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Componente Normativo Materno PDF
Componente Normativo Materno PDF
Normativo Materno
Autoridades MSP
3
Elaborado por:
EDITORES
4
Obst. Ximena Cevallos Dr. Eddy Farfn
Directora Escuela de Obstetricia , UCE D.P.S. Manab
Dra. Cecilia Cevallos Dra. Ins Fernndez
Maternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. Rosa Hospital Jos Mara Velasco Ibarra
Dr. Eduardo Chalen Obst. Leonor Flores
Hospital Quevedo Los Ros D.P.S. Guayas
Obst. Katty Champutiz Lic. Vilma Mena Franco
FENOE Hospital Latacunga
Dra. Mirtha Chvez Dra. Ma. Lourdes Freire Lalama
Hospital Rodrguez Zambrano Manta DPS Tungurahua
Dr. Edisn Chvez Dra. Mara L. Frugone
Facultad de Medicina PUCE Maternidad Enrique Sotomayor-Junta
Lic. Carmen Chica Beneficencia Guayas
Maternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. Rosa Dr. Julio Galarraga
Dr. Sixto Chiliquinga Hospital Eugenio Espejo
Hospital San Vicente de Pal Pasaje Obst. Martha Garca
Dra. Sandra Cllantes Hospital Luis Moscoso Pias
Hospital Pablo Arturo Surez - Quito Dra. Geoconda Gavilanes
Lic. Olga Congo Salud del Adolescente - MSP
Hospital Tefilo Dvila El Oro Dra. Maritza Ghiang
Dra. Roco Crdova Hospital Francisco de Icaza Bustamanate
Hospital Napolen Dvila Chone Manab Dra. Lorena Gmez
Dr. Guillermo Coronel Salud de la mujer -MSP
Hospital Isidro Ayora de Loja Obst. Jessica Goyes
Dr. Diego Javier Correa Hospital de Huaquillas
OPS-OMS Ecuador Crnl. Mariano Granja
Dr. Hctor Crespo Direccin de Sanidad de FF.AA
Hospital Martn Icaza-Babahoyo Dra. Susana Guijarro
Dr. Manuel Crespo Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora
Maternidad Mariana de Jess Guayas Dra. Glenda Gutirrez
Dr. Jorge Daher CONCOPE
Maternidad Enrique Sotomayor-Junta Dr. Csar Hermida
Beneficencia Guayas UNFPA
Dr. Hernn Davalos Dr. Jorge Hermida
Hospital Pablo Arturo Surez- Quito Director para Latinoamrica HCI
Dr. Marcelo Dvalos O. Dr. Juan Herteleer
Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora - Quito Proyecto Salud de Altura
Dr. Augusto Durn Dr. ngel Inca
Hospital de Latacunga Hospital Riobamba
Lic. Rosa Elena de Costales Dr. Patricio Jcome
DPS Chimborazo Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora
Dr. Nestor De La Torre Dra. Mara Jaramillo
Hospital de Quevedo Los Ros Hospital Isidro Ayora - Loja
Lic. Mercedes De La Torre Dr. Eduardo Jaramillo
Miembro Salud de la Mujer Nivel Central MSP Hospital San Vicente de Pal - Pasaje
Dr. Francisco Delgado Dr. Alfredo Jijn
Hospital Pablo Arturo Surez - Quito Presidente SEGO - Pichincha
Lic. Heddith Diaz Dr. Vctor Hugo Jimnez
Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio AFEME
Dr. Antonio Dominguez Dr. Manuel Jimnez
Hospital de las Fuerzas Armadas Hospital Jos Mara Velasco Ibarra
Dr. Carlos Donoso Lic. Alida Jimnez
DPS COTOPAXI Subsecretara del Litoral
Dra. Mirian Droira Dr. Gerardo Lara Olivo
Hospital de la Policia Nacional - Quito Hospital Puyo
Dr. Francisco Eguez Dr. Armando Larrea
Hospital Gneco Obsttrico Enrique Sotomayor Hospital General de las Fuerzas Armadas
Guayaquil Obst. Teresa Leiva S.
Lic. Lorena Encalada G. Hospital Luis G. Dvila - Tulcn
Hospital Puyo Dra. Ninfa Len
Lic. Luz Veliz Directora UELMGYAI
Hospital Verdi Cevallos Balda Portoviejo Obst. Mercedes Lino
Lic. Rosa Erazo Hospital Napolen Dvila Chone
Maternidad Mariana de Jess Guayas Dr. Darwin Logroo
Dr. Ernesto Escobar Distrito Metropolitano Zona NORTE
Hospital de las Fuerzas Armadas Dr. Rodolfo Lpez
Dr. Lus Escobar Hospital Puyo
Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora - Quito Lcda. Jazmn Ludea
Dr. Jos Luis Escobar F. SOLCA Guayas
Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora - Quito Dra. Rosa Elena Macias
Lic. Nancy Escobar Mora InstitutoTierra Nueva - Quito
Hospital Riobamba Dra. Mahnaz Manzari
Hospital General de las Fuerzas Armadas
5
Dr. Fernando Mario Lic. Lorena Ocaa
Hospital Patronato Municipal San Jos Sur - Quito Hospital Abel Gilbet Ponton Guayas
Dr. Guillermo Maruri Lic. Ins Ochoa E.
Hospital Gneco Obsttrico Enrique Sotomayor Hospital Honero Castanier Crespo Azogues
Guayaquil Dr. Leonel Ochoa R
Lic. Josefina Meja S. Hospital Homero Castanier Crespo Azogues
Hospital Gineco Obsttrico Isidro Ayora - Quito Dra. Irlanda Ordez
Obst. Cecilia Mena Salud de la Niez MSP
Hospital de Quevedo Los Ros Tatiana Ortiz
Obst. Mercedes Mena Directora CEPAM Guayaquil
Maternidad Mariana de Jess Guayas Dr. Nelson Oviedo
Obst. Cecilia Mena ONGs Sector Salud
Hospital de Quevedo Los Ros Dr. Lus Pacheco
Dr. Bayron Mena V. Hospital Isidro Ayora - Loja
Hospital Ambato Dra. Regina Paiva
Dra. Magola Meneses Hospital G-O Matilde Hidalgo de Procel - Guayas
DPS Carchi Lic. Martha Palma
Dr. Alex Meza Hospital Miguel H. Alcvar- Baha de Carquez
Hospital Pablo Arturo Surez Dr. Edison Pavn
Dra. Guadalupe Mezu Hospital Municipal Patronato San Jos Sur - Quito
VMSS Alex Prez
Obst Eva Mina Subsecretara Regional del Litoral
SCS Ahuano - Tena Lic. Amada Prez P.
Dra. Gioconda Mio Hospital Ambato
Hospital de Zaruma El Oro Dr. Anibal Pico Lpez
Dr. Octavio Miranda Hospital Gneco Obsttrico Enrique Sotomayor
Hospital de Ambato Guayaquil
Dr. Jaime Miranda Dr. Alberto Proao
Hospital Abel Gilbet Ponton Guayas Hospital de las Fuerzas Armadas
Dr. German Montes Dr. Alfredo Proao
Hospital Honero Castanier Crespo - Azogues Hospital de la Polica Nacional - Quito
Obst. Germania Montes Dr. Jorge Quijano
Hospital Martn Icaza-Babahoyo Hospital Miguel H. Alcvar- Baha de Carquez
Dr. Rolando Montesinos Obst. Juan Quizanga
Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora - Quito Hospital Baeza
Lic. Ana Mora Dra. Betty Ramos
Hospital Martn Icaza - Babahoyo Hospital Francisco Icaza Bustamante - Guayas
Dr. Gil Moreira Dra. Yuling Reascos
Hospital Delfina Torres de Concha DPS Imbabura
Dr. Ricardo Moreno Dr. Beatriz Recalde
Maternidad Matilde Hidalgo de Prcel - Guayaquil Proyecto Salud de Altura
Dr. Ivn Moreno Rivera Dr. Jaime Reimundo
Hospital San Luis - Otavalo Hospital Bsico Pelileo
Dr. Enrique Moreta Dr. Angel Remache
SSC Hospital de Huaquillas - El Oro
Dr. Jacobo Moretta Dr. Galo Reyes Neonatlogo
Lder de Microrea de Adolescencia Hospital del IESS Guayaquil
Dra. Susana Moscoso Dra. Mirian Reyna
DPS Cotopaxi Hospital Miguel H. Alcvar - Baha de Carquez
Dra. Piedad Moya Lic. Maira Rico
San Vicente de Pal - Ibarra Hospital Gneco Obsttrico Matilde Hidalgo de Procel
Dr. Jos Moya Guayas
DNS Polica Dr. Carlos Ros O.
Dr. Walter Moya Hospital Docente Riobamba
Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora - Quito Dr. Jos Rivadeneira
Lic. Norma Muoz Hospital Verdi Cevallos Balda - Portoviejo
Hospital de Quevedo Los Ros Lic. Mara Elena Robalino
Dra. Myriam Muoz E. Hospital Docente Riobamba
DPS Napo Dr. Lino Rojas
Dra. Mariana Nagua Hospital Docente Riobamba
Coordinadora I.N. D.P.S. El Oro Lic. Elizabeth Romo
Dra. Cecilia Njera Hospital San Vicente de Pal - Pasaje
Hospital Puyo Dra. Alexandra Rosero
Dr. Humberto Navas Hospital Eugenio Espejo Quito.
Director Hospital Gneco Obsttrico Isidro Ayora Dr. Marcelo Sacoto
Sr. Diego Nieto Coordinadora I.N.D.P.S. Caar
Delegado Foro ONGs Sector Salud Dr. Fernando Salazar
Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio
6
Dr. Dino Snchez Dr. Gustavo Vaca
Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio Unidad Municipal
Dr. Galo Snchez Obst. Daysi Valencia A.
SALUD DE ALTURA Hospital Delfina Torres de Concha - Esm.
Dra. Sandra Sangurima Dr. Diego Vasquez
Hospital Luis Moscoso Pias Hospital Vicente Corral Moscoso - Cuenca
Dra. Mara del Carmen Santilln Lic. Tatiana Vsquez
D.P.S. - El Oro Hospital San Vicente de Pal - Ibarra
Dra. Mercedes Santos Dr. Ivan Vega
Hospital Napolen Dvila Chone Hospital Voz Andes - Quito
Dr. Lus Sarrazin Lic. Luz Veliz
Hospital Junta de Beneficencia de Guayaquil Hospital Verdi Cevallos Balda Portoviejo
Dr. Freddy Serrano Dr. Eladio Vera
Hospital Tefilo Dvila - El Oro Subsecretara del Litoral
Dr. Patricio Solis Dr. Eduardo Vera
Hospital Isidro Ayora - Loja Hospital del IESS Guayaquil
Obst. Lola Soto Pineda Dr. Mario Vergara
Hospital de Zaruma El Oro Consultor UNFPA
Lic. Gladys Suarez Dr. Jos Villacs
Hospital Jos Mara Velasco Ibarra OPS-OMS - Ecuador
Dr. Oscar Suriel Dr. Lenn Villacrs
Consultor OPS-OMS - Ecuador Sociedad de Pediatra
Dra. Eugenia Taco Lic. Carmen Villacreses
DPS BOLIVAR Hospital del IESS Guayaquil
Dra. Mirian Tapia Dr. Francisco Villena Chica
Instituto Mdico Tierra Nueva Hospital Bsico Pelilo
Obst. Cecilia Tapia Dra. Linna Vinces
Escuela de Obstetricia , UCE Hospital Roberto Gilbert - Guayaquil
Lic. Elvia Tinoco Dr. Flavio Vintimilla
Hospital de Zaruma El Oro Hospital de Riobamba
Dr. Francisco Torres Dr. Galo Vinueza
Hospital Patronato Municipal San Jos Sur - Quito Hospital de Ambato Tungurahua
Dr. Walter Torres Lic. Olga Ynez
Lder de la Area Salud de Niez del MSP Salud de la Niez MSP
Dra. Dolores Trujillo Dra. Rebeca Yonc
Hospital Francisco Icaza Bustamante - Guayas Maternidad Matilde Hidalgo de Prcel Guayaquil
Dr. Carlos Vaca
Hospital de Ambato Tungurahua
7
8
9
10
ndice
11
Presentacin
La mortalidad materna y neonatal son indicadores Los documentos que ahora presentamos desde el
sensibles que traducen el grado de desarrollo y Proceso de Normatizacin del Sistema Nacional de
garanta de los derechos en la sociedad. Cuando Salud, y la Subcomisin de Prestaciones, en cumpli-
una mujer muere se compromete el desarrollo de miento con las Polticas y Plan de Salud y Derechos
los hijos y la familia, especialmente de los ms pe- Sexuales y Reproductivos, reflejan ese andar y apren-
queos. Las muertes de los recin nacidos compro- der colectivo del pas.
meten el futuro de la sociedad.
Las Normas y Protocolos de Atencin Materno Neo-
Uno de cada cinco embarazos y una de cada diez natal incluida la Gua de Atencin del Parto Cul-
muertes maternas ocurren en adolescentes. Ms de turalmente Adecuado y el Manual de Estndares
la mitad de las muertes infantiles en menores de un e Indicadores para mejorar la calidad de atencin
ao ocurren en el momento o alrededor del naci- materno neonatal, elaborados en el marco del Plan
miento. La mayora de las mujeres y recin nacidos de Reduccin Acelerada de la Muerte Materna y
que fallecen son indgenas o afroecuatorianos, po- Neonatal, son producto de un trabajo participativo
bres o provenientes de reas rurales. Siete provin- intra e interinstitucional de decenas de profesionales
cias y once cantones acumulan la mayor parte de de la salud, que han aportado con mucha sensibili-
los casos. dad, gran profesionalismo y profunda tica, bajo la
conduccin y rectora del MSP y del amplio consen-
EI Plan Nacional de Desarrollo del Gobierno de so promovido desde el Consejo Nacional de Salud.
la Revolucin Ciudadana, asume el compromiso
de cambiar sta situacin, de mejorar la calidad y Reconocemos que las polticas, planes, programas,
esperanza de vida de la poblacin y de reducir la normas y protocolos son un paso importante para
muerte materna en un 30% y la mortalidad neona- garantizar el derecho a una adecuada atencin de
tal en un 35%, en sintona con diversos acuerdos y salud de las mujeres y recin nacidos, pero no son
metas regionales de los cuales somos signatarios. suficientes. Tenemos que fortalecer la vigilancia y
control de su cumplimiento en las instituciones que
En las ltimas dcadas, el Ministerio de Salud Publi- conforman el sector salud, pero sobre todo crear
ca del Ecuador, ha acumulado una importante ex- el compromiso y la satisfaccin en los profesiona-
periencia en el conocimiento de los determinantes les y trabajadores de la salud para basar nuestras
sociales y culturales de la salud materna y neonatal, intervenciones en las mejores prcticas cientficas y
en la aplicacin de estrategias de promocin, pre- humanas, que garanticen embarazos, partos y na-
vencin y tratamiento de las emergencias obsttri- cimientos seguros para todas y todos.
cas y neonatales con personal calificado, as como
en la mejora de la calidad de atencin con enfoque EI camino contina, la revolucin sanitaria avanza y
intercultural. Con la Ley de Maternidad Gratuita y con el compromiso colectivo estamos convencidos
Atencin a la Infancia hemos implementado nuevos que podremos lograr las metas propuestas.
mecanismos de asignacin y gestin local de re-
cursos financieros, as como importantes procesos Dra. Caroline Chang Campos
de participacin y veeduras ciudadanas que nos MINISTRA DE SALUD PUBLICA
permiten asegurar que tenemos el conocimiento
estratgico y la voluntad poltica para cambiar radi-
calmente esta inequidad e injusticia social.
13
Introduccin:
La Salud Materna, es el bienestar fsico, emocio- Las normas tambin pueden ayudar a determinar
nal y social vinculado al embarazo, el parto y el los problemas operativos que deben resolverse
post parto. para satisfacer el nivel acordado de desempe-
o. El proceso de uso, monitoreo y prueba de la
Para mantener esta condicin y lograr reducir las norma tambin puede ayudar a revelar cuales
tasas de morbi-mortalidad materna, permitiendo estructuras, sistemas y equipo se necesita para
que todo recin nacido goce de salud al comien- apoyar la adecuada atencin de la prestacin.
zo de su vida, se debe incrementar el acceso y Durante la medicin de estndares e indicadores
la atencin oportuna de calidad y calidez a la de norma, pueden detectarse deficiencias de la
mujer embarazada para lo cual como eje fun- estructura y el proceso, y pueden planificarse las
damental se debe invertir en el fortalecimiento medidas para corregirlas, generalmente desde el
del Talento Humano Capacitado, ya que como nivel local. Adems, durante el proceso pueden
mnimo el personal sanitario que prestara un ser- hacerse evidentes las esferas prioritarias de in-
vicio en el campo de obstetricia y neonatologa vestigacin operativa apropiada. A su vez, tal in-
debe poseer la capacidad de hacer lo siguiente: vestigacin puede ayudar a definir y redefinir la
ayudar a las mujeres y al recin nacido duran- norma esperada, es decir validarla en el servicio,
te el embarazo, el parto y el periodo postnatal y constiruirse en un instrumento de la formacion
normales; detectar las complicaciones; y tener la de los recursos en salud.
capacidad de referir a las mujeres y los recin
nacidos para que reciban atencin de niveles Por ende las normas y protocolos para la atencin
mas altos, si se requiere. De sobra esta decir que de prestaciones del embarazo, parto y postparto
hacer que el personal sanitario de cualquier nivel debe constituirse en el instrumento diario de con-
puedan aplicar normas profesionales acordadas, sulta para lograr la promocin, prevencin, tra-
universalmente aceptadas y basadas en eviden- tamiento y rehabilitacin de una condicin dada
cias, representa un solo eslabn en la cadena ya que permitir identificar con anterioridad un
necesaria para lograr que todas las mujeres y los posible riesgo y referir al nivel superior de com-
recin nacidos puedan beneficiarse de una aten- plejidad con oportunidad, entendindose que la
cin capacitada. atencin de la mujer embarazada es un proceso
continuo y por niveles inicia con el cuidado intra-
El uso de normas para la atencin puede ayudar familiar y comunitario, continua con las acciones
a determinar las competencias verdaderas (co- de atencin primaria y secundaria donde normal-
nocimientos, aptitudes y actitudes) que requiere mente debe culminar el proceso con la atencin
el personal que va a realizar determinada pres- del parto y la asistencia del nacimiento seguro,
tacin. Tales normas deben basarse en teora ocasionalmente se identifican complicaciones es
fundamentada y en investigacin que tenga una solo aqu donde el tercer nivel interviene con lo
perspectiva de gnero, interculturalidad, tener vi- cual se establece claramente una RED de aten-
sin familiar y comunitaria. Al establecer y estar cin materna-neonatal. Al actuar as se eleva la
de acuerdo con los criterios conforme a los cua- calidad y calidez de las prestaciones, se mejora
les se va a evaluar la competencia, estos pueden la oportunidad de acceso de las usuarias que lo
usarse como base para conceder certificaciones requieren, se optimizan los servicios y se eleva la
para practicar, cuando se evala la practica ac- satisfaccin de las/los usuarios. La presente nor-
tual, organizar programas de perfeccionamiento mativa presenta estas caractersticas que al usar
y de actualizacin, as como elaborar progra- el instrumento por si, conducirn a la atencin
mas de estudios. que calidad que buscamos.
14
Normativa General
Materno Neonatal
15
Referencia y Contrarreferencia
Materno Perinatal
16
Definiciones
Referencia Inversa
17
DESCRIPCION DE LAS UN IDADES O PERATIVAS POR NIVEL DE ATENCION
TIPO DE ATENCION
UNIDAD OPERATIVA UBICACIN
EQU IPO ( E)
Rural.
Ambulatoria.
Puesto de Salud Poblacin <2000
E: Auxiliar de enfermera.
habitantes.
Ambulatoria.
E: Mdico Cabeceras parroquiales.
Subcentro de Salud Odontlogo. Poblacin >2000
Enfermera o Auxiliar de habitantes.
NIVEL I
enfermera.
Ambulatoria.
E: Mdico
Odontlogo. Cabecera cantonal.
Centro de Salud Enfermera o Auxiliar de Poblacin <30.000
enfermera. habitantes.
Laboratorio.
Imagen.
Ambulatoria.
Cabecera cantonal.
Emergencia.
Hospital Bsico Poblacin <30.000
Hospitalizacin.
habitantes.
NIVEL II
E: multidisciplinario.
Ambulatoria. Capital de provincia y
Emergencia. cabecera cantonal con
Hospital General
Hospitalizacin. mayor concentracin
E: multidisciplinario. poblacional.
Ambulatoria. Capital de provincia y
Emergencia. ciudades con mayor
Hospital Especializado
Hospitalizacin. desarrollo y concentracin
NIVEL III
E: multidisciplinario. poblacional.
Ambulatoria. Capital de provincia y
Emergencia. ciudades con mayor
Hospital de Especialidades
Hospitalizacin. desarrollo y concentracin
E: multidisciplinario. poblacional.
La Ley del Sistema Nacional de Salud, garantiza el acceso equitativo y universal a los
servicios de atencin integral de salud, a travs de una red de servicios de gestin
desconcentrada y descentralizada.
18
La Normativa Nacional de Salud Reproductiva lud del Sistema Nacional de Salud se presenta
debe ser cumplida por todas las instituciones en el siguiente cuadro:
pblicas y privadas que brindan servicios de
salud, la homologacin de los servicios de sa-
19
PR EM ISAS BASICAS P AR A L A R EFER EN CIA Y CO N TR AR R EFER EN CIA
M ATE R N O PE R IN ATAL.
20
PR OTOCOLO DE M AN EJO PAR A R EALIZ AR U N A R EFER EN CIA M ATER N A O
PERINATAL
DU R AN TE EL TR AN SPOR TE:
11. Mantenga la temperatura en la paciente. X X
21
PR OTOCOLO DE M AN EJO PAR A R ECIBIR U N A R EFER EN CIA M ATER N A
Y R EALIZ AR U N A CON TR AR R EFER EN CIA
DESPUES DE LA RECEPCIO N:
8. Brinde tratamiento etiolgico adecuado a la paciente hasta que est
X X
en condiciones de alta.
22
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
NIVEL I.
PUESTO DE SALUD
COMUNITARIA
SEALES DE ALERTA
SI NO Tto
NIVEL I. C
SUBCENTRO DE SALUD O
CENTRO DE SALUD. N
R T
E R
F A
EMBARAZO DE RIESGO
E R
R R
E SI NO Tto E
N F
C E
I NIVEL II. R
NO SI Tto
NIVEL III.
HOSPITAL DE ESPECIALIDAD
23
Bibliografa
24
25
Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia
Control Prenatal
Definiciones
Embarazo de bajo Aquel que no cursa con criterios de riesgo. Atencin en Nivel I.
riesgo o normal
Embarazo de alto Aquel que cursa con criterios de riesgo.
riesgo obsttrico Atencin en Nivel II o III.
Criterios de Riesgo Los signos de alerta de la historia clnica perinatal del CLAP/SMR
OPS/OMS. MSP HCU. Form. # 051 tienen cuadrcula de
fondo amarillo, su marcacin en la HCU permiten canalizar la
referencia y contrarreferencia de las embarazadas segn el nivel
de complejidad (Protocolo de Referencia y Contrarreferencia).
27
ENFOQUES DEL CONTROL PRENATAL
1. COMPLETO E INTEGRAL
2. PRECOZ
El control prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible (en el primer trimestre) por la
relacin entre la edad gestacional del primer control con los resultados del embarazo.
3. ENFOQUE INTERCULTURAL
4. PERIODICO
5. AFECTIVO
28
MNIMO PARA TODOS LOS NIVELES (I-II-III) DE ATENCION DEL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD
SEMANAS
MENOR DE 21 SEMANAS
O PRIMERA CONSULTA
ACTIVIDADES
PARA NIVELES
IN STR U CTIVO
22 a 27
28 a 33
34 a 37
38 a 40
I
PARA NIVELES I II III
II
III
29
Clasifique la relacin Peso/Talla de la mujer (%) que consta
en el Normograma del carn perinatal para ubicar a la
Evaluacin del
8. X X X X X embarazada en las zonas: A: bajo peso, B: Normal, C:
estado nutricional
sobrepeso, D: obesidad.
Si no es adecuada considere suplementacin.
Indique cuidados apropiados del pezn y las mamas: no
Examen de
9. X cepillado, no cremas, no jabones.
mamas
Informe sobre promocin de lactancia materna.
30
decisiones.
31
gestacin, rotura de membranas de ms de 18 horas o
temperatura de 38 C o ms.
Prescripcin de
Profilctico o Teraputico (Ver anemia en el embarazo).
Hierro (tabletas
28. X X X X Si valores de Hb no sugieren anemia diferir la toma de
Sulfato ferroso 50
Hierro hasta la semana 20.
mg)
32
Recomendaciones LACTANCIA: Incentivar la participacin en los grupos de
33. para la lactancia X X X X X
apoyo a la lactancia materna.
33
Anexos
ANEXO 1 | HISTORIA CLNICA PERINATAL | CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU | Form. # 051
34
35
ANEXO 2 | CARN PERINATAL
36
Casini S, Lucero Sinz L, Hertz M y Andina E. Carroli G, Rooney C, VillarJ. How effective is
Gua De Control Prenatal Embarazo Normal, antenatal care in preventing maternal morta-
Cronograma De Actividades Para El control lity and serious morbidity? An ever view of the
Prenatal 2002. evidence paediatric perinatal epidemiology
2001, 15 suppl 1: 1-42.
Villar J, Baaqeel H, Piaggio G, Lumbiganon
P, Beligan J, Farnot U, et al. WHO antena- Enkin M, Keirse M, Neilson J, Crowther C,
tal care randomized trial for evaluation of Duley L, Hadnett E, Hofmeyr GJ. Effective
new model of routine antenatal care. Lancet. care in pregnancy and childbirth: a synopsis.
2001; 237 (9268): 1551 1564. Birth 2001; 28 (1): 41-51.
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Schwarcz R.L., Uranga A., Galimberti D., Vazquez JC, Villar J, treatments for sympto-
Martnez I., Garca O., Lomuto C., Etche- matic urinary tract infections during pregnan-
verry M.E., Queiruga M., Castro R. Control cy. Cochrene database system review 2000;
Prenatal. Gua para la prctica del cuidado (3): CD 002256.
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reccin Nacional de Salud Materno Infantil. Bricker L, Neilson JP. Routine Doppler ul-
Buenos Aires, Ministerio de Salud de la Na- trasound in pregnancy. (Cochrane Review)
cin, 2001. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD
001450.
37
Anmia Ferropnica
durante el Embarazo
Definiciones
39
DIAGNOSTICO DE ANEMIA FERROPNICA EN EMBARAZO SEGN HISTORIA
CLNICA PERINATAL
Diagnstico HALLAZGOS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otro tipo de anemia.
Hay pocas dudas acerca de los beneficios de suplir con hierro a las embarazadas en cuanto al
incremento de Hb y ferritina.
La suplementacin antenatal de cido flico 0.4 mg/da + hierro reduce el riesgo de bajo peso
al nacer.
La suplementacin de mltiples micronutrientes no confiere ningn beneficio adicional sobre el
cido flico + hierro.
40
PR OTOCOLO DE M AN EJO DE LA A N EM IA FER R OPEN ICA EN NIVEL
EL EMBARAZO
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente) I II III
1. Solicite hematocrito hemoglobina antes de las 20 semanas (ideal en
la primera consulta o en el primer trimestre) y otro similar despus de
las 20 semanas dentro del control prenatal habitual (ideal en el tercer X X X
trimestre).
2. R E C O M E N D A C I N D I E T E T I C A A T O D A E M B A R A Z A D A
IN DE PE N DIE N TEM E N TE DE SU E DAD G E STACIO N AL:
Preferir alimentos de origen animal: vacuno, pollo, pescado,
vsceras como el hgado y riones.
Incluir una fuente de vitamina C en cada comida X X X
(frutas principalmente).
Recomendar el consumo de frutas y verduras como fuentes
de vitaminas, minerales y fibra, mas no como fuentes de hierro.
3. P R E C A U C I O N E S G E N E R A L E S P A R A E L U S O D E H I E R R O :
Guardar las tabletas de hierro fuera del alcance de los nios/as.
No tomar el hierro con caf, t o leche porque la absorcin del
hierro disminuye notoriamente con la ingesta de tanatos.
Tomar las tabletas al acostarse o entre comidas facilita su absorcin. X X X
Los anticidos disminuyen la absorcin de hierro.
Anticipar la coloracin negruzca de las heces y
molestias gastrointestinales como ardor, pirosis, diarrea, estreimiento.
TRATAMIENTO PROFILACTICO
4. El tratamiento profilctico es necesario por que pocas mujeres tienen
reservas adecuadas de hierro que permitan cubrir las necesidades X X X
aumentadas del embarazo. Recomendacin diettica.
6. Las mujeres deben recibir desde las 12 semanas y hasta los tres meses
post parto una cantidad de hierro que garantice la absorcin de 5 a
X X X
6 mg de hierro al da.
7. D O S I S P R O F I L A C T I C A : 30 mg/da por 2 meses mnimo.
300 mg de gluconato ferroso (10% absorcin).
150 mg de sulfato ferroso (20% de absorcin). X X X
100 mg de fumarato ferroso (30% de absorcin).
41
SI HEMOGLOBINA <11.O g/dl EN E L PRIMER Y TERCER
TR IM ESTR E Y < 10 .5 EN EL SEG U N DO TR IM ESTRE NIVEL
13. T R A T A M I E N T O T E R A P E U T I C O P A R E N T E R A L S I :
Se requiere recuperacin rpida de anemia ferropnica.
Anemia ferropnica moderada o severa.
Efectos colaterales intolerables con el hierro oral.
Alteraciones del tracto gastrointestinal que afecten la absorcin como
la Enfermedad de Crohn.
Contraindicaciones para transfusin (conceptos religiosos). X X X
Terapia conjunta con eritropoyetina.
Falta notoria de adherencia a la terapia oral.
Programas de autotransfusin profilctica (miomatosis severa,
placenta previa, placenta creta, historia de hipotonas uterinas en
gestaciones anteriores, etc).
14. H I E R R O S A C A R O S A ( C a t e g o r a B F D A ) :
Calcule el porcentaje de hierro parenteral sobre la base de que 200 a
250 m g de hierro son necesarios para incrementar la
hemoglobina en 1g/dl.
ADMINISTRACION PRACTICA:
100 mg (1 amp) de Hierro sacarosa en 100 ml de SS 0.9% pasar IV en
1 hora.
200 mg (2 amp) de Hierro sacarosa en 200 ml de SS 0.9% pasar IV en
2 horas. X X X
300 mg (3 amp) de Hierro sacarosa en 300 ml de SS 0.9% pasar IV en
3 horas.
42
15. P R E C A U C I O N E S G E N E R A L E S P A R A E L U S O D E H I E R R O
PARENTERAL:
IM: dolor y tatuaje en el sitio de inyeccin.
IV: cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatas
generalizadas, urticaria y exacerbacin de la enfermedad en pacientes X X X
con artritis reumatoidea.
Eventual reaccin anafilctica.
43
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
CONTROL PRECONCEPCIONAL
CONTROL PRENATAL
FACTORES DE RIESGO
BIOMETRIA HEMATICA
HEMOGLOBINA HEMATOCRITO
PRIMERA CONSULTA
III TRIMESTRE
I TRIMESTRE
44
Bibliografa
45
Ramakrishnan U, Gonzlez-Cossio T, Neu- Iron deficiency anemia assessment, preven-
feld L, Rivera J, Martorell R. Multiple micro- tion, and control: A guide for programme
nutrient supplementation during pregnancy managers. 2001.
does not lead to greater infant birth size than Haram K, Nilsen ST, Ulvik RJ. Iron supple-
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46
Diabetes Gestacional
Definiciones
49
DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Diagnstico HALLAZGOS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
OBESIDAD.
TRASTORNOS METABOLICOS: HIPERURICEMIA,
HIPERCOLESTEROLEMIA, HIPERTRIGLICERIDEMIA.
19. M A N E J O P O S P A R T O .
Indicar dieta para diabtico con aporte de 27 kcal/kg/da durante la
lactancia materna.
La insulina en el post parto rara vez debe ser utilizada y debe iniciarse si la
glucosa en ayunas excede los 110 mg/ dl o la glucosa 1 hora posprandial
160mg/dl.
Se sugiere 0.5 0.6 U/Kg. /24 horas (sobre la base de peso posparto)
X X
dividida en varias dosis: por la maana NPH + rpida, por la tarde NPH +
rpida y al acostarse NPH.
Indicar prueba de sobrecarga de 75g en 2 horas seis semanas posparto
para determinar una posible diabetes preexistente (2%).
Indicar control anual de glicemia en ayunas.
Alentar la prdida de peso con un programa de ejercicio peridico.
21. Programe una cita para las seis semanas posparto o proceda a la
contrarreferencia escrita a la unidad de origen. No olvide enviar con la
paciente y con el personal de correspondencia la hoja de contrarreferencia
y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma, nombre legible y
X X
sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los
53
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
CONTROL PRECONCEPCIONAL
CONTROL PRENATAL
FACTORES DE RIESGO
EDUCACION
DIETA DIABETES MELLITUS
SE DESCARTA DIABETES
EJERCICIO
GESTACIONAL
GLICEMIA
INSULINA CONTROL SEMANAL
CONTROL DE
BIENESTAR FETAL
NST - ECOGRAFIA
54
Bibliografa
Van Leeuwen, M, Egbert J.K, et al. Compari- Crowther CA, Hiller J, Moss J, McPhee AJ,
son of Accuracy Measures of Two Screening Jeffries WS, Robinson JS. Effect of Treatment
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Diet plus insulin compared to diet alone in the
56
Definiciones
Cistitis
59
DIAGNSTICO DE INFECCIONES DE LAS VAS URINARIAS EN EL EMBARAZO
SEGN HISTORIA CLNICA PERINATAL
Diagnstico HALLAZGOS
PIELONEFRITIS:
Igual a cistitis, ms:
Fiebre mayor a 38 C.
Taquicardia.
Deshidratacin variable.
Dolor lumbar.
Estado general comprometido de manera variable con acentuacin de
cefalea, nusea y vmito.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PROBLEMAS OBSTRUCTIVOS URINARIOS
VULVOVAGINITIS
60
TRATAMIENTO DE BACTERIURIA ASINTOMATICA Y CISTITIS AGUDA EN
EL EMBARAZO
61
Acetaminofn 500 mg cada 8 horas hasta que cedan los sntomas.
13. Seguimiento: con cultivo de orina a los dos semanas del episodio
agudo (prueba de cura) y cada mes (para ver recurrencia); si
urocultivo positivo dar tratamiento en base a antibiograma e iniciar X X X
terapia supresiva hasta 4 a 6 semanas del postparto.
14. Programe una cita para control de tratamiento a las dos semanas.
X X X
15. NO OLVIDE solicitar segn Protocolo de control prenatal urocultivo
entre las 12 a 16 semanas y nuevamente en el tercer trimestre de la
X X X
gestacin.
62
4. MANEJO HOSPITALARIO:
Reposo relativo segn estado general.
Dieta blanda + lquidos abundantes.
Control de ingesta y excreta.
Bajar temperatura por medios fsicos.
Acetaminofn 1 g VO si temperatura > 38.5C.
Curva trmica.
Control de signos vitales maternos y fetales.
Lquidos intravenosos SS 0.9% 1000 cc IV 125 cc/h segn
hidratacin.
A N T I B I O T I C O T E R A P I A I N I C I A L : por 72 horas, inicio previa toma X X
de muestra para urocultivo, valore eficacia, seguridad, conveniencia y
costo. Con el resultado del urocultivo y antibiograma valore la
continuidad o el cambio apropiado de antibitico para completar 7
das de tratamiento:
C e f a z o l i n a 1-2g IV cada 6-8 horas.
G e n t a m i c i n a 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8
horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada da.
C e f u r o x i m a 0,75 1,5 g IV cada 8 horas.
C e f t r i a x o n e 1-2 g IV o IM cada da.
63
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
MANEJO DE IVU
ASINTOMATICA SINTOMATICA
ASINTOMATICA SINTOMATICA
BACTERIURIA
ASINTOMATICA CISTITIS PIELONEFRITIS
64
Bibliografa
65
Nicolle LE. Urinary tract infection: traditio- Christensen F. Which antibiotics are appro-
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66
Transtornos Hipertensivos
Gestacionales
Definiciones
Preeclampsia
TA sistlica 140 mm Hg o TA diastlica 90 mm Hg en
embarazo 20 semanas en mujer previamente normotensa.
Proteinuria en 24 h a 300 mg / tirilla reactiva positiva ++.
69
Eclampsia TA 140/90 mm Hg en embarazo >20 semanas.
Proteinuria en tirilla reactiva +/++/+++, en 24 horas
>300 mg.
Convulsiones tnico clnicas o coma.
70
CDIGO CODIFICACIN CIE 10
O11 Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada
O13 Hipertensin gestacional sin proteinuria significativa
O14 Hipertensin gestacional con proteinuria significativa
O14 0 Preeclampsia moderada
O14 1 Preeclampsia severa
O14 9 Preeclampsia, no especificada
O15 ECLAMPSIA
O15 0 Eclampsia en el embarazo
O15 1 Eclampsia durante el trabajo de parto
O15 2 Eclampsia en el puerperio
O15 9 Eclampsia, en perodo no especificado
CDIGO CODIFICACIN CIap 2
W 81 Toxemia del embarazo
W 84 Embarazo de alto riesgo
W 99 Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto
Diagnstico HALLAZGOS
71
(Anemia hemoltica con esquistocitosis) recuento plaque-
tario (<150.000/mm3), grupo y factor, TP, TTP, HIV (previo
consentimiento informado).
Evaluacin de la funcin renal: creatinina, urea, cido ri-
co, EMO, Urocultivo, proteinuria en tirilla reactiva, si es
positiva solicite proteinuria en 24 horas.
Evaluacin heptica: transaminasas (TGO, TGP > 40
UI/L), bilirrubinas, (>1.1 mg/dl. a expensas de la indirecta)
deshidrogenasa lctica (LDH: >600 U/L).
Evaluacin metablica: Glucosa.
Ecografa heptica en sospecha de hematoma subcapsu-
lar.
Electrocardiograma, ecocardiograma, fondo de ojo, clea-
rance de creatinina en hipertensin crnica.
EVALUACION FETAL:
Perfil Biofsico y/o flujometria doppler en >28 semanas.
Monitoreo fetal Electrnico a partir de 28 semanas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hipertensin crnica.
Hipertensin secundaria a otras etiologas.
Hgado graso agudo del embarazo.
Colestasis intraheptica.
Hepatitis viral.
Cirrosis.
Decidir Va de
Finalizacin del Signos de agravamiento materno.
Embarazo Convulsiones (eclampsia).
TA diastlica >o= a 110 mm Hg o TA sistlica >o= a 160
mm Hg mantenidas pese a tratamiento hasta por 6 horas.
Oliguria (diuresis menor a 1cc/Kg/h).
72
Finalizar
Proteinuria >3 g / 24 horas o +++/+++ en tirilla reactiva.
el embarazo por parto o
Sndrome de HELLP.
cesrea independientemente
Signos de compromiso fetal:
de la edad gestacional, con
Oligohidramnios ILA <4.
consentimiento informado si
Perfil biofisico de 4/10 o menos en dos ocasiones con inter-
existen signos de gravedad
valo 4 horas.
maternos o fetales
En arteria umbilical (AU): Indice de resistencia (IR) y pulsatili-
dad (IP) aumentados. Ausencia o inversin de distole.
En arteria cerebral media (ACM) disminucin de ndice de
resistencia y pulsatilidad.
Relacin IR ACM / IR AU < 1.
Monitoreo fetal electrnico no tranquilizador o patolgico.
73
5. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio:
Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh,
X X X
VDRL, HIV con consentimiento informado. EMO Urocultivo.
74
14. Tratamiento de crisis hipertensivas y finalizacin del embarazo segn
protocolo (Ver ms adelante). X X X
23. Recoja sangre para exmenes (tubos de tapa lila, azul y roja) y
prueba de coagulacin junto a la cama (vase adelante)
X X X
inmediatamente antes de la infusin de lquidos.
24. Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la produccin
de orina. X X X
25. Control de signos vitales mnimo cada 30 minutos que incluya:
tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura y reflejos osteotendinosos (escala de 0 a 5), FCF (por
X X X
cualquier mtodo) y actividad uterina (mientras no se produzca el
parto).
75
Si est en labor de parto maneje acorde con protocolo y registro
en partograma.
Mantenga el control mnimo cada 8 horas desde el parto hasta
el momento del alta.
26. Administre oxgeno 10 l/min por mascarilla o a 4-6 l/min por catter
nasal si dificultad respiratoria, compromiso de bienestar fetal o
X X X
eclampsia
27. Comunique del caso al Servicio de Neonatologa.
X X X
PR E VE N CIO
N Y TR ATAM IEN TO DE ECLAM PSIA NIVEL
76
30. SUSPENDA O RETARDE EL SULFATO DE MAGNESIO SI:
Frecuencia respiratoria < 16 respiraciones por minuto.
Reflejos osteotendinosos estn ausentes.
Diuresis < 30 cc/h durante las 4 horas previas.
C O N S I D E RE M AN E JO E XP E C T AN T E D E LA H I P E R T E N S I ON
77
impregnacin ya administrada. NO LA ENVIE SIN HABER
HECHO PREVENCION DE ECLAMPSIA CON SULFATO DE
MAGNESIO.
FINALIZACIO
N DEL EMBARAZO NIVEL
78
3 6 . Si plaquetas < 100. 000 mm3 se contraindica la anestesia peridural.
X X
37. S I E M B A R A Z O > 3 4 S E M A N A S :
Terminacin de l embarazo segn criterio obsttrico por
parto o cesrea:
Bishop < 6 = Maduracin cervical.
X X
Bishop > 6 y actividad uterina < 3/10 = CONDUCCION.
Bishop > 6 y actividad uterina > 3/10 = EVOLUCION
ESPONTANEA.
79
42. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin
familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las
X X
necesidades y caractersticas de la paciente.
43. Programe una cita para control posparto acorde con manejo de
puerperio y reevale a la paciente 12 semanas posparto para
redefinicin de diagnstico definitivo de trastorno hipertensivo X X
gestacional.
80
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
HTA CRONICA +
HIPERTENSION PREECLAMPSIA HELLP
PREECLAMPSIA
GESTACIONAL ECLAMPSIA
SOBREAADIDA
81
Manejo de las Complicaciones de los transtornos
Hipertensivos Gestacionales
Definiciones
Diagnstico HALLAZGOS
Examen Fsico
Persistencia del dolor epigstrico o en abdomen superior a
83
TRATAMIENTO DEL HEMATOMA SUBCAPCULAR HEPTICO COMO COMPLICACIN DE
LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES Y SNDROME DE HELLP
M AN EJO IN M EDIATO
I II III
1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las
necesidades de la paciente. X X X
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cul es su situacin y
X X X
los pasos a seguir.
3. Hgase cargo de la situacin, evite confusiones mediante la presencia
de una sola persona que comande las accciones. X X X
85
Definiciones
Diagnstico HALLAZGOS
86
TRATAMIENTO DE CID COMO COMPLICACIN DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
GESTACIONALES Y SD DE HELLP
P R O T O C O L O D E M A N E J O D E C O AG U L O P A T I A
INTRAVASCULAR DISEMINADA COMO COMPLICACION DE
LOS TR ASTOR N OS HIPER TEN SIVOS G ESTACION ALES Y
NIVEL
SIN DROM E DE HELLP
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
M AN EJO IN M EDIATO
I II III
1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las
necesidades de la paciente. X X X
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cul es su situacin y
X X X
los pasos a seguir.
3. Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
X X X
4. Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin,
temperatura). X X X
87
11. Uso de sangre y hemocomponentes:
CGR para incrementar el transporte de oxigeno.
Plasma fresco congelado 15 ml/kg, para corregir las alteraciones en
la coagulacin y reducir el TP y TTP prolongado un 50%, o el INR
superior 1.5 administrar plasma fresco congelado. Administre hasta
que el TP est 2-3 segundos menos que el de base.
POR CADA 5 UNIDADES DE CONCENTRADO DE
G LO BU LO S R O JO S SE ADM IN ISTR A U N A U N IDAD DE
PLASMA FRESCO CONGELADO.
Crioprecipitados 10 unidades cuando el fibrinogeno sea menor a X X
100mg por valor de laboratorio o por prueba de coagulacin junto
a la cama. Cada unidad de crioprecipitados aumenta 10 mg de
fibringeno. Administre un plasma fresco congelado por cada 2 3
unidades de crioprecipitado.
Concentrados plaquetarios 1-3 unidades/10 Kg de peso; si las
plaquetas estn menos de 50.000 / mm3. Cada unidad
incrementa el recuento en por lo me nos 5000 plaquetas .
Mantenga el recuento plaquetario en ms de 50000 / mm3.
12. Vigilancia intensiva de signos vitales y diuresis hasta estabilizacin,
pase a piso o alta. X X
13. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin
familiar. Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con
X X
las necesidades y caractersticas de la paciente.
14. No olvide enviar con la paciente y con el personal de
correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y
correctamente llena, con firma, nombre legible y sello de
responsabilidad para su anlisis en la unidad de origen. Enve los X X
resultados de exmenes necesarios para la recuperacin completa
y/o rehabilitacin apropiada.
88
Definiciones
Diagnstico HALLAZGOS
M AN EJO IN M EDIATO
I II III
1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las
necesidades de la paciente. X X X
89
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cul es su situacin y
X X X
los pasos a seguir.
3. Hgase cargo de la situacin, evite confusiones mediante la presencia
de una sola persona que comande las accciones. X X X
4. Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible.
X X X
5. Monitoree los signos vitales (pulso, presin arterial, respiracin,
temperatura). X X X
6. APLIQUE EL PROTOCOLO DE MANEJO DEL SINDROME
DE HELLP. X X X
7 . Con el diagnstico probable, disponga su ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin en
condiciones estables, enve con el personal mdico la hoja de
X X X
referencia llena, con firma, nombre y sello legible del responsable,
junto con el carn perinatal.
MANEJO ADICIONAL DEL EDEMA AGUDO DEL PULMON NIVEL
90
Definiciones
Insuficiencia Posrrenal Obstruccin del tracto urinario ms alla del glomrulo (clcu-
lo enclavado, ligadura del ureter, etc.)
Reversible en funcin de la duracin y de la correccin rpida
Diagnstico HALLAZGOS
91
Examen Fsico El signo ms precoz es el aumento de los azoados: urea,
creatinina y cido rico.
La anuria y oliguria generalmente estn presentes, pero no
siempre desde el inicio.
MANEJO INMEDIATO
I II III
1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las
necesidades de la paciente. X X X
2. No deje a la paciente desatendida. Explique a los famiiares y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cul es su situacin y
X X X
los pasos a seguir.
3. Hgase cargo de la situacin, evite confusiones mediante la presencia
de una sola persona que comande las accciones. X X X
92
MANEJO ADICIONAL DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA NIVEL
10. HIPERPOTASEMIA
Gluconato de calcio 10 20 ml al 10%.
Insulina corriente 10UI y 50 ml glucosa al 50%.
X X
Bicarbonato de sodio, 50-150 mEq /l.
Dilisis.
11. ACIDOSIS
Se corrige con bicarbonato de sodio. X X
12. HIPONATREMIA
Dilisis.
X X
Restringir el agua libre.
13. Hipocalcemia
Se corrige con administracin oral o IV de Ca. X X
93
Bibliografa
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96
97
Componente Normativo Materno Neonatal |Manejo de Complicaciones
Hemorragia y Shock Hipovolmico
en Obstetricia
Definiciones
Sangrado de la Tercera Hemorragia que sucede luego del nacimiento del producto.
Etapa de la Labor
de Parto
Shock Hipovolmico
99
CDIGO CODIFICACIN CIap 2
W 84 Embarazo de alto riesgo
W 85 Diabetes Gestacional
W 99 Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto
Diagnstico HALLAZGOS
Diagnstico HALLAZGOS
Sangrados de
la primera mitad AMENAZA DE ABORTO
ABORTO COMPLETO
del embarazo ABORTO INCOMPLETO
ABORTO EN CURSO O INEVITABLE
ABORTO SEPTICO
EMBARAZO MOLAR
EMBARAZO ECTOPICO
100
LESIONES UTERINAS
LESIONES CERVICALES
LESIONES VAGINALES
LESIONES VULVARES
Sangrados de la
tercera etapa del ATONIA HIPOTONIA UTERINA
DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO: CUELLO, VAGINA
trabajo de parto O PERINE
RETENCION DE PLACENTA
RETENCION DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS
INVERSION UTERINA
ROTURA UTERINA
HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA
M AN EJO IN M EDIATO
I II III
1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las
necesidades de la paciente. X X X
101
7. Abrigue a la mujer para evitar la hipotermia.
X X X
8. Eleve las piernas para aumentar el retorno venoso (eleve el borde
inferior de la cama). X X X
1. Inicie una infusin IV (es ideal dos) por va perifrica con una cnula o
aguja de alto calibre (calibre 14 o 16 o la de mayor calibre
X X X
disponible).
102
REEVALUACIN NIVEL
21. I N D I C A C I O N E S P A R A T R A N S F U S I N :
Hemoglobina < 7g/dl es indicacin de transfundir
hemocomponentes.
Paciente con anemia crnica en situacin clnica estable, se
considera la transfusin con valores de hemoglobina iguales o
X X
menores a 5 g/dl
Pacientes con anemia crnica, con compromiso cardiorrespiratorio
o situacin de hipoxia tisular, se considera transfusin con valores
de hemoglobina entre 5 y 7 g/dl.
103
22. Solicite al banco de sangre los hemoderivados necesarios para el
caso.
En todo caso de hemorragia obsttrica con compromiso
hemodinmico y riesgo de muerte, se deben transfundir.
CON CEN TR ADOS DE G LBU LOS ROJOS. X X
Cada concentrado globular eleva 1.2 gr/dl la hemoglobina o 3%
el hematocrito.
NO SE DEBE USAR SANGRE TOTAL.
23. MANEJO DE LA COAGULACIN INTRAVASCULAR
DISEMINADA.
Si se sospecha coagulacin intravascular diseminada, no demore el
X X
tratamiento mientras espera los resultados de los estudios de
coagulacin.
104
Bibliografa
Yuval Meroz, MDa, Uriel Elchalal, MDb, Ye- Fleischer, Manning, Jeanti y Romero. Ecogra-
huda Ginosar, BSc, MBBSa,* Initial Trauma fa en Obstetricia y Ginecologa. 6 Edicin.
Management in Advanced Pregnancy. Anes- 2002.
thesiology Clin 25 (2007) 117129.
Anti-D administration in pregnancy for pre-
Howard J.A. Carp, MB, BS, FRCOG* Throm- venting Rhesus alloimmunization. Cochrane
bophilia and Recurrent Pregnancy Loss. Obs- Review The Cochrane Library, Issue i, 2002.
105
Aborto
Definiciones
Aborto Interrupcin espontnea o provocada del embarazo antes de las 20
semanas de gestacin y/o el feto pesa menos de 500 gramos.
La tasa de prdida clnica es del 10 al 15% de las gestaciones y ms
del 80% de abortos ocurren antes de las 12 semanas.
Amenaza de Aborto Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o sin
sangrado genital y cuello cerrado.
Aborto Completo Expulsin completa del feto y anexos ovulares con cese posterior de
la hemorragia y del dolor.
Aborto Sptico Infeccin de causa obsttrica que cursa con fiebre (temperatura de
38C o ms) antes, durante o despus del aborto espontneo o
provocado acompaada de otros signos como dolor uterino, mal
olor o pus.
Aborto Teraputico Terminacin mdica o quirrgica del embarazo para prevenir lesio-
nes graves o permanentes en la madre. El ACOG lo considera en
caso morbimortalidad aumentada de la madre por el embarazo,
violacin o incesto, producto con malformaciones graves o incom-
107
DIAGNSTICO DE ABORTO
Diagnstico HALLAZGOS
Anamnesis Amenorrea.
Sangrado genital variable.
Dolor.
INCOMPLETO
AMENAZA DE
ABORTO EN
COMPLETO
INEVITABLE
CURSO O
DIFERIDO
ABORTO
ABORTO
ABORTO
ABORTO
ABORTO
SEPTICO
TIPO DE
Dg
ABORTO
Mayor o
UTERO / EG Acorde Acorde Menor Menor Menor
blando
HISTORIA CLINICA
ACTIVIDAD
EXAMEN FISICO
FCF
FCF
o+ Utero
ECOGRAFIA FCF + Restos EG Restos
LA vaco
menor
ausente
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hemorragia y Shock hipovolmico en Obstetricia
108
TRATAMIENTO DEL ABORTO
109
PR O TO CO LO DE M AN E JO DE L ABO R TO E N CU R SO O NIVEL
IN EVITABLE, IN COM PLETO, COM PLETO Y DIFER IDO
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
I II III
1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.
X X X
2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y temperatura. X X X
110
a 12 semanas (Ver protocolo ms adelante).
Puede ser necesaria la maduracin cervical con misoprostol 800
ug por va vaginal cada 6 horas por 3 dosis o 600 ug sublingual
previo a AMEU
L e g r a d o u t e r i n o i n s t r u m e n t a l (LUI) en embarazo de 12 a 20
X X
semanas luego de expulsin del producto.
Puede ser necesaria la maduracin cervical con misoprostol 400
ug por va vaginal cada 3 horas por 5 dosis previo a LUI.
La inductoconduccin con oxitocina adicional puede ser necesaria en
embarazos de 16 a 20 semanas para eliminacin de producto y
posterior LUI.
Coloque DIU luego del procedimiento del AMEU si la paciente
acord el uso de ESTE TIPO DE ANTICONCEPCIN.
16. Llene de manera correcta y completa la solicitud de estudio hispotod-
gico. Asegurarse de que la muestra este correctamente conservada X X
para su envo.
17. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2
horas posevacuacin y luego cada 8 horas hasta el alta. X X
18. Indicaciones al alta:
Dieta habitual
Actividad ambulatoria progresiva
Analgesia tipo porocelornol 500mg c/8h o ibupofeno 400mg c/8h
por 3 das.
Orientacin sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado.
Orientacin en anticoncepcion y salud reproductiva. Brinde conseje-
ra y proporcione un mtodo anticonceptivo acorde a las necesidades
de la paciente
112P R E P A R A T I V O S D E A M E U I II III
Analgesia tipo paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofn
400 mg cada 8 horas por 3 das.
Asegrese de completar el esquema antibiotico.
Orientacin en anticoncepcin y salud reproductiva.
PR O CE DIM IE N TO DE AM E U NIVEL
116
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
MANEJO DE ABORTO
SIGNOS DE
NO VIABLE
INFECCION
ABORTO
INCOMPLETO,
EN CURSO,
AMENAZA DIFERIDO Y ABORTO ABORTO
DE ABORTO TERAPEUTICO SEPTICO COMPLETO
CONSEJERIA
ANTICONCEPTIVA TERAPIA
ANTIBIOTICA
117
Bibliografa
118
119
Componente Normativo Materno Neonatal | Aborto
Embarazo Ectpico
Definiciones
Embarazo Ectpico Gestacin ectpica con rotura, con o sin compromiso hemodi-
Accidentado nmico materno.
Diagnstico HALLAZGOS
Anamnesis Amenorrea.
Sangrado genital escaso.
Dolor abdominal inferior.
Factores de riesgo: Enfermedad plvica inflamatoria o sal-
pingitis crnica. ITS, especialmente gonorrea, antecedente
de ectpico, ciruga abdominal o tubrica previa, uso de
dispositivo intrauterino (DIU) o pldoras de progestina.
121
Examen Fsico Sangrado genital escaso.
Masa anexial dolorosa a la palpacin (no siempre presente
al examen).
Dolor unilateral en hemiabdomen inferior.
Dolor a la movilizacin lateral del crvix.
Utero blando o ligeramente aumentado de tamao, pero no
acorde con el tiempo de amenorrea.
Signos de Hemoperitoneo o shock hipovolmico:
abdomen distendido con matidez.
silencio abdominal.
masa o plastrn abdominal.
dolor referido de hombro.
fondo de saco posterior abombado.
hipotensin, taquicardia, sudoracin.
ECOGRAFA
HCG- ** IMPRESIN DIAGNOSTICA
ABDOMINAL
Amenaza de aborto
< 6000 mUI/ml Saco intr auterino Aborto probable.
- Solicite progesterona.
Diagnstico no definitivo.
< 6000 mUI/ml tero vaco Ectpico im probable
- Repita HCG- en 7 das
122
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Con todas las causas de abdomen agudo bajo de mujer en edad frtil hasta tener la con-
firmacin de embarazo por HCG-:
Obsttricas: amenaza de aborto y aborto.
Ginecolgicas ruptura o torsin de quiste ovrico, leiomioma con degeneracin y EPI.
Digestivas: apendicitis, diverticulitis, enteritis regional y obstruccin intestinal.
Urinarias: infeccin de vas urinarias y litiasis.
Msculo esqueltico: herpes zoster, lumbalgias y hrnias.
Otros: traumatismo abdominal.
123
9. Manejo de shock (si aplica ver capitulo correspondiente).
X X X
10. Solicitar derivados sanguneos (concentrados de glbulos rojos y plasma
fresco congelado) si Hb< 7 g/dl. X X X
12. T R A T A M I E N T O Q U I R U R G I C O P O R L A P A R O S C O P I A O
LAPAROTOMIA SI:
Embarazo ectpico accide ntado.
X X
Embarazo ectpico no accide ntado que cursa con dolor y/o
sangrado.
13. Registre una nota explicativa con los hallazgos preoperatorios que justifican
la intervencin. X X
124
PROTOCOLO DE M AN EJO QUIRURG ICO DEL EM BARAZO NIVEL
ECTO PICO PASO S A SEG U IR EN N IVEL II Y III
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) II III
125
23. Cuidados posquirrgicos.
X X
11. Programe una cita para retiro de punto(s) quirrgico a los 7 das de la
ciruga o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen. No
olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la hoja
de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con firma,
X X
nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad de
origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin
completa y/o rehabilitacin apropiada
126
3 . Valorar con ecogr afa y HCG- cada 48 horas hasta
obtener normalidad. X X
4. TRATAMIENTO FARMACOLO G ICO SI:
EMBARAZO TUBARIO NO ACCIDENTADO.
SANGRADO LEVE Y NO DOLOR O MNIMO.
HCG- < 6.000mUI/ml.
X X
DIAMETRO DE LA MASA ECTOPICA NO > 40 MM.
NO USE METOTREXATE en: Inmunodeficiencia, Ulcera pptica,
Patologa heptica.
5. Administre Metotrexato (MTX) 50 mg/m2 de superficie corporal IM
(da 1) X X
6. S E G U I M I E N T O Y C O N T R O L .
HCG- los das 4 y 7.
si el resultado de HCG- de seguimiento es >15%, repetir la dosis
de MTX cada semana hasta que sea <15 mUI/ml.
X X
si la diferencia es <15%, repetir la dosis de MTX e iniciar un nuevo
da 1.
Si hay FCF el da 7, repetir la dosis de MTX e iniciar un nuevo da 1.
7. TR ATAM IE N TO Q U IR U R G I C O P O R L A P A R O S C O P I A O
L A P A R O T O M I A S I D U R A N T E E L T R A T A M I E N T O M DDICO O
EXPECTANTE:
HCG- no disminuye.
X X
Ecografa reporta masa tubaria que no disminuye de tamao.
Frecuencia cardaca del producto persiste despus de 3 dosis.
Sintomatologa de dolor o sangrado se incrementa.
8. INDICACIONES DE ALTA:
Si el tratamiento fue quirrgico, ver protocolo anterior.
X X
Si el tratamiento fue expectante, control a las 4 semanas.
127
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
AMENORREA
DOLOR PELVICO SOSPECHA CLINICA DE
SANGRADO GENITAL EMBARAZO ECTOPICO
TEST DE EMBARAZO +
TRANSFERIR
AL NIVEL II O III
ECOGRAFIA NO SE DISPONE
TRANSVAGINAL DE ECOGRAFIA
NO ACCIDENTADO
ACCIDENTADO POSITIVA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EXPECTANTE QUIRURGICO
O CLINICO CON QT LAPAROTOMIA
CONTROL B HCG O LAPAROSCOPIA NEGATIVA
Y ECOGRAFIA
TRANSFERIR A CENTRO
QUE DISPONGA
AYUDAS DIAGNOSTICAS
128
Bibliografa
Documentos ministeriales relacionados.* Simpson JL. Perdida fetal En: Gabbe, Niebyl &
Bibliografa General.* Simpson Obstetricia, I ed.,MARBAN LIBROS,
* Ver al final del documento. Madrid 2004.
Kirk, Emma; Bourne, Tom The nonsurgical ma- Hajenius PJ, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum
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nion in Obstetrics & Gynecology. 18(6):587- pic pregnancy (Cochrane Review)In: The Co-
593, December 2006. chrane Library, Issue 2, 2000. Oxford:Update
129
Enfermedad Trofoblstica
Gestacional (ETG)
Mola Hidatiforme
Definiciones
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) agru- Las ETG tienen clnica, conducta, potencial maligno
pa un conjunto de malformaciones proliferativas de y pronstico diferentes con un factor comn que es
origen placentario relacionadas con el embarazo. la produccin aumentada de HCG-.
No METASTSICA
sencia de tejido embrionario o fetal. Patrn 46
Estado 0
XX (90%) o 46XY.
131
CDIGO CODIFICACIN CIE 10
O 01 Mola hidatiforme (excluye mola hidatiforme maligna)
O 01 0 Mola hidatiforme clsica
O 01 1 Mola hidatiforme incompleta o parcial
O 01 9 Mola hidatiforme no especificada
O 08 Complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectpico y mola
C 58 Tumor maligno de la placenta
Diagnstico HALLAZGOS
132
TRATAMIENTO DE MOLA HIDATIFORME
El presente captulo trata sobre la resolucin objetivo de las presentes normas de salud re-
de los casos de mola hidatiforme, la diferen- productivas, refiera a la paciente al nivel III de
ciacin histopatolgica o gentica escapa al especialidad si el componente es maligno.
PREPARATIVOS
I II III
1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.
X X X
2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y temperatura. X X X
133
EVACUACIO N POR ASPIR ACION M AN U AL EN DOU TER IN A
(AMEU) NIVEL
1. E V A C U A C I N U T E R I N A por AMEU con anestesia paracervical o
general de corta duracin. (Ver Protocolo de AMEU Captulo de
X X
Aborto).
2. Realice AMEU con las siguientes consideraciones adicionales:
Prepare 3 jeringuillas de AMEU para usar durante la evacuacin.
El contenido uterino es abundante y es importante evacuarlo rpida y
completamente.
X X
Infunda un goteo IV de SS 09% o Lac Rin con 10 UI de Oxitocina a
60 gotas por minuto mientras realiza el AMEU para prevenir la
hemorragia y evitar embolias y metstasis.
3. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2
horas posAMEU. X X
4. Llene de manera correcta y completa la solicitud de estudio
histopatolgico. Asegrese de que la muestra est correctamente
X X
conservada para su envo. Solicite el estudio en TODOS los casos.
CONTROL POSEVACUACION
X X
5.. I N D I C A C I O N E S D E A L T A :
Dieta habitual
Ambulatoria
Orientar sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado.
Analgesia tipo paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofn
400 mg cada 8 horas por 3 das.
Dar solicitud para realizar HCG- cuantitativa al 5-6 da posalta. X X
Indicacin de control por consulta de seguimiento a la
semana del alta con resultados de H CG-
Orientacin en anticoncepcin y salud reproductiva: LA PACIENTE
N O DEBE EM BAR AZAR SE N U EVAM EN TE DU R AN TE UN
LAPSO MNIMO DE 1 AO.
134
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
MOLA
HIDATIFORME
CONSULTA DE SEGUIMIENTO
135
Bibliografa
136
FIGO Oncology Committee Report. FIGO Sonographic appearance of first trimester
staging for gestational trophoblastic complete hydatidiform moles. Ultrasound
neoplasia 2000. Int J Gynaecol Obstet Obstet Gynecol 2000;16:188191.
2002;77:285287.
Tidy JA, Gillespie AM, Bright N, Radstone
Genest, David R. M.D. Partial Hydatidiform CR, Coleman RE, Hancock BW. Gestational
Mole: Clinicopathological Features, Differen- trophoblastic disease: a study of mode of eva-
tial Diagnosis, Ploidy and Molecular Studies, cuation and subsequent need for treatment
and Gold Standards for Diagnosis. Interna- with chemotherapy. Gynecol Oncol 2000;78
tional Journal of Gynecological Pathology. (3 pt 1):309312.
20(4):315-322, October 2001.
137
Hemorragias de la segunda
mitad de embarazo
Definiciones
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
ROTURA UTERINA
Placenta Previa El orificio cervical interno est totalmente cubierto por la pla-
Oclusiva Total centa (31%).
Placenta Previa La placenta est muy cerca del orificio cervical interno,
Marginal sin llegar a cubrirlo (% variable).
139
DPPNI grado I DPPNI <11%, leve, marginal o muy pequeo, provoca san-
grado escaso (hematoma <150 cc), con irritabilidad uterina,
FCF normal y la embarazada no tiene alteraciones hemodin-
micas ni de coagulacin.
DPPNI grado II DPPNI del 50%, moderado (hematoma de 500 cc) produce
dolor permanente y sangrado vaginal oscuro. Utero muy irri-
table con hipertona. La FCF indica compromiso del bienestar
fetal y se empieza a consumir el fibringeno.
DPPNI grado III DPPNI > 50%, severo (hematoma >500 cc) cursa con dolor
intolerable, tetania uterina, feto muy comprometido o muerto.
Sintomatologa de shock, trastornos de la coagulacin con
gran consumo de fibringeno que puede llevar a CID. El cua-
dro clnico puede llevar a un tero infiltrado de Couveilare,
que imposibilita la recuperacin contrctil del tero.
Rotura Uterina Rotura parcial del espesor de la pared uterina, se considra ade-
Incompleta ms la dehiscencia de una incisin uterina por ciruga previa.
140
CDIGO CODIFICACIN CIE 10
O 45 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA (ABRUPTIO PLACENTAE)
O 45 0 Desprendimiento prematuro de la placenta con defecto de la coagulacin
(con afibrinogenemia, CID, hiperfibrinlisis)
O 45 8 Otros desprendimientos prematuros de la placenta
O 45 9 Desprendimiento prematuro de la placenta, sin otra especificacin (abruptio)
CDIGO CODIFICACIN CIAP 2
W 03 Hemorragia antes del parto
Diagnstico HALLAZGOS
141
rente o de DPPNI anterior, perforacin o rotura uterina,
extraccin manual de la placenta o mola hidatiforme, ade-
nomiosis y miomatosis.
Se debe valorar para DPPNI adems:
enfermedad hipertensiva del embarazo.
traumatismo abdominal grave.
cordn umbilical atpicamente corto.
Se debe valorar para Rotura uterina adems:
uso inapropiado de uterotnicos para induccin y conduc-
cin del trabajo de parto.
Exmenes de Ecografa:
Laboratorio Placenta previa: es el mtodo diagnstico sobre la semana
28 por el fenmeno de migracin placentaria.
DPPNI: til pero no totalmente confiable puesto que en
ocasiones puede no revelar la presencia de hematoma en
la zona de clivaje.
Biometra hemtica, TP, TTP, plaquetas, fibringeno y pro-
ductos de degradacin de la fibrina, prueba de coagula-
cin junto a la cama, tipificacin pruebas cruzadas, HIV,
VDRL.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
C A US A S PLACENTA ROTURA
D PP NI
CARACTERISTICAS PREVI A UTERINA
Frecuente
SHOCK Ocasion al Frecuente
GII -III
DOLOR Si No Si
Hipertnico
UTERO Relajado No se pal pa
GII -III
Frecuente
COMPROMISO FETAL Infrecuente Frecuente
Obito en GIII
142
TRATAMIENTO DE HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
18. F I N A L I Z A C I O N Q U I R U R G I C A P O R C E S A R E A O
LAPAROTOMIA EN CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES
CON DICION ES IN DEPEN DIENTEM EN TE DE LA EDAD
GESTACIONAL:
19. Registre una nota explicativa con los hallazgos preparto o precesrea
que justifican su intervencin. X X
144
22. Mantngase alerta a los signos de gravedad si la llegada de la
paciente es tarda o el tratamiento no es oportuno. Se pueden
presentar complicaciones como:
Muerte fetal.
Trastornos de la coagulacin hasta CID. X X
Insuficiencia renal.
Histerectoma por apopleja uterina.
Shock hipovolmico y muerte materna.
TRATAMIENTO
EXPECTANTE
FINALIZACION DEL EMBARAZO
145
Bibliografa
146
147
Componente Normativo Materno Neonatal | Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo
Hemorragias de la tercera
etapa de la labor de parto
Definiciones
Diagnstico HALLAZGOS
149
Examen Fsico SHOCK HIPOVOLEMICO:
Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms);
Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg).
Adems se incluyen:
Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal.
Sudoracin o piel fra y hmeda.
Respiracin rpida de 30 o ms por minuto.
Ansiedad, confusin o inconsciencia.
Oliguria de menos de 30 ml por hora.
RETENCIN DE PLACENTA:
No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos despus
del parto.
Hemorragia postparto inmediata.
tero contrado.
INVERSIN UTERINA:
No se palpa fondo uterino en la palpacin abdominal.
Dolor leve o intenso en hipogastrio.
Inversin uterina visible en la vulva.
Hemorragia postparto inmediata.
150
Exmenes de Hemoglobina Hematcrito.
Laboratorio Biometra Hemtica.
TP TTP Plaquetas.
Tipificacin, Rh, pruebas cruzadas.
Prueba de coagulacin junto a la cama.
Fibringeno y productos de degradacin de la fibrina si se
sospecha de CID o coagulopata de consumo.
Ecografa: No indispensable, valorar presencia de contenido
en la cavidad uterina o intraabdominal.
Desgarro del Canal Hemorragia que se presenta luego del parto en presencia de
de Parto:Cuello, tero bien contrado, el sangrado suele ser de menor cuanta,
Vagina o Perine pero constante, de sangre ms roja, puede comenzar despus
del expulsivo y antes o despus del alumbramiento.
151
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DE LA TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO
P R O T O C O L O D E M A N E J O D E L A H E M O R R AG I A D E L A
TERCERA ETAPA DE LA LABOR DE PARTO.
NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
M AN EJO IN M EDIATO
I II III
1. No pierda la calma, piense de manera lgica y concntrese en las
necesidades de la paciente. X X X
2. No deje a la paciente desatendida. Explique al acompaante y a la
paciente en la medida del estado de conciencia cul es su situacin y
X X X
los pasos a seguir.
3. Hgase cargo de la situacin, evite confusiones mediante la presencia
de una sola persona que comande las accciones. X X X
152
9. Simultneamente con el inicio del diagnstico diferencial se debe
instalar el manejo especfico para shock hipovolmico segn
X X X
protocolo.
153
PR O TO CO LO DE M AN EJO DEL TR ATAM IEN TO DE
ATONIA HIPOTONIA UTERINA
NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
MANEJO ESPECIFICO
I II III
1. Realice el manejo inmediato y especfico descrito al inicio de este
protocolo de hemorragia de la terecera etapa de la labor de parto X X X
2 . Sospeche A T O N A H I P O T O N A U T E R I N A si se presenta:
Hemorragia postparto inmediata
X X X
tero blando y no contrado posparto
3. Brinde masaje continuo al tero atnico, si no logra contraerse
despus del parto. X X X
CO M PR E SIO N BIM AN U AL DE L U TE RO .
X X X
PREPARATIVOS
7. Brinde apoyo154
emocional continuo y tranquilcela.
CO M PR E SIO N BIM AN U AL DE L U TE RO .
X X X
PREPARATIVOS
CO M PR E SI N BIM AN U AL X X X
9. Lvese las manos minuciosamente con agua y jabn, y squeselas con
una toalla limpia y seca, o djelas secar al aire. X X X
10. Pngase en ambas manos guantes quirrgicos esterilizados o
sometidos a desinfeccin de alto nivel. X X X
11. Solicite a quien lo est ayudando a que coloque una dosis profilctica
de antibitico (cefalosporina 1 g IV o Ampicilina 2 g IV). X X X
155
20. Con el diagnstico probable de hemorragia no controlable, disponga
la referencia a otra unidad de mayor resolucin en condiciones estables,
enve con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, X X X
nombre y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal.
22. Realice los preparativos para una intervencin quirrgica con los
pasos preliminares similares al protocolo de cesrea. X X
2 3 . Considere la terapia transfusional si:
hemoglobina es menor de 7g / dl transfusin o presenta shock
si es mayor de 7g/ dl administrar Hierro elemental a dosis de 100 a
X X
200 mg/da por 6 meses, o usar esquema parenteral con hierro
sacarosa. (ver transfusin en obstetricia y anemia en embarazo)
156
4. Realice el manejo inmediato descrito en hem orragia de la
tercera etapa de la labor de parto X X X
157
24. Examine las membranas y la superficie uterina de la placenta para
asegurarse de que se extrajo ntegra. X X X
MANEJO ESPECIFICO
I II III
1. Sospeche I N V E R S I O N U T E R I N A si:
Hemorragia postparto inmediata
No se palpa fondo uterino en la palpacin abdominal
X X X
Dolor leve o intenso en hipogastrio
Inversin uterina visible en la vulva
158
1 3 . Tras la reposicin del tero, si se acompaa de sangrado
abundante y atona - hipotona uterina use los medicamentos
oxitcicos que se pueden administrar juntos o en forma secuencial (ver X X
seccin anterior).
14. Considere la compresin bimanual del tero mientras acta el
uterotnico. Ver tcnica en atona hipotona uterina X X
159
INSPECCIO
N DEL CUELLO DEL UTERO, VAGINA Y PERINE
PREPARATIVOS NIVEL
160
21. Inserte una pinza de aro o de esponjas y fjela en el labio anterior del
cuello uterino en la posicin de las 12 de las manecillas del reloj. X X
22. Inserte una segunda pinza de aro o de esponjas y fjela en el cuello
uterino en la posicin de las 3 de las manecillas del reloj. X X
23. Inspeccione el cuello uterino entre las dos pinzas para detectar si hay
puntos de sangrado, utilizando una gasa para limpiar la sangre, de
X X
ser necesario, a fin de poder hacer una mejor inspeccin.
24. Abra y quite la pinza del labio anterior del cuello uterino (la que se
encuentra en la posicin de las 12 de las manecillas del reloj). X X
25. Vuelva a fijar esa pinza en el cuello uterino en la posicin de las 6 de
las manecillas del reloj. X X
26. Inspeccione el cuello uterino entre las pinzas que se encuentran en la
posicin de las 3 y en la de las 6 de las manecillas del reloj para
detectar si hay puntos de sangrado, utilizando una de gasa para
X X
limpiar la sangre, de ser necesario, a fin de hacer una mejor
inspeccin.
27. Abra y quite la pinza que se encuentra en la posicin de las 3 de las
manecillas del reloj. X X
28. Vuelva a fijar esa pinza en el cuello uterino en la posicin de las 9 de
las manecillas del reloj. X X
29. Inspeccione el cuello uterino entre las pinzas que se encuentran en la
posicin de las 6 y en la de las 9 de las manecillas del reloj para
detectar si hay puntos de sangrado, utilizando una gasa para limpiar X X
la sangre, de ser necesario, a fin de hacer una mejor inspeccin.
30. Abra y quite la pinza que se encuentra en la posicin de las 6 de las
manecillas del reloj. X X
161
PR O TO CO LO DE M AN EJO DEL TR ATAM IEN TO DE
HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA
NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente
163
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
ALUMBRAMIENTO PLACENTARIO
NO SI
UTERO TONICO
NO
SI
CESA HEMORRAGIA
SHOCK OBSERVACION
HIPOVOLEMICO NO SI TRANSFUSION
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO PRN
QUIRURGICO MASAJE UTERINO
164
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167
Ruptura Prematura
de Membrana
Definiciones
Ruptura Prematura Es la rotura espontnea de las membranas fetales antes del ini-
de Membranas cio de la labor de parto independiente de la edad gestacional.
Ruptura Prematura Hidrorrea que se prolonga por 24 horas antes del parto.
de Membranas
Prolongada
Corioamniotitis
169
CDIGO CODIFICACIN CIap 2
W 84 Embarazo de alto riesgo
W 99 Otros problemas/enfermedades del embarazo/parto
Diagnstico HALLAZGOS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
LEUCORREA
TAPON MUCOSO CERVICAL
INCONTINENCIA URINARIA
170
TRATAMIENTO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
171
12. Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo sobre todo si la
presentacin no es ceflica por probabilidad de prolapso de cordn.
X X
Colocacin de toalla en perin
13. Control de signos vitales cada 8 horas. Aadir curva trmica si
corioamnionitis o embarazo se prolonga ms de 48 horas. X X
14. S I E M B A R A Z O > 3 4 S E M A N A S Y N O S E E S P E R A E L P A R T O
ANTES DE 12 HORAS:
Antibioticoterapia con UNO de los siguientes frmacos:
Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas por 7 das o hasta el parto, o
Ampicilina 2g IV y luego 1g cada 4 horas por 7 das o hasta el parto,
o X X
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas por 7 das o hasta el parto en
alrgicas a la penicilina.
Terminacin del em barazo segn criterio obsttr ico por
parto o cesrea segn protocolo.
172
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
MANEJO DE RPM
HIDRORREA ESPONTANEA
EXAMEN CLINICO
EXAMEN ESPECULAR NEGATIVA
ECOGRAFIA
CRISTALOGRAFIA
HIDRORREA
NEGATIVA
POSITIVA
Sospeche IVU
EMBARAZO EMBARAZO EMBARAZO Vulvovaginitis.
MENOR A 34.6 ENTRE 34.6 Y MAYOR A 37 Oligoamnios
SEMANAS 37 SEMANAS SEMANAS indique ecografa
para ILA.
173
Bibliografa
174
Trabajo de Parto Pretrmino
Definiciones
Diagnstico HALLAZGOS
177
incompetencia cervical
bacteriuria asintomtica / Pielonefritis aguda
ITS / Vaginosis bacteriana
infeccin estreptococo grupo B
neumona / Paludismo / Fiebre Tifoidea / Apendicitis
178
Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad.
10. La primera valoracin debe ser realizada por el personal de ms
experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto,
determinando:
Dilatacin cervical
Borramiento cervical
Consistencia del cuello
Posicin del cuello
Altura de la presentacin fetal por planos de Hodge o por X X X
Estaciones de DeLee.
Estado de las membranas y verificacin de eliminacin
transvaginal de lquido amnitico, color del lquido amnitico
(ver protocolo de RPM)
Verificar sangrado, tapn mucoso o leucorrea.
Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal.
11. Si dispone de ecografa abdominal verifique la condicin de cantidad
de lquido amnitico (ILA), peso fetal y edad gestacional; adems
valore la longitud del cuello como predictor de parto pretrmino X X X
(ALARMA si menor de 20 mm).
12. Control de signos vitales cada 8 horas.
X X X
13. S I E L E M B A R A Z O E S > 3 7 S E M A N A S P R O B A B L E M E N T E L A
PACIENTE SE ENCUENTRA EN FASE LATENTE DE LABOR
DE PARTO.
Finalizacin del embarazo segn criterio obsttr ico por X X X
parto o cesrea segn protocolos de manejo del parto e
inductoconduccin.
1 4 . Con el diagnstico probable disponga el ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin para
atencin por personal calificado si embarazo menor a 37 semanas;
enve a la paciente con la primera dosis de tratmiento tocoltico y de
maduracin pulmonar fetal (ver abajo) si no existen X X X
contraindicaciones; enve con la paciente la hoja de referencia llena,
179
17. MADURACIN PULMONAR FETAL.
SI EMBARAZO > 24 y < 34 SEMANAS:
Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas (total 2 dosis).
Dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas (total 4 dosis).
X X X
NO SE REQUIERE NUEVAS DOSIS SEMANALES DE
CORTICOIDES PARA CONSEGUIR EFECTOS
BENEFICIOSOS PERINATALES.
18. SI CO R IO AM IO N ITIS:
Antibioticoterapia:
Ampicilina 2 g IV cada 6 horas
Gentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8
horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada da. X X
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (Incluir si se indica cesrea)
Finalizacin del embarazo segn criterio obsttr ico
INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL.
180
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
EXAMEN CLINICO
EXAMEN ESPECULAR - GRAM FRESCO TACTO VAGINAL
PROTOCOLO PROTOCOLO
IVU RPM
NEGATIVA
181
Bibliografa
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183
Embarazo Prolongado
Definiciones
Diagnstico HALLAZGOS
185
(Protocolo de parto normal Anexo 1)
Tacto vaginal para determinacin de proporcin plvica.
(Protocolo de parto normal Anexo 2).
Auscultacin fetal por cualquier mtodo.
Macrosoma fetal.
Exmenes de Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo) desde se-
Laboratorio mana 41 con intervalo de cada 3 das.
Ecografa: oligoamnios, restriccin de crecimiento fetal, ma-
crosoma, ILA.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
186
MANEJO DEL EMBARAZO >41 SEMANAS SIN DUDA EN FECHA
NIVEL
DE ULTIMA MENSTRUACION
7. Evale diariamente por parte de la madre:
Movimientos fetales. No es necesario hacer un recuento preciso del
nmero de movimientos, pero la madre debe tener conciencia de su X X X
presencia tal cual como los ha percibido hasta semana 41.
187
19. Si embarazo completa las 42 semanas con el diagnstico de embarazo
prolongado proceda a inductoconduccin o cesrea segn protocolo.
Disponga su ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de
mayor resolucin en condiciones estables, enve con el personal mdico la X X
hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello legible del
responsable, junto con el carn
20. SI PACIENTE CON SOSPECHA DE EMBARAZO
PROLONGADO ACUDE EN LABOR DE PARTO MANEJE X X X
SEG N PROTOCOLO DE ATEN CION DEL PARTO
PR O TO CO LO DE IN DU CTO CON DUCCI N Y PR O TO CO LO
DE COMPROMISO DEL BIENESTAR FETAL.
188
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
LABOR DE LABOR DE
PARTO SI NO PARTO
ECOGRAFIA
MF
PATRON NO TRANQUILIZADOR O
PATOLOGICO
FINALIZACION DE EMBARAZO
PROTOCOLO DE ATENCION DEL PARTO
PROTOCOLO DE INDUCTOCONDUCCION
PROTOCOLO DE COMPROMISO DE BIENESTAR
FETAL
189
Bibliografa
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191
Compromiso del
Bienestar Fetal
Definiciones
Compromiso Crnico Compromiso permanente del bienestar fetal que se presenta an-
del Bienestar Fetal tes de la labor de parto. Existe una reduccin del flujo materno
fetal de oxgeno y nutrientes a travs de la placenta generando
deficiencias que llevan a restriccin del crecimiento fetal.
193
CDIGO CODIFICACIN CIE 10
O68 Trabajo de parto y parto complicado por sufrimiento fetal
O68.0 Trabajo de parto y parto complicados por anomala de la frecuencia cardaca
fetal (arritmias, bradicardias, taquicardia)
O68.1 Trabajo de parto y parto complicados por la presencia de meconio en el lquido
amnitico
O68.2 Trabajo de parto y parto complicados por anomala de la frecuencia cardaca
fetal asociada con presencia de meconio en el lquido amnitico
O68.3 Trabajo de parto y parto complicados por evidencia bioqumica de sufrimiento
fetal (acidemia fetal anormal)
O68.8 Trabajo de parto y parto complicados por otras evidencias de sufrimiento fetal (x
electrocardiografa, ultrasnica)
O68.9 Trabajo de parto y parto complicados por sufrimiento fetal, sin otra especificacin
Diagnstico HALLAZGOS
TRATAMIENTO
PR O TO CO LO DE M AN E JO DE L COM PR O M ISO DE L
BIENESTAR FETAL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente) NIVEL
195
5. Si la prueba no estresante es no reactiva y/o ILA est disminudo,
solicite una prueba estresante o prueba de tolerancia a las
X X
contracciones o Prueba de Posse.
6. Si la prueba de tolerancia a las contracciones es N E G A T I V A (no
desaceleraciones o alteraciones de la FCF) mantenga a la paciente
en control prenatal de embarazo de riesgo y valore ms X X
frecuentemente en consulta prenatal.
196
11. Si el embarazo hace pensar en compromiso del bienestar fetal por
embarazo de riesgo, adems del registro de frecuencia
cardiaca fet al por cual quier mtodo cada 3 0 mi nutos
durante l a fase activa y cada cinco minutos durante el X X
expulsivo, registre por cardiotocografa de manera peridica o
contnua segn los hallazgos.
197
NOTAS DE ACTUALIZ ACION IMPORTANTES NIVEL
18. La cardiotocografa o monitorizacin fetal electrnica es un mtodo
subptimo de determinacin de hipoxia y acidosis fetal pues
muchos factores pueden alterar la FCF e imitar los cambios de la
acidosis e hipoxia. Cuando el patrn de FCF es normal, la
X X X
prediccin de ausencia de compromiso de bienestar fetal es alta,
pero cuando es anormal, su fiabilidad en la prediccin de asfixia es
baja.
19. No se ha demostrado que la administracin prenatal de glucosa
materna reduzca las pruebas de cardiotocografa no reactivas. Se
necesitan ms ensayos para ofrecer pruebas de mayor solidez, as
como para determinar la dosis ptima y evaluar la eficacia,
X X X
fiabilidad predictiva, seguridad y resultado perinatal de la
administracin de glucosa unida a la cardiotocografa y otras
pruebas de bienestar fetal.
20. La amnioinfusin parece reducir la incidencia de desaceleraciones
variables de la frecuencia cardiaca y disminuye el uso de la
cesrea. Sin embargo, los estudios se realizaron en lugares donde
el sufrimiento fetal no se confirm por muestreo de sangre fetal. Por
X X X
lo tanto, los resultados quizs sean slo relevantes para aquellos
casos donde las cesreas se realizan generalmente, por frecuencia
cardiaca fetal anormal.
198
Bibliografa
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Muerte Fetal
Definiciones
Muerte Fetal Muerte fetal intrauterina que ocurre en un embarazo sobre las
20 semanas.
La etiologa es diversa: gentica, infecciosa, malformaciones
congnitas, insuficiencia placentaria, restriccin del crecimiento
fetal, accidente funicular, patologa materna, diabetes, etc.
La complicacin ms frecuente es la CID.
Diagnstico HALLAZGOS
201
Exmenes de Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo).
Laboratorio Ecografa para confirmacin de FCF negativa. Adems cabeza
fetal con contorno anormal, disminucin o ausencia de lquido
amnitico y feto sin tono en ocasiones doblado en dos.
Rx de abdomen materno: confirma la muerte fetal despus de
5 das. Los signos incluyen huesos del crneo superpuestos, co-
lumna vertebral hiperflexionada, burbujas de gas en el corazn
y grandes vasos sanguneos, y edema del cuero cabelludo.
Biometra Hemtica, TP, TTP, plaquetas, fibringeno, PDF.
Glucosa y test de sobrecarga con 75 g.
202
F R E C U E N C I A C A R D I A C A F E T A L (fone ndoscopio, doppler,
corneta de Pinard, monitoreo fetal electrnico o
ecografa).
13. Explique el problema a la mujer y a su familia. Brinde consuelo
emocional. X X X
203
2 3 . Asegrese de que exista INDICACIN para la induccin
del trabajo de parto. X X
204
5. Monitoree el pulso, la presin arterial y las contracciones de la mujer
y registre en el partograma. X X
6. Si no se establece un aumento en la puntuacin de Bishop
a las dosis mximas, considere una induccin / maduracin
X X
fallida y considere una cesrea.
7. Si aumenta la puntuacin de Bishop inicie administracin de
oxitocina luego de 4 horas de la ltima dosis de misoprostol de
acuerdo a Protocolo de Induccin conduccin de labor de parto con X X
Oxitocina.
DIAGNO
STICO Y M EDIDAS IN ICIALES
I II III
1. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo del parto normal
o de vrtice para la etapa de alumbramiento. X X
205
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
INDICE DE BISHOP
ACTIVIDAD ACTIVIDAD
UTERINA <6 >6 UTERINA
POSITIVA POSITIVA
C/4BISHOP <6 6
H. MAXIMO ACTIVIDAD UTERINA
NO DOSIS.
ACTIVIDAD NEGATIVA
UTERINA DOSIS MAXIMAS
BISHOP > 6
NO ACTIVIDAD INDUCCION
UTERINA FALLIDA
CESAREA
BISHOP < 6
ACTIVIDAD UTERINA
206
Bibliografa
Schwarcz, R; Fescina, R And Duverges, C. Gharavi, AE, Pierangeli S. Levy R. et al. Me-
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207
Atencion del Parto Normal
Definiciones
209
Etapas de la labor de parto
1. DILATACION Y BORRAMIENTO:
DILATACIN: aumento del dimetro del canal cervical medida en centmetros (0 a 10).
BORRAMIENTO: acortamiento y adelgazamiento progresivo de la longitud del cuello del
tero medida de 0 a 100%.
FASE LATENTE: Actividad uterina irregular y leve. Dilatacin del cuello menor a 4 cm.
FASE ACTIVA: Actividad uterina regular e intensa. Dilatacin del cuello mayor a 4 cm. y des-
censo de la presentacin fetal.
2. EXPULSIVO
Etapa comprendida desde la dilatacin completa (10 cm) hasta la salida del producto. Se
acompaa de pujos maternos.
3. ALUMBRAMIENTO
Etapa de salida de la placenta, inicia desde el fin del expulsivo y termina con la salida com-
pleta de la placenta y membranas por el canal del parto.
Diagnstico HALLAZGOS
210
4. Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto por
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop
que indica:
Dilatacin / Borramiento / Consistencia / Posicin / Altura
de la presentacin (Anexo 1).
Valore adems:
Estado de las membranas.
Coloracin del lquido amnitico (si hay hidrorrea por
RPM).
Puntos de referencia de la pelvis normal (Anexo 2).
Auscultacin fetal por cualquier mtodo.
211
7. Realice una evaluacin clnica inicial que incluya: presin arterial,
X X X
frecuencia cardiaca/pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
8. Realice una evaluacin obsttrica que incluya: altura de fondo uterino
como un clculo aproximado del tamao fetal y la edad gestacional. X X X
212
18. Si la paciente es diagnosticada de trabajo de parto disponga su
ingreso a la unidad operativa.
si detecta factores de riesgo realice la referencia a otra unidad de
mayor resolucin donde sea atendida por mdico/a calificado; enve X X X
con el personal mdico la hoja de referencia llena, con firma, nombre
y sello legible del responsable, junto con el carn perinatal.
23. N O C O L O Q U E V E N O C L I S I S R U T I N A R I A , M A N T E N G A
D I T C H o valore la colocacin oportuna de acuerdo a la etapa de la
X X X
labor de parto.
24. P E R M I T A L A L I B E R T A D D E M O V I M I E N T O S . No hay evidencia
que apoye mantener la posicin supina durante el primer perodo de
la labor de parto.
X X X
PRECAUCION: por prolapso de cordn en presentacin mvil y
membranas rotas.
213
puntos de los tactos vaginales posteriores.
L a c u r v a d e d e s c e n s o d e l a p r e s e n t a c i n f e t a l . Confirme
durante el examen vaginal la altura de la presentacin fetal, use las
Estaciones de DeLee o los Planos de Hodge cuya correspondencia se
ubica en el extremo vertical derecho de la hoja de partograma
(recuadro 3 del anexo 3).
214
3. Contine sosteniendo con delicadeza el perineo a medida que la
cabeza del beb se expulsa. X X X
5. Una vez que se ha expulsado la cabeza del beb, pida a la mujer que
deje de pujar. X X X
6.. Aspire la boca y luego la nariz del beb slo si tiene lquido amnitico
meconial. X X X
7. Verifique con los dedos alrededor del cuello del beb para constatar si
encuentra el cordn umbilical. NO HAY APURO EN LA EXPULSION. X X X
8. Si el cordn umbilical est alrededor del cuello pero est flojo, deslcelo
por encima de la cabeza del beb. X X X
2. Despus de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada lado
de la cabeza del beb a nivel de los parietales. X X X
215
ATENCION DE LA TERCERA ETAPA D E LA LABOR DE P ARTO NIVEL
ALUMBRAMIENTO
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
I II III
1. Luego de la salida del beb, palpe el abdomen para descartar la
presencia de otro u otros bebs. X X X
MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ET APA DE LA LABOR DE
NIVEL
PARTO. ADMINISTRACION DE UTEROTONICO
5. Acerque la pinza que est en el cordn para pinzarlo cerca del perin.
Sostenga el cordn pinzado y el extremo de la pinza con una mano. X X X
216
15. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras
horas. X X X
217
Anexos
PUNTUACION 0 1 2 3
0-1 cm 2-3 cm 4-5 cm >5 cm
DILATACION
BOR R AM IEN TO 0-30% 40-50% 60-70% >70%
PARAMETRO
218
ANEXO 2 | VALORACION DE LA PELVIS FEMENINA ANTE O INTRAPARTO
Durante el examen vaginal valore los dime- cin notoria en uno o ms dimetros plantea
tros de referencia de la pelvis femenina normal la posibilidad de distocia (ver Distocias).
adecuada para un parto vaginal. Una reduc-
219
ANEXO 2 | HISTORIA CLNICA PERINATAL | CLAP/SMR OPS/OMS. MSP HCU |
Form. # 051. (REVERSO
220
Bibliografa
Basevi, V; Lavender, T, Routine perineal sha- Hopkins Johns, Ginecologa Obsttrica, pri-
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222
Induccin y Conduccin
del Trabajo de Parto
Definiciones
Trabajo de Parto
225
DIAGNOSTICO DE INDUCCION Y CONDUCCION DE TRABAJO DE PARTO
SEGN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Diagnstico HALLAZGOS
PR O TO CO LO DE M AN EJO DE IN DUCCI N Y
CO N DU CCI N DE LABO R DE PAR TO : IN DU CCIO N
NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
226
2 . Descarte CONTRAINDICACIONES para induccin de
trabajo de parto:
Contraindicaciones uterinas para induccin de trabajo de
parto:
Cicatriz uterina previa.
Placenta previa.
Sangrados de la segunda mitad del embarazo.
Sobredistensin por embarazo mltiple o polihidramnios.
Contraindicaciones fetales:
Macrosoma.
Anomalas fetales: hidrocefalia (DCP). X X X
Presentacin anmala: pelviano, transverso.
Bienestar fetal comprometido.
Prolapso y procbito de cordn.
Contraindicaciones m aternas:
Gran multpara
Anatoma pelviana desfavorable (DCP)
Trastornos mdicos seleccionados: herpes genital activo,
condilomatosis importante del canal vaginal.
Enfermedad cardaca de la madre
4 . E V A L U A C I N D E L C U E L L O U T E R I N O : El resultado satisfactorio
de la induccin del trabajo de parto est relacionado con el estado
del cuello uterino al comienzo de la induccin. Para evaluar el estado
X X X
del cuello uterino, se realiza un examen del mismo y se asigna una
5 . Si e l c u e l l o u t e r i n o e s d e s f a v o r a b l e (puntuacin de 6 menos),
se lo considera inmaduro y se debe mejorar la puntuacin utilizando
P R O S T A G L A N D I N A S (maduracin) antes de la induccin con
oxitocina.
El cuello uterino desfavorable o sin modificaciones despus de 12 a
24 horas es menos frecuente con el uso de misoprostol previo al uso X X X
de oxitocina.
El misoprostol vaginal es ms efectivo que otros mtodos
convencionales de maduracin cervical y de induccin del trabajo de
parto.
6. Si e l c u e l l o u t e r i n o e s f a v o r a b l e (puntuacin de 6 ms), se lo
considera maduro y generalmente se logra inducir satisfactoriamente el X X X
trabajo de parto slo con O X I T O C I N A .
227
IN DUCCION /M ADURACION CON PROSTAG LAN DIN AS
(MISOPROSTOL) NIVEL
8. USOS DEL MISOPROSTOL:
Madurar el cuello del tero para mejorar la puntuacin del Indice
de Bishop.
Secundariamente puede iniciar actividad uterina en un tero
inactivo.
Misoprostol vaginal para la induccin de trabajo de X X
parto se asocia con un me nor uso de analgesia
epidural, con m ayores posibilidades de lograr un parto
vaginal en un lapso de 24 horas y con un aumento en la
hiperestimulacin uterina.
9. CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE MISOPROSTOL:
alergia o hipersensibilidad a las prostaglandinas.
disfuncin heptica severa. X X
coagulapatas o tratamiento con anticoagulante.
10. DOSIS DE MISOPROSTOL:
PU N TOS IM POR TAN TES A CON SIDER AR :
La dosis eficaz de misoprostol vara para cada mujer.
La administracin ms efectiva para inducir el parto es la vaginal.
La administracin es dosis respuesta, con dosis sucesivas.
La administracin se mantiene hasta establecer un Indice de
Bishop de 6 o ms.
No administrar una nueva dosis de misoprostol, si hay actividad.
uterina igual o mayor a 2 contracciones en 10 minutos.
Use oxitocina exclusivamente si han transcurrido 4 horas de
ltima dosis de misoprostol. X X
El tero debe relajarse entre una contraccin y otra.
La hiperestimulacin es ms frecuente con misoprostol que con
oxitocina, puede producir compromiso del bienestar fetal y
excepcionalmente rotura uterina.
Se debe disponer de tocolticos para tratar una taquisistolia y/o
hipertona.
Se debe disponer de sala de operaciones para efectuar una
cesrea de urgencia. (nivel II y III). No use el misoprostol en el
Nivel I.
R E G IM E N D E M I S O PR O S T O L C O N FE T O V I V O
EDAD DOSIS NUEVA INTERVALO DOSIS
REGIMEN
GESTACIONAL INICIAL DOSIS DE DOSIS MAXIMA
27-42 4 horas
Misoprostol 25 ug 25 ug 6 dosis
semanas mnimo
13-26
Misoprostol 50 ug 50 ug 4 horas 6 dosis
Sin tener indicaciones estrictas, las dosis altas como 50 ug pueden ser
utilizadas en embarazos pretrmino o no viables con mejor respuesta
que la dosis de 25 ug.
Las dosis de 50 ug son igual de efectivas pero tienen mayor riesgo de
hiperestimulacin uterina que las de 25 ug.
Las dosis altas deben preferirse para embarazos de alto riesgo con
indicacin de finalizacin rpida del embarazo.
228
Sin tener indicaciones estrictas, las dosis altas como 50 ug pueden ser
utilizadas en embarazos pretrmino o no viables con mejor respuesta que
la dosis de 25 ug.
Las dosis de 50 ug son igual de efectivas pero tienen mayor riesgo de
hiperestimulacin uterina que las de 25 ug.
Las dosis altas deben preferirse para embarazos de alto riesgo con
indicacin de finalizacin rpida del embarazo.
I N D U C C I ON C ON OX I T O C I N A
NIVEL
1. U S OS D E L A OX I T OC I N A :
Iniciar actividad uterina en un tero inactivo.
Regular una actividad uterina que no cumple el requisito de 3
contracciones en 10 minutos. X X
Intensificar una actividad uterina que no cumple la duracin de 40
segundos para cada contraccin.
229
2. D O S I S D E L A O X I T O C I N A :
PU N TOS IM POR TAN TES A CON SIDER AR :
La dosis eficaz de oxitocina vara para cada mujer.
La administracin es IV diluida en dextrosa 5% o solucin salina
0.9%.
La administracin es dosis respuesta, con aumentos graduales de
la dosis y velocidad de infusin.
La administracin se mantiene hasta establecer un trabajo de X X
parto regular (3 contracciones en 10 minutos, cada una de ms
de 40 segundos de duracin).
Mantenga esta velocidad hasta el momento del parto.
El tero debe relajarse entre una contraccin y otra.
La hiperestimulacin puede producir compromiso del bienestar
fetal y exepcionalmente rotura uterina.
3. R E G I M E N D E O X I T O C I N A
DOSIS
0,5 1 1 30 40 20
BAJAS
DOSIS
12 2 15 40
BAJAS
DOSIS
6 6, 3, 1 15 - 40 42
ALTAS
40
DOSIS 1-2 gotas/min 2 gotas/min
30 40 gotas/min
BAJAS 3 6 cc/hora 6 cc/hora
120 cc/hora
80
DOSIS 2-4 gotas/min 4 gotas/min
15 gotas/min
BAJAS 6-12 cc/hora 12 cc/hora
240 cc/hora
84
DOSIS 12 gotas/min 12 gotas/min
15 - 40 gotas/min
ALTAS 36 cc/hora 36 cc/hora
252 cc/hora
Sin tener indicaciones estrictas, las dosis bajas deben ser preferidas
para embarazos pretrminos, multigestas, embarazos con riesgo de
hiperestimulacin o para la conduccin del trabajo de parto.
Las dosis altas deben preferirse para embarazos de alto riesgo con
indicacin de terminacin en <12 horas, primigestas, o muerte
fetal.
Las dosis altas tienen mayor riesgo de hiperestimulacin uterina
230
4. Escoja e inicie el rgimen que considera ms apropiado para la
paciente segn la indicacin de induccin del trabajo de parto. X X
10. Si n o s e e s t a b l e c e u n b u e n p a t r n d e c o n t r a c c i o n e s a u n a
v e l o c i d a d d e i n f u s i n m x i m a , considere una induccin fallida y
X X
realice una cesrea.
231
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
INDICE DE BISHOP
ACTIVIDAD ACTIVIDAD
<6 >6
UTERINA UTERINA
POSITIVA POSITIVA
232
Bibliografa
233
Josie L. Tenore, M.D., S.M., Northwestern Boulvain M., Stan C, Irion O. Membranes
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234
235
Componente Normativo Materno Neonatal | Induccin y Conduccin del Trabajo de Parto
Parto Distcico
Definiciones
237
Progreso Si la dilatacin del cuello del tero es menor a 1 cm/hora o se
Insatisfactorio de encuentra ms de dos horas sin progreso en fase activa de la
la Fase Activa labor de parto.
Fase Expulsiva Dilatacin completa del cuello uterino, la mujer tiene deseos
Prolongada de pujar sin conseguir descenso en la presentacin durante 1
hora.
Distocia La cabeza del feto ha sido expulsada pero los hombros estn
de Hombros atorados y no se pueden extraer. Es una anormalidad que no se
puede predecir pero que se sospecha en fetos macrosmicos.
238
O35.1 Atencin materna por (presunta) anormalidad cromosmica en el feto
O35.2 Atencin materna por (presunta) enfermedad hereditaria en el feto
O35.3 Atencin materna por (presunta) lesin fetal debida a enfermedad vrica en la madre
O35.4 Atencin materna por (presunta) lesin al feto debida al alcohol
O35.5 Atencin materna por (presunta) lesin fetal debida a drogas
O35.6 Atencin materna por (presunta) lesin al feto debida a radiacin
O35.7 Atencin materna por (presunta) lesin fetal debida a otros procedimientos mdi-
cos (biopsias, amniocentesis, diu)
O35.8 Atencin materna por otras (presuntas) anormalidades y lesiones fetales (listeriosis,
toxoplasmosis materna)
O35.9 Atencin materna por (presunta) anormalidad y lesin fetal no especificada
O36 ATENCIN MATERNA POR OTROS PROBLEMAS FETALES CONOCIDOS
O PRESUNTOS
Diagnstico HALLAZGOS
239
Exmenes de Cristalografa previa al tacto vaginal si sospecha RPM.
Laboratorio Monitoreo fetal electrnico (si dispone del equipo).
Ecografa si est disponible.
PR O T O C O LO D E M AN E JO D E L T R ABAJO D E PAR T O
DISTOCICO
DISTOCIAS DE PARTES OSEAS, BLAN DAS Y FETALES ,
NIVEL
DINAMICAS Y DE HOMBROS
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
240
11. Registre la frecuencia y duracin de las contracciones uterinas.
X X X
14. C o n e l d i a g n s t i c o d e d i s t o c i a p o r D C P i n d i q u e l a
necesidad de una cesrea progr amada o de urgencia si ya
est en labor de parto, e n las siguie ntes circunstancias:
Si se encuentran alteraciones de partes seas que generen obstruccin,
reduccin de los dimetros plvicos seas o asimetra de los mismos,
Si se encuentran alteraciones de partes blandas que generen
obstruccin o sangrado,
Si se tiene antecedentes de control prenatal con anormalidades fetales X X X
diagnosticadas por ecografa,
Si se encuentra alteracin de los dimetros fetales que determinen un
aumento de los mismos por hidrocefalia o visceromegalia
241
17. NO REALICE AMNIOTOMIA O ROTURA ARTIFICIAL DE MEMBRANAS
NO TRAE VENTAJAS SIGNIFICATIVAS Y ES POTENCIALMENTE
X X
PELIGROSO PARA EL FETO.
242
el protocolo de manejo del parto por cesrea.
27. Despus de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada
lado de la cabeza del beb a nivel de los parietales. X X
3 3 . Si e l h o m b r o t o d a v a n o s e h a e x p u l s a d o :
Provisto de guantes estriles introduzca una mano en la vagina;
Aplique presin al hombro que est en situacin anterior, en direccin
al esternn del beb para hacer girar el hombro y disminuir el
x x
dimetro de los hombros;
Si es necesario, aplique presin al hombro que est posterior, en
direccin al esternn del beb.
34. Si e l h o m b r o t o d a v a n o s e h a e x p u l s a d o a p e s a r d e l a s
medidas anteriores:
x x
Introduzca una mano en la vagina;
243
Sujete el hmero del brazo que est en situacin posterior y,
manteniendo el brazo flexionado en el codo, deslcelo
transversalmente sobre el pecho.
Esto permitir que haya espacio para que el hombro que est en
situacin anterior pueda moverse debajo de la snfisis del pubis
35. Si c o n t o d a s l a s m e d i d a s a n t e r i o r e s n o s e l o g r a e x p u l s a r e l
h o m b r o habra, entre otras, las opciones siguientes:
Fracturar la clavcula para reducir el ancho de los hombros y
liberar el hombro que est en situacin anterior; x x
Aplicar traccin en la axila con un gancho, para extraer el brazo que est
en situacin posterior.
36. Sostenga el resto del cuerpo del beb con una mano mientras se
desliza hacia afuera. x x
244
Bibliografa
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246
Parto Pelviana
Definiciones
Diagnstico HALLAZGOS
249
Examen Fsico Verificacin de la presentacin y posicin fetal por Manio-
bras de Leopold
Diagnstico y confirmacin de la labor de parto.
Diagnstico de la etapa y la fase de la labor de parto por
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop.
Valoracin del tipo de presentacin pelviana .
Auscultacin de FCF por cualquier mtodo en el hemiabdo-
men superior de la madre.
En el examen vaginal durante el trabajo de parto se sienten
las nalgas y/o los pies; si hay membranas rotas es esperado
que aparezca meconio con la exploracin.
1. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo del parto normal
o de vrtice para la etapa de dilatacin y borramiento. X X X
PARTO DE NALGAS
Revise las indicaciones. Verifique que estn presentes todas las
X X
condiciones para un parto de nalgas vaginal que no plantee riesgos.
6. Deje que se expulsen las nalgas hasta que se vea la parte inferior de
la espalda y luego los omplatos. X X
7. Sostenga con delicadeza las nalgas en una mano, pero sin hacer
traccin. X X
251
situacin anterior y pueda extraerse bajo el arco del pubis.
Ayude a la extraccin del brazo colocando uno o dos dedos sobre
la parte superior del brazo. Baje el brazo por encima del trax al
tiempo que flexiona el codo, de modo que la mano se deslice
sobre la cara.
Para extraer el segundo brazo, haga girar al beb media vuelta
hacia el otro lado manteniendo la espalda hacia arriba, al tiempo
que aplica traccin hacia abajo, de modo que se pueda extraer el
segundo brazo de la misma manera bajo el arco del pubis.
13. Si e l c u e r p o d e l b e b n o s e p u e d e g i r a r p a r a e x t r a e r
primero el brazo que est e n situacin anterior:
extraiga el hombro que est posterior:
Sostenga y levante al beb por los tobillos.
Mueva el pecho del beb hacia la parte interior de la pierna de la
mujer. El hombro que est posterior debe expulsarse. X X
Extraiga el brazo y la mano.
Ponga la espalda del beb hacia abajo asindolo por los tobillos.
En este momento debe expulsarse el hombro que est anterior.
Extraiga el brazo y la mano.
E X T R A C C I N D E L A C A B E Z A (M
MANIOBRA DE MAURICEAU
SMELLIE VEIT) NIVEL
16. Utilice la otra mano para sujetar los hombros del beb.
X X
17. Con dos dedos de esta mano, flexione con delicadeza la cabeza del
beb hacia el pecho, al tiempo que, con la otra, baja la mandbula
para flexionar la cabeza del beb hacia abajo hasta que se vea la
X X
lnea de insercin del cabello.
Hale con delicadeza para extraer la cabeza.
18. Pdale a un asistente que empuje por encima del pubis de la madre
mientras se expulsa la cabeza. Esto ayuda a mantener flexionada la
X X
cabeza del beb.
252
21. Un beb en presentacin podlica con descenso de uno o ambos
pies debe, por lo general, extraerse por cesrea. X X
26. Realice los mismos pasos del protocolo de manejo del parto normal
o de vrtice para la etapa de alumbramiento. X X
253
Bibliografa
254
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255
Prolapso y Procbito
de Cordn Umbilical
Definiciones
Diagnstico HALLAZGOS
257
Antecedente de ruptura de membranas.
Antecedentes de visualizacin de cordn umbilical en vulva.
258
Posicin del cuello.
Altura de la presentacin fetal por planos de Hodge o por Estaciones
de DeLee. (Anexo 1 I ndice de Bishop en Protocolo de parto
normal)
Estado de las membranas y verificacin de salida de lquido
amnitico, sangrado o tapn mucoso.
Coloracin del lquido amnitico. (si hay RPM).
Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal (Anexo 2
Valoracin de la pelvis intraparto e n Protocolo de Par to
normal).
3. S i d u r a n t e e l t a c t o v a g i n a l :
Se palpa a travs de las membranas el cordn umbilical por delante
de la presentacin ( P R O C U B I T O D E C O R D O N U M B I L I C A L ) ,
o
Se verifica la salida transvaginal del cordn umbilical ( P R O L A P S O
D E C O R D O N U M B I L I C A L ) y constatacin de latido en los vasos
de cordn umbilical, X X X
NO RETIRE LOS DEDOS DE LA VAGINA HASTA LA
CONCLUSION DEL CASO, PAR A EVITAR QUE SE
PROLAPSE AUN MAS Y SE COMPROM ETA LA
CIRCULACION FETAL.
NO CAMBIE DE MANO NI DE EXAMINADOR.
6. MEDIDAS GENERALES:
v Colocar a la gestante en posicin genupectoral o trendelemburg,
mientras el examinador aplica presin hacia arriba de la
presentacin fetal hasta que se completen los preparativos para una
X X
cesrea urgente.
v Administre oxgeno por bigotera a 4 l/min o mascarilla a 10 l/min,
hasta el inicio de la anestesia.
259
7. Comunique el caso al Servicio de Neonatologa y Anestesiologa para
una cesrea urgente y reanimacin neonatal. X X
EXAMEN CLINICO
MEMBRANAS INTEGRAS
NO SI
FETO VIVO
SI NO
260
Bibliografa
261
Cesrea
Definiciones
Cesrea Aquella que se realiza antes del inicio del trabajo de parto.
Programada Se considera que la indicacin quirrgica aconseja NO es-
o Electiva perar hasta el inicio del trabajo de parto.
Un control prenatal eficiente permite clasificar a la embara-
zada de riesgo y determinar la probabilidad de terminacin
de embarazo por cesrea.
263
LOS NIVELES II Y III SON LOS ENCARGADOS DE ATENDER ESTE PROCEDIMIENTO
INDICACIONES DE CESREA
1. Causas Maternas
2. Causas Fetales
4. Causas Obsttricas
264
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL EMBARAZO POR CESAREA
265
13. Registre una nota explicativa con los hallazgos preoperatorios que
justifican la cesrea. X X
14. F i r m a d e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o p o r p a r t e d e l a
paciente o fam iliar autorizado. X X
266
29. Monitorizacin continua de tensin arterial, frecuencia cardiaca,
respiratoria y nivel de conciencia. X X
4 0 . P R O F I L A X I S A N T I B I T I C A : 1 dosis de C e f a z o l i n a 1 g. IV luego de
pinzar el cordn umbilical.
X X
Alternativa: A m p i c i l i n a 1 g. IV luego de pinzar el cordn umbilical.
43. Histerorrafia en uno o dos planos festoneados segn grosor del segmento
uterino con sutura sinttica absorbible 0 o 1. X X
267
47. Sntesis puntos sueltos de plano muscular con sutura sinttica absorbible
00. X X
49. Sntesis de piel con puntos sueltos o sutura subdrmica con sutura sinttica
no absorbible 00 o 000. X X
57. Inicie tolerancia oral con sorbos de lquidos claros a las 6 horas de
terminada la cesrea. X X
61. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar.
Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y
X X
caractersticas de la paciente.
62. Programe una cita para retiro de punto(s) quirrgicos a los 7 das de la
cesrea o proceda a la contrarreferencia escrita a la unidad de origen
X X
a. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la
268
hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con
firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la
unidad de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la
recuperacin completa y/o rehabilitacin apropiada.
MANEJO DE CESAREA
NIVEL I - II - III
CONTROL PRECONCEPCIONAL
CONTROL PRENATAL
FACTORES DE RIESGO
INDICACIONES DE CESAREA
NIVEL I: REFERENCIA
CESAREA DE EMERGENCIA O
CESAREA PROGRAMADA O ELECTIVA
269
Bibliografa
270
Sociedad Espaola de Gineco Obstetri- Neilson JP. Symphysis-fundal height mea-
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271
Atencin del Parto en Paciente
con Cesria Anterior
Definiciones
Parto Vaginal Parto por va vaginal que se realiza luego de haber tenido una
Poscesrea (PVPC) cesrea previa.
Componente Normativo Materno Neonatal | Atencin del Parto en Paciente con Cesrea Anterior
W 93 Parto complicado/r.n. muerto
La seguridad de un trabajo de parto controlado en los partos con cesrea previa constituye una de las
estrategias efectivas para disminuir el ndice de cesreas.
1. Realice las mismas acciones que para el control del embarazo de bajo
riesgo.
X X X
273
2. Averigue la causa de la cesrea previa, el tiempo de labor de parto y
la antropometra neonatal. X X X
Presentacin no ceflica.
Embarazo mltiple.
Cicatriz uterina corporal.
Cesrea previa antes de las 32 semanas.
X X X
Dolor en el sitio de la cicatriz uterina previa.
Antecedente de ciruga uterina con entrada a la cavidad
endometrial (miomectoma, tero doble) o procedimiento
endouterino con perforacin (legrado, histeroscopa).
274
11. Proceda a realizar una cesrea urgente si:
v la paciente presenta descompensacin hemodinmica
v dolor intenso de la herida previa
v taquisistolia o hipertona
Componente Normativo Materno Neonatal | Atencin del Parto en Paciente con Cesrea Anterior
una prueba de parto vaginal segura a pacientes con una cesrea
anterior.
275
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
NIVEL I - II - III
CONTROL PRECONCEPCIONAL
CONTROL PRENATAL
FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTE DE CESAREA
SI NO
276
Bibliografa
Componente Normativo Materno Neonatal | Atencin del Parto en Paciente con Cesrea Anterior
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277
Puerperio Normal
Definiciones
279
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE MASTITIS PUERPERAL
MA N EJO IN ME DIAT O
I II III
1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn perinatal.
determine el nmero de horas o das de puerperio. X X X
2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y temperatura. X X X
38. Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2 primeras horas.
X X
282
conseguir una succin adecuada.
APOYO EMOCIONAL
SIGNOS VITALES CADA 15 MINUTOS
MASAJE UTERINO CADA 15 MINUTOS POR
MANEJO INMEDIATO 2 HORAS
ALOJAMIENTO CONJUNTO.
LACTANCIA MATERNA
INGESTA ORAL
DIETA HABITUAL
DIURESIS ESPONTANEA
ALOJAMIENTO CONJUNTO.
MANEJO LACTANCIA MATERNA
SUBSIGUIENTE DEAMBULACION PRECOZ
BAO DIARIO
ASEO PERINEAL
ANALGESIA ORAL
ASINTOMATICA - AFEBRIL
ANALGESIA ORAL PRN
MANEJO AL ALTA HIERRO ORAL PRN
ASESORIA ANTICONCEPTIVA
CITA DE CONTROL A LOS 7 DIAS.
REGISTRO DEL RN
284
MANEJO DE PUERPERIO POSCESAREA
DIETA HABITUAL
MANEJO SO NDA VESICAL PO R 12-24 HO RAS
SUBSIGUIENTE DIURESIS ESPO NTANEA 6-8 H
PO SRETIRO DE SO NDA.
ALO JAMIENTO CO NJUNTO .
LACTANCIA MATERNA
DEAMBULACIO N PR ECO Z
BAO DIARIO
ASEO PE RINEAL
ANALGESIA O RAL
ASINTO MATICA - AFEBRIL
MANEJO AL ALTA
ANALGESIA O RAL PR N
HIERRO O RAL PR N
ASESO RIA ANTICO NCEPT IVA
CITA DE CO NTRO L A LO S 7 DIAS PA RA
RETIRO DE PU NTO .
REGISTRO DEL RN
285
Bibliografa
Jos Villar, et al. Caesarean delivery rates T. Liabsuetrakul et al. Current status of pro-
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286
Infeccin y
Fiebre Puerperal
Definiciones
Endometritis Cuadro febril por infeccin del tero despus del nacimiento
Puerperal caracterizada por tero muy sensible y loquios de mal olor.
La infeccin puede favorecerse si existe cesrea, retencin de
restos placentarios o instrumentaciones.
289
CDIGO CODIFICACIN CIap 2
W 70 Infeccin/sepsis puerperal
W 71 Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/
pielonefritis
Diagnstico HALLAZGOS
INGURGITACION MAMARIA
MASTITIS
ENDOMETRITIS
Adems se incluyen:
Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal;
Sudoracin o piel fra y hmeda;
Respiracin rpida de 30 o ms por minuto;
Ansiedad, confusin o inconsciencia;
Oliguria de menos de 30 ml por hora.
290
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Antecedente actual de Aborto sptico.
Antecedente actual de Corioamnionitis.
Infeccin del tracto urinario: Cistitis o Pielonefritis
Infeccin respiratoria.
Tromboflebitis sptica.
NIVEL
PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE LA FIEBR E PU ERPER AL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultneamente)
I II III
1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal.
Determine el nmero de horas o das de puerperio. X X X
2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y temperatura. X X X
3. Evaluacin obsttrica para diagnstico diferencial que incluya:
examen de mamas: M A S T I T I S
heridas perineales: D E H I S C E N C I A E I N F E C C I O N D E
EPI SI OT O MIA
heridas abdominales: S E R O M A O A B S C E S O D E P A R E D X X X
ABD O MI NA L
altura de fondo de tero y sangrado genital: E N D O M E T R I T I S
PU ERPERA L
4. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio:
Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh,
X X X
VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO, ecografa.
291
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DESICIONES
EXAMEN FISICO
INFLAMACIN E SINTOMAS
DOLOR ERITEMA UTERO SENSIBLE,
INFECCIN DE URINARIOS
Y SENSIBILIDAD DOLOROSO CON
HERIDAS
DE MAMAS, LOQUIOS
PERINEALES O
AFECTACIN PURULENTOS MAL
ABDOMINALES.
UNILATERAL O OLOR
SEROMA,
BILATERAL.
HEMATOMA O
ABSCESO
292
Definiciones
MASTITIS PUERPERAL
293
CDIGO CODIFICACIN CIap 2
W 70 Infeccin/sepsis puerperal
W 71 Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/
pielonefritis
Diagnstico HALLAZGOS
INGURGITACION MAMARIA
Dolor y sensibilidad de las mamas.
35 das despus del parto.
Mamas agrandadas, duras, Afectacin bilateral.
MASTITIS
Dolor y sensibilidad de las mamas.
rea enrojecida, cuneiforme en la mama.
Mama dura, ingurgitada, Generalmente afectacin unilateral.
294
PR O TO C O L O DE MANE J O DE L A FIE BRE PU E R PER AL POR NIVEL
MASTITIS PUERPERAL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
I II III
S I L A M U J ER A M A M A N T A Y P R E S E N T A IN G U R G I T A C I O N O
MASTITIS NIVEL
13. Las medidas para que la mujer obtenga alivio antes de amamantar incluyen:
Aplicar compresas calientes a los senos justo antes de amamantar, o X X X
295
alentar a la mujer para que tome una ducha caliente;
Masajear el cuello y la espalda de la mujer;
Pedirle a la mujer que antes de amamantar se extraiga un poco de leche
manualmente y moje el rea del pezn para ayudar al beb a que se
adhiera de manera adecuada y con facilidad.
S I S O S PE C H A A B S C E S O M A M AR IO NIVEL
18. Realice la incisin en forma radial partiendo de cerca del margen areolar
hacia la periferia de la mama para evitar lesiones a los conductos lcteos. X X
19. Use un dedo o pinza para romper todas las bolsas de pus.
X X
20. Rellene la cavidad con gasa sin hacer presin; deje un drenaje si es
necesario por 24 horas. X X
23. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar.
Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y
X X X
caractersticas de la paciente.
296
24. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la
hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con
firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su anlisis en la unidad
X X X
de origen. Enve los resultados de exmenes necesarios para la recuperacin
completa y/o rehabilitacin apropiada.
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
INGURGITACION MASTITIS
MAMARIA PUERPERAL
MEJORIA CLINICA
SI NO
297
Definiciones
298
DIAGNOSTICO DE INFECCION DE HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES SEGN
HISTORIA CLINICA PERINATAL
Diagnstico HALLAZGOS
Mastitis.
Endometritis.
Aborto sptico.
Corioamnionitis.
Infeccin del tracto urinario: Cistitis o Pielonefritis
299
Infeccin respiratoria.
Tromboflebitis sptica.
Apendicitis, Hepatitis, Malaria, Tifoidea.
11. Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y debride la herida. No retire
las suturas aponeurticas. X X X
300
SI DE TE C TA AB SC E SO , SE R OMA, HEMATO MA O DE HISC E NC IA DE
LA HER IDA PER INEAL O ABDOMINAL NIVEL
11. Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y debride la herida. No retire
las suturas aponeurticas. X X X
13. Cubra la herida con un apsito y solicite a la mujer que regrese para
curacin y cambio de apsito cada 24 horas. X X X
17. Si la
a i nfec c i n es su per fi c i al y no i nv olu cr a l os t eji dos pr ofu ndos,
monitoree la aparicin de un absceso y administre una combinacin de
antibiticos:
X X
ampicilina 500 mg va oral cuatro veces al da por 5 das; ms
metronidazol 400 mg va oral tres veces al da por 5 das;
18. Si l a i n f e c c i n e s p r o f u n d a , i n v o l u c r a l o s m s c u l o s y e s t
c a u s a n d o n e c r o s i s (fascitis necrotizante), administre luego de canalizar va
IV:
20. Si l a m u j e r t i e n e u n a i n f e c c i n s e v e r a o f a s c i t i s n e c r o t i z a n t e
requiere un debridamiento quirrgico amplio. Realice una sutura diferida 24
X X
semanas ms tarde, dependiendo de la resolucin de la infeccin.
22. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar.
Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y
X X X
caractersticas de la paciente.
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ACETAMINOFEN 1 G VO C/6 H,
LIV O
MEDIOS FISICOS METAMIZOL 1 G IV C/6H
ANTIPIRETICOS
AMPICILINA 500 mg va oral
ANTIBIOTICOTERAPIA cuatro veces al da por 5 das; ms
METRONIDAZOL 400 mg va oral
tres veces al da por 5 das
MEJORIA CLINICA
302
Definiciones
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Endometritis Cuadro febril por infeccin del tero despus del nacimiento
Puerperal caracterizada por tero muy sensible y loquios de mal olor.
La infeccin puede favorecerse si existe cesrea, retencin de
restos placentarios o instrumentaciones.
304
CDIGO CODIFICACIN CIap 2
W 70 Infeccin/sepsis puerperal
W 71 Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/
pielonefritis
Diagnstico HALLAZGOS
ENDOMETRITIS
Fiebre/ escalofros.
tero sensible con dolor intenso a la palpacin.
305
porque la endometritis es polimicrobiana: estreptococos,
anaerobios, e. Coli, bacteroides, clostridium, estafilococo
aureus, etc.
Emo + urocultivo.
Ecografa: tero sub involucionado, retencin de restos
placentarios, absceso plvico.
Mastitis.
Infeccin de herida perineal o abdominal.
Aborto sptico.
Corioamnionitis.
Infeccin del tracto urinario: Cistitis o Pielonefritis
Infeccin respiratoria.
Tromboflebitis sptica.
Apendicitis, Hepatitis, Malaria, Tifoidea.
306
9. Canalizacin de dos vas endovenosas con catln 16 18 y soluciones
cristaloides (SS 0,9% o Lac Rin) X X X
1 3 . A NT IB IO T IC O T E R A P IA IV po r 7 2 ho r as o hast a qu e l a fi e br e
remita :
Clindamicina 900 mg IV c/8 h, ms X X
Gent am i ci na 5 m g/kg/d a en u na sol a dosi s o 1.5 mg/kg c/8 h.
1 4 . c o m o a l t e r n a ti v a a n ti b i t i c a pu e d e u s a r :
Ampicilina 2 g IV c/6 horas, ms
Gentamicina 5 mg/kg/da en una sola dosis o 1.5 mg/kg c/8 horas, ms
Metronidazol 500 mg IV c/8 horas
O X X
Ceftriaxona 1 g IV c/8 horas, ms
Amikacina 500 mg IV c/12 horas, ms
Metronidazol 500 mg IV c/8 horas.
1 5.. M a n t e n g a l a a n t i b i o t i o t e r a p i a p a r e n t e r a l h a s t a q u e l a p a c i e n t e
est sin fiebre por 48 horas X X
19. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2 horas
posrevisin y luego cada 8 horas hasta el alta. X X
307
21. Si el cuadro empeora, la fiebre no cede, sangrado hemopurulento o de mal
olor persiste por ms de 72 horas considere shock sptico y aada:
AMPICILINA 1g IV c/6 horas.
Considere drenaje o histerectoma por coleccin intraabdominal.
24. Antes del alta provea orientacin y servicios sobre planificacin familiar.
Brinde asesora y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y
X X X
caractersticas de la paciente.
308
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ENDOMETRITIS
PUERPERAL
309
Bibliografa
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311
Abreviaturas Utilizadas
312
C Grados Centgrados.
IM Administracin Intramuscular.
IV Administracin Intravenosa.
Lac Rin Lactato de Ringer.
LIV Lquidos Intravenosos.
NPO Nada por Va Oral.
SL Sublingual.
SS Solucin Salina.
VO Administracin Va Oral.
cc Centmetro Cbico.
dl Decilitro.
g Gramo.
h Hora.
kg Kilogr amo.
l Litro.
mcg Microgramo.
mEq Miliequivalente .
min Minuto.
mg Miligramo.
ml Mililitro.
mm Milmetros.
mm 3 Milmetros Cbicos.
mm Hg Milmetros de Mercurio.
U Unidades.
UI Unidades Internacionales.
313
STORCH Sfilis, Toxoplasma, Rubola, Citomegalovirus, Herpes.
TGO Transaminasa Glutamato Oxalactica.
TGP Transaminasa Glutamato Pirvica.
TP Tiempo de Trombina.
TTP Tiempo parcial de Tromboplastina.
VDRL Venereal Disease Research Laboratory.
VSG Velocidad de Sedimentacin Globular.
314
Definiciones Perinatales
y Terminologa
Para los fines de esta Manual son aplicables Indicador: Expresiones numricas que cuanti-
las siguientes definiciones: fican situaciones, escenarios, cambios en pro-
cesos o fenmenos por medio de los cuales en
Calidad de atencin: Conjunto de propie- forma prctica, se propicia la deteccin de las
dades y caractersticas de un servicio que le desviaciones, sus posibles causas y sirven de
confieren su aptitud para satisfacer necesida- retroalimentacin a la programacin.
des expresadas o implcitas de los/as pacientes
(oportunidad de la atencin, accesibilidad a la Medicina Basada en Evidencias: Es el uso
unidad, tiempo de espera, as como de los re- concienzudo, juicioso y explcito de la mejor
sultados). evidencia disponible en la realizacin de de-
cisiones acerca de la atencin en forma in-
Calidez en la atencin: El trato cordial, aten- dividual de pacientes. La prctica de la MBE
to y con informacin que se proporciona al integra la experiencia clnica individual con la
usuario/a del servicio. mejor evidencia clnica externa disponible de
la investigacin sistemtica.
Oportunidad en la atencin: Ocurrencia de
la atencin mdica en el momento que se re- Flujograma: Conjunto de reglas o procedi-
quiera y la realizacin de lo que se debe hacer mientos lgicos, simples y bien definidos que
315
Regla de Naegele: calcula la fecha probable Emergencia obsttrica: Condicin de com-
del parto a las 40 semanas. Al primer da de la plicacin o intercurrencia de la gestacin que
fecha de la ltima menstruacin (FUM) sumar implica riesgo de morbilidad o mortalidad ma-
7 das y restar 3 meses. terno-perinatal.
316
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