Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Beturan di kepala
Cedera kepala
Gangguan neurologis
Ketidakmampuan mensekresi
sputum
DO :
- RR 22 x/menit
ANALISA DATA
Benturan di kepala
Cedera kepala
DO :
Perdarahan dan edema otak
- Pemeriksaan penunjang :
- Epidural hematom
Gangguan sirkulasi otak
- Edema serebri
- Subgaleal hematom regio
Risiko ketidakefektifan perfusi
parietal kanan,
jaringan otak
frontotemporal kiri, dan soft
tissue swelling facialis
bilateral dan emfisema
subcutis dan regio periorbital
kiri
- Terpasang SDD
ANALISA DATA
Cedera kepala
DO :
1. 7 Oktober 2015 Ketidakefektifan bersihan jalan napas
berhubungan dengan disfungsi neruologis
ditandai dengan perubahan respiratoy rate,
adanya suara napas ronchi, batuk tidak
efektif, dan sputum yang berlebih
2. 7 Oktober 2015 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
berhubungan dengan trauma kepala
3. 7 Oktober 2015 Kerusakan integritas jaringan berhubungan
dengan faktor mekanis (kecelakaan)
ditandai dengan kerusakan jaringan
4. 7 Oktober 2015 Risiko infeksi berhubungan dengan
ketidakadekuatan pertahanan primer
(kerusakan kulit) karena prosedur invasif
dan trauma jaringan.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Indikator 1 2 3 4 5
3. Batuk efektif X
Intervensi NIC :
Airway Management
1. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan
3. Monitor respirasi dan saturai oksigen
4. Posisikan klien untuk meminimalkan dispnea
Airway Suction
1. Tentukan kebutuhan suction secara oral atau trakeal
2. Periksa suara napas setelah dilakukan suction
3. Lakukan inform consent kepada klien dan keluarga
4. Gunakan alat proteksi diri: kacamata, jas lab, masker, dan sarung tangan
5. Gunakan peralatan yang steril saat melakukan suctin trakeal
6. Pilih selang suction yang sesuai dengan kebutuhan
7. Kirim sekret untuk dilakukan kuktur jika diindikasikan
8. Cata jumlah dan tipe sekret hasi suction
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Indikator 1 2 3 4 5
Intervensi NIC :
Cerebral Perfusion Promotion
1. Kolaborasi dengan dokter untuk menentukan parameter hemodinamik dan
memepretahankan parameter dalam rentang normal
2. Pertahankan serum glukosa dalam rentang normal
3. Kolaborasi dengan dokter tentang optimal head bed (15-30o) dan monitor respon klien
4. Monitor tanda perdarahan
5. Monitor status nerurologis
6. Monitor tik
7. Monitor status respirasi
Cerebral Edema Management
1. Monitor kesadaran, perubahan, dan sakit kepala klien
2. Monitor ttv
3. Monitor drainase csf (warna, konsistensi, dan kejernihan)
4. Catat drainase csf
5. Hindari fleksi leher atau fleksi kaki yang ekstrim
6. Monitor intake dan otuput cairan
7. Hindari pemberian cairan hipotonik
8. Batasi suction yaitu kurang dari 15 detik
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Elastisitas baik X
2. Tekstur baik X
5. Proliferasi selular X
6. Callus formation X
No. Indikator 1 2 3 4 5
Intervensi NIC :
Infection Protection
1. Montor tanda-tanda infeksi sistemik dan lokal
2. Monitor granulosit dan WBC
3. Gunakan teknik asepsis
4. Inspeksi kulit dan membran mukosa: kemerahan, hangat, darinase
5. Inspeksi luka insisi surgical
6. Tingkatkan intake cairan
7. Kolaborasi pemberian antibiotik jika diindikasikan
Infection Control
1. Bersihkan lingkungan setelah digunakan klien
2. Instruksikan tenaga kesehatan untuk cuci tangan
3. Instruksikan pengunjung untuk cuci tangan saat akan masuk/meninggalkan
4. Gunakan sabun antimikrobial
5. Pertahankan sistem tertutup saat melakukan monitoring hemodinamik secara invasif
6. Gunakan teknik aseptik untuk memasang IV line
7. Tingkatkan intake nutrisi
8. Tingkatkan istirahat
9. Ajarkan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi