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Directrices para la deteccin, control y prevencin

de la hiperbilirrubinemia en recin nacidos a trmino


y pretrmino tardo

Abstract.
Hiperbilirrubinemia es muy comn y generalmente benigna en el recin nacido a trmino y
el recin nacido prematuro tardo en la gestacin de 35 a 36 semanas
completas. Hiperbilirrubinemia crtica es rara pero tiene el potencial de causar dao
neurolgico. Alta temprana del recin nacido sano, sobre todo aquellos en los que la
lactancia materna no puede ser plenamente establecida, puede estar asociado con retraso
en el diagnstico de la hiperbilirrubinemia significativa. Se presentan directrices para la
prediccin, prevencin, identificacin, seguimiento y tratamiento de la hiperbilirrubinemia
severa.

Antecedentes y epidemiologa
Las definiciones de los trminos utilizados en la presente declaracin
Kernicterus - el hallazgo patolgico de la tincin de color amarillo profundo de las
neuronas y la necrosis neuronal de los ncleos de los ganglios y el tronco cerebral
basales.
encefalopata aguda bilirrubina - un sndrome clnico, en presencia de
hiperbilirrubinemia grave, de letargo, hipotona y pobre succin, que puede
progresar a hipertona (con opisttonos y retrocolis) con un grito agudo y fiebre, y
eventualmente a convulsiones y coma.
Encefalopata crnica bilirrubina - las secuelas clnicas de la encefalopata aguda
con parlisis cerebral atetoide con o sin convulsiones, retraso del desarrollo, dficit
de la audicin, trastornos oculomotores, displasia dental y deficiencia mental [1] -
[3] .
hiperbilirrubinemia grave - una bilirrubina srica (TSB) concentracin total mayor
de 340 mol / L (19,72 mg/dl) en cualquier momento durante los primeros 28 das
de vida.
hiperbilirrubinemia crtica - una concentracin mayor que la TSB 425 mmol / l
(24,65mg/dl) durante los primeros 28 das de vida.

La prevencin, deteccin y tratamiento de la ictericia en recin nacidos a trmino sanos y


prematuros tardos siguen siendo un desafo, en parte porque la ictericia es tan comn y
Kernicterus es tan raro en comparacin [4] - [6] . Se estima que 60% de los recin nacidos
a trmino desarrollan ictericia y 2% alcanzar una concentracin TSB mayor que 340 mmol
/ L [7] . Encefalopata aguda no se produce en los bebs a trmino cuya concentracin TSB
pico permanece por debajo de 340m Mol / L y es muy raro a menos que la concentracin
pico TSB excede 425mMol / L. Por encima de este nivel, el riesgo de toxicidad aumenta
progresivamente [8] [9] . Ms de tres cuartas partes de los infantes en el registro de la
ictericia nuclear de los Estados Unidos (entre 1992 y 2002) tena una concentracin de TSB
515 mmol / L (29,87mg/dl) o mayor, y dos tercios tenan una concentracin superior a 600
mmol / L (34,8mg/dl) [10] . Incluso con concentraciones mayores de 500 mmol / L, todava
hay algunos bebs que escaparn de la encefalopata. Todas las razones para la
susceptibilidad variable de los bebs no son conocidos; Sin embargo, se dice que la
deshidratacin, hiperosmolaridad, dificultad respiratoria, la hidropesa, la prematuridad, la
acidosis, la hipoalbuminemia, la hipoxia y convulsiones a aumentar el riesgo de
encefalopata aguda en presencia de hiperbilirrubinemia grave [9] [11] , aunque la evidencia
fiable para confirmar estas asociaciones es pobre [12] . Adems, se encuentran algunos
recin nacidos con hiperbilirrubinemia grave como para tener la sepsis, pero tanto la sepsis
e hiperbilirrubinemia son comunes en el perodo neonatal, sepsis parece ser poco comn
en los lactantes con buena apariencia con hiperbilirrubinemia grave.
Grados ms leves de la hiperbilirrubinemia no conducen a una presentacin clnica
de la encefalopata aguda pero pueden ser neurotxicos y causar complicaciones
menos severas a largo plazo. Esto sigue siendo controvertido; Sin embargo, si hay
concentraciones de bilirrubina a la que puede producirse la lesin cerebral sutil, los
umbrales son desconocidos [13] - [15] . El proyecto de colaboracin perinatal,
examinando 54,795 nacidos vivos en los Estados Unidos, no pudo encontrar
ninguna asociacin consistente entre las concentraciones mximas TSB debajo de
los niveles crticos y el coeficiente intelectual u otros resultados adversos [12] . Por
lo tanto, la prevencin de encefalopata aguda sigue siendo la justificacin para la
prevencin, deteccin y tratamiento de la hiperbilirrubinemia severa [16] [17] .
La incidencia de la encefalopata aguda es incierto, pero se sigue produciendo. El
Programa de Vigilancia Canadiense de Pediatra (CPSP) inform recientemente de
258 nios nacidos a trmino durante un perodo de dos aos (2002 a 2004) que, o
bien requirieron exanguinotransfusin o tuvieron hiperbilirrubinemia crtica (con
exclusin de los nios con isoinmunizacin rhesus) [18] . El veinte por ciento de
estos nios tena al menos un signo neurolgico anormal en la presentacin, y el
5% haba documentado la prdida de audicin o secuelas neurolgicas
significativas en la alta. Durante este perodo, la tasa de nacidos vivos en Canad
fue de aproximadamente 330.000 por ao, lo que lleva a una incidencia mnima
calculada de este grado de severidad de la hiperbilirrubinemia de aproximadamente
cuatro de cada 10.000 nacidos vivos. Si asumimos que la totalidad del 20% de los
nios con hallazgos neurolgicos en la presentacin tuvo encefalopata bilirrubina
aguda, la incidencia de esta complicacin sera uno de cada 10.000 nacidos vivos,
una incidencia similar a la de la fenilcetonuria. La incidencia de la encefalopata
crnica tambin es incierto, pero se ha estimado para ser aproximadamente uno de
cada 100 000 [19][20] . Esta situacin se produce a pesar del hecho de que un gran
nmero de nios ya reciben terapia preventiva intensivos [11] . El informe
CPSP [18] observ que 13 de los lactantes seguido tener importantes anomalas
neurolgicas en final de alta, lo que sugiere una incidencia encefalopata bilirrubina
crnica de una en 50.000, similar a la frecuencia informaron de un estudio
dans [21] .
Encefalopata bilirrubina aguda se reconoci por primera vez en los recin nacidos
con enfermedad hemoltica rhesus; esta etiologa es ahora en gran parte evitable y,
en consecuencia, se ha convertido en raros. Informes [22][23] indican que la
encefalopata bilirrubina aguda se sigue produciendo en lactantes sanos , y de vez
en cuando y sin factores de riesgo identificables. La prevencin de esta enfermedad
rara pero grave requiere una evaluacin clnica adecuada, la interpretacin de la
concentracin y el tratamiento TSB, que debe incluir todos los sistemas implicados
en la prestacin de servicios de salud y apoyo de la comunidad.
Varios factores de riesgo han sido identificados para el desarrollo de
hiperbilirrubinemia grave en el recin nacido ( Tabla 1 ). Estos factores de riesgo
son comunes y por lo tanto el riesgo atribuible de cada uno es muy bajo. Ellos son
de uso limitado en la direccin de vigilancia, investigacin o terapia por s mismos,
pero pueden ser tiles en combinacin con el anlisis TSB cronometrado. Tambin
hay que sealar que aunque un gran nmero de estudios han demostrado un
aumento del riesgo de hiperbilirrubinemia grave con la lactancia materna, un
estudio [24]encontr que la lactancia materna exclusiva se asoci con una menor
incidencia de hiperbilirrubinemia. Esto puede representar diferencias culturales en
el enfoque de la lactancia materna y los mecanismos de apoyo en su lugar.

TABLA 1
Factores de riesgo para el desarrollo de hiperbilirrubinemia grave

odds ratio aproximado en comparacin con el


Factor de riesgo resto de la poblacin

ictericia visible en menores de 24 h Poco claro

ictericia visible antes de su vertido a


cualquier edad Poco claro

gestacin ms corto (menos de 38


semanas) Durante 36 semanas, 1,9 a 7,7

hermano anterior con


hiperbilirrubinemia grave 4.8

hematomas visibles 2.6

cefalohematoma 3.6

Sexo masculino 1,3 a 1,7

La edad materna mayor de 25 aos 2.6


de edad

asitico o europeo 5,2 o 1,2, respectivamente

Deshidracin Depende de la severidad

La lactancia exclusiva y parcial Muy variable en la literatura

Propsito de la declaracin
El objetivo de la presente declaracin fue desarrollar directrices para la prctica basada en
las respuestas basadas en la evidencia a las siguientes preguntas:
Se puede predecir con exactitud hiperbilirrubinemia grave?
Quin debera haber medido su concentracin de bilirrubina, cundo y con qu
mtodo?
Cmo se puede reducir el riesgo de hiperbilirrubinemia grave?
Cuando se debe tratar la hiperbilirrubinemia severa?
Mtodos de desarrollo declaracin
Se realiz una bsqueda en MEDLINE y la biblioteca Cochrane y se actualiz por ltima vez
en enero de 2007. Los trminos de bsqueda en MEDLINE fueron hiperbilirrubinemia y del
recin nacido, y el filtro de consultas clnicas de Haynes et al [25] se aplic usando la opcin
amplia y sensible. Otras bsquedas sin el filtro se llevaron a cabo para encontrar
publicaciones sobre temas especficos. La jerarqua de la evidencia del Centro de medicina
basada en evidencia se aplic usando niveles de pruebas tanto para el tratamiento y el
pronstico [26] ( Tabla 2 ). Tambin se examinaron las listas de referencias de las
publicaciones recientes - en particular, la revisin basada en la evidencia por Ip et al [16] y
una revisin ms extensa del mismo autor [12] llevaron a cabo para la Agencia para la
Investigacin y Calidad del Departamento de EE.UU. de Salud y Servicios Humanos. Las
referencias de la reciente declaracin de la Academia Americana de Pediatra [11] Tambin
se examinaron.
TABLA 2
Niveles de evidencia utilizados en esta declaracin

Nivel Terapia Pronstico Diagnstico

SR (con
SR (con homogeneidad) homogeneidad) de nivel
SR (con homogeneidad) de de estudios de cohorte de 1 estudios de
1a la ECA inicio diagnstico

estudio de cohorte de La validacin de estudio


inicio individuo con un de cohorte con buenos
RCT Individual (con CI 80% o ms de estndares de
1b estrecha) seguimiento referencia
SR (con homogeneidad)
de cualquiera de los
estudios de cohortes SR (con
retrospectivos o grupos de homogeneidad) de nivel
SR (con homogeneidad) de control no tratados en mayor que 2 estudios
2a estudios de cohortes ECA de diagnstico

Estudio individual cohorte (o Estudio retrospectivo de estudio de cohorte


bajo RCT calidad; por cohortes o de seguimiento exploratorio con buenos
ejemplo, menos de 80% de de los pacientes de control estndares de
2b seguimiento) no tratados en un ECA referencia

SR (con homogeneidad) de SR (con


los estudios de casos y homogeneidad) de 3b y
3a controles mejores estudios

estudio no consecutivos
o sin patrones de
estudio de casos y de referencia aplicadas
3b control individual consistentemente

De series de casos (y estudio de casos y


estudios de cohortes pobres De series de casos (y controles, pobre o
de calidad y de casos y mala calidad de estudios estndar de referencia
4 controles) de cohortes de pronstico) no independiente

Opinin de expertos sin una


valoracin crtica explcita, o
sobre la base de la
fisiologa, investigacin de
laboratorio o principios ''
5 primeras

Los coombsdirectoos de referencia [26] . ECA ensayo controlado aleatorizado; Revisin


sistemtica SR

Se puede predecir con exactitud hiperbilirrubinemia


grave?
Tiempo de medicin de TSB
Con cuidado mediciones TSB programados se pueden usar para predecir las probabilidades
de desarrollar hiperbilirrubinemia grave. Un estudio [9] en una poblacin multitnica
norteamericana de peso apropiado para los nios gestacional a termino edad y prematuros
tardos (35 semanas o ms) que no tuvieron una prueba de Coombs directa positiva
demostr que un tiempo de medicin de la concentracin de la TSB al alta (entre el 18 h y
tres das de edad) podan predecir una medicin TSB posterior mayor que el percentil 95
dentro de los lmites de confianza indicados (el percentil 95 fue de aproximadamente 300
mol / L (17,4 mg/dl) despus de 96 h de edad) (nivel de evidencia 1b). Cuando la
concentracin de TSB estaba por debajo del percentil 40 en el momento de la medicin, no
hubo casos de concentracin TSB posterior mayor que el percentil 95. Cuando la
concentracin de TSB fue entre el 40 y los percentiles 75, slo el 2,2% de los lactantes
desarroll una concentracin TSB mayor que el percentil 95. Finalmente, cuando la
concentracin de TSB estaba por encima del percentil 75, 12,9% de los lactantes
posteriormente super el percentil 95 [9] . Estimacin TSB de rutina en 6 h de vida tambin
se puede utilizar en recin nacidos a trmino y pretrmino tardos para predecir una
concentracin TSB mayor que 238 mol / L en los lactantes con un peso al nacer de 2 kg a
2,5 kg, y una concentracin de TSB mayor que 289? Mol / L en los lactantes con un peso al
nacer superior a 2,5 kg [15] (nivel de evidencia 1b). La combinacin de una medicin TSB
temporizada, a menores de 48 h con una puntuacin de riesgo clnico mejorado la
prediccin de una concentracin TSB posterior mayor que 342 mol / L [27] ; esta mejora
fue casi enteramente debido al efecto de la inclusin de la edad gestacional (nivel de
evidencia 2b). Por lo tanto, una concentracin TSB entre la 75a y los percentiles 94 o se
asoci con un riesgo 12% de la posterior concentracin TSB mayor que 342 mol / L en el
lactante de 36 semanas de gestacin, y con aproximadamente un 3% de riesgo en el
lactante de 40 semanas de gestacin [28] .
Por lo tanto, el mejor mtodo disponible para la prediccin de la hiperbilirrubinemia severa
parece ser el uso de una medicin TSB cronometrada analizado en el contexto de la edad
gestacional del beb. Los bebs de gestacin menor de 38 semanas de cuya concentracin
TSB es mayor que el 75 por ciento tienen un riesgo mayor que el 10% de desarrollar
hiperbilirrubinemia grave; Del mismo modo, los bebs de gestacin 39 a 40 semanas de
cuya concentracin TSB est por encima del percentil 95 tienen un riesgo mayor del 10%
(nivel de evidencia 2b).
TSB sangre del cordn umbilical
Una concentracin TSB mayor que 30 mmol / L en la sangre del cordn umbilical [29] es
estadsticamente correlacionada con una concentracin TSB neonatal pico mayor de 300
mol / L, pero el valor predictivo positivo es slo el 4,8% para el nio de trmino,
aumentando a 10,9% en el recin nacido prematuro tardos, y la especificidad es muy
pobre (nivel de evidencia 1b).
Evaluacin universal de hemoglobina
Aunque la bilirrubina se deriva de la degradacin de la hemoglobina, la rutina de
hemoglobina de sangre del cordn umbilical o de la medicin de hematocrito no ayuda en
la prediccin de la hiperbilirrubinemia severa [30] (nivel de evidencia 2b).
El grupo sanguneo y pruebas de Coombs
La isoimmunizacin ABO es una causa comn de hiperbilirrubinemia grave. Los bebs
cuyas madres son del grupo sanguneo O tienen una OR de 2,9 para la hiperbilirrubinemia
grave (porque la mayora de los lactantes con ictericia debido a ABO isoimmunizacin son
lactantes de grupo sanguneo A o B nacidos de una madre de sangre grupo O) [31] [32] . La
necesidad de fototerapia se incrementa en los bebs con incompatibilidad ABO que son
prueba de antiglobulina directa (PAD [test de Coombs directo]) - positivo en comparacin
con aquellos que son COOMBS DIRECTO-negativas [28] [30] . Pruebas universal para
incompatibilidad con la agrupacin de sangre, y para isoimmunizacin usando el COOMBS
DIRECTO, en la sangre del cordn no mejora los resultados clnicos en comparacin con la
prueba slo los infantes cuyas madres son grupo O [33] [34] (nivel de evidencia 2b). Prueba
de todos los bebs cuyas madres son el grupo O no mejora los resultados en comparacin
con las pruebas slo los que tienen ictericia clnica [35] [36] (nivel de evidencia 2b). Por lo
tanto, es razonable para realizar una COOMBS DIRECTO en lactantes clnicamente ictricos
de madres que son grupo O y en los lactantes con un riesgo elevado de necesitar terapia
(es decir, en la zona de alta intermedio [ Figura 1 ]). Los resultados determinarn si son de
bajo riesgo o de alto riesgo, y por lo tanto pueden afectar al umbral en el que sera
indicado el tratamiento ( Figura 2 ).
La pantalla prenatal habitual para un panel de anticuerpos de clulas rojas de vez en
cuando identifica madres adicionales que impartirn los nios en mayor riesgo de
hemlisis. El significado de los diversos anticuerpos difiere; en estos nios, por lo general
se requieren anlisis de grupo sanguneo y un COOMBS DIRECTO, puede ser necesario un
seguimiento ms estrecho, la terapia temprana, y se sugiere una consulta con un
hematlogo peditrico o Neonatlogo.
Deficiencia de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Los recin nacidos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) tienen una
mayor incidencia de hiperbilirrubinemia grave (nivel de evidencia 1b). Las pruebas para
detectar la deficiencia de G6PD en los bebs cuyas grupo tnico o antecedentes familiares
sugieren Se aconseja un mayor riesgo de deficiencia de G6PD (por ejemplo, Mediterrneo,
Oriente Medio, frica [37] o el origen del sudeste asitico). Aunque la deficiencia de G6PD
es una enfermedad ligada al cromosoma X, heterocigotos hembra puede tener ms de
50% de sus clulas rojas deficientes en la enzima debido a la inactivacin aleatoria del
cromosoma X. Las hembras con mayores proporciones de sus glbulos rojos afectados
tienen un riesgo aumentado de la hiperbilirrubinemia neonatal grave [38] ; Por lo tanto, se
aconseja la prueba de nios y nias que estn en riesgo [39] . La deficiencia de G6PD
aumenta la probabilidad de requerir exanguinotransfusin en recin nacidos con
hiperbilirrubinemia grave; Por lo tanto, una prueba para la deficiencia de G6PD se debe
considerar en todos los recin nacidos con hiperbilirrubinemia grave (nivel de evidencia
5). Tambin debe reconocerse que, en presencia de hemlisis, los niveles de G6PD se
puede sobreestimar y esto puede oscurecer el diagnstico [40] . Las mujeres en particular,
pueden tener resultados errneos en las pruebas de deteccin comunes [41] . Los recin
nacidos con deficiencia de G6PD pueden requerir la intervencin a una concentracin TSB
menor porque son ms propensos a desarrollar hiperbilirrubinemia grave [42][43] . Por
desgracia, en muchos centros, que actualmente lleva varios das para obtener un resultado
prueba de deteccin de la deficiencia de G6PD en estar disponible. La mejora el tiempo de
respuesta para esta prueba podra mejorar la atencin del recin nacido. Debido a la
deficiencia de G6PD es una enfermedad con consecuencias para toda la vida, poniendo a
prueba los lactantes en riesgo sigue siendo de valor.
Monxido de carbono al final de la espiracin
Exhalado monxido de carbono se incrementa durante la hemlisis; sin embargo, la
prediccin de la hiperbilirrubinemia grave no se mejora mediante la medicin de la
concentracin de monxido de carbono al final de la espiracin [44] adems de una
medicin TSB temporizada (nivel de evidencia 1b).
Recomendaciones
Todas las madres deben ser testados para ABO y Rh (D) los tipos de sangre y ser
examinados para anticuerpos de clulas rojas durante el embarazo (grado de
recomendacin D [ Tabla 3 ]).
Si la madre no ha sido probado, sangre del cordn umbilical del beb debe ser
enviado para la evaluacin del grupo sanguneo y un (prueba de Coombs) COOMBS
DIRECTO (grado de recomendacin D).
evaluacin del grupo de la sangre y un COOMBS DIRECTO deben llevarse a cabo
en bebs con ictericia temprana de madres de grupo sanguneo O (grado de
recomendacin B).
Seleccionados lactantes en situacin de riesgo (Mediterrneo, Oriente Medio, origen
africano o del Sudeste Asitico) debe ser examinado para la deficiencia de G6PD
(grado de recomendacin D).
Una prueba para la deficiencia de G6PD se debe considerar en todos los recin
nacidos con hiperbilirrubinemia severa (grado de recomendacin D).
TABLA 3
grados de recomendacin

UN nivel constante 1 Estudios

segundo nivel consistente de 2 3 estudios

do Nivel 4 estudios

Nivel 5 pruebas o estudios inquietantemente inconsistentes o no concluyentes


re de cualquier nivel

Los coombs directos de referencia [26]

Quin debe tener su concentracin de bilirrubina


medida, cundo y cmo?
Recomendaciones anteriores fueron para medir la concentracin TSB en todos los recin
nacidos con ictericia clnica en cualquier momento durante los primeros cuatro das de vida,
y para medir la concentracin de TSB en los que no son clnicamente ictricos., pero han
aumentado los factores de riesgo. Debido a la alta incidencia de los factores de riesgo, esta
recomendacin requiere la medicin TSB en una gran mayora de los lactantes
(excepciones incluyen hembras de ciertos grupos tnicos que estn plenamente
alimentados con frmula y de gestacin ms de 37 semanas). A pesar de estas
recomendaciones, los nios siguen presentando con hiperbilirrubinemia severa durante o
despus de su hospitalizacin inicial. Los coombs directo recientes de la
CPSP [18] demostraron que 185 de los 289 recin nacidos con hiperbilirrubinemia crtico
presentan despus del alta hospitalaria. Hay una oportunidad para llevar a cabo el cribado
universal de cualquiera TSB o bilirrubina transcutnea (TCB) antes de que el perodo de
mayor riesgo [19] [42] y utilizar esto para determinar el perfil de riesgo e individualizar el
seguimiento. Por otra parte, la evaluacin clnica de ictericia es inadecuada para el
diagnstico de la hiperbilirrubinemia. La ictericia no es evidente en el examen clnico
cuando la concentracin de TSB es inferior a 68 mol / L, y slo 50% de los bebs con una
concentracin TSB mayor que 128 mol / L aparece ictericia. Un estudio [41] mostr una
diferencia de hasta 100 mol / L entre las estimaciones visuales y de laboratorio de la
concentracin de bilirrubina. En un estudio [43] , todos los lactantes con una concentracin
TSB mayor que 204 mol / L se identificaron como ictericia; En otro estudio [45] , no se
consideraron 19% de los lactantes con concentraciones TSB este alto para ser ictericia por
neonatlogos (nivel de evidencia 2b). Aunque no se han realizado ensayos prospectivos y
controlados para evaluar la relacin efectividad o coste-beneficio del cribado universal, que
parece ser una estrategia razonable, y un estudio de observacin [46] ha informado de que
sea eficaz (nivel de evidencia 4).
La concentracin TSB pico ocurre generalmente entre tres y cinco das de vida, momento
en el cual la mayora de los bebs ya han sido dados de alta del hospital. A la edad
habitual de alta, las concentraciones de TSB que estn en una zona de alto riesgo en los
nomogramas no se pueden detectar de forma fiable mediante inspeccin visual,
especialmente en los lactantes con colores ms oscuros de la piel. Para predecir la
ocurrencia de la hiperbilirrubinemia severa, por lo tanto, se recomienda que, o bien TSB o
concentracin BTc ser medidos en todos los nios de entre 24 h y 72 h de la vida; si el
nio no requiere tratamiento inmediato, los resultados deben ser trazados en el
nomograma predictivo para determinar el riesgo de progresin a la hiperbilirrubinemia
grave. La concentracin TSB (o TCB) y la zona de prediccin deben ser registrados, una
copia se debe dar a la familia en el momento de la alta, y los arreglos de seguimiento
deben ser hechas para los nios que estn en riesgo ms alto ( Tabla 4 ).
TABLA 4
Respuesta a los resultados del cribado de bilirrubina

un embarazo de ms gestacin de 35 a 37 gestacin de 35 a 37


de 37 semanas y 6/7 semanas o 6/7 semanas y
COOMBS DIRECTO- COOMBS DIRECTO- COOMBS DIRECTO-
Zona negativas positivo positivo

Ms pruebas o Ms pruebas o La fototerapia


Alto tratamiento requerido * tratamiento requerido * requerida

Intermedio La atencin de rutina Seguimiento dentro de Ms pruebas o


alto 24 h a 48 tratamiento requerido *

Intermedio Ms pruebas o
bajo La atencin de rutina La atencin de rutina tratamiento requerido *

Bajo La atencin de rutina La atencin de rutina La atencin de rutina

* Arreglos deben hacerse para una oportuna (por ejemplo, dentro de 24 h) re-evaluacin
de la bilirrubina por pruebas de suero. Dependiendo del nivel indicado en la Figura 2 ,
tambin puede estar indicado el tratamiento con fototerapia. Prueba de antiglobulina
directa COOMBS DIRECTO

Si la concentracin de TSB no haba sido medido antes debido a ictericia clnica, una
medicin TSB debe obtenerse al mismo tiempo que la prueba de deteccin metablica para
evitar un aumento en el nmero de procedimientos dolorosos y reducir al mnimo los
costos; alternativamente, una medicin BTc debe obtenerse o en la alta o antes de las 72 h
de la vida. La prediccin de la hiperbilirrubinemia severa es ms precisa si la edad
gestacional al nacer se incluye en el modelo de prediccin [28] .
Algunos de los nios ms gravemente afectados requieren terapia para ser iniciado antes
de la hora de la pantalla metablica para prevenir la hiperbilirrubinemia severa y sus
complicaciones. Los aumentos repentinos en la concentracin de TSB tambin pueden
ocurrir ocasionalmente despus de los primeros dos a tres das [47] . Esto puede ocurrir
sobre todo en asociacin con la prdida excesiva de peso posnatal. Por lo tanto, la
institucin de un programa de cribado universal complementos, pero no reemplaza, la
evaluacin permanente cuidado de los recin nacidos a partir de las primeras horas de vida
y continuando a travs de las primeras semanas. Los sistemas de garanta de seguimiento
dentro de los intervalos recomendados despus del alta hospitalaria deben estar en su
lugar para que un beb que se desarrolla la hiperbilirrubinemia severa pueda ser
identificado y tratado con prontitud. Esto requiere, por ejemplo, que un beb de alta del
hospital en las primeras 24 h de vida se revisar dentro de 24 h, cualquier da de la
semana, por un individuo con el entrenamiento para reconocer la hiperbilirrubinemia
neonatal, obtener la medicin de TSB o BTc sin demora y se refieren al nio a un centro de
tratamiento si es necesario. Este individuo puede ser de cualquier disciplina mdica o de
enfermera.
Adems de la medicin universales, todos los recin nacidos deben ser evaluados
clnicamente para la ictericia repetidamente dentro de las primeras 24 h, y de nuevo, como
mnimo, 24 h a 48 h ms tarde. Esto debe ser realizado por una persona competente en la
evaluacin del recin nacido que pueden, si es necesario, obtener de forma inmediata una
medida TSB o BTc y organizar el tratamiento para el beb, ya sea en el hospital o despus
del alta.
La medicin de la bilirrubina
Es posible medir la concentracin de bilirrubina utilizando capilar o muestras de sangre
venosa o transcutnea. No hay ninguna diferencia sistemtica entre los resultados de las
muestras de sangre venosa o capilar [48] [49] . Toma de muestras capilar es el mtodo ms
utilizado en Canad y en la mayora de estudios, incluidos los de Bhutani et al [9] . Hay
varias limitaciones a mediciones BTc [50] : se convierten en poco fiables despus de la
iniciacin de la fototerapia [51] , y pueden ser poco fiables con cambios en el color de la
piel y el espesor [52] . Sin embargo, los resultados son ms precisos en los niveles ms
bajos de bilirrubina, y por lo tanto, el uso de la TCB como un dispositivo de cribado es
razonable [46] . Los dispositivos disponibles difieren en precisin; uso seguro de los
mancoombsdirectoos de dispositivos conocimiento de la precisin del dispositivo en
particular. El IC 95% para la concentracin de TSB basado en el rango de medicin BTc de
aproximadamente 37 mol / L a 78 mol / L [50] [53] . Por ejemplo, si el IC del 95% es de 37
mol / L, a continuacin, una concentracin BTc mayor que 37 mmol / L por debajo del
umbral de tratamiento en la figura 2 debe ser seguro (es decir, si el umbral a las 24 h es
de 170 mmol / L, entonces un BTc de menos de 133 mol / L debe ser seguro) (nivel de
evidencia 1b).
La medicin de la bilirrubina libre
El desplazamiento de la bilirrubina de sitios de unin a la albmina por ciertos
medicamentos txicos y aditivos ha causado numerosos casos de ictericia nuclear en el
pasado, principalmente en la poblacin unidad de cuidados intensivos neonatal [54] . Se
cree que es la bilirrubina libre (es decir, no unida a la albmina) que cruza la barrera
sangre-cerebro y causa dao neuronal [55] - [57] . El valor clnico de la medicin de la
bilirrubina libre es actualmente incierto y no es fcilmente disponible [58] .
La medicin de la bilirrubina conjugada
Aunque la primera ictericia neonatal es generalmente debido a la hiperbilirrubinemia no
conjugada, en algunas situaciones la fraccin conjugada puede ser elevada, tal como en la
eritroblastosis rhesus, enfermedad heptica y colestasis [59] . En los bebs colocados en la
fototerapia, la medicin de la fraccin de conjugado debe ser considerada. Sin embargo,
los informes anteriores [16] [20] sobre la epidemiologa de la toxicidad de la bilirrubina
utilizar la concentracin TSB como el estndar, que sigue siendo el valor decisivo para la
fototerapia y otras terapias. La fraccin de bilirrubina conjugada se debe estimar en un
lactante con ictericia persistente (ms de dos semanas) y / o
hepatoesplenomegalia [60] . Una concentracin de bilirrubina conjugada total superior a 18
mol / L o mayor que 20% de la TSB concentracin de nuevas investigaciones [61] [62] .

Recomendaciones
Cualquiera de TSB o concentracin BTc deben medirse en todos los lactantes
durante los primeros 72 h de vida. Si no se requiere antes debido a ictericia clnica,
una medicin TSB debe obtenerse al mismo tiempo que la prueba de deteccin
metablica; alternativamente, una medicin BTc debe obtenerse o al alta o, si
todava no se da el alta a las 72 h de vida (grado de recomendacin C).
Si la concentracin TSB no requiere una intervencin inmediata, los resultados
deben ser trazados en el nomograma predictivo. El resultado de la medicin TSB, el
tiempo en que se obtuvo y la zona debe ser registrada, y una copia se debe dar a
los padres. Seguimiento del beb debe ser individualizada de acuerdo a la
evaluacin del riesgo (grado de recomendacin D).
Cualquier beb dados de alta antes de las 24 h de vida debe ser revisada dentro de
las 24 h por una persona con experiencia en el cuidado del recin nacido que tiene
acceso a servicios de anlisis y de tratamiento (grado de recomendacin D).
Debe haber un enfoque sistemtico para la evaluacin de riesgos de todos los
nios antes de la alta y la institucin de atencin de seguimiento si el beb
presenta ictericia (grado de recomendacin D).
Todos los recin nacidos que son visiblemente ictericia en las primeras 24 horas de
vida deben tener su nivel de bilirrubina determinada (grado de recomendacin D).
Bilirubinometria transcutnea es un mtodo aceptable, ya sea como un
procedimiento de rutina o en lactantes con ictericia visible. El resultado debe ser
resumido con el IC del 95% del dispositivo para estimar la concentracin TSB
probable mxima (grado de recomendacin C).
concentracin TSB puede estimarse ya sea en un capilar o una muestra de sangre
venosa (grado de recomendacin C).
Los lactantes con hiperbilirrubinemia severa o prolongada debe investigarse ms,
incluyendo la medicin del componente de conjugado de bilirrubina (grado de
recomendacin C).
Cmo se puede reducir el riesgo de hiperbilirrubinemia
grave?
La prevencin primaria de la hiperbilirrubinemia severa
Apoyo para la lactancia
Aunque los bebs alimentados con leche materna tienen un riesgo mayor de desarrollar
hiperbilirrubinemia severa que son lactantes alimentados con frmula, los riesgos
conocidos de la encefalopata bilirrubina aguda son muy pequeas si se comparan con los
beneficios conocidos sustanciales de la lactancia materna [17] [63] . Apoyo de la madre
lactante por personas con conocimientos aumenta la frecuencia y la duracin de la
lactancia materna. Es difcil encontrar pruebas fiables de que el riesgo de ictericia severa
puede minimizarse mediante un programa de apoyo a la lactancia, pero otros aspectos de
la lactancia materna dificultad puede ser reducida por este tipo de programas, y la
prestacin de ese apoyo es razonable (nivel de evidencia 5) [60] . Exclusivamente nios
amamantados experimentan su prdida de peso mximo por da 3 y pierden, en promedio,
un 6% a un 8% de su peso al nacer [64] . Los bebs que han perdido ms del 10% de su
peso al nacer deben ser cuidadosamente evaluados por una persona con formacin y
experiencia en apoyo a las madres lactantes [64] [65] (nivel de evidencia 5). La
suplementacin de rutina de los lactantes alimentados con leche materna con agua o agua
de dextrosa no parece prevenir la hiperbilirrubinemia (nivel de evidencia 2b) [66] .
Otras intervenciones ineficaces
El uso rutinario de supositorios de glicerina [64] [67] , enemas de glicerina de rutina [65] ,
cido L-asprtico, casena hidrolizada enzimticamente, suero de leche / casena y
clofibrato [68] han sido todos estudiado en pequeos ensayos controlados aleatorios (ECA),
pero su uso se ha encontrado que tienen ningn efecto sobre los resultados clnicamente
importantes.
Prevencin de la hiperbilirrubinemia grave en lactantes
con hemlisis
Fenobarbital
Fenobarbital, estudiado como un medio para prevenir la hiperbilirrubinemia grave en nios
con deficiencia de G6PD [69] , no mejor los resultados clnicamente importantes (nivel de
evidencia 1b).
Estao-mesoporfirina
Anlogos sintticos de hemo oxigenasa, tales como el estao-mesoporfirina (SNMP),
inhiben fuertemente su actividad y suprimir la produccin de bilirrubina. En un
estudio [70] con controles histricos en los nios con deficiencia de G6PD, SNMP elimin la
necesidad de fototerapia y apareci para prevenir la hiperbilirrubinemia severa. Sin
embargo, ECA prospectivos todava no han podido demostrar un beneficio clnicamente
importante (nivel de evidencia 1b), y los compuestos no estn disponibles
comercialmente [71] [72] .
Fototerapia profilctica
Un cuasi-ECA (73; n = 142) fue incapaz de encontrar beneficio clnico de la fototerapia
profilctico en isoinmunizacin ABO (nivel de evidencia 2b).
Prevencin de la hiperbilirrubinemia grave en lactantes
con hiperbilirrubinemia leve o moderada
Fototerapia
La fototerapia puede ser utilizada tanto para prevenir la hiperbilirrubinemia grave en los
lactantes con una concentracin TSB moderadamente elevada y como terapia inicial en los
pacientes con hiperbilirrubinemia grave.
La energa de la luz induce un cambio conformacional en la molcula de bilirrubina, por lo
que es soluble en agua; luz en la parte azul-verde del espectro es ms eficaz. La eficacia
de la fototerapia se relaciona con el rea de la piel expuesta y la intensidad de la luz en la
piel en las longitudes de onda pertinentes [74] - [76] . Ms intensa fototerapia se puede
conseguir utilizando mltiples unidades de fototerapia [77] o simplemente moviendo la
unidad ms cerca del beb. Aunque la fototerapia aumenta la prdida de agua
transepidrmica de la piel, esto no es un problema clnicamente importante en bebs
nacidos a trmino que beben tambin. Los efectos secundarios de la fototerapia incluyen
inestabilidad de la temperatura, la hipermotilidad intestinal, diarrea, la interferencia con la
interaccin materno-infantil y, rara vez, decoloracin de bronce de la piel [41] . La
fototerapia en el perodo neonatal es percibida por los padres como dando a entender que
la ictericia de su beb era una enfermedad grave [78] , y se asocia con un aumento de la
ansiedad y el uso de la atencin de salud (nivel de evidencia 2). La tranquilidad de los
padres que la intervencin apropiada y seguimiento evitarn las consecuencias de la
hiperbilirrubinemia es una parte importante del cuidado de estos nios. Parches en los ojos
deben ser utilizados para proteger la retina en desarrollo debido a los estudios en animales
demuestran un riesgo potencial [79] .
La fototerapia disminuye la progresin a hiperbilirrubinemia grave en lactantes con
hiperbilirrubinemia moderada (nivel de evidencia 1a) [12] . Algunos bebs con ictericia se
deshidratan, y la rehidratacin por lo general llevar a una cada rpida en la concentracin
TSB; la alimentacin enteral se debe continuar porque va a reponer el lquido perdido, el
suministro de energa y reducir la recaptacin enteroheptica de la bilirrubina [80] .
En general, la luz fluorescente se utiliza ms comnmente [81] ; la intensidad de la luz
producida por los tubos fluorescentes disminuye con el tiempo. Un programa de apoyo
biomdico para asegurar la intensidad de luz adecuada es importante para asegurar un
tratamiento eficaz. Sistemas de fototerapia de fibra ptica se introdujeron a finales de
1980; Las ventajas son que el beb puede ser amamantados sin no se requiere la
interrupcin de la fototerapia y de los ojos pastillas, pero la desventaja es que la intensidad
del pico es menor que la de los sistemas fluorescentes. Focos halgenos tambin pueden
ser utilizados, pero no deben ser colocados ms cerca del beb de las recomendaciones del
fabricante.
Fototerapia intensiva, tal como se recomienda por la presente declaracin de posicin,
implica que una alta intensidad de la luz (mayor que 30 mW / cm 2 / nm) se aplica a la
mayor rea de superficie del infante posible. En situaciones clnicas habituales, esto
requerir dos unidades de fototerapia, o tubos fluorescentes de alta intensidad especiales,
colocado aproximadamente 10 cm del beb, que puede ser atendido en una cuna. Por lo
general, el paal puede dejarse en su lugar. En los bebs cuya concentracin TSB se
acerca al umbral transfusin de intercambio, la adicin de una manta de fibra ptica bajo
el beb puede aumentar el rea de superficie iluminada, y el paal entonces debe ser
eliminado (o una fototerapia longitud de onda de transmisin de paal usado en su
lugar). Las directrices para el tratamiento ( Figura 2 ) se basan en pruebas directas
limitadas, pero Comit del feto y del recin nacido de la Sociedad Peditrica Canadiense
cree que el consenso de la American Academy of Subcomit Pediatrics hiperbilirrubinemia
era el ms adecuado estndar disponibles en la actualidad [20] . Convencional fototerapia -
un solo banco de luces fluorescentes colocados por encima de la incubadora de un beb
alimentado con un paal en su lugar - es, por supuesto, menos efectivo debido a que tanto
el rea de superficie y la intensidad se reduce; sin embargo, tendr un efecto sobre la
concentracin de la TSB.
Las recomendaciones para el tratamiento se determinan a partir la figura 2 . Estas
recomendaciones son las siguientes:
1. fototerapia intensiva para los nios con hiperbilirrubinemia severa o que estn
en riesgo considerablemente elevado de desarrollar hiperbilirrubinemia grave.
2. Adems, no es una opcin para la fototerapia convencional para lactantes con
un riesgo moderadamente elevada y una concentracin de TSB de 35 mol / L a
50 mol / L por debajo de los umbrales en la Figura 2 .
Una herramienta til en lnea est disponible para decidir si la fototerapia intensiva sera
recomendada por estas directrices [82] .
La lactancia materna interrumpir
La interrupcin de la lactancia materna como parte del tratamiento para la
hiperbilirrubinemia se asocia con un aumento importante en la frecuencia de la lactancia
materna parar en un mes (RR = 1,79, 95% CI 1.4 a 3.6, el nmero necesario para daar =
4 [pruebas de nivel 2b]) [83] . La lactancia materna continua en lactantes con ictericia, que
reciben la fototerapia no est asociado con resultados clnicos adversos, aunque un estudio
observacional [84] mostr una respuesta ms lenta a la fototerapia en las primeras 24 h en
los lactantes alimentados con leche materna exclusivamente en comparacin con los que
recibieron suplementacin (bilirrubina disminuciones de 17,1% frente 22,9%,
respectivamente; P = 0,03). La duracin de la fototerapia no difiri entre los grupos, y se
vieron afectados no hay otros resultados clnicamente importantes. Un ECA [85] en los
recin nacidos alimentados con leche materna ictricos no mostr diferencias clnicamente
significativa en la frecuencia de la reduccin de la concentracin de TSB a concentracin
normal a las 48 h si la lactancia fue interrumpido, ya sea en grupos de someterse CI
fototerapia (RR = 1,07, 95%: 0,6 a 1.92; P = 0,818) o en aquellos que no tuvieron la
fototerapia. No hubo diferencias clnicamente importantes en los resultados.
La inmunoglobulina intravenosa
La inmunoglobulina intravenosa (IVIG) reduce las concentraciones de bilirrubina en los
recin nacidos con enfermedad hemoltica rhesus y otra ictericia hemoltica inmune. Acta
como un inhibidor de completive para aquellos anticuerpos que causan la destruccin de
glbulos rojos, hemoglobina y liberar causar ictericia [47] . Una revisin sistemtica de tres
ECA anteriores [86] y una posterior RCT [87] demostr una reduccin significativa en la
necesidad de transfusin de intercambio en lactantes con ictericia significativa
aleatoriamente asignados a recibir IVIG a una dosis de ya sea 500 mg / kg o 1 g / kg (de
la revisin Cochrane, RR = 0,28, IC del 95%: 0,17 a 0,47; nmero necesario a tratar = 3
[pruebas de nivel 1a]). Los criterios de ingreso de cada uno de estos estudios difieren, por
lo que las indicaciones exactas de tratamiento difcil de determinar. Parece razonable iniciar
el tratamiento en neonatos con enfermedad grave prevista en base a la investigacin
prenatal y en aquellos con un elevado riesgo de necesitar una transfusin de conversin
basado en la progresin postnatal de concentracin TSB.
SnMP
SNMP, estudi para la prevencin de la progresin de la hiperbilirrubinemia moderada [88] ,
no mostr evidencia de reduccin en los resultados clnicamente importantes (nivel de
evidencia 1a).
Suplementos de lquidos
Los bebs con ictericia no hemoltica, obviamente no deshidratado, con una concentracin
TSB entre 308? Mol / L y 427? Mol / L fueron asignados al azar a un grupo de control o a
un grupo que recibi lquidos adicionales (por infusin intravenosa, a continuacin, por va
oral) en una pequea RCT desde el norte de la India [89] . La frecuencia de la transfusin
de intercambio se redujo significativamente por los lquidos adicionales del 54% al
16% [89] (nivel de evidencia 1b). Los fluidos orales parecen ser tan eficaces como fluidos
intravenosos [90] durante la fototerapia intensiva (nivel de evidencia 1b).
Hay evidencia de observacin que la oferta de los fluidos orales suplementarios puede
interferir con la eventual duracin de la lactancia [78] (nivel de evidencia 2b), pero no se
realizaron estos estudios en el contexto de la administracin de suplementos breve en el
ajuste de la ictericia neonatal, y una revisin sistemtica de estudios de intervencin no
encontraron pruebas fiables [91] . La frecuencia de la transfusin de intercambio en los
recin nacidos en el estudio seal anteriormente fue muy alta [92] ; la misma reduccin
del riesgo absoluto de lquidos adicionales no ser visto en una poblacin con un riesgo
mucho menor de requerir intercambio. Por lo tanto, en los lactantes alimentados con leche
materna, lquidos adicionales estn indicados para, pero deberan limitarse a, los nios con
un riesgo elevado de que requiere transfusin de intercambio (nivel de evidencia 1b).
agar
Agar oral para prevenir la recaptacin de enteroheptica de la bilirrubina no es apoyada
por la evidencia disponible [92] - [95] (nivel de evidencia 1b).
Recomendaciones
Un programa de apoyo a la lactancia se debe instituir en todas las instalaciones
donde se entregan los bebs (grado de recomendacin D).
No se recomienda la administracin de suplementos de rutina de los lactantes
alimentados con leche materna con agua o agua de dextrosa (grado de
recomendacin B).
Los bebs con un COOMBS DIRECTO positivo que han predicho enfermedad grave
basada en la investigacin prenatal o un riesgo elevado de progresin a la
transfusin de conversin basado en la progresin postnatal de la concentracin de
TSB deben recibir IVIG a una dosis de 1 g / kg (grado de recomendacin A).
Una concentracin TSB consistente con un mayor riesgo ( Figura 1 ) y ( Tabla 4 )
debera conducir a una supervisin reforzada para el desarrollo de la
hiperbilirrubinemia grave, con seguimiento dentro de 24 h a 48 h, ya sea en el
hospital o en la comunidad, y repetir la estimacin de concentracin TSB o BTc en
la mayora de circunstancias (grado de recomendacin C).
Fototerapia intensiva debe darse de acuerdo con las directrices que se muestran
en la Figura 2 (grado de recomendacin D).
Fototerapia convencional es una opcin en concentraciones TSB 35 mol / L a 50
mol / L inferiores a las directrices en la Figura 2 ) (grado de recomendacin D).
La lactancia materna debe continuar durante la fototerapia (grado de
recomendacin A).
fluidos suplementarios se deben administrar, por va oral o por infusin
intravenosa, en recin nacidos que recibieron fototerapia que estn en un riesgo
elevado de progresin a la transfusin de intercambio (grado de recomendacin A).
Cmo se debe tratar la hiperbilirrubinemia severa?
Fototerapia
Un nio que se presenta con hiperbilirrubinemia grave, o que progresa a
hiperbilirrubinemia grave a pesar del tratamiento inicial, debe recibir fototerapia intensiva
inmediata. La concentracin de bilirrubina se debe comprobar dentro de 2 h a 6 h de la
iniciacin del tratamiento para confirmar la respuesta. Examen de la nueva terapia debe
comenzar y los preparativos para la transfusin de intercambio pueden ser
indicados. Fluidos suplementarios se indican, y IVIG deben administrarse si no est ya
iniciado para el beb con isoinmunizacin.
Exanguinotransfusin
Si la fototerapia no logra controlar las crecientes concentraciones de bilirrubina, la
exanguinotransfusin se indica a concentraciones ms bajas TSB. Para los recin nacidos a
trmino sanos sin factores de riesgo, la transfusin de intercambio debe ser considerado
cuando la concentracin TSB est entre 375 mol / L (22mg/dl) y 425 mmol / L (25 mg/dl)
(a pesar de la fototerapia intensiva adecuada). Dado que la sangre recogida despus de
una transfusin de intercambio es de ningn valor para la investigacin de muchas de las
causas ms raras de hiperbilirrubinemia grave, estas investigaciones deben ser
consideradas antes de realizar la transfusin de intercambio. Las cantidades apropiadas de
sangre deben ser tomadas y almacenadas para las pruebas como los de fragilidad de
clulas rojas, deficiencia de la enzima (G6PD o piruvato quinasa deficiencia) y trastornos
metablicos, as como para la electroforesis de hemoglobina y el anlisis de
cromosomas. Preparacin de la sangre para transfusin de cambio puede tardar varias
horas, tiempo durante el cual la fototerapia intensiva, fluidos suplementarios y IVIG (en
caso de isoimmunizacin) se debe utilizar. Si un beb cuya concentracin TSB ya est por
encima de la lnea de exanguinotransfusin presenta para la atencin mdica, a
continuacin, repetir la medicin de la concentracin TSB justo antes de desempeo de la
bolsa es razonable, siempre y cuando la terapia no est por lo tanto retrasa. De esta
manera, algunas transfusiones de intercambio, con sus consiguientes riesgos, pueden ser
evitados. Exanguinotransfusin es un procedimiento con una morbilidad considerable que
slo debe realizarse en centros con la experiencia adecuada bajo la supervisin de un
Neonatlogo con experiencia. Un beb con signos clnicos de encefalopata bilirrubina
aguda debe tener una exanguinotransfusin inmediata (nivel de evidencia 4).
Recomendaciones
Los bebs con una concentracin TSB encima de los umbrales mostrados en la
figura 3 deben tener fototerapia intensiva inmediata, y deben ser referidos para
una mayor investigacin y preparacin para la transfusin de intercambio (grado de
recomendacin B).
Un beb con signos clnicos de encefalopata bilirrubina aguda debe tener una
exanguinotransfusin inmediata (grado de recomendacin D).
Seguir
Vigilancia de rutina del recin nacido, ya sea en el hospital o despus del alta, de
valoraciones de la lactancia materna y la ictericia cada 24 h hasta las 48 h hasta que se
establezca (por lo general en el tercer o cuarto da de vida) de alimentacin. Todos los
recin nacidos con ictericia, especialmente los bebs de alto riesgo y los que son
amamantados en forma exclusiva, deben continuar para ser vigilado hasta que se
establezcan alimentacin y el aumento de peso y la concentracin TSB comienza a
caer. Servicios comunitarios deben incluir apoyo a la lactancia y el acceso a la TSB o BTc
pruebas. Los bebs con isoimmunizacin estn en riesgo de anemia severa despus de
varias semanas; se sugiere que una medicin de la hemoglobina de repeticin puede
realizar en dos semanas si era baja en la alta y a las cuatro semanas si era normal (nivel
de evidencia 5). Los bebs que requieren transfusin de intercambio o los que presentan
anomalas neurolgicas deben ser referidos a los programas de seguimiento regionales
multidisciplinarios. prdida de audicin neurosensorial es de particular importancia en los
recin nacidos con hiperbilirrubinemia grave, y la pantalla de su audiencia debe incluir
evocados auditivos de tronco potenciales.
Investigaciones ms profundas
La aparicin de hiperbilirrubinemia grave exige una investigacin de la causa de la
hiperbilirrubinemia. Las investigaciones deben incluir una historia clnica pertinente del
beb y la madre, los antecedentes familiares, la descripcin del trabajo de parto y el parto,
y el curso clnico del nio [35] . Un examen fsico debe complementarse con investigaciones
de laboratorio (niveles de bilirrubina conjugada y no conjugada; prueba de Coombs
directa; los niveles de hemoglobina y hematocrito, y recuento completo de clulas
sanguneas, incluyendo recuento diferencial, frotis de sangre y la morfologa de los
glbulos rojos). Investigaciones para la sepsis se deben realizar si se justifica por la
situacin clnica.
Recomendaciones
Seguimiento adecuado debe garantizarse para todos los bebs que tienen ictericia
(grado de recomendacin D).
Los bebs que requieren fototerapia intensiva deben ser investigadas para la
determinacin de la causa de la ictericia (grado de recomendacin C).
Conclusin
Hiperbilirrubinemia grave en a termino relativamente sano o recin nacidos prematuros
tardos (gestacin mayor de 35 semanas) sigue llevando a la posibilidad de complicaciones
de la encefalopata bilirrubina aguda y secuelas crnicas. La evaluacin cuidadosa de los
factores de riesgo implicados, un enfoque sistemtico para la deteccin y el seguimiento de
la ictericia con las investigaciones de laboratorio adecuadas, junto con la fototerapia y
exanguinotransfusin juiciosa cuando est indicado, son esenciales para evitar estas
complicaciones.

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