CAPTULO

12

X.

Trastornos relacionados con sustancias y

trastornos de la conducta alimentaria

En este capitulo considerar dos categoras diagnsticas que comprenden sntomas

autodestructivos diferentes. Se denomina abuso de sustancias a la ingestin de qumicos que
pueden llevar a la adiccin, los problemas fsicos que amenazan la vida y muchos problemas
emocionales. Los trastornos de la conducta alimentaria incluyen los atracones, las diarreas
provocadas y la inanicin. mbos grupos de trastornos presenta n un problema compleio para
los clnicos psicodin!micos" #cu!l es el rol de los abrdales din!micos en trastornos que
requieren un control del sntoma como una necesidad principal en el esfuerzo teraput ico$ En

algunos
la ambientes,
adiccin la comprensin
y los trastornos psicodin!mica
de la alimentacin. es considerada
%e todas irrelevante
maneras, muchos para el
traba&os maneioy de
clnicos
investigacin sugieren lo contrario.

'rastornos relacionados con sustancias

%ebido a que los psiquiatras psicodin!micos por lo general se frustran en sus esfuerzos para
tratar a los pacientes alcohlicos, ellos pueden abandonar o evitar tales esfuerzos. La recada
es com(n, y las interpretaciones sobre las motivaciones inconscientes a menudo parecen
e&ercer un peque)o impacto en la conducta bebedora en s misma. Los modelos psicodin!micos
del alcoholismo son considerados con escepticismo por los profesionales de la salud mental y
por la sociedad en general.

*tros dos modelos. el modelo moral y el modelo de la enfermedad, reciben un apoyo mucho
mayor +ooper, -/01. El modelo moral ve a los individuos alcohlicos como absolutamente
responsables de su alcoholismo. %esde este punto de vista, las personas alcohlicas son
individuos hedonistas interesados (nicamente en su propia b(squeda de placer, sin tener en
cuenta los sentimientos de los otros. Este modelo tiene sus races en la creencia del
fundamentalismo religioso de que el alcoholismo es un signo de corrupcin moral. Las fallas en
la fuerza de la voluntad est!n estrechamente ligadas a las nociones de pecado, y el castigo a
travs del sistema legal es considerado por lo general como una va apropiada para tratar con
los individuos alcohlicos. La eliminacin de la conducta bebedora depende de la fuerza de
voluntad de cada uno para 2levantar cabeza y salir de esa situacin2
El 3ito de lcohlicos nnimos +1 ha llevado a la creciente popularidad del modelo de
enfermedad para e3plicar el alcoholismo. En contraste con el modelo moral, este paradigma
libera a la persona alcohlica de la responsabilidad por su enfermedad. s como se considera
que un diabtico no es responsable de su diabetes, tampoco el individuo alcohlico es con4
siderado responsable de su alcoholismo. Se cree que las personas alcohlicas tienen una
X.

predisposicin inherente a la adiccin de sustancias e3genas5 los factores psicolgicos son

irrelevantes. unque este modelo se origin como una contrarreaccin a las actitudes
moralizantes 4y al tratamiento inhumano4 dirigidas a las personas alcohlicas, ya cuenta con el
apoyo de los estudios genticos en los descendientes de los individuos alcohlicos. (n cuando
sean criados le&os de sus padres alcohlicos, estos ni)os tienen un riesgo incrementado a
desarrollar alcoholismo en la adultez +6ood7in, -05 Schuc8it, -/91. Estudios en gemelos,
tanto masculinos como femeninos +:endier y col., -;5 <rescott y :endler, -1 sugieren que
los factores genticos &uegan un rol principal en el desarrollo del alcoholismo, con influencias
similares para el abuso del alcohol y para la dependencia del alcohol.

=aillant +-/>1 ha proporcionado un mayor sustento para el modelo de la enfermedad con su

estudio prospectivo de pacientes alcohlicos masculinos a lo largo de sus vidas adultas.
Encontr que no se puede predecir el eventual desarrollo de alcoholismo por las e3periencias
adversas en la infancia o incluso por los perfiles psicolgicos de estos su&etos como adultos
&venes. El (nico predictor confiable para el alcoholismo del adulto era la conducta antisocial.
=aillant concluy que la depresin, la ansiedad y otras caractersticas psicolgicas com(nmente
asociadas con las personas alcohlicas eran consecuencias, m!s que causas, del trastorno.
dem!s, las con4 ceptualizaciones psicolgicas y psicoteraputicas del alcoholismo &uegan un
rol menor en la comprensin clnica y en la planificacin del tratamiento. =aillant, de este modo,
decidi que la abstinencia forzada a travs de tiene la mayor probabilidad de 3ito.

El cambio de foco desde los pacientes alcohlicos a aquellos que consumen drogas revela un
amplio uso de estos mismos dos modelos. Sin embargo, el modelo moral se aplica mucho m!s
a los consumidores de drogas que a las personas alcohlicas, en gran medida por la enorme
superposicin entre crimen y abuso de drogas. 6ran parte de la controversia sobre la respuesta
apropiada al problema nacional de las drogas se refiere a si los adictos son mane&ados de
manera m!s efectiva a travs de abrdales punitivos orientados legalmente o a travs de
abordaos teraputicos orientados mdicamente. Los abusadores de droga han buscado repetir
el 3ito de a travs del desarrollo de organizaciones tales como ?arcticos nnimos +?1.
<ero el modelo de la enfermedad y sus grupos de autoayuda asociados han sido menos
e3itosos con los abusadores de drogas, como =aillant mismo ha puntualizado +-//1, debido a
las diferencias aparentemente fundamentales entre las personas alcohlicas y los abusadores
de polidrogas que requieren aborda&es distintos. causa de estas diferencias esenciales, la
siguiente seccin tratar! a su turno la comprensin psicodin!mica de las personas alcohlicas y
de los abusadores de drogas.
Abordajes psicodinmicos del alcoholismo

X.

El aborda&e de en cuanto al alcoholis mo ha sido muy efectivo en el tra tamiento de muchos

individuos. unque la misma organizacin de promueve el modelo de enfermedad, sus
mtodos se dirigen a las necesidades psicolgicas y facilitan cambios duraderos en la
estructura de la personalidad +@ac8, -/-1. La abstinencia se alcanza en un conte3to
interpersonal donde los individuos alcohlicos pueden e3perimentar una comunidad protectora
e interesada de compa)eros en el sufrimiento. Estas figuras protectoras pueden ser
internalizadas de la misma manera como se internaliza al psicoterapeuta, y ellas pueden asistir
al individuo alcohlico en el mane&o de los afectos, el control de impulsos y otras funciones del
yo, as como lo hara un psicoterapeura. <or lo tanto, el modelo psicodin!mico puede facilitar
una comprensin de algunos de los cambios aportados por el abrda le de +@ac8, -/-1.

<ara muchos alcohlicos, los cambios psicolgicos estimulados por y la abstinencia

asociada con el compromiso con sus ideales y la regular asistencia a las reuniones constituyen
un tratamiento suficiente. El clnico psicodin!micamente sensitivo, que comprende el valor de
este abrdale, debera tener el buen iuicio de respetar estos cambios alcanzados y no pretender
cambios m!s profundos. La e3periencia clnica ha demostrado repetidamente, de todas
maneras, que no es adecuado para todos los alcohlicos. l parecer, esta organizacin
traba&a me&or con aquellos pacientes que pueden aceptar la idea de que no tienen control sobre
su ingesta y por eso necesitan entregarse a un 2poder superior2, y para aquellos pacientes que
est!n esencialmente libres de otros trastornos psiqui!tricos.

La mayora de los e3pertos en alcoholismo estara de acuerdo en que el alcoholismo es un

trastorno heterogneo con una etiologa multifactorial +%onovan, -/A1. Lo que funciona para un
paciente puede no funcionar para otro, y todos los tratamientos est!n rodeados de
controversias. Bna revisin de estudios de tratamientos +@crady y Langenbucher, -A1 sugi4
ri que tratamientos especficos muestran tener diferente efectividad con diferentes grupos de
pacientes. ?ing(n tipo de terapia es consistentemente me&or que cualquier otro tipo de terapia.
En un proyecto a escala nacional auspiciado por el Cnstituto ?acional para el buso de lcohol y
el lcoholismo +<roiect @'D esearch 6roup -01, se compararon tres tipos de terapia"
terapia cognitivo4conductual, una preparacin de -; pasos para facilitar el compromiso de los
su&etos a , y una terapia para aumentar la motivacin dirigida a me&orar la disposicin al
deseo de cambiar los h!bito s de la ingesta. En con&unto, los tres tratamientos tuvie ron
resultados razonablemente buenos, v ninguno fue m!s e3itoso que el otro. Es claro que, ning(n
tratamiento es definitivo, y los clnicos deberan considerar a cada paciente en forma individual,
realizando una evaluacin psiqui!trica cuidadosa antes de desarrollar un plan de tratamiento
adaptado a cada uno.
Lamentablemente, el modelo de la enfermedad ha promulgado la 2depsicologizacin2 del
alcoholismo. Las conclusiones obtenidas por =aillant +-/>1 est!n en conflicto con aquellas
basadas en otros estudios longitudinales, que sugieren que los factores de personalidad
pueden ser importantes para una comprensin de la vulnerabilidad al alcoholismo +Sut8er y
llain, -//1. @!s a(n, las conclusiones de =aillant son tan v!lidas como lo son sus
X.

instrumentos de medicin. %odes +-//1 observ que los mtodos de =aillant no son capaces
de identificar una caracterstica crtica de los pacientes alcohlicos, concretamente, sus
alteraciones en la autoestima como lo revela la incapacidad para cuidar de ellos mismos.

Fuiz! la mayor dificultad con el aborda&e de tratamiento sugerido por =aillant y otros adherentes
estrictos al modelo de la enfermedad es que este aborda&e ignora la heterogeneidad del
trastorno. El alcoholismo no es una entidad monoltica. %e hecho, uno podra con m!s e3actitud
referirse a los 2alcoholismos2 +%onovan, -/A1. ?umerosos estudios atestiguan que no hay una
2personalidad alcohlica2 (nica que predispone al alcoholismo +%onovan, -/A5 ?athan, -//5
Sut8er y llain, -//1. Sin embargo, variables de personalidad y cuestiones psicolgicas son
muy relevantes en el tratamiento de muchos pacientes alcohlicos. Bna interpretacin estrecha
del modelo de la enfermedad podra conducir a los clnicos a ignorar cmo estos factores
contribuyen a las recadas en el curso de la enfermedad.

unque no hay rasgos especficos de personalidad conectados con el alcoholismo, los

observadores psicoanal ticos han notado repetidamente defectos estructurales, tales como
debilidad del yo y dificultad en el mantenimiento de la autoestima +%onovan, -/A1. 'anto :ohut
+-0-1 como Galint +-01 notaron que el alcohol cumple ia funcin de reemplazar estructuras
psicolgicas faltantes y, de esta manera, restaura cierto sentido del autorrespeto y de armona
interna. Lamentablemente, estos efectos duran tanto como dura la into3icacin. :hantzian
+-/;1 tambin observ que los pacientes alcohlicos tenan problemas con la autoestima, la
modulacin de los afectos, y la capacidad para el autocudado. Cnvestigadores del trastorno
borderline de la personalidad han observado continuamente paralelismos entre los pacientes
alcohlicos y los pacientes con trastorno borderline de la personalidad +Dartocollis, -/;5
:ernberg, -095 :night, -9>5 insley, -//15 en particular, estos trastornos comparten rasgos
tales como ba&a tolerancia a la frustracin, pobre control afectivo y el predominio de la escisin
como defensa, +vase cap. -91. Esta ligazn del alcoholismo con el trastorno borderline de la
personalidad ha sido verificada aun m!s por estudios empricos +?ace y col., -/>5 =aglum y
=aglum, -/91 que sugieren que entre el >H4> I de los pacientes alcohlicos tienen patologa
borderline coe3istente. Bna revisin de -; estudios de pacientes alcohlicos en quienes se hizo
un intento especfico para diagnosticar trastorno de la personalidad encontr que el predominio
de condiciones de comorbilidad en el E&e CC variaba desde -J hasta 0/I +6orton y 8hart,
-J1. *tros diagnsticos comunes que acompa)an al alcoholismo son depresin +Keissman y
@yers -/1 y sociopata +Schuc8it y col. -01.
Estos estudios se citan no para convencer a los lectores de que todas las personas alcohlicas
padecen de trastornos psiqui!tricos coe3istentes o dficit intrapsquicos pree3istentes, sino m!s
bien para destacar el hecho obvio de que la adiccin al alcohol ocurre en una persona. Bn
individuo puede desarrollar alcoholismo como la va final com(n de una comple&a interaccin
entre dficit estructurales, predisposicin gentica, influencias ambientales, contribuciones
X.

culturales y otras variables ambientales. Bna evaluacin psicodin!mica minuciosa del paciente
considerar! el alcoholismo y todos sus factores contri buyentes en el conte3to de una persona
total. Si la depresin, por e&emplo, es la causa o la consecuencia del alcoholismo, o un estado
de enfermedad completamente separado, es de mayor inters para los investigadores que para
los clnicos. uando los individuos alcohlicos recuperan la sobriedad y miran hacia atr!s,
contemplan las ruinas causadas por su e3istencia alcohlica, se enfrentan por lo com(n con un
importante monto de depresin. Esta depresin surge del reconocimiento doloroso de que han
da)ado a otros +con frecuencia las personas que son m!s importantes para ellos1. 'ambin
lamentar!n las cosas +p. e&.5 relaciones, posesiones1 que han perdido o destruido como
resultado de su conducta adictiva. unque la medicacin antidepresiva puede aliviar la
depresin, la psicoterapia puede asistir en el proceso de elaborar estos temas dolorosos.
dem!s, la evaluacin y el tratamiento del riesgo suicida deben ser parte de un plan de
tratamiento general del alcoholismo. El ;9I de todos los suicidios ocurre en individuos
alcohlicos, y la probabilidad de suicidio de una persona alcohlica es entre A y -; veces
mayor que la de una persona que no est! enferma psiqui!tricamente +@urphy y Ketzel, -1.
uando la depresin y el alcoholismo coe3isten, parecen tener un efecto sinrgico o aditivo que
determina un nivel desproporcionadamente alto de potencialidad suicida aguda +ornelius y
col., -95 <ages y col., -01.

*tra implicancia que se deriva de la observacin de que el alcoholismo ocurre en un individuo

es que cada persona preferir! y aceptar! opciones diferentes de tratamiento. %odes +-//1
puntualiz" 2lgunos pacientes son capaces de usar (nicamente psicoterapia, otros pueden
usar (nicamente , y est!n aquellos que ser!n me&or tratados con una combinacin de
ambos. La e3acta prescripcin del tratamiento requiere un &uicio clnico individual2 +pp. ;/>4
;/J1. @uchos individuos alcohlicos encuentran que es impr!ctico debido a la vergMenza
que sienten al tener que hablar enfrente de un grupo o porque tienen una oposicin filosfica a
la nocin de como
psicoterapia someterse a un 2poder
antieconmica en superior2. unque
el tratamiento =aillant +-/-1
del alcoholismo, ha declarado
algunos a lason
pacientes
capaces de mantener la sobriedad con psicoterapia sola +%odes, -/J5 :hantzian, -/9a1. Bn
desafortunado estereotipo de 2hombre pa&ita2 frecuentemente aplicado a la psicoterapia
din!mica de los pacientes alcohlicos es que el terapeuta descubre en ellos motivaciones in4
conscientes para beber mientras ignora su conducta bebedora real. El hecho de que la
psicoterapia puede ser desaprovechada por algunos pacientes y por algunos terapeutas no
significa, de todas maneras, que deba ser desechada como un tratamiento in(til +%odes -//1.

Los pacientes comprometidos con suelen estar tambin en psicoterapia. En un estudio, m!s
del I de los pacientes alcohlicos de en abstinencia que buscaron psicoterapia la
encontraron (til +Gro7n, -/91. La psicoterapia y suelen traba&ar sinrgicamente. %odes
+-//1 observ que los pacientes alcohlicos pueden desarrollar, en trminos de psicologa del
self, una transferencia idealizada o especular con la organizacin de . Ellos ven esta
organizacin como una figura cuidadora e idealizada que los sostiene y apoya. Esta
transferencia puede ser escindida de la transferencia psicoteraputica y el psicoterapeuta con
buen criterio podr! demorar el an!lisis. En ocasiones, las funciones de ob&eto del self que tiene
X.

pueden ser internalizadas lo suficiente para me&orar el autocuidado y aumentar la

autoestima. %espus de cierto grado de internalizacin, los psicoterapeutas pueden cambiar la
terapia desde un estilo de apoyo a una m!s marcadamente e3presiva.

*tros investigadores han argumentado que la abstinencia no es un requerimiento absoluto para

la psicoterapia efectiva +%odes, -/J5 <attison, -0A1. uando un terapeuta demanda
abstinencia, algunos pacientes rehusan todo tipo de tratamiento. %e hecho, es ingenuo esperar
una abstinencia total en el curso de una psicoterapia a largo plazo. Day muy pocos individuos
alcohlicos que no son ambivalentes acerca de renunciar a la sintomatologa bebedora5
cualquier falta de motivacin debera ser vista como un sntoma m!s que como una
contraindicacin para la psicoterapia +oopcr, -/01. %e todas maneras, si los pacientes
contin(an bebiendo en e3ceso, sin capacidad o inters para e3plorar sus razones para beber,
no est!n en condiciones de mantener un proceso psicoteraputico y pueden, en cambio, re4
querir hospitalizacin para ser tratados con mayor efectividad.

La psicoterapia de grupo tambin se usa en pacientes internados y ambulatorios para el

tratamiento del alcoholismo. En un ensayo randomizado y controlado de terapia psicodin!mica
de grupo y terapia cognitivo4conductual para pacientes dependientes del alcohol +Sandahl y
col., -/1, los pacientes en ambos grupos de tratamiento me&oraron con sesiones de grupo
semanales de minutos durante -9 semanas. La mayora de los pacientes en el grupo de
terapia psicodin!mica fueron capaces de mantener un patrn m!s positivo de ingesta durante
un perodo de -9 meses de seguimiento, en contraste con los pacientes en tratamiento
cognitivo4conductual, que mostraron recadas con el tiempo.

*tros terapeutas +p. e&.5 :hantzian, -/A1 han advertido contra un abrdale de confrontacin.
%ada la dificultad de muchos pacientes alcohlicos para regular afectos tales como ansiedad,
depresin y clera, la confrontacin en un conte3to de grupo puede ser contraproducente e
incluso da)ina. ooper +-/01 ha compartido la visin de :hantzian de que la confrontacin de4
bera ser usada &uiciosamente. Nl crea que el terapeuta deba empatizar con la necesidad
defensiva del individuo alcohlico de evitar afectos dolorosos. ooper abogaba por grupos de
pacientes internados que focalizan en el aqu y ahora pero que son menos confrontadores.
eport un 99I de abstinencia con pacientes en tales grupos, comparados con un -AI para
pacientes en un programa de grupo en internacin sin psicoterapia de grupo. quellos pacien4
tes que asistieron a la terapia de grupo por lo menos durante ;9 horas tambin demostraron
mayor adherencia con otros aspectos del programa.
Abordajes pscodinmicos del abuso de drogas

unque el modelo de enfermedad es popular en muchos programas de rehabilitacin de

drogas, los aborda&es pscodin!micos son m!s e3tensamente aceptados y valuados en el
X.

tratamiento de los abusadores de droga que en el tratamiento de las personas alcohlicas.

=aillant +-//1, por e&emplo, apunt que los abusadores de polidrogas, en contraste con los
individuos alcohlicos, presentan mayor probabilidad de haber tenido infancias inestables, m!s
probabilidad de usar drogas como 2automedicacin2 para sntomas psiqui!tricos, y mayor
probabilidad de beneficiarse de esfuerzos psicoteraputicos que abordan su sintomatologa y
patologa del car!cter subyacente.

@ucha bibliografa sobre investigacin sostiene la asociacin de trastorno de la personalidad y

depresin con el desarrollo de adiccin a las drogas +Glatt y col., -/Ja5 :andel y col., -0/5
<atn y col., -005 'reece, -/J5 'reece y :hantzian, -/A1. Estos estudios sugieren que
mientras la iniciacin al uso de la marihuana puede estar relacionada con la presin de los
compa)eros en la adolescencia, el uso y la eventual adiccin a las drogas pesadas no
presentan este tipo de iniciacin. Seg(n un estudio, las relaciones deterioradas con los
progenitores y la depresin eran predictores altamente significativos del eventual abuso de
drogas Olcitas, mientras que las variables sociodem ogr!ficas no lo eran +:andel y col., -0/1.
*tro estudio de estudiantes de la escuela secundaria que se implicaron en el uso de drogas pe4
sadas identific la depresin como el m!s potente predictor de todas las variables de
personalidad +<atn y col., -001. 'reece +-/J1 concluy que el factor clave para diferenciar a
la persona con adiccin crnica a las drogas del consumidor controlado o casual es la
presencia, en el primero, de un trastorno grave de la personalidad. 6orton y 8htar +-J1
condu&eron una revisin de ;J estudios para e3aminar la interrelacin entre abuso de droga y
trastorno de la personalidad. Se hall una comorbilidad en un espectro de entre -/ y -I.

omparados con las personas alcohlicas, los consumidores de droga presentan una
probabilidad mucho mayor de tener, otros trastornos psiqui!tricos significativos. En un e3tenso
estudio epidemiolgico comprendi entrevis tas con ;.;- personas +egier y col., -1, los
abusadores de drogas tenan un 9>I de comorbilidad, comparados con slo >0I en los
individuos alcohlicos. Estudios de individuos adictos a los narcticos han encontrado otros
diagnsticos psiqui!tricos en un porcenta&e tan alto como /4>I +:hantzian y 'reece, -/95
ounsaville y col., -/;1. El porcenta&e de comorbilidad es tambin alto entre los abusadores de
cocana. lrededor de un 0>I de aquellos que buscan tratamiento re(ne los criterios a lo largo
de la vida para otro trastorno psiqui!trico, con trastornos de ansiedad, trastorno de personalidad
antisocial y trastorno por dficit de atencin que por lo habitual preceden el inicio del abuso de
cocana, y trastornos afectivos y abuso de alcohol que sigue usualmente al inicio del abuso de
cocana +ounsaville y col., --1. Los investigadores puntualizaron que un aborda&e uniforme
de tratamiento de los abusadores de sustancias es inadecuado porque aquellos con trastornos
de la personalidad requieren aborda&es de tratamiento diferentes. Los abusadores de
sustancias con trastornos de la personalidad est!n m!s deprimidos, son m!s impulsivos, est!n
m!s aislados, y por lo general menos satisfechos con sus vidas que ios abusadores de
sustancias sin tales trastornos.

Estos hallazgos de investigacin han &ugado un rol clave en el desarrollo de formulaciones

X.

psicodin!micas sofisticadas sobre los problemas de abuso de sustancias. Las interpretaciones

psicoanalticas tempranas que vean todo abuso de sustancia como una regresin a la etapa
oral del desarrollo psicose3ual han sido reemplazadas por una comprensin de la mayora de
los abusos de drogas como defensivos y adaptatwos m!s que como regresivos +:hantzian
-/9b5 -/A, -05 Kurmser -0J1. El abuso de drogas puede en realidad revertir estados
regresivos mediante el refuerzo de defensas defectuosas del yo contra afectos poderosos tales
como clera, vergMenza y depresin. Las formulaciones psicoanalticas tempranas con
frecuencia describan a las personas con adicciones a las drogas como hedonistas en busca de
placer empecinados en su autodestruccin. Los investigadores psicoanalticos contempor!neos
entienden la conducta adictiva m!s como refle&o de un dficit en el autocuidado que como un
impulso autodestructivo +:hantzian, -01. Este deterioro en el autocuidado resulta de
perturbaciones en el desarrollo temprano que conducen a una internalizacin inadecuada de
figuras parentales, de&ando a la persona adicta sin la capacidad para la autoproteccin. <or lo
tanto, la mayora de los adictos crnic os a las drogas e3hiben un deterioro fundamental en su
capacidad de &uzgar el da)o producido por el abuso de drogas.

'ambin es importante en la patognesis de la adiccin a las drogas el deterioro de la funcin

regulatona de los afectos y el control de impulsos y el mantenimiento de la autoestima +'reece y
:hantzian, -/A1. Estos dficit crean problemas correspondientes en las relaciones de obieto.
El uso intenso de polidrogas ha sido vinculado directamente con la incapacidad de la persona
adicta para tolerar y regular la cercana interpersonal +?icholson y 'reece, -/-5 'reece -/J1.
En estos problemas de relacin se incluye tambin la vulnerabilidad narcisista inherente a los
riesgos mterpersonales y la inhabilidad para modular los afectos asociados con la cercana.
%odes +-1 puntualiz que los individuos adictos tienden a sentir impotencia como un refle&o
de un deterioro narcisista especfico. Sus comportamientos adictivos sirven para protegerse de
una sensacin de impotencia y de desamparo mediante el control y la regulacin de sus
estados afectivos.
camino para La clera
reestablecer unay la humillacin
sensacin narcisistas
de poder. los impele
La ingestin de aluna
usodroga
de drogas
puede,como un
de este
modo, ser vista como un intento desesperado para compensar dficit en el funcionamiento del
yo, una baPa autoestima y problemas tnterpersonales relacionados.

@uchos pacientes adictos a las drogas perpet(an a sabiendas su dolor y sufrimiento mediante
el uso continuado de drogas. :hantzian +-01 considera este aspecto del abuso de sustancias
de perpetuar el dolor, como una manifestacin de una compulsin a la repeticin de un trauma
temprano. En algunos casos, la repetitiva imposicin del dolor sobre uno mismo representa un
intento de elaborar estados traum!ticos que no pueden ser recordados. Estos estados e3isten
como configuraciones presimblicas e inconscientes. %e esta manera, el motivo para el uso de
drogas puede ser visto m!s como un control del sufrimiento que como un alivio.
La nocin de que los individuos adictos a las drogas se est!n medicando a si mismos conduce
directamente a otra observacin de los investigadores psicodin!micos contempor!neos5
concretamente, las sustancias especficas son elegidas para provocar efectos psicolgicos y
farmacolgicos especficos de acuerdo con las necesidades de cada abusador. El afecto m!s
doloroso es probablemente el que determina la eleccin de la droga. :hantzian +-01 not que
X.

la cocana pareca aliviar el malestar asociado con la depresin, la hiperactividad y la

hipomana, mientras que los narcticos, al parecer, balaban el nivel de Oos sentimientos de
clera.

Bn estudio en profundidad sobre individuos adictos a los narcticos condu&o a Glatt y col.
+-/Ja, -/Jb1 a concluir que la adiccin a la herona est! sobredeterminada por" -1 la
necesidad de contener la agresin, ;1 una aspiracin de gratificar un anhelo de una relacin
simbitica con una figura maternal, y >1 un deseo de aliviar afectos depresivos. unque los da4
tos de investigacin indican que un peque)o subgrupo de individuos con adicciones a los
narcticos tambin sufren de trastorno antisocial de la personalidad +ounsaville y col., -/;1,
Glatt y col. identificaron un grupo grande de personas adictas a los opi!ceos severamente
neurticos, los cuales pueden representar la mayora. Estos individuos luchan con sentimientos
de inutilidad, culpa, autocrtica y vergMenza. Sus depresiones parecen intensificarse cuando
intentan acercarse a los otros, y por lo tanto se retiran a una aislada 2beati tud2 causada por la
herona y otros narcticos, que tienen dimensiones tanto regresivas como defensivas. El n(cleo
depresivo del individuo adicto a los opi!ceos fue comprobado a(n m!s por un estudio
comparativo +Glatt y col., -/Ja, -/Jb1, que encontr personas con adicciones a los opi!ceos
que eran significativamente m!s depresivas que los abusadores de polidrogas. Este estudio
tambin identific a la autocrtica como un componente principal de sus depresiones.

El hallazgo de Glatt y col. de una alta correlacin entre la adiccin a opi!ceos y caractersticas
de personalidad tales como un supery cruel, autocrtica y tendencia a la depresin ha recibido
apoyo del trabaio psicoanaltico de Kurmser +-0J,-/0a, -/0b1 con pacientes adictos. Nl
argument que aquellos individuos adictos dciles a la terapia psicoanaltica no sufren de
superyoes subdesarrollados, como las personas antisociales con adicciones, sino m!s bien de
una conciencia e3cesivamente severa. La into3icacin con sustancias es buscada como un
escape de un supery atormentador. @uchos abusadores de droga emplean la defensa de la
escisin para renegar de una autorrepresentacin de abusador de droga que alterna con una
auto representacin de no abusador. Estos individuos generalmente sienten como si alguien
m!s se ha encargado de todo por un breve periodo. Kurmser identific el 3ito como un
disparador importante para un episodio de abuso de drogas. Los sentimientos positivos
asociados con logros e3itosos parecen producir un estado alterado de la conciencia caracteriza4
do por sentimientos de culpa y vergMenza. El uso impulsivo de drogas es visto como una
solucin para estos afectos dolorosos. Las crisis recurrentes de este tipo est!n caracterizadas
por una opresiva conciencia que se vuelve tan intolerable que un desafo temporario parece el
(nico medio de alivio.
unque los estudios tempranos con pacientes adictos a los narcticos sugirieron que la
psicoterapia contribuye materialmente a la recuperacin de las personas adictas, gran parte de
la investigacin fue luego desestimada a causa de problemas metodolgicos. @!s
recientemente, un n(mero de informes de la =eterans dministration4<enn Study +Koody y col4,
-/>, -/J, -/9, -/A, -/0, -9O ha demostrado en forma persuasiva, con una metodologa
X.

rigurosa, que agregar psicoterapia a un plan general de tratamiento de los pacientes adictos a
los narcticos produce claros beneficios. En un programa de mantenimiento con metadona se
asignaron de manera randomizada a pacientes adictos a los narcticos, a uno de tres de los
siguientes tratamientos" -1 (nicamente conse&o y gua por para profesionales, ;1 psicoterapia
e3presiva4de apoyo m!s conse&o y gua, o >1 psicoterapia cognitivo4conductual m!s conse&o y
gua. %e -- pacientes que completaron el programa total de tratamiento, aquellos que
recibieron psicoterapia me&oraron considerablemente m!s que aquellos que recibieron slo
conse&o y gua. La psicoterapia e3presiva4de apoyo basada en principios din!micos produ&o
mayor me&ora en los sntomas psiqui !tricos y mayor 3ito en encontrar y sostener un traba&o
comparada con la psicoterapia cognitivo4 conductual +Koody y col., -/>1. quellos pacientes
que estaban deprimidos mostraron la mayor me&ora, seguidos por los pacientes que tenan una
dependencia a los opi!ceos pero sin otros trastornos psiqui!tricos. quellos con trastorno
antisocial de la personalidad (nicamente no se beneficiaron de la psicoterapia +Koody y col,
-/915 meioraron slo cuando la depresin formaba parte de la sintomatologa.

uando los investigadores dividieron a los -- pacientes en grupos de acuerdo con la gravedad
de sus sntomas psiqui!tricos, notaron que los pacientes en el grupo de ba&a severidad hacan
igual progreso con terapia de conse&o y gua o con psicoterapia, mientras que los pacientes con
un grado mediano de gravedad tenan me&ores resultados con planes de tratamiento
combinando ambos abrdales Oaunque algunos medraban con conse&o y gua como (nica
terapia1. %e todas maneras, el grupo con sntomas psiqui!tricos e3tremadamente graves
alcanz poco progreso slo con conse&o y gua, pero realizaron un considerable progreso
cuando se a)adi la psicoterapia" al sptimo mes de seguimiento, aquellos pacientes en el
grupo que recibieron psicoterapia usaron drogas tanto prescriptas como ilcitas con mucho
menos frecuencia que aquellos que no recibieron psicoterapia. Estos cambios fueron sostenidos
a los -; meses de seguimiento +Koody y col., -/01, aun cuando los suatos no estuvieron
mucho tiempo en psicoterapia +la duracin del tratamiento psicoteraputico fue de seis meses1.

Los investigadores +Koody y col., -/A1 llegaron a vanas conclusiones acerca de la

psicoterapia de pacientes con adicciones a los opi!ceos" -1 'anto la psicoterapia e3presiva de
apoyo como la psicoterapia cognitivo4con4 ductual pueden ayudar a aquellos pacientes adictos
a los narcticos que se han comprometido con la psicoterapia y que concurrir!n regularmente a
tal programa de tratamiento. ;1 Los pacientes con alteraciones psiqui!tricas significativas son
los me&ores candidatos para psicoterapia y se beneficiar!n de ella al m!3imo. >1 El
psicoterapeuta debera estar integrado en el programa general de tratamiento y debera
colaborar con los otros miembros del equipo en el tratamiento. Los investigadores creyeron que
haba ciaros beneficios en ubicar las sesiones de psicoterapia en la misma instalacin que el
resto del programa de mantenimiento con metadona. La psicoterapia que es fragmentada del
resto del tratamiento es poco probable que sea e3itosa.

Koody y col. +-91 condu&eron un estudio parcialmente replicado comprendiendo pacientes

X.

dependientes de los opi!ceos con sntomas psiqui!tricos que reciban tratamiento de

mantenimiento con metadona. Los pacientes fueron asignados de manera randomizada a ;J
semanas de terapia de conse&o y gua o de terapia de conse&o y gua m!s psicoterapia
e3presiva de apoyo. Se realizaron seguimientos desde un mes hasta seis meses despus del
fin del tratamiento. Los pacientes que recibieron terapia e3presiva4de apoyo tenan menos
muestras de orina positivas para cocana y requirieron menores dosis de metadona. unque
ambos grupos hicieron significativos adelantos en un mes, para el se3to mes de seguimiento
muchos de los adelantos obtenidos ba&o tratamiento de conse&o y gua haban empezado a
deteriorarse. <or el otro lado, la mayora de los avanc es hechos por los pacientes bato
psicoterapia e3presiva4de apoyo permanecieron o eran a(n evidentes. 'odas las diferencias
significativas favorecieron al grupo baio psicoterapia e3presiva4de apoyo.

Este completo aborda&e de tratamiento es tambin altamente benefic ioso en la relacin costo4
efectividad +6abbard y col., -01. @cLellan y col. +->1 encontraron que el agregado de
psicoterapia al tratamiento est!ndar de mantenimiento con metadona conduca a mayores
adelantos, menos gastos en asistencia social, y un sorprendentemente ba&o porcenta&e de
hospitalizacin de los pacientes.

La psicoterapia con los abusadores de drogas es un abrdale de tratamiento que trata

indirectamente la adiccin focalizando en la psicopatologia asociada. La mayora de los clnicos
creen que la abstinencia de la sustancia abusada es un prerrequisito para un adecuado
tratamiento a travs de la tcnica psicoteraputica de los trastornos subyacentes4ansiedad, de4
presin, trastorno de la personalidad, problemas de autoestima o dficit del yo. La e3cepcin
podra ser un programa de sustitucin de droga tal como el mantenimiento con metadona. Bna
vez que se alcanza la abstinencia, el adicto por lo general siente desesp eracin por tener que
renunciar a algo m!s que a una droga" a una parte valiosa del self +'reece y :hantzian, -/A1.
'anto el terapeuta como el paciente se dan cuenta de que la abstinencia sola no conduce
autom!ticamente a cambios en las otras !reas de la vida. En la medida en que los adictos
est!n en abstinencia y luchan con sus anhelos por la droga y con sus penas por esta prdida, el
terapeuta debera abordar sus creencia s tenazmente defendidas de que la droga es una solu4
cin adaptativa a los problemas de la vida. El terapeuta debera identificar los problemas
subyacentes en la modulacin los afectos, en la regulacin de la autoestima, y en la relacin
con los otros, para ayudar a la adicta a descubrir respuestas alternativas a aquellos problemas.
Bn estudio de ;J pacientes en mantenimiento con metadona con el auto4informe Gell *bPect
elations eality 'esting Cnventory encontr que estos pacientes e3hiban deterioros especficos
en las relaciones de ob&eto +utherford y col., -A1. Los puntales fueron m!s pobres para
aquellos con trastornos en el E&e CC en asociacin con la adiccin.
Day bastante probabilidad de que los psicoterapeutas se enfrenten con la ale3itimia en muchos
de los pacientes adictos +:rystal, -/;4-/>1. Esto significa que la mayora de ellos son
incapaces de reconocer e identificar sus estado s de sentimientos internos. <or eso es
importante, durante las fases tempranas de la terapia, que el terapeuta e3plique cmo la
e3periencia de sentimientos displacenteros conduce inicialmente al abuso de drogas. Es preciso
X.

ayudarlos a contener y tolerar sus afectos de modo de poder sustituir acciones tales como la
ingestin de droga por palabras que describan sus estados internos. Bna de las formas es que
el terapeuta vaya identificando los sentimientos que aparecen durante la sesin teraputica.

Bn proceso de psicoterapia individual es mucho m!s probable que sea e3itoso en el conte3to de
un programa amplio. :hantzian +-/A1 sugiri el concepto de terapeuta de cuidados primarios"
un individuo que facilita el compromiso del paciente adicto con todas las modalidades de
tratamiento. El terapeuta analiza la resistencia del paciente a aceptar otras formas de tra4
tamiento, tales como ? o terapia de grupo, pero tambin provee un ambiente sostenedor para
tratar con los fuertes afectos movilizados en el proceso teraputico. El terapeuta de cuidados
primarios debera tambin participar en las decisiones del tratamiento que comprenden otras
modalidades. En este modelo, el nfasis en el principio del tratamiento es m!s de apoyo que
e3presivo, y el rol del terapeuta es similar a aquel del mdico de hospital que traba&a con un
paciente internado.

'reece y :hantzian +-/A1 identificaron cuatro componentes esenciales de un programa de

tratamiento para el dominio de la dependencia de drogas" -1 un sustituto para la dependencia
de qumicos +p. e&., ?, un sistema alternativo de creencias, o la dependencia benigna de una
persona o institucin religiosa15 ;1 tratamiento adecuado para otros trastornos psiqui!tricos,
incluyendo medicacin psicotrpica apropiada y psicoterapia5 >1 abstinencia forzada +p. e&.,
antagonistas de drogas, control con pruebas urinarias, perodos de prueba, sustitutos de drogas
tales como metadona, sistemas de apoyo e3ternos1 durante un proceso psicolgico de madura4
cin5 y J1 promocin del crecimien to y del cambio estruc tural de la personalidad a travs de la
psicoterapia.

Kurmser +-/0b1 tambin abog por un aborda&e m(ltiple, pero con m!s psicoterapia
e3presiva. omo l consideraba que un supery autoritario era central en la patognesis del
uso compulsivo de drogas, advirti a los terapeutas que evitan ser punitivos y crticos con sus
pacientes y a abstenerse de 2predicar2 acerca del abuso de drogas. <ara Kurmser, los tera4
peutas deben tratar de comprender las presiones del supery sobre el paciente, como si
traba&ar!n con un paciente severamente neurtico. Nl tambin crea que los terapeutas
deberan dedicar su tiempo en la b(squeda de temas subyacentes m!s que focalizar en el
abuso de drogas, de lo cual podran encargarse otros miembros del equipo de tratamiento.
unque no hay estudios controlados principales de psicoterapia din!mica de grupo con
pacientes adictos que compartan la metodologa sofisticada del =eterans dministration4<enn
Study en psicoterapia individual, la psicoterapia de grupo se ha convertido en un componente
de muchos programas debido a la impresin clnica de que es de ayuda para muchos pa4
cientes. %ado que la psicoterapia de grupo es raramente la (nica modalidad de tratamiento
X.

usada en estos programas, es dificultoso determinar si cualquier aspecto teraputico especfico

de la terapia de grupo no est! tambin presente en las otras modalidades. %e todas maneras,
en la pr!ctica, muchos adictos son ayudados cuando hablan con otros que han tenido el mismo
problema. dem!s, como la negacin es una defensa importante en todos los abusadores de
sustancias, un marco grupal de pares facilita una poderosa confrontacin con la negacin y
compele a los individuos adictos a aceptar la seriedad de su abuso de sustancias. Las mismas
advertencias acerca de los efectos negativos de una confrontacin demasiado agresiva que
fueron mencionadas en la seccin de psicoterapia de grupo para pacientes alcohlicos tambin
se aplica a la psicoterapia de grupo para personas adictas. Los grupos efectivos proveen tanto
apoyo como confrontacin. Los programas de internacin generalmente descansan m!s en
grupos por la razn pr!ctica de que la asistencia forzada es mayor con los pacientes internados
que con los ambulatorios +Koody y col., -/A1. Bna resistencia a los grupos encontrada
com(nmente tanto en pacientes internados como en ambulatorios es que muchos miembros
pueden haber cometido crmenes y est!n por lo tanto renuentes a abrirse en los grupos por
temor a que se viole la confidencialidad.

En resumen, las indicaciones para la psicoterapia e3presiva4de apoyo pueden ser

conceptualizadas as" -1 psicopatologa seria adem!s del abuso de drogas5 ;1 compromiso con
un programa de tratamiento general que incluye ? u otro grupo de apoyo, abstinencia forzada,
posiblemente un sustituto de la droga tal como metadona, y apropiada medicacin psicotrpica5
>1 ausencia de diagnstico de trastorno antisocial de la personalidad +a menos que la depresin
est tambin presente1 +en el cap. -0 se discutir!n en detalle consideraciones de tratamiento
para el trastorno antisocial de la personalidad15 y J1 suficiente motivacin para mantener la
asistencia a las sesiones y comprometerse con el proceso. Las indicaciones para el nfasis en
el tipo e3presivo o de apoyo despus de que el proceso se ha iniciado est!n en gran parte
determinadas por los mismos factores que ponen el nfasis en cualquier otro proceso
psicoteraputico +vase cuadro J4- en el cap. J1.

Trastornos de la alimentacin

La anore3ia nerviosa y la bulimia nerviosa parecen ser los trastornos de nuestro tiempo. Los
medios de difusin bombardean al p(blico con im!genes de muieres esbeltas que 2tienen todo2.
En muchas regiones de la cultura occidental, la comida es abundante, una precondicin para la
conducta desmedida. Los individuos afectados por estos trastornos tienden a ser cauc!sicos,
educados, del se3o femenino, con buena posicin econmica, e inmersos en las culturas
occidentales +Qohnson y col., -/1. La anore3ia nerviosa es virtualmente desconocida en
pases en donde la delgadez no es considerada una virtud +<o7ers, -/J1. Las im!genes
femeninas que transmiten los medios, adem!s, sugieren que la apariencia e3terna es m!s im4
portante que la identidad interna. unqu e los factores biolgic os e intrapsquicos no deberan
ser minimizados en la etiologa y la patognesis de los trastornos de la alimentacin, aquellos
factores claramente se enfrentan con un particular perodo sociocultural en la civilizacin
occidental para producir un sndrome que refle&a la cultura. La anore3ia nerviosa tiene una
X.

incidencia mayor que el doble desde los a)os sesenta, mientras que la prevalencia de la bulimia
nerviosa ha sido apro3imadamente del -I en mu&eres adolescentes y adultas &venes +Rairburn
y Geglin, -1. Estas cifras abrumantes indican que el trastorno puede ser una creciente
solucin com(n para una variedad de estresores intrapsquicos, familiares y ambientales.

Anorexia nerviosa

La etiqueta anorexia nerviosa puede ser enga)osa, ya que la primera palabra de la frase
implica que la prdida del apetito es el problema central. El sello diagnstico de la anore3ia
nerviosa es en realidad una persecucin fan!tica de la delgadez relacionada con un temor
amenazante a engordar. Bn lmite arbitrario de menos del /9I del peso mnimo normal para la
edad y la altura
caracterstica es generalmente
destacada usado nerviosa
de la anore3ia para realizar
en lasel mu&eres.
diagnstico. La amenorrea
unque es de
del 9 al -I unalos
casos son hombres, sus caractersticas clnicas y psicodin!micas son marcadamente similares
a aquellas de las mu&eres.

Comprensin pscodinmica. En las (ltimas dcadas, las contribuciones seminales de Dilde

Gruch +-0>,-0/, -/;, -/01 han servido como una luz en la oscuridad para los clnicos que
tratan pacientes con anore3ia. Ella observ que la preocupacin por la comida y el peso es una
ocurrencia relativamente tarde emblem!tica de una perturbacin m!s fundamental en el
autoconcepto. La mayora d los pacientes con anore3ia nerviosa tiene una e3haustiva
conviccin de que ellos son absolutamente inefectivos e impotentes. La enfermedad por lo
habitual aparece en 2ni)as buenas2 que han gastado su vida tratando de complacer a sus
progenitores, slo para volverse de pronto adolescentes empecinadas y negativistas. El cuerpo
es e3perimentado casi siempre como separado del self, como si perteneciera a los padres.
Estos pacientes carecen de todo sentido de la autonoma hasta el punto de que tampoco
sienten que controlan sus funciones corporales. La postura defensiva premrbida de ser una
peque)a ni)a perfecta ordinariamente defiende contra un profundo sentimiento subyacente de
inutilidad. La anore3ia nerviosa se desarrolla como 2un intento de auto4 curacin, para
desarrollar a travs de una disciplina sobre el cuerpo un sentido de uno mismo y de efectividad
interpersonal. Las anor3icas transforman su ansiedad y problemas psicolgicos a travs de la
manipulacin de la ingesta de comida y la talla2 +Gruch, -/0, p. ;--1.

<ara Gruch el srcen de la anore3ia nerviosa se remonta a una falla en la relacin entre la beb
y la madre. Especficamente, la madre cra a la ni)a de acuerdo con sus propias necesi dades
m!s que con las de la ni)a. uando los mensa&es iniciales de la ni)a no reciben respuestas
confirmadoras y validantes, sta no puede desarrollar un sentido sano del self. En cambio, la
ni)a se e3perimenta a s misma simplemente como una e3tensin de su madre, no como un
centro de autonoma con su propio derecho. Esta comprensin est! en concordancia con las
formulaciones psicoanalticas tempranas acerca de la patognesis de los trastornos
psicosom!ticos en los ni)os en la que se notaba una 2apersonalizacin2 del ni)o +Sperling,
X.

-JJ1. La ni)a no es percibida como un individuo separado, sino m!s bien como una
prolongacin de su madre.

Gruch, comprendi entonces la conducta de la paciente anor3ica como un esfuerzo frentico

para ganar admiracin y validacin como una persona (nica y especial con e3traordinarios
atributos. @!s recien temente, Gruch +-/01 sugiri que el cuadro clnico puede ser algo
cambiante debido a que es m!s y m!s difcil para la paciente anor3ica sentirse (nica, dada la
creciente prevalencia del trastorno y la atencin de los medios de difusin sobre los problemas
de la alimentacin de todo tipo. La enfermedad se ha vuelto ahora impregnada de un sentido de
competicin por ser la m!s delgada o la m!s (nica.

'erapeutas de familia, tales como Selvini <alazzoli +-0/1 y @inuchin +@inuchin y col., -0/1,
han confirmado y elaborado algunos de los conceptos din!micos de Gruch. @inuchin y col.
describieron un patrn de engranamiento en las familias de las pacientes anor3icas donde hay
una ausencia general de lmites generacionales y personales. ada miembro de la familia est!
tan comprometido con la vida de cada uno de los otros miembros a tal punto que ninguno tiene
una sensacin de identidad separada aparte de la matriz familiar. Selvini <alazzoli +-0/1
tambin apunt que los pacientes con anore3ia nerviosa han sido incapaces de separarse
psicolgicamente de sus madres, lo que resulta en un fracaso para alcanzar cualquier sentido
estable de sus propios cuerpos. El cuerpo suele ser percibido entonces como si fuera habitado
por una madre mala introyectada, y la inanicin puede ser un intento para detener el
crecimiento de este ob&eto interno intrusivo y hostil, Killiams +-01 destac tambin que los
progenitores de una paciente anor3ica tienden m!s a proyectar su ansiedad sobre la ni)a m!s
que contenerla. Estas proyecciones pueden ser e3perimentadas por ella como cuerpos e3tra)os
hostiles. entonces, para protegerse a s misma de las e3periencias no metabolizadas y de las
fantasas proyectadas sobre ella por sus progenitores, puede desarrollar un sistema de
defensas que impide el ingreso y se manifiesta mediante la negativa a comer.

La postura defensiva e3trema de la anore3ia nerviosa sugiere que un impulso subyacente

poderoso merece tal estrategia. En efecto, Goris +-/Jb1 not que una intensa voracidad forma
el corazn de la anore3ia nerviosa. Los deseos orales son tan inaceptables, no obstante, que
ellos deben ser tratados de manera proyectiva. travs de la identificacin proyectiva, la re4
presentacin del self, glotona y demandante, es transferida a los progenitores. En respuesta a
la negativa de la paciente a comer, los progenitores se vuelven obsesivos con respecto a si la
paciente est! comiendo o no5 ellos se convierten en los que tienen los deseos. En una
formulacin influenciada por el pensamiento 8leiniano, Goris conceptualiz la anore3ia nerviosa
como una incapacidad para recibir cosas buenas de los otros debido a un desmesurado deseo
de posesin. ualquier acto de recibir comida o amor confronta sinceramente a estos pacientes
con el hecho de que ellos no pueden poseer lo que desean. Su solucin es no recibir nada de
nadie. La envidia y la voracidad est!n con frecuencia estrechamente ligadas en el inconsciente.
La paciente envidia las posesiones buenas de la madre4amor, compasin, capacidad de nutrir,
X.

pero recibir estas cosas le incrementa la envidia. La renuncia a ellas supone la fantasa
inconsciente de da)ar lo que es envidiado, como hace el zorro en la f!bula de Esopo que
argumentaba que las uvas que no poda alcanzar estaban agrias. El paciente transmite el
siguiente mensa&e" 2omo no hay nada bueno disponible para que yo lo posea, de manera que
yo simplemente renuncio a todos mis deseos2. Semeiante renuncia convierte a la paciente
anor3ica en ob&eto del deseo de los otros y, en su fantasa, en ob&eto de su envidia y
admiracin, debido a que ellos est!n 2impresionados2 por su autocontrol. La comida simboliza
las cualidades positivas de los otros que ella desea en s misma5 ser esclavizada por el hambre
es preferible a desear poseer la figura materna.

La mayora de las formulaciones de la teora del desarrollo acerca de los orgenes de la

anore3ia nerviosa focalizan en la diada madre4hi&a. Gempo4 rad y atey +-/91, sin embargo,
observaron un patrn caracterstico de compromiso paternal con las hi&as anor3icas. El padre
tpico era superficialmente cuidador y sostenedor pero desde lo emocional abandonaba a su
hi&a cada vez que ella realmente lo necesitaba. dem!s, muchos padres de pacientes
anor3icas buscan nutricin emocional de 4m!s que proporcionarlo a4 sus hi&as. mbos
progenitores con frecuencia est!n e3perimentando senos desencuentros en su matrimonio, lo
que conduce a cada progenitor a buscar sustento emocional en su hi&a.

En trminos de la psicologa del self, la hi&a puede ser tratada como un ob&eto del self que
provee funciones especulares y de validacin para cada progenitor pero a quien se le niega su
propio sentido del self. La ni)a, a su vez, no puede estar segura de los seres humanos para
alcanzar sus necesidades de ob&eto del self. La ni)a anor3ica duda seriamente de que los
progenitores o cualquier otra figura significativa en su vida renunciar!, aun temporalmente, a
sus propios intereses o necesidades para atender las necesidades de ella de consuelo,
afirmacin, y de especularidad +Gachar y coi., -1. La ni)a puede intensificar la inanicin y la
restriccin en un desesperado intento de forzar a sus padres a prestar atencin a su sufrimiento
y reconocer la necesidad que tiene de ayuda.

<ara resumir nuestra comprensin psicodin!mtca de la anore3ia nerviosa, la conducta

ostensible de autoinanicin es un sntoma multideterminado. Es" -1 un intento desesperado de
ser especial y (nica, ;1 un ataque al sentido falso del self fomentado por las e3pectativas
parentales, >1 una afir4 macin de un verdadero self naciente, J1 un ataque a un introyecto
maternal hostil visto como equivalente del cuerpo, 91 una defensa contra la voracidad y el
deseo, A1 un esfuerzo para hacer que los otros 4m!s que la paciente4 sientan voracidad e
indefensin, 01 un intento defensivo para impedir que proyecciones no metabolizadas de los
progenitores entren en la paciente, y /1 un creciente grito de ayuda para sacudir a los
progenitores de su autoabsorcin y hacer que se vuelvan conscientes del sufrimiento de la ni)a.

Estos factores pscodin!micos est!n tambin acompa)ados por ciertos rasgos cognitivos
X.

caractersticos, que incluyen alteracin de la percepcin de la imagen del propio cuerpo,

pensamiento del todo o nada, pensamiento m!gico, y pensamientos y rituales obsesivo4
compulsivos. La presencia de sntomas obsesivo4compulsivos ha conducido a algunos
investigadores a preguntarse si los trastornos de la personalidad obsesivo4compulsiva coe3isten
con la anore3ia nerviosa. Esta suposicin es confundida por la notoria falta de confiabilidad de
los diagnsticos de trastornos de la personalidad en presencia de inanicin +:aplan y
Koodside, -/05 <o7ers, -/J1. @uchos sntomas, incluido el comportamiento obsesivo4
compulsivo, aparecen como secundarios a la inanicin. 'ambin, las caractersticas de perso4
nalidad premrbida est!n acentuadas en estados de deficiencias nutricionales. Se ha mostrado
que el mismo temor de ser gorda se aten(a cuando la paciente comienza a comer y a ganar
peso +6arfin8el y 6arner, -/;1.

Abordajes de tratamiento. Los clnicos que tratan pacientes con anore3ia nerviosa consienten
en que las metas del tratamiento no deberan ser focalizadas de manera estrecha sobre la
ganancia de peso +Goris, -/Ja, -/Jb5 Gruch, -0>, -0/, -/;, -/05 hessic8, -/95 %ar,
-95 Dsu, -/A5 Dughes, -05 <o7ers, -/J1. Bn abrdate 2doble2, defendido por 6arner y
col. +-/A1 incluye un primer paso de restauracin de la ingesta para ganar peso. Bna vez que
este paso es alcanzado, el segundo paso de intervencin psicoteraputica puede empezar. Las
pacientes anor3icas muestran mucho mayor me&ora cuando se les brinda una mezcla de
terapia familiar con terapia din!mica individual que cuando son simplemente mane&adas con
medidas educacionales dise)adas para controlar el peso +%ar -95 Dall y nsp, -/>1. La
psicoterapia individual e3presiva4de apoyo a largo plazo es la piedra angular del tratamiento.
menos que la perturbacin subyacente del self del paciente y la asociada distorsin de las
relaciones de ob&eto interno sean abordadas, el paciente seguir! un curso de repetidas recadas
y de admisiones hospitalarias reiteradas +Gruch, -/;1. <ara aquellos pacientes que viven en
casa, la terapia familiar puede ser un ad&unto valioso de la terapia individual. unque algunos
pacientes
-/-1, los parecen beneficiarse
datos limitados de la
sugieren psicoterapia
que de m!s
aquellos que grupo
se+Lieb y 'hompson,
benefician -/J5
no tienen <olivy,de
trastornos
la personalidad asociados +@aher, -/J1.

La hospitalizacin tambin puede ser un au3iliar beneficioso de la psicoterapia individual.

unque no hay un acuerdo universal acerca de las indicaciones para un tratamiento en
internacin, una prdida de peso del >I del peso normal es un buen principio a seguir para
determinar si es necesario un tratamiento en internacin +6arfin8el y 6arner, -/;1. pro3i4
madamente el /I de todas las pacientes anor3icas ganar!n peso con un tratamiento
hospitalario +Dsu, -/A1, con la condicin de que el equipo del hospital pueda crear un
ambiente especfico. omo se describi en el captulos A, el equipo hospitalario debera estar
atento a los esfuerzos inconscientes de la paciente para reactuar la lucha familiar en el
ambiente hospitalario. Ellos deberan transmitir un inters en ayudar a la paciente a recuperar
su peso sin demostrar e3cesiva preocupacin acerca de esto y sin hacer demandas similares a
las que haran sus progenitores. La paciente puede ser ayudada a enfrentar sus temores de
perder el control a travs de la organizacin de un plan de comidas frecuentes pero de peque)a
cantidad con ayuda de un miembro del equipo de enfermera que est disponible para discutir
X.

las ansiedades de la paciente acerca de la ingesta. Los aumentos de peso deberan ser
informados a la paciente con concomitantes refuerzos positivos. ualquier conducta subrepticia
de vmitos o purgas debera ser confrontada y controlada con medidas estructurales tales como
trabar con cerro&o la puerta del ba)o. Los miembros del equipo de tratamiento pueden necesitar
reasegurar a la paciente que ellos no permitir!n una gran ganancia de peso, ayudando de esta
manera a que la paciente desarrolle una sensacin de confianza en ellos.

Si las terapias familiar e individual son previas a la admisin, stas deber!n continuarse durante
la hospitalizacin. <ero si la hospitalizacin de la paciente es su primer contacto con el
tratamiento, estas terapias ad&untas deberan ser implementadas como parte del tratamiento. La
medicacin antidepresiva es (til con pacientes que re(nen criterios para depresin mayor. +Las
formas m!s leves de depresin me&oran con la ganancia de peso.1 Las hospitalizaciones breves
son raramente curativas, y tampoco lo son los programas de tratamiento que demandan un
promedio de peso normal y adem!s ignoran la intensa ansiedad despertada por tal demanda
+Gruch, -/;1. <or lo menos el 9I de las pacientes que controlan con 3ito su anore3ia
nerviosa con tratamiento en internacin recaer!n dentro del a)o +Dsu, -/1. <ara el ;I que
no responde a la hospitalizacin breve, es indicada la hospitalizacin prolongada.

La psicoterapia individual e3presiva4de apoyo por lo general toma vanos a)os de laborioso
traba&o debido a la fuerte resistencia planteada por la paciente anor3ica. Son (tiles cuatro
principios tcnicos rectores +cuadro -;4-1.

. Evitar una inversin de esfuerzo excesiva en tratar de cambiar ta conducta alimentaria. omo
Gons +-/Jb1 observ, 2Lo que nosotros llamamos sntomas ellas lo llaman su salvacin2 +p.
>-91. La paciente ve a la anore3ia nerviosa como la solucin a un problema interno. Los psi4
coterapeutas que inmediatamente definen la enfermedad como un problema que debe ser
cambiado reducen sus chances de formar una alianza teraputica viable. La conducta asociada
con la anore3ia nerviosa elicita en los progenitores de la paciente demandas y e3pectativas de
cambio. travs de la identificacin proyectiva, es probable que el terapeuta e3perimente una
poderosa presin a identificarse con los ob&etos internos proyectados de la paciente que est!n
asociados con los progenitores. <ero en vez de actuar tal presin y convertirse en una figura
patentaT, el terapeuta debe tratar de comprender el mundo interno de la paciente. Bna forma de
esta re4actuacin es equiparar la ingesta con la conversacin. s como la paciente provoca a
sus progenitores rehus!ndose a comer, ella intentar! provocar al psicoterapeuta rehus!ndose a
hablar +@intz, -//1. l comienzo de la terapia puede ser (til, por lo tanto, clarificar que la meta
principal del tratamiento es comprender el trastorno emocional subyacente de la paciente m!s
 que el problema de no comer +Gruch, -/;5 hessic8, -/91. unque Gons +-/Ja1 abog por
la completa evitaci n de la psicoterapia que se focaliza sobre la comida, Gruch +-/;1 sugiri
que la psicoterapia no es factible a menos que la paciente est pesando alrededor de JJ 8ilos.
Ella e3plica a sus pacientes que su capacidad para pensar y comunicarse me&orar! si pueden
lograr que su peso est por lo menos en ese nivel.
X.

2. Evitar interpretaciones tempranas en la terapia. Las interpretaciones sobre temores o deseos

inconscientes pueden ser e3perimentadas por la paciente anor3ica como una repeticin de su
historia de vida. Alguien ms le est! contando a ella -o que realmente siente, mientras su e3pe4
riencia consciente es minimizada e invalidada. @!s que eso, la tarea del terapeuta debera ser
validar y empatizar con la e3periencia interna de la paciente +Gruch, -/05 hessic8, -/91. El
terapeuta debera tener un activo inters en lo que la paciente piensa y siente, transmitiendo el
mensa&e de que es una persona autnoma con derecho a tener sus propias

uadro -;4-. 6uias tcnicas para la psicoterapia de pacientes anor3icos

Evitar esfuerzos e3cesivos en tratar de cambiar la conducta alimentaria

Evitar interpretaciones tempranas en la terapia
@onitorcar cuidadosamente la contratransferencia
E3aminar las distorsiones cognitivas

ideas acerca de su enfermedad. Es muy importante ayudar a la paciente a definir los estados
de sus propio s sentimientos. Las acciones y decisiones que son consecuencia de estos
sentimientos deben ser legitimizadas y respetadas. El terapeuta puede ayudarla a e3plorar
varias opciones pero debera abstenerse de decirle lo que debe hacer +hessic8, -/91. Este
aborda&e emp!tico, de apoyo y de construccin del yo, en las fases tempranas de la terapia
facilitar! la introyeccin del terapeuta como un ob&eto benigno. Gruch +-/01 sugiri enfatizar lo
positivo y conceptua4 lizar la terapia como una e3periencia en la cual las pacientes descubrir!n
sus cualidades
aborda&e positivas.del
de la psicologa Ella
selfreconoci
de :ohut que su hessic8
+-/J1. aborda&e +-/91
tiene muchas similitudes
comparti con
esta visin de el
que el insight de los conflictos inconscientes probablemente no es curativo en estas pacientes.
unque un poco m!s optimista acerca del uso de las interpretaciones, Goris +-/Ja1.
recomend aplazar el uso de las interpretaciones hasta que la paciente se encuentre a s
misma. Nl propuso, entonces 2hablarle al aire2 en vez de hacerlo directamente5 se mantendra
as alguna distancia en la relacin con la paciente y se respetaban sus lmites. 'ales inter4
pretaciones deberan ser enunciadas como hiptesis, como si se hablara a un colega imaginario
m!s que haciendo un pronunciamiento definitivo directamente a la paciente.

3. Monitorear cuidadosamente a cantratransfcrencia. Las pacientes anor3icas com(nmente

creen que sus progenitores quieren que ganen peso para que las otras personas no los vean
como padres fracasados +<o7ers, -/J1. Es probable que los terapeutas se vuelvan ansiosos
por estas mismas cuestiones. uando traba&an dentro del marco de un equipo de tratamiento
global, en particular, pueden empezar a sentir que los otros est!n &uzgando negativamente su
traba&o si sus pacientes fallan en ganar peso. Esta preocupacin contratransferencial puede
conducir al terapeuta a caer en la trampa de identificarse con los progenitores de la paciente. La
X.

situacin ideal para la psicoterapia individual es que otro terapeuta se encargue de monitorear
la ganancia de peso, de&ando al psicoterapeuta en libertad de e3plorar las cuestiones
psicolgicas subyacentes de la paciente. uando la hospitalizacin es requerida para el control
del peso, el psiquiatra admisor puede mane&ar la ingesta de comida mientras que el
psicoterapeuta contin(a el traba&o psicoteraputico en el hospital. En este marco, el
psicoterapeuta puede traba&ar productivamente con el equipo.

Dughes +-01 ha descrito bellamente algunos de los dilemas tpicos contratransferenciales

confrontados en el tratamiento de pacientes con anore3ia nerviosa. s como la paciente
mantiene a los progenitores comprometidos en la tarea de tratar de ayudarla pero siempre
fracasando, tambin compromete al terapeuta en ese rol. menudo, la paciente se presenta a
s misma como queriendo cooperar con el tratamiento pero entonces sabotea la ayuda del
terapeuta. on las pacientes anor3icas, la alianza teraputica es tpicamente mucho m!s
tenue de lo que parece, y el terapeuta debe enfrentarse con la frustracin de sentirse enga)ado
por la paciente. <ara mane&ar esta contratransferencia, es (til recordar que la paciente entiende
el progreso como equivalente a una separacin de la familia y a un crecimiento, y ambas
situaciones son muy amenazantes. La ansiedad es fomentada en el terapeuta por el coqueteo
de la paciente con la muerte, lo que hace todo m!s frustrante debido a la frecuente negacin de
sus deseos suicidas. s como los familiares pueden quedar e3haustos y eno&ados e incluso
desarrollar deseos homicidas inconscientes hacia la paciente anor3ica, el terapeuta puede
tambin e3perimentar desesperacin, rabia homicida, y una sensacin de que nadie m!s
aprecia totalmente la letalidad de la paciente. Este drama transferencial4contratransferencial
que se desarrolla es el n(cleo de la enfermedad tal como se manifiesta en la relacin
teraputica y de este modo provee al terapeuta informacin enormemente valiosa que puede, al
fin, ser compartida y comprendida por la paciente.

. Examinar las distorsiones cognitwas. Las distorsiones en la percepcin del tama)o del
cuerpo y las creencias cognitivas ilgicas deberan ser e3ploradas con la paciente de manera
no crtica +<o7ers, -/J1. El terapeuta sirve de este modo como un yo au3iliar para ayudar a la
paciente a afinar sus poderes de observacin y su pensamiento crtico +hessic8, -/91. Es
claro que el psicoterapeuta debe asumir un rol educativo con estas pacientes, ayud!ndolas a
entender los efect os de la inanicin sobre la cognicin. <ero tratar de educar sin hacer
demandas de cambio. omo alternativa, el terapeuta puede simplemente e3plorar las
consecuencias de las elecciones de la paciente.
Estos principios tcnicos rectores, si bien son (tiles, no deben ser tomados como un 2libro de
recetas2 formulado para ta psicoterapia de las pacientes anor3icas. Los terapeutas deben ser
fle3ibles, persistentes y estables ante la tendencia de la paciente a 2esperar pasivamente2
durante el proceso teraputico hasta que otra vez la de&en sola y tranquila. Las distorsiones de
la imagen corporal, que con frecuencia alcanza proporciones enga)osas, pueden ser
X.

particularmente refractarias a los esfuerzos educacionales y teraputicos. Los terapeutas deben

ser cautelosos con la desesperacin y la frustracin contratransferencial que podra conducirlos
a intentar forzar a la paciente a 2ver las cosas como realmente son2

unque las pacientes con anore3ia nerviosa pueden parecer muy resistentes al tratamiento en
el corto plazo, muchas de ellas posteriormente me4 loran. En un estudio de seguimiento a largo
plazo +Sullivan y col., -/1, (nicamente el -I de las pacientes seguidas un promedio de -;
a)os despus de la remisin inicial todava reunan criterios para anore3ia nerviosa. Sin
embargo, muchas luchaban todava contra algunos rasgos de la enfermedad, incluyendo el
perfeccionismo y un peso corporal relativamente ba&o. <or otro lado, en una revisin de >
pacientes en cuatro series diferentes, Dsu +--1 calcul que cerca de - cada 0, o -JI de las
pacientes, haba muerto luego por suicidio o complicaciones de la enfermedad. En una com4
paracin, a cinco a)os de seguimiento, de terapia familiar y terapia de apoyo individual +Eisler y
col., -01, ambos tratamientos produ&eron me&oras significativas. Las pacientes con un
comienzo temprano y una corta historia de anore3ia nerviosa manifestaban estar me&or con
terapia familiar, mientras que aquellos que tenan un comienzo tardo que se senta me&or con
terapia de apoyo individual. La psicoterapia psicoanaltica tambin parece ser tan efectiva como
la terapia de apoyo +%ar, -91. En un estudio controlado y randomizado comparando terapia
de psicologa del self con tratamiento de orientacin cognitiva, cinco de seis pacientes con
anore3ia nerviosa tratadas con terapia de psicologa del self remitieron, mientras que ninguna
de las pacientes tratadas con terapia de orientacin cognitiva remitieron. En un estudio diferente
+obn y col., -91, pacientes anor3icas con edades entre -;4- a)os fueron tratadas con
terapia familiar o con tratamiento del yo individual. %espus de un a)o de terapia, todas las
pacientes de ambos grupos estaban menstruando, y un /;I de las pacientes del grupo de
terapia familiar y un 9I de las pacientes del grupo de tratamie nto del yo reunan los criteri os
duales de peso satisfactorio y menstruacin.

Bulimia nerviosa

Los pacientes con bulimia nerviosa se distinguen generalmente de aquellos con anore3ia
nerviosa sobre la base de un peso relativamente normal y la presencia de atracones y purgas.
Los pacientes con emaciacin que tambin presentan atracones y purgas son habitualmente
clasificados como anor3icos, subgrupo bulmico +Dsu, -/A1. Esta clasificacin diagnstica
refle&a cmo el concepto de anore3ia nerviosa ha sido empa)ado por la fascinacin cultural con
la bulimia +Gruch -/01. En la perspectiva de Gruch, los dos sndromes tienen poco en com(n,
la rgida autodisciplina y la conciencia severa del paciente anor3ico contrastan claramente con
la conducta acosada por impulsos, irresponsable e indisciplinada de la persona bulmica. El
trmino condensado de bulimarexia es, por lo tanto, una 2atrocidad sem!ntica2 +Gruch, -/01
porque implica errneamente la idea de similitud.

Sin embargo, la visin de Gruch no es sostenida por los datos acumulados que sugieren
X.

considerable ligazn entre los dos trastornos +6arner y col. -/A1. <or lo menos J49I de
todos los pacientes anor3icos tambin tienen bulimia +6arfin8el y col. -/5 Dall y col. -/J5
Dsu y col. -01.

%atos de seguimiento a largo plazo sugieren que en un perodo largo, la anore3ia nerviosa
puede ceder el paso a la bulimia nerviosa, pero el patrn inverso es mucho m!s raro +Dsu,
--1. la luz de estos hallazgos, el %S@4C= +sociacin <siqui!trica mericana -J1
subtipifica a la anore3ia nerviosa de acuerdo a la presencia con ausencia de sntomas bulmicos
y e3cluye el diagnstico de bulimia nerviosa en presencia de anore3ia nerviosa cuando la
bulimia ocurre (nicamente durante episodios de anore3ia nerviosa.

Bna parte de la razn para que se borren los lmites diagnsticos entre la conducta anor3ica y
la conducta bulmica es que el cuadro clnico puede ser demasiado variado. Los trastornos
psiqui!tricos concurrentes son comunes +ager, -/J1, y m!s de la mitad de todos los pacientes
bulmicos pueden sufrir trastornos de personalidad asociados +Qohnson y col., -/1. omo
ager +-/J1 descubri con elocuencia.

La bulimia no es una enfermedad. 'ampoco es un simple h!bito. La bulimia es heterognea y,

como la neumona, puede resultar de una variedad de causas. mi me ha resultado (til
conceptualizar la bulimia como un h!bito o como un patrn de conducta incrustado en una
personalidad, a su vez incrustada en una biologa, y todas stas incrustadas en una cultura en
la cual la bulimia parece desarrollarse en un porcenta&e creciente +p. A>1.

Comprensin psicodinmica. uando se consideran los psicodinamismos de la bulimia, los

terapeutas deben tener en mente esta heterogeneidad. Las varias contribuciones a nuestra
comprensin din!mica de la bulimia son probablemente an!logas a las de los sabios ciegos del
proverbial cuento que tuvieron que informar sus respectivas percepciones de un elefante
basados en sus particulares puntos de observacin. omo siempre, la comprensin din!mica
debe ser individualizada. Se puede observar un cuadro clnico de bulimia en pacientes con
estructuras del car!cter ampliamente diferentes, cuyo espectro se e3tiende desde la psicosis,
pasando por el trastorno borderline hasta llegar a la neurosis +Kilson, -/>1. La anore3ia y la
bulimia son esencialmente las caras opuestas de una misma moneda +@intz, -//1. @ientras
que la paciente anor3ica se caracteriza por una mayor fortaleza del yo y un supery con mayor
control, la paciente bulmica puede sufrir de una generalizada incapacidad para demorar la
descarga del impulso, a causa de un yo dbil y un supery perezoso. Los atracones y las
purgas no son usualmente problemas de impulsos aislados5 m!s bien, coe3isten tpicamente
con relaciones se3uales impulsivas, autodestructivas y con abuso de polidrogas.

lguna evidencia emprica sugiere cu!les serian los factores pscodin!micos que podran estar
X.

traba&ando en pacientes con bulimia nerviosa. En un an!lisis gentico multivar iado, :endler y
col. +-91 encontraron que los factores familiares y ambientales &uegan un rol clave en el
desarrollo del trastorno. En un estudio de control de casos basado en la comunidad com4
prendiendo -; su&etos con bulimia nerviosa y ;J su&etos controles sanos +Rairburn y col.
-01, problemas parentales, abuso fsico o se3ual, y autoevaluacin negativa fueron todos
asociados con el desarrollo de la enfermedad. Los investigadores sugirieron que la
autoevaluacin negativa podra estimular la dieta mediante la distorsin de la percepcin que
tienen las ni)as de su propia apariencia. Estos hallazgos empricos est!n sostenidos por
observaciones que surgen del tratamiento psicoanaltico. eich y ierp8a +-/1 encontrar on
perturbaciones en el di!logo emocional entre las pacientes bulmicas y sus progenitores y un
patrn coherente de conflicto entre partes contradictorias del self que estaba indudablemente
influenciado por identificaciones conflictivas con los progenitores. Estos autores tambin
sugirieron que muchas pacientes bulmicas e3perimentan una falta de respeto por sus lmites y
una indiscreta intrusin en su privacidad, lo que se aplicara tanto al abuso se3ual como al
abuso psicolgico. eich y ierp8a notaron que estas pacientes frecuentemente usan
determinadas defensas" transformacin de los afectos y un giro de la pasividad a la actividad, y
tambin e3perimentan demandas contradictorias del supery.

quellos autores que han estudiado los orgenes de la bulimia en el proceso del desarrollo han
identificado una importante dificultad con la separacin tanto en los progenitores como en la
paciente. Bn tema com(n en la historia del desarrollo de las pacientes bulmicas es la ausencia
de un ob&eto transicional, tales como un chupete o una manta, para ayudar a la ni)a a
separarse psicolgicamente de su madre +6oodsitt, -/>1. Esta lucha por separarse que tiene
lugar durante el desarrollo puede ser representada, en vez de usar el propio cuerpo como un
ob&eto transicional +Sugarman y :urash, -/;1, con la ingestin de comida como representacin
de un deseo de fusin simbitica con la madre y la e3pulsin de comida como un esfuerzo por
separarse de ella. lhasta
ni)as que crecer!n igualser
quebulmicas
las madres de las pacientes
generalmente anor3icas,
se relacionan con los
susprogenitores de las
hi&as como si
fueran e3tensiones de ellas mismas +Dumphrey y Stcrn, -//5 Strober y Dumphrey, -/01.
Estas ni)as son usadas como ob&etos del self para validar el self del progenitor. ada miembro
de la familia depende de todos los otros miembros para mantener un sentido de cohesin.
unque este patrn caracteriza a las familias de las pacientes anor3icas, un particular modo
de mane&ar cualidades 2malas2 inaceptables es predominante en las familias bulmicas. El
sistema de la familia bulmica aparentemente comprende una fuerte necesidad de cada uno de
verse a si mismos como 2todos buenos2. Las cualidades inaceptables en los progenitores son
por lo general proyectadas sobre la ni)a bulmica, quien se convierte en la depositara de toda
2maldad2. @ediante la identificacin inconsciente con estas proyecciones, ella se vuelve el
vehculo de toda la voracidad e impulsividad de la familia. El balance homeost!tico resultante
mantiene el foco sobre la ni)a 2enferma2 m!s que sobre los conflictos dentro de o entre los
progenitores.
Las observaciones psicodin!micas en las pacientes bulmicas acerca de las dificultades con la
separacin han sido confirmadas por la investigacin emprica +<atton, -;1. Se compar un
grupo de J pacientes con trastornos en la alimentacin con un grupo control de J mu&eres
con patrones normales de alimentacin para ver cmo respondan ellas a un estmulo
subliminal o supraliminal. cada grupo se le mostr un estmulo que implicaba una situacin de
X.

abandono o un estimulo control con duraciones de e3posicin que eran tanto subliminales o
supraliminares. Siguiendo a la e3posicin a un estimulo que implicaba una situacin de
abandono, el grupo con trastornos de alimentacin comi significativamente mayor cantidad de
galletitas que los su&etos del grupo control. Los investigadores concluyeron que el atracn era
realmente una defensa contra un temor inconsciente al abandono.

En muchas ocasiones, entonces, las pacientes bulmicas concretizan los mecanismos de

relaciones de ob&eto que son la ntroyeccin y la proyeccin. La ingestin y la e3pulsin de
comida puede directamente refle&ar la ntroyeccin. y proyeccin de introyectos agresivos o
2malos2. En muchos casos, este proceso de escisin es concretizado mucho m!s por la
paciente. Ella puede considerar a las protenas como comida 2buena2, la cual es por lo tanto
retenida m!s que purgada, y a los carbohidratos o comidas chatarra como comida 2mala2, la
que es consumida en cantidades enormes, solamente para ser regurgitada. En la superficie,
esta estrategia de mane&o de la agresin puede ser convinc ente, la e3pulsi n de la maldad en
forma de vmitos hace que despus la paciente se sienta buena. %e todas maneras, el
sentimiento residual de 2bondad2 es inestable debido a que est! basado en la escisin,
negacin y proyeccin de la agresin m!s que en la integracin de lo malo con lo bueno.

Consideraciones de tratamiento. El (nico principio m!s importante del tratamiento de la

bulimia es la individualizacin del plan de tratamiento. Los trastornos psiqui!tricos concurrentes,
como la depresin, los trastornos de la personalidad y el abuso de drogas, deberan ser
abordados como una parte del plan de tratamiento global. Los 2<rogramas de tratamiento en
lnea de monta&e2 +ager, -/J1 que tratan del mismo modo a todos los pacientes bulmicos
(nicamente ayudar!n a una fraccin de ellos a causa de un fracaso en reconocer y apreciar la
inherente heterogeneidad de la poblacin bulmi ca. erca de un tercio de todos los pacientes
bulmicos representan un subgrupo relativamente sano que responder! bien a un aborda&e
limitado en el tiempo que comprende la terapia breve cognitivo4conductual y un programa
psicoeducacional +Qohnson y onnors, -/05 Qohnson y col., -/1. 6rupos de apoyo tales
como *vereaters nonymous +*1 pueden tambin sostener a este subgrupo de pacientes sin
un tratamiento posterior.

Los estudios de seguimiento sugieren que la temporaria estabilidad de los sntomas bulmicos
puede ser un problema para muchos pacientes +Qoiner y col., -01. En una revisin de //
estudios que consistan en valoraciones de seguimiento con pacientes bulmicos, :eel y @itchell
+-01 encontraron que apro3imadamente el 9I de las mu&eres se haba recuperado por
completo del trastorno en 9 a - a)os despus de la presentacin. Sin embargo, un ;I
continu reuniendo los criterios completos para bulimia nerviosa, y apro3imadamente un >I
tuvo recadas con sntomas bulmicos. En un seguimiento de -0> mu&eres durante m!s de -
a)os despus de la presentacin, los mismos investigadores +:eel y col., -1 reportaron que
cerca del 0I de sus e&emplos estaba en remisin total o parcial, pero un >I continu
enganchado en recurrentes atracones o conductas purgatorias.
X.

unque tal vez los aborda&es din!micos no est!n indicados o no son necesarios para todas las
pacientes, pueden tambin ser beneficiosos para la mayora. Entre los no respondedores, tanto
como dos tercios pueden tener trastornos de personalidad borderline +Qohnson y col., -/1,
mientras que otros pueden tener otros trastornos de personalidad o depresin significativa.
Estas pacientes usualmente requieren psicoterapia e3presiva4de apoyo a largo plazo y a
menudo tambin necesitan intervencin psicofarmacolgica. @uchas pacientes tambin se
resentir!n francamente con un aborda&e conductual para sus sntomas bulmicos +ager, -/J1.
La focalizacin sobre la conducta manifiesta de la paciente mientras se descuida su mundo in4
terno puede provocar la repeticin de la e3periencia de la paciente de estar creciendo con
progenitores que est!n m!s preocupado s por la superficie que por la sustancia. ager +-/J1
sugiri que alrededor del 9I de todas las pacientes bulmicas est!n descontentas con
tcnicas de modificacin conductual. lgunas incluso e3perimentar!n la tarea de escribir un
diario cotidiano acerca de sus h!bitos alimentarios como humillante, debido a que ven sus

problemas
no de con
concuerda ingesta
los como sintom!ticos
intereses de trastornos
y los sistemas m!s fundamentales.
de creencias El tratamiento
de la paciente est! condenadoque
al
fracaso +ager, -/J1.

La bulimia nerviosa puede ser amenazante para la vida. Se han conocido pacientes que alteran
su balance electroltico lo suficiente como para precipitar un paro cardaco. El monitoreo de la
qumica de la sangre debera por lo tanto ser parte del mane&o ambulatorio de estas pacientes,
con la hospitalizacin como una estrategia suplementaria. %ado que muchas pacientes
bulmicas tambin sufren de trastorno de personalidad borderline o de trastorno afectivo mayor,
la hospitalizacin puede ser requerida ante los intentos de suicidio o de severa automutilacin.
El tratamiento hospitalario debe seguir un plan de tratamiento global individualizado, adem!s de
la tarea de ganar control sobre los sntomas a travs del cierre de ba)os, la mplementacin de
una agenda normal de comidas, la provisin de asistencia psicoeducacional por un dietista, y el
incentivo para hacer registros cotidianos en un diario personal. <or lo habitual la hospitalizacin
frecuentemente provee al terapeuta una oportunidad de comprender me&or las relaciones de
ob&eto interno de la paciente5 de este modo se facilita una comprensin diagnstica m!s
sofisticada y un plan de tratamiento m!s preciso"

!a se"orita # era una estudiante universitaria de $% a"os con una mezcla de s&ntomas
bul&micos ' anor(xicos. )ue *ospitalizada despu(s de +despedir+ a su psicoterapeuta ' de
perder completo control sobre sus atracones v purgas. ,us progenitores- ue estaban
demasiado exasperados con su conducta- la tra/eron al *ospital debido a ue se sent&an de0
sesperanzados de lograr ue ella alguna vez volviera a comer con normalidad. 1urante la
primera semana de internacin. # inform a la doctora ue la atend&a en el *ospital ue ella
*ab&a planeado mantenerse apartada ' distante debido a ue no uer&a apegarse otra vez a un
m(dico para no sufrir una nueva decepcin. nmediatamente se organizaron comidas regulares
' encuentros grupales- pero la paciente se re*usaba a recibir las comidas o a concurrir a los
grupos. Ella insist&a en ue era capaz de *acer una dieta nicamente comiendo lo ue uer&a '
cuando uer&a. ,egn ella su peso se manten&a constante- de manera ue no *ab&a necesidad
de preocuparse.
El euipo de enfermer&a estaba cada vez mas irritado con # por su total falta de cooperacin.
X.

4uanto ms testaruda ' resistente se volv&a la paciente- muc*o ms insist&a el euipo en ue

ella deb&a seguir la estructura del programa *ospitalario. En una reunin del euipo- la m(dica
del *ospital observ ue la paciente *ab&a tenido (xito en repetir en el *ospital su situacin
familiar. Mediante la afirmacin de ue ella deber&a tener control sobre su dieta- provocaba en
los otros el intento de tomar el control sobre sus comidas. Ella pod&a ento nces sentirse
v&ctimizada por las fuerzas controladoras alrededor de ella- cal como se sinti victimizada por
sus progenitores.
!a doctora de # se reuni con ella ' le se"al ue estaba intentando provocar en el euipo del
*ospital una reactuac&n de su situacin familiar. !a doctora le solicit a la paciente ue
reflexionara acerca de lo ue ganar&a con esta reactuacin. # respondi ue no estaba
interesada en *ablar. 5res d&as despu(s- ella le cont ue *ab&a estado acumulando
medicacin ' ob/etos puntiagudos en un ca/n cerrado en su *abitacin del *ospital de manera
ue ella podr&a intentar suicidarse. 1i/o ue *ab&a decidido contarle esto porue realmente no
uer&a morir. 5ambi(n afirm ue era una dificultad terrible para ella comunicar sentimientos a
su doctora porue cre&a ue se volver&a incontrolablemente dependiente ' perder&a cualuier
sentido de su propio self. Estaba convencida de ue depender de la terapeuta la conducir&a a
ser explotada ' mal tratada de acuerdo con las necesidades de la doctora ms ue con sus
propias necesidades de tratamiento.

Esta informacin a'ud al euipo del *ospital a comprender la resistencia de la se"orita # a la

estructura del tratamiento. Al negarse a cooperar- esta paciente estaba intentando establecer
una sensacin de self independiente de las demandas ' expectativas de otros. 4ooperar con el
euipo de enfermer&a ' colaborar con su mdica en el *ospital conllevaba el nesgo de ue se
volver&a una mera extensin de los otros- como &o fue en su familia. 6na vez ue esta angustia
sub'acente emergi- los miembros del euipo permitieron ue la se"orita # encontrara ma'or
participacin a trav(s de su expresin en su programa de alimentacin. 4on un miembro del
euipo- ella fue capaz de colaborar ' asi seguir el programa aceptable para ambos.

7usto cuando parec&a ue la se"orita # se encontraba me/orando- sin embargo- la doctora

recibi una llamada en su casa la ma"ana de 8avidad mientras su familia estaba abriendo los
regalos. !lam una enfermera del *ospital para informarle ue la se"orita # se *ab&a metido de
contrabando ' tomado una gran cantidad de laxantes ' ue *ab&a estado con diarrea toda la
ma"ana. !a enfermera tem&a ue la se"orita # reuiriera un tratamiento m(dico de
emergencia- ' la doctora se vio competida a asistir al *ospital para ver a la paciente. 1os d&as
ms tarde- cuando la se"orita # se encontraba cl&nicamente estable- su m(dica la confront
con la *ostilidad transferencia implicada en la purga- ' luego sugiri ue tal vez ella *ab&a
deseado estropearle la ma"ana de 8avidad. Aunue la paciente neg gravemente esa
posibilidad- la doctora tuvo ue suprimir su intenso eno/o *acia la se"orita # por el momento en
ue eligi para su actingout. !a doctora ca' en la cuenta de ue el acto de la purga *ab&a
posibilitado a la paciente expulsar su propia agresin. 4omo resultado- ella no pod&a relacionar
la interpretacin de su acting como *ostil9 inconscientemente- la doctora *ab&a servido como un
recipiente en el cual la paciente pro'ect su eno/o.

X.

unque este caso ilustra a una paciente m!s refractaria con trastorno borderline de la
personalidad como parte del cuadro clnico, la lucha transferenciaUcontratransferencia no es
atpica en relacin con lo que com(nmente enfrentan los terapeutas individuales con los
pacientes bulmicos. En reiteradas ocasiones los terapeutas pueden encontrarse forzados a
aceptar la 2maldad2 que el paciente est! intentando e3pulsar. <ueden tambin sentirse
2vomitados encima2 cuando el paciente escupe en forma repetida todos sus esfuerzos
teraputicos. La recapitulacin del patrn familiar en el tratamiento hospitalario o en ia
psicoterapia individual ayuda al clnico a comprender el rol del paciente dentro del sistema
familiar. %ado que la bulimia es con tanta frecuencia parte de un balance homeost!tico en la
familia, la intervencin familiar o la terapia familiar en asociacin con la terapia individual es a
menudo necesaria. l ignorar el sistema familiar, el terapeuta corre el nesgo de que la me&ora
del paciente sea terriblemente amenazante para otros miembros de la familia. Las reacciones
defensivas a esta amenaza pueden incluir el socavado insidioso del tratamiento del paciente
bulmico o el desarrollo de una disfuncin seria en otro miembro de la familia. Se debe respetar
la necesidad de la familia por ia enfermedad del paciente bulmico, y los padres deben sentirse
2contenidos2 y validados para que no saboteen el tratamiento +Dumphrey y Stern, -//1.

causa de su intensa ambivalencia y su preocupacin acerca de perturbar el equilibrio familiar,

muchos pacientes bulmicos tratar!n de evitar la psicoterapia psicodin!mica intensiva. Ellos
pueden considerarse defectuosos, y la e3ploracin psicoteraputica implica un riesgo de que
esta defectuosidad ser! e3puesta +eich y ierp8a, -/1. La introduccin de un diario
alimentario y el se)alamiento de la asociacin entre ciertos patrones de alimentacin y estados
emocionales pueden ser una forma e3tremadamente efectiva de construir una alianza
teraputica con el paciente. Bna de las dificultades contratransferenciales m!s comunes con las
que se encuentra el terapeuta es el deseo de curar al paciente r!pidamente, y por lo tanto, pue4
de comenzar a 2sobrealimentar2 al paciente a travs de la introduccin de intervenciones
interpretativas
interpretacionesprematuras y en demasa.
y confrontaciones pueden ser omo eich de
mane&adas y ierp8a
un modo +-/1 advirtieron,
bulmico, es decir, las
consumindolas de un modo voraz pero sin digerirlas adecuadamente. Bn abrdale de la
psicologa del self basado en la empata, en el cual la interpretacin es pospuesta, parece
ayudar a muchos pacientes bulmicos. En un estudio controlado y randomizado de terapia de la
psicologa del self versus tratamiento de orientacin cognitiva, J de / pacientes bulmicas
tratadas con la primera intervencin remitieron, mientras que slo ; de - tratadas con
tratamiento de orientacin cognitiva remitieron +Gachar y col., -1.

La psicoterapia din!mica de grupo puede tambin ser un tratamiento adyuvante de utilidad. La

literatura emprica creciente testifica la eficacia de la psicoterapia de grupo para pacientes con
bulimia nerviosa +Darper46 iuf4 fre y col., -;5 Liedt8e y col., --5 @itchell y col., - 1. En
 una revisin de -/ diferentes reportes de esta modalidad con pacientes bulmicas en un
encuadre ambulatorio, *esterheld y col. +-/01 encontraron razones para ser cautelosos con el
optimismo. El consenso fue que la psicoterapia de grupo reduca efectivamente los sntomas
bulmicos en un promedio del 0I. Sin embargo, estas cifras parecan infladas debido a que la
mayora de los estudios e3cluyeron de sus c!lculos los abandonos de tratamiento. Las tasas de
X.

abandono tendan a ser elevadas aun cuando la mayora de los grupos haban e3cluido a los
pacientes con trastorno borderline de la personalidad y otras patologas graves del car!cter.
'ambin faltaban datos del seguimiento a largo plazo. Los terapeutas de grupo parecan
acordar, tanto como los terapeutas individuales, que una remisin estable requiere tanto del
insight como del control sintom!tico.

En resumen, la indicacin para un aborda&e din!mico para la bulimia nerviosa es la falta de

respuesta a mtodos cognitivo4conducruales y psicoeducacionales limitados en el tiempo. Las
intervenciones familiares en las formas de apoyo, educacin, y posibilidad de terapia familiar
son tambin generalmente necesarias. Se requieren algunas formas del control sintom!tico en
con&uncin con otros abrdales. La hospitalizacin breve, grupos de apoyos como *vereaters
nonymous, y psicoterapia de grupo pueden todas asistir al paciente con el control de los
sntomas. lgunos psicoterapeutas individuales tambin consideran el control de los sntomas
como parte del proceso teraputico. Bn subgrupo sustancial de pacientes bulmicas con
patologa grave del car!cter asociada, tendencias suicidas, y propensin a alteraciones
electrolticas amenazantes para la vida requerir!n psicoterapia en el conte3to de una
hospitalizacin a largo plazo. Estas pacientes desafan los esfuerzos m!s diligentes de los
terapeutas a estructurar sus vidas. <arecen estar empe)ados en un curso autodestructivo que
de hecho puede ser fatal sin un tratamiento hospitalario prolongado.

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