Datos de Alumno Eutona 2017

Fecha de entrevista / / Ciudad

Lugar Da y Horario
Nombre y apellido

Fe. Nacimiento / / Edad Actual aos

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Telfono casa

Peso actual(kg) Altura cm

Variaciones de peso? Cada Cuanto tiempo
Reconoce algn Motivos
Cantidad de hijos
Tipo de parto
Peso al nacer de cada hijo

Actividad laboral Obra social

Horas de trabajo Posicin corporal laboral

Operaciones quirrgicas

Enfermedades crnicas
Enfermedades Recientes
Medicamentos diarios A qu hora lo toma? Desde hace?
1
2
Fe. Ultimo Control mdico? / /

Realiza Actividades Fsicas? Cules? (Hs semanales)

Que le gustara cambiar de

tu cuerpo?

Tomo clases de Eutona? Hace cunto?

Con quin? Cuantas horas?
Cmo se enter de este ciclo
de las Clases?