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REPORTE DE CASOS

Mixedema que debut con insuficiencia respiratoria tipo II


Darwin Ral Lara, MD.(1); Diana Catalina Gmez, MD.(1); David Garca, MD.(2); Manuel Ricardo Robledo, MD.(3)

Resumen
El coma mixedematoso representa la forma ms grave del hipotiroidismo, con una tasa de mortalidad del 30
al 60%, incluso con diagnstico y tratamiento oportunos. Las manifestaciones clnicas son numerosas, y ante
la falta de criterios establecidos para su diagnstico, la hipotermia asociada a alteraciones en el sensorio - es-
tupor, confusin o coma -, con confirmacin bioqumica de hipotiroidismo, debe conducir a su sospecha, con
mira a implementar de manera precoz un tratamiento ptimo, donde la suplencia con levotiroxina junto a otras
medidas, desempean un papel de vital importancia en el impacto sobre la mortalidad. Dentro de la literatura no
existen consensos ni guas centradas en el manejo del coma mixedematoso, por lo que a continuacin se reporta
el caso de una paciente en quien se estableci el diagnstico de coma mixedematoso y se realiza una revisin
acerca de los tpicos principales en este tema.

Palabras clave: coma, mixedema, coma mixedematoso, hipotiroidismo.

Myxedema debuting with type II respiratory failure


Abstract
Myxedema coma represents the most severe form of hypothyroidism, with a mortality rate of 30 to 60 % des-
Textos en in- pite a diagnosis and treatment. The clinical manifestations are numerous. In the absence of criteria for diagnosis,
gls pendien- the presence of hypothermia associated with alterations in sensorium - stupor, confusion or coma - with bioche-
tes de revisin mical confirmation of hypothyroidism. This should lead to the suspicion, to apply optimal early treatment where
del traductor substitution with levothyroxine along with other measures play a vital role to have an impact on mortality. In
the literature there is no consensus, no guidelines focused on the management of myxedema coma. We present
the case of a patient for whom the diagnosis of myxedema coma was established and a review of literature on
the main topics is done on this issue.

Keywords: coma, myxedema, myxedema coma, hypothyroidism.

Mdico y Cirujano, Universidad de Caldas, Instituto del Corazn de Manizales. Manizales, Colombia. (2) Estudiante especializacin
(1)

Medicina Interna y Geriatra, Universidad de Caldas. Manizales, Colombia. (3) Especialista en Medicina de Emergencias, Universidad del
Falta corres- Rosario. Bogot, Colombia.
Correspondencia: Dr. XXX. Correo elctrnico: XXX@XXX.com
pondencia
Citar como: Lara DR, Gmez DC, Garca D, Robledo MR. Mixedema que debut con insuficiencia respiratoria tipo II. Perspectiva en

Urgencias 2016; 2(4): xx-xx.


Recibido: xx/xx/2017, Aprobado: xx/xx/2017.
Mixedema que debut con insuficiencia respiratoria tipo II Lara y cols.
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Introduccin Caso

El hipotiroidismo es uno de los trastornos endocrinos Paciente de 59 aos de edad. Casada. Clase funcio-
ms frecuentes (1). Es el resultado de una deficiencia nal previa NYHA I. Con antecedentes personales de
en la produccin o un defecto en la actividad del re- hipertensin arterial (HTA) crnica, enfermedad pul-
ceptor de las hormonas tiroideas (2). Su prevalencia monar obstructiva crnica (EPOC) no estadificada,
aumenta con la edad y vara con el gnero; en la po- no oxgeno-requiriente, tabaquismo activo (40 paque-
blacin general flucta entre 2-8%, en mujeres adultas tes ao). Ingres al Servicio de Urgencias por cuadro
es del 2% frente al 0,1 a 0,2% en hombres (3), en tanto clnico de 6 semanas de evolucin conformado por
que en ancianos oscila entre 0,9 y 5,9%. En Amrica disnea progresiva; inicialmente ortopnea, disnea de
Latina la prevalencia del hipotiroidismo subclnico en medianos esfuerzos; una semana antes del ingreso a
mujeres postmenopusicas es cercana al 10-40% (4). Urgencias describi progresin a pequeos esfuerzos
(NYHA IV) y aparicin de edema en miembros infe-
Se clasifica en tres categoras: primario (glndula ti- riores ascendente y aumento del permetro abdomi-
roides), secundario (hipfisis) o terciario (hipotlamo) nal. Dos semanas atrs haba consultado por el cuadro
(1). Dentro de la etiologa, el hipotiroidismo primario clnico referido y se consider exacerbacin no infec-
representa 99% de los casos, en los que la enferme- ciosa de EPOC, por lo cual se dio manejo sintomtico
dad tiroidea autoinmune es la principal causa en los hospitalario durante 72 horas.
pases donde el aporte diettico de yodo es suficien-
te; su incidencia media es de 3,5 casos por cada 1000 En la revisin por sistemas se encontr reporte de
personas por ao en mujeres y en hombres de 0,8 ca- cada de cabello en ltimos 2 meses y desde cons-
sos por 1.000 personas por ao, con un pico entre la tipacin de 6 meses de duracin, fatiga, leve dolor
cuarta y sexta dcadas de la vida (5, 6). Se caracteriza en regin lumbar de caractersticas mecnicas e hi-
por infiltracin linfocitaria de la tiroides, anticuerpos poproxesia. Los signos vitales al ingreso a Urgencias
antitiroideos circulantes (anti-TPO en 90-95% y an- fueron PAS: 110- PAD: 66 (PAM 80), FC: 60, FR: 22,
titiroglobulina en 20- 50%) y la asociacin con otras T: 36C, SatO2: 55% (Ambiente). Glasgow: 13/15.
enfermedades autoinmunes (5). Medidas antropomtricas: Peso: 57 kg, Talla: 1.40 m,
IMC: 29. Presentaba disnea severa, con cianosis cen-
Las emergencias tiroideas son poco frecuentes; el tral. Bradipsquica, bradillica. Con disminucin en
coma mixedematoso representa la forma ms grave del estado de sensorio. Ruidos cardiacos velados, bradi-
hipotiroidismo, con una incidencia de 0,22 por milln crdicos. La ventilacin pulmonar estaba disminuida
anual (7), y una tasa de mortalidad del 30 al 60% (1, 6, en bases y presentaba estertores finos. Impresionaba
8); hasta el 90% de los casos se producen durante los en la inspeccin hepatomegalia dolorosa, ingurgita-
meses de invierno (6). Afecta especialmente a mujeres cin yugular, no ascitis. Edema grado II en miembros
de edad avanzada y es raro en menores de 60 aos (1, inferiores con fvea.
7); las principales manifestaciones clnicas encontra-
das son hipotermia y alteracin del sensorio - estupor, En la primera evaluacin en Urgencias se consi-
confusin o coma - con confirmacin bioqumica de der insuficiencia cardaca descompensada. Se ob-
hipotiroidismo (6-8), mientras que el tratamiento in- servaron signos marcados de congestin, edema pul-
cluye soporte ventilatorio, restitucin de volumen, ma- monar, hipoxemia moderada; acidosis respiratoria
nejo de la hipotermia, suplencia con hormona tiroidea hipercpnica en gases arteriales, con indicacin para
y tratamiento de la causa desencadenante (1, 6, 7). inicio de ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)
y manejo en unidad de cuidados especiales (UCE).
Dentro de la literatura no existen consensos ni En las tablas 1 y 2 se muestran los resultados de los
guas centradas en el manejo del coma mixedema- principales paraclnicos y el reporte de gases arteria-
toso, as como tampoco criterios diagnsticos esta- les, respectivamente.
blecidos. Se presenta el caso de una paciente que fue
evaluada en un centro terciario de la ciudad de Ma- Dentro de los paraclnicos tomados al ingreso se
nizales (Colombia), en quien se estableci el diag- encontr hipertransaminasemia severa; se conside-
nstico de coma mixedematoso. r posible etiologa viral o isqumica como causa de
Perspectiva en Urgencias Volumen 2 Nmero 4
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Tabla 1. Reporte de paraclnicos.

Paraclnicos 17/10/15 18/10/15 20/10/15 22/10/15 23/10/15 16/11/15

TSH mUI/L 123 2.0

T4L pmol/L (10-28) 3,22 8,98

BUN 43 32 28 31

Creatinina (mg/dl) 1,7 1,1 1,0 1,10 0,5

TGO/ASAT (U/l) 3720 2141 1434 663 309 35

TGP/ALAT(U/l) 1964 1712 1455 940 710 60

Bilirrubina total 3,4 2,2 1,6 0,8 0,6

Bilirrubina indirecta 1,2 0,7 0,4 0,1 0,1

Bilirrubina indirecta 2,2 1,5 1,2 0,7 0,5

LDH (U/L) 9325 2456 1228

Fosfatasa Alcalina(U/L) 220 202

Tabla 2. Gases arteriales.

GA 17/10 18/10 26/10 27/10 29/10 30/10 4/11 6/11 9/11 10/11 1/12

pH 7,26 7,19 7,23 7,24 7,37 7,43 7,37 7,39 7,42 7,36 7,4

PO2 64,5 66

PCO2 50,8 82 100 101 88 82 76 66 59 61 55

SaO2 87,5

HCO3 22,2 31 41 42 54 42 39 37 35 36

FIO2

PaFi 304 290 280 250 287 234 200 280

EB 3,2 13 12 10 14 12 10 8

elevacin. Reporte de TSH elevada con T4L dismi- Discusin


nuida, sumado a tendencia a bradicardia, hipotensin,
El coma mixedematoso representa la forma ms gra-
hiponatremia y disminucin de estado de sensorio,
ve y potencialmente mortal del hipotiroidismo, con ta-
que ayudaron a establecer el diagnstico de estado
sas que pueden variar entre el 25 al 60% incluso con
mixedematoso. El ecocardiograma report cor pul-
diagnstico y tratamiento oportunos (9-11), en el que
monale con PSAP 57 mm Hg. Se indic inicio de existe siempre un factor precipitante subyacente. Hasta
levotiroxina 250 mcg VO (ante no disponibilidad el 90% de los casos se producen durante los meses de
de presentacin venosa) ms hidrocortisona 100 mg invierno (8); afecta principalmente a mujeres de edad
cada 8 horas. Posterior al inicio de suplemento de avanzada, es raro en menores de 60 aos (1, 7 y es
hormona tiroidea presenta una mejora marcada de la ms comn en el hipotiroidismo primario (95% de los
funcin renal, heptica y tiroidea; adems, hacia el casos), en comparacin con hipotiroidismo secundario
final de la hospitalizacin se logr una normalizacin o terciario (5% de los casos) (10). Los signos clni-
en los valores gasomtricos. Permaneci durante 49 cos que se han asociado son numerosos, al igual que
das en UCI, tras lo cual fue dada de alta con una los resultados anormales de laboratorio, y ante la fal-
mejora marcada. ta de criterios establecidos para su diagnstico, se ha
Mixedema que debut con insuficiencia respiratoria tipo II Lara y cols.
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dificultado su reconocimiento temprano; no obstante, Manifestaciones neuropsiquitricas


la presencia de hipotermia asociada a alteraciones en El curso es variable, va desde alteraciones de la me-
el sensorio, con confirmacin bioqumica de hipotiroi- moria, trastornos cognitivos, depresin e incluso sico-
dismo, lleva a su sospecha clnica y permite as imple- sis, hasta letargo, estupor y coma; 25% de los pacientes
mentar de manera precoz un tratamiento ptimo que presenta convulsiones focales o generalizadas, al pare-
impacte su morbimortalidad (6-8). cer relacionadas con la hiponatremia, hipoglicemia o
hipoxia secundaria a la reduccin del flujo sanguneo
No existe una verdadera etiologa (8); dentro de la cerebral (7, 12, 14).
fisiopatologa en la crisis mixedematosa se destaca que
el hipotiroidismo sumado a un factor desencadenante, Hipotermia
induce un descenso de la T4 srica y de la T3 intra-
Est presente prcticamente en todos los pacientes;
celular, que conlleva retencin de lquidos, alteracin
alrededor del 88% (10). La mayora de los casos de-
del inotropismo y cronotropismo, hiponatremia e hipo- buta con esta manifestacin; est estrechamente re-
termia, estupor y posteriormente shock cardiognico, lacionada con el coma, pues el descenso de la tem-
falla ventilatoria y finalmente el coma y la muerte (10). peratura altera los mecanismos de termorregulacin
Los factores precipitantes se describen en la tabla 3 (7, corporal, disminuye el umbral para la presentacin
8, 10, 12). La mayora de los casos se presenta en in- de encefalopata, y se asocia con el pronstico, pues
vierno. Las infecciones desempean un papel prepon- se ha demostrado una relacin entre la respuesta a la
derante, donde se destacan la neumona, la infeccin terapia y la supervivencia con peores resultados en
urinaria y la celulitis (8). pacientes con hipotermia (12).

Cualquiera que sea la causa precipitante, el curso es Manifestaciones cardiovasculares


tpico: inicia con letargo progresa a estupor y luego a
Los hallazgos ms comunes son bradicardia, hipo-
coma, insuficiencia respiratoria e hipotermia (12, 14).
tensin secundaria a disminucin del volumen intra-
A continuacin se mencionan las principales manifes- vascular, que en etapas avanzadas puede ser refrac-
taciones clnicas. taria al uso de vasopresores por el colapso y shock
cardiovascular; asimismo hay reduccin de la con-
tractilidad cardiaca y, por tanto, del volumen sistlico
Tabla 3. Factores precipitantes de la crisis mixedematosa.
y del gasto cardiaco que puede conducir a cardiome-
galia e insuficiencia cardiaca. Adems, se encuentran
Factores alteraciones electrocardiogrficas como bradicardia
Exposicin al fro Hipotermia sinusal, complejos de bajo voltaje, bloqueos de rama,
prolongacin del intervalo QT y taquicardia ventricu-
Ataque cerebrovascular
lar polimrfica (7, 10, 12).
Falla cardiaca

Infecciones Manifestaciones respiratorias


Traumas Fracturas Lo caracterstico es una alteracin en la respues-
Frmacos (amiodarona, litio, sedantes, narcticos) ta ventilatoria, en cuyo caso se presenta insuficiencia
respiratoria por la disminucin de la sensibilidad del
Anestsicos
sistema nervioso central a la hipoxia e hipercapnia. Se
Sangrado digestivo describe que el 80% cursa con hipoxemia y el 54% con
Hipoglicemia hipercapnia (9), dando lugar a hipoventilacin alveolar,
Suspensin de suplementos tiroideos
la cual empeora por disfuncin de los msculos acceso-
rios respiratorios, obstruccin de la va area (macroglo-
Hiponatremia
sia, mixedema de la laringe y nasofaringe) y procesos
Hipercalcemia neumnicos o compresin extrnseca (derrame pleural)
Acidosis que finalmente llevan a narcosis por dixido de carbono
Hipercapnia
con alteracin del cociente de ventilacin-perfusin y
necesidad de ventilacin mecnica (7, 12).
Perspectiva en Urgencias Volumen 2 Nmero 4
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Manifestaciones gastrointestinales De acuerdo con la complejidad de las manifesta-


Son comunes anorexia, nuseas, dolor abdominal, es- ciones multisistmicas en el coma mixedematoso y la
treimiento e leo paraltico. Se ha descrito un tipo de mortalidad elevada asociada a retrasos en la terapia,
disfagia de origen neurognico que se asocia con deglu- se hace necesaria una gua prctica para el diagnstico
cin retardada y riesgo de broncoaspiracin (7, 12). preciso y temprano basado en predictores de mal pro-
nstico y escalas que relacionen hallazgos clnicos y
Manifestaciones renales y electrolticas paraclnicos (13).

Se presenta reduccin del flujo plasmtico renal con Un estudio realizado por Wartosky et al. busc rea-
descenso de la filtracin glomerular y aumento en la lizar un sistema de puntuacin para el diagnstico de
secrecin de vasopresina como mecanismo compensa- coma mixedematoso (tabla 4). Se tom como punto
torio, lo cual origina un incremento en la reabsorcin de corte un valor mayor de 60 (puntuacin mxima
de agua a nivel del tbulo distal, con disminucin de 120) con una sensibilidad del 100% y especificidad del
la diuresis, que se manifiesta con edemas (10), aumen- 85,71%, demostrando un alto valor predictivo positi-
to de la eliminacin de sodio urinario con hiponatre- vo, lo que hace que sea una buena herramienta de de-
mia dilucional secundaria, elevacin de la osmolari- teccin. Con lo anterior, el autor sugiere que una pun-
dad urinaria y descenso de la osmolaridad plasmtica. tuacin mayor de 60 sea altamente sugestiva de coma
La insuficiencia renal puede ocurrir como resultado mixedematoso; entre 45 a 59 representa riesgo elevado
de rabdomilisis subyacente con niveles elevados de y puntuaciones por debajo de 45 hacen poco probable
creatinina quinasa. Se puede encontrar atona vesical el diagnstico (13).
que puede llevar a retencin urinaria (7, 12).
Un segundo grupo liderado por Chyong et al. desa-
Manifestaciones hematolgicas rroll una herramienta de puntuacin a partir de la uti-
Se hallan trastornos hemorrgicos relacionados con lizacin de 6 variables: escala de Glasgow (tabla 5), ni-
el dficit de los factores V, VII, VIII, IX y X de la coa- veles de TSH (>15 mU/L) al ingreso, T4 libre (<0,6 ng/
gulacin. Adems, se puede presentar enfermedad de dL), hipotermia, bradicardia (frecuencia menor de 60
Von Willebrand adquirida (tipo 1) y en casos de mayor latidos por minuto) y la presencia de un factor desen-
gravedad coagulacin intravascular diseminada. Tam- cadenante. Las puntuaciones asignadas a cada una de
bin es comn observar anemia microctica secundaria ellas se enumeran en la tabla 6. Los pacientes incluidos
a hemorragia o anemia macroctica causada por defi- en el estudio se dividieron en tres grupos en funcin de
ciencia de vitamina B12; agranulocitopenia y altera- las puntuaciones totales; si es mayor a 7 se confirma
cin de la respuesta inmune mediada por clulas, que el diagnstico, si est entre 5-7, tiene un diagnstico
aumenta el riesgo de infecciones (7, 10). probable (si no hay otra causa posible) y si es menor de
5 es improbable el diagnstico (8).
Diagnstico
Tratamiento
En la actualidad el diagnstico de coma mixedema-
toso es un reto clnico, dado que no se cuenta con cri- Se basa en una terapia multidisciplinaria, en la que,
terios establecidos. En general, se basa en la sospecha aunque la suplencia de hormona tiroidea es la piedra
clnica; el caso tpico es un paciente con antecedente angular, no es suficiente para hacer frente a todos los
o hallazgos fsicos compatibles con hipotiroidismo en trastornos desencadenados por esta patologa, por lo
presencia de alteracin del sensorio (estupor, confu- cual se requiere:
sin o coma), deterioro de la respuesta termorregula-
dora (hipotermia), asociado a un factor desencadenan- Soporte ventilatorio: se debe realizar una adecua-
te. La confirmacin se debe realizar mediante pruebas da evaluacin de la funcin pulmonar por medio de
de funcin tiroidea, que indican elevacin de la hormo- exploracin fsica y exmenes paraclnicos. Si con
na estimulante de la tiroides (TSH) con tiroxina libre el manejo inicial el paciente no logra una adecuada
(T4L) y triyodotironina (T3) disminuidas en el caso de oxigenacin o presenta compromiso del estado de
hipotiroidismo primario, y niveles bajos o normales de conciencia, se debe asegurar la va area e iniciar
TSH y T4 libre y T3 total bajos en el hipotiroidismo de soporte ventilatorio mecnico, para aliviar o pre-
secundario (12, 13). venir la hipoxemia e hipercapnia. La extubacin no
Mixedema que debut con insuficiencia respiratoria tipo II Lara y cols.
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Tabla 4. Sistema de puntuacin para el diagnstico del coma mixedematoso.

Disfuncin termorreguladora (temperatura) Disfuncin cardiovascular

> 35 0 Bradicardia

32- 35 10 Ausente 0

< 32 20 50-59 10

Efectos sobre el sistema nervioso central 40-49 20

Ausente 0 <40 30

Somnolencia/letargo 10 Otros cambios electrocardiogrficos 10

Obnubilacin 15 Derrame pericrdico/pleural 10

Estupor 20 Edema agudo de pulmn 15

Coma 30 Cardiomegalia 15

Hallazgos gastrointestinales Hipotensin 20

Anorexia, dolor abdominal, estreimiento 5 Trastornos metablicos

Disminucin de la motilidad intestinal 15 Hiponatremia 10

leo paraltico 20 Hipoglicemia 10

Evento precipitante Hipoxemia 10

Ausente 0 Hipercapnia 10

Presente 10 Disminucin de la tasa de filtracin 10


glomerular

Tabla 5. Escala de Glasgow. se debe considerar hasta que el paciente est plena-
mente consciente (7, 11, 12).
Actividad Respuesta Puntaje

Apertura ocular Espontnea 4 Manejo de la hipotermia: la suplencia con hormo-


na tiroidea es absolutamente esencial para la res-
Con las rdenes 3
tauracin final de la temperatura corporal, pero esto
Con estmulo doloroso 2 puede tardar varios das, por lo cual se recomienda
Sin respuesta 1 el calentamiento externo con manta elctrica. Se
debe tener precaucin debido al riesgo de hipoten-
Respuesta verbal Orientado 5
sin por vasodilatacin secundaria a disminucin
Confuso 4 de la resistencia vascular perifrica (7, 12).
Palabras inapropiadas 3
Manejo de la hipotensin: debido a que el calenta-
Sonidos incomprensibles 2 miento externo puede empeorar la hipotensin, esta
Sin respuesta 1 debe ir precedida de reposicin de lquidos intra-
venosos. En algunos casos requieren vasopresores
Respuesta motora Obedece rdenes 6
para mantener una presin arterial adecuada (7, 12).
Localiza estmulos 5
Hiponatremia: en relacin con su manejo, aunque
Retira ante estmulos 4
no hay un protocolo establecido, el siguiente sera
Respuesta en flexin 3 un enfoque prudente: si la concentracin de sodio
Respuesta en extensin 2 es menor de 120 mEq/L, administrar solucin hi-
pertnica (cloruro de sodio al 3%) entre 50 a 100 ml
Sin respuesta 1
en bolo, con concentraciones entre 120-130 mEq/L
Perspectiva en Urgencias Volumen 2 Nmero 4
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Tabla 6. Herramienta de deteccin del coma mixedematoso. Terapia con hormona tiroidea: los pacientes con
coma mixedematoso requieren reposicin de hor-
Criterios Puntuacin
mona tiroidea; sin embargo, el tratamiento ptimo
Escala de Glasgow sigue siendo controvertido. Se discute si se debe
0 a 10 4 dar T4, T3 o la combinacin de estas. Las ventajas
11 a 13 3 y desventajas de estas opciones se pueden resumir
de la siguiente manera: la tasa de conversin de T4
14 2
a T3 est reducida en el coma mixedematoso (sn-
15 0 drome eutiroideo enfermo), la T3 tiene un inicio de
TSH accin ms rpido, cruza la barrera hematoencef-
Mayor de 30 mU/L 2 lica ms rpido que la T4, lo cual es importante en
aquellos pacientes con sntomas severos del siste-
Entre 15-30 mU/L 1
ma nervioso central, pero la administracin sola
T4 Baja 1
de T3 se asocia con mayor mortalidad, en cambio
Hipotermia 1 los niveles sricos T4 son ms fciles de medir e
Bradicardia 1 interpretar; as mismo dado que su accin es ms
Factor precipitante 1
lenta, existe menor riesgo de efectos adversos car-
diovasculares como taquiarritmias o infarto agudo
Puntaje total Categora Recomendacin de miocardio. La otra discusin tiene que ver con
8 a 10 Altamente sugestivo Iniciar tratamiento la forma de suministrarla (dosis, frecuencia y va
de administracin) para lograr niveles adecuados y
5a7 Probable Tratar si no hay
otras causas seguros de hormona tiroidea en los tejidos los ms
rpido posible (1, 7, 12, 15, 16, 17).
<5 Improbable Considerar otros
diagnsticos
Las recomendaciones generales de dosificacin su-
gieren el uso de levotiroxina intravenosa a dosis de
100 a 500 mcg en bolo, con dosis ms bajas en pa-
cientes ancianos, frgiles o con enfermedades car-
se limitara la infusin de volumen basal (sin repo- diovasculares, y luego, dosis de mantenimiento de
sicin de prdidas). En todo paciente en estado de 50 a 100 mcg diariamente hasta que el paciente sea
coma se deber administrar volumen con solucin capaz de tolerar la va oral. Quienes estn a favor
salina o dextrosa segn el caso para reemplazar las del uso de T3, sugieren una dosis de carga de 10 a
prdidas diarias (7, 12). 20 mcg seguida de 10 mcg cada 4 horas durante 24
horas, luego 10 mcg cada 6 horas durante 1 a 2 das
Terapia con glucocorticoides: se indica nica- hasta que el paciente pueda continuar con la medi-
mente cuando se sospecha etiologa hipotalmica cacin oral.
o hipofisaria por deficiencia de tirotropina o TSH
Siempre se debe evitar la sobredosis, ya que algu-
respectivamente, o coexistencia de insuficiencia
nos estudios han demostrado que dosis de levoti-
suprarrenal (hipotensin, hipoglucemia, hipona-
roxina superiores a 500 mcg y T3 mayores de 75
tremia, hiperpotasemia, hipercalcemia y linfocito-
mcg se asociaron con mayor mortalidad. La terapia
sis). Es de recalcar que la mayora de pacientes con de combinacin de levotiroxina (T4) y T3 es la que
coma mixedematoso cursan con concentraciones ms aceptacin tiene hoy da, con una dosis de car-
sricas de cortisol dentro de lmites normales; sin ga de levotiroxina de 4 mcg por kilogramo de peso
embargo, la terapia con altas dosis de levotiroxina ideal, seguido de 100 mcg en 24 horas, luego 50
aumenta la depuracin de cortisol lo que puede ge- mcg diarios IV o por va oral, con dosis simultnea
nerar hipocortisolismo. Por tanto, en estos pacien- de T3 de 10 mcg cada 8 a 12 horas hasta que el pa-
tes se indica inicio de hidrocortisona a dosis de 50 a ciente pueda tomar dosis orales de mantenimiento
100 mg cada 6 a 8 horas intravenosa; generalmente de T4. El ajuste de la dosis se basa en la clnica y los
por un tiempo no mayor a una semana (1, 7, 11, 12). resultados de laboratorio (1, 7, 11, 12, 15, 16).
Mixedema que debut con insuficiencia respiratoria tipo II Lara y cols.
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Dado que en nuestro medio es difcil conseguir la 2009-2011. Disponible en: http://www.endocrino.org.co/wp-
presentacin venosa de levotiroxina, se recomienda content/uploads/2015/12/Hipotiroidismo.pdf
la presentacin oral a dosis de 200 a 400 mcg du- 3. Londoo AL, Gallego ML, Bayona A, Landzuri P. Preva-
rante tres a cuatro das, y luego continuar con 200 lencia de hipotiroidismo y relacin con niveles elevados
de anticuerpos antiperoxidasa y yoduria en poblacin de
mcg da hasta que el paciente recupere el estado
35 y ms aos en Armenia. 2009-2010. Rev. salud pbli-
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Por ltimo, se deben tener en cuenta todos los fac-
-0064 2011000600012.
tores que puedan afectar la sensibilidad, la distri-
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un esquema de manejo seguro y eficaz (12). 5. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Me-
chanick JI et al. Clinical practice guidelines for hypothyroi-
Otras recomendaciones: tratar la causa desenca-
dism in adults: cosponsored by the American Association of
denante e iniciar antibitico de amplio espectro si Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Associa-
hay evidencia de foco infeccioso, previa toma de tion. Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028.
cultivos; la puncin lumbar puede ser necesaria si 6. Gmez A, Ruiz R, Sanchez V, Segovia A, Mendoza CF, Are-
hay sospecha de neuroinfeccin (1). llano. Hipotiroidismo. Med Int Mex. 2010;26(5):462-71.

Pronstico 7. Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. Thyroid emergencies.


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Incluso con un tratamiento intensivo, el pronstico 8. Chiong YV, Bammerlin E1, Mariash CN. Development of an
para este tipo de patologa sigue siendo sombro, con objective tool for the diagnosis of myxedema coma. Transl
una tasa de mortalidad alta que inicialmente era en- Res. 2015;166(3):233-43.
tre el 60 al 70%, pero que con los avances en cuidado 9. Kwaku MP, Burman KD. Myxedema coma. J Intensive Care
crtico se ha reducido al 20 y 25%; dentro los factores Med. 2007;22(4):224-31.
que se han asociado con un desenlace fatal se incluye 10. Salomo LH, Hoegsbro A, Reiter N, Feldt-Rasmussen U.
edad avanzada, suspensin de la terapia con hormo- Myxoedema coma: an almost forgotten, yet still existing cau-
na tiroidea, enfermedades cardiovasculares, ingesta se of multiorgan failure. BMJ Case Reports 2014: published
online 30 January 2014, doi:10.1136/bcr-2013-203223.
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persistente, hipotensin, menor grado de conciencia 11. Gupta KJ. Myxedema coma: a sleeping giant in clinical prac-
tice. Am J Med. 2013;126(12):e3-4.
por la escala de Glasgow, necesidad de ventilacin
12. Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, Mukhopadhyay P,
mecnica, sepsis, insuficiencia multiorgnica indica-
Roychowdhury P, Pandit K, et al. Myxedema coma: a new look
da por una puntuacin APACHE II (Acute Physiology
into an old crisis. J Thyroid Res. 2011;493462. doi:10.4061.
and Chronic Health Evaluation) de ms de 20, o pun-
13. Wartofsky L. Myxedema coma. Endocrinol Metab Clin North
tuacin SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Am. 2006; 35(4):687-98.
de ms de 6. Las causas ms comunes de muerte son
14. Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, Sharma M, Blackman MR,
la insuficiencia respiratoria, la sepsis y la hemorragia Burman KD. A diagnostic scoring system for myxedema
gastrointestinal (1, 7, 11, 17). El diagnstico temprano coma. Endocr Pract. 2014;20(8):808-17.
y el inicio del tratamiento en las primeras 48 horas, 15. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, Burman KD, Cappola AR.
sigue siendo fundamental para una terapia eficaz y una Celi FS, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism, Completar
mejora en la sobrevida (7). prepared by the american thyroid association task force on rango de
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