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T. Castell, M. Snchez Prez Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2004;31(1):14-18

Sndrome de Cotard: a propsito de un caso

Toms Castell Resumen with Cotard Syndrome in major depression with melan-
Manuel Snchez cholic symptoms. We achieve a research of recent stud-
El Sndrome de Cotard se describi por primera vez en ies. Joseph (1986) & Sabattini (1996) reported some
Prez 1891 como un delirio de negacin (negacin del cuerpo, cerebral damages which could be associated to Cotard
de la vida) que apareca en pacientes depresivos melan- Syndrome (multifocal brain atrophy and medial frontal
Unidad de Psiquiatra clicos. En la actualidad, este sndrome es infrecuente y lobe disease; multiple ischemic foci and cortical atrophy).
Geritrica suele debutar en edades avanzadas. La mayora de auto- Berrios (1995) analysed 100 cases with Cotard Syn-
Sagrat Cor res lo consideran como un tipo de otros trastornos psi-
drome and described three types: psychotic depression,
Serveis de Salut quitricos (depresin, esquizofrenia, demencias...). Cotard type I and Cotard type II.
Se aporta un caso procedente de la Unidad de Psiquia- The authors opinion about the Cotard Syndrome entity
Mental tra Geritrica de nuestro hospital. Varn de 70 aos,
Martorell. Barcelona is contradictory. Most of them (Luque, 1994; Berrios,
diagnosticado de Sndrome de Cotard en depresin ma-
1995) have viewed the syndrome as a type of several
yor melanclica. A propsito del caso se realiza una
mental disorders. Other authors, like Joseph (1986), have
revisin de recientes publicaciones. Joseph (1986) y
taken a neurobiological approach to the syndrome and
Sabbatini (1996) informaron de hallazgos en neuroima-
have viewed it as a separate entity.
gen que podran asociarse al Sndrome de Cotard (atro-
We think the recognition and identification of Cotard Syn-
fia cerebral multifocal y lesiones en lbulo frontal medial;
drome is interesting and next studies will perhaps bring
mltiples focos isqumicos y atrofia cortical).
new advances in neurobiological findings that let us to get
Berrios (1995) analiz 100 casos de Sndrome de Cotard
more knowledge of this syndrome.
y estableci tres grupos: depresin psictica, Cotard tipo
I y Cotard tipo II. Key words: Cotard Syndrome. Delusion disorder. Nihilistic
Han existido discrepancias entre los autores respecto a delusion.
la entidad propia del sndrome. La mayora de ellos
(Luque, 1994; Berrios, 1995) lo han considerado en el
contexto de distintos trastornos psiquitricos. Otros, como
Joseph (1986), han apostado por el Sndrome de Cotard
como entidad propia separada, partiendo de una aproxi-
Introduccin
macin neurobiolgica.
Pensamos que el conocimiento e identificacin de este Se conoce como Sndrome de Cotard un cuadro des-
sndrome tiene su inters y que futuros estudios quizs crito por primera vez en 1891 por Jules Cotard en
aportarn nuevos avances en los hallazgos neurobio- pacientes que referan haber perdido no slo pose-
lgicos que permitan llegar a un mejor estado de conoci- siones, estatus o fuerza, sino tambin el corazn,
miento del sndrome. sangre o intestinos. El propio Cotard lo llam dlire
Palabras clave: Sndrome de Cotard. Trastorno deliran- de ngation (negacin del mundo, del tiempo, de
te. Delirio nihilista. los padres, de los amigos, del cuerpo, de la vida o de
la muerte). Actualmente, al cuadro tambin se le
Summary conoce como Trastorno delirante nihilista (Kaplan y
cols., 1996). En su forma tpica, a las ideas de ne-
Correspondencia: Cotard Syndrome was described in 1981 as a delusion
of negation (negation of body, of life, of time) which was gacin pueden asociarse ideas de inmortalidad (creer-
Toms Castell Pons se condenado a no morir para sufrir eternamente) e
often reported by melancholic depressive patients. Nowa-
Hospital Sagrat Cor ideas de enormidad (puede existir la creencia de que
days, this syndrome is infrequent and uses to appear in
Avda. Comte the elderly. Most of the authors think about this syndrome el cuerpo se hincha desmesuradamente e invade el
de Llobregat, 117 as a type of several psychiatric disorders (depression, universo) (Ey, 1995).
08760 Martorell. Barcelona schizophrenia or dementia).
E-mail: We report a case from department of Geriatric Psychiatry El sndrome suele debutar en edades involutivas,
33624tcp@comb.es in our hospital. A man aged 70-years-old and diagnosed apareciendo como precursor o en el contexto de un

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Sndrome de Cotard: a propsito de un caso

episodio depresivo o esquizofrnico (Kaplan y cols., Antecedentes biogrficos: paciente soltero, haba
1996). Es relativamente infrecuente, al menos en trabajado en una empresa de trasportes con buena
su forma completa (0,57% en una muestra de Hong adaptacin y rendimiento laborales. Vive con un her-
Kong -Chiu, 1995-); en la actualidad con el uso ha- mano -el nico-, unos aos menor que l y tambin
bitual de antipsicticos, el sndrome se observa con soltero. Ambos hermanos cuidaban al padre, ancia-
mucha menor frecuencia que en el pasado. no, fallecido unos ocho o nueve aos atrs. Al pare-
cer, los dos estaban muy unidos a l.
En su forma pura, aparece en pacientes que sufren
una depresin, esquizofrenia, o un trastorno psictico Segn el hermano, el paciente haba sido de trato
debido a enfermedad mdica, a veces asociado a agradable, tena algunos amigos en el pueblo, y en
demencia. el tiempo libre le gustaba ir al ftbol.

El sndrome suele durar unos pocos das o algunas


semanas y responde al tratamiento dirigido al tras- Antecedentes familiares
torno subyacente. Las formas a largo plazo suelen
asociarse a demencias como la enfermedad de Sin inters psiquitrico.
Alzheimer (Kaplan y cols., 1996).

Exploracin psicopatolgica
Descripcin del caso clnico Al ingreso el paciente estaba vigil. Orientado en per-
sona, parcialmente desorientado en tiempo y espa-
Varn de 70 aos que ingres en nuestra Unidad con cio. Aspecto notablemente descuidado, desaliado.
Autorizacin Judicial por incremento desde los cinco Actitud negativista, con rechazo del contacto visual.
meses anteriores de trastornos de conducta, con Impresin de suspicacia y de actitud expectante; an-
comportamientos heteroagresivos y notable gustiado e hipotmico. El discurso era escaso (casi
autoabandono de los cuidados bsicos (higiene, ali- nicamente limitado a las respuestas a las pregun-
mentacin...). tas que se le formulaban), vago e impreciso. Impor-
tante desorganizacin conductual; conductas de
coprofagia. Negativismo a la ingesta. Ideacin deli-
Antecedentes personales rante somtica de tipo nihilista, no demasiado bien
sistematizada (estoy muerto, esto es un cemente-
Somticos: rio, solamente tengo cabeza, no tengo corazn...)
- Hipertensin arterial Vivencias de extraeza y despersonalizacin.
- No hbitos txicos
Psiquitricos: Haca 20 aos haba iniciado cua-
dro de sintomatologa depresiva de caractersti- Pruebas complementarias
cas endogeniformes, con importante inhibicin
Analtica general: sin hallazgos significativos.
psicomotriz y clinofilia. Desde entonces no ha-
ba habido una recuperacin completa, presen- EKG: sin hallazgos patolgicos.
tando el paciente fluctuaciones desde pocas de Radiografa de trax: anodina.
empeoramiento a otras de mejora.
TAC craneal: discreta atrofia cerebral cortical
Posteriormente se aadi clnica de importante des- as como lesiones hipodensas puntiformes de pre-
organizacin conductual (autoabandono cuidados dominio en ganglios de la base
bsicos, conductas excntricas -pasaba horas echa-
do en el suelo, en posicin fetal; coprofagia...-, com-
portamientos heteroagresivos...) junto a verbaliza- Curso y evolucin
ciones del tipo: estoy muerto, no tengo cuerpo, se
Se instaur tratamiento con haloperidol y venlafaxina,
me ha parado el corazn.... Prcticamente no se
a dosis de 6 mg./da y de 190 mg/da, respectiva-
llev a cabo un adecuado y regular seguimiento am-
mente, sin conseguir respuesta, tras unas 3-4 sema-
bulatorio, pues el paciente se negaba en todo mo-
nas de tratamiento. Ante la falta de respuesta con
mento a ser visitado por algn mdico.
psicofrmacos se opt por aplicar Terapia Electro-
Carcter premrbido: introvertido, reservado, aun- convulsiva, obtenindose una considerable mejora a
que bien adaptado sociolaboralmente; en el trabajo partir de la 4-5 sesin (mejoraron la expresin fa-
haba sido voluntarioso y poco confictivo. cial, las alteraciones conductuales; el paciente se

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volvi ms sintnico, adecuado y comunicativo). Di- slo tengo cabeza...), que tiene su inicio en la edad
cho tratamiento hubo de ser suspendido en la 6 tarda. Con respecto a la edad de aparicin, los estu-
sesin por sufrir el paciente una crisis hipertensiva, dios existentes coinciden en que la edad promedio
con cifras de sistlica de hasta 300 mmHg. ronda en torno a los 52 aos, siendo rara la presen-
tacin de este cuadro en adultos jvenes (Baeza y
A los pocos das de suspender la TEC, se apreci un cols., 2000); no obstante varios autores han descri-
empeoramiento, volviendo a manifestar, aunque no to el sndrome en pacientes jvenes. Baeza y cols
de forma tan severa como al inicio del ingreso, alte- (2000) han encontrado este cuadro en un joven de
raciones conductuales. 20 aos; otros autores, como Cohen, en 1997, des-
Se sustituy la venlafaxina por clorimipramina, a dosis cribieron un caso de Sndrome de Cotard en una ado-
de hasta 150 mg/da (manteniendo el haloperidol), lescente de 15 aos; en 1992, Fillastre y cols. infor-
sin objetivar cambios ostensibles. Dada la situacin maron de cinco casos de Sndrome de Cotard en
clnica tendente a la cronicidad y, habindose agota- adolescentes y adultos jvenes afectos de T. Bipolar.
do las alternativas teraputicas, se acord con la Con respecto a la entidad propia del sndrome ha
familia alta y traslado a Residencia Geritrica, pro- habido discrepancia entre los autores. La mayora
gramndose visitas de seguimiento ambulatorio en de ellos (Luque, 1994; Berrios, 1995) han coincidi-
Centro de Salud Mental. do en apuntar que este sndrome es la expresin de
En los das en los que transcurri la mejora, el pa- un delirio nihilista que puede manifestarse en distin-
ciente pareca estar en todo momento orientado per- tos trastornos psiquitricos, fundamentalmente de-
sonal y temporoespacialmente; recordaba los nom- presin (el propio Cotard defini el cuadro como for-
bres del mdico y del personal de enfermera. El mando parte de una depresin melanclica),
hecho de que esta mejora en la orientacin coinci- esquizofrenia y otros trastornos psicticos, y trastor-
diera con la mejora global pareca descartar un sn- nos orgnicos, como las demencias. Ms raramente
drome demencial, al menos instaurado, y apoyaba ha sido descrito el sndrome en otras enfermedades,
ms el enfoque diagnstico hacia un cuadro subya- como la deficiencia intelectual (Kearns, 1987). En
cente de tipo afectivo o psictico. La escasa colabo- el caso presentado hablamos de un Sndrome de
racin del paciente, as como la vaguedad del dis- Cotard en el contexto de una depresin psictica con
curso dificultaron llevar a cabo una exploracin ms sntomas melanclicos.
exhaustiva de las funciones cognitivas, por lo que no Joseph, en 1986, apostaba por el Sndrome de Cotard
se pudo descartar la coexistencia con la presunta como una entidad separada, justificando su postura
clnica afectiva o psictica de un deterioro cognitivo a partir de la existencia de disfunciones cerebrales
leve o incipiente, que pudiera desembocar al final en la confluencia de las regiones parietal, occipital y
del trayecto en una demencia. temporal.

Respecto a las lesiones encontradas en pruebas de


Diagnstico neuroimagen, del estudio realizado por Joseph en
1986, en el que se compararon las TACs de ocho
Se estableci el diagnstico de Sndrome de Cotard, pacientes con Sndrome de Cotard con las TACs de
en el contexto de un probable trastorno depresivo ocho pacientes controles, se obtuvo que los pacien-
con sntomas psicticos. Al inicio de la enfermedad tes con S. de Cotard tenan ms atrofia cerebral en
predominaban los sntomas depresivos endogenifor- general y ms atrofia del lbulo parietal medial en
mes de tipo melanclico, instaurndose durante la particular; de ello el autor concluy que el S. de
evolucin del cuadro los sntomas psicticos (ideas Cotard podra asociarse a atrofia cerebral mutifocal
delirantes, probables alucinaciones, desorganizacin y lesiones en lbulo frontal medial.
conductual, alteraciones en el discurso). Personali-
dad previa con ciertos rasgos de esquizoidismo. Petracca y cols., en 1995, sugirieron que la mejora
psquica que produca la TEC en el Sndrome de Cotard
poda acompaarse de un incremento en el flujo san-
guneo en reas cerebrales especficas (corteza fron-
Discusin tal, ganglios basales y tlamo). En relacin con esto,
otros autores, como Lohmann (1996), aportaron
El caso que se presenta es un caso tpico de Sndro- tambin un caso de Sndrome de Cotard que fue tra-
me de Cotard. Observamos un cuadro delirante tado con xito con TEC; compararon el flujo cerebral
hipocondraco, apareciendo la creencia de estar en SPECT, antes y despus del TEC; antes del trata-
muerto o de no tener vsceras (no tengo corazn..., miento encontraron una hipoperfusin bitemporal en

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cerebelo, la cual no apareca en la remisin con el sentido a experiencias perceptivas fundamentalmen-


tratamiento. Similares hallazgos en SPECT han sido te similares.
informados tambin por Hashioka y cols. (2002) en
una paciente antes y despus de un tratamiento exi- Uno de los estudios ms importantes realizado en los
toso con antidepresivos. ltimos aos ha sido el de Berrios y cols., en 1995.
Analizaron un total de 100 casos de S. de Cotard, pu-
Sabbatini y cols. (1996), comunicaron mltiples fo- diendo extraer del estudio las siguientes conclusiones:
cos isqumicos y signos de atrofia cortical en la RNM
de una paciente de 67 aos afecta de Sndrome de en trminos de perfil clnico no encuentraron
Cotard; tres aos ms tarde, la misma paciente diferencias entre hombres y mujeres, o entre
mostraba deterioro cognitivo. categoras diagnsticas subyacentes.
La edad pareca incrementar la probabilidad de
En el caso del paciente presentado encontramos en desarrollar delirio de negacin.
TAC lesiones inespecficas, similares a las descritas
por aquel ltimo autor, esto es, discreta atrofia cere- En cuanto a la clnica, el T. Depresivo se encuen-
bral cortical, as como lesiones hipodensas tr en un 89% de pacientes; el contenido ms
puntiformes de predominio en ganglios de la base. comn de los delirios nihilistas correspondi al
cuerpo (86%) y la existencia (69%); la ansiedad
Varios autores han encontrado ciertas relaciones entre se encontr en el 65% y la culpa en el 63%,
el Sndrome de Cotard y los sndromes de seguido todo ello del delirio hipocondraco (58%)
desidentificacin, como el Sndrome de Capgras y del delirio de inmortalidad (55%).
(creencia delirante de que los familiares han sido
Los autores englobaron a los pacientes con sin-
reemplazados por impostores). Silva y cols. (1996),
tomatologa de S. de Cotard en tres grupos: De-
describan un caso de Sndrome de Cotard con dfi-
presin psictica, Cotard tipo I y Cotard tipo II.
cits en el procesamiento de percepcin de la cara,
sugiriendo que la fenomenologa de Sndrome de En el grupo de la depresin psictica incluyeron a
Cotard poda ser una expresin de dficits subyacen- pacientes con melancola y pocas ideas delirantes
tes en el procesamiento visual, incluyendo anoma- nihilistas. En el Cotard tipo I ubicaron a los pacien-
las en el procesamiento de percepcin de la cara, tes con S. de Cotard puro, cuya nosologa estara
de forma similar a como puede ocurrir en otros cua- ms cercana al trastorno psictico que al afectivo;
dros, como el Sndrome de Capgras. la clnica afectiva tendra poco peso. Los pacientes
agrupados en el Cotard tipo II presentaban una clni-
Young y cols., en 1999, exploraban la relacin entre
ca mixta, o sea, tanto sntomas afectivos como
el delirio de Capgras y el de Cotard, encontrando que
psicticos, ambos con igual intensidad; los pacien-
en ambos parecan existir fallos asociados a la per-
tes mostraban ansiedad, depresin e ideas deliran-
cepcin de la cara, fallos que podran darse a dos
niveles. En primer lugar, habra un fallo en la per- tes nihilistas (Tabla 1).
cepcin propiamente dicha, o anomalas en la expe- Estos autores, como vemos, se han apartado de la
riencia perceptiva. En segundo lugar, podra produ- inicial tendencia a vincular el Sndrome de Cotard
cirse un fallo en la interpretacin de esto, o sea, una puro a la depresin grave o melanclica, alejndose
incorrecta interpretacin de la experiencia perceptiva del punto de vista de que el Sndrome de Cotard sea
(alterada) por parte del paciente. Concluyeron los un indicador de severidad o presencia de depresin.
autores sealando que, aunque ambos delirios (Cotard
y Capgras) son fenomenolgicamente distintos, pue- En cualquier caso, pensamos se trata de casos que
den, por otro lado, corresponder a intentos de dar psicopatolgicamente comparten la ideacin delirante

Depresin psictica Cotard tipo I Cotard tipo II Tabla 1.


Tomado de Berrios y cols.
Sntomas afectivos Sntomas depresivos Ansiedad melanclica Depresin y ansiedad (1995). Representa la
melanclicos primarios 2 a sntomas psicticos agrupacin de los
Sntomas Psicticos Ideas delirantes Ideas delirantes Alucinaciones pacientes con Sndrome
hipocondracas y nihilistas hipocondracas y nihilistas auditivas de Cotard analizados por
estos autores.
Otros Mayor intensidad Mayor intensidad Ambos tipos de sntomas
sntomas afectivos sntomas psicticos. se daran en igual intensidad.
sobre los psicticos S. Cotard puro Posible asociacin con patologa
cerebral o somtica

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nihilista acerca del propio cuerpo y/o del mundo cir- Hashioka S, Monji A, Sasaki M, Yoshida I, Baba K, Tashiro
cundante, y que, aunque la mayora de los autores N. A patient with Cotard syndrome who showed an
han coincidido en despojarlos de una entidad propia improvement in SPECT findings after successful
(tampoco viene reconocido como tal en los sistemas treatmentwithantidepressantClin s. Neuropharmacol
2002;25(5):276-9.
de clasificacin actuales, quedando incluido dentro
de categoras como T. depresivo mayor con snto- Joseph AB. Cotards Syndrome in a patient with coexistent
mas psicticos o T. delirante somtico), no obstan- Capgras Syndrome, syndromes of subjective doubles,
te, pensamos que su conocimiento e identificacin and palinopsia. J Clin Psychiatry 1986;47(12):605-6.
tiene su inters en aras a futuros estudios de investi- Joseph AB, Oleary DH. Brain atrophy and interhemispheric
gacin que puedan suponer un avance en los hallaz- fissure enlargement in Cotards Syndrome. J Clin
gos a nivel neuroanatmico o neurobiolgico que Psychiatry 1986;47(10):518-20.
permita llegar a un mejor estado de conocimiento, Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Otros trastornos psicticos.
incluyendo la posibilidad de atribuir al sndrome una En: Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA, ed. Sinopsis de
entidad propia. Psiquiatra. Madrid: Editorial Mdica Panamericana,
1996;501-13.
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Bibliografa recomendada
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