HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD MIGRAA

DEFINICION O CONCEPTO:

MIGRAA: La migraa es una condicin crnica con episodios recurrentes de cefalea, sus
caractersticas varan entre los pacientes y con frecuencia entre los ataques en un mismo
paciente. Para poder realizar el diagnstico debe primero excluirse la presencia de causas
secundarias de cefalea o la coexistencia de una cefalea primaria como la cefalea tipo tensional.

EPIDEMIOLOGIA: Se dice que la prevalencia de migraa es de un 16%; siendo mucho mas alta en
las mujeres (25%) en comparacin con los hombres (8%), sin embargo estas cifras pueden estar
subestimadas ya que la mayora de las personas no consultan a su mdico, se ha estimado que en
la prctica clnica con 2 mil pacientes, es probable que se diagnostiquen 5 casos nuevos de
migraa cada ao y se presenten alrededor de 40 consultas por migraa.

TRIADA ECOLOGICA:

HUESPED: Hombre y mujeres de cualquier edad, teniendo una mayor prevalencia en las mujeres.

AGENTE:
Estrs (y relajacin despus de un periodo de estrs).
Ciertas comidas (alcohol, queso, ctricos, chocolate).
Omitir comidas.
Un exceso o muy pocas horas de sueo.
Cambios hormonales (algunas mujeres pueden ser ms susceptibles a presentar migraa durante
la menstruacin).

MEDIO AMBIENTE:
Luces intensas.
Ruidos Fuertes.

CUADRO CLINICO:

Migraa sin aura (migraa comn): Esta presentacin es una de las migraas ms frecuentes y se
trata de una migraa ideoptica y consiste en ataques recurrentes que duran 4-72 horas. El dolor
es tpicamente unilateral, pulstil, de intensidad moderada o severa y se exacerba con la actividad
fsica normal. La gran mayora asocia nausea, vmito, fotofobia y fonofobia. Se necesitan 5 o ms
ataques para poder realizar un diagnstico adecuado. En general se dice que un 75% de los
pacientes con migraa presentan este tipo de migraa.

Migraa con aura (migraa tpica): La migraa tpica es un desorden recurrente ideoptico, con
ataques de sntomas neurolgicos que se desencadenan en la corteza cerebral o en el tallo
cerebral, lo que causa la presencia de aura; que usualmente se desarrolla en 5-20 minutos, dura
menos de 60 minutos y es completamente reversible. Algunos ejemplos tpicos de aura son:
 a. Anormalidad visual homnima (forma ms comn); usualmente de un espectro de
fortificacin: un escotoma creciente y destellante de forma irregular.
b. Parestesias o adormecimiento unilateral.
c. Debilidad unilateral.
d. Disfasia.
e. Una combinacin de las anteriores.

El dolor generalmente inicia en los siguientes 60 minutos desde la resolucin del aura y puede
durar de 4-72 horas. Sin embargo, puede iniciar antes del aura o al mismo tiempo que el aura;
incluso puede estar ausente. Este dolor es generalmente unilateral, pulsante, de intensidad
moderada o severa y se exacerba con las actividades de la vida diaria. Se asocia con nausea,
vmito, fotofobia y fonofobia. Se necesitan 2 o ms ataques para poder realizar el diagnstico. En
general, el 25% de las pacientes con migraa padecen de esta forma particular.

Algunos signos de alarma que indican la posibilidad de un desorden agregado asociado con la
presencia de cefalea son:

a. Cefalea subaguda o de mayor intensidad de manera progresiva (mes).

b. Episodios nuevos o de alguna manera diferentes.
c. Cualquier cefalea de gran severidad desde el inicio.
d. Presentacin por primera vez despus de los 40 aos.
e. Cefalea persistente precipitada por la maniobra de valsalva.
f. Presencia de fiebre hipertensin, mialgias, prdida de peso o sensibilidad en la piel que
sugiera un trastorno sistmico.
g. Presencia de signos sistmicos que sugieran una causa secundaria.
h. Crisis convulsivas.

Migraa con o sin aura

A. Al menos 2 de las siguientes: Al menos 1 de las siguientes:
1. Localizacin unilateral 5. Nausea y/o vmito
2. Dolor pulstil 6. Fotofobia y fonofobia
3. Intensidad leve a moderada
4. Se exacerba con la actividad diaria

B. Criterios de aura:
1. Uno o ms sntomas de aura reversibles totalmente
2. Al menos un sntoma de aura se desarrolla en ms de 4 minutos o 2
sntomas sucesivos
3. No dura ms de 60 minutos
4. La crisis migraosa se presenta en un mximo de 60 minutos

C. Ataques similares previos

D. Ausencia de lesiones orgnicas o sin alguna relacin con el problema al documentar una
separacin temporal adecuada.
DIAGNOSTICO:
Examen fsico.
La realizacin de un examen fsico completo es de vital importancia, con el objetivo de descartar
otros problemas agregados o la causa de fondo de la cefalea o las exacerbaciones de la migraa.
Uno de los principales puntos a cubrir es el examen del Sistema Nervioso Central (SNC), el cual es
muy probable que resulte normal en casi todas las personas; de hecho que del total de pacientes
con cefalea que se refieren al especialista, menos de 1% present una lesin intracraneal y cada
una de estas personas presentaban signos y sntomas de lesin intracraneal.

Los profesionales de la salud deben siempre de realizar un fondo de ojo en el paciente con cefalea
para poder excluir la presencia de papiledema e hipertensin. Este examen puede ser realizado
de manera repetida en las siguientes consultas ya que aumenta la sensibilidad de la prueba. De
igual manera en el examen fsico se debe prestar suficiente atencin a la presencia de sntomas
de irritacin menngea como rigidez de cuello, dolor lumbar y signo de Kernig ya que puede
tratarse de una infeccin, hemorragia, infiltracin neoplsica o una arteritis de clulas gigantes.
Finalmente, la revisin de la cara y cuello, mas la palpacin de las arterias temporales.

Pruebas de laboratorio y gabinete.

La mayora de las personas no requiere la realizacin de pruebas diagnsticas para las causas ms
comunes de cefalea. En casos especiales en los que se sospecha la presencia de una arteritis de
clulas gigantes puede considerarse la una velocidad de eritrosedimentacin (VES) y una biopsia
de arteria temporal. Los exmenes de rayos X son tiles ante la sospecha de
traumacraneoenceflico ms en otros casos son obsoletos. Finalmente las pruebas de
neuroimagenes (comnmente tomografa computarizada o resonancia magntica) son poco
probable que demuestre algn hallazgo patolgico sin la presencia de sntomas o signos
sugestivos de una causa seria de cefalea en la historia clnica o examen fsico. Una revisin
sistemtica Cochrane estudio el tema, sin encontrar evidencia hasta el momento, sobre el papel
de las tcnicas de neuroimagenes en los pacientes con cefalea no migraosa o garantizar la
utilizacin de alguna tcnica de neuroimagen en los pacientes con migraa.

No es necesario indicar pruebas de rayos X para los casos de cefalea primaria.

No es necesario utilizar tcnicas de neuroimagenes para los casos de cefalea primaria.

Considera realizar una prueba de neuroimagenes para los casos de cefalea primaria si se
presentan anormalidades neurolgicas en el examen fsico.

No es necesario indicar un electroencefalograma en la evaluacin de las cefaleas.

No es necesario indicar una puncin lumbar, ya que debe ser utilizada solo en circunstancias
especficas y no de manera rutinaria.

TRATAMIENTO:

Tratamiento con medicamentos.

La mayora de los medicamentos deben ser iniciados a una dosis baja y aumentar la dosis de
acuerdo a la necesidad para minimizar los efectos adversos y mantener la dosis por 8-12 semanas
para obtener la eficacia mxima.

En general las recomendaciones de los grupos de expertos internacionales indican que una
atencin estructurada es beneficiosa, donde el proceso de utilizacin de medicamentos se
relaciona directamente con la complejidad de la crisis por medio de una atencin estratificada, a
saber:

-Primera opcin es la administracin de un analgsico con o sin un antiemtico, ajustando la dosis

segn la necesidad.
-Si el tratamiento inicial no logra los efectos deseados, podemos utilizar ergotamina.
-Si el tratamiento combinado no logra los efectos deseados o el paciente presenta criterios
adecuados, el paciente debe ser referido al especialista.

La analgesia temprana durante la crisis migraosa debe idealmente ser utilizada lo ms pronto
posible para reducir el dolor y evitar la estasis gstrica producida por la migraa.

Antiinflamatorios: Se ha encontrado evidencia sobre la efectividad de Aspirina (900 mg),

acetaminofn (1000 mg) o Ibuprofeno (400-1200 mg); las cuales son opciones teraputicas
adecuadas como primera lnea.
Es conveniente utilizar metoclopramida junto al tratamiento analgsico ya que estos agentes
aumentan el vaciado gstrico, disminuyen la nausea y pueden aumentar la eficacia de los
analgsicos coadministrados. Se ha encontrado evidencia que la aplicacin de aspirina ms
metoclopramida presenta una eficacia similar a la del sumatriptan (100 mg). La combinacin fue
superior en el tratamiento del primer ataque, ms el sumatriptan fue superior en el segundo y
tercer ataques.

Ergotamina: Una revisin sistemtica Cochrane encontr evidencia de estudios clnicos sobre el
uso de ergotamina (con o sin cafena a una dosis de 1-6 mg) y su eficacia para disminuir el dolor
en comparacin con el placebo.

Evite utilizar Acetaminofn (1000 mg) como terapia nica en el tratamiento de las crisis agudas.
Utilice Acetaminofn (1000 mg) junto con Aspirina (300-900 mg) o Ibuprofeno (400-1200 mg)
como primera lnea de tratamiento en las crisis agudas.

Considere utilizar ergotamina (con o sin cafena) en el tratamiento de pacientes seleccionados con
crisis moderadas o severas de migraa.

Considere utilizar antiemticos para tratar la nausea asociada con las crisis de migraa.

Los antiemticos no deben ser restringidos a los pacientes que presentan vmitos; el sntoma de
nausea debe ser manejado tempranamente.
Considere el uso de inhibidores de la recaptura de serotonina como una terapia agregada para
controlar la nausea en pacientes seleccionados.
Considere el uso de cortico esteroides (dexametasona, hidrocortisona) como una opcin de
tratamiento en los pacientes con estatus migraoso.

MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL EN LA POBLACION.

Educacin del paciente: En este punto los profesionales de la salud deben asegurar una adecuada
comunicacin con el paciente, de manera que la persona comprenda en su totalidad la naturaleza
crnica de la enfermedad y los posibles beneficios del tratamiento, reforzando la idea de una
atencin estructurada y la atencin temprana del dolor y el manejo de las crisis.
Los principios generales del manejo de las crisis de cefalea consisten en establecer el diagnstico,
educar a los pacientes sobre su condicin y su tratamiento, a la vez que discutir el razonamiento
sobre un tratamiento en particular, como utilizarlo y cuales efectos adversos puede esperar; de
manera que el paciente presente expectativas realistas y se fije metas apropiadas. Los pacientes
podrn adquirir el poder de participar de manera activa en el manejo de su enfermedad y dar
seguimiento a su progreso.

Los pacientes que presentan crisis de migraa en especial con aura deben recordar que presentan
un mayor riesgo de accidente vascular cerebral y por tanto reducir los factores de riesgo
agregados como el fumado, colesterol, presin arterial entre otras.

Diario de cefaleas: Se ha encontrado evidencia sobre la utilizacin de un diario sobre los sntomas,
la frecuencia, severidad y la respuesta al tratamiento por parte de los pacientes para se utilizado
por los profesionales de la salud con el objetivo de identificar factores etiolgicos posibles y la
respuesta al tratamiento.

Identificacin y exclusin de factores precipitantes: Se han identificado algunos factores de riesgo

o factores precipitantes de las crisis de cefalea y su reduccin se ha asociado con una reduccin
posible de la frecuencia de las crisis. Algunos de estos factores precipitantes son:

- Estrs (y relajacin despus de un periodo de estrs).

- Ciertas comidas (alcohol, queso, ctricos, chocolate).
- Omitir comidas
- Un exceso o muy pocas horas de sueo.
- Luces intense.
- Ruidoso Fuertes.
- Cambios hormonales (algunas mujeres pueden ser ms susceptibles a presentar migraa
durante la menstruacin).

REHABILITACION:

Profilaxis con medicamentos: La profilaxis con medicamentos en los pacientes que cumplen
criterios tiene el objetivo de reducir la severidad, la duracin y el nmero de crisis que el paciente
presenta, mejorar la capacidad de respuesta al tratamiento agudo y de esa manera contribuir con
reducir la sobreutilizacin de medicamentos, sus posibles efectos perjudiciales y reducir la
discapacidad. Se debe considerar el utilizar una terapia profilctica en los siguientes casos:
 - En crisis recurrentes, que en opinin del paciente, interfieren significativamente con la
vida diaria, a pesar del tratamiento agudo.
- Cuando existe contraindicacin, falla o sobreutilizacin de los medicamentos para el
manejo de las crisis agudas.
- Requieren tratamiento agudo frecuentemente (prevenir el desarrollo de cefalea por
sobreutilizacin de medicamentos).
- En casos de eventos adversos con la terapia aguda.
- Preferencia del paciente.
- Ante condiciones migraosas poco comunes, incluyendo migraa hemipljica, migraa
basilar, migraa con aura prolongada o infarto migraoso.

El tratamiento debe ser utilizado por 1-3 meses antes de observar sus efectos y los medicamentos
que han mostrado ser efectivos en el paciente en particular deben ser utilizados por al menos 4-6
meses y despus retirados lentamente para establecer si todava son necesarios. El tratamiento
para las crisis agudas puede todava ser requerido a pesar de una adecuada terapia profilctica.

BIBLIOGRAFIA:

Tratamiento de Cefalea y Migraa

Departamento de Farmacoepidemiologia, Seguro Social de Costa Rica
2005.