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  • Freud - Iniciacion Del Tratamiento

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    Iniciación del tratamiento - Obra de Freud y psicoanalisis

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    Freud- Iniciacion Del Tratamiento

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    Nota introductoria «Zur Einleitung der Behandlung (Weitere Ratschliige zur Technik der Psychoanalyse, 1) > Ediciones en alemén 1913 1918 1924 1925 1931 1943 1975 2, drztl. Psychoanal., 1, n° 1, pags. 1-10, y n? 2, gs. 139-46, SKSN, 4, pags. 412-40. (1922, 2 ed.) Techuik und Metapsychol., pégs. 84-108, GS, 6, pags. 84-108. Neurosenlebre und Technik, pigs. 359-85. GW, 8, pags. 454-78 SA, «Ergiinzungsband» {Volumen complementario}, pags. 181-203. Traducciones en castellano* 1930 1943 1948 1953 1968 1972 «La iniciacién del tratamiento». BN (17 yols.), 14, pags. 148-73. Traduccin de Luis Lépez-Ballesteros. Igual titulo. EA, 14, pdgs. 153-78. El mismo tra- ductor. Tgual titulo, BN (2 vols.), 2, pags. 334-45. El mis- mo traductor. Igual titulo. SR, 14, pags. 119-38, El mismo tra- ductor. Igual titulo. BN (3 vols.), 2, pags. 426-37. El mis- mo traductor. Igual titulo, BN (9 vols.), 5, pégs. 1661-74. El mis- mo traductor, Este trabajo se publicé en dos partes, en los nimeros de Internationale Zeitschrift fiir arztliche Psychoanalyse corres- * {CE la «Advertencia sobre la edicién en castellano», supra, pig. xy n, 123 63 Pondientes a enero y matzo de 1913. La primera parte, que culminaba con la pregunta: «¢En qué punto y con qué mate- rial se debe comenzar el tratamiento?» (infra, pag. 135), estaba intitulada «Weitere Ratschlige zur Technik der Psy. choanalyse: I. Zur Einleitung der Behandlung» («Nuevos consejos sobre la técnica del psicoanélisis: I. Sobre la inicia- cién del tratamiento»}. La segunda parte llevaba el mismo titulo, pero con estos dos agregados: «— Die Frage der ersten Mitteilungen — Die Dynamik der Heilung» («La cuestién de las primeras comunicaciones ~ La dinémica de la cura»). A partir de 1924, todas las ediciones en aleman adoptaron el titulo abreviado, «Sobre la iniciacién del tratamiento», sin agregados. Segiin Ja concepcién original del autor (tai como lo revela el manuscrito), el articulo se dividfa en fres Partes, que corresponderian respectivamente a «Sobre la ini ciacién del tratamiento» (hasta pig. 140 infra), «La cucs- tin de las primeras comunicaciones» (pags. 140-1) y «La dindmica de la cura» (pigs. 141-4). James Strachey 124 Quien pretenda aprender por los libros el nobie juego del ajedrez, pronto advertité que sdlo las aperturas y los finales consienten una exposicién sistematica y exhaustiva, en tanto que la rehisa Ia infinita variedad de las movidas que siguen a Jas de apervura, Unicamente el ahincado estudio de parti das en que se midieron grandes maestros puede colmar las lagunas de Ja enseftanza. A parecidas limitaciones estin suje tas las reglas que uno pueda dar pata el ejercicio del trata- miento psicoanalitico. En este trabajo intentaré compilar, para uso del analista préctico, algunas de tales reglas sobre Ja iniciacién de Ja cura, Entre ellas habré estipulaciones que podsén parecer triviales, y en efecto Jo son. Valga en su disculpa no ser sino uunas reglas de juego que cobrarda significado desde ia trama del plan de juego. Por otra parte, obre bien al presentarlas como unos «consejos» y no pretenderlus incondicionaimente obligatorias. La extraordin::ia diversidad de las conste'acio- nes psiquicas intervinientes, la plasticidad de todos los pro- cesos animicos y la riqueza de los factores determinantes se oponen, por cierto, a una mecanizacién de la técnica, y hacen posible que un proceder de ordinario legitimo no pro- duzea efecto algunas veces, mientras que otro habitualmente considerado err6neo Jleve en algiin caso a la meta. Sin em- bargo, esas constelaciones no impiden establecer para el mé- dico tina conducta en promedio acorde al fin Hace ya afios, en otto lugar,” expuse las indicaciones mas importantes para la seleccidn de los pacientes. Por eso no las repito aqui; entretanto, han hallado aprobacién en otros. psicoanalistas. Pero agrego que después, con los enfermos 1 [{Cotresponde a la lamada que aparece en el titulo, supra, péi 121.} En la primera edicién figuraba aqui la siguiente nota: «Cont rnuacién de vna serie de atticulos publicados en Zentralblatt fiir Psy- choanalyse, 2, n° 3, 4 v 9 (“El uso de la interpretacién de los suefios en el psicoandlisis®, “Sobre la dindmica de la trasferencia”, “Consojos al médico sobre el’ tratamiento psicoanalftico”)»,] 2 «Sobre psicoterapia» (19052). 125 de quienes sé poco, he tomado Ia costumbre de aceptarlos primero sélo provisionalmente, pot una semana o dos. Si uuno interrumpe dentro de ese lapso, le ahorra al enfermo la impresién penosa de un intento de curacién infortunado; uno sélo ha emprendido un sondeo a fin de tomar conoci miento del caso y decidir si es apto pata el psicoanilisis. No se dispone de otra modalidad para ese ensayo de puesta a prueba; como sustituto no valdrian pliticas ni inquisiciones en la hora de sesién, por mis que se las prolongase. Ahora en, ese ensayo previo ya es el comienzo del psicoandlisis v debe obedecer a sus reglas. Quiz se lo pueda separar de este pot el hecho de que en aquel uno lo hace hablar al paciente y no le comunica més esclarecimientos que los in- dispensables para que prosiga su relato. La iniciacién del tratamiento con un periodo de prueba asi, fijado en algunas semanas, tiene ademas una motivacién diagndstica. Hattas veces, cuando uno se enfrenta a una neurosis con sintomas histéricos u obsesivos, pero no acu- sados en exceso y de duracién breve —vale decir, justamente las formas que se considerarian favorables para el tratamien- to—, debe dar cabita a la duda sobre si el caso no corres: ponde a un estadio previo de la Hamada «dementia praecox» («esquizofrenia» segtin Bleuler, «parafrenia» segin mi pro: puesta) y, pasado mds o menos tiempo, mostrar un cua- dro declarado de esta afeccién. Pongo en tela de juicio que resulte siempre muy facil trazar el distingo. Sé que hay psi- quiatras que rara vez vacilan en el diagnéstico diferencial, pero me he convencido de que se equivocan con la misma frecuencia. Sélo que pata el psicoanalista el error es mucho mais funesto que pata el llamado «psiquiatra clinico». efecto, este ltimo no emprende nada productivo ni en un caso ni en el otro; corre sélo el riesgo de un error tedrico y su diagnéstico no posce més que un interés académico, El Psicoanalista, empeto, en el caso desfavorable ha cometido un yerro prictico, se ha hecho culpable de un gasto initil y ha desacteditado su procedimiento terapéutico. Si el enfermo no padece de histeria ni de neurosis obsesiva, sino de para. frenia, él no podré mantener su promesa de curacién, y por €s0 tiene unos motivos particularmente serios para evitar el error diagnéstico, En un tratamiento de prueba de algunas semanas percibiré a menudo signos sospechosos que podrén determinatlo a no continuar con el intento. Por desdicha, no estoy en condiciones de afirmar que ese ensayo posibilite de 3 (CE. «Puntualizaciones psicoanaliticas sobre un caso de paranoia» (1916), supra, pig. 70, n. 25.) 126 manera regular una decisién segura; sdlo es una buena cau- tela mds.* Prolongadas entrevistas previas antes de comenzar el tra- tamiento analitico, hacerlo preceder por una terapia de otro tipo, asi como un conocimiento anterior entre el médico y Ja persona por analizar, traen nitidas consecuencias desfa- vorables para las que es preciso ester nreparado. En efecto, hhacen que cl paciente enfrente al medico con una actitud trasferencial ya hecha, y &te debera descubtitla poco a poco, en vez de tener la oportunidad de observar desde su inicio el crecer y el devenir de In trasferencia. De ese modo el pa- cient mantendré durante un lapso una ventaja que uno pre- ferirfa no concederle Uno debe desconfiar de todos los que quieren empezar la cura con una postergacin, La experiencia muestra que no se ptesentin trascurtide el plazo convenido, a pesar de que los motives aducidos para esa postergacién (vale decir, la racionalizacién del designio) pudieran parecer inobjetables al no iniciado. Dificultades particulares se presentan cuando han existido vinculos amistosos 0 de trato social entre el médico y el pa- ciente que ingresa en el andlisis, o su familia. El psicoanalista a quien se le pide que tome bajo tratamiento a la esposa o al hijo de un amigo ha de prepararse para que la empresa, cualquiera que sea su resultado, Je cueste aquella amistad. Y debe admitir ese sacrificio si no puede recurrir a un sub- rogante digno de confianza. Tanto legos como médicos, que tienden ain a confundir al psicoandlisis con un tratamiento sugestivo, suelen atribuir clevado valor a la expectativa con que el paciente enfrente ¢l nuevo tratamiento. A menudo creen que no les dard mu- cho trabajo cierto paciente por tener este gran confianza en el psicoandlisis y estar plenamente convencido de su verdad y productividad. Y en cuanto a otto, les parecer més dificil el éxito, pues se muestra escéptico y no quiere creer nada 4 Sobre el tema de esta incertidumbre diagndstica, las posibilidades del anilisis en el caso de formas leves de paraftenia ¥ los fundamentos de la semejanza de ambas afecciones habria muchisimo para decir, que no puedo desurrollar en este contexto. De buena gana, siguiendo a Jung, conteapondria yo histeria y neurosis obsesiva, como «neurosis de ieucpiatses us oes plies ceed cayman sién», si no fuera porque este uso del concepto de «introversiGne (de la libido) lo enajena de su tinico sentido justificado, (CE. «Sobre la dinémica de la trasferencia» (19126), supra, pigs. 99-100, m. 5.) 127 s de haber visto el resultado en su persona propia. En realidad, sin embargo, esta actitud de los pacientes tiene un valor harto escaso; su confianza o desconfianza provisionales apenas cuentan frente a Jas resistencias internas que mantie- nen anclada la neurosis. Es cietto que la actitud confiada del paciente vuelve muy agradable el primer trato con él; uno se la agradece, pese a lo cual se prepara para que su previa toma de partido favorable se haga pedazos a la primera difi- cultad que surja en el tratamiento. Al eseéptico se le dice que el andlisis no ha menester que se le tenga confianza, que A tiene derecho a mostratse todo lo critico y desconfindo que quiera, que uno no pondré su actitud en Ja cuenta de su juicio, pues él no esté en condiciones de formarse un juicio confiable sobre estos puntos; y que su desconfianza no es mas que un sintoma entre los otros que él tiene, y no resultard pertutbadora siempre que obedezca concienzuda- mente a lo que le pide Ja regla del tratamiento. Quien esté famifiarizado con Ja esencia de Ja neurosis no s¢ asombrard al enterarse de que también alguien sumamente idéneo para ejercer el psicoa cn otro puede compor- arse como cualquier mortal, y ser eapar de producir bas mi intensas resistence tan pronto como ¢l mismo se convierte en objeto del psicoanilisis. Uno vuelve a recibir entonces la impresidn de Ia dimensi6n psiquica profunda, y no le parece nada sorprendente que la neurosis arraigue en estratos psi- quicos hasta los cuales no calé Ja formacién analitica. Puntos importantes para el comienzo de la cura anal son las estipulaciones sobre tiempo y dinero Con relacién al tiempo, obedezco estrictamente al princi- pio de contratar una determinada hora de sesién, A cada paciente Ie asigno cictta hora de mi jornada de trabajo di ponible; es la suya y permanece destinada a él aunque no la utilice, Esta estipulacién, que en nuestra buena sociedad ¢s considerada natural para el profesor de mtisica 0 de idio- mas, en el caso del médico quizd parezca dura o aun indigna cle su profesisn. La gente se inclinaré a sefalar Jas miiltiples contingencias que impedirian al paciente acudir al médico siempre a la misma hora, y demandard que se tomen en cuenta las numerosas afecciones intercurrentes que pueden sobrevenir en la trayectoria de un tratamiento psicoanalitico prolongado. Peto a ello respondo: No puede ser de otto modo. Cuando se adopta una préctica més tolerante, las in. asistencias «ocasionales» se multiplican hasta el punto de amenazar a cxistencia material del médico, Y con la ob. servancia mis rigurosa de esta estipulacién resulta, al con. 128 ‘ttatio, que los impedimentos contingentes no se producen y se vuelven rarisimas Jas afecciones intercurrentes. Dificil- mente Ilegue uno a gozar de un ocio del que deberfa aver- gonzarse en su condicién de alguien que se gana la vida; uno puede continuar el trabajo sin ser perturbado, salvan- dose de la experiencia penosa y desconcertante de que justa- mente deba producirse una pausa en el trabajo, sin que uno tenga Ja culpa, cuando este prometia adquirir particular in- terés y riqueza de contenido. Sélo tras algunos afios de practicar cl psicoanilisis con estricta obediencia al principio de contratar Ja hora de sesién uno adquiere un conven miento en regla sobre Ia significatividad de la psicogenia en a vida cotidiana de los hombres, sobre la frecuencia del enfermarse para «hacer novillos» y la nulidad del azat. En caso de afecciones inequfvocamente orgénicas, que el interés psiquico cn modo alguno puede llevarnos a excluir, inte- trumpo el tratamiento, me considero autorizado a dar otro empleo a Ja hora asi liberada, y retomo al paciente tan pron- to se restablece y me queda libre otra hora: ‘Trabajo con mis pacientes cotidianamente, con excepcién del domingo y los dias festivos; vale decir, de ordinario, seis veces por semana. En casos benignos, o en continuaciones de tratamientos muy extensos, bastan tres sesiones por semana Otras limitaciones de tiempo no son ventajosas ni para el médico ni para el paciente; y cabe desestimarlas por com pleto al comienzo. Aun interrupciones breves redundardn en algiin perjuicio para el trabajo; soliamos hablar 2n broma del «hielo del lunes» cuando recomenzabamos tras el des- canso dominical; un trabajo menos frecuente corre el riesgo de no estar acompasado con el vivenciar real del paciente, y que asi la cura pierda contacto con el presente y sea esfor- zada por caminos laterales. En ocasiones, ademés, uno se encuentra con enfermos a quienes es preciso consagrarles mds tiempo que el promedio de una hora de sesin; es por- que ellos pasan la mayor parte de esa hora tratando de rom- per el hielo, de volverse comunicativos. He aqui una pregunta desagradable para cl médico, que el enfermo le dirige al comienzo mismo: «@Cudnto durard cl tratamiento? ¢Cusinto tiempo necesita usted para librarme de mi padecimiento?». Si uno se ha propuesto un tratamien- to de prueba de algunas semanas, se sustrae de Ia respuesta directa prometiendo que trascutrido ese lapso podré enun- ciar un veredicto mds seguro. Se responde, por asi decir, como Esopo en la fébula al peregrino que pregunta cudnto falta para llegar: «{Camina!», le exhorta Esopo, y lo funda diciéndole que uno tendria que conocer el paso del cami- 129 nante antes de estimar la duracién de su peregrinaje. Con este expediente se sale de las primeras dificultades, pero la comparacién no es buena: es fécil, en efecto, que el neurd- tico altere su tempo y en ciertos periodos sdlo haga progresos muy lentos. En verdad, la pregunta por la duracién del tra. tamiento es de respuesta casi imposible. La falta de inteleccién de los enfermos y Ia insinceridad de los médicos se atinan para producir esta consecnencia hacer al anélisis los més desmedidos reclamos y concederle el tiempo més breve. De la carta que una dama me ha envia do desde Rusia, Hegada a mf hace pocos dias, cito las si- guientes cifras: Tiene cincuenta y tres aos, est enferma desde hace veintitrés, y en los tiltimos diez estuvo incapaci- tada para cualquier trabajo constante. Su «tratamiento en vatios institutos para enfermos nerviosos» no pudo habili- tarla para una «vida activan. Espera curarse por completo mediante el psicoandlisis, sobre el cual ha Jeido. Pero su tra. tamiento ya ha costado tanto a su familia que no podria to- mar residencia en Viena mds de seis semanas 0 dos meses. A ello se suma la dificultad de que s6lo quiere «explicar» comienzo pot escrito, pues tocar sus complejos provocaria en ella una explosién o «la enmudecerfa por cierto tiem- po». — Nadie esperarfa que se pudiera levantar con dos dedos una mesa pesada como se Jo harfa con un liviano es. cabel, 0 construir una casa grande en el mismo tiempo que uuna chocita; no obstante, tan pronto como se trata de las neurosis, que por el momento no parecen todavia insertas en la trama del pensar humano, aun personas inteligentes ol- vidan la necesatia proporcionalidad entre tiempo, trabajo y resultado. Es, por otra parte, una entendible consecuencia de la profunda ignorancia que existe acerca de su etiologia Merced a tal desconocimiento, la neurosis es para ellos una suerte de «seftorita forasteray.* Uno no sabe de dénde vino, ¥ Por eso espera que un buen dia haya de desapatecer. Los médicos dan pabulo a esta fe vana; aun los que sa- ben no suelen apreciar como es debido la dificultad de las neurosis. Un colega de mi amistad, a quien le acredito que tras varios decenios de trabajo cientifico realizado sobre otras premisas desistid de estas para abrazar el psicoan lisis, me escribié cierta vez: «Lo que nos hace falta es un tratamiento breve, cémodo, ambulatorio, de las neurosis obsesivas». No pude prover a ello, me’ dio vergiienza y procuré disculparme con Ia puntualizacién de que también Pin las ediciones anteriores a 1925 se lefa aqut etreinta y tress. © [Alusién al poema de Schiller, «Das Madchen: sus der Fremder.) 130 fos médicos internistas se darfan por contentos con una te rapia de la tuberculosis o del carcinoma que reuniera esas ventajas. Para decitlo de manera més directa: ef psicoanilisis re- quiere siempre lapsos més prolongados, medio afio o uno entero; son més largos de 1o que esperaba el enfermo. Por es0 se tiene el deber de revelarle ese estado de cosas antes que él se decida en definitiva a emprender el tratamiento. Considero de todo punto més digno, pero también més acor- de al fin, que, sin propender a que se asuste, se le Jlame de antemano la atencién sobre las dificultades y sacrificios de Ia tetapia analitica, quiténdole todo derecho a afitmar des- pués que se lo atrajo mafiosamente a un tratamiento sobre cuyo alcance y significado no tenia noticia, Y el que se deje disuadit por tales comunicaciones habria’ demostrado. mas tarde ser inservible. Es bueno procurat una selecciGn asf an- tes de iniciar el tratamiento. Con el progteso del esclareci- miento entre los enfermos aumenta también el nimero de quienes pasan esta primera prueba. Yo desapruebo comprometer a los pacientes a que perse- veten cierto lapso en el tratamiento; les consiento que inte- rrumpan Ja cura cuando quieran, pefo no les oculto que una ruptura tras breve trabajo no atrojard ningtin resultado po- sitivo, y es facil que, como una operacién incompleta, los deje en un estado insatisfactorio. En mis primeros afios de actividad psicoanalitica mi mayor dificultad era mover a los enfetmos a perseverar; esta dificultad se me ha desplazado hace mucho tiempo: ahora tengo que empefiarme, angustio- samente, en consttefiirlos a cesar. La abreviacidn de Ja cura analitica sigue siendo un deseo justificado cuyo cumplimiento, como veremos, se procura por diversos caminos. Por desgracia, un factor de mucho peso se les contrapone: unas alteraciones animicas profun- das slo se consuman con lentitud; ello sin duda se debe, en tiltima instancia, a la «atemporalidad» de nuestros pro- cesos inconcientes.” Cuando se expone a los enfermos esta dificultad, el considerable gasto de tiempo que insume el anélisis, no es raro que propongan un expediente. Dividen fs milesien fncesintsleribleny Olrostque desabea somo secundarios, y dicen: «Basta con que usted me libre de aque- los (p. ej., el dolor de cabeza, una determinada angustia); en cuanto a los otros, ya les pondré témino en la vida misma». De ese modo, sin embargo, sobrestiman el poder electivo del andlisis. Sin duda, el médico analista es capaz de T [CE aLo inconcienter (1915e), AL, 14, pig. 184 yn. 4.) 131 mucho, peto no puede determinar con exactitud Jo que ha de conseguir. El introduce un proceso, a saber, la resolucién de las represiones existentes; puede supetvisarlo, promo- verlo, quitarle obstéculos del ‘camino, y también por cierto viciarlo en buena medida. Pero, en lineas generales, ese pro- ceso, una vez iniciado, sigue su propio camino y no admite que se le prescriban ni su direccién ni la secuencia de los puntos que acometerd, Al poder del analista Ie ocurre casi Jo mismo que a la potencia del varén. El mis potente de os hombres puede, si, concebir un hijo completo, mas no puede engendrar en el organismo femenino una cabeza sola, tun brazo o una pierna; ni siquiera puede ordenar el sexo del nifio. Es que él sélo inicia un proceso en extremo enmara- jiado y determinado por antiguos sucesos, que termina con la separacién del hijo respecto de la madre. También Ia neu- rosis de un ser humano posce los caracteres de un organis. mo; sus fenémenos parciales no son independientes unos de otros, pues se condicionan y suelen apoyarse rec{procamente; siempre se padece de una sola neurosis, no de varias que por azar coinciditfan en un individuo. El enfermo a quien, segiin su deseo, uno librara de un sintoma intolerable, bien podria hacer Ia experiencia de que se Je agrava hasta ad- quirir ese cardcter un sintoma hasta ese momento Hleva- dero, El médico que quiera desligar en todo lo posible el Exito terapéutico de las eventuales condiciones sugestivas (vale decit, trasferenciales) que pudieran producirlo hard bien en renunciar aun a los vestigios que poseyera de in- flujo electivo sobre dicho resultado. El psicoanalista no pue- de menos que preferir a los pacientes que le piden la salud plena en la medida en que sea asequible, y le conceden todo el tiempo que el proceso de restablecimiento nece: sita. Desde Iuego, slo en pocos casos se pueden esperar condiciones tan favorables. El punto siguiente sobre el que se debe decidir al co mienzo de una cura es el dinero, los honorarios del_m dico, El analista no pone en entredicho que el dinero haya de considerarse en primer término como un medio de sus- tento y de obtencién de poder, pero asevera que en la estima del dinero coparticipan poderosos factores sexuales. Y puede declarar, por eso, que el hombre de cultura trata los asuntos de dinero de idéntica manera que Jas cosas se- xuales, con igual duplicidad, mojigateria e hipocresia. En. tonces, de antemano esté resuelto a no hacer otto tanto, sino a tratar las relaciones monetarias ante el paciente con Ja misma natural sinceridad en que pretende educarlo para 132 Jos asuntos de la vida sexual. Al comunicarle espontinea- mente en cuinto estima su tiempo le demuestra que él mismo ha depuesto toda falsa vergiienza. Por otra patte, Ja humana sabidurfa ordena no dejar que se acumulen gran. des sumas, sino cobrar en plazos regulares breves (de un mes, por ejemplo). (Es notorio que no se eleva en el en- fermo la estima por el tratamiento brindindoselo dema- siado barato.) Se sabe que no es esta la préctica usual en nuestra sociedad europea para el neurélogo o el médico in- ternista; pero el psicoanalista tiene derecho a adoptar 1a posicién del cirujano, que es sincero y cobra caro porque dispone de tratamientos capaces de remediar. Opino que es mas digno y esté sujeto a menos reparos éticos confe- safse uno mismo sus pretensiones y necesidades reales, y no, como suele ocurrir todavia hoy entre los médicos, hacer el ‘papel del filintropo desinteresado, papel para el cual uno no posce los medios, y luego afligitse en su fuero in- timo por la falta de miramientos y el afin explotador de los pacientes, 0 quejarse de ello en voz alta, En pro de sus honorarios ¢] analista alegara, ademas, que por duro que trabaje nunca podrd ganar tanto como los médicos de otras especialidades. Por las mismas razones tendrd derecho a negar asisten- cia gratuita, sin exceptuar de esto ni siquiera a sus colegas © los parientes de ellos, Esta tiltima exigencia parece violar le colegialidad médica; pero debe tenerse en cuenta que un tratamiento gratuito importa para el psicoanlista mu- cho mas que para cualquier otto: le sustrae tuna fraccién considerable del tiempo de trabajo de que dispone para ganarse la vida (un octavo, un séptimo de ese tiempo, etc.), y por un lapso de muchos meses. Y un segundo’ trata: miento gratuito simultanco ya Je arrebatard una cuarta o una tercera parte de su capacidad de ganarse la vida, Jo cual seria equiparable al efecto de un grave accidente trav- mitico. ‘Ademés, es dudoso que la ventaja para cl enfermo con- trapese en alguna medida el sacrificio del médico. Puedo atriesgar con fundamento un juicio, pues a lv largo de unos ier aos consagré todos los dias una hora, y en ocasiones hasta dos, a tratamientos gratuitos; la razén era que queria enfrentar en mi trabajo la menor resistencia posible con el fin de orientarme en el campo de Jas neurosis. Ahora bien no coseché las ventajas que buscaba. Muchas de las resis tencias del neurdtico se acrecientan’ enormemente pot el tratamiento gratuito; asi, en la mujer joven, Ja tentacion contenida en el vinculo ‘trasferencial, y en el hombre jo- 133 ven, su renuencia al deber del agradecimiento, renuencia que proviene del complejo paterno y se cuenta entre los més rebeldes obstéculos de la asistencia médica. La au- sencia de Ja regulacién gue el pago al médico sin duda es- tablece se hace sentir muy penosamente; la relacién toda se traslada fuera del mundo real, y el paciente pierde un buen motivo para aspirar al término de Ia cura. Uno puede situarse muy lejos de la condena ascética del dinero y, sin embargo, Jamentar que la terapia analitica, por razones tanto externas como internas, sea casi inase. quible para los pobres. Poco es lo que se puede hacer para remediarlo, Quizés acierte Ia muy difundida tesis de que es més dificil que caiga victima de la neurosis aquel a quien el apremio de la vida compele a trabajar duro. Pero otra in- cuestionable experiencia nos dice que es muy dificil sacar al pobre de Ia neurosis una vez que Ja ha producido. Son demasiado buenos los servicios que le presta en la lucha por la afitmacién de si, y le aporta una ganancia secundaria de la enfermedad * demasiado sustantiva. Ahora reclama, en nombre de su neurosis, la conmiscracién que los hombres denegaron a su apremio material, y puede declaratse eximi- do de la exigencia de combatir su pobreza mediante el tra- bajo. Por eso, quien ataca la neurosis de un pobre con los recursos de la psicoterapia suele comprobar que en este caso se le demanda, en verdad, una terapia de muy diversa indole, como aquella que, segiin nuestra leyenda vienesa, solia practicar el emperador José II. Desde luego que en ocasiones hallamos también hombres valiosos y desvalidos sin culpa suya, en quienes el tratamiento gratuito no tro- pieza con tales’ obstaculos y alcanza buenos resultados: Para las clases medias, el gasto en dinero que el psicoand- lisis importa es slo en apariencia desmedido. Prescindamos por entero de que salud y productividad, por un lado, y un moderado desembolso monetario, por el otro, son absoluta- mente inconmensurables: si computamos en total los ince- santes costos de sanatorios y tratamiento médico, y les contraponemos el incremento de la productividad y de la ca. pacidad de procurarse cl sustento que resultan de una cura analitica exitosa, es lfeito decir que los enfermos han hecho un buen negocio. No hay en la vida nada més costoso que la enfermedad y... la estupidez ® TEI concepto de aganancia secundaria de la enfermedad» aparece ya en «Apreciaciones kenerales sobre el ataque histérico» (19094), AL, 9, pig. 209, aunque aqui por primera ver se utiliza esa frase,’ Para un examen mis amplio, véase una nota agregada por Freud en 1923 al historial de «Dora» (1905¢), AE, 7, pip. 39-1 14 Antes de concluir estas puntualizaciones sobte Ia inicia- cién del tratamiento analitico, diré unas palabras todavia sobre cierto ceremonial de Ja situacién en que se cjecuta la cura, Mantengo el consejo de hacer que el enfermo se acueste sobre un divén mientras uno se sienta detrés, de modo que 41 no lo vea. Esta escenograffa tiene un sentido histérico: es el resto del tratamiento hipnético a partir del cual se desarrollé el psicoandlisis. Pero por varias razones merece ser conservada. En primer lugar, a causa de un motivo per- sonal, pero que quizas otros compartan conmigo. No tolero permanecet bajo la mirada fija de otto ocho horas (0 més) cada dia. Y como, mientras escucho, yo mismo me aban- dono al decurso de mis pensamientos inconcientes, no quic- ro que mis gestos ofrezcan al paciente material para sus interpretaciones 0 Jo influyan en sus comunicaciones. Es habitual que el paciente tome como una privacién esta si- tuaci6n que se le impone y se revuelva contra ella, en par- ticular si la pulsién de ver (el voyeurism) desempefia un papel significativo en su neurosis, A pesat de ello, persisto en ese criterio, que tiene el propésito v el resultado de prevenit la inadvertida contaminacién de la trasferencia con las ocurrencias del paciente, aislar la trasferencia y permitic que en su momento se Ia destaque nitidamente circunscri- ta como resistencia, Sé que muchos analistas obran de otro modo, pero no sé si en esta divergencia tiene mds parte Ja mania de hacer las cosas diversas, 0 alguna ventaja que ellos hayan encontrado. (CE. infra, pags. 139-40.] Pues bicn; una vez reguladas de la manera dicha las con- diciones de'la cura, se plantea esta pregunta: ¢En qué punto y con qué material se debe comenzar el tratamiento? No interesa para nada con qué material se empiece —la biografia, el historial clinico 0 los recuerdos de infancia del paciente—, con tal que se deje al paciente mismo hacer su relato y escoger el punto de partida, Uno le dice, pues: «Antes que yo pueda decitle algo, es preciso que haya ave- tiguado mucho sobre usted; cugnteme, por favor, lo que sepa de usted mismo», Lo tinico que se exceptiia es la regla fundamental de la técnica psicoanalitica, que el paciente tiene que observar. Se lo familiariza con ella desde el principio: «Una cosa to- davia, antes que usted comience. En un aspecto su relato ° ECE aSobre la dindmica de la trusferenciae (19126), supra, pags, 104-5, m. 11] 135 tiene que diferenciatse de una conversacidn ordinatia, Mien tras que en esta usted procura mantener el hilo de la trae Tpientras expone, y rechaza todas las ocurrencias perturba dloras y pensamientos colaterales, a fin de no inse wee her Famas, como sucle decirse, aqui debe procedet de ova modo. Usted observaré que en el curso de su relate le acudirén pensamientos diversos que preferitia rechanat co certas objeciones criticas. Tendra Ia tentacién de decirse: fH0,0 estotro no viene al caso, 0 no tiene ninguna impor, fancia, o es disparatado y por ende no hace falta decery Nunca ceda usted a esa critica; digalo a pesar de alin y jun justamente por haber registrado una repugnancia hacerlo. Mds adelante sabrd y comprendetd usted la noe de este precepto —el tinico, en verdad, a que debe okt Er, Dina, pues, todo cuanto se le pase por la ments Compsrtese como lo harfa, por ejemplo, un visjera sennk, Saeki at, del lado de Ja ventanilla que’ describiera pars so Ultimo, no olvide nunca que ha prometido absolutg wince Fidad, y nunca omita algo so pretexto de que por aise raz6n le resulta desagradable comunicarlon.? snc Mucho habria para decir sobre las experiencias con la regla fun: demental del psicounslisis. En ecasines un se tone con personas que GeQMROEtan como si ctlasm siras se hubleran del tratamiento; iiis tarde, bajo el impetio de las resistencias, se le deniega Ia obe- glenciay para cada cual llega siempre el momenta ec que habré de inteingitla- Uno mismo, nor su autoandlsis, dene gee Soa? cudn hic flora la tentacin de ceder a aquellos preterter fie tration gee 2270 de eurrencias, Acerea de Ta poca efkcaca de ee ee mental hel see aeteee? con el pacienie por medio de li rede tac pental del psicoandlisis puede uno convencerse oes £° general, cuando Fac personae, ey Comparece a la comunicacisn algo {nig sence ia para las cosas que atafen @ mim Desde exclaveran de een ee S,St00 UD ttatamiento analfco’ ee ores sone tan de la comunicacién los vfoculos del recta ottas per- F faut Carser eneaTientes acerca de estas, «Pour faite ane see il faut casser det oeuls» (aXe huevos» }. De tales secretes sobre send” Presteza cuanto no Je parezen de tacags Me" ‘Tampoco Se Puede senunciar a la omuncaien de nombre; de lo contrat lox de Die wanienciente cobran algo de fantasmepérico, cose de escenas de Die mutilicke Tacbier {La hija natural} ae Goethe, v no quedarén Srreso moti del médico; ademds, ls nombres reread? impiden el Tombs se seas de importantes vinculos, Es poste seen ‘que los dy SG ferven hasta que el analizado’ se feraie Sd ms con el Huble x bon feeimiento, Cosa curios: toda fa tates te yest "uble si uno ha consentid ia reserva aunque tte solo lugar, pres 136 . Pacientes que computan su condicién de enfermos desde cierto. momento suelen orientarse hacia el ocasionamiento de la enfermedad; otros, que no desconocen el nexo de su neurosis con su infancia, empiezan a menudo con la expo- Sicién de su biografia integra. En ningtin caso debe espe- rarse un telato sistemético, ni se debe hacer nada para pro- piciarlo. Después, cada pequefio fragmento de la historia deberd ser narrado de nuevo, y sdlo en estas repeticiones aparecerdn los complementos que permitirén obtener los ne xos importantes, desconocidos para el enfermo Hay pacientes que desde Jas primeras sesiones preparan con cuidado sit telato, supuestamente para asegurarse un mejor aprovechamiento del tiempo de terapia. Lo que asi se viste de celo es resistencia. Corresponde desaconsejar esa preparacién, practicada sdlo pata protegerse del aflora- miento de ocurrencias indeseadas.* Por mas que el enfer- mo crea sinceramente en su loable propésito, la resistencia cumplira su cometido en el modo deliberado de esa prepa- racién y logrard que el material més valioso escape de la comunicacién. Pronto se notard que el paciente inventa ade- més otros métodos para sustraer al tratamiento Jo que es debido, Por ejemplo, todos los dfas conversard con un ami- g0 intimo sobre la cura, y colocaré {unterbringen) en esa plitica todos los pensamientos que estaban destinados a im- ponérsele en presencia del médico, La cura tiene ast una averfa por la que se escurre justamente Jo mejor. Seré en- tonces oportuno amonestar al paciente para que trate su cura analitica como un asunto entre su médico y él mismo, y no haga consabedoras a las demés personas, por mds pré ximas que estén a él 0 por mucho que lo inquieran. Gene- ralmente, en estadios posteriores del tratamiento el paciente no sucumbe a tales tentaciones. No opongo dificultad ninguna a que Jos enfermos man- tengan en secreto su tratamiento si asf lo desean, a menndo pignsese que si existiera entre nosotros, por ejemplo, derecho de asilo €n tin tinico sitio de la ciudad, poco tiempo haria faita para que en él se diera cita toda la canalla de aquella, Cierta vez traté a.un alto fun. cionario que por el juramento de su cargo debja eallar ciertas cosas como secretes de Estado, y fracasé con él a rafz de esa limitacién. © tratamiento psicoanalitico tiene que sobreponerse a todas las considera cicnes, porque la neurosis y sus resistencias son desconsideradas. [Res ecto ‘de Ja dificultad para poner en préctica la regia fundamental del psicoanilisis», Freud hace algunos interesantcs comentarios en Inbibicion, sintonea y angustia (1926d), AE, 20, pig. 116.) 31 Solo cabe consentir excepciones para datos’ como el cuadro de las relaciones de parenicacu, estadia en ciertos lugares, operaciones que ef paciente debid someterse, etc. 137 porque también guardaron seereto sobre su neurosis. No in- teresa, desde luego, que a consecuencia de esta reserva al- gunos de los mejores éxitos terapéuticos escapen al conoci- miento de los contemporaneos y se pierda la impresién que harfan sobre ellos. Por supuesto que ya la decisién misma del paciente en favor del secreto trae a la luz un rasgo de su historia secreta. Cuando uno encarece al enfermo que al comienzo de su tratamiento haga consabedoras al menor ntimero posible de personas, lo protege asi, por afiadidura, de las miiltiples influencias hostiles que intentarén apartatlo del. anilisis. Tales influjos pueden ser fatales al comienzo de la cura Més tarde serén la mayotia de las veces indiferentes v hasta iitiles para que salgan a relucir unas resistencias que pre- tendfan esconderse. Si en el curso del anilisis el paciente necesita pasajera- mente de otra terapia, clinica 0 especializada, es mucho mas adecuado acudir a’un colega no analista que prestarle uno mismo esa otra asistencia.!? Tratamientos combinados a causa de un padecer neurdtico con fuerte apuntalamien- to orginico son casi siempre impracticables. Tan pronto uno les muestra mas de un camino para curarse, los pacien- tes desvian su interés del andlisis. Lo mejor es posponer el tratamiento orgénico hasta la conclusién del psiquico; si se lo hiciera preceder, en la mayotia de los casos seria infructuoso. Volvamos a la iniciacién del tratamiento. En ocasiones se tropezard -con pacientes que empiezan su cura con la des- autorizadora afirmacién de que no se les ocurre nada que podieran nartar, y ello teniendo pot delante, intacta, toda Ia historia de su vida y de su enfermedad. No se debe ce- der, ni esta primera vez ni las ulteriores, a su nego de que se les indique aquello sobre lo cual deben hablar. Ya se ima- gina uno con qué tiene que habérselas en tales casos. Una fuerte resistencia ha pasado al frente para amparat a la neu. rosis; corresponde recoger enseguida el reto, y arremeter conira ella. El aseguramiento, repetido con energla, de que no existe semejante falta de toda ocurrencia para empezar, y de que se trata de una resistencia contra el anilisis, pron. to constrifie al paciente a las conjeturadas confesiones © po- 18 [Compérese esto con la experiencia zecogida por el propio Freud

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