LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PERUBAHAN ISI PIKIR (WAHAM)

A. Masalah Utama.
Perubahan isi pikir : waham

B. Pengertian.
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas
yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan
latar belakang budaya klien (1).
Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan sesuatu yang
diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya )
berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak
tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain,
lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai
lingkungan / realitas, ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung (2).

C. Proses terjadinya masalah

1. Penyebab
Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri : harga
diri rendah. Harga diri rendah dimanifestasikan dengan perasaan yang
negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga
diri, merasa gagal mencapai keinginan.(3)
2. Akibat
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal
yang ditandai dengan pikiran tidak realistic, flight of ideas, kehilangan
asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang
kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai
diri, orang lain dan lingkungan.
D. Pohon masalah

Kerusakan Resiko tinggi

komunikasi verbal mencederai diri, orang
lain dan lingkungan

Perubahan isi
pikir: waham

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

E. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1. Masalah keperawatan :
a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Kerusakan komunikasi : verbal
c. Perubahan isi pikir : waham
d. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
2. Data yang perlu dikaji :
a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
1). Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal
pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang
mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak
barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri
2). Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara
menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan
melempar barang-barang.
b. Kerusakan komunikasi : verbal
1). Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
2). Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata
yang didengar dan kontak mata kurang

c. Perubahan isi pikir : waham ( .)

1). Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang
agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali
secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
2). Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,
merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik,
sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas,
ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung

d. Gangguan harga diri rendah

1). Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu
apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan
perasaan malu terhadap diri sendiri
2). Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih
alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri
hidup
F. Diagnosa Keperawatan
a. Kerusakan komunikasi verbal
berhubungan dengan waham
b. Resiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan berhubungan dengan waham
c. Perubahan isi pikir : waham
(..) berhubungan dengan harga diri rendah.

E. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi verbalberhubungan dengan
waham
1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik,
perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan
yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).
Jangan membantah dan mendukung waham klien:
katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima
keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak
mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan
isi waham klien.
Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan
terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien
berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran
jangan tinggalkan klien sendirian.
Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas
harian dan perawatan diri.
b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang
realistis.
Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada
waktu lalu dan saat ini yang realistis.
Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan
untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari
dan perawatan diri).
Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan
sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien
bahwa klien sangat penting.

c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

Tindakan :
Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik
selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan
timbulnya waham.
Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan
klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika
mungkin).
Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk
menggunakan wahamnya.

d. Klien dapat berhubungan dengan realitas

Tindakan :
Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang
lain, tempat dan waktu).
 Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi
realitas.
Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan
klien

e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan :
Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis,
frekuensi, efek dan efek samping minum obat.
Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar
(nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu).
Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping
obat yang dirasakan.
Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

f. Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan :
Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga
tentang: gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga
dan follow up obat.
Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.

Diagnosa Keperawatan 2: Resiko mencederai diri, orang lain dan

lingkungan berhubungan dengan waham
a. Tujuan Umum:
Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
b. Tujuan Khusus:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan:
 Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut
nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi.
Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak
menjawab.

2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.

Tindakan:
Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.
Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.
Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan bermusuhan klien
dengan sikap tenang.

3. Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan.

Tindakan :
Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat
jengkel/kesal.
Observasi tanda perilaku kekerasan.
Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel / kesal yang
dialami klien.

4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa

dilakukan.
Tindakan:
Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan.
Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan
yang biasa dilakukan.
Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya
selesai?"
5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.
Tindakan:
Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.
Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang digunakan.
Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.

6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap

kemarahan.
Tindakan :
Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.
Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas dalam jika
sedang kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur.
Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal /
tersinggung
Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan
untuk diberi kesabaran.

7. Klien dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku kekerasan.

Tindakan:
Bantu memilih cara yang paling tepat.
Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah
dipilih.
Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.
Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang
dicapai dalam simulasi.
Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat
jengkel / marah.

8. Klien mendapat dukungan dari keluarga.

Tindakan :
 Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat
klien melalui pertemuan keluarga.
Beri reinforcement positif atas keterlibatan
keluarga.

9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program).

Tindakan:
Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis,
frekuensi, efek dan efek samping).
Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5
benar (nama klien, obat, dosis, cara dan waktu).
Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek
samping obat yang dirasakan.

Diagnosa Keperawatan 3: Perubahan isi pikir : waham ( .. )

berhubungan dengan harga diri rendah
1. Tujuan umum :
Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan
meningkat harga dirinya.
2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan
diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang,
buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan)
Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
perasaannya
Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang
berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya
sendiri
b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif
yang dimiliki
Tindakan :
Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien,
utamakan memberi pujian yang realistis
Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki

c. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan

Tindakan :
Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki
Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan
setelah pulang ke rumah

d. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai

dengan kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat
dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi
klien
Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh
klien lakukan

e. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan

kemampuan
Tindakan :
 Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah
direncanakan
Beri pujian atas keberhasilan klien
Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah

f. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada

Tindakan :
Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang
cara merawat klien
Bantu keluarga memberi dukungan selama klien
dirawat
Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

DAFTAR PUSTAKA

1. Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan

jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003
2. Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan
jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999
3. Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan
keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung: RSJP.2000
4. Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada
keperawatan psikiatri; pedoman untuk pembuatan rencana keperawatan.
Jakarta: EGC. 1998
5. ..Pelatihan asuhan keperawatan pada
klien gangguan jiwa. Semarang. 20 22 Novembr 2004. unpublished