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GINECO

VULVA
sangre pudendas int y ext
linf superficial inguinal medial
nervios ANT ilioinguinal y genital de genitofemoral
POS perineal, cutaneo posterior de muslo
VAGINA
sangre vaginal de uterina IMP
rectal media, inferior vaginal de hipogastrica
nerv hipogastrica SIMP
pelvic PARASIMP
UTERO
fondo, cuerpo, cuerno, cervix
meso, mio (longitudinal, oblicuo, longitudinal) endometrio (epitelio columnar)
sangre uterina de iliaca interna
ovarica
nerv plexo hipogastrico superior e inferior
iliacos comunes
LIGAMENTOS
ancho pared pelvica a utero y anexos
contiene trompa, redondo, vasos y linfaticos uterinos y ovaricos
, nervios ureterovaginales, y ureter
redondo resto de gobernaculo
de cuerpo a canal inguinal y labio mayor
cardinal de cervix y vagina a pared pelvica
TROMPA
Infundibulo
Ampolla
Istmo
Intramural
Sangre uterina y ovarica
nerv pelvico y ovarico
OVARIO
sujeto por mesoovario a ligamento ancho, sin peritoneo
art ovarica de aorta L1
ven cava derecha, renal izquierda
nerv plexo aortico
hist tunica albuginea cubierta por epitelio germinal

DIAGNOSTICO EMBARAZO
Senos 6 sem
Colostro 16 sem
Altura Uterina
12 sem Encima Sinfisis
15 sem Medio sinfisis-ombligo
20 sem Ombligo
28 sem 6 cm Ombligo
32 sem 6 cm Xifoides
36 sem 2 cm xifoides
40 sem 4 cm xifoides
HCG Sangre
alfa subunidad hCG = Lh, FSH, TSH
beta subunidad Lh = hCG
beta en sincitiotrofoblasto
hidatidiforme
coriocarcinoma
neo mama y pulmon de celulas grandes
Detectable 8 a 10 dias post fertilizacion
Duplica cada 48 horas
HCG Orina
Cantidad = HCG serica
Detectan 25 mU/mL 95% Sens a la semana de FUM
Falsos Negativos Dilucion
Falsos Positivos Proteinuria
UTI
Doppler 8 sem FCF, 11 sem si no se escucha US

FISIOLOGIA EMBARAZO
CONCEPTOS
Preembrionico 2 sem antes de fertilizacion
Blastocisto 8 a 16 celulas
Organogenesis 4 a 8 sem
Embrion hasta 8 sem
Feto en adelante
EFECTOS
TBW aumenta en 8,5L
Requerimiento de Energia aumenta de
10 a 36 sem 50 a 100 kcal/d
ultimas 4 sem 300 kcal/d
Resp
Volumen Corriente Aumenta 200 mL
Capacidad Vital Aumenta 200 mL
Card
GC Aumenta 60% En Labor 30% Contraccion
PA T2 Disminuye En Labor 20 mmHg Contraccion
DBP T1-T2 Disminuye T3 regresa a T1
FC Aumenta 10%
VE Aumenta 10%
RVP T1 disminuye T2 disminuye T3 aumenta pero no regresa a pre
vio estado
Hemato
Plasma Aumenta 50%
RBC Aumenta 30%
MCV Aumenta
Neutro Aumenta
VES Aumenta
Renal
GFR T2 aumenta 60%
Flujo T2 aumenta 50%
Aldost T3 aumenta 10x
Endocrino
Prolac Aumenta 20x
Cort Desde 12 sem aumenta 5x
Sens Ins T1 Aumenta T2 Disminuye
Ins Fast T2 Aumenta pico 32 sem
Glucagon Aumenta
Otros
Alk Pho Aumenta
Albumina Disminuye 22%
Globulin Aumenta
Proteina Disminuye
TBG Aumenta 2x
Colesterol T1 Disminuye T3 Aumenta 2x
LDL Aumenta 50%
VLDL Aumenta 30%
HDL Aumenta en T2
TG Aumenta 2x
Objetivo Metabolico: Glucosa para Feto, Lipidos para Madre
Embarazo es Estado Anabolico
CH
Primera Mitad:
Sintesis y Deposito Glucogeno, Deposito Grasas y AA transporte intracel
Sens Ins aumentada
Fast Glu disminuye
Segunda Mitad:
Menor utilizacion glucosa materna, induccion glucogenolisis, gluconeogenesis y u
so lipido
Aumento Ins Ayuno pero Fast Glu Aumenta porque Sens Ins disminuye
Aumento posprandial glu
AA
Disminuye concentracion por hemodilucion
Sint Urea disminuye
Lipids
Aumenta, en especial TG, cruzan placenta
Hiperlipidemia no es aterogenica
Retorno a normal en 6 meses
Aumento de colesterol para sint esteroides
Otros
Antibioticos son eliminados mas rapido por rinones
RESP
PCO2 fetal debe ser mayor de PCO2 materno
Progesterona da hiperventilacion
CARDIO
Corazon desplazado antlat por elevacion diafragma, ECG isquemia
Final T1 S1 fuerte y desdoblado
T2 S3
Soplo Sistolico en 96%
Varices por relajacion lisa progesterona y presion de utero sobre cava inferior
e iliacas
Hemorroides por ausencia de valvulas en vena rectal superior
GI
Reflujo
Utero aumenta presion intragastrica
Progesterona relaja esfinter esofagico
Constipacion por progesterona
VB aumenta de tamano y se vacia mas lento
Colestasis por hormona, lipidos
GU
Estasis Urinaria por menos peristalsis y compresion
Incontinencia por relajacion estructural y falta de elongacion de uretra
Vejiga tono disminuye, capacidad aumenta
Ureter se dilata por obstruccion, mayor en derecho por dextrorotacion uterina.
Rinones aumentan por dilatacion ureteral
Renal
GFR aumenta, tubular disminuye reabsorcion
Proteinuria 300 mg/d
Progesterona Na excrecion pero aldost y PG dan retencion final
Hemato
Hemodilucion marcada en multigesta, multiple. Para incrementar flujo sanguineo y
flujo capilar
WBC aumenta inmunidad celular, disminuye humoral
Endo
hCG
Estimula Esteroidogenesis en adrenal y placenta
Estimula testiculo fetal para testosterona
Actividad Tirotrofica
hPL
Antiinsulina
Efecto hGH
Cort
Aumenta T1/2 y disminuye clearance
Tiroid
Ttotal aumenta
TBG aumenta
Tlibre se mantiene
TSH no cruza placenta
Paratiroi
Aumenta PTH para absorcion calcio materna
PTH alta madre, Calcitonina alta feto: Deposito fetal
PTH no cruza placenta
PIEL
Peligro Fetal
Pruritis Gravidarum
Impetigo Herpetiformis
Herpes Gestationis
GENITAL
Vagina
Hipertrofia Epitelial
Disminucion Colageno y Aumento agua
pH Acido
Utero
Hiperplasia Miometrial 20x
Ligamento Redondo aumenta tamano y en parto lleva al utero adelante
Art Ovaricas 30% irrigacion
Art Uterinas 1,5x diametro
Cervix disminuye colageno, hay relacion inversa con duracion de parto
Epitelio Ectocervix es hiperactivo en T1
Glandulas Endocervical hiperplasticas
Proliferacion epitelial endocervical a ectocervix para tapon mucoso.
CONCEPCION
Ovulacion
Huevo no fertilizado rodeado por pelucida
Oocito con MI completa y lleva primer cuerpo polar
Fertilizacion
En 24 horas de ovulacion en el tercio distal
Sperm penetra zona pelucida y citoplasma ovular
Senal para MII y cuerpo polar dos
Preimplantacion
Huevo Fertilizado 80 horas en Ampolla
Llega a istmo en 10 horas
Blastomero llega a Utero
Blastocisto libre 90 a 150 horas despues de concepcion
Implantacion
En Dia 5 a 6, con proliferacion endometrial
Se diferencia entre disco placentario y membranas corionicas
Semana 2 las celulas externas se diferencian en trofoblastos
Endometrio = Decidua
RBC maternas en lagunas trofoblasticas en 2da semana postconcepcion
Placenta

Desarrollo
Dia 4 Blastula
Dia 7-12 Implantacion
Dia 16 Placa Neural
Dia 19-21 Primer Somita
Dia 23-25 Cierre Poro Anterior
Dia 25-27 Cierre Poro Posterior
Sem 2 Corazon
Sem 6 Sexo Genetico
Sem 12 Utero no bicornuto
Hematopoyesis Medular
Configuracion Cerebral Completa
Sem 16 Feto Activo
Sexo identificable x US
Mielinizacion
Apertura Vagina y Ano
Sem 20 Osificacion Esternal
Sem 24 Movimientos Respiratorios
Sem 28 Unas
Sem 36 Oreja poco cartilaginosa
Sem 40 Oreja cartilaginosa
Placenta
Primer Productor Esteroidal a partir 7 sem
Flujo arterias arcuata y radial es alto con baja resistencia desde 20 se
m
Gestacion Multiple
Division de Embriones Antes Trofoblasto: DOs coriones, Dos Amnios
Division Antes de Amnios: Un corion, Dos amonis
Divison despues de amnios: Un corion, un amnios
Proteinas Placentarias
hCG placenta
Mantiene Cuerpo Luteo
Estimula Esteroidogenesis Adrenal y Placental
ACTH trofoblasto
Aumenta Cortisol
hPL trofoblasto
Antiinsulina
CRH placenta y decidua
Estimula ACTH placenta
Glucocorticoides Fetales para Maduracion T3
Prolactina Decidua
Liquido Electrolito transmembranas fetales
AFP Yolk, Fetal GI, Fetal Higado
Osmoregulador
Pico 10 a 13 sem, detectable 7 sem
Esteroides Placentarias
Estradiol
Ovario 1 sem a 6 sem
Placenta desde DHEA-S materno y fetal
A partir de T1 mas imp es placenta
Estrona
Ovarios, adrenal y periferica en 1 a 5 sem
Despues placenta
Estriol
Placenta cuya produccion depende de feto vivo
Progesterona
Cuerpo Luteo hasta 6 sem
Despues Placenta desde LDL
Afecta motilidad tubarica, vasculatura uterina y parto
Inhibe rechazo inmune
Elevado en Mola y RhIso
Cortisol
Decidua
Supresion rechazo inmune
LDL
Adrenal Fetal
Precursor de progesterona de cuerpo luteo
usado en esteroidogenesis fetal
PRENATAL
Pap Primera Visita
Rh Primera Visita
Us 16 a 18 sem
Triple 16 a 18 sem
GDM 26 a 28 sem
GBS 36 sem
AFP
13 sem pico 32 sem
Alto
NTD
Pared Abdominal
Obito
Anormalidad Placenta
Gesta Multiple
Bajo
Tri 21
ESTRADIOL
Bajo
Tri 21
Tri 18
Tri 13
HCG
Alto
Tri 21
Bajo
Tri 18
Anencefalia
RH Incompatibilidad
Coombs Indirecto
No Sensitividad
300 ug RhIgG
Si producto Rh+ dar RhIgG posparto
Sensitividad
Titulo Ab
Menor 1:16 Baja prob
Mayor 1:16 Alta prob
Amniocentesis 16 a 20 sem para status Rh y espectofotometria con Curva L
iley
IMAGING
USV 1500 hCG
USA 6000 hCG
AFI menos de 5 Oligohidramnios (asociado a rciU en 60%)
AFI mas de 20 polihidramnios
Corionicas Vellosidades
9 a 12 sem
Ammniocentesis
15 sem por LA 200 mL, 30 mL
Cordocentesis
Despues de 17 sem
NUTRICION
300 kcal/d adicional
400 ug/d acido folico
30 mg/d Hierro
1 g (500 GR, 300 Feto, 200 GI perdida)
1200 mg/d Calcio
Vacunas no en embarazo SRP
PARTO
Primera Fase
Latente hasta 4 cm
Activa hasta 10 cm
Acelerada, Slope, Desaceleracion
Descenso desde 8 cm
1,2 N: 1,5 M
Segundo Fase
1 N, 2 M
Tercera Fase hasta 30 min
SANGRE
Flujo Uterino Normal 100 cc/min
FLujo Uterino 17 sem 500 cc/min
Perdida Eutocico 500 mL, Cesarea 1000 mL
RPM
Ferning por estrogeno e interaccion deprot y sales LA
Nitrazina Azul LA pH 7,1. Falso Positivo: Semen, Sangre, Tricomonas
BISHOP Mas de 8
Dilatacion
Borramiento
Consistencia
Posicion
Estacion
Presentacion Cara Via Vaginal Si es Mento Anterior
Distocia de Hombros
Macrosomia
GDM
Obesidad
Posttermino
Fase Dos Prolongada
Movimientos de Parto
Encajamiento
DBP (9,5cm) a Estrecho Superior
Ocurre antes de Parto
Descenso
Mayor en Fase Desaceleracion y en Segunda Fase
Flexion
Para Diametro Menor
Rotacion Interna
Occipucio a Sinfisis
Extension
Ocurre despues de descenso a vulva
Rotacion Externa
Laceraciones
Primer Grado No fascia
Segundo Grado Fascia pero no Esfinter Rectal
Tercer Grado Esfinter Rectal
Cuarto Grado Mucosa Rectal
ACTIVIDAD UTERINA
Montevideo: Intensidad x Frecuencia
Primera Fase 25 a 50 mmHg
Segunda Fase 80 a 100 mmHg
FHR
Interno En Cabeza Fetal Onda R EKG
NO ESTRESANTE Mas de 28 sem
Posicion Izquierda Supina
Aceleracion Mas de 15 en cada movimiento por quince segundos en dos opor
tunidades en 20 minutos
BIOFISICO
1. Movimiento respiratorio
2. Actividad Fetal
3. ILA
4. Tono Fetal
5. No Estresante
Normal 8
LA: Max 28 sem 800 mL
40 sem 500 mL
PATRONES
Des Temprana Des Tardia Des Variable
Benigna Anormal Leve
Forma U Forma U Forma V o W
Gradual Gradual Abrupta
Termina con Contraccion Despues de contraccion Variable
Compresion Cabeza Insuficiencia Placentaria Compresion Cordon
No Tx O2, DLD, No Oxitocin Amnioinfusion
En Des Tardia dar bolo, tocolitico y si continua 30 min: pH fetal - Cesarea

Taq Fetal Mas de 160 mas de 10 min


Mas de 180 Severa: Infeccion IU, Hipoxia, Cardiaco Congenito, Fiebre Mat
erna
Des Variable: Puede significar acidemia
Leve Menos de 30 s y Menos de 70
Moderada Mas de 60 s o Mas de 70
Severa Mas de 60 y Mas de 70
Variabilidad Latida a Latido (BTBV)
Mas Importante, controlado por SNA
Determinado por FHR interno
Ausencia: Acidosis
Disminucion: Acidemia, Asfixia,
Aumento: Leve Hipoxemia
Variabilidad a Corto Plazo
Ausente o Disminuida por CNS o hipoxia
Predictor de Resultados

Variabilidad a Largo Plazo


Cambios oscilatorios en un minuto: 3 a 6 ciclos por minuto
Des Prolongada: 2 a 10 min Aislada
Examen Cervical
Hiperactividad Uterina
Hipotension
Compresion Cordon
Des sin recuperacion mas de 2 min: Cesarea

CESAREA
Baja Cervical
Clasica:
Utero inferior no desarrollado
Posicion transversa espalda atras
Parto tras cesarea (VBAC)
Clasico: 5% Riesgo
Baja Cervical: 1% Riesgo
Forceps y Vacuum
Requisitos
Dilatacion Completa
ROM
Estacion 2
No DCP
Vejiga Vacia
Presentacion Vertex
Anestesia
Inervacion Uterina
Primera Fase: Dolor por contraccion via visceral Frankenhauser -
Plexo Pelvico - Plexo Iliaco Interno - Cadenas Simpaticas Lumbares y Toracica I
nferior - T11 T12 S1
Inervacion Tracto Genital Inferior
Segunda Fase: Nervio Pudendo (post a ligamento sacroespinoso) -
S2 S3 S4
Analgesia
Narcotic = Antiemetico
Aumenta ligeramente AU
No prolonga parto
IM: Meperidina + Prometazina (pico 45 min)
IV: Meperidina + Phenergan Inmediato
Antagonista Narcotico: Naloxona actua en 2 min
Anestesia General
Todos deprimen, aspiracion (menos 6 horas)
N2O
Analgesia Regional
Bloqueo Pudendo
Bloqueo Paracervical: Brad Fetal Transitoria
Bloqueo Subaracnoideo:
Bajo: Hasta T10, puede Hipotensar
Alto: Hasta T8
Complicacion: Hipotension, Convulsiones, Disfuncion Vesical
Contraindicacion: Preeclampsia, Coagulopatia, Neuropatia
Analgesia Epidural
Lumbar y Caudal
complicacion: puncion Dura y bloqueo spinal, hipotension, convulsion
Aumento duracion de parto, corioamnionitis, fiebre materna
PELVIS
Ginecoide Androide Antropoide
Platipeloide
50% 1/3 blanco 1/6 resto 1/4 blanca 1/2 resto
3%
Redondo Superior Corazon Vertical Oval
Horizontal Oval
Recto Lateral Convergente Convergente
Divergente
Espinas no Prominentes Prominentes Prominentes
No Prominente
Sacro inclinado Recto Recto Profundo
corta y Curva
Buena Espacio Posterior Limitado Buena
Mala
PUERPERIO
En dos semanas, utero intrapelvico
Decidua Superficial (necrotica para loquios) y Basal (endometrio nuevo)
Cervix estrecho en primera semana
Diuresis Puerperal, dilatacion ureteral y renal regresa en 2 a 8 sem
Retiro de Progesterona y Estrogenos da produccion de alfa lactoalbumina que esti
mula lactosa sintasa que da leche
Calostro hasta 4 sem.
En una semana: Volumen sangre a normal
Gasto Cardiaco en 2 meses a normal
Elevacion de fibrinogeno y VEs por una semana minimo
Diuresis en 4 horas mx
Suplementacion hierro por 3 meses min
Rhogam en no sensitivizada antes de 72 horas.
Dar Rubeola y difteria-tetanos
LAMC
98% hasta 6 meses
No menstruar
2 a 3 veces por noche
Cada 4 horas
Menos de 6 meses
ACO
Combinados reducen leche
Solo progestina 100%
Lactancia Materna
Necesario 500 calorias extra por dia
IgA E coli, Linfo T, Il-6, EGF intestinal
Contraindicaciones
CMV, HBV, HIV, HSV mama
Bromo, Ciclofosfamida, Ciclosporina, Doxo, Ergot, Li, MTX
PSIQUIATRICO
Blues
50%, comienzo 3 a 6 dias postparto
Hasta 10 dias
Depresion
En los tres a seis meses postparto
10%, 30% adolescentes
Necesario Tx: Monitorizar nino concentracion Rx
Psicosis
1/1000 nacimientos
Pico 10 a 14 dias postparto
Riesgo: Historia Psiquiatrica personal o familiar, Joven, Primi
CONDICIONES MEDICAS en EMBARAZO
Alcohol
FAS; RCIU, fisuras palpebrales pequenas, no filtrum, pleigues epicantico
s, puente nasal aplanado, nariz pequena, labio superior delgado, baja implantaci
on auricular, retraso crecimiento mediofacial, microcefalia, retardo, ADHD
Tabaco
Principal causa de bajo peso al nacer
Asociacion SIDS, prematurez
CONTRAINDICACIONES DEL EMBARAZO
HTP 50% mortalidad materna 40% fetal
Eisenmenger 50% mortalidad Materna
INTERVENCIONES
Acid Folic
400 ug, si NTD previo 4 mg desde 4 semanas antes
DROGAS
Warfarina Condrodisplasia Puntata
Insulina PM 6000 no cruza
Fenitoina Menor abs folato
Imipramina Cardiaco
Fluoxetina Nada
Doxiciclina Nada en T1
Epinefrina Despues de T1 malform menores
Terbutalina Nada
Isoproterenol Nada
Albuterol Nada
Corticosteroid Inactivado por placenta 10% a feto
IECA Displasia Renal Tubular T2 T3: Oligohidramnios, extremidades, cr
aneofacial, pulmon hipoplasico
DM
GDM
A1 FPP Menos de 95 Menos de 120 2hPPG Dieta
A2 FPP Mas de 95 Mas de 120 2hPPg Insulina
Pregestacional
B Mas de 20 anos
C 10 a 19 anos
D Antes de 10 anos Retinopatia Benigna
F Any Nefropatia
R Any Retinopatia Proliferativa
H Any Corazon
SCREENING
26 a 28 sem
50 g no ayuno
Una hora despues: Mas de 140 se requiere 3hGTT, si mas de 200 GDM A1
3hGTT ayuno se da 100 g
Valores Normales: 95 Fast, 1h 180, 2h 155, 3h 140
GDM 2/4
EFECTOS
4x Preeclampsia
3x Pretermino
3x Anormalidad
HIPERTIROIDISMO
1 en 2000
Tormenta
Betabloqueador, Yodo, PTH, Dexametasona
25% mortalidad
Riesgo de tirotoxicosis neonatal
HIPOTIROIDISMO
Postparto con tiroiditis autoinmune
Entre 1 y 4 mes: 4% tirotoxicosis transitoria
Entre 4 y 8 mes: 4% hipotiroidismo
DM1: 25% presentan disfuncion tiroidea
EPILEPSIA y EMBARAZO
Aun sin Tx, malformaciones.
5 mg/d Folic Acid
HIV
Reducir carga viral: ZDV desde 14 sem
Intraparto ZDV IV
Periparto: Menor RPM, Cesarea, No Lactancia
Profilaxis: ZDV hasta 6 sem
ZDV: Anemia
CARDIOVASCULAR
Complica 1%
40% Aumento de GC
50% Aumento VS
Mitral Stenosis:
HTP (aumento precarga, sobrecarga atrial izquierda, regreso a pu
lmones)
Taquicardia en Parto exacerba HTP
Periodo postparto mas peligroso
25% desarrolla HF
Tx ABX
Mitral Prolapse:
Tx ABX
Estenosis Aortica
Igual que MS
PULMONAR
Asma
4% complica
25% empeora
25% mejora
50% no cambia
Vacuna Influenza
Teo, Beta, Esteroid
PE
5x riesgo, 1/7000
RENAL
5% UTI 25% Asintomatico
Pielo
Derecho 86%
Ampi o cefazo
ABDOMEN
Apendicitis
1/2000, Ruptura T3 40%, T1 10%
Colecistitis y Colelitiasis
1/4000, Vomitos en avanzado merece busqueda
HEMATO
Anemia Fisiologica: Hemodilucion
Anemia 10 g/dl, Hct 30%
50% incidencia, 80% deficiencia hierro
Riesgo: Pretermino, RCIU, BPN
325 mg FeSO4 TID (Profilaxis QD)
INFECC
Intrauterino
Transpla VZV, cox, Parvo, Rubeolla, CMV, HIV
Listeria, Sifilis
Toxo, Malaria
Ascenden HSV
GBS, Coli
Intraparto
Expo Mat HSV, Papilo, HIV, HBV
Gono, Clam, GBS, TB
Extern Contami HSV
Staf, Coli
Neonato
Transm HSV
Staf
Resp, catet Staf, Coli
INFECC
VZV Corioretinitis Pneumonitis Vacuna No Recomendada
IgVZV en 96 horas
Atrofia Cortical
C-section Activo
Hidronefrosis
Cicatrices
Microcefalia
Ortho Infeccion Pneumonia Vac en Expuestas y Enfer
medad Cronica Amantadine 48 h
NTD Muerte
PB19 Aborto Viremia, mejillas
Serologia US
Muerte
Hidrops transfusion
Anormalidad Congenita
Hidrops
Rube Glaucoma Vac en No Embara
Aborto
PDA
Sordera
Retardo
HepB Hepato leve a muerte Screening, HbsAg + Alto
Riesgo
Dar HepB IgG RN, 3m, 6m
CMV 1% infecc, 10% infect S. Mononucleosico
None
Hepatoesplenomeg
Trombocitopenia
Microcefalia
Intracranial Calcifi
Corioretinitis
Retardo
Ictericia
GBS Preterm Corioamnionitis PenG 35 a 37 sem
PenG Parto
PROM Sepsis
Oftalmia Neonat Mastitis
Sepsis Osteomielitis
Meningitis Secuela
Salm Muerte Enteritis, Bacteremia
Rehidratacion
Lyme Congenita, Muerte Eritema Migrans
Amox o Pen
Preterm Infecc Diseminada
Rash Menin, Cardit, Artrit
Syph Hepato, Linfad, Hemol
Clam Conjun, pneumonia Screen
Eritro y Azitro
Gono Conjun, Otitis Ext, Faring Screen
Pen Ceft
Toxo HidroMicro, Hepatoespleno
Spiramicin
Convulsiones, Calcif Intrac
Corioretinitis, Retardo

COMPLICACIONEs
HIPERTENSIVAS
Leve 140/90
Severa 160/110
Al menos dos veces 6 horas aparte
A partir de 24 sem
Muerte 15%
Prostaciclinas Menor PA por Menor vasoconstr, aumento flujo uteroplacentario
Tromboxano Mayor PA por aumento vasoconstr, disminucion flujo uteroplacentario
HIPERTENSION CRONICA
Si aumenta SPB por 30 o DPB por 15 entonces es HIE superimpuesta a Hipertension
Cronica
Leve: US y biofisico
Severo: US, Biofisico y AntiHTA
HIE
Monitorizar RCIU o paso a preeclampsia (20%0
HIE Simple
Preeclampsia
Eclampsia
HELLP
Complicaciones
Falla Cardiaca
Hemorragia Cerebral
DPNI
RCIU
Obito
Tx Si mas de 36 sem o pulmon maduro Parto
Si menos de 34 sem o inmadurez pulmon Esteroides y Expectante
Deterioro (cefalea, visual, epigastri) Parto
Preeclampsia
20% HELLP sin HTA
Severa:
160/110
Proteinuria Mas de 5g/d
Oliguria Menos 500 mL/d
End Organ: Cefalea, Visual, Epigastrio
Edema Pulmonar
Disfuncion Hepatocelular
Trombocitopenia
RCIU u oligohidramnios
Hemolisis Microangiopatica
convulsiones
Predisponentes:
Nulipara
Historia Familiar
Multiple
DM
CVD
Renal
Hidatiforme
Hydrops Fetal
HELLP
Preeclampsia con Hemolisis, Elevada Enzima Hepatica, Baja Plaquetas
Mortalidad Alta
Multipara
Mayor a 25 anos
Menos de 36 sem
ECLAMPSIA
25% antes, 50% durante y 25% despues de parto, convulsiones.
PARTO PRETERMINO
Menos 37 con 2 cm, o 80% o membranas rotas
COntraindicacion Tocolisis
Sangrado Severo
Abruptio
Obito
Corioamnionitis
HIE
Inestabilidad Hemodinamica
Magnesio
Antagonista Ca
Reduce interaccion actina-miosina (7)
Depresor reflejos (8-10)
Depresor Respirat (Mas de 12)
Rubor, Calor, Cefalea, Nistagmo, Mareo, Sequedad, Hipocalcemia
Steroids
24 a 35 sem, Menor RDS, IVH, NEC
L:E Ratio
Madurez mayor a 2
Presencia de Fosfatidilglicerol
ROM
Prolongada: 18 horas antes de parto por PROM o parto prolongado
ROM menos de 37 prematurez, menos de 25 hipoplasia pulmonar
Dx
Nitrazina Azul Alkalina (excepto por sangre, semen o tricho)
Tx
Corioamnionitis (Fiebre, Taq, Sens Uter, Descarga Fetida)
Gram y Cultivo de LA
Parto
90% PROM en 24 horas parto
50% PPROM en 24 horas parto
SANGRADO TERCER TRIMESTRE
5% Embarazos
Sangre Fetal?
Apt: KOH fetal rosado
Wright: RBC nucleados fetal
Kleihauer Betke: Mas de 1% Sangrado Fetal
DPPNI
3% Embarazos
Mortalidad 3% Mat, 70% Fetal
Trauma, HIE, fumar, cocaina, multipara, historia
Sangrado Mat Fetal
PP
1% Embarazos
Multipara, Mayor, Aborto Previo, Historia, Anomalia Fetal
US Abd
Ruptura de Vasos Fetales
Vasa Previa e Insercion Velamentosa: Pueden ir juntos
Sangrado + Variacion Sinusoidal FCF
Vasa previa 0,05%
Vasos Umbilicales pasan por OcI
Insercion Velamentosa
Cordon entre amnios y corion
1% Unico, 10% gemelos, 50% trillizos
Ruptura Uterina
0,5%, Riesgo Vertical 5%, Transversa 0,5%
Cesarea previa x 1: Menos de 1%: x 2 Menos de 2%
Placenta Circumvillate
Porcion corionica es menos que porcion basal
Amnios y Corion se enrollan
Mala Insercion Placentaria
Acreta: a Miometrio
Increta: Invasion Miometrio
Percreta: Penetracion Miometrio
Por placenta previa, cesarea previa, DyC, multipara
Macrosomia
Mas de 4500
Por DM, obesidad, edad avanzada, multipara, postermino
Riesgo de trauma, ictericia, hipoglicemia, tumor
Infeccion Puerperal
Profilaxis con Cefazolin
Cocos +: Strep ABD
Bacilo +: Clostr, Listeria
Aero bac -: E coli, Kleb, Prot
Anaero bac -: Bacteroides bivius fragilis disiens
Otros: Mycoplasma hominis, C. trachomatis
Riesgo
ProlROM
Cesarea
Infeccion Inferior
Prematurez
Examen Vaginal
Dx
Fiebre
Sensibilidad Uterina
Loquio fetido
Leucocitosis
Endometritis
Decidua, miometrio, parametrio
Raro en Parto Vaginal
Se desarrolla en dia 2 a 3
Mastitis
Epidemic por nino con S aureus en nasofaringe

ABORTO
50% embarazos terminan en aborto
Aborto es menos de 20 sem o menos de 500 g
USA FcF en 7 sem
SANGRADO PRIMER TRIMESTRE
Aborto Espontaneo
50 a 75%
20% de emb dx, aborto T1 - T2 60% por CromAnorm
Etiologia
Crom: Trisomia 50%, Monosomia (45 X) 10%, Triploidia 155, Tetra 10%
?
Infeccion: Toxo, HSV, UU, M. hominis
Anatomia: Septado/bicornudo 25%, incompetencia cervical, leiom, adhesion
es
Endocrino: Deficit Progest, POS (por aumento LH) DM
Inmuno: LAC, SAF
Ambiente: Tabaquismo Mas de 14 c/d, Alcohol, Rad, Toxina
AMENAZA de ABORTO
50% van a perdida
INEVITABLE ABORTO
Dilatacion cervical
ABORTO INCOMPLETO
Parcial pasaje de producto por OC
ABORTO COMPLETO
Indoloro
Entre 8 a 14 sem, necesario DC
MISSED ABORTO
Retenido y Muerto
Declina bHCG
Mayoria elimina feto muerto en 2 sem
Tomar fibrinogeno, PTT, LAC, ABO
SEPTICO ABORTO
E.coli, gram negativo
Perfil Coagulacion, Funcion Hepatica
Rx Abd y Torax
RECURRENTE ABORTO
Tres o mas antes de 20 sem
Dos sucesivos: 30% Recurrencia
Etiologia
Crom (translocacion balanceada)
Anormal Anatomia
Endocrin
Infecc (Chlam, UU)
Autoinmun
?
Manejo
cario Padres
Sonohistero
Biopsia endometrial fase lutea
Anticuerpos, Anticoagulante
Cultivos Myco, UU, Chlam
ECTOPICO
Causa principal de muerte materna T1
1 de 50 embarazos
Recurrencia 10 veces
Implantacion
Ampular 78%
Istmico 12%
Fimbria 5%
Ovarica 4%
Cornual 2%
Cervical 1%
Abd 1%
Causas
Malfuncion Tubarica
Infecc por Chlam, Gonorrea (50%)
Previo Ectopic
Previo Cirugia tubarica
Adhesiones abdominales
Endometriosis
Anormalidades Congenitas
DIU y Embarazo
Reproduccion asistida
Induccion Ovulatoria
IVF
Sx
Amenorrea, Sensibilidad Anexial
Saco gestacional
Incremento menor al esperado de hGC
Incremento menor de progesterona (menor a 25ng/mL)
OBITO
35% malformacion congenita
T1
Crom
Ambientales
Infecc
Antifosfolipidos despues 10 sem
Defecto Anatomico materno
Endocrin (tiroides, progest)
Sistemico
?
T2
Anticardio, Antifosf
Crom
Anatomic
Infecc
Eritroblastosis
Placenta (circumvillada, previa)
T3
Anticardio
Placenta
Infeccion
No especificos
Trauma
Cordon
Shock Electrico
Sistemico
Infeccion
DIC
Perdida Fetal, Embolismo Amniotico, Pre y eclampsia, abruptio
Normalmente embarazo aumenta I, VII, VIII, IX, X y activacion plaquetaria
Lab: Trombocitopenia, Hipofibrin, aumento TPT, aumento de productos de fibrina
ABORTO INDUCIDO
No negado antes de los tres meses
Metodos
T1
Medico
Antiprogesterona Mifepristona y Epostane
MTX
Qx
Dyc
T2
Medico
PGE2, PGF2a + urea Intravaginal
Qx
DyC
Otros: Intraamnio Hiperosmolar y Oxitocina
DyC menor complicacion
Riesgo Aborto es 10x menor que Parto
GINECOLOGIA
ANTICONCEPCION
Barrera
Femen: No removible por 8 horas
Masc: Contra STD
Diafrag: Con espermicida y mantener 8 horas, puede TSS
Cervical Cap: Mas Toxic Shock
Espermicida: hasta 30 min antes, Nonoxinol 9, y octoxinol 3
Esponja: Poliuretano con NO9, hasta 24 horas antes, TSS
Hormonal
ACO
Combinacion: Estr + Progest
Dosis Fija y Fasica (incremento gradual de progestina)
Mecanismo:
Estrogeno suprime FSH: Evita Foliculo
Progesterona suprime GnRH: Evita pico LH, ovulacion
Moco espeso
Menor Motilidad Tubarica
Atrofia Endometrial
Solo progestina: Evita LH
Hay formacion de foliculo maduro pero no liberacion
Usado en Lactancia, Mas de 40 anos, tumores estrogeno de
pendiente
Beneficios
Menos cancer Ovarico (75%)
Menos cancer endometrial (50%)
Menos sangrado y dismenorrea
Regulacion menstrual
Protege EPI
Protege cambios Fibroquisticos, Quistes Ovarico, Ectopic
, osteoporosis, acne, hirsutismo
Riesgo
TEP, Stroke 3/10000
IAM: Estrogeno procoagulante VII, X y disminuye Antitrom
b III
Depresion
Contraindicaciones
TEP
ECV, CAD
Cancer Mama, Endometrio
Ictericia Colestasica
Sangrado Vaginal No Dx
Enfermedad Hepatica
Embarazo
Anticonvulsivos
ABX algunos
Relativos: Migrana, HTN, lactancia
Efectos Adversos
Sangrado, Mamas sensibles, Nausea
Inyectable
Medroxiprogesterona cada 3 meses
Mecanismo: Alta progesterona evita LH y ovulacion, moco espeso y
atrofia endometrial
Indicaciones: SLE, migrana, sangrado
Efecto Adverso: spotting, ganancia peso, alopecia, cambios humor
, Menos HDL, Menos libido
Contraindicaciones: Embarazo, Sangrado no dx, Neo Mama, Enfermed
ad Hepatica
Implantable
Levornogestrel 5 anos
Indicaciones: ACo intolerante, Fumadoras mas de 35 anos, DM, HTN
, CAD
Contra: TEP, Embarazo, Enfermedad hepatica, Neo hepatico o mama,
anticonvulsivos
DIU
Cobre 10 anos, Progest 1 ano
Reaccion Inflamatoria Esteril, Progest previene ovulacion y da a
trofia endometrial
Indicaciones: ACO contra, Fumadoras mas de 35 anos
Contra: Multiple parejas, EPI previa, Inmunocompro, Embarazo
Compl: EPI, perforacion, ectopico, menometrorragia, expulsion DI
U
Contracepcion de Emergencia
2 estradial + norgestrel
2 mas 12 horas despues
ESTERILIZACION
1 emb por 1000 esterilizaciones
Ligadura es 2x mas comun que vasectomia
Vasectomia: Vas deferens, necesaria doble recuento negativo, usar contra
cepcion 6 sem o 15 eyaculaciones
Ligadura Tubarica
Laparoscopica 80%
Electrocauterizacion en Istmo, mas comun y dificil de revertir
Clipaje: Hulka, reversible, mas falla
Bandaje
Laparotomia
Pomeroy: Asa en istmo, excision
Parkland: Sin Asa
Madlener: Sin Excision
Irving: Istmo excision, proximal en miometrio, distal en mesosal
pinx
Kroener: Reseccion distal de ampolla y fimbria
Uchida: Epinefrina en serosa istmica con excision proximal
Salpingectomia
Embarazo fase Lutea: concebida antes de procedimiento, prevenido haciend
o procedimiento en folicular
Reversible: Son ectopicos hasta demostrar lo contrario
Complicaciones: Postesterilidad (Dolor pelvico, dismenorrea, menorragia,
quiste ovarico)
Formacion Fistula Uteroperitoneal (si es a menos de 2 cm
de utero)
Otros: Colpotomia
Histerectomia: Ectopic
INFERTILIDAD
12 meses sin proteccion
15% parejas
Femenino
20% Tubarico
15% Anovulacion
10% ?
40% Multi
Analisis Semen
48 hr abstinencia, examen en dos horas
Mas de 2ml, Mas de 20 millones mL, mas de 50% mov, mas de 40% morfo norm
al
Analisis Ovulacion
Temperatura Basal Aumenta 0,5 a 1 F en fase lutea por progesterona
Progesterona en fase lutea 4 ng/mL
US para endometrio
Biopsia Endometrial
Tx
Pituitaria: LH/FSH
Hipotalamica: Bromocriptina
SOP: Clomifeno (antiestrogeno central que inhibe feedback) o hMG
Analisis Anatomico
Histerosalpingo
En folicular
Contraste hasta cavidad peritoneal
Riesgo Salpingitis
Puede haber espasmo liso oclusivo
Tx: Tubuloplastia, neosalpingostomia, reimplantacion tubarica
Laparoscopia exploratoria para adhesiones y endometriosis
REPRODUCCION ASISTIDA
Usada para espermatogenesis inadecuada
IVF
20% exito
Inyeccion Intracitoplasmatica de espermatozoide
GIFT
25% exito
Gametos en Trompa
ZIFT
30% exito
Zigote en trompa
Menstruacion
Pubertad por desinhibicion de secrecion pulsatil de GnRH hipotalamica
caracteres Secundarios
Telarca
Pubarca
Menarca
Precoz: Antes de 8 anos
Idiopatica (mas comun) TPM
Tumores (previene feedback) TPM
Inflamacion hipotalamica (GnRH) TPM
Deficiencia 21 OH (via cortisol bloq, exceso androgenos) P
Estrogenos (exogeno, tumores) TM
Ciclo
3 a 6 dias de menstruacion
No mas de 80 mL de perdida sanguinea
Cese Progesterona da Menstruacion
PG de c. endometriales da colico
Folicular Fase de Proliferacion (1 a 14)
Comienza en primer dia de menstruacion
Muerte Cuerpo Luteo, hormonas bajas
Aumento GnRH, aumento FSH - granulosa - Estradiol
FSH estimula a foliculos pero el que secreta mas estradiol que a
ndrogenos es liberado
Foliculo dominante mantiene secrecion estradiol lo que da pico L
H
Estradiol - Liberacion LH, Inhibicion FSH, proliferacion endomet
rial
LH - teca - androgenos que se convierte a estradiol; preparan se
crecion progesterona y maduran granulosa
Ovulacion (14)
Pico LH liberacion folicular
Queda Cuerpo luteo secretando progesterona
Fase Lutea (14 a 28)
LH hace que cambie estado secretor de estradiol a progesterona
11 dias secrecion progesterona sin hCG
Progesterona madura endometrio (vascular y secretor)
Progesterona inhibe FSH y LH
Amenorrea
Primaria Hasta 16 anos
Secundaria Mas de 6 meses
Oligomenorrea: Sin mens por 3 a 6 meses
Causas
Hipotalamica Bajo LH/FSH
Kallman: No GnRH
Compresion Tallo: Tumor, Granuloma, Rad
Menor GnRH: Stress, Anorexia, Prolact, Bajo Peso, Ejercicio
Hipofisiaria Bajo LH/FSH
Sheehan
TUmor: Por compresion o Prolactina
Hemosiderosis
Ovarica Alto LH/FSH
Falla Prematura: Antes de 35
Savage: Resistencia a LH/FSH
Defecto Enzima: 17 alfa OH
Turner: Disgenesia Ovarica
SOP: Aumento Estro, aumento LH con crecimiento folicular anormal
y androgenos
Uterina FSH y LH normal
Hymen imperforado
Ausencia congenita
Asherman
Tx
Primaria:
Himen? imperforado
Utero? Cario, fem test, agenesia muller, 46 XY, defecto esteroidogenesis
Mamas? Amenorrea Secundaria progest negativa
Secundaria:
Galactorrea? TSH, Prolac
Test de Progestina?
Si hay mens: SOP, tumor adrenal u ovarico, disfuncion hipotalami
ca
Si no hay: Asherman? FSH alta: falla ovarica, FSH baja: falla hi
potalamica hipofisiaria
ANDROGENOS
Solo en dos lugares en la mujer: Adrenales y Ovarios
Adrenal
Reticular y Fasciculada por ACTH
Derivada de Colesterol: DHEA y DHEAS
Causas
Cushing (70% son por enfermedad de Cushing en donde ACTH da hirs
utismo)
S. Paraneoplasico
Tumor Adrenal: Adenoma solo produce cortisol no hirsutismo, Mali
gnos producen androgenos, si hay virilizacion
Hiperplasia Adrenal Congenita:
Deficiencia 21 OH (comun, 17 OHprogesterona elevada, gen
itales ambiguos, perdida de sal e insuficiencia cortisol)
11 beta OH (HTA con virilizacion pseudohermafroditismo,
aumento de 11 deoxycortisol)
Ovarios
LH en Teca
FSH hace que granulosa convierta a estrona y estradiol.
Mas LH que FSH: Aumento androgeno
Causas
SOP: LH/FSh mas de 3:1
Hipertecosis
Quistes Teca luteinicos: Mucha teca, mucho androgeno
Luteoma Embarazo: Virilizacion en madre y feto
Neo Androgeno secretante: Sertoli Leydig (joven, palpable) e Hil
iar (postmenopausica, no palpable), Granulosa teca y gonadoblastoma.
SANGRADO UTERINO ANORMAL
Polimenorrea: Intervalos menores de 21 d
Menorragia: Muy largo (mas de 7 d), o mucho sangrado (mas de 80 mL) pero interva
lo normal
Hipermenorrea: Muy largo o mucho sangrado en intervalo regular pero no normal
Oligomenorrea: Intervalo Largo (mas de 35 d)
Metrorragia: Irregular Intervalo, intermenstrual sangrado
Kleine Regnung: Minimo sangrado durante ovulacion
Menorragia
Leiomiomas
Adenomiosis
Cancer
Coagulopatia
Endometrial polipos
Metrorragia Premeno
Polipo
Incremento Estrogenos
Neo
Contraceptivos
Sangrado Uterino Disfuncional (SUD)
Anovulatorio: Proliferacion Endometrial constante sin maduracion y shedd
ing mediado por ciclo progesterona
SOP
Obesidad
Estrogeno sin oposicion
Ovulatorio: Defecto cuerpo luteo da secrecion inadecuada de progesterona
.
Tx
Anovulacion: ACO o Medroxiprogesterona Acetato por 10 dias
Ovulacion: AINES
Sangrado Agudo: Estrogeno en altas dosis, ACO alta dosis, DyC
PostMenop Sangrado: Mas de Un ano despues
Atrofia Vaginal (mas comun)
Cervical Cancer
Estrogeno secretante tumor
Vulvar Cancer
Endometrial Cancer
DOLOR PELVICO
Dolor Pelvico Cronico (DPC)
Mas de 6 meses
No alivio medico
Actividades Alteradas
DPC es causa de 12% histerectomias, 40% laparoscopias
Causas
Endometriosis
Leiomiomas
PID (mas comun)
Adhesiones
Infecciones otras
Neo
Dolor Pelvico Agudo
Apendicitis
Roto Quiste Ovarico (mas comun)
OVarico Torsion o Absceso
PID
Ectopic
Ectopic Hcto bajo post Tx Hipovolemia Raro GR bHCG baj
o para edad gestacional Alto Hcto, No coagula defibrinada sin plaquetas con GR c
renados No T Fiebre
PID Leucocitosis GB presente Negativo
HCG Turbio, GB y Bact
Picos
Quiste Hemorragico Hcto bajo post Tx Hipovolemia Normal Negativo
HCG Hcto Menor a 10%
No T
Torsion Normal Normal Negativo
Claro minimo No
Leio Degeneracion Normal o Leucocitosis Normal Negativo
HCG Claro
Puede haber T
ENDOMETRIOSIS
10% Reproductiva
30% asintomatico
Lugar Comun
Ovario
Cul de Sac
Trompas
Ligamentos
Intestinos
Adhesiones pueden causar Infertilidad, Obstruccion Intestinal
Etiologia
Menstruacion Retrograda
Metaplasia Mesotelial
Transporte Vascular Linfatico
Clinica
Dismenorrea, Dispareunia, Disquezia
Infertilidad
Utero retroflex
Ligamentos nodular uterosacro
Endometrioma
Quiste Chocolate (en capsula ovarica por sangrado)
Dx
Laparoscopia o laparotomia: Azul nuevo, Marron antiguo, Blanco mas antig
uo
Biopsia Hemosiderina
Tx Supresion estrogeno no mas de 6 meses
Medico
GnRH agonista suprime FSH: Seudomenopausia
Progesterona Pseudoembarazo
Danazol Androgeno que suprime FSH LH: Pseudomenopausia
Qx Lisis Laparoscopica o TAH/BSO
ADENOMIOSIS
Raramente coexiste con endometriosis
Crecimiento Uterino, Dismenorrea, Menorragia, Aciclica
Tx: GnRH agonista, Mifepristona (ant progest), TAH/BSO
Adenomiosis Endometriosis
Mayores Menores
No hormonal Respuesta a estrogenos
No ciclico Ciclico
MASAS PELVICAS
BENIGNA
Quistes Ovaricos Funcionales
Mas comunes
Falla de ruptura o resorcion incompleta de foliculo ovarico
Es granulosa con liquido estrogenico
Resolucion espontanea en dos meses, si no lap neo D/C
ACO pueden ayudar
Quistes Luteinicos
Quiste CUerpo Luteo
Cuerpo Luteo Normal, grande y mayor vida
Amenorrea por prod progest
Quiste Teca Luteinicos
hCG alto produce sobreestimulacion folicular, multiple bilateral
hCG alto por enfermedad trofoblastica, SOP, induccion ovulacion,
gestacion multiple
LEIOMIOMAS
Respuesta hormonal
33% reproductivo
50% negras
Multiples, indicacion mas comun de HTA
Cambios
Degeneracion Hialina
Calcificacion
Degeneracion Roja (hemorragia intersticial en embarazo)
Degeneracion quistica (rotura en cavidad)
Localizacion: Linea Media
Subseroso mas comun, torsion
Intramural
Submucoso sangrado
Asx 50%
33% Sangrado por flujo vascular anormal, ulceracion presion, cubierta endometria
l anormal
Dolor, presion pelvica, infertilidad
Embarazo con leiomiomas: Riesgo de pretermino y malpresentacion
Tx GnRh agonista (6 meses), Miomectomia (33% recurre), Histerectomia
DISPLASIA CERVICAL
Riesgo
HPV 80% mas de 6 meses, 16, 18, 31, 33
Actividad sexual, parejas, precoz
Bajo status
Predisposicion genetica
Tabaquismo
Alcohol
ACO mas de 5 anos
DES
Localizacion: Zona de Transformacion
Area entre nuevo y antigua union escamocelular de epitelio escamoso vagi
nal ectocervix y columnar endocervix
Edad metaplasia de columnar a escamoso hacia endocervix
PAP disminuye mortalidad 90%, 80% sens, 99% specif
Displasia: Cromatina Agrupada, Radio Nucleo/citoplasma alto
CIN
Bethesda
Scam Normal
Normal, Cambios Benignos
Atipica, Inflamatoria
Cambios Reactivos, ASCUS
CIN I Dis Leve 1/3 inf 60% espontaneo
LGSIL
CIN II Dis Mod 2/3 43% espontaneo
HGSIL
CIN III Dis Sev Ca In Situ hasta membrana basal 33% esp, 12% invasivo
Carcinoma
Carcinoma
Gland Atipica celulas glandulares
AGCUS endocervical o endometrial
ASCUS: Pap cada 4 a 6 meses hasta triple negativo
AGCUS: Pap o Biopsia
LGSIL: Pap cada 4 a 6 meses o colposcopia con ECC
HGSIL: Colposcopia con ECC
Colposcopia
Acido Acetico deshidrata y precipita proteinas nucleicas en capa superficial
Celulas neoplasicas blancas por radio nucleo/citoplasma alto
Vasos Anormales
Biopsia Cervical contraindicada en PID o cervicitis
Si biopsia o ECC positiva: Biopsia Cono o LEEP
Otras indicaciones: colp inadecuada, discrepancia colp y pap, tx HGSIL, tx adeno
in situ
LEEP: Nunca en embarazo, nunca sin excluir invasivo, ablate toda zona trans, exc
ision lesiones keratinizantes
Crioterapia: LGSIL o HGSIL en colp buena
LASER: Excision ablacion CIN, Tx Endometriosis
CERVICAL CANCER
Entre 45 y 55 anos
15% antes de 30
Mas en AA e hispanos, mayor mortalidad
Cervical es tercera mas comun, despues de mama y ovario
DDx: Eversion, Polip, Endocervicitis papilar, papilomas, TBC, syph, gran inguina
l
Tipos
Scamoso 80%
Queratinizante: focos perlas visibles
No queratinizante: Limites tumor stromal bien demarcada
Celulas pequenas: Limites no demarcados
Adenocarcinoma: Resistente a Radio y Chemoterapia
De celulas columnares en canal endocervical y glandulas
80% Falsos negativos con pap
Metastasis: Rectal, Intrabdominal, Bladder, Endometrial
Distante: Pulmon, Higado, Hueso
Tx
Radical: RadHTA (Utero, Cervix, Parametrio, Vag sup y linfadenectomia de
sde bifurcacion de iliacas hasta lig inguinal) con diseccion linfatica
Radiacion: Entera o Transvaginal
Tx de bulky: HTA tras rad, citoreduccion chemo
REcurrente: 2 a 3 anos de tx primario
Adenocarcinoma
Edad media 19 anos
DES related recurren
MEt pulm y supraclavicular comun: Rx torax anual recomendado
Estadiaje y 5 anos superv
0 Insitu
I Microscopia invasion estromal 65-90%
Ia Preclinical
Ia1 Menos de 3 mm
Ia2 Menos de 5 mm hasta 7mm
Ib Clinical 85%
Ib1 Menos de 4 cm
Ib2 Mas de 4 cm
II Mas de Cervix no a pared, 2/3 sup vag 45-80%,30-40% (A)
IIa No parametrios
IIb Parametrios
III A Pared pelv, 1/3 inferior, hidronefrosis 60%, 20-30% (A)
IV Mas alla de pelvis verdadera o recto/vejiga Menos de 15%
IVa Adyacente
IVb Distante
CANCER ENDOMETRIAL
Mas comun cancer ginecologico
75% dx en posmenopausicas
AGCUS
DDX
Polips, exo estro, endometritis atrofica
Etio
Falla ovarica
Exo Estro
Estro prod tumor: tumor granulosa
Hepatopatia
Rad
Riesgo
Obesidad
Menarquia precoz, menopausia tardia
Nulipara
SOP
DM
HTA
Hiperplasia Endometrial
Tamoxifeno
Protect
ACO
Tabaquismo
Multipara
Hiperplasia Endometrial
Simple, Quistica sin atipia
Proliferacion glandular y stromal (1 a 2% cancer)
Compleja, Adenomatosa sin Atipia
Proliferacion Glandular
Tanto simple como compleja: Tx Progesterona
Atipica: Hay atipia citologica (29% cancer)
Simple con Histerectomia
Compleja como Cancer
Histologia
Endometroide 75 a 85%
Papilar Seroso
Mal pronostico
No estrogeno
Negras
Semejante a Cancer OVarico
Presentacion tardia
Sarcomas
Estadiaje es Quirurgico
I Uterino Ia Endom 90%
Ib menos mitad miom
Ic mas de mitad miom
II cervical IIa Gland Endocervical 70%
IIb Estroma Cervical
III local IIIa anexos, citologia+ 40%
IIIb vagina
IIIc nodulos pelv, paraaorticos
IV distante IVa Vejiga, Intestino 10%
IVb distante, nod inguinales
Grado
I Bien dif Menos de 5% patron solido
II Mod Dif 5 a 50%
III Pobre Dif Mas de 50%
Tx HTA + BSO, nodal y lavado peritoneal
Adyuvante
I y II Braquiterapia
III y IV Externa Rad
Hormona: Progestina, si recep+ (70%), si recep-
(20%)
Chemo solo en recur extrapelv con doxo y cisplat
SARCOMA UTERINO
Masa de rapido crecimiento con sangrado
Menos del 1% de leiomiomas dan cancer
Pronostico Malo
Tipos
LMS
Mesodermal Mixed
Sarcoma Endometrial Estromal
Dx
Mas de 10 mitosis
Post HTA
Estadiaje como cancer endometrial
Tx
Qx, Adyuvante (LMS Doxo, Cis; MMD ifos, Cis; ESS progestin)
CANCER OVARICO
Segunda mas comun gine
Quinta mas comun en mujer
El mas letal
25% asociada a endometriosis
70% Dx en III o IV
1/70 durante vida
TIPO EPITELIAL 90%
Seroso 40%
Endometrioide 15%
Mucinoso 15% Mal Pronostico
Undiferenciado 15%
Celulas Claras 5% Mal Pronostico
Cx de metastasis, exfoliacion hacia peritoneal: Masa, Abdomen, derrame pleural,
Ascitis, hernia
Omental Caking: Pelvis Fija, masa abdominal superior y ascitis
Sister Mary Joseph nodulo
CA 125
Aumentado en 80% casos
Riesgo
Edad Avanzada
Familiar
Nuliparidad
Talco, Grasa, Tx Fertilidad (?)
Protec
Lactancia
ACO
Multi
Cirugia Reproductiva
Hereditaria: 5% asociado a hereditario
Mama y Ovario: BRCA 1 Autosomico Dominante en Jovenes
Lynch II HNPCC: Mama, ovario, utero, colon
Sitio especifico: Familiar
Screening High Risk (dos o mas familia primer grado): CA 125, US TV, Pelvic Exam
Krukenberg: Tumor ovarico de metastasis colon, mama o utero
Estadiaje Quirurgico
I Ovarios Ia Un ovario 90%
Ib Ambos ovarios
Ic En superficie
Caps Rota
Ascitis maligna
Peritoneal +
II Pelvic IIa Utero o trompas 70%
IIb Otras estructuras
IIc a o b mas Ic
III Abdomen IIIa peritoneal + 25%
IIIb implantes menos de 2cm
IIIc implantes mas de 2 cm
Nodos retroperitoneal o inguinales +
IV Metastasis Higado, Bazo 5%
Derrame Pleural, Piel, Nodulos Supraclav
Tx HTA BSO, nodos, omentectomia, vejiga, colon
PostOp I II Chemo I/IIc o tumor de alto grado
II IV Chemo + rad si tumor residual menos de 2 cm
Si mas de dos cm, Qx adicional despues chemo
TUMOR NOEPITELIAL 10%
Germinal 8%
De celulas totipotenciales 90% benignos
Fiebre, joven, sangrado, abdomen agudo, masa creciente
Disgerminoma Super 85%
Mas comun
Proviene de celulas indiferenciadas
Adolescentes y 20
20% Bilateral
20% Embarazo
LDH
Tumor Seno Endodermal Superv 65%
Proviene de tejido extraembrionario
20% Germinal
Mas Agresivo
Cuerpos de Schiller Duval
AFP
Teratoma Inmaduro Superv 75%
Proviene de tejido embrionario
20% Germinal
Mezcla de tres capas germinales
Coriocarcinoma de trofoblasto
Raro
Precocidad sexual o SUA
BHCG
Mixtos
10% Germinal
Mas comun Disgerminoma + Seno Endodermal
Tx
Qx Unilateral
Chemo excepto Grado I teratoma
Bleo, Etoposido, CisPlatino
Pronostico Bueno
Sex Cord Stromal 1%
De cuerdas sexuales gonadales
Hormono secretantes
Afectan a mujeres mayores
Tipos
Tumor Granulosa Teca
Secretan estrogenos
Feminizacion, Pubertad Precoz, Sangrado postmeno
Asociado a Ca ENdometrial
INHIBINA
Tumor Sertoli Leydig
Testosterona
Virilizacion, hirsutismo, desord menstruales
Tx
Qx TAH/BSO, unilateral en jovenes con neo bajo
Chemo ?
CANCER TROMPAS
Menos COmun
Adenocarcinomas, met peritoneal
Raro, cualquier edad
Sx Dolor, Sangrado, Leucorrea
Hydrops Tubae Peritoneum
Estadiaje, Tx similar a ovarico
VULVAR MALIGNO
VIN
Riesgo: HPV 16,18,31,33 hay concomitante con CIN; HSV II, LGV, lunar pigmentado
y pobre higiene
Sx Prurito e irritacion, placas blancas
Dx biopsia, colpos de cervix, vagina, perineal y perianal
Mas comun en labio mayor
Estadiaje
VIN I menos de 1/2 epit
VIN II mas de 1/2 epit
VIN III todo grosor Ca in Situ
Tx por tamano
Pequeno: Excision amplia
Multifocal: Vaporizacion Laser
Extensa: Vulvectomia
CANCER VULVAR
4% de todos los canceres ginecologicos
60,70 anos
Sx Prurito ulcera, masa, sangrado
Tipo
Escamoso 90%
Adeno
Basal
Melanoma
Met
Estadiaje
I Menos de 2 cm 90%
II Mas de 2 cm 90%
III Unilateral ganglio Un ganglio +: 85%
Vagina, Ano, Uretra Baja Mas de 3: 15%
IV Bilateral ganglio, mucosa 10%
IVa Uretra superior, rectal
IVb Distante
Tx
I,II Vulvectomia Linfadenectomia
III,IV Chemo y Remocion organos afectados
VAGINAL CANCER
Raro (2%)
Postmenopausicas
Mas comun scam
Adeno en DES jovenes
Estadiaje
I Mucosa 75%
II No pared pelv 70%
III Pared Pelvica 35%
IV Vejiga, Recto, Mets 15%
Tx
I II Qx + Rad
III IV Solo Rad
NEOPLASIA TROFOBLASTICAS GESTACIONALES
Neo de sincitiotrofoblastos y citotrofoblasto placentario
Secrecion hCG, lactogeno y tirotropina
Mola Hidatiforme
Mola Completa
Huevo materno sin ADN es fertilizado por sperm
ADN mola completamente paterna
10% son malignos
46 XX
Mola Parcial
Partes fetales
Presentacion clinica algo mas tarde
2% son malignos
69 XXY (materno y paterno)
Mola Invasiva
Entra a Miometrio
Histologia
Proliferacion trofoblastica
Degeneracion hidropica vellositaria
Ausencia de vasos sanguineos
Sx
Grapes, Preecl antes de 20 sem, sangrado indoloro
Dx
hCG mas de 100000 mIU/mL
No FCF
US en tormenta de nieve
Tx completa y parcial: DyC, seguimiento
CXR, PFHepat, HCG semanal que si no retorna a normal en dos meses: Malig
no.
Contracepcion 1 ano
Tx para no metastasico
Chemo (MTX, o Actinomicina D hasta hcg normal)
HTA/BSO
TX Met = Coriocarcinoma
Coriocarcinoma
No tiene vellosidades, hojas de trofoblasto, hemorragia necrosis
Tx Met depende de pronostico
Bajo Riesgo
hCG menos de 100 000/d orina o 40 000 serico
Menos de 4 meses sx a tx
No met
No chemo previa
Alto Riesgo
Contrario
WHO Pronostico
Factor 0 1 2 4
Edad menos 39 mas 39
Emb Mola Aborto Termino
Intervalo meses menos 4 4 a 6 7 a 12 mas de 12
hCG menos 1o3 1o3 a 1o4 1o4 a 1o5 mas de 1o5
ABO mujer hombre O x A, A x O B, AB
Mets 1 a 4 5 a 8 mas de 8
Sitio 3 a 5 mas de 5
Chemo previa Unica Multiple
Bajo Riesgo Menos de 4 MTX Rem 90 a 99%
Intermedio 5 a 7 MAC 50%
Alto mas de 7 EMAC
Tumor de Sitio Trofoblastico Placentario
Raro
Infiltracion Miometrio por trofo intermedios
Tincion positiva para lactogeno placentario
hCg levemente elevada
Tx: HTA, pronostico malo si hay recurrencia o mets

STD
PID
10% mujeres reproductiva
Inflamacion de tracto superior por ascendentes
Etiologia comun
N gonorrhoeae
C trachomatis
E coli
Bacteroides
Dx: Laparoscopia es gold standard
Hosp:
Emb
Peritonitis
GI Sx
Absceso Tubo Ovarico o pelvico
Dx incierto
Tx
In: Cefotetan + Doxi (clam)
Clinda + Genta (abs)
Out: Oflo + MTNDZ
CEftriaxone + DOxi (clam)
GONORREA
Diplo Gram Negativo Neisseria
50 a 90% de transmision por una sola exposicion
15% avanzan a
Disuria Endocervicitis Descarga
Dx: Cultivo en Thayer Martin Gold Standard, o GOnazyme
TX con Clam
Ceftriaxone o Cipro + DOxi o Azitro
CLAM
GU, GI, conj, nasofar por C. trachomatis intracel obligado
GU: Serotipos A-K, Sistemico (linfo venereum) Serotipo L
A-K
Asx
Mucopurulen
Cervicitis
Uretritis
PID
Trachoma
Fitz Hugh CUrtiss (tambien por gono)
L
Primaria: Indoloro papula
Secundaria: Linfadenitis
Terciaria: Fistula rectovaginal, estrechamiento rectal
Dx
Microinmunofluorescencia (MIF): IgM antichlam: Mas de 1:64
Aislamiento en tejido
EIA
Tx
Doxi o Azitro, Eritro
SYPH
Spiroqueta T pallidum
Primaria: Indoloro chancro duro, un mes despues de expo, espontanea a 1 a 2 mese
s
Secundaria: Rash, condyloma lata, parches mucosos con linfadenopatia, fiebre, 1
a 6 meses despues de primaria, regresion en 1 mes
Terciaria: Anos despues con piel, huesos (gumma), CV (aneu aort), CNS (tabes dor
salis)
Dx
RPR o VDRL
FTA ABS especifico
Microscopia oscuro
Tx
Pen G
Doxi
HERPES
HSV I en 85%, HSV II en 15%
DNA virus
Primaria: Multiple doloroso vesiculas, fiebre, linfadenopatia, malestar 1 a 3 se
m despues de expo
Recurrente: Ganglio sacro, menos grave
Infeccion primaria: HSV II en presencia de Ab de HSV I, que hace que sea HSV I s
ea menos grave
Tienden a presentarse muy enfermos
Stress, Inmune o enfermedad predisponen
Complica
Cervical Ca
Neo infeccion
Dx
Tzanck
Lesiones Tipicas
Cultivo Viral
Tx
Primario Aciclovit
Recurrente Media ACV
Embarazo ACV en tercer trimestre
HIV AIDS
Retrovirus RNA infecta CD4 disminucion de inmunidad celular
AIDS cuando oportunistas, dementia, depre, Kaposi, wasting
Transfusiones 1978-1985 riesgo
HPV
COndiloma Acuminata
Chancroide
Chancro doloroso base gris, linfadenopatia inguinal
H ducreyi
Grm negativo rods
Ceftr, Eritro, Azitro
Pediculosis
Prurito por saliva de parasito
VAGINITIS
Por ABX, Duchas (aumenta pH), Relaciones (aumenta PH), cuerpo extrano
Fisio Bact Cand Tricho
pH 3,8-4,2 >5,5 4-5 5-6,5
BACT: Clue cells es cel epit con bacteria a superficie (Gard y Myco)
CAND: En 10% KOH hay budding yeast y seudohifa
Tricho: Necesario tx a pareja
VULVAR
Distrofias
Biopsia para DC neo
Liquen SImple Cronico
Irritacion cronica con hiperkeratosis blanca
Microscopic: Acantosis e Hiperkeratosis
Liquen Escleroso
Papel en ambos lados de vulva con contractura epidermica y perdida de ar
quitectura
Micro: Adelgazamiento epitelial
Tx: Hidrocortisona
Vestibulitis
Etiologia desconocida, lesiones blancas con acido acetico pero No Displa
sicas
Tx
Abstinencia, acido tricloroacetico
ABsceso Bartolino
Bartolino es analogo a Cowper
Quiste sebaceo
En labio mayor
Hidradenomas
Quiste de glandula sudoripara apocrina, pruriginosa
Quiste del canal de Nuck
Hidrocele por proceso vaginal perssitente con liquido peritoneal
Quiste del Ducto de Skene: Glandulas parauretrales
MENOPAUSIA
6 meses amenorrea, 51 anos
Fumar disminuye 3 anos
Perimenopausal
muerte de oocites y resistencia a FSH
Aumento de FSh (20mIU/ml peri 30 meno) por menor inhibina
Menos ovulacion (c 4 meses) por fase folicular corta
Estradiol 17 b baja (vasomotor, LH?)
Menopausia
Androsteniona baja
Aumenta testosterona de ovarios
Disminuye Estradiol
FSh y LH aumentan
Cambios de Estradiol
CV Mas LDL Menos LDH; 20 anos meno = masc
Hueso OTP menos osteoblas, mas osteoclast; 50% menos riesgo fx hip si
estr normal
Vaginal Atrophic
GU Perdida tono uretral, disuria
Psych Depre, labilidad
Neuro Alzheimer?
Derm Piel, Cabello
HRT
Aumenta Ca mama, disminuye CAD
Riesgos
Aumenta Ca mama
Aumenta Ca endometrial (ERT)
Tromboembolismo
Colecistitis, colelitiasis
Reducible si la terapia se comienza anos tras menopausia o solo por algunos anos
Contraindicaciones
SUA sin Dx
Ca Mama
Ca Endom Met
Hepatopatias
Hx Tromboemb
Hx IAM
RELAJACION PELVICA
Diafragma pelvico es elevador del ano y musculo coxigeo
Prolapso
Anterior
Cistocele
Cistouretrocele
Apical
Uterocele
Vaginal
Post
Rectocele
Enterocele
Grado
Espinas isquiaticas I
Hasta Intro II
En Introito III
Mas de Introito IV
Riesgo
Aumento de Presion: Obesidad, COPD, constip, masa
Perdida de elevador de ano: posparto
Disturbance de partes: Post Qx
Perdida de inervacion: ALS, paralisis
Perdida de tejido conectivo: Espina Bifida, mielomeningocele
Tx
Pesario: En vagina superior
Smith Hodge
Doghnut
Inflable
Gehrung
Qx
Cistocele
Kelly: Reparacion Vaginal Anterior (refuerzo fascial end
opelvico via vaginal)
Lefort: Colpocleisis
Burch/Marshall-Marchetti-Krantz: Suspension Uretrovesicu
lar via abdominal
Sling: Elevacion cuello vesical y uretral via vaginal y
abdominal
Rectocele
Posterior: refuerzo de pared posterior con musculos elev
adores ano via vaginal
Enterocele
Moschovitz: Aproximacion fascia endopelvica y ligamento
uterosacro via abdominal
Uterino
Histerectomia
INCONTINENCIA
Reversible
Delirio
Infeccion
Atrofica Vaginitis
Pharm
Psych
Excesiva orina
Restriccion movilidad
Stool impactacion
Irreversible
Stress
Poca perdida ante esfuerzo
Por hipermovilidad uretral y disfuncion esfinteriana
Urgencia
Urg seguido de vaciamiento completo
Por contraccion del detrusor sin oposicion
OVerflow
Urg sin vaciamiento completo
Por poca actividad detrusor (neuro) u obstruccion uretral
Mixta
TEST de Qtip: En uretra, con angulo menor de 30 grados. Si es mas indica STRESS
(perdida union uretrovesical)
Cistometria: Relacion presion/volumen para DX stress, urge y overflow
Tx
Stress
Kegel
Estrogen
Alfa Adrenergico
Burch o Kelly
Urge
Anticolinergicos
Ca Blockers
Triciclicos
Vaciamiento horario
Qx RARO
Overflow
Tx Obstruccion
Tx Neuro (DM2, B12 DEf)
PREVENCION
TSH
A 65 anos cada 3 a 5 anos
Tetanos Difteria
Booster una vez entre 13 a 16 anos, luego cada diez anos
Influenza
Antes de 55 si residente, inmunosupr, hbpatias, T2 y T3
Pneumo
Antes de 65 si falciforme, asplenia, cirrosis alcohol, riesog in
fluenza
Alcohol
Menos ADH, menos TBW hace que mitad de hombre sea excesivo
Cigarrillos
Meno antes, OTP aumenta
Menor ferti, mas abort espont, prematuros, BPN, menor circumfere
ncia cefalica
EXCITACION
Flujo a Vaginal x 3
Dilatacion de 2/3 sup vagina
1/3 inferior engruesa y dilata
No hay periodo refractario, orgasmo multiple
Aumento en fase postmentrual, folicular medio
Orgasmo es adrenergico
Disfuncion sexual
Nefazodone y Bupropion tienen menor impacto sobre deseo
Antidepresivos alteran por aumento serotonina y decremento dopamina
Profilaxis Infeccio tras violacion
Gono, Clam, Tricho: Ceftriax 125 mg IM + Azitro 1 g PO unica, o, Doxi 10
0 mg PO BID 7d + MTNDZ 2g PO Unica
Hep B Vaccine
Toxoide Tetano Difteria
Estrogeno Progestina: 50 etinil estradio, o,5mg norgestrel: 2 tabs PO ST
AT, 2 mas 12 horas
Mifepristone: 600 mg PO