RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/C/VII/INAP/08.12

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 20 Mei 2016
Halaman : 1/2
UPTD KESEHATAN
dr. ARIF KURNIANTO
PUSKESMAS BANGIL
NIP. 19690218 200012 1 003
KABUPATEN PASURUAN

1. Pengertian Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter /perawat / bidan
memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang atau terapi.
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah sakit
tujuan dengan cepat dan aman
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil tentang Rencana
layanan medis dan layanan terpadu di UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil.
4. Referensi Buku Standart Prosedur Operasional (SPO) Pelayaanan Kesehatan di Puskesmas,
Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan Tahun 2014
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur 1. Petugas UGD/ Rawat Inap menyatakan pasien perlu rujukan
2. Petugas UGD/ Rawat Inap menjelaskan dan meminta persetujuan kepada
keluarga pasien untuk dirujuk.
3. Keluarga pasien setuju.
4. Petugas UGD/ Rawat Inap membuat surat rujukan
5. Petugas UGD/ Rawat Inap membuat rincian biaya pasien pulang dan biaya
penggunaan ambulance (untuk pasien rawat inap atau pasien UGD yang
sudah diberikan terapi, bagi pasien UGD yang tidak mendapat terapi cukup
membayar biaya ambulance saja)
6. Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat rujukan
7. Petugas UGD/ Rawat Inap menerima pembayaran
8. Petugas UGD/ Rawat Inap mempersiapkan kesiapan pasien dan Petugas
UGD/ rawat inap yang lain segera menghubungi sopir Ambulance.
9. Sopir menyiapkan ambulance (jika sudah siap sopir segera menghubungi

1
 petugas UGD bahwa ambulance sudah siap)
10. Petugas UGD/ Rawat Inap mendampingi dan mengantarkan pasien ke
tempat tujuan dengan ambulance.
11. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Rumah Sakit Petugas UGD/
Rawat Inap menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan UGD/ Rawat Inap

7. ArsipTerkait
8. Unit Terkait 1. Rawat Inap
2. Petugas Ambulan
3. Sopir ambulan
4. Kaber
5. UGD