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FACULTAD DE CIENCIAS NATURALES Y MUSEO

ANTECEDENTES DE SALUD
ALUMNO

Nombre y Apellido: ................................. Edad..... DNI:..


e-mail:..

CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA


Nombre y Apellido: . Vnculo.DNI .
Domicilio Tel. Fijo ()Cel: ().

Padece o ha padecido alguna de las siguientes enfermedades (marque con una X):

Infecciones Enfermedades del sistema digestivo


(Hepatitis, intestinales, tuberculosis, virales, (lceras, enfermedades del apndice, hernia,
bacterianas, etc.) enfermedades del hgado, etc.)
Enfermedades de la sangre Enfermedades del sistema respiratorio
(Anemias, nutricionales, hemolticas, hemorragias, (excluye gripe)
etc.) (Asma, infecciones respiratorias agudas de las vas
Enfermedades endcrinas, nutricionales y superiores e inferiores, neumona, enfermedades
metablicas crnicas de las vas inferiores, etc.)
(Diabetes, tiroides, malnutricin, regulacin Disminucin capacidad ocular
glucosa, etc.) Disminucin capacidad auditiva
Enfermedades del sistema nervioso Disminucin capacidad motriz
(Epilepsia, inflamatorias del SNC, PC, etc.)
Enfermedades del sistema circulatorio
(Hipertensin, enfermedades coronarias,
cerebrovasculares, etc.)

Otros (especificar) .

Si contest afirmativamente en algn tem anterior, indicar aproximadamente en qu fecha ocurri y por cunto tiempo:

Tiene alguna enfermedad que requiera peridicamente tratamiento o control mdico? S No
Si contest afirmativamente cul?.....................................................................................................................................
Dicho tratamiento requiere tomar alguna medicacin peridica? S No
Si contest afirmativamente cul? ....................................................................................................................................
Fue internado alguna vez? S No
Si contest afirmativamente, cundo? y por qu? ..........................................................................................................
Tiene algn tipo de alergia? S No
Si contest afirmativamente, a qu?..................................................................................................................................
Tiene problemas musculares, seos? S No
Si contest afirmativamente, cul?....................................................................................................................................
Alguna otra situacin particular determinada por el mdico:..........................................................................................

Todos estos datos revisten el carcter de declaracin jurada, por lo tanto toda informacin que no concuerde con la
realidad queda bajo la exclusiva responsabilidad del alumno. Asimismo el alumno deber llevar consigo el carnet de su
obra social en el caso de que tuviera1.

NOTA: adjuntar fotocopia de la Libreta Sanitaria Estudiantil de la UNLP completa o Plan Nacional de Vacunacin
Completo (o equivalente)
Declaro que reno las condiciones de salud requeridas para las tareas a desarrollar en el trabajo de campo del cual
participar.

FECHA: .. FIRMA: .......... ACLARACIN:

(En caso de tratarse de un alumno menor de 18 aos, debern consignarse la firma del padre, madre, o adulto a cargo y adjuntarse la autorizacin
correspondiente)
1
Si la obra social es IOMA, solicitar autorizacin en dicho instituto en caso de que el destino del viaje sea fuera de la Provincia de Buenos Aires.