Bastian Plaza

Fecha de atencin: 29/09/17

Ficha clnica psiquiatra

Nombre: Pamela Cruz

Rut: -

Edad: 27 aos

Direccin: Comuna de Colina

MC: Crisis de angustia con intentos suicidas

Anamnesis prxima: Paciente relata que hace 2 aos debut con cuadro depresivo gatillado
por la separacin con su pareja y padre de su hijo. A raz de constantes peleas con sus padres
y su ex pareja, relata debutar con crisis de pnico en la cual relata un marcado sentimiento de
angustia y de querer escapar. La paciente relata que los ltimos 2 meses, las crisis se han
intensificado y se han hecho ms peridicas, sin ser gatilladas por algo en particular
(espontaneas) se acompaan de cefalea, mucha angustia, posterior cansancio y anedonia.

Refiere que hace 2 meses, en una de las crisis intent suicidarse (consumi pastillas), adems
hace 2 semanas se encerr en el bao con un cuchillo, los 2 eventos relacionados con peleas
con su actual pareja.

Anamnesis remota:

Antecedentes mrbidos:

- Nivel elevado de prolactina

Antecendentes de tratamientos psiquitricos:

-Trastorno depresivo ansioso (2016)

Hospitalizacin y cirugas:

-No refiere
Medicamentos:

-Dostinex (1 comp.)

Hbitos:

-Tabaco: 2 cigarros diarios x 9 aos

-Alcohol: Consumo ocasional

-Deporte: No refiere

Alergias:

-No consultado

Antecedentes sociales y personales:

-Desempea labores de duea de casa, vive con su pareja y relata tener una buena relacin.

Antecedentes familiares:

-Madre: Trastorno depresivo mayor con intento suicida

Inmunizacin:

-No refiere
Examen mental:

1. Apariencia y conducta: Representa su edad correspondiente, asiste a la consulta vestida

apropiadamente y aparenta un buen cuidado personal. No se observan peculiaridades ni
anomalas fsicas. Presenta una expresin tensa durante toda la consulta. Mantiene
contacto visual con los examinadores durante casi toda la consulta. Se mantiene erguida e
incorporada a la consulta.
2. Actitud hacia el examinador: Mantiene una actitud cooperadora, mantiene una distancia
social prudente, y un trato cordial y respetuoso hacia los examinadores. No presenta
cambios en la conducta durante la entrevista.
3. Actividad y patrones motores: Se muestra tensa en la entrevista. No posee una marcha
caracterstica. Camina erguida y con braceo normal. Realiza movimientos continuos y
fluidos. No se aprecian tics o muecas.
4. Lenguaje: Es espontaneo, fluido, con velocidad normal, con un tono fuerte, es coherente
con la situacin. Es bidireccional.
5. Estado de nimo y afectividad: Se presenta cansada, seriedad. El nimo no tiene grandes
fluctuaciones, mayor felicidad al referirse a su trabajo y su madre, mas tristeza al referirse
a su padre. NO presenta labilidad emocional, nimo depresivo o incontinencia. Refiere
esperzas con su mejora y colapsa emocionalmente.
Afectivamente se nota disociada.
6. Alteraciones formales del pensamiento: Velocidad del pensamiento normales, continuo,
no presenta bloqueos o episodios de mente en blanco. Pensamientos coherentes.
7. Alteraciones de contenido de pensamiento: Pensamiento centrado en la angustia, refiere
tener ideas suicidas
8. Percepcin: Percepcin de la realidad normal. No presenta ilusiones, alucinaciones,
desperzonalizacin.
9. Juicio y conciencia de enfermedad: Consiente con su patologa, refiere no adherirse
facilmente a los tratamientos.
Diagnostico (CIE 10)

Eje I

Trastorno de pnico

Trastorno depresivo (obs)

Eje II

Trastorno de personalidad (obs)

Eje III

Nivel intelectual normal.

Eje IV

Refiere niveles de prolactina aumentado

Eje V

Refiere mala relacin con padres. No refiere otros problemas referentes al grupo de apoyo. No
Refiere problemas referentes a la vivienda ni econmicos. No refiere problemas legales.

Eje VI

Refiere no querer salir de su casa, por miedo a que la juzguen

Plan teraputico:

Sertralina pastilla en la maana

Quetiapina pastilla en la noche

Clonazepam SOS