Articulando saberes:

prevencin, interculturalidad y
autoatencin en dos experiencias de
atencin primaria colectiva

Natalia Picaroni Sobrado - natalia.picaroni@gmail.com

Antroploga, Academia Austraca de las Ciencias

Una de las metas de una investigacin que desarroll hace algunos aos fue explorar las posibilidades y limitaciones de la atencin primaria en dos contextos
seleccionados. En esta presentacin quiero compartir con ustedes algunos aspectos de mi anlisis (de mi intento de pensar tericamente estas experiencias) que
considero relevantes porque pueden indicar una direccin hacia la cual encaminar los esfuerzos profesionales en el campo de la salud. Se trata de un camino que
promueve, en primera instancia, la transformacin del saber profesional para posibilitar su mejor articulacin con otros saberes.

Es un proceso que enfrenta serias dificultades pero que puede actuar como base para promover alternativas de vida que apunten a la felicidad y dignidad humana. Parto
de considerar que las concepciones y prcticas hegemnicas (saber hegemnico) en el rea sanitaria, tanto las de las ciencias mdicas como sociales, son expresin de
un modelo de sociedad, que a su vez tienden a reproducir, que conduce por caminos de desigualdad, abusos y violencias que atentan contra la dignidad individual y
colectiva.

Me centrar en el saber mdico porque fue el ncleo de mi investigacin pero considero que las conclusiones son en lneas generales extensibles a otros saberes
profesionales.

Quiero empezar sealando brevemente algunos rasgos comunes de las experiencias de AP que investigu.

Son experiencias de atencin sanitaria en zonas marginales de regiones apartadas e histricamente concebidas como fronteras:

- tres barrios de Bella Unin en Uruguay en la triple frontera entre Uruguay, Brasil y Argentina;

- y dos sectores rurales de Chilo

Hay un dicho similar en ambos lugares: Chile termina en Puerto Montt se escucha en Chilo; y Uruguay termina en Salto, en Bella Unin . Esto expresa la sensacin
de abandono respecto de los Estados pero tambin la relativa autonoma de las instituciones locales y los sujetos.
 un posicionamiento ms horizontal y simtrico

una visin ms integral de la salud y la medicina

una sensibilidad respecto de las relaciones interculturales

una sensibilidad respecto de la desigualdad social

Atencin primaria colectiva

casos de Uruguay y Chile

Los encargados de la atencin mdica en ambos casos son mdicas y mdicos jvenes formados en el marco de un proyecto de cooperacin internacional en Cuba. Hay cuatro
aspectos centrales de su forma de ser y hacer como mdicos que quiero destacar:

- un posicionamiento ms horizontal y simtrico respecto de los pacientes, los dems trabajadores sanitarios, otros sanadores y otras personas en general;

- una visin ms integral de la salud y la medicina;

- una sensibilidad notoria respecto de las diferencias culturales y las relaciones interculturales;

- as como respecto de la desigualdad social y de sus expresiones en el mbito sanitario

En ambos casos otros mdicos y mdicas de ms experiencia y tambin jvenes han apoyado las experiencias. Ellos/as comparten estas mismas caractersticas.

Aunque los/as mdicos/as son actores muy relevantes, los actores centrales son los/las habitantes organizados/as en colectivos: en un caso una comunidad williche de Chilo y en el
otro los comits de salud de cada barrio. Los/as mdicos/as han sabido respetar y promover el protagonismo de estos colectivos. Este es uno de los aspectos que me lleva a definir
estas experiencias como atencin primaria colectiva.

 Significados y aplicaciones
de la atencin primaria

No voy a profundizar sobre los diferentes significados y aplicaciones de la atencin primaria porque creo que es un tema que todas y todos conocemos pero quiero explicar brevemente a qu me refiero en
este caso con atencin primaria colectiva, y con qu otras formas de AP convive en los territorios.

Podemos identificar una AP Integral que fue una idea profundamente transformadora desarrollada a parir de fuertes luchas sociales en los 60 y 70 y que fue plasmada en la Declaracin de Alma Atta. A partir
de la cual irnicamente fue despojada de sus contenidos centrales en favor de una AP Selectiva, que permiti conservar la hegemona de la institucin biomdica. Adems, podemos reconocer una AP
Mdica que es hoy en da la hegemnica en los aparatos sanitarios de Uruguay y Chile, y se caracteriza por ser bsicamente asistencialista.

Aunque en ambos pases se habla de impulsar la AP integral las prcticas concretas siguen impulsando las lneas selectiva y mdica. Las experiencias de Bella Unin y Chilo que estoy comentando tienen
caractersticas que las diferencias de estas dos lneas:

- parten de la base de que en un territorio todos saben de salud y todos pueden aportar (e/i 2010) por lo cual pueden apuntar a compartir y construir conocimiento localmente articulando saberes y
formas de atencin

- respetan las individualidades y a los colectivos apoyando la construccin de ciudadanos, de sujetos que ejercen su poder y derecho en cuanto a la ciudadana (cfr. Granda 2004)

Se reconoce el rol central de los conjuntos sociales en esta atencin primaria que propongo denominar colectiva.

 Chilo, 2010 Uruguay, 2007

Mi anlisis parte de dos fuentes fundamentales: 1) las reflexiones y experiencias de los/as participantes; y 2) mis observaciones de la prctica mdica. A partir de all
establezco conexiones con propuestas reiteradas en varias oportunidades desde la medicina, la salud pblica, la epidemiologa y las ciencias sociales. Es decir, no se
trata de ideas novedosas, por el contrario. Sin embargo, encontrarlas en la prctica hoy en da nos permite valorar su vigencia y tambin los desafos y dificultades que
enfrentan.

En ambos casos desde inicios ms bien autnomos u autogestionados se han enfrentado a una institucionalizacin progresiva en el marco de las reformas sanitarias
que pretenderpromover la AP y las experiencias comunitarias. Esto ha significado mayores recursos monetarios, humanos y tecnolgicos, lo cual ha sido muy
importante, pero tambin burocratizacin, aumento de la dependencia respecto de los recursos monetarios y una merma del control comunitario. Su potencial innovador
y crtico se encuentra tensionado.

Ahora bien, dnde radica este potencial innovador y crtico? A mi entender lo hace en el tipo de articulacin de saberes que se da en ellas.
 Articulando saberes
saber biomdico

otros saberes mdicos de curadores especializados

(lawentuchefe, sanadores williche, curanderos, yerbateros, etc.)

saberes derivados de otras tradiciones mdicas acadmicas

y de medicinas alternativas o complementarias

saberes populares

saberes de autoatencin

La articulacin es inherente a la realidad dado que en todos los contextos coexisten saberes mdicos diferenciados. Es un proceso que se da ms all de la
intencionalidad de llevarlo a cabo y que no necesariamente es positivo. En muchos casos ha significado prdida de conocimiento y subordinacin, tambin
equivocaciones, malos usos y distorsiones que pueden afectar negativamente la salud.

En las experiencias de AP Colectiva se pueden distinguir por lo menos estos saberes en relacin. La articulacin es intencionada ya que es parte fundamental de la
postura filosfica que las sustenta. Se diferencia de otras articulaciones tambin observables en Bella Unin y Chilo, por la relativa horizontalidad con la que tiene lugar.
Los saberes no son a priori considerados unos ms vlidos o verdaderos que otros. Cada situacin particular determinar lo vlido o invlido de una opinin o creencia
(biomdica, tradicional o popular) y las modificaciones necesarias que pueden incluir complementar, corregir, adaptar, etc. Se trata en definitiva de un proceso
situacional de construccin de conocimiento en el cual se trasforman todos los saberes en cuestin.

Desde esta perspectiva analtica, hay tres reas que son centrales para el potencial crtico y contrahegemnico de la atencin primaria colectiva.

 Atencin primaria colectiva

Prevencin: aspectos colectivos, socioeconmicos, etc

Interculturalidad: crtica del racismo intersticial

autoatencin: primer nivel real de atencin

En el rea de la prevencin para el saber hegemnico lo central es el autocuidado individual o del micro grupo respecto de factores biolgicos a travs de estrategias
puntuales basadas sobre todo en algn frmaco o tecnologa diagnstica. En cambio, las concepciones y acciones preventivas (que existen en todo grupo social) son
parte de procesos colectivos e incluyen factores ambientales, socioculturales y econmicos. Ambas experiencias proponen que varias de las causas fundamentales de
los desequilibrios que afectan la salud en estos lugares tienen que ver con la ocupacin del espacio socionatural de reproduccin de la vida por la agroindustria o por
industrias extractivistas orientadas al mercado internacional. Una accin verdaderamente preventiva y promotora implicara transformaciones profundas a nivel estatal y
global que los colectivos no pueden llevar a cabo por s mismos actualmente. Sin embargo, cuando el saber biomdico se articula con el de los conjuntos sociales
desde una perspectiva crtica, como en este caso, no slo se ampla el espectro de acciones preventivas y promotoras sino que las prioridades y estrategias se
trasforman. Es as que actividades como talleres de fieltro, actividades de expresin, comunicacin y recreativas, intercambios de semillas, actividades productivas y de
autosustento, visitas domiciliarias y talleres sobre temticas de salud, estn a un mismo nivel de relevancia que las medidas estrictamente biomdicas. Adems todas
las actividades son desarrollados desde la realidad local.

En relacin a la interculturalidad, la lnea dominante tiende a esencializar lo cultural y lo tnico y a responsabilizar neoliberalmente a los sujetos por su salud o la de sus
pacientes. Enfatiza as mediadas educativas que apuntan a cambios conductuales en los sujetos que fomentaran relaciones interculturales ms respetuosas as como la
eficacia mdica. Sin embargo, las discriminaciones, estigmatizaciones y el racismo son insterticiales en nuestras sociedades, atraviesan tanto el saber biomdico como
los dems saberes. En este fenmeno, la dimensin tnica se articula de manera compleja con otras dimensiones.

El potencial crtico del reconocimiento de la diversidad cultural en las experiencias de salud colectiva consiste en la oposicin consistente a la discriminacin y al
racismo en las relaciones entre instituciones sanitarias y poblacin. Es por esto que reclaman, sobre todo, atencin biomdica de calidad y con equidad. Adems, el
respeto es la base de las relaciones interpersonales en ellas y, en ambos casos, se exploran los procesos histricos y sociales que estn en la base de los problemas de
salud. Esto exige una actitud autocrtica y reflexiva que cuestiona estereotipos y al saber propio. Apunta a construir relaciones interculturales ms simtricas y no
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