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PAHO Guias Manejo Clinico 2002 Spa PDF
PAHO Guias Manejo Clinico 2002 Spa PDF
CUIDADOS PA L I AT I V O S
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VI MU ND
I
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LISTA DE AUTORES
Cuidados Paliativos: Dra. Veronica Dussel
Guas para el Manejo Clnico (2 Edicin) Medica Asistente
Eduardo Bruera y Liliana De Lima (editores) Unidad de Cuidados Paliativos
Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan
Dra. Mariela Bertolino Buenos Aires, Argentina
Coordinadora Asistente Investigacin Grupo de Cuidado
Unidad de Cuidados Paliativos Peditrico
Hospital E Torn Fundacin FEMEBA Dana Farber Cancer Institute
Buenos Aires, Argentina Boston, USA
NDICE
1.CUIDADOS PALIATIVOS: PRINCIPIOS GENERALES 3
Dr. ROBERTO LEVI N
4.DUELO 21
Licda. NOEMI DIAZ
9.ANOREXIA Y CAQUEXIA 49
D r . F L AV I O N E RV I
10.ESTREIMIENTO / CONSTIPACIN 55
Dra. MARI ELA BERTOLI NO
12.HIDRATACIN 67
Dra. MARA DE LOS ANGELES PRUVOST
13.HIPERCALCEMIA MALIGNA 71
Dr. JOHN J. FRANCO
14.ASTENIA/FATIGA 75
Dr. EDUARD O BRUERA, Dr. LARRY DRIVER
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15.DISNEA 79
Dr. HUGO FORNELLS
17.DELIRIO 91
D r . G U S TAV O M O N T E J O
24.ANEXO-HERRAMIENTAS 137
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PREFACIO
SYLVIA C. ROBLES
Unidad de Enfermedades No Transmisibles
Organizacin Panamericana de la Salud
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AGRADECIMIENTO
Durante los dos ltimas dcadas, los profesionales en cuidados paliativos han
desarrollado un cuerpo de conocimientos que permite controlar la gran mayora de los
sntomas fsicos y psico-sociales de los pacientes con enfermedades avanzada y sus
familias. Sin embargo, los cuidados paliativos no se ensean a nivel de pregrado o
postgrado en la gran mayora de las universidades de la Regin de las Amricas.
Como consecuencia, muchos mdicos, enfermeras, farmacuticos y otros profesionales
de la salud tienen acceso limitado a esta informacin. La ausencia de material en
castellano y el costo de las publicaciones existentes agravan este problema. Con el
propsito de brindar una gua que pueda llenar este vaco, el International Association
for Hospice and Palliative Care (IAHPC) y la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) se unieron en este proyecto.
Esta segunda edicin de la primera Gua de Cuidado Paliativos publicada hace
algunos aos por los OPS es el resultado de un trabajo en equipo en el que participaron
varios profesionales de Amrica Latina y representa un esfuerzo de cooperacin
international para mejorar la calidad de vida de los pacientes con cncer avanzado en
nuestra Regin.
La segunda edicin tiene nueve captulos adicionales y una tabla de herramientas
para la valoracin de sntomas. Adicionalmente, los captulos que aparecieron en la
primera edicin han sido revisado y actualizados con base en la ltima informacin
disponible sobre tratamiento y manejo de sntomas.
Este libro no intenta cubrir todos los aspectos del cuidado fsico, psicolgico, social y
espiritual de los pacientes terminales y sus familias. Aquellos profesionales que tengan
inters en informacin ms completa puedan recurrir a otros textos de cuidado paliativo.
Gracias a todos por la colaboracin y esfuerzo que le dedicaron a este proyecto. Estamos
orgullosos del resultado y seguros que ser muy til en los pases de Amrica Latina.
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CONTROL DE SNTOMAS
Si el objetivo es lograr el reajuste del paciente a una nueva realidad, es necesario que
se encuentre en condiciones para poder hacerlo: ello solo ser realizable si se lo
mantiene lo ms asintomtico posible.
Si bien es evidente que nadie podr aproximarse a un paciente transido de dolor o
cursando un estado confusional por una hipercalcemia, hay algunos aspectos
particulares referentes a la atencin del paciente oncolgico en las fases finales de la
vida que deben considerarse.
Se deber poner especial nfasis en la situacin clnica particular de cada
paciente, en cules son los objetivos razonables de cada tratamiento y en establecer
qu hacer y qu no hacer en cada momento.
Debemos recordar que se trata de pacientes que no tienen posibilidades de un
tratamiento curativo y que, no obstante su breve expectativa de vida (semanas o
meses), siempre ser posible ofrecerles un buen tratamiento sintomtico. En esta
situacin se le exige al mdico una valoracin muy precisa de un equilibrio muy
delicado: por un lado, no someter al paciente a exmenes intiles y costosos, no
agregar tratamientos agresivos o inoportunos y, por el otro, no descuidar un examen
clnico atento y riguroso capaz de develar y prevenir situaciones puntuales que podran
afectar gravemente la calidad de vida del paciente. Es decir, no sobre-tratar ni sub-
tratar al enfermo, sino saber guardar el equilibrio y valorar en cada circunstancia
cunto beneficio y cunto perjuicio obtendremos con determinado tratamiento o con
determinada abstencin teraputica. Deber considerarse que no se trata de
dispensar cuidados compasivos, sino que, por el contrario, la actitud clnica ser la de
indicar un tratamiento rpido y eficaz de todos aquellos sntomas potencialmente
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reversibles y que apunte a mejorar la calidad de vida del enfermo. Se trata, en fin, de
tomar las mejores decisiones en la situacin de un enfermo terminal sin prolongar su
agona ni acelerar su muerte.
Huelga decir que para cumplir con estos objetivos no solo se debe lograr un control
eficaz de sntomas, sino que, y tal vez sea lo ms difcil, debe irse tejiendo un verdadero
consenso entre el paciente, su familia y el equipo de salud.
LA COMUNICACIN
Si la propuesta de los cuidados paliativos es el reajuste a una nueva realidad, ser
fundamental que tanto el paciente como su familia la conozcan. Este es el motivo por
el cual es deseable que el paciente y la familia conozcan el diagnstico y el pronstico,
esto es, no se trata en el mbito de los cuidados paliativos de decir la verdad como
un imperativo moral, sino que la mejor manera de ajustarse a una nueva realidad es
empezar por conocerla. Esto puede no ser fcil en nuestro medio donde todava es
hegemnica una cultura paternalista y donde en muchas de las escuelas de medicina
y en la prctica clnica diaria, frecuentemente a instancias de la familia, se mantiene
al paciente ignorante y puerilizado.
Volvamos ahora al concepto de dolor total (sufrimiento): el dolor abarca mucho ms
que el componente fsico. Este no es ms que la punta del iceberg bajo la cual hay un
sinfn de situaciones y factores (fsicos, sociales, culturales, espirituales, religiosos,
econmicos, etc.) que hacen de ese dolor una experiencia individual nica e irrepetible.
Cmo aproximarnos al dolor total, al sufrimiento del enfermo, si no a travs de
una comunicacin franca y fluida, entendiendo como tal no solo el intercambio de
informacin, sino el vnculo interpersonal con el enfermo. Solamente con una buena
comunicacin sobre la enfermedad, el manejo de sntomas, las expectativas del
paciente y el afrontamiento de los problemas del final de la vida, es que lograremos que
el enfermo y su familia puedan enfrentar mejor el dolor total, y tener una mayor
autonoma y ser capaces, tal vez a travs de la medicacin, de la resolucin de las
diversas dificultades que se plantearn a lo largo de la enfermedad.
Por supuesto que establecer un buen vnculo interpersonal con el enfermo y su
familia demanda tiempo, dedicacin y una posicin de escuchar e interpretar. Se
requiere conocer al otro: qu sabe sobre su situacin, qu quiere saber, cules son
sus temores, cmo acepta mejor la informacin?
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APOYO PSICOSOCIAL
Encontrarse en las etapas finales de la vida y cercano a la muerte implica transitar por
una sucesin de prdidas. El enfermo aprender a desprenderse de algunas de sus
capacidades y atributos propios, necesitando elaborar estos duelos y, a la vez,
conservar el sentido de su vida.
El paciente que vive una situacin de enfermedad prolongada, incurable e
irremediablemente progresiva pierde naturalmente su independencia y siente que
pierde el control sobre s mismo, lo que genetra un sentido de impotencia frente,
incluso, a la situaciones ms cotidianas. La debilidad progresiva y otros sntomas le
harn ver al paciente no solo que no es capaz de realizar algunas tareas habituales,
sino que tambin debe renunciar a metas y proyectos de futuro. Es as que
frecuentemente los pacientes experimentan un sentimiento de desesperanza e
inutilidad, que los llevan a una prdida de su autoestima expresada, a veces, como
enojo y resentimiento, y otras, como apata y depresin. La sensacin de control se
puede mantener respetando y facilitando la toma de decisiones del paciente con
respecto de su cotidianeidad : dieta, medicacin, visitas, etc. Promover la actividad
del paciente en distintas tareas que an es capaz de realizar, pero que ha abandonado
o que la familia le ha restringido por temor, promueve su sentimiento de autonoma. Por
otra parte, siempre debe tenderse a acercar las expectativas del paciente y la familia
a las realizaciones posibles, evitando frustraciones y falsas esperanzas.
Es fundamental tratar de rescatar el valor del ser sobre el hacer y as ayudar al
paciente a conservar y valorar los logros obtenidos antes en su vida, como forma de
mantener su autoestima. Mantener la esperanza con expectativas realizables le dan al
paciente apoyo y seguridad. La esperanza depende menos de la percepcin del futuro
que de la percepcin de su autoestima, de la confianza en su entorno y la eficacia de
los cuidados que se le proporcionan.
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Al igual que el paciente, cuando la familia recibe la noticia de que uno de ellos est
en situacin de enfermedad incurable y mortal en un plazo relativamente breve, se
trastoca toda su estructura: habr incertidumbre, temor, cambio de roles, y cambios de
funcionamiento familiar y del sistema de vida de cada uno de sus integrantes.
Durante la evolucin de la enfermedad la familia necesitar apoyo psicosocial de
distinta ndole: informacin, facilitacin de la organizacin, acceso a estructuras de
apoyo social, sostn en las etapas de conflicto interno y reconocimiento oportuno de
los momentos de agotamiento familiar.
En estas situaciones es preciso conocer la dinmica familiar: determinar los
sentimientos hacia el paciente (frecuentemente antagnicos), quin o quines sern
los cuidadores principales que a su vez sern los interlocutores ms relevantes con
el equipo de salud, qu creen sobre la enfermedad y la muerte, cmo perciben al
equipo de salud, qu nivel sociocultural posee esta familia, qu acceso y posibilidades
econmicas tienen para enfrentar una situacin de enfermedad prolongada, son
interrogantes que requieren ser respondidas.
De la misma manera que el paciente frente a la muerte prxima, la familia inicia un
verdadero duelo anticipatorio donde paulatinamente se va aceptando la nueva realidad
y se va preparando para la separacin y la prdida definitiva.
EL TRABAJO EN EQUIPO
Cuando el objetivo es el cuidado del paciente, el tratamiento ser especfico al paciente,
de acuerdo a sus valores y prioridades, es decir, implica consideraciones psicosociales,
ticas, culturales y espirituales. Es por todo ello que el modelo de trabajo en cuidados
paliativos es necesariamente el de un equipo interdisciplinario integrado por
profesionales mdicos y no mdicos.
En oposicin al modelo curativo centrado en conceptos mdicos, institucionalista
y altamente tecnolgico, los cuidados paliativos priorizan al paciente, la familia y el
domicilio desde un funcionamiento en equipo interdisciplinario, no jerrquico y que
asegure el abordaje integral del enfermo considerndolo un integrante ms del equipo.
El equipo no se crea por decreto, sino que se construye da a da, desde la seleccin
del personal (no cualquier persona sirve para trabajar en cuidados paliativos), la
reunin semanal, la diversidad de los puntos de vista, hasta lograr con el tiempo un
funcionamiento que la transforma en un solo organismo (es ms que la suma de las
partes) capaz de responder a las ms diversas necesidades del paciente y su familia.
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Lecturas recomendadas La reunin semanal, con la concurrencia obligatoria de todos sus integrantes,
1_Calman K.C. (1984)
Qualitity of life in cancer constituye el eje de funcionamiento del equipo. Si bien no hay una jerarqua, debe existir
patients, an hypothesis.
J. Med. Ethics, 10: 124-127. un coordinador responsable (habitualmente el mdico). Sin embargo, la palabra de cada
2_De Lima, L, Requejo, R.
Informe del taller de reg- uno de los integrantes deber tener la misma importancia, sin llegar a ser autoritaria. Los
uladores: asegurando la
disponibilidad de opi- papeles de cada participante son interdependientes y si bien sus intervenciones
oides para cuidados
paliativos. En Taller de individuales son esenciales, debe tenerse presente que son slo parte de un diseo
reguladores: aseguran-
do la disponibilidad de mayor. Es indispensable obtener un lenguaje compartido y comn donde se eviten las
opioides para cuidados
paliativos. Quito,
diciembre 3-5 de 2000.
jergas de las distintas disciplinas: la mdica, la psicolgica, la de trabajo social.
OPS/OMS.
3_Doyle D, Hanks GWC,
Se tendr siempre presente que el motivo de la reunin es el cuidado del paciente
Mc Donald N. (eds.)
(1998) Oxford Texbook of
y se debe evitar transformarlo en un caso clnico, repleto de enfermedades y
Palliative Medicine.
Oxford University Press.
fallas orgnicas.
4_Driver, L, Bruera E. (2000)
The M.D. Anderson
La reunin, y el intercambio al interior del equipo, es la circunstancia ideal para el
Palliative Care
Handbook. University of
abordaje de los problemas ticos que van surgiendo en la prctica diaria y cuya nica
Texas MD. Cancer
Center, Houston Texas.
resolucin posible es precisamente desde la interdisciplinariedad.
5_Fox E. (1997)
Predominance of the Finalmente, pero de mxima importancia, es la dinmica del equipo: una excelente
Curative Model of
Medical Care, a residual comunicacin e interrelacin entre sus integrantes es el factor que ms protege a los
problem. JAMA, 278 (9):
761-763. cuidadores. En efecto, desde el propio equipo, ya sea con una asistencia especializada
6_Garca E. (1996)
Asistencia al morir, el (psiclogo) o a travs del simple hecho de compartir experiencias difciles, o bien a travs
movimiento Hospice.
Quirn, 27 (3): 82-89. de un cambio temporal en la actividad asistencial, es que se va desarrollando el cuidado
7_Gmez-Sancho M (ed.)
(1999) Medicina paliati- de los cuidadores.
va en la cultura latina.
Madrid, Arn Eds.
8_Joishy S. K. (1999)
Palliative medicine
secrets. Hanley and
Belfus, Inc/ Philadelphia.
9_Levin R, Sabini G. (2001)
Cuidados paliativos en
el paciente oncolgico.
Pautas de tratamiento.
Unidad de Cuidados
Paliativos, Servicio de
Oncologa Clnica.
Facultad de Medicina.
Universidad de la
Repblica FEFMUR.
10_Newenschwander H,
Bruera E, Cavalli F. (1997)
Matching the clinical
function and symptom
status with the expecta-
tions of patients with
advanced cancer, their
families, and health care
workers. Support Care
Cancer (4): 252-256.
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INTRODUCCIN
Los profesionales de la salud se ven enfrentados con frecuencia a problemas de
naturaleza tica en el cuidado de pacientes terminales. Algunos ejemplos son la toma
de decisiones acerca de la conveniencia de revelar el diagnstico y el pronstico,
de utilizar procedimientos de alimentacin o hidratacin artificial, de mantener o
suspender ciertas terapias mdicas, de tratar eventuales enfermedades intercurrentes
(infecciones, accidentes vasculares, etc), de recurrir a medidas de soporte vital (por
ej: dilisis, ventilacin mecnica, monitoreo hemodinmico, drogas vasoactivas,
reanimacin cardio-pulmonar, etc.), etc.
El conocimiento de algunos principios ticos bsicos facilita el anlisis y
resolucin de este tipo de problemas en casos individuales. Los principios ticos
generalmente aceptados en los diversos cdigos de tica mdica y que tienen
especial relevancia en Medicina Paliativa son:
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Sin embargo, plantear que en ciertas situaciones la muerte pueda ser percibida
como un alivio no equivale necesariamente a arrogarle al hombre el derecho de acabar
con la vida de una persona sufriente. As lo percibi Hipcrates, quien en su famoso
Juramento reclama de los mdicos el compromiso de no dar a nadie una droga mortal
aun cuando les sea solicitada, ni tampoco dar consejos con este fin. La concepcin
hipocrtica es la que subyace a la prctica de la Medicina Paliativa contempornea. El
informe del Comit de expertos de la OMS establece que entre los objetivos especficos
de los cuidados paliativos estn el reafirmar la importancia de la vida, considerando a
la muerte como un proceso normal y establecer un proceso que no acelere la llegada
de la muerte ni tampoco la posponga.
Estos objetivos corresponden a una concepcin del derecho a morir con dignidad no
como un derecho a morir, sino como un derecho a una forma de morir. La expresin
denota, entonces, una exigencia tica. La idea fundamental es que el ser humano
agonizante plantea una serie de exigencias ticas tanto a los profesionales de la salud
como a la sociedad. Los objetivos que se plantean los cuidados paliativos son una
respuesta activa y concreta frente a estas exigencias ticas del morir humano.
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se utilizan en forma adecuada, los efectos secundarios de estas drogas no son tan
frecuentes como se sola afirmar en el pasado.
Sin embargo, aun cuando en algn caso se pueda prever la ocurrencia de ciertos
efectos adversos, ello no significa que usar estas terapias sea moralmente reprobable. Se
aplica aqu el clsico principio tico conocido como doble efecto (o voluntario indirecto).
Este principio seala algunas condiciones que deben darse para que un acto que tiene dos
efectos uno bueno y uno malo sea moralmente lcito. Estas condiciones son:
que la accin sea en s misma buena o, al menos, indiferente
que el efecto malo previsible no sea directamente querido, sino slo tolerado
que el efecto bueno no sea causado inmediata y necesariamente por el malo
que el bien buscado sea proporcional al eventual dao producido
Si aplicamos este principio, por ejemplo, al tratamiento analgsico con dosis altas de
opiodes, vemos que se busca directamente aliviar el dolor (efecto bueno) luego de haber
agotado otras terapias que carecen de efectos negativos, no habra inconvenientes ticos
en administrar opioides, siempre y cuando los efectos adversos como una eventual
hipotensin, depresin del centro respiratorio y/o sedacin no sean directamente
buscados, sino solo tolerados dado que no se dispone de otras alternativas eficaces de
tratamiento. En estas condiciones, esta forma de terapia representara el mayor bien
posible para ese paciente.
En relacin a la supresin de la conciencia, necesaria a veces, por ejemplo, en
pacientes muy agitados, se aplicara el mismo principio. Dado que las facultades
superiores se consideran un bien objetivo de la persona, no sera lcito privar a nadie de
su conciencia, sin una razn justificada. Para que sea moralmente lcita, esta privacin
de conciencia tiene que obedecer a un motivo teraputico justificado y no debe ser
directamente deseada, sino solo tolerada. No sera lcito, por ejemplo, sedar a un paciente
por razones como falta del personal necesario para la atencin.
4_Principio de veracidad
La veracidad es el fundamento de la confianza en las relaciones interpersonales. Por lo
tanto, en trminos generales, comunicar la verdad al paciente y a sus familiares
constituye un beneficio para ellos, pues posibilita su participacin activa en el proceso de
toma de decisiones (autonoma). Sin embargo, en la prctica hay situaciones en las que
el manejo de la informacin genera especial dificultad para los mdicos. Ello ocurre
especialmente cuando se trata de comunicar malas noticias, como son el diagnstico de
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5_Principio de prevencin
Prever las posibles complicaciones o los sntomas que con mayor frecuencia se presentan en
la evolucin de una determinada condicin clnica, es parte de la responsabilidad mdica
(deber de previsibilidad). Implementar las medidas necesarias para prevenir estas
complicaciones y aconsejar oportunamente a los familiares sobre los mejores cursos de
accin a seguir en caso de que ellas se presenten permite, por un lado, evitar sufrimientos
innecesarios al paciente y, por otro, facilita el no involucrarse precipitadamente en cursos de
accin que conduciran a intervenciones desproporcionadas. Cuando no se conversa
oportunamente sobre las conductas que se adoptarn en caso de que se presenten, por
ejemplo, complicaciones como hemorragias, infecciones, dificultad respiratoria, o un paro
cardiorespiratorio, es frecuente que se tomen malas decisiones, muy difciles luego de revertir.
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6_Principio de no abandono
Exceptuando casos de grave objecin de conciencia, sera ticamente reprobable
abandonar a un paciente que rechaza determinadas terapias, aun cuando los
profesionales de la salud consideren que ese rechazo es inadecuado. Permanecer junto al
paciente y establecer una comunicacin emptica es, muchas veces, la mejor forma de
lograr que recapacite.
Este principio tico nos previene tambin frente a una forma ms sutil de abandono.
La atencin de pacientes terminales nos enfrenta necesariamente con las realidades del
sufrimiento y la muerte, frente a las que pueden surgir la sensacin de impotencia y la
tentacin de evadirse. Ello pone a prueba la verdad de nuestro respeto por la dignidad de
toda persona, aun en condiciones de extrema debilidad y dependencia. El ethos de la
medicina paliativa nos recuerda que incluso cuando no se puede curar, siempre es posible
acompaar y a veces tambin consolar.
Lecturas recomendadas
REFLEXIONES FINALES
1_Blanco, L.G. (1997)
Muerte digna.
Consideraciones
El modelo de atencin mdica propuesto por la Medicina Paliativa contiene en s el
biotico-jurdicas,
Buenos Aires.
potencial para un profundo cambio en la cultura mdica contempornea. Frente a la
2_Ethical Pearls in
Palliative Care. In: M.D.
lgica del imperativo tecnolgico, que con frecuencia nos lleva a considerar que es
Andersons Manual of
Palliative Care.
ticamente justificable o incluso exigible- todo lo que es tcnicamente posible, esta
3_Randall, F. & Downie,
R.S. (1996) Palliative disciplina nos presenta un modelo de atencin personalista, es decir, un ethos
care Ethics. A Good
Companion. Oxford profesional basado en el profundo respeto por la persona y por su dignidad.
Medical Publications:
Oxford. Este potencial renovador de la Medicina Paliativa solo podr llevarse a cabo si esta
4_Roy, D. & MacDonald,
N. (1998) Ethical Issues disciplina no sucumbe ante el peligro de transformarse en una tcnica ms la tcnica
in Palliative Care. In
Doyle, D., Hanks, G.W., de controlar el dolor y los otros sntomas -sino que se mantiene fiel a la concepcin
MacDonald, N. Oxford
Textbook of Palliative global de la persona en su origen. Para ello es necesario tener presentes los principios
Care (2nd ed.) Oxford
University Press, ticos destinados a proteger la dignidad de la persona, incluso en condiciones de
Oxford: 97 138.
5_Sgreccia, E. (1996) extrema debilidad, como suele ser la etapa final de la vida. El respeto por la dignidad
Manual de Biotica.
Mxico, Diana. de la persona y la aceptacin de la finitud de la condicin humana son las dos
6_Twycross, R. (1998)
Palliative Care. In actitudes fundamentales que orientan la prctica de la Medicina Paliativa, segn lo
Encyclopedia of
Applied Ethics, Vol. 3, expres la fundadora del movimiento Hospice:
Academic Press: 419 433.
7_Zylicz, Z. & Janssens, T me importas por ser t, importas hasta el ltimo
M.J. (1998) Options in
Palliative Care: Dealing momento de tu vida y haremos todo lo que est a nuestro
with Those Who want to
Die. Baillieres Clinical alcance, no solo para ayudarte a morir en paz, sino tambin
Anaestesiology, 12; 1:
121 131. a vivir hasta el da en que mueras (Cicely Saunders).
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1_0bjetivos de la comunicacin
Facilitar al paciente y a su familia la expresin de aspectos afectivos y conductuales
relacionados a la fase terminal del paciente.
Contribuir para fomentar las condiciones fsicas y emocionales que optimicen la
calidad de vida del paciente.
Favorecer canales de comunicacin entre el paciente y su familia, afectados por el
proceso de la enfermedad y de los tratamientos.
Favorecer condiciones para que tanto el paciente como la familia tomen conciencia
de la situacin y acepten la muerte en mejores condiciones.
2_Estrategias en la comunicacin
Aunque la comunicacin con cada paciente es particular y tiene su propia dinmica,
algunas estrategias resultan de utilidad:
Identificar las necesidades y preocupaciones del paciente lo ms especficamente
posible. Qu es lo que ms le preocupa? Qu teme del procedimiento?
Evaluar el estado emocional del paciente clarificando el tipo de defensas psquicas
y recursos yoicos para fomentar los ms adaptables en el manejo de su situacin:
Cmo se siente anmicamente? Qu hace cuando se siente angustiado?
Indagar qu sabe concretamente de su proceso y qu quiere saber. La informacin
per se no es vlida, solo es til cuando es demandada por el paciente y su provisin
es teraputica: Cmo cree que va su tratamiento? Qu deseara saber sobre los
resultados?
Identificar el tipo de relacin familiar que tiene el paciente: quines viven con l en
casa, cmo es la comunicacin ah, qu tanto apoyo percibe y de qu tipo, qu
cambios se han dado a partir de la enfermedad, si ha participado de las decisiones,
si hay una conspiracin del silencio.
Identificar la actitud del paciente y la familia respecto de la evolucin de la enfermedad:
si hay aceptacin o elaboracin de esta, si tienden a negarla y buscan soluciones mgicas, etc.
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3) Ser asequible y estar disponible, de acuerdo a los requerimientos del paciente, sin
sobreidentificarse con l, lo cual afectara no solo su vida personal, sino la
objetividad teraputica con ese paciente.
4) Guardar silencio cuando sea necesario, esto es, poseer buena capacidad de
contencin.
5) Tener habilidad para facilitar un ambiente clido que permita al paciente expresar
sus temores y emociones.
6) Desarrollar el arte de saber preguntar.
7) Tener bases tericas y conocimientos acerca de lo que acontece con un paciente
terminal y balancear teora y prctica para buscar alternativas creativas.
8) Sentirse a gusto en el ejercicio de su profesin, manteniendo una expectativa
realista que le ayude a manejar las limitaciones y frustraciones.
9) Pedir ayuda en caso necesario cuando se sienta sobreimplicado con un paciente,
evitando sentimientos de omnipotencia.
10) Ser fiable al saber manejar la verdad, y as poder generar una relacin de
confianza.
11) Desarrollar con una prctica certera la intuicin acerca de lo que necesita el
paciente y su familia.
12) Elaborar en el trabajo con pacientes terminales situaciones personales de
culpa, prdida y miedos respecto de la muerte propia y la de sus seres queridos.
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4. DUELO
Licda. NOEM DIAZ
INTRODUCCIN
El duelo (del latn dolus:dolor) es un proceso adaptativo natural ante la prdida de una
persona, objeto o evento significativo. Incluye reacciones y componentes fsicos,
psicolgicos, sociales y espirituales, cuya intensidad y duracin sern proporcionales
a la significacin de la prdida.
El trmino luto del latn lugere (llorar) es la afliccin por la muerte de una persona
querida; se manifiesta con signos visibles externos, comportamientos sociales y
ritos religiosos.
Las caractersticas generales que diferencian el duelo por muerte del dolor por
otras prdidas importantes en toda biografa (de crecimiento, bienes materiales,
espirituales, simblicas, desarraigo, lazos afectivos, etc.) son: radicalidad,
irreversibilidad y universalidad. Es un proceso normal y necesario que est relacionado
con la fuerza de los apegos y que si bien conlleva sufrimiento en el costoso proceso
de ajuste, puede ser portador de crecimiento al permitirle a la persona manejar de
manera constructiva la prdida.
OBJETIVO
El objetivo de la atencin al duelo es prevenir un duelo complicado y facilitar el
proceso adaptativo. Forma parte de las tareas desarrolladas por los equipos de
cuidados paliativos, mediante el proceso asistencial centrado en el bienestar y alivio
del sufrimiento del paciente y su familia. Es importante que esta atencin se inicie
antes de su fallecimiento (prevencin). En la mayora de los casos no requerir
posteriores intervenciones especficas ni psicofrmacos. Esto depender de si
dispone de los recursos adecuados disponibles del paciente, tanto internos como
externos, para afrontar la situacin.
Habr, por lo tanto, niveles de asistencia diferentes segn se requiera: informacin
nicamente, acompaamiento, asesoramiento o intervenciones especficas en el duelo,
siendo imprescindible una adecuada evaluacin inicial y un entrenamiento especfico.
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D U E LO 22
Culpa
Angustia
Soledad y abandono
Alivio
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D U E LO 24
DUELO COMPLICADO
El doliente queda detenido o con excesiva duracin en alguna de las etapas del
proceso, sin poder arribar a: 1) la capacidad de recordar y hablar del fallecido sin dolor
excesivo, y 2) la capacidad de establecer nuevas relaciones y aceptar los desafos de
la vida.
C U I D A D O S PA L I AT I V O S : G U A PA R A E L M A N E J O C L N I C O 25
Tipos de duelo
Duelo ausente (negacin del fallecimiento).
Duelo inhibido (inhibicin duradera de algunas manifestaciones del duelo normal).
Duelo retrasado (por presin de responsabilidades o incapacidad para resolverlo).
Duelo distorsionado (una parte de la prdida se suprime y la otra se distorsiona).
Duelo crnico (intenso dolor que contina sin remitir con idealizacin del fallecido).
Duelo no anticipado (prdidas repentinas e intensamente desorganizadoras).
Duelo abreviado (por apego leve o por haberse hecho anticipadamente).
Duelo anticipado (se integra la realidad de la prdida gradualmente, adaptativo).
CONCLUSIONES
El duelo por la prdida de un ser querido es uno de los mayores estresores y porta
asimismo una poderosa y potencial cualidad de crecimiento. Como en otros aspectos
Lecturas recomendadas
1_Bowlby J. (1993) El vn-
de la tarea asistencial en CP, los profesionales debern estar familiarizados con su culo afectivo. La sepa-
racin afectiva. Paidos.
propia vulnerabilidad y limitaciones y estar atentos a las importantes diferencias y Psicologa Profunda.
2_Die Trill M. Lpez
tiempos individuales con que cada persona afrontar el dolor del duelo. Imedio E. (2000)
Aspectos psicolgicos
en cuidados paliativos,
Ades;
3_(1993) Oxford Texbook
of Palliative Medicine.
Oxford: Oxford
University Press.
4_Parkes, C.M. (1986)
Bereveament. Londres:
Penguien Books.
5_Worden JW. (1993) El
tratamiento en el duelo.
Paidos.
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Palliative care(11) 6/30/04 4:56 PM Page 27
VALORACIN INICIAL
Los clnicos deben preguntar acerca del dolor y los pacientes deben ser considerados la
principal fuente de informacin. La valoracin del dolor amerita los siguientes pasos:
Determinar la causa del dolor.
Medir la intensidad del dolor y otros sntomas.
Valorar las mltiples dimensiones del dolor.
Identificar factores de mal pronstico en el control del dolor.
VA L O R A C I N D E L D O L O R P O R C N C E R 28
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Las escalas visuales analgicas, adems de medir el grado del dolor, se pueden
emplear para medir variables subjetivas, tales como: nuseas, alivio del dolor,
satisfaccin del paciente.
Las escalas numricas tienen las ventaja de que las personas estn familiarizadas
con el concepto de una creciente estimulacin y est relacionada con el aumento
de la escala numrica.
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VA L O R A C I N D E L D O L O R P O R C N C E R 30
ubicacin del dolor, y califica su intensidad de manera general. Sin embargo, existen
otros instrumentos que pueden ser utilizados segn el caso. Por ejemplo: la Encuesta
multidimensional de afecto y dolor y cuestionarios especficos (aspectos emotivos del
dolor y sufrimiento, el inventario breve de sntomas, valoracin de salud, el perfil de
impacto de la enfermedad, la escala de comportamiento de Karnofky).
Identificar los factores de mal pronstico. Entre estos se encuentran: dolor
neuroptico, dolor secundario (aumenta mucho con un incidente como, por ejemplo, la
tos), funcionamiento cognitivo deteriorado, malestar psicolgico importante, historia de
abuso de alcohol o adiccin a drogas.
EVALUACIN CONTNUA
La evaluacin del dolor y la eficacia del tratamiento deben ser continuas y requieren
los siguientes pasos: 1.-El dolor debe ser evaluado y documentado. 2.- La valoracin
debe efectuarse a intervalos regulares despus de iniciar el tratamiento y a partir de
cada informe nuevo del dolor. 4.- Los pacientes deben ser instruidos para informar
sobre algn cambio en las caractersticas del dolor y para permitir as una
reevaluacin apropiada y la consiguiente modificacin en el tratamiento.
INTRODUCCIN
Morfina
Hidromorfona
Metadona
Fentanyl
Oxicodona Sin Dolor
Codena
Tramadol
Hidrocodona
Acetaminofn
Aines-COXIBS**
Dolor Dipirona*
Adyuvantes
VA L O R A C I N D E L D O L O R P O R C N C E R 32
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VA L O R A C I N D E L D O L O R P O R C N C E R 34
CONCLUSIONES
Los agonistas opioides por va oral continan siendo la piedra angular para el
tratamiento del dolor por cncer. La combinacin con AINES como los nuevos
inhibidores de la ciclooxigenasa 2 puede ser beneficiosa cuando se demuestre un menor
perfil de toxicidad, al igual que la utilizacin de los bloqueadores de los receptores NMDA
en pacientes tolerantes y de los nuevos y ms selectivos alfa 2 agonistas. La utilizacin
de procedimientos intervencionistas de eficacia comprobada pueden ser una alternativa
adecuada frente a una limitada disponibilidad de opioides. El tratamiento oportuno de
los efectos secundarios es un prerrequisito para una analgesia opioide exitosa.
Lecturas recomendadas
1_Bruera E, Pereira J,
Watanabe S, et al.
(1996) Opioid rotation
in patients with cancer
pain: A retrospective
comparison of dose
ratios between
methadone, hydromor-
phone, and morphine.
Cancer; 78:852-857.
2_Christrup LL, Sjogren P,
Hansen SH, Jensen NH.
(2002) Changing
M3G/M6G ratios and
pharmacodynamics in a
cancer patient during
long-term morphine
treatment. J Pain
Symptom Manage; 23: 5-7.
3_Goudas L, MD, Carr D,
MD, et al.
Management of Cancer
Pain, Vol 1; New
England Medical Center
EPC, Boston, MA.
Palliative care(11) 6/30/04 4:56 PM Page 35
INTRODUCCIN
ETIOLOGA
Los opioides pueden causar toxicidad por una o ms de las siguientes razones: en
dosis bajas se debe a una hipersensibilidad idiosincrtica, situacin poco comn: a
largo plazo, la acumulacin de metabolitos txicos puede causar toxicidad. Tambin
puede ser causada por la acumulacin de met abolit os txicos, y en alt as
concentraciones, pueden contribuir directamente a la neurotoxicidad. La informacin
acerca de los receptores y metabolitos de opioides es importante para obtener un
mejor entendimiento de los mecanismos relacionados con la neurotoxicidad.
N E U R OTO X I C I D A D P O R O P I O I D E S 36
Hay diferentes estrategias que pueden ser usadas para el manejo de los efectos
adversos de los opioides. Es importante descartar otra etiologa en estos efectos
adversos. Hipercalcemia, deshidratacin, infecciones, metastasis celebrales y otros
medicament os como los ant idepresivos t r icclicos, los es teroides, y las
benzodiazepinas pueden causar efectos adversos similares. Cuando se haya
confirmado que los efectos neurotxicos son realmente causados por los opioides, se
pueden seguir las siguientes estrategias:
1_Disminuir la dosis de opioides_Si el dolor est bien controlado, pero los efectos adversos
son intolerables, la reduccin gradual de la dosis entre un 25 y 50% puede resultar en
la diminuir los efectos adversos, manteniendo un buen control del dolor. Si el dolor no
est bien controlado, es importante considerar el uso de analgsicos coadyuvantes
(ver captulo sobre manejo del dolor) o bloqueos anestsicos regionales. La radiacin,
la quimioterapia y la ciruga paliativa para el tratamiento del dolor son otras
estrategias que pueden reducir el uso de opioides.
3_Administracin de drogas para tratar los sntomas de los efectos secundarios de los opiodes
Mltiples estrategias han sido descritas para el tratamiento de los efectos adversos
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que pueden ocurrir en diferentes partes del cuerpo. Parece que su aparicin est
relacionada con la dosis de opioide, pero pueden aparecen de una manera
impredecible. El tratamiento con una benzodiazepina como clonazepan es
recomendable. El baclofn y otros antiespasmdicos, y el cido valproico tambin
son efectivos.
c) Sedaciones_un efecto secundario comn de los opioides. Si la sedacin est afectando
ROTACIN DE OPIOIDES
Es la sustitucin de un opioide por otro. Su efectividad se basa en la obsevacin de que
pacientes que no toleran un opioide, frecuentemente pueden tolerar otro. En algunos
centros de cncer, ms del 40% de los pacientes que reciben opioides para el manejo
del dolor han requerido al menos una rotacin. Debe ser considerada en las siguientes
situaciones: a) dolor no controlado y efectos adversos de opioides que no
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Es posible combinar las estrategias ya descritas para disminuir los efectos adversos de
los opioides. Por ejemplo, si un paciente tiene alucinaciones y dolor fuera de control, la
administracin de un neurolptico y la rotacin simultnea del opioide pueden significar
un mejor control del dolor y en la rpida resolucin de los efectos adversos.
C U I D A D O S PA L I AT I V O S : G U A PA R A E L M A N E J O C L N I C O 39
-Nusea y vmitos
-Constipacin
-Efectos en el sistema nervioso central:
Sedacin
Coma
Delirio
alucinaciones
Mioclono
Convulsiones
Hiperalgesia / alodinia
Depresin respiratoria
-Otros (prurito, sudoracin, retencin urinaria, edema pulmonar, anafilaxia, etc.)
Fentanyl No se conocen
metabolitos activos ----
Metadona No se conocen
metabolitos activos ----
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DEFINICIN
FISIOPATOLOGA
El vmito puede jugar un papel protector frente a la ingestin de sustancias txicas,
pero en algunos pacientes con cncer se convierte en un sntoma muy molesto que
impide la ingestin y una adecuada alimentacin e hidratacin. En muchos pacientes,
las consecuencias pueden ser graves porque los obliga a suspender ciertos
tratamientos como la quimioterapia y la analgesia.
El vmito y la nusea se originan por un estmulo sobre el Centro del Vmito (CV)
que se encuentra en el bulbo raqudeo. El CV posee receptores de histamina (H1) y
muscarnicos-colinrgicos. Los estmulos que llegan al CV son mediados principal-
mente por los nervios simpticos y vagales, despus de la activacin de por lo menos
una de las siguientes cuatro zonas:
1) La primera se conoce como la zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ), localizada en el
piso del IV ventrculo. Es un sensor rico en receptores de dopamina (D2) y seroto-
nina. Este sensor est expuesto al lquido cefalorraqudeo y a la sangre, por lo que
puede ser activado por una gran variedad de medicamentos como los opioides,
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TRATAMIENTO
El enfoque teraputico de la nusea y el vmito debe dirigirse a la solucin del
problema que los origin, sin olvidar que con frecuencia es multicausal. El tratamiento
se ha abordado desde diferentes puntos de vista: se recomienda la utilizacin de
tratamientos farmacolgicos, alternativos (ej: la acupuntura y la aplicacin de
frmulas caseras anecdticas).
La bsqueda debe dirigirse a detectar medicamentos con capacidad emetizante y
a encontrar su relacin con el inicio o cambio de la dosis de un medicamento. Se debe
valorar si el paciente est estreido, con obstruccin intestinal o sometido a olores
que le sean desagradables como los que se originan en la preparacin de alimentos,
perfumes etc. Hay que descartar alteraciones sistmicas como sepsis, hipercalcemia,
uremia y metstasis cerebrales entre otras.
Dentro de las medidas no farmacolgicas se debe intentar tranquilizar al paciente
para que disminuya su ansiedad y el miedo, garantizando la accesibilidad al equipo
tratante y formando una red de apoyo con sus familiares, amigos cercanos y
voluntarios. De ser posible, su sitio de descanso debe estar aislado de la cocina para
evitar el olor de la preparacin de los alimentos. Es importante recomendar a los
familiares que no lo obliguen a comer, sino que le ofrezcan pequeas cantidades
de los alimentos que el paciente desea. Tampoco se deben mantener restos de
alimentos alrededor del paciente cuando no los est consumiendo.
Se debe considerar el uso de laxantes o enemas en los pacientes con estreimiento.
Adems, es necesario mantener la higiene y la integridad de la cavidad oral.
Algunos autores recomiendan el uso de antiemticos en forma profilctica antes
de iniciar un estmulo potencialmente emetizante como el inicio o cambio de dosis de
opioides, quimioterapia o radioterapia.
Los antiemticos actan sobre algunos de los receptores situados en el CV, la ZGQ,
el ncleo vestibular, la corteza cerebral y el tracto gastrointestinal, pero ninguno
acta con la suficiente potencia en todas estas zonas, a pesar de que un mismo
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4_Metoclopramida
Es una benzamida que tiene un efecto perifrico al estimular la accin de la
acetilcolina sobre el msculo liso intestinal, aumentando el tono del esfnter esofgico
inferior y facilitando el vaciamiento gstrico, y un efecto central al bloquear
los receptores de dopamina D2 en la ZGQ. En dosis altas se obtiene el efecto
antiserotoninrgico. Al atravesar la barrera hematoenceflica puede producir
alteraciones extrapiramidales al bloquear los receptores D2, caracterizadas por
distonias y disquinesias, que pueden mejorar con difenhidramina. Se absorbe bien por
va oral, pero en el paso heptico se reduce su biodisponibilidad en un 75%. Su vida
media es de 1 a 2 horas, pero su efectividad se mantiene por 4 6 horas
DOSIS: 0.5-2 mg/K.
PRESENTACIN: comprimidos de 10 mg, ampollas de 10 mg y gotas: 5gotas: 1 mg de
jarabe (1 mg = 1 ml).
Por sus mltiples mecanismos de accin -se destacan sus efectos procintico
facilitador del vaciamiento gastrointestinal, dopaminrgico, antiserotoninrgico dosis
dependiente- y por su bajo costo, la metoclopramida se considera el antihemtico de
eleccin en el vmito producido por diferentes causas, a excepcin del secundario
con obstruccin intestinal.
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Ansiedad Benzodiacepinas
Haloperidol
Metoclopramida
Obstruccin Esteroides
Estreimiento Laxantes - Enemasb
9. ANOREXIA Y CAQUEXIA
D r . F L AV I O N E RV I
FISIOPATOLOGA
AN O R EX IA Y CAQ U EX IA 50
CLNICA
TRATAMIENTO
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AN O R EX IA Y CAQ U EX IA 52
FARMACOTERAPIA
Los beneficios fundamentales asociados con estos medicamentos son el aumento del
apetito y el aumento de peso fundamentalmente en tejido graso, pero no mejoran ni la
calidad ni la sobrevida de los pacientes. Por este motivo, la utilizacin de estos medica-
mentos debe estar fundamentada despus de un anlisis apropiado de riesgos y beneficios.
1) Metoclopramida_Es una droga antidopaminrgica cuya efectividad est demostrada
demuestran los efectos favorables del acetato de megestrol en dosis de 160 a 1.600
mg sobre el apetito y el aumento de peso, fundamentalmente por aumento del
tejido adiposo. La hormona tambin estimula el apetito y produce un efecto de
bienestar de tipo central. Su eficacia clnica se puede mantener por ms tiempo
que la metilprednisolona y debe considerarse especialmente en aquellos pacientes
con esperanza de vida mayor a 3 meses.
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APOYO PSICOLGICO
Liplisis
Lecturas recomendadas
1_Bruera E., Fainsinger R
Respuesta Citoquinas Caquexia L. (1999) Clinical man-
Inmune agement of cachexia
Diversos productos tumorales denominados citoquinas, como TFNa (Tumor Necrosis Factora), IL6, IL1 (inter- and anorexia. Oxford
leuquina 6 y1), que tambin pueden secretarse durante la evolucin de otros cuadros graves como las sepsis, Textbook of Palliative
SIDA avanzado y falla mltiple de rganos, tienen un rol fundamental en el desarrollo del sndrome caquctico. Mekdicine, 2nd ed.,
New York, Doyle D,
Hanks G W C,
MacDonald N (ed.),
Oxford University Press
Inc.: 548-557.
2_Spiller R.C. (2001)
Anorexia, nausea, vom-
iting, and pain. Br. Med.
J., 323: 1354-1357.
3_Tisdale M.J. (1999)
Wasting in cancer. J.
Nutr., 129: 343S-246S.
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Palliative care(11) 6/30/04 4:57 PM Page 55
INTRODUCCIN
ETIOLOGA
Sus causas son generalmente mltiples y pueden estar relacionadas con el tumor
(invasin intestinal, carcinomatosis peritoneal, hipercalcemia, neuropata autonmica),
el estado general (inactividad, ingesta oral insuficiente, dificultad de acceso al bao),
las drogas recibidas (opioides, anticolinrgicos, anticidos, vincristina, ondansetrn,
sulfato de bario, etc.) y las patologas concomitantes (diabetes, hipotiroidismo,
compresin medular, etc.).
COMPLICACIONES
DIAGNSTICO
Con una minuciosa entrevista, ms un examen fsico que incluya el examen rectal y
una Rx simple de abdomen se valora adecuadamente cada caso. Hay que investigar
la frecuencia y las caractersticas de las deposiciones (heces duras, de pequeo
volumen y difciles de evacuar), factores predisponentes, sntomas asociados y
tratamientos recibidos. Es importante hacer el diagnstico diferencial entre
constipacin no complicada y constipacin complicada con fecaloma u oclusin
intestinal. El correcto diagnstico requiere, en muchos casos, de cierto grado de
suspicacia, ya que puede presentarse an en pacientes que toman laxantes o que
tienen deposiciones diarias.
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E S T R E I M I E N TO / C O N S T I PA C I N 56
OPIOIDES Y CONSTIPACIN
Los efectos gastroinstestinales de los opioides son frecuentes pero fciles de prevenir
y de manejar con tratamientos apropiados. Sin embargo, algunos estudios muestran
que menos del 50 % de los pacientes cumplen la recomendacin del tratamiento
laxante. Cuando no se realiza la prevencin adecuada, la constipacin suele ser causa
de interrupcin del tratamiento analgsico. Todos los pacientes que reciben opioides
deben recibir laxantes sistemticamente desde el inicio de la teraputica. La
recomendacin adicional del farmacutico de realizar necesariamente el tratamiento
laxante junto con la medicacin opioide, refuerza la prescripcin y aumenta la
adherencia al mismo.
Pocos estudios comparativos se han hecho en relacin a los efectos digestivos de
los distintos opioides. Sin embargo algunos opoides como la metadona y el fentanilo
transdrmico parecen producir menor constipacin y, consecuente, menor necesidad
de uso de laxantes.
El sndrome de colon opioide es poco frecuente y se caracteriza por una gran
distensin abdominal que puede llegar hasta el leo paraltico. Se produce al adminis-
trar opioides orales, probablemente en pacientes que tienen otros factores de riesgo.
PREVENCIN
Mantener un buen control de otros sntomas que puedan interferir con la defecacin (dolor
abdomino-perineal, etc), favorecer un ambiente adecuado (privacidad, silla sanitaria)
y administrar laxantes, preventivamente, al indicar drogas que producen constipacin.
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TRATAMIENTO LAXANTE
Pocos estudios controlados se han realizado en la poblacin de pacientes con
enfermedad avanzada y las recomendaciones teraputicas se basan en extrapola-
ciones de otras poblaciones y en las indicaciones de expertos.
La eleccin del esquema laxante depende de la disponibilidad de drogas en cada
pas, del costo y de las presentaciones farmacuticas (comprimidos, gotas, jarabes,
supositorios, etc.) apropiadas para cada paciente por sus hbitos, gusto o por su
situacin clnica (ej. afagia). Generalmente se necesita la combinacin de dos
laxantes orales con medidas rectales (supositorios o enemas).
La dosis debe ser titulada hasta encontrar un buen equilibrio entre efecto deseado
(catarsis sin dificultad cada 2 3 das) y efectos secundarios (dolor, diarrea). El inicio del
efecto de la mayora de los laxantes es de 48 a 72 hrs. despus de comenzado el tratamiento.
Todos los laxantes producen aumento del peristaltismo y disminucin de la
consistencia de las heces, si bien cada uno posee un mecanismo de accin
predominante. Entre los ms utilizados en CP se encuentran:
Surfactantes_docusato de sodio, ablandador fundamentalmente. Dosis: 300-1200 mg/d.
Estimulantes_sena (15-90 mg/d), picosulfato de sodio (5-10 mg/d), dantrona (50-150 mg/d),
bisacodilo (10-20 mg/d). Pueden producir algunos dolores clicos, que se tratan disminuyendo
la dosis o asociando ablandadores. La dantrona tiene riesgo de hepatoxicidad.
Osmticos_lactulosa, sorbitol, etc. Dosis: 15-90 ml/d. El inconveniente es el gusto
azucarado y a dosis altas, la produccin de distensin abdominal y flatulencia.
Salinos_sales de magnesio. Dosis: 1-3 g/d. Tienen efecto osmtico y estimulante de
peristaltismo. A dosis bajas son bien tolerados; a dosis altas pueden producir
diarreas y en pacientes con insuficiencia renal, desequilibrios hidroelectrolticos.
Soluciones de polietilenglicol_Emerge como importante agente eficaz y seguro en la
constipacin crnica y en el tratamiento de fecalomas. Dosis: 0.25 a 1 litro/da.
Antagonistas opioides_ Son medicamentos costosos y si bien los datos resultan
promisorios, se necesitan estudios clnicos ms amplios para recomendar su
utilizacin. Aun por va oral, la naloxona puede causar sndrome de abstinencia. La
metilnaltrexona, en cambio, tiene accin exclusivamente perifrica. Previene y revierte
la constipacin por opioides sin causar sndrome de abstinencia ni aumento del dolor.
Es efectiva por distintas vas: oral, subcutnea e intravenosa. Los laxantes como la
parafina lquida y las fibras no estn recomendados para esta poblacin.
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MANIOBRAS RECTALES
Supositorios (glicerina o laxantes estimulantes) y/o enemas de distinto tipo y volumen
estn indicados cuando no se logra obtener la deposicin con laxantes orales. Las
enemas se pueden aplicar con una gua de suero que permita regular el goteo
lentamente en 1 hora. Ejemplos de algunas formulaciones: a) 500 ml de retencin de
aceite seguidas de enemas de agua y jabn o agua y sal gruesa. b) 150 ml de agua
oxigenada 10 vol. + 350 ml de solucin fisiolgica.
Esquema_1: Sena 2-4 cpsulas 1 a tres veces por da. ml/d +Docusato de sodio : 1-2
cpsulas tres a cuatro veces por da.
Esquema_2: Lactulosa 15-20 ml 3 veces / d o Leche de Magnesia 1 cucharada/d + Sena
o Bisacodilo 2-4 capsulas 1 a 3 veces por da.
En todos los casos si no hay catarsis cada 3 das :1 supositorio de bisacodilo (10 mg)
o una microenema (5 ml) (accin en 15-60 minutos) y evaluar necesidad de aumentar
laxantes de base.
Si no se logra el efecto deseado, dar una enema de fosfato volumen pequeo o
indicar enemas de mayor volumen a ritmo de infusin lento.
FECALOMA
En ambos casos hay que individualizar un rgimen que permita heces de consistencia
blanda a travs del uso de laxantes orales asociados a maniobras rectales planifica-
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Lecturas recomendadas
ETAPA FINAL DE LA VIDA 1_Bruera E, Surez-
Almazor M, Velasco A,
Es importante brindar informacin al paciente, a su familia y a los equipos tratantes MacDonald S, Bertolino
M, Hanson J. (1994)
sobre la importancia de mantener un trnsito intestinal regular, aun en estadios muy The assessment of
constipation in terminal
avanzados de la evolucin de la enfermedad, cuando la posibilidad del cumplimiento cancer patients admited
to a palliative care unit :
del tratamiento de la constipacin es menoe. Los objetivos es lograr un equilibrio a retrospective review.
J Pain Symptom
entre la prevencin de las complicaciones asociadas a la constipacin y la carga de Manage; 9 (8) : 515-519.
2_Sykes N. Constipation
los tratamientos. Cuando se ha iniciado el proceso de agona solo se tratar la and diarrhea. (1993)
En Oxford Textbook of
constipacin en caso de que esta produzca sntomas importantes (ej fecaloma con Palliative Medicine.
Doyle D, Hanks G,
dolor o tenesmo). MacDonald N (eds.),
Oxford Medical
Publications,
4.3 : 299-310.
CONCLUSIN 3_Sykes NP. (1998)
The relationship
Por ser un sntoma tan frecuente, se debe hacer hincapi en la educacin del paciente, between opioid use and
laxative use in terminally
la familia y los agentes de salud sobre su prevencin y la sistematizacin del tratamiento. ill cancer patients.
Palliat Med., Sep;
12(5): 375-82.
4_Yuan CS, Foss JF. (2000)
Oral methylnaltrexone
for opioid-induced
constipation. JAMA.,
Sep 20; 284(11):1383-
Palliative care(11) 6/30/04 4:57 PM Page 60
Palliative care(11) 6/30/04 4:57 PM Page 61
EL TRABAJO EN EQUIPO
ETIOLOGA
M A N E J O PA L I AT I V O D E L A O B S T R U C C I N I N T E S T I N A L 62
SNTOMAS
EVALUACIN
La evaluacin clnica del paciente terminal con obstruccin intestinal debe
orientarse a la deteccin de causas reversibles de disminucin del trnsito intestinal
y a la evaluacin de sntomas que afectan la calidad de vida del individuo.
El examen fsico debe incluir la evaluacin de ruidos intestinales y la presencia de
masas intrabdominales. El examen rectal, en tanto, debe ser realizado para
descartar impactacin fecal o masas rectales. Es vital hacer una evaluacin del
estado de hidratacin. El examen neurolgico debe detectar cambios del estado
mental y la presencia de plexopatas o dao del cordn espinal.
Estudios de laboratorio deben incluir electrolitos y hematolga con conteo de
clulas blancas. Estos estudios estn dirigidos a descartar problemas de electrolitos
o infecciones como causa de la obstruccin. Estudios radiogrficos deben incluir
rayos-X de abdomen con el paciente acostado y sentado. Las radiografas de
abdomen pueden ser tiles para observar asas de intestino delgado dilatadas o
niveles hidroareos sugestivos de obstruccin. En ocasiones, una tomografa
computarizada y series intestinales pueden ser tiles en el diagnstico.
La evaluacin de la severidad de sntomas tales como nusea, vmito, ansiedad, y
dolor debe ser realizado de acuerdo a guas descritas en otras partes de este compendio.
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MANEJO
M A N E J O PA L I AT I V O D E L A O B S T R U C C I N I N T E S T I N A L 64
C U I D A D O S PA L I AT I V O S : G U A PA R A E L M A N E J O C L N I C O 65
Metoclopramida 60-240 mg/24 hrs IV,PO,PR Antiemtico. Puede causar clico intestinal.
12. HIDRATACIN
Dra. MARA DE LOS ANGELES PRUVOST
H I D R ATA C I N 68
HIPODERMOCLISIS
Es, quiz, la va de administracin ms utilizada en cuidados paliativos, no solo para la
reposicin de lquidos, sino tambin para la inyeccin de medicamentos destinados al
control de sntomas: opioides, metoclopramida, hioscina, haloperidol, midazolam, etc.
Utilizada ampliamente entre los aos 1940 y 1950, antes de la introduccin de las
canalizaciones venosas, todava no es muy conocida a nivel de muchos profesionales
de salud.
La aguja tipo mariposa #21 #23 es ideal aunque hay autores que emplean cnulas
de tefln (3). La aguja se coloca habitualmente en la zona subclavicular o abdominal,
pero tambin se puede utilizar la zona del deltoides. Siempre se respetan las
preferencias del paciente. De rutina se colocan dos agujas, dejando una como
alternativa para la administracin de medicacin o para el reemplazo, ante la
posibilidad de remocin accidental de una de ellas. Las agujas pueden quedar
colocadas varios das (hasta 15 das), siempre que sean cuidadas correctamente. En
este sentido, es importantsima la educacin familiar cuando se va a utilizar la tcnica
en domicilio. Una vez lograda, los familiares o amigos se involucran en la atencin sin
importar su nivel de escolaridad. La educacin debe incluir el registro diario en un
cuaderno de los ingresos y egresos de lquidos.
En cuanto al volumen de infusin, se establecer de acuerdo a las necesidades del
enfermo. Puede ser hecha en bolos de 500 cc o, si es necesario, en infusin continua,
hasta 2000 cc da. Sin embargo, es preferible que el paciente y la familia tengan
horarios de descanso y que ellos elijan la aplicacin diurna o nocturna.
La infusin es de solucin fisiolgica o dextrosa al 5%, alternadamente. No se
utiliza hialuronidasa por costosa y porque no es imprescindible excepto en una minora
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PROCTOCLISIS
H I D R ATA C I N 70
Lecturas recomendadas lquido (n=4), dolor durante la infusin (n=6) y dolor durante la insercin del catter
1_Bruera E, Pruvost M,
Scoeller T, Montejo G, (n=5). El nivel medio de molestias, con una escala visual anloga de 0 a 100, fue 19+14.
Watanabe S. (1998)
Proctoclysis for hydra- Sin embargo, cuando existe opcin por otra va, los pacientes no eligen proctoclisis,
tion in terminally ill
patients. J Pain Sympt sobre todo los de sexo masculino. Esta tcnica es muy sencilla: no necesita elementos
Manag, 15(4). 216-219.
2_Bruera E, Schoeller T, estriles y puede ser aplicada por la familia, por lo que resulta extremadamente
Pruvost M. (1994)
Proctoclysis for hydra- econmica e indicada para nuestros pases latinoamericanos.
tion of terminal cancer
patients. Lancet, 344:
1699.
3_Fainsinger RL,
CONCLUSIN
MacEachern T, Miller
MJ, Bruera E, Spachinsky
K, Kuehn N, Hanson J.
Si bien existen otras posibilidades de reposicin de lquidos como, por ejemplo, la
(1994) The use of hypo-
dermoclysis for rehydra-
utilizacin de una sonda nasogstrica, puede ser discutible en el mbito de los
tion in terminally ill can-
cer patients. J Pain Sympt
cuidados paliativos.
Manag, 9(5): 298-302.
4_Leguizamn M, Pruvost
La gastrostoma o la yeyunostoma, se emplean para hidratar, alimentar y para
M, Palacios L, Palacios
E, Foglia M, Verna N,
administrar medicamentos o, eventualmente, como descarga, en pacientes con
Voluntariado de la
Seccin Dolor y
obstruccin intestinal para evitar la sonda nasogstrica. Lamentablemente,
Cuidados Paliativos.
Visitas domiciliarias. numerosos enfermos son sometidos todava a estos procedimientos sin una adecuada
Boletn de la Asociacin
Argentina de Medicina y explicacin, y sin evaluar el contexto socioeconmico, lo que desencadena grandes
Cuidados Paliativos. En
prensa angustias personales y familiares por la imposibilidad de acceder a frmulas
Macmillan K, Buera E,
Kuhen N, Selmser P, especiales, comercializadas, para alimentacin.
Macmillan A. (1994) A
prospective comparison Otro factor a considerar es que habitualmente hay rotacin de la va de
study between a butterfly
needle and a Teflon can- administracin de lquidos, acorde a la evolucin. En un control de visitas domiciliarias,
nula for subcutaneous
narcotic administration. realizadas entre julio y diciembre de 2001 por nuestro servicio, se efectuaron 109 visitas
J Pain Sympt Manag., 9
(2): 82-84. a 34 pacientes. El nmero de visitas vari entre 1 y 6 (media =2). La hidratacin se
5_Steiner N, Bruera E.
(1994) Methods of efectu por va oral en 27 (81%), subcutnea en 13 (39%), intravenosa en 5 (15%). Es de
Hydration in Palliative
Care Patients. J Palliative hacer notar que en 11 casos , se rotaron las vas, por lo que los porcentajes suman ms
Care, 14(2): 6-13.
de 100. Los cuidadores principales se distribuyeron as: El cnyuge en 11 (32,35%), hijos
en 21 (61,76%) y otros en 8 (23,52%). Este ltimo grupo fue constituido por varios
cuidadores en algunos casos.
Resumiendo, la hidratacin contribuye al confort de los pacientes y al efectivo
control de sntomas. La posibilidad de empleo de las vas comentadas, nos permite una
gran flexibilidad en el abordaje de este tipo de enfermos a bajo costo y en un entorno
familiar.
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EPIDEMIOLOGA
Las neoplasias mas frecuentemente asociadas con hipercalcemia son: seno, pulmn,
hipernefroma, mieloma mltiple, escamocelulares de cabeza y cuello, esfago,
tiroides. Los de origen ginecolgico rara vez la producen.
FISIOPATOLOGA
CLNICA
H I P E RCALC E M IA MALI G NA 72
LABORATORIO
Debe incluir nitrgeno ureico sanguneo, creatinina, fsforo, EKG, calcio corregido o
idealmente calcio ionizado. Calcio corregido = calcio srico (4 albmina g/dl) x 0.8
PTHrP > 2 pmol/L es un marcador de hipercalcemia maligna.
TRATAMIENTO
Medidas generales
a) Hidratacin_La solucin salina normal isotnica reemplaza la prdida de volumen
Otra medidas
Son ms especficas y van dirigidas a la inhibicin de la actividad osteoclstica, tales
como el uso de bifosfonatos, calcitonina etc.
a) Calcitonina_Hormona peptdica que regula el metabolismo del calcio, tiene una
C U I D A D O S PA L I AT I V O S : G U A PA R A E L M A N E J O C L N I C O 73
y 24 hrs. Es un medicamento muy til en situaciones de emergencia, pero puede Lecturas recomendadas
1_Body jj, Bartl R,
presentar el fenmeno de escape con la administracin continua (va perdiendo en Burckhardt P, et al.
(1998) Current use of
pocos das su potencial teraputico). Es efectiva entre el 60 y 80% de los pacientes; bisphosphonates in
oncology.J Clin Oncol.,
posee accin analgsica en dolor seo por metstasis y su toxicidad incluye 6:3890-3899.
2_Body jj. (1998)
flushing facial, clicos, nusea, vmito y, en ocasiones, anafilaxis cuando se usa la Bisphosphonates. Eur J
cncer. 34:263-269.
extrada del salmn. La dosis recomendada es de 3 a 6 microgr/kg/da. 3_Mundy GR, Ibbotson KJ,
DSouza SM, et al. (1984)
b) Glucocorticoides_Son tiles principalmente en hipercalcemias de neoplasias The hypercalcemia of
cncer. Clinical implica-
tions and pathogenic
hematolgicas, linfomas y mieloma mltiple. Actan inhibiendo el crecimiento del mechanisms. N Engl J
Med., 310: 1718-1727.
tejido linfoide y parecen tener alguna accin en cncer de seno hormono dependiente. 4_Rogers MJ, Frith JC,
Luckman SP, et al. (1999)
La respuesta clnica se ve en varios das y puede durar hasta una semana. Molecular mechanism of
action of
c) Bifosfonatos_Son anlogos al pirofosfato, se unen a hidroxiapatita en reas de bisphosphonates. Bone,
24 (suppl): 73s-79s.
aumento de recambio seo y posteriormente, inhiben la resorcin osteoclstica y la 5_Watters J, Gerrard G,
Dodwell D. (1996)The
disolucin de cristales de hidroxiapatita. Algunos tienen poca absorcin management of malig-
nant Hypercalcemia
gastrointestinal, vida media larga en hueso y se excretan sin cambios por el rin. Drugs., 52: 837-848.
El agente ms comnmente usado es el PAMIDRONATO, potente y de poca
toxicidad. La dosis usual es de 90 mg endovenoso en 3hrs. En casos de mieloma
deber tenerse cuidado de nefrotoxicidad. Restaura la normocalcemia entre el 60 y
100% de los pacientes y sus efectos duran aproximadamente 4 semanas. Los efectos
indeseables son aumento transitorio de aminotransferasas, flebitis, sntomas
gastrointestinales leves, hipofosfatemia leve, hipomagnesemia y aumento de la
temperatura en un grado centgrado.
El CLODRONATO en dosis de 500-1500 mg puede ser administrado por va EV o
SC. Tiene menor costo que el Pamidronato y sus efectos duran aproximadamente 3
semanas.
d) cido Zolendrnico (Zometa)_Bifosfonato potente de nueva generacin que contiene
14. ASTENIA/FATIGA
Dr. EDUARD O BRUERA; Dr. LARRY DRIVER
TRADUCCIN AL CASTELLANO: Dra. LILIANA DE LIMA
La astenia (fatiga) o el cansancio fsico o mental que resulta del ejercicio es pasajera
para la mayora de las personas. Sin embargo; en pacientes con cncer avanzado, la
fatiga puede ser un sntoma severo que disminuye su capacidad mental o fsica y les
impide funcionar normalmente.
En el contexto de otros sntomas que impactan al paciente con cncer avanzado, el
impacto de la fatiga resulta en prdida de la energa, sensacin de malestar, letargia, y
disminucin de la funcin mental que afectan profundamente la calidad de vida del
paciente. Los pacientes pueden sentir fatiga tempranamente en el transcurso de la
enfermedad e incluso a tener exacerbacin del problema como consecuencia de los
tratamientos. Casi todos los pacientes con cncer avanzado van a experimentar fatiga,
especialmente hacia los estadios finales con la progresin de la enfermedad. La
prevalencia de fatiga puede tambin aumentar otros sintomas que afectan al paciente.
Igual que con otros sntomas en pacientes con cncer avanzado, las causas de fatiga
son multifactoriales y estn interelacionadas. Estas pueden incluir problemas
relacionados al cncer mismo, a los efectos colaterales de los tratamientos, a la toxicidad
por los mismos, a desrdenes psicopatolgicos de base y/o a otras causas (Ver Figura 1)
Alteraciones en el sueo
Falla orgnica
Fatiga
(corazn, hgado,
Medicamentos pulmones, riones)
A S T E N I A / FAT I G A 76
VALORACIN
La severidad de la fatiga puede ser medida en una escala de 0-10 (en donde 0 equivale
a no fatiga y 10 equivale a la peor fatiga imaginable) o por otra escala de valoracin
numrica o verbal. La mejor evaluacin de la fatiga es multidimensional y tiene en
cuenta el impacto de la fatiga en las actividades, la funcionalidad y la calidad de vida
del paciente. La valoracin histrica incluye el curso de la fatiga, factores
relacionados y su impacto en el paciente. Ciertamente los factores relacionados al
cncer y sus tratamiento deben ser tenidos en cuenta, as como otros factores
fisiopatolgicos sistmicos y el distrs psicolgico. Los estudios de laboratorio y las
imgenes diagnsticas deben estar basadas en indicadores derivados del la historia
clnica del paciente y en los hallazgos durante el exmen fsico.
TRATAMIENTO
C U I D A D O S PA L I AT I V O S : G U A PA R A E L M A N E J O C L N I C O 77
PERLAS PALIATIVAS
La fatiga es el sntoma universal en pacientes con cncer avanzado.
El tratamiento de la fatiga en pacientes con cncer avanzado puede ser ms
difcil que en pacientes en estados tempranos de la enfermedad.
Los pacientes y sus familiares deben recibir educacin sobre los efectos de la
fatiga que se presenta en cncer avanzado, ser estimulados a modificar los
esfuerzos y las actividades y el descanso, as como aconsejados a optimizar la
nutricin y la hidratacin lo ms temprano posible (ver grfica anterior).
El tratamiento agresivo de sntomas concomitantes puede disminuir la fatiga.
Lecturas recomendadas
- Stone P, Richards M,
Hardy J. Fatigue in
patients with cncer.
European Journal of
Cncer 34(11), 1998
- Cella D, Peterman A,
Passik S, et al. Progress
toward guidelines for the
management of fatigue.
Oncology 12(11A), 1998.
- Portenoy RK, Itri LM
Cncer related fatigue:
Guidelines for evaluation
and management.
Oncologist 4(1), 1999.
Palliative care(11) 6/30/04 4:58 PM Page 78
Palliative care(11) 6/30/04 4:58 PM Page 79
15. DISNEA
Dr. HUGO FORNELLS
INTRODUCCIN
Causas de disnea
Insuficiencia cardaca.
Derrame pericrdico.
Enfermedad de la neurona motora.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC).
Afliccin psicolgico.
Tromboembolismo pulmonar (TEP).
Anemia.
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DISN EA 80
Cncer: puede producirse por efecto directo del tumor primario o metstasis en
el pulmn, derrame pleural, sndrome de vena cava superior, linfangitis
carcinomatosa, atelectasias, obstruccin traqueal, fstula traqueoesofgica.
Tambin como secundarias al tratamiento, podemos encontrar: fibrosis
postactnica, postneumonectoma, fibrosis inducida por bleomicina, insuficiencia
cardaca por adriamicina. Puede ser ocasionada tambin por causas no debidas al
tumor sobre el aparato respiratorio ni cardiovascular: anemia, caquexia, asictis,
acidosis metablica, fiebre, sndrome paraneoplsico muscular, TEP. Por ltimo
debemos recordar siempre que las af licciones psicolgicas (ansiedad,
somatizacin) puede ser causa de disnea o de aumento de una disnea de causa
orgnica. Es muy importante considerar siempre las causas probables de disnea o
de su empeoramiento y preguntarse si no habr una enfermedad intercurrente que
est agravando la patologa de base.
EVALUACIN
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(haga un crculo alrededor del nmero que mejor corresponda a la intensidad del sntoma)
Uno de los inconvenientes es que solo podemos medir la expresin de la
intensidad de la disnea y sta se puede correlacionar con un nmero de factores
como son ansiedad, depresin, somatizacin, fatiga. Una evaluacin multidimen-
sional identificar factores que requieran segn el caso terapia con opioides,
antidepresivos, terapia ocupacional, etc.
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TRATAMIENTO
El tratamiento ptimo de la disnea estar enfocado a manejar las causas reversibles.
Cuando esto no sea posible, se usarn mtodos farmacolgicos y no farmacolgicos
para alivio de sntomas.
1_Tratamientos especficos
Cncer de pulmn o cncer extrapulmonar con compromiso respiratorio_Considerar
siempre la probabilidad de una respuesta a tratamiento oncolgico, sabiendo que
existen mayores posibilidades de respuesta en pacientes con performance status
(PS) bueno (0-1) y muy pocas posibilidades de responder a un tratamiento
sistmico si el PS es 3 4 (ms del 50% del da en cama/postrado).
Sndrome de vena cava superior_Altas dosis de corticoides y radioterapia pueden
producir un alivio espectacular de sntomas.
Derrame pleural neoplsico_La toracocentesis puede ser efectiva si no responde
al tratamiento sistmico o si la respuesta esperable es lenta. Es necesario evaluar
el sellado pleural con tetraciclinas o bleomicina.
Derrame pericrdico neoplsico_El tratamiento especfico consiste en la creacin
quirrgica de una ventana pericrdica. Se deben sopesar las ventajas sintomticas
y las molestias causadas por la operacin.
Insuficiencia cardaca: Tratamiento con frmacos que disminuyan la precarga y
diurticos.
Tromboembolismo de pulmn_Anticoagulacin parenteral.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica_Broncodilatadores y corticoides. En
general, los pacientes portadores de cncer de pulmn, cabeza y cuello han sido
fumadores importantes y tienen una historia de EPOC, pudiendo beneficiarse con
la terapia indicada para esta enfermedad.
Infecciones_Cuando el paciente terminal presenta una neumona se deben evaluar
las ventajas del tratamiento antibitico o de solamente procurar el control
sintomtico si el paciente se encuentra en agona.
2_Tratamiento sintomtico
El manejo sintomtico de la disnea se basa en tres elementos principales:
oxigenoterapia, terapia farmacolgica y medidas generales de apoyo.
Palliative care(11) 6/30/04 4:59 PM Page 82
DISN EA 82
Terapia farmacolgica_
Opioides. Varios estudios han demostrado su beneficio en el control de la disnea.
La dosis de inicio en pacientes que no hayan recibido opioides previamente podra
ser de 5 mg de morfina cada 4 hs. Si reciba opioides para el dolor, se sugiere
incrementar la dosis, para alivio de la disnea, en un 25% si es leve a moderada o
50% si es severa. En relacin a pacientes no oncolgicos portadores de EPOC,
algunos trabajos no encontraron beneficio con los opioides, presentando efectos
colaterales negativos. Los opioides nebulizados podran reducir los efectos
colaterales al suministrarse dosis menores, pero cuatro ensayos randomizados
controlados no hallaron alivio de la disnea.
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DISN EA 84
Lecturas recomendadas La kinesi o terapia respirat oria permitir en algunos casos manejar
1_Anmedzai S. (1998)
Palliation of respiratory ms adecuadamente las secreciones. En pacientes con fatiga muscular
symproms. Oxford
Textbook of Palliative respiratoria, las tcnicas de ventilacin con presin positiva continua o
Medicine.Oxford En
Doyle D., Hanks G, Mac intermitente a travs de mscaras faciales o nasales podrn formar parte del
Donald N. University
Press: 583-616. arsenal teraputico.
2_Bruera E. and
Ripamonti C.(1998) En relacin a transfusin sangunea, sera lgico indicarla para aquel paciente
Dyspnea in patients
with advanced cancer. no postrado, con cierta capacidad funcional, con nivel de Hb menor de 8g/dl, en
En Berger A., Portenoy
R, Weissman
D.Principles and
quien clnicamente se considere que la anemia juega un rol en su disnea, fatiga y/o
Practice of Supportive
Oncology, Lippincott-
sensacin de bienestar.
Raven publishers:
295-308.
ltimos das: Insistiremos en que la nica evaluacin que podremos hacer con
3_Ojeda Martn M,
Navarro Marrero M.
respecto de la expresin del sntoma es la subjetiva, es decir, la que el propio
(1999) Sntomas respi-
ratorios. En Gmez
paciente puede hacer. Es importante que la familia observe que, a pesar de la
Sancho M. Medicina
paliativa en la cultura
taquipnea, el paciente refiere no estar agitado. En el enfermo en agnico, en
latina. Editorial Aran:
723-730.
estado de inconciencia, ya no habr disnea, pero es ticamente aceptable tratarlo
4_Ripamonti C., Fusco F.
(2002) Respiratory con anticolinrgicos como la l-hioscina para disminuir las secreciones y continuar
problems in advanced
cancer. Support Care con los opioides , en consideracin a la familia.
Cancer 10: 204-216.
5_Ripamonti C. (1999)
Management of dysp-
nea in advanced cancer CONCLUSIONES
patients. Support Care
Cancer 7:233-243. La disnea es un sntoma de extrema importancia en cuidados paliativos por la alta
incidencia y la afliccin que ocasiona en el paciente, la familia y sus cuidadores. En el
paciente con enfermedad terminal mltiples causas pueden ocasionar disnea y
muchos factores la pueden agravar. Es necesario realizar una evaluacin
multidimensional, conocer las medidas teraputicas hoy disponibles y realizar una
evaluacin crtica de la literatura sobre el tema.
Palliative care(11) 6/30/04 4:59 PM Page 85
DEPRESIN
D E P R E S I N Y A N S I E D A D E N PA C I E N T E S T E R M I N A L E S 86
Paso 1: Prevencin
La evaluacin y el seguimiento inicial son ideales para prevenir una depresin.
Manejo escalonado de las malas noticias.
Educacin al paciente y a la familia.
Brindar apoyo con esperanzas realistas.
C U I D A D O S PA L I AT I V O S : G U A PA R A E L M A N E J O C L N I C O 87
D E P R E S I N Y A N S I E D A D E N PA C I E N T E S T E R M I N A L E S 88
- Fluoxetina 10 20 mg / da
- Paroxetina 10 mg / da
- Sertralina 20 mg / da
- Venlafaxina 37.5 mg / da
- Bupropin 200 mg / da
- Trazodona 150 mg / da
- Mirtazapina 15 mg / da
- Metilfenidato 5 10 mg en la maana y 5 mg en la noche
Los efectos adversos determinan con frecuencia cul antidepresivo usar:
- Antidepresivos tricclicos: efectos anticolinrgicos (boca seca, retencin
urinaria y constipacin), taquicardia, arritmias, hipotensin (bloqueo a-1),
sedacin y somnolencia (bloqueo antihistamina H1).
- Inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina (ISRS): aumento de la
motilidad intestinal, insomnio, cefalea y disfuncin sexual, temblor, mareo,
acatisia.
- Venlafaxina: Nusea, incremento de las cifras de presin arterial.
- Bupropin: disminuye el umbral convulsivo.
- Trazodone: hipotensin postural (bloqueo a-1), priapismo.
- Mirtazapina: sedacin, aumento de peso.
- Psicoestimulantes: hiperestimulacin, ansiedad, insomnio, paranoia, confusin.
ANSIEDAD
La ansiedad en pacientes con cncer puede estar presente antes del diagnstico. El
diagnstico puede desencadenar preocupaciones anticipadas hacia la evolucin de la
enfermedad, el tratamiento y eventuales complicaciones asociadas a la prdida
progresiva de autonoma que antecede la muerte. Diversos factores que predisponen
a la ansiedad incluyen trastornos de ansiedad previos: dolor no manejado o
controlado, medicamentos (esteroides, antiemticos, anticolinrgicos, opioides,
benzodiacepinas, broncodilatadores, psicoestimulantes), supresin de drogas
(opioides, benzodiacepinas, alcohol), condiciones patofisiolgicas (hipoxia, insuficien-
cia cardiorespiratoria, hipoglicemia, hipocalcemia, hipertiroidismo, trastorno elec-
troltico, sepsis). En el estudio PSYCOG de prevalencia de trastornos psiquitricos en
pacientes con cncer, se encontr una prevalencia de trastornos de ansiedad del 21%.
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1_Evaluacin
Interrogar al paciente sobre:
Manejo del duelo, sntomas fsicos molestos o problemas con los medicamentos.
Estrs psicosocial y otros posibles estresores.
Experiencias previas de ansiedad y problemas de temperamento.
Preocupacin sobre la condicin actual y pronstico. Fobias asociadas al
tratamiento y sntomas de estrs postraumtico.
2_Manejo
Tratamiento de problemas fsicos de base y suspensin de los medicamentos
implicados.
Evaluar y tratar de manera agresiva el dolor.
Brindar apoyo y seguridad, permitir al paciente expresar sus sentimientos y
pensamientos acerca de la situacin y ofrecerle informacin til.
Entrega escalonada de las malas noticias.
Descartar depresin mayor.
Psicoterapia de apoyo y terapia conductual.
Sugerir tcnicas de relajacin.
Utilizar de manera correcta los medicamentos ansiolticos:
- Alprazolam 0.75 mg / da
- Diazepam 5 - 10 mg / da
- Clonazepam 0.5 - 1 mg / da
- Triazolam 0.25 0.5 mg / da
Palliative care(11) 6/30/04 4:59 PM Page 90
D E P R E S I N Y A N S I E D A D E N PA C I E N T E S T E R M I N A L E S 90
17. DELIRIO
D r . G U S TAV O M O N T E J O
DELIRIO
D E LI R I O 92
3) Mixto_hallazgos de ambos.
DELIRIO Y DEPRESIN
DELIRIO Y DEMENCIA
En ocasiones es difcil diferenciar el delirio de la demencia, ya que frecuentemente
comparten hallazgos clnicos como alteraciones en la memoria, pensamiento, juicio, y
desorientacin. La demencia aparece en individuos relativamente concientes con
poca o nula alteracin del estado de alerta. El comienzo es ms subagudo o
crnicamente progresivo en la demencia y el ciclo de sueo-vigilia est menos
afectado. Destacan en la demencia las dificultades en la memoria de corto y largo
plazo, alteraciones en el juicio y en el pensamiento abstracto, as como en las
funciones corticales superiores (afasia y apraxia).
El EEMM es una herramienta til para determinar la falla cognitiva, pero no distingue
entre delirio y demencia. El EEMM proporciona una evaluacin cuantitativa del estado
cognitivo y la capacidad de un paciente, y es una medida de la severidad del dao
cognitivo. Es tambin ms sensible para demencias corticales tales como la enfermedad
Palliative care(11) 6/30/04 4:59 PM Page 93
C U I D A D O S PA L I AT I V O S : G U A PA R A E L M A N E J O C L N I C O 93
de Alzheimer. El EEMM tiene cinco reas cognitivas generales, que incluyen orientacin,
registro, atencin, clculo, recuerdo y lenguaje.
El delirio, a diferencia de la demencia, es un proceso que puede ser reversible, aun
en la enfermedad avanzada.
D E LI R I O 94
Investigar las causas_Los procedimientos para investigar las causas del delirio
C U I D A D O S PA L I AT I V O S : G U A PA R A E L M A N E J O C L N I C O 95
Manejo sintomtico
El haloperidol, un agente neurolptico que potente como bloqueador de receptores
dopamina, es la droga de eleccin en el tratamiento del delirio. En dosis de 2 mg resulta
efectivo en el control de la agitacin, la paranoia y el miedo. De manera usual, se
administran 2 mg de haloperidol (va oral, intravenosa, intramuscular o subcutnea) en
dosis repetidas, cada 60 minutos hasta controlar los sntomas. Utilizar la va intravenosa
puede facilitar el rpido comienzo de la accin del frmaco. Si no se accede a la va
intravenosa, se puede usar la va subcutnea o intramuscular y luego conectar la va oral en
cuanto sea posible. Las dosis parenterales son aproximadamente dos veces ms potentes
que las orales. En general, las dosis de haloperidol no exceden los 20 mg en 24 hrs.; sin
embargo, hay quienes administran hasta 250 mg en 24 horas en deteminados casos.
En casos de delirio agitado, el midazolam en dosis de 30 a 100 mg, en infusin continua
intravenosa o subcutnea durante, 24 horas puede controlar la agitacin, sobre todo en las
etapas terminales. El objetivo en este caso es la sedacin clara del paciente. El haloperidol
es efectivo en disminuir la agitacin, aclarar el sensorio y mejorar la conciencia en el
paciente con delirio. Sin embargo, esto no es siempre posible en los ltimos das de vida,
ya que los procesos causales del delirio pueden ser irreversibles.
Nuevos antipsicticos disponibles. Nuevos antipsicticos con menores efectos bloquea-
dores dopa han sido poco estudiados en el paciente con delirio. La risperidona y
olanzapina tienen menos efectos extrapiramidales y son una buena alternativa para
el mantenimiento crnico en pacientes que necesitan mantener la medicacin ms
all del perodo agudo.
Lecturas recomendadas
1_Breitbart W., Chochinov
M., Passik S. (1998)
Psychiatric aspects of
palliative care. In
Oxford Textbook of
Palliative Medicine.
Doyle D., Hanks W.C.G.
and MacDonald N.
(eds)., Oxford, Oxford
University Press:933-951
2_Navarro M. (1999)
Trastornos nerop-
siquitricos: confusin,
ansiedad, depresin. En
Gmez Sancho Marcos.
Medicina paliativa en
la cultura latina.
Espaa, Aran
Ediciones: 743-751
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Palliative care(11) 6/30/04 4:59 PM Page 97
INTRODUCCIN
FSICAS O SOMTICAS
1_Metablicas
a.Hipercalcemia_Es la urgencia metablica ms grave asociada en general a cncer
avanzado de prstata, rin, mama, pulmn y mieloma. La mayora de los casos
incluye metstasis seas, y el aumento del calcio srico sera secundario al
aumento de la reabsorcin sea con liberacin de calcio a la circulacin
sistmica. Estos procesos son mediados por citoquinas, interleuquinas y otros
mediadores tumorales Clnicamente se define cuando el aumento del calcio
srico supera los 10.8 mg/dl.
Sntomas ms frecuentes:
Con aumentos moderados del calcio: astenia, anorexia, letargia,
constipacin, dolor abdominal.
Con aumento severo del calcio: nuseas y vmitos, leo, polidipsia, poliuria,
confusin, compromiso de conciencia, convulsiones, bradiarritmias,
alteraciones del ECG.
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Hidratacin generosa con suero salino isotnico 4-5 litros en 24 hrs., segn
tolerancia.
Furosemida 40-60 mg/da. Este manejo requiere monitorizacin de PVC y
electrolitos plasmticos.
Calcitonina: 8 UI/kg c/6 hrs. Va subcutnea (rpida prdida del efecto).
Bifosfonato: (clodronato y pamidronato). Son los frmacos ms efectivos en el
control de la hipercalcemia con accin especfica sobre los osteoclastos.
- Clodronato:dosis 500-1500 mg disueltos en 500 cc de suero salino al da.
Va endovenosa o subcutnea.
- Pamidronato: dosis 30 90 mg en perfusin endovenosa (irritante por va
subcutnea) de 2 horas de duracin por 1 vez (tiene mejor perfil de efectos
secundarios).
NEUROLGICAS
2_Compresin medular
Definicin_compresin de la mdula espinal por crecimiento del tumor primario o
Tratamiento
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RESPIRATORIAS
1_Disnea aguda o sofocacin
Definicin_sensacin de falta de aire acompaada de sensacin de angustia y a
Tratamiento
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Tratamiento:
Posicin confortable.
Oxigenoterapia segn parmetros clnicos y gasometra.
Corticoterapia en altas dosis (dexametasona 10-20 mg./da.)
Diurtico (furosemida 40 mg./da).
Sedacin segn situacin individual.
Radioterapia o quimioterapia paliativa como indicacin urgente, segn corresponda.
3_Hemorragia masiva
Es la situacin ms angustiante, sobre todo en el domicilio. Como ejemplos
destacamos: sangramiento carotdeo en pacientes con tumores de cabeza y cuello
operados y sometidos a radioterapia, desgarro arterial por lceras malignas de ingle y
axila, sangrado vaginal masivo por cncer cervicouterino, hematemesis en cncer
gstrico ulcerado y hemoptisis masiva.
Tratamiento:
Advertir a la familia de la posibilidad de sangramiento con anticipacin.
Disponer de toallas o sbanas de color oscuro para taponamiento y compresin
local (disminuye el impacto visual).
Compaa permanente.
La reposicin de volumen depender de la severidad del sangrado y del pronstico
vital del paciente.
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COMENTARIO FINAL
Las situaciones urgentes y eventuales en cuidados paliativos sern menos frecuentes
y ms manejables si, conociendo la condicin particular de ese enfermo, se han
discutido previamente con la familia.
Asegurar un acceso real y disponible al equipo de cuidados paliativos, al menos por
contacto telefnico, ayuda en gran medida la control de las emergencias.
Tener definido de antemano criterios de hospitalizacin y protocolos de
enfrentamiento de las urgencias, facilita minimizar el impacto de estas situaciones
sobre el enfermo y su familia.
Lecturas recomendadas
1_Doyle D, Hanks G,
MacDonald N. (1995)
Oxford Texbook of
Palliative Care. Ed
Oxford University
Press.
2_Driver L, Bruera E.
(2000) The MD
Anderson Palliative
Care Handbook. Ed
Printing Service U.
Texas Health Science
Center at Houston,
U.S.A.
3_Gmez Sancho M.
(1999) Medicina paliati-
va en la cultura latina.
Aran Ediciones.
4_X.Gmez B., J.Planas
D., J.Roca C.P. Viladiu
Q. (1996) Cuidados
paliativos en
oncologa. Ed.Jims,
Barcelona.
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INTRODUCCIN
CONCEPCIONES BSICAS
1_Los sntomas son siempre subjetivos_El sntoma es una eferencia, una construccin del
sistema nervioso central que surge luego de una compleja interaccin entre infinidad
de factores: el dao tisular, mecanismos neuro-inmuno-endocrinolgicos, la
percepcin del entorno, la edad del nio o nia, su nivel cognitivo y de aprendizaje, la
familia, las experiencias previas, la cultura, etc. Por lo tanto, cuando se valora un
sntoma lo que se mide es la experiencia subjetiva de otra persona, es decir, una
realidad que nicamente ella experimenta y puede enunciar.
2_Los nios y nias presentan sntomas_ As como las vas nociceptivas estn desarro-
lladas desde la vigsima semana de gestacin, el resto de las estructuras bsicas
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necesarias para percibir los otros sntomas estn presentes desde el nacimiento, por
lo que, al igual que los adultos, los nios y nias tienen sntomas. A diferencia de los
adultos, existen pocos estudios epidemiolgicos que reporten frecuencia u otros
atributos de los sntomas de enfermedades que amenazan o limitan la vida.
Los trabajos descriptivos publicados muestran una gran variabilidad respecto de
la metodologa de evaluacin, a la ocurrencia de los sntomas en general y a sus
frecuencias relativas.
3_Los sntomas en los nios y nias son medibles_A partir de los dos aos de edad los nios
y nias son capaces de indicar la presencia de un sntoma. De los tres aos en
adelante su capacidad para describir otras caractersticas de los sntomas
(localizacin, intensidad, cualidad, grado de afliccin) aumenta progresivamente.
Se debe considerar que los nios niegan los sntomas, a cualquier edad, si quien
los interroga es un extrao, si creen que deben ser valientes, o si temen al
tratamiento (ej: una inyeccin).
5_Los nios y nias no siempre lloran cuando tienen dolor_Ante un dolor intenso y persistente,
pueden tener una marcada disminucin de su actividad fsica y psquica, lo que en
ocasiones se interpreta errneamente como un estado de tranquilidad.
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VALORACIN
Una valoracin adecuada debe incluir los pasos incluidos en el acrnimo QUEST (en
castellano CUEST), originalmente desarrollado para el dolor:
Cuestione (pregunte) al nio o o nia.
Use los instrumentos de valoracin existentes.
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Evale la conducta.
Sensibilice a los padres (involcrelos en la evaluacin).
Tome decisiones (estrategia teraputica).
El autorreporte es el mtodo de eleccin del proceso de evaluacin, lo que en la
poblacin infantil supone algunos problemas: los nios o nias pequeos (especialmente
los menores de 5 aos) o aquellos que tienen dificultades para comunicarse, no saben
o no pueden expresar con palabras lo que sienten. Adems, aun si lo expresan, pueden
existir diferencias entre lo que el nio o nia dice y lo que es comprendido por los adultos.
Los nios y nias menores de 5 aos pueden tener limitaciones para recordar hechos
pasados. A partir de esta edad, la capacidad para recordar y reportar el dolor es mayor
cuanto ms grande sea el nio y parece ser independiente de factores como la ansiedad,
memoria y estrategias de afrontamiento del dolor.
Los nios y nias pequeos pueden tener dificultades para comprender consignas
complejas, por eso los instrumentos que se utilicen deben contener un lenguaje sencillo,
adaptado a su nivel cognitivo. En funcin de ello se sugiere utilizar instrumentos de
autorreporte adaptados por edades, y recabar informacin de fuentes complementarias
verbales (como el reporte de padres y otros cuidadores) y no verbales (mediante la
observacin de conductas).
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DOLOR
Existen ms de 40 instrumentos que miden el dolor. La mayora de ellos han sido
validados en dolor agudo. De todas maneras esto no supone un problema en cuidados
paliativos peditricos, ya que el dolor por cncer (y el de otras enfermedades que
amenazan la vida) suele involucrar un mecanismo agudo que persiste en el tiempo.
Para evaluar el dolor deberan utilizarse instrumentos de autorreporte constituyen el ideal
de la evaluacin. Existen dos tipos:
1_Unidimensionales
Miden una sola caracterstica del dolor (generalmente intensidad) y son especialmente
tiles para la etapa de monitoreo.
Los nios y nias pequeos (entre los 4 y los 10 aos) suelen preferir las escalas
grficas. De stas, la FPS-R (Faces Pain Scale-Revised) es la que cumple con la mayor
cantidad de criterios de seleccin. Se trata de una versin revisada de la escala de las
caras de Bieri. Son 6 dibujos de rostros que van desde una cara neutra hasta una con
dolor intenso (de la original de 7 caras, mantiene la exclusin de las caras de risa y llanto
que mejor la capacidad de discriminacin de la escala con respecto de otras escalas de
caras). El nio debe sealar la cara que representa su dolor. La gran ventaja de esta
versin es la mtrica 0 a 10. Es sencilla, corta y fcil de reproducir. Se puede
obtener en http://www.painsourcebook.ca. Existe una versin castellana en proceso.
Dentro de las escalas numricas para nios y nias pequeos, el Poker Chip Tool
es una herramienta ampliamente utilizada. Se le ensean al nio 4 fichas de pker
que representan pedazos de dolor. El nio o nia debe elegir entre 1 (un poco de
dolor) a 4 fichas (muchsimo dolor). Si bien la validacin no es muy exhaustiva (e
inexistente en lo que respecta al uso en culturas hispanoparlantes), el uso es
bastante aceptado. Hay una versin modificada con una 5 ficha blanca que
representa nada de dolor. Las instrucciones en castellano pueden obtenerse en
Internet (ver Referencias).
La escala visual anloga (EVA) clsica consiste en una lnea de 100 mm (con dos
leyendas en los extremos: a la izquierda, sin dolor y a la derecha, mximo dolor
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imaginable). El nio o nia debe marcar el lugar de la lnea que representa mejor su
dolor actual. La mtrica es de 0 a 10.
El uso de escalas visual-anlogas (EVA), requiere de una importante capacidad de
abstraccin. De hecho, se ha reportado que hasta un 11% de los menores de 10 aos
fallan al querer completarla.
Otras versiones de la EVA, como la EVA vertical (consiste en una lnea de 100 mm dispuesta
en orientacin vertical, cuyo extremo inferior seala sin dolor y el superior, mximo
dolor imaginable) o la escala de los vasos (5 vasos llenos de dolor en medida creciente
hasta llegar al 5 que est completamente lleno) seran mejor aceptadas por nios pequeos.
Al acercarse a la adolescencia (a partir de los 11 aos), se ha sugerido que es ms
apropiado ofrecer instrumentos ms similares a los de los adultos: EVA horizontal y sus
adaptaciones. Sin embargo, se debe tener en cuenta que muchos adolescentes
prefieren las escalas grficas por sobre las visuales anlogas, aun cuando comprendan
y utilicen ambas escalas correctamente. En varios estudios se ha observado que
la EVA horizontal clsica es la de menor aceptacin entre nios y adolescentes.
En cambio, la Word Graphic Rating Scale (una adaptacin de la EVA con 3 descriptores
de intensidad: poco, mediano e intenso) fue colocada en primer lugar en orden de
preferencias por un grupo de nios y nias internados de 8 a 17 aos de edad.
La escala numrica verbal es de uso muy difundido. Es sumamente sencilla y fcil
de reproducir (Se le dice al nio o nia: Si 0 significa que no duele nada y 10 es el
mximo dolor imaginable, con cunto calificaras tu dolor?). Las dos grandes
limitaciones son la necesidad de que los nios y nias conozcan los nmeros y la falta
de estudios extensos de validacin. Se ha propuesto que la inversin de la escala puede
resultar ms interpretable para los nios y nias en edad escolar (10 = no duele nada
y 0 = el mximo dolor) dado que en la escuela el 10 se asocia a algo que est muy bien.
Adems de ser utilizadas como instrumentos de autorreporte, las escalas grficas
y las EVAs pueden ser completadas por padres y enfermeros. Si bien el grado de
correlacin con el autorreporte es moderado, estas mediciones pueden servir ya sea
como complemento del autorreporte o como valoraciones por proximidad cuando el
paciente no est en condiciones de contestar por s mismo.
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2_Multidimensionales
Adecuados para revelar la naturaleza de la experiencia dolorosa y los factores que
contribuyen a ella. Son tiles para evaluaciones iniciales y cuando aparece un nuevo dolor.
Lamentablemente, existen pocos instrumentos multidimensionales para nios y nias.
La escala colorimtrica de Eland consiste en un dibujo de una silueta infantil (frente
y dorso) en la que el nio o nia debe elegir los colores que para l representan distintos
grados de dolor, y luego pintar en la silueta dnde y cunto le duele. Se ha utilizado a
partir de los 4 aos de edad. La mtrica es de 0-3 lo que hace difcil comparar sus
resultados con otros instrumentos. Si bien es una escala ampliamente utilizada, se ha
cuestionado la hiptesis de que los colores efectivamente representen distintos niveles
de dolor.
El McGPQ (McGill Pain Questionnaire) fue desarrollado originalmente para adultos y
en funcin de ello se cuestiona su validez en pediatra. Existen varias versiones validadas
en idioma castellano.
El PPQ (Pediatric Pain Questionnaire) se basa en el McGPQ, pero est destinado a
nios con Artritis Reumatoidea Juvenil con dolor agudo y crnico. Mide tres dimensiones
en menores de 12 aos (sensorial, afectiva y evaluativa) y cinco en adolescentes
(influencias socioambientales y estatus funcional). Se obtienen reportes de padres y
nios. Se puede consultar en http://pedsql.org (dentro del mdulo reumatolgico). Existe
una versin en castellano.
El APPT (Adolescent Pediatric Pain Tool) mide localizacin, intensidad y cualidad del
dolor agudo en adolescentes. No existe versin en castellano.
ESCALAS OBSERVACIONALES
Clsicamente se han usado parmetros fisiolgicos (por ej. tensin arterial, frecuencia
cardaca, cortisol plasmtico, oximetra de pulso) y conductuales (por ej. movimientos y
vocalizaciones) como indicadores de dolor en menores de 3 aos y en quienes tienen
dificultades para comunicarse. Tomados en forma aislada, ambos tipos de indicadores
son inespecficos y poco sensibles a las intervenciones (no se normalizan luego de
analgesia). Sin embargo, ciertos conjuntos de conductas (patrones) se asocian a la
presencia de dolor.
Se han descrito como indicadores de dolor agudo a gestos faciales, movimientos
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RESUMEN
Desde que nacen, los nios y nias, tienen la capacidad de padecer sntomas, que
pueden ser medidos y monitoreados como parte del proceso de atencin. Una
evaluacin normada permite controlar, al menos en parte, la subjetividad del evaluador
y arribar a conductas teraputicas ms consistentes.
Si bien no existe el instrumento ideal, al seleccionar una escala es til tomar en
cuenta la poblacin blanco, criterios de utilidad clnica, practicidad y las propiedades
psicomtricas conocidas. La sistematizacin del proceso de evaluacin aportar datos
que ayudarn a construir herramientas vlidas y confiables y permitir atender mejor a
las necesidades de los nios y nias con enfermedades que amenazan o limitan la vida.
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Hoy sabemos que durante aos hemos dejado de diagnosticar y tratar el dolor en los
nios y nias, aun ms que en los adultos. El alivio del dolor es un principio bsico de la
medicina, sin embargo, las investigaciones al respecto nos sealan que el dolor no
siempre es una prioridad y que en la gran mayora de los casos no es bien tratado, como
resultado de mitos, ignorancia y miedos a la adiccin. El diagnstico y el tratamiento del
dolor en los nios y nias es un reto, pero no un imposible como muchos creen. Los
nios(as) muy pequeos no siempre estn en capacidad de transmitir la intensidad, el
tipo de dolor, la localizacin y su irradiacin.
PRINCIPIOS
1) Valoracin_la clave del xito ser siempre evaluar y revaluar diariamente al paciente
sobre el estado de su dolor. En lo posible use siempre la misma escala para evaluar
el dolor.
La siguiente escala de caritas diseada por Ada Rogers y Raymond Houde
(para nios mayores de 3 aos) y el dibujo del cuerpo entero, donde los nios
sealan o colorean su dolor, son las utilizadas en la Unidad de Cuidados Paliativos
en el Hospital de Nios de San Jos, Costa Rica.
Esquema corporal
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Escala de caritas
2) Las drogas son las mismas que se utilizan para el tratamiento del dolor en los
nios: por peldaos, por reloj, por la va adecuada, y para cada nio
7) Vas de administracin:
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experiencias previas del mismo pueden desencadenar llanto anticipatorio (un nio
puede estar llorando y no necesariamente significa que le duele).
9) Es posible que un nio que est jugando, viendo televisin o dormitando marque
meses la dosis inicial de opioides en trminos de mg/kg debe ser entre una cuarta
parte y un tercio de la dosis inicial que la usada en los nios mayores de seis meses.
Deben observarse rigurosamente, por el riesgo de depresin respiratoria retardada
como efecto secundario. El concepto en medicina de que los neonatos no tienen
dolor porque su SNC es inmaduro, ha sido superado desde hace muchos aos.
TIPOS DE DOLOR
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Origen:
- Nociceptivo o somtico: afecta la piel y a las estructuras del msculo
esqueltico. Es tpico de los osteosarcomas, el tumor de Ewing, la leucemia,
carcinoma de nasofaringe y los rabdomiosarcomas. Puede ser descrito como
compresivo, punzante, agudo, sordo y pulsante.
- Visceral: involucra estructuras profundas por infiltracin, compresin,
estiramiento y extensin de vsceras. Est mal localizado, es profundo,
opresivo. Se presenta por lo general en hepatopatas crnicas, en el tumor de
Willms, en cncer con metstasis peritoneales y en los neuroblastomas fuera
del SNC.
- Neuroptico: presente en lesiones del SNC, y perifrico por compresin,
necrosis, infiltracin, o inflamacin. Tpico de los tumores slidos en el
cerebro, meduloblastomas y leucemias con infiltracin menngea. Por lo
general, los nios lo describen como un dolor que pica, quema o arde. Puede
o no acompaarse de alodinia, o de parestesias.
Si los nios que tratamos viven muy lejos del hospital y los recursos econmicos son
limitados, es importante anticiparse a la evolucin de la enfermedad, de manera tal
que al iniciarse los sntomas esperados los padres no solo estn advertidos y
educados, sino que tambin cuenten con los medicamentos para cada sntoma.
TRATAMIENTO
A continuacin, se recomienda una lista de medicamentos para el dolor y las dosis
iniciales recomendadas.
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CONSEJOS PRCTICOS
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1) No transfunda al paciente con leucemia en fase terminal. Explique a los padres con
anticipacin los riesgos que corre y la poca o nula utilidad que tiene.
2) En etapa terminal, es comn que haya sangrado por la nariz, encas o recto.
Aconsjelos a que tengan a mano toallas medianas de color rojo, negro o azul
oscuro para que el paciente no se angustie cuando sangre. Enjuague la boca con
agua de bicarbonato y unas gotas de limn 6 veces por da, para ayudar con el mal
sabor y el olor que se produce con el sangrado oral.
3) Por lo general, el Sarcoma de Ewing deforma la cara por las metstasis en huesos
Las lceras por decbito, tambin llamadas lceras por presin o escaras, se definen
como toda lesin provocada por una presin ininterrumpida. Ante stas los objetivos del
equipo de salud son: a) prevencin, b) evitar progresin, c) evitar complicaciones.
PREVENCIN
La prevencin es la base de los cuidados con relacin a las lceras por decbito e
incluye los siguientes factores:
1_Valoracin
La valoracin de la piel debe ser realizada diariamente, idealmente durante el bao. Para
determinar el riesgo del enfermo se pueden utilizar diferentes tablas o guas de
valoracin como la descrita en la Tabla 1.
T1_Escala Nova 4
Puntuacin 13 47 8 12
Nivel de riesgo Bajo Moderado Alto
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Los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de las lceras por decbito, son:
Insuficiencia circulatoria: mala perfusin y vascularizacin.
Estado nutricional: dficit de protenas, vitaminas y oligoelementos.
Deterioro de la condicin mental: disminucin de la motilidad.
Incontinencia urinaria o fecal: ocasiona irritacin de la piel.
Secreciones vaginales o rectales: ocasiona irritacin de la piel.
Presencia de edemas: alteran la resistencia, la cicatrizacin y la sensibilidad.
Corticoides: alteran la resistencia y la cicatrizacin.
Fijacin mecnica (frulas): lcera por presin o friccin.
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L C E R A S P O R D E C B I TO 122
TRATAMIENTO
En numerosos casos es posible que los pacientes desarrollen lceras por decbito
an cuando se utilizan medidas de prevencin. En tales circunstancias es
indispensable tener presente la filosofa de los cuidados paliativos para aceptar que
aunque no siempre se podr curar una lcera, s se pueden aliviar los sntomas que
ocasiona. Para determinar las acciones a seguir se debe tener en cuenta el estado
general del paciente, su calidad de vida, su pronstico, el estado de la escara y los
recursos disponibles. La tabla 2 resume las caractersticas y recomendaciones de
tratamiento para la lceras por decbito.
Materiales
En los ltimos aos se han desarrollado nuevos materiales para el tratamiento de las
ulceras, los ms destacados son:
Films o pelculas de poliuretano: son lminas sintticas permeables al vapor de
agua, oxgeno y otros gases e impermeables al agua y a las bacterias.
Espumas de polmero: se desarrollan a partir de las hojas de poliuretano.
Presentan una buena capacidad de absorcin, integrando parte del exudado a
su estructura y evaporando el resto. Protegen las heridas de presin, friccin y
contaminacin bacteriana. Tienen capacidad de desbridamiento autoltico del
tejido muerto.
Hidrogeles: son polmeros insolubles con espacios hidroflicos, tienen una
capacidad de absorcin de un 30 a un 90 % su peso. Eliminan componentes
txicos del lecho de la herida, mantienen la temperatura y la humedad de la
lesin. Se presentan en forma de apsitos, pastas y lquidos
Hidrocoliodes: son estructuras de carbometilcelulosa sdica. Pueden absorber
exudado y detritus necrtico de las heridas convirtindose en un gel coloidal.
Suelen esta recubiertos por poliuretano, y juntos garantizan a la herida
temperatura y humedad ideal, limpieza y aporte de oxgeno y disminucin de la
cantidad de exudado acumulado. Se presentan en forma de apsitos, grnulos,
pasta e hidrofibra
Alginatos: pertenecen a la familia de los ficocoloides, son estructuras
formadas por sales de cido algnico. Tiene gran capacidad de absorcin, hasta
20 veces su peso, y propiedades desbridadoras. A travs del intercambio de
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CONCLUSIONES
Las lceras por decbito que afectan de gran manera a nuestra poblacin de
pacientes pueden y deben ser prevenidas. todos los miembros del equipo de salud
deben incorporar conocimientos sobre su prevencin y tratamiento para as
garantizar una disminucin en su incidencia, cuando sea posible una cura y en todos
los casos la minimizacin de sus complicaciones.
Es importante recordar que cuando no se cuente con los materiales ms
recomendados como son los parches de poliuretano, hidrocoloides, y alginatos, los
cuidados tradiciones pueden brindar buenos resultados, aunque sea en mayor tiempo.
Lecturas recomendadas
1. Bergstrom, Nancy;
Allman, Richard; Alvarez,
Oscar; y colaboradores.
Tratamiento de las
lceras por preson.
Editada por Laboratorios
Knoll S.A. Espaa. 1997.
2. Brunner L., Suddarth D.
Enfermera Mdico
Quirrgica. Editorial
mdica Panamericana. 7
Edicin. Mxico. 1994.
3. Lpez Imedio, Eulali.
Enfermera en Cuidados
Paliativos. Editorial
Mdica Panamericana.
Madrid Espaa. 1998.
4. Torra i Bou, Joan Ernic.
Manual de sugerencias
sobre cicatrizacin y
cura en ambiente hme-
do. Editado por
Coloplast Pruductos
Mdicos S.A. Madrid
Espaa. 2001.
T2_Caractersticas, Objetivos y Recomendaciones en el Manejo de lceras por Decbito
I ritema que no Curar la - Lavar la zona afectada con agua templada y jabn neutro o de glicerina. Secar sin frotar.
palidece en la lcera. - Hidratar y realizar masajes o fricciones suaves en la zona circundante para favorecer la circulacin: aplicar
piel intacta Evitar la cremas o aceites hidratantes, nunca sobre la lesin para no daar la piel ya irritada.
(enrojecimiento) aparicin - Sobre la zona con enrojecimiento se pueden aplicar aerosoles con silicona.
de nuevas - Eliminar la presin y todo roce en la zona afectada evitando cualquier postura que sobrecargue la presin
lceras sobre ella. Se pueden utilizar apsitos reductores de presin, retirando los aros internos para que la zona
afectada quede dentro de ellos y libre de presin.
- Para proteger la piel se pueden utilizar pelculas de poliuretano, apsitos de espumas de polmero,
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hidrogeles o hidrocoloides.
- Extremar la vigilancia de la zona afectada y otras reas de riesgo.
L C E R A S P O R D E C B I TO
- Aumentar la frecuencia de los cambios posturales y extremar los cuidados generales de la piel.
- Lavar la zona afectada con suero salino ejerciendo presin suficiente para el arrastre mecnico de
II Prdida parcial Curar la
bacterias y tejido necrtico, sin ocasionar traumatismo en el lecho de la herida. El lavado de la herida debe
del espesor lcera.
realizarse por lo menos dos veces al da. Cuando se utilicen apsitos de hidrogeles, hidrocoloides o
cutneo Evitar la
alginatos se debe lavar la herida en cada cambio de apsito.
afectando a aparicin
- La gua para el tratamiento de las lceras de la Agency for health Care Policy and Research
epidermis, de nuevas
Norteamericana, aconseja no utilizar en la heridas iodopovidona, hipoclorito de sodio, perxido de
dermis o ambas. lceras
hidrgeno y cido actico, debido a su toxicidad para con los granulositos, monocitos, fibroblastos y tejido
de granulacin.
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- Sobre la zona afectada se puede colocar apsitos de espumas de polmero, hidrogeles o hidrocoloides.
- Si hay escaso exudado en la lesin se puede colocar espumas de polmero en forma de apsitos o esponja,
o hidregeles en forma de apsitos.
- Si se utilizan curaciones tradicionales y las gasas se pegan, es importante no arrancarlas y mojarlas 10
5:01 PM
minutos con suero salino para que despeguen. Tambin puede cubrirse la zona lesionada con gasa
furacinada para evitar que estas se peguen.
- Si no dispone de suero salino, hierva un litro de agua y cuatro cucharadas de sal y deje enfriar.
- Extremar la vigilancia para detectar signos de evolucin desfavorable
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- Aumentar la frecuencia de los cambios posturales y extremar los cuidados generales de la piel.
- Eliminar la presin y los roce sobre la zona afectada, igual que en los casos de las lceras grado I.
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Palliative care(11)
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Estadio Caractersticas Objetivos Recomendaciones
Curar la - Si hay dolor en la zona de la lcera dar analgsicos una hora antes de la higiene y la curacin.
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III ritema que no
palidece en la lcera. - Lavar la zona afectada al igual qu en las lceras grado II
piel intacta Evitar la - Si no hay signo de infeccin y poco exudado, se pueden colocar espumas de polmero en forma de apsito
(enrojecimiento) aparicin o esponja, hidrogeles o hidrocoloides en forma de apsitos o pasta.
de nuevas - Si hay exudado abundante se recomienda hidrocoliodes en forma de apsitos o grnulos, o alginatos en
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lceras forma de apsitos o fibras.
- En los casos donde las lesiones son profundas, puede ser necesario asociar un apsito con una pasta o
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fibra para cubrir toda la superficie.
- Si la lesin presenta mal olor se recomiendan los alginatos. Si no se dispone de stos, se puede lavar la lcera
con solucin de metronidazol (500 mg en 500 ml de suero salino) una o dos veces por da segn sea necesario.
- Si se observa sangrado, se puede realizar hemostasis. Si no hay dolor, puede hacerse con presin, o con
toques de gasas empapadas en adrenalina al 1/1000 o apsitos hemostticos. Tambin se pueden colocar
apsitos o fibras de alginato de calcio. Los iones calcio activan la cascada de la coagulacin.
- Si hay infeccin extraer muestra para cultivo.
- Eliminar la presin y los roce de la zona afectada como en las lceras grado I, colocar colchn de aire.
- Extremar la vigilancia para detectar signos de evolucin desfavorable.
- Aumentar la frecuencia de los cambios posturales y extremar los cuidados generales de la piel.
II Prdida parcial Curar la - Si hay dolor en la zona de la lcera dar analgsicos una hora antes de la higiene y la curacin. Evaluar la
del espesor lcera. posibilidad de iniciar analgesia regulada.
cutneo Evitar la - Lavar la zona afectada al igual que en las lceras grado II
afectando a aparicin - Si hay exudado abundante se recomienda utilizar hidrocoloides en forma de apsitos o grnulos, o alginatos
epidermis, de nuevas en forma de apsitos o fibras. Dado que estas lesiones suelen ser profundas e incluso tener cavernas, es
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dermis o ambas. lceras necesario asociar a los apsitos, pastas o grnulos de hidrocoloides o fibras de alginato. Tener en cuenta
que en estos casos se debe cubrir hasta 1/3 de la lesin con las fibras o grnulos para permitir su expansin
al absorber el exudado, sin despechar el apsito externo.
- Si es necesario el desbridamiento se recomienda colocar hidrogeles lquidos, hidrocoloides en forma de
apsitos o grnulos o alginatos en forma de apsitos o fibras. Cuando no se cuenta con estos materiales
y el desbridamiento es necesario, se debe realizar una interconsulta con ciruga para evaluar la posibilidad
de una escarectoma quirrgica.
- Si hay infeccin extraer muestra para cultivo.
- Las lceras de estadio IV pueden ser tratadas con azcar, sta se coloca sobre toda le zona lesionada y
se cubre con un parche de poliuretano o apsitos de algodn comn
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XEROSTOMA
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ESTOMATITIS
Es la inflamacin de la mucosa oral.
1) Etiologa
a.Enfermedad_tumores primarios o metastsicos de la boca, deshidratacin,
malnutricin.
b.Tratamiento_quimioterapia (especialmente antimetabolitos y antibiticos antitu-
morales), radioterapia de cabeza y cuello, otros medicamentos
(antimicrobianos, esteroides).
c.Estilo de vida_inadecuada higiene oral, exposicin a irritantes qumicos
(picantes, tabaco, alcohol) y fsicos (temperaturas extremas, mal ajuste de las
prtesis dentales).
2) Signos y sntomas Comienza con eritema asintomtico y progresa hasta formar
ampollas y lceras que se vuelven severamente dolorosas.
3) Valoracin de la cavidad oral
a.Historia clnica_antecedentes de cncer, de reciente quimioterapia y/o radioterapia,
de hbitos higinicos, medicamentos actuales, exposicin a irritantes, sntomas
(incidencia, frecuencia, factores agravantes y de alivio), impacto de la estomatitis
en la nutricin, actividades de la vida diaria y calidad de vida.
b.Examen de la cavidad oral_Examinar y palpar la lengua, gingiva, membranas muco-
sas, labios y saliva (tabla 1). Documentar el grado de la mucosidad oral: grado 0
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CANDIDIASIS ORAL
Voz Audicin Conversar con el paciente Normal Ronca, gruesa Dificultad o con
dolor para hablar
Tragar Observacin - Pedir al paciente que trague. Traga Ligero dolor Incapaz de tragar
- Prueba del reflejo de tragar: normalmente al tragar
coloque un bajalenguas
suavemente en la parte
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de atrs de la lengua
E L C U I D A D O D E L A C AV I D A D O R A L
y presione.
Labios Visual/ Observar y palpar Suave, rosado, Seco y partido Ulcerado y sangrando
Palpacin el tejido hmedo
Lengua Visual/ Palpar y observar Rosado, hmedo y Cubierta con Con ampollas
Palpacin apariencia del tejido papilas presentes secreciones o sin y partida
papilas, con
apariencia brillante,
con o sin eritema.
Saliva Bajalenguas Insertar bajalenguas en la Aguada Espesa y pegajosa Ausente
boca, tocar el centro de la
lengua y el piso de la boca.
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Membranas Visual Observar apariencia del tejido Rosada y hmeda Enrojecida o cubierta Ulceraciones con
mucosas con secreciones o sin sangrado
(parches blancos
sin ulceracin).
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Gingiva Bajalenguas Presione suavemente con Rosada y firme Edematosa con o Sangrado
y visual la punta del bajalenguas sin enrojecimiento espontneo
Dientes o Visual Observar apariencia de los Limpia, sin residuos Placa o residuos en Placa o residuos
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T2_Manejo de la estomatitis
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T3_Manejo de la estomatitis
Para lceras pequeas - Amlexanox pasta oral 5% aplicar 4 veces/da x 10 das. Aplicar en el
inicio de las lceras aftosas.
INTRODUCCIN
PROMOCIN DE LA ACTIVIDAD
Radio, diarios, volantes, comunicacin personal, etc.
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CAPACITACIN
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Constipacin.
Escaras.
Lesiones de la boca.
Prurito.
Nuseas y vmitos.
10) Espiritualidad, sufrimiento actitud hacia la muerte.
11) Tratamiento y muerte en domicilio.
12) Terapia ocupacional.
ACTIVIDAD
Si finaliza el curso de capacitacin, y aprueba los exmenes, el voluntario est en
condiciones de trabajar con el equipo interdisciplinario combinando su voluntad de
ayudar con sus habilidades y conocimientos recientemente adquiridos. La actividad
del voluntario puede ser:
CON contacto entre paciente y familia:
Asistencia en consultorio, internacin y domicilio (masajes, alimentacin,
higiene).
Evaluacin en consultorio, internacin, domicilio y por telfono (de los
sntomas y del tratamiento).
Educacin de cuidadores responsables (monitoreo de sntomas, control de
alimentacin / hidratacin, etc).
Apoyo prctico (preparar la comida, higiene del hogar, traslados, compras).
Recreacin (compaa, paseos, colaboracin con otros servicios en el hospital).
SIN contacto del paciente y la familia:
Generacin de recursos financieros.
Relaciones pblicas.
Administracin.
Educacin.
Informacin:
Fundamentos y objetivos de las tareas que realizan (previa y en terreno).
Aspectos tcnicos (educacin).
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RECOMPENSAS
CONCLUSIN
Las caractersticas particulares del trabajo de un voluntario en CP hacen necesario
un entrenamiento adecuado y un carcter especial, donde la voluntad es un
complemento, del esfuerzo, la paciencia y la perseverancia para ayudar al prjimo
Lecturas recomendadas
1_Cuadernos de los vol- desde una perspectiva diferente.
untarios de cuidados
paliativos del Hospital El presente texto est dedicado a todos los voluntarios que prestan su tiempo y su
Dr. E. Torn
Fundacin FEMEBA. persona en forma desinteresada a aquellos que los necesitan.
2_Felisa Favelukes de
Kohan. (1965)
Entrenamiento para
voluntarias en Servicio
Social, Editorial
Buenos Aires.
3_Felisa Favelukes de
Kohan. (1971)
Voluntariado, Editorial
Buenos Aires.
4_Wenk R y col. (1992)
Manual de San Nicols.
Pain Research Group.
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24. ANEXO-HERRAMIENTAS
T1_Conversin Equinalgsica
Opioide De opioide parenteral Del mismo opioide De opoide oral a De morfina oral a
a morfina parenteral parenteral a opioide oral morfina oral opoiode oral
Morfina 1 2.5 1 1
Hidromorfona 5 2 5 0.2
Meperidina/
Petidina 0.13 4 0.1 10
Levorfanol 5 2 5 0.2
Codena -- -- 0.15 7
Oxycodona -- -- 1.5 0.7
Hidrocodona -- -- 0.15 7
Tramadol: El tramadol es un opioide sinttico dbil del receptor mu () que tambien inhibe la reabsorcin de
noreprinefina y serotonina. Este analgsico se administra tpicamente en dosis de 50 mg cada 4 a 6 horas. Los
estudios comparativos del tramadol y morfina muestran equivalencias que varan de 6-10:1 (6-10 mg de tra-
madol equivalen a 1mg de morfina). La dosis mxima de tratamiento por da es de 400mg y 300 mg en pacientes
con falla renal. (Colaboracin de Roberto Wenk, MD y Jairo Moyano, MD)
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T3_Valoracin de Sntomas
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T4_Cuestionario Cage
Se ha molestado alguna vez por las crticas que otros han hecho acerca de su S No
consumo de bebidas alcohlicas?
Evaluado por
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Puntaje Pregunta
paciente
30 PUNTAJE TOTAL
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Puntajes promedio
0-4 20 20 20 19 18 16
5-8 24 24 25 24 23 22
9-12 28 28 27 27 26 23
Universitario o ms 29 29 28 28 27 26