Manejo Integral del Paciente Politraumatizado Autores Ottolino Lavarte, Pablo Rafael Cirujano General. Cirujano de Trauma. MSVC. MSPT. Coordinador de la Unidad de Politraumatizados, Hospital “Dr. Domingo Luciani”. Director de la Seccin de Trauma de la Sociedad Venezolana de Cirugia. Coordinador de la Unidad de Cirugia de Emergencia, Hospital Clinico Universitario de Caracas (2004-2006). Coordinador del Servicio de Emergencia, Policlinica “La Arboleda” (2004-2006). Caracas, Venezuela. Vivas Rojas, Luis Antonio Cirujano General. MSVC. MSPT. Jefe de la Unidad de Politraumatizados, Hospital “Dr. Domingo Luciani”. Secretario de la Seccién de Trauma de la Sociedad Venezolana de Cirugia. Caracas, Venezuela. EDITORIAL MEDICA. Cc panamericana >) BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS MADRID - MEXICO - SAO PAULO www.medicapanamericana.comLos editores han hecho todas los esfuerzos para localizar a os poseedores del copyright del material fuente utiiendo. St inadvertidamente hubieran omitido alguno, con gusto hardin Jos argos neeesavios en la primera oportunidad que se les presente para tal fin, Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionates como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante, Tenga en cuenta que fotcopiarto es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectual. Las ciencias de la salud estin en permanente cambio. A medida que las nuovas investigaciones y Ta experiencia clinica amplian miestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades erapéuticas y en los tratamiento farmacolégicos. Los autores de esta obra han verificada ted la infommacién eon fusntes eoniiables para asegurarse de que ésta sez completa y acorde con los estindares aceptades en el momento de la publicacién, Sin embargo, en vista de Ia posibildad de un error kumano o de cambios en las ciencias de la salud, ni los autores, mi la editorial o cualquier otra persona implicada en la preparacién os publicacién de este trabajo, garantizan que la ttalidad de la informacién aqui Contonida sca exacia © completa y no se responsabilizan por errores u emisianes @ pot los resuliadas obtenids del uso de sta infoumscion, Se aconseja a los leviores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, ¥ en particular, se recorsionda a los lectores revisar el prospecto de cada férmaco que planean administar para cerciorarge de que la informacion coutenida cen este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su dministracion, Esta recomendacion cobra especial importaneia con relacin a firmacos nuevos o de uso infiecuente, EDITORIAL MEDICA Cpanamericana_ Visite mae pis web Inyphwiwnedicapanamedicans com ARGENTINA. ‘Mareslo To Alvear 2148 (CT22AAG) Buona ies, Argentina “el: (S411) 4821-5500 2065/ ax {54+11) 4821-1214 ‘Sena: nfoenedieapanasericans ome ‘COLOMBIA area TAN 8-19 Sani Fe de Boge’ D.C, Colombia Tel: (571) M5508 /314-S0L4 / Fax (87-1) 314-5018 / 345-0019, ema infrmp@medicapacanericia.com.ce Espasa Aboro Alcocer 24,6 piso (8036) Dadi. Espana “Tels (8) 91-131 7800 Pay: 84) 91-131 7805 /(34) 914570019 cemal invaecicpenaminsansce MEXICO egot N° 141, 2° piso Colonia Chapolspee Moraes, Deeyaciin Mig Hidalgo CP 11570 Meneo DF Tel: (52-55) 3262-9470 | Fax: (42-58) 204.2007 eat ilompiaroedicapanotmetiansom.ms VENEZUELA Eile Poa, Tex Oss, Piso 6, Of. 6 © Plaza Venezuela, Urbanizatisn Los Canbos, Panequia El Retro, Munn Libertador Caracas mull nfocmedicapaameriena comnve ISHN: 97SNBOEOOKLES Oxolino, Pablo “Manejo lea del PucetePalitausatizado Pablo Oto, Lis Vives. la + Caran Etoile Panamericana, 2008 ISBN: o7#ORUONS Is DIL =f 9620086101728, | trumatiano 2, Heros Tratamiento Tif. ies, Ls, orn wr Peicit,enen 2008 Ie imped, ages 2008 24 epee, sepinine 2010 Diss y Digramtein: Line Grea 67 CA. IMPRESO EN VENEZUELA Soak MS? ed Depésito legal 1 96220086101728 “Todos oe deesboe reservados. Bate libro o cualquier de sus partes ‘no porn se eproducidesn srhivados on somas secuperabes, niranemiido en ninguna forms 0 por ingin ni, yascin meciniccs 0 czctrniens, fetocadorss, _ETabocianesocolgsir oo, sn el permis previo {ce bakoral Ness Panameieis CA ©2010, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA CA, Edifieio Pals, Tare Oeste, Piso 6, OF 6C Plaza Venenicl, Uibanizacign Los Canbos, Parroguia EI Reere, Municipio Libertador, Caracas ‘mal nte@medicapanamericanacom ye Esta edicém se erind de imprimir y encuademar sel mes de septiembre de 2010 fn lor tale del Oripe Solucones Gries Etoril Arte Cars, VeneraAraiijo, Atilio Cirujano General. MSVC. Adjunto del Servicio de Cirugia, Hospital General del Sur. Maracaibo, Venezuela. Bolivar, Efrén Cirujano General. MSVC. Residente del Postgrado de Cirugia Onlolégica, Instituto Oncoldgico “Dr. Luis Razetti” Caracas, Venezuela. Bollici, Luis Cirajano General. MSVC. MSPT. Coordinador Docente del Postgrado de Cirugia, Hospital “Pérez de Leon” (2005-2007). Secretario de la Seccién de Trauma de la Sociedad Venezolana de Cirugfa (2005-2006). Caracas, Venezuela. Bossio, Boris Cimyjano General. Ginecobstetra Especialista en Criminalistica. Inspector del Centro de Investigaciones Cientificas Penales y Criminalisticas (CICPC). Jefe de la Medicatura Forense de Los Teques. Los Teques, Venezuela, Bracho, Neri Médico Anestesidlogo. Adjunto del Servicio de Anestesia, Clinica “Santa Sofia”. Caracas, Venezuela. Caballero, Sonia Cirujano General. Cirujano Pediatra. Adjunto del Servicio de Cirugia, Hospital “Dr. Rafael Calles Sierra”. Punto Fijo, Venezuela.vi ‘Manejo Integral del Paciente Politraumatizade Carmona, José E. Cirujano General. MSVC. Adjunto del Servicio de Cirugia 2, Hospital “Dr. Domingo Luciani”. Caracas, Venezuela Carrero, Nelly Cirujano General. Cirujano Oncélogo. MSVC. MSVO. MSVM. Especialista en Criminalistica. Adjunto del Servicio de Patologia Mamaria, Instituto Oncolégico “Dr. Luis Razetti”. Caracas, Venezuela. Castellanos, Orlando Ciryjano General. Cirujano Pediatra, MSVC. Instructor de PALS. Centro Médico Infantil EI Cafetal. Caracas, Venezuela. Castellanos, Ivan Cirnjano Pediatra Presidente del Comité de Trauma del Hospital “Dr. Domingo Luciani”. Adjunto del Servicio de Cirugia Pedistrica, Hospital “Dr. Domingo Luciani”. Caracas, Venezuela, Davila Rafael Médico Internista, Intensivista. MSPT. Mayor del Cuerpo de Bomberos. Jefe del Servicio de Emergencia, Hospital “Dr. Luis Razetti”, Barinas, Venezuela. Davila V. , Renato A. Cirujano General. MSVC. Residente del Postgrado de Cirugia Plastica y Reconstructiva, Hospital “Dr. Miguel Pérez Carretio”. Caracas, Venezuela. De la Hera, Javier Médico Psiquiatra, Hospital Clinico Universitario de Caracas. Caracas, Venezuela. Diaz O., Juan Carlos Cirujano General. Cirujano de Trauma. Coloproctélogo. MSVC.MSPT. FACS Coordinador de la Unidad de Politraumatizados, Hospital “Dr. Domingo Luciani” (2001-2002). Adjunto del Servicio de Cirugia 3, Hospital “Dr. Domingo Luciani”. Caracas, Venezuela.Farias, Anibal Cirujano General. MSVC. MSPT. Capitan del Cuerpo de Bomberos Jefe del Servicio de Cirugia, Hospital “Dr. Luis Razetti” Barinas, Venezuela. Gareia, Nilger Médico Anestesislogo. Terapista del Dolor. Adjunto del Servicio de Anestesia, Hospital “Dr, Domingo Luciani”. Caracas, Venezuela, Gonzalez, José Leonardo Cirujano General. Hospital “Dr. Domingo Luciani” Caracas, Venezuela, Herrera, Marymer Médico Oftalmélogo. Unidad Oftalmolégica “Dr. GonzAlez Sirit”. Caracas, Venezuela Lira, Isabel Médico Ginecobstetra. Jefe del Servicio de Emergencia, Policlinica “La Arboleda”. Caracas, Venezuela. Marin, Iskander Cirujano General. MSVC. ‘Vocal de la Seccién de Trauma de la Sociedad Venezolana de Cirugia. Adjunto del Servicio de Cirugia, Hospital “Dr. Rafacl Calles Sierra”. Punto Fijo, Venezuela. Martinez, Rafael Médico Anestesiélogo Cardiovascular. Docente del Postgrado de Anestesiologia, Hospital “Dr. Jestis Yerena”. Caracas, Venezuela. Mejias, José Gregorio Cirujano General. MSVC. Adjunto del Servicio de Cirugia 2, Hospital “Dr. José Maria Vargas” de Caracas. Miembro del Cuerpo de Bomberos de la Universidad Central de Venezuela (1989-2001). Caracas, Venezuela. Colaboradores VilManejo Integral del Paciente Politraumatizado Noguera, Zuly Médico Ginecobstetra. Residente del Servicio de Emergencia, Policlinica “La Arboleda” Caracas, Venezuela, Ossenkkof, Jhon Médico Internista. Infectdlogo. Adjunto del Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela. Ottolino L., Pablo R. Cirujano General. Cirujano de Trauma. MSVC. MSPT. Coordinador de la Unidad de Politraumatizados, Hospital “Dr, Domingo Luciani” Director de la Seccién de Trauma de la Sociedad Venezolana de Cirugia (2004-2006). Coordinador de la Unidad de Cirugia de Emergencia, Hospital Clinico Universitario de Caracas (2004-2006). Coordinador del Servicio de Emergencia de fa Policlinica “La Arboleda” (2004-2006). Caracas, Venezuela, Reyes, Aquiles Cirujano General. Cirujano de Trauma, MSVC, Coordinador de Ja Unidad de Trauma Shock del Hospital “Dr. Enrique Tejera”, Valencia, Venezuela. Rodriguez, Carlos Cirujano General. Adjunto del Servicio de Cirugia 1, Hospital “Dr, Domingo Luciani”. Caracas, Venezuela, Rodriguez Montalyo, Fernando Cirujano General, Cirujano Oncélogo. MSPT. FACS. MSVO. MSVC. Miembro Honorario Sociedad Venezolana de Gastroenterologia. Jefe Fundador de la Unidad de Politraumatizados, Hospital “Dr. Domingo Luciani” (1989-2000). Jefe del Servicio de Cirugia 3 (1989-2000), Hospital “Dr. Domingo Luciani”. Caracas, Venezuela. Romero, José Luis Cirujano General. MSVC. Adjunto del Servicio de Cirugia, Hospital “Dr, Rafael Calles Sierra”. Punto Fijo, Venezuela. VillRomero, Luis Médico Traumatélogo. Especialista, Hospital Metropolitano del Norte. Valencia, Venezuela Rondén, Mauricio Médico Intensivista. Cardidlogo. Jefe del Departamento de Medicina Critica, Hospital Clinico Universitario de Caracas. Jefe del Servicio de Emergencia. Coordinador del Postgrado de Emergenciologia, Hospital Clinico Universitario de Caracas. Caracas, Venezuela, Santana, Erika J. Cirujano General Cirujano Plastico y Reconstructivo, Hospital “Dr. Miguel Pérez Carrefio”. Caracas, Venezuela. Tapia Gonzalez. José Leén Cirujano General. MSVC. Adjunto al Servicio de Cirugia General del Hospital General “Dr. Luis Razetti”. Barinas, Venezuela. Téllez, Nelson Cirnjano General. Cirujano de Trauma. MSVC. Profesor de la Cétedra de Anatomia de la Escuela de Medicina “Dr. Luis Razetti", Universidad Central de Venezuela. Adjunto del Servicio de Cirugia 2, Hospital “Dr. Domingo Luciani”. Caracas, Venezuela, Viteri O., Yosu Cirajano General. Cirujano Oneélogo. MSVC. MSPT. MSVO. SVO. FACS. Fundador de la Unidad de Politraumatizados del Hospital “Dr. Domingo Luciani” Coordinador de la Unidad de Politraumatizados del Hospital “Dr. Domingo Luciani” (1995-2000). Director del Hospital “Dr. Domingo Luciani” (2000 2001). Jefe de la Unidad de Politraumatizados del Hospital “Dr. Domingo Luciani” (2001-2004). Adjunto del Servicio de Cirugia 3, Hospital “Dr. Domingo Luciani” Caracas, Venezuela.Manejo Integral del Paciente Politraumatizado Vivas A., José F. Cirujano General. MSVC. MSPT. Fundador de la Unidad de Politraumatizados del Hospital “Dr. Domingo Luciani”. Subdirector Docente, Hospital “Dr. Domingo Luciani”. Coordinador del Curso de Especializacién de Cirugia del Politraumatizado, Hospital “Dr. Domingo Luciani” Adjunto del Servicio de Cirugia 2, Hospital “Dr. Domingo Luciani” Caracas, Venezuela. Vivas R., Luis A. Cirujano General. MSVC. MSPT. Jefe de la Unidad de Politraumatizados, Hospital “Dt. Domingo Luciani”. Secretario de la Seccién de Trauma de 1a Sociedad Venezolana de Cirugia, Adjunto del Servicio de Cirugia 3, Hospital “Dr. Domingo Luciani”. Caracas, Venezuela. Waich, Margarita Cirujano General. MSVC. Clinica Metropolitana. Caracas, Venezuela. Zaleman, Jordana Médico Intemista. Neurdlogo. Profesora de la Caitedra de Neurologia, Hospital “Dr. José Maria Vargas” de Caracas. Caracas, Venezuela. Zerpa, Pedro Cirujano General Cruz Roja de Venezuela, Caracas, VenezuelaA Dios, quien verdaderamente hizo posible esta obra. Al Dr. Femando Rodriguez Montalvo, a quien consideramos el padre de la Cirugia de Trauma en Venezuela, fuente de inspiracién y guia en el dificil camino de la cirugia. Los Autores. A mi esposa Marymer y a mi hija, Mariafernanda, las cuales han soportado tantas horas de ausencia debitadas de su tiempo ¢ invertidas en este trabajo. Sin ellas no hubiese sido posible este y cada uno de Ios logros de mi vida. Las Amo, Pablo R. Ottolino Lavarte. A mi esposa Michelle y a mis hijos Luis Alejandro y Daniel Andrés a quienes quiero mucho. Luis A. Vivas Rojas. XiPuesto que el trauma existe desde el inicio de la humanidad, posiblemente sea la noxa patégena mas antigua que conozeamos. Si se estima que el Homo sapiens existié hace 650 000 afios, es probable que desde entonces se estén tratando seres traumatizados, ya que el hombre primitivo desde su génesis y por su instinto se vio en la necesidad de tratar las heridas derivadas de los traumas recibidos. En la actualidad el trauma en todas sus formas constituye una de las principales causas de muerte, En Venezuela es un verdadero problema de salud publica, y constituye la primera causa de muerte en ambos sexos en edades comprendidas entre Ly 44 ailos, sin tomar en cuenta la gran cantidad de pacientes que luego del trauma quedan discapacitados, lo que representa una verdadera tragedia. En los diferentes centros especializados de atencién al paciente traumatizado a nivel mundial, se han ideado diversos protocolos tendentes a identificar el problema del trauma en sus diferentes expresiones, para asf establecer prioridades, y sistematizar y optimizar la asistencia del paciente traumatizado en las salas de urgencias. Si con el desarrollo de la ingenierfa genética y el perfecto conocimiento del genoma humano alguna vez se logran vencer las enfermedades de tratamiento quirirgico, seguramente el trauma ser de las pocas que sigan existiendo: por ello no solo el cirujano, sino todos los médicos, debemos estar preparados y tener los conocimicntos suficientes para tratar al paciente traumatizado, aun cuando no nos encontremos laborando en una unidad especializada de atencién al traumatizado. Para la Sociedad Venezolana de Cirugia (SVC) constituye un hecho de primordial relevancia auspiciar este manual Manejo Integral del Paciente Politrauatizado, ideado y creado por los doctores Pablo Ottolino Lavarte y Luis A. Vivas Rojas, dos distinguidos miembros activos, dos jévenes cirujanos estudiosos de esta patologia, en compaftia de una pléyade de colegas de diversas especialidades afines en el tratamiento del trauma, patologia esta que por su alta complejidad exige de las mejores condiciones cientificas y humanas de quienes a ella se dedican. En micondicién de presidente de la SVC, constituye para mi un privilegio prologar esta obra, que tiene como objetivo principal orientar al médico de emergencia y al paramédico en la evaluacién y tratamiento integral del paciente traumatizado, de manera de asegurar una equitativa y Optima atencién para todas las vietimas del trauma. Todos debemos recordar lo fundamental del conocimiento: conocer el contenido de esta obra y no dudar en consultarla cuando lo requiramos, ya que: “Cuando se sabe lo que se debe hacer, siempre hay algo con qué hacer lo que se debe hacer”. Dr. Nassim M. Tata Saldivia Presidente SVC 2004 - 2006Mas de 18 afios de experiencia en la atencién y manejo del paciente victima del trauma, vivida en la Unidad de Politraumatizados del Hospital Dr. Domingo Luciani de Caracas, han sido necesarios para la creacién de esta obra, la cual sintetiza Ta filosofia y practica del personal que alli labora. El trabajo de compilar la informacién y luego presentarla en forma clara y sencilla, de manera que fuera digerida por el lector, no fue tarea facil. En este sentido, en el disefio de Manejo Integral del Paciente Politraumatizado, incluimos abundante material grafico, presentacién de temas de forma sistematica y hasta reglas nemotécnicas de uso diario. El objetivo de este manual no es otro que la transmisién del conocimiento desde el estudiante de Medicina, pasando por el médico recién titulado y el residente de postgrado, hasta legar al especialista; sin olvidar a enfermeros y paramédicos, es decir, todas y cada una de las personas que atienden traumatizados. En conclusién, es una obra basica y universal de referencia obligatoria para todo el, personal que se enfrenta a la enfermedad del nuevo milenio: el trauma. Pablo R. Ottolino L. Luis A. Vivas R.En un entomo cada vez con mayores restricciones para el ejercicio de la cirugia, son importantes todos los esfuerzos encaminados a mejorar la calidad de atencién del paciente politraumatizado pues benefician a éste y protegen al profesional encargado de atenderlo, Bs conveniente recordar que el médico de urgencias es responsable de la asistencia inicial del paciente que presente un trauma hasta el momento en el que se decide el traslado al ambito de otra especialidad: en consecuencia, debe estar capacitado para enfrentar este tipo de situaciones Tomando en cuenta lo mencionado anteriormente, ¢l presente manual ofrece una. Aitil orientacién para el personal de emergencias, médico y paramédico, en cuanto a la atencién inicial del paciente traumatizado; y refuerza las pautas a seguir en la etapas de evaluacién, estabilizacién y tratamiento. El especial tratamiento pedagégico de la obra, a través de diferentes y variadas herramientas, hace mds interesante la lectura, facilita Ia adquisicién de los conocimientos y le aporta un valor adicional al texto. El lector encontrar, al inicio de cada capitulo, una seccién donde se indican los abjetivos que podrin lograse luego de la lectura y estudio del mismo. Durante el desarrollo de los contenidos se ha dispuesto de variadas ilustraciones, diagramas y fotografias asi como de un sistema iconografico para resaltar citas, sugerencias, llamados de atencién especiales ¢ indicar los niveles de dificultad de los principales procedimientos a llevarse a cabo en la sala de emergencia Los procedimientos se encuentran sefialados gréficamente, de acuerdo con su nivel de complejidad, como sigue: Puede realizarlo el personal paramédico 0 médico con entrenamiento. @mo Slo debe realizarlo el personal médico entrenado y con experiencia. Debe realizarlo el personal médico especializado, con alto grado de experiencia y entrenamiento.Manejo Integral del Paciente Politraumatizade Del mismo modo, se han empleado otros iconos 0 simbolos, los cuales se muestran a continuacién. % Sefiala contenidos a recordar o tener presente durante los procedimientos. Indica y describe detalles de alerta y/o precaucién al ejecutar los diferentes procedimientos al paciente politraumatizado. 7] A” Destaca frases, pensamientos 0 citas textuales de especial relevancia en relacién con el contenido que se esti desarrollando en el capitulo. Finalmente, deseamos que el lector disfrute de esta obra y encuentre en ella las herramientas que le permitan facilitar su trabajo en cuanto la evaluacién y tratamiento integral del paciente traumatizado, permitiéndole asegurar una equitativa y dptima atencién para todas las victimas de! trauma. xvill———~ Capitulo 1 Capitulo 2 Capitulo 3 Capitulo 4 Capitulo 5 Capitulo 6 Generalidades .. seovcaree La Unidad de Politraumatizados Categorizacién de los Pacientes ... Protecci6n Universll cnn Organizacién del Equipo de Trauma... Aspectos Psicolégicos en la Atencién a Politraumatizados ... Manejo Inicial del Paciente Politraumatizado.. Valoracién y Manejo Primario. Valoracién y Manejo Secundario.. a 89 Dolor en Politraumatizados Técnicas Analgésicas Conelusiones. Procedimientos de Atencibn del Politraumatizado............. 99 Procedimientos de la Via Aérea A - 99 Procedimientos de la Ventilacién B. 109 Procedimientos de Cireulacién C .... 116 Imagenologia . Radiografia Simple 126 Bvaluacién Feosonogrifica 138 Tomografia... 143 Lavado Peritoneal . 144 Situaciones Especiales 149 Manejo Integral de 1a Paciente Embarazada Traumatizada........essecees ce sssecessessnneecensannensannnes 149 Manejo Integral del Paciente Pediatrico Traumatizado ...........:s00 - 160 xix‘Manejo Integral del Paciente Politraumatizado Manejo Integral del Paciente Geriatrico Traumatizado.... Manejo Integral del Paciente Quemado..... Manejo Integral del Paciente Psiquidtrico Traumatizado... Capitulo 7 Registro, Comunicacién y Categorizacion del Politraumatizado Comunicacién con Familiares. Categorizacién de los Hospitales en Situaciones Extraordinarias.. Capitulo 8 Aspectos Legales del Paciente Politraumatizado.. Cadena de Custodia Intervinientes ... Muestra.. Referencias Bibliogriificas indice Analitico . 169 . 170 . 183 ~ 185 - 185 . 187 ~ 191 . 191 191 . 192 197 .. 201Objetivos La lectura de este capitulo permitira: + Mejorar la operatividad del servicio de emergencia en el cual se desempetie el lector y la tencién a las victimas del trauma, Conocer los aspectos generales relacionados con la atencién del paciente politraumatizado. ‘Valorar y priorizar la atencién al politraumatizado de acuerdo a las lesiones, la estabilidad de sus signos vitales y el mecanismo de la lesién. Identificar el ABC del traumatizado: el manejo inicial. Familiarizarse con la atencién vertical (orden de prioridad) y la atencién horizontal (atencién simulténea) que debe aplicarse al politraumatizado. La atencidn del politraumatizado requiere de decisiones rapidas, bajo presién, ‘ya que la probabilidad de supervivencia puede disminuir abruptamente con cada sminuto que pasa en la evolucién del trauma, Ademés, una de las consideraciones en el ‘ratamiento de ¢ste es no causar dafio adicional. Todo intento de atencidn al politraumatizado posee: estructura, secuencia y va~ En el paciente politraumatizado grave, la secueneia légica de prioridades de tamiento debera establecerse de acuerdo con la valoracién global.‘Manejo Integral del Paciente Politraumatizado Las funciones vitales deben ser evaluadas répida y eficazmente. EI manejo del paciente debe consistir en: 1. Una répida valoracién inicial unida a la reanimaci6n de las funciones vitales. 2. Un examen secundario mis detallado. 3. El inicio de un tratamiento definitivo. Todo este proceso se conoce como el manejo inicial, es decir el ABC del traumatizado e identifica las situaciones que comprometen la vida del paciente. Durante el examen primario, las situaciones de riesgo vital son identificadas y tratadas simulténeamente. Por tal motivo, se describe una atencién vertical, donde se toman en consideracién las prioridades de atencién, es decir: + Via aérea. e + Ventilacion, Nunca se debe omitir ninguno de los pasos de la secuencia o + Circulacién. posarr al siguiente sin controlar el precedente. + Manejo del dolor. Sumada a la anterior existe une atencién horizontal, es decir, a atencién simulténea por parte del equipo de trauma, en la cual cada miembro del mismo se encarga de forma individual de algdn {tem del manejo inicial (Fig. 1.1). Por ello, 1a atencién al politraumatizado es multidisciplinaria y en conjunto, en el cual cada miembro debe conocer su rol y ejecutarlo de manera sistemitica, —— om TF prorcion Sigien prictelod Co <— © ©66 6 gem sitvténes ee Atencién vertical Atencién horizontal F t Fig.1,1 Atencién simultanea (vertical y horizontal) del paciente politraumatizado.Capitulo 1 © GENERALIDADES Para concluit citamos la definicién de trauma dada por el doctor José Trostchansky: 6 “El trauma es la ciencia y la préctica de la medicina de cuidados criticos, multidisciplinarios, para pacientes con lesiones, la cual in- cluye ademés su organizacién, administracién, docencia, investigacién, evaluacién, a través de toda una cadena que se inicia con la prevencién y se apoya en la asistencia prehospitalaria, intrahospitalaria y poshospitalaria (rehabititacién)”. LA UNIDAD DE POLITRAUMATIZADOS Las muertes prevenibles por trauma en Estados Unidos aleanzan hasta 20% y se deben a la inadecuada reanimacién y sistema de atencisn (falla en la obtencién de una via aérea permeable, en el manejo de liquidos y en el reconocimiento del sangrado intemo). La Unidad de Politraumatizados (UPT) es un eslabén del sistema de trauma; forma parte de la atencién hospitalaria y consiste en un espacio fisico que goza de las siguientes caracteristicas: * Disponibilidad las 24 horas del dia, los 365 dias del afio. + Camillas de transporte con médulos de monitoreo no invasivo. * Acceso directo al area quiriirgica. * Personal altamente capacitado para la atencidn del paciente politraumatizado. Debe contar con el apoyo de servicios satélites como: + Unidad de Terapia Intensiva. * Banco de Sangre. * Laboratorio. + Imagenologia (TC helicoidal, ecosonograma, fiuoroscopia), * Rehabilitacién. Ademas, la UPT debe contar con el apoyo de todas las especialidades las 24 horas del dia, tales como traumatologfa, cardiologia, oftalmologia, ORL y cirugia plastica, entre otras.Manejo Integral del Paciente Politraumatizade OBJETIVC Generales: + Mejorar la calidad de atencién en los pacientes severamente lesionados. + Disminuir en forma significativa la tasa de morbimortalidad por trauma (muer- tes prevenibles). Especificos: + Reanimacién, + Estabilizacion. + Diagnéstico precoz. + Estancia breve: menos de 6 horas. + Docencia, + Investigacién CARACTERISTICAS La UPT debe cumplir con ciertos requisitos tanto fisicos como de equipamiento, con el objeto de brindar un espacio acorde tanto para el paciente como para el equipo de trauma. Antes de continuar, es importante definir los componentes de la UPT: . El ambiente, el cual es el area fisica (propiamente dicha) donde funciona la UPT. + El médulo, que es el conjunto de implementos agrupados para proveer atencién al paciente, entre fos cuales se encuentra; Ia camilla, el monitor, la toma de aire, el oxigeno y succidn, la kimpara y el desfibrilador. Se entiende que un médulo es para la atencién de un solo paciente. EI ntimero de pacientes que pueden ser atendidos en la UPT, en situaciones ordinarias, esté dado por el mimero de médulos disponibles. El conocimiento de estos componentes es importante a la hora de clasificar las unidades de trauma. Existen unidades: + Tipo 1 uniambientales multimodulares, es decir, un solo ambiente con varios médulos de atencién (Fig.1.2a), + Tipo 2 multiambientales unimodulares, varios ambientes con un médulo de atencién por cada uno de ellos (Fig.1.2b). En las unidades tipo 2, es ideal que exista comunicacién entre los ambientes, condicién a ser utilizada en situaciones extraordinarias.Capitulo 1 ° GENERALIDADES = | Para el cumplimiento de una atencién de alto nivel se debe contar con personal | entrenado en cirugia minimamente invasive, imagenologia invasiva para la realize cién de angicembolizaciones y en todas las especiolidades médicoquirirgicas para la yaloracién integral de estos pacientes. a oo wo, ome! = x cont neal cpsonl ree tc Sr gies sinopenlgio ia TT enna ES aan me CT SEF oe ob [oe te see, ie Dedioder pont ‘Fig. 1.2. Unidades de politraumatizados: a) tipo 1; b) tipo 2.‘Manejo Integral del Paciente Politraumatizade El ambiente para cada médulo debe ser de 4 m?, es decir, 16 m de Srea total, Jo que permite el facil desplazamiento del equipo de trauma alrededor del paciente. Los equipos y materiales del drea deben ser aéreos, preferentemente, es decir, deben colgar del techo para evitar contacto con el piso (Fig. 1.3). J Fig. 1.3 Equipos necesarios para la conformacién de una Unidad de Politraumatizados tipo 1 (2 médulos de atencién): 1) soluciones aéreas; 2) carteles informativos; 3) unidades de almacenamiento; 4) colector de agujas y desechos biolégicos; 5) Tomas de O, Y aspiracién; 6) monitoreo no invasivo; 7) tabla espinal larga; 8) camilla movible: 9) ecosonograma portétil Fuente: Policlinica La Arboleda, Caracas, Venezuela, A su ver, el piso debe estar recubierto de material antirresbalante y la iluminacién del ambiente debe ser adecuada. Finalmente, deben cumplirse los ctiterios de Dioseguridad en cuanto a la proteccién contra radiaciones; por ello las paredes deben estar recubiertas con plomo y deben existir equipos de protecoién. La regulacién térmica del ambiente es de suma importancia, ya que el proce- dimiento inicial para el control de la hipotermia del paciente es el control de la temperatura ambiental. Ademiis de los equipos necesarios para la conformacién de la unidad de politraumatizados, es indispensable contar con determinados materiales para la atencién de cada uno de los puntos de la evaluacién sistematica. Los materiales necesarios segtin el nivel de atencién integral del politraumatizado se presentan en la Tabla 1.1.Capitulo 1° GENERALIDADES Tabla 1.1 Materiales requeridos para la atencién del politraumatizado. iy 1 ton Sondas de succién Cénulas de Mayo © Guede. Laringoscopio. Tubos orolraqueales. Equipo de cirugia menor. Traqueostomes, Collarines rigidos (fp Philadelphia}. Pinzas McGill. Mascarillas con reservorio. AMBU? [dispositive bolsméscara) Equipo de cirugia menor. Tubos de térax (con o sin guiador). Trampas de ogua, ‘Compresas y vendas. Sondas de Foley {como botén hemostitico) Yeleos y equipos de infusion. Soluciones ringer lactato y/o fistelégica (0,9%). Fuente de luz {reaccién pupilar). Tijeras especiales pare retiro de vestimenta. Cobiijas. Mantas térmicas. Equipo de calentamiento de soluciones!. {Pate el calentamiento de soluciones se requieren equips especicles como 6| Level One® y/o Hot Line® sin emborgo, es sufciont fa vilizacién de un home de microondas pora tl fin. PRIORIDADES DE ATENCION La atencién a los pacientes politraumatizados va a depender de dos situaciones definidas: + El volumen de pacientes que llegan a la emergencia, + Lacapacidad del centro que los recibe. Tomando en cuenta esta condicién podemos definir dos tipos: + Situaciones ordinarias: son aquellas en las que el niimero de pacientes no excede la capacidad, fisica, humana y material del centro; por lo tanto, la atencidn esté dirigida al paciente severamente lesionado, con compromiso de la vida.‘Manejo Integral del Pacionte Palitraumatizado * Situaciones extraordinarias: son aquellas en las que el nimero de lesionados excede la capacidad fisica, humana y material del centro: por lo tanto, la atencién esta dirigida al paciente con mayor probabilidad de supervivencia, el cual no necesariamente es el lesionado mas grave. Esta conducta podria acarrear problemas éticos, pero su Ginica intencién es la disminucién de muertes prevenibles CRITERIOS DE INGRESO Todo paciente que a posteriori de un traumatismo presente uno o més de los siguientes criterios, debe ser ingresado en la unidad de politraumatizados, Los criterios de ingreso se ajustan principalmente a los planteados en el ATLS®, (1) aunque se han incluido otras situaciones propias de nuestra unidad, Estos criterios se agrupan de Ta siguiente manera: ® Fisiolégicos * Escala de coma de Glasgow (ECG) < 14 puntos (Tabla 1.2). * Frecuencia respiratoria (FR) < 10 0 > 29 por min, + Presién arterial sistélica (PAS) < 90 mm Hg. + Escala revisada de trauma (ERT) < 11 puntos (Tabla 1.3). + Saturacién de oxigeno < 90%. @ Anatémicos + Torax inestable. * Dos o mas fracturas proximales de huesos largos. ‘Tabla 1.2, Escala de coma de Glasgow (ECG). Ee Esponténea 4 Orientado 5 Obedece érdenes 6 Orden verbal 3 Contuso 4 Localiza dolor S Estimulo doloroso 2. ‘Palabra 3 Retirada al dolor ipppeda Palabra Ringanel 1 2 Flexiénoldolor 3 incomprensible Sin respuesta 1 Extensién al dolor 2 Sin respuesta 1Capitulo 1 © GENERALIDADES Tabla 1.3. Escala revisada de trauma (ERT). Te ciascow | ras) rR | Puntos 13-15 289 10-29 4 9-12 76-89 ae 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 oO oO AS: prosion atoral sitéica FR: eevencia respirotoria + Amputacién proximal a la mufieca o tobillo. + Trauma penetrante en cabeza, cuello, tronco y extremidades proximales al codo y rodilla + Estigmas de trauma cerrado de trax (sospecha de trauma cardiaco). + Pardlisis de extremidades + Fracturas pélvicas. * Combinacién de trauma y quemaduras. + Aplastamientos. + Sospecha de lesién vascular, + Estigmas de trauma por cinturén de seguridad © Relacionados con el accidente + Eyeccién del automévil, vehiculo 0 motocicleta. + Muerte de un pasajero, en el mismo compartimento. * Colisién a alta velocidad (> 100 km/h), + Deformidad del vehfeulo > 50 em. + Deformacién del volante. + Tiempo de rescate > 20 min. + Caidas > de 6 m. + Volcadura. + Impacto peatén - vehiculo * Colisién en motocicleta.Manejo Integral del Paciente Politraumatizado + Exposicién a explosiones. + Aplastamientos. + Inhalacién de humo. + Inhalaci6n de sustancias toxicas relacionadas con trauma. + Quemaduras de grado TI Superficie Corporal Quemada (SCQ) > 20%. + Quemaduras de grado I $CQ > 5%. + Lesiones eléetrieas por alto voltaje. + Sustancias quimicas y biolégicas. ®@ Relacionados con la condicién del paciente + Edad <5 0 > 53 aftos. + Embarazo. + Inmunosuprimidos (HIV, oncolégicos). Establezca el (los) criterio(s) de ingreso descartando las op- ciones en forma creciente: @>r@>O-e > Cardiépatas. + Diabéticos. + Obesidad mérbida. + Coagulopatias. Solo ingresan a la UPT pacientes > 12 afios (catalogados como adultos). La estancia en la UPT debe ser menor a 6 horas, periodo en el cual se establecert el destino del paciente. Todo paciente que haya sido trasladado por via aérea (por ala fija 0 rotatoria) debe ser ingresado a la UPT. SATEGORIZACION DE LOS PACIEN TES El objetivo de In categorizacion de los pacientes es mejorar la operatividad del servicio de emergencias y la atencién a las victimas del trauma, ya que, como se planted anteriormente, en situaciones extraordinarias 1a clasificacién o triaje de los pacientes optimiza la capacidad de respuesta ante un desastre. Debido al alto indice de violencia y a los cada vez mas frecuentes desastres natu- rales que conllevan situaciones con miiltiples victimas, es de fundamental importan- cia la implementacién de un plan ante situaciones de desastre desarrollado en tiempos de normalidad para ser aplicado en tiempo de desastres.Capitulo 1 © GENERALIDADES Existe un consenso internacional para la clasificacién del paciente por colores, segiin las caracteristicas de éste y su prioridad. + Pacientes prioridad 1 (P1) rojo: cualquier paciente que luego de suftir tun trauma requiera de reanimacién inmediata (al Ilegar a la UPT), segin los ctitetios de triaje para el establecimiento de prioridades. Paciente que requiera de intervencién quirirgica inmediata. ‘Todo paciente P1 debe ser atendido en la UPT, a excepeién de que se declare situacién de emergencia (extraordinaria), como en caso de desastres, y se habilite otro espacio fisico para tal fin. Pacientes prioridad 2 (/?2) amarillo: paciente que luego de sufrir un trauma. requiere atencién mediata (aquel que por su condicién general su tratamiento puede diferirse dentro de la primera hora de su legada a la emergencia). Luego de Ia evaluacién primaria y secundaria requiere hospitalizacién en el servicio correspondiente para observacién. Entran dentro de esta clasificacién aquellos pacientes sometidos a tratamiento conservador (no operatorio). Pacientes prioridad 3 (P3) verde: paciente que luego de sufrir un trau- ma requiere atencidn diferida (aquel que por su condicién general su tra- tamiento puede diferirse dentro de las primeras tres horas de su llegada a la emergencia). Luego de la evaluacién primaria y secundaria puede egresat de la UPT, mantenido en observacién en la emergencia y posteriormente egresado con tratamiento ambulatorio y control posterior. Generalmente, los pacientes categorizados como P3 permanecen menos de 24 horas en observacién. Algunss clasificaciones incluyen en Q@y este color a los pacientes agénicos 0 pa- cientes con escasa 0 nula capacidad de supervivencia; nosotros preferimos in- cluir un nuevo color, el gris, ya que en situaciones criticas esta unién tiende a La priorizacién de los pacientes est relacionada con el tiempo de respuesta: los pacientes P1 deben ser atendidos inmediatamente; los : He P2 en un lapso no mayor @ 1 hora encis conhisit. (60 min}; y los P3 pueden esperar + Pacientes prioridad 4 (P4) gris: hasta 3 horas (180 min}. este tipo de categorizacién solo se emplea en situaciones extraor- dinarias, es decir, en situaciones de desastre, Son los pacientes que nego de suftir un trauma, su condicién es critica con escasa o nula probabilidad de supervivencia. En situaciones extraordinarias, es importante brindar la atencién y recursos a aquellos pacientes con probabilidades reales de supervivencia, sobre todo si se trata de PI (atencién inmediata)Manejo Integral del Paciente Politraumatizado Atencién inmediata Inestable hemodinémicamente = Desorientado - Confundide Piel pélida, sudorose, Hipotensién arterial Difculiad respiratoria Atencién mediata (<1 hora) hemodinémicomente - Consciente f = Incensciente fia. a Songramiento activo, Estable - Orientado: Antecedente de songrado sin hipotensién arterial n tardia (< 3 horas) Osoble - hemodindmicamente, Consciente Crientado: Rento Camine Atencién diferenciada nN Paciente ssribanie pe posibilidad de ak Sin erence Pociente sin signos de vido. tT Fig iA Gneyarida del pacino 14 Categorizacién del paciente politraumatizado, + Pacientes prioridad 5 (PS) negro: paciente que ingresa sin signos vitales ni signos de vida. Es ne- cesario el regisiro de estos pacien- tes asi como el conocimiento de su destino final para informar a los familiares. Esta categorizacién (Fig.1.4) es utili- zada en situaciones ordinarias hasta la prio- ridad 3 (P3), y en situaciones extraordi- narias hasta la prioridad 5 (PS). A todo paciente en prioridad 4 (P4) en situacién ordinaria se le debe brindar todo el apoyo disponible en el centro de salud. Cualquier personal relacionado con salud que sufra una lesién en el contexto de una situacién, extraordinaria es prioridad 1 (P1). Durante la estancia hospitalaria, un paciente politraumatizado mantiene la ca- tegorizacién segin su prioridad. Recuerde que dicha clasificacién es un proceso diné- mico y bidireccional, es decir, un paciente puede evolucionar satisfactoriamente des- de una situacién P1 hasta P3, o por el contrario siendo P3 convertirse en P1. Sélo el juicio clinico, la constante observacion y la aplicacién de la apropiada tecnologia diagnéstica pueden reducir al minimo el error de categorizacién. A continuacién presentamos un flujo- grama que refleja la dindmica intrahos- pitalaria del paciente politraumatizado que es admitido en la UPT (Fig. 1.5). % Si tiene dudas con respecto a la clasificacién otorgada a un paciente, clasifiquelo un grado més alto a la categorizacién estimada.Capitulo 1° GENERALIDADES SERVICIOS SATELITES. Lnborateria| “Ambulancie (Otros medios Fig. 1.5 Flujograma del paciente politraumatizado categorizado segun su ubicacién hospita- laria en situaciones ordinarias. ESTRATEGIAS DE IDENTIFICACION ¥ CATEGORIZACION DE LOS PACTED POLITRAUMATIZADOS TES Una vez categorizado el o los pacientes, es importante su identificacién para 5 minutos, sin pulso al llegar. Trauma penetrante: abdomen, cabezo, cuello, RCP prehospitalaria > 5 minutos, sin pulso al llegar. Trauma penetrante: iérax, RCP prehospitalaria > 15 minutos, sin pulso al llegar. En la Figura 2.1 se presenta un algoritmo con la informacién antes mencionada. ITERIOS DE MUERTE AL LLE! Trauma cerrado Trouma penetrante Cabeza, cuello, abdomen, Torax i miembros RCP > 5 min RCP > 15 min (prehospitalaria} (prehospitalaria} l —_ 1 Fig. 2.1 Algoritmo de criterios de muerte al Tlegar. 24 —!Capitulo 2 * MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Con cualquier paciente que no cumpla con los criterios antes mencionados se debe seguir el esquema sistematico propuesto por varios sistemas de atencién, incluyendo entre ellos el ATLS® (1), ACLS®, los cuales tienen como premisa fundamental: + Descartar las lesiones potencialmente letales. + Mantener una adecuada perfusién cerebral. Elesquema basico de atencién es el siguiente: + @ Via aérea y control de la columna cervical, + © Ventitacién + © Cireulacién y control de la hemorragia. + © Déficit neurolégico. + © Exposicién y control de la hipotermia. + © Manejo det dotor. (3) Analicemos cada uno de los pasos incluidos en el esquema de atencién. ViA AREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL @ La via aérea en el paciente politraumatizado representa la priotidad maxima ya que, como sabemos, la primera causa de muerte en el trauma es la hipoxia. Al paciente traumatizado hay que considerarlo como “via aérea dificil”. En estos pacientes es obligatorio administrar oxigeno suplementario para mantener la oxigenacién, para prevenir de esta forma la hipoxemia y la hipercapnia, ambas res- ponsables de la muerte debido a la incapacidad para proporcionar sangre oxigenada a las estructuras vitales. Para que la administracién de oxigeno sea efectiva, se requiere de una via aérea permeable y segura, ademas de un mecanismo adecuado de ventilacion, El continuo reconocimiento de la hipoxemia como una causa importante de muerte luego de un trauma miiltiple, refuuerza el importante papel que juega el control temprano y efectivo de la via aérea en el mejoramiento del resultado en la reanimacién del paciente traumatizado. Patologias que comprometen la via aérea @ La condicién mas severa de compromiso de la via aérea (VA) es su obstruccién, y ésta puede ser con lesién o no de los componentes anatémicos que la conforman. 25 oe‘Manejo Integral del Paciente Politraumatizade Ademés, cuando existe lesién propiamente dicha de la VA, la obstruccién puede ser abrupta o mas bien insidiosa. En estos casos hay que tener un alto indice de sospecha para adelantarnos al acontecimiento antes mencionado. Las patologias que comprometen la VA pueden verse en la Tabla 2.1. ‘Tabla 2.1. Patologias que comprometen la via aérca 1 Obstruccién de la VA fe) sities Tes NZ if asociada a lesion © Cuerpos extrafios. © Trauma méxilofacial © Broncoaspiracién. © Trauma de cuello © Quemadura de la VA. _————————— Debemos sospechar lesin de via aérea en los siguientes traumas: + Trauma maxilofacial: este tipo de trauma puede comprometer directa 0 indirectamente la VA. Traumatismos cerrados o penetrantes en el tercio medio ¢ inferior de la cara pueden lesionar la nasofaringe ylo la orofaringe (Fig. 2.2). Una lesién en la lengua (Fig. 2.3) puede condicionar un aumento de volumen de ésta (por ejemplo, un hematoma expansivo) y ocasionar una obstruccién progresiva de la capacidad ventilatoria del paciente. Las fracturas de maxilares, ademds de condicionar una falta de sostén de las estructuras faciales, pueden generar la presencia de cuerpos extrafios en la via aérea, como lo son las piezas dentarias. 1/3 superior Nasofaringe Trauma méxilofacial 1/3 inferior Orofaringe Trauma de ‘ ; cuello Faringe y tréquea 2.2 Estructuras anatémicas lesionadas segiin el mecanismo de trauma.Capitulo 2 * MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO- + Trauma de cuello: las lesiones tan- to penetrantes como certadas del cuello, pueden también condicionar la falta de permeabilidad de la VA. Un ejemplo de ello son las lesiones vasculares, las cuales generan he- matomas expansivos que desplazan la VA (compresién extrinseca) y ocasionan disminuciones impor- antes del calibre de la triqueat esto, por supuesto, genera una obs- truccién progresiva. Por otro lado, las lesiones penetrantes por arma Fig. 2.3 Trauma _maxilofacial penetrate blanca o de fuego que condicionen por arma de fuego. Lesién de secciones parciales o totales de la lengua. trdquea, laringe o faringe, también pueden generar compromiso de la VA por falta de continuidad de ésta; ademas pueden permitir el paso de sangre u otros fluidos al érbol traqueobronquial. + Quemadura de Ia VA: en los casos de inhalacién de humo, es probable a quemadura de la VA con el consecuente edema progresivo de la mucosa (compresién intrinseca) y la consiguiente disminucién del calibre. Secuencia de valoracion y manejo de @ A La valoracién de la via aérea inicia con: | | © Contacto verbal con el paciente. | + Inspeceién. | + Color de Ia piel + Mucosas y lechos ungueales. + Posicién de la triquea. + Mecdinica ventilatoria (expansisn de la caja tordcica); de esta dltima hablaremos en El didlogo con el paciente y su colaboracién nos indican un estado permeable de Ja via aérea, por lo menos momentaneamente, y una adecuada oxigenacién cerebral ‘con la coherencia del lenguaje. En la Figura 2.4 presentamos el esquema sistemético de valoracidn de(Q), distribuido en cuatro tems. 7 —)