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UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR

CACERES VELASQUEZ
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CAP. MEDICINA HUMANA

Historia Clnica

Docente Del Curso


Dr. GOMEZ PINEDA, JESUS

Alumna :

Orihuela Gmez Danny Zenaida

Juliaca 2014
Universidad Andina Nstor Cceres Velsquez
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
MEDICINA HUMANA

Historia Clnica Servicio: salud mental

I. ANAMNESIS
1) FILIACION:
1.1. APELLIDO Y NOMBRES: Nolverto Mamani Condori
1.2. EDAD: 30 aos
1.3. SEXO: Masculino
1.4. ESTADO CIVIL: soltero
1.5. FECHA DE NACIMIENTO: 21/12/1987
1.6. LUGAR DE NACIMIENTO: Juliaca
1.7. LUGAR DE PROCEDENCIA: Juliaca
1.8. LUGAR DE RESEDENCIA: Juliaca
1.9. NUMERO DE HIJOS: 0 hijos
1.10. DOMILICIO: jr. Apurimac no 1975
1.11. OCUPACION: Estudiante
1.12. RELIGION: catlica
1.13. RAZA: Mestizo
1.14. FECHA DE INGRESO:08/09/2017
1.15. TIPO DE INFORMACION: indirecta
1.16. FECHA Y HORA DE ELABORACION DE LA H. CL.: 17/09/2017
HORA: 10:30 am
Elaborado por: D. Zenaida Orihuela Gmez, estudiante de medicina
humana de la Universidad Andina Nestor Caceres Velasquez.

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: Aproximadamente 23 aos.
Sntomas principales:

Manierismo
Alteracin Del Sensorio
Delirios De Persecucin
Ideas De Dao Y Referencia.
Memoria Alterada
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Inatencin

MOTIVO DE LA CONSULTA:
Paciente de 30 aos de edad acude al hospital Carlos Monge Medrano
acompaado de su madre, En el momento de su llegada a urgencias, los
servicios mdicos de emergencias informaron que paciente se mostraba
desorientado en tiempo y espacio, no miraba fijamente a los ojos al momento
de la interrogacin, obedeca rdenes sencillas y emita respuestas verbales
incoherentes. Presento soliloquios, agitacin psicomotora(manierismos). la
madre del paciente refiere que siempre tubo cierta dificultad para aprender, el
paciente es miedoso se esconda siempre, poco sociable, refiere que iba a la
escuela a ver el fin del mundo. A los 17 se asustaba por todo y lo golpearon en

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el colegio por su comportamiento. Refiere que empez poco a poco a presentar


movimientos psicomotrices alterados por lo que lo llevan al paciente al hospital
de Ayaviri en donde deciden su referencia al Hospital Carlos Monge Medrano
en donde volvi a presentar movimientos involuntarios.

2) FUNCIONES BIOLOGICAS:
3.1. APETITO: Aumentado
3.2. SED: Aumentado
3.3. SUEO: Conservado
3.4. MICCION: Aumentado
3.5. DEFECACION: 03 al da de consistencia blanda.

4) ANTECEDENTES

4.1. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:

- NACIMIENTO: parto eutcico


- LACTANCIA: hasta los dos aos
- ABLACTANCIA: hasta los 6 aos
- DESARROLLO PSICOMOTRIZ: aparentemente adecuando
- VACUNACION: incompletas
4.2. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

- MEDICOS: Hospitalizacin en Lampa el ao 2012 con el


diagnostico esquizofrenia, No recibi tratamiento en Puno
- QUIRURGICO: Ninguno.
4.4. HABITOS NOCIVOS:

- ALCOHOL: Niega
- CIGARRILLO: Niega
- DROGAS: Niega
- HOJA DE COCA: Niega
- CAF: Niega
- GASEOSAS: Niega
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4.5. ANTECEDENTES FAMILIARES:

- PAREJA ACTUAL: no tiene


- PADRES: Padre (aparentemente sana); Madre (aparentemente
sana)
4.6. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:

- INGRESOS: s/. 2000 al mes


- VIVIENDA: material noble cuenta con luz, agua y desague.
- MASCOTAS: Un gato y un perro.

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4.7. ALERGIAS: ninguna

4.8. INMUNZACIONES: no recuerda

5) EXAMEN CLINICO GENERAL

5.1. SIGNOS VITALES:

PRESION ARTERIAL: 100/70 mmHg


PULSO: 80 lat /min
FRECUENCIA CARDIACA: 80 lat /min
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 resp/min
TEMPERTURA: 37 C
PESO: 55 Kg
TALLA: 160cm
IMC: 21.5 Kg/m2
Sat O2 : 85%
Fi O2 : 21

II. EXAMEN FISICO REGIONAL

A la llegada del paciente al hospital Carlos Monge Medrano al examen fsico se


pudo observar un estado de descuido con el pelo desaseado y crecido, las uas
muy largas.

III. EXAMEN MENTAL

1. Porte y actitud: Paciente masculino que cursa la tercera etapa de la vida,


cuya edad aparente es 23 aos no concordando con su edad
cronolgica, de raza mestiza de biotipo mesomrfico en regular estado
general, facie embotada. Conciencia: Al momento de la entrevista el
paciente se muestra alerta, contesta de forma espontnea a la
conversacin, los signos vitales estables, se la por ello al paciente
puntaje de Glasgow 15/15. Orientacin: El paciente est orientando
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parcialmente en persona, pero no espacio y tiempo (aloprocepcia)


porque al preguntarle donde se encontraba, respondi en un campo de
futbol y al preguntar la fecha deca muchas fechas. Atencin: El paciente
respondi todas las preguntas de la entrevista, nos ofreci muchos datos,
aunque en desorden, su confianza y sinceridad fue buena. Sensopercepcin:
El paciente nos refiri que escuchar, sentir y ver al diablo. Presenta
alucinaciones auditivas, tctiles y visuales. Memoria: su memoria
inmediata no estaba alterada, la memoria mediata y remota estaban
ligeramente comprometidos. Inteligencia: su capacidad intelectual no
estaba alterada porque pudo resolver y definir el cubo. Afecto: tono
emocional placentero, pero al recordar episodios de su vida como el fallecimiento
de su hermano se pone triste. Pensamiento: Alteracin del pensamiento, en

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la cual evaluamos EL ORIGEN: ilgico, CURSO: Ilgico e incoherente, no


hay sucesin ni flujo de las ideas con velocidad y secuencia alterada,
CONTENIDO: irreal en lo descripcin de lo visto y percibido, con pobreza
ideatoria (lacnico) sin fluidez, ideas obsesivas referentes a su hermano.
Juicio y Raciocinio: inadecuado, El paciente describe con claridad los
eventos irreales que percibe. Lenguaje: era de tono normal, repeta las
ltimas palabras que deca (Ecolalia), verborreco y la compresibilidad
era adecuada. Conducta motora: sin alteraciones. Introspeccin: No era
consciente de su propia realidad.

IMPRESIN DIAGNOSTICA

Alucinaciones visusales, tctiles y auditivas


Falsas percepciones corporales
Ideas y conductas compensatorias
Afecto obsesivo
Trastorno emocional: introversin
Trastorno obsesivo

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