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Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes
unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de
Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social.
Departamento de
Farmacoepidemiología
Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiología.
i
Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Grupo de Desarrollo:
Dr. Arturo Salazar Quirós Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica.
Dra. Desirée Sáenz Campos Departamento de Farmacoepidemiología.
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el
Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por
medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Criterios
Técnicos. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembros
de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales.
Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros Director
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe
Departamento de Farmacoepidemiología
Dr. José Pablo Muñoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiología.
MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiología.
Revisores especialistas:
I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se
presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construcción de Criterios Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2):
31-88).
Revisión y Actualización:
Se espera revisar el contenido de Este documento periódicamente y en su
totalidad en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la
misma. La revisión y actualización de Este documento puede suceder antes
de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.
Declaración de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de interés.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de
Criterios Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
ii
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Elaboración y Revisión permanente de
Guías de Práctica Clínica
Introducción
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin
la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una
tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con
la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica
clínica.
El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigación.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
iii
Significado de los grados de recomendación
Grado de Significado
Recomendación
A Extremadamente recomendable.
B Recomendación favorable.
C Recomendación favorable, pero no concluyente.
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigación.
En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de
5† Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen D*
izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†.
Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias
científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y
las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la
descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus
características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en
día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los
puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer
una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los
elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica,
flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada
y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia
científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin
sustituirlo.
La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión
exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al
fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo
que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas
en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense
de Seguro Social.
iv
Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Contenido
Resumen y Puntos Clave.
1. La necesidad de una guía. 1
2. El objetivo de Este documento.
1
3. Diarrea como un problema global. 2
4. Tres tipos de diarrea.
4.1. Diarrea acuosa aguda. 3
4.2. Disentería. 4
4.3. Diarrea persistente. 4
5. Epidemiología.
5.1. Rutas de transmisión y factores de riesgo. 5
5.2. Factores que aumentan la incidencia, severidad
y duración de la diarrea. 6
5.3. Edad. 6
5.4. Estaciones. 6
5.5. Infecciones asintomáticas. 7
6. Etiología.
6.1. Consideraciones generales. 7
7. Evaluación del paciente con diarrea.
7.1. Los instrumentos de manejo y recolección de datos de diarrea. 8
7.2. Evaluación del paciente por deshidratación. 9
7.3. Grado de deshidratación y plan de seguimiento. 11
7.4. Peso del niño. 12
7.5. Evaluación de otros problemas asociados. 13
8. Medidas terapéuticas.
8.1. Tratamiento de los episodios de diarrea. 12
8.2. Uso rutinario de antibióticos. 14
8.3. Medicamentos antidiarreicos y antieméticos. 15
9. Terapia de rehidratación.
9.1. Terapia de rehidratación oral. 15
9.2. Sales de rehidratación oral. 16
9.3. Limitaciones de la terapia de rehidratación oral. 17
9.4. Limitaciones de la terapia de rehidratación oral. 17
9.5. Problemas de la rehidratación casera. 18
9.6. Terapia intravenosa. 19
10. Consideraciones de manejo.
10.1. Disentería. 19
10.2. Diarrea persistente. 22
iii
Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Grados de Recomendación:
A B C D ;
Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención
o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información
ver el Anexo B.
; Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.
iv
Guía de Bolsillo de Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
A
Guía de Bolsillo de Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
B
Guía de Bolsillo de Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
C
Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Este documento está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en
Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en Este documento GCT 0.
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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
4.2 Disentería.
El término disentería se refiere a la presencia de diarrea con sangre
visible en las heces. Los efectos más importantes de la disentería
incluyen anorexia, pérdida rápida de peso y daño a la mucosa
intestinal por bacterias invasivas, entre otras. Las causas más
importantes de disentería son:
: Shigella;
: Campylobacter jejuni;
: E. coli enteroinvasiva;
: Salmonella;
: Entamoeba histolytica (la cual es causa de disentería en adultos más rara vez
en niños).
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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
5 Epidemiología.
5
Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
5.3 Edad.
La mayoría de los episodios de diarrea ocurren en niños menores de
2 años de edad. La incidencia es aun mayor en el grupo de edad de
6 a 11 meses, cuando sucede la aglactación. Este patrón refleja los
efectos combinados de la disminución de los anticuerpos maternos
adquiridos, la carencia de inmunidad en el niño, la introducción de
comida que puede estar contaminada y el contacto directo con
humanos o animales cuando el niño inicia a gatear. La mayoría de
los organismos patógenos entéricos estimulan al menos
parcialmente la inmunidad contra infecciones repetidas, lo que ayuda
a explicar la disminución de la incidencia de enfermedad en los niños
mayores y adultos.
5.4 Estaciones.
En muchas áreas geográficas los episodios de diarrea ocurren por
temporadas de acuerdo a las estaciones del clima. En las áreas
tropicales, las diarreas ocasionadas por rotavirus suceden durante
todo el año, aumentando su frecuencia durante la estación seca y los
meses más fríos; mientras que las diarreas por bacterias tienden a
suceder con mayor frecuencia en los meses más calientes de la
estación lluviosa.
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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
6 Etiología.
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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Tratamiento de
Tratamiento urgente
Líquidos caseros emergencia
Solución de rehidratación oral
Plan A Líquidos intravenosos
Plan B
Plan C
Tomado, adaptado y traducido de Department of Child and Adolescent Health and Development. A manual for physicians and other
senior health workers: The Treatment of Diarrhoea. World Health Organization. 2004. WHO/FCH/CAH/03.7.
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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
8 Medidas terapéuticas.
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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
9 Terapia de rehidratación.
El objetivo del manejo de la deshidratación diarreica es la corrección rápida de
líquidos y electrolitos (denominado terapia de rehidratación) y posteriormente
reponer las pérdidas de electrolitos y líquidos según ocurren hasta que cese la
diarrea (denominado terapia de mantenimiento). La pérdida de líquidos puede ser
repuesta ya sea por terapia oral o intravenosa; la última ruta es usualmente
necesaria solo en los casos de deshidratación severa.
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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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10.1 Disentería.
10.1.1 Definición, etiología e importancia.
La disentería es definida como la presencia de diarrea con sangre
visible en las deposiciones. Las causas más importantes de
disentería son Shigella, especialmente S. flexnari y S. dysenteriae
tipo 1. Otras causas incluyen Campylobacter jejuni, especialmente
en niños pequeños y con menos frecuencia, Salmonella; la disentería
causada por estos últimos agentes no es tan severa. La E. coli
enteroinvasiva esta relacionada cercanamente con Shigella y puede
causar disentería. Sin embargo, las infecciones con estos agentes
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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Hipercalemia severo
Contraindicaciones
significativas:
Raros o Muy Raros
Falla cardiaca crónica,
Alcalosis Bloqueo atrioventricular complete,
Deshidratación,
Edema,
Anorexia Compresión esofágica,
Úlcera gastrointestinal,
Heces sanguinolentas Gastroparesis,
Miotonía congenital,
Enfermedad renal,
Depresión Quemaduras severas.
Fatiga Interacciones:
Diuréticos ahorradores de potasio.
Impactación fecal Tetraciclinas.
Bloqueadores de los canales de calcio.
Miastenia Gravis.
Irritación gastrointestinal Hipertrigliceridemia
Cefalea
Seguridad en Embarazo y
Lactancia
Hipercalcemia
Hipernatremia ♀A / ☺+
Precauciones y Puntos Clave:
Recuerde que los pacientes con deshidratación severa deben ser referidos urgentes a un centro
especializado por el riesgo de muerte del paciente.
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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Enfermedad Hepática.
Código LOM: 16-0010 Raros o Muy Raros
Alcoholismo.
Clave: M
Usuario: 1B Enfermedad Renal
Agranulocitosis Severo
Potencia:
500 mg
Tabletas Interacciones:
Dermatitis Alérgica Severo
Alcohol
Paracetamol Anticonvulsivantes
(Supositorio) Aspirina
Anemia Severo Isoniazida
Código LOM: 16-2400 Anticoagulantes orales
Clave: M Fenotiazidas
Usuario: 1B Hepatitis Severo
Potencia:
300 mg Hepatotoxicidad Severo Interacciones con
supositorio Alimentos
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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Xerostomía
♀B / ☺+
Precauciones y Puntos Clave:
Recuerde que el medicamento disminuye la diarrea, pero debe ser evitado por su mayor perfil de
efectos adversos.
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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexos
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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A 30
Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A 31
Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A 32
Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 1, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de
seguimiento y con una duración adecuada para la
posible aparición de diagnósticos alternativos.
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por
la experimentación (serie de casos).
B 2a Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 o
superiores, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja
calidad < 80 % de seguimiento.
2c Estudios ecológicos.
3a Revisión sistemática de estudios de nivel 3b o
superiores, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos
o con una población muy reducida.
C 4 Series de casos y estándares de referencia no
aplicados.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
Anexo A 33
Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A 34
Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A 35
Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo B: Algoritmos.
Figura 1: Evaluación general de los episodios de diarrea.
Anexo B 36
Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo B 37
Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo B 38
Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Guías Clínicas
1. Alberta Clinical Practice Guidelines Program. Laboratory Guideline for Ordering Stool
Test for Investigation of Suspected Infectious Diarrhea. Alberta Medical Association.
AGREE 60 %
2003.
2. Advisory Committee. Guidelines and Protocols: Investigation of Suspected Infectious AGREE 59 %
Diarrhea. British Columbia Medical Association. 2003.
3. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice
guideline for children with acute gastroenteritis (AGE). Cincinnati (OH): Cincinnati AGREE 67 %
Children's Hospital Medical Center; 2001 Apr.
4. Elliott E, Dalby-Payne J. MJA Practice Essentials Paediatrics: Acute infectious AGREE 61 %
diarrhoea and dehydration in children. MJA 2004; 181: 565–570.
5. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing acute gastroenteritis among
children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm AGREE 53 %
Rep 2003 Nov 21;52(RR-16):1-16.
6. Canadian Paediatric Society. Position Statement (N 2003-01). Treatment of diarrheal AGREE 82 %
disease. Paediatr Child Health Vol 8 No 7 September 2003.
7. PRODIGY Guidance – Gastroenteritis. September 2004. AGREE 53 %
Documentos internacionales:
1. Department of Child and Adolescent Health and Development. A manual for
physicians and other senior health workers: The Treatment of Diarrhoea. World
Health Organization. 2004. WHO/FCH/CAH/03.7.
Anexo C 39