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Anlisis y Modificacin de Conducta ISSN: 0211-7339

2015, Vol. 41, N 163-164, 17-39

Dificultades en la intervencin psicolgica de un


caso clnico complejo de ansiedad y obsesiones: la
importancia del anlisis funcional
Rebeca Pardo Cebrin y Ana Calero Elvira
Universidad Autnoma de Madrid

Resumen Abstract
El anlisis de casos derivado de la prctica Case analysis derived from clinical practice
clnica contribuye al avance de intervenciones contributes to the advancement of effective
eficaces, especialmente, cuando se exponen interventions, particularly when are shown
casos complejos y las dificultades que surgen en complex cases and the difficulties in their
su tratamiento. Con este objetivo, se presenta treatment are discussed. To this aim, it is
el caso de un varn de 26 aos con problemas described the case of a 26 years old male with
de ansiedad y obsesiones que interfieren anxiety and obsessions that interfere significantly
significativamente en su funcionamiento diario. with daily functioning. The use of functional
Se enfatiza el empleo del anlisis funcional como analysis is emphasized as a key element in
elemento clave en la toma de decisiones sobre making decision on the intervention plan and
el plan de intervencin e indispensable para essential to ensure success in complex cases. It
garantizar el xito en aquellos casos complejos. Se expounds the psychological treatment focusing
expone la intervencin realizada centrndose en in the treatment of the most interferer problems:
el tratamiento de los problemas ms interferentes: behavior walking and talking alone for long
la conducta de andar y hablar solo durante largos periods of time and social checks. The results
perodos temporales y las comprobaciones shows a major reduction in problem behaviors
sociales. Los resultados muestran una reduccin through several clinical indicators of change:
de las principales conductas problema a travs self-registration, scores of inventory obsessions,
de diferentes indicadores de cambio clnico: psychopharmacological dose and verbal report
autorregistros, puntuaciones en inventario by the client. The main factors that contributed
sobre obsesiones, consumo de psicofrmacos to success of the treatment are discussed and
e informe verbal del cliente. Se discuten los reveal the limitations that entails a case study.
principales factores que contribuyeron al xito
del tratamiento y se ponen de manifiesto las
limitaciones que conlleva un estudio de caso.

Palabras clave: casos complejos; prctica clni- Keywords: Complex cases; clinical practice;
ca; anlisis funcional; obsesiones; ansiedad. functional analysis; obsessions; anxiety.

Agradecimientos: Este caso ha sido tratado en el Centro de Psicologa Aplicada de la Universidad Autnoma de Madrid, agradecemos
a todos los miembros del equipo que lo forman todas las facilidades que han puesto a nuestra disposicin para llevar a cabo este estudio.
Correspondencia: Rebeca Pardo Cebrin. Universidad Autnoma de Madrid. C/ Einstein 13. Pabelln C, piso 1 . Ciudad Universitaria
de Cantoblanco. 28049 Madrid. Correo electrnico: rebeca.pardocebrian@gmail.com.

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Introduccin creta, la intensidad, duracin o frecuencia de


Lejos de los casos que suelen ilustrar los ma- los comportamientos problemticos; carac-
nuales de intervencin psicolgica, en la prc- tersticas propias del consultante; la historia
tica clnica, habitualmente, nos encontramos y evolucin del problema, etc. Guindonos
con personas que presentan varios problemas por dichos criterios, clasificamos el caso que
psicolgicos, cada uno de ellos compuestos a aqu se presenta como complejo, dado que se
su vez por diversas variables y caractersticas caracteriza por: una larga evolucin del pro-
interrelacionadas entre s. Es comn enfrentar- blema psicolgico, una extensa historia de
nos a casos de gran complejidad que pueden tratamientos psicolgicos previos con esca-
llegar a suponernos verdaderas dificultades en sos resultados, mltiples reas afectadas en su
la intervencin e incluso el fracaso parcial o to- vida, y una elevada intensidad y frecuencia de
tal de la terapia. En cualquier caso clnico, y en las conductas problemticas que implican una
aquellos complejos en particular, saber reali- interferencia muy notable en la vida del con-
zar correctamente una evaluacin conductual sultante.
y anlisis funcional, minimiza los sesgos de Sumado a los problemas que se pueden en-
juicio clnico, optimiza la toma de decisiones contrar en la intervencin de casos con ml-
sobre el plan de intervencin ms adecuado y tiples problemticas, su conceptualizacin
aporta mayores garantas de xito teraputico puede ser una tarea ardua e incluso inabar-
(Haynes, Godoy, & Gabino, 2011; Virus-Ortega cable. Debido a ello, a modo de introduccin
& Haynes, 2005). nos centraremos en exponer las principales
En este tipo de casos, los manuales y las dificultades psicolgicas que presentaba el
guas sobre tratamientos empricamente va- consultante: ansiedad y problemas obsesivo-
lidados, que tanto pueden ayudar en la inter- compulsivos, aunque con ello no se abarquen
vencin psicolgica de las problemticas con- todas las problemticas presentadas.
cretas, son instrumentos de relativa utilidad Los problemas de ansiedad son los proble-
para dirigir la actuacin teraputica. Lo cierto mas psicolgicos ms prevalentes y aquellos
es que el modelo psicopatolgico aplicado a que se asocian con mayores alteraciones en el
los problemas psicolgicos suele tener dema- funcionamiento diario de las personas que los
siados inconvenientes, en la medida en que no sufren. Los datos de diferentes pocas mues-
aporta una explicacin de la causa de los pro- tran que una proporcin elevada de la pobla-
blemas, ni orienta al profesional a una inter- cin, alrededor del 33-40%, puede necesitar
vencin adecuada (Frojn & Santacreu, 1999). tratamiento debido a problemas de ansiedad
En lo que respecta a los casos clnicos com- (Barlow, 1988; Weisberg, 2009).
plejos, los criterios para determinar dicha difi- Las personas con problemas de ansiedad
cultad son clnicos y hacen referencia a mlti- generalizada se caracterizan por tener preo-
ples dimensiones: el nmero de problemas y cupaciones excesivas, persistentes y difciles
reas afectadas; el tipo de problemtica con- de controlar, referidas a una gran variedad de

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situaciones (Capafons & Alarcn, 2003). Estas los profesionales que lo abordan, tanto en lo
preocupaciones van acompaadas de conduc- que se refiere a las teoras explicativas, como
tas de hipervigilancia hacia los estmulos con- a su evaluacin y tratamiento (Cruzado, 1997).
siderados amenazantes y el contenido de las La prevalencia global es del 2,5 % de la pobla-
mismas suele hacer referencia a circunstancias cin adulta y se distribuye de forma similar en
de la vida diaria, dirigidas a posibles peligros hombres y en mujeres (APA, 2011). Las obse-
futuros, de carcter improbable (Bados, 2005). siones se han definido como pensamientos o
La prevalencia anual de los problemas de an- imgenes recurrentes e intrusivas que causan
siedad generalizada en poblacin adulta es del gran malestar, provocados por situaciones es-
3,6%, siendo el doble de prevalente en mujeres timulares externas o internas. Las compulsio-
que en hombres. Su curso suele considerarse nes son los comportamientos (encubiertos o
crnico, aunque con fluctuaciones en funcin manifiestos) que la persona emite para neu-
de la presencia de estresores (APA, 2011). tralizar la obsesin, son de carcter repetitivo,
En lo que respecta a tratamientos eficaces acordes a unas reglas (Rachman & Shadran,
se ha encontrado que, en general, la terapia 1998). Tradicionalmente, los problemas obse-
cognitivo-conductual tiene una eficacia con- sivo-compulsivos han sido considerados por
siderable y es el tratamiento de eleccin para los principales sistemas nosolgicos psiqui-
este tipo de problemas (Labrador, Echebura, tricos como entidades unificadas en los que la
& Becoa, 2000). Aunque es difcil indicar un mayor parte de los pacientes presentan tanto
tratamiento concreto para los problemas de obsesiones como compulsiones. Sin embargo,
ansiedad generalizada, debido a su naturaleza este tipo de casos no representan todo el es-
heterognea, la tendencia es incluir en la tera- pectro de los problemas obsesivo-compulsi-
pia cognitivo-conductual las siguientes estra- vos (Garca-Soriano, Belloch, & Morillo, 2008).
tegias: educacin sobre la ansiedad y ansiedad Es frecuente encontrar diversas modalidades o
generalizada, entrenamiento para identificar tipos de obsesiones y compulsiones distintas
los estmulos que influyen en la ansiedad, rela- en un mismo caso, la transicin de unas a otras
jacin, reestructuracin cognitiva y exposicin a lo largo del curso evolutivo del problema, la
(Bados, 2005). Por otra parte, se ha sealado falta de relacin entre obsesin y compulsin
que los tratamientos deben tener una dura- y, tambin, es posible encontrar obsesiones sin
cin prolongada, incluso algunos autores lo conducta compulsiva manifiesta.
tratan como un problema crnico, extendien- En lo que se refiere a las tcnicas de inter-
do el seguimiento teraputico de por vida (Ca- vencin empleadas en este tipo de proble-
pafons, 2001). mtica, es frecuente encontrar dificultades en
En lo que respecta al comportamiento obse- la modificacin de dichos comportamientos
sivo-compulsivo, es uno de los problemas ms debido, probablemente, a la falta de teoras
graves y destacados de la clnica psicolgica, y completas capaces de explicar la adquisicin y
desde su concepcin ha supuesto un reto para el mantenimiento de dichos problemas (Mon-

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tao & Frojn, 2005). La literatura sobre trata- Caso clnico


mientos basados en la evidencia, muestra que Identificacin del sujeto y motivo de
la exposicin con prevencin de respuesta consulta
(EPR) es el tratamiento psicolgico ms eficaz Manuel es un varn de 26 aos que acudi
(APA, 2006). al Centro de Psicologa Aplicada de la Universi-
La relacin entre problemas de ansiedad y dad Autnoma de Madrid por problemas que
obsesivo-compulsivos es de sobra conocida, l mismo describa como ansiedad y muchas
ha sido estudiada por numerosos autores a lo manas. Actualmente vive con sus padres, est
largo de los aos (Karno, Golding, Sorenson, comenzando una relacin de pareja y est es-
& Burnam, 1988; Rasmussen & Eisen, 1990) tudiando una carrera universitaria.
encontrando una comorbilidad elevada entre Segn el discurso atropellado del cliente,
ambas problemticas (Ruscio, Stein, Chiu, & le preocupan muchos temas, prcticamente
Kessler, 2008). Incluso la comunidad cientfica encuentra dificultades en todas las reas de
afirma que muchas de las personas que desa- su vida y prcticamente en cualquier momen-
rrollan un problema obsesivo compulsivo, an- to del da. Algunos de los problemas ms no-
tes de su inicio tuvieron problemas de ansie- tables que identifica cuando acude a consulta
dad (Sevill & Pastor, 2010). No hay lugar a du- son: el miedo a fracasar y ser rechazado en sus
das de que la ansiedad es un elemento central relaciones sociales, la elevada ansiedad pro-
en problemas obsesivos, no slo porque haya ducida por una falta de tiempo para realizar
sido demostrado empricamente, sino porque sus actividades diarias que pueden ser desde
si atendemos a la funcionalidad de ambos ti- estudiar, hasta tener tiempo para dedicarle a
pos de problema encontramos grandes simi- su relacin de pareja. Tambin manifiesta difi-
litudes en las contingencias de reforzamiento cultades y preocupaciones sobre sus relaciones
que explican el mantenimiento del problema. sexuales, sobre la actualidad poltica y las con-
En el presente artculo queremos hacer n- secuencias catastrficas que pueden derivarse,
fasis en las variables particulares que confor- elevada ansiedad ante los exmenes y preocu-
man el caso, en su complejidad, en el papel paciones sobre conflictos familiares y el futuro
del anlisis funcional, en la toma de decisiones de su familia. Por otra parte, Manuel cuenta que
clnicas a lo largo del proceso teraputico y en tiene ciertas manas como atesorar cosas y rea-
las dificultades encontradas en el tratamiento, lizar conductas supersticiosas (decir una pala-
pues consideramos que todos estos elemen- bra, hacer algo, tocar, etc.) para evitar que algo
tos representan aspectos que no siempre se malo pase. De todo lo que le ocurre, hay dos
ven reflejados en los casos publicados en la cuestiones que le preocupan en gran medida:
literatura cientfica. la primera de ellas es que se pasa muchas ho-
ras hablando solo y andando sin poder parar,
lo suele hacer en dos tipos de situaciones: para
desahogarse tras situaciones que le generan

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mucho malestar (las constantes preocupacio- nstico cambi a trastorno obsesivo compulsi-
nes por cuestiones cotidianas hace que experi- vo y empez entonces a tomar ansiolticos, an-
mente niveles muy altos de ansiedad de forma tipsicticos y antidepresivos; esta medicacin
constante) o bien para recompensarse cuando la mantiene en la actualidad, concretamente:
est satisfecho con su actuacin en algn m- la dosis del psicofrmaco antidepresivo es
bito. Esto hace que no pueda hacer gran parte Adofen (fluoxetina), 20 mg 1-0-0; la dosis del
de las tareas del da, tales como estudiar, que- psicofrmaco antipsictico, Quetiapina es de
dar con amigos, etc. La otra dificultad tiene que 100mg 0-0-1; y, por ltimo, la del psicofrma-
ver con las comprobaciones sociales que reali- co del grupo de las benzodiacepinas, Rivotril
za cada vez que piensa que alguien se ha po- (clonazepam) es de 10 gotas 0-0-1.
dido molestar por algo que haya hecho. Estas
obsesiones con respecto a los otros y las com- Procedimiento de evaluacin
probaciones que emite cada vez le quitan ms La evaluacin se realiz a lo largo de cinco
tiempo y le genera niveles muy elevados de sesiones con periodicidad semanal y se em-
ansiedad que se ve incapaz de manejar y que, a plearon diferentes mtodos: entrevista clnica
su vez, estn relacionados con la otra conducta (con l y con personas relevantes de su contex-
problemtica de andar y hablar, pues hace que to), observacin directa de conductas proble-
sta aumente tambin. ma en la propia sesin, historia biogrfica, in-
Manuel ha pasado por mltiples tratamien- ventario sobre trastorno obsesivo compulsivo
tos a lo largo de su vida para tratar problemas y autorregistros. No obstante, es importante
obsesivos y de ansiedad; la primera vez que sealar que la evaluacin es una actividad clni-
acude a terapia psicolgica tiene 13 aos, des- camente relevante en el proceso teraputico y
de entonces, ha continuado de forma ms o como tal, no se da nicamente en un momen-
menos regular con diferentes tratamientos to inicial de la terapia (Frojn, Montao, Calero,
con escaso xito a medio y largo plazo. Cuan- & Ruiz, 2011). Adems, dada la complejidad
do era pequeo acudi a terapia psicoanalti- del caso, los numerosos objetivos a abordar, el
ca, el tratamiento dur unos diez aos. Poste- surgimiento de nuevas demandas y la extensa
riormente acudi a otras terapias, humanista duracin del proceso teraputico, la evalua-
y cognitivo-conductual, pero las abandon o cin fue una actividad muy presente a lo largo
bien porque notaba que no le ayudaban o bien todo el tratamiento.
porque el esfuerzo que tena que hacer al reali- Para recoger datos sociodemogrficos y
zar las tareas pautadas era demasiado elevado. generales de las diferentes reas de la vida
Desde que comenz las primeras intervencio- del consultante se utiliz la Historia Biogrfica,
nes psicolgicas, las combin con tratamiento instrumento del propio Centro de Psicologa
farmacolgico. Comenz a tomar frmacos Aplicada.
para el dficit de atencin e hiperactividad y, En lo que se refiere al uso de medidas es-
ms adelante, en la poca adolescente, el diag- tandarizadas, se emple el Inventario Padua

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(Sanavio, 1988) con el objetivo de evaluar la ti- mtodo de recogida de informacin se mantu-
pologa y caractersticas de los problemas ob- vo por un perodo de tiempo breve, nicamen-
sesivo-compulsivos. Se trata de un inventario te durante dos semanas puesto que, por una
que mide cuatro factores distintos: descontrol parte, dada la elevada de frecuencia de las ob-
del pensamiento, contaminacin, controles y sesiones, su cumplimentacin se hizo tediosa
temor al descontrol de impulsos. La puntua- (aproximadamente 30 pginas de autorregistro
cin total del inventario se obtiene a partir semanales) y, por otra parte, se corra el riesgo
de la suma de las puntuaciones de las cuatro de que aumentaran las obsesiones al centrar su
subescalas, el total puede oscilar entre 0 y 240 atencin en ello para tener que anotarlo, como
puntos. El inventario no posee puntos de corte ya han sealado algunos autores (Craske & Tsao,
ni baremos, simplemente, una mayor puntua- 1999). Con el objetivo de seguir recogiendo in-
cin significa mayor sintomatologa o proble- formacin durante la evaluacin y durante el
mtica. Este instrumento posee unas propie- tratamiento del problema, sin que repercutie-
dades psicomtricas aceptables, su fiabilidad y se negativamente en el problema del cliente y
validez estn adecuadamente contrastadas: el en su motivacin, se disearon autorregistros
coeficiente alfa se sita entre 0,73 y 0,89 para breves y especficos que no incluan la descrip-
los factores y 0,92 para el inventario total; por cin de pensamientos obsesivos. En las tablas
otra parte, el inventario tiene una correlacin 1 y 2 se muestran los dos registros diseados
de 0,70-0,75 con otros cuestionarios que eva- expresamente para evaluar tanto el problema
lan trastorno obsesivo compulsivo (Ibez, relacionado con la conducta de andar y hablar
Olmedo, Peate, & Gonzlez, 2002). solo como la de las comprobaciones sociales.
Con respecto a la recogida de informacin Por ltimo, con respecto a la observacin en
mediante autorregistros, se pidi al cliente que sesin, se consider sta como una fuente de
registrara los momentos en los que se encon- informacin ms, tan relevante como el resto
traba mal o preocupado. Todo ello para tener de los procedimientos empleados. La evalua-
una muestra del contenido de las obsesiones, cin mediante observacin directa es un proce-
la frecuencia, intensidad y duracin de las mis- dimiento ampliamente utilizado en las ciencias
mas, as como de las respuestas de ansiedad del comportamiento para describir y explicar
que suscitaban y la interferencia que producan los antecedentes y consecuentes del compor-
en otros aspectos de su vida. Se emple un au- tamiento (Martin & Pear, 1996). As y dado que
torregistro que recoga aspectos topogrficos el contexto teraputico es un contexto ms de
generales, en el que tena que anotar tras auto- la vida del cliente, equivalente funcionalmente
observarse, la situacin en la que se contex- al contexto fuera de la sesin, podemos evaluar
tualizaba el problema, lo que pensaba en ese directamente el problema por el que la perso-
momento, lo que senta (anotando tambin na acude a terapia puesto que los problemas
con qu intensidad) y lo que haca, en cuanto que le han llevado a solicitar ayuda tambin
al comportamiento manifiesto se refiere. Este se pueden producir dentro de la propia sesin

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Tabla 1
Registro de la conducta de andar y hablar solo
Da de la semana Frecuencia diaria Duracin total Nivel de malestar
(en minutos) (0-10)

Instrucciones de registro: la conducta a registrar es hablar solo y andar. Slo se registrar: 1) el nmero
de veces que se emite esta conducta (cada emisin se considera desde el inicio de la conducta hasta el final,
hasta que se cambia de actividad, voluntariamente o no), 2) la duracin que ha tenido dicha conducta (el
intervalo de tiempo, si se ha dado varias veces en el da se suma el tiempo total que ha ocupado cada uno de
los intervalos en los que se emita dicha conducta, y 3) el malestar general que ha provocado.

Tabla 2
Registro de comprobaciones sociales
Con quin compruebo?
Da de la semana Frecuencia diaria Madre/Padre Amigos Otros

Instrucciones de registro: registrar el nmero de veces que se realiza una conducta de comprobacin con
respecto al tema social. Cada comprobacin se refiere a una pregunta, frase o accin dirigida a obtener una
respuesta sobre un comportamientos social realizado. Por ejemplo: preguntar crees que se van a molestar
conmigo? contara como una conducta comprobatoria (poner palito) independientemente de que se
obtenga una respuesta.

(Fernndez & Ferro, 2006). El discurso de Ma- y explicar funcionalmente todas las conductas
nuel era un discurso acelerado y atropellado, problemticas que se abordaron durante la
manifestaba un nivel de activacin elevado y la intervencin excedera los objetivos de este
necesidad de abordar los temas, dudas y pre- artculo de caso. Nos centraremos en la des-
ocupaciones que tena con rapidez. En el con- cripcin funcional de las principales conductas
texto de terapia tambin se observaron habi- problemticas mostrando, a su vez, la globali-
lidades sociales desajustadas, dificultades para dad del caso para poder entender y evidenciar
regular la ira y obsesiones y conductas de com- la complejidad del mismo.
probacin con la propia terapeuta. Por ltimo, En primer lugar, hay una serie de variables
llamaba la atencin que en ciertas ocasiones, disposicionales que a pesar de no tener un ca-
con determinados temas su discurso tuviese rcter funcional afectan de forma general al
cierto contenido de fantasa, sin que se llegase problema, influyendo en el inicio y/o mante-
a perder el contacto con la realidad. nimiento del mismo.

Anlisis Funcional - Caractersticas personales: en lo que a los re-


Como se ha descrito, la cantidad de proble- pertorios bsicos de conducta se refiere, deriva-
mas por los que M. consultaba era abundante do de las entrevistas de evaluacin, se concluye

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que Manuel presenta un patrn de comporta- -Historia de aprendizaje: modelado materno


miento ansioso y obsesivo, caracterizado por de conductas ansiosas y obsesivas (con fre-
constantes preocupaciones y miedos, intenso cuencia anticipa lo peor en circunstancias coti-
malestar ante la incertidumbre, evitacin de si- dianas, no tira cosas por si acaso, comprueba
tuaciones ansigenas y tendencia al control: an- que ha cerrado puertas, etc.). Adems, la ma-
ticipacin de consecuencias negativas, pensa- dre de M. ha sido quin ms ha reforzado a lo
mientos recurrentes e intrusivos, conductas de largo de toda la historia las conductas proble-
confirmacin y comprobacin, hipervigilancia, mticas de M., respondiendo a sus comproba-
etc. Tras muchos aos con distintos problemas ciones, tranquilizndole y alivindole.
de ansiedad, Manuel ha ido desarrollando pro-
blemas obsesivo-compulsivos: miedo al conta- Variables funcionales
gio, acumulacin de objetos y dudas sobre su Hiptesis de origen
propia actuacin en sus relaciones sociales. Su En un caso de tan larga trayectoria es dif-
patrn de pensamientos tambin es acorde con cil concretar el origen de cada dificultad. No
lo descrito (pensamientos exigentes y absolu- se dispona de informacin suficiente sobre
tistas, reglas de conducta inflexibles). el pasado como para establecer hiptesis
-Habilidades bsicas: M. muestra un cla- de origen firmes al respecto, aunque s hay
ro dficit de habilidades sociales, carece en su algunos aspectos relevantes en su historia de
repertorio de ciertas habilidades sociales de aprendizaje que han tenido, indudablemente,
nivel intermedio e incluso bsico: mala com- una influencia en las principales conductas
prensin de ciertos contextos y situaciones so- problemticas. Tanto las comprobaciones so-
ciales, intenso e irracional miedo a ser rechaza- ciales como el andar y hablar solo se basan en
do o criticado negativamente, omisin de con- hiptesis de origen comunes.
ductas de asercin, etc. Adems de este dfi- El intenso miedo al rechazo social que M.
cit de habilidades sociales, Manuel presenta siente, as como las conductas de andar y ha-
importantes dificultades para autorregular sus blar solo, pueden haberse visto influidas por
emociones: emite gran cantidad de conductas las experiencias que M. vivi en el colegio de
impulsivas y tiene frecuentes respuestas de ira. acoso y maltrato (estmulos incondicionados
En su entorno cercano (contexto familiar) se que generan respuestas incondicionadas de
ha facilitado el mantenimiento de este tipo de malestar y ansiedad). En las situaciones en las
comportamientos, se han atendido este tipo que M. era criticado o acosado, ste sola evitar
de conductas y se han intentado regular (des- la confrontacin y ceder: respuestas de evita-
ahogo) desde fuera sin que M. aprenda a tener cin y escape que aliviaban su malestar (re-
autocontrol sobre las mismas. fuerzo negativo).
-Funcin de refuerzo prioritaria: Refuerzo ne- Posteriormente, en casa, donde pasaba bas-
gativo, la mayor parte del comportamiento de tante tiempo solo, gestionaba esta situacin ha-
M. son conductas de evitacin y escape. ciendo actividades agradables que le distraan

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del problema y entretenan: viendo pelculas van a dejar de hablar; que generan elevada
de fantasa, leyendo sobre historia (refuerzo ansiedad (respuesta condicionada). La canti-
negativo) y, tambin, comenzaba a represen- dad de situaciones que pueden desencadenar
tar e imaginar la situacin problemtica que se los pensamientos obsesivos son muy amplias y
haba dado en clase representando l un papel extremadamente frecuentes, no estn directa-
protagonista en el que se enfrentaba exitosa- mente relacionadas con un conflicto inminen-
mente a la situacin (refuerzo positivo). M. crea te sino con su ms mnima posibilidad, como
ese mundo paralelo de fantasa, ese contexto obsesin que es. Por ejemplo, despedirse de
imaginario que compite con el contexto real, un amigo con relativa prisa, no poder asistir a
pues este nuevo contexto es ms reforzante una cita con sus compaeros, etc.
que el cotidiano (no hay agresiones, l sale ga- Esta situacin estimular evoca en M. di-
nando). Comienza a conformarse el hablar solo ferentes respuestas operantes de evitacin
como una forma de regular su comportamien- y escape, principalmente comprobaciones
to, a travs de la cual se desahoga (refuerzo ne- (encubiertas y manifiestas) y conductas de
gativo) y adems se entretiene y se encuentra neutralizacin: preguntar a otros sobre lo co-
mejor (refuerzo positivo). En la instauracin de rrecto de su actuacin, repasar mentalmente
esta conducta como forma de regular su pro- cmo lo ha hecho, pedir disculpas (indepen-
pia ansiedad, la influencia de su madre tiene un dientemente de lo apropiado de la situacin),
peso importante, como posible modelo, pues y todo tipo de conductas no asertivas (ceder
ella tambin habla sola en ocasiones (en menor independientemente de lo que quisiera, no
medida). Por otra parte, para la madre, esa con- expresar molestia y desagrado, no defender su
ducta de hablar solo ha sido normalizada desde opinin... todo ello para evitar un posible en-
siempre y dado que la casa es el nico contexto fado de los otros). Todas estas respuestas ope-
en el que dicha conducta se da, el no haber in- rantes alivian el malestar momentneamente
tervenido sobre ella e incluso haber propiciado (refuerzo negativo) y contribuyen, por tanto al
espacios y momentos para que sta se diese ha mantenimiento del problema. A medio y largo
contribuido a su mantenimiento. plazo estas comprobaciones sociales tenan un
efecto negativo en sus relaciones.
Comprobaciones sociales
Hiptesis de mantenimiento Andar y hablar solo
Ante conflictos, crticas o discusiones de Hiptesis de mantenimiento
personas de su entorno social (estmulos con- Dada una gran variedad de situaciones esti-
dicionados aversivos que generan respuestas mulares que hayan generado en M. respuestas
emocionales de ansiedad) o la anticipacin emocionales muy intensas (respuestas condi-
de dichas situaciones, se disparan en M. las cionadas tanto apetitivas como aversivas): ele-
preocupaciones y obsesiones (estmulos con- vada ansiedad o elevada euforia y; estando en
dicionados): no s si lo he hecho bien, me casa, en su habitacin, aparecen las conductas

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de andar y hablar solo en voz alta. Estas res- percibir de forma ms clara aquello que ima-
puestas operantes tienen dos consecuentes ginaba.
principalmente; alivian su malestar (refuerzo La conducta de andar y hablar conlleva a
negativo) en un primer momento en aquellas medio y a largo plazo una serie de consecuen-
situaciones en las que est experimentando cias que, a su vez, facilitan de nuevo la conduc-
ansiedad; o generan bienestar y entreteni- ta de andar y hablar, generando, as, un crcu-
miento (refuerzo positivo) en aquellas situa- lo vicioso. Emplear 8 horas en andar y hablar
ciones en las que siente emociones apetitivas. hace que aumente la ansiedad porque no ha
Adems de sealar la funcionalidad de esta podido realizar las tareas pendientes, tambin
conducta de andar y hablar, es importante se- supone mayor agotamiento, fatiga e incluso
alar otras caractersticas morfolgicas de di- aislamiento social. Todo esto, adems de ge-
cho comportamiento para entender por qu nerar respuestas condicionadas aversivas, des-
llega a ser una conducta tan interferente: encadena ms pensamientos obsesivos sobre
- Tiene una frecuencia muy elevada: en tor- si sus amigos le van a rechazar por no quedar
no a 8 horas diarias y genera una elevada ac- con ellos, con las consiguientes respuestas
tivacin, malestar y fatiga aunque tenga esa operantes de comprobacin.
funcionalidad de refuerzo positivo y/o nega- Por ltimo, sealar que adems de andar y
tivo. A priori, hablar sobre algo que nos preo- hablar solo para regular su estado emocional,
cupa, sea de manera encubierta o manifiesta, M. emita otro tipo de conductas que tenan la
puede resultar tremendamente adaptativo, sin misma funcionalidad: masturbarse de forma
embargo, en este caso, la frecuencia y la inten- compulsiva y comer.
sidad, entre otros parmetros marcan lo pato- El anlisis funcional de estas dos conductas
lgico de dicha conducta. problemticas se resume grficamente en la
- El contenido de discurso es muy particu- figura 1.
lar: puede comenzar con las cosas que le pre-
ocupan y que desencadena fuertes respuestas Objetivos de intervencin
de ira (imbcil, deberas ser exterminado). A Dada la variedad y cantidad de problemas
medida que va incrementndose la activacin, del consultante, as como las reas afectadas
mezcla las situaciones reales con fantasa o con y la interferencia que todo ello le causaba, los
poltica, por ejemplo se identifica con villanos objetivos generales y transversales de la inter-
de pelculas y se imagina impartiendo justicia. vencin fueron: reducir los niveles de ansie-
Estas ensoaciones y discursos de fantasa lin- dad, reducir la interferencia o incapacidad que
daban, en ocasiones, con conducta delirante, los problemas le causaban, mejorando as su
pero en ningn momento se lleg a perder el calidad de vida de forma global.
contacto con la realidad. A pesar de todo, s Para mostrar la extensin y complejidad del
consideramos que de no haber intervenido, caso, en la tabla 3, estn descritas todas las
el siguiente grado podra pasar por empezar a conductas problema y sus correspondientes

Anlisis y Modificacin de Conducta, 2015, vol. 41, n 163-164


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Figura 1. Anlisis funcional de las principales conductas problemticas: andar solo y


hablar y realizar comprobaciones sobre aspectos sociales.

Hiptesis de origen (*) Comn a ambas problemticas.

Estmulo incondicionado Respuesta incondicionada

Agresin/ maltrato malestar: ansiedad, miedo.

Estmulo condicionado Respuesta condicionada

- Compaeros de clase malestar: ansiedad, miedo.

- Anticipaciones

Estmulo discriminativo Respuesta operante Consecuente

-ver pelculas (fantasa) Alivio del sufrimiento (R-)

+ Estar en casa solo - hablar, representar papeles Entretenimiento, disfrute (R+)

Hiptesis de mantenimiento. Conducta problemtica: comprobaciones sociales

Estmulo condicionado1 Respuesta condicionada1

Conflicto/ discusin social malestar, ansiedad

Estmulo condicionado2 Respuesta condicionada2

Pensamientos obsesivos malestar, ansiedad

Estmulo discriminativo Respuesta operante Consecuente

- Comprobar (madre, amigos) Alivio malestar (R-)

- Disculparse, ceder

Hiptesis de mantenimiento. Conducta problemtica: andar y hablar solo.

Estmulo condicionado Respuesta condicionada

-Variedad de contextos estimulares estresantes Ansiedad, malestar

(Elevada carga de trabajo, situacin social/familiar

de discusin/conflicto, pensamientos obsesivos)

-Variedad de contextos estimulares agradables Alegra, satisfaccin

(Aprobar un examen, haber cumplido tareas propuestas)

Estmulo discriminativo Respuesta operante Consecuente

- Hablar y andar solo Desahogo (R-)

+ Solo en casa/habitacin Bienestar, entretenimiento (R+)

Figura 1. Anlisis funcional de las principales conductas problemticas: andar solo y hablar y realizar
comprobaciones sobre aspectos sociales.

Anlisis y Modificacin de Conducta, 2015, vol. 41, n 163-164


28 DIFICULTADES EN LA INTERVENCIN PSICOLGICA DE UN CASO CLNICO COMPLEJO ...

objetivos, ordenados por relevancia tal y cmo guimiento de la conducta problema de andar
se fueron abordando durante el proceso tera- y hablar solo con el comienzo de la interven-
putico en funcin del grado de interferencia cin en gestin de la ira. Aproximadamente,
en su vida, junto con las tcnicas de interven- se dedicaron cuatro sesiones a la evaluacin
cin que se pudieron en marcha para lograr inicial del caso, una sesin a la explicacin del
cada uno de ellos. A pesar de no ser un obje- problema, y alrededor de 50 sesiones de tra-
tivo propuesto al inicio de la intervencin, a lo tamiento, por ltimo, se dedicaron unas 7 se-
largo del tratamiento se plante el objetivo de siones al seguimiento. De las sesiones de inter-
reducir, y llegado el caso, eliminar la medica- vencin, 4 fueron dirigidas exclusivamente a la
cin una vez se hubiesen adquirido la gran ma- intervencin con los padres.
yora de los objetivos planteados y M. tuviese Durante la evaluacin, hasta la mitad de la
las herramientas suficientes para manejar de intervencin las sesiones tuvieron una periodi-
forma exitosa las situaciones que le generaban cidad semanal y hacia la mitad del tratamiento
malestar. y durante el seguimiento, las sesiones se espa-
Dado el deficitario funcionamiento gene- ciaron progresivamente. No obstante, en algu-
ral, la variedad de reas de su vida afectadas, nos puntos del tratamiento, se espaciaban las
los numerosos contextos que contribuan al sesiones de forma quincenal para poder com-
mantenimiento del problema y la interaccin probar la aplicacin de forma autnoma de lo
de unos problemas con otros, la planificacin aprendido y que se diesen suficientes situacio-
especfica del tratamiento era un punto central nes estimulares para evaluar dicha ejecucin.
en este caso. La consecucin de determinados Adems se realiz un seguimiento prolongado
objetivos, en un primer lugar, era condicin en el tiempo, por lo que todo el tratamiento
imprescindible para poder alcanzar otros. tuvo lugar a lo largo de 1 ao y 9 meses.
Cabe mencionar que los objetivos previa-
Intervencin mente planificados para una sesin concreta,
La intervencin const de 60 sesiones de con frecuencia, tenan que ser modificados en
terapia, cada una de ellas con una duracin el momento, dado que M. acuda con nuevas
de 50 minutos. Las actividades clnicamente demandas debidas a la ansiedad que le causa-
relevantes (Frojn et al., 2011) del proceso de ban situaciones concretas que haban sucedi-
intervencin fueron: evaluacin, explicacin do esa semana (exmenes, problemas con su
del problema, tratamiento y seguimiento, sin pareja, discusiones familiares, discusin con un
embargo, dada la extensa duracin del proce- amigo) y que era incapaz de manejar. Esto
so y la amplia variedad de objetivos teraputi- contribua a un enlentecimiento de la interven-
cos es difcil dividir el proceso en fases, de esta cin y a un reajuste constante del plan de tra-
manera, se fueron intercalando actividades de tamiento, con la correspondiente toma de de-
seguimiento con evaluacin o intervencin cisiones de qu objetivos haba que posponer
con explicacin. Por ejemplo, sesiones de se- momentneamente para dar prioridad a otros.

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REBECA PARDO CEBRIN, ANA CALERO ELVIRA 29

Tabla 3
Listado de conductas problema, objetivos teraputicos, ordenados segn intervencin y tcnicas de intervencin
aplicadas

Conductas
problemticas Objetivos teraputicos Tcnicas de intervencin

Andar y hablar Disminuir la frecuencia de la conducta - Tcnicas para el control de la activa-


solo de andar y hablar solo, as como de otras cin: respiracin abdominal y controla-
conductas desadaptativas que emplea da, relajacin muscular progresiva.
para regular su estado emocional. -Entrenamiento en autointrucciones y
A su vez, aprender a emitir comporta- tareas distractoras.
mientos alternativos adaptativos en las -Exposicin con prevencin de res-
situaciones disparadoras implemen- puesta e implementacin de activida-
tando respuestas de afrontamiento efi- des alternativas e incompatibles (mol-
caces ante las situaciones ansigenas. deamiento).
-Entrenamiento en habilidades de
afrontamiento: resolucin de proble-
mas.

Comprobaciones Disminuir o eliminar los pensamientos -Exposicin con prevencin de


sociales obsesivos y las comprobaciones socia- respuesta.
les, implementando comportamientos -Entrenamiento en autoinstrucciones.
alternativos habilidosos para la gestin -Control estimular.
de interacciones sociales. -Manejo de contingencias en contexto
familiar.

Interacciones Implementar respuestas asertivas: decir -Entrenamiento en habilidades


sociales inhibidas no, expresar y recibir crticas, mostrar sociales.
desagrado, etc. -Reestructuracin cognitiva.

Dificultades en la Eliminar rituales de organizacin y -Exposicin gradual.


planificacin del aprender a planificar su tiempo de -Entrenamiento en habilidades de
tiempo forma flexible. planificacin y organizacin del
tiempo.

Respuestas de ira y Reducir los enfados y las respuestas -Entrenamiento en autocontrol


agresividad de ira y mejorar las interacciones emocional: tiempo fuera, tareas
personales en el manejo de conflictos. distractoras, respiracin abdominal,
autointrucciones.
-Entrenamiento en habilidades
sociales: habilidades de asercin.

Atesorar/ acumular Almacenar slo la documentacin/ -Exposicin con prevencin de


objetos informacin imprescindible. respuesta.

Anlisis y Modificacin de Conducta, 2015, vol. 41, n 163-164


30 DIFICULTADES EN LA INTERVENCIN PSICOLGICA DE UN CASO CLNICO COMPLEJO ...

No obstante, era parte del gran problema de en el momento de comenzar la exposicin. De


ansiedad el que apareciesen nuevos y poten- forma paralela, entrenamos estrategias para
tes estresores de forma recurrente. En algunas el control de la activacin en las situaciones
ocasiones, adems, M. no traa las tareas por no problemticas: respiracin abdominal y entre-
haber podido hacerlas (como parte del proble- namiento en autoinstrucciones para guiar su
ma: una conducta clnicamente relevante) lo que conducta. Tambin se aplic la respiracin ab-
tambin dificultaba una avance ptimo. dominal para reducir, en general, la ansiedad
Tras la sesin de explicacin del anlisis y se entren en relajacin muscular progresiva
funcional, comenzamos la intervencin abor- para ese mismo fin.
dando el primero de los objetivos: la disminu- Una vez entrenadas todas estas estrate-
cin de la conducta de andar y hablar solo, as gias y teniendo identificados de manera muy
como de otras estrategias desadaptativas para minuciosa los contextos estimulares que des-
reducir su activacin: masturbacin e ingesta encadenaban con mayor frecuencia dicha res-
de alimentos. En primer lugar, dedicamos un puesta, comenzamos a sustituir la conducta de
espacio a la explicacin detallada del funcio- andar y hablar por las actividades alternativas
namiento de la ansiedad y se sigui trabajan- y por estrategias de relajacin. La secuencia de
do, a lo largo de todo el proceso teraputico, pasos consista en cortar la respuesta de andar
en el anlisis funcional hasta conseguir que M. y hablar lo antes posible (preferiblemente que
conociese al detalle los estmulos desencade- no se llegue a dar), dndose una autoinstruc-
nantes de su ansiedad y la funcionalidad de cin e inmediatamente despus implemen-
sus respuestas. Despus, creamos un listado tando la actividad incompatible. La respiracin
de actividades alternativas e incompatibles abdominal y la relajacin muscular tambin se
con la respuesta de andar y hablar solo (por empleaban siempre que el nivel de activacin
ejemplo: salir a correr escuchando msica, ha- fuese elevado y M. lo requiriese, antes o des-
cer unos ejercicios muy automatizados de re- pus de implementar conductas alternativas.
habilitacin del brazo, ver algo concreto en la Para la consecucin de este objetivo, en-
TV, hacer tareas de la casa, etc.). El proceso de contramos algunas dificultades a lo largo de
seleccin de estas actividades alternativas fue la intervencin. En primer lugar, lo que mejor
prolongado, pues fuimos poniendo a prueba se control fue la conducta de andar y hablar
la eficacia de las mismas hasta que selecciona- cuando sta cumpla una funcin de refuerzo
mos aquellas de carcter ms motor y distrac- negativo, sin embargo, cuando M. andaba solo
tor, pues tuvieron un mejor efecto. Despus, y hablaba como forma de premiarse y entre-
dado que algunas de estas actividades no tenerse, era muy difcil para l no meterse en
formaban parte de su repertorio de conducta, su mundo de fantasa e interminable dilogo.
las fuimos implementando en su da a da, de Buscamos actividades que compitiesen con
manera que nos asegursemos con mayor pro- dicha respuesta y se consigui disminuir a
babilidad de que se pudieran poner en marcha niveles muy aceptables la frecuencia de apa-

Anlisis y Modificacin de Conducta, 2015, vol. 41, n 163-164


REBECA PARDO CEBRIN, ANA CALERO ELVIRA 31

ricin de dicha conducta pero, en ocasiones, protagonista en el refuerzo de estas compro-


voluntariamente M. volva a emitir ese com- baciones. Se les explic el funcionamiento
portamiento de forma mucho ms controlada. del problema y se les entren en extincin y
El manejo de esta conducta desadaptativa refuerzo de conductas alternativas (que se d
de andar y hablar era el primer paso, y el paso l mismo la autoinstruccin en voz alta y siga
necesario, que permita abordar de forma nte- haciendo otra cosa). Adems de reducir las
gra su ansiedad y obsesiones. La respuesta de comprobaciones sociales, se intervino en habi-
ansiedad segua dndose de forma frecuente, lidades sociales de forma amplia, pues adems
pues aunque una parte central del tratamien- de comprobar, la exposicin tambin consisti
to consista en manejar muchos de los miedos en no emitir ciertas conductas inhibidas por
y preocupaciones, as como controlar su grado miedo a las consecuencias. Se realiz un entre-
de activacin, era necesario entrenar diversas namiento especfico en: expresin y recepcin
habilidades y estrategias para afrontar ade- de crticas, decir no y expresin de emociones
cuadamente las situaciones ansigenas que positivas. Dicho entrenamiento en habilidades
se presentaban. Se fueron detallando las si- sociales tambin se complement con rees-
tuaciones que producan ansiedad: exmenes, tructuracin cognitiva sobre el funcionamien-
relaciones con su pareja, relaciones con ami- to de algunas situaciones sociales y psicoedu-
gos, futuro laboral, etc. Se aplicaron a lo lar- cacin sobre asertividad.
go del tratamiento las siguientes estrategias La evolucin de este objetivo fue adecuada
para su manejo: reestructuracin cognitiva, y progresiva. Adems de reducirse la frecuen-
entrenamiento en resolucin de problemas y cia de este comportamiento, la forma o conte-
entrenamiento en gestin y planificacin del nido de las comprobaciones cambi y se hizo
tiempo. de una forma socialmente ms adecuada. Por
Una vez M. comenz a tener mayor control ejemplo, antes de la intervencin, poda discul-
sobre la respuesta de andar y hablar solo, co- parse repetidamente por algo que haba hecho
menz a disminuir su nivel de ansiedad gene- (por ejemplo: no contestar un WhatsApp en
ral. Entonces se pas a abordar el siguiente ob- dos horas) antes de que la otra persona hubie-
jetivo, las comprobaciones sociales (sin dejar se mostrado el ms mnimo signo de molestia.
de realizar un seguimiento del anterior). Para Una vez comenzamos la intervencin, en lugar
este objetivo las estrategias de intervencin de disculparse, emita otra comprobacin pero
fueron: en primer lugar exposicin con pre- algo ms adaptada socialmente: iniciaba otra
vencin de respuesta (no comprobar), segui- conversacin con la persona sobre otro tema
da de actividad distractora o control estimular para comprobar (en funcin de la respuesta de
(apagar el mvil, hacer otra tarea) y autoins- ste) si el otro estaba molesto.
trucciones. Para eliminar las comprobaciones No obstante, y a pesar de la evolucin posi-
en casa, tambin se intervino con los padres, tiva, de nuevo surgieron dificultades durante
sobre todo con la madre que tiene un papel la intervencin. La primera de ellas tena que

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32 DIFICULTADES EN LA INTERVENCIN PSICOLGICA DE UN CASO CLNICO COMPLEJO ...

ver con que las autoinstrucciones planteadas cia y la duracin de la misma a lo largo del pro-
inicialmente M. las fue cambiado hasta que ceso teraputico. La duracin de estas conduc-
llegaron a ser conductas neutralizadoras, que tas comenz siendo de unas 15 horas sema-
le tranquilizaban sobre una situacin social y nales, como media durante la evaluacin, y se
mantenan las obsesiones a lo largo del tiempo fue reduciendo progresivamente a lo largo de
aunque, en general, se haban reducido en gran la intervencin, pasando por perodos hacia el
medida. Por otra parte, el manejo de las com- final del tratamiento en los que la duracin se
probaciones en casa, a pesar haber comenzado reduca a cero durante un mes completo, has-
muy favorablemente en un primer momento, a ta llegar a una duracin de 30 minutos, como
los meses, dados ciertos estmulos estresantes media, en el ltimo mes de seguimiento. En lo
que desencadenaron respuestas emocionales que se refiere a la frecuencia, estos compor-
mucho ms intensas en M., los padres volvieron tamientos pasaron de emitirse hasta 13 veces
a reforzar dichas conductas de comprobacin. por semana en el primer mes, a menos de una
Tras la consecucin, al menos parcial, de am- vez por semana durante el ltimo mes de se-
bos grupos de objetivos prioritarios y haciendo guimiento. En la figura 2 pueden observarse
un seguimiento constante de los mismos, se con detalle los cambios en la frecuencia de di-
recomend la reduccin de la medicacin y se cha conducta durante la intervencin. El des-
continu la intervencin en gestin de la ira, en censo de dicho comportamiento no fue lineal
la reduccin de las conductas de acumulacin sino que tuvo ascensos y descensos precipita-
de material, en la planificacin y gestin del dos por diferentes aspectos: estresores nuevos
tiempo y en el entrenamiento en diversas ha- o muy intensos para l (poca de exmenes,
bilidades sociales (asercin, trabajo en equipo, nueva relacin de pareja, etc.), no aplicacin
expresin y recepcin de crticas, etc.). de las estrategias entrenadas, etc.
En lo que respecta a la conducta de com-
Resultados probar sobre situaciones sociales, los datos de
La eficacia de la intervencin se evalu me- los autorregistros tambin muestran un des-
diante autorregistros a lo largo del proceso censo progresivo a lo largo del proceso tera-
teraputico sobre las principales conductas putico, tal y como se muestra en la figura 4.
problema, entrevista clnica y observacin en M. pas de emitir hasta 120 comprobaciones
sesin, cambios en el tratamiento psicofarma- semanales (proceso de evaluacin) a emitir
colgico e inventario pre-post sobre compor- una o ninguna (fase de seguimiento).
tamientos obsesivos.
Entrevista y observacin en sesin
Autorregistros: conducta de andar A lo largo del proceso teraputico, especial-
y hablar solo y comprobaciones sociales mente en los ltimos tres meses de la terapia,
En cuanto a la conducta de andar y hablar, M. verbalizaba con frecuencia su sensacin de
los datos muestran un descenso en la frecuen- control y manejo sobre su ansiedad y sus ob-

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REBECA PARDO CEBRIN, ANA CALERO ELVIRA 33

Figura 2. Frecuencia de aparicin de la conducta de andar y hablar a lo largo del proceso de intervencin.

* Perodo sin registros por diferentes motivos: vacaciones, estrs por exmenes, descanso programado de
AR, etc.

Figura 3. Frecuencia de las comprobaciones sociales a lo largo de la intervencin.

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34 DIFICULTADES EN LA INTERVENCIN PSICOLGICA DE UN CASO CLNICO COMPLEJO ...

sesiones y, en concreto, sobre las dos conduc- 95 puntos. En lo que se refiere a las subescalas,
tas problemticas ms interferentes. En la fase en todos los factores se reduce la puntuacin.
de seguimiento, M. era capaz de anticiparse a El factor 1: descontrol del pensamiento, pasa
futuras situaciones difciles e identificar las he- de 57 a 33 puntos. El factor 2: contaminacin,
rramientas a aplicar, analizando correctamen- pasa de 13 a 12 puntos. El Factor 3: controles o
te (funcionalmente), los errores que cometa comprobaciones, obtiene una puntuacin de
cuando se daban y cmo los poda solventar. 30 antes de la intervencin y de 8 puntos tras el
Adems, de forma general, su nivel de funcio- tratamiento. El Factor 4: temor al descontrol de
namiento fue siendo cada ver mejor, fue pu- impulsos, pasa de 11 puntos Preintervencin
diendo implementar en su da a da las activi- a 1 punto Postintervencin. De esta forma, los
dades y tareas que quera desarrollar sin verse factores que experimentan la mayor reduccin
impedido por la falta absoluta de tiempo y son los factores 1 y 3, descontrol del pensa-
descontrol emocional que generaba el andar y miento y comprobaciones, respectivamente.
hablar solo y las comprobaciones. Por ejemplo, Adems del anlisis de las puntuaciones en
termin la carrera, obtuvo calificaciones aca- las subescalas y en el total, el inventario recoge
dmicas excelentes en algunas asignaturas, una medida ms que tiene un claro inters cl-
mantuvo su relacin de pareja y mejor sus re- nico: cuntos tems han sido valorados con un
laciones de amistad. Las respuestas de ansie- 4, siendo la escala de 0 (nada) a 4 (muchsimo).
dad excesivas no desaparecieron por comple- Antes de la intervencin, se valoraron 26 items
to incluso cuando el tratamiento psicolgico con un 4 y tras la intervencin tan solo 1 tem.
estaba avanzado, pero su manejo era radical- Consideramos que este dato aporta un aspec-
mente diferente; M. encontr otras formas de to cualitativo diferente y relevante al que apor-
regular aquellas situaciones estresantes (plani- tan las puntuaciones de las escala, pues nos se-
ficacin del tiempo de ocio y de estudio, de- ala que tras la intervencin la persona ya no
porte, tcnicas para el control de la activacin, valora las diferentes dificultades que tiene de
autoinstrucciones) y tanto la duracin de la forma extrema, sino que, independientemente
respuesta de ansiedad como la intensidad de de que se hayan eliminado ms o menos com-
sta se vieron reducidas notablemente. portamientos problemticos, la intensidad de
A partir de la consecucin de los dos princi- los mismos ha cambiado, en este caso se ha
pales objetivos, se fueron consiguiendo el res- visto reducida de forma muy notable.
to de los objetivos planteados de forma ms
cmoda y sencilla. Cambios en el tratamiento psicofarmacol-
gico
Inventario sobre comportamiento obsesivo El tratamiento farmacolgico de M. se redu-
Los datos muestran una diferencia entre jo tras la intervencin. Se elimin el frmaco
las puntuaciones pre y post intervencin en antidepresivo y se diminuyeron las dosis tan-
el Inventario de Padua. El total pasa de 152 a to del psicofrmaco antipsictico, pasando de

Anlisis y Modificacin de Conducta, 2015, vol. 41, n 163-164


REBECA PARDO CEBRIN, ANA CALERO ELVIRA 35

100 a 25 mg de Quetiapina, como del psico- tablemente cuando lo hizo la duracin de cada
frmaco del grupo de la benzodiacepinas, que episodio.
se rebaj de 10 gotas de Rivotril antes de la La evolucin en ambos objetivos no fue li-
intervencin a 3 tras finalizar la intervencin. neal ni breve aunque su curso s estuvo sincro-
En el momento de finalizar la intervencin nizado: a medida que disminua la conducta de
no se plate seguir reduciendo medicacin andar y hablar solo, disminua tambin la con-
dado que el ltimo cambio en el tratamiento ducta de comprobar; cuando aumentaba una
farmacolgico fue relativamente cercano al tambin sola aumentar la otra. Como se ha co-
final del tratamiento y se prefiri esperar ms mentado, la similitud funcional entre uno y otro
tiempo para poder valorar de forma ms ade- problema era clara y probablemente cuando
cuada la estabilidad y el mantenimiento de los M. se desbordaba y no consegua aplicar las
cambios clnicos. No obstante, s se guo a M. pautas adecuadamente en situaciones estimu-
hacia la reduccin o eliminacin en un futuro, lares determinadas, tambin le era complicado
bajo la supervisin del psiquiatra, en caso de hacerlo en otros eventos semejantes.
cumplirse las condiciones ya mencionadas. Adems de los cambios mencionados, se
han logrado otros muchos objetivos importan-
Discusin tes a lo largo de la intervencin de este caso
Teniendo muy presentes las limitaciones con mltiples problemticas: se han elimina-
de este estudio de caso, consideramos que la do rituales de organizacin y se ha aprendido
intervencin realizada ha sido eficaz. Los da- a planificar su tiempo de forma flexible, han
tos obtenidos apuntan que el consultante ha disminuido los conflictos y las respuestas de
alcanzado, en gran medida, los objetivos tera- ira en diferentes contextos, M. ha aprendido a
puticos que se plante al comienzo de la tera- almacenar slo la documentacin imprescin-
pia. De forma global, se han reducido los nive- dible, decreciendo la conducta de atesorar co-
les generales de ansiedad y ha aumentado su sas y se ha reducido la medicacin que tomaba
nivel de funcionamiento cotidiano. En lo que antes de comenzar la intervencin.
se refiere a los problemas que ms le interfe- Los resultados hallados van en consonancia
ran, ha disminuido la conducta de andar y ha- con la literatura cientfica sobre las interven-
blar solo y, en su lugar, regula sus emociones ciones psicolgicas eficaces en casos de ansie-
con otras estrategias ms adaptativas. Por otra dad generalizada, en los que el empleo de es-
parte, se han reducido las obsesiones y com- trategias teraputicas como las empleadas en
probaciones sociales y, en su lugar, se com- este caso: explicacin de la ansiedad, reestruc-
porta de forma ms habilidosa en sus interac- turacin cognitiva, resolucin de problemas y
ciones sociales. Adems de los parmetros de relajacin, han demostrado su eficacia como
duracin y frecuencia, tambin se evaluaba en paquete de tratamiento (Bados, 2005). Con
sesin la intensidad de ambas problemticas y respecto a las intervenciones eficaces en casos
se comprob que la intensidad disminuy no- de problemas obsesivo compulsivos, tambin

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36 DIFICULTADES EN LA INTERVENCIN PSICOLGICA DE UN CASO CLNICO COMPLEJO ...

la principal estrategia teraputica empleada, la superar exitosamente dichos obstculos, a la


exposicin con prevencin de respuesta, es el luz de las estrategias empleadas en este caso.
tratamiento de eleccin (APA, 2006). En primer lugar, como ya se ha resaltado,
No obstante, lo interesante del caso no es es fundamental tener un buen mapa del pro-
tanto que algunos de los procedimientos em- blema para no perdernos, ese mapa es nuestro
pleados coincidan con los tratamientos con anlisis funcional (Frojn & Santacreu, 1999;
ms evidencia emprica, la cuestin central, Haynes, Godoy, & Gabino, 2011; Virus-Ortega
desde nuestro punto de vista, es que en un & Haynes, 2005). Este anlisis es cambiante, evo-
caso tan complejo como el aqu presentado luciona y se ampla a medida que avanzamos en
la eficacia del tratamiento viene explicada en el caso. En segundo lugar, es importante que
gran medida por el empleo de un adecuado los terapeutas seamos sistemticos y realiza-
anlisis funcional que pudo guiar la toma de mos un seguimiento de nuestra propia actua-
decisiones sobre el diseo especfico de la in- cin, de los cambios del cliente y del proceso
tervencin. Probablemente, si varios clnicos teraputico en general. Para ello es indispen-
evaluasen este caso, llegaran a conclusiones sable tomar medidas de los cambios clnicos,
diferentes sobre su diagnstico, pues el juicio como los autorregistros del cliente a lo largo de
clnico de los terapeutas es poco homogneo la intervencin, para comprobar si realmente
y las hiptesis diagnsticas son tan imprecisas esos cambios que identificamos de forma poco
que no pueden refutarse (Godoy, 1994). Consi- sistemtica en terapia, se corresponden con los
deramos que cuando del diagnstico del caso datos. No es una tarea sencilla disear un buen
depende todo lo dems, y no de su anlisis sistema de medida, dicho sistema ha de medir
funcional, tenemos muchas probabilidades de aspectos relevantes y, a su vez, ser simple para
fallar en las intervenciones. que el cliente no se desmotive y aumentemos
En casos como el presentado, con di- la probabilidad de que lo cumplimente adecua-
versos objetivos, diversas reas afectadas y damente. En este sentido, creemos que los re-
tratamientos tan prolongados es fcil perder- gistros diseados para el caso han sido exitosos,
se en la intervencin, esto es, volver atrs en pues se han cumplimentado en multitud de
objetivos alcanzados, que surjan dudas sobre ocasiones a lo largo de un proceso teraputico
el procedimiento ms eficaz, que no funcio- prolongado en el tiempo.
nen algunas estrategias teraputicas en la Por ltimo, en estos casos en los que la
lnea esperada, tener que volver en repetidas problemtica del cliente est tan arraigada
ocasiones a repasar las mismas estrategias, etc. y generalizada en su vida, es bsico tener en
Existen diferentes acciones que los terapeutas cuenta las variables disposicionales que inter-
podemos poner en marcha para encontrar- vienen y comprender el caso de forma global.
nos en estos casos y dar respuesta a las difi- En ocasiones, es posible que los terapeutas
cultades. A continuacin detallamos aquellas nos centremos en conductas problemticas
que consideramos de especial relevancia para concretas y perdamos, por momentos, la pers-

Anlisis y Modificacin de Conducta, 2015, vol. 41, n 163-164


REBECA PARDO CEBRIN, ANA CALERO ELVIRA 37

pectiva general. Es indispensable, por ello, in- en cada sesin. Hay multitud de razones, y to-
tervenir en aquellas variables disposicionales das ellas tremendamente relevantes, por las
que podamos y ajustar nuestras expectativas que los clnicos han de recabar datos de forma
(y las del cliente), sobre los objetivos, los ritmos sistemtica a lo largo del proceso teraputico,
y los cambios a alcanzar. La terapia psicolgica entre otras, porque sin datos exhaustivos pode-
tiene sus propias limitaciones en los cambios mos incurrir en errores importantes como con-
que puede ejercer en las personas El que cier- siderar que nuestros procedimientos son efica-
tos cambios se produzcan de forma parcial o ces cuando no lo sean (Martin & Pear, 1999).
lenta, es razonable cuando pretendemos cam- Por ltimo, otra de las limitaciones de este
bios tan amplios. trabajo es que no existen datos de seguimien-
En lo referente a las limitaciones del pre- to a largo plazo que avalen el mantenimiento
sente artculo, algunos de los cambios clnicos de los resultados hallados. En esta lnea, un
descritos no poseen una medida pretrata- procedimiento que mejorara la evaluacin de
miento ni postratamiento. La principal medi- los resultados sera tomar medidas de segui-
da empleada se bas en la observacin del miento de forma telefnica u online para los
terapeuta sobre dichos comportamientos, en casos en los que no puede realizarse de forma
los autorregistros del cliente y en un autoin- presencial, dado que en clnica a veces es com-
forme, sin embargo, no se evaluaron de forma plicado hacer seguimientos largos cuando los
sistemtica todos los comportamientos ob- consultantes ya se encuentran bien (Bados,
jetivo de cambio, sino aquellos considerados Garca, & Fust, 2002).
principales. Aunque en nuestro estudio no Consideramos que divulgar el anlisis terico
podemos hablar de cambios estadsticamente y aplicado de los terapeutas sobre sus interven-
significativos, en este caso, basndonos en las ciones psicolgicas en casos clnicos, es un ele-
medidas descritas y los resultados hallados, mento de gran valor, pues pone a disposicin
s podemos hablar de cambios clnicamente de la comunidad cientfica informacin muy til
significativos. que contribuye a la mejora de la prctica psico-
Por otra parte, tampoco existe un registro lgica y el avance de la psicologa clnica aplica-
continuo de todas las problemticas que pre- da. Creemos que este valor es an mayor, en la
sentaba el cliente y de su evolucin a lo largo medida en que se muestran los problemas exis-
del proceso teraputico, no obstante, s se reali- tentes en el contexto teraputico, lo que con-
z dicho seguimiento de las dos problemticas tribuye a que las dificultades no sean ignoradas
principales. En este sentido, algunas mejoras sino identificadas y solventadas.
para evaluar el proceso y la eficacia de las pro-
pias intervenciones podran ser, por una parte, Referencias
disear y generar registros sencillos sobre algu- American Psychiatric Association (2011). DSM-
5. Recuperado de www.dsm5.org
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