SNDROME CORONARIO AGUDO

SIN ELEVACIN DE ST (SCASEST)

Teresa Fernndez Letamendi

HMS-Zaragoza 2013
 Fisiopatologa de SCA
Compleja y multifactorial
Inflamacin e infeccin de la pared arterial
Disfuncin endotelial
Desproporcin entre el aporte y la demanda de oxgeno
Metabolismo lipdico
Estenosis coronaria.
Erosin o rotura de una placa ateroesclertica vulnerable
que determina la formacin de un trombo intracoronario.

Tamao/duracin del trombo + vasoespasmo + presencia o

ausencia de circulacin colateral por otro, desempean un
papel fundamental en la presentacin clnica de los
diferentes SCA.
Es la consecuencia de la OCLUSIN PARCIAL O COMPLETA,
pero TEMPORAL, no definitiva de una ARTERIA CORONARIA.

Rotura o fisura de la placa de ateroma con la consiguiente

formacin de un TROMBO (trombina y plaquetas), no
completamente oclusivo pero capaz de producir isquemia
-Dolor torcico de caractersticas coronarias agudas.

-ECG con alteraciones: infradesnivelacin ST transitoria o

persistente, onda T invertida, aplanamiento y
seudonormalizacin del ECG.

-Determinacin de Tp:

1. si son positivas: IAMSEST

2. si son negativas: AI
 CLNICA
DOLOR TORCICO AGUDO:
Dolor u opresin retroesternal, irradiado, intermitente o
persistente.

Varias presentaciones:

1) Dolor en reposo de duracin > 20 min

2) Angina grave de reciente aparicin
3) Inestabilizacin de una angina estable (angina in
crescendo)
4) Angina post-infarto
DISNEA es el equivalente anginoso + import. Presente
en el 11% de los pacientes con SCA.

DIAFORESIS, NAUSEAS Y VMITOS asociados a DT,

aumentan la probabilidad de IAM.

FATIGA, DEBILIDAD Y MALESTAR GENERAL son

sorprendentemente frecuentes, hasta un 16% de SCA.

Un 33% de los IAM no presentan dolor, o ste no es el

signo predominante. Principalmente en ancianos, mujeres
jvenes, pacientes diabticos y pacientes con IC
previa.
Exploracin fsica
ECG
ECG en los primeros 10 minutos.
ECG de 12 derivaciones:

1. ausencia de elevacin persistente del segmento ST

2. descenso del segmento ST
3. cambios en la onda T

Depresin del segmento de ST al menos en 2 derivaciones y

superior a 0,5 mm
Inversin onda T > 1 mm (aunque sea de forma aislada)

RECORDAR SIEMPRE QUE ECG NORMAL CON CLNICA

ACOMPAANTE NO EXCLUYE EL DX.
5% de pacientes con ECG normal son dados
de alta desde urgencias con un IAM o una
angina inestable.
Troponinas

Marcadores de dao miocrdico

Son diagnsticos y pronsticos

TnT y TnI

Las + especficas y sensibles como dx de dao

miocrdico/ predictor de infarto y muerte a corto
plazo.
 Otras causas de elevacin de Tp
ICC
Diseccin artica
Valvulopata artica
Miocardiopata hipertrfica
Contusin miocrdica
Tratamientos de ablacin
Implantacin de marcapasos
Cardioversin
Biopsia endomiocrdica
Enfermedades inflamatorias:
miocarditis, miopericarditis..
Crisis hipertensiva
TEP. Hipertensin pulmonar
grave
Hipotiroidismo
Sndrome apical ballooning
IR aguda o crnica
Ictus/hemorragia subaracnoidea
Amiloidosis
Hemocromatosis
Sarcoidosis
Toxicidad por frmacos:
adriamicina, 5-fluoracilo
Venenos de serpientes
Quemaduras con superficie
corporal afectada superior al
30%
Rabdomiolisis
Estados crticos:
sepsis/insuficiencia respiratoria
Situaciones clnicas simulan SCASEST
Ecocardiografa/ Angiografa
Es diagnstica. Aquinesia/ hipoquinesia de pared de
ventriculo.
Filtrar la posible etiologa. Estenosis artica, diseccin
artica, embolia pulmonar.
Ayuda a la decisin en el tratamiento
Sirve para estratificar el riesgo
Es pronstico

Gold standart. IMAGEN DEL RBOL CORONARIO Y

GRAVEDAD. PERMITE TRATAR ALGUNAS LESIONES.
Estratificacin del riesgo (Guas Europeas)
Historia clnica + sntomas + ECG + Tp + clas.de riesgo.
(IB)
Signos de mal pronstico: edad, FC, PA,DM,IAM previo,
marcadores, FE baja, Tp altas, desnivelacin ST (IB)

ECG a la entrada , repetir en episodio de dolor y a las 6h.

Siempre antes del alta hospitalaria. (IC)
Tp en el momento y a las 6h, 12h. (IA)
Implementar las clasificaciones de riesgo. (IB)
No recurrencia de dolor, ECG n, Tp -, SE RECOMIENDA
PRUEBA DE VALORACIN DE ISQUEMIA INDUCIBLE
ANTES DEL ALTA. (IA)
Estratificacin de riesgo
Escala GRACE Escala TIMI risk score
 RIESGO DE HEMORRAGIA

Ningn sistema de puntuacin de riesgo

puede reemplazar la evaluacin clnica, y
deben considerarse una herramienta clnica
objetiva para la evaluacin del riesgo de
hemorragia.
Can Rapid risk stratificationof Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Earlyimplementation (CRUSADE) de las Guas de Prctica
Clnica del ACC/AHA (www.crusadebleedingscore.org/)
Predictores de riesgo de hemorragia

Disfuncin renal. ClCr por debajo de 60 ml/min.

Bajo peso corporal
Edad avanzada
Sexo femenino

En los pacientes con SCA se produce un 3,5% de

episodios hemorrgicos mayores, que en pacientes
con ClCr inferior a 30 ml/min pueden llegar hasta a un
9,5%
Tratamiento. Objetivo.

Objetivo clnico: disminuir la isquemia, y evitar o disminucir

lo + posible:

1) La muerte
2) El infarto de miocardio
3) Reiteracin de los dolores isqumicos
4) Complicaciones derivadas de la isquemia

Objetivo fisiopatolgico: mejorar la perfusin miocrdica,

disminuir las necesidades de O2, combatiremos el trombo
y trataremos la placa de ateroma
Eleccin del tratamiento

ESTRATEGIA FARMACOLGICA:

1-Antitrombtica: permeabilizar la art.coronaria.

2-Antiisqumica: eliminar el dolor.
3-Tratamiento de las complicaciones.
4-Tratamiento precoz de los FR implicados.

ESTRATEGIA INTERVENCIONISTA

1-nico objetivo: tto de la lesin ateroesclertica

coronaria. Abrir la arteria
 TRATAMIENTO ANTITROMBTICO:
antiplaquetarios + anticoagulantes.

A)Antiagregacin-Antiplaquetarios:

ASPIRINA: Debe darse por el primer mdico (IA)

Dosis de 150 a 300 mg v.o.
Ante sospecha debe darse

INHIBIDORES P2Y12 : Se debe aadir lo antes posible, excepto

cuando exista CN por riesgo de sangrado.

CLOPIDOGREL (300 mg dosis de carga, 75 mg dosis diaria)

PRASUGREL (60 mg dosis de carga, 10 mg dosis diaria)
TICAGRELOR (180 mg dosis de carga, 90 mg 2 veces/da)

INHIBIDORES DE LA GP IIb/IIIa: si la eleccin es intervencionismo,

antes de cateterismo. ABCIXIMAB/TIROFIBAN/EPTIFIBATE. Tto UCI.
Uso de Prasugrel /Ticagrelor

Si es un paciente de MODERADO/ALTO RIESGO

(Grace/Timi)TICAGRELOR.

Si es un paciente de ALTO RIESGO Y DM.PRASUGREL

Prasugrel 3 excepciones: bajo peso, anciano, ictus.

Si es un paciente de BAJO RIESGOCLOPIDOGREL

Si es un paciente con alto riesgo de

sangradoCLOPIDOGREL
B) Anticoagulantes
La anticoagulacin est recomendada en todos los ptes
Se recomienda tanto Heparina Na como HBPM. (IA)
Enoxaparina o Fondaparina frente a Heparina Na (IIA)
excepto en IR grave o si ciruga de revascularizacin en
24h
FONDAPARINUX (2,5 mg/da sc). Menor riesgo de
hemorragia. Ms seguro/eficaz. (IA)
HBPM-ENOXAPARINA (1 mg/Kg 2 veces al da) cuando no
est disponible Fondaparinux (IB). Puede utilizarse en todos
los pacientes independientemente de la estrategia elegida.
HNF-Heparina Na bolo i.v. 60-70 UI/Kg (mximo 5.000UI)
seguido de infusin de 12-15 UI/Kg/h
Tratamiento complementario
NTG sl. Hasta 3 dosis mximo. 0,4 mg/5 min. NTG iv. Slo si isquemia persistente
y para el control de HTA e ICC. TA mxima de 90mmHg/FC<50.

Oxgeno. Siempre que SAT<90-95% o EAP. En las 6h.Gafas

nasales/Mascarilla/VMNI

Cloruro mrfico. A dosis de 2-4 mg i.v. con repeticin cada 5-15 min.

B-Bloqueantes. Evitar el efecto de las catecolaminas. Se usa la v.o. Si HTA o

taquiarritmias i.v. Si precisa!! CN: IC, bajo gasto, bloqueos,shock,asma o
broncoespasmo

IECAs. Captopril (Capoten 6,25 mg-12,5 mg/8h v.o.). Enalapril 5-10 mg/24h v.o.
Precozmente. Infarto de cara anterior, congestin pulmonar o FE<40%. Mejoran el
remodelado ventricular. Controlan la volemia.

ARA-II. Pacientes con ICC o FE deprimida que no tolera IECAs.

Estatinas. Uso precoz. LDL<100. Independiente de cifra de LDL.

IBP . A poder ser no omeprazol. i.v.

Revascularizacin coronaria
Revascularizacin en SCASEST, alivia los sntomas,
acorta el ingreso y mejora el pronstico.
ANGIOPLASTIA O CIRUGA, depende de muchos
factores, entre ellos lesiones encontradas en angiografa
coronaria.

ANGIOGRAFA CORONARIA URGENTE <2H (IC)

Angina refractaria
Insuficiencia cardiaca severa/shock cardiognico
Arritmias ventriculares
Inestabilidad hemodinmica
Revascularizacin coronaria

ESTRATEGIA INVASIVA PRECOZ < 24H (IA)

- Pacientes con GRACE>140
- O al menos 1 criterio de alto riesgo (cambios ECG, Tp+,
DM, IR, FE<40%, angina postinfarto, angioplastia reciente,
GRACE moderado/alto)

ESTRATEGIA INVASIVA EN LAS PRIMERAS 72 H (IA)

- Pacientes con al menos un criterio de alto riesgo
- Pacientes con sntomas recurrentes
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN

Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55

Guia de practica clinica de la ESC para el manejo del sindrome coronario
agudo en pacientes sin elevacion persistente del segmento ST
(www.revespcardiol.org)