14

BAB III

TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Kasus
Identitas pasien
Nama : Tn. M
Umur : 55 thn
Agama : Kristen
Pekerjaan : pensiunan
Tanggal masuk : 04-05-2017
Tanggal pengkajian : 09-05-2017
Diagnosa medik saat masuk : apendisitis perforasi
Diagnosa saat pengkajian : post operasi laparatomi apendictomi

Kasus
Tn. M umur 55 thn, diagnosa medik saat masuk RS dengan apendicitis
perforasi dan dilakukan operasi Laparatomi Apendictomi tgl 04-05-2017.
Dari tanggal 04-05-2017 sampai tanggal 08-9-2017 pasien di observasi di
ruang perawatan intensif dan dilakukan pemasangan CVC. Setelah perawatan
4 hari di ICU, pasien pindah ke Unit Lukas tanggal 08-04-2017 siang. Saat
pengkajian tanggal 09-05-2017: hasil observasi TTV: TD: 130/90 mmHg,
Suhu: 36.5 OC, N: 98 x/mnt, HR: 98 x/mnt, P: 24 x/mnt. Pasien tampak sakit
sedang kesadaran composmentis. Pernapasan dibantu O2 4/ mnt.Hasil lab sel
darah putih 8720, terpasang infus clinimic 1500 cc/24 jam. Terpasang drain
sambung urinbag, produksi/24 jam 10cc. Dapat antibiotik meropenem 3x 1
gram. Terpasang kateter, urin via kateter warna kuning, NGT posisi di klem.
Bising usus 5x/mnt, flatus (+), pasien mulai makan, dgn diit saring.
1. Pengkajian
Data subyektif
Pasien mengatakan nyeri ditempat pemasangan CVC 0/10, tidak ada
gatal dan rasa tidak nyaman pada tempat pemasagan cvc.
Data obyektif
- Tidak tampak kemerahan dan pus pada daerah disekitar pemasangan
CVC, infus lancar, terpasang infuse clinimic 1500 cc/24 jam. Tidak
ada gumpalan darah atau udara pada selang infus. Observasi TTV :
TD: 130/90 mmHg, Suhu: 36.5 OC, N: 98 x/mnt, HR: 98 x/mnt, P: 24
x/mnt. Turgor kulit elatis. Cappilarry raffil pada ekstermitas atas < 3
detik.
 15

- Balance cairan/24 jam: cairan masuk : infus : 1500cc, minum : puasa ,

= 1500
Cairan keluar : urin : 1600 cc, drain : 10cc, CPL;180 cc
=1790
IWL: 1200 . keseimbangan cairan 720 cc.

2. Diagnosa keperawatan
a. Kurang volume cairan tubuh berhubungan dengan puasa
Tujuan asuhan keperawatan
1) Balance cairan seimbang
2) Hidrasi yang memadai yang ditandai dengan TTV stabil (RR : 16-20,
N : 60 - 100x/menit, TD : 120/80 mmHg, S: 36,5 37,5 oc)
3) Turgor kulit baik
4) Mukosa lembab
5) Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine
normal ( 0.5 cc 1 cc/ kgbb/jam)
6) Cappilary raffil < 3 detik
Intervensi:
1) Monitor tanda-tanda vital, perhatikan perubahan tekanan darah
ostostatik.
Rasional: Hipovolemik dapat diajukan dengan hipotensi dan
takikardia.
2) Kaji membran kulit/membran mukosa dan pengisian kapiler.
Rasional: Mengetahui hidrasi dan sirkulasi tubuh yang
adekuat

3) Pertahankan pemasukan cairan infuse clinimik sesuai program

medic
.Rasional: Memenuhi status cairan dalam tubuh.

4) Rutin mengukur CVP pasien

R/ untuk mengetahui banyaknya jumlah cairan dalam tubuh
pasien.

b. Resiko tinggi emboli darah, udara berhubungan dengan efek

pemasangan kateter vena central
Tujuan Asuhan Keperawatan :

Perawatan akan menangani atau mengurangi komplikasi dari emboli

 16

darah, udara
Rencana Keperawatan

1) Pantau tanda-tanda dan gejala embolisme pulmonal

a) Nyeri dada akut dan jelas

b) Dispnea, kelelahan, sianosis

c) Penurunan saturasi oksigen

d) Takikardia

e) Distensi vena jugularis

f) Hipotensi

g) Dilatasi venrikel kanan akut tanpa penyakit parenkim

(padaronsen dada)

h) Kekacauan mental

i) Disritmia jantung

Rasionalisasi : Oklusi arteri pulmonal mengganggu aliran darah

keparu-paru bagian distal mengakibatkan hipoksia)

2) Jika manifestasi ini terjadi, lakukan protocol pada syok :

a) Pertahankan kateter IV
R/ untuk pemberian cairan dan obat-obatan

b) Berikan pengobatan pemberian cairan sesuai dengan protocol

c) Pasang kateter indwelling (foley)

R/Untuk memantau volume sirkulasi melalui haluaran urine

d) EKG dan pemantauan invasif hemodinamik

Rasionalisasi : Untuk mendeteksi disritmia dan pedoman

pengobatan
 17

3) Berikan terapi oksigen melalui kateter nasal dan pantau saturasi

oksigen.

Rasionalisasi : Dengan tindakan ini akan meningkatan sirkulasi

oksigen secara cepat

4) Pantau nilai elektrolit, GDA, BUN, DL

Rasionalisasi : Pemeriksaan laboratorium ini membantu menentukan

status perfusi dan volume

5) Setelah pemberian infuse trombolisis, lakukan pemberian pengobatan

dengan heparin. (IV secara terus menerus atau intermitten).

Rasionalisasi :Heparin dapat menghambat atau memperlambat proses

terbentuknya thrombus dan membantu mencegah pembentukan
dan berulangnya pembekuan

6) Konsultasikan dengan dokter untuk pemberian obat heparin dosis

rendah bagi klien yang beresiko tinggi
Rasionalisasi : Terapi heparin dosis rendah akan mengakibatkan
viskositas darah dan daya ikat thrombosis menurun dan
memungkinkan resiko terjadinya embolisme)

c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tindakan invasif

Tujuan asuhan keperawatan
e) Tidak ada tanda- tanda infeksi seperti rubor, kalor, tumor, dolor.
f) Suhu 36-37 OC
g) Leukosit 4000-10.400
h) Balutan cvc bersih dan kering
Rencana tindakan
1). Observasi TTV terutama suhu pasien
R/ Peningkatan suhu tubuh tanda penting terjadinya infeksi
2). Observasi tanda-tanda infeksi
R/ Kemerahan, edema, rasa panas menunjukkan adanya infeksi.
3). Kaji kondisi kulit disekitar daerah penusukan CVC setiap hari.
Rasional:memantau adanya phlebitis dan tanda-tanda infeksi
4). Rawat rutin tempat penusukan CVC
 18

R/ Menghindari transmisi mikroorganisme

5) Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan
daerah penusukan CVC
R/ Mencegah tranmisi mikroorganisme