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Pancreatitis Cronica 2-1
Pancreatitis Cronica 2-1
Chronic pancreatitis
F. GONZLEZ MATEOS y A. BIENVENIDO NAVARRO
Seccin de Digestivo. Hospital General Universitario. Guadalajara.
Punto clave 1
SUMMARY
El alcohol es la principal causa de la pancreatitis
Chronic pancreatitis is a disease characterized by loosing exocrine crnica. A los 35-45 aos se manifiesta; hasta los 45-
and endocrine functions of pancreas. In western populations, al- 55 aos la principal clnica es el dolor y a partir de
cohol is the main cause. Main clinical features are abdominal
los 50-60, la clnica de insuficiencia exo y endocrina.
pain, malabsorption and diabetes, being confirmed the diagnosis
by imaging procedures, mostly endoscopic retrograde cholangio-
pancreatography, whose importance concerns not only to diagno-
Otras causas (5-10%): metablicas (hiperparatiroi-
sis but also to treatment, and computer tomography. Other tech-
niques are emerging, particularly endoscopic ultrasonography
dismo, hiperlipemia, dficit de -1-antitripsina), nu-
and magnetic resonance cholangiopancreatography. Relief of tricionales, obstructivas (estenosis congnitas o ad-
pain, replacement of both endocrine and exocrine functions and quiridas del conducto pancretico, lesiones en papila,
treatment of complications, being the main pseudocysts, bile duct pncreas divisum), fibrosis qustica.
and duodenal obstruction, vascular involvement and pancreatic Idiopticas (10-30%), con dos picos de edad: 10-30
cancer, are the cornerstones in the management. aos y 50-70 aos.
Key words: Chronic pancreatitis. Management. Complica-
tions. CLASIFICACIN ANATOMOPATOLGICA
(segn Marsella-Roma, 1998) (1, 3, 5)
1. Pancreatitis crnica calcificante. De distribucin
INTRODUCCIN
lesional focal o lobular. El tejido glandular est des-
La pancreatitis crnica es un proceso inflamatorio truido y sustituido por fibrosis. Los conductos pre-
progresivo e irreversible, caracterizado por fibrosis y sentan dilataciones qusticas con precipitados de ma-
destruccin del parnquima exocrino y endocrino (1-3). terial proteico o concreciones clcicas. Los islotes de
La incidencia en pases occidentales oscila entre 2- pncreas endocrino se conservan largo tiempo, pero
10 casos/105 hab/ao, y su prevalencia de 40-70 ca- acaban sustituidos por fibrosis. La principal etiolo-
sos/105 hab. El pico de mxima incidencia se sita ga es la alcohlica. ltimamente (6, 7) se concede
estudio de complicaciones (ver despus) y la resolu- cientes con alta sospecha clnica y pruebas de imagen
cin de stas (ver despus). negativas o si hay duda sobre la necesidad o eficacia
3. TAC abdominal. Su sensibilidad ronda en torno del tratamiento sustitutivo.
a un 75-90% con una especificidad del 85%. Permite el
estudio de la inflamacin focal, atrofia pancretica,
calcificaciones, dilatacin ductal pancretica, pseudo- TRATAMIENTO
quistes, otras complicaciones. Tambin existe un siste-
ma de gradacin segn el Simposium de Cambridge. 1. Abstencin alcohlica
Punto clave 6
Punto clave 5 Es capital, en el tratamiento de la pancreatitis cr-
El diagnstico lo sugiere la clnica (dolor/malab- nica, que el enfermo abandone el alcohol.
sorcin/diabetes) y se confirma mediante tcnicas de
imagen: Rx simple (calcificaciones), TAC y sobre
todo, CPRE. 2. Del dolor (1-3, 11)
Analgsicos son la piedra angular, empezando
4. Ecografa abdominal. Permite estudiar no slo los por los no opiceos.
cambios ductales, sino tambin el parnquima pan- Disminuir la estimulacin/secrecin pancreti-
cretico. Es tan sensible como la CPRE para el diagns- ca. Proteasas pancreticas en el duodeno digieren el
tico de pancreatitis moderada y severa, sin sus riesgos. pptido liberador de colecistoquinina, retroinhibien-
Las limitaciones son la no correcta visualizacin en do la secrecin pancretica, mecanismo perdido en la
muchos pacientes, la no estandarizacin de criterios pancreatitis crnica.
diagnsticos y la variabilidad entre observadores. Esfinterotoma endoscpica (12): usada en la
La ecoendoscopia permite estudiar dilataciones disfucin del Oddi, pncreas divisum, estenosis pa-
del conducto pancretico principal, quistes menores pilar. En otros casos es el procedimiento inicial para
de 20 mm y observar ecogenicidad heterognea otras tcnicas.
del parnquima, hallazgo que parece ser espec- Colocacin endoscpica de stents (12): en este-
fico de la pancreatitis crnica y que puede estar pre- nosis dominante proximal del conducto principal y
sente an en ausencia de alteraciones en CPRE y dilatacin preestentica, aconsejando toma de citolo-
TAC (9). ga previa a la manipulacin (diagnstico precoz de
5. Resonancia nuclear magntica. La colangiopan- carcinoma). Las complicaciones son obstruccin agu-
creatografa nuclear magntica permite el estudio de da, infeccin intrapancretica, migracin del stent
los conductos pancreticos. Ofrece la sensibilidad y (10-20%).
especificidad de CPRE sin complicaciones, permi- Retirada endoscpica de clculos pancreticos.
tiendo examinar parnquima (10). Mejora de los sntomas por desobstruccin. Est
indicado cuando son accesibles, menos de 4 y si su di-
metro es menor de 10 mm. En ocasiones, es necesaria
DIAGNSTICO POR PRUEBAS DE FUNCIN
la litotripsia extracorprea, electrohidrulica, mecnica
PANCRETICA (1, 8)
y por lser (las tres ltimas por va endoscpica) para
su rotura y remocin. Mejora el dolor en el 50-85% con
PRUEBAS DE FUNCIN PANCRETICA un seguimiento de 1 a 2 aos, no habiendo apenas
mortalidad y siendo la morbilidad del 0-27% segn se-
1. Tests directos: anlisis directo del jugo pancretico ries (pancreatitis, infecciones y hemorragia) (12).
(recogido de la segunda porcin duodenal por Ciruga. Dos son las posibilidades: drenaje o
sondaje) tras estimulacin con secretina o colecis- exresis (tabla 2).
toquinina-cerulena, con semejante sensibilidad y Las cirugas de drenaje se prefieren cuando el con-
especificidad que CPRE (ver abajo). Tambin, test ducto pancretico est dilatado 6 a 8 mm. Se basan en
de Lundh, cuyo estmulo es una comida estandari-
la disminucin de la presin intraductal o la intersticial
zada.
2. Tests indirectos: medicin de quimotripsina o elas-
pancretica y permite la preservacin del tejido pan-
tasa fecal. Tambin, estimacin de actividad enzi- cretico (pancreaticoyeyunostoma lateral segn Pues-
mtica pancretica tras ingesta de sustrato adecua- tow). No se recomienda en enfermos con masa infla-
do y recogida en orina de su producto (test de matoria en cola (dificulta la apertura del Wirsung), la
bentiromida o PABA y test de pancreatolauril). presencia de pseudoquistes complicado, los pacientes
con fibrosis extensa (que complica la tcnica) o los que
presentan pancreatolitiasis extensa (13).
Ambos tipos de tests estn mediatizados por sus Se reserva la exresis cuando no hay dilatacin (o
dificultades tcnicas, su no estandarizacin y sus mo- existe cncer). La tcnica de Whipple conlleva la re-
lestias para el enfermo, pero su uso se justifica en pa- seccin de pncreas, duodeno, vescula biliar y antro
SOSPECHA DE PA N C R E AT I T I S CRNICA
() (+)
CPRE
() (+)
Pruebas de funcin
directas
CONFIRMACIN DIAGNSTICA
() (+) DE PANCREATITIS CRNICA
Seguimiento o
Reconsideracin
TRATAMIENTO
Sigue No esteatorrea o
esteatorrea esteatorrea aceptable
Control nutricional
FIGURA 1
2. Obstruccin biliar (1, 2, 11, 12) zo de 4 a 5 meses, siendo la mejor opcin la coledoco-
yeyunostoma en el resto (12).
Por fibrosis de la cabeza pancretica, pseudoquis-
tes o en un brote inflamatorio. La clnica y los hallaz-
3. Obstruccin duodenal (1-3, 17)
gos analticos orientan y la ecografa y TAC demues-
tran la causa. La CPRE es obligatoria previa al Por fibrosis de la cabeza del pncreas o un pseudo-
planteamiento teraputico (1). quiste pancretico. Cursa con vmitos y dolor. Si la es-
La colocacin de una prtesis resuelve moment- tenosis es sintomtica, ciruga: gastroenteroanastomo-
neamente el problema y se recomienda como nica sis sola o asociada a pancreatoyeyunostoma lateral si
solucin en pacientes que no son candidatos quirr- el conducto pancretico est dilatado, reseccin segn
gicos, por cuanto provocan complicaciones en el pla- Whipple o reseccin con conservacin de duodeno.
4. Complicaciones vasculares (1, 2, 17) El propio conducto pancretico puede ser estu-
diado con el empleo de endoscopios madre-hijo, que
Trombosis venosa: Secundario a la implicacin
permite biopsiar las reas sospechosas.
por contigidad del eje espleno portal. Provoca hi-
En la figura 1 se resume el algoritmo diagnstico y
pertensin portal (varices) y su complicacin (hemo-
tratamiento de la pancreatitis crnica.
rragia).
Pseudoaneurismas, por la digestin enzimti-
ca de los vasos arteriales prximos (esplnica, gas-
Punto clave 16
troduodenal, pancreato-duodenal, heptica). Cursa
como hemorragia intestinal, hemobilia, hemorragia a La ultrasonografa endoscpica es la ms efectiva en
un pseudoquiste, a retroperitoneo o al eje espleno- el diagnstico de tumores menores de 1 cm.
portal (hipertensin portal). Aparte de la evidencia
de hemorragia, existe dolor y con frecuencia masa
palpable, se demuestra preferentemente por angio-
Correspondencia:
grafa, y se soluciona con embolizacin o ciruga.
Fernando Gonzlez Mateos.
Debe actuarse desde el diagnstico, aunque no haya
C/ Valle de Enmedio, 2, Portal I, 1. D.
an dado lugar a complicacin. 28035 Madrid.
Tel. 91 376 52 50.
5. Cncer pancretico
La pancreatitis cnica es un factor significativo de
riesgo, independientemente de la causa, siendo la in- BIBLIOGRAFA
cidencia acumulativa de un 4% pasados 20 aos del
diagnstico, y la edad de diagnstico de 65 a 70 aos 1. Banks PA. Acute and Chronic pancreatitis. En: Feld-
(1-3, 19). man M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, Klein S, eds.
Gastrointestinal and Liver disease, 6th edition; W.B.
Saunders Company 1998;809-62.
Punto clave 14 2. Apte MV, Keogh GW, Wilson JS. Chronic pancreatitis:
complications and management (clinical review). J
La pancreatitis crnica es un factor significativo de Clin Gastroenterol 1999;29:225-40.
riesgo de cncer pancretico. Sin embargo, no existe 3. Bienvenido Navarro A, Gonzlez-Mateos F. Pancreati-
mtodo efectivo de vigilancia. tis crnica. Rev Gastroenterol Interhospitalaria 1997;2:
69-72.
4. Lankisch PG, Banks PA. Chronic pancreatitis: Etiology.
Se sospechar su presencia ante un sndrome cons- En: Lankisch PG, Banks PA, eds. Pancreatitis. Berln:
titucional inexplicado o dolor duradero. Por desgra- Springer-Verlag; 1998. p. 199-208.
cia, no existe un mtodo efectivo de vigilancia, no 5. Lankisch PG, Banks PA. Chronic pancreatitis: Pa-
siendo tiles las determinaciones seriadas de CA19-9 thophysiology. En: Lankisch PG, Banks PA, eds. Pan-
creatitis. Berln: Springer-Verlag; 1998. p. 209-14.
ni las tcnicas de imagen ya que los hallazgos inicia-
6. Lankisch PG, Banks PA. Chronic pancreatitis: Patho-
les muchas veces semejan a los de la pancreatitis (1-3, logy. En: Lankisch PG, Banks PA, eds. Pancreatitis Ber-
12, 19), pasando desapercibidos tumores menores de ln. Springer-Verlag; 1998. p. 215-8.
2 cm (12). Se estn desarrollando tcnicas endoscpi- 7. Dagorn J-C. The lithostathine/PAP familiy. En: John-
cas tiles para obviar estos inconvenientes (revisado son CD, Imrie CW, eds. Pancreatic Disease. Berln:
en 12): Springer-Verlag; 1999. p. 223-34.
8. Lankisch PG, Banks PA. Chronic pancreatitis: Diagno-
sis. En: Lankisch PG, Banks PA, eds. Pancreatitis. Ber-
Punto clave 15 ln: Springer-Verlag; 1998. p. 223-78.
9. Bhutani MS. Endoscopic ultrasound in pancreatic dise-
Se sospechar su presencia ante un sndrome constitu- ases. Indications, limitations and the future. Gastroen-
cional inexplicado o dolor duradero. terol Clin North Am 1999;28:747-70.
10. Freeny PC. Pancreatic imaging. New modalities. Gas-
troenterol Clin North Am 1999;28:723-46.
La ultrasonografa endoscpica es la ms efecti- 11. Lankisch PG, Banks PA. Chronic pancreatitis: Treat-
va en el diagnstico de tumores menores de 1 cm, ment. En: Lankisch PG, Banks PA, eds. Pancreatitis.
pero es una tcnica difcil de interpretar y depen- Berln: Springer-Verlag; 1998. p. 303-47.
12. Jakobs R, Riemann JF. The role of endoscopy in acute
diente del observador. Permite adems estadiar con
recurrent and chronic pancreatitis and pancreatic can-
ms precisin los tumores. cer. Gastroenterol Clin North Am 1999;28:783-800.
Mayor resolucin se puede obtener con sondas 13. Lucas CE, McIntosh B, Paley D, Ledgerwood AM, Vla-
ultrasnicas de alta frecuencia que se introducen va hos A. Surgical decompression of ductal obstruction in
transpapilar, siendo limitada la profundidad de ima- patients with chronic pancreatitis. Surgery 1999;126:
gen. 790-7.
14. Bhler L, Schmidlin F, de Perrot M, et al. Long-term re- 17. Lankisch PG, Banks PA. Chronic pancreatitis: Compli-
sults after surgical management of chronic pancreati- cations. En: Lankisch PG, Banks PA, eds. Pancreatitis.
tis. Hepato-Gastroenterol 1999;46:1986-9. Berln: Springer-Verlag; 1998. p. 279-302.
15. Greenberger NJ. Enzymatic therapy in patients with 18. Vitale GC, Lawhon JC, Larson GM, Harrell DJ, Reed
chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am DN Jr, MacLeod S. Endoscopic drainage of the pancre-
1999;28:687-93. atic pseudocyst. Surgery 1999;126:616-23.
16. Scolapio JS, Malhi-Chowla N, Ukleja A. Nutrition sup- 19. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Lankisch PG. Chronic
plementation in patients with acute and chronic pan- pancreatitis and other risk factors for pancreatic can-
creatitis. Gastroenterol Clin North Am 1999;28:695-707. cer. Gastroenterol Clin North Am 1999;28:673-85.