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QUIMIOTERAPIA ANTIMICROBIANA

SELECCIN DE LOS ANTIBITICOS

La seleccin racional de los antimicrobianos depende de las consideraciones siguientes.

Diagnostico
Es necesario formular un diagnstico causal especfico. Con frecuencia esto es
posible con base en la impresin clnica. en la neumona lobar tpica o en la
infeccin urinaria aguda, la relacin entre el cuadro clnico y el microorganismo
causal es lo suficientemente constante como para permitir seleccionar el
antibitico de eleccin con base en la impresin clnica exclusivamente. Sin
embargo, incluso en estos casos y como medida de seguridad contra un error en
el diagnstico, es preferible obtener una muestra representativa para su estudio
bacteriolgico antes de empezar con cualquier antimicrobiano.
En la mayor parte de las infecciones, la relacin entre el microorganismo causal
y el cuadro clnico no es constante. Por consiguiente, es importante obtener las
muestras correspondientes para la identificacin bacteriolgica del
microorganismo causal. Tan pronto como se han obtenido estas muestras se puede
empezar con la quimioterapia basada en la mejor suposicin. Una vez que se
identifica el microorganismo causal por medio de laboratorio, el rgimen inicial
se modifica segn sea necesario. La mejor suposicin del microorganismo
causal se basa en las consideraciones siguientes, entre otras:
1) el sitio de la infeccin (p. ej., neumona, infeccin urinaria);
2) la edad del paciente (p. ej., meningitis: recin nacido, nio pequeo, adulto);
3) el lugar donde se adquiri la infeccin (hospital o fuera del hospital);
4) factores mecnicos predisponentes (catter vascular a permanencia, sonda
urinaria, respirador, contacto con algn vector), y
5) factores predisponentes del hospedador (inmunodeficiencia, uso de
corticoesteroides, trasplante, quimioterapia contra el cncer, etc.).
Pruebas de Sensibilidad:
Est indicado realizar pruebas de laboratorio de sensibilidad a los antimicrobianos
en las circunstancias siguientes:
1) cuando el microorganismo que se obtiene es de una variedad que suele ser
resistente a los antimicrobianos (p. ej., bacterias intestinales gramnegativas);
2) cuando una infeccin probablemente es mortal a menos que reciba tratamiento
especfico (p. ej., meningitis, septicemia), y
3) en ciertas infecciones donde la erradicacin del microorganismo obliga a
utilizar frmacos que son rpidamente bactericidas, no slo bacteriostticos (p.
ej., endocarditis infecciosa). En la primera parte de este captulo se describieron
los principios bsicos de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos.

RIESGOS DEL USO INDISCRIMINADO

Las indicaciones para administrar antibiticos algunas veces se deben facultar por las
inquietudes siguientes:

1. Sensibilizacin generalizada de la poblacin, con la resultante hipersensibilidad,


anafilaxia, eritema, fiebre, trastornos hematolgicos, hepatitis colestsica y quiz
conjuntivopatas y vasculopatas.
2. Cambios en la flora normal del organismo, donde la enfermedad es resultado de
una superinfeccin por la proliferacin excesiva de microorganismos resistentes
a los frmacos.
3. Ocultamiento de una infeccin grave sin erradicarla. Por ejemplo, las
manifestaciones clnicas de un absceso se suprimen mientras la infeccin
contina.
4. Toxicidad directa del medicamento (p. ej., granulocitopenia o trombocitopenia
con cefalosporinas y penicilinas y nefropata o lesin del nervio auditivo por
aminoglucsidos).

5. Aparicin de farmacorresistencia en poblaciones microbianas, principalmente al


eliminar a los microorganismos sensibles a los frmacos del ambiente saturado de
antibiticos (p. ej., hospitales) y su sustitucin por microorganismos
farmacorresistentes.
ANTIMICROBIANOS UTILIZADOS EN COMBINACIN

Indicaciones
Las posibles razones para utilizar dos o ms antimicrobianos simultneamente en
lugar de un solo frmaco son las siguientes:
1. Administrar tratamiento inmediato a un paciente muy grave con sospecha de
una infeccin microbiana peligrosa. Se hace una buena suposicin, por lo
general basada en el resultado del antibiograma, sobre los dos o tres
microorganismos patgenos ms probables y de esa manera se eligen los
medicamentos. Antes de iniciar este tratamiento, es indispensable tomar las
muestras correspondientes para identificar al microorganismo causal en el
laboratorio. Dos de las principales indicaciones en esta categora son la
sospecha de septicemia por gramnegativos o estafilococo en un paciente
inmunodeprimido y la meningitis bacteriana en los nios.
2. Para retrasar el surgimiento de mutantes microbianos resistentes a un frmaco
en infecciones crnicas al utilizar un segundo o tercer frmaco que no tenga
reacciones cruzadas. El ejemplo ms importante es la tuberculosis activa.
3. Para tratar infecciones mixtas, especialmente las que son secundarias a un
traumatismo masivo o las que abarcan estructuras vasculares. Cada frmaco
se dirige contra un microorganismo patgeno importante.
4. Para lograr sinergia bactericida o proporcionar accin bactericida. En algunas
infecciones, por ejemplo, septicemia enteroccica, una combinacin de
frmacos tiene ms probabilidades de erradicar la infeccin que cualquiera de
los medicamentos utilizados en forma aislada. Este tipo de sinergia se puede
pronosticar slo parcialmente y un determinado par de medicamentos puede
ser sinrgico nicamente para una sola cepa microbiana. En ocasiones, la
aplicacin simultnea de dos frmacos permite reducir lo suficiente la dosis y
de esta manera evitar los efectos adversos conservando una accin
antimicrobiana satisfactoria.

Desventajas
Al utilizar antimicrobianos combinados se deben tomar en consideracin las
desventajas siguientes:
1. En ocasiones el mdico piensa que, al administrar varios frmacos, est
haciendo todo lo posible por el paciente, con lo que se esfuerza menos para
establecer un diagnstico especfico. Adems le da un sentimiento falso de
seguridad.
2. Entre ms frmacos se administran, mayor es la probabilidad de que ocurra
una reaccin farmacolgica o de que el paciente se sensibilice a los
medicamentos.
3. El costo es innecesariamente elevado.
4. Las combinaciones de antimicrobianos por lo general no logran ms que un
solo frmaco efectivo.
5. En raras ocasiones, un frmaco antagoniza al segundo medicamento que se
administra simultneamente.

Mecanismos
Cuando dos antimicrobianos actan simultneamente sobre una poblacin
microbiana homognea, el efecto puede ser uno de los siguientes:
1) indiferencia, es decir, la accin combinada no es mayor que la del frmaco ms
efectivo cuando se utiliza en forma aislada;
2) adicin, esto es, la accin combinada es equivalente a la suma de las acciones
de cada frmaco cuando se utiliza en forma aislada;
3) sinergia, esto es, la accin combinada es mucho mayor que la suma de ambos
efectos, o
4) antagonismo, es decir, la accin combinada es menor que la del frmaco ms
efectivo cuando se utiliza en forma aislada.
Todos estos efectos se pueden observar in vitro (especialmente en trminos
de ndice bactericida) e in vivo.

En distintos tipos de situaciones ocurre sinergia antimicrobiana. Las


combinaciones de frmacos sinrgicos se deben seleccionar por medio de
procedimientos complejos de laboratorio.

1. En ocasiones dos medicamentos bloquean de manera secuencial una va


metablica microbiana. Las sulfonamidas inhiben la utilizacin de cido p-
aminobenzoico extracelular en algunos microbios para la sntesis de cido flico.
El trimetoprim o pirimetamina inhiben el siguiente paso metablico, la reduccin
de cido dihidroflico a cido tetrahidroflico. El uso simultneo de una
sulfonamida con trimetoprim es efectivo en algunas infecciones bacterianas
(shigelosis, salmonelosis, serratia) y de otro tipo (neumocistosis, paludismo). En
la toxoplasmosis se utiliza la pirimetamina con una sulfonamida o clindamicina.
2. Algunos frmacos como los inhibidores de la pared celular (penicilina o
cefalosporina) fomentan la entrada del aminoglucsido en la bacteria y de esta
manera producen efectos sinrgicos. Las penicilinas fomentan la captacin de
gentamicina o estreptomicina en el enterococo. De esta manera, la ampicilina
combinada con gentamicina es indispensable para la erradicacin de Enterococcus
faecalis, especialmente en la endocarditis. Asimismo, la piperacilina con
tobramicina son sinrgicos contra ciertas cepas de Pseudomonas.
3. En algunas ocasiones un frmaco modifica la membrana celular y facilita la
penetracin de un segundo frmaco. De esta manera el efecto combinado es mayor
que la suma de sus partes. Por ejemplo, la anfotericina es sinrgica con la
flucitocina contra algunos hongos (p. ej., Cryptococcus, Candida).
4. Otras veces un frmaco impide la inactivacin de un segundo frmaco a travs de
las enzimas microbianas. As, los inhibidores de la lactamasa (p. ej., cido
clavulnico, sulbactam, tazobactam) protegen a la amoxicilina, ticarcilina o
piperacilina de la inactivacin a travs de las lactamasas . En estos casos, ocurre
un tipo de sinergia.

El antagonismo antimicrobiano est limitado por las. relaciones entre tiempo y dosis y,
por lo tanto, constituye un acontecimiento raro en la antibioticoterapia clnica. El
antagonismo que provoca un mayor ndice de morbilidad y mortalidad se ha demostrado
con mayor claridad en la meningitis bacteriana. Ocurri cuando un bacteriosttico (que
inhibe la sntesis de protenas en las bacterias) como cloranfenicol o tetraciclina, se
administr con un bactericida como penicilina o un aminoglucsido. El antagonismo
ocurri principalmente cuando el bacteriosttico llegaba al sitio de la infeccin antes que
el bactericida; si era indispensable aniquilar para lograr la curacin; y nicamente si se
haban administrado las dosis mnimas efectivas de cualquiera de los frmacos.

QUIMIOPROFILAXIS ANTIMICROBIANA
La quimioprofilaxis anti infecciosa implica la administracin de antimicrobianos para
prevenir las infecciones. En un sentido ms amplio, tambin comprende la aplicacin de
antimicrobianos poco despus de adquirir microorganismos patgenos (p.ej., despus de
una fractura expuesta) pero antes de que aparezcan los signos de infeccin.

Profilaxis en personas con sensibilidad normal expuestas a un


microorganismo patgeno especfico
En esta categora, se administra un medicamento especfico para prevenir cierta
infeccin. Algunos ejemplos sobresalientes son la inyeccin de penicilina G
benzatnica por va intramuscular una vez cada tres a cuatro semanas para prevenir
la reinfeccin con el estreptococo hemoltico del grupo A en los pacientes con
fiebre reumtica; prevencin de la meningitis por medio de la erradicacin del
estado de portador meningoccico con rifampicina; prevencin de sfi lis por
medio de la inyeccin de penicilina G benzatnica; prevencin de neumona por
peste por medio de la administracin de tetraciclina por va oral en personas
expuestas a gotculas infecciosas; prevencin de rickettsiosis clnica (mas no de
la infeccin) por medio de la ingestin diaria de tetraciclinas durante la
exposicin; y prevencin de leptospirosis por medio de la administracin oral de
doxiciclina en un ambiente hiperendmico.

Profilaxis en personas con mayor susceptibilidad


Ciertas anormalidades anatmicas o funcionales predisponen a padecer
infecciones graves. Estas infecciones se pueden prevenir o bien abortar
administrando determinado frmaco durante un periodo corto. A continuacin, se
describen algunos ejemplos importantes.

A. Cardiopatias
Los individuos con anormalidades de las vlvulas cardiacas o con prtesis
valvulares cardiacas tienen mayor predisposicin a la implantacin de los
microorganismos que circulan en el torrente sanguneo. Esta endocarditis
infecciosa se puede prevenir en ocasiones si se administra el frmaco correcto
durante los periodos de bacteriemia. Durante los tratamientos dentales y las
operaciones de boca o garganta, un gran nmero de Streptococcus viridans
entra a la circulacin. En estas circunstancias, el riesgo justifica la
administracin de algn antimicrobiano profilctico contra este
microorganismo.
B. Infecciones de las vas respiratorias
El trimetoprim-sulfametoxazol por va oral o la pentamidina por aerosol se
usan para la profilaxis en caso de neumona por Pneumocystis en los pacientes
con sida.
C. Infeccin urinaria recurrente
En algunas mujeres que sufren infecciones urinarias recurrentes y frecuentes,
la administracin oral de nitrofurantoina o trimetropin-sulfametoxazol, ya sea
diariamente o tres veces por semana, reduce considerablemente la frecuencia
de las recurrencias sintomticas durante periodos prolongados.
D. Infecciones oportunistas en la granulocitopenia grave
Muchos pacientes con inmunodepresin que reciben un trasplante de un
rgano o quimioterapia antineoplsica manifi estn leucopenia pronunciada.
Cuando el recuento de neutrfilos desciende por debajo de 1 000/l, estos
individuos son muy propensos a padecer infecciones oportunistas, por lo
general septicemia por gramnegativos. En estas personas en ocasiones se
administra una fluoroquinolona, cefalosporina o una combinacin de
frmacos (p. ej., vancomicina, gentamicina, cefalosporina) contra los
oportunistas ms frecuentes al primer signo (o incluso sin evidencia clnica)
de infeccin.

Profilaxis en ciruga
Gran parte de los antimicrobianos utilizados en los hospitales se emplea en los
servicios de ciruga y su supuesto objetivo es la profilaxis.
Vale la pena mencionar una serie de caractersticas generales de la profilaxis
quirrgica:

1. En las cirugas electivas limpias (es decir, tcnicas durante las cuales no se
atraviesa tejido con flora normal que no sea la piel preparada), las desventajas
de la profilaxis antimicrobiana sistemtica (alergia, efectos adversos,
superinfeccin) superan los posibles beneficios con excepcin de los casos en
los que se introduce algn dispositivo (p. ej., prtesis de cadera).
2. La administracin profilctica de antibiticos slo se debe considerar cuando
el ndice esperado de complicaciones infecciosas es de 3 a 5%. Una excepcin
a esta regla es la introduccin electiva de prtesis (cardiovasculares,
ortopdicas), donde la posible infeccin tendra efectos catastrficos.
3. La dosis inicial del antibitico profilctico administrado por va general se
administra en el momento de la induccin de la anestesia. Una excepcin es
la ciruga electiva de colon, en cuyo caso se administran antibiticos por va
oral varias horas antes del procedimiento.
4. La administracin prolongada de antimicrobianos tiende a modificar la flora
normal de los rganos y sistemas, suprimiendo a los microorganismos
propensos y favoreciendo la implantacin de los frmacos resistentes. Por
consiguiente, la profilaxis antimicrobiana no se debe prolongar durante ms
de un da despus del procedimiento y lo ideal es limitarla al momento de la
ciruga.
5. La concentracin general del antimicrobiano no suele prevenir la infeccin de
las heridas, la neumona ni las infecciones urinarias cuando existen
anormalidades fisiolgicas o cuerpos extraos.

La utilidad de los antimicrobianos tpicos para profilaxis (en el sitio del catter
intravenoso, el sistema cerrado de drenaje urinario, dentro de una herida quirrgica, en el
cemento seo de acrlico, etc.) es muy limitada.

Desinfectantes
Los desinfectantes y antispticos difieren de los antimicrobianos activos por va
general en el sentido de que poseen una toxicidad selectiva reducida: son txicos
no slo para los microorganismos patgenos sino tambin para la mayor parte de
las clulas del hospedador. Por lo tanto, slo se utilizan para desactivar a los
microorganismos en el ambiente inanimado o, en grado limitado, sobre las
superficies cutneas. No se pueden administrar por va sistmica. La accin
antimicrobiana de los desinfectantes depende de su concentracin, el tiempo y la
temperatura y la valoracin de su efecto es compleja.

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