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Salud UIS UNA MIRADA INTEGRAL A LA FLEXIBILIDAD

Una Mirada Integral a la Flexibilidad


Carolina Ramrez Ramrez

El trmino flexibilidad se relaciona con la capacidad de una articulacin para moverse con fluidez en su amplitud de movimiento,
aunque comnmente suele asociarse con sujetos sanos, sta se constituye en un objetivo por alcanzar dentro de la rehabilitacin
de pacientes con lesiones musculoesquelticas de diverso origen. Para tal efecto es bsico tener claros los fundamentos cientficos
de los factores que la modulan y que son la base de las tcnicas que buscan restaurarla; as como de la variabilidad que sta tiene
entre diferentes sujetos, lo cual obliga al fisioterapeuta a no generalizar durante la implementacin del tratamiento, teniendo en
cuenta la individualidad de cada caso. Con el conocimiento acerca de las desventajas asociadas con la flexibilidad limitada, el
fisioterapeuta debe ser consciente de la importancia que posee la implementacin de medidas terapeticas como la facilitacin
neuromuscular, entre otras, de manera que se promueva la restauracin en las limitaciones en la flexibilidad, buscando que el paciente
alcance el mximo nivel de funcionalidad y mejore significativamente su calidad de vida. Salud UIS 2003;35:19-32

Palabras Clave: Flexibilidad, Estrs fsico, Adaptacin, Funcionalidad

Flexibility is related to the capability of an articulation for moving easily on its movement amplitude, although commonly it is
associated with healthy people, this become a goal to reach within patients rehabilitation with diverse musculoskeletals disorders.
For such effect, it is basic to get clear scientific fundaments about factors which modulate it, and that are the base of the techniques
that look for its restoration; as well as the variability within different people, wich obligates the physical therapist not to
generalized the treatment, having in mind individuality in each case. With the knowledge about disadvantages related to limited
flexibility, the physical therapist should be more conscious of the importance that has the implementation of therapeutic
modalities, such as neuromuscular facilitation, among others; so it promotes restoration of limitations in flexibility, looking for
reaching the highest level of funcionality and improvement of quality of life. Salud UIS 2003;35:19-32

Key Word: Flexibility, Physical stress, Adaptation, Funcionality

INTRODUCCIN suele ocuparse ms de otros aspectos como el dolor o


la disminucin en la fuerza, olvidando la importancia de
no de los campos amplios de accin que posee

U el fisioterapeuta es la rehabilitacin de
alteraciones del sistema musculoesqueltico, las
cuales traen consigo deficiencias comunes como lo son
un programa bien diseado de flexibilidad que le brinde
al paciente un nivel mximo e integral de condicin
musculo-esqueltica, y que a su vez minimice el riesgo
de sufrir lesiones recidivantes y evite la ocurrencia de
el dolor, la limitacin en el rango de movimiento (RDM) nuevas. Para lograr un programa adecuado de
articular, la disminucin de la fuerza, entre otras. Para el flexibilidad es necesario fundamentalmente conocer y
manejo de las mismas se requiere de la implementacin entender los principios bsicos que posee y aplicar
de modalidades teraputicas que involucran agentes correctamente el modelo seleccionado. A travs del
fsicos (crioterapia, calor hmedo, masaje teraputico, presente artculo se presentan en forma resumida los
electroterapia) y sobre todo, el eje principal del quehacer fundamentos de la flexibilidad y los mtodo para
fisioteraputico, el ejercicio teraputico, por medio del conseguirla, aplicando ste conocimiento esencialmente
cual se pueden lograr objetivos relacionados con el a lesiones musculoesquelticas de origen ortopdico.
mejoramiento de la fuerza muscular, la coordinacin, la
funcionalidad o de la flexibilidad; sta ltima, fundamental DEFINIENDO LA FLEXIBILIDAD
dentro de cualquier plan de tratamiento multidimensional,
es el foco de atencin del presente artculo, ya que es El trmino flexibilidad proviene de la raz latina Flectere
muchas veces subvalorada por el fisioterapeuta, quien o flexibilis, que significa curvarse.1 En la literatura
se encuentran varias definiciones tales como, amplitud
Fisioterapeuta. Profesora auxiliar de ctedra. Escuela de de movimiento final del segmento2; habilidad de una
Fisioterapia. Facultad de Salud. Universidad Industrial de persona de mover parte o partes de su cuerpo en amplios
Santander. Bucaramanga. RDM exitosos a la velocidad requerida;3 Heyword la
Correspondencia: E-mail: fisiocaro@hotmail.com defini como la capacidad de una articulacin para
Recibido Marzo 20 de 2003 / Aprobado Abril 11 de 2003 moverse con fluidez en su amplitud potencial de

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movimiento,1 Zacheweski la consider como la capacidad de movimiento y el control de las posturas. Esto es
del msculo de alargarse, permitiendo a una articulacin movilidad controlada, que puede considerarse en
o mas moverse a travs de un rango de movimiento.4 forma global o individual.1,2,3,5
Las definiciones son muchas, pero lo que queda claro es
que todas ellas coinciden con un aspecto: movimiento En caso que alguno de estos factores se vea alterado, la
articular. flexibilidad se ver afectada y los medios por los cuales
se buscar restaurarla variarn en cada caso. Si ocurriera
Un concepto fundamental a tener en cuenta es la prdida de la integridad sea (estructura articular) se
capacidad del individuo de llevar a cabo en forma necesitaran procedimientos de tipo quirrgico llevados
activa el RDM articular y que posea uso funcional, ya a cabo por personal mdico como la colocacin de prtesis
que si se analizan algunas definiciones, se podra u otros elementos de osteosntesis y posteriormente el
pensar en la flexibilidad como una caracterstica pasiva, fisioterapeuta iniciar su intervencin. Si ocurren
de ser as no tendra ningn sentido lograrla o mejorarla alteraciones en los factores siguientes, el fisioterapeuta
dentro del tratamiento de fisioterapia, aun cuando emplear los medios pertinentes para la restauracin de
dentro de las tcnicas para mejorarla existen mtodos la flexibilidad como parte de un plan integral de
pasivos, nada haramos con un RDM disponible si el rehabilitacin que busque involucrar al individuo y
individuo no logra involucrarlo en su actividades de la alcanzar un mximo nivel de independencia.
vida diaria (AVD).
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA
Con base en lo anterior podramos definir la flexibilidad
como la capacidad de un individuo de mover sus VARIABILIDAD DE LA FLEXIBILIDAD
articulaciones dentro de RDM fisiolgicos en forma activa
y coordinada para la realizacin de actividades Aunque se suelen hacer comparaciones de la flexibilidad
funcionales. Esta capacidad se supedita a factores como: entre individuos, es importante tener en cuenta que sta
es considerada como un rasgo especfico, no solo de un
Estructura articular: La forma que posean las individuo, sino de diferentes articulaciones dentro del
superficies articulares determinar en gran medida el mismo, incluso para movimientos de una articulacin en
RDM y esto puede variar entre las diferentes diferentes planos. Este concepto de especificidad se
articulaciones del cuerpo y en el mismo tipo de basa en que diferentes estructuras musculares y
articulacin en un mismo supedita. Por ejemplo, una conjuntivas se asocian a cada movimiento articular, lo
articulacin plana posee menos potencial de cual hace que existan movimientos con amplios rangos
movimiento que una elipsoidea. mientras que otros posean limitaciones.

Tejido conectivo periarticular e intramuscular: Adems, la flexibilidad puede verse afectada por el tipo
Ligamentos, tendones, fascias, cpsula articular, de actividad que realice el sujeto, por la estructura
perimisio, endomisio, epimisio y piel. stas estructuras articular que puede no ser la misma en dos articulaciones
bajo condiciones normales permiten fluidez del homologas, por la dominancia, entre otras; por ello,
movimiento y son causa del punto final de movimiento aunque es valioso conocer tablas disponibles en la
en muchas articulaciones. Por ejemplo en la extensin literatura de RDM fisiolgicos, se deben tener en cuenta
de la rodilla. los factores antes mencionadas que ayudarn a ver a
cada individuo como un ser nico, en el cual se reflejan
Control Motor: Definido como el control de la variaciones genticas, patrones de actividad personales
postura y el movimiento dado por centros de y esfuerzos mecnicos dentro del proceso de crecimiento
control de orden superior que interactan entre s y desarrollo del ser humano.
y se localizan en diferentes partes del sistema
nervioso central (SNC), as la flexibilidad se asocia Se presentan variaciones en el comportamiento de la
no solo a la integridad de las estructuras en flexibilidad, es as como los nios recin nacidos son
movimiento, sino tambin al control de orden muy flexibles; sta caracterstica se va perdiendo con el
superior desde el SNC, el cual modula la descarga crecimiento seo, con una fuerte declinacin de la
de las motoneuronas (MN) sobre el huso muscular flexibilidad entre los 6 y 12 aos debida a tensin
permitiendo la activacin de un arco reflejo, aumentada a nivel de la fascia y de los ligamentos. Aunque
mecanismo sobre el cual se cimentan los dems sto trae consigo mayor estabilidad articular; luego de
sistemas de control; permitiendo as la ejecucin los 12 aos existe aumento gradual hasta la adolescencia,

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periodo en el cual el crecimiento seo es extremadamente restaurarla en grupos etreos diferentes, por gnero u
rpido comparado con la tasa de alargamiento muscular, otras caractersticas ya que es necesaria la pertinencia e
lo cual lleva a aumento de la tensin musculotendinosa individualidad en el tratamiento de cada caso en
sobre la articulacin. Adems en este grupo de edad la particular.
longitud proporcional del tronco y las extremidades es
diferente comparada con otros grupos de edad, lo cual FACTORES MODULADORES DE LA
hace que sujetos sin signos de rigidez articular o muscular
sean incapaces de llevar a cabo un test como sentarse y
FLEXIBILIDAD EN EL MSCULO SANO
alcanzar (seat and reach) o el test de levantamiento de la SOMETIDO A ESTIRAMIENTO
pierna recta (straight leg raise). Aunque la flexibilidad
tiende a disminuir con la edad y existe evidencia de que Desde el punto de vista neurofisiolgico cuando un
con el paso de los aos el tejido conectivo reemplaza al msculo es estirado se suceden 3 mecanismos:
tejido muscular atrofiado haciendo que se aumente
considerablemente la rigidez, esto se ha asociado en La neurona sensitiva aferente primaria tipo Ia inicia
mayor grado a sujetos inactivos, observndose el reflejo de estiramiento sobre el msculo estirado,
mejoramiento de la flexibilidad en sujetos mayores lo cual aumenta la actividad de las MN alfa que trae
sometidos a planes de flexibilizacin.1, 3, 6,7 consigo actividad muscular aumentada, esta
respuesta es proporcional a la velocidad del
Otro factor que influye en la variabilidad de la flexibilidad estiramiento, as que a mayor velocidad, mayor ser
es la diferencia de gnero. Las diferencias encontradas la tendencia del msculo de acortarse en forma refleja.
parecen estar relacionadas con factores anatmicos
principalmente, aunque factores fisiolgicos tambin han La neurona aferente sensitiva primaria tipo II es
sido investigados. facilitada por el cambio en el tamao muscular lo cual
genera un potencial local inhibitorio sobre el msculo
Como regla las mujeres suelen ser mas flexibles, estirado.
encontrndose diferencias anatmicas significativas a
nivel de la superficie articular de la cadera, en donde se El rgano tendinoso de Golgi (OTG) es estimulado
observa una cavidad mas alargada y plana, lo cual permite por la presencia de tensin activa en el msculo, su
mayor amplitud de movimientos y mas juego articular; respuesta es inhibir el desarrollo de tensin de los
adems los diferentes tipos de pelvis femeninos proveen msculos, generando el reflejo de estiramiento
diferentes amplitudes de movimiento para cada caso. inverso. Si la tensin muscular es extrema el rgano
tendinoso puede relajar el msculo mediante la
De acuerdo con Corbin (1980), las mujeres despus de activacin del axn aferente menos sensible, el cual
la pubertad poseen mayor flexibilidad para realizar posee una funcin adicional de produccin de
actividades de inclinacin del tronco, debido a que su potenciales inhibitorios polisinpticos en las MN alfa,
centro de gravedad est mas bajo. Un hecho especial debido a que en los botones terminales se libera el
lo constituye el estado de embarazo, en el cual debido neurotransmisor glicina. Resulta poco probable, que
a la influencia de la hormona relaxina y a otros factores bajo condiciones de tensin leve se estimulen los
como los biomecnicos (cambios en el centro de masa OTG.2,8
y carga mecnica) y locales (peso del tero sobre el
piso plvico), trae consigo aumento de la flexibilidad Estructuralmente, el tejido conectivo que se encuentra
en articulaciones plvicas. en el msculo y tendn se constituye en el factor primario
que limita la extensibilidad del tejido, pero a su vez a
La asociacin de los estrgenos con la flexibilidad nivel muscular, sirve como estabilizador de su estructura
aumentada en mujeres se ha hecho con base en estudios y cumple importantes funciones biomecnicas dentro y
animales, existiendo una total ausencia de investigacin alrededor de la fibra muscular. Estos son la fascia,
que correlacione el efecto de los estrgenos sobre la epimisio, endomisio, perimisio, y el filamento conectivo
fascia humana, cpsula, ligamento y tendones en mujeres titina, este ltimo de mas reciente identificacin. La fibra
no gestantes, por lo cual no podra an afirmase una muscular propiamente dicha parece no poseer un papel
relacin real.1 significativo dentro del estiramiento muscular.

Las variaciones en la flexibilidad deben tomarse en cuenta Para comprender mejor las limitaciones impuestas por el
en el momento de ejecutar acciones que busquen tejido conectivo, se debe revisar el modelo propuesto

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Z Z en serie con el elemento contrctil se comporta como un


todo alargndose o acortndose cuando el componente
activo lo hace. La titina, identificada por Wang en 1985,
Filamento Conectivo Filamento Grueso Filamento Delgado
es un polipptido rico en el aminocido prolina, lo cual le
Titina Miosina Actina confiere su carcter elstico; se ubica desde la lnea Z de
la sarcmera hasta la lnea M y ayuda a mantener la
Figura 1. Tomado de Alter M1 Diagrama esquemtico miosina centralizada durante la contraccin o el
ilustrando la disposicin de los elementos estructurales bsicos estiramiento. (Ver figura 1) Cuando se inicia el
del sarcmero. estiramiento muscular, la titina se constituye en el factor
principal que contribuye con el aumento de tamao de la
de los 3 componente mecnicos para el msculo sarcmera. Diversos estudios han encontrado que
esqueltico: isoformas de titina de mayor longitud se asocian con
dimensiones mayores de la sarcmera a la cual se inicia
El componente activo o contrctil, constituido por las la tensin y a lmites elsticos tambin mayores. Por la
protenas actina y miosina, responsables del acortamiento ubicacin que posee dentro de la sarcmera, produce
de la fibra muscular, y un componente pasivo o elstico, tensin de reposo que aumenta cuando se somete a
subdividido en componente elstico en serie (CES) y estiramiento la fibra muscular.
componente elstico en paralelo (CEP).
En la actualidad se especula acerca de la influencia que
El CEP esta constituido por el sarcolema y tejido pueda tener el estiramiento muscular sobre la longitud
conectivo que rodea al msculo como el episimio, de la sarcmera y de sta forma en el aumento de la
endomisio y perimisio, posee un papel importante flexibilidad.1,2,6 Se cree que el msculo sometido a
cuando el msculo est siendo sometido a estiramiento estiramiento sufre consecuencias similares al msculo
ofreciendo una fuerza de oposicin e impide que los inmovilizado en posicin de alargamiento, en el cual de
elementos contrctiles sean traccionados por fuerzas acuerdo al estudio de Tabary y cols,9 se encontr que
externas. El CES, se localiza en un 85% en el tendn y el luego de un periodo de inmovilizacin de 4 semanas el
15% restante entre los puentes cruzados de actina y msculo en elongacin ganaba 20% mas sarcmeras,
miosina conformando el llamado filamento conectivo por esto es importante conocer de que manera se transmite
titina, el CES como su nombre lo indica por estar ubicado la tensin desde el tejido conjuntivo hasta la fibra

Estiramiento Pasivo
Recepcin de
Seal

Traduccin de Seal

P Miofibrognesis

mRNA Protenas
Respuesta
Citoplasmtica
DNA
Transcripcin Traduccin Ensamble

Respuesta del
ncleo

Figura 2. Tomado de De Deyne P. 10 Modelo conceptual de cmo el estiramiento puede afectar la fibra muscular. La respuesta
biolgica del estiramiento pasivo involucra pasos bsicos. primero, el estiramiento tiene que ser recibido a nivel de la sarcmera,
probablemente a travs de un complejo de protenas de membrana, antes de que sea traducido para generar una cascada de seales
a nivel intracelular. Tales eventos pueden llevar a respuestas citoplasmticas. Lo nico ilustrado es la fosforilacin (P) de un factor
de transcripcin, resultando en cambios a nivel del ncleo. Se trascriben as genes (DNA) especficos, y los mensajeros (RNAm)
se trasladan a protenas especficas. Especialmente importante para la fibra muscular es el ensamblaje coordinado de protenas
contrctiles dando origen a sarcmeras funcionales.

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muscular, ya que tal evento es fundamental para crear de las plaquetas (PDFG), los cuales estimulan ya sea la
finalmente la eventual formacin de nuevas sarcmeras proliferacin miofibroblastica o en cierta medida su
o miofibrognesis. Para que esto se lleve a cabo el maduracin.
aparato contrctil debe estar unido al aparato no
contrctil, y para comprender este evento es necesario Goldspink y cols10 describieron la liberacin del IGF- 1
estudiar los componentes individuales involucrados en en msculos sometidos a estiramiento en posicin de
la deteccin y transmisin de la tensin. Para De Deyne10 alargamiento, tales hallazgos dan el soporte a la teora
el estiramiento debe transmitirse desde la matriz de que eventos similares pueden ocurrir durante el
extracelular, a travs de la membrana basal (endomisio), estiramiento muscular aun cuando la ocurrencia de stos
cruzando el sarcolema, hasta las molculas intracelulares, durante protocolos de estiramiento aplicados en el
y finalmente al aparato contrctil y a las miofibrillas; escenario clnico no han podido ser encontrados,
cuando se empieza a aplicar el estiramiento la fuerza adems, que tanto el GFI-1 se asocia directamente con la
pasiva es transmitida al aparato contrctil por hipertrofia inducida por la inmovilizacin en posicin
interacciones moleculares dadas en el siguiente orden: de estiramiento necesita aun de investigaciones
Colgeno, glicoprotenas, protenas de membrana tales adicionales.
como integrinas, complejos del citoesqueleto,
citoesqueleto no contrctil, finalmente al aparato El IGF-1 liberado de acuerdo a los hallazgos de
contrctil; de esta forma se puede ver como el elemento Goldspink y cols, se ha visto como un probable
contrctil podra cumplir un importante papel durante el candidato para la regulacin de la proliferacin de
estiramiento pasivo, y no como se crea anteriormente clulas satlites, lo cual dara como resultado la adicin
ser un componente no involucrado durante el mismo.10 de mas sarcmeras (miofibrognesis), y se especula
que quiz esto se suceda durante la aplicacin
Ultraestructuralmente los anlisis bioqumicos del teraputica del estiramiento muscular, aunque el papel
sarcolema han encontrado la presencia de estructuras de las clulas satlites y la formacin de nuevas fibras
identificadas como costameras, asociadas al disco Z, musculares en respuesta a un evento mecnico no
por su ubicacin se cree que son las responsables en la traumtico no es completamente conocido y necesita
transmisin de la tensin lateral, adems muchos de los de estudios posteriores.10
componentes moleculares de stas se encuentran en la
unin miotendinosa, por lo que se sugiere un importante As, la aplicacin del estiramiento muscular involucra
papel de las costameras en la traduccin de la tensin la participacin de eventos de naturaleza neurolgica,
tanto en sentido longitudinal como lateral, aunque no biomecnica y molecular, los cuales poseen aun un
existe evidencia directa de su papel. 10 gran nmero de preguntas sin responder, aunque en
los ltimos aos se ha empezado a visualizar la luz al
Para que finalmente se logre la miofibrogensis a partir final del tnel, con el paso de los aos y el avance de
del estiramiento debe ocurrir trascripcin gentica la ciencia, el tnel se torna cada vez mas largo.
inducida por ste, buscando dar explicacin a sta
hiptesis, De Deyne 10 desarroll un modelo
conceptual de cmo el estiramiento pasivo puede
DESVENTAJAS ASOCIADAS CON LA
afectar la fibra muscular. (Ver figura 2) DISMINUCIN EN LA FLEXIBILIDAD

Probablemente, la transmisin de la tensin ocurre a travs Cuando la longitud normal del msculo y el tendn es
de una cadena de interacciones protena - protena que disminuida (retraccin) por el trauma, ciruga,
llevan a una cadena de seales biolgicas y finalmente a inmovilizacin o malos hbitos posturales, se altera
la miofibrogensis;10 sin embargo no existe evidencia de tambin su comportamiento biomecnico lo cual se
que el proceso por el cual el estiramiento muscular podra manifiesta en disminucin de la fuerza producida por el
llevar a la formacin de nuevas sarcmeras sea modelo mismo, debido a que se incrementa la tension producida
aqu presentado. por el componente pasivo que se ha visto aumnetado,
con la consecuente alteracion de la tension producida
Por otro lado, se ha intentado dar parte de la respuesta al por el componente activo.
proceso de la miofibrognesis a travs de la hiptesis de
la liberacin de factores de crecimiento como el factor de Debido a que el musculo es incapaz de contraerse en
crecimiento insulnico (IGF-1), el factor de crecimiento todo su arco de movimiento se crea debilidad del mismo
fibroblstico (FGF) y el factor de crecimiento derivado que trae adems imbalances musculares, que pueden en

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un momento dado, dependiendo de la magnigtud del involucradas, medicin goniomtrica, el examen muscular
efecto, llevar a deformidades, adicionalmente un msculo manual para detectar posibles imbalances y la sensacin
retrado se torna menos capaz de absorber choques y el final (end feel).
estrs de diferentes tipos de movimiento.1,5,7 Con base
en el estudio de Tabary y Cols9 el cual se encontr Una buena evaluacin inicial es fundamental para
reduccin en un 40% el nmero de sarcomeras en conocer no solo el estado inicial del paciente, sino que
msculos inmovilizados en posicion de acortamiento o tambin nos permite monitorear su evolucin, y tomar
retracciones, aunque no existen estudios relacionados medidas o modificar las estrategias iniciales de acuerdo
entre otras cosas, debido a la dificultad de realizar anlisis a los hallazgos. Una vez hecha la evaluacin, el objetivo
histolgicos en muestras humanas. ser recuperar el mximo RDM posible en todas las
direcciones, teniendo en cuenta las particularidades de
El estudio de McHugh y cols11 encontr adems, una cada caso para la toma correcta de decisiones.
asociacin positiva entre la retraccin y sntomas
aumentados de sufrimiento muscular como dolor, En al mbito ortopdico existen alteraciones
hipersensibilidad y disminucin de la fuerza, en personas musculoesquelticas de diverso grado de complejidad y
sometidas a ejercicios exctricos; esto como resultado severidad que ponen a prueba la habilidad y el
de sobrecarga sobre el elemento pasivo, que durante la conocimiento del fisioterapeuta para el enfoque
contraccin excntrica soporta cargas mayores y que adecuado del tratamiento, el cual deber en todos los
en el msculo retrado est presente en proporcin mayor. casos, buscar la restauracin del movimiento normal y
con ello mejorar la funcionalidad y la calidad de vida
Otra desventaja asociada con la rigidez o retraccin del paciente; stas alteraciones generan signos y
muscular es el mayor riesgo de sufrir lesiones durante el sntomas comunes que restringen en diverso grado la
estiramiento msculo tendinoso, que aunque se asocia flexibilidad, tales deficiencias suelen ser: Dolor, edema,
mas con el mbito deportivo, es importante de tener en tensin muscular y de tejidos blandos peri articulares,
cuenta en cualquier caso, ya que en una sociedad como debilidad e imbalance muscular, alteraciones posturales
la nuestra cada vez mas hace parte del estilo de vida de globales o locales.
las personas la concurrencia al gimnasio y la actividad
fsica de fin de semana, pero que desafortunadamente Aunque el fisioterapeuta cuenta con diferentes
no cuenta con la gua necesaria para su realizacin. modalidades que permiten disminuir el impacto de cada
uno de estos factores sobre la flexibilidad, mediante la
Vale la pena en este momento hacer mencin de la modificacin del estrs tisular en respuesta al estrs
influencia de la retraccin de los hamstrings sobre las aplicado, estas medidas tienen un papel secundario
manifestaciones de dolor lumbar, una de las dolencias dentro de la rehabilitacin (calor, fro, masaje, etc.),3 y no
mas comunes en la poblacin general, y que de acuerdo constituyen el objeto de sta revisin, por ello aqu se
con estadsticas de las EEUU, se constituye en la menciona solamente lo relacionado con el estiramiento
principal causa de ausentismo laboral y por lo tanto muscular como parte del ejercicio teraputico, que es la
generador de altos costos en salud.1,12,13 modalidad que finalmente permitir ver resultados a largo
plazo y mejorar realmente la condicin muscular.
Diversos autores han sugerido que hamstrings
acortados restringen el movimiento de cadera durante la
PRINCIPIOS DE UN PLAN DE TRATAMIENTO
inclinacin anterior de tronco, lo cual conlleva a que la
zona lumbar compense sta falencia, generando estrs ENFOCADO HACIA LA FLEXIBILIDAD
excesivo, con la consecuente carga tensil aumentada
sobre las estructuras, tornndose en dolor lumbar.3 ,6,12,13 Podramos definir un programa de flexibilidad como
ejercicios planeados, deliberados y regularmente
Teniendo un poco de conocimiento acerca del panorama realizados, que pueden aumentar permanentemente el
al cual se ve enfrentarado el fisioterapeuta en caso de RDM fisiolgico y conveniente de una articulacin.3 Los
alteraciones de la flexibilidad, es fcil tomar conciencia de ejercicios deben acompaarse de una buena tcnica, para
la importancia de la implementacin de programas de lo cual es necesario conocer acerca de la amplitud de
estiramiento dentro del plan de rehabilitacin para movimientos normal, las causas de las restricciones del
pacientes hospitalizados y ambulatorios. Para tal efecto, movimiento y el mtodo mas efectivo para mejorarla de
es necesario realizar primero una evaluacin de la funcin acuerdo con la condicin del paciente.1 Adicionalmente
articular, la cual involucra la palpacin de las estructuras se requiere de conocimientos bsicos de anatoma,

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neurofisiologa y biomecnica, entre otras; en cualquier la teora del estrs fsico (TEF),17 la cual considera al
caso, el fisioterapeuta debe estar familiarizado con la ejercicio como un recurso de estrs fsico, definido ste
estructura y funcin de la articulacin afectada.3 ltimo como la fuerza aplicada en un rea dada de tejido
biolgico. La premisa bsica de la TEF es: Los cambios
En trminos generales, cualquier programa de flexibilidad en el nivel del estrs fsico causa una respuesta
debe tener objetivos claros y realistas, teniendo en cuenta adaptativa predecible de todos los tejidos biolgicos.
la lesin propiamente dicha, los niveles previos de Se puede considerar que la gran mayora de
actividad, las diferencias por genero y edad, as como la intervenciones hechas por el fisioterapeuta se ajustan a
ocupacin del paciente y adicionalmente, las expectativas esta teora, la cual posee 12 principios, de los cuales
del mismo procurando que los objetivos trazados sean aqu mencionaremos los que mas se ajustan con el tema
producto del mutuo acuerdo y no de la unilateralidad, ya tratado:
que de sta forma el paciente entender los
procedimientos aplicados, colaborar ms y se lograr Principio A. Los cambios en el estrs fsico generan
una mejor adherencia al plan de tratamiento. respuesta predecible en todos los tejidos. La TEF
propone que los tejidos se acomodan al estrs fsico
Los ejercicios de estiramiento son tiles para mejorar la alterando su estructura y composicin para satisfacer
flexibilidad debido a que los tejidos periarticulares tienen mejor la demanda mecnica diferente a la carga de
comportamiento viscoelstico en respuesta a la carga, rutina, adaptndose al nuevo ambiente.17
esto quiere decir que se combinan propiedades viscosas,
donde la deformacin del tejido depende de la velocidad Principio E: El estrs fsico que excede el nivel de
con que se le imponga la carga (estiramiento); y mantenimiento aumenta la tolerancia del tejido al
propiedades elsticas, donde la deformacin depende estrs subsiguiente.17
de la magnitud de la carga. Cuando un material
viscoelstico es sometido a una nueva longitud, la rigidez Principio H: El nivel de exposicin al estrs fsico es
de ste disminuye con el tiempo.15,16 un valor compuesto, definido por la magnitud, tiempo
y duracin de la aplicacin del estrs. Cada factor
Todo el concepto de estiramiento, su aplicacin y tiene una relacin directa con el nivel de exposicin
efectividad para mejorar la flexibilidad, puede basarse en al estrs. As, el nivel de estrs puede cambiarse
modificando una de las variables que lo afectan.17

Principio I: La magnitud de cada estrs se combinan


REGION NO ELASTICA (PLASTICA)
en forma compleja para contribuir a un nivel total de
exposicin al estrs. El tejido se ve afectado por la
Punto de historia de exposiciones recientes. En TEF el efecto
CARGA

PUNTO DE
Deformacion de cualquier estrs se ve afectado por la experiencia
A
TIC

FALLA
previa al estrs del tejido. El tejido requiere de
AS

periodos de reposo en los cuales el nivel de


EL

ENERGIA
ON

exposicin es sustancialmente reducido para as


GI

recuperarse y adaptarse al estrs impuesto


RE

previamente.17
DEFORMACION
Principio L: El estrs umbral requerido para alcanzar
Figura 3. Tomado de Nordi y Frankel. Curva carga18 una respuesta tisular dada puede variar entre
deformacin para una estructura compuesta de cualquier individuos dependiendo de la historia de exposicin
material maleable. Si la carga se aplica dentro del rango elstico previa y de otras caractersticas individuales.17
de la curva (A a B en la curva) y luego se le retira, no ocurrira
deformacion permanente. Si la carga se contina aplicando Aplicado al estiramiento, el principio A ha demostrado ser
pasando el punto de deformacin (B) y dentro del rango plstico efectivo en el mejoramiento de la flexibilidad en humanos;
de la estructura (B a C en la curva) y la carga es retirada,
para explicar mejor como este principio as como el E y el
resultar deformacin permanente. La cantidad de deformacin
permanente que ocurra en la estructura sometida a carga hasta
H son posibles, se requiere conocer el comportamiento
el punto D cuando se le retira, estar presentada por la distancia mecnico del tejido conectivo cuando se somete a
A y D. Si la carga continua dentro del rango plstico, el punto estiramiento a travs del anlisis de la curva estrs-
de falla (C) se alcazar. distensin (Ver figura 3) de la unidad musculotendinosa.

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En la fase inicial del estiramiento, el msculo responde a en forma activa o pasiva. El mtodo activo es generado
la carga en forma lineal, sta es la fase elstica de por la tensin de grupos musculares opuestos a los que
respuesta a la carga externa; si estando en sta fase la estn siendo estirados, tiene la ventaja de permitir la
carga impuesta al tejido es removida, ste retornar a su supresin del desarrollo de tensin activa de los
tamao original a las pocas horas, sin cambio permanente msculos que estn siendo elongados por la accin de
en l. Si una vez alcanzada la fase elstica, el msculo es los husos musculares al interior del grupo activo; adems
mantenido en sta por un tiempo prolongado entrar a ste ltimo se ejercita.
la fase plstica de respuesta a la carga, en donde el tejido
experimenta deformacin plstica, es decir, que al El mtodo pasivo utiliza la fuerza de la gravedad, la fuerza
remover la carga impuesta habr ocurrido deformacin aplicada por otro segmento corporal u otra persona para
permanente que puede aumentar el tamao de la unidad alargar los tejidos conectivos que atraviesan la
musculotendinosa si el estiramiento se lleva a cabo da a articulacin.2,6 Tanto el mtodo activo como el pasivo
da. pueden llevarse a cabo en forma esttica o balstica.

Solo mediante el trabajo llevado a cabo dentro de la fase Estiramiento balstico: Es un movimiento rpido
plstica de respuesta a la carga, se lograrn efectos de sacudida, en el cual, una parte del cuerpo es
positivos de la tcnica de estiramiento usada, puesta en movimiento y el momento generado lleva
permitiendo aumentar la tolerancia del tejido al estrs. al cuerpo a travs de su RDM, hasta que los
Esta respuesta del tejido se relaciona tambin al concepto msculos se estiran en su rango fisiolgico.
de la necesidad de alterar el estado de homeostasis del Favorece la respuesta de la neurona aferente
mismo, es decir, exceder los lmites habituales de carga a sensorial primaria tipo Ia activando el reflejo de
los cuales el tejido se somete, sin exceder su capacidad estiramiento que resulta en tensin muscular
de adaptacin, de manera que el tejido entre en un nuevo inmediata sobre los msculos estirados, lo cual
estado, es decir que se adapte.1,2,6 puede causar lesin de tejidos blandos.1,2,4,6

En este orden de ideas, tal vez el trmino ms adecuado Estiramiento esttico: Es un estiramiento lento
sera el de sobreestiramiento muscular, ya que se que lleva al msculo blanco mas all de la
requiere exceder la amplitud de movimiento disponible posicin terminal en la cual es mantenido por un
de manera que se permita la deformacin plstica, tiempo que puede ser de 10 a 60 segundos (segn
llegando al punto de disconfort leve para el paciente diversos autores mencionados posteriormente).
sometido a estiramiento, teniendo en cuenta que el umbral Con el movimiento lento del miembro, la
para alcanzar este punto es individual. respuesta de la neurona aferente sensorial
primaria tipo Ia se disminuye; y el mantenimiento
El principio H de la TEF hace mencin al tiempo de de la postura reduce significativamente el impulso
exposicin al estmulo fsico. En este aspecto existe tipo IA, permitiendo mnima interferencia con el
mucha controversia en la determinacin del tiempo mas movimiento articular.1, 2, 4, 6
adecuado para mantener el estiramiento muscular. Antes
de mencionar diferentes estudios de investigacin al Para Magnusson y cols15 se pueden considerar dos fases
respecto, vale la pena revisar los tipos de estiramiento dentro del estiramiento esttico: 1) Fase dinmica en
existentes, ya que stos se relacionan ntimamente con donde la unidad musculotendinosa es alargada en forma
el factor tiempo. Cualquiera de los mtodos usados busca pasiva; y 2) Fase esttica: en donde se mantiene la
aumentar la extensin de los tejidos conjuntivos del longitud por un tiempo. Es interesante ver como el
msculo y articulaciones, adems de reducir la tensin comportamiento biomecnico de la unidad
y producir relajacin. musculotendinosa vara en estas dos fases, existiendo
una elevada rigidez en la fase 1 y posteriormente se
Los tipos de estiramiento podramos dividirlos en dos presenta relajacin viscoelstica del estrs en la fase 2.
grupos, autoestiramiento y estiramiento muscular
teraputico. Cuando se trabaja con el mtodo balstico, no se permite
llevar a las estructuras a la zona plstica de deformacin;
Autoestiramiento mientras que con el mtodo esttico se logra llegar a ella
Es aquel llevado a cabo en forma activa por la poblacin permitiendo ganancias en flexibilidad, aunque como mas
sana, ste se relaciona con individuos que llevan a cabo adelante se ver, no existe acuerdo acerca del tiempo de
actividades deportivas y de danza. Puede llevarse a cabo carga ideal que permita mayor efectividad del tratamiento.

26
Salud UIS UNA MIRADA INTEGRAL A LA FLEXIBILIDAD

Estiramiento muscular teraputico mtodo ms comnmente usado es el esttico, adems


Es aquel estiramiento realizado, instruido y supervisado como antes se mencion, hace parte de la fase final de la
por un fisioterapeuta para pacientes con disfunciones aplicacin de FNP que busca mejorar la flexibilidad.
del sistema musculoesqueltico. Se trata de la aplicacin
de la tcnica sostener relajar y contraer relajar de la Retomando lo relacionado con el principio H de la TEF,
facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP), definida el cual considera el nivel de exposicin al estrs como
segn Voss et al como mtodo de promocin y estmulo un valor compuesto, del cual hace parte el tiempo, es
del mecanismo neuromuscular a travs de la estimulacin interesante encontrar tanta variabilidad en este aspecto
de propioceptores.18 La tcnica involucra contracciones en las diferentes investigaciones realizadas, teniendo
isomtricas del msculo estirado, seguido por en cuenta que el estiramiento se ha usado desde la
estiramiento del mismo ya sea en forma pasiva o activa; antigedad por los griegos, quienes buscaban con l
al final del mximo RDM se involucra estiramiento aumentar su desempeo en actividades deportivas y de
esttico de 6 minutos. La tcnica se basa en la respuesta recreacin.1
obtenida por los OTG durante la contraccin isomtrica,
lo cual inhibe la tensin del msculo que va a ser estirado; En el intento por determinar cul es el tiempo mas
diversas investigaciones han demostrado que la FNP es adecuado, muchos autores han escogido tiempos
superior a otras tcnicas de estiramiento muscular.6 aleatorios para el mantenimiento del estiramiento
esttico. Hardi y Jones,20 por ejemplo, compararon 3
La FNP ampliamente aplicada por el fisioterapeuta se tcnicas diferentes con 6 segundos como tiempo de
complementa con el autoestiramiento que suele hacer estiramiento esttico para cada una, Etnyre y Lee21
parte de planes caseros de ejercicios que favorecen el compararon los cambios del RDM en cadera y rodilla
mantenimiento de RDM articulares logrados durante el usando 3 tcnicas diferentes con 9 segundos, en ambos
tratamiento fisioteraputico. estudios se registraron aumentos en el RDM. Gajdosik22
sugiri que el estiramiento de hamstrings por 15
Se ha sugerido que el resultado inmediato del segundos causaba aumento en el RDM; Raab y Cols23
estiramiento puede atribuirse a fenmenos reportaron que el estiramiento pasivo y activo sostenido
neurofisiolgicos, en el cual el factor que limita el por 20 segundos al menos, aument el RDM en mujeres
estiramiento es la resistencia muscular secundaria a la mayores.
actividad refleja, consencuentemente, el objetivo del
estiramiento es inhibir la actividad refleja reduciendo as Maddin y Cols 24 compararon los efectos del
la resistencia y mejorando el RDM, aunque se ha visto estiramiento pasivo de 15, 45 y 120 segundos sobre el
que EMG la actividad muscular no contribuye RDM de abductores de cadera, encontrando que el
significativamente a la resistencia.15 estiramiento de 15 segundos era tan efectivo como el
de 120 seg al realizar estiramientos repetidos. Bandy e
Cualquiera de los mtodos usados, debe incluir Irion16 examinaron el efecto del estiramiento en 3 grupos
estiramiento regular y frecuente de las estructuras (15, 30 y 45 segundos) en comparacin con un grupo
involucradas las cuales con el tiempo se alargan, ste control de no estiramiento; los resultados indicaron
estado alargado es ms probable de ser mantenido si los que 60 y 30 segundos de estiramiento esttico son los
msculos que rodean la articulacin estn en condiciones ms efectivos para aumentar la flexibilidad de los
favorables; de all la cercana relacin entre la funcin hamstrings, sin diferencia significativa entre stos dos
muscular normal y el logro de RDM completos, ya que grupos.
un msculo no es restaurado en toda su capacidad si las
articulaciones por l atravesadas no permiten RDM Bandy y cols4 hicieron un estudio en el cual los sujetos
normales. Por ello es importante no olvidar e involucrar se dividieron en 5 grupos de estiramiento, el grupo 1
ejercicios activos dentro del plan de flexibilidad, de realiz estiramiento esttico de 1 minuto por 3 veces, el
manera que se promueva la condicin muscular, ya que grupo 2 realiz estiramiento de 30 segundos por 3
es la nica forma de lograr la flexibilidad funcional, la veces, el grupo 3 hizo un estiramiento de 1 minuto, el
cual se ha definido como la habilidad para involucrar grupo 4 hizo un estiramiento de 30 segundos y el grupo
RDM articular en la realizacin de una actividad fsica a 5 fue el grupo control de no estiramiento. Los resultados
una velocidad normal.3, 5 demostraron diferencia significativa pre y post
protocolo de estiramiento en todos los grupos, con
Aunque existe evidencia de que el estiramiento balstico, mayor ganancia en el grupo 4, aunque no hubo
esttico y la FNP aumentan la flexibilidad del msculo, el diferencia estadsticamente significativa entre grupos.

27
RAMIREZ RAMIREZ C. Salud UIS

Queda claro que el factor tiempo presenta una amplia Magnusson y Cols15 afirman que probablemente la
variabilidad, esto podra deberse a los diferentes declinacin en la rigidez y la energa en su estudio se
protocolos aplicados; a la diferencia por grupos etreos deban a la tensin impuesta al CES y CEP, pero que es el
en los estudios; el tamao del msculo analizado que CEP el que se adapta en forma inmediata para disminuir
podra aumentar en un momento dado los resultados de la carga impuesta.
la evaluacin; tambin el grado de retraccin previo a la
implementacin del estudio en los sujetos, lo cual podra Li y Cols13 en su estudio que buscaba determinar la
generar mayor tensin del tejido conectivo aumentado relacin existente entre la flexibilidad de hamstrings y
en los mas retrados, afectando los resultados finales de postura de cadera y pelvis durante actividades de
la investigacin. inclinacin de tronco, encontraron cambios significativos
entre el grupo control y de estiramiento con disminucin
El tiempo de estiramiento de 30 segundos es el mas de 12 en el test de extensin activa de rodilla, en los
comnmente aplicado en la prctica fisioteraputica y sujetos que realizaban el rgimen de estiramiento
en base al estudio de Bandy y cols4 que, aun cuando no consistente en 10 estiramientos de 15 segundos cada
hubo diferencia significativa entre los grupos, el hecho uno.
de que el grupo que realiz un estiramiento de 30
segundos fue el que mas ganancia en RDM logr, tiene El concepto de alteracin de la homeostasis es tambin
significado clnico, pudiendo considerarse ste el tiempo aplicado al principio I ya que con cada estiramiento el
como el mnimo adecuado que permite llevar al tejido a la tejido se adapta a las nuevas condiciones impuestas
zona de deformacin plstica, aunque se trata de dada la alteracin del equilibrio de base.
especulaciones, ya que no hay evidencia que respalde
esta afirmacin; lo cual refleja la falta de investigacin al Lo mencionado en los principios A, E, H e I, se debe
respecto que involucren muestras representativas que ajustar a lo planteado en el principio L de la TEF, ste
ayuden a dilucidar las cuestiones an no muy claras de hace referencia a las diferencias individuales; las cuales
temas tan elementales de la prctica fisioteraputica. se relacionan con factores como condiciones del tejido
que va a ser sometido a estiramiento, que en caso de
Por otro lado, ningn estudio llev a cabo anlisis a encontrarse debilitado y sometido a altas cargas, podra
largo plazo que permitan definir que tiempo de aplicacin generar sobre ste ms efectos deletreos que benficos,
del estirtamiento s el que ms efectos duraderos en el alterando as sus propiedades biomecnicas.
tiempo genera.
Adems, se debe tener en cuenta si se trata de un msculo
El principio I de la TEF, hace referencia a la importancia uni o poli articular, para que de acuerdo al caso, someterlo
de realizar el estiramiento en forma repetida para que la a estiramiento ptimo en todas las articulaciones por l
sumatoria de estrs individuales mejore la respuesta del atravesadas, buscando la posicin adecuada que evite
tejido. El estudio llevado a cabo por Magnusson y Cols15 compensaciones o estrs adicional sobre los tejidos;
en donde analizaron la respuesta biomecnica al por ello es fundamental un muy buen conocimiento no
estiramiento repetido de los msculos hamstrings in vivo, solo de la historia clnica del paciente sino tambin de la
encontraron disminucin significativa de la energa y la anatomofisiologa y biomecnica de los tejidos
rigidez entre el 1 y 5 estiramiento del protocolo de involucrados que permita la toma pertinente de
estiramiento repetido, usando un tiempo de 90 segundos decisiones.
para cada uno con intervalo de 30 segundos.
Otros factores son tambin la edad (individuos mayores
La disminucin de la rigidez indica mayor cantidad de poseen niveles menores de tolerancia al estrs), el
deformacin proporcional a la carga aplicada, gnero, entre otros, que hacen que el umbral para cada
demostrndose la efectividad del estiramiento repetido, sujeto sea diferente y por tanto, necesario de ser tenido
aunque el estudio no encontr cambio entre el primer en cuenta. Solo a travs de investigaciones serias podra
estiramiento y el sexto llevado a cabo 1 hora despus llegarse a estimar los valores umbral para los tejidos por
del quinto. En otro estudio, Taylor y Cols23 demostraron grupos etreos con diferentes caractersticas, de manera
in vitro que el estiramiento repetido de la unidad que se pueda aprovecha al mximo la tolerancia al estrs
musculotendinosa a una longitud constante disminuy que se requiera para promover una respuesta deseada
significativamente el pico de tensin durante los en la individualidad de cada paciente y que a su vez
primeros 4 de 10 estiramientos, sin embargo el tiempo evite la ocurrencia de una nueva lesin o la perpetuacin
que permaneci la alteracin no fue estudiada. de sntomas ya presentes como dolor y edema).

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Salud UIS UNA MIRADA INTEGRAL A LA FLEXIBILIDAD

CONSIDERACIONES BSICAS EN EL MANEJO En el paciente posquirrgico, la cantidad y magnitud del


FISIOTERAPUTICO DEL PACIENTE tratamiento aplicado depende del estado inflamatorio
del rea afectada, as como del dolor, la presencia de
ORTOPDICO CON LIMITACIONES fatiga y el propio nivel de actividad del paciente. El
EN LA FLEXIBILIDAD principal factor que suele afectar el movimiento en el
paciente ortopdico y que genera el terror a ser movilizado
Teniendo en cuenta la definicin dada de flexibilidad, se o kinesiofobia, es el dolor; para ello las modalidades
puede ver como se trata de RDM fisiolgicos y su teraputicas como el fro, masaje o la electroterapia, son
consecucin en caso de que se hayan alterado; as las tiles como preliminar al ejercicio; sin embargo, es
cosas es correcto mejorar la flexibilidad en cualquier importante tener cuidado de guiar la colocacin del estrs
situacin clnica. de acuerdo a la presencia o no de dolor, ya que podramos
confiarnos de su ausencia obviando el proceso normal
En el caso de que el paciente se vaya a someter a una de cicatrizacin de los tejidos, y aventurarnos a colocar
intervencin quirrgica, lo ideal es iniciar el tratamiento cargas no aptas para la etapa en que se encuentre la
en la fase prequirrgica, momento en el cual se deben cicatrizacin tisular. En esta fase, el tratamiento se inicia
implementar medidas que ayuden a evitar la aparicin de promoviendo la relajacin del paciente, ya que el temor
restricciones del movimiento en articulaciones no o el nerviosismo puede llevar a actividad aumentada de
afectadas, siempre y cuando la movilizacin de stas no las MN gamma, lo cual produce aumento en la
ponga en riesgo la estabilidad del foco de alteracin y sensibilidad del huso muscular, por ello la relajacin es
pueda complicar las condiciones del paciente. Para tomar til y necesaria, ya que ayuda a mantener baja la actividad
la decisin mas precisa se debe analizar cada caso en gamma y a evitar su interferencia durante la movilizacin.
base a la anatoma y biomecnica particular, de manera
que podamos obtener la seguridad de que trabajamos Por otro lado, se debe permitir al paciente conocer la
en el rango ms seguro para el paciente, y por supuesto, razn y los objetivos de nuestra intervencin y los
para nosotros mismos. efectos negativos de la no movilizacin. Por el grado de
dolor y edema caractersticas de esta etapa y adems
En la etapa posquirrgica, el tratamiento se inicia en la fase por el temor del paciente, se puede iniciar realizando
aguda con el objeto de prevenir al mximo la perdida de movimiento pasivo para que permita recuperar el sentido
RDM articulares, bajo la premisa de que el objetivo es de movimiento o kinestesia y comprobar que ste si es
modificar el estrs al que esta sometido el tejido, para lograr posible; la movilizacin debe ser hecha dentro del patrn
el objetivo deseado, que en este caso se trata de mejorar la de movimiento evitando el componente rotatorio del rea
flexibilidad. Aqu, entra a hacer parte de la fundamentacin afectada, y modulandola adecuadamente, de manera que
para la intervencin el concepto de movilizacin temprana, no genere dolor adicional y perpetuacin del edema,
de la cual hace parte el conocimiento de la anatoma afectandose el RDM. Luego se puede iniciar la aplicacin
estructural de los tejidos, as como los efectos de la de FNP con la tcnica sostener relajar, lo cual promueve
inmovilizacin y removilizacin sobre stos; de manera que no solo la flexibilidad sino tambin la contraccin
esta informacin ayude a modular la cantidad de estrs muscular isomtrica y el trabajo dinmico. Previo al
aplicado al tejido teniendo en cuenta la alteracin en las trabajo de flexibilidad, el calentamiento muscular a travs
propiedades biomecnicas del tejido sometido a de ejercicios isomtricos es til para aumentar la
procedimientos cruentos, que los tornan menos tolerantes tolerancia del tejido a los cambios de longitud.1
a la carga, obligndonos a ser cuidadosos y conscientes
de las implicaciones que acarreara imponer niveles elevados Otras consideraciones que contribuyen con el RDM:
de estrs sobre tejidos debilitados.
En caso de que la intervencin quirrgica no permita
La movilidad temprana se considera parte de los la movilizacin, los ejercicios isomtricos son la
procedimientos dirigidos a mejorar el RDM, existe herramienta mas til, ya que permiten mantener la
evidencia de que sta mejora la curacin tisular, ayuda a la contraccin muscular y de alguna forma la fuerza. La
recuperacin temprana del RDM, mejora la fuerza, aumenta puesta en tensin del msculo aunque sin
la masa de tejido ligamentoso y tendinoso y su capacidad desplazamiento de los segmentos, no torque, permite
de tolerar carga, disminuye la formacin de adherencias movilizar elementos activos y pasivos del mismo, con
periarticulares, entre otros; por ello este principio es ello se genera deslizamiento tendinoso dentro de la
fundamental en la bsqueda de amplitudes de movimiento vaina, esta micro movilizacin evita la formacin de
fisiolgicos en el paciente posquirrgico.10 adherencias significativas que limiten el RDM.26

29
RAMIREZ RAMIREZ C. Salud UIS

La implementacin de ejercicios de RDM activos tan gradual de la carga impuesta, logrndose la


pronto la condicin lo permita son fundamentales, organizacin del tejido a lo largo de las lneas de fuerza
stos deben hacer parte de plan de ejercicios aplicadas y devolvindole gradualmente sus
intrahospitalarios que promuevan el mantenimiento propiedades biomecnicas.
del RDM alcanzado y contribuyan a la condicin
muscular integral. Dentro de la poblacin susceptible de ser manejada por
el fisioterapeuta, un grupo etreo importante son las
La adopcin de posturas adecuadas durante los personas de la tercera edad, en los cuales los periodos
periodos de reposo en cama, principalmente, evitan de inmovilizacin tienen mayor impacto sobre los tejidos,
mayor compromiso de la movilidad articular. Es debido a la rigidez aumentada del tejido conectivo
necesario conscientizar al paciente acerca de los periarticular con aumento de fibras colgenas en los
hbitos posturales correctos que ayuden a preservar puentes tranversos7, adicionalmente existen factores
la funcin articular. Un ejemplo comn es el visto en neurolgicos que afectan al SNC y el control motor; en
nios con artritis sptica de cadera, en quienes la este caso el objetivo del programa de flexibilidad podra
tendencia es a hacer contractura en flexin de cadera, no ser restaurar RDM fisiolgicos, sino mas bien
en estos casos se debe recomendar al nio y a sus restaurar RDM que favorezcan la funcionalidad.
padres la adopcin de prono por periodos largos y
evitar la posicin sedente por largo tiempo; otro Adems, las medidas fisioteraputicas dirigidas a mejorar
ejemplo son los pacientes con lesiones a nivel de la la flexibilidad pueden tener un alto impacto sobre la
rodilla, quienes adoptan la clsica postura de flexin calidad de vida de este grupo de personas, por lo que
abduccin y rotacin externa de cadera con la rodilla conocer perfectamente cual es el objetivo por lograr es
en flexin, esta posicin aunque mas cmoda para el fundamental para el trabajo con ancianos frgiles, para
paciente, favorece el acmulo de edema debido a evitar someterlos a esfuerzos exagerados cuya
que la cpsula queda en posicin relajada, aplicabilidad en sus AVD no resulte significativa.
promoviendo as la contractura en flexin de rodilla
que trae graves consecuencias para la realizacin de Steffen y Mollinger 7 compararon el efectos del
la marcha, por tanto se debe recomendar la posicin estiramiento esttico manual con el estiramiento de baja
de cadera en neutro con rodilla extendida, evitando carga prolongado con frula en ancianos con contractura
la colocacin de cojines o similares debajo de la en flexin de rodilla; los resultados fueron comparables
misma. con ambos mtodos, aunque los RDM fisiolgicos no
se alcanzaron, una mejora de la contractura de -45 a
Actividades funcionales: Se trata de involucrar los -10 signific mayor colaboracin del paciente en los
RDM alcanzados en las AVD, de manera que se le de traslados desde y hacia la silla con mnima asistencia,
un uso funcional y se promueva el mantenimiento de disminuyendo el riesgo de lesin tanto para el paciente
stos, ya que la prdida de grados de libertad articular como para el fisioterapeuta.
podran resultar en falta de coordinacin y limitacin
funcional. En el paciente hospitalizado estas AVD se Los ejercicios de estiramiento juegan tambin un papel
constituyen en actividades bsicas cotidianas como importante dentro del tratamiento de alteraciones
vestido alimentacin y aseo, movilidad en cama y la musculoesquelticas no relacionadas con eventos
marcha con ayuda de acuerdo a cada situacin, en quirrgicos como lo son las lesiones traumticas tipo
estos casos la comunicacin con el personal de esguinces y desgarros musculares, en los que la
enfermera es de gran importancia, buscando el restauracin del RDM se torna fundamental, adems la
conocimiento por parte de ste de las capacidades del literatura posee informacin acerca del uso del
paciente evitando la sobreproteccin que perjudica estiramiento muscular dentro de patologas comunes en
su funcionalidad e independencia. El nivel de los ltimos aos como son los sndromes dolorosos
funcionalidad debe ser suficiente y adecuado que crnicos, entre los cuales se incluye la fibromialgia, el
permita un margen de seguridad, de modo que no se sndrome miofascial y el sndrome de fatiga crnica.
coloque estrs no esperado sobre las articulaciones o
sus partes. Se considera que el msculo desacondicionado usa en
forma ineficiente la energa y esto contribuye a la fatiga
En la etapa ambulatoria del tratamiento, se espera que adicional y a microtrauma que genera dolor adicional.27
la cicatrizacin de los tejidos haya avanzado Los ejercicios de estiramiento son parte de un plan
satisfactoriamente de manera que permita el aumento completo de reacondicionamiento muscular donde cada

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Salud UIS UNA MIRADA INTEGRAL A LA FLEXIBILIDAD

uno de sus componentes contribuye al alcance de de estiramiento esttico dos veces al da, son adecuados
resultados positivos, especialmente en el tratamiento de para lograr ganancias en el RDM y todos los beneficios
sndromes miofasciales el estiramiento posee un papel que de la mano de ello vienen.
protagnico.27-29
Por otro lado se buscaba resaltar la importancia que
En la experiencia clnica de la autora se confirma la posee dentro de la rehabilitacin del paciente ortopdico
efectividad de los ejercicios de flexibilidad dentro de un esencialmente; buscando con esto crear conciencia en
plan de ejercicios dirigidos a pacientes con patologas los lectores de la implementacin de planes de flexibilidad
mencionadas, en quienes es necesario el manejo coherentes, pero sobre todo, dar luces acerca de la falta
interdisciplinario dado el compromiso del rea afectiva de investigacin adicional que contribuya a la
y psicosocial que suele afectarlos. construccin del saber Fisioteraputico en constante
evolucin y con amplios escenarios an por descubrir.
En el tratamiento no quirrgico de lesiones crnicas del
manguito rotador y en lesiones de hombro de atletas y
poblacin en general, se tiene como punto clave de la
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buscan restaurar el RDM libre de dolor en todas las 1. Alter, M. Ciencia da Flexibilidade. 2da Edicion. Sao
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lo son los casos de injertos seos tenorrafias, y fracturas and Frecuency of Static Stretching on Flexibility of
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ser cuidadosamente modulado para lograr efectos ciudad 1997;77:1090-1096
positivos; stos casos se consideran especiales y 5. Smith L, Weiss E, Lehmkuhl D. Brunnstrom s Clinical
podran ser tema de revisiones adicionales, ya que la kinesiology. 5 Edicion, Filadelfia. 1996
literatura es abundante al respecto. 6. Hall S. Biomecanica Bsica. Rio de Janeiro. Ed
Guanabara. 1993
Finalmente, vale la pena mencionar la importancia que 7. Kemdall F. Musculos, Pruebas y Funciones. 2da
posee el trabajo de equipo, que sea llevado en forma Edicion. Espaa. Ed. Kims. 1982
interdisciplinaria donde la comunicacin con el cirujano 8. Ramrez C. El Tono Muscular: Pieza Clave para el
sea continua y que la de ste con el fisioterapeuta lo sea Control Motor. Salud UIS 2001;33: 160-164
igual; todo esto pensando por supuesto, en el beneficio 9. Donatelli R. Orthopaedic Physical Therapy. Ed.
mximo de nuestro objeto de intervencin, el paciente. Churchill Livingstone. 1989
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Se podra hacer extensas revisiones bibliogrficas Implication for Muscle Fibers. Physical Therapy.
buscando afirmar la importancia de la flexibilidad para la 2001;81:819827
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brevemente la fundamentacin existente en relacin al Physical Therapy 1992;72:903-914
tema de la flexibilidad y los conceptos bsicos de la 13. McClure P. The Effect of Hamstrings Muscles
mecnica de la unidad musculotendinosa, el tiempo y la Stretching on Standing Posture and Lumbar an Hip
frecuencia que de acuerdo a las investigaciones parece Motions During Forward Bending. Physical Therapy.
ser los mas adecuados para buscar los mximos 1996;76:836-849
beneficios del tratamiento; en base a lo anterior y de 14. Don RL. Anterior Dysfunction of the sacroiliac Joint as
acuerdo a la experiencia de la autora se podra considerar a Mayor Factor in the Etiology of Idiopathic Low Back
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RAMIREZ RAMIREZ C. Salud UIS

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