ANEXO 2

FICHA TCNICA DE EVALUACIN DE INFRAESTRUCTURA

EDUCATIVA PARA DAR ATENCION EN AULAS PROVISIONALES:
La presente ficha deber ser llenada a mano en la Institucin Educativa

INSPECCION A LA INSTITUCION EDUCATIVA

I.E...
DIRECCION : ........................................................................................................................................
Centro Poblado:.................................................................................................................
Distrito:.................................Provincia:...................................Region:...............................
CODIGO MODULAR : ..... CODIGO DE LOCAL :...............................................
NIVEL EDUCATIVO : Inicial: Primaria: Secundaria:
Se
POBLACIN ESCOLAR : .. Alumnos
FECHA DE INSPECCION : da: , mes:.., Ao:..

DATOS DE LA INSTITUCION EDUCATIVA:

Nombre del Director :.....
Telfono:.. Correo Electrnico:
NIVEL N DE ALUMNOS TURNO DE N SECCIONES EXISTENTES
EDUCATIVO FUNCIONAMIENTO

MAANA TARDE MAANA TARDE MAANA TARDE

INICIAL
PRIMARIA
SECUNDARIA
rea del Terreno :M2, Dimensiones del Terreno:...
Pendiente del Terreno :, Acceso a discapacitados (Rampas):................
Altitud del Terreno :..msnm, Clima:, Otros:...
Indicar si cuenta con : Energa Elctrica: Agua: Desage: P
Indicar si la I.E. est ubicado a cercanas de (rio, ladera de cerro, acequias, botadero de basura, lneas de alta
tensin, mercados, centro de abastos, relleno sanitario, etc.):.

1. NECESIDAD DE AULAS : Requiere: . Aulas Provisionales

...... Pararrayos
Descripcin del espacio disponible para la instalacin de aulas prefabricadas (debe de ser adecuado, no debe
tugurizar los espacios libres y no debe afectar zonas de concentracin en caso de sismos).:
.
.
.
Descripcin de aulas en mal estado (en emergencia), y requieren ser clausuradas:

.
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FICHA TCNICA DE EVALUACIN DE INFRAESTRUCTURA
EDUCATIVA PARA DAR ATENCION EN AULAS PROVISIONALES:
La presente ficha deber ser llenada a mano en la Institucin Educativa
.

.
.
2. DESCRIPCION Y ESTADO DE LA INFRAESTRUCTURA ACTUAL DE LA INSTITUCION EDUCATIVA
DESCRIPCION DE LA INFRAESTRUCTURA
Ambientes ESTADO
Pab Estructura
(Detallar usos)
# Niveles :.
Ambientes 1er Nivel: .. Muros :.... Estado de la Estructura (Muros,
. Columnas, Vigas, Techo y Piso):
Columnas :....... .....
... ....................................
Ambientes 2do Nivel: Viguetas :.... Estado de las Instalaciones (sanitarias
A ... y elctricas): ..
Cobertura :.... ..
Ambientes 3er Nivel: ... ......................................
.. Pisos :..... Entidad que la Construyo:
Puertas:.. ..
Ventanas:. Ao de Construccin:

# Niveles :.
Ambientes 1er Nivel: .. Muros :.... Estado de la Estructura (Muros,
. Columnas, Vigas, Techo y Piso):
Columnas :....... .....
... ....................................
Ambientes 2do Nivel: Viguetas :.... Estado de las Instalaciones (sanitarias
B ... y elctricas): ..
Cobertura :.... ..
Ambientes 3er Nivel: ... ......................................
.. Pisos :..... Entidad que la Construyo:
Puertas:.. ..
Ventanas:. Ao de Construccin:

Exteriores : Material Utilizado: Estado de conservacin:
Patios:.. Patios:..
Corredores:. Corredores:.
... Cerco perimtrico:.. Cerco perimtrico:..
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FICHA TCNICA DE EVALUACIN DE INFRAESTRUCTURA
EDUCATIVA PARA DAR ATENCION EN AULAS PROVISIONALES:
La presente ficha deber ser llenada a mano en la Institucin Educativa
Escaleras: Escaleras:
Losa deportiva:... Losa deportiva:...
Asta de Bandera: Asta de Bandera:
Otras descripciones adicionales (relevantes que influyan en la instalacin de las aulas prefabricadas):
.
.

3. MODULOS PREFABRICADOS EXISTENTES:

Cantidad de Mdulos: ..Simples: (Aulas), ..Dobles: (.Aulas), .Triples: (..Aulas)
Uso actual de los Mdulos:...Ao de Instalacin:.......
Estado de Conservacin:. Entidad que Entrego.....
Disponibilidad del mdulo: SI ( ) NO ( ) Por qu.

4. SEGURIDAD PARA LA CUSTODIA DE LAS AULAS PROVISIONALES:

Cuenta con vigilancia: NO ( ) SI ( )
Cuenta con cerco perimtrico: NO ( ) SI ( ) Material:..

Firman en seal de Conformidad:

. .
Nombre del Evaluador Nombre del Director de la I.E.
Sello y Firma del Evaluador (CAP/CIP) Sello y Firma del Director
Telfono / Correo Telfono / Correo

. .
VB - Sello y firma de la UGEL VB - Sello y firma de la DRE

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FICHA TCNICA DE EVALUACIN DE INFRAESTRUCTURA
EDUCATIVA PARA DAR ATENCION EN AULAS PROVISIONALES:
La presente ficha deber ser llenada a mano en la Institucin Educativa

REQUISITOS OBLIGATORIOS PARA ANEXAR A LA FICHA TECNICA:

1. Registro fotogrfico:
o Vistas panormicas y de los exteriores de la Institucin Educativa.
o Vistas de cada pabelln de la Institucin Educativa, se debern incluir los que
se encuentren en buen estado y mal estado, asimismo el detalle del mal
estado del pabelln.
o Vistas del terreno en que se propone instalar los mdulos.

2. Localizacin de la Institucin Educativa (tomar modelo 4 como referencia).

3. Croquis acotado de la ubicacin de las aulas en situacin de emergencia (tomar

modelo 2 como referencia).

4. Croquis acotado de la ubicacin de las aulas provisionales en la I.E. con la firma

aprobatoria del Director (tomar modelo 3 como referencia).
El rea destinada para la ubicacin de las aulas provisionales debe de contar con el
espacio necesario para su instalacin de acuerdo al anexo 1 - Gua de
emplazamiento, respetando distancias mnimas en funcin al nmero de aulas a
instalar; adems observar aspectos tales como seguridad, evacuacin, zonas de
escape, zonas de peligro, etc. Esta gua de emplazamiento no es determinativa ni
restrictiva.

5. Croquis de distribucin de secciones (tomar modelo 1 como referencia).

6. Informe Tcnico actualizado de Defensa Civil.

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