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Acesso aos cuidados primrios de sade: 87

reviso integrativa

| 1 Suelen Alves Rocha, 2 Silvia Cristina Mangini Bocchi,


3
Moacir Fernandes de Godoy |

Resumo: O acesso oportuno aos cuidados Universidade Estadual


1

Paulista Jlio de Mesquita Filho


(UNESP). Botucatu-SP, Brasil
primrios de sade ainda um problema em muitos (suelenalvesrocha@gmail.com)
pases. Realizou-se uma reviso integrativa de 2
Faculdade de Medicina de So
literatura com o objetivo de analisar a produo Jos do Rio Preto (FAMERP).
So Jos do Rio Preto-SP, Brasil
cientfica nacional e internacional referente ao (mf60204@gmail.com).

incremento do acesso na ateno primria sade. 3


Universidade Estadual Paulista
Jlio de Mesquita Filho (UNESP).
O corpus de anlise reuniu 16 artigos publicados, Botucatu-SP, Brasil (sbocchi@
fmb.unesp.br).
entre 2009 e 2014, localizados nas bases de dados
LILACS, SciELO, PubMed e Scopus. A maioria
dos artigos foi publicada em peridicos de ateno
primria sade e em ingls. Diversas foram as
abordagens metodolgicas adotadas, com predomnio
dos desenhos epidemiolgicos observacionais. Um
sistema de sade menos inquo prov acesso oportuno
e continuidade do cuidado. Este texto apresenta
as principais estratgias de alcance dessas duas
diretrizes. O acesso avanado parece ser o modelo de
agendamento mais promissor ao equilibrar demanda
e capacidade controlando o tempo de espera. No
entanto, no adianta modificar o agendamento sem
prover a estrutura necessria para mant-lo.

Palavras-chave: Estratgia de Sade da Famlia; idosos; Recebido em: 12/01/2015


acesso aos servios de sade; Ateno Primria em Sade Aprovado em: 10/08/2015

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0103-73312016000100007
88 Introduo
Sabe-se que todo sistema de sade possui duas metas principais. A primeira
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otimizar a sade da populao, por meio do uso do conhecimento mais


avanado sobre a causa das enfermidades, gesto das doenas e maximizao da
sade. A segunda minimizar as desigualdades entre subgrupos populacionais
(STARFIELD, 2002).
Garantir o acesso aos cuidados em tempo oportuno uma das caractersticas
de sistemas de sade de alta qualidade, mas alcan-la um problema em muitos
pases (SALISBURY et al., 2007). Considerando que o nvel global de gastos em
sade no obedece a uma correlao positiva com melhores resultados, qualquer
efeito dos servios de sade deve originar-se em caractersticas prprias desses
servios. Assim sendo, para alcanar a efetividade e a equidade provvel que
haja a necessidade de fortalecer a orientao em ateno primria do sistema
(STARFIELD, 2002).
A Ateno Primria Sade (APS) o nvel de um sistema de sade que
permite a entrada do indivduo com novas necessidades e problemas, ofertando
ateno longitudinal (no direcionada para a enfermidade) para todas as
condies, exceto as muito incomuns ou raras, e que coordena ou integra a ateno
fornecida em outros servios que compem a rede assistencial. Compartilha,
ainda, caractersticas com outros nveis de ateno, tais como: trabalho em
equipe, responsabilidade pelo acesso, qualidade, custos, preveno, tratamento e
reabilitao (STARFIELD, 2002).
A caracterstica central de uma APS forte o acesso aos cuidados, sendo os
dois principais elementos a acessibilidade e o tempo de espera (FOURNIER;
HEALE; RIETZE, 2012). A acessibilidade mais ampla que o acesso, pois no
trata apenas da entrada do indivduo no sistema de sade ou da disponibilidade
do servio e recursos em determinado tempo/espao, mas do ajuste entre as
necessidades da populao e os servios (ARAKAWA et al., 2011). Nessa relao,
inmeros obstculos podem se colocar, tais como barreiras estruturais, culturais e
mesmo organizacionais (VIEIRA-DA-SILVA et al., 2010). Quanto ao tempo de
espera, os esforos para reduzi-lo deveriam associar a maximizao da eficincia
com o uso dos recursos disponveis (FOURNIER; HEALE; RIETZE, 2012).
Considerando que ainda persiste no mundo a dificuldade de acesso aos
cuidados primrios em sade, sendo muito diferentes entre os pases o grau de

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acessibilidade e o tempo de espera, questiona-se: alm do investimento financeiro, 89
o que permite, em termos organizacionais, que alguns sistemas de sade sejam

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menos inquos que outros? Para tal, prope-se analisar a produo cientfica
nacional e internacional em peridicos, referente ao incremento do acesso na APS.

Mtodo
Trata-se de uma reviso integrativa da literatura, definida como um instrumento
de obteno, identificao, anlise e sntese das publicaes referentes a um tema
especfico. Permite construir anlise ampla da literatura, abordando inclusive
discusses sobre mtodos e resultados (GANONG, 1987; WHITTEMORE;
KNAFL, 2005).
A reviso integrativa compreende as seguintes etapas: 1. Estabelecimento
do problema (definio do tema da reviso em forma de questo ou hiptese
primria); 2. Seleo da amostra, aps definio dos critrios de incluso; 3.
Caracterizao dos estudos (definem-se as caractersticas ou informaes a serem
coletadas dos estudos, por meio de critrios claros, norteados por instrumento). 4.
Anlise dos resultados (identificando similaridades e conflitos); 5. Apresentao
e discusso dos achados (GANONG, 1987; WHITTEMORE; KNAFL, 2005).
As questes da reviso, elaboradas com base na estratgia Paciente, Interveno,
Comparao e Outcomes (desfecho), reconhecida pela abreviatura PICO
(SANTOS; PIMENTA; NOBRE, 2007), foram: quais as estratgias usadas pelos
servios de APS visando melhoria do acesso dos usurios? Como os modelos de
agendamento usados na APS influenciam na eficincia do sistema de sade?
A seleo da amostra deu-se por meio do acesso s bases de dados: Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS), Scientific
Electronic Library Online (SciELO), US National Library of Medicine (PubMed
Central) e Scopus. Foram usados os descritores controlados combinados com
operadores booleanos: health services accessibility or equity in access and
appointments and schedules and primary health care. Nas bases LILACS e
SciELO foi empregada a equivalncia em portugus dos descritores.
Foram includos na reviso artigos completos relacionados ao objeto de pesquisa,
sem restrio de idiomas, originados de peridicos nacionais e internacionais,
indexados nas bases de dados referidas, no perodo de janeiro de 2009 a junho
de 2014 (cinco anos). Foram excludos artigos do tipo reviso e comentrio, bem

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90 como artigos cujo objeto de estudo principal, ainda que alinhado com a APS,
fosse o acesso aos servios especializados, como de reabilitao (fsica/motora),
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tratamento (servios de referncia para tuberculose, Vrus da Imunodeficincia


Humana - HIV), emergncia e sade mental. Assim, selecionaram-se um artigo
do Scielo, 14 artigos do PubMed e nove do Scopus. Quatro artigos se repetiram
entre as bases e quatro no foram encontrados. Para tanto, estabeleceram-se 16
artigos como corpus de anlise (Figura 1).

Figura 1. Fluxograma de constituio da amostra

Fonte: elaborao prpria.

Visando sistematizao dos dados, desenvolveu-se um instrumento de


coleta contendo: dados referentes autoria (nome dos autores, profisso e local
de atuao) e dados relativos s publicaes (base de dados indexada, ttulo,
ano, peridico, idioma, pas de origem, natureza do estudo, objeto de estudo,

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objetivos, problema, sujeitos, conceitos definidos, principais resultados relativos 91
ao objeto de estudo e cenrio).

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Aps coleta dos dados, em junho de 2014, procedeu-se caracterizao do
corpus de anlise. A leitura dos artigos permitiu a sistematizao do conhecimento
produzido, apresentado a seguir.

Resultados
Trata-se de um corpus de anlise quase totalmente em ingls, com apenas um
artigo em portugus e um em espanhol, sendo que o pas que mais contribuiu
foi os Estados Unidos da Amrica (EUA) (6), seguido da Austrlia (3). Os anos
de 2010 e 2011 juntos concentraram a maioria das publicaes (10), sendo
divulgadas principalmente em peridicos de APS/Sade da Famlia (6).
Em relao natureza dos estudos, seis so quantitativos, seis mistos e quatro
qualitativos. Diversos foram os desenhos metodolgicos adotados: estudo de caso
(5), transversal descritivo (3), transversal analtico com caso-controle aninhado
(2), transversal de base populacional (1), ensaio terico/reflexo (3), relato de
experincia (1) e fenomenologia (1). Apenas trs estudos so puramente tericos;
cinco resultam de pesquisa avaliativa claramente mencionada, quatro apresentam
resultados de interveno previamente realizada, trs descrevem a aplicao de
modelagem matemtica, visando ao incremento do sistema de agendamento, e
um descreve a viabilidade do uso de um sistema automatizado de agendamento
(Quadro 1). Em relao profisso dos autores, no foi possvel determinar a que
mais contribuiu, demonstrando o carter interdisciplinar do tema (engenharia,
estatstica, psicologia, enfermagem, medicina, entre outras).
Trata-se de uma temtica que exige intervenes nos processos organizacionais
dos servios de sade, fato que explica o reduzido nmero de publicaes
puramente tericas, o predomnio de pesquisas avaliativas e a contribuio de
diversas categorias profissionais. Inclusive os dois estudos brasileiros (VIEIRA-
DA-SILVA et al., 2010; CUNHA; VIEIRA-DA-SILVA, 2010), representados
nesta reviso, resultaram da avaliao de um programa de melhoria do acesso
implantado na cidade de Salvador - BA.
Sabe-se que o modelo de APS e, por conseguinte, a denominao recebida
divergem de um pas para outro. Assim, neste texto, adotou-se a designao nica
de servios de ateno primria sade (SAPSs), a fim de uniformizar e evitar
confuses.

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92 Quadro 1. Identificao dos artigos, conforme primeira autoria, ano de publicao,
mtodo, objeto de estudo e principais resultados.
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Referncia (Ano) Mtodo Objeto de estudo Resultados principais


Ozen; Misto estudo Aplicao de Tal reformulao dos panel sizes permitiu:
Balasubramanian, de caso modelagem 1. definir um padro da performance
2013. matemtica de acesso de cada mdico que compe
no linear para a equipe, bem como um valor de
redesenhar panel referncia para a overflow (probabilidade
sizes (usurios sob da demanda exceder a capacidade); 2.
responsabilidade de Identificar a capacidade do SAPS em
um mdico) responder demanda; 3. Identificar o
nmero mnimo de usurios que seriam
afetados com a atualizao dos panel
sizes (transferidos para outros mdicos).
O SAPS precisa de sries histricas para
implementar esse mtodo. Os autores
no observaram se a sazonalidade e o dia
da semana influenciavam a overflow.
Balasubramanian Misto estudo Aplicao de Em relao ao cenrio atual, o cenrio
et al., 2010. de caso metodologia da considerando a capacidade semanal
engenharia de melhorou em 32% o tempo de espera
sistemas para e o nmero de encaminhamentos
redesenhar panel semanais para outros mdicos, enquanto
sizes. o cenrio otimizado melhorou o tempo
de espera em 40% e o nmero de
encaminhamentos em 36%.
Balasubramanian Misto estudo Aplicao de Permitir que os usurios escolham
et al., 2014. de caso programa dinmico vagas mais tardias, e no as primeiras
estocstico para disponveis, resulta em poucos
alocar novos pedidos atendimentos no agendados no horrio
de consulta mdica regular de trabalho, que pode ser
(same-day). compensado com a possibilidade de hora
extra. Alocar os usurios agendados para
as primeiras vagas por perodo (manh e
tarde) foi o melhor cenrio para overbook,
porm, corre-se o risco de ter um maior
nmero de usurios no SAPS esperando
um encaixe por no comparecimento
que pode no acontecer.
continua...

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Referncia (Ano) Mtodo Objeto de estudo Resultados principais
Berry-Millett; Qualitativo As barreiras de Oito so as principais barreiras de acesso

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Bandara; ensaio terico acesso aos cuidados APS nos EUA: panel size, capacidade
Bodenheimer, primrios de sade. mdica, distncia geogrfica, questes do
2009. Medicaid/Medicare, horrio de cuidado
estendido, agendamento, consultas
virtuais e equipe de sade. Sendo as
solues: aumento de reembolso para
cuidados primrios; programas de
crdito para estudantes de Medicina
se estabelecerem em reas prioritrias
de cuidados primrios de sade;
padronizar taxas pagas por segurados
privados, Medicare e planos do Medicaid;
proporcionar incentivo para SAPSs
atenderem em horrio estendido; investir
em um programa nacional destinado
a apoiar SAPSs que adotarem o acesso
avanado, equipe multiprofissional e
outras melhorias; prover reembolso para
consultas virtuais, incluindo taxas para
toda ajuda profissional que os SAPSs
necessitarem no gerenciamento de
doenas crnicas e cuidados preventivos.
Knight; Lembke, Qualitativo O sistema de Boas decises sobre o sistema de
2011. ensaio terico agendamento de agendamento so fundamentadas
consulta na APS. na anlise de seu funcionamento
atual. Crie uma planilha onde sero
computados todos os pedidos dirios de
consulta no agendada por profissional
do SAPS por um perodo mnimo de
quatro semanas. Construa um grfico
de barras comparando a demanda
(nmero de consultas solicitadas) com
a rotina semanal (capacidade ofertada),
tendo a ideia se a capacidade do SAPS
suficiente para a demanda populacional.
Existem trs medidas para avaliar o
tempo de espera: terceira consulta
disponvel, unmet demand e pesquisa
de satisfao do usurio. Em posse de
todos esses dados, molde a capacidade
do SAPS de acordo com a demanda.
continua...

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Referncia (Ano) Mtodo Objeto de estudo Resultados principais
Fabrellas et al., Quantitativo A eficcia de De um total de 629.568 consultas,
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2011. transversal consultas de os enfermeiros resolveram 61,8%


descritivo enfermagem das consultas de adultos e 75,6% das
requeridas (same- peditricas. Nos adultos, altas taxas
day) por doenas de de resoluo (>90%) foram obtidas
menor gravidade. para queimaduras, leses cutneas e
contracepo de emergncia e baixas
para sintomas urinrios inferiores
(46,7%), infeco de garganta (45,7%),
conjuntivite (45,5%) e sintomas
respiratrios superiores (41,4%). Em
crianas, altas taxas de resoluo para
clicas e queimaduras; baixas taxas para
tosse (36,2%). A taxa de retorno para se
consultar num intervalo de sete dias pelo
mesmo problema foi baixa, sendo 4%
nos adultos e 2,4% nas crianas.
Vieira-da-Silva et Quantitativo, O acesso de Encontraram-se melhores resultados de
al., 2010. pesquisa SAPSs com e sem acesso entre os SAPSs que implementaram
avaliativa, implementao o projeto, sendo os principais resultados:
transversal do programa de o tempo de espera para conseguir uma
analtico com melhoria de acesso. consulta agendada (RP=0,23; IC95%:
caso-controle 0,15 0,34); a criao de um sistema
aninhado. de agendamento por telefone (RP=0,76;
A razo de IC95%: 0,70 0,83).
prevalncia
(RP) foi a
medida usada
para identificar
a associao
entre o nvel de
implementao
e as variveis
de resultado.
A inferncia
estatstica
fundamentou-
se nas sries de
Taylor 95% ICs.
continua...

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Referncia (Ano) Mtodo Objeto de estudo Resultados principais
Kontopantelis; Quantitativo, A satisfao de Os fatores demogrficos dos usurios

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Roland; Reeves, pesquisa usurios com o associados satisfao foram: idade
2010. avaliativa, acesso aos cuidados (idosos mais satisfeitos), etnia (britnicos
transversal primrios de sade. brancos mais satisfeitos e asiticos menos
de base satisfeitos) e condies de emprego
populacional (empregados por perodo integral menos
satisfeitos e aposentados mais satisfeitos).
Usurios de SAPSs menores reportaram
melhor acesso. reas geogrficas com
uma minoria branca estiveram mais
associadas com baixas taxas em todos
os domnios de acesso, a etnia criada
(viso dominante) em determinada
rea populacional impactou o acesso
modificando tendncias avaliativas e
expectativas individuais. Encontrou-
se uma associao significativa entre
dificuldade de conseguir consultas e
admisses de emergncia, resultado que
deve ser melhor investigado, pois no foi
considerado o perodo de funcionamento
dos SAPSs.
Aljasir; Alghamdi, Quantitativo, A satisfao do A maioria (94,9%) dos usurios est
2010. transversal usurio com um satisfeita com o horrio que o SAPS fica
descritivo SAPS itinerrio. aberto, mas 35,8% esto insatisfeitos
com a localizao e 20,5% com o sistema
de agendamento de consultas. A taxa de
satisfao com a estrutura de servios
foi de 94,9%; com os tipos de servios
ofertados, de 98,9%. Contudo, 62,5%
acham que o SAPS itinerrio tem menor
qualidade que o SPAS tradicional de sua
regio e 90,9% acreditam que o SAPS
itinerrio no pode prover todas suas
necessidades. Embora o SAPS itinerrio
tenha atingido altas taxas de satisfao e
melhorado o acesso, no pode substituir
todos os servios ofertados por um SAPS
tradicional.
continua...

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Referncia (Ano) Mtodo Objeto de estudo Resultados principais
Kearney; Fulbrook, Qualitativo, As experincias Os enfermeiros se sentem
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2012. fenomenologia de vida diria de sobrecarregados, pois acabam gerindo


pais e enfermeiros inmeros casos complexos com uma
vinculados a um equipe numericamente limitada.
servio de sade da Contudo, essa situao no reflete nas
criana que adotou impresses das mes sobre o cuidado
acesso aberto. prestado. O programa foi avaliado
como flexvel, efetivo e direcionado
s necessidades dos pais, oferecendo
vantagens econmicas quando
comparado ao tradicional servio
individual e mantendo alta a qualidade
dos servios prestados.
Mira et al., 2012. Quantitativo, A frequncia de Cerca de 44,4% dos usurios utilizam a
transversal uso, efetividade Internet, 3,6% o portal de voz e 0,9%
descritivo e a viabilidade SMS. Os homens e indivduos entre
de um sistema 51 e 70 anos so os que mais utilizam
automatizado de a internet. Os usurios com condies
agendamento. crnicas preferem os canais tradicionais
de agendamento (pessoalmente ou
por telefone). A viabilidade do uso de
tecnologia da informao foi elevada
(90%) e no implicou maior tempo de
espera.
Morgan; Quantitativo, A satisfao dos A satisfao dos usurios com o horrio
Beerstecher, 2011. pesquisa usurios com o que os SAPSs ficam abertos melhora
avaliativa, horrio estendido com o incremento da capacidade, porm
transversal com dos SAPSs. a demanda por capacidade adicional s
caso-controle diminuiu com consultas aos sbados.
aninhado. As consultas noturnas durante a semana
Utiliza anlise no obtiveram resultado significativo
multivariada. sobre a demanda. Isso indica que no
apenas a capacidade que influencia a
demanda, mas tambm a convenincia
do perodo para a populao atendida.
Knight; Lembke, Qualitativo, O sistema de Para verificar a efetividade do sistema
2013. ensaio terico agendamento de de agendamento deve-se atentar s
consulta na APS. medidas: terceira vaga de agendamento
disponvel, unmet demand, satisfao
do usurio, tempo de espera e doorknob
to doorknob time. Cinco so os tipos
principais de agendamento: acesso
aberto, book on the day, supersaturate,
carve-out e acesso avanado.
continua...

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Referncia (Ano) Mtodo Objeto de estudo Resultados principais
Ralston et al., Misto, pesquisa O impacto de As inscries no plano de sade, dois

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2009. avaliativa uma iniciativa de anos aps interveno, acompanharam as
fundamentada melhoria do acesso tendncias de cobertura de sade do estado
no referencial implementada em que o grupo cooperativo desempenha
de Donabedian, em um grupo suas atividades. Os usurios reportaram
estudo de caso cooperativo de melhorias no acesso avanado, incluindo
nico sade. satisfao com tempo para marcao de
consulta, exames, espera no SAPS e em
atendimento telefnico. No entanto,
no reportaram melhorias no acesso aos
especialistas. Os profissionais relatam
melhoria na qualidade do servio prestado.
Apesar das mudanas organizacionais e
exigncia de produtividade para mdicos
da APS as opinies sobre o ambiente de
trabalho no declinaram significativa e
persistentemente.
Cunha; Misto, pesquisa O grau de Embora o municpio tenha investido
Vieira-da-Silva, avaliativa, estudo implantao de no incremento da oferta de servios de
2010. de caso nico aes destinadas maneira a melhorar a acessibilidade
a melhorar a geogrfica, ainda persistiam barreiras
acessibilidade APS. organizacionais. Entre os SAPSs
estudados, trs apresentaram nvel
intermedirio de implantao de aes de
melhoria da acessibilidade e um apresentou
nvel insatisfatrio, sendo que o melhor
desempenho deu-se nas unidades de
sade da famlia, devido ao acolhimento
e referncia aos servios especializados.
As principais barreiras esto vinculadas
ao sistema de marcao de consulta,
marcao de consulta por telefone e de
referncia aos servios especializados. Os
autores declaram que h necessidade de
melhor investigar a marcao de consulta
decorrente de procura espontnea na
sade da famlia, pois a demanda, por
vezes, acaba sendo rejeitada, apesar do
discurso de acolhimento.
Woodcock et al., Misto, As barreiras de Com as mudanas processuais, o volume
2011. relato de acesso decorrentes de de consultas para acompanhamento do
experincia processos gerenciais Medicaid aumentou 32%; o nmero de
em um SAPS. crianas que manteve acompanhamento
regular nos intervalos recomendados tam-
bm aumentou em todas as faixas etrias.
Fonte: elaborao prpria.

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98 Removendo obstculos e facilitando o acesso
Acesso oportuno e continuidade do cuidado so duas medidas operacionais
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utilizadas internacionalmente para verificar a qualidade do acesso do


usurio APS. Considera-se acesso oportuno a capacidade de se obter um
agendamento to rpido quanto possvel, permitindo que o usurio obtenha
assistncia para condies agudas, que poderiam resultar em custos e visitas
desnecessrias aos servios de emergncia. Continuidade a capacidade do
usurio acessar o profissional de sade de referncia para acompanhamento
sempre que possvel, visando ao desenvolvimento de uma relao duradoura
com o profissional e, consequentemente, cuidado individual e holstico
(BALASUBRAMANIAN et al., 2014).
Os estudos selecionados nesta reviso contextualizam brevemente as polticas
nacionais de acesso aos cuidados primrios de alguns pases, dando uma ideia da
organizao dos Estados para diminuir a iniquidade.
No Reino Unido, em 2002, o National Health System (NHS) estabeleceu o
prazo de 24 horas para o usurio conseguir ser atendido por um profissional de
sade e de 48 horas para conseguir passar com um clnico geral. Nessa ocasio,
muitos SAPSs receberam um incentivo financeiro e adotaram o modelo de
acesso avanado, que equilibra a demanda com a capacidade diria de prestao
de servio. Nos EUA, esse modelo foi bem sucedido, acelerando a entrada no
sistema e reduzindo a presso sobre os recursos clnicos. No entanto, a experincia
na Inglaterra ocasionou a reduo no agendamento de consultas em longo prazo
e o aumento do nmero de consultas agendadas em 24 e 48 horas, sendo um
dos fatores intervenientes na continuidade do cuidado. Dessa forma, o NHS
criou um plano de melhoria do acesso incentivando a obteno de consultas
rpidas e a manuteno dos agendamentos de rotina, visando continuidade
do cuidado. Esse esquema incorporou, em 2006, um inqurito nacional de
avaliao da satisfao do usurio, realizado anualmente, no qual so medidas as
dimenses do acesso dos SAPSs, recompensados de acordo com seu desempenho
(KONTOPANTELIS; ROLAND; REEVES, 2010).
Nos EUA, h diversas polticas direcionadas resoluo da dificuldade
de acesso aos cuidados primrios: modelos alternativos de cuidado, equipes
de sade bem concebidas, pagamentos por coordenao do cuidado, sistemas
informatizados de cuidado e outras ferramentas de cuidado distncia e

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autodirigido, mas o problema do acesso persiste (BALASUBRAMANIAN et al., 99
2010). Berry-Millett, Bandara e Bodenheimer (2009) afirmam que, enquanto os

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EUA focam em expandir a cobertura de sade, cresce o nmero de americanos
segurados com dificuldade de acesso APS. A escassez de mdicos na APS no
a nica razo da dificuldade dos americanos obterem acesso oportuno. Entre as
principais razes esto o desequilbrio entre demanda por consulta e a capacidade
dos mdicos em providenci-las, limitao do horrio de funcionamento e
problemas organizacionais em SAPSs (BERRY-MILLETT; BANDARA;
BODENHEIMER, 2009).
Na Austrlia, o governo fundou o Australian Primary Care Collaboratives
(APCC), fundamentado no conhecimento dos EUA, do Reino Unido e em
experincias australianas em SAPSs, para o desenvolvimento das estratgias:
melhoria dos resultados clnicos dos usurios; reduo dos fatores de risco ligados
ao estilo de vida; manuteno de bons resultados de sade para aqueles com
condies crnicas e complexas; e promoo de uma cultura de melhoria da
qualidade na APS. No entanto, apenas 36% dos australianos doentes conseguem
uma consulta no dia em que necessitam (KNIGHT; LEMBKE, 2011).
No Brasil, embora a cobertura de SAPSs venha aumentando significantemente,
a iniquidade de acesso ainda persiste. A Poltica Nacional de Humanizao
(PNH), de 2003, trata das relaes interpessoais entre os envolvidos no processo
de cuidar (prestadores, usurios e gerentes) e apresenta formas para reorganizar
o fluxo de usurios e o processo de trabalho visando melhorar o acesso aos
servios de sade. De acordo com a PNH, a preocupao com a dimenso
interpessoal do cuidado deve estar articulada com a melhoria da qualidade
do modelo de sade, assim, o acesso ao sistema deve ser incrementado pela
reduo de filas e tempo de espera (VIEIRA-DA-SILVA et al., 2010). Pesquisas
avaliativas recentes realizadas em diversas regies do pas, financiadas pelo
Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia (Proesf), revelaram a
acessibilidade como a dimenso de menor satisfao para os usurios (CUNHA;
VIEIRA-DA-SILVA, 2010).
Prover cuidados com qualidade um dos principais objetivos dos sistemas
de sade, mas a inteno nem sempre suficiente. Equilibrar a demanda com
capacidade ainda parece ser um srio problema a ser enfrentado em relao ao
acesso na APS.

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100 Por mais que os profissionais de sade julguem que a demanda imprevisvel,
essa apenas uma sensao de quem est envolto num processo de trabalho
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ininterrupto. Assim, devem encontrar dados bsicos sobre a demanda do SAPS em


que atuam e executar um plano para control-la (KNIGHT; LEMBKE, 2011).
Knight e Lembke (2011) compartilham algumas sugestes de como moldar
a demanda capacidade: 1. Crie uma planilha onde sero computados todos os
pedidos dirios de consulta no agendada por profissional (mdicos e enfermeiros)
do SAPS, por um perodo mnimo de quatro semanas. Se achar til, investigue
ainda o nmero de prescries e de encaminhamentos realizados pelos profissionais
do SAPS. 2. Construa um grfico de barras comparando a demanda (nmero de
consultas solicitadas) com a rotina semanal (capacidade ofertada), tendo a ideia
se a capacidade suficiente para a demanda populacional. 3. De posse de todos
esses dados, molde a capacidade de acordo com a demanda. As segundas-feiras,
por exemplo, so dias cheios, pois normalmente refletem a demanda do fim de
semana; assim, agende aes rotineiras (pequenas cirurgias, avaliaes clnicas
peridicas) para outros dias da semana e deixe a segunda mais livre.
Diversas experincias tm sido realizadas na tentativa de equilibrar demanda
com capacidade, tais como: reorganizao de panel size (nmero de usurios
sob responsabilidade de um mdico) (BALASUBRAMANIAN et al., 2010;
OZEN; BALASUBRAMANIAN, 2013), implementao de consultas
de enfermagem no atendimento de condies agudas de menor gravidade
(FABRELLAS et al., 2011), incremento financeiro para SAPSs que atendem em
horrio estendido (noturno e finais de semana) (MORGAN; BEERSTECHER,
2011) e reorganizao no processo de agendamento (KEARNEY; FULBROOK,
2012; BALASUBRAMANIAN et al., 2014). Os principais resultados dessas
experincias esto descritos no Quadro 1.
Visando ao incremento do acesso, aps identificar a demanda e mold-
la capacidade do SAPS, deve-se atentar ao tempo de espera e programar
estratgias de reduo. Algumas medidas podem ser teis nesse processo, tanto
para diagnstico, quanto para avaliao das intervenes gerenciais realizadas
(KNIGHT; LEMBKE, 2011; 2013):
1. Terceira vaga de agendamento disponvel: a equipe responsvel pelo
agendamento deve verificar o nmero de dias para a terceira vaga de

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agendamento disponvel de cada mdico e enfermeiro, ignorando a 101
primeira e a segunda. Essa medida deve ser realizada semanalmente, pois

Acesso aos cuidados primrios de sade: reviso integrativa


ajuda a identificar os fatos que impactam no tempo de espera;
2. Unmet demand: refere-se ao nmero de usurios que deixaram o SAPS
semanalmente, porque no conseguiram um agendamento na data que
precisavam;
3. Pesquisa de satisfao do usurio: as seguintes questes podem ser feitas
aos usurios: Em uma escala de 0 a 10, qual nmero representa a minha
satisfao com o agendamento? Consigo uma consulta com o profissional
que desejo e no dia que necessito?;
4. Demora: muitos softwares usados nos SAPSs (tarifao, pronturio
eletrnico) demoram a iniciar e acessar os arquivos do usurio, sendo
interessante diminuir esse tempo;
5. Doorknob to doorknob time: tempo total de permanncia do usurio no
SAPS, desde a chegada at a sada.

Adicionalmente, ao empregar estratgias para reduzir o tempo de espera,


deve-se analisar a efetividade do sistema de agendamento do SAPS, uma vez
que maximizar a efetividade do sistema tem o potencial para conectar usurios
e profissionais por meio do cuidado oportuno e simultaneamente criar um
ambiente de trabalho sustentvel. Dessa forma, o primeiro passo entender as
vantagens e desvantagens do modelo atual de agendamento adotado. Embora
existam pequenas variaes, so cinco os principais tipos de agendamento
utilizados na APS (KNIGHT; LEMBKE, 2013):
Acesso aberto (Open access) no h agendamentos; os usurios chegam e
aguardam atendimento. Algumas variaes foram concebidas para gerenciar
inconvenincias e pontos negativos: um sistema de ordenamento que permite
informar ao usurio quanto tempo demorar em ser atendido, assim ele pode
sair para resolver outras coisas e retornar no tempo determinado; telefonar ou
chamar o usurio prximo do momento dele se apresentar para o atendimento;
estratgias para garantir continuidade com mdicos de escolha. Vantagens: o
dia de trabalho comea com toda a capacidade disponvel; os usurios sabem
que sero atendidos, devendo apenas aguardar; mdicos fazem plantes e sa-

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102 bem que terminaro no tempo determinado; o tempo das consultas flexvel
e teoricamente adaptvel necessidade do cliente; outros mdicos podem ser
| 1 Suelen Alves Rocha et al. |

escalados no momento que se percebe um excesso de demanda para a capaci-


dade atual; no h vagas reservadas, em longo prazo, na agenda mdica para
acompanhamento de condies crnicas; esse sistema se adapta populao e
circunstncias locais. Desvantagens: pessoas que trabalham ou que precisam
do auxlio de outras para transport-las ou acompanh-las no conseguem pro-
gramar com a antecedncia desejada suas consultas e tendem a serem exclu-
das nesse sistema de agendamento; o SAPS perde a capacidade de influenciar
sobre quando as pessoas devem procurar atendimento dificultando que molde
sua demanda; em muitos servios a continuidade do cuidado prejudicada,
desta forma, inviabilizando a busca ativa de faltosos; usurios podem esperar
por horas se o SAPS est muito cheio ou algum mdico faltar; se a sala de espe-
ra est cheia os mdicos podem se sentir pressionados a diminuir o tempo das
consultas ou no abordar todos os problemas (KNIGHT; LEMBKE, 2013).
Book on the day: a clnica recebe inmeras ligaes pela manh e as vagas de
consultas vo sendo preenchidas, quando a capacidade diria total atingida
as pessoas so orientadas a ligarem no dia seguinte. Vantagens: deficientes,
idosos e pessoas que trabalham tm mais oportunidade de conseguir atendi-
mento; mdicos tm mais flexibilidade para contingncias como fazer partos;
nesses casos, os usurios podem ser reagendados brevemente com facilidade;
pessoas com problemas agudos conseguem atendimento no mesmo dia. Des-
vantagens: estruturar o cuidado para doenas crnicas torna-se difcil; pela
manh h um pico de ligaes sobrecarregando o sistema e a capacidade da
equipe (KNIGHT; LEMBKE, 2013).
Supersaturate: consultas so agendadas de acordo com a demanda do usu-
rio, assim consultas para problemas agudos so encaixadas em um horrio j
ocupado por outro usurio (double booking), no horrio do almoo ou no fim
do dia; h um sistema de cores que identifica o tipo de consulta: emergncia,
acompanhamento ou outras condies. Trabalhar muitas categorias de agen-
damento pode ser complexo se no estabelecer regras e particularidades para
cada mdico. Vantagens: uma tentativa de fazer o sistema funcionar para
todos, tanto para aqueles com condies crnicas quanto para aqueles com

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condies agudas. Desvantagens: a equipe que atende as ligaes pode no 103
conseguir definir casos de emergncia e quais usurios realmente necessitam

Acesso aos cuidados primrios de sade: reviso integrativa


passar por atendimento mdico. Essa mesma equipe explica, tria, procura por
vagas inexistentes, tem de lidar com a falta de acesso e realizar contato com
mdicos. A durao das consultas pode ultrapassar o tempo previsto se o usu-
rio traz inmeros problemas para a consulta to esperada. Mdicos tentam
atender a todos, causando estresse e atrasos. O ambiente do SAPS parece uma
panela de presso e a capacidade de refletir sobre o sistema ou estabelecer
uma estrutura para o cuidado crnico reduzida. A equipe de recepo fica
constantemente insatisfeita, sendo elevada a rotatividade.
Carve-out: o SAPS deliberadamente reserva uma parte de sua capacidade
diria para consultas concernentes s questes agudas. A demanda por ques-
tes agudas pode ser medida e ajustada com a realidade do SAPS. Alguns
SAPSs deixam um mdico exclusivamente para atendimento de quadros agu-
dos. Vantagens: normalmente as questes agudas so atendidas no mesmo
dia, permite que o usurio planeje seu transporte, favorece o engajamento
profissional e a estruturao para atender o cuidado crnico. Desvantagens:
a reserva para cuidados agudos causa um tempo de espera para outros agen-
damentos, ocasionando uma presso para us-la com consultas de rotina.
Pode haver um desequilbrio e as consultas de reservas no serem preenchidas
(KNIGHT; LEMBKE, 2013).
Acesso avanado (Advanced access): quando a demanda equilibrada com
a capacidade e no h demora, pois as consultas so suficientes para acomodar
toda a demanda. H cinco passos para o acesso avanado (KNIGHT; LEM-
BKE, 2013):
1. Verifique a demanda e a capacidade da clnica;
2. Adapte-se demanda;
3. Faa com que a capacidade da clnica reformule a demanda;
4. Diminua o tempo de espera;
5. Tenha um plano de contingncia.

Os objetivos do acesso avanado so: comear a trabalhar com consultas


suficientes para a demanda daquele dia; no restringir consultas futuras; priorizar

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104 a continuidade. Vantagens: quando a demanda e a capacidade esto equilibradas e
o valor da terceira consulta disponvel menor que um, com certeza a demanda da
| 1 Suelen Alves Rocha et al. |

populao ser atendida. O dia comea com a maioria das consultas livres, sendo
preenchidas conforme os usurios ligam. Os usurios conseguem consultas com
mdicos de preferncia; continuidade e atendimento de casos agudos ocorrem sem
demora. Desvantagens: requer comprometimento e tempo para implementao.
Muitas de suas ideias parecem contrassensos e requerem educao permanente
da equipe do SAPS, a fim de alcanar as mudanas propostas. Para manter o
acesso avanado necessrio liderana, apoio administrativo e cooperao dos
mdicos (KNIGHT; LEMBKE, 2013).
Aps reconhecer o modelo de agendamento do SAPS, deve-se refletir,
considerando todas as variveis j discutidas (continuidade, acesso oportuno,
medidas de tempo de espera) se o atual sistema vantajoso e efetivo. Caso contrrio,
uma mudana de modelo ou mesmo introduo de pequenas modificaes para
minimizar aspectos negativos podem ser necessrias, desde que toda a equipe do
SAPS esteja includa no processo.
Cabe aqui destacar a pesquisa realizada por Morgan e Beerstecher (2011)
sobre a satisfao dos usurios com o horrio estendido oferecido pelos SAPSs,
encontrando que a demanda por capacidade adicional s diminuiu com consultas
aos sbados. As consultas noturnas durante a semana no obtiveram resultado
significativo sobre a demanda. Assim sendo, a demanda direcionada pela
preferncia e no pela capacidade adicional por si s. Logo, melhorar a eficincia
do sistema de agendamento pode no reduzir tanto a demanda populacional
se no considerar a convenincia. Para Ralston et al. (2009), h a importncia
crescente entre os usurios de um cuidado oportuno e centrado em suas
necessidades e preferncias.
Para alm dos passos j discutidos, pode ser necessria a identificao
de outros fatores que podem atrapalhar o acesso. Berry-Millett, Bandara e
Bodenheimer(2009), por exemplo, apontaram as oito principais barreiras de
acesso aos cuidados primrios nos EUA, algumas j discutidas neste texto, e
possveis meios de super-las:
Barreira 1. Nmero de usurios sob responsabilidade de um mdico (Panel
size) em mdia os panel sizes tem cadastrados 2.300 usurios, nmero eleva-
do apontado em pesquisas norte-americanas recentes para um mdico prover

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cuidados adequados. Nessa situao a demanda por consulta ultrapassa a ca- 105
pacidade e os usurios no conseguem acesso oportuno;

Acesso aos cuidados primrios de sade: reviso integrativa


Barreira 2. Capacidade (mdica) determinada pelo nmero de horas por
semana que o mdico pode atender e o nmero de usurios agendados por
hora. Verifica-se que muitos mdicos tm trabalhado apenas um perodo nos
SAPSs; assim, sua capacidade de atendimento fica prejudicada. Adicional-
mente, a aparente sada de encurtar o tempo das consultas afeta a qualidade
do cuidado prestado;
Barreira 3. Distncia geogrfica a localizao dos SAPSs pode dificultar o
acesso s pessoas com dificuldade de transporte e quelas que no podem sair
de casa (acamados, pessoas com dificuldade de locomoo). A telemedicina
pode diminuir esse problema, mas poucos SAPSs possuem esse servio;
Barreira 4. Questes do Medicaid/Medicare muitos gerentes de SAPSs es-
colhem os usurios que atendero baseados no tipo de cobertura que obtero.
Assim, em locais onde as taxas pagas pelo Medicaid esto abaixo das pagas
por assegurados privados os gerentes tendem a limitar a inscrio de usurios
assegurados pelo Medicaid;
Barreira 5. Horrio de cuidado estendido a falta de SAPSs que trabalhem
em horrio estendido causa uma exploso de clnicas de convenincia (far-
mcias e centro comerciais) e o aumento de visitas aos servios de emergncia;
Barreira 6. Agendamento o intervalo de tempo para conseguir um agenda-
mento em diversos SAPSs de trs semanas. Embora a maioria dos servios
tenha aderido ao acesso avanado, este s pode se manter se a capacidade do
SAPS estiver em equilbrio com a demanda por consultas. Parte do problema
parece ser organizacional, pois o intervalo de tempo entre as consultas de ro-
tina de usurios crnicos no definido pela necessidade clnica dos usurios,
mas pelos hbitos dos mdicos e do grupo provedor de cuidados;
Barreira 7. Consultas virtuais diversos cuidados (crnicos e preventivos)
poderiam ser resolvidos em consultas breves via telefone ou correio eletrnico.
No entanto, as seguradoras no reembolsam consultas virtuais;
Barreira 8. Problemas com a equipe de sade a despeito dos benefcios de
uma equipe multiprofissional, diversas seguradoras reembolsam apenas ser-
vios prestados por mdicos, mdicos assistentes e enfermeiros, no havendo
incentivo para a APS contratar outros profissionais.

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106 Para resoluo dessas questes, Berry-Millett, Bandara e Bodenheimer (2009)
sugerem algumas mudanas polticas e outras de organizao do processo de
| 1 Suelen Alves Rocha et al. |

trabalho: aumento de reembolso para cuidados primrios; programas de crdito


para estudantes de Medicina se estabelecerem em reas prioritrias de cuidados
primrios de sade; padronizar taxas pagas por segurados privados, Medicare e
planos do Medicaid; proporcionar incentivo para os servios trabalharem em
horrio estendido; investir em um programa nacional destinado a apoiar os
SAPSs que implementarem o acesso avanado, equipe multiprofissional e outras
melhorias; prover reembolso para consultas virtuais, incluindo taxas para todo
apoio profissional que os SAPSs necessitarem no gerenciamento de doenas
crnicas e cuidados preventivos. Em adio, mdicos deveriam realizar algumas
mudanas para melhorar o acesso de seus usurios, estendendo o intervalo entre
as consultas para usurios estabilizados e reorganizando sua agenda para que o
SAPS consiga trabalhar em horrio estendido.
Nesse contexto, outros estudos identificaram as principais barreiras de acesso
APS e programaram melhorias diversas: uso de tecnologia da informao para
agendamentos de consulta (MIRA et al., 2012), criao de SAPSs itinerrios
e avaliao da iniciativa (ALJASIR; ALGHAMDI, 2010), implementao
de um plano de melhoria de acesso fundamentado em mudanas gerenciais/
organizacionais e at mesmo conceituais (RALSTON et al. 2009; VIEIRA-
DA-SILVA et al., 2010; WOODCOCK et al., 2011), avaliao do grau de
implantao de aes destinadas melhoria da acessibilidade (CUNHA;
VIEIRA-DA-SILVA, 2010) e identificao de preditores da satisfao do usurio
com o acesso APS (KONTOPANTELIS; ROLAND; REEVES, 2010). Os
resultados dessas pesquisas constam do Quadro 1.
Ainda que a oferta de servios de sade seja insuficiente, simples mudanas
no sistema de agendamento de consultas e na maneira como os usurios so
recebidos tornam-se suficientes para evitar filas e sofrimento humano (VIEIRA-
DA-SILVA et al., 2010).
Esta reviso apresenta algumas limitaes, como o tempo decorrido entre a
seleo do corpus de anlise e a publicao dos resultados, sendo inevitvel que
alguma modificao conceitual ou prtica sobre o acesso APS tenha surgido

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no perodo. A perda de estudos indexados em bases de dados diferentes das 107
examinadas e a amostra incluindo apenas artigos completos, publicados em

Acesso aos cuidados primrios de sade: reviso integrativa


peridicos cientficos, desconsiderando dissertaes, teses e documentos oficiais,
pode ter resultado na excluso de material pertinente temtica.
A maioria das publicaes ocorreu entre os anos de 2010 e 2011, publicadas em
ingls nos peridicos de APS/Sade da Famlia. Os EUA foram o pas que mais
contribuiu, seguido da Austrlia. Diversas foram as abordagens metodolgicas,
com destaque aos desenhos epidemiolgicos observacionais. Houve o predomnio
de pesquisas avaliativas e um reduzido nmero de trabalhos puramente tericos.
No entanto, apenas dois estudos brasileiros, realizados na cidade de Salvador
BA, compuseram a amostra dessa reviso.
A iniciativa de maior sucesso em relao gesto da demanda espontnea
descrita entre os trabalhos que compem esta reviso a do Reino Unido.
Em Londres, em 2006, as autoridades do NHS solicitaram ao Lord Darzi
uma avaliao do sistema de sade. Assim, em 2007, uma consulta pblica foi
aberta, a fim de elucidar as mudanas desejadas para os prximos dez anos. Os
resultados dessa pesquisa foram publicados sob o ttulo A framework for action
e entre os seis itens prioritrios apontados encontrava-se a necessidade de um
modelo londrino efetivo para gesto da demanda espontnea. Diversas pesquisas
se sucederam visando subsidiar as mudanas necessrias e um projeto de governo
foi desenhado objetivando a efetivao de um sistema de cuidado integrado e
capaz de responder as necessidades dos usurios (NHS, 2008; 2011).
A partir das evidncias oferecidas pelo corpus de anlise, por meio de um
processo indutivo, elaborou-se uma sntese do conhecimento (TORRACO,
2005) representada por um modelo grfico adaptvel (Figura 2), apresentando
as principais estratgias para alcanar o acesso oportuno e a continuidade,
diretrizes asseguradas por sistemas de sade menos inquos. Essas estratgias
devem ser utilizadas aps o diagnstico da realidade de acesso do sistema de
sade, sendo apenas um guia adaptvel que no obedece a uma ordem rgida.
Muitas mudanas solicitadas pedem intervenes organizacionais, portanto, as
primeiras a serem realizadas devido alta governabilidade dos SAPSs. Contudo,
mudanas polticas so indispensveis e esperadas.

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108 Figura 2. Esquema representativo das principais estratgias utilizadas para melhoria
do acesso na APS
| 1 Suelen Alves Rocha et al. |

Fonte: elaborao prpria.

Quanto aos principais modelos de agendamento utilizados na APS, todos


apresentam vantagens e desvantagens; porm, o acesso avanado parece ser o
mais promissor ao conseguir equilibrar capacidade e demanda, reduzindo
simultaneamente o tempo de espera. Entretanto, no possvel pretender
modificar o sistema de agendamento se no h estrutura disponvel para
sustent-lo. prefervel iniciar pelas pequenas mudanas e incluir a populao
na discusso, uma vez que a preferncia orienta a demanda.1

Agradecimento
Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes), pela
concesso da bolsa de mestrado. O artigo expressa a viso dos autores e no
necessariamente reflete a posio da agncia financiadora.

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Acesso aos cuidados primrios de sade: reviso integrativa


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Nota
1
S. A. Rocha colaborou com a concepo do projeto; coleta, anlise e interpretao dos dados; e
redao do artigo. S. C. M. Bocchi e M. F. de Godoy colaboraram com a concepo e reviso crtica
do contedo intelectual do artigo, assim como aprovaram a verso final do artigo a ser publicada.

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Abstract 111

Acesso aos cuidados primrios de sade: reviso integrativa


Access to primary health care: integrative
review
Timely access to primary health care is still a problem
in many countries. We conducted a literature integrative
review aimed to analyze the national and international
scientific production about the increase of access in
primary health care. The analysis brought out 16
articles published between 2009 and 2014, in the
databases LILACS, SciELO, PubMed and Scopus. Most
publications were available in journals of primary health
care and in English. Several methodological approaches
were adopted, with a predominance of observational
epidemiological designs. An equitable health system
provides timely access and continuity of care. This article
presents the main strategies to reach both guidelines. The
advanced access appears the most promising scheduling
model because balances the demand and capacity while
controlling delay. However, it is no use to modify the
scheduling model without providing the necessary
infrastructure to maintain it.

Key words: Family Health Strategy; aged; access to health


services; primary health care.

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