ndices en las unidades de cuidados intensivos

El estado crtico por s mismo requiere de los ndices pronsticos que permitan aplicar racionalmente
los recursos que ofrecen las Unidades de Cuidados Intensivos (uci), puesto que la alta tecnologa
utilizada en estas unidades representa altos costos de uso, conservacin y mantenimiento, que
provocar cuestionamientos morales fuera del contexto mismo de sus funciones y que analizaremos
ms tarde.
Consideraciones sobre las uci
Las uci son el resultado de dos fenmenos:

Primera. Las uci intentan proporcionar a los individuos que se encuentran en estado crtico las
condiciones necesarias para su recuperacin, para lo que debe existir una probabilidad de la misma.
Cuando en estos individuos se presentan alteraciones que rebasan las posibilidades de
recuperacin, o bien sus trastornos a pesar de ser graves no comprenden un estado crtico, las uci
utilizan la valoracin integral que permite, mediante ndices pronsticos, aceptar o rechazar
su ingreso a estas unidades.

Segunda. Las uci intentan satisfacer la evolucin tecnolgica mediante el desarrollo de sistemas y
mecanismos de monitorizacin del estado crtico y sustituir parcial y temporalmente las funciones
vitales del organismo mediante la aplicacin de instrumentos que pueden conservar la estabilidad
orgnica favoreciendo que los mecanismos de conservacin y mantenimiento intrnsecos del
paciente tomen el mando y as preservarle la vida. Esta evolucin tecnolgica, sin embargo, requiere
por s misma un sistema de retroalimentacin para desarrollar mejoras en la propia tecnologa, por y
para lo cual muchas veces su aplicacin llega a ser independiente del beneficio directo al paciente al
que se le aplica, y dicha aplicacin repercute en validar o no, el uso de la tecnologa en cuestin en
un futuro. Los pases industrializados cuentan con la tecnologa adecuada para un mayor nmero de
pacientes, en donde la aceptacin en las uci puede incluir a un gran nmero de ellos. Pero en los
pases en desarrollo como Mxico los pacientes estn condicionados no slo a la existencia de la
tecnologa, sino a la optimizacin del recurso, lo que da como resultado una situacin, ajena tanto al
equipo de salud como a los pacientes, de oferta y demanda. La limitacin del recurso obliga muchas
veces a establecer criterios agregados a los ndices internacionalmente aceptados, y algunos de
estos criterios de aceptacin o de rechazo son selectivos14 ante el recurso y se vuelven excluyentes
respectivamente. Al igual que gineclogos y pediatras, los mdicos intensivistas se ven enfrentados
constantemente a la toma de decisiones sobre un pronstico que en estos casos es ms frecuente
que se evidencie como potencialmente mortal. Me refiero a aquellos pacientes que no cumplen con
los criterios de aceptacin a las uci por cursar con baja probabilidad de recuperacin. stos, por
desgracia son diagnosticados tcitamente como terminales, derivndolos a otros servicios para su
manejo. Lo que no implica que en estos servicios se les reconozca el et, ni que se comunique
adecuadamente la situacin a sus familiares. Dejar el diagnstico en forma tcita y no explcita da la
impresin de oportunidad. Abre expectativas y crea falsas esperanzas, que suelen ser de
consecuencias devastadoras en el paciente, los familiares y el equipo de salud. El mdico tiene la
obligacin y el compromiso de comunicrselo al paciente y a los familiares. Porque si bien el equipo
de salud tiene la oportunidad de identificar para s el et y prepararse para lo que ha de venir, los
familiares y sobre todo el paciente, al no conocer explcitamente el diagnstico quedan excluidos de
esta preparacin tanatolgica por falta de comunicacin, lo que acarrea muchas veces
una actitud de esperanza irreflexiva. Frente a un paciente en estado terminal, las uci no tienen nada
que ofrecer. Slo, y eso si es posible, hacer patente y fehaciente el diagnstico de estado terminal
permitiendo con ello que se inicie el manejo paliativo y se facilite a sus familiares el proceso de
resolucin del duelo. Cules son las condiciones necesarias para que los pacientes sean
candidatos a recibir o no atencin en las uci? Esto lo responde precisamente el establecimiento de
un pronstico mediante ndices preestablecidos.

ndice apache (Acute physiology and chronic health

evaluation)
Algunos de los criterios excluyentes para el ingreso a la uci son establecidos por el ndice apache,
los que permiten establecer las condiciones fsicas mnimas necesarias para recibir atencin en
estas unidades. El personal de las uci, por su parte, es maestro en los ndices pronsticos. Someten
a los individuos a veces a pronsticos por horario, procurando mantener el ejercicio de las decisiones
con criterios crticos sobre los pacientes crticos. Los mdicos intensivistas y los anestesilogos se
distinguen en el establecimiento de pronsticos y la toma de decisiones rpidas. Cuentan para ello
con ndices pronsticos como el mencionado apache, mediante el cual se reconocen las condiciones
de los diferentes aparatos y sistemas dentro de las primeras 18 horas de internamiento y cuya
sumatoria establece la probabilidad de que el paciente sobreviva o muera a consecuencia de la o las
patologas que presenta. Se han presentado modificaciones al ndice apache incluyendo
parmetros que identifiquen algunas condiciones extraordinarias que orienten a una valoracin ms
congruente con las condiciones fsicas del paciente. El sndrome de falla orgnica mltiple (sfom)
corresponde al apache ii y depende del metabolismo basal considerando el consumo de oxgeno
como el parmetro ms importante. Comprende tambin las fallas pulmonar, renal, enceflica,
coagulopatas y fallas por hemorragia gastrointestinal, todas stas en su carcter progresivo.
Asimismo, la determinacin en suero de urea y creatinina, bilirrubinas y transferrinas, la fosfatasa
alcalina y el aspartato. Finalmente, el soporte nutricional enteral o parenteral.
La valoracin mediante el ndice apache ii demuestra que la sobrevivencia est disminuida
pudindose observar una mortalidad hasta del 99 por ciento en los que presentan el sndrome de
falla orgnica mltiple, teniendo una expectativa de muerte en este caso hasta de un 77 por ciento.
El sndrome de falla orgnica mltiple (sfom) depende, como se mencion, del metabolismo basal
as como de la respuesta al trauma en casos de politraumatismo, sepsis, choque hipovolmico y
pancreatitis, que representan la mayor incidencia de dao severo y la mayor cantidad de das dentro
de las uci, requiriendo frecuentemente la reanimacin cerebrocardiopulmonar.

ndice asteca (Anlisis de severidad de todo enfermo crtico

admitido)
Este ndice que mide las condiciones para reconocer el estado terminal, representa un esfuerzo de
mdicos mexicanos por cubrir parte de las carencias propias de nuestro pas. El ndice asteca
merece una mencin especial ya que consta de 18 variables evaluadas al ingreso de los pacientes a
las uci que incluyen el nmero de insuficiencias rgano- sistmicas. Este ndice evidencia la relacin
directa entre el mayor puntaje escalar con la mayor mortalidad observada. Crea adems la
necesidad de enriquecer los criterios de seleccin de ingreso-egreso orientados a optimizar los
recursos humanos y tcnicos de las uci. No olvidemos que las uci son de alto costo y su demanda va
en aumento.