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Abstract.
Hiperbilirrubinemia es muy comn y generalmente benigna en el recin nacido a trmino y
el recin nacido prematuro tardo en la gestacin de 35 a 36 semanas
completas. Hiperbilirrubinemia crtica es rara pero tiene el potencial de causar dao
neurolgico. Alta temprana del recin nacido sano, sobre todo aquellos en los que la
lactancia materna no puede ser plenamente establecida, puede estar asociado con retraso
en el diagnstico de la hiperbilirrubinemia significativa. Se presentan directrices para la
prediccin, prevencin, identificacin, seguimiento y tratamiento de la hiperbilirrubinemia
severa.
Antecedentes y epidemiologa
Las definiciones de los trminos utilizados en la presente declaracin
Kernicterus - el hallazgo patolgico de la tincin de color amarillo profundo de las
neuronas y la necrosis neuronal de los ncleos de los ganglios y el tronco cerebral
basales.
encefalopata aguda bilirrubina - un sndrome clnico, en presencia de
hiperbilirrubinemia grave, de letargo, hipotona y pobre succin, que puede
progresar a hipertona (con opisttonos y retrocolis) con un grito agudo y fiebre, y
eventualmente a convulsiones y coma.
Encefalopata crnica bilirrubina - las secuelas clnicas de la encefalopata aguda
con parlisis cerebral atetoide con o sin convulsiones, retraso del desarrollo, dficit
de la audicin, trastornos oculomotores, displasia dental y deficiencia mental [1] -
[3] .
hiperbilirrubinemia grave - una bilirrubina srica (TSB) concentracin total mayor
de 340 mol / L (19,72 mg/dl) en cualquier momento durante los primeros 28 das
de vida.
hiperbilirrubinemia crtica - una concentracin mayor que la TSB 425 mmol / l
(24,65mg/dl) durante los primeros 28 das de vida.
TABLA 1
Factores de riesgo para el desarrollo de hiperbilirrubinemia grave
cefalohematoma 3.6
Propsito de la declaracin
El objetivo de la presente declaracin fue desarrollar directrices para la prctica basada en
las respuestas basadas en la evidencia a las siguientes preguntas:
Se puede predecir con exactitud hiperbilirrubinemia grave?
Quin debera haber medido su concentracin de bilirrubina, cundo y con qu
mtodo?
Cmo se puede reducir el riesgo de hiperbilirrubinemia grave?
Cuando se debe tratar la hiperbilirrubinemia severa?
Mtodos de desarrollo declaracin
Se realiz una bsqueda en MEDLINE y la biblioteca Cochrane y se actualiz por ltima vez
en enero de 2007. Los trminos de bsqueda en MEDLINE fueron hiperbilirrubinemia y del
recin nacido, y el filtro de consultas clnicas de Haynes et al [25] se aplic usando la opcin
amplia y sensible. Otras bsquedas sin el filtro se llevaron a cabo para encontrar
publicaciones sobre temas especficos. La jerarqua de la evidencia del Centro de medicina
basada en evidencia se aplic usando niveles de pruebas tanto para el tratamiento y el
pronstico [26] ( Tabla 2 ). Tambin se examinaron las listas de referencias de las
publicaciones recientes - en particular, la revisin basada en la evidencia por Ip et al [16] y
una revisin ms extensa del mismo autor [12] llevaron a cabo para la Agencia para la
Investigacin y Calidad del Departamento de EE.UU. de Salud y Servicios Humanos. Las
referencias de la reciente declaracin de la Academia Americana de Pediatra [11] Tambin
se examinaron.
TABLA 2
Niveles de evidencia utilizados en esta declaracin
SR (con
SR (con homogeneidad) homogeneidad) de nivel
SR (con homogeneidad) de de estudios de cohorte de 1 estudios de
1a la ECA inicio diagnstico
estudio no consecutivos
o sin patrones de
estudio de casos y de referencia aplicadas
3b control individual consistentemente
do Nivel 4 estudios
Intermedio Ms pruebas o
bajo La atencin de rutina La atencin de rutina tratamiento requerido *
* Arreglos deben hacerse para una oportuna (por ejemplo, dentro de 24 h) re-evaluacin
de la bilirrubina por pruebas de suero. Dependiendo del nivel indicado en la Figura 2 ,
tambin puede estar indicado el tratamiento con fototerapia. Prueba de antiglobulina
directa COOMBS DIRECTO
Si la concentracin de TSB no haba sido medido antes debido a ictericia clnica, una
medicin TSB debe obtenerse al mismo tiempo que la prueba de deteccin metablica para
evitar un aumento en el nmero de procedimientos dolorosos y reducir al mnimo los
costos; alternativamente, una medicin BTc debe obtenerse o en la alta o antes de las 72 h
de la vida. La prediccin de la hiperbilirrubinemia severa es ms precisa si la edad
gestacional al nacer se incluye en el modelo de prediccin [28] .
Algunos de los nios ms gravemente afectados requieren terapia para ser iniciado antes
de la hora de la pantalla metablica para prevenir la hiperbilirrubinemia severa y sus
complicaciones. Los aumentos repentinos en la concentracin de TSB tambin pueden
ocurrir ocasionalmente despus de los primeros dos a tres das [47] . Esto puede ocurrir
sobre todo en asociacin con la prdida excesiva de peso posnatal. Por lo tanto, la
institucin de un programa de cribado universal complementos, pero no reemplaza, la
evaluacin permanente cuidado de los recin nacidos a partir de las primeras horas de vida
y continuando a travs de las primeras semanas. Los sistemas de garanta de seguimiento
dentro de los intervalos recomendados despus del alta hospitalaria deben estar en su
lugar para que un beb que se desarrolla la hiperbilirrubinemia severa pueda ser
identificado y tratado con prontitud. Esto requiere, por ejemplo, que un beb de alta del
hospital en las primeras 24 h de vida se revisar dentro de 24 h, cualquier da de la
semana, por un individuo con el entrenamiento para reconocer la hiperbilirrubinemia
neonatal, obtener la medicin de TSB o BTc sin demora y se refieren al nio a un centro de
tratamiento si es necesario. Este individuo puede ser de cualquier disciplina mdica o de
enfermera.
Adems de la medicin universales, todos los recin nacidos deben ser evaluados
clnicamente para la ictericia repetidamente dentro de las primeras 24 h, y de nuevo, como
mnimo, 24 h a 48 h ms tarde. Esto debe ser realizado por una persona competente en la
evaluacin del recin nacido que pueden, si es necesario, obtener de forma inmediata una
medida TSB o BTc y organizar el tratamiento para el beb, ya sea en el hospital o despus
del alta.
La medicin de la bilirrubina
Es posible medir la concentracin de bilirrubina utilizando capilar o muestras de sangre
venosa o transcutnea. No hay ninguna diferencia sistemtica entre los resultados de las
muestras de sangre venosa o capilar [48] [49] . Toma de muestras capilar es el mtodo ms
utilizado en Canad y en la mayora de estudios, incluidos los de Bhutani et al [9] . Hay
varias limitaciones a mediciones BTc [50] : se convierten en poco fiables despus de la
iniciacin de la fototerapia [51] , y pueden ser poco fiables con cambios en el color de la
piel y el espesor [52] . Sin embargo, los resultados son ms precisos en los niveles ms
bajos de bilirrubina, y por lo tanto, el uso de la TCB como un dispositivo de cribado es
razonable [46] . Los dispositivos disponibles difieren en precisin; uso seguro de los
mancoombsdirectoos de dispositivos conocimiento de la precisin del dispositivo en
particular. El IC 95% para la concentracin de TSB basado en el rango de medicin BTc de
aproximadamente 37 mol / L a 78 mol / L [50] [53] . Por ejemplo, si el IC del 95% es de 37
mol / L, a continuacin, una concentracin BTc mayor que 37 mmol / L por debajo del
umbral de tratamiento en la figura 2 debe ser seguro (es decir, si el umbral a las 24 h es
de 170 mmol / L, entonces un BTc de menos de 133 mol / L debe ser seguro) (nivel de
evidencia 1b).
La medicin de la bilirrubina libre
El desplazamiento de la bilirrubina de sitios de unin a la albmina por ciertos
medicamentos txicos y aditivos ha causado numerosos casos de ictericia nuclear en el
pasado, principalmente en la poblacin unidad de cuidados intensivos neonatal [54] . Se
cree que es la bilirrubina libre (es decir, no unida a la albmina) que cruza la barrera
sangre-cerebro y causa dao neuronal [55] - [57] . El valor clnico de la medicin de la
bilirrubina libre es actualmente incierto y no es fcilmente disponible [58] .
La medicin de la bilirrubina conjugada
Aunque la primera ictericia neonatal es generalmente debido a la hiperbilirrubinemia no
conjugada, en algunas situaciones la fraccin conjugada puede ser elevada, tal como en la
eritroblastosis rhesus, enfermedad heptica y colestasis [59] . En los bebs colocados en la
fototerapia, la medicin de la fraccin de conjugado debe ser considerada. Sin embargo,
los informes anteriores [16] [20] sobre la epidemiologa de la toxicidad de la bilirrubina
utilizar la concentracin TSB como el estndar, que sigue siendo el valor decisivo para la
fototerapia y otras terapias. La fraccin de bilirrubina conjugada se debe estimar en un
lactante con ictericia persistente (ms de dos semanas) y / o
hepatoesplenomegalia [60] . Una concentracin de bilirrubina conjugada total superior a 18
mol / L o mayor que 20% de la TSB concentracin de nuevas investigaciones [61] [62] .
Recomendaciones
Cualquiera de TSB o concentracin BTc deben medirse en todos los lactantes
durante los primeros 72 h de vida. Si no se requiere antes debido a ictericia clnica,
una medicin TSB debe obtenerse al mismo tiempo que la prueba de deteccin
metablica; alternativamente, una medicin BTc debe obtenerse o al alta o, si
todava no se da el alta a las 72 h de vida (grado de recomendacin C).
Si la concentracin TSB no requiere una intervencin inmediata, los resultados
deben ser trazados en el nomograma predictivo. El resultado de la medicin TSB, el
tiempo en que se obtuvo y la zona debe ser registrada, y una copia se debe dar a
los padres. Seguimiento del beb debe ser individualizada de acuerdo a la
evaluacin del riesgo (grado de recomendacin D).
Cualquier beb dados de alta antes de las 24 h de vida debe ser revisada dentro de
las 24 h por una persona con experiencia en el cuidado del recin nacido que tiene
acceso a servicios de anlisis y de tratamiento (grado de recomendacin D).
Debe haber un enfoque sistemtico para la evaluacin de riesgos de todos los
nios antes de la alta y la institucin de atencin de seguimiento si el beb
presenta ictericia (grado de recomendacin D).
Todos los recin nacidos que son visiblemente ictericia en las primeras 24 horas de
vida deben tener su nivel de bilirrubina determinada (grado de recomendacin D).
Bilirubinometria transcutnea es un mtodo aceptable, ya sea como un
procedimiento de rutina o en lactantes con ictericia visible. El resultado debe ser
resumido con el IC del 95% del dispositivo para estimar la concentracin TSB
probable mxima (grado de recomendacin C).
concentracin TSB puede estimarse ya sea en un capilar o una muestra de sangre
venosa (grado de recomendacin C).
Los lactantes con hiperbilirrubinemia severa o prolongada debe investigarse ms,
incluyendo la medicin del componente de conjugado de bilirrubina (grado de
recomendacin C).
Cmo se puede reducir el riesgo de hiperbilirrubinemia
grave?
La prevencin primaria de la hiperbilirrubinemia severa
Apoyo para la lactancia
Aunque los bebs alimentados con leche materna tienen un riesgo mayor de desarrollar
hiperbilirrubinemia severa que son lactantes alimentados con frmula, los riesgos
conocidos de la encefalopata bilirrubina aguda son muy pequeas si se comparan con los
beneficios conocidos sustanciales de la lactancia materna [17] [63] . Apoyo de la madre
lactante por personas con conocimientos aumenta la frecuencia y la duracin de la
lactancia materna. Es difcil encontrar pruebas fiables de que el riesgo de ictericia severa
puede minimizarse mediante un programa de apoyo a la lactancia, pero otros aspectos de
la lactancia materna dificultad puede ser reducida por este tipo de programas, y la
prestacin de ese apoyo es razonable (nivel de evidencia 5) [60] . Exclusivamente nios
amamantados experimentan su prdida de peso mximo por da 3 y pierden, en promedio,
un 6% a un 8% de su peso al nacer [64] . Los bebs que han perdido ms del 10% de su
peso al nacer deben ser cuidadosamente evaluados por una persona con formacin y
experiencia en apoyo a las madres lactantes [64] [65] (nivel de evidencia 5). La
suplementacin de rutina de los lactantes alimentados con leche materna con agua o agua
de dextrosa no parece prevenir la hiperbilirrubinemia (nivel de evidencia 2b) [66] .
Otras intervenciones ineficaces
El uso rutinario de supositorios de glicerina [64] [67] , enemas de glicerina de rutina [65] ,
cido L-asprtico, casena hidrolizada enzimticamente, suero de leche / casena y
clofibrato [68] han sido todos estudiado en pequeos ensayos controlados aleatorios (ECA),
pero su uso se ha encontrado que tienen ningn efecto sobre los resultados clnicamente
importantes.
Prevencin de la hiperbilirrubinemia grave en lactantes
con hemlisis
Fenobarbital
Fenobarbital, estudiado como un medio para prevenir la hiperbilirrubinemia grave en nios
con deficiencia de G6PD [69] , no mejor los resultados clnicamente importantes (nivel de
evidencia 1b).
Estao-mesoporfirina
Anlogos sintticos de hemo oxigenasa, tales como el estao-mesoporfirina (SNMP),
inhiben fuertemente su actividad y suprimir la produccin de bilirrubina. En un
estudio [70] con controles histricos en los nios con deficiencia de G6PD, SNMP elimin la
necesidad de fototerapia y apareci para prevenir la hiperbilirrubinemia severa. Sin
embargo, ECA prospectivos todava no han podido demostrar un beneficio clnicamente
importante (nivel de evidencia 1b), y los compuestos no estn disponibles
comercialmente [71] [72] .
Fototerapia profilctica
Un cuasi-ECA (73; n = 142) fue incapaz de encontrar beneficio clnico de la fototerapia
profilctico en isoinmunizacin ABO (nivel de evidencia 2b).
Prevencin de la hiperbilirrubinemia grave en lactantes
con hiperbilirrubinemia leve o moderada
Fototerapia
La fototerapia puede ser utilizada tanto para prevenir la hiperbilirrubinemia grave en los
lactantes con una concentracin TSB moderadamente elevada y como terapia inicial en los
pacientes con hiperbilirrubinemia grave.
La energa de la luz induce un cambio conformacional en la molcula de bilirrubina, por lo
que es soluble en agua; luz en la parte azul-verde del espectro es ms eficaz. La eficacia
de la fototerapia se relaciona con el rea de la piel expuesta y la intensidad de la luz en la
piel en las longitudes de onda pertinentes [74] - [76] . Ms intensa fototerapia se puede
conseguir utilizando mltiples unidades de fototerapia [77] o simplemente moviendo la
unidad ms cerca del beb. Aunque la fototerapia aumenta la prdida de agua
transepidrmica de la piel, esto no es un problema clnicamente importante en bebs
nacidos a trmino que beben tambin. Los efectos secundarios de la fototerapia incluyen
inestabilidad de la temperatura, la hipermotilidad intestinal, diarrea, la interferencia con la
interaccin materno-infantil y, rara vez, decoloracin de bronce de la piel [41] . La
fototerapia en el perodo neonatal es percibida por los padres como dando a entender que
la ictericia de su beb era una enfermedad grave [78] , y se asocia con un aumento de la
ansiedad y el uso de la atencin de salud (nivel de evidencia 2). La tranquilidad de los
padres que la intervencin apropiada y seguimiento evitarn las consecuencias de la
hiperbilirrubinemia es una parte importante del cuidado de estos nios. Parches en los ojos
deben ser utilizados para proteger la retina en desarrollo debido a los estudios en animales
demuestran un riesgo potencial [79] .
La fototerapia disminuye la progresin a hiperbilirrubinemia grave en lactantes con
hiperbilirrubinemia moderada (nivel de evidencia 1a) [12] . Algunos bebs con ictericia se
deshidratan, y la rehidratacin por lo general llevar a una cada rpida en la concentracin
TSB; la alimentacin enteral se debe continuar porque va a reponer el lquido perdido, el
suministro de energa y reducir la recaptacin enteroheptica de la bilirrubina [80] .
En general, la luz fluorescente se utiliza ms comnmente [81] ; la intensidad de la luz
producida por los tubos fluorescentes disminuye con el tiempo. Un programa de apoyo
biomdico para asegurar la intensidad de luz adecuada es importante para asegurar un
tratamiento eficaz. Sistemas de fototerapia de fibra ptica se introdujeron a finales de
1980; Las ventajas son que el beb puede ser amamantados sin no se requiere la
interrupcin de la fototerapia y de los ojos pastillas, pero la desventaja es que la intensidad
del pico es menor que la de los sistemas fluorescentes. Focos halgenos tambin pueden
ser utilizados, pero no deben ser colocados ms cerca del beb de las recomendaciones del
fabricante.
Fototerapia intensiva, tal como se recomienda por la presente declaracin de posicin,
implica que una alta intensidad de la luz (mayor que 30 mW / cm 2 / nm) se aplica a la
mayor rea de superficie del infante posible. En situaciones clnicas habituales, esto
requerir dos unidades de fototerapia, o tubos fluorescentes de alta intensidad especiales,
colocado aproximadamente 10 cm del beb, que puede ser atendido en una cuna. Por lo
general, el paal puede dejarse en su lugar. En los bebs cuya concentracin TSB se
acerca al umbral transfusin de intercambio, la adicin de una manta de fibra ptica bajo
el beb puede aumentar el rea de superficie iluminada, y el paal entonces debe ser
eliminado (o una fototerapia longitud de onda de transmisin de paal usado en su
lugar). Las directrices para el tratamiento ( Figura 2 ) se basan en pruebas directas
limitadas, pero Comit del feto y del recin nacido de la Sociedad Peditrica Canadiense
cree que el consenso de la American Academy of Subcomit Pediatrics hiperbilirrubinemia
era el ms adecuado estndar disponibles en la actualidad [20] . Convencional fototerapia -
un solo banco de luces fluorescentes colocados por encima de la incubadora de un beb
alimentado con un paal en su lugar - es, por supuesto, menos efectivo debido a que tanto
el rea de superficie y la intensidad se reduce; sin embargo, tendr un efecto sobre la
concentracin de la TSB.
Las recomendaciones para el tratamiento se determinan a partir la figura 2 . Estas
recomendaciones son las siguientes:
1. fototerapia intensiva para los nios con hiperbilirrubinemia severa o que estn
en riesgo considerablemente elevado de desarrollar hiperbilirrubinemia grave.
2. Adems, no es una opcin para la fototerapia convencional para lactantes con
un riesgo moderadamente elevada y una concentracin de TSB de 35 mol / L a
50 mol / L por debajo de los umbrales en la Figura 2 .
Una herramienta til en lnea est disponible para decidir si la fototerapia intensiva sera
recomendada por estas directrices [82] .
La lactancia materna interrumpir
La interrupcin de la lactancia materna como parte del tratamiento para la
hiperbilirrubinemia se asocia con un aumento importante en la frecuencia de la lactancia
materna parar en un mes (RR = 1,79, 95% CI 1.4 a 3.6, el nmero necesario para daar =
4 [pruebas de nivel 2b]) [83] . La lactancia materna continua en lactantes con ictericia, que
reciben la fototerapia no est asociado con resultados clnicos adversos, aunque un estudio
observacional [84] mostr una respuesta ms lenta a la fototerapia en las primeras 24 h en
los lactantes alimentados con leche materna exclusivamente en comparacin con los que
recibieron suplementacin (bilirrubina disminuciones de 17,1% frente 22,9%,
respectivamente; P = 0,03). La duracin de la fototerapia no difiri entre los grupos, y se
vieron afectados no hay otros resultados clnicamente importantes. Un ECA [85] en los
recin nacidos alimentados con leche materna ictricos no mostr diferencias clnicamente
significativa en la frecuencia de la reduccin de la concentracin de TSB a concentracin
normal a las 48 h si la lactancia fue interrumpido, ya sea en grupos de someterse CI
fototerapia (RR = 1,07, 95%: 0,6 a 1.92; P = 0,818) o en aquellos que no tuvieron la
fototerapia. No hubo diferencias clnicamente importantes en los resultados.
La inmunoglobulina intravenosa
La inmunoglobulina intravenosa (IVIG) reduce las concentraciones de bilirrubina en los
recin nacidos con enfermedad hemoltica rhesus y otra ictericia hemoltica inmune. Acta
como un inhibidor de completive para aquellos anticuerpos que causan la destruccin de
glbulos rojos, hemoglobina y liberar causar ictericia [47] . Una revisin sistemtica de tres
ECA anteriores [86] y una posterior RCT [87] demostr una reduccin significativa en la
necesidad de transfusin de intercambio en lactantes con ictericia significativa
aleatoriamente asignados a recibir IVIG a una dosis de ya sea 500 mg / kg o 1 g / kg (de
la revisin Cochrane, RR = 0,28, IC del 95%: 0,17 a 0,47; nmero necesario a tratar = 3
[pruebas de nivel 1a]). Los criterios de ingreso de cada uno de estos estudios difieren, por
lo que las indicaciones exactas de tratamiento difcil de determinar. Parece razonable iniciar
el tratamiento en neonatos con enfermedad grave prevista en base a la investigacin
prenatal y en aquellos con un elevado riesgo de necesitar una transfusin de conversin
basado en la progresin postnatal de concentracin TSB.
SnMP
SNMP, estudi para la prevencin de la progresin de la hiperbilirrubinemia moderada [88] ,
no mostr evidencia de reduccin en los resultados clnicamente importantes (nivel de
evidencia 1a).
Suplementos de lquidos
Los bebs con ictericia no hemoltica, obviamente no deshidratado, con una concentracin
TSB entre 308? Mol / L y 427? Mol / L fueron asignados al azar a un grupo de control o a
un grupo que recibi lquidos adicionales (por infusin intravenosa, a continuacin, por va
oral) en una pequea RCT desde el norte de la India [89] . La frecuencia de la transfusin
de intercambio se redujo significativamente por los lquidos adicionales del 54% al
16% [89] (nivel de evidencia 1b). Los fluidos orales parecen ser tan eficaces como fluidos
intravenosos [90] durante la fototerapia intensiva (nivel de evidencia 1b).
Hay evidencia de observacin que la oferta de los fluidos orales suplementarios puede
interferir con la eventual duracin de la lactancia [78] (nivel de evidencia 2b), pero no se
realizaron estos estudios en el contexto de la administracin de suplementos breve en el
ajuste de la ictericia neonatal, y una revisin sistemtica de estudios de intervencin no
encontraron pruebas fiables [91] . La frecuencia de la transfusin de intercambio en los
recin nacidos en el estudio seal anteriormente fue muy alta [92] ; la misma reduccin
del riesgo absoluto de lquidos adicionales no ser visto en una poblacin con un riesgo
mucho menor de requerir intercambio. Por lo tanto, en los lactantes alimentados con leche
materna, lquidos adicionales estn indicados para, pero deberan limitarse a, los nios con
un riesgo elevado de que requiere transfusin de intercambio (nivel de evidencia 1b).
agar
Agar oral para prevenir la recaptacin de enteroheptica de la bilirrubina no es apoyada
por la evidencia disponible [92] - [95] (nivel de evidencia 1b).
Recomendaciones
Un programa de apoyo a la lactancia se debe instituir en todas las instalaciones
donde se entregan los bebs (grado de recomendacin D).
No se recomienda la administracin de suplementos de rutina de los lactantes
alimentados con leche materna con agua o agua de dextrosa (grado de
recomendacin B).
Los bebs con un COOMBS DIRECTO positivo que han predicho enfermedad grave
basada en la investigacin prenatal o un riesgo elevado de progresin a la
transfusin de conversin basado en la progresin postnatal de la concentracin de
TSB deben recibir IVIG a una dosis de 1 g / kg (grado de recomendacin A).
Una concentracin TSB consistente con un mayor riesgo ( Figura 1 ) y ( Tabla 4 )
debera conducir a una supervisin reforzada para el desarrollo de la
hiperbilirrubinemia grave, con seguimiento dentro de 24 h a 48 h, ya sea en el
hospital o en la comunidad, y repetir la estimacin de concentracin TSB o BTc en
la mayora de circunstancias (grado de recomendacin C).
Fototerapia intensiva debe darse de acuerdo con las directrices que se muestran
en la Figura 2 (grado de recomendacin D).
Fototerapia convencional es una opcin en concentraciones TSB 35 mol / L a 50
mol / L inferiores a las directrices en la Figura 2 ) (grado de recomendacin D).
La lactancia materna debe continuar durante la fototerapia (grado de
recomendacin A).
fluidos suplementarios se deben administrar, por va oral o por infusin
intravenosa, en recin nacidos que recibieron fototerapia que estn en un riesgo
elevado de progresin a la transfusin de intercambio (grado de recomendacin A).
Cmo se debe tratar la hiperbilirrubinemia severa?
Fototerapia
Un nio que se presenta con hiperbilirrubinemia grave, o que progresa a
hiperbilirrubinemia grave a pesar del tratamiento inicial, debe recibir fototerapia intensiva
inmediata. La concentracin de bilirrubina se debe comprobar dentro de 2 h a 6 h de la
iniciacin del tratamiento para confirmar la respuesta. Examen de la nueva terapia debe
comenzar y los preparativos para la transfusin de intercambio pueden ser
indicados. Fluidos suplementarios se indican, y IVIG deben administrarse si no est ya
iniciado para el beb con isoinmunizacin.
Exanguinotransfusin
Si la fototerapia no logra controlar las crecientes concentraciones de bilirrubina, la
exanguinotransfusin se indica a concentraciones ms bajas TSB. Para los recin nacidos a
trmino sanos sin factores de riesgo, la transfusin de intercambio debe ser considerado
cuando la concentracin TSB est entre 375 mol / L (22mg/dl) y 425 mmol / L (25 mg/dl)
(a pesar de la fototerapia intensiva adecuada). Dado que la sangre recogida despus de
una transfusin de intercambio es de ningn valor para la investigacin de muchas de las
causas ms raras de hiperbilirrubinemia grave, estas investigaciones deben ser
consideradas antes de realizar la transfusin de intercambio. Las cantidades apropiadas de
sangre deben ser tomadas y almacenadas para las pruebas como los de fragilidad de
clulas rojas, deficiencia de la enzima (G6PD o piruvato quinasa deficiencia) y trastornos
metablicos, as como para la electroforesis de hemoglobina y el anlisis de
cromosomas. Preparacin de la sangre para transfusin de cambio puede tardar varias
horas, tiempo durante el cual la fototerapia intensiva, fluidos suplementarios y IVIG (en
caso de isoimmunizacin) se debe utilizar. Si un beb cuya concentracin TSB ya est por
encima de la lnea de exanguinotransfusin presenta para la atencin mdica, a
continuacin, repetir la medicin de la concentracin TSB justo antes de desempeo de la
bolsa es razonable, siempre y cuando la terapia no est por lo tanto retrasa. De esta
manera, algunas transfusiones de intercambio, con sus consiguientes riesgos, pueden ser
evitados. Exanguinotransfusin es un procedimiento con una morbilidad considerable que
slo debe realizarse en centros con la experiencia adecuada bajo la supervisin de un
Neonatlogo con experiencia. Un beb con signos clnicos de encefalopata bilirrubina
aguda debe tener una exanguinotransfusin inmediata (nivel de evidencia 4).
Recomendaciones
Los bebs con una concentracin TSB encima de los umbrales mostrados en la
figura 3 deben tener fototerapia intensiva inmediata, y deben ser referidos para
una mayor investigacin y preparacin para la transfusin de intercambio (grado de
recomendacin B).
Un beb con signos clnicos de encefalopata bilirrubina aguda debe tener una
exanguinotransfusin inmediata (grado de recomendacin D).
Seguir
Vigilancia de rutina del recin nacido, ya sea en el hospital o despus del alta, de
valoraciones de la lactancia materna y la ictericia cada 24 h hasta las 48 h hasta que se
establezca (por lo general en el tercer o cuarto da de vida) de alimentacin. Todos los
recin nacidos con ictericia, especialmente los bebs de alto riesgo y los que son
amamantados en forma exclusiva, deben continuar para ser vigilado hasta que se
establezcan alimentacin y el aumento de peso y la concentracin TSB comienza a
caer. Servicios comunitarios deben incluir apoyo a la lactancia y el acceso a la TSB o BTc
pruebas. Los bebs con isoimmunizacin estn en riesgo de anemia severa despus de
varias semanas; se sugiere que una medicin de la hemoglobina de repeticin puede
realizar en dos semanas si era baja en la alta y a las cuatro semanas si era normal (nivel
de evidencia 5). Los bebs que requieren transfusin de intercambio o los que presentan
anomalas neurolgicas deben ser referidos a los programas de seguimiento regionales
multidisciplinarios. prdida de audicin neurosensorial es de particular importancia en los
recin nacidos con hiperbilirrubinemia grave, y la pantalla de su audiencia debe incluir
evocados auditivos de tronco potenciales.
Investigaciones ms profundas
La aparicin de hiperbilirrubinemia grave exige una investigacin de la causa de la
hiperbilirrubinemia. Las investigaciones deben incluir una historia clnica pertinente del
beb y la madre, los antecedentes familiares, la descripcin del trabajo de parto y el parto,
y el curso clnico del nio [35] . Un examen fsico debe complementarse con investigaciones
de laboratorio (niveles de bilirrubina conjugada y no conjugada; prueba de Coombs
directa; los niveles de hemoglobina y hematocrito, y recuento completo de clulas
sanguneas, incluyendo recuento diferencial, frotis de sangre y la morfologa de los
glbulos rojos). Investigaciones para la sepsis se deben realizar si se justifica por la
situacin clnica.
Recomendaciones
Seguimiento adecuado debe garantizarse para todos los bebs que tienen ictericia
(grado de recomendacin D).
Los bebs que requieren fototerapia intensiva deben ser investigadas para la
determinacin de la causa de la ictericia (grado de recomendacin C).
Conclusin
Hiperbilirrubinemia grave en a termino relativamente sano o recin nacidos prematuros
tardos (gestacin mayor de 35 semanas) sigue llevando a la posibilidad de complicaciones
de la encefalopata bilirrubina aguda y secuelas crnicas. La evaluacin cuidadosa de los
factores de riesgo implicados, un enfoque sistemtico para la deteccin y el seguimiento de
la ictericia con las investigaciones de laboratorio adecuadas, junto con la fototerapia y
exanguinotransfusin juiciosa cuando est indicado, son esenciales para evitar estas
complicaciones.