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MAPA DE R

Fecha de elaboracin : Febrero de 2010

EMPRESA SOCIA L DEL ESTADO Fecha de Ajuste : Octubre de 2.012

Ajustado por: Ing. Jos Gutierrez

Nombre del Proceso: Gestin del Talento Humano

Objetivo: Garantizar la calidad en la gestin del talento humano del Hospital Chapinero.

Recursos: Humanos, tecnolgicos y Fsicos

Responsable: Coordinador de Grupo Talento Humano

Nombre del Subproceso: Seleccin del Recurso Humano

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro
ON
Desconocimiento de
No dar cumplimiento la normatividad o de
a la Ley 909 de 2004 las directrices Sanciones legales.
Proceso de y sus Decretos impartidas por la No contar con la
provisin de reglamentarios e CNSC planta completa de
4 X X
cargos en la planta instrucciones de la No consultar personal para
de personal Comisin Nacional oportunamente las cumplir el objetivo
de Servicio Civil - listas de elegibles social.
CNSC. que aplican a la
institucin

No contar
Solicitud de
oportunamente con No solicitar la No contar con la
disponibilidad 4 X X
la disponibilidad certificacin disponibilidad
presupuestal
presupuestal
Para personal que presta servicios a travs de orden de arrendamiento de servicios y/o temporal

Falta de
oportunidad en la
seleccin del
personal y por
tanto se afecte la
Que no esten prestacin del
Que no se cumpla con
claramente definidos servicio
los requisitos
los requisitos Generacin de
establecidos para la 4 X X
Que no se cuente glosa
ejecucin de las
con el requerimiento Incumplimiento de
actividades
en forma oportuna metas
Que se afecte la
contratacin de
servicios con las
EPS
Sanciones legales

Proceso de
seleccin
Proceso de
seleccin

Incumplimiento de
Que el requerimiento metas
Que no se realice de no se realice dentro Generacin de
manera oportuna la de los trminos glosas
seleccin del personal establecidos para el Sanciones legales
3 X X
para atender las proceso de por falta de
necesidades de los contratacin oportunidad en el
servicios Perfiles de dificil reporte de
consecucin informacin a
entes externos

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2


IMPACTO PROBABILIDAD
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro
ON

Desconocimiento de
la noramtividad
No conseguir el
vigente
certificado de
Resistencia de los
habilitacin de los
servidores pblicos
servicios a causa
Verificacin de para aportar los
No se cumplan los del
cumplimiento de documentos
requisitos mnimos incumplimiento de
los requisitos 4 necesarios exigidos X X
exigidos de acuerdo los requisitos
mnimos de las por norma
con la normatividad mnimos exigidos
hojas de vida Que no se solicite la
en las hojas de
verificacin de
vida de los
ttulos ante las
servidores
entidades pertinentes
pblicos
para el personal
asistencial
Nombramiento
provisional o Nombramiento sin
No cumpla con los Sanciones
encargo previa autorizacin de 4 X
parmetros legales Insubsistencias
autorizado por la la CNSC
CNSC
Nombre del Subproceso: Capacitacin y Bienestar

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro
ON

No puede el
funcionario retirarse
de su labor por falta
Ausencia no Desgaste
Ejecucin del Plan en la reprogramcin
justificada de los administrativo.
Anual de 4 de actividades. Falta X X
funcionarios a las Detrimento
Capacitacin. de compromiso
capacitaciones patrimonial.
Falta de
implementar una
medida de control
No se obtengan
resultados
objetivos.
Que no se registre en
No se diligencie o no Que no se cuente
los formatos la
se devuelva el con la informacin
retroalimentacin de 4 X X
formato diligenciado que permita medir
las capacitaciones
a Talento Humano. el impacto y
recibidas
mejorar el plan de
capacitacin y
bienestar

Evaluacin del
Plan Anual de
Capacitacin y
Bienestar Falta de personal
para consolidar la
informacin No se muestra la
relacionada las gestin del
Que no se de a
evaluaciones de los proceso de
conocer la
planes de bienestar y bienestar y
informacin
capacitacin capacitacin
relacionada con la 4 X X
Falta de No se logre una
evaluacin de los
herramientas articulacin para la
planes de bienestar y
tecnolgicas que ejecucin del plan
capacitacin
faciliten la de capcitacin y
oportunidad en el bienestar
procesamiento de la
informacin
Falta de tiempo para
programar las
charlas
Que no se adelante
Disposicin de las
ninguna actividad de No desarrollo de
personas para al
Fortalecimiento de capacitacion, una cultura
adherencia de los
los valores encaminada al 4 organizacional con X X
prinicipios y valores
institucionales fortalecimiento de los principios y
intitucionales
valores valores
Acciones
institucionales
inadecuadas de los
lderes de cada
proceso

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2


IMPACTO PROBABILIDAD
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro
ON

Desgaste
administrativo.
Horario contrario a Detrimento
Ejecucin del Plan Inasistencia de los
la de trabajo. Falta patrimonial.
Anual de funcionarios a los 4 X X
de motivacin del Perdida de
Bienestar eventos
funcionario. recursos
econmicos y
logsticos.

Nombre del Subproceso: Administracin del talento Humano

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro
ON

Demora en la Falta informacin en


elaboracin de la la hoja de vida.
Elaboracin Reprocesos.
certificacin Errores de digitacin
certificacin para Demora en los
requerida por el 4 Que parte de la X X
trmite de bonos tramites
funcionario para informacin
pensionales pensionales
tramitar su bono requerida reposa en
pensional. la SDS
Respuestas a
situaciones Incumplir con los
administrativas de procedimientos 4 X X
la gestin del administrativos
talento humano
Sanciones
Desconocimiento de econmicas.
la norma y de la Sanciones
informacin disciplinarias.
Penales
No dar cumplimiento
Respuestas a
a la normatividad que
derechos de 3 X X
rige los derechos de
peticin
peticin.

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2


Nombre del Subproceso: Gestin Nmina y Seguridad Social.

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro
ON

No entregar de
Alto volumen de
manera oportuna la No asignacin de
trabajo por parte del
proyeccin del recursos para los
4 responsable de X X
sistema general de diferentes fondos
entregar la
participacin a la
proyeccin
Secretara de Salud

Proyeccin y
Ejecucin del
Sistema General
de Participacin
Proyeccin y
Ejecucin del
Sistema General
de Participacin

No adelantar la
gestin de Prdidas
No identificar
conciliacin econmicas para la
oportunamente los
oportunamente. institucin
excedentes del 4 X X
Demora en los Registro no
sistema general de
tramites oportuno de los
participacin
administrativos por estados financieros
parte de los fondos

No realizar los
No generar la
aportes de los
totalidad de la
servidores pblicos y
autoliquidacin. No
trabajadores oficiales
registrar las
de la planta de No cancelacin de
Autoliquidacin novedades correcta y
personal de manera 4 los aportes. No X X
de aportes oportunamente.
oportuna de acuerdo atencin en la EPS
Demora por parte de
con las fechas
los fondos en la
establecidas y los
validacin de la
porcentajes
informacin
establecidos
No se incluye el
total de las
novedades.
No elaborar la Diferencias en los
Fallas en el software
nmina conforme a pagos efectuados
de nmina
las novedades y a la en casos
Incumplimiento de
Liquidacin de normatividad vigente particulares
4 los trminos X X
nmina y dentro del Pago
establecidos para el
cronograma extemporneo de
reporte de novedades
establecido para la la nmina y de
Reprocesos
vigencia aportes patronales
Demora en la
aprobacin por parte
de los resposables

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2


Nombre del Subproceso: Gestin de salud Ocupacional

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro
ON

Retraso en la
ejecucin de las
Que no se cuente con No cuente con un
actividades de
un programa de salud referente para el
salud ocupacional
ocupacional que subproceso de salud
Sanciones
articule las acciones ocupacional
4 Inoportunidad en X X
de salud ocupacional Alta rotacin de
el reporte de
de acuerdo con las personal responsable
informacin
exigencias de las acciones de
reuqerido tanto por
norMativas salud ocupacional
el personal como
por entes externos

Diseo, ejecucin
y evaluacin Aumento de
Programa de No se tiene la accidentes de
Bioseguridad Que los servidores
cultura del uso de trabajo y
pblicos no tengan la
estos elementos enfermedad
suficiente adherencia
3 El funcionario no profesional por la X X
al uso de los
dimensiona los no utilizacin de
elementos de
riesgos a que est los elementos de
proteccin personal
expuesto proteccin
personal
Aumento de
Que los servidores
accidente de
pblicos no pongan No cultura de
trabajo y
en prctica las autocontrol.
enfermedad
normas de Desconocimiento de
3 profesional por la X X
bioseguridad las normas
no utilizacin de
universales y Falta de capacitacin
los elementos de
especficas para el del funcionario
proteccin
rea
personal

Desconocimiento
parcial o total del
plan de emergencia.
No se cumple
con lo sugerido y
estipulado en el plan
de emergencia
Falta de
Lesiones
Diseo, Que se presente una socializacin del
personales.
implementacin y emergencia y no se plan de emergencias
Perdidas
seguimiento del cuente con los planes 3 Falta de capacidad X X
materiales,
Plan Hospitalario necesarios para de respuesta del
humanas,
de Emergencias mitigar el impacto grupo de brigadistas
econmicas
y del personal
involucrado en la
emergencia
Falta de realizacin
de simulacros para
evaluar la
efectividad del plan
de emergencias
No aplicar los
procedimientos
dados por la
Que se incrementen institucin. No Aumento de
Diseo, ejecucin
los accidentes de aplicar las normas accidentes de
y evaluacin del
trabajo y 3 universales de trabajo y X X
programa de Salud
enfermedades bioseguridad y actos enfermedad
Ocupacional.
profesionales laborales seguros. profesional
No usar los
elementos de
proteccin

Ajustado por: Revis:

N.A
______________________________
Acta de comit de calidad No. 02 de marzo 26 de 2010

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2

Nombre del Subproceso: Gestin de salud Ocupacional y Gestin de Talento Humano

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro
ON
(ANTICORRUPCIN) Sistema de Tomar medidas
Trmite de Que se presenten informacin adminsitrativas
incapacidades soportes falsos para susceptible de que conlleven a
mdicas y/o justificar una 2 manipulacin o aun desgaste
permisos ausencia y/o adulteracin administrativo no
remunerados incapacidades Mala fe del justificado por la
mdicas empleado equivocacin

(ANTICORRUPCIN)
Trmites Que se reciban Los empleados Conductas
administrativos de prevendas para solicitan inapropiadas en el
agilizar los trmites 4
la oficina de inoportunamente los manejo- falta de
talento humnao y/o trfico de trmites credibilidad
influencias
MAPA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO DE RIESGOS

Versin:6

Estado documental : Vigente

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABILID
ACCION DE CONTROL CRONOGRAMA INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor AD
Realizacin de
consultas a la CNSC y
Consultas a la CNSC
apoyo en la oficina
Actualizacin permanente en
jurdica y en la
las directrices emitidas por la
Subgerencia
CNSC, aplicacin del
Administrativa y Subgerencia
procedimiento de vinculacin
financiera para la Administrativa y
de personal, revisin de la
aplicacin de financiera.
X aplicacin del procedimiento
directrices. Profesional
de vinculacin de personal.
Revisin permanente Universitario de Permanente de
Revisin por parte de la
de la pgina de la Talento Humano acuerdo con
Subgerencia Administrativa y
CNSC para consulta lineamientos de la Porcentaje de
financiera y de la oficina de
de lista de elegibles CNSC o por Vinculacin de
jurdica de la aplicacin de las
segn las directrices necesidad del personal
directrices.
emitidas por la CNSC servicio
autorizada.

Previa solicitud de Subgerencia


disponibilidad Administrativa y
Certificacin incluida como
presupuestal al rea Financiera.
X soporte del acto administrativo
financiera. Proyeccin Profesional
de provisin.
anual del plan de universitario de
cargos. talento humano
2
Aplicacin del proceso de
seleccin definido y
despliegue de dicho
Proceso de seleccin procedimiento a los
claramente definido y subgerentes, coordinadores y
desplegado jefes de rea
Requerimiento dentro Revisar los trnimos definidos Oportunidad en
de los trnimos en el proceso de contratacin Talento humano la seleccin de
establecidos X para la recepcin de los Supervisor de Permanente personal de
Revisin de los requirimientos de personal contrato acuerdo al perfil
perfiles Revisar que los requsitos solicitado
Revisin de la identificados en el perfil de
aplicacin del proceso cargo se cumplan
de seleccin Verificar que la empresa
temporal aplique el proceso de
seleccin de acuerdo con lo
consagrado contractualmente

3
Aplicacin del proceso de
seleccin definido y
despliegue de dicho
procedimiento a los
Proceso de seleccin subgerentes, coordinadores y
claramente definido y jefes de rea
desplegado Revisar que los requsitos
Talento humano Oportunidad en
Revisin de los identificados en el perfil de
X Supervisor de Permanente la seleccin de
perfiles cargo se cumplan
contrato personal
Realizar los Verificar que la empresa
requerimiento de temporal aplique el proceso de
manera oportuna seleccin de acuerdo con lo
consagrado contractualmente
Articular las acciones para la
solicitud de personal de
manera oportuna

4
n: Enero 21 de 2010 Pgina: 1 de 5 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABILID
ACCION DE CONTROL CRONOGRAMA INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor AD

Aplicar la lista de chequeo en


Lista de chequeo de
donde se identifican los
verificacin de
documentos mnimos que debe
documentos Permante, de
aportar el servidor pblico para
Auditorias de acuerdo con la
su ingreso a la institucin, cada
seguimiento de OGPA necesidad de Cumplimiento
vez que sea necesario Subgerencia
Acta de posesin en ingreso de de requisitos
Realizar auditorias de Administrativa y
donde se relacionan X vinculacin de exigidos por
seguimiento al cumplimiento Financiera. Equipo
los documentos personal y segn parte del
del estndar No. 1 de la de talento humano
aportados programa de personal
resolucin 1043 de 2006,
Revisin por parte de auditorias de
(Recurso Humano) relacionada
la Comisin de OGPA
con el cumplimiento de los
personal de los
requisitos mnimos de
requisitos mnimos
habilitacin

5
Dar cumplimiento a la Dar cumplimiento a las normas
Ley 909 de 2004 y sus de acuerdo a las Subgerencia
Decretos actualizacionmes Administrativa y Cumplir con la Vinculacin de
reglamentarios, as vigentes.Cuando supere tres Financiera. normatividad y personal dando
X
como los meses para su repestiva Profesional las directrices de cumplimiento a
requerimientos posesin consultar mediante universitario de la CNSC . la Ley 909/2004
establecidos por la oficio a la CNSC previo al talento humano
CNSC. nombramiento.

6
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABILID
ACCION DE CONTROL CRONOGRAMA INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor AD

Previo listado de
asistencia de los
funcionarios.
Coordinar con los jefes Informar e incentivar la
inmediatos para participacin en los lderes de Subgerencias.
Evaluacin del
garantizar la equipo para motivar la coordinadores y
Plan Anual de
asistencia. X asistencia Profesional Permanente
Capacitacin y
Informacin oportuna Universitario de
bienestar
de las fechas de Cumplir con los controles Talento Humano.
realizacin de las existentes
capacitaciones
Cronogramas

7
Formatos de
evaluacin en fsico y
medio electrnico.
Consolidacin de los
formatos de Evaluacin del
Profesional
evaluacin Cumplir con los controles Segn actividad Plan Anual de
X Universitario de
diligenciados. Informe existentes programada Capacitacin y
Talento Humano.
final de los resultados. bienestar
Los lderes de cada
equipo garanticen el
diligenciamiento de
los formatos

Desplegar a todos los Profesional


colaboradores la informacin Universitario de
Informes socializados
relacionada con el plan de Talento Humano. Evaluacin del
con la comisin de
binestar y capacitacin Referente de Plan Anual de
personal X Trimestral
subproceso de Capacitacin y
Plan anual de bienestar
Garantizar que el lder del capacitacin y bienestar
y capacitacin
proceso entregue la totalidad bienestar
de los formatos

9
Evaluar el aporte de las
actividades de capacitacion al
Gestor de Etica
Cdigo de Etica y fortalecimiento de los valores
Referente de
buen gobierno institucionales.
Atencion al Usuario Cumplimiento
Jornadas de Trabajar en conjunto con el
X Referente de Talento Permanente del plan de
Humanizacion del Gestor de Etica y Atencin al
Humano capacitacion
servicio Usuario en el fortalecimiento
Lderes de cada
Jornadas de Calidad de la Gestin Etica, desde el
equipo
proceso de capacitacin,
iniciando con los lderes

10
n: Enero 21 de 2010 Pgina: 2 de 5 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABILID
ACCION DE CONTROL CRONOGRAMA INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor AD

Listado de asistencia
de los funcionarios.
Subgerencias.
Programacin de
coordinadores y Evaluacin del
actividades respetando Cumplir con los controles Segn actividad
X Profesional Plan Anual de
el horario laboral existentes programada
Universitario de Bienestar
Coordinacin con las
Talento Humano.
Subgerencias y
coordinadores
11

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABILID
ACCION DE CONTROL CRONOGRAMA INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor AD

Revisin la
La periodicidad
certificacin elaborada
Auxiliar de las actividades %
por parte de la Cumplir con los controles
X administrativo y ser acorde a las Cumplimiento
Subgerencia existentes
Tcnico de nominas solicitudes de los solicitudes
Administrativa y la
funcionarios
Oficina Jurdica

12
Permanente, de
acuerdo con la
Realizar los trmites
Equipo de Talento gestin
Normatividad vigente administrativos de acuerdo a %
Humano administrativa
Procedimientos X las normas y procedimientos Cumplimiento
Subgerencia interna de la
documentados relacionados con la Gestin del solicitudes
Administrativa oficina y con las
Talento Humano
solicitudes
requeridas
13

Auxiliar
Revisin de las
administrativo y La periodicidad
respuestas por parte de Oportunidad en
profesional de las actividades
la Subgerencia Aplicar estrictamente los la respuesta de
X universitario. ser conforme a
Administrativa y de la controles existentes los derechos de
Subgerencia las solicitudes
Oficina Jurdica con la peticin
Administrativa y recepcionadas
firma de Gerencia
financiera
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n: Enero 21 de 2010 Pgina: 3 de 5 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABILID
ACCION DE CONTROL CRONOGRAMA INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor AD

Cumplimiento de fechas de
acuerdo con la normatividad
establecida
Respuesta de la distribucin de
recursos por parte del
Revisin por parte de
Ministerio de Proteccin social %Cumplimient
la subgerencia
X Establecer un cronograma de Tcnico de Nmina Anual o del envio de
administrativa y de la
entregas parciales de los la informacin
Gerencia
avances realizados de forma
mensual a travs de un informe
de gestin que se entrgue a la
Subgerencia Administraiva y
Financiera

15
Realizar la proyeccin
anual, persona por
persona en cada uno
de los fondos de Tcnico de Nmina
pensin, salud y Referente de situado
cesantas Por medio magntico se realiza fiscal y sistema % de avance en
Realizar las el pago de seguridad social por general de la gestion de
X Mensual
conciliaciones de medio del sistema unificado participaciones conciliacin con
manera mensual con PILA Subgerente fondos
cada fondo y Administrativo y
reportarlas a Gerencia Financiero
para firma y darle
trmite para
contabilidad

16

Revisin de novedades
de ingreso y retiro
Verificar que se
efectu el aporte a
cada uno de los fondos
Oportunidad en
de acuerdo con los Tcnico de Nmina,
la
funcionarios contabilidad y
Aplicar estrictamente los autoliquidacin
relacionados en X Subgerente MENSUAL
controles existentes. de Aportes a la
nmina. Administrativo y
Seguridad
Confirmar con las EPS Financiero.
Social Integral
la validacin de la
informacin de las
novedades surgidas
dentro del periodo de
cotizacin

17
Revisin de
novedades.
Revisin de pre Tcnico de Nmina,
nmina Tcnico de
Cumplimiento
Revisin y validacin Aplicar estrictamente los contabilidad y
X Mensual al cronograma
de la nmina por parte controles existentes. Subgerente
de nmina.
de contabilidad y Administrativo y
Subgerencia Financiero.
Administrativa y
Financiera

18
n: Enero 21 de 2010 Pgina: 4 de 5 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABILID
ACCION DE CONTROL CRONOGRAMA INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor AD

Verificar los requistos legales


Revisin de la norma
relacionados con el contenido
Auditorias de Evaluacin del
y elaboracin del programa de
seguimiento Referente de salud programa de
X salud ocupacional Anual
Reporte de ocupacional salud
Informes de auditorias internas
informacin al ocupacional
Acciones requeridas por el
COPASO
COPASO

19

Autocontrol. Solicitar mayor


periodicidad en la revisin por Evaluacin del
parte de los Jefes inmediatos. programa de
X Mensual
Autocontrol. Revisin Adelantar programas de salud
y control por parte de capacitacin especfica en el ocupacional
los Jefes inmediatos. rea.
Actividades de control Funcionarios
por parte de los Jefes inmediatos
miembros del COPASO 20
COPASO. Revisin y Referente de Salud
control a travs de Ocupacional
visitas de inspeccin
por parte de Salud
Ocupacional.
Autocontrol. Revisin
y control por parte de
los Jefes inmediatos.
Actividades de control Funcionarios
por parte de los Jefes inmediatos
miembros del COPASO
COPASO. Revisin y Referente de Salud
control a travs de Ocupacional
visitas de inspeccin Autocontrol.- Disear listas de
por parte de Salud verificacin para llevar un
Ocupacional. control ms estricto. Mayor Evaluacin del
periodicidad en la revisin por programa de
X Mensual
parte de los Jefes inmediatos; salud
Adelantar programas de ocupacional
capacitacin especfica en el
rea.
21

Socializacin del plan de


Actualizacin del Plan
emergencias y publicacin.
de Emergencia
Plano con rutas de Evacuacin
Hospitalaria Funcionarios.
en cada centro.
Capacitacin al grupo Comit de
Simulacros peridicos Evaluacin del
de brigadistas emergencias. Salud
X Suministro de elementos para Permanente plan de
Realizacin de ocupacional.
desarrollar el plan. emergencias
simulacros Coordinadores y
Retroalimentacin de
Evaluacin de la atencin al usuario
resultados de los simulacros a
adherencia al Plan de
directivos, servidores pblicos
emergencias
y usuarios

22
Programa de
capacitacin en Funcionarios
prevencin de riesgos, Autocontrol. Adelantar Jefes inmediatos Evaluacin del
evaluaciones de programas de capacitacin en COPASO programa de
X Permanente
puestos de trabajo, salud ocupacional y Ambiente Salud Ocupacional salud
investigacin y laboral saludable con apoyo de la ocupacional
seguimiento de ARP
accidentes de trabajo

23

Aprob:

______________________________

n: Enero 21 de 2010 Pgina: 5 de 5 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABILID
ACCION DE CONTROL CRONOGRAMA INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor AD
* Revisar y ajustar el
procedimiento
* Requerir a los coordinadores
que los funcionarios presenten
incapacidades mdicas
unicamente expedidas por la
EPS o IPS adscritas y la ARL.
* Exigir a los funcionarios que
presenten recomendaciones
laborales sean emitidas por el
mdico laboral de la EPS.
* Cuando se soporten Casos
Recepcin de
docuemntos con tachones o identificados de
incapacidades o
enmendaduras se solicita a la Referente de Salud PERMANENTE corrupcin /
permisos firmados por
aseguradora la validez del Ocupacional Total de casos
la gerencia
documento. presentados
* En caso de presentarse
desviaciones remitir a asuntos
disciplinarios

* Control de registro de
solicitud y fecha de respuesta
* Verificar quejas atribuibles a
esta causa
Casos
Formatos de solicitud Auxiliar identificados de
para dar trmite de administrativo y PERMANENTE corrupcin /
forma cronolgica Tcnico de nominas Total de casos
presentados
MAPA D
Fecha de elaboracin formato: Enero 2010

Fecha de aprobacin mapa de riesgos: Octubre 2012

Ajustado por: Blanca Lilia Salcedo Claudia Galn

Nombre del Proceso: Seguimiento y Control de la Gestin Institucional.

Evaluacin de los Sistemas de Control Interno y Gestin de Calidad del Hospital, para asegurar la eficacia, eficienci
Objetivo:
mejoramiento continuo en la calidad de la atencin en salud.

Recursos: Humanos y Tecnolgicos

Responsable: Asesora Oficina de Gestin Publica y Autocontrol, Profesional Especializado.

Nombre del Subproceso Asistencia tcnica, capacitacin, participacin en comits y atencin a entes externos.

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSA EFECTO Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable Posible
ON
No se soliciten Por falta de
Acciones no
asesoras o conocimiento
Asistencia Tcnica ejecutadas de
capacitaciones por de los dems
a los procesos 4 acuerdo a X X
parte de los procesos de las
internos lineamientos
responsables del funciones de la
establecidos
proceso oficina.

No realizar los No se realice


Seguimiento a Incumplimiento de
seguimientos a los 4 programacin X X
comits normas internas
comits de seguimientos

No realizar Falta de
Sanciones
Atencin entes de seguimiento a las conocimiento
4 disciplinarias y X X
Control solicitudes de entes de de los informes
fiscales
control solicitados

Aprobado por: Jorge Arturo Surez Surez


Nombre del Subproceso Planeacin de la vigencia

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSA EFECTO Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable Posible
ON

Falta de
autocontrol
hacia las
actividades que
se deben
realizar Sanciones
No cumplimiento del
Personal disciplinarias.
Ejecucin del plan Plan operativo
4 insuficiente No cumplimiento X
operativo aprobado por el
para realizar de metas.
comit.
mltiples
actividades
solicitados por
la normatividad
vigente en
control interno

Nombre del Subproceso Control de la mejora continua

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSA EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable Posible
ON
Falta de
autocontrol
hacia las
No verificacin del
actividades que
grado de avance o
se deben
cumplimiento de los
realizar
Ejecucin del Plan planes de Incumplimiento de
No
Operativo y del mejoramiento metas y de
4 cumplimiento X X
programa de resultado de las objetivos
del programa
auditoria auditorias internas o institucionales
establecido.
externas al rea
Personal
asistencial y
insuficiente
administrativa
para realizar las
actividades
programadas

Falta de
autocontrol para
cumplir con la
Ejecucin de programacin
No cumplimiento a la Incumplimiento de
actividades para establecida.
integracin de los metas y de
integrar los 4 Personal X X
sistemas de gesti{on objetivos
sistemas de gestin insuficiente
de calidad institucionales
de calidad para el
cumplimiento
de sta
actividad

Aprobado por: Jorge Arturo Surez Surez


PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSA EFECTO Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable Posible
ON

Personal
No verificacin o
insuficiente en No cumplimiento
evaluacin sistemtica
la oficina para de metas.
Seguimiento del cumplimiento de
ejecutar las Materializacn de
Planes de Manejo los planes de manejo 4 X X
actividades riesgos.
de Riesgo de riesgo de las reas
programadas. Prdidas
asistenciales y
Falta de cultura econmicas
administrativas
de autocontrol

Sanciones
Pacto por la No reportar actos de Ocultar
disciplinarias,
transparencia corrupcin informacion de
fiscales. X
ANTICORRUPC identificados en la la gestion del
Prdidas
ION gestin del hospital hospital
econmicas,

Aprobado por:Jorge Arturo Surez Surez


MAPA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO
Versin: 5

Estado documental: Vigente

a asegurar la eficacia, eficiencia y efectividad de los procesos y procedimientos de operacin de la entidad, favoreciendo el fortalecimiento del autocontrol y el

a entes externos.

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCIN DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A
Dar a conocer a todos
los procesos las
actividades en las que
puede asesorar la
oficina para que lo De acuerdo plan
%
soliciten en caso de Operativo
capacitacionesy
Actas de asesora y requerirlo. OGPA y
X OGPA /o asesorias
capacitaciones Participar en los programa
realizadas en el
diferentes espacios de Auditoria de la
periodo
capacitacin en los vigencia
que se requiera la
presencia de asesoras
o capacitaciones de la
oficina

%
Hacer seguimiento a OGPA, lderes De acuerdo plan
Actas de comit X cumplimiento
sesiones de comits de procesos Operativo
de comits

Cumplir con los Certificaciones


OGPA Y De acuerdo al
Programa anual de controles establecidos de oportunidad
X responsables de programa de
auditorias y fortalecer la cultura de entrega de
los procesos auditorias
del autocontrol informes

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 1 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCIN DE RESPONSABI CRONOGRAM
Improbable Raro Extremo Alto Moderado Menor INDICADOR
EXISTENTES CONTROL LIDAD A

De acuerdo al % de
Seguimiento
Fortalecer la cultura plan operativo y cumplimiento
X trimestral al plan X OGPA
del autocontrol programa anual del plan
operativo
de auditorias. operativo

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCIN DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A
Fortalecer los % de
Seguimiento al Plan operativo y
controles existentes y cumplimiento
cumplimiento del X OGPA programa
la cultura del del plan
cronograma. Auditoria
autocontrol operativo

Cumplimiento del % de
Hacer seguimiento Plan Operativo
plan operativo y del cumplimiento
X periodico al OGPA y programa
programa anual de del plan
cumplimiento del plan Auditoria
auditorias operativo
operativo

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 2 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCIN DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

Asistencia tcnica
rea asistencial y
administrativa para
Cumplimiento del % de
el levantamiento del Plan Operativo
plan operativo y OGPA y lderes cumplimiento
mapa de riesgo y X y programa
programa anual de de procesos del plan
preparacin del plan Auditoria
auditorias operativo
de manejo de riesgo
y Seguimientos a los
mapas de riesgos.

Programa anual de Capacitaciones sobre


Numero de
auditorias. tica,
Profesinales De informes
Seguimiento a plan sensibilizaciones, Programa anual
X X gestion Publica reportados por
de accin por la Asesorias seguimento de auditorias
y Autocontrol posiblres actos
transparencia y lucha a riesgos, talleres de
de corrupcion
contra la corrupcin humanizacin.

Fecha de Aprobacin formato: Enero 21 de 2010 Pgina: 3 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


MAPA DE RIESGOS Y P
Fecha de elaboracin : Febrero 2010

Fecha de Ajuste : Abril 2011


EMPRESA SOCIA L DEL ESTADO
Ajustado por: Esmeralda Galeano Sandra Snchez

Nombre del Proceso: Atencin Ambulatoria

Objetivo: Garantizar la atencin oportuna y pertinente a los usuarios que demanden los Servicios de consulta Ex

Recursos: Subgerencia de Servicios de Salud. Coordinador. Equipo de trabajo de las UPA. UBA. CAMI.
Responsable: Subgerencia de Servicios de Salud, coordinadores de Centros

Nombre del Subproceso Asignacin de citas

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Catastr Modera Insignifi Casi Improbabl
Mayor Menor Probable Posible Raro
ON fica da cante Seguro e
Demanda
No trae los
No se puede insatisfecha,
documentos, no
ASIGNACION DE asignar la cita por insatisfaccin del
CITAS no cumplimiento 3 aparece en base de
usuarios, quejas,
X X
datos, no autoriza
de requisitos incumplimiento
su EPSS el servicio
de metas.

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010
Nombre del Subproceso Generacin de Factura

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
CatastrficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro
ON

No cobro de
Actividades Falta de control en
actividades
realizadas No la facturacin.
FACTURACION
facturadas y/o mal 3 Fallas en induccin
realizadas, X X
incumplimiento
facturadas al personal de Caja.
de metas

Nombre del Subproceso Atencin en Consulta Externa (Incluye Extramural)

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Catastr Modera Insignifi Casi Improbabl
Mayor Menor Probable Posible Raro
ON fica da cante Seguro e
Prdidas
Fallas en el control econmicas.
Perdida de activos de vigilancia. Proceso de
VIGILANCIA
Fijos. 4 Descuido de los investigacin
X X
funcionarios. penal. Sanciones
disciplinarias.

No pago de las
Actividades mal
ATENCIN EN actividades
soportada o no
CONSULTA Glosas. 3 pertinente. Calidad
realizadas, no X X
EXTERNA cumplimiento de
del soporte clnico.
metas.
No cumplimiento Demandas.
del procedimiento Quejas.
ARCHIVO H.C. Perdida de H.C 4 relacionado con el Reclamos, X X
manejo de eventos adversos,
Historias Clnicas complicaciones

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010
PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
CatastrficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro
ON

Fallas en la
programacin de Bajo recaudo.
CONSULTA Incumplimiento de
EXTERNA Metas. 3 agendas. Baja Prdida de X X
demanda de los recursos.
servicios.

Fallas en el No prestacin de
mantenimiento los servicios
preventivo. Quejas.
Dao de equipos
USO DE EQUIPOS
Biomdicos. 3 Fluctuaciones de Reclamos. X X
Voltaje. Complicaciones
Uso inadecuado de en pacientes,
los equipos. inatencin

No reporte
oportuno de Servicios en
novedades en los condiciones no
SEGUIMIENTOS No cumplimiento servicios seguras.
DE de estndares de 4 Fallas en el Sanciones X X
HABILITACIN habilitacin seguimientos al administrativas.
cumplimiento de Cierre de los
estndares en los servicios.
centros.
Insatisfaccin del
CONSULTA Ausentismo no Incapacidad
usuario. Quejas.
EXTERNA TODOS programado del 4 imprevista o
Reclamos.
X X
LOS SERVICIOS profesional. calamidad
Inatencin

Fallas en la
informacin al
usuario. Falta de
Inasistencia de
CONSULTA cultura en No cumplimiento
usuarios a las
EXTERNA TODOS
consultas 3 cancelacin de las metas. Prdida X X
LOS SERVICIOS citas. Falta de de recursos.
programadas.
cultura en buen uso
de los servicios de
salud.

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010
PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
CatastrficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro
ON

Desconocimiento
de las guas por
Servicios
parte de los
prestados fuera de
profesionales. No
Falta de lo planificado.
CONSULTA reinduccin a
adherencia a guas Sobre costos
EXTERNA TODOS
por los 4 profesionales
Complicaciones y
X X
LOS SERVICIOS contratados en
profesionales. eventos adversos,
centros. No
glosa del servicio
aplicacin de las
prestado
guas o desviacin
sin justificacin

Desabastecimiento
del almacn, Complicaciones,
Despachos quejas, eventos
SOLICITUD DE Pedidos inoportunos por adversos,
INSUMOS incompletos 4 parte de insatisfaccin de
X X
proveedores, los clientes,
Fallas en el plan de inatencin.
pedidos
Matriz de
programacin del
Ministerio de
Proteccin Social
con errores en su
formulacin,
programacin de
IMPLEMENTACIO
metas no ajustada a
N DE LOS Incumplimiento de
perfil Incumplimiento
PROGRAMAS DE metas y programas 3 epidemiolgico, de Metas, Glosas.
X X
P y P EN EL de P y P
cultura
HOSPITAL.
asistencialista del
usuario no
orientada hacia la
promocin y
prevencin.
Subregistro de
actividades

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010
PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
ON CatastrficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro

Informacin errada
o imprecisa sobre
datos de ubicacin
de las usuaria. Base
No ubicacin de
de datos no es
las pacientes con
enviada
SEGUIMIENTO A citologa positiva y Complicaciones
oportunamnete
LOS PROGRAMAS gestantes usuarias sin
desde SDS lo que
DE CANCER DE inasistentes por seguimiento
CUELLO alta movilidad 4 dificulta el
efectivo y
X X
seguimiento, no
UTERINO Y poblacional y gestantes sin
son suficientes los
GESTANTES falsedad en la control prenatal
recursos para
informacin por
realizar
parte del usuario.
seguimiento
telefnicos a
nmeros celulares
de las pacientes
No contar con
camillas
adecuadas
No contar con
piso
antideslizante. Eventos
CONSULTA Falta de adversos
Cadas 3 X X
EXTERNA supervisin del Demandas para
personal de la institucin.
asistencial
Falta de
informacin al
paciente y/o
familia.

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010
IMPACTO PROBABILIDAD
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
ON CatastrficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro

No cumplimiento
de los
procedimientos Demandas para
Perdida y/o robo por parte del institucin.
CONSULTA
de nios de la 4 personal de Deterioro de la X X
EXTERNA
institucin vigilancia. Falta imagen
de control del institucional.
personal
asistencial.

Falla en el
Complicaciones
Fallas procesamiento o
CONSULTA Demandas para
diagnsticas y/o 4 anlisis de X X
EXTERNA la institucin.
teraputicas ayudas
Reingresos.
diagnsticas.
Fallas en la
identificacin de
los
medicamentos.
Errores
Falta de
medicamentosos:
capacitacin del Eventos
prescripcin, va,
CONSULTA personal que adversos
dosis, 4 X X
EXTERNA administra los Demandas para
sobredosis,
medicamentos la institucin
paciente
No utilizacin de
equivocado
los 8 correctos
para
administracin de
medicamentos
Incidente o
Fallas en la
CONSULTA Lesiones por Evento adverso,
4 tcnica al realizar X X
EXTERNA inyectologa demandas para
el procedimiento
la institucin.

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010
Nombre del Subproceso Ayudas Diagnsticas

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
CatastrficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro
ON

Deterioro en la
credibilidad de
los reportes
emitidos por el
CONSULTA
Error de Falta en el control laboratorio. Error
EXTERNA
(Laboratorio
marcacin de las 4 de tomas de en los resultados X X
muestras muestra de las pruebas.
Clnico)
Queja.
Devoluciones,
reprocesos.
Demandas

Fallas en la
identificacin de
las muestras
CONSULTA Fallas en la Eventos
Equivocacin de
EXTERNA transcripcin de adversos
(Laboratorio
resultados de 4 X X
resultados, Demandas para
Clnico) laboratorio
equivocacin de la institucin
usuario a la
entrega del
resultado.

Nombre del Subproceso Indicaciones y Referencia

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
ON
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
CatastrficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro
ON

Uso inadecuado
del lenguaje por
No seguimiento
parte del
de las Evento adverso,
CONSULTA profesional lo
indicaciones y/o complicaciones,
EXTERNA TODOS 4 que ocasiona el X X
LOS SERVICIOS solicitud de la demandas para
entendimiento
referencia la institucin.
inexacto de las
emitida
indicaciones por
parte del usuario
Uso inadecuado
del lenguaje por
Pdida del Pdida del
parte del
reacuado por reacuado por
CONSULTA profesional lo
servicios servicios
EXTERNA TODOS 4 que ocasiona el X X
LOS SERVICIOS prestados prestados
entendimiento
ANTICORUPCI ANTICORUP
inexacto de las
ON ) CION )
indicaciones por
parte del usuario

Elaborado por: Revis:

______________________________ ______________________________

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010
MAPA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO
Versin: 5

Estado documental : Vigente

arios que demanden los Servicios de consulta Externa dando cumplimiento a los requisitos de ley, institucionales y del cliente.

po de trabajo de las UPA. UBA. CAMI.


Centros

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto
Moderad
Menor CONTROL LIDAD A
o
Central de
autorizaciones,
llamadas a las
EPSS y
comunicacin a la Capacitacin
lnea 195, Acceso permanente al
Atencin al
a internet en personal de caja y
usuario,
todos los puntos atencin al % Demanda
X Coordinadores Pernanente
para acceder a usuario para insatisfecha
de centro,
bases de datos, disminuir las
Facturacin
aplicacin de la barreras de
Resolucin 1347 acceso.
de 2007, auxiliar
de atencin al
usuario en todos
los Centros.

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 1 de 7 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

Verificacin de
facturacin contra
planillas de
actividades y
Verificacin de
reporte de Coordinadores,
actividades por
sistemas sobre P y P,
Coordinadores y % Cumplimiento
precuenta del X Profesionales - Semanal
P y P de manera de maetas
FFDS, Coordinacin
semanal para
Facturacin de Facturacin
hacer ajustes.
actividades
oportunamente,
Auditoria pre
radicacin

al)

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto
Moderad
Menor CONTROL LIDAD A
o
Actividades Requisas
pactadas permanentes a las
contractualmente personas que Subgerencia
Toma de fsica de
con empresa X ingresan y salen Administrativa y Permanente
inventarios
Vigilancia y de los centros. Financiera
aseguramiento de Revistas.
bienes. Filmaciones

Actividades
realizadas con Exigencia de
soportes aplicacin de
entregados en procedimientos y
archivo central. guas de atencin
Socializacin de a travs del
Comit de
lineamientos de comit de
Historias
contratacin, Historias
clnicas, % Glosa por
Preauditoria de X Clnicas, Mensual
Coordinadores registros clnicos
cuentas, procedimientos
de puntos,
Retroalimentaci de Auditoria de
profesionales
n de causas de cuentas mdicas,
glosa, Hojas de Procedmiento de
ruta de cuentas manejo de
mdicas, Historias
Preauditoria de Clnicas.
cuentas mdicas.
Auditoria al
manejo de Verificar el
historias clnicas cumplimiento de
Coordinadores,
en los archivos los % Quejas
Gestin de la
de gestin, procedimientos atribuibles a
informacin y
seguimiento de X de manejo de Pernanente prdida de
comunicaciones,
cumplimiento de historias clnicas, Historias
auxilaires de
condiciones de y del programa de Clnicas.
archivo
habilitacin y de seguridad
seguridad informtica.
informtica.

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 2 de 7 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

Subgerencia de
Toma de acciones servicios de
para ajustar el Salud,
Revisin semanal cumplimiento, Coordinadores. % Cumplimiento
X Semanal
contra produccin verificacin de Profesionales. de metas
las reposiciones Facturacin y
de inasistentes Atencin al
usuario

Mantenimiento
Verificacin de
preventivo y
hojas de vida de
correctivo,
equipos, control Coordinadores
instrucciones de % de inatencin
X de mantenimiento de los centros Trimestral
uso, instalacin por tecnologa
y reporte Recursos Fsicos
de redes
inmediato de
reguladas en
daos de equipos.
todos los centros.

Verificacin lista
de chequeo.
Subgerencia
Actividades de Mantenimiento
Administrativa y
seguimiento al peridico de % cumplmiento
Financiera.
mantenimiento de X infraestructura. Cuatrimestral de condiciones de
Recursos fsicos.
las condiciones Verificacin de habilitacin
Coordinadores
de habilitacin. cumplimiento de
de centros.
observaciones de
auditoria.
Mantener
Reemplazo del actualizados los
Facturacin,
profesional. datos de contacto
atencin al % de inatecin
Reprogramacin telefnico y
X usuario, Permanente por incapacidad
de agendas. Aviso direccin de los
Coordinaciones profesional
oportuno a los usuarios para
Profesionales.
pacientes. aviso oportuno de
la reprogramacin

Llamado
permanente a los
Reemplazo usuarios para
inmediato de confirmacin de
pacientesen las citas y
Salas de espera de reasignacin de
% de Inasistencia
las cajas, citas a otros Atencin al
de usuarios a las
asignacin de X usuario, usuario. Permanente
consultas
citas prioritarias recordatorio en la Call center.
programadas.
del servicio de asignacin de cita
urgencias, para que cancele
reposicin de con 24 horas de
inasistencias anticipacin en
caso de no poder
asistir
Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 3 de 7 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

Reinduccin
sobre guas,
Evaluacin de Continuar con la
conocimiento en evaluacin de
forma de pre test adherencia a
Comit de
y postest, programas,
Historias
retroalimentacin ampliacin de
clnicas, Talento Segn % Adherencia a
a los X evaluacin de
Humano, programacin guas
profesionales que adherencia a las
Coordinadores
muestran baja 10 primeras
de centros
adeherencia a causas de
guas, Evaluacin consulta externa y
de adherencia a urgencias
programas de
gestantes

Establecer el
programas de
mximos y
mnimos en el
almacn,
seguimiento a
Subgerencia
consumo
Administrativa y
promedio mes,
Solicitud Financiera, % Cumplimiento
perdidos a
oportuna de Recursos fsicos, en la entrega de
X proveedores Mensual
pedidos contra almacn, pedidos de
ajsutados a
produccin Interventores. almacn
promedios de
Coordinadores
consumo,
de centro
seguimiento a
oportunidad de
preveedores y de
almacen en el
despacho de
insumos.
Control de
actividades de Evaluacin de
enfermeria, adherencia a
evaluacin de programas de P y
Historias clnicas P, reinduccin a
de P y P mdicos profesionales
y enfermera, sobre programas
Adherencias a de P y P,
guas de seguimiento Subgerencia de
programas para permanente a Servicios de
% Cumplimiento
gestantes. X cumplimiento de Salud, Mensual
de metas de P y P
Elaboracin de metas de P y P en Coordinador P Y
planes de todos los P
mejoramiento en programas. Uso
conjunto con las de carruseles de P
EPS-S y P en todo los
estableciendo al centros desde
demanda inducida facturacin y
como atencin al
responsabilidad usuario
de la aseguradora

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina:4 de 7 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES CONTROL LIDAD A
Extremo Alto Moderado Menor

Intensificacin de
Se realiza
la estrategia de
seguimiento a
comunicacin
travs de la base
para toma de
de datos del
CCV y reclamar
Programa de Coordinacin P
el resultado,
CCU y se yP-
continuar con las
retroalimenta a Coordinadores Seguimiento
llamadas desde
enfermeros jefes de Puntos de efectivo a
los centros,
de los centros las Salud, Referente usuarias con
X Verificacin Permanente
usuarias de CCV y citologa positiva
permanente de los
pendientes profesionales, y gestantes
datos de contacto
quincenalmente. facturacin y inasistentes.
de las usuarias
Segumiento a atencin al
desde caja,
gestantes y a usuario.
atencin al
usuarias con
usuario, call
citologa positiva
center y
para recnalizacin
profesionales de
al servicio
enfermera
Contar con
camillas
adecuadas que
garanticen
condiciones
mnimas de Implementacin
Subgerencia
seguridad. de barreras de
Admisnistrativ
Mantenimiento seguridad.
a y financiera,
preventivo de Plan de Tasa de Eventos
Recursos
camillas. Pisos X Mantenimiento. Permanente adversos
fsicos, Salud
antideslizante Sealizacin. Gestionados
ocupacional,
en baos, Programa de
Personal
rampas y Seguridad del
asistencial
escaleras. paciente
Seales
informativas
para los
pacientes y
familiares.
Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 5 de 7 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor
CONTROL LIDAD A

Gua de
Subgerente
reaccin
Administrativo
inmediata en
, Subgerencia
caso de prdida Implementacin
de Servicios de
o extravo de de barreras de
Salud , Tasa de Eventos
usuarios. seguridad.
X Coordinadores Permanente adversos
Manillas de Programa de
de centros, Gestionados
identificacin seguridad del
Personal de
Procedimiento paciente
enfermera.
para control de
Personal de
salida de
vigilancia.
pacientes.

Guas de
atencin
basadas en la
Subgerencia de
evidencia Programa de
Servicios de
cientfica. seguridad del
Salud , Comit
Auditoria paciente, Tasa de Eventos
de seguridad
peridica a las X Seguimiento en Permanente adversos
del paciente,
historias comit de Gestionados
Laboratorio
clnicas. historias
clnico,
Protocolo de clnicas.
imagenologa.
control de
calidad interno
y externo.
Declogo de
seguridad del
paciente en
donde se
encuentran los 8 Verificar el
correctos. cumplimiento
Comit de
Guas de de los controles
seguridad del Razn de
atencin. establecidos en
paciente, eventos
Fichas X el programa de Mensual
comit de adversos por
farmacolgicas farmacovigilanc
farmacia y medicamentos
Rondas de ia y de
terapeutica
seguridad, seguridad del
programa de paciente.
farmacovigilanc
ia, Programa de
Seguridad del
paciente.
Induccion y
reinduciion del
pesonal
vacunador,
retroalimentacio
n de hallazgos y
formulacion de
plan de
Verificar el
mejoramiento,
cumplimiento
aplicaicon listas
de los controles
de chequeo
establecidos en
diaria,
el programa de
seguimiento a la
seguridad del
tecnica de
paciente. Comit de Tasa de Eventos
aplicacion y
X Evaluacion seguridad del Mensual adversos
ejecucion de
mensual de paciente Gestionados
procedimiento
conocimientos
de
al personal y
administracion
diaria de
de biologicos
adherencia a la
Seguimiento a
tecnica de
eventos
administracion.
adversos o
incidentes
asociados al
porcedimiento a
travs del
comit de
seguridad del
paciente.

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 6 de 7 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

Seguir
consecutivos
asignados durante Control por Efectividad en la
el procesamiento X bacterilogo Bacterilogos. Mensual identificacin de
de la muestra. peridicamente. muestras
Supervisin del
Bacterilogo.

Procedimientos
de laboratorio
clnico Coordinador
Evento adverso
Capacitacin en lab. Clnico
Control por asociado a
procedimientos Auxiliares de
X bacterilogo Mensual fallas en los
de lab. Clnico peridicamente. toma de
procedimientos
Evaluacin a lo muestras
de lab. Clnico
procedimientos Mdicos
de laboratorio
clnico.

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES CONTROL LIDAD A
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

Sensibilzacin a
Verificar el
todos los
cumplimiento
profesionales,
del
tcnicos y
procedimiento
auxiliares sobre
de entrada y
la importancia
salida de Coordinadores
de dar la mayor
consulta externa de centros,
y ms clara
y de atencin de profesionales, % Satisfaccin
informacin al X Trimestral
urgencias para tcnicos y de usuarios
usuario sobre su
garantizar que atencin al
enfemermedad
se di la usuario
y las
informacin
indicaciones a
pertinente a
seguir buscando
cada usuario y
resolver todas
se resolvieron
las dudas que
las dudas.
tenga.
Listado del
resumen de
recibo de caja
diario y/o por Nmero de das
turno, Traslado del recurso en
arqueo de caja Tesoriaria -
X de caja: Entrega Trimestral poder de
por diariamente Coordinador
diaria de mensajera./Falt
recaudo al as por consignar
mensajero,
Control diario
de Tesorera.

Aprob:

_________________________

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina:7 de 7 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


MAPA DE RIESGOS Y
Fecha de elaboracin : Febrero 2010
Fecha de Ajuste : Septiembre de 2012
EMPRESA SOCIA L DEL ESTADO
Ajustado por: Luisa Tovar - Sandra Snchez

Nombre del Proceso: Atencin Hospitalaria

Objetivo: Garantizar el manejo pertinente y seguro a los usuarios que requieran el servicio de Hospitalizacin para la recuperaci
Recursos: Humanos, Tcnicos, tecnolgicos
Responsable: Subgerencia de Servicios de Salud, Coordinador CAMI

Nombre del Subproceso Egreso Hospitalario


IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORIZAC
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ION Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro

Complicaciones
HOSPITALIZA Actividades no
CION Y Fuga de Fallas en la cobradas
3 X X
ATENCION DE usuarios vigilancia Prdida
PARTOS econmica a la
institucin
Nombre del Subproceso Manejo de Hospitalizacin

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORIZAC
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ION Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro
No autorizacin
por otras
entidades
Demora en las
autorizaciones
Retraso en la por otras
HOSPITALIZA referencia de entidades Atenciones no
CION Y usuarios que Falta de camas, formales.
4 X X
ATENCION DE requieren mayor recurso humano Complicaciones
PARTOS nivel de o insumos .
complejidad disponibles en
otras entidades.
Gestin
inadecuada por
parte de
Radioperador.

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21 d


IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORIZAC
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro
ION

No utilizacin o
falta de barandas
en camillas, no
Eventos
contar con piso
adversos
HOSPITALIZA antideslizante,
Aumento de
CION Y falta de
Cadas 3 estancia de los X X
ATENCION DE supervisin del
pacientes
PARTOS personal de
Demandas para
enfermera, falta
la institucin.
de informacin
al paciente y/o
familia.

No
cumplimiento de
los
Demandas para
HOSPITALIZA procedimientos
Perdida y/o institucin.
CION Y por parte del
robo de nios 4 Deterioro de la X X
ATENCION DE personal de
de la institucin imagen
PARTOS vigilancia. Falta
institucional.
de control del
personal
asistencial.
Falta de
adherencia o
desconocimiento
HOSPITALIZA de las guas de Evento adverso
Fallas
CION Y atencin. Falla Demandas para
diagnsticas y/o 4 X X
ATENCION DE en el la institucin.
teraputicas
PARTOS procesamiento o Reingresos.
anlisis de
ayudas
diagnsticas.

Falta de
adherencia a
guas de
atencin,
procedimiento
de lavado de
Evento adverso
manos,
Demandas para
HOSPITALIZA procedimiento
la institucin.
CION Y Infeccin de limpieza de
4 Reingresos. X X
ATENCION DE intrahospitalaria reas y
Aumento de
PARTOS superficies,
estancia
procedimientos
hospitalaria.
de esterilizacin.
Deficiencias en
el
mantenimiento
de
infraestructura.

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21 d


IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORIZAC
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro
ION

Fallas en la
identificacin de
los
medicamentos.
Errores Falta de
medicamentoso capacitacin del
HOSPITALIZA Eventos
s: prescripcin, personal que
CION Y adversos
va, dosis, 4 administra los X X
ATENCION DE Demandas para
sobredosis, medicamentos
PARTOS la institucin
paciente No utilizacin
equivocado de los 8
correctos para
administracin
de
medicamentos

Falta de
adherencia a
HOSPITALIZA
guas de
CION Y Hematoma por
3 atencin. Evento adverso X X
ATENCION DE venopuncin
Mala tcnica al
PARTOS
realizar el
procedimiento
Falta de
HOSPITALIZA adherencia a
Evento adverso
CION Y Shock guas de
3 Demandas para X X
ATENCION DE hipovolmico atencin
la institucin
PARTOS Falta de
entrenamiento

Falta de
mantenimiento
HOSPITALIZA preventivo
Fallas de
CION Y Falta de
dispositivos 4 Evento adverso X X
ATENCION DE capacitacin al
mdicos
PARTOS usuario en el uso
del dispositivo
mdico

Fallas en la
identificacin de
las muestras
HOSPITALIZA Eventos
Equivocacin Fallas en la
CION Y adversos
de resultados de 4 transcripcin de X X
ATENCION DE Demandas para
laboratorio resultados
PARTOS la institucin
Falla en la
interpretacin de
los resultados

HOSPITALIZA Falta de
Autoretiro de
CION Y supervisin del Eventos
sondas y 4 X X
ATENCION DE personal de adversos
dispositivos
PARTOS enfermera
No
HOSPITALIZA Prdida de
cumplimiento de Perdida de los
CION Y insumos
3 procedimientos recursos del
ATENCION DE (ANTICORRU
en el despecaho Hosptial
PARTOS PCION)
de insumos

Pdida del Inadecuado


reacuado por manejo de los
HOSPITALIZA
servicios recusos en la perdida de los
CION Y
prestados en 3 caja y por los recursos del X X
ATENCION DE
urgencias mensajeros- Hosptial
PARTOS
(ANTICORRU (ANTICORRU
PCION PCIO

Elaborado por: Revis:

_____________________________ ______________________________

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero


MAPA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO
Versin: 3
Estado documental : Vigente

servicio de Hospitalizacin para la recuperacin de su salud dando cumplimiento a los requisitos de ley, institucionales y del cliente.

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

Induccin y Subgerencia
Procedimiento de reinduccion al Administrativa
% de fuga de
Egreso X personal de y financiera, Permanente
pacientes
Boleta de salida vigilancia y de Coordinador
enfermera CAMI

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A
Subgerencia de
Porcentaje de
Gua de referencia Servicios de
Eventos
y contrareferencia, Salud ,
adversos
llamado oportuno Coordinacin
relacionados
al CRUE, Libro Anlisis por CAMI, Mdico
con Retraso en
radicador de X redes de casos Hospitalario. Permanente
la referencia de
novedades no Conformes Operadores de
usuarios que
especiales, radio
requieren mayor
Seguimiento por Personal de
nivel de
los mdicos atencin al
complejidad
usuario

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 1 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
Extremo Alto Moderado Menor INDICADOR
EXISTENTES CONTROL LIDAD A

Contar con
camillas
adecuadas que
garantizan
Implementacin
condiciones Subgerencia de
de barreras de
mnimas de Servicios de
seguridad.
seguridad. Salud , Porcentaje de
Plan de
Mantenimiento Coordinacin Eventos
X Mantenimiento. Permanente
preventivo de CAMI, Mdico adversos de
Sealizacin.
camillas. Pisos Hospitalario, cadas
Poltica de
antideslizante en personal de
Seguridad del
baos. Seales enfermera
paciente
informativas para
los pacientes y
familiares en reas
de hospitalizacin.

Subgerente
Gua de reaccin Administrativo,
inmediata en caso Subgerencia de
Porcentaje de
de prdida o Servicios de
Implementacin Eventos
extravo de Salud ,
de barreras de adversos
usuarios. Manillas Coordinacin
X seguridad. Permanente relacionados
de identificacin CAMI, Mdico
Documentacin con Perdida y/o
Procedimiento Hospitalario,
relacionada robo de nios
para control de Personal de
de la institucin
salida de enfermera.
pacientes. Personal de
vigilancia.
Guas de atencin
basadas en la Subgerencia de
evidencia Documentacin Servicios de
cientfica. relacionada. Salud , % de
Auditoria Seguimiento en Coordinacin adherencia a
X Permanente
peridica a las comit de CAMI, Mdico guas de
historias clnicas. historias Hospitalario, atencin.
Protocolo de clnicas. Personal de
control de calidad enfermera.
interno y externo.

Guas de atencin
basadas en la
evidencia
cientfica.
Procedimiento de Subgerencia
lavado de manos. administrativa.
Documentacin
Procedimiento de COVE.
relacionada.
limpieza de reas Subgerencia de
Seguimiento en
y superficies. Servicios de Tasa de
comit de
Procedimientos de X Salud , Permanente infeccin
infeccin
esterilizacin y Coordinacin intrahospitalaria
intrahospitalaria
desinfeccin de CAMI, Mdico
y vigilancia
alto nivel. Listas Hospitalario,
epidemiolgica.
de chequeo. Plan Personal de
de mantenimiento. enfermera.
Seguimiento por
comit de
infeccin
intrahospitalaria.

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 2 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
Extremo Alto Moderado Menor INDICADOR
EXISTENTES CONTROL LIDAD A

Porcentaje de
Declogo de
eventos
seguridad del
adversos
paciente en donde
relacionados
se encuentran los
Aplicar los Subgerencia de con Errores
8 correctos.
X controles Servicios de Permanente medicamentoso
Guas de atencin.
definidos Salud s: prescripcin,
Fichas
va, dosis,
farmacolgicas
sobredosis,
Rondas de
paciente
seguridad
equivocado

Subgerencia de
% de eventos
Servicios de
adversos
Salud ,
Gua de relacionadso
Coordinacin
dispositivos con hematomas
Aplicar los CAMI, Mdico
intravasculares. por
X controles Hospitalario, Permanente
Capacitacin venopuncin
definidos Personal de
Aplicacin de secundarios a
enfermera.
listas de chequeo procedimientos
Personal de
en laboratorio
toma de
clnico
muestras
Capacitacin en
cdigo rojo Subgerencia de
Gua de cdigo Servicios de
Porcentaje de
rojo Salud ,
Aplicar los Eventos
Instalacin de Coordinacin
X controles Permanente adversos por
ayudas visuales en CAMI, Mdico
definidos shock
sala de partos Hospitalario,
hipovolmico
Publicacin del Personal de
cdigo rojo en la enfermera.
red

Programa de
Subgerencia de
tecnovigilancia
Servicios de
Cronograma de % Eventos
Salud.
mantenimiento adversos
Aplicar los Subgerencia
preventivo secundarios a
X controles administrativa Permanente
Hoja de vida de fallas en
definidos Ingeniero
dispositivo dispositivos
biomdico
Capacitacin al mdicos
Comit de
personal en el uso
adquisiciones
de los dispositivos

Procedimientos de
laboratorio clnico Coordinador Porcentaje de
Capacitacin en lab. Clnico evento adverso
Aplicar los
procedimientos de Auxiliares de asociado a
X controles Permanente
lab. Clnico toma de fallas en los
definidos
Evaluacin a la muestras procedimientos
adherencia a las Mdicos de lab. Clnico
guas

Clasificacin del Aplicar los Tasa de Eventos


Personal de
riesgo del paciente X controles Permanente adversos
enfermera
definidos Gestionados
Procedimientos,
Faltantes de
Historia Clnica, Aplicar los
insumos segn
Ordenes Mdicos, controles Farmacia Trimestral
reporte del
Mdulo de definidos
sistema
Farmacia

Listado del
resumen de recibo
de caja diario y/o
Nmero de das
por turno,
Aplicar los del recurso en
Traslado de caja: Tesoreria
X controles Trimestral poder de
Entrega diaria de -Coordinadores
definidos mensajera./Falt
recaudo al
as por consignar
mensajero,
Control diario de
Tesorera
Aprob:

_______________________

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 3 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


MAPA DE RI
Fecha de Elaboracin : Febrero 2010

Fecha de Ajuste : Septiembre 2012


EMPRESA SOCIA L DEL ESTADO
Ajustado por: Juan Carlos Cristancho Astrid Russi

Nombre del Proceso: Gestin Administrativa


Objetivo: Proveer y garantizar los recursos necesarios para la prestacin de los servicios de salud.
Recursos: Todos los dems procesos
Responsable: Subgerencia Administrativa y Financiera. Grupo de trabajo Recursos Fsicos

Nombre del Subproceso: Formulacin y aprobacin plan de compras

PRIO IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS RIZA CAUSAS EFECTO
CatastrficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable PosibleImprobable Raro
CIN
Adquisicin de No tener claridad en las
Tener exceso de
elementos no caractersticas de los
elementos de baja
necesarios (Plan de elementos requeridos por el
rotacin. No
compras) 4 rea solicitante. X X
prestacin del
Falta de insumos No reportar de manera
servicio por falta
para la ejecucin adecuada las necesidades de
de insumos.
de las actividades. los servicios

PLANEACION DEL
PLAN DE COMPRAS

El sistema en cuanto a los


Incremento de
consumos historicos no
compras por caja
No realizarse el efectua los reportes con
menor. No contar
plan de compras calidad. No se da la
con los elementos
teniendo en cuenta importancia debida al
necesarios para la
las necesidades 3 reporte relacionado con las X X
prestacion de
reales y consumos necesidades que alimentan
servicios.
historicos de el plan de compras. No se
Insatisfaccion de
almacen efecta reporte oportuno de
los usuarios
las necesidades por parte de
internos
las reas

Nombre del Subproceso: Adquisicin de bienes y servicios - Etapa precontractual

PRIO IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS RIZA CAUSAS EFECTO
CatastrficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable PosibleImprobable Raro
CIN
No contar de
No se cuenta con un manual manera oportuna
especfico para elaborar el con todos los
No concordancia plan de compras elementos
entre el plan de Solicitudes extemporaneas necesarios para la
Planeacin 4 X X
compras y el plan No reporte de las prestacin del
de contratcin necesidades por parte de las servicio
reas.Inadecuada Incremento de
proyeccin de necesidades compras por caja
menor

Mal diligenciamiento de las


solicitudes
Diligenciamiento
inoportuno
Falta de calidad en el
requerimiento. Alta rotacin
Falta de de personal. Insatisfaccin del
oportunidad en la Desconocimiento en la usuario tanto
Contratacin 4 X X
contratacin del elaboracin de los estudios interno como
Hospital previos de contratacin. externo
Demora en la consecucin
de documentos
(cotizaciones, documentos
para elaboracin del
contrato) por parte del
proveedor.

Reinicio del
proceso de
Vencimiento de las
Expedicin de Demora en el proceso de contratacion.Insatis
disponibilidades 4 X X
disponibilidad contratacin faccin del usuario
presupuestales
tanto interno como
externo
Falta de caractersticas
claras de los que se quiere
contratar
Falta de claridad en las
cotizaciones
Demoras en el Inoportunidad en la
No se llama oportunamente
Seleccin del proceso de contrtacin
4 a los proveedores a solcitar X X
contratista seleccin del Insatisfaccin de
cotizaciones
proveedor usuarios
No se solcita la revisin de
las cotizaciones por
personal que conoce lo que
se requiere contratar. Alta
rotacin del personal

No se cuenta con
un tabla de control
de cmo se debe Inoportunidad en la
evaluar las contrtacin
Falta de capacitacin a los
Evaluacin de propuestas de Insatisfaccin de
evalaudores
propuestas por clase acuerdo al tipo de 4 usuarios X X
No tener claridad en el
de contratacin contrato Adquisicin
requerimiento para poder
No se desagrega inadecuada de
evaluarlo
plenamente la bienes o servicios
comparacin de las
variables

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 2


Nombre del Subproceso: Logstica (Recepcin, Almacenamiento y distribucin).

PRIO IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS RIZA CAUSAS EFECTO
CatastrficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable PosibleImprobable Raro
CIN

Falta de claridad en la
informacin de las fechas
de vencimiento de los
Perdidas por
VERIFICACION DE medicamentos o insumos
deterioros o
FECHAS DE Vencimiento de los Gestin inoportuna para
vencimientos
VENCIMIENTO Y medicamentos o 4 cambios. Falta de X X
Proceso
ROTACION DE insumos. planeacin de cantidades de
disciplinario
MEDICAMENTOS pedido solicitadas. Equipos
Sanciones.
que se dan de baja con
existencia de insumos en el
almacen.
Informacin
Transferir Errores en digitacin. contable no
REGISTRO EN EL informacin No validacin de la verdica.
4 X X
SISTEMA incorrecta al rea informacin. No hay Demora en la
de contabilidad. claridad en los soportes presentacin de la
informacin.

Inoportunidad en la
No entrega de las valijas
entrega de pedidos
para la recepcin de
Inoportunidad en a los centros
pedidos. Inoportunidad de
ENTREGA DE la entrega de Insatisfaccion
4 entrega por parte de los X X
PEDIDOS pedidos a los clientes,
proveedores.Demora en el
centros Incumplimiento de
tramite de las adiciones a
metas, glosas,
los contratos
sanciones

Nombre del Subproceso: Supervisin de contratos

PRIO IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS RIZA CAUSAS EFECTO
CIN
PRIO
ACTIVIDAD RIESGOS RIZA CAUSAS EFECTO
CatastrficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable PosibleImprobable Raro
CIN

No cumplimiento
de la obligacin,
Falta de seguimiento por Sanciones
Certificar contratos
parte del interventor. disciplinarias,
SUPERVISION DE sin cumplimiento
4 Disponibilidad de tiempo civiles y penales X X
CONTRATOS de las
para ejercer una adecuada por acciones y
obligaciones.
supervisin. omisiones en la
actuacin
contractual.

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 2


Nombre del Subproceso: Administracin de Activos (Aseguramiento, Distribucin, Mantenimiento e Informac

PRIO IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS RIZA CAUSAS EFECTO
CatastrficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable PosibleImprobable Raro
CIN

Constitucin de
responsabilidades
Por perdida. Por robo. disciplinarias.
TRASLADOS DE Faltantes de No comunicacin oportuna Afectacin en la
4 X X
ELEMENTOS inventarios. al rea de activos fijos. Por prestacin del
incendio servicio.
Detrimento
patrimonial
Contar con bienes
que no se
requieren.
Tener bienes que
no se encuentren en
No obtener conceptos
condiciones de
tcnicos de baja
No realizar el prestar servicio
oportunamente.
BAJA DE procedimiento de alguno, por el
4 No poder convocar a X X
ELEMENTOS baja de manera estado de deterioro
comit de inventarios de
oportuna o desgaste natural
manera oportuna. Alta
en que se
rotacin de personal
encuentra.
Perdida de
elementos para dar
de baja. Bodejage
innecesario

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIO
ACTIVIDAD RIESGOS RIZA CAUSAS EFECTO
CatastrficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable PosibleImprobable Raro
CIN

No responda las
No reporte de elementos
aseguradoras por
Omitir el nuevos a la aseguradora. No
ASEGURAMIENTO perdidas de
aseguramiento de 4 ingreso de elementos dados X X
DE BIENES elementos
algn bien nuevo. por comodato, donacin o
Detrimento
traspaso.
patrimonial
Ocurrencia de
Falta de recurso humano.
eventos adversos
Acumulacin de ordenes de
No cumplimiento asociados con el
trabajo.
con el plan de uso de la
Dificultad en el transporte
mantenimiento infraestructura y
de los materiales de
hospitalario tecnologa.
construccin.
correctivo y 4 Sanciones por entes X X
Demora en la adquisicin
preventivo de de control. No
de elementos. Alteraciones
equipos prestacin de los
en la programacin de los
biomdicos y de servicios
mantenimientos preventivos
infraestructura. adecuadamente.
por cubrir necesidades de
Insatisfaccin del
los servicios.
cliente interno.

MANTENIMIENTO Falta de recurso humano


idoneo.
Acumulacin de ordenes de
trabajo. No autorizacion de Ocurrencia de
pagos por caja menor. eventos adversos
No hay disponibilidad de asociados con el
tiempo por parte de los uso de la
servicios lo que ocasiona infraestructura y
reprogramacion para la tecnologa.
Inoportunidad en
realizacion de los trabajos Sanciones por entes
la realizacion de 4 X X
Alteraciones en la de control. No
mantenimientos
programacin de los prestacin de los
mantenimientos preventivos servicios
por cubrir necesidades de adecuadamente.
los servicios. Demora en la Insatisfaccin del
contratacin. No exigencia cliente interno.
de responsabilidades de Quejas
cumplimiento a contratistas
externos de mantenimiento
PERDIDA DE Perdida de bienes,
Perdida de Falta de seguridad en la
ELEMENTOS disminucion de
elementos de 4 bodega. Control de X X
(ANTICORRUPCIO elementos para uso
manera continiua monitoreo de camaras
N) de la institucin.

PERDIDA DE Falta de control o seguridad Aumento de


Aumento en la
ACTIVOS en el manejo de los recursos siniestralidad.
perdida de activos 4 X X
(ANTICORRUPCIO por cada responsable de Detrimento
de la institucin
N) inventario patrimonial.

Ajustado por: Revis:

N.A
______________________________
Acta de comit de calidad No. 02 de marzo 26 de 2010

Aprobado por: German de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 2


MAPA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO
Versin: 05

Estado documental : Vigente

d.

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCIN DE RESPONSABILID CRONOGRA
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto ModeradoMenor CONTROL AD MA
Antes de la
consolidacin del plan
de compras se realiza
Identificacin y reporte reunin con cada uno de
de las necesidades de los coordinadores o
manera oportuna por el responsables de reas,
rea solicitante a travs con el fin de verificar la Areas solicitantes,
del plan de compras. consistencia de los Profesional
Revisin directa con requerimientos.Actualiz Universitario
% Ejecucin
cada responsable de X ar en el plan de compras Recursos Fsicos. Anual
Plan de Compras
proceso con el reporte de nuevas Comit de
Revisin y aprobacin necesidades. adquisiciones de
por el comit de bienes y servicios
adquisiciones de bienes
y servicios.

Incluir dentro de la
Profesional
formulacion del plan de
Universitario
Necesidades compras los reportes
Recursos Fsicos. % Ejecucin
identificadas con los X historicos de consumos Anual
Almacen, Plan de Compras
coordnadores de centro. de almacen y ajsutarlos
Responsables de
al plan. * Ajuste plan de
proceso.
compras

tual

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCIN DE RESPONSABILID CRONOGRA
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto ModeradoMenor CONTROL AD MA
Seguimiento trimestral
Plan de compras y plan al plan de compras y al % Cumplimiento
Comit de
de contratacin plan de contracin por de los planes de
X adquisiciones Trimestral
Comit de parte del comit de compras y
Recursos fsicos
adquisiciones adquisiciones de bienes contratacin
y servicios

Induccin a los Capacitacin a los


% Cumplimiento
interventores en la parte interventores en el
de
de contratacin diligencimiento de los
Oficina Jurdica requerimientos
Comunicacion a los requerimientos y
X Supervisores Permanente solicitados
supervisores sobre las estudios previos. Envio
Recursos fsicos oportunamente
obligaciones en las oportuno de los
etapa
interventoras requerimientos de
precontractual
contratacin.

Alertas de vencimiento Subgerencia


Registro en el tablero
desde el rea de administrativa y Numero de
del estado de los
X Presupuesto, de financiera Permanente procesos
requerimientos de
disponibilidades Presupuesto cancelados
contratacin
proximas a vencer Supervisores
Ubicar perfiles
adecuados con actitud y
Solicitud de
disposicin para solicitar Area Oportunidad en
cotizaciones
X las cotizaciones Solicitante,Recurs Permanente la evaluacin de
Llamadas a los
oportunamente os fsicos las propuestas
proveedores
Revisin del
requerimiento

Estandarizar la
evalaucin financiera,
econmica y tcnica de
Se realiza la evaluacin acuerdo al tipo de
de cuardo a lo que se contrato Oportunidad en
solicita y se consigna X Entrenamiento adecuado Oficina Jurdica Permanente la evaluacin de
en los trminos de para los evalaudores en las propuestas
referencia el momento en que se
remite la evaluavin
Pertinencia en la
seleccin del evaluador

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 1 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


n).

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCIN DE RESPONSABILID CRONOGRA
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto ModeradoMenor CONTROL AD MA

Revisin mensual de
fechas de vencimiento y Continuar con el
Farmacia,
elementos de baja seguimiento a fechas de
Almacenista.
rotacin con fecha vencimiento y rotacin
Coordinadores
inferior a 6 meses de de elementos que se
de centros. Reporte del
vencimiento. El ingreso encuentran en almacn,
Profesional de sistema de
de algn elemento al X farmacia. Mensual
recursos fsicos informacin de
almacn, debe contar Fortalecer la gestin
Subgerente vencimientos.
con el soporte para uso o cambio de
Administrativo
documental. elementos. Continuar
Quimico
Ficha de recepcin con la programacin de
Farmaceuta
tcnica. Semaforizacin pedidos trimestrales
de elementos.
Revisin de los
ingresos con los
contratos existentes.
salidas del sistema con
las solicitudes pedido o
pendientes de entrega. Farmacia,
Validacin de la
Revisin de los Almacenista,
informacin por mdulo %Conciliaciones
registros por parte de X Contabilidad Mensual
de activos fijos , efectuadas
contabilidad para Tcnico de Activos
almacn y contabilidad
confirmar. Fijos.
Conciliacin de la
informacin de carcter
mensual.
Autovalidacin de
calidad de los registros.

Relacin de entregas
pendientes por area.
Solicitud de pedidos.
Manejo de cantidades
maximas y minimas Farmacia,
Fortalecer las acciones Programacin vehiculo Almacenista,
de supervisin de administrativo. Subgerencia Oportunidad en
contratos para la X Verificacin de Administrativa y Mensual la entrega de
entrega oportuna de los movimientos de entradas Financiera pedidos
mismos. y salidas (kardex) Supervisores de
Asignar programacin contrato
fija de vehculo para
entrega de pedidos
Indicador de
oportunidad de entrega

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCIN DE RESPONSABILID CRONOGRA
INDICADOR
EXISTENTES CONTROL AD MA
CONTROLES ACCIN DE RESPONSABILID CRONOGRA
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto ModeradoMenor CONTROL AD MA

Suscripcin de actas de
inicio, parciales y
definitivas para
liquidacin. Alimentar
Informe de supervisin continuamente la Listas de
de contratos, herramienta para el chequeo
certificaciones de control y supervisin de elaboradas por
X Interventores Permanente
cumplimiento los contratos. parte de los
Informar a la Gerencia Elaboracin de listas de supervisores de
sobre el retraso, chequeo periodicas contrato
incumplimiento parcial
o total de las
obligaciones. Listas de
chequeo

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 2 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


ucin, Mantenimiento e Informacin).
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCIN DE RESPONSABILID CRONOGRA
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto ModeradoMenor CONTROL AD MA

Seguimiento y
actualizacin de
inventarios. Registro de
movimientos en el
sistemas.
Instalacin de sistemas
de alarma y cmaras de Subgerencia
video. Administrativa y
Actas de traslados
Vigilancia armada para financiera.Tcnico
legalizadas. Resultado toma
la bodega. Muestreos de Activos Fijos.
Toma de inventarios X Permanente fisica de
peridicos de Responsables de
fsicos. inventario
existencias. inventario
Mantener polizas de Responsable
seguro actualizadas y Recursos fsicos
todos los elementos
ingresados. Reporte
oportuno a las
compaias de sguros de
los bienes nuevos que
ingresan al Hospital.
Reporte mediante oficio Tcnico de Activos
Numero total de
del estado de los Fijos.
Activos dados de
Procedimiento para dar elementos por parte de Responsables de
baja/Numero de
de baja los elementos. X los responsables de inventario,Area de Permanente
total Activos
Actas de traslado inventario. Emsin de mantenimiento
calificados para
conceptos tcnicos para general e ingeniero
de dar de baja
dar de baja. biomdico

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCIN DE RESPONSABILID CRONOGRA
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto ModeradoMenor CONTROL AD MA

Reporte
trimestral de
Pliza de Tcnico de Activos bienes
Asegurar la existencia
aseguramiento de los Fijos. asegurados por
X de la pliza. Mediante el Permanente
bienes. Inventario fisico Intermediario de parte de la
reporte
anual seguros. empresa, versus
ingreso de
elementos
Seguimiento al
cumplimiento de las
Ordenes de trabajo actividades
Cronograma de mantenimiento
Profesional
mantenimiento. preventivo y correctivo
universitario de
Hoja de vida de equipos Seguimiento a las
recursos fsicos % Ejecucin de
biomdicos. Formato X ordenes de trabajo. Permanente
Equipo de mantenimiento
de necesidades de Aplicacin del
mantenimiento de
ambiente procedimiento y el
recursos fsicos
fisico.instrucciones de formato para
uso equipos. identificacin de
necesidades relacionadas
con el ambiente fsico

Seguimiento al
Ordenes de trabajo,
cumplimiento de las
Visitas de auditorias
actividades
OGPA, EPS, entes de
mantenimiento
control. Profesional
preventivo y correctivo
Cronograma de universitario de Oportunidad en
Seguimiento a las
mantenimiento. recursos fsicos la realizacion de
X ordenes de trabajo. Permanente
Formato de necesidades Equipo de los
Aplicacin del
de ambiente mantenimiento de mantenimientos.
procedimiento y el
fisico.Matriz de recursos fsicos
formato para
seguimiento
identificacin de
necesidades de
necesidades relacionadas
ambiente fisico
con el ambiente fsico
Seguridad compaa de
vigilancia 24 horas,
Bienes o
vigilancia armada, Subgerencia
insumos objeto
seguridad en la Administrativa y
X Monitoreo camaras Permanente de siniestro/ total
infraestructura puertas, Financiera
de insumos o
ventanas, accesos. Tecnico Almacen.
bienes
Control de acceso al
personal no autorizado

Entrega de actas
individuales de Tcnico de Activos
inventario a cada Fijos.
Verificacin de
responsable. Responsables de Bienes objeto de
inventarios en las sedes
Elaboracion de actas de X inventario,Area de Permanente siniestro/ total de
y procedimientos
trasladoa en el caso de mantenimiento bienes
existentes
cambio de ubicacin de general e ingeniero
los bienes, debidamente biomdico
legalizada

Aprob:

____________________________
marzo 26 de 2010

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 3 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


MAPA DE RIES
Fecha de elaboracin : Febrero de 2010
Fecha de Ajuste :Septiembre de 2012
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
Ajustado por: Blanca Durn

Nombre del Proceso: Gestin ambiental


Objetivo: Fortalecer la gestin de los procesos, incorporando estrategias de manejo ambiental, para lograr resultados ecoeficiente
Recursos: Humano, tecnolgico y Fsicos
Responsable: Subgerencia Administrativa y financiera, Profesionales de Gestin ambiental, Gestor ambiental

Nombre del Subproceso: Implementacin del PGIRHS

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORI
ACTIVIDAD RIESGOS ZACIO CAUSAS EFECTO CatastrficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi Seguro Probable PosibleImprobable Raro
N

Segregacin Contaminacin
inadecuada desde Falta de cruzada.
la fuente compromiso del Accidentes de
generando 3 funcionario. trabajo. X X
problemas de Desconocimiento Contaminacin
contaminacin del PGIRHS ambiental.
Diseo, cruzada. Infecciones
implementacin
y seguimiento
del Programa de
Gestin Integral
de Residuos
Hospitalarios y
similares
Diseo,
implementacin
y seguimiento
del Programa de
Gestin Integral
de Residuos Falta de
Hospitalarios y capacitacin del
similares personal de Afectacin sobre el
servicios medio ambiente y
Inadecuada
generales sobre la salud de
clasificacin de
4 Insuficiencia de las personas X X
los residuos en
los despsitos Prdidas
los depsitos
Inadecuada econmicas
frecuencia de Sanciones
recoleccin de
los residuos

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21 de


Nombre del Subproceso: Implementacin del PIGA

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORI
ACTIVIDAD RIESGOS ZACIO CAUSAS EFECTO CatastrficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi Seguro Probable PosibleImprobable Raro
N

Que no se
realicen las
acciones y
actividades Incumplimiento de
necesarias para la Falta de requerimientos de
1 X X
implementacin planificacin la secretaria de
del plan ambiente
Institucional de
Gestin
Ambiental

No se presentan
los informes de
Implementacin manera oportuna
y seguimiento Que no realicen
al comit para
del Plan los seguimientos Incumplimiento de
toma de deciones
Institucional de al cumplimiento la normatividad
1 No contar con el X X
Gestin del plan de aplicable.
recurso humano
Ambiental accin de gestin Sanciones legales,
para la
ambiental
elaboracin de
los informes de
manera oportuna

No contar con el
No cumplimiento recurso humano
en la entrega necesario y
Sanciones
oportuna de la oportuno para la
Inoportunidad en la
informacin a los 2 generacin y X X
gestin del plan de
entes de control y reporte de la
accin
a los otros informacin
procesos Alta rotacin de
personal

Nombre del Subproceso: Ahorro y uso racional de los recursos


PRIORI IMPACTO PROBABILIDAD
ACTIVIDAD RIESGOS ZACIO CAUSAS EFECTO CatastrficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi Seguro Probable PosibleImprobable Raro
N

PROGRAMA
Sanciones
CRITERIOS No se han
Afectaciones en el
AMBIENTALE incorporado No se ha
medio ambiente
S PARA LAS criterios realizado el
1 por adquisicin de X X
COMPRAS Y ambientales ajuste al manual
bienes que no
GESTIN internos para la de contrtacin
cumplen normas
CONTRACTU contratacin
ambientales
AL

Falta de
capacitacin al
personal Prdidas
Programas de Falta de econmicas
No uso racional
uso eficiente de 2 compromiso de Afectacin X X
de los recursos
los recursos los servidores negativa del m,edio
pblicos y ambiente
usuarios de la
institucin

Ajustado por: Revis:

N.A
______________________________
Acta de comit de calidad No. 02 de marzo 26 de 2010

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero


MAPA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO DE RIESGOS
Versin: 3
Estado documental : Vigente

ara lograr resultados ecoeficientes en la prestacin de los servicios de salud.

mbiental

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABILID
ACCION DE CONTROL CRONOGRAMA INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor AD

Desarrollar el programa de
capacitacin especfica en
Seguimiento al gestin integral de residuos Funcionarios.
PGIRHS mediante el hospitalarios y similares, el cual Responsable de
Cumplimiento
diligenciamiento X debe ser complementado con un Gestin Ambiental. Mensual
de metas PIGA
mensual de las listas programa de monitoreo para Comit de gestin
de chequeo. verificar la aplicacin del ambiental
mismo; fortalecer las prcticas
de autocontrol
Continuar con la capacitacin y
evaluacin del personal
Capacitacin y Aumentar la frecuencia de
Responsable de Cumplimiento
evaluacin al personal recoleccin a los operadores Permanente
Gestin Ambiental de metas PIGA
de servicios generales externso
Adecuar los depsitos de
residuos

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 1 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABILID
ACCION DE CONTROL CRONOGRAMA INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor AD

Autocontrol.
Actividades de
control por parte de
X
los miembros del
Comit de Gestin
Ambiental.

Desarrollar el Plan Institucional Responsable de


de Gestin Ambiental y Gestin Ambiental. Cumplimiento
Mensual
fortalecer las prcticas de Comit de gestin de metas PIGA
autocontrol y seguimiento. ambiental
Cronograma del plan
de accin
Tareas de autocontrol
del responsable de X
Gestin Ambiental.
Comit de gestin
ambiental

Cronograma de Referente de
informes Contar con un profesional gestin de Cumplimiento
Seguimiento en X tiempo completo para el rea de ambiental Mensual de reportes de
comits de la entrega gestin ambiental Comit de gestin informacin
de informacin ambiental
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABILID
Extremo Alto Moderado Menor ACCION DE CONTROL CRONOGRAMA INDICADOR
EXISTENTES AD

Reglamentacin Ajustar el manual de


vigente contratacin de acuerdo a la Responsable de Indicadores de
X Permanente
Manual de normatividad vigente en Gestin Ambiental consumos
contratacin materia ambiental

Capacitacin Reactivar las campaas de


Campaas ahorro y uso eficiente de Responsable de Indicadores de
X Permanente
Seguimiento recursos Gestin Ambiental consumos
permanente Continuar con las capaciones

Aprob:

______________________________
e 2010

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 1 de1 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


MAP

Fecha de elaboracin: Febrero 2010

Fecha de Ajuste: Abril 2011

Ajustado por: Juan Carlos Cristancho Yolanda Cardozo

Nombre del Proceso Gestin de la Informacin y Comunicacin.

Objetivo Garantizar el flujo oportuno y adecuado de la informacin asegurando la integralidad y conservacin de los regis
Recursos Humanos y Tecnolgicos
Responsable: Subgerencia Administrativa y Financiera. Profesional Universitario. Recursos Tecnolgicos y Sistemas

Nombre del Subproceso Aseguramiento de la informacin

IMPACTO PROBABILID
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSA EFECTO Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi
Probable
Seguro
ON

Robo, dao fsico,


incendio, agua, no
autonoma por corte de
energa del servidor.
No se pueda
Mal uso del recurso
procesar la
Tecnolgico
informacin
La no realizacion de las
financiera, asistencial
copias de seguridad
No contar con y del sistema
segn el cronograma
ASEGURAMIENTO DE informacin gerencial.
3 establecido X
INFORMACION actualizada en No se cumple con los
No contar con los
caso de prdida requisitos legales.
incendio, agua, no
autonoma por corte de
energa del servidor.
No se pueda
Mal uso del recurso
procesar la
Tecnolgico
informacin
La no realizacion de las
financiera, asistencial
copias de seguridad
No contar con y del sistema
segn el cronograma
ASEGURAMIENTO DE informacin gerencial.
3 establecido X
INFORMACION actualizada en No se cumple con los
No contar con los
caso de prdida requisitos legales.
dispositivos a nivel de
Sanciones penales
HW y SW para los
para el Hospital.
procesos de seguridad y
Insatisfaccin del
copias de respaldo
usuario.
no socializar las polticas
de seguridad.
No tener perfiles de
usuarios definidos.

No cumplir el
cronograma de No responder a las
mantenimiento necesidades de los
preventivo y correctivo, usuarios.
Que los equipos se
MANTENIMIENTO 4 Eventos Adversos Insatisfaccin del X X
daen
(Inundaciones, Mal uso usuario.
Recurso Tecnolgico por Detrimento del
parte de los usuarios, recurso tecnolgico.
incendio, picos de luz)

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet


Nombre del Subproceso Operacin del sistema de informacin

IMPACTO PROBABILID
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSA EFECTO Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable
ON

Dao en los puntos de No hay acceso a la


Que en alguna de cableado, robo del informacin.
Verificar el estado en lnea de
las Sedes se caiga cableado, perdida de Demora en los
la Base de Datos de
el Sistema en lnea visibilidad entre las procesos.
Hipcrates, Dinmica 4 X X
y no se pueda antenas y cada del Insatisfaccion de los
Gerencial Hospitalaria e
facturar en las sistema de antenas y usuarios tanto
Internet
dems sedes ADSL por parte del internos como
proveedor externos.
dems sedes ADSL por parte del internos como
proveedor externos.

Nombre del Subproceso Planeacin del Sistema de Informacin.

IMPACTO PROBABILID
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSA EFECTO Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable
ON

Inasistencia de los
Planes no realizables
responsables
Planeacin a travs del
Inoperatividad del
Comit de Sistemas de la 4 X X
comit
utilizacin de los recursos falta de competencia de
falta de seguimiento
los responsables.

No cumplir con
envio de los No se cuente con un
indicadores de la responsable de la No cumplir con la
Cumplimiento de la Comisiion retroalimentacion del democratizacion a los
4 X
Resolucion 305 / 2008 Distrital de avance de la usuarios y sanciones
Sistemas implementacion de legales.
Resolucion Gobierno en Linea
305/2008
Recurrir a las
Que los dispositivos que
polizas de
se adquieran o actualicen
incumplimiento y
Adquisicion y actualizacion de vengan en mal estado o Detrimento
garantias de la 4 X
la tecnologia cumplan con las patrimonial
tecnologia
espectativas de la
adquirida o
institucion
actualizada

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet


Nombre del Subproceso Automatizacin

IMPACTO PROBABILID
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSA EFECTO Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable
ON

Desconocimiento del
Perdida de
Perdida de control 4 alcance de las X
informacin
aplicaciones
Procesamiento de informacin
mediante aplicaciones
ofimticas
Falta de cultura Incumplimiento de
No licenciamiento 4 X
informtica normas

Nombre del Subproceso Subsistema de Gestin Documental, correspondencia y archivo

IMPACTO PROBABILID
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSA EFECTO Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable
ON

Aplicacin inadecuada de
los procesos de Prdida de los
Almacenamiento y Prdida o
conservacin de registros histricos y
conservacin de la deterioro de la 3 X X
documental trazabilidad de
informacin documentacin
Ambiente fsico procesos
inadecuado

Nombre del Subproceso Diseo y Desarrollo de programas.

IMPACTO PROBABILID
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSA EFECTO Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable
ON
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSA EFECTO
ON

Excesiva
confianza en el 4 X
diseo
Errores de
Informacin insuficiente
Desarrollo de aplicativos procesamiento
segn las necesidades de los
usuarios mediante el uso de Errores de
4 X
herramientas de programacin programacin

Herramientas
4 Desconocimiento Escasos aplicativos X
insuficientes

Revelacion, Que se revele


divulgacion y informacion confidencial
trafico de a personal no autorizado, No se cumple con los
informacion que se venda informacion requisitos legales.
ASEGURAMIENTO DE Confidencial a los medios de Sanciones penales
4 X
INFORMACION (Infringir el comunicacin, que se para el Hospital.
HABEAS DATA) viole el derecho de Insatisfaccin del
- Habeas Data de la usuario.
ANTICORRUPC informacion de Historia
ION Clinica

Ajustado por: Revis:

N.A
______________________________
Acta de comit de calidad No. 02 de marzo 26 de 2010

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet.


MAPA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO DE RIESGOS

Versin: 4

Estado documental: Vigente

onservacin de los registros y documentos como lo establece la ley

os y Sistemas

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCIN DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
Posible Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

Realizar y verificar Contar con un


bitcora de Backups servidor remoto de
Mantener Actualizados el backup del sistema
SW y HW de seguridad y de informacin
copias de respaldo Hipcrates y/o
A traves de los soportes Dinmica Gerencial
tecnicos evaluar el uso y hospitalaria
manejo del recurso Contar con el
tecnologico recurso humano
necesario para
desarrollar esta
actividad. Subgerencia
% de
Contar con Administrativa
Cumplimiento
dispositivos a nivel y Financiera/
X X Permanente del programa de
de HW y SW para el Recursos
seguridad
desarrollo y Tecnolgicos y
hospitalaria
Contar con el
recurso humano
necesario para
desarrollar esta
actividad. Subgerencia
% de
Seguimiento a Contar con Administrativa
Cumplimiento
Programacin de dispositivos a nivel y Financiera/
X X Permanente del programa de
Backups de HW y SW para el Recursos
seguridad
Tener un listado de los desarrollo y Tecnolgicos y
informtica
usuarios del sistema. monitoreo de las Sistemas
Definir perfiles de actividades de
usuarios y mantenerlos seguridad y copias
actualizados de respaldo
Cambio de contraseas Mantener
peridico actualizado el listado
Vacunar los Discos autorizado de
Flexibles, CD'S, USB, no usuarios del Sistema
trabajados en la de Informacin
institucin y mantener Hipcrates y/o
actualizados los antivirus Dinmica Gerencial
y el firewall. Hospitalaria

Contar con un inventario


actualizado del hardware
y del software. Llevar un formato de
Capacitacin permanente soporte tcnico Subgerencia
a los usuarios sobre uso y Contar con hojas de Administrativa
utilizacin de los vida de cada equipo y Financiera/
% de ejecucin
recursos tecnolgicos. actualizadas. Recursos Fechas
X cronograma de
Actualizacin de los Plan de Tecnolgicos y establecidas
mantenimiento
proyectos TIC'S. capacitaciones a Sistemas /
Retroalimentacin usuarios y Recursos
permanente con el rea funcionarios de Fisicos
de recursos fsicos sobre servicios generales.
el estado de la
infraestructura.

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 1 de 4 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCIN DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
Posible Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

Contar con un
histrico de casos
Se Verifica el estado del
abiertos sobre cadas
canal de cada una de las
anteriores del
UPAS.
Sistemas, causas y
soluciones de estas.

Se Llama al HELP
Llevar bitcora de
DESK del enlace en fibra
soporte tanto de la
UBA mariscal o para
fibra como de
antenas y pedir el Subgerencia
antenas
numero del caso. Administrativa
y Financiera/
Cumplimiento
Recursos
Desde el mes de del programa de
X Tecnolgicos y Mensual
Agosto de 2012 se seguridad
Sistemas /
ajusto una mejora informtica
Todos los
con una fibra optica
Procesos de la
entre la UPA
Entidad
Rionegro y el CAMI
CHApinero de 20
Mbps lo cual a
disminuido las
caidas del sistema
Procesos de la
Entidad

Se realiza simulacro para


Disponer de facturas
saber el conocimiento de
manuales, base de
los procesos manuales
datos de
de facturacin y de
contratacion, manual
Historia Clnica como de
tarifario
admisiones.

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCIN DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
Posible Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

Subgerencia
Administrativa
Realizar % de
y Financiera/
Actas y citaciones X seguimientos de Mensual Cumplimiento
Recursos
avance al comit del comit
Tecnolgicos y
Sistemas

Cuadro de
Subgerencia indicadores de
Actualizar de manera Realizar Administrativa gestion para el
permanente el portal seguimientos de y Financiera/ seguimiento de
X institucional y todo lo X avance en el comit Recursos Trimestral las polticas
referente a normatividad antitramites y Tecnolgicos y emitidas por la
del mismo sistemas Sistemas/Todos comisin
los procesos distrtial de
sistemas
Realizar seguimiento Interventores de
por parte del los %De aplicacin
Obligaciones interventor y apoyo contratos/Recur de polizas de
X X Permanente
contractuales del area de Recursos sos incumplimiento
Tecnologicos y Tecnologicos y o Garantias
Sistemas Sistemas

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCIN DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
Posible Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

% de
Recursos Cumplimiento
Capacitacin a
X Capacitacin a usuarios X Tecnolgico y Mensual al plan de
usuarios
Sistemas capacitacin de
usuarios
% de
Cumplimiento
Procesos de
X Auditora especfica X Auditoria especifica Cronograma del programa de
Seguimiento
seguridad
informtica
o

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCIN DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
Posible Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

Procedimientos para el
manejo de la
documentacin
Subgerencia De acuerdo a
Manual de archivo y Aplicar el proceso de
Administrativa cronogramas de
correspondencia descarte % de
y Financiera/ transferencia,
Tablas de retencin X Cumplir con las cumplimiento
Todos los descarte y
documental transferencias de cronogramas
procesos/ auditoria
Archivos rodantes Auditorias
Archivo central definidos
Seguimientos de
habilitacin
Implementacin de 5s

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCIN DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
Posible Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A
CONTROLES ACCIN DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES CONTROL LIDAD A

% de
Recursos Confiabilidad
X Pruebas de usuarios X Anlisis por comit Tecnolgico y Mensual de la
Sistemas informacin
producida

% de
Confiabilidad
Pruebas de usuarios. Procesos de Segn
X Alarmas X de la
Auditorias Seguimiento desarrollos
informacin
producida
% de
Recursos Segn
Cumplimiento
X Anlisis por Comit X Anlisis por Comit Tecnolgico y requerimiento
de entregables
Sistemas del usuario
al usuario

Contar con politicas


Seguimiento a las % de
de buen uso de la Todos los
politicas del buen uso de Cumplimiento
tecnologia en cuanto procesos/Recurs
X la tecnologia en cuanto al x Permanente del programa de
al manejo de la os Tecnologicos
manejo y uso de la seguridad
informacion y Sistemas
informacion confidencial informtica
confidencial

Aprob:

______________________________
arzo 26 de 2010

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 4 de 4 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


MAPA DE RIE
Fecha de elaboracin : Febrero 2010
Fecha de Ajuste : Septiembre 2012
EMPRESA SOCIA L DEL ESTADO
Ajustado por: Fernando Crdenas Gilberto Rodrguez - Linyenni Gonzalez

Nombre del Proceso: Gestin Financiera


Objetivo: Garantizar el manejo adecuado de los ingresos y gastos de la Institucin.
Recursos: Humanos, Tcnicos, tecnolgicos
Responsable: Subgerencia Administrativa y Financiera. Tesorera. Presupuesto. Contabilidad. Facturacin. Carte

Nombre del Subproceso: Gestin Tesorera

PRIORI IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGO ZACI CAUSAS EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable Posible Improbable Raro
N

Pago de intereses de
mora, no despacho de
Pago los bienes No cumplimiento Detrimento
4 X X
Proveedores oportunamente y del procedimiento patrimonial
prdida de descuento
por pronto pago
Pagos EPS, Pago de intereses de Incumplimiento en
Cooperativas, mora y la no las fechas limites
Insatisfaccin de
Contratistas, prestacin del servicio establecidas para el
4 los usuarios X X
Nmina, de salud por parte de pago de
internos
Sindicatos, las EPS y dems parafiscales y
Parafiscales. entidades autoliquidaciones.

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Ener


IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORI
ACTIVIDAD RIESGO ZACI CAUSAS EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable Posible Improbable Raro
N

Disminucin de la
facturacin,
Estados Prdida en los estados
2 aplicacin de la Deficit econmico X X
financieros financieros
normatividad
vigente

No pagar
Giros de oportunamente los Informacin
obligaciones descuentos de ley inoportuna para Sanciones y
4 X X
contractuales, generando sanciones y efectuar cierre Multas
fiscales multas por contable mensual
extemporaneidad

No realizar un
estudio de la
Iliquidez
Evaluacin de Perdida de recursos entidad financiera
Institucional y
Inversiones econmicos en 4 sobre el rancking y X X
Sanciones
Financieras inversiones financieras falta de
Disciplinarias
actualizacin en el
tema de inversiones
Custodia de Seguridad Detrimento
ttulos valores y Hurto o prdida de los insuficiente para la patrimonial,
dinero efectivo ttulos valores o 2 custodia de los sanciones X X
en caja general dinero. ttulos valores y el disciplinarias a los
y caja menor dinero responsables

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Ener


PRIORI IMPACTO PROBABILIDAD
ACTIVIDAD RIESGO ZACI CAUSAS EFECTO Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable Posible Improbable Raro

Incremento de
partidas
Informacin conciliatorias,
No identificar el
Registro de inoportuna por sobre estimacin
pagador, mantener
dineros 3 parte de los de saldos de X X
partidas conciliatorias
recaudados pagadores y de la cartera, estados
de antigedad
entidad bancaria financieros se
afectados en su
razonabilidad

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORI
ACTIVIDAD RIESGO ZACI CAUSAS EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable Posible Improbable Raro
N

Detrimento
Falta de seguridad
Consignacin Perdida del dinero patrimonial y
1 para la custodia del X X
de efectivo recaudado en cajas sanciones
dinero
disciplinarias

Nombre del Subproceso: Gestin Presupuestal.


IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORI
ACTIVIDAD RIESGO ZACI CAUSAS EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable Posible Improbable Raro
N

No reintegro
Falta de
oportuno de
Control de El no contar con disponibilidad
Disponibilidades
saldos saldos presupuestales 2 presupuestal para X X
y/o Registros
presupuestales . reales otros
Presupuestales no
compromisos
utilizados

No contar Sanciones por los


No presentacin
Informe de oportunamente con entes externos y la
oportuna del Informe
Ejecucin 2 la informacin no toma de X X
de Ejecucin
presupuestal interna para decisiones
Presupuestal
generar el informes oportunas

Aprobad por: German de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: En


Nombre del Subproceso: Gestin Contable

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORI
ACTIVIDAD RIESGO ZACI CAUSAS EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable Posible Improbable Raro
N

No contar con la
informacin interna
No presentar informes oportunamente
Sanciones de
Consolidacin contables internos y para generar
2 entes internos y X X
informacin externos informes en
externos
oportunamente cumplimiento de la
normatividad de los
entes externos

No registrar la
totalidad de las
facturas y
compromisos
Actualizacin contratuales
No conocer la Incumplimiento
Mdulo de No envo oportuno
totalidad de las cuentas 2 en el pago a los X X
cuentas por de las facturas de
por pagar reales proveedores
pagar proveedores y
acreedores por
parte de los
supervisores de
contrato

No tener en cuenta Sanciones e


No pagar
Causacion de el cronograma inters de mora
oportunamente 4 X X
Impuestos establecido por la por parte de la
impuestos a la DIAN
DIAN DIAN
Presentar
informes no
No se cuenta con
confiable e
informacin
Inadecuada toma de inoportunos.
oportuna de las
Informe de decisiones por no Prestar servicios
1 reas y a su vez se X X
costos contar con un informe no rentables que
recibe con
de costos afectan la
inconsistencias
situacin
financiera del
Hospital

Nombre del Subproceso: Generacin de Factura.

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORI
ACTIVIDAD RIESGO ZACI CAUSAS EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable Posible Improbable Raro
N
Subregistro por
parte de los
profesionales y Prdida de
y personal de ingresos por venta
facturacin de servicios
No facturar el prestados
Facturacin de No facturar la totalidad
100% de las Glosas
los servicios de los servicios 1 X X
actividades Detrimento
prestados. prestados
realizadas. patrimonial
Falta de controles Falta de
que permitan estadisticas reales
evidenciar la
realizacin de
actividades

Aprobad por: German de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: En


PRIORI IMPACTO PROBABILIDAD
ACTIVIDAD RIESGO ZACI CAUSAS EFECTO Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable Posible Improbable Raro

Errores en la
digitacin de RIPS. Generacin de
Falta de aprobacin glosas
Generacin de Mala calidad en la
3 de RIPS Errores en los X X
RIPS informacin
No se cuenta con registros
un validador estadsticos
unificado
No consolidacin
oportuna de las
cuentas
Entregas
extemporaneas de
No recaudo
certificaciones para
oportuno de los
capitacin por parte
ingresos,
No cumplir con los de la EPS
Afectacin de la
Radicacin de trminos de radicacin subsidiadas
2 liquidez del X X
Cuentas de cuentas segn las Incumplimiento de
Hospital
normas la normatividad por
Glosas
parte de los
Detrimento
pagadores
patrimonial
Falta de recursos
tanto humanos
como de logstica
para la radicacin
de cuentas

Insatisfaccin del
usuario tanto
interno como
externo
No se pueden
Lentitud del realizar
sistema conciliaciones
Procesamiento Que el sistema no
Inconsistencias en entre reas
de informacin genera los reportes
1 la informacin Informes no X X
y generacin de reales en cuanto a
como doble confiables
reportes facturacin
facturacin No optimizacin
del sistema para la
generacin de
reportes
Sanciones por
parte de los entes
de control
Aprobad por: German de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: En
PRIORI IMPACTO PROBABILIDAD
ACTIVIDAD RIESGO ZACI CAUSAS EFECTO Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable Posible Improbable Raro
N

Alto volumen de
requerimientos
Inoportunidad y falta
relacionados con el
de calidad en la
subproceso de
respuesta a las
facturacin Insatisfaccin del
solicitudes, derechos
2 Falta de usuario X X
de peticin o
identificacin de Sanciones
requerimientos
parmetros
efectuadas por los
mnimos para la
usuarios
respuesta de los
requerimientos

Informacin al
usuario

Insatisfaccin del
usuario por recibir
Falta de evaluacin de Alto volumen de
informacin
la informacin actividades por
errada
brindada al usuario por 1 parte del personal X X
No se cuenta con
parte del personal de asignado a esta
informacin real y
facturacin actividad
actualizada del
usuario
Entrega inoportuna
por parte de las
Demora en la Insatisfaccin de
Actualizacin EPS
actualizacin de las usuarios
de bases de 2 Inconsistencias en X X
bases de datos de los Errores en los
datos las bases de datos
usuarios datos estadsticos
presentadas por las
EPS

Nombre del Subproceso: Gestin de Cobro


PRIORI IMPACTO PROBABILIDAD
ACTIVIDAD RIESGO ZACI CAUSAS EFECTO Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable Posible Improbable Raro
N
No radicacin de
cuentas
oportunamente
Incremento de la Iliquidez
Falta de gestin de
Cartera mayor a 180 2 Inoportunidad en X X
cobro
das los pagos
Generacin de
glosas a los valores
facturados

Recaudo
oportuno de la
Cartera
Mala aplicacin de
pagos
Falta de
informacin de
Presentacin de
No depuracin de pagadores
3 informacin no X X
cartera Rotacin de
confiable
personal
Respuesta
inoportuna a las
glosas

Aprobad por: German de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: En


Nombre del Subproceso: Consolidacin, auditoria y radicacin de cuentas.

PRIORI IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGO ZACI CAUSAS EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable Posible Improbable Raro
N

No preauditar las Detrimento


cuentas antes de su Patrimonial,
radicacin sanciones
Preauditora de No se cuenta con el disciplinarias y
Generacin de glosa 2 X X
Cuentas personal idoneo fiscales, iliquidez,
para realizar las reprocesos,
preauditorias por incremento de la
pertienencia cartera

Nombre del Subproceso: Costos

PRIORI IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGO ZACI CAUSAS EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable Posible Improbable Raro
N

Falta de aplicacin
de los Mala calidad en la
No ingreso oportuno ni
procedimientos informacin
real de la informacin
1 No tener en cuenta Inoportunidad en X X
por parte de los lderes
los ajustes la entrega de
de cada mdulo
realizados al mapa reportes
de costos

Procesamiento
de la
informacin
Procesamiento
de la
informacin

No genera los
El mdulo de costos reportes ni la Informacin
no cumple con las informacin como inadecuada para la
1 X X
necesidades del lo exige la norma y toma de
Hospital como lo requiere la decisiones
institucin

Anticorrupcion No ingreso oportuno ni


- Ingreso de la real de la informacin Falta de aplicacin
Prestar algn
Venta de por parte de los de los
1 servicio que no X X
Servicios al facturadores al sistema procedimientos
pueda ser cobrado
Sistema de de informacin, para
Informacin no reportar recaudos

Ajustado por: Revis:

N.A
______________________________
Acta de comit de calidad No. 02 de marzo 26 de 2010

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Ener


MAPA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO
Versin: 5
Estado documental : Vigente
nyenni Gonzalez

a Institucin.

uesto. Contabilidad. Facturacin. Cartera. Costos

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

Radicacin en
Causacin en cuentas recepcin y cuentas
por pagar, Plan de por pagar de las
pagos a la subgerencia facturas de los
Cuentas por Rotacin de
administrativa y Proveedores y
X pagar - Diario Cuentas por
financiera Acreedores
Tesorera pagar
quincenalmente, oportunamente.
aplicacin del Seguimiento y
procedimiento cumplimiento del plan
de pagos
Causacin en cuentas
por pagar, Plan de Elaboracin de
pagos a la subgerencia ordenes de pago una
Fecha limite de
administrativa y vez son recibidas las
X Tesorera Mensual pago / Fecha de
financiera autoliquidaciones y
Pago
quincenalmente. parafiscales de talento
Conciliacin mensual humano (Nomina)
con las reas

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 1 de 7 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

Estrategias de
Segumiento a la mercadeo con EPS-S, Utilidad o
X Alta direccin Mensual
facturacin mensual entidades privadas y prdida
otras empresas

En cuanto se radica el
contrato en el rea
revisarlo y tener en
cuenta plazo y forma
Calendario tributario de pago. Calendario Giros de
Cuentas por
(para pago de con fechas - obligaciones
X pagar, tesorera Mensual
impuestos), lmites (5 Calendario tributario / contractuales,
y contabilidad
primeros das) Revisin de fiscales
liquidaciones de
impuestos y emisin
de formularios para
pago de impuestos.

Evaluacin de
Portafolio Financiero Comit de
Control y seguimiento Evaluacin de
de los proponentes por Riesgos para Segn
X a las inversiones Inversiones
parte del Comit de Inversiones necesidad
realizadas Financieras
Riesgos de Inversiones Financieras
Financieras
Contacto con el banco
para confirmacin de
cheques. Clave de la
caja fuerte. Pasar
directamente para la
firma del Gerente los
pagos y trasferencias
Custodia en caja
a realizar. Entregar el
fuerte. - custodia de Nivel de
dinero personalmente
ttulos en las entidades Tesorera seguridad para
a quien solicit la
bancarias. Seguridad X Cuentadante Diario los ttulos
custodia (cajeros -
del rea de tesorera - caja menor valores o
consulta externa, caja
conocimiento de las dinero.
menor). Solicitar a
claves por tesorero.
cartera remisin
oportuna de los
cheques por pagos a
favor. Los CDT's
deben permanecer en
custodia en el banco
emisor.

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 2 de 7 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
Extremo Alto Moderado Menor INDICADOR
EXISTENTES CONTROL LIDAD A

Seguimiento a las
partidas conciliatorias
y solicitud de soportes
a los pagadores.
Solicitud al banco de
copia e identificacin
de los pagadores.
Conciliaciones Tesorera y Cumplimiento
Impresin semanal de
bancarias, conciliacin X cuentas por Diario en el registro de
movimientos de la
con el rea de cartera Cobrar operaciones
cuenta bancaria.
Entrega mensual a
cartera de
conciliaciones
bancarias para
informar partidas
conciliatorias.

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

Revisin del boletn Nivel de


Recoleccin diaria del
diario de caja, seguridad para
efectivo de cada una de
X consignaciones, tesorera diario los ttulos
las cajas, y cuadre de
cuadre de caja y valores o
cajas
arqueos de caja dinero.
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

Contacto con los


supervisores de los
contratos ,para la
liquidacin de Control al
Presupuesto
Informe mensual de contratos con saldos reintegro de
X Juridica e Mensual.
saldos presupuestales. de vigencias saldos
Interventores
anteriores. presupuestales .
Entrega oportuna de
Actas de liquidacion y
reinteros

Registro oportuno de
disponibilidades,
Registros
presupuestales,
registro diario de los
Registro oportuno de
pagos, registro de Presupuesto
disponibilidades,
ingresos Juridica Oportunidad en
Registros
X Entrega Oportuna de Nomina Mensual la entrega de
presupuestales, registro
la informacion Tesoreria reportes
diario de los pagos,
mensual de nomina Cartera
registro de ingresos
Aportes y Sistema
General de
Participaciones asi
como de los Ingresos
del mes

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 3 de 7 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

Contador,
Asesora constante a Presupuesto,
Cronograma interno de cada una de las reas, Cuentas por
presentacin de soporte y apoyo. pagar, Nmina,
Oportunidad en
informes por todas las Seguimiento y Cartera,
X Mensual la entrega de
reas y Actas de cumplimiento del Facturacin,
reportes
Conciliacin con las cronograma de Tesorera,
reas contables entrega de informes a Almacn,
contabilidad. Activos Fijos
Referente PIC

Conciliacin con las


Cuentas por
diferentes reas.
A medida que se Pagar, Recursos
Solicitud a los
remiten las facturas, Fsicos, Cumplimiento
supervisores de
cuentas de cobro a X Recepcin, Mensual en el registro de
contrato sobre la
Cuentas por pagar, Almacn, operaciones
oportunidad y
causarlas. Talento
requisitos par radicar
Humano.
las facturas.

Causacin en el Cuentas por Cumplimiento


Calendario Tributario. X mdulo de cuentas pagar. Mensual en el registro de
por pagar. Contabilidad operaciones
Anlisis del informe
de costos
Oportunidad en
Retroalimentacin a
la entrega de
Informe mensual de supervisores de Costos,
X Mensual reportes y
costos totales contratos Financiera
calidad de la
Capacitacin con
informacin
facturadoes y lderes
de mdulos

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A
Mensualmente se esta
revisando la Base de
Datos de la Facturacin
generada en el mes
anterior con el rea de
estadsticas con el fin
de verificar que todas
Verificar con
las actividades
Estadstica la
reportadas por los
informacin que se %
profesionales, estn
genera en la Base de Cumplimiento
efectivamente Responsables
Datos de facturacin. en la
facturadas. X de Facturacin Permanente
Verificacin de la Facturacin de
Matriz de control de y Estadstica.
precuenta los servicios
actividades de P y P
Preauditoria al 100% prestados.
Precuenta semanal que
de las cuentas de
es revisada por
evento
facturacin y la
subgerencia de
servicios
Alerta que genera el
rea de laboratorio
clnico

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 4 de 7 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
Extremo Alto Moderado Menor INDICADOR
EXISTENTES CONTROL LIDAD A

Control y seguimiento
a la calidad de los
RIPS
El rea de recursos
Capacitacin y
tecnolgicos presenta
retroalmientacin al
informes de los RIPS
personal de rea de
que se encuentren
facturacin Recursos
pendientes por aprobar
relacionada con los Tecnolgicos -
a la Subgerencia de % Calidad de
X errores encontrados Facturacin Semanal
Servicios RIPS
El area de sistemas Auxiliar de
Se asign una persona
retroalimenta sobre facturacin
para la generacin de
los errores ne la RIPS
los RIPS
captura del dato
Aplicacin de
primario y desde
validadores
facturacin de lleva
indicador de gestin
por facturador
Se lleva cronograma
Se estableci una de radicacin de
planilla de control a la cuentas, se radica
radicacin de cuentas y desde la misma
seguimiento mensual oficina de facturacin Oportunidad en
Facturacin y
por parte de X para mejorar la Mensual la radicacin de
Cartera.
Facturacin y Cartera oportunidad. cuentas
Planilla de control Seguimiento a las
establecida en el fechas de radicacin
sistema de cuentas desde
OGPA

Solicitud a sistemas
Verificacin de cargos de querys mensual
oportunos para verificacin de la
Generacin de facturas calidada de la Calidad en la
manuales informacin y se generacin de
Facturacin
Generacin de querys X reportan las Permanente informes y
Sistemas
Entrega de informes a inconsistencias a oportunidad en
travs de hojas de sistemas la entrega
calculo Cargos oportunos en
Formatos en excell el sistema para
posterior validacin
Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 5 de 7 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
Extremo Alto Moderado Menor INDICADOR
EXISTENTES CONTROL LIDAD A

Entrega de respuestas
al area de Atencin al
Socializacin de
usuario para su revisin Personal de
requerimientos al Oportunidad en
a travs del correo facturacin
X personal de Permanente la respuesta a
electrnico Subgerencia
facturacin usuarios
Control de los trminos administrativa
involucrado
de vencimiento de los
requerimientos

Induccin en el rea
Capacitacin al
de atencin al usuario
personal de facturacin % de quejas
para el personal que
Lista de chequeo para relacionadas
ingresa a facturacin.
verficar la informacin Personal de con falta de
X Reunin mensual en Permanente
que se brinda al usuario facturacin informacin por
conjunto con
Reuniones bimestrales parte de los
facturadores y
con personal de facturadores
orientadores al
atencin al usuario
usuario
Actualizacin
inmediata de las bases
de datos
Llevar control de las
llamadas y mails
Comunicacin enviados a las
telefnica y por correos aseguradoras donde se
de manera permanente controla la
Personal de
con las EPS oportunidad en el Oportunidad en
facturacin
Verificacin de las envo. la actualizacin
X Gestin de la Mensual
bases de datos Informar a la de las bases de
informacin y
Acompaamiento al Referente de datos
comunicaciones
rea de sistenma para la Contratacin del
actualizacin de las Hospital, para
bases de datos informar ante las
gerencias de las EPS-
S en reuniones de
segumiento
contractual

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
Extremo Alto Moderado Menor INDICADOR
EXISTENTES CONTROL LIDAD A
Comunicacin
telefnica y por
Conciliacin y
correos de manera
circularizacin de
permanente con los
cuentas con los
diferentes pagadores
pagadores, seguimiento Rotacin de
X Envio de cobros Cartera. Permanente
de registro de gestin Cartera
prejurdicos
de cobro de cartera
Preauditoria al 100%
Informes de proyeccin
de las cuentas de
de recaudo
eventos para evitar
glosas

Conciliaciones con
pagadores
Respuesta oportuna a la Cartera
Aplicar los controles Rotacin de
glosa X Tesoreria Permanente
existentes Cartera
Aplicacin de pagos Glosas
con soportes emitidos
por los pagadores

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 6 de 7 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

El auditor de cuentas
Realizar preauditoria
revisa el 100% de las
a la facturacin de
facturas de eventos y
evento
las ambulancias que se Auditor de
Retroalimentacin al
reciben en el rea de Cuentas -
X personal de Permanente % Glosa
Facturacin. Para la Responsable de
facturacin de los
radicacin cada factura Facturacin.
errores presentados en
debe llevar el VoBo.
la generacin de
Del Auditor de
facturas
Cuentas.

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

Firma de
Resocializacin del
compromisos de los Usuario de cada
mapa de costos Cumplimiento
servidores encargados mdulo
Control al movimiento en la entrega de
de la informacin y de Lider de costos
mesual en cuanto a X Mensual informes y
los lderes de los Coordinador
cuenta contable y al calidad de la
mdulos y financiero
cdigo de centro de informacin
supervisores de
costo
contrato
Exigencia al proveedor
de Dinamica y sistemas
para ajustar el modulo
Usuario de cada
de acuerdo a la Reparametrizacin del Cumplimiento
mdulo
normatividad vigente y sistema en la entrega de
Lider de costos
necesidades del X Actualizacin y Mensual informes y
Coordinador
hospital por parte de socializacin del calidad de la
financiero
los supervisores del mapa de costos informacin
Sistemas
contrato de SYAC
Elaboracin de
informes en excel

Revisin mensual de Cumplimiento


Reporte y
las actividades Facturadores - en la entrega de
Seguimiento Menual
facturadas. Revisin X Coordinador de Mensual informes y
de las actividades
contra RIPS de Facturacion calidad de la
facturadas
actividades realizadas informacin

Aprob:

___________________________
zo 26 de 2010

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 7 de 7 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


M
Fecha de elaboracin de formato: Febrero 2010
Fecha de aprobacin mapa de riesgos: Octubre 2012
Ajustado por: Equipo Calidad

Nombre del Proceso Gestin Gerencial


Proporcionar a la ESE las directrices para el cumplimiento de la misin y el logro de los objetivos propuestos, ma
Objetivo
desarrollo institucional
Recursos Humanos y Tecnolgicos
Responsable: Gerente

Nombre del Subproceso Direccionamiento Estratgico

IMPACTO PROBABILID
PRIO
ACTIVIDAD RIESGOS RIZA CAUSA EFECTO CatastrficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable
CION
No contar con el
direccionamiento y
supervisin en la elaboracin Desconocimiento de la norma, Desgaste administrativo.
Direccionamiento
y ejecucin de los planes, demora en la entrega de Desarmonizacin entre los
en la planeacin 4 X
polticas, proyectos y lineamientos distritales y procesos. Incumplimiento
Institucional
programas para el locales. de metas.
cumplimiento de los
objetivos institucionales

Sanciones ,
incumplimiento de normas
Que no se cuente con un -desgaste administrativo,
direccionamiento para los incumplimiento de los
Direccionamiento Desconocimiento de la norma.
procesos de contratacin de objetivos de las
en los procesos de 4 Cambios de normatividad X
los bienes y servicios que institucin,
contratacin interna
requiere la institucin para el Demora en entrega de
cumplimiento de la misin. insumos, afectando la
prestacin de los servicios.
Acciones de corrupcin.

Nombre del Subproceso Evaluacin de Resultados

IMPACTO PROBABILID
PRIO
ACTIVIDAD RIESGOS RIZA CAUSA EFECTO
CatastrficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable
CION
PRIO
ACTIVIDAD RIESGOS RIZA CAUSA EFECTO
CION

No tener la cultura de No se conocen los


No realizar evaluacin sobre
seguimiento de la informacin. resultados de lo planeado.
EVALUACION los resultados de la gestin y
4 No consolidacin oportuna de Los resultados de la X
DE LA GESTION presentarlos a la Junta
seguimientos a POA para institucin puedan ser
Directiva
verificar la gestin. negativos. Sanciones

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet


Nombre del Subproceso Gestin de Recursos.

IMPACTO PROBABILID
PRIO
ACTIVIDAD RIESGOS RIZA CAUSA EFECTO CatastrficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable
CION

No realizar oportunamente y
Sanciones
Presentacin del presentar el proyecto de
No contar con presupuesto
proyecto de presupuesto y sus No cumplimiento a la
4 aprobado para el X
presupuesto y modificaciones a las normatividad
cumplimiento del objeto
modificaciones. instancias correspondientes
del Hospital.
para la aprobacin.

Nombre del Subproceso Desarrollo de los sistemas de calidad

IMPACTO PROBABILID
PRIO
ACTIVIDAD RIESGOS RIZA CAUSA EFECTO CatastrficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable
CION

No dar cumplimiento a las Desconocimiento e Sanciones -cierre de


Implementacin
normas legales en cuanto a la incumplimiento de la servicios -mala imagen
de los sistemas 4 X
implementacin de los normatividad- Falta de recursos institucional .
de Calidad
sistemas de calidad Humano y econmico Insatisfaccin del usuario

Nombre del Subproceso Asignacin de recursos


IMPACTO PROBABILID
PRIO
ACTIVIDAD RIESGOS RIZA CAUSA EFECTO
CION
PRIO
ACTIVIDAD RIESGOS RIZA CAUSA EFECTO CatastrficaMayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable
CION

No son solicitados por los


procesos oportunamente . Falta
de planeacin de los recursos.
Sanciones. Suspensin
ASIGNACION No asignar los recursos Procesos de contratacin
temporal de servicios.
DE RECURSOS necesarios para el demorados. Afectar rubros que
4 Cierre de servicios. Mala X
ANTICORRUP cumplimiento de los no corresponden con el objeto
imagen institucional.
CION objetivos institucionales del gasto en beneficio propio o
Insatisfaccin del usuario
a
cambio de una retribucin
econmica.

Ajustado por: Revis:

N.A
______________________________
Acta de comit de calidad No. 02 de marzo 26 de 201

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet


MAPA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO
Versin: 5
012 Estado documental: Vigente

de los objetivos propuestos, manteniendo la unidad de procedimientos e intereses en torno a los mismos e impulsando la gestin necesaria para lograr el

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCIN DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
PosibleImprobable Raro EXISTENTES Extremo Alto ModeradoMenor CONTROL LIDAD A
Se cuenta con
polticas
internas y
Cumplir con la
procedimientos
normatividad
relacionados
vigente.
con plataforma
Presentacin del
estratgica.
Estado de %
Direccionamient
Resultados de la Gerente-todos cumplimiento
X o por parte de la X Permanente
Agenda los procesos del plan de
gerencia.
Estratgica.Presenta desarrollo
Seguimientos en
cin de Indicadores
comits de
para
gerencia.
evaluar la Gestin
Revisin
Gerencial .
trimestral del
Plan de
Desarrollo

Existencia y
cumplimiento
de plan de
% de sanciones
compras.
Continuar establecidas por
Manual de gerente-todos
X X Cumpliendo con los permanente incumplimiento
contratacin. los proceso
controles existentes de las normas
Manual de
de contratacin
interventora.
Seguimiento a la
contratacin

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCIN DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
PosibleImprobable Raro EXISTENTES Extremo Alto ModeradoMenor CONTROL LIDAD A
CONTROLES ACCIN DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES CONTROL LIDAD A

Presentacin de
informes a la
junta sobre el
avance del plan
% de
de desarrollo.
Continuar con los gerente - todos cumplimiento
X Informe a los X permanente
controles existentes los procesos del plan de
entes de
desarrollo
control .
Evaluacin en
comits del Plan
de Desarrollo

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 1 de 2 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCIN DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
PosibleImprobable Raro EXISTENTES Extremo Alto ModeradoMenor CONTROL LIDAD A

Aprobacin del
presupuesto y Proyecto de
modificaciones, Continuar gerente- presupuesto
X por parte de las X cumpliendo con los Procesos de permanente aprobado y /o
instancias controles existentes apoyo modificaciones
correspondiente aprobadas
s

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCIN DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
PosibleImprobable Raro EXISTENTES Extremo Alto ModeradoMenor CONTROL LIDAD A

Implementacin
de los sistemas
de calidad
Conocimiento y Certificaciones
Continuar
cumplimiento gerente- todos de habilitacin
X X Cumpliendo con los permanente
de las normas- los Procesos de los servicios
controles existentes
seguimiento a por sede
los estndares
de los sistemas
de calidad.

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCIN DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES CONTROL LIDAD A
CONTROLES ACCIN DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
PosibleImprobable Raro EXISTENTES Extremo Alto ModeradoMenor CONTROL LIDAD A

Asignacin de Fortalecer la
recursos de solicitud oportuna
acuerdo al de los recursos, por Oportunidad en
gerente- Todos
X diagnstico de X parte de los permanente la entrega de
los Procesos
necesidades. diferentes procesos, insumos
Ruta de de acuerdo a una
contracin. planeacin adecuada

Aprob:

_________________________
lidad No. 02 de marzo 26 de 2010

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 2 de2 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


MAPA DE RI

Fecha de elaboracin : Febrero 2010

Fecha de Aprobacin : Septiembre de 2012


EMPRESA SOCIA L DEL ESTADO
Ajustado por: Carlos Martnez Cardona Jairo Duitama Reyes

Nombre del Proceso: Gestin Jurdica

Objetivo: Velar porque las actuaciones del Hospital Chapinero ESE estn enmarcadas en la normatividad legal vigente y asegurar la

Recursos: Humano, tecnolgico, de infraestructura y econmicos.


Responsable: Asesor Jurdico. Asesor Control Interno

Nombre de los Subprocesos: Defensa Judicial y Administrativa . Acciones Judiciales y Administrativa

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Casi
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Probable Posible Improbable
ON Seguro

Imposibilidad para
que la Entidad
pueda iniciar la
accin
correspondiente
Ausencia de actuacin
Vencimiento de Prescripcin de la
4 procesal dentro de los Deterioro de la X X
trminos. accin.
trminos imagen de la
administracin

Vulneracin de los
derechos a los
sujetos

Nombre del Subproceso: Asesora Jurdica.


PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante
Casi
Probable Posible Improbable
Seguro
ON

Falta de conocimiento, Aplicacin indebida


Prestar asesora Brindar una
4 investigacin o de las normas o X X
jurdica orientacin errada.
consulta sobre el caso procedimientos

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Ene


Nombre del Subproceso: Contestacin de derechos de peticin

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante
Casi Seguro
Probable PosibleImprobable
ON

El incumplimiento de
la obligacin
constitucional de
Respuesta a No atencin Acciones de tutela.
atender los derechos
derechos de oportuna a derechos 4 Investigaciones X X
de peticin y de
peticin de peticin. disciplinarias
cumplir con los
deberes como servidor
publico

Nombre del Subproceso: Emisin de informes a Entes de control y otras partes interesadas

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante
Casi Seguro
Probable PosibleImprobable
ON

Conocimiento
Manipulacin y/o Incumplimiento al
Manejo de la publico de una
filtracin de la 4 compromiso de X X
informacin informacin
informacin confidencialidad
reservada

Nombre del Subproceso: Control Interno Disciplinario.

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante
Casi Seguro
Probable PosibleImprobable
ON
Verificar el
cumplimiento Acciones judiciiales
Incumplimiento del
de deberes y en contra del
procedimiento legal
obligaciones Hospital.
establecido para el
por parte de los Detrimento
Decisiones proceso disciplinario y
funcionarios y 4 patrimonial. X X
contrarias a derecho falta de anlisis de los
el cumplimiento Investigaciones
elementos probatorios
de las disciplinarias y
actuar con
disposiciones sanciones
imparcialidad
legales y adminstrativas.
reglamentarias

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Ene


Nombre del Subproceso: Control Interno Disciplinario.

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante
Casi Seguro
Probable PosibleImprobable
ON

Falta de informacin,
No iniciar las desconocimiento de
acciones los procesos internos
Inicio de No se tome las
disciplinarias en relacin al
Acciones 4 acciones de acuerdo X X
conforme a lo procedimiento
Disciplinarias con la norma
previsto en la norma Trfico de influencias,
disciplinaria (amiguismo, persona
influyente)

Tramitar quejas
Declaratoria de
obviando los
Iniciar procesos nulidad del proceso
factores que 4 Falta de anlisis X X
viciados de nulidad iniciado y desgaste
determinan la
administrativo
competencia

No realizar el anlisis
Anlisis y
y valoracin pertinente
estudio previo Declaracin de Desgaste
4 a los hechos X X
de la queja e procesos inhibitorios Administrativo
consignados dentro de
informes
los trminos previstos.

Nombre del Subproceso: Contratacin


PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante
Casi Seguro
Probable PosibleImprobable
ON
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
ON

No se efectan los
tramites
precontractuales
Demoras en la
oportunamente
contratacin
Falta de claridad
Demora en la Incumplimineto en
en los documentos que
Elaboracin de elaboracin del las obligaciones
4 soportan la X X
la minuta contrato y de las adquiridas por la
elaboracin de la
adiciones Entidad
contratacin
Insatisfaccin del
No se allegan los
usuario
documentos completos
Inconsistencia en la
informacin

No constitucin y
entrega de la pliza Demora en la
No inicio del oportunamente ejecucin del
Expedicin de
contrato 4 Se expiden polizas que contrato X X
polizas
oportunamente no cubren el valor y Requerimientos por
las vigencias los entes de control
correspondientes

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Ene


PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante
Casi Seguro
Probable PosibleImprobable
ON

No se verifica de
manera adecuada el
cumplimiento de las
X X
obligaciones
contractuales.

No se rinden los
4 informes
correspondientes o son
inoportunos Inadecuada
prestacin del bien
No se realice la
o servicio
supervisin
Inoportunidad en la
adecuada a la Desconocimiento de prestacin del bien
contratacin las obligaciones por o servicio
parte de los Sanciones
interventores.

Designar supervisores
que no cuentan con
conocimientos
suficientes para
desempear la funcin

Supervisin de
contratos
Supervisin de
contratos Falta de cultura de los
contratistas en el
cumplimiento de la
obligacin de liquidar
los contratos.

Indefinicin de las
obligaciones
contradas por las
Falta de verificacin
Falta de liquidacin partes dentro de un
de los supervisores a
oportuna del 4 contrato Saldos X X
los contratos que no
contrato presupuestales sin
han sido liquidados
liberar
Hallazgos de
Contralora

El volumen de
contratos en cabeza de
un mismo supervisor
ha sido causa para
demorar la liquidacin
Requerimientos por
parte de los entes
No liquidacin de
de control
Que no se liberen contratos
No se cuenta con
Liberacin de los saldos Falta de seguimiento
4 saldos X X
saldos pendientes en la por parte de los
presupuestales
contratacin supervisores o
reales para ser
interventores
destinados a otros
rubros.

(ANTICORRUPCION)
Investigacin para
Dilatacin de los el operador
procesos con el disciplinario si no
Falta de
Gestin de los propsito de obtener esta debidamente
seguimimiento y
procesos el vencimiento de 5 fundamentada - No
anisis a los procesos
disciplinarios trminos o la se cumple con
disciplinarios.
prescripcin del objetivo de
mismo disciplinar a los
servidores pblicos
Ajustado por: Revis:

N.A
______________________________
Acta de comit de calidad No. 02 de marzo 26 de 2010

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Ene

prescripcin del
mismo.
MAPA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO

Versin: 5

Estado documental : Vigente

es

rmatividad legal vigente y asegurar la defensa de los intereses de la entidad.

dministrativa

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCION DE CRONOGRA
RESPONSABLE INDICADOR
Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL MA

Cumplimiento de
Nmero de
los trminos Seguimiento a cada
Asesor Jurdico. procesos
existentes en la expediente.
X Asesor procesos Permanente archivados por
Ley para cada una Conocimiento del
disciplinarios vencimiento de
de las etapas del procedimiento
trminos.
proceso
PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE CRONOGRA
RESPONSABLE INDICADOR
Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL MA

Revisin previa
Nmero de
de las normas que
Revisin del concepto asesora u
regulan el asunto X Asesor Jurdico. Permanente
en s. orientaciones
materia de
errneas.
consulta.

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 1 de 4 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE CRONOGRA
RESPONSABLE INDICADOR
Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL MA

Nmero de
Derechos de
Peticin
Asesor Jurdico y
Conocimiento y Priorizacin del contestados
Asesor de
control de X tramite. Y Registro de Permanente oportunamente
Procesos
trminos. Control de Trminos sobre el nmero
Disciplinarios.
de derechos de
peticin
recibidos.

adas

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCION DE CRONOGRA
RESPONSABLE INDICADOR
Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL MA

Seguridad de la Nmero de
La informacin debe
oficina y Asesor Jurdico. quejas por
manejarse
procedimiento X Asesor procesos Permanente violacin a la
exclusivamente por
para la entrega de disciplinarios reserva de la
los interesados
la informacin infromacin

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCION DE CRONOGRA
RESPONSABLE INDICADOR
Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL MA
Capacitaciones % de decisiones
permanentes en el Subgerente revocadas en
Conocimiento y
tema disciplinario y administrativo, segunda
aplicacin de la
X anticorrupcin, Lo Asesor de Permanente instancia. de
norma y de los
mismo que revisin de procesos demandas contra
procedimientos.
las decisiones a travs disciplinarios decisiones
de recursos de ley. disciplinarias

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 2 de 4 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE CRONOGRA
RESPONSABLE INDICADOR
Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL MA

Cumplimiento del
proceso y Registro de Acciones
ingreso de informes, iniciados y
carpeta de Responsables del
previo al ingreso al Permanente gestionados sobre
seguimientos proceso
Sistema de asuntos
Informacin reportados.
Disciplinaria.

Identificacin y
cumplimiento de Identificacin y
Subgerente
trminos cumplimiento de Nmero de
Administrativo y Cuando se
conforme al X trminos conforme al nulidades
Asesor procesos remita la queja
procedimiento procedimiento declaradas.
disciplinarios
establecido por la establecido por la Ley.
Ley.

Nmero de
El conocimiento,
El conocimiento, Asesor de Cuando se Proceso
anlisis y
X anlisis y aplicacin procesos presente la inhibitorios /
aplicacin de la
de la norma disciplinarios. queja. Nmero de
norma
quejas

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCION DE CRONOGRA
RESPONSABLE INDICADOR
Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL MA
CONTROLES ACCION DE CRONOGRA
RESPONSABLE INDICADOR
EXISTENTES CONTROL MA

Control y revisin El solicitante de la


al recibo de la contratacin debe
informacin para verificar que su
contratos y requerimiento cuente Oficina Jurdica
adiciones con la informacin Servidores
Oportunidad en
Revisin de completa y una Pblicos
la elaboracin de
informacin luego X anticipacin a la fecha encargados del Permanente
la minuta y
de elaborada la para la cual se trmite que
adiciones
minuta y requiere el bien o soporta la
devolucin para servicio de mnimo un contratacin
correccin del (1) mes
rea Aplicar los controles
correspondiente existentes

Remisin
oportuna de los
contratos a los Seguimiento a la
Oportunidad en
contratistas entrega oportuna de la
X Oficina Jurdica Permanente el inicio del
Revisin de las pliza por parte de los
contrato
fechas de contratistas
expedicin de las
polizas

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 3 de 4 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE CRONOGRA
Raro Extremo Alto Moderado Menor RESPONSABLE INDICADOR
EXISTENTES CONTROL MA

Capacitacin a los
Comunicacin a interventores en los
los servidores relacionado a las
pblicos sobre las interventorias Nmero de casos
interventorias que Comunicacin a los Oficina jurdica reportados con
deben realizar servidores pblicos Interventores de Permanente una supervisin
Manual de sobre las contratos inadecuada de
interventoria interventorias que contratos
Directivas de deben realizar
interventora Aplicacin del manual
de interventoria
Nmero de
contratos
liquidados,
cuando as lo
Monitoreo permanente Asesor Jurdico /
requeran /
en los contratos Asesor Gestin Permanente
Nmero de
terminados Pblica
Revisin contratos
constante por terminados y que
parte del requieran
supervisor de los liquidacin.
contratos
terminados para
verificar su
liquidacin En cuanto sea Nmero de
oportuna procedente, pactar en contratos
Citacin del los contratos que el Supervisor del liquidados /
contratista, por X ltimo pago se efecte contrato y Permanente nmero de
parte del con la legalizacin y Tesorera contratos con la
supervisor, para la firma del acta de ltima factura
correspondiente liquidacin cancelada.
firma de la
liquidacin.
Reporte de control
de liquidacin de Nmero de
contratos enviado contratos
por la Asesora a liquidados,
los supervisores. Adecuada distribucin cuando as lo
de los supervisores Subgerentes / requeran /
Permanente
sugeridos por las Asesor Jurdico Nmero de
Subgerencias contratos
terminados y que
requieran
liquidacin.
Comunicacion a
los supervisores
de liberacin de
saldos En los
procesos de
contratacin que
pasan por Comit
de Compras el % de saldos
Supervisores y/o
saldo que Seguimiento presupuestales
Interventores
resultare se debe permanente de los que no deben
X Financiera - Permanente
consignar en el saldos pendientes de cubrir una
Presupuesto /
Acta respectiva liberar obligacin
Asesora Jurdica
para que Jurdica contractual
proceda a
comunicar a
presupuesto sobre
su liberacin
Seguimientos en
comits de
gerencia

Nmero de
Seguimiento procesos
mensual de los Fortalecer los Asesor Asuntos prescritos
Permanente
procesos controles existentes disciplinarios declarados / Total
disciplinarios de procesos
disciplinarios
Aprob:

______________________________
rzo 26 de 2010

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 4 de 4 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


MAPA DE RIES

Fecha de Ajuste: Abril 2011

EMPRESA SOCIA L DEL ESTADO Fecha de aprobacin: Septirembre de 2012

Ajustado por: Martha Angarita Mnica Padilla

Nombre del Proceso: Gestin de la Participacin Social y Atencin al Usuario

Objetivo: Responder con calidad a las necesidades y expectativas de los usuarios y generar procesos de participacin social en la pobla

Recursos: Humanos y Tecnolgicos

Responsable: Asesor de Participacin Social y Atencin al Usuario, Profesional Especializado, Profesional Universitario.

Nombre del Subproceso INFORMACIN Y ORIENTACIN

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Casi
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Probable Posible Improbable Raro
ON Seguro

Falta de informacin
y orientacin al
Demoras
Usuario en
injustificadas, en
urgencias.
Falta recurso humano el servicio de
Estancias
Informacion y de atencin al usuario Urgencias, que
prolongadas de 1 X X
orientacion exclusivo en afecten a los
usuarios en el
urgencias usuarios. Mala
servicio de
imagen para el
urgencias por
hospital
dificultades
administrativas.

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Ener


PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Casi
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Probable Posible Improbable Raro
ON Seguro

Falta fluidez en la
informacin por ser
cambiante y dinmico
el sistema de
aseguramiento con
Secretaria Distrital de
salud.
Usuario
Falta informacin
Falta unificacin de desinformado y
Informacion y unificada con cajeros
informacin dada al 1 desorientado. X X
orientacion del Hospital y con la
usuario. Mala imagen
oficina de
institucional
contratacin de venta
de servicios sobre los
aspectos cambiantes
de las actividades
contratadas o
negociadas con los
pagadores.

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Casi
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Probable Posible Improbable Raro
ON Seguro
Falta de
Que no se actualizancin del
encuentren sistema por parte del
Actualizacin del publicados en el DAFP
sistema de sistema los tramites No se cuenta con un Incumplimiento
X X
informacin nico necesarios para asesor permanente normativo
de trmites acceder a los para la
servicios que presta retroalimentacin de
la institucin la informacin que
envia el Hospital

Nombre del Subproceso EVALUACION DE LA SATISFACCION DEL USUARIO

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Casi
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Probable Posible Improbable Raro
ON Seguro

Alto volumen de No se realizan las


Elaboracin del Inoportunidad en la
actividades asignadas acciones de
informe de consolidacin del
2 al responsable de la mejora necesarias X X
satisfaccin al informe de atencin
consolidacin de la de manera
usuario al usuario
informacin oportuna
Nombre del Subproceso GESTION DE LAS QUEJAS, RECLAMOS, SUGERENCIAS Y FELICITACIONES

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Casi
ON Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante
Seguro
Probable Posible Improbable Raro

Demora en la
Inoportunidad en la
digitacin de las
entrega de la
solicitudes de los
respuesta por parte de
usuarios.
Respuesta tarda al otras reas
Demora en la
usuario. (facturacin y PIC)
Consolidacion de remisin a los
Respuestas a los 1 No se cuenta con un X X
la informacion responsables.
usuarios fuera de los control diario de
Sancin
trminos de ley. tiempos internos para
disciplinaria a la
el cumplimiento
institucin o al
oportuno de las
responsable del
respuestas al usuario
proceso

No garantizar
Se emiten respuestas
Falta respuestas respuestas a los
a los usuarios
Verificacion de la pertinentes a la usuarios
formateadas con poca
calidad de la necesidad o 2 coherentes a su X X
coherencia con la
informacion expectativa del necesidad.
solicitud del
usuario. Insatisfaccin del
peticionario.
usuario

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Ener


Nombre del Subproceso VERIFICACION Y APOYO A LA GESTION DE ASEGURAMIENTO

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Casi
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Probable Posible Improbable Raro
ON Seguro

Incompleta
verificacin de
Comprobacion de
derechos,
derechos para
Definir pagador normatividad
definir pagador de 1 Glosa X X
errado cambiante o no
la prestacion del
aplicacin de los
servicios
lineamientos
impartidos.
Falta de
comunicacin
efectiva con los
pagadores
principalmente con
EPS y Otros entes
territoriales
Que no se obtenga
Entrega inoportuna de Barreras de
Gestin de las respuesta oportuna
1 base de datos de los acceso X X
autorizaciones por parte de los
pagadores Glosa
pagadores
Inoportunidad en la
disposicin e
inconsistencias de las
bases de datos en el
sistema de
informacin
institucional

Nombre del Subproceso FORTALECIMIENTO DE LA MOVILIZACION SOCIAL Y GESTION EN TERRITORIOS - GEST

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Casi
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Probable Posible Improbable Raro
ON Seguro
Participacin
Falta de Motivacin
escasa
en torno a la
Incumplimiento
No se movilice la participacin por
normativo
comunidad en torno liderazgo negativo de
2 Desconocimiento X X
a las necesidades la misma comunidad
de las
colectivas Falta de apoyo por
necesidades
parte de las EPS para
reales de la
la movilizacin social
comunidad

Acompaamiento
de las formas de
participacion social

No realizacin
Que no se logre la Agendas de trabajo de del comit de
convocatoria de los los integrantes del tica de manera
2 X X
integrantes del comit con multiples bimestral segn
comit de tica actividades cronograma
establecido
Baja participacin de
la comunidad en los
procesos
institucionales
Que no se cumpla Falta de
con el ejercicio de empoderamiento y
Incumplimiento
control social y la compromiso
normativo.
comunidad no ciudadano para la
Que no se cuente X X
participe realizacin de
con participacin
activamente en los veeduras ciudadanas.
comunitaria
procesos del Falta de publicacin y
Hospital comunicacin
oportuna en los
medios de
divulgacin con que
cuenta el hospital

Ajustado por: Revis:

N.A
______________________________
Acta de comit de calidad No. 02 de marzo 26 de 2010

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Ener


Nombre del Subproceso

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Casi
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Probable Posible Improbable Raro
ON Seguro

Falsedad en la
respuesta (visitas no Mala imagen
realizadas, tramites Institucional,
(ANTICORRUPCION) no gestionados, no apertura de
Tramite de Falsedad en la entrega de procesos
derechos de respuesta y entrega 3 X X
medicamentos, entre disciplinarios por
peticin efectiva al usuario otros), mensajeria que falsedad en
adultera planillas y documentos
firmas de usuarios pblicos.
falsificadas.

Ajustado por: Revis:

N.A
______________________________
Acta de comit de calidad No. 02 de marzo 26 de 2010
APA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO DE RIESGOS

Versin: 3

Estado documental: Vigente

ial en la poblacin del Distrito Capital especialmente en las localidades del rea de influencia del Hospital.

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABI CRONOGRAM
ACCIN DE CONTROL INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor LIDAD A

Verificacin que realiza el


Profesional Especializado de Contar con personal
la OPSAU, de la exclusivo para informar,
comprobacin de Derechos orientar y verificar derechos
efectuada inicialmente por el en urgencias. % Satisfaccin
X OPSAU Permanente
cajero de urgencias y de esta Dictar charlas a los usuarios del usuario
manera disminuir estancias y sus familias sobre los
injustificadas. derechos y deberes a alos
Gestin ante dificultades usuarios.
administrativas.

Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 1 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABI CRONOGRAM
ACCIN DE CONTROL INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor LIDAD A

Solicitar informacin escrita


sobre los lineamientos dados
Con SDS se mantiene telefnicamente.
comunicacin diaria para Con el apoyo del Proceso de
tener claridad y brindar Talento Humano, realizar
informacin clara y oportuna induccin especfica de
al usuario y asistencia a las manera oportuna al personal
reuniones mensuales de la que ingresa a Facturacin.
Oficina de Participacin Establecer un espacio
% Satisfaccin
Social y Servicio al X semestral con la Referente OPSAU Permanente
del usuario
Ciudadano, donde se dan los del proceso de contratacin
lineamientos para la atencin. con atencin al usuario y
Se realizan reuniones fcaturacin para informara
bimestrales con los oportunamente los cambios
integrantes del proceso de que se presenten en los
facturacin con el fin de acuerdos de voluntades con
unificar la informacin. las aseguradores y en el
contrato de Fondo Financiero
Distrital.

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABI CRONOGRAM
ACCIN DE CONTROL INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor LIDAD A
Se sugiere retirar este
riesgo puesto que en el
Hospital no maneja
Se envian correos trmites solo servicios,
Publicacin actualizada en la por lo cual no se esta
electronicos solicitando la
pgina del Hospital de todos Planeacin
asesora necesaria y % de tramites obligado a aprticipar en
los tramites que el usuario X Sitemas Permanente
recordndoles el compromiso publicados el SUIT (Sistema Unico
require para la prestacin del OPSAU de informacin y
adquirido de asistencia
servicio trmites)
tcnica

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABI CRONOGRAM
ACCIN DE CONTROL INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor LIDAD A

Establecer fechas lmites de


entrega de informacin a Oportunidad en
Programacin trimestral de
travs de un cronograma. la entrega del
entrega del informe para
X Establecer una herramienta OPSAU Trimestral informe de
Junta Directiva y Comit de
apoyada por sistemas para la satisfaccin al
Calidad
consolidacin gil de la usuario
informacin.
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABI CRONOGRAM
ACCIN DE CONTROL INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor LIDAD A

Control diario de los


respuestas a travs de una
Revisin diaria de la Base de
bitcora de registro.
datos del SQS Oportunidad de
Solicitud oportuna de
Revisin diaria de X OPSAU Permanente respuesta a
repuestas.
oportunidad de respuestas a usuarios
Envio de requerimiento y de
usuarios.
la respuesta a travs de
internet

Continuar verificacin de
calidad, lo cual incluye
Verificar calidad y coherencia coherencia y propuesta de
Nmero de
por parte de Asesora OPSAU mejora frente a la solicitud.
quejas devueltas
de cada una de las respuestas X Realizar verificacin OPSAU Permanente
por calidad y
emitidas antes de ser telefnica con el usuario para
por proceso
enviadas al usuario. evaluar la calidad de la
respuesta entregada por el
Hospital

Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 2 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABI CRONOGRAM
ACCIN DE CONTROL INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor LIDAD A

Verificacin que realiza el


Profesional Especializado de
la OPSAU, de la
comprobacin de Derechos
efectuada inicialmente por el
responsable de atencin al Aplicar los controles
usuario por medio de visitas existentes
X OPSAU Mensual % de Glosa
a los puntos de atencin Colocacin oportuna de
bimestralmente bases de datos en red
Reuniones mensuales de
atencin al usuario y
facturacin donde se
actualizan y recuerdan
lineamientos.
Consolidacin de directorio
de contacto con los
pagadores
Gestin de barreras de
acceso
Comunicacin permanente
Notificacin a
con pagadores a travs de
Superintendencia Nacional
diferentes medios (correo,
de Salud % de
internet, telfono)-
X Comunicacin por va correo OPSAU Permanente autorizaciones
Reportar el caso ante los
electrnico a Capital Salud efectivas
entes de control como
para la activacin inmediata
SUPERSALUD y Secretara
de los usuarios que se
Distrital de Salud.
encontraban con la EPS-S
Colsubsidio. Documentar el
direccionamiento que se le
da al usuario en los casos de
barreras de aseguramiento

RIOS - GESTION DE LA ORGANIZACIN COMUNITARIA

NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABI CRONOGRAM
ACCIN DE CONTROL INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor LIDAD A
%
cumplimiento
Realizar volantes
en los espacios
infomativos a la comunidad
Reuniones mensuales con de participacin
invitando a participar en la
cada una de las formas de =
Asociacin de usuarios los
participacin, convocatorias No de espacios
cuales son entregados en las
para la asistencia, listas de X OPSAU Mensual comunitarios
charlas de los orientadores
asistencias, actas de las participando /
de atencin al usuario.
reuniones y el cumplimiento numero de
Llamado telefnico a los
de agendas de trabajo. espacios
usuarios recordando las
comunitarios
reuniones mensuales
existentes *100
.

Elaboracin de cronograma
Cronograma de reuniones de
anual de reuniones %
comit de tica Se sugiere retira el riegso
Cumplimiento
Oficios de citacin a reunin X OPSAU Bimensual no s epresenta, se ha
Elaboracin de plan de de reuniones del
Llamadas para confirmar reorganizado
accin del comit de tica a comit de tica
asistencia
principios de la vigencia.
Publicacin de la
informacin de indicadores
tanto asistenciales como
administrativos en la pagina
institucional para la
comunidad %
Publicacin e invitacin a los cumplimiento
procesos de contratacin en en los espacios
la pagina web de participacin
Rendicin de cuentas =
Reuniones con la comunidad OPSAU - No de espacios
Aplicar los controles
y la OPSAU, en donde se X Oficina Mensual comunitarios
existentes
invita a hacer parte de las Jurdica participando /
veedurias numero de
Reuniones con los COPACO, espacios
Asociacin de Usuarios, comunitarios
Comit de tica en donde se existentes *100
invita a participar de los .
procesos institucionales
Motivacin a la comunidad
para que se involucren en las
veedurias ciudadanas por
parte de la OPSAU

Aprob:

______________________________

Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 3 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABI CRONOGRAM
ACCIN DE CONTROL INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor LIDAD A

Seguimiento por parte de la


No. de
Oficina de atencin al
requerimientos
usuario a las respuestas que Realizar encuesta al usuario
detectados con
se envian a los ciudadanos, con respecto a la respuesta
X OPSAU Mensual fasedad/ No. de
llamada al azar para recibida por parte del
requerimientos
confirmar el recibo por parte Hospital.
recibidos en el
del peticionario y revisin de
mes.
planillas de la mensajeria.

Aprob:

______________________________
Fecha de elaboracin : Febrero 2010
Fecha de Ajuste: Abril 2011
Ajustado por: Janeth Carrillo Jennifer Rodriguez

Nombre del Proceso: Atencin en Salud Pblica.

Objetivo: Realizar acciones intra, inter, transectoriales con un enfoque de atencin primaria en salud para afectar de manera po

Fsicos: Equipos de computo, papelera, formatos segn lineamientos, transporte.


Recursos:
Humanos: Profesional Especializado Salud Pblica, Coordinadores mbitos, referentes lneas de intervencin, equipo
Responsable: Profesional Especializado Salud Pblica

Nombre de Subproceso Identificacin, Formulacin y Ejecucin de proyectos de Salud colectiva

PRIORI IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ZACIN
Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo
No pago de las
Generacin de glosas
Falta de autocontrol por parte del actividades contratadas
por incumplimiento de
personal que labora en PIC, P y P y por parte de FFD o
metas en los
FDL FDL
territorios 1 y 2,
Asignacin y
medio Ambiente,
Verificacin de 1 Falta de efectividad en los procesos Prdida de recursos X X
epidemiologa, PAI, P
las metas de preauditora desarrollados con el generando detrimento
Y P y FDL de acuerdo
fin de verificar cumplimiento de patrimonial por pago
al nuevo modelo de
metas y que se realiza como requisito completo a los
atencin en salud
para la certificacin del personal PIC. profesionales que no
Pblica.
cumplieron la meta. .
Prdida de recursos
Falta de autocontrol por parte del
generando detrimento
personal que labora en PIC.
patrimonial por pago
completo a los
No realizar auditorias concurrentes
profesionales que no
Verificar la Generacin de glosas durante los procesos de preauditoria y
cumplieron la meta.
calidad y por identificacin de en campo donde se corrobore la
veracidad de soportes presentados a informacin presentada por los
Apertura de procesos
soportes la firma interventora profesionales PIC.
1 fiscales, disciplinarios X X
presentados que no cumplan con
y administrativos por
durante los los criterios de Certificacin del pago al 100% del
parte de los entes de
procesos de confiabilidad, calidad personal quue labora en PIC que no
control.
preauditoria. y veracidad. cumple con los requisitos exigidos en
la linea tcnica enviada por SDS.
Disminucin de
recursos asignados por
Preauditorias no efectivas por parte
SDS para la ejecuucin
de los coordinadores de territorio.
de las actividades PIC.
Inoportunidad en la contratacin del
recurso humano solicitado por linea
tcnica.
Que se afecte el
cumplimiento de
Provisin Contratacin de recurso humano que
metas del contrato
oportuna y no cuenta con el perfil soliciitado por
PIC o se genere glosa Glosas de las cuentas -
suficiente del linea tcnica.
por parte de la firma subejecucin -
personal PIC 2 X X
interventora por no incumplimiento de
para la Falta de verificacin por parte de la
contar con el recurso metas
ejecucin del coordinadora Salud Publica del perfil
humano
contrato. del recurso humano contratado para
oportunamente y que
los territorios.
sea facturado.
No aceptacin de condiciones de
vinculacin.

Falta de control y seguimiento a las


Facturacin Que se facturen
actividades facturadas.
mensual de las mensualmente
actividades actividades que no
2 mala digitacin de factura Glosas financieras X X
ejecutadas por han sido ejecutadas de
territorio y acuerdo a la meta
Articulacin inexistente con el
componente establecida.
proceso de facturacin
Que se genere glosa
tcnica por ejecutar
Ejecucin de
acciones PIC, P y P,
intervenciones Falta de planificacin y seguimiento
PAI, FDL sin cumplir Glosas de las cuentas
PIC, P y P, PAI, 2 y errores en la ejecucin de X X
los requisitos del Prdida de recursos
FDL con actividades
contrato establecidos
calidad.
en lineamientos

Negociacin o
Que se realice una
concertacin de
negociacin
las matrices de Fallas en el anlisis de la informacin Contratacin
inadecuada por falta
contratacin 3 para toma de decisiones en la desventajosa para el X X
de conocimiento de
PIC, P y P, PAI, negociacin Hospital. Glosas
lineamientos y/o
FDL, segn
costos.
vigencia

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero


Nombre de Subproceso Intervencin de salud pblica en mbitos de vida cotidiana, con enfoque de AP

PRIORI IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ZACIN
Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo

Desarrollo de
La contratacin con
intervenciones Falta de integralidad en los
SDS no permite el
en mbitos de lineamientos y fichas tcnicas del Acciones
enfoque integral de X X
vida cotidiana contrato PIC. Asigancin de desarticuladas
APS en el desarrollo
de manera presupuesto fragmentado
de las actividades
integral

Nombre de Subproceso Planeacin, ejecucin y evaluacin de las acciones de Inspeccin y vigilancia

PRIORI IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ZACIN
Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo
Que no se d
respuesta oportuna a
las peticiones
Respuesta generando
oportuna a insatisfaccin en los Fallas de controles Planeacin
Quejas.
peticiones y usuarios y afectando 2 inadecuada Recursos insuficientes X X
Inconformidades
quejas el indicador asignados por SDS
sanitarias. institucional de
oportunidad en la
respuesta a los
requerimientos.

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero


PRIORI IMPACTO PROBABILIDAD
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ZACIN
Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo

Incumplimiento de
cronogramas de
Acciones y
actividades por
operativos de Quejas.
incapacidad
campo de IVC, 1 Enfermedad general Incumplimiento de X X
frecuentes de
y actividades metas
enfermedad general en
de los mbitos
talento humano de
planta

Nombre de Subproceso Vigilancia en salud pblica

PRIORI IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ZACIN
Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo
Asignacion de metas distritales por
concentracion de IPS y no por
cantidad de usuarios residentes en las Bajas coberturas, No
loclaidades, Falta seguimiento y cotinuidad con los
No cumplimiento de cumplimiento de estrategias de IPS procesos de ejecucion
Coberturas en
coberturas utiles en 3 privadas y disminucion en la de estrategias, glosas X X
vacunacin
vacunacion administracion de vacunas de costo, aplicables por no
restriccion en acceso de las cumplimiento de
estrategias por la poblacion de coberturas
estratos 4, 5, 6 y 7. Alta rotacion del
personal.

Nombre de Subproceso Ejecucin proyectos del Fondo de desarrollo Local


Nombre de Subproceso Gestin local de la salud pblica

PRIORI IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ZACIN
Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo

Actividades
Realizacin de
transectoriales no
acciones
realizadas.
transectoriales Falta de adherencia al proceso de
Que las acciones Insatisfaccin del
que permitan gestin social integral. Falta de
planteadas no sean usuario. Persistencia
dar una 2 seguimiento a los compromisos. Alta X X
respondidas por todos de las necesidades de
respuesta rotacin de referentes en las entidades
los actores locales la poblacin.
integral a las locales
Diagnsticos locales
necesidades de
que no responden a la
la poblacin
realidad local

Registro de Sobrecosto de
Costos de Pic se
ingresos - Ingreso erroneo de gastos a los acciones, aumento en
ingresan por otras 2 x x
Facturacion y centros de costos de salud publica % de gastos Vs
areas
gastos Ingresos

Ajustado por: Revis:

N.A
______________________________
Acta de comit de calidad No. 02 de marzo 26 de 2010

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero

PRIORI IMPACTO PROBABILIDAD


ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ZACIN
PRIORI
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ZACIN
Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo

Realizacin de
acciones
transectoriales Que las acciones Riesgo de corrupcion por parte de los
que permitan planteadas no sean funcionarios o contratostas del rea d Sanciones para la ESE
dar una respondidas por todos 2 emedio ambiente en las acciones de y quejas por los X X
respuesta los actores locales. toma de medida sanitaria u otra que usuairos
integral a las ( CORRUPCION) tenga carcter oficial
necesidades de
la poblacin

Ajustado por: Revis:


N.A
______________________________
Acta de comit de calidad No. 02 d
MAPA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO DE RIESGOS

Versin: 5
Estado documental: Vigente
z

ud para afectar de manera positiva las determinantes del proceso salud-enfermedad de la poblacin del rea de influencia del hospital con nfasis en la poblacin ms vulnerable.

neas de intervencin, equipo de profesionales segn contratos.

ctos de Salud colectiva


NIVEL DE
CONTROLES EXISTENTES RIESGO ACCION DE CONTROL RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA
Alto Medio Bajo
Realizar seguimiento a observaciones resultantes
Preauditora mensual efectiva de las preauditorias con el fin de verificar a cuales
para corroborar el cumplimiento se les dar cumplimiento en el tiempo programado
del cronograma de actividades. y cuales quedan pendientes.

Solicitud oportuna de Avales de Revisin de las fechas de envo y recibo de


reprogramacin de metas ante respuesta de los Avales radicados en SDS.
SDS en los casos en los cuales se Coordinador de territorio
evidencie que por dinamica de la No facturacin de metas a las cuales no se les dio y/o Componente.
X mensual
localidad no se puede dar cumplimiento en el periodo establecido. Referente FDL
cumplimiento a.las metas Referente P y P
establecidas. No certificacin del pago de los profesionales que
no hayan cumplido el 100% de la meta
Auditorias concurrentes a las establecida.
actividades programadas en el
cronograma mensual de
actvidades.
No certificacin del pago de los profesionales que
no cumplan con los criterios de calidad,
confiabilidad y veracidad en los soportes
Preauditora mensual efectiva
presentados.
para corroborar el cumplimiento
del cronograma de actividades. Coordinador de territorio
No facturacin de los productos en los cuales se
y/o Componente.
X hayan identificado errores en los soportes mensual
Auditorias concurrentes a las Referente FDL
presentados.
actividades programadas en el Referente P y P
cronograma mensual de
Reporte por parte de los coordinadores de
actvidades.
territorio a la coordinadora de salud publica de los
hallazgos encotrados durante las preauditorias.
Se ha implementado
procedimiento de programacin
de recurso humano a partir del
presupuesto asignado por la SDS. Gestionar ante SDS la entrega oportuna de
presupuesto y lineamientos del contrato PIC.
Coordinacin Salud
Segn necesidad se realizan los
Pblica.
requerimientos de manera Se reitera la solicitud de talento humano si este no
X Talento Humano Permanente
oportuna. es vinculado en forma oportuna
Empresa temporal de
servicios.
Mensualmente se realiza Verificacin de perfil contratado de acuerdo a los
evaluacin de cumplimiento de requisitosa exigidos por SDS para el desarrollo de
metas y utilizacin del tiempo las actividades contratadas.
contratado.

Revisin de factura con coordinadores de territorio


Revisin mensual de ejecucin y/o componente y coordinacin de salud pblica.
Coordinacin Salud
de actividades, junto con revisin
X Pblica mensual
de factura y digitacin de la
Tcnico de cuentas PIC
misma
Se ha implementado
procedimiento de induccin del
Realizar seguimiento a las acciones de
personal PIC, P y P, PAI, FDL
preauditora. Se capacita y se realiza reinduccin Coordinacin Salud
Se ha implementado proceso de
X a aquellos colaboradores y funcionarios en quienes Publica Permanente
capacitacin del personal de
se detecta difiicultades. Se comunica en forma Talento Humano
ambiente.
permanente sobre las dificultades con el personal
Se realizan inducciones y
en misin detectadas.
reinducciones en forma semestral

Se ha direccionado a referentes
de mbito para realizar anlisis Coordinacin Salud
de lineamientos y de matriz Capacitacin en reuniones de coordinadores. Pblica - PIC
X Permanente
versus costos. Se realiza Acompaamiento personalizado a coordinador Referente FDL
acompaamiento a la Referente P y P
negociacin

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 1 de 4 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


cotidiana, con enfoque de APS.
NIVEL DE
CONTROLES EXISTENTES RIESGO ACCION DE CONTROL RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA
Alto Medio Bajo

Propuestas de parte de PIC y


Coordinadores de
salud pblica de acciones
X Lectura y anlisis de lineamientos mbitos, PIC y salud Permanente
articuladas con grupos
pblica
priorizados (gestantes)

s de Inspeccin y vigilancia (ambiente)


NIVEL DE
CONTROLES EXISTENTES RIESGO ACCION DE CONTROL RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA
Alto Medio Bajo
Se asignan metas segn recursos
asignados.Se ha implementado
hoja de ruta para determinar
tiempos de respuesta en cada
dependencia del proceso.
Identificar ruta crtica del procedimiento de Referente ambiente.
Se ha documentado
respuesta. Coordinador salud
procedimiento de respuesta de X Permanente
Ajustar procedimiento de respuesta a fin de acortar pblica. Funcionarias de
peticiones sanitarias. Se hace
el tiempo del ciclo. correspondencia
seguimiento semanal a las
respuestas y se retroalimentan
pendientes a coordinador de
componente con copia a
Temporal

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 2 de 4 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


NIVEL DE
CONTROLES EXISTENTES RIESGO ACCION DE CONTROL RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA
Alto Medio Bajo

Solicitud en original y copia d ela incpacidad


Se informa de manera inmediata
medica expedida por la EPS Coordinacin Salud
a la oficna de talento humano y a
Publica
la Empresa temporal para
X Reporte en el cuadro de ausentismos Referentes territorio, P y Permanente
autorizaicon d eservicios
P, FDL, PAI
adionales que cubran las acciones
Reemplazo de acciones por medio de talento
no ejecutadas
humano en mision

NIVEL DE
CONTROLES EXISTENTES RIESGO ACCION DE CONTROL RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA
Alto Medio Bajo
Seguimientos de aplicacion de
biologicos semanales, mensuales Realizar un Monitoreo Rpido de Coberturas y de
y tableros de control al 100% de bsqueda activa previo a la intervencin de un
las IPS teniendo encuenta territorio.
indicadores de acceso y Implementar sistema de verificacin de la
desercion de IPS de forma bsqueda activa atraves de demanda inducida
mensual. Cruce d einformacion desde diferentes servicios, seguimiento via
Grupo PAI
genrada desde aplicativo PAI en telefonica a las cohortes de recien nacidos
Coordinador Local
conectividad e informacion X asigandos desde SDS y a los usuarios incluidos en Permanente
Coordinacion Salud
generada desde el terreno. los cortes de vacunacion de cada IPS, seguimiento
Publica
Planeacin a seguimientos domiciliario por grupo extramural a usuarios no
Se realiza verificacin del ubicados telefonicamente tanto d eIPS publicas
registro diario; se aplica lista de como privadas residentes en las localidades.
chequeo (8 correctos de la Articulacion con los referentes territoriales para
administracin de biolgico) efectuar cruce de bases de datos para verificar
Los supervisores realizan esquemas en menores de 5 aos en microterritorio
verificaciones permanentes.

al
NIVEL DE
CONTROLES EXISTENTES RIESGO ACCION DE CONTROL RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA
Alto Medio Bajo

Reuniones permanentes, mesas Coordinacion local


transectoriales de calidad de vida X Seguimiento a compromisos en espacios locales gesion de politicas y Permanente
y salud programas

Reunion entre tecnico cuentas


PIC y Costos para conciliar Coordinaicon Salud
Seguimiento a compromisos mensuales y
cuentas Publica
verificaion de informes generados por area de Permanente
Reunion entre tecnico cuentas Tecnico Cuentas PIC
costos
PIC y referentes de proceso para Costos
revision de gastos

Aprob:

__________________________
No. 02 de marzo 26 de 2010

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 4 de 4 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


NIVEL DE
CONTROLES EXISTENTES RIESGO ACCION DE CONTROL RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA
CONTROLES EXISTENTES ACCION DE CONTROL RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA
Alto Medio Bajo

Seguimiento a quejas de los usuarios frente a Coordinacion Medio


Revision de quejas de usuarios X Permanente
conceptos sanitario Ambiente

:
e comit de calidad No. 02 de marzo 26 de 2010
rea de influencia del hospital con nfasis en la poblacin ms vulnerable.

INDICADOR
% Glosa
generada por
incumplimiento
de metas
% Glosa
generada por
falta de
veracidad en los
soportes
identificados
por la firma
interventora.
% de recurso
humano
contratado de
acuerdo a
presupuesto
asignado.

% de glosas
financieras por
mala
facturacin
% Glosa

% de mbitos
con negociacin
efectiva

Cdigo: GGE-FOR-002
INDICADOR

Cumplimiento
de metas

INDICADOR
Oportunidad de
respuesta en
das

Cdigo: GGE-FOR-002
INDICADOR

No. De
aincapacidades
reportadas
durante la
vigencia

INDICADOR
%
Cumplimiento
de coberturas
INDICADOR

%
Cumplimiento
de actividades y
compromisos
generados en
mesas de
gestin social
integral

% de
rentabiliadda
financiera

Cdigo: GGE-FOR-002

INDICADOR
INDICADOR

% de aquejas
atribuibles a la
toma de
concepto
sanitario

Aprob:
________________________
__
MAPA D

Fecha de elaboracin: Febrero 2010

Fecha de Ajuste: Septiembre de 2012


EMPRESA SOCIA L DEL ESTADO
Ajustado por: Luisa Fernanda Tovar Sandra M. Snchez

Nombre del Subproceso: Atencin por Urgencias

Objetivo: Garantizar la atencin oportuna y pertinente a los usuarios que demanden el servicio dando cumplimiento a los requisitos de

Recursos: Humanos, Tcnicos, tecnolgicos


Responsable: Subgerente de Servicios de Salud, Coordinador CAMI, Atencin al Usuario

Nombre del Subproceso Valoracin inicial (TRIAGE)

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORIZ
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ACION Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable Posible

No atencin
Complicacin de No cumplimiento del oportuna de las
CONSULTA los pacientes por procedimiento de urgencias.
URGENCIAS mala clasificacin 3 Triage Demandas. X X
(Medicina) o inoportunidad Alto volmen de Complicaciones
en TRIAGE pacientes Insatisfaccin del
usuario

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet

Nombre del Subproceso Facturacin

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORIZ
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ACION
PRIORIZ
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ACION Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable Posible

No cobro de
Actividades Falta de control en la
actividades
realizadas No facturacin. Fallas en
FACTURACION
facturadas y/o mal 3 induccin al personal de
realizadas, X X
incumplimiento de
facturadas Caja.
metas
Nombre del Subproceso Consulta de Urgencias

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORIZ
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ACION Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable Posible

Insatisfaccin por
parte de usuario al
CONSULTA desconocer Incumplimiento del Quejas
URGENCIAS tiempos de espera 2 procedimiento de insatisfaccin de X
(Medicina) segn la Triage los usuarios
evaluacin de
Triage.

Demoras en la
atencin de los
usuarios.
Complicaciones
de los pacientes
CONSULTA Ausentismo no Incapacidades
en sala de espera
URGENCIAS programado del 3 imprevistas o X
por la no
(Medicina) profesional. calamidades
atencin
oportuna.
Quejas de los
usuarios por
insatisfaccin.

Represamiento de
consulta de Demora en la
Urgencias en atencin de los
CONSULTA
horas pico, por Alta demanda no usuarios Quejas.
URGENCIAS 2 X X
ocupacin del previsible Insatisfaccin de
(Medicina)
servicio y por los usuarios.
picos Complicaciones.
estacionarios
Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet
IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORIZ
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ACION Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable Posible

No autorizacin por
otras entidades
Demora en las
Retraso en la
autorizaciones por otras
referencia de
entidades Atenciones no
URGENCIAS usuarios que
2 Falta de camas, formales. X
(Medicina) requieren mayor
recurso humano o Complicaciones.
nivel de
insumos disponibles en
complejidad
otras entidades. Gestin
inadecuada por parte de
Radioperador.

No utilizacin o falta
de barandas en Eventos adversos
camillas, no contar con Aumento de
CONSULTA piso antideslizante, estancia de los
Cadas 2 X X
URGENCIAS falta de supervisin del pacientes
personal de enfermera, Demandas para
falta de informacin al la institucin.
paciente y/o familia.
Falta de adherencia a
guas de atencin,
procedimiento de
Evento adverso
lavado de manos,
Demandas para
procedimiento de
la institucin.
CONSULTA Infeccin limpieza de reas y
2 Reingresos. X
URGENCIAS intrahospitalaria superficies,
Aumento de
procedimientos de
estancia
esterilizacin.
hospitalaria.
Deficiencias en el
mantenimiento de
infraestructura.

Autoretiro de
CONSULTA Falta de supervisin del
sondas y 3 Eventos adversos X X
URGENCIAS personal de enfermera
dispositivos
Falta de mantenimiento
Fallas de preventivo
CONSULTA
dispositivos 3 Falta de capacitacin al Evento adverso X
URGENCIAS
mdicos usuario en el uso del
dispositivo mdico

Falta de adherencia o
desconocimiento de las Evento adverso
Fallas
CONSULTA guas de atencin. Falla Demandas para
diagnsticas y/o 2 X
URGENCIAS en el procesamiento o la institucin.
teraputicas
anlisis de ayudas Reingresos.
diagnsticas.

Falta de adherencia a
CONSULTA Hematoma por guas de atencin.
2 Evento adverso X X
URGENCIAS venopuncin Mala tcnica al realizar
el procedimiento
Mala tcnica al realizar
Sobrecarga de
CONSULTA el procedimiento
lquidos 3 Evento adverso X
URGENCIAS Falta de adherencia a
endovenosos
guas

Mala tcnica al realizar


CONSULTA Infiltracin de
3 el procedimiento Evento adverso X X
URGENCIAS infusiones

Prdida de
No cumplimiento de perdida de
CONSULTA insumos
2 procedimientos en el recursos del
URGENCIAS (ANTICORRUP
despaho de insumos hospital
CION)

Pdida del
reacuado por Inadecuado manejo de
servicios los recusos en la caja y
CONSULTA
prestados en 3 por los mensajeros- X X
URGENCIAS
urgencias (ANTICORRUPCIO
(ANTICORRUP N
CION

Ajustado por: Revis:


N.A
______________________________
Acta de comit de calidad No. 02 de marzo 26 de 2010

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet


MAPA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO

Versin: 3

Estado documental : Vigente

mplimiento a los requisitos de ley, institucionales y del cliente.

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

Ciclo de
Personal idneo, capacitaciones
Induccin y reinduccin permanente,
Profesionales
al personal de urgencias, evaluacin del Oportunidad de
del servicio
Guas de atencin, X impacto de las Permanente atencin en
Coordinador del
Evaluacin de adherencia capacitaciones urgencias
centro
a Guas Auditorias
Procedimiento de triage concurrntes al
proceso de triage

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 1 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES CONTROL LIDAD A
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

Censo diario de pacientes % Errores en


Entrega de dinero recaudado Aplicar los facturacin / Total
X Facturacin Semanal
en caja a tesorera controles definidos de facturas
Informes de actividades revisadas
PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

Informacin a
Informacin por parte del travs de medio
medico acerca de los escrito y Profesionales,
% Satisfaccin
X tiempos de espera segn X audiovisual sobre Atencin al Permanente
del usuario.
procedimiento de significado de la usuario.
TRIAGE. evaluacin del
Triage y tiempos.

Aviso oportuno
Solicitar a la empresa del ausentismo
% quejas y
temporal se disponga de por parte del
Subgerencia de reclamos de los
recurso humano profesional.
Servicios. usuarios por
X capacitado y entrenado X Aviso oportuno a Permanente
Coordinaciones. demoras en la
para cubrir a los la empresa
Profesionales. atencin de
profesionales que se temporal para
urgencias.
ausentan por incapacidad. solicitud del
reemplazo.

Induccin al
Asignacin de citas de personal mdico Subgerencia de
Oportunidad de
urgencias por Consulta sobre TRIAGE, Servicios.
X Permanente atencin en
Externa prioritaria, apoyo Toma de signos Personal de
urgencias
del medico hospitalario. vitales en la sala Urgencias
de espera
Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 2 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002
PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A

Subgerencia de
Servicios de
Porcentaje de
Salud ,
Gua de referencia y Eventos
Coordinacin
contrareferencia, llamado adversos
Anlisis por CAMI, Mdico
oportuno al CRUE, Libro Gestionados
X X redes de casos no Hospitalario. Permanente
radicador de novedades relacionados
Conformes Operadores de
especiales, Seguimiento con demoras en
radio
por los mdicos la referencia de
Personal de
pacientes
atencin al
usuario

Contar con camillas Implementacin


Subgerencia de
adecuadas que garantizan de barreras de
Servicios de Porcentaje de
condiciones mnimas de seguridad.
Salud , Eventos
seguridad. Mantenimiento Plan de
Coordinacin adversos
preventivo de camillas. X Mantenimiento. Permanente
CAMI, Mdico Gestionados
Pisos antideslizante en Sealizacin.
Hospitalario, relacionados
baos. Seales Poltica de
personal de con cadas
informativas para los Seguridad del
enfermera
pacientes y familiares paciente
Guas de atencin basadas
en la evidencia cientfica.
Subgerencia
Procedimiento de lavado
administrativa.
de manos. Procedimiento Documentacin
COVE.
de limpieza de reas y relacionada.
Subgerencia de
superficies. Seguimiento en
Servicios de Tasa de
Procedimientos de comit de
X X Salud , Permanente infeccin
esterilizacin y infeccin
Coordinacin intrahospitalaria
desinfeccin de alto nivel. intrahospitalaria
CAMI, Mdico
Listas de chequeo. Plan y vigilancia
Hospitalario,
de mantenimiento. epidemiolgica.
Personal de
Seguimiento por comit
enfermera.
de infeccin
intrahospitalaria.

Porcentaje de
Eventos
adversos
Aplicar los
Clasificacin del riesgo Personal de Gestionados
X controles Permanente
del paciente enfermera relacionados
definidos
con el autoretiro
se sondas y
dispositivos
Programa de Subgerencia de
tecnovigilancia Servicios de
% Eventos
Cronograma de Salud.
adversos
mantenimiento preventivo Aplicar los Subgerencia
secundarios a
X Hoja de vida de X controles administrativa Permanente
fallas en
dispositivo definidos Ingeniero
dispositivos
Capacitacin al personal biomdico
mdicos
en el uso de los Comit de
dispositivos adquisiciones

Subgerencia de
Guas de atencin basadas Servicios de
Documentacin
en la evidencia cientfica. Salud , % de
relacionada.
Auditoria peridica a las Coordinacin adherencia a
X X Seguimiento en Permanente
historias clnicas. CAMI, Mdico guas de
comit de
Protocolo de control de Hospitalario, atencin.
historias clnicas.
calidad interno y externo. Personal de
enfermera.

Subgerencia de
Servicios de
Salud ,
% de eventos
Gua de dispositivos Coordinacin
adversos
intravasculares. Aplicar los CAMI, Mdico
secundarios a
Capacitacin X controles Hospitalario, Permanente
procedimientos
Aplicacin de listas de definidos Personal de
en laboratorio
chequeo enfermera.
clnico
Personal de
toma de
muestras
Subgerencia de Porcentaje de
Servicios de Eventos
Salud , adversos
Aplicar los
Capacitacin Coordinacin relacionados
X X controles Permanente
Protocolos de enfermera CAMI, Mdico con la
definidos
Hospitalario, sobrecarga de
Personal de lquidos
enfermera. endovenosos

Subgerencia de
Porcentaje de
Servicios de
Eventos
Aplicar los Salud ,
adversos
Protocolos de enfermera X controles Coordinacin Permanente
relacionados
definidos CAMI,
con infiltracin
Personal de
de infusiones
enfermera.

Sistematizaicon de los Seguimiento Faltantes de


medicamentos permanente a los encargado de insumos segn
Permanente.
entregados. Control medicamentos famarcia reporte del
manejo de inventarios entregados. sistema

Listado del resumen de


Nmero de das Nmero de das
recibo de caja diario y/o
Aplicar los del recurso en del recurso en
por turno, Traslado de
X controles poder de Trimestral poder de
caja: Entrega diaria de
definidos mensajera./Falt mensajera./Falt
recaudo al mensajero,
as por consignar as por consignar
Control diario de Tesorer

Aprob:
____________________________
0

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 3 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


MAPA DE RIES
Fecha de Ajuste mapa de riesgos: Octubre 2012
Fecha de aprobacin de formato: Enero 21 de 2010
Ajustado por: Daniel Arias Guarin

Nombre del Proceso: Planeacin Institucional


Objetivo: Asegurar la adecuada orientacin de los recursos para el logro de los planes, programas y proyectos.
Recursos: Humano, Tcnicos, Tecnolgicos y fsicos
Responsable: Asesora de Planeacin

Nombre del Subproceso: Formulacin y aprobacin del Diagnstico Institucional

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORIZ
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ACION Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable

No contar con un
No realizar el Desconocimiento
Formular y plan de desarrollo
diagnstico de las normas para
aprobar el acorde a las
institucional 4 formular el X
diagnstico necesidades de la
teniendo en cuenta diagnstico
institucional. poblacin del
las normas vigentes. instirtucional.
rea de influencia
Aprobado por: Jorge Arturo Surez Surez

Nombre del Subproceso: Formulacin y Viabilizacin de Proyectos

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORIZ
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ACION Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable

Metodologa
Formular Proyectos no
Inadecuada.
Proyectos de No aprobacin de Aprobados y
Proyectos mal
Inversin y los proyectos 3 no consecucin X
formulados.
que stos sean presentados de los recursos.
viabilizados Proyecto Inviable

Aprobado por: Jorge Arturo Surez Surez


Nombre del Subproceso: Formulacin y seguimiento de Planes (Desarrollo, Accin, Operativo)

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORIZ
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ACION Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable

No contar con un
Realizar
plan de desarrollo
actividades no
Formular y basado en el Desconocimiento
planeadas que no
aprobar el diagnstico de las normas para
4 apunten a X
plan de institucional y formular el plan de
cumplimiento de
desarrollo planes de desarrollo desarrollo
metas
locales, distrital y
institucioanles
nacional
Que no se tengan
identificados la
totalidad de planes,
programas,
Realizar la Que no se realice de
proyectos y
evaluacin y manera oportuna el
convenios para su
seguimiento a seguimiento al
seguimiento.
los distintos cumplimiento de las
No se cuente con Incumplimiento
planes, actividades
4 un cronograma de de metas X X
programas, programadas en los
ejecucin de institucionales
proyectos y diferentes planes,
actividades para
convenios que programas,
cada uno de ellos.
tenga suscrito proyectos y
No se tenga
la institucin convenios vigentes
definido
claramente el
responsable del
seguimiento
Falta de tiempo y
Participacin
No se cumpla con de equipo de
en la Incumplimiento
las acciones trabajo, por las
implementaci de las normas y
establecidas como 4 multiples funsiones X
n de los de actividades
gestor MECI, de asignadas en
sistemas de programadas.
tica y Ambiental. cabeza del Asesor
calidad.
de Planeacin.
Nombre del Subproceso: Gestin de Mercadeo
IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORIZ
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ACION Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable

Perder la
No contar con el oportunidad de
personal calificado incursionar en
para su gestin. espacios y
Gestin de un
No cumplimiento El personal negocios
Plan de
de un plan de asignado para esta atractivos para el
Mercadeo
mercadeo adecuado 4 actividad no cuenta Hospital. X X
adecuado a las
a las necesidades con tiempo No contar con
necesidades de
actuales del hospital suficiente para la recursos que
la Institucin
realizacin de esta. permitan la
Cambios sostenibilidad
normativos econmica del
hospital.

Aprobado por: Jorge Arturo Surez Surez


Nombre del Subproceso: Asesoria, Administracin y Control Documental

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORIZ
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ACION Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable

Prdida del
control
documental,
Diversas
Desconocimiento
Asesora para versiones del
Modificacin en la de los procesos
la elaboracin documento
documentacin sin para la elaboracin,
de Desactualizacin
conocimiento y modificacin o
documentos, 3 de los listados X
asesora de la actualizacin de
codificacin y maestros.
oficina de documentos.
custodia de Consulta de
planeacin
documentos. documentos
obsoletos que
afecten la
prestacin del
servicio.
No contar con un
mecanismo que
permita restringir Prdida del
Copia no controlada
las impresiones o control
Admnistracin de la
3 las copias de la documental X
documental documentacin del
documentacin No respeto de los
hospital.
publicada en la red derechos de autor.
de datos o en
fsico.

Nombre del Subproceso: Administracin Convenios Docencia Servicio

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORIZ
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ACION Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable
No se dejen
definidos
claramente los
Seguimiento a
trminos de
la formulacin
No cumplimiento ejecucin del Insatisfaccin de
y
de las acciones convenio. las partes
cumplimiento
establecidas en la 4 No se haga el interesadas en el X
de los
formulacin de seguimiento desarrollo del
convenios
convenios oportuno al convenio.
docente
cumplimiento de
asistenciales
actividades.
Desconocimiento
de la normatividad.

Nombre del Subproceso: Gestin de las Comunicaciones

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORIZ
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable
ACION
Definicin y Desconocimiento
ejecucin de de la normatividad
estrategias Que se afecte la y polticas -
para la unidad imagen distrital e procedimientos Deterioro de la
conceptual en institucional por la 4 internos. imagen X
la deficiencia en las Comunicacin no institucional
comunicacin comunicaciones oficial originada en
institucional y terceros
distrital

Nombre del Subproceso: Planeacin Institucional

IMPACTO PROBABILIDAD
PRIORIZ
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable
ACION
(ANTICORRUPCION)
Estudios previos o
de factibilidad
manipulados por Intereses Deterioro de la
personal interesado particulares, imagen
en el futuro beneficio institucional,
Formulacin proceso de econmico sanciones
de Poryectos o contratacin. 5 x
individual, falta de disciplinarias,
Convenios (Estableciendo conocimiento de la inadecuado uso
necesidades poltica para firma de los recursos
inexistentes o de convenios pblicos
aspectos que
benefician a una
firma en particular).
MAPA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO DE RIESGOS
Versin: 4
Estado documental: Vigente

oyectos.

nal

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCIN DE
RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA INDICADOR
Posible Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL

Revisin del
diagnstico por
parte de la Aprobacin del
Continuar con
X oficina de X Asesor de Planeacin Cada cuatro aos diagnstico
control existente
planeacin del local
Hospital
Fecha de Aprobacin formato: Enero 21 de 2010 Pgina: 1 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCIN DE
RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA INDICADOR
Posible Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL

Revisin por
parte de la
oficina de
planeacin del
Hospital, Continuar con Porcentaje de
X aprobacin por X los controles Asesor de Planeacin Permanente Proyectos
gerencia. existentes Aprobados
Revisin por
parte de la
oficina de
planeacin SDS

Fecha de Aprobacin formato: Enero 21 de 2010 Pgina: 1 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


ccin, Operativo)

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCIN DE
RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA INDICADOR
Posible Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL

Elaboracin por
parte de la
oficina de
planeacin del
Continuar con Aprobacin del
Hospital y
X X los controles Asesor de Planeacin Cada cuatro aos Plan de
Aprobacin por
existentes desarrollo
la gerencia.
Aprobacin por
junta directiva
Seguimiento a
POA por cada
uno de los lderes
de procesos.
% de
Seguimiento
Evaluacin de seguimiento al
peridico en X planes por metas Asesor de planeacin Permanente cumplimiento
comits.
trimestrales de planes y
Consolidacin
proyectos
trimestral de los
POA por parte de
la oficina de
planeacin.
participar como
dinamizador en
las actividades
que se tengan
Verificacin del
programadas
cumplimiento de
para la cumplimiento
X las normas X Asesor de planeacin Permanente
divulgcain e de actividades.
definidas para tal
implementacin
fin
del MECI,
Gestn Etica y
Gestin
Ambiental.
PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCIN DE
RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA INDICADOR
Posible Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL

%
Seguimiento Cumplimiento
peridico al Continuar con el de las
X Asesor de Planeacin Permanente
cumplimiento del control existente actividades del
plan de mercadeo plan de
mercadeo

Fecha de Aprobacin formato: Enero 21 de 2010 Pgina: 2 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002


PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCIN DE
RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA INDICADOR
Posible Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL

Asignacin de
Codificacin de codigos
Porcentaje de
documentos consecutivos por
actualizacin
nuevos por parte procesos y tipo
Documental
de planeacin, de documento, a
(Documentos
recoleccin de la entrega de la
codificados/
X las versiones X versin nueva se Asesor de Planeacin Permanente
documentos
obsoletas, retira la versin
solicitados para
publicacin en la obsoleta, se tiene
codificacin en
red de las dominio sobre la
el periodo *
versiones carpeta de
100)
vigentes. publicacin de la
documentacin
Capacitacin al
personal sobre el
Formato de copia uso adecuado de
controlada bajo la informacin
la institucional y
Asesor de Planeacin -
responsabilidad consecuencias de porcentaje de
Gestin de la
X de planeacin. Se X su mal uso. A Permanente controles
informacin y
enva copias travs del implementados.
Comunicaciones.
controladas a los sistema
servicios para implementar un
consulta en caso mecanismo que
de contingencia. no permita
realizar copias.

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCIN DE
RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA INDICADOR
Posible Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL
Porcentaje de
Comit docencia cumplimiento
Evaluaciones a
X servicio por X Asesor de Planeacin Permanente de comits
los prcticantes.
convenio docencia
servicio

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCIN DE
Posible Improbable Raro Extremo Alto Moderado Menor RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA INDICADOR
EXISTENTES CONTROL
Se tiene definido
en el manual de
Aplicacin del
comunicaciones
manual de Aplicacin de la
los responsables
comunicaciones, Planeacin Equipo de normatividad
X X oficiales de Permanente
manual de crisis comunicadores en
transmitir la
y normatividad comunicaciones
informacin a los
vigente.
diferentes grupos
de inters

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO


CONTROLES ACCIN DE
Posible Improbable Raro Extremo Alto Moderado Menor RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA INDICADOR
EXISTENTES CONTROL
No. De
convenios que
cumplen con
Aplicar el todos los
procedimiento de requisitos
Los controles que
la identificacin (incluyendo
ejerce el rea
de las manuales
jurdica y la
necesidades de internos de la
x Gerencia para la Planeacin Permanente
convenios institucion y
viabilizacin de
docente reflejados en las
los convenios y
asistenciales necesidades
los proyectos
desde el rea de manifestadas
Taento Humano por Talento
Humano) / Total
de convenios
firmados