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Signos Laringoscpicos y Estroboscpicos en el Diagnstico de

Parlisis de Cuerda Vocal


Christine Estes, MM, MA; Babak Sadoughi, MD; Elizabeth Mauer, MS; Paul Christos, DrPH, MS; Lucian Sulica, MD
Traduccin al espaol: Ayleen Rifo B.

Objetivos / Hiptesis: Identificar hallazgos estrobolaringoscpicos significativos en el diagnstico de paresia.


Diseo del estudio: Estudio de cohorte retrospectivo.
Mtodos: Los laringlogos formados por becarios revisaron 34 exmenes videostroboscpicos (24 con paresia,
ocho sin parlisis, dos repeticiones). Indicaron presencia o ausencia de paresia, incluyendo lado y tipo, grado de
confianza en el diagnstico y clasificaron los hallazgos clnicos que influyeron en el diagnstico por orden de
importancia. El ndice de kappa de Fleiss fue utilizado para evaluar el acuerdo inter-evaluador para la presencia,
el lado y el tipo de parlisis. Se tabularon y describieron los hallazgos clnicos convincentes en el diagnstico.
Los niveles de confianza para lado y tipo se compararon mediante anlisis de varianza / pruebas de Kruskal-
Wallis y comparadores post hoc pairwise.
Resultados: Treinta y un laringlogos completaron la revisin. El acuerdo entre los evaluadores sobre la
presencia o ausencia de paresia fue justo en 0,334 (ndice de kappa de Fleiss). Catorce exmenes fueron
diagnosticados con paresia por > 70% de los evaluadores y se consideraron grandes candidatos a peresia.
El diagnstico de parlisis lateral y tipo fue inconsistente, aunque con diferencias estadsticamente significativas
en las clasificaciones de confianza (unilateral vs. bilateral, nervio larngeo recurrente [RLN] vs. nervio larngeo
superior [SLN], RLN vs. RLN / SLN mixto). Los hallazgos laringoscpicos y estroboscpicos con la mayor
asociacin con paresia fueron anomalas del movimiento del pliegue vocal, degeneracin del pliegue vocal,
insuficiencia gltica y anomalas de las ondas mucosas.
Conclusiones: La mayora de los laringlogos usan estrobolaringoscopia para el diagnstico de paresia. Aunque
algunos hallazgos clnicos se asociaron con el diagnstico, ms comnmente las anomalas del movimiento del
plegamiento vocal, estos variaban entre los evaluadores, especialmente cuando se determinaba la parcialidad y
la participacin de los nervios. Estudios futuros deberan ampliar la discusin y consideracin de factores estrobo-
naringoscpicos y medidas auxiliares y funcionales adjuntas para desarrollar un algoritmo heurstico para el
diagnstico de paresia.
Palabras clave: Parlisis de los pares vocales, estroboscopia, laringoscopia, electromiografa larngea.
Nivel de evidencia: 4.

INTRODUCCIN
La parlisis de cuerda vocal (VF en ingls) es una desviacin motora parcial, que causa grados variables de
funcin gltica y disfona 1. A diferencia de la parlisis de VF en grado ms que en especie, su diagnstico suele
considerarse ms desafiante y controvertido. Una encuesta realizada en 2015 con 58 laringlogos becados2
encontr que el 89% de los encuestados diagnosticaron paresia predominantemente en el examen
laringoscpico, y el 81% de este subconjunto dependa de la luz estroboscpica. Los hallazgos laringoscpicos
y estroboscpicos que se cree que tienen el valor predictivo positivo ms fuerte para la paresia fueron anomalas
de movimiento de VF (movimiento de VF lenta / lenta: 75%, disminucin de la aduccin: 67% y disminucin de
la abduccin: 65%) y signos de degeneracin de VF tono: 61%). Esta encuesta no revela cmo los mdicos
sintetizan la informacin del examen clnico que comprende una variedad de hallazgos, algunos inconsistentes,
en el contexto de la historia del paciente. Determinar qu signos clnicos son ms convincentes en el diagnstico
de paresia puede ayudar a aclarar el proceso de diagnstico.
El objetivo de este estudio fue examinar una serie de exmenes estrobolaringoscpicos para determinar el
acuerdo sobre la presencia de paresia, segn lo determinado por una cohorte de laringlogos entrenados por
becarios, e identificar signos clnicos que se consideran ms convincentes en el diagnstico de paresia en una
serie de exmenes con alto grado de acuerdo de expertos sobre la presencia de paresia.

MATERIALES Y MTODOS
La junta de revisin institucional aprob este estudio. Se solicit a los laringlogos becados, informacin sobre
la prctica para establecer su nivel de experiencia, capacitacin, establecimiento de prcticas y estrategia
diagnstica primaria para la evaluacin de paresia.
Se les pidi que revisaran 32 exmenes videostroboscpicos identificados (13 flexibles, 19 rgidos), cada 60
segundos de duracin. Se repitieron dos exmenes para establecer la fiabilidad intrarater. Se excluyeron los

pacientes diagnosticados con lesiones de VF (por ejemplo, ndulos, plipos, varices) o edema o eritema de VF.
Los exmenes incluyeron una serie de maniobras para provocar movimientos y vibraciones de VF, incluyendo
abduccin, aduccin y elongacin.

Para cada examen se pidi a los evaluadores que indicaran la presencia o ausencia de paresia, el lado afectado
(izquierdo, derecho o ambos VF) y el patrn de afectacin nerviosa (nervio larngeo recurrente [RLN], nervio
larngeo superior [SLN] ambos), junto con su grado de confianza en cada una de estas variables en la escala
analgica visual. A los evaluadores se les pidi clasificar los hallazgos clnicos ms convincentes (mnimo tres)
que influyeron en sus diagnsticos, por orden de importancia. Estos hallazgos clnicos deban ser seleccionados
de los reportados en el estudio de la encuesta antes mencionado 2, pero a los evaluadores se les dio tambin la
opcin de escribir en sus propias respuestas, si no estaban ya representadas. La Figura 1 muestra las preguntas
completadas por los revisores para cada examen.
El ndice de Kappa de Cohen se calcul para los dos exmenes repetidos para calcular la fiabilidad intrarater. El
ndice de Kappa de Fleiss se utiliz para analizar el acuerdo inter-evaluador para la presencia / ausencia de
paresia. En un intento de identificar evaluadores consistentes y fuertes exmenes candidatos a paresia, se
siguieron las siguientes reglas de inclusin: slo los exmenes para los que al menos el 70% de los revisores
acordaron la presencia de paresia fueron seleccionados como fuertes parlisis candidatos y sujetos a anlisis
ms detallados. Una vez que estos exmenes fueron excluidos los revisores que no estaban de acuerdo con la
presencia de paresia en todos los exmenes. El ndice de Kappa de Fleiss se utiliz para analizar el lado partico
y el patrn nervioso de paresia. Se evalu la distribucin de las puntuaciones de confianza en presencia /
ausencia de paresia. Anlisis de varianza / pruebas de Kruskal-Wallis se utilizaron apropiadamente para analizar
las diferencias en los niveles de confianza laterales particos y los niveles de confianza del tipo parsico.
Posterior hoc pairwise comparaciones de VF lado y el tipo de confianza los niveles se realizaron, la aplicacin
Bonferroni ajustes para corregir mltiples comparaciones.
Para el anlisis estadstico, los factores clnicos convincentes se agruparon en las categoras principales de la
siguiente manera: anomalas de movimiento de VF (disminucin de la aduccin de VF, disminucin de la
abduccin de VF, movimiento de VF lenta / lenta), anomalas de movimiento aritenoide (alteracin / deterioro de
la rotacin de aritenoides) (fase asimtrica, amplitud asimtrica, frecuencia asimtrica), hiperfuncin supragltica
(unilateral, bilateral), insuficiencia gltica (insuficiencia gltica, diferencia de altura de los VF), degeneracin de
VF (atrofia de la hemilaringe, disminucin del tono del VF) configuracin anatmica (desviacin del eje gltico).
Las respuestas escritas se agruparon en estas categoras principales, segn corresponda. Por ejemplo, el cambio
o desviacin del pecolo se agrupa en la categora principal de alteracin de la configuracin anatmica. En todos
los exmenes y revisores, estos resultados categorizados se tabularon y se enumeraron por orden de los ms
frecuentes con fines descriptivos. Todos los anlisis se realizaron en la versin 3.2.4 (La Fundacin R para la
Informtica Estadstica, Viena, Austria) para Windows 64 bits, y todas las pruebas fueron de dos caras con
significacin estadstica evaluada en el nivel de 0,05.

RESULTADOS
Treinta y un laringlogos participaron en este estudio. De stos, 27 (87,1%) practicaron en el mbito acadmico,
tres (9,7%) se encontraban en consultorios privados y uno (3,2%) se encontraba en una prctica mixta. El
promedio de aos en la prctica fue de 9,7 (rango, 3-20 aos) con un promedio de 93% (rango, 64% -100%) de
tiempo de prctica dedicado especficamente a la laringologa. Los encuestados informaron que un promedio de
94,3% de su poblacin de pacientes eran adultos, y un promedio de 49,3 nuevos pacientes con ronquera fueron
vistos por mes (rango, 15-200 nuevos pacientes con ronquera) y 7.3 nuevos pacientes con paresia por mes
(rango, 1-40 nuevos pacientes con paresia). Veintisiete (87,1%) informaron diagnosticar paresia de VF
predominantemente en el examen estroboscpico, tres (9,7%) en laringoscopia ligera continua y una (3,2%) en
electromiografa larngea (LEMG).
Se alcanz un alto ndice intra-calificador con un j de Cohen de 0,89 (96,8% de acuerdo) y 0,773 (90,3% de
acuerdo) en los exmenes repetidos. En general, slo se encontr un acuerdo justo interrater entre los
evaluadores de la presencia o ausencia de paresia, con el ndice de Kappa de Fleiss de 0,334. Catorce exmenes
(siete flexibles, siete rgidos) tuvieron un acuerdo de 70% o ms que la paresia estaba presente, 11 de los 32
exmenes (34.38%) tenan un 70% o ms de acuerdo en la ausencia de paresia y los restantes siete (21.87%),
los exmenes no se inclinaban definitivamente hacia la presencia o ausencia de paresia.
Nos basamos en el consenso de los evaluadores para identificar paresia y restringimos el anlisis posterior a
estos exmenes para maximizar la validez de los hallazgos. Los 14 exmenes con un acuerdo de >70% sobre
la presencia de paresia se consideraron exmenes candidatos a parlisis y se analizaron adicionalmente. Nueve
laringlogos de revisin acordaron la presencia de paresia en todos los 14. Esto result en un total de 126
exmenes revisados para su posterior anlisis. La confianza media en la notificacin de presencia de paresia fue
del 72,4%. La Tabla I muestra cada uno de los 14 exmenes de fuertes candidatos a paresia con el nmero
correspondiente de revisores que diagnosticaron paresia y un porcentaje medio de confianza en el diagnstico
de paresia.
El Anlisis de lado partico en los exmenes candidatos a paresia mostraron un moderado acuerdo inter-rater
(indice de Fleiss 5 0,414). La igualdad se dividi igualmente entre izquierda y derecha en los 14 exmenes. El
anlisis de patrn de afectacin de los nervios result en gran medida inconsistente (ndice de Fleiss 5 0,045).
Seis de los 14 exmenes fueron diagnosticados con paresia RLN (tres de izquierda RLN, tres derecho RLN) por
la mayora de los revisores, pero todos los dems tenan diagnsticos inconsistentes. Ninguno se inclin
definitivamente hacia la paresia SLN.
Se encontraron diferencias estadsticamente significativas al analizar los niveles de confianza para ambos lados
y tipo de paresia, especficamente entre paresia unilateral y bilateral, entre paresia RLN y SLN, y entre RLN y
paresia RLN / SLN mixta. La Tabla II muestra las calificaciones de los encuestados para el lado y el tipo de
paresia con la media de las calificaciones de confianza.
Los factores clnicos ms frecuentes en el diagnstico de parlisis en la muestra completa de 31 revisores fueron
anomalas de movimiento de VF (disminucin de la aduccin de VF, disminucin de la abduccin de VF, lento /
lento movimiento de VF), seleccionadas en 108 (28,6%) de 378 casos posibles. Otros factores clnicos
convincentes fueron la degeneracin de VF (atrofia de la hemilaringe, disminucin del tono de la VF) en 67
(17,7%) casos, insuficiencia gltica (insuficiencia gltica, diferencia de estatura de los FV) en 60 (15,9%) casos
anomalas de onda mucosa (fase asimtrica, amplitud asimtrica, frecuencia asimtrica) en 52 (13,8%) casos.
La Tabla III muestra cmo estas categoras se representan como primera, segunda y tercera factores ms
convincentes en el subconjunto de los exmenes fuertes de parlisis candidato. Los cuatro exmenes con mayor
concordancia de parsis entre los 31 evaluadores (exmenes 6, 11, 14 y 30) no mostraron similitudes claras. Dos
exmenes se realizaron mediante laringoscopia flexible, y dos se realizaron mediante laringoscopia rgida. Todos
los cuatro exmenes fueron diagnosticados con paresia RLN, aunque parcialidad se dividi por igual. No hubo
diferencias con respecto a otros exmenes en cuanto a la duracin del examen o las maniobras realizadas, ni se
presumi que la etiologa de la paresia era consistente en todos los exmenes. Para los exmenes 6, 11 y 14,
las anomalas de movimiento VF fueron los factores clnicos ms frecuentemente reportados en el diagnstico.
Para el examen 30, la degeneracin de VF fue el factor clnico ms convincente. Las Figuras 2 y 3 muestran
imgenes fijas de los exmenes 6 y 14, ambas diagnosticadas con paresia por el 100% de los revisores (ver la
informacin en soporte, Videos 1 y 2, en la versin en lnea de este artculo para los exmenes estroboscpicos
correspondientes).

DISCUSIN
El diagnstico de parlisis de VF es un desafo reconocido y reflejado en la literatura de otorrinolaringologa,
incluso entre laringlogos entrenados, a pesar de que los laringologos encuestados reportan el diagnstico de
paresia en una alta proporcin de su poblacin de pacientes.2 Existe una generalizada dependencia del examen
laringoscpico, adems del hecho de cules hallazgos se consideran relevantes e importantes, pero no existe
ningn algoritmo heurstico. El diagnstico clnico de la paresia es actualmente en gran parte un caso de "lo s
cundo lo veo". Sin embargo, los clnicos no estn de acuerdo en qu es exactamente lo que ven. El bajo acuerdo
entre evaluadores en cuanto a la presencia o ausencia de paresia en estos exmenes revela una falta significativa
de consenso. Incluso cuando los mdicos estn de acuerdo en el diagnstico, sigue habiendo desacuerdo
significativo sobre qu conclusiones son importantes, a pesar de los altos niveles individuales de confianza en el
diagnstico. Las anomalas de movimiento de VF (disminucin de la aduccin de VF, disminucin de la abduccin
de VF, movimiento de VF lenta / lenta) tienen la mayor importancia clnica, de acuerdo con la literatura existente.2-
7 Koufman et al.4 informaron que la hipomobilidad de VF fue el hallazgo clnico ms frecuente en una revisin
retrospectiva de 50 pacientes. En la revisin de 22 pacientes con paresia, se observ hipomobilidad leve en el
examen larngeo.5 El retraso de la FV y la aduccin o abduccin lenta fueron hallazgos clnicos frecuentes en 96
pacientes diagnosticados de paresia, incluso en casos leves cuando se realizaron tareas fonatorias repetitivas
con "fatiga" En un estudio de 2013 de los exmenes estroboscpicos revisados por residentes de
otorrinolaringologa con capacitacin sobre el concepto de relacin espacial interaritenoidea, este factor predijo
positivamente la parlisis unilateral de los aductores tiroaritenoideo / lateral cricoaritenideo, incluida la paridad,
en comparacin con los hallazgos de LEMG. los estudios prospectivos 8,9 tambin informan de un movimiento
reducido (extensin del movimiento lateral) y reduccin de la cinestesis (rapidez de movimiento) como
significativamente asociados con la paresia en una serie de casos de 19 pacientes. Se encontr que ciertas
caractersticas clnicas estaban asociadas con aspecto especfico cuando fueron examinadas por laringologistas
expertos, 8 aunque no con una fiabilidad aceptable entre evaluadores cuando fueron evaluadas por aprendices
menos experimentados.9
En el presente estudio, la degeneracin de FV, la insuficiencia gltica y las anomalas de las ondas mucosas se
consideraron altamente convincentes en el diagnstico de paresia, aunque no en el grado de anomalas de
movimiento. Los estudios citados8,9 revelaron una asociacin significativa entre la paresia y las anomalas de la
configuracin de FV (VF delgada, corta e inclinada). El anlisis marco por cuadro de la insuficiencia gltica 10
sugiere que los sujetos con paresia muestran tpicamente un patrn de fase abierta dominante. La correlacin
entre la paresia y las anomalas de las ondas mucosas se examin de forma independiente en un estudio de
2011.11 La asimetra vibratoria result ser un predictor altamente fiable de la paresia en el 82,6% de los casos,
aunque el acuerdo sobre la paridad fue pobre.
Fig. 2. Los pliegues vocales en la abduccin y durante la aduccin Fig. 2. Los pliegues vocales en la abduccin y durante la aduccin
fonatoria en el examen estrobo- naringoscpico rgido en el fonatoria en el examen estrobo- naringoscpico rgido en el examen
examen 6. La mayora de los examinadores encontraron una 6. La mayora de los examinadores encontraron una parlisis del lado
parlisis del lado izquierdo (97%) con el nervio larngeo izquierdo (97%) con el nervio larngeo recurrente (74%). Los
recurrente (74%). Los examinadores indicaron disminucin de la examinadores indicaron disminucin de la abduccin de VF, lento /
abduccin de VF, lento / lento movimiento de VF, y disminucin lento movimiento de VF, y disminucin de la aduccin de VF como
de la aduccin de VF como los hallazgos clnicos ms los hallazgos clnicos ms convincentes en el diagnstico.
convincentes en el diagnstico.

Curiosamente, en el presente estudio, aunque la paresia unilateral fue identificada con mayor confianza que la
paresia bilateral, la paridad de paresia no estaba sujeta a consenso en general, e incluso en los exmenes de
fuerte candidatura parlisis logrado slo un acuerdo moderado. Adems, aunque la paresia de RLN se distingua
muy claramente de la paresia combinada de SLN / RLN, este no era el caso para paresia SLN aislada. Esto
puede ser simplemente un sesgo de la seleccin de casos en nuestra serie, o posiblemente refleja el hecho de
que los criterios diagnsticos de paresia SLN siguen siendo ms elusivos y menos estereotipados que los de
paresia RLN, resultando en una menor tasa de identificacin, incluso por experimentados evaluadores.
Hemos dejado sin abordar el asunto de la tcnica de examen. Este estudio incluye exmenes rgidos y flexibles;
cada uno puede enfatizar diferentes aspectos de la paresia. El examen flexible tiene la ventaja de permitir una
mayor dinmica fonolgica fisiolgica y una variedad ms amplia de gestos larngeos, mientras que el examen
rgido contina gozando de ptica superior, incluso en el rea de los endoscopios distales de chip, lo que puede
ofrecer una ventaja en la evaluacin de los detalles de la dinmica de las ondas mucosas. Ambos tipos de
examen tienen la capacidad de revelar signos investigados aqu, pero tambin pueden introducir artefactos.
Para complicar las cosas, el movimiento asimtrico o reducido de VF en el examen estroboscpico puede no ser
significativo. Algn grado de anormalidad en el movimiento de VF puede ser clnicamente insignificante. Adems,
estos signos no siempre son consistentes de caso en caso, incluso en condiciones homogneas inducidas
experimentalmente. En un estudio de 2009 de un modelo in vivo de paresia SLN externa inducida por bloqueo
de lidocana del SLN derecho, no hubo observacin de hipomobilidad / lentitud VF o patrn consistente de
rotacin axial de la laringe cuando los exmenes videostroboscpicos fueron revisados por 11 expertos ciegos
laringlogos .12
Una fuente adicional y esencial de dificultad en la evaluacin de la paresia es que la condicin puede variar en
importancia. Es decir, los pacientes con demanda vocal limitada pueden no experimentar sntomas, a pesar de
la presencia de paresia. En los pacientes con alta demanda vocal, especialmente los ejecutantes, la misma
paresia puede causar limitacin funcional sustancial. Los estudios diagnsticos, endoscpicos o
electrofisiolgicos, no nos informan de su importancia clnica. Por lo tanto, las herramientas de evaluacin
funcional, tales como el ndice de Discapacidades de Voz-10,13 ndice de Discapacidades de Voz Cantante-10,14 y
el ndice de Funcin Glotal, 15 pueden tener un lugar esencial en los estudios de paresia. La evaluacin puede
ser mejorada por el uso de la evaluacin acstica y aerodinmica, particularmente las medidas que corresponden
a las quejas de voz comnmente asociadas con la paresia, tales como el tiempo mximo de fonacin y la media
del flujo de aire de la translacin.
Esta variable importancia funcional de la paresia tambin sugiere un papel para el tratamiento del ensayo, como
la terapia de voz para abordar la tensin muscular compensatoria y potencialmente desenmascarar una paresia
subyacente. El alivio de los sntomas por el aumento de la inyeccin a corto plazo confirma el significado de la
insuficiencia gltica y tambin seala el camino hacia el tratamiento futuro.17-20 Aunque no confirma la presencia
de neuropata en la forma en que la LEMG, la naturaleza prctica de dicha intervencin ha caus el aumento de
la inyeccin para reemplazar en gran parte la prueba electrofisiolgica con los casos de sospecha de paresia en
nuestra prctica. Los estudios futuros pueden incorporar el aumento a corto plazo de la inyeccin del ensayo
como verificacin diagnstica para los pacientes con paresia sospechada, pero resultados ambiguos del examen.
Como en cualquier intento de descifrar la semiologa de paresia VF, este estudio est limitado por la ausencia
de un patrn oro. Esto se ejemplifica por la confianza generalizada en el examen estrobolaringoscpico, a pesar
de la disponibilidad de herramientas menos subjetivas como la electromiografa. La encuesta encontr que slo
uno de 58 (1,7%) laringlogos utiliz LEMG para el diagnstico de paresia y 12 (21%) informaron uso en el 50%
1 de los casos con sospecha de paresia.2 Solamente uno de 31 (3,2%) evaluadores en nuestro estudio inform
el uso de LEMG para el diagnstico de paresia. Parte de la popularidad de la estrobolaringoscopia se debe sin
duda a consideraciones logsticas; es ms fcil programar, usa equipo disponible y no requiere coordinacin con
un neurlogo, lo que la convierte en la opcin ms prctica dada la alta incidencia clnica de paresia. Aunque
LEMG es la nica herramienta diagnstica de rutina que puede documentar directamente la paresia, se han
planteado dudas sobre su sensibilidad en paresia. 2-4,21 La LEMG es cualitativa y altamente dependiente de la
experiencia clnica para la colocacin e interpretacin de agujas, particularmente con las ms ambiguas y sutiles
hallazgos a menudo vistos con paresia. Los resultados de los equipos que informan de una correlacin
extremadamente alta de los hallazgos de LEMG en comparacin con el diagnstico estroboscpico pueden no
ser replicables, aunque hipotticamente los mismos pacientes fueron sometidos a prueba. 22,23 Alentamos los
esfuerzos en curso para aumentar la sensibilidad de LEMG y, , reconocen que es un complemento valioso en
casos de sospecha de paresia, til para cuantificar la gravedad y para proporcionar informacin pronstica.
El uso generalizado y extendido de la estrobolaringoscopia para el diagnstico hace que la evaluacin de la
opinin clnica no slo sea relevante sino necesaria. Mejora de los protocolos de diagnstico, incluyendo un
enfoque ms sistemtico para el examen estrobolaringoscpico similar al propuesto por Sufyan et al. para el
estudio de la relacin espacial interaritenide 7 y la correlacin con los resultados de las evaluaciones funcionales,
las investigaciones electrodiagnsticas y / o los ensayos de tratamiento pueden abordar las importantes
inconsistencias que este estudio revela.

CONCLUSIN
Existe un desacuerdo significativo con respecto a los criterios laringoscpicos y estroboscpicos para la paresia.
En los exmenes en los que se logr algn consenso diagnstico, las anomalas de movimiento por VF
demostraron ser los signos ms convincentes, seguidos de degeneracin de VF, insuficiencia gltica y anomalas
de las ondas mucosas. A pesar de estos hallazgos, es evidente que los signos clnicos especficos utilizados
para hacer el diagnstico varan de mdico a mdico, especialmente cuando se determina la parcialidad y la
participacin de los nervios. En vista de las limitaciones significativas en el uso de LEMG, es importante ampliar
la discusin y la consideracin de factores estroboscpicos y complementarios y medidas objetivas y funcionales
para desarrollar un algoritmo confiable para el diagnstico de paresia.

Expresiones de gratitud
Damos las gracias a los siguientes participantes por su contribucin
a este estudio: Lee Akst, MD, Kenneth Altman, MD, Steven Bielamowicz, MD, Joel Blumin, MD, Jonathan Bock, MD, Paul
Bryson, MD, James Burns, MD, Thomas Carroll, MD, Dinesh Chhetri, MD, Lesley Childs, MD, Ajay Chitkara, MD, Seth Cohen,
MD, Edward Damrose, MD, Seth Dailey, MD, Dale Ekbom, MD, Glendon Gardner, MD, Stacey Halum, MD, Alexander Hillel,
MD, Michael Johns, MD, Richard Kelley, MD, Adam Klein, MD, Priya Krishna, MD, Ted Mau, MD, Andrew McWhorter, MD,
Albert Merati, MD, Tanya Meyer, MD, Stephanie Misono, MD, David Rosow, MD, Adam Rubin, MD, John Sinacori, MD,
James Thomas, MD, Sunil Verma, MD, Philip Weissbrod, MD.

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