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X.

Ciruga plstica mamaria

X. CIRUGA PLSTICA MAMARIA


Dr. Patricio Andrades, Dr. Arturo Prado, Dr. Sergio Seplveda y Dra. Susana
Bentez

I. Generalidades --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 166


II. Ginecomasta ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 169
III. Mamoplasta reductiva ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 170
IV. Mamoplasta de aumento ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 174
V. Mastopexia --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 177
VI. Reconstruccin mamaria ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 179
VII. Lecturas recomendadas --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 187

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Apuntes de Ciruga Plstica

Figura 1. Aspectos importantes en el desarrollo mamario.

I. GENERALIDADES
1. Consideraciones embriolgicas
- La mama es una glndula sudorpara modificada. Se origina en la regin ventral del
feto a cada lado de la lnea media donde aparece un engrosamiento que va de la
axila a la ingle y que se denomina lnea o cresta mamaria (Figura 1A).
- Entre la 5 y 7 semana de gestacin, la regin pectoral de este engrosamiento se
hiperplasia, formando el primordio mamario mientras el resto se atrofia (Figura
1B).
- Durante la 7 semana, el epitelio penetra en el mesnquima subyacente, dando
origen entre 15 a 25 cordones que se van ramificando en profundidad (Figura 1B).
- Al 5 mes, estos brotes adquieren lumen formando los conductos mamarios primi-
tivos (figura 3). Los ductos terminales maduros van a elevar el pezn en la areola,
que ya estn formados a las 20 semanas de desarrollo embrionario (Figura 1B).
- As entonces, se forma la mama normal debajo de la piel y celular, constituida por
15 a 20 lbulos entre la 2 y 6 costilla, por delante de la fascia pectoral. En el recin
nacido las hormonas desaparecen y la glndula sufre una regresin y se mantiene en
quietud durante la infancia (Figura 1C).

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X. Ciruga plstica mamaria

Figura 2. Irrigacin de la mama. (Modificados de Bostwick J (ed). Plastic and Reconstructive Breast
Surgery. 2nd Edition. Missouri: Quality Medical Publishing Inc., 2000)

2. Consideraciones anatmicas
- Irrigacin:
a. Ramos perforantes de la arteria mamaria interna.
b. Ramas de la arteria axilar: arteria torcica lateral y ramos pectorales.
c. Ramos perforantes intercostales laterales y mediales.
- Inervacin:
a. Plexo cervical: 3 y 4 rama de nervios supraclaviculares.
b. Nervios intercostales anteromedial y anterolateral (T4 es la inervacin del pe-
zn).
3. Clasificacin de las patologa mamaria
- Congnita:
a. Ausencia de estructuras X
- Atelia: ausencia de complejo areola-pezn o CAP.
- Amasta: ausencia de glndula mamaria.
- Sndrome Polland: grados variables de agenesia del msculo pectoral, mama,
defectos costales y claviculares, hipoplasia del tejido subcutneo de la pared
torcica y braquisindactilia.
- Pezn umbilicado: falta del desarrollo de los conductos.

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Apuntes de Ciruga Plstica

Figura 3. Inervacin de la mama. (Modificados de Bostwick J (ed). Plastic and Reconstructive Breast
Surgery. 2nd Edition. Missouri: Quality Medical Publishing Inc., 2000)

b. Exceso de estructuras
- Politelia: pezones supernumerarios.
- Polimasta: mamas supernumerarias.
- Mamas ectpicas
- Ginecomasta (ver ms adelante)
c. Variaciones en tamao, localizacin y forma
- Hipomasta o hipoplasia mamaria
- Hipertrofia mamaria o macromasta
- Hipertrofia del pezn
- Symasta: fusin de las mamas en lnea media
- Asimetras mamarias
- Mama tuberosa: mama hipoplsica, de base estrecha y con prominencia de la
areola, por falta de desarrollo del polo inferior de la mama y pseudoherniacin
del CAP a travs de un anillo constrictivo.
- Adquirida:
a. Evolutivas: todos los cambios que tiene una mama en el tiempo.
b. Traumticas: heridas directas y quemaduras.
c. Infecciosas
d. Neoplsicas: benignas y malignas.

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X. Ciruga plstica mamaria

II. GINECOMASTA
1. Definicin
Condicin benigna caracterizada por el desarrollo de glndula mamaria (proliferacin
ductal y estromal) en el hombre. Ocurre en el 60% de los recin nacidos, en el 65% de los
adolescente, en el 30% de los adultos y nuevamente, aumenta al 40% en el adulto mayor.
2. Fisiopatologa
- Se producen por un desbalance en la relacin andrgenos: estrgenos (normal
100:1) en favor de los estrgenos.
- Ginecomastas fisiolgicas (por lo general autolimitadas)
a. Recin nacido: leche de brujas por traspaso de hormonas placentarias.
b. Puberal: los estrgenos alcanzan niveles normales antes que los andrgenos.
c. Senescente: disminucin de la testosterona, obesidad, alteraciones hepticas.
- Ginecomastas patolgicas
a. Medicamentos: estrgenos, cimetidina, marihuana, espironolactona, teofilina,
digoxina.
b. Enfermedades no gonadales: hepticas, renales, desnutricin, enfermedad
tirodea, enfermedades pulmonares.
c. Enfermedades gonadales: tumores testiculares, dao testicular traumtico o
inflamatorio, sndrome Klinefelter, anorquia, hermafroditismo.
d. Traumatismos: traumas violentos o pequeos y repetidos.
e. Idiomtica: es la ms frecuente, >50% de las ginecomastas en adultos.
- Pseudoginecomasta: aumento en el volumen de la mama masculina que ocurre
debido a depsito de grasa, sin hiperplasia del tejido mamario y por lo general,
bilateral.
3. Evaluacin clnica
- Preguntar por duracin del crecimiento, sintomatologa (dolor), medicamentos,
variaciones del peso y enfermedades hepticas y tirodeas.
- Examinar la mama, los testculos, hgado y tiroides. X
- Laboratorio debe incluir:
a. Mamografa: ayuda a certificar el desarrollo mamario y descarta una
pseudoginecomasta (aumento mamario masculino por depsitos grasos sola-
mente).
b. Testosterona, LH/FSH (testosterona baja y LH/FSH altas en sndrome
Klinefelter).

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Apuntes de Ciruga Plstica

c. HCG para bsqueda de tumores testiculares.


d. Estradiol y TAC suprarrenal para descartar tumor feminizante.
e. Pruebas tirodeas, hepticas, renales y pulmonares.
4. Clasificacin (Simon)
- Grado I: crecimiento mamario pequeo, visible, sin redundancia de piel.
- Grado IIa: crecimiento mamario moderado, sin redundancia de piel.
- Grado IIb: crecimiento mamario moderado, con redundancia de piel.
- Grado III: crecimiento mamario severo y notable redundancia de piel.
5. Tratamiento
- El tratamiento mdico con testosterona, tamoxifeno o danazol tiene resultados
limitados y con complicaciones.
- Indicaciones de ciruga:
a. Ginecomasta puberal con ms de 2 aos de evolucin.
b. Paciente sintomtico o con problema esttico.
c. Ginecomasta idiomtica
d. Riesgo de carcinoma: es de muy baja probabilidad, excepto en pacientes con
sndrome de Klinefelter.
- Tcnicas quirrgicas:
a. Grado I y IIa: escisin por va periareolar.
b. Grados IIa y III: reseccin de exceso cutneo y transposicin del pezn.
c. La lipoaspiracin tradicional se reserva para el tratamiento de la
pseudoginecomasta pura. Tambin se utiliza para suavizar el contorno tras
resecar una ginecomasta verdadera. Por lo general, no es capaz de aspirar el
tejido mamario.
d. La lipoaspiracin ultrasnica tiene la capacidad de destruir la grasa y el tejido
mamario, lo que sumado a su capacidad de producir mayor retraccin de la
piel, puede ser utilizado en ginecomastas con mayor excedente cutneo (IIb)
(ver Lipoaspiracin en captulo de Ciruga Esttica).

III. MAMOPLASTA REDUCTIVA


1. Los objetivos de las tcnicas de reduccin mamaria son reducir el volumen con una
forma estticamente adecuada y manteniendo la funcin de la mama. Para lograr estos
objetivos, los diferentes procedimientos quirrgicos deben asegurar la irrigacin del com-
plejo areola-pezn, del remanente glandular y cutneo y adems conservar la sensibilidad y
el potencial de capacidad de lactancia.

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X. Ciruga plstica mamaria

2. Evaluacin clnica
- Motivos de consulta
a. Molestias fsicas: dolor de cuello, espalda y hombros, marcas del tirante del
sostn en los hombros, mastodinia, maceracin e infeccin de surcos
submamarios, secuelas neurolgicas secundarias (atrapamiento del nervio
cubital), secuelas objetivables (por traumatlogo) a nivel de columna.
b. Molestias psquicas: sentimiento de falta de atractivo fsico, vergenza, timidez,
renuencia al ejercicio, prdida del atractivo sexual y femeneidad.
- Evaluacin mamaria preoperatorio con orientacin teraputica:
a. Grado de macromasta: se mide estimando el volumen que ser resecado duran-
te la ciruga. Se considera una macromasta leve cuando la reseccin proyectada
es menor a 500 grs.; macromasta moderada cuando es entre 500 y 1000 grs; y
severa, cuando es mayor a 1000 grs. A modo de regla general, a mayor reseccin
ms extensas van a ser las cicatrices.
b. Grado de ptosis: en reduccin mamaria es importante la distancia de la orquilla
esternal al pezn. Esta distancia permite evaluar la magnitud del ascenso del
complejo areola pezn que se requerir realizar. Distancias mayores van a re-
querir cicatrices ms extensas.
c. Calidad del parnquima y piel: piel ms laxa y parnquima ms adiposo requie-
re de tcnicas que permitan un mayor ascenso y reseccin para lograr resultados
duraderos.
d. Requerimientos del paciente: considerar las opciones del paciente en cuanto a
extensin de las cicatrices y tamao mamario final.
e. Experiencia del cirujano: no todos los cirujanos manejan todas las tcnicas. Se
pueden obtener resultados adecuados con 2 a 3 tcnicas.
3. Tcnica quirrgica
- Los principios bsicos de toda tcnica quirrgica son la reseccin cutnea, la resec-
cin glandular y la transposicin del complejo areola-pezn. Cada paciente tiene su
tcnica y se debe evitar usar patrones rgidos.
X
- Las alternativas quirrgicas de mamoplasta reductiva se diferencian segn el pedculo
vascular y la cicatriz resultante, teniendo presente que cualquier pedculo se puede
combinar con cualquier diseo en la piel.
- Los pedculos vasculares hacen referencia a la glndula que queda, irrigando al
complejo areola-pezn. Todos los pedculos son seguros si se conoce su anatoma.
Cada uno tiene sus ventajas y desventajas y es la remodelacin del pedculo glandu-
lar la que le dar forma final a la mama.

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Apuntes de Ciruga Plstica

Figura 4. Ejemplo de cmo diferentes pedculos pueden mezclarse con una misma incisin. Podemos ver
una tcnica que dejar una cicatriz vertical con un pedculo superior (A), lateral (B), Medial (C) e Inferior
(D). (Modificado de Hammond D. Reduced scar mastopexy and reduction. Clin Plastic Surg 29: 337-
447, 2002)

a. Bipediculado: horizontal, vertical y combinados (ejemplo: superior e inferior).


b. Monopediculado: inferior, superior, central, lateral, medial.
- La cicatriz resultante de la reseccin cutnea refleja la calidad y exceso de piel
preoperatorios, mientras ms grande la glndula, mayor sern las cicatrices y no
debemos depender de la piel para dar forma final a la mama.
a. Tcnica clsica: T invertida
b. Tcnicas con cicatrices reducidas: T acortadas, L o J, vertical, horizontal,
periareolar. (tabla 1)
- La tcnica clsica de pedculo inferior con cicatriz en T invertida ha sido la ms
utilizada (gold standard), debido a la seguridad en cuanto a la irrigacin del complejo
areola-pezn y facilidad tcnica que la hace altamente reproducible. Sin embargo,
tiene desventajas como problemas de cicatrizacin, dehiscencia en la unin de la
T, cicatrices extendidas, una forma que tiende a ser cuadrada, con una pseudoptosis
(bottoming out), prdida del polo superior y pezones mirando hacia arriba.
- Es por esto que en los ltimos aos ha habido gran controversia en cuanto a la
tcnica de mamoplasta reductiva de eleccin. Existe una clara tendencia a utilizar
tcnicas con cicatrices reducidas (T acortada, L o J, vertical, horizontal y periareolar)
y pedculos variables que permitan optimizar los resultados estticos mejorando la
proyeccin y relleno del polo superior con el mnimo de complicaciones. Estas
tcnicas han demostrado morbilidad, calidad y longevidad de los resultados compa-
rables con las tcnicas clsicas.

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Tabla 1. Clasificacin de las tcnicas de mamoplasta reductiva
Cicatriz Monopediculado Bipediculado
Inferior Lateral Superior Medial Central Horizontal Vertical Combinados
T invertida Wise, Skoog Pitanguy Bostwick Bach Strombeck McKissock Ribeiro,
clsica Robins, Planas
Courtis,
Goldwyn
T Acortada Marchac Bostwick
LoJ Regnault, Doufourmentel
Bozzola, Mouly
Chiari
Vertical Hammond Strauch Lassus Hall-Findlay Peixoto, Ribeiro,
Lejour Hagerty Graf, Biggs
Horizontal Passot, Lalonde
Ribeiro
Periareolar Benelli Goes Ribeiro
Los espacios vacos solo reflejan el hecho de que dicha tcnica no es conocida por los autores. Se completan las asociaciones ms frecuentes.

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X. Ciruga plstica mamaria

X
Apuntes de Ciruga Plstica

- La lipoaspiracin en mamoplasta reductiva puede ser utilizada en forma:


a. Primaria: cuando constituye el nico procedimiento de reduccin. Descrita por
Courtiss y Matarasso en 1991 para casos muy seleccionados (macromasta mo-
derada con ptosis leve en paciente con buena calidad de piel).
b. Secundaria: cuando es adyuvante de las tcnicas clsicas. Se puede dividir en:
- Reductiva: lipoaspiracin de la glndula mamaria con fines de disminuir su
volumen. Tiene ms complicaciones ya que estara lipoaspirando los pedculos
mamarios usados en las tcnicas abiertas.
- Remodelacin: lipoaspiracin de las zonas perimamarias, excluyendo la gln-
dula, para reducir complicaciones y mejorar resultado esttico.
4. Complicaciones
- La reduccin mamaria tiene alto grado de satisfaccin en las pacientes (90-95%).
- Las complicaciones estn relacionadas generalmente con una indicacin y
planeamiento preoperatorio inadecuado, as como con la magnitud de la reseccin
y el pedculo utilizado.
- Complicaciones inmediatas: hematoma, infeccin, dehiscencia de suturas, necrosis
del complejo areola-pezn, necrosis cutnea, necrosis grasa.
- Complicaciones tardas: asimetras (mamarias y en la ubicacin de los complejos),
prdidas de la sensibilidad y capacidad erctil del pezn, cicatrizacin patolgica,
extirpacin insuficiente o exagerada de tejido, alteraciones de la lactancia.

IV. MAMOPLASTA DE AUMENTO


1. El aumento del volumen mamario mediante la utilizacin de un implante ha sido
uno de los procedimientos en ciruga plstica ms controversiales, tanto desde el punto de
vista cientfico, como poltico. Sin embargo, en la actualidad, los avances en la bsqueda del
mejor implante y la ms apropiada tcnica quirrgica, han hecho de esta intervencin una
ciruga muy frecuente y segura.
2. Indicaciones:
La indicacin primaria es la falta de volumen mamario o hipoplasia mamaria, que puede
deberse al desarrollo o involucin. Tambin puede realizarse por motivos reconstructivos
(asimetras mamarias, sndrome de Polland), por razones psicolgicas (mejorar autoestima,
sentimientos de inferioridad o inhibicin sexual) o simplemente con el fin de mejorar la
apariencia fsica (motivos estticos).
3. Evaluacin clnica
- Determinar deseos y expectativas de resultados de la paciente.
- Evaluacin de la calidad del envoltorio (piel).

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Figura 5. Vas de abordaje para


aumento mamario (Modificado de
Sluvin S. Augmentation
Mammaplasty. En: Aston S, Beasly R,
Thorne CH, (eds). Grabb and Smith
Plastic Surgery. Nueva York:
Lippincott-Raven, 1997; captulo 58.)

- Evaluacin de la calidad y cantidad del contenido (glndula): pinch test en polo


superior sobre 2 cm. indica buena cantidad de glndula. Tambin observar
asimetras.
- Evaluacin del CAP (su tamao es importante en el caso de usar la va periareolar).
- Determinar grado de ptosis mamaria (recordar que una prtesis puede corregir
ptosis leves solamente).
- Anlisis antropomtrico: ancho, alto y proyeccin mamaria.
- Mamografa y ecografa mamaria de control.
- Todo lo anterior permitir tomar decisiones en cuanto a tipo de implante, va de
abordaje y bolsillo en que se alojar, cotejando siempre los deseos de la paciente.
4. Tcnica quirrgica
- Seleccin del implante segn:
a. Composicin: silicona o salino
b. Forma: redondo o anatmico. X
c. Tamao: determinado por el paciente y el cirujano.
d. Textura: liso, texturizado o poliuretano. Las dos ltimas tendran menor inci-
dencia de contractura capsular.
- Ubicacin de la incisin (va de abordaje):
a. Periareolar superior o inferior: buena cicatrizacin, visualizacin adecuada.
b. Inframamaria: la mejor visualizacin, pero puede tener problemas cicatrizales.

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Apuntes de Ciruga Plstica

Figura 6. Planos ms utilizados para la colocacin de los implantes mamarios. A. Retroglandular, B.


Retromuscular. (Modificado de Sluvin S. Augmentation Mammaplasty. En: Aston S, Beasly R, Thorne
CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 58.)

d. Transumbilical: slo en caso de implantes salinos.


- Plano o bolsillo donde se alojar la prtesis:
a. Subglandular: tendra un mejor resultado esttico, pero con mayor cpsula.
b. Submuscular: es el plano con menor incidencia de cpsula.
c. Subfascial: entre la fascia y msculo pectoral mayor, disminuira la cpsula.
d. Dual plane o doble plano: utiliza los planos subglandular y submuscular,
maximizando las ventajas de ambos.
5. Complicaciones
- Inmediatas: hematoma (3%), seroma, alteraciones de la sensibilidad del complejo
areola-pezn (10%), infeccin (2%), otras menos frecuentes (galactorrea, enferme-
dad de Mondor o trombosis venosa superficial anterior, neumotrax).
- Tardas: asimetras (malposicin lateral o superior, constriccin del polo inferior,
doble pliegue en polo inferior), rippling o visualizacin del implante en el polo
superior, cicatrizacin patolgica, ruptura del implante.
- Contractura capsular: es la complicacin local ms importante y ocurre en aproxi-
madamente un 20% con rangos de 8-35%. Se refiere a la contraccin variable que
experimenta la cicatriz peri-protsica conocida como cpsula y que en promedio
aparecera a los 2 aos postoperatorios.

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X. Ciruga plstica mamaria

a. Clasificacin de Baker para la contractura capsular:


Clase I: mama blanda de aspecto y consistencia normal.
Clase II: contractura mnima; implante palpable, pero no visible.
Clase III: contractura moderada; implante palpable y distinguible.
Clase IV: contractura severa. Mama sintomtica, dura y evidente a la observa-
cin.
b. Prevencin (nada comprobado): uso de antibiticos para prevenir infeccin
subclnica o de medicamentos para tratar la cicatriz hipertrfica que sera la
cpsula contracturaza (corticoides).
c. El tratamiento de la contractura capsular severa (III-IV) es quirrgico. Consiste
en la capsulectoma y en evaluar la necesidad de cambiar de bolsillo y eventual-
mente de implante.
- Ruptura del implante: la vida media de un implante de silicona (determinada por
estudios de explantes y de RNM) es de 10 aos, es decir, a los 10 aos el 50% de las
prtesis estn rotas. Sin embargo, esto no necesariamente significa que la paciente
est sintomtica. Se recomienda el control con RNM a los 10 aos si la paciente est
sintomtica. Si en estos casos se demuestra ruptura, es recomendable su cambio.
- Las prtesis de silicona no producen cncer ni enfermedades reumticas. Se reco-
mienda el control anual de las mamas y la realizacin de exmenes segn protocolo
de prevencin de patologa mamaria para la poblacin general. Se recalca que el
uso de implante no dificulta la pesquisa de enfermedades mamarias o deteccin
precoz de cncer.
- Las mamoplasta de aumento no interfiere en la lactancia. El amamantamiento
depende de cada paciente y no debe ser contraindicada en mujeres con prtesis
mamaria.

V. MASTOPEXIA
1. La mastopexia tiene como objetivo reposicionar el complejo areola-pezn que ha
descendido por disminucin de la capacidad elstica de los tejidos y remodelar la mama
remanente, reestructurando el tejido glandular y resecando el excedente cutneo secunda- X
rio. Esta ptosis debe corregirse mediante una suspensin duradera en el tiempo. A diferen-
cia de las tcnicas de reduccin, la mastopexia no incluye reseccin de tejidos, sino una
redistribucin de stos (por convencin se acepta una reseccin de hasta 100 grs. para ser
considerada mastopexia; si es mayor, es una reduccin).
2. Clasificacin de ptosis mamaria (Regnault)
- Primer grado o ptosis leve: el pezn desciende a nivel del surco inframamario.

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Apuntes de Ciruga Plstica

Figura 7. Clasificacin del grado de ptosis mamario

- Segundo grado o ptosis moderada: el pezn se encuentra debajo del surco


inframamario, pero sobre el polo inferior de la mama (a < 2-3 cm.).
- Tercer grado o ptosis severa: el pezn est a nivel del polo inferior de la mama por
debajo del surco inframamario (a > 3 cm.).
- Pseudoptosis: mama laxa cuyo pezn se mantiene sobre el surco inframamario,
pero con un gran polo inferior redundante.
3. Tcnica quirrgica
- La mastopexia, a diferencia de la reduccin, tiene una connotacin puramente
esttica lo que hace que el tema de la extensin y calidad de las cicatrices sea primor-
dial.
- Los principios de la tcnica son la elevacin del cono mamario y del complejo
areola-pezn, la correccin de asimetras (hallazgos frecuentes en estas pacientes) y el
aumento mamario en caso necesario.
- Las tcnicas se clasifican segn el tipo de reseccin cutnea-glandular y segn la
necesidad de colocar prtesis mamarias.
- Mastopexia sin implantes:
a. Cutneas: mediante resecciones solo de piel y en diferentes extensiones
(periareolar, vertical o en T invertida) logra elevar la glndula. Indicada en
cualquier grado de ptosis, pero al basarse en la piel tendra ms recurrencia.
b. Cutnea-glandulares: consisten en la realizacin de plicaturas glandulares o en
la utilizacin de pedculos combinados (ver figura), asociadas a resecciones cut-
neas variables. Indicado en ptosis moderadas a severas.

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X. Ciruga plstica mamaria

Figura 8. Tcnicas de mastopexia sin prtesis:


A: Tcnicas cutneas en diferentes extensiones.
B: Plicaturas glandulares en polo inferior.
C: Pedculo combinado superior para el
complejo areola-pezn plegado hacia abajo.
D: Pedculo combinado superior para el
complejo e inferior para proyeccin (tcnica
de Ribeiro)

- Mastopexia con implantes:


a. Los implantes mamarios solos pueden corregir una ptosis leve.
b. Mayores grados van a requerir cicatrices ms extensas e incluso algn tipo de
maniobra sobre la glndula (plicaturas).
c. Es una de las cirugas mamarias ms difciles. Esto debido a que son dos proce-
dimientos competitivos realizados en un tiempo: el aumento del volumen
mamario (implante) y la reduccin cutnea y reestructuracin glandular
(mastopexia).
4. Complicaciones
- De la mastopexia sin prtesis son semejantes a las complicaciones de la reduccin
mamaria.
- En la mastopexia con prtesis, las complicaciones inmediatas llegan al 10% y son la
suma sinrgica de dos procedimientos competitivos realizados en un tiempo. Los
riesgos de infeccin, exposicin del implante, malposiciones, necrosis y cicatrizacin
patolgica son altsimos, con un alto porcentaje de pacientes que van a requerir una
revisin. X

VI. RECONSTRUCCIN MAMARIA


1. Definicin
Conjunto de procedimientos destinados a recrear una nueva mama lo ms similar posible
a la mama preexistente y a la contralateral, en pacientes con una mastectoma post cncer,
secuelas postraumticas o deformidades congnitas de la mama.

179
Apuntes de Ciruga Plstica

2. La reconstruccin postmastectoma es la ms frecuente y es a la que se har referen-


cia. La paciente se enfrenta a una lesin maligna potencialmente mortal y tambin a la
prdida de un rgano especfico femenino que puede afectar profundamente su imagen
corporal.
3. Aspectos generales del cncer mamario
- Es la tercera causa de muerte por cncer en las mujeres chilenas con una mortalidad
anual de 12 a 13 x 100.000 mujeres.
- El riesgo de desarrollarlo aumenta con la edad, con antecedentes familiares,
menarquia temprana, menopausia tarda, uso de hormonas (anticonceptivos o
terapia hormonal de reemplazo), alcohol y el antecedente de otros tumores (tero,
ovarios o colon).
- El estado del cncer va a determinar la magnitud del tratamiento y por supuesto,
influenciar en el tipo y momento de la reconstruccin:

TABLA 2: Etapificacin del cncer de mama


T = Tumor T1 < 2 cm
T2 2-5 cm
T3 >5 cm
T4 Compromete pared torcica y/o piel
N = Ganglio N0 Sin adenopatas
N1 Ganglios axilares mviles
N2 Ganglios axilares fijos
N3 Ganglios supraclaviculares o mamarios internos
M = Metstasis M0 Sin metstasis
M1 Con metstasis
Estado 0: cncer in situ (ductal o lobulillar).
Estado I: tumor confinado a la mama y mide <2cm.
T1N0M0
Estado IIa: tumor <2 cm. con ganglios axilares mviles o de 2-5 cm.
T1N1M0 o T2N0M0 sin ganglios axilares.
Estado IIb: tumor de 2-5 cm. con ganglios axilares mviles o >5 cm.
T2N1M0 o T3N0M0 sin ganglios axilares.
Estado IIIa: Tumor >5 cm. con ganglios axilares mviles o fijos.
T3N1M0 o cualquier N2M0
Estado IIb: Tumor con invasin a la piel o pared torcica.
Cualquier T4 o N3M0
Estado IV: Tumor con diseminacin ms all de la mama y pared torcica.
Cualquier M1

- La incidencia en Chile segn estado es: in situ: 4%, I: 12%, II: 48%, III: 27%, IV: 6%

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X. Ciruga plstica mamaria

- Su manejo debe ser multidisciplinario y a grandes rasgos, su tratamiento es el si-


guiente:
a. Carcinoma in situ lobulillar: observar y control anual (es ms bien un indicador
ms que un cncer propiamente tal).
b. Carcinoma in situ ductal: mastectoma simple sin terapia adyuvante.
c. Estados I y II: mastectoma parcial o total, con diseccin axilar nivel I y II. RT,
QT y terapia hormonal dependiendo de extensin de ciruga, compromiso
axilar y de marcadores tumorales.
d. En este grupo de pacientes (I y II) los ms importantes avances han sido:
- Las resecciones con conservacin de piel: mantiene ms cantidad de piel y los
lmites naturales de la mama (surco submamario) permitiendo mejores resulta-
dos reconstructivos.
- La deteccin del ganglio centinela: detecta primer ganglio en la cadena de
drenaje linftico del cncer y reduce el nmero de disecciones axilares necesarias.
e. Estado III o localmente avanzado: si es resecable, mastectoma total con disec-
cin axilar ms QT y RT. Si no es resecable, se comienza con QT y RT para luego
evaluar respuesta.
4. Objetivos de la reconstruccin mamaria
- Crear una mama que se vea y sienta como la mama resecada.
- Poder realizarse en forma inmediata o diferida.
- No demorar la QT y/o RT adyuvante.
- No predisponer a una mayor recurrencia local o metstasis a distancia.
- Tener riesgos aceptables.
5. Tiempos de la reconstruccin
- Primer tiempo. Reconstruccin de la mama resecada que puede ser:
a. Reconstruccin inmediata
- Realizada al momento de la exresis.
- Su seguridad ha sido ampliamente probada por lo que su uso ha aumentado X
en los ltimos aos.
- Indicada en pacientes con cncer en etapas precoces (I y II) y en buenas condi-
ciones generales.
- Ventajas: mejor resultado esttico, costos reducidos y beneficios psicolgicos.
b. Diferida:
- Realizada cuando ha finalizado el tratamiento del cncer.

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Apuntes de Ciruga Plstica

- Indicada en pacientes con cncer en etapas ms avanzadas (III) o con patologa


asociada que impide la reconstruccin inmediata.
- Esperar al menos 4 a 6 meses despus de la ciruga, QT y RT para realizar la
reconstruccin.
- Segundo tiempo (a realizarse entre 3 a 6 meses despus)
a. Reconstruccin del CAP (ver ms adelante)
b. Ciruga sobre mama contralateral
- La simetra es uno de los objetivos ms importantes en la reconstruccin.
- La mama contralateral puede requerir una reduccin, aumento o mastopexia.
- Siempre teniendo en cuenta los requerimientos de la paciente.
- La monitorizacin del riesgo oncolgico de la mama contralateral tambin es
un punto importante a considerar en su modificacin.
c. Retoques en mama reconstruida.
6. Tcnicas para la reconstruccin mamaria
- Prtesis
a. Es el mtodo ms sencillo y con menos etapas quirrgicas.
b. Consiste en la colocacin de un implante retromuscular (ver Aumento Mamario).
c. No puede utilizarse cuando la piel es insuficiente para el cierre primario, en
mastectomas radicales por ausencia del pectoral y cuando la piel est irradiada,
porque aumentan las complicaciones.
d. La principal complicacin es la contractura capsular (ver Aumento Mamario).
e. La candidata ideal para la reconstruccin con prtesis es aquella paciente delga-
da, con adecuada calidad de piel y msculo, con una mama pequea (no ms de
400 cc.) y sin ptosis.
- Expansor - prtesis
a. Cuando no existe adecuada cantidad de piel, se puede colocar un expansor
retromuscular en forma diferida y una vez terminada la expansin, se coloca el
implante definitivo.
b. Los principios de la expansin fueron revisados en el captulo de Colgajos.
c. Ventajas: utilizacin de la misma piel torcica (piel con igual color, textura y
sensacin), cicatrices mnimas, sin zonas dadoras problemticas, tcnicamente
ms fcil de realizar y en un procedimiento ms corto.
d. Desventajas: falta de ptosis natural, mala definicin del surco submamario,
requiere de mltiples procedimientos, no til con piel irradiada y problemas
con el implante (contractura, rippling, ruptura).
182
X. Ciruga plstica mamaria

e. La candidata ideal para reconstruccin con expansor - prtesis es aquella pa-


ciente con una contextura normal, con adecuada calidad de piel y msculo, con
una mama de tamao moderado (no mayor a 600 cc), sin ptosis y que se
reconstruye en forma diferida.
- Colgajos pediculados
a. Colgajo TRAM (transverse rectus abdominis miocutaneous)
- Colgajo de primera eleccin en la reconstruccin mamaria con tejido antlogo.
- Indicado en pacientes de contextura normal a mayor, con mamas moderadas
a grandes y ptsicas, con adecuada cantidad de tejido en la zona dadora, pu-
diendo realizarse en forma primaria o diferida.
- Contraindicado en pacientes aosas, obesas, fumadoras, diabticas, con cica-
trices abdominales que puedan alterar su irrigacin (laparotoma de Kocher,
subcostal bilateral, abdominoplasta previa), con alteraciones psiquitricas y
otras patologas graves (pulmonares o cardiovasculares). Todo lo anterior debi-
do a que es un procedimiento ms extenso y complejo que los anteriores.
- Aspectos tcnicos:
- Isla de piel transversa en regin infraumblica irrigada por perforantes
musculocutneas provenientes de la arteria epigstrica superior.
- Isla cutnea con 4 zonas de irrigacin: Zona 1 (sobre el pedculo, es la
ms segura) Zona 2 (sobre el recto contralateral, es menos segura), Zona
3 (lateral al pedculo, seguridad semejante a la zona 2) y Zona 4 (lateral
al recto contralateral, es la menos segura y debe eliminarse).
- Puede ser elevado basado en un pedculo (recto abdominal ipsilateral o
contralateral al sitio de la reconstruccin) o en dos pedculos (ambos
rectos abdominales) para mejorar su irrigacin.
- Otras tcnicas para mejorar su irrigacin son la demora (ligar las arterias
epigstricas inferiores 3 semanas antes de elevar el colgajo) o la sobrecar-
ga (anastomosis de los vasos epigstricos inferiores a los toracodorsales).
- Complicaciones (15%): necrosis parcial o total (7%), hematoma (4%), infec-
X
cin (2%), hernia y laxitud abdominal (2%), tromboembolismo pulmonar
(0.8%).
b. Colgajo dorsal ancho
- Colgajo de segunda eleccin.
- Indicado en casos de falla de colgajo TRAM, falla de implantes, en pacientes no
obesas, con mamas de tamao moderado y ptosis leve.

183
Apuntes de Ciruga Plstica

Figura 9. Esquema de TRAM


monopediculado contralateral y de
las zonas de su irrigacin (Modifica-
do de Maxwell P, Hammond D.
Breast Reconstruction. En: Aston
S, Beasly R, Thorne CH, (eds).
Grabb and Smith Plastic Surgery.
Nueva York: Lippincott-Raven,
1997; captulo 62)

- Aspectos tcnicos:
- Puede ser elevado con una isla de piel de tamao muy variable.
- Se puede llevar todo o parte del msculo dorsal ancho.
- El pedculo toracodorsal puede estar daado en pacientes con diseccin
axilar previa.
- Desventajas: no aporta mucho volumen (por lo que con frecuencia se asocia a
una prtesis), complicaciones en zona dadora (seroma, cicatriz patolgica pr-
dida del pliegue axilar posterior).
- Colgajos microquirrgicos
a. Indicaciones: imposibilidad de realizar o falla de otras tcnicas reconstructivas,
grandes defectos de la pared torcica, preferencia del cirujano.
b. Ventajas: mejor irrigacin de los colgajos, ausencia de bulto en la zona de trans-
posicin del pedculo, mejor definicin del surco submamario, mejor posicio-
namiento del tejido con una mayor movilidad, menor morbilidad en zona
dadora, cobertura ms estable en pacientes irradiados, mltiples zonas dado-
ras.
c. Desventaja: procedimiento ms largo, requiere de entrenamiento especial y una
curva de aprendizaje (ver captulo de Colgajos).
d. Comparacin entre los colgajos microquirrgicos ms usados.

184
X. Ciruga plstica mamaria

Figura 10. Esquema de colgajo dorsal


ancho tomado con isla de piel pequea
y la mitad del msculo. (Modificado
de Maxwell P, Hammond D. Breast
Reconstruction. En: Aston S,
Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb
and Smith Plastic Surgery. Nueva
York: Lippincott-Raven, 1997;
captulo 62)

TABLA 3: Resumen colgajos microquirrgicos usados en reconstruccin


mamaria

Colgajo Libre Arteria Piel Volumen ZD Realizacin Comentario


TRAM Epigstrica ++++ +++ ++ ++++ El ms
inferior (3 mm.) utilizado
Glteo Superior Gltea +++ ++++ ++ ++ Pedculo corto
superior (2 mm.) y diseccin
difcil
Glteo Inferior Gltea +++ +++ + ++ Cuidado con
inferior (1.5 mm.) el nervio
citico.
Cicatriz visible
Rubens Circunfleja ilaca +++ +++ + ++ Complicacio-
profunda (2 mm.) nes en ZD
(hernias,
lesin X
nerviosa)
Muslo lateral Circunfleja ++ ++ + ++ Complicacio-
femoral lateral nes en ZD
(2-3 mm.) (seroma,
depresin,
cicatriz)
++++: excelente, +++: bueno, ++: regular, +: malo.

185
Apuntes de Ciruga Plstica

Figura 11. Colgajo tipo


skate para la reconstruc-
cin del pezn. A: Diseo y
desepidermizacin de rea 1.
B: Elevacin de colgajos
laterales. C: Elevacin de
colgajo central. D:
Cobertura y sutura
(Modificado de Maxwell P,
Hammond D. Breast
Reconstruction. En:
Aston S, Beasly R, Thorne
CH, (eds). Grabb and
Smith Plastic Surgery.
Nueva York: Lippincott-
Raven, 1997; captulo 62)

7. Reconstruccin del CAP (siempre en forma diferida, no antes de


3-6 meses)
- Reconstruccin del pezn:
a. Injertos: de pezn contralateral (por transeccin o por hemiseccin), injerto
compuesto de lbulo auricular.
b. Colgajos: en skate, cruz de Malta, en corneta.
c. Rellenos: cartlago, dermis, fascia, Alloderm.
- Reconstruccin de la areola:
a. Injerto piel total cara interna de muslo.
b. Injerto de areola contralateral
c. Tatuaje
8. Elementos a considerar para la eleccin de la tcnica
- Deseos de la paciente: es ella la principal referencia para la toma de decisiones,
dependiendo de si solo quiere verse aceptable con ropa o una simetra casi perfecta
al verse desnuda.
- Patologas asociadas y contextura de la paciente: para pacientes con comorbilidades
asociadas se recomiendan procedimientos ms simples y diferidos.
- Caractersticas de la mama a reconstruir en cuanto a tamao y grado de ptosis:
pacientes ms delgadas, con escasas zonas dadoras se benefician ms de una prtesis;
en cambio, pacientes con un poco ms de peso, mamas grandes y ptsicas, tendran
indicacin de un TRAM.

186
X. Ciruga plstica mamaria

- Tipo de tratamiento oncolgico a recibir: tipo de mastectoma, tipo y cantidad de


terapia adyuvante a recibir, cicatrices.
9. Principales avances en la reconstruccin mamaria de los ltimos
tiempos:
- Reconstruccin inmediata.
- Uso de tejido antlogo.
- Tcnicas oncolgicas con conservacin de piel.
- Uso de colgajos microquirrgicos.

VII. LECTURAS RECOMENDADAS


1. Bostwick J (ed). Plastic and Reconstructive Breast Surgery. 2nd Edition. Missouri:
Quality Medical Publishing Inc., 2000.
2. Lejour M. Vertical Mammaplasty and Liposuction of the Breast. St. Louis, Missouri:
Quality Medical Publishing; 1993.
3. Hammond D. Reduced scar mastopexy and reduction. Clin Plastic Surg 29: 337-
447, 2002.
4. Rohrich R, Thornton J, Jakubietz R, et al. The limited scar mastopexy: current
concepts and approaches to correct breast ptosis. Plast Reconstr Surg 114: 1622,
2004.
5. Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico:
McGraw-Hill Companies, 2001.
6. W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica. Santiago, Sociedad de Cirujanos de
Chile, 2001.
7. Peralta O. Cncer de mama en Chile. Datos Epidemiolgicos. Rev Chil Obstet
Ginecol 67: 439, 2002.
8. Hidalgo D. Vertical Mammaplasty. Plast Reconstr Surg 115; 1179, 2005.
9. Spear S, Bulan E, Ventura M. Breast Augmentation. Plast Reconstr Surg 114: 73e,
2004.
10. Hidalgo D, Elliot F, Palumbo S, Casas L, Hammond D. Current trends in breast
reduction. Plast Reconstr Surg 104: 806, 1999.
11. Spear S, Pelletiere C, Menon N. One-stage augmentation combined with
mastopexy: aesthetic results and patient satisfaction. Aesth Plast Surg. 28: 259, X
2004.
12. Tebbetts J. Dual plane breast augmentation: optimizing implant soft tissues
relationships in a wide range of breast implants. Plast Reconstr Surg 107: 1255,
2001.

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Apuntes de Ciruga Plstica

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