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Enfermedades Exantemticas

Cuadros caracterizados por erupciones


cutneas ms o menos sbitas y de
distribucin amplia, formada por
distintos elementos (mculas, ppulas,
vesculas, pstulas, petequias)
Virus productores de
enfermedades exantemticas

Sarampin
Rubola
Parvovirus B19
Varicella Zoster (VZV)
Herpes virus 6 (HHV-6)
Herpes virus 7 (HHV-7)
Streptococcus pyogenes grupo A
Sarampin
Paramixoviridae
Subfamilia Gnero Virus
Paramixovirinae Rubulavirus Parotiditis
Parainfluenza hno tipo 2, 4a y 4b
Avulavirus Enfermedad de Newcastel (aves)
Respirovirus Parainfluenza hno tipo 1 y 3
Henipavirus Hendra y Nipa
Morbilivirus Sarampin
Rindprest
Pneumovirinae Pneumovirus Virus Respiratorio Sincicial
Metapneumovirus Metapneumovirus hno
Sin Clasificar Menangle, Tioman, Nariva, Salem
Caractersticas biolgicas

Genoma ARN sc de polaridad (-)


No segmentado
Tamao genoma: 16 kb
Envueltos
Pleomrficos
Cpside de simetra helicoidal
Tamao: 100- 300 nm
Replican en el citoplasma celular
Muy sensible al calor
Estructura viral
Replicacin viral Paramixovirus
Caractersticas de la enfermedad
Infeccin aguda, extremadamente contagiosa

Produce elevada morbilidad, mortalidad

Enfermedad endemo-epidmica

Transmisin: persona a persona, via respiratoria

El nico reservorio es el ser humano

Confiere inmunidad de por vida

Es una infeccin en la infancia


Sarampin tpico: caractersticas
clnicas
Rash morbiliforme por Sarampin
Exantema maculopapular caracterstico, aparece primero en la cara
y detrs de las orejas y luego se distribuye en forma centrfuga al
tronco y las extremidades.

Manchas de Koplik
Complicaciones
Otitis media: 5 9 % de los casos

Neumona: 1 7 % de los casos, 60 % de las muertes asociadas al sarampin.

Crup: puede obstruir la va respiratoria ( Nios de corta edad)

Infecciones bacterianas 2 de la va area

Hepatitis en adultos y diarreas en nios por sobre infeccin.

Enfermedad cardiovascular: arteritis y lesiones en miocardio y pericardio, son


poco frecuentes.

Neumonitis de clulas gigantes ( en pacientes HIV+)

En el emabrazo: abortos, partos prematuros. Bebes con infeccin perinatal


pueden desarrollar desde formas leves a neumonas graves.
Complicaciones neurolgicas

Enfermedad Husped Edad de MV en Incidencia Patologa Tiempo


infeccin cerebro
Encefalomielitis Normal > 2 aos No 1:1000 Inflamacin, Semanas
aguda casos desmielinizacin
desmielinizante
(ADEM)
Encefalitis por Inmuno- Todas Si ? Cuerpos de Progresiva
cuerpos suprimido inclusin Meses
de inclusin
(MIBE)
Pan-encefalitis Normal < 2os Si 1: 100.000 Cuerpos de Progresiva
esclerosante casos inclusin, Aos
subaguda inflamacin
(SSPE)
Panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE)
Enfermedad neurolgica, rara, degenerativa y progresiva del
SNC, causada por una respuesta inmune anormal a la
infeccin crnica por el virus Sarampin.

Infeccin lenta del SNC, que puede aparecer aos despus


de la primo-infeccin.

Se produce por la replicacin defectuosa del virus, en el SNC,


en la que existe una produccin anormal de la protena M.

Se pueden detectar nucleocpsides y Ag viral en cerebro y


tambin Ac especficos en el LCR.

Se llega a la muerte entre 1 a 3 aos luego de comenzados


los sntomas.
Sarampin atpico
En personas que recibieron vacuna inactivada o
esquemas de vacunacin incompleto.

Fiebre alta y prolongada

Lesiones inusuales en piel: acompaa de evidencia de


hemorragia o formacin de vesculas y comienza en las
extremidades y se extiende hacia el tronco (centrpeta)

Neumona grave

Disfuncin heptica

Derrame pleural
Diagnstico de Laboratorio
1. Indirecto: Serologa
Deteccin de IgM o IgG por ELISA o IFI

2. Directo
Asilamiento viral: orina o saliva.
IF con anticuerpos monoclonales
Deteccin de cidos nuclicos: RT-PCR
Genotipificacin (Epidemiologa): secuenciacin
Serologa
El diagnstico clnico de sarampin suele ser confirmado
por serologa

Muestra: suero/ saliva

Criterios diagnstico:

1. Deteccin de IgM especfica. IgM detectable desde el comienzo


de la erupcin y hasta 4 semanas despus de la erupcin.
2. Seroconversin de IgG o aumento de 4 veces los ttulos de Ac
entre la fase aguda y de convalecencia. El pico de IgG se
observa a las 2 semanas.

ELISA es ampliamente utilizado.


Aislamiento viral
Clulas Vero (SLAM)
Formacin de sincicios
Cluas con forma estrellada,
con cuerpos de inclusin
Desarrollo de ECP: 2-15 das
Baja tasa de aislamiento
para casos agudos.

Muestras: Hisopado farngeo


o nasofarngeo, Aspirado
Nasofarngeo, hisopados
conjuntivales, saliva y orina.

No se aisla virus a partir de


las lesiones cutneas
Inmunofluorescencia

Confirmacin de ECP

Muestra: clulas
descamadas del ANF,
orina

Ac contra la protena
N, mas abundante.
Deteccin del Genoma
Mtodo: RT-Nested PCR
1 Ronda 2 Ronda
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1: Peso molecular
2: Control negativo Iniciadores dirigidos a las regiones
3: Control positivo altamente conservadas de los genes
4-10: Muestras clnicas (ANF) N, M o F
Genotipos
Grupo Genotipo Genotipos: locales, globales y algunos
A A estan extinguidos
B B1 B3
Las cepas vacunales contienen
C C1 C2
cepas del genotipo A.
D D1 D10
E E No existen diferencias biolgicas
F F conocidas entre los diferentes
genotipos.
G G1 - G3
H H1 H2
Los diferentes genotipos no se asocian
8 23 con diferencias en la severidad de la
enfermedad
- 450 nt C-terminal N o gen H
- Genotipos: distancia > 2,5% N
o 2 % H.
Casos de Sarampin en Argentina:
1969-2001

-1972 Introduccin de la vacunacin en Argentina


-1997 Vacuna Triple Viral se incluye en el Calendario Nacional

Fuente: Direccin de Epidemiologa, Ministerio de Salud de la Nacin, 2002


Introduccin del Genotipo D6 en
Sudamrica
Europa oriental 97
Genotipo D6

97
98
99
Situacin epidemiolgica
Los ltimos casos autctonos en Argentina ocurrieron en
el 2000. 1999 Pcia. Buenos Aires y 2000-Crdoba.

En el 2002 la transmisin endmica del virus del


sarampin fue interrumpida en la Regin de las Amricas.

En 2003, se dispuso la Vigilancia Integrada Sarampin-


Rubola, en Argentina, recomendacin de la OPS

2003 se incluyeron nios de 11 aos en la vacunacin Triple Viral

2005-2006 se realizaron Campaas de vacunacin: completar


esquemas en nio no vacunado, mujeres de 15 a 39 aos contra
sarampin y rubola. Pcia de Buenos Aires cobertura de 94.24%

En el ao 2009 se identificaron 3 casos en Argentina relacionados


con la importacin, contacto de un turista extranjero.
Genotipo B3: fuente de importacin fue Sudfrica.
Prevencin

Vacunacin triple viral MMR

Virus vivo atenuado

Inmunoglobulina: hasta el 6 da post-exposicin.


Rubola
Familia: Togaviridae Gnero: Rubivirus

ARN lineal simple cadena (+)


Genoma: 9.8 kb
Nucleocpside icosadrica
Envuelto (toga: cubierta)
Esfrico
Dimetro de 60-70 nm
Rc celular desconocido
Replicacin en citoplasma
Brotacin de memb intracitoplasmaticas
Estructura viral

E1y E2: heterodmeros

E1 es mayoritaria

E1: eptopes
neutralizantes y
Hemaglutinantes

Existe un serotipo

7 genotipos

No existe reaccin cruzada


con otros togavirus.
Epidemiologa
Enfermedad de distribucin universal

Patrn estacional (final del invierno y en primavera)

Brotes epidmicos cada 5 a 9 aos.

Afecta: nios, adolescentes y adultos jvenes

El 50% de infecciones son asintomticas

Transmisin: secreciones nasales o farngeas

Es moderadamente contagiosa
Periodo de transmisin: desde 7 das antes hasta 7 das post exantema

Existen pocas reinfecciones


Evolucin de la enfermedad por
Rubola
Respuesta inmune

Protenas inmunogenicas: E1y en menor medida E2 y C


Tambien se detectan IgA, IgD e IgE
Caractersticas clnicas
Complicaciones
Complicaciones II

Encefalopata pos infecciosa o encefalomielitis

o 1/6000 casos. Infrecuente en pases con vacunacin.

Dolor de cabeza, vmitos, cuello rgido, letargo y convulsiones


generalizadas

El virus se puede aislar de LCR (capacidad de invadir el SNC).

El 80% de los pacientes se recuperan espontneamente.

En el 20% puede desarrollar coma, dificultad respiratoria, apnea y


muerte.
Sndrome Rubola Congnita (SRC)

El SRC es la consecuencia ms grave de la rubola

Madre adquiere la primo-infeccin durante el primer


trimestre del embarazo
Relacin entre infeccin fetal y
tiempo de gestacin

Grupo1: el feto est infectado pero no muestra sntomas


clnicos en el nacimiento.
Grupo 2: naci con SRC
Sndrome de Rubola Congnita (SRC)

Gravedad y tipo de anomala dependen de la edad gestacional del feto

Visin: cataratas, glaucoma, macroftalma, retinopata, hipoplasia del


iris

Sistema Cardiovascular: estenosis de la arteria pulmonar o sus


ramas, estenosis artica y/o renal, comunicacin interventricular,
miocarditis.

Odo: sordera, hipoacusia.

SNC: autismo, retraso mental, retraso motor.


Utilidad del diagnstico de Rubola

1. Confirmar serolgicamente una rubola primaria

2. Determinar el estado inmune, previo al embarazo o


a la vacunacin. Deteccin de IgG.

3. Embarazada con rash en el 1er trimestre o esta en


contacto con enfermo. Deteccin de IgM o aumento
del ttulo de IgG.

4. Recin nacido con signos de posible rubeola o de


madre con posibilidad de haber contrado la
infeccin. Bsqueda de IgM
Mtodos diagnsticos
Serologa:

- Deteccin IgM (la persona no ha recibido vacuna entre 8 das y 8


semanas antes de la obtencin de la muestra)
- Seroconversin de IgG o un aumento al cudruple del ttulo de
Ac.

- ELISA
- Inhibicin de la hemaglutinacin (IHA) (no de uso rutinario)
- Test de hemaglutinacin pasiva (no de uso rutinario)

Mtodos directos: no son de uso rutinario


Muestras: Hisopado farngeo, orina, saliva, LCR.
Deteccin del genoma viral
El aislamiento del virus
Profilaxis
VACUNAS:
-Cepas vacunales: RA 27/3 - Cendehill

Virus vivo atenuado y confiere inmunidad


por mas de 20 aos

Contraindicada en embarazadas

La gamma globulina no sirve como


tratamiento profilctico
Parvovirus B19
Familia: Parvoviridae Sub-familia: Parvovirinae
Gnero: Eritrovirus

Desnudos

Cpside de simetra icosadrica

Dimetro 20-25 nm

ADN, simple cadena lineal, 5 kb

Replicacin del genoma por DNA hairprin

No se detectaron enzimas asociadas al virin


Caractersticas biolgicas

2 marcos de lectura: NS1 y2 ; VP1 y VP2


Extremos 5y 3: estructuras tipo asa, funcin de iniciadores
Tiene secuencias palindrmicas de 300 nt.

Ingresa a la clula por EMR


Utiliza ADN polimerasa celular para su replicacin
Se replican en el ncleo de la clula
La clula debe estar en la Fase S del ciclo celular (mitosis)
La replicacin viral es ms eficiente en tejidos con rpida divisin
celular (sistema hematopoytico).
Epidemiologa
Parvovirus B19 solo afecta a los seres humanos. Existen otros
parvovirus humanos, pero slo B19 se asocia con enfermedad.

Una persona no puede adquirir el parvovirus B19 de un perro o un gato.

La infeccin es generalmente una enfermedad aguda, bifsica.

Infecciones asintomticas: hasta el 50%

B19 esta presente todo el ao, se pueden observar brotes en primavera


y verano.

La poblacin ms afectada son los nios entre 4 y 10 aos.

Va de transmisin: respiratoria.
Patognesis
Transmisin: P-B19 en la nasofaringe o por tejidos o productos
sanguneos contaminados.

Principal sitio de replicacin: mdula sea de adultos y el


hgado del feto (sitio de la eritropoyesis)

Tropismo pronunciado por las clulas eritroides.

Viremia elevada.

Cambios patolgicos: pronormoblastos gigante, con el


posterior agotamiento de las clulas eritroides precursoras.

Depresin temporal de la eritropoyesis.


Eritema infeccioso= Quinta Enfermedad
Prdromo:
Fiebre, dolor de cabeza, escalofros, malestar general y mialgias,
que acompaa a la fase de viremia de la infeccin. 7 das antes de
la aparicin de la erupcin.

Eritema: pruriginoso

1. Comienza en las mejillas (aspecto mejilla abofeteada).

2. Evoluciona a una erupcin maculopapular eritematosa que


se extiende al tronco y las extremidades. Comienza entre
1 a 4 das siguientes.

3. Variaciones en la intensidad de la erupcin con la


desaparicin peridica completa y recrudecimiento.
Duracin entre 1 a 3 semanas (tiempo variable)
Artropata

Complicacin ms frecuente

Frecuencia del 80% en mujeres adulta con erupcin

Mayormente afecta a mujeres

Es de carcter simtrico

Afecta principalmente a la mano y ocasionalmente a las


rodillas, tobillos y muecas

Se detecta factor reumatoide en suero ( simula una AR)


Crisis Aplsica Transitoria (CAT)
Interrupcin brusca de la produccin de glbulos rojos
- reticulocitopenia
- ausencia de precursores eritroides en la mdula
- viremia masiva
- anemia de rpido empeoramiento

Pacientes con anemia hemoltica crnica (B19 causa el 90% de CAT) ,


hemoglobinopatas, enzimopatas eritrocitarias, anemias autoinmunitarias

Puede afectar a los nios

Hb < 4g, reticulocitos no detectables, leucocitos y plaquetas normales

En general se recupera en una semana


Aplasia eritroctica pura / anemia crnicas (PRCA)

Principalmente en inmunosuprimidos (SIDA, LLA y


Trasplantados)

En nios con tratamiento inmunosupresor

Anemia persistente con reticulocitopenia

Concentracin reducida o ausente de IgG antiB19

Concentracin elevada de ADN viral en suero


Infeccin en el embarazo
La infeccin por B19 durante el embarazo se asocia
con la prdida del feto, pero no con un mayor
riesgo de malformacin fetal

Prdida fetal
- 1er trimestre 5 - 10%
- 2do trimestre 12,5%
- mayora de los embarazos transcurren a trmino
con nacimientos de bebs normales.

La infeccin fetal puede causar hidropesa fetal no


inmune, con anemia severa, insuficiencia cardiaca, y
a menudo la muerte del feto
Deteccin de Virus
Hibridacin ADN-ADN o PCR.

Aplicaciones de los mtodos moleculares:

El diagnstico de crisis aplsica

El diagnstico de la B19 en el feto.


- Infeccin materna reciente, IgM materna y del feto son
negativas.
- Hay viremia persistente en el feto
- Muestras: sangre fetal, lquido amnitico o material de
autopsia

PCR til en las infecciones persistentes de pacientes


inmunodeprimidos.
Deteccin de anticuerpos
Deteccin de
1. IgM especfica B19
(3-4 das hasta 3 meses)
2. Aumento del ttulo de IgG
persisten indefinidamente
(mximo 35 - 40 das)

Ac contra VP1 y VP2

ELISA de captura

Muestra: Suero, saliva

Ensayos para detectar IgM 4%


de reactividad cruzada con
Rubola.
Varicela

Exantema Vesiculares
Varicella Zoster Virus (VZV)

Familia Sub-familia Genero Especie Abrev

Alfa- Simplexvirus Human Herpes HSV-1 y


herpesvirinae 1y2 HSV-2
Varicellovirus Human Herpes 3 VZV
HERPESVIRIDAE

Beta- Cytomegalovir Human Herpes 5 CMV


herpesvirinae us
Roseolovirus Human Herpes HHV-6 y
6y7 HHV-7
Gama- Lymopho- Human Herpes 4 EBV
heroesvirinae cryptovirus
Rhadinovirus Human Herpes 8 HHV-8
Estructura viral
Ncleo: contiene al DNA,
170 kpb, lineal doble
cadena

Cpside icosadrica: 90-


110 nm, 162 capsmeros,
penta o hexamricos

Tegumento: material
amorfo, rodea la cpside

Membrana externa: con


glicoprotenas en su
superficie

Dimetro: 120200 nm
Epidemiologa
Entidades clnicas: Varicela (frecuente en la infancia) Y Zoster
(mayores de 60 anos).

Es un virus ubicuo con una amplia distribucin geogrfica.

La mayora de los casos se producen en el invierno tardo o en


primavera.

Seropositividad 80 a 90% en nios de 12 aos.

El 10 al 12% desarrollar un nico episodio de Zster.

Humano nico reservorio


Cuadro clnico
Perodo de incubacin: 10 a 21 das.

Prdromo: Fiebre, malestar, dolor de cabeza, y dolor abdominal.

El exantema comienza en el cuero cabelludo y se extiende


luego a la cara, tronco y extremidades.

Las lesiones consisten en mculas eritematosas que


evolucionan en horas a vesculas.
mculas ppulas vesculas costras

Las lesiones son intensamente pruriginosas.

Luego de 24 a 48 hs comienza la formacin de costras

Es frecuente la aparicin de lesiones en las mucosas.

Sntomas respiratorios y vmitos son inusuales.


Lesin de VZV

Vescula de VZV

Las lesiones se describen


clsicamente como una gota de
roco sobre un ptalo de rosa.
Complicaciones
Sobre-infecciones bacterianas secundarias de la piel
(nios)

Neumona por varicela en adultos

Sndromes neurolgicos :
- ataxia, meningoencefalitis, Sndrome Guillain Barr,
mielitis.
- La morbilidad del sistema nervioso central es ms alta
entre los pacientes menores de 5 aos y mayores de 20
aos de edad.

Inmunosuprimidos: neumona, encefalitis, hepatitis.


Caractersticas del Zster
Reactivacin del virus situado en los ganglios
dorsales

Ocurre principalmente en pacientes mayores a 60


aos

Pacientes con inmunosupresin: leucemia, Hodgkin,


SIDA, entre otras.

Su complicacin mas frecuente es la neuritis aguda


y neuralgia postherptica.

En pacientes inmunocomprometidos el mayor riesgo


es la diseminacin especialmente en vsceras.
Zster diseminado

Lesin de Zster en paciente


inmunocomprometido
Diagnstico
Diagnstico directo:

Muestras: HV, suero, LCR, ANF, biopsias

VZV se puede aislar en cultivo de tejidos (fibroblastos), confirmacin del ECP.

El cido nuclico es fcilmente detectado por PCR. Gen de la Polimerasa.

Inmunoflorescencia

Serologa:

Deteccion de IgG para: determinar el estado inmunolgico del paciente

Metodos de ELISA, buena especificidad

Deteccion de IgM : no es de gran utilidad, baja especificidad y no indican


infeccin primaria o recurrente por VZV.
Tratamietno

1. Vacuna: - virus atenuado


- Cepa Oka
- seroconversion >90% nios de
12 aos

2. Acyclovir: casos complicados


Escarlatina Streptococus pyogenes
Diplococo Gram + hemolisis
Grupo A en la clasificacin de Lancenfield
oxidasa y catalasa - Formadores de acido lctico
Epidemiologa
Las infecciones por SBHA y sus secuelas posinfecciosas ( FR
y cardiopata reumtica generan 500,000 muertes por ao
Periodo estacional: otoo - invierno
Grupo etario: 2 - 10 aos
Transmisin: va area
Manifestaciones clnicas
Incubacin: 1 a 7 das
Prodromos:
Odinofagia
Fiebre elevada
Malestar general
Cefalea
Adenopatas
Exantema
Eritematoso micropapular (papel de lija)
Respeta zona periorificial (Facies Filatow)
Involuciona 48- 72hs
Descamacin en colgajos

Lengua Aframbuezada (Enantema)


Escarlatina

Complicaciones
Tempranas
Adenitis cervical
Adenoflemn
Abscesos
Sinusitis aguda
OMA
Artritis
Bronconeumona

Tardas
FR= Fiebre Reumtica
GNPE= Glomerulonefritis Post-estreptoccica
Diagnstico
Muestra: Hisopado de fauces

Procesamiento:
Cultivo en agar de chocolate/sangre: hemolisis
Bacitracina sensible

Test rpido: Streptest

Tratamiento
Peni 50.000 UI/kg/da cada 8horas