HISTORIA CLINICA

1. DATOS DE FILIACION
NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
ETNIA: MESTIZO
RELIGION:
LUGAR DE NACIMIENTO:
LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL:
DIRECCION:
INSTRUCCION:
OCUPACION:
TIPO DE SANGRE:
LATERALIDAD:
FECHA DE INGRESO: 2017/08/0

2. ANAMNESIS
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
- NO REFIERE
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
-NO REFIERE
ANTECEDENTES QUIRURGICOS
-
ALERGIAS
NO REFIERE
HABITOS:
HABITOS ALIMENTARIO: 3 VECES AL DIA
MICCIONAL: 4 VECES AL DIA 2 EN LA NOCHE
DEFECATORIO: 2 VEZ AL DIA
ALCOHOL: NO
TABACO: NO
DROGAS: NO
TOXICOS: NO
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MOTIVO DE CONSULTA
- DOLOR ABDOMINAL

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ENFERMEDAD ACTUAL.

*******************EXAMEN FISICO********************************
3. EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
TENSION ARTERIAL 110/70 MMHG
TEMPERATURA: 36,3C
FRECUENCIA CARDIACA: 70 X'
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 X'
SATURACION DE OXIGENO 92% AA

EXAMEN FISICO GENERAL:

PACIENTE ALGICO, CONSCIENTE ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA ,
FEBRIL, HIDRATADO.

FUNCION SENSITIVA Y MOTORA CONSERVADA.

EXAMEN FISICO REGIONAL:
PIEL: SUAVE, NORMOTERMICA, TURGENCIA Y ELASTICIDAD CONSERVADA, NO SE
EVIDENCIAN LESIONES.
CABEZA: NORMOCEFALICA.
CABELLO: DE IMPLANTACION NORMAL, DE ACUERDO AL SEXO
UAS: LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS.
PARPADOS: MOVILIDAD CONSERVADA, NO EDEMAS.
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION.
CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS NO ICTERICAS AL MOMENTO.
OIDOS: PABELLON AURICULAR FORMA, TAMAO E IMPLANTACION NORMAL, CONDUCTO
AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE.
NARIZ: TABIQUE NASAL DE IMPLANTACION NORMAL, FOSAS NASALES PERMEABLES.
BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS, PIEZAS DENTALES EN MAL ESTADO GENERAL.
OROFARINGE: NO ERITEMATOSA, NO CONGESTIVA.
CUELLO: SIMETRICO, MOVIMIENTOS DE FLEXION, EXTENSION Y LATERALIDAD CONSERVADOS,
NO SE PALPAN ADENOPATIAS, NO INGURGITACION YUGULAR, TIROIDES OB.
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA.
CORAZON:
INSPECCION: APEX NO VISIBLE.
PALPACION: APEX NO PALPABLE
AUSCULTACION: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SINCRONICOS CON EL PULSO,
NO SE AUSCULTAN SOPLOS.
PULMONES:
PALPACION: FREMITO CONSERVADO.
PERCUSION: CLARO PULMONAR.
AUSCULTACION: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, AL MOMENTO NO SE
AUSCULTAN RUIDOS SOBREAADIDOS.
ABDOMEN:
INSPECCION: COLOR DE PIEL ACORDE AL RESTO DEL CUERPO
AUSCULTACION: RHA PRESENTES NORMALES.
PALPACION: SUAVE, DEPRESIBLE, LEVEMENTE DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA

A NIVEL DE MESOGASTRIO SE PALPA MASA DE MAS O MENOS 2 CM DE

DIAMETRO, QUE SE EVIERTE AL PARARSE.

PUNTOS URETERALES NEGATIVOS.

REGION LUMBAR: NO DOLOROSA A LA DIGITOPRESION, PUOPERCUSION BILATERAL
NEGATIVA.

ANOPERINEAL: NO VALORADA.
AREA INGINAL: PRESENCIA DE MASA A NIVEL DE INGLE DERECHA DE MAS O MENOS
1 CM DE DIAMETRO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA.

EXTREMIDADES:
SUPERIORES: SIMETRICAS, TONO, FUERZA Y MOVILIDAD CONSERVADA, ESCALA
DE DANIELS 5/5, NO EDEMAS, PULSOS DISTALES PRESENTES.
INFERIORES: SIMETRICAS, TONO, FUERZA Y MOVILIDAD CONSERVADA, ESCALA
DE DANIELS 5/5, NO EDEMAS, PULSOS DISTALES PRESENTES.
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IMPRESION DIAGNOSTICA:

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PLAN:
- OBSERVACION Y CONTROL DEL DOLOR
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RESPONSABLES
HISTORIA CLINICA REALIZADA POR: IRM.
HISTORIA CLINICA REVISADA POR: MD.