ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus 1
Tn. R seorang karyawan di salah satu perusahaan terbesar di Kalimantan Barat,
mengalami musibah kebakaran dikantornya ketika jam kerja sedang berlangsung. Letak
kebakaran di lantai 2, yang bertepatan dengan ruang kantor Tn. R pada saat kebakaran Tn. R
didekat titik api . Tn. R berhasil keluar dari gedung namun sesaat setelah keluar Tn. R
mengalami syncope dan segera di larikan ke UGD RSP UNTAN. Pada saat di UGD
didapatkan bahwa wajah klien terlihat merah, bagian alis dan bulu hidung sebagian hangus,
napas sesak, saat auskultasi terdengar wheezing, takikardi, takipnea, pada saat di buka jalan
nafas terdapat karbon dan adanya tanda-tanda inflamasi di orofaring. Terdapat luka bakar
dibagian abdomen dan tangan sebelah kiri. TD : 80/60 mm/\Hg, N 140 x/mnt, RR 38 x/mnt,
terpasang aliran oksigen 100%. Rencana pemeriksaan rontgen thorax. Tentukan tindakan
kegawatdaruratan prioritas yang dilakukan.

Klien masuk dalam Triage Merah

Rasional:
a. Tanda-tanda vital yang abnormal
TD: 80/60 mmHg
N: 140 x/mnt
RR 38 x/mnt
Mengalami syncope
Sesak napas
Auskultasi whezing, takikardi, takipnea
b. Mengancam jiwa atau fungsi vital
c. Mempunyai kesempatan hidup besar
d. Penanganan dan pemindahan bersifat segera karena klien mengalami ganguan jalan
napas dan pernapasan
A. PENGKAJIAN
1. Airway
a. Lihat (look)
Lihat jalan napas klien. Pada saat dibuka jalan napas, terdapat karbon dan
adanya tanda-tanda inflamasi orofaring. Pasien mengalami agitasi atau penurunan
kesadaran. Agitasi menunjukkan kesan adanya hipoksemia yang mungkin
disebabkan oleh karena sumbatan jalan napas, sedangkan penurunan kesadaran
disebabkan karena terhirupnya gas karbon yang berlebihan.
b. Dengar (listen)
Terdapat suara tambahan yaitu wheezing pada saat di auskultasi. Adanya
suara napas tambahan berarti ada sumbatan jalan nafas parsial. Suara nafas tambahan
berupa dengkuran (snoring), kumuran (gargling), atau siulan (crowing/stridor).
c. Rasa (feel)
Dirasakan hawa ekspresi yang keluar dari lubang hidung atau mulut, dan
rasakan ada tidaknya getaran di leher waktu bernapas. Adanya getaran di leher
menunjukkan sumbatan parsial ringan.

2. Breathing
a. Lihat (look)
- Takhipnea
Klien mengalami takipnea. Takhipnea walaupun dapat disebabkan oleh banyak
faktor seperti nyeri, ketakutan, syok, dapat dianggap sebagai tanda dini adanya
masalah jalan nafas dan ventilasi.
- Perubahan status mental
Klien mengalami agitasi (kelemahan) dan syncope (penurunan kesadaran) akibat
terlalu banyk menghirup gas karbon saat kebakaran.
b. Dengar (listen)
- Keluhan
Klien mengalami sesak napas
- Suara nafas
Terdengar suara yang abnormal pada saat auskultasi yaitu wheezing.
c. Rasa (feel)
Pada saat dibuka jalan napas terdapat gas karbon
 3. Circulation
- Periksa denyut nadi
Denyut nadi klien 140 x/mnt
- Periksa kualitas nadi dan tekanan nadi
Kualitas nadi klien cepat
- Periksa kesadaran pasien
Klien mengalami syncope (penurunan kesadaran)
- Kaji CRT, warna kulit
Wajah klien terlihat merah
- Kaji ada tidaknya perdarahan
Tidak terdapat perdarahan
4. Disability
- Sesaat setelah keluar dari gedung Tn.R mengalami syncope
- Terdapat trauma luka bakar dibagian tangan sebelah kiri
5. Exposure
- Terdapat luka bakar dibagian abdomen dan dibagian tangan sebelah kiri
- Terpasang aliran oksigen 100%

Pengkajian Head To Toe

1. Pengkajian kepala, leher, dan wajah

- Wajah klien terlihat merah, bagian alis dan bulu hidung sebagian hangus
- Adanya tanda-tanda inflamasi di orofaring
2. Pengkajian dada
- Napas klien sesak, terdengar wheezing saat diauskultasi, takikardi, takipnea
3. Pengkajian abdomen dan pelvis
- Terdapat luka bakar pada bagian abdomen
4. Ekstremitas
- Terdapat luka bakar di tangan sebelah kiri
5. Pemeriksaan penunjang
- Rencana akan dilakukan rontgen thorax
B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. Data : Faktor lingkungan, Bersihan jalan napas tidak
- Saat dibuka jalan menghirup asap (karbon) efektif
nafas terdapat karbon.
- Pada saat auskultasi
terdengar wheezing.
- Ada tanda-tanda
inflamasi di orofaring

2. Data : Hiperventilasi Pola napas tidak efektif

- Bulu hidung sebagian
hangus
- Napas sesak
- N: 140 x/mnt
RR 38 x/mnt
- Terpasang oksigen
100 %

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan tidak efektif b.d. faktor lingkungan, menghirup asap (karbon)
2. Pola napas tidak efektif b.d. hiperventilasi

D. PERENCANAAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. faktor lingkungan, menghirup asap
(karbon)
Setelah dilakukan perawatan selama 1 x 24 jam diharapkan jalan napas klien efektif
dengan kriteria hasil:
- Pernapasan reguler dan kecepatan napas teratur
- Batuk efektif, reflek menelan baik
- Tanda dan gejala napas tambahan tidak ada,wheezing(-)
- Tanda-tanda sekret bertahan tidak ada
 Perencanaan
Mandiri :
- Auskultasi bunyi napas, perhatikan bunyi napas abnormal
- Monitoring pernapasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi
- Berikan posisi semi fowler
- Observasi produksi sputum
- Lakukan suction(jika perlu)
Kolaborasi :
- Berikan O2
- Pemeriksaan laboratorium analisa gas darah

2. Pola napas tidak efektif b.d. hiperventilasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pola napas
klien efektif dengan kriteria hasil :
- Pernapasan reguler dan kecepatannya teratur
- Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
- Suara napas vesikuler kanan dan kiri
- AGD dalam batas normal PaO2 :80- 100 mmHg, Saturasi O2 > 95%, PaCO2 : 35-45
mmHg , PH : 7,35 7,45
Perencanaan
Mandiri :
- Observasi frekuensi, kecepatan, kedalaman dan irama pernapasan
- Observasi penggunaan otot bantu pernapasan
- Perhatikan pengembangan dada simetris atau tidak
Kolaborasi :
- Berikan O2 sesuai kebutuhan pasien
- Intubasi bila pernafasan makin memburuk
- Pemasangan oro-pharingeal
- Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
E. TINDAKAN EVALUASI
Tindakan evaluasi yang harus dilaksanakan pada kasus kegawatdaruratan system
pernafasan ini harus berdasarkan tindakan kegawatdaruratan yang sudah dilaksanakan
ketika klien masuk di UGD, dari proses triage dan tindakan kegawatdaruratan. Evaluasi
yang harus dilakukan mencakup :
- Pantau TTV klien dan observasi kesadaran klien. (Dalam batas normal)
- Pantau kebutuhan napas klien. Hal yang dapat dilihat antara lain napas klien tampak
tenang dan baik, dan tampak retraksi dada klien dalam bernapas dalam keadaan
normal.
- Pantau intake dan output cairan klien dengan melihat derajat luka yang dialami oleh
klien.
- Lakukan perawatan luka pada abdomen klien yang mengalami luka bakar dan
memperhatikan tanda-tanda inflamasi/ infeksi.