BAB II

TINJAUAN KASUS

2.1 Pengkajian Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 15 agustus 2016 di ruang ICU
BLUD RS dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
2.1.1 Data Pasien
Nama pasien Ny.S, usia 75 tahun, alamat jl. Menteng II, status menikah,
pekerjaan IRT, Agama Kristen. Diagnosa SH.
Cara pasien masuk menggunakan brankar, tipe masuk emergensi, berasal
dari RS muhamadiyah dirujuk ke RSDS melewati IGD di antar keluarga. Obat
yang di bawa infus Nacl, injeksi ranitidin 1 ampul dan ondansentron 1 ampul; Cek
laboratoriumnya/X-ray yaitu CT-scan, laboratorium (Na, K, Ca); Tidak
menggunakan kacamata dan gigi palsu. Peralatan saat masuk yaitu oksigenasi RM
5-8 liter, IV line lokasi kanan, NGT lokasi kanan, D/C urine ; Sosial: pola tidur
sebelum masuk rumah sakit siang 1/2 jam malam 7 jam, setelah masuk rumah
sakit pasien tidak begitu sadar.
Keluhan utama/ alasan masuk ICU yaitu, Penurunan Kesadaran, tingkat kesadaran
Koma , GCS: E=3 M=4 V= 2
Keadaan umum yaitu pasien terlihat lemah, pucat dan, kesadaran pasien
somnolen, posisi terlentang, terpasang infus NaCl 80 cc/24 jam, terpasang O2 5/8
liter, terpasang dower cateter Ventilator dan terpasang NGT.
2.1.2 Riwayat Kesehatan
2.1.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang
Penurunan Kesadaran, tingkat kesadaran Somnolen, GCS: E=3 M=4 V=
2
2.1.2.2 Riwayat Penyakit Dahulu
"Keluarga mengatakan Ny.S pernah masuk Rumah sakit tahun 2014.
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Keluarga
Anak pasien tidak tahu apa ada penyakit keluarga/keturunan atau tidak
2.1.3 Tanda-tanda Vital
Suhu 37,1 oC di axila, Tekanan Darah 154
/102 mmhg, Nadi 94 kali
/menit,
pernapasan 24 kali/menit ireguler.
Genogram Keluarga:

: Laki-laki
: Perempuan
: Hubungan keluarga
: Tinggal serumah
: Pasien

2.1.4 Pemeriksaan Fisik

2.1.4.1 Pernapasan
Ventilasi spontan, bunyi napas normal dan tidak ada masalah yang terjadi
pada pernapasan,
2.1.4.2 Kardiovaskular
Tidak ada edema, bunyi jantung normal tidak ada redial dan apikal dan tidak
ada masalah pada kardiovaskular.
2.1.4.3 Neurologi
Kesadaran Somnolen, GCS: E=3 M=4 V= 2, Pasien dengan tingkat kesadaran

Kesadaran somnolen pupil isokor, refleks cahaya positif. Penilaian fungsi syaraf

kranial: Syaraf Kranial I (olfaktorius):pasien dapat membedakan obat-obatan.

Syaraf Kranial II (optikus):pasien dapat melihat wajah perawat dengan jarak 5-6

cm. Syaraf Kranial III (okulomotorius):pasien dapat menutup saat merasa

sentuhan. Syaraf Kranial IV (trochlear):bola mata pasien bergerak normal seperti

ke atas dan ke bawah. Syaraf Kranial V (trigeminus):pasien dapat menggerakan

mulut. Syaraf Kranial VI (abdusen):pasien dapat menggerakkan bola matanya

kekanan dan kekiri. Syaraf Kranial VII (fasialis):pasien dapat tersenyum. Syaraf
Kranial VIII (vestibulokokhlearis):pasien dapat mendengarkan dengan baik.

Syaraf Kranial IX (glosofaringeus):pasien dapat membedakan rasa pahit dan

manis. Syaraf Kranial X (vagus):pasien dapat berbicara dengan jelas. Syaraf

Kranial XI (assesorius):pasien dapat menggerakkan kepala dan leher. Syaraf

Kranial XII (hipoglosus):pasien dapat menggerakkan dan mengeluarkan lidahnya.

Masalah/keluham: Tidak ada masalah keperawatan

2.1.4.4 Gastrointestinal
Abdomen lembut, tidak tegang, istensi ataupun keras, bising usus ada 12
kali/menit, tidak ada masalah pada gastrointestinal.
2.1.4.5 Kulit
Warna kulit kuning coklat tidak ada kemerahan, turgor lembab tidak ada
dehidrasi dan edema, ada lesi, tidak ada dekubitus.
2.1.4.6 Eliminasi Urine/Alvi
Kandung kemih teraba, warna urine kekuningan tidak inkontinensia, tidak
ada masalah yang terjadi pada eliminasi urine/alvi.

2.1.5 Pola Fungsi Kesehatan

2.1.5.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit

Pendapat pasien tentang penyakit yang dialaminya sekarang adalah karena

kesalahan dirinya sendiri, ia ingin cepat sembuh dan melakukan kegiatan sehari-

hari.

2.1.5.2 Nutrisi Metabolisme

Tinggi badan 153 cm, Berat badan sekarang 45 kg, yang diberikan diet lunak

dengan diet khusus rendah garam, rendah lemak, dan tinggi kalori tinggi protein

(TKTP). Pola pola makan sehari

 No Pola fungsi kesehatan Sesudah sakit Sebelum sakit

1 Frekuensi/hari 3x1 hari 3x1 hari

2 Porsi 3-4 sendok 1 porsi

3 Nafsu makan Berkurang Normal

4 Jenis makanan Bubur lunak/susu Nasi, ikan, sayur

5 Jenis minuman Air putih Air putih, teh.

6 Jumlah minuman 500 cc/hari 1000 cc/hari

7 Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam

8 Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

2.1.5.3 Pola Istirahat dan Tidur

Pasien mengatakan sebelum sakit ia tidur pada malam hari mulai pukul 21-

04 wib, tidur siang 1 jam. Sesudah sakit tidur 5-6 jam, tidur siang 1/2 jam.

2.1.5.4 Kognitif

Pasien mengatakan bahwa saat ini dia sedang sakit dan dirawat di rumah

sakit. Masalah keperawatn: Tidak ada masalah keperawatan

2.1.5.5 Konsep diri

Gambaran diri pasien tidsk mengingkari dengan kondisi tubuhnya

sekarang , ideal diri pasien ingin cepat sembuh, identitas diri menyadari bahwa

dirinya seorang perempuan, harga diri pasien tidak malu terhadap penyakitnya,

peran diri pasien sebagai ibu dan nenek untuk cucunya. Masalah keperawatan:

Tidak ada masalah keperawatan.

2.1.5.6 Aktivitas sehari-hari

Sebelum sakit pasien melakukan aktifitasnya bekerja dengan mandiri,

selama di rawat di rumah sakit pasien hanya berbaring dan beristirahat di tempat

tidur saja aktivitas sehari-hari dibantu total oleh keluarga

2.1.5.7 Koping-toleransi terhadap stres

Apabila pasien ada masalah biasanya pasien bercerita kepada keluarganya.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

2.1.5.8 Nilai pola keyakinan

Pasien mengatakan tidak ada tindakan medis manapun yang bertentangan

dengan keyakinan yang dianut. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

keperawatan.

2.1.6 Sosial Spiritual

3.1.6.1 Kemampuan berkomunikasi

Komunikasi pasien sangat baik seperti saat kita berbicara pasien bisa

memahi dan mengerti, pada saat perawat, keluarga dan orang lain berbicara.

2.1.6.1 Bahasa sehari-hari

Bahasa pasien sehari-hari yaitu menggunakan bahasa dayak.

2.1.6.2 Hubungan dengan keluarga teman/petugas kesehatan

Hubungan pasien keluarga dan temannya tidak masalah itu terbukti dari

keluarga dan teman yang menjenguk dan menemaninya di rumah sakit, membantu

pasien dalam beraktivitas, hubungan pasien dan perawat baik itu terbukti dari

kerjasama yang baik antara pasien dan perawat, dan juga tenaga medis lain nya

2.1.6.3 Orang berarti/terdekat

 Orang berarti adalah keluarga dan orang-orang terdekatnya seperti cucu dan

anak-anaknya.

2.1.6.4 Kebiasaan menggunakan waktu luang

Sebelum sakit dan saat dirumah, pasien menggunakan waktu luangnya

dengan berkumpul bersama keluarga, mengobrol dengan tetangga dan menonton

tv dan kebiasaan di rumah sakit pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur dan

mengobrol bersama keluarga yang menemaninya.

2.1.6.5 Kegiatan beribadah

Pada saat masih sehat pasien menjalankan kewajibannya sebagai orang

kristen. Saat berada dirumah sakit pasien tidak lagi menjalankan ibadah nya

karena keadaan tidak seperti dulu lagi pasien hanya bisa berdoa ditempat tidur

saja.

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

2.1.7.1 Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 2.1 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 137 mg/dl 70-140
Urea - mg/dl 10-50
Kreatinin 1,74 mg/dl 0,5-1,2
Cholesterol - mg/dl 50-250
HDL Cholesterol - mg/dl 0-55
LDL Cholesterol - mg/dl 0-150
Trigliserida - mg/dl 0-150
SGOT - u/L 0-37
SGPT - u/L 0-42
Asam urat - mg/dl 3,4-7
K - mmol/L 3,4-5,4
Na - mmol/L 135-155
Cl - mmol/L 95-108
HbsAg - Negatif
Tabel 2.2 Pemeriksaan Laboratorium
 WBC 8,15 103/UL 4,8-10,8
RBC 3,14 106 /UL P : 4,7 6,1
W : 4,2-5,4
HGB 9,5 gr/dl P : 14-18
gr/dl
W : 12-16
gr/dl
HCT 26 % P : 42-52 %
W : 37-47%
PLT 286 103/UL 150-400

2.1.7.2 Terapi Obat

Nama obat Komposisi Indikasi Dosis
Ceftriaxon ceftriaxone sodium setara pengobatan infeksi 1x2gr
dengan ceftriaxone 1,0 g saluran nafas bagian
bawah, Otitis media
bakteri akut, Infeksi
kulit dan struktur kulit

Brainact Citicolin Gangguan fungsi 2 x 500

kognitif pada lansia mg
Lapibal Mecobalamin Neuropati perifer, 2x1 A
tinitus, vertigo,
anemia megaloblastik
krn defisiensi vit B12.
Inj: Neuropati perifer.

Futrolit Per 500 ml NaCl 1.812 Perbaikan kebutuhan 20tpm

g, KCL 0.671 g, CaCl karbohidrat, cairan &
dihidrat 0.147 g, MgCl elektrolit pada tahap
hexahidrat 2.586 g, Na pre, intra & pasca
asetat trihidrat 0.305 g, operasi, dehidrasi
 sorbitol 25 g, air untuk isotonik & kehilangan
injeksi 500 g. cairan extracellular.
Osmolarity: 475-575
mOsm/L.
Ceftriaxone ceftriaxone sodium setara pengobatan infeksi 1x2gr
dengan ceftriaxone 1,0 g saluran nafas bagian
bawah, Otitis media
bakteri akut, Infeksi
kulit dan struktur kulit
Brainact Citicolin Gangguan fungsi 2 x 500
kognitif pada lansia mg
Lapibal Mecobalamin Neuropati perifer, 2x1 A
tinitus, vertigo,
anemia megaloblastik
krn defisiensi vit B12.
Inj: Neuropati perifer.
Futrolit Per 500 ml NaCl 1.812 Perbaikan kebutuhan 20tpm
g, KCL 0.671 g, CaCl karbohidrat, cairan &
dihidrat 0.147 g, MgCl elektrolit pada tahap
hexahidrat 2.586 g, Na pre, intra & pasca
asetat trihidrat 0.305 g, operasi, dehidrasi
sorbitol 25 g, air untuk isotonik & kehilangan
injeksi 500 g. cairan extracellular.
Osmolarity: 475-575
mOsm/L.

Palangka Raya, agustus 2016

Mahasiswa,

Trielva RT
 2.2 Analisa Data
Tabel 2.5 Analisa Data Pada Ny.S
Analisa data Etiologi Masalah
Data Subyektif : - Tidak Efektifnya Gangguan perfusi
Data Obyektif : suplai darah ke jaringan
a. Tingkat kesadaran : somnolen jaringan
b. GCS
E: 3 V: 2 M :4
c. Klien mengalami kelemahan pada
anggota gerak sebelah kiri
d. Klien tampak lemah
e. Klien memiliki riwayat stroke sekitar 1
tahun yang lalu.
f. Pupil isokor, diameter kanan/kiri
2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
T tanda-tanda vital :
Td : 159/94 mmHg
N : 99x/m
RR: 24x/m
Map: 82
SPO2: 94%
Data Subyektif : - Kelemahan Defisit Perawatan
Data Obyektif : Diri Total
a. - Klien mengalami kelemahan pada
ekstrimitas.
b. -Klien tidak mampu melakukan perawatan
diri mandi/hygiene, berpakaian/berhias,
makan dan eliminasi karena mengalami
penurunan kesadaran
- kekuatan otot, pergerakan kaki R/L: 3/1
Tangan R/L: 3/1
-menggunakan NGT
 -diit susu entrasol 3x250
-ADL Total care

2.3 Prioritas Masalah

1. Gangguan perfusi jaringan b/d Tidak Efektifnya suplai darah ke jaringan

2. Defisit perawatan diri total b/d kelemahan

2.4 Intervensi/Implementasi
Tabel 2.6 Intervensi/Implementasi pada Ny.S
Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Intervensi Implementasi Evaluasi
15 agustus 2015 1. Gangguan perfusi jaringan 1. Pantau tanda-tanda 1. Memantau tanda-tanda S:
Jam 14.30 WIB b/d Tidak Efektifnya suplai vital dan vital dan peningkatan O: kesadaran Somnolen; pasien
darah ke jaringan peningkatan tekanan intraokuler tampak lemah
Tujuan (Kriteria Hasil) tekanan intraokuler 2. Memonitor status GCS: E= 3, M= 4, V= 2; pupil
Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor status neurologis. ukuran R/L 4/4 reaksi R/L
keperawatan selama 1 x 7 jam di neurologis. 3. Memberikan oksigen +/+.
harapkan tidak ada mual dan muntah 3. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter. A: Masalah belum teratasi
rasa sakit kepala berkurang dengan sesuai instruksi 4. Melakukan tindakan P: Lanjutkan intervensi
kriteria hasil: dokter. bedrest total.
1) Rasa nyaman terpenuhi. 4. Lakukan tindakan 5. Memposisikan pasien
2) Tidak terjadi mual/muntah bedrest total. kepala lebih tinggi dari
3) Tanda-tanda vital dalam batas 5. Posisikan pasien badan (30-40 derajat).
normal: kepala lebih tinggi 6. Melakukan kolaborasi
TD = 101/60 mmhg, dari badan (30-40 pemberian untuk
N = 70 kali/menit, derajat). meningkatkan volume
RR = 30 kali/menit, 6. Kolaborasi intravaskular sesuai
 S = 36 oC. pemberian untuk perintah dokter.
4) GCS= 15 meningkatkan
5) Pupil kanan 4/4, reaksi +/+ volume
intravaskular
sesuai perintah
dokter.
2. Defisit perawatn diri total Monitor kemampuan 1. Memonitor kemampuan S:
berhubungan dengan klien untuk perawatan px dalam melakukan O: Pasien tampak lemah
intoleransi aktivitas Tujuan diri yang mandiri. perawatan diri somnolen
(Kriteria Hasil) Monitor kebutuhan 2. Memonitor kebutuhan px A: Masalah belum teratasi
Setelah dilakukan tindakan klien untuk alat-alat 3. Membantu px dalam P: Lanjutkan intervensi
keperawatan selama 3 x 24 jam bantu untuk perawatan diri
diharapkan defisit perawatan diri kebersihan diri,
teratas dengan kriteria hasil: berpakaian, berhias,
Klien terbebas dari bau badan toileting dan makan.
Dapat melakukan ADLS dengan Sediakan bantuan
bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk
melakukan self-care
 CATATAN PERKEMBANGAN 16 AGUSTUS 2016
Implementasi Evaluasi
1. Memantau tanda-tanda vital dan S:
peningkatan tekanan intraokuler O: kesadaran Somnolen; pasien tampak
2. Memonitor status neurologis. lemah
3. Memberikan oksigen sesuai GCS: E= 3, M= 4, V= 2; pupil ukuran
instruksi dokter. R/L 4/4 reaksi R/L +/+.
4. Melakukan tindakan bedrest total. A: Masalah belum teratasi
5. Memposisikan pasien kepala lebih P: Lanjutkan intervensi
tinggi dari badan (30-40 derajat).
6. Melakukan kolaborasi pemberian
untuk meningkatkan volume
intravaskular sesuai perintah dokter.
1. Memonitor kemampuan px dalam S:
melakukan perawatan diri O: Pasien tampak lemah somnolen
2. Memonitor kebutuhan pasien A: Masalah belum teratasi
3. Membantu px dalam perawatan diri P: Lanjutkan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN 17 AGUSTUS 2016
Implementasi
1. Memantau tanda-tanda vital dan S:
peningkatan tekanan intraokuler
2. Memonitor status neurologis.
1. Memonitor kebutuhan pasien
2. Membantu px dalam perawatan diri
Evaluasi
O: kesadaran Somnolen; pasien tampak
lemah
GCS: E= 3, M= 4, V= 2; pupil ukuran
R/L 4/4 reaksi R/L +/+.
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dihentikan pasien pindah
ruangan
S:
O: Pasien tampak lemah somnolen
A: Masalah belum teratasi
P: intervensi dihentikan pasien pindah
ruangan