Está en la página 1de 13

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/10/2016.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

PROGRESOS EN GASTROENTEROLOGA

Sndrome de Zollinger-Ellison
D. Nicols, V. Ortiz, M.A. Pastor y J. Ponce

Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

La gastrina, descubierta en 1960 por Gregory et al1, es son estmago, ovario, hgado, ganglios linfticos, pulmn
una de las hormonas gastrointestinales mejor estudiada. y corazn6-10.
Es un estimulante potente de la secrecin cida gstrica y Los gastrinomas pueden ser adenomas o carcinomas y,
su accin no es mantenida merced a que su liberacin como en el resto de neoplasias endocrinas, la capacidad
est influida por las variaciones intragstricas del pH, de invasin vascular o linftica, o la diseminacin metas-
estmulos qumicos y fsicos intragstricos e intraduode- tsica ganglionar o a otros rganos, es la que determinar
nales (elevado contenido proteico o lipdico, distensin su benignidad o malignidad11,12. Se ha observado que al-
gstrica) y por la mediacin de otras hormonas gastroin- gunos gastrinomas asocian hiperplasia de los islotes de
testinales como la secretina y la somatostatina. Langerhans, fenmeno que se supone secundario a la hi-
El sndrome de Zollinger-Ellison (SZE), caracterizado pergastrinemia y que no condiciona por s mismo ninguna
por un estado de hipergastrinemia, constituye un modelo manifestacin clnica. Mediante tcnicas inmunohistoqu-
clinicobiolgico valioso que ha permitido conocer el micas, se conoce que los gastrinomas no slo producen
comportamiento biolgico de una gran parte de los tumo- gastrina sino que tambin sintetizan ACTH, polipptido
res neuroendocrinos pancreticos y estudiar las conse- pancretico, pptido intestinal vasoactivo (VIP), glucagn
cuencias de la hipergastrinemia mantenida sobre el tubo y otras hormonas peptdicas, siendo en muy contadas oca-
digestivo, que se manifiesta fundamentalmente por una siones liberadas a la circulacin sistmica, en cuyo caso
hipertrofia de los pliegues gstricos y una hipersecrecin pueden determinar sndromes hormonales mixtos (SZE-
cida permanente que determina una enfermedad ulcerosa sndrome de Cushing, SZE-sndrome de glucagono-
pptica rebelde al tratamiento convencional con antise- ma)13,14.
cretores. Si bien la accin trfica de la gastrina es muy
marcada sobre la mucosa gstrica, tambin puede ser de
relieve en la mucosa de intestino delgado o colon, habin- MANIFESTACIONES CLNICAS DEL SNDROME
dose postulado un mayor riesgo de carcinoma gstrico en DE ZOLLINGER-ELLISON
sujetos con hipergastrinemia mantenida2-4.
Son consecuencia, fundamentalmente, de la hipersecre-
Los gastrinomas constituyen los tumores endocrinos pan-
cin cida gstrica resultante de la hipergastrinemia. Su
creticos ms frecuentes tras los insulinomas, con una in-
expresin clnica es como un sndrome ulceroso pptico,
cidencia estimada de 0,5 casos por milln de habitantes y
enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) y/o dia-
ao5. Se calcula que causan el 0,1% de las lceras ppti-
rrea15 (fig. 1).
cas. Aunque tradicionalmente se tiende a usar el trmino
El sndrome ulceroso pptico que se da en ms del 90%
de tumores pancreticos endocrinos (por su mayor tama-
de los pacientes no difiere sustancialmente de la enferme-
o), los gastrinomas tambin se localizan en el duodeno,
dad ulcerosa idioptica. La hipersecrecin cida basal no
estimndose actualmente que esta localizacin es la ms
se traduce en una mayor intensidad de los sntomas ulce-
frecuente por la informacin obtenida al disponer de tc-
rosos, pero s en la persistencia de los mismos, pues, por
nicas de imagen con mayor precisin diagnstica. Otras
lo comn, por desconocer el diagnstico de SZE, el trata-
localizaciones descritas pero que constituyen una rareza
miento se hace con frmacos y/o dosis incapaces de llevar
la secrecin basal, expresada por el BAO (basal acid out-
put), a unos niveles que permitan el control de los sn-
tomas y la cicatrizacin de las lesiones16. El retraso
diagnstico puede posibilitar la presentacin de compli-
Correspondencia: Dr. D. Nicols Prez.
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe. caciones, en particular hemorragia digestiva alta o perfo-
Avda. Campanar, 21. 46015 Valencia. racin17,18.
La ERGE aparece en el 60% de los pacientes. El meca-
(Gastroenterol Hepatol 1999; 22: 100-112 nismo patognico fundamental es el gran volumen de se-

100
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

D. NICOLS ET AL. SNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON

Gastrinoma

Calcio + Octretido
Hipergastrinemina
+
Hiperplasia de mucosa gstrica Hipersecrecin cida

Volumen intragstrico Volumen intraduodenal


pH intragstrico pH intraduodenal

Esofagitis severa Enfermedad ulcerosa grave


Liberacin de secretina
Inactivacin de enzimas pancreticas Sndrome
Inactivacin de sales biliares diarreico
Lesin mucosa (pepsina gstrica) y malabsortivo
Liberacin aumentada de secretina
Fig. 1. Fisiopatologa del sndrome de
Zollinger-Ellison.

crecin cida que posibilita un mayor tiempo de contacto renal de repeticin, siendo formas de presentacin de un
del cido con la mucosa esofgica lo que agrava el curso hiperparatiroidismo, mientras que una cefalea asociada a
clnico (mayor incidencia de esofagitis, lcera esofgica, trastornos del campo visual puede ser la manifestacin
estenosis e incluso perforacin). En cambio, parece exis- inicial de un adenoma hipofisario.
tir una menor incidencia de metaplasia de Barrett, habin-
dose sugerido la posibilidad de mecanismos de proteccin
adicional en pacientes con ERGE secundaria a SZE19, en-
DIAGNSTICO DEL SNDROME
tre los que se incluiran un aclaramiento esofgico y un
DE ZOLLINGER-ELLISON
vaciamiento gstrico acelerados, diferencias en la compo-
sicin de material refluido, un incremento de la concen- Se basa en criterios clnicos, funcionales20-22 y datos de
tracin salival de bicarbonato y una motilidad esofgica y las pruebas de imagen (tablas I y II); los ms importantes
presin del esfnter esofgico inferior normales. De he- son los funcionales, por ser los ms objetivos y por inte-
cho, en la patogenia de la esofagitis no parece estar impli- grar en s mismos la propia etiopatogenia de este sndro-
cada la disfuncin motora esofgica, tanto en lo que co- me. A priori, la deteccin del SZE ofrece problemas que
rresponde al esfnter inferior como a la contraccin del se derivan de su baja incidencia y por ello, cuando se pre-
cuerpo esofgico19. senta, lo habitual es considerar otras entidades que cursan
La diarrea se da en el 75% de los pacientes. La patogenia de manera similar (p. ej., ulcus pptico sin gastrinoma,
es multifactorial (fig. 1). Puede ser un sntoma acompa- ERGE), lo que conlleva un retraso en el diagnstico del
ante al dolor ulceroso, al que puede preceder en su apa- sndrome23,24, que se agrava con una mayor morbimortali-
ricin en meses o aos, o bien ser la nica manifestacin dad, por la rebelda de las manifestaciones clnicas y por
clnica. Puede manifestarse como diarrea secretora crni- las complicaciones propias del ulcus refractario, sin ob-
ca, no respondedora al ayuno, por interaccin de varios viar la propia historia natural del gastrinoma25.
mecanismos como el elevado volumen de secrecin cida Basndose en esos criterios se puede establecer el diag-
gstrica, la lesin directa de la mucosa duodenal o el nstico de SZE en un elevado porcentaje de casos, pero
efecto directo de las hormonas gastrointestinales sobre la es obligatorio realizar estudios dirigidos a localizar el
secrecin intestinal. La diarrea puede tener un componen- gastrinoma causante del sndrome26, por varias razones:
te esteatorreico, debido a la malabsorcin de lpidos por a) su reseccin puede suponer la curacin del pacien-
inactivacin en el medio cido duodenal de las enzimas te27,28; b) se sabe que aproximadamente en un 50% de los
pancreticas y la precipitacin de los cidos biliares. pacientes existe al momento del diagnstico enfermedad
No hay que olvidar la posibilidad de la asociacin de un metastsica, lo que evitara la realizacin de una laparoto-
SZE a una neoplasia endocrina mltiple tipo I (MEN-I). ma, a no ser que se plantee la reseccin de una metsta-
En esta situacin, las manifestaciones digestivas pueden sis heptica solitaria28, y c) en definitiva, la localizacin y
estar precedidas por las manifestaciones dependientes de extensin del tumor va a marcar la actitud teraputica de
otra afectacin glandular. As, un MEN-I puede presen- un paciente determinado. Se dispone de diversas explo-
tarse al inicio como un sndrome constitucional asociado raciones para la localizacin de los gastrinomas (ta-
a poliuria y estreimiento, o como dolores seos o litiasis bla III)25,29.

101
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA, VOL. 22, NM. 2, 1999

TABLA I. Criterios diagnsticos de sndrome TABLA III. Tcnicas diagnsticas en el sndrome


de Zollinger-Ellison de Zollinger-Ellison

Criterios clnicos Estudios no invasivos


Ulcus pptico refractario al tratamiento16 Ecografa
Ulcus mltiples, gigantes y/o de localizacin distal a bulbo TAC
duodenal28 Resonancia magntica
Ulcus negativo para H. pylori23,67 (en ausencia de tratamiento Gammagrafa con 111In-OCTRETIDO
antisecretor previo)
Recidiva ulcerosa tras tratamiento quirrgico Estudios invasivos
Ulcus pptico con las siguientes manifestaciones asociadas Exploraciones preoperatorias
Diarrea secretora28 Ecografa endoscpica
Esteatorrea Arteriografa selectiva
Diarrea de ms de 4 semanas de evolucin Arteriografa con estmulo con secretina
Sndrome constitucional Cateterismo percutneo transheptico de la vena porta
Manifestaciones extraintestinales sugerentes de malabsorcin Exploraciones intraoperatorias
Enfermedad esofgica rebelde a tratamiento y/o enfermedad Palpacin duodenal
de larga evolucin Ecografa intraoperatoria
Biopsia duodenal demostrativa de atrofia vellositaria Endoscopia intraoperatoria
Hipercalcemia clnica o asintomtica Duodenotoma
Historia familiar de ulcus pptico
Historia familiar de neoplasia endocrina mltiple tipo I

Criterios funcionales
Determinacin de la secrecin basal cida gstrica mores) ni gastrinomas duodenales (por la interposicin de
Paciente sin ciruga gstrica previa: sospecha de SZE si BAO > aire y gas y por el tamao an menor de stos). Una indi-
15 mEq/h, descartndose si BAO < 10 mEq/h. Si BAO > 10
mEq/h, pensar en hipersecrecin cida idioptica20,28,81,102 cacin adicional es la evaluacin del tiroides en busca de
Paciente con ciruga gstrica previa: se sospecha SZE si BAO adenomas paratiroideos que pueden estar en el seno del
> 5 mEq/h, y se descarta si BAO < 5 mEq/h
Determinacin de la gastrinemia en ayunas parnquima tiroideo.
Existe hipergastrinemia si gastrinemia basal > 100 pg/ml21,22,102
Descartar otras causas de hipergastrinemia (tabla II)
Prueba positiva de estimulacin con secretina Tomografa axial computarizada
Incremento superior a 200 pg/ml sobre la gastrinemia basal en
los 5 min siguientes al inicio de la administracin Detecta gastrinomas de un tamao superior a 3 cm, dis-
intravenosa de secretina22,28,102
minuyendo su rendimiento para los de menor tamao.
Criterios de imagen Permite precisar la afectacin metastsica heptica; puede
Anomalas en el trnsito intestinal sugerentes de SZE aumentar su sensibilidad diagnstica usando medios de
Hipertrofia de pliegues gstricos, duodenales y/o yeyunales
Floculacin del medio de contraste contraste en embolada intravenosa, debido a la importan-
lceras grandes y/o mltiples en estmago o bulbo duodenal, o te vascularizacin de estos tumores. Tambin es til para
ulcus solitario de localizacin distal a segunda porcin
duodenal investigar la enfermedad endocrina a otros niveles (supra-
Hallazgos endoscpicos rrenal, hipfisis, etc.), y puede, junto con la tcnica de
Confirmar la existencia de lesiones objetivadas en estudio puncin-aspiracin de tejido heptico, ayudar al diagns-
baritado y su extensin
Detectar la presencia de esofagitis tico histolgico28.
Diagnosticar otras posibles causas de hipergastrinemia
Determinar la presencia o ausencia de H. pylori
SZE: sndrome de Zollinger-Ellison; BAO: secrecin de cido basal.
Resonancia magntica
Esta tcnica no supera a la TAC en rendimiento diagns-
TABLA II. Otras causas de hipergastrinemia tico, excepto en la afectacin metastsica heptica, usan-
do la secuencia corta T1. En un trabajo reciente, Gibril et
Anemia perniciosa al30 defienden la RM como una tcnica adecuada en el
Carcinoma gstrico
Gastritis crnica atrfica sin anemia perniciosa diagnstico de metstasis seas en el esqueleto axial,
Vagotoma supraselectiva o troncular frente al empleo de la TAC, disminuyendo su rendimien-
Insuficiencia renal crnica
Sndrome del antro retenido to en la localizacin de lesiones seas extrarraqudeas30.
Reseccin masiva de intestino delgado
Enfermedades autoinmunes (vitligo, artritis reumatoidea,
diabetes mellitus) Gammagrafa con octretido
Hiperplasia/hipertrofia de clulas G antrales
Feocromocitoma Esta tcnica novedosa se basa en que las clulas de los tu-
mores pancreticos endocrinos, incluyendo gastrinomas,
expresan en su superficie receptores para la somatostati-
na. Para ello, se emplean molculas de octretido (un
Mtodos diagnsticos no invasivos agonista somatostatinrgico de vida media prolongada)
que se marcan con un istopo, normalmente 111ln. Estas
molculas se infunden por va intravenosa (3-5 mCi de
Ecografa 111
In-octretido) para que se unan selectivamente a los re-
Su principal indicacin radica en la identificacin de me- ceptores de somatostatina, en concreto con los pertene-
tstasis hepticas. No permite detectar gastrinomas pan- cientes al subtipo 231, con lo que se acumularn en el tu-
creticos con seguridad (por el pequeo tamao de los tu- mor si ste existe. La radiacin emitida por el istopo es

102
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

D. NICOLS ET AL. SNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON

recogida por una gammacmara a las 4, 24 y 48 h, siendo de gastrina. De este modo, si es la arteria gastroduodenal
posteriormente procesada la radiacin para obtener una o la esplnica o la mesentrica superior indicarn un po-
imagen. sible gastrinoma en la porcin craneal de la cabeza pan-
Aunque la experiencia con esta tcnica es escasa, se le es- cretica y/o el duodeno superior, o en el cuerpo y la cola
tima una sensibilidad del 80%, permitiendo el diagnstico de pncreas, o en el duodeno inferior y/o en la porcin in-
de tumores primarios o metastsicos no detectados con ferior de la cabeza pancretica, respectivamente.
las exploraciones anteriores y el diagnstico diferencial
con otras lesiones hipervascularizadas como los heman-
Cateterismo percutneo transheptico de la vena porta
giomas32,33. Dada esta alta sensibilidad diagnstica, se ha
propuesto que en aquellos centros donde se disponga de Permite diferenciar los gastrinomas localizados en el
esta tcnica, sea la primera prueba a realizar para la de- cuerpo y la cola pancreticos de los localizados en la
teccin de gastrinomas y otros tumores pancreticos en- zona denominada tringulo del gastrinoma41, si bien, en
docrinos30,34-37. este ltimo caso, no permite obtener con precisin la lo-
calizacin del tumor. La realizacin de esta tcnica com-
porta la toma de muestras y comparacin de gastrinemias
Mtodos diagnsticos invasivos de sangre de vena porta y de sus venas afluentes. Puede
detectar gastrinomas no evidenciados con los estudios ha-
bituales de imagen, pero tiene como inconveniente una
Exploraciones preoperatorias
gran complejidad tcnica y un carcter marcadamente in-
Ecografa endoscpica. La utilidad de esta tcnica au- vasivo42.
menta de manera creciente27,29. Permite visualizar el pn-
creas con pocas interferencias al utilizar ondas ultrasni-
Exploraciones intraoperatorias
cas de alta frecuencia en regiones muy prximas a la
glndula, de modo que puede detectar formaciones de 2- Estas exploraciones incluyen la ecografa intraoperatoria,
3 mm de dimetro. De esta manera, es posible detectar tu- la palpacin duodenal, la endoscopia intraoperatoria y la
mores que habran escapado al examen con ecografa, duodenotoma. Su realizacin se lleva a cabo, bien por-
TAC y arteriografa. Tiene una sensibilidad entre el 60 y que los anteriores estudios diagnsticos no han consegui-
el 80% y una especificidad que se aproxima al 95%38. Al- do detectar el gastrinoma causante del sndrome o cuando
gunos proponen indicarla precozmente cuando la TAC no se sospechan mltiples gastrinomas benignos en el duo-
ha revelado la localizacin tumoral39. deno en el contexto de un MEN tipo I. Estas exploracio-
nes son complementarias, si bien la duodenotoma por s
sola puede llegar a localizar casi el 100% de los gastrino-
Arteriografa selectiva
mas duodenales, en especial los ubicados en la cara me-
Su empleo en estos tumores se basa en su hipervasculari- dial23,27-29,43-45.
zacin. Los tumores se visualizan como reas contrasta-
das que persisten durante la fase arterial tarda y capilar.
No ofrece una gran sensibilidad diagnstica (en torno al
PRONSTICO DEL SNDROME ZOLLINGER-ELLISON
60%), lo que, unido a su carcter invasivo, pueden deter-
minar que en el futuro sufra un abandono progresivo en La supervivencia de los pacientes con SZE ha mejorado
beneficio de la ecoendoscopia. mucho en los ltimos 25 aos. En la era previa a los anta-
gonistas H2, la enfermedad se poda considerar invaria-
blemente mortal, siendo las principales causas de muerte
Arteriografa con estmulo con secretina
las derivadas de las complicaciones de la enfermedad ul-
Esta tcnica aprovecha conjuntamente la gran vasculari- cerosa, principalmente hemorragia digestiva y perfora-
zacin de estos tumores con la capacidad de la secretina cin. El fallecimiento por el avance de la enfermedad tu-
para liberar gastrina desde los mismos. Se le calcula una moral era infrecuente. Con la teraputica antisecretora y
sensibilidad diagnstica del 70-80%40. Se administra se- muy en concreto con los inhibidores de la bomba de pro-
cretina (20-30 U) en inyeccin intraarterial en las arterias tones (IBP), actualmente el pronstico del SZE est muy
gastroduodenal, esplnica y mesentrica superior, deter- influido por la enfermedad tumoral. Por este motivo, los
minando posteriormente los valores de gastrina en las ve- principales factores pronsticos de este sndrome son,
nas suprahepticas, previamente cateterizadas, a los 20, hoy en da, dependientes del tumor (tabla IV).
40, 60, 90 y 120 s tras la inyeccin de secretina en cada Como en la mayora de los tumores malignos, el principal
una de las tres arterias mencionadas. El resultado se con- factor pronstico que va a condicionar la supervivencia
sidera positivo si se aprecian elevaciones superiores a del paciente va a ser el estadio de la enfermedad en rela-
80 pg/ml o del 20% de la gastrinemia basal, determinan- cin con la extensin de la enfermedad tumoral. La pre-
do concentraciones de gastrina entre los 40-60 s siguien- sencia de enfermedad metastsica heptica se relaciona a
tes a la administracin de secretina. un peor pronstico46-48, mientras que si la enfermedad se
La tcnica permite localizar el gastrinoma segn la arteria halla limitada al pncreas o al duodeno la supervivencia
perfundida con secretina que haya provocado la elevacin es mayor12,49. En este sentido, y contrariamente a lo que

103
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA, VOL. 22, NM. 2, 1999

TABLA IV. Pronstico del sndrome de Zollinger-Ellison ten diferencias en la supervivencia en pacientes con y sin
Indicadores de pronstico favorable MEN-I asociado en ausencia de metstasis hepticas, lo
Enfermedad tumoral localizada (no metastsica) que parece demostrar que el principal factor pronstico
Niveles preoperatorios de gastrina srica en ayunas < 700 pg/ml del SZE es la presencia de enfermedad metastsica, ya
No localizacin del tumor durante la laparotoma
Indicadores de mal pronstico que al realizar un seguimiento de pacientes con SZE aso-
Enfermedad tumoral metastsica ciado o no a MEN-I, el porcentaje de pacientes que desa-
Gastrina srica preoperatoria en ayunas > 700 pg/ml
Sndrome de Zollinger-Ellison espordico rrollan metstasis en el hgado es similar48.
Datos de significacin pronstica no establecida
Sndrome de Zollinger-Ellison asociado a MEN-I
Localizacin del tumor primario
Presencia de adenopatas regionales
SNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON Y MEN-I
El MEN-I es una enfermedad gentica caracterizada por
la afectacin neoplsica de varias glndulas endocrinas en
se puede observar en otros tumores, la invasin ganglio- la economa. Su patrn de transmisin es autosmico do-
nar no implica un descenso en la supervivencia. La au- minante con una elevada penetrancia y cierta variabilidad
sencia de tumor no hallado en la laparotoma se considera de expresin, estando el gen defectuoso en el cromosoma
signo de buen pronstico47. Recientemente, se ha pro- 1154. La afectacin glandular en el MEN-I se centra fun-
puesto que la presencia de autoanticuerpos dirigidos con- damentalmente en las paratiroides, el pncreas y la hip-
tra la protena p53 implicara un peor pronstico en los fisis18, siendo infrecuente la afectacin de otras glndulas,
pacientes con gastrinoma, independientemente de la pre- como tiroides o suprarrenal.
sencia de metstasis hepticas50. La afectacin paratiroidea es la ms frecuente. Se mani-
La localizacin es un factor pronstico discutido. Los fiesta como hiperplasia paratiroidea mayoritariamente (el
gastrinomas pancreticos tradicionalmente se han asocia- 80% de individuos con MEN-I), siendo las presentacio-
do a un peor pronstico, teniendo los duodenales un com- nes anatomopatolgicas de adenoma o carcinoma menos
portamiento biolgico ms benigno49. En el momento del habituales55. Clnicamente, se manifiesta por un hiperpa-
diagnstico, los gastrinomas duodenales son ms peque- ratiroidismo con sintomatologa derivada de enfermedad
os. Esto puede reflejar una conducta biolgica distinta sea o renal, o bien puede ser asintomtica, con el nico
como ya se ha mencionado previamente48,51, pero tambin hallazgo de una hipercalcemia detectada en un estudio
puede explicar el buen pronstico que supone no hallar el analtico de rutina. Suele ser la primera manifestacin cl-
gastrinoma en la laparotoma. En estos casos, el gastrino- nica en los pacientes con MEN-I25.
ma causante del cuadro clnico puede ser duodenal, lo La afectacin hipofisaria es la segunda en frecuencia. Los
que dificultar su descubrimiento y obligar a exploracio- hallazgos patolgicos pueden demostrar presencia de mi-
nes peroperatorias. No obstante, parece que el paciente cro o macroadenomas, que pueden ser a su vez no funcio-
con gastrinoma pancretico actualmente puede tener una nantes (cromfobos) y funcionantes (frecuentemente pro-
supervivencia similar a la que presenta el duodenal52. lactinomas o adenomas productores de GH o ACTH). Su
Se ha sugerido que los valores sricos de gastrina preope- sintomatologa no difiere de la que se puede encontrar en
ratoria pueden tener significado pronstico48. A este res- individuos con adenomas hipofisarios espordicos y su
pecto, Miller et al53 concluyen que concentraciones en presentacin clnica puede abarcar desde una cefalea ais-
ayunas, inferiores a 700 pg/ml, se asocian a un mejor pro- lada, hasta dficit campimtricos importantes, pasando
nstico, obtenindose cifras de supervivencia a los 5 y por un sndrome clnico dominado por el exceso de hor-
10 aos en torno al 100%, aun en presencia de metstasis. monas circulantes.
En cambio, la supervivencia sera menor con gastrina s- La afectacin pancretica aparece en el 30-80% de los pa-
rica preoperatoria superior a 700 pg/ml (77 y 53% a los 5 cientes siendo la tercera en frecuencia de presentacin.
y 10 aos, respectivamente). La presencia de metstasis Anatomopatolgicamente, la enfermedad puede ser debi-
no se asoci significativamente con valores elevados de da a tumores aislados o a hiperplasia de las clulas de los
gastrinemia. islotes. Los tumores ms frecuentes pueden ser no funcio-
La asociacin gastrinoma y MEN-I se ha relacionado con nantes o bien ser productores de alguna hormona. En este
un buen pronstico, probablemente porque estos gastrino- ltimo caso, la hormona que mayoritariamente se produce
mas suelen localizarse preferentemente en el duodeno y es el polipptido pancretico (PPomas) lo que no se aso-
porque los pacientes suelen ser ms jvenes al momento cia a un sndrome clnico caracterstico, pudiendo estar el
del diagnstico (30-40 aos), siendo las metstasis menos paciente asintomtico. Los tumores pancreticos produc-
frecuentes al diagnstico25. Sin embargo, actualmente al- tores de gastrina suelen ser los siguientes por orden de
gunos autores consideran que la presencia de MEN-I no frecuencia, seguidos por los insulinomas25. A pesar de la
se debe tomar como un factor de buen pronstico. A esto relativa infrecuencia con la que el MEN-I se asocia a un
puede contribuir el peor manejo de la enfermedad ulcero- gastrinoma, esta asociacin es importante ya que las prin-
sa en estos pacientes (requieren mayores dosis de antise- cipales causas de muerte en los pacientes con aquella en-
cretores) y la aparicin de tumores carcinoides gstricos y tidad son las complicaciones derivadas de la enfermedad
otras neoplasias endocrinas a otros niveles (paratiroides, ulcerosa grave y las complicaciones posteriores a la gas-
hipfisis o suprarrenales)25. Otros sostienen que no exis- trectoma. Asimismo, conviene tener presente que la en-

104
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

D. NICOLS ET AL. SNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON

TABLA V. Modalidades teraputicas actuales en el sndrome TRATAMIENTO DEL SNDROME


de Zollinger-Ellison
DE ZOLLINGER-ELLISON
Hipersecrecin IBP anlogo de la SMS (octretido)
cida Gastrectoma total Hay que considerar dos premisas que guardan relacin
Paratiroidectoma con el beneficio que va a obtener el paciente de la oferta
Subtotal
Total con autotrasplante antebraquial
Vagotoma supraselectiva
J MEN-I teraputica. La primera y fundamental es que debe indivi-
dualizarse el tratamiento pues no slo se trata de una en-
fermedad con hipersecrecin cida, sino que adems es
Hipergastrinemia Ciruga citorreductora
Ciruga paratiroidea (MEN-I) tumoral, que puede haber tenido una aparicin espordica
Anlogos de la SMS o bien ser una manifestacin ms de una enfermedad en-
Gastrinoma Duodenal docrina con una base gentica57. La segunda premisa es
Reseccin local + linfadenectoma considerar que el tratamiento se debe realizar a tres nive-
Pancretico les cuando esto es posible: a) tratamiento sintomtico
Enucleacin
Duodenopancreatectoma
ceflica (Whipple)
Pancreatectoma distal
Ciruga citorreductora local
Metstasis
J
+ linfadenectoma
destinado a controlar las manifestaciones clnicas de la
enfermedad, basado en la inhibicin cida gstrica por
medios farmacolgicos o quirrgicos; b) tratamiento fi-
siopatolgico destinado a inhibir la secrecin tumoral de
Ciruga citorreductora gastrina para coadyuvar en el tratamiento sintomtico,
Tratamiento citosttico: estreptozotocina +
doxorrubicina 5-FU; VP-16 + aunque este tipo de tratamiento tenga escasa repercusin
CDDP (tumores anaplsicos) en la teraputica del sndrome, y c) tratamiento etiolgi-
Anlogos de la SMS
Quimioembolizacin arterial co, no siempre posible, y que permitir la curacin o una
Trasplante heptico mayor supervivencia del paciente58 (tabla V).
IBP: inhibidor de la bomba de protones; SMS: somatostatina; 5-FU: 5-
fluorouracilo; VP-16: etopsido; CDDP: cis-diamno-dicloro-platino.

Tratamiento sintomtico y fisiopatolgico

Tratamiento farmacolgico
fermedad ulcerosa puede estar agravada por un hiperpara-
tiroidismo concomitante, que el 30% de los gastrinomas La introduccin de los antagonistas de los receptores H2
que se diagnostican inicialmente se asocian a MEN-I y de la histamina supuso un antes y un despus en el trata-
que la aparicin de los sntomas derivados del gastrinoma miento de la enfermedad ulcerosa pptica y, por exten-
aparecen a edades ms tempranas en comparacin con los sin, del SZE. Su uso hizo disminuir de manera impor-
gastrinomas espordicos28. tante la morbimortalidad derivada del ulcus pptico y sus
No obstante, a pesar de existir gastrinomas pancreticos complicaciones59. No obstante, en el caso del SZE, a pe-
asociados a MEN-I18, los gastrinomas en esta rara enfer- sar de administrarse a dosis elevadas, asociados con anti-
medad se localizan con mayor frecuencia en el duodeno. colinrgicos (pirenzepina) y durante perodos prolonga-
Suelen ser tumoraciones mltiples, ms pequeos que los dos de tiempo, no evitaron que el manejo de la
gastrinomas solitarios (dimetro de 2-5 mm) y tienen un enfermedad fuera difcil, as como la aparicin de resis-
comportamiento biolgico ms benigno que los gastrino- tencias al tratamiento farmacolgico56,60.
mas duodenales espordicos. La incorporacin de los IBP en el arsenal teraputico
La presencia de un SZE asociado a un MEN-I supone un constituy otro paso adelante27,60-62. Estos frmacos, cuyo
enfoque distinto por parte del clnico si se compara con prototipo lo constituye el omeprazol63, bloquean de modo
un SZE espordico. Evidentemente, tras haber diagnosti- irreversible el paso final y, por tanto crtico, de la secre-
cado el MEN-I, hay que buscar otros posibles casos de cin cida gstrica y hasta la fecha no se ha comunicado
MEN-I presentes en los familiares del paciente18. Tam- resistencia al tratamiento con IBP. Estos agentes son ade-
bin, dado que el SZE asociado a MEN-I puede tener un ms muy cmodos en su administracin por la duracin
comportamiento ms benigno que el SZE espordico, prolongada de su accin, constituyendo el tratamiento de
puede no ser necesario actitudes teraputicas agresivas, eleccin que permite controlar los sntomas causados por
aunque en ocasiones stas pueden ser precisas ya que los la hipersecrecin cida28,43,56,64-66. El tratamiento quirrgi-
pacientes con MEN-I suelen tener ms problemas para co no se contempla para el control de los sntomas, salvo
controlar su hipersecrecin cida. Es tambin obligado un que existan problemas derivados de falta de cumplimien-
seguimiento a largo plazo por varias razones: el propio to del tratamiento mdico por parte del paciente.
SZE, el desarrollo de otras neoplasias endocrinas no El objetivo fundamental del tratamiento mdico se centra
constatables al momento del diagnstico inicial de MEN- en llevar la secrecin cida gstrica a unos lmites segu-
I y SZE, el riesgo de desarrollo de tumores carcinoides ros que permitan la desaparicin de la sintomatologa, la
gstricos por inestabilidad gentica23 (el 30% de los casos curacin de las lesiones gastrointestinales y una dismi-
de MEN-I) o por el tratamiento a largo plazo con dosis nucin del riesgo de complicaciones asociadas al ulcus
elevadas de IBP56, y la posibilidad de progresin de la en- pptico. La dosis adecuada del antisecretor es la que
fermedad tumoral hacia el hgado25. consigue un BAO (secrecin basal de cido) inferior a

105
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA, VOL. 22, NM. 2, 1999

10 mEq/h, medido en la hora previa a la administracin no slo a la aclorhidria y a la hipergastrinemia, sino tam-
de la siguiente dosis del frmaco56,67. De esta manera se bin a prdidas de material gentico con funcin supreso-
ajusta la dosis del antisecretor, incrementndola si es ne- ra pertenecientes a la regin 13q del cromosoma 11, lo
cesario hasta que consiga reducir el BAO a ese nivel. Por que determinara una proliferacin anormal de las clulas
otra parte, este es el criterio admitido de manera prctica- ECL3,23,28,54,66,71.
mente universal para evaluar la respuesta teraputica por Se ha sugerido que el empleo prolongado de omeprazol
considerarse el ms seguro, efectivo y simple60. puede suponer una malabsorcin de hierro y vitamina B12,
Los antagonistas H2 han cado en desuso pues se precisan secundaria a la marcada inhibicin de la secrecin cida
dosis muy elevadas para lograr un control adecuado de la gstrica. Se recomienda medir valores sricos de vitamina
hipersecrecin cida que no siempre se consigue, siendo B12 en pacientes que durante un mnimo de 5 aos hayan
muy laborioso el ajuste de la dosis eficaz60. En cambio sido sometidos a tratamiento con omeprazol. No obstante,
con IBP, la dosis eficaz puede alcanzarse fcilmente des- la baja concentracin de vitamina B12 no tiene traduccin
de el inicio, no siendo necesaria la medicin del BAO hematolgica (anemia y/o macrocitosis), no estando clara
hasta transcurridos 6 meses. la utilidad potencial de esta determinacin analtica. No
Una vez determinada la dosis eficaz del IBP, sta se man- es necesario en cambio la determinacin de hierro y ferri-
tendr durante un perodo ms o menos prolongado de tina sricos72,73.
tiempo en funcin de la enfermedad de base del paciente Otras consecuencias derivadas del empleo prolongado de
(gastrinoma solitario o metastsico o asociado a MEN-I) IBP son la posibilidad de favorecer la aparicin de adeno-
y del tratamiento quirrgico que se le pueda ofrecer. No carcinomas de estmago y colon, as como el sobrecreci-
obstante, cada 6 meses es preciso realizar la determina- miento bacteriano4,23. Estos postulados se basan en el
cin del BAO, aunque el paciente se encuentre asintom- efecto trfico de la gastrina sobre la mucosa del tracto
tico, para confirmar que se mantiene el objetivo marcado gastrointestinal74. De este modo, se favorecera la hiper-
al inicio del tratamiento. Evidentemente, si el paciente plasia de la mucosa con el incremento asociado del nme-
comienza con sntomas ulcerosos o diarrea de evolucin ro de mitosis y tericamente, una mayor probabilidad de
igual o superior a una semana una vez iniciado el trata- displasia y posterior neoplasia2. Hasta la fecha no se ha
miento, tambin se est obligado a medir el BAO para demostrado una relacin causa-efecto entre hipergastrine-
evitar la administracin de dosis subteraputicas de IBP60. mia y tumores del tracto gastrointestinal. Asimismo, tam-
En los pacientes con SZE es importante averiguar si exis- poco el SZE se ha demostrado que sea una condicin pre-
te enfermedad esofgica24. La evidencia de esofagitis por disponente para padecer una neoplasia gstrica o
reflujo demostrada endoscpicamente y asociada a pre- colnica75. Respecto a la posibilidad de sobrecrecimiento
sencia de lceras y/o estenosis obliga a reducir el nivel de bacteriano con tratamiento prolongado con IBP, se ha ob-
BAO a un valor inferior a 5 mEq/h, siendo aconsejable servado un aumento de colonias bacterianas con el em-
que sea inferior a 1 mEq/h en caso de estenosis esofgica pleo de estos frmacos, as como un aumento de la con-
importante o gastrectoma60. En el caso de estenosis, la te- centracin de nitritos en el jugo gstrico. No obstante, no
raputica endoscpica con dilatacin se ha mostrado ms parece que este sobrecrecimiento bacteriano tenga tras-
eficaz en situaciones de aclorhidria farmacolgica. En la cendencia clnica, pues en la hora previa a la siguiente ad-
situacin de un paciente sometido a ciruga gstrica, se ministracin de IBP puede existir un pH inferior a 3. Este
precisa una mayor inhibicin de la secrecin cida dada valor de pH mantenido durante 20 min ejerce un efecto
la existencia de una alteracin de la anatoma gstrica bactericida en la mucosa gstrica. No se ha observado un
normal56. aumento de la concentracin de nitrosaminas en el jugo
Una cuestin importante es la relativa a los posibles efec- gstrico76,77.
tos adversos relacionados con el empleo continuado de Respecto al empleo del omeprazol durante el embarazo,
IBP que precisan los pacientes con SZE. Es conocido que no se conoce con seguridad sus posibles efectos teratog-
el uso prolongado de omeprazol en ratas favorece la apa- nicos si los tuviera. Stewart et al78 recomiendan el empleo
ricin de tumores carcinoides gstricos derivados de las de dosis bajas de ranitidina durante la gestacin, debiendo
clulas ECL (clulas enterocromafines que contienen emplear dosis ms elevadas de ranitidina u omeprazol en
grnulos de histamina). En humanos, se ha observado casos clnicamente desfavorables. No obstante, el ome-
que una aclorhidria prolongada puede aumentar la masa prazol ha sido empleado con xito durante el embarazo en
de clulas ECL, sin que ello determine la aparicin de pacientes con SZE permitiendo un adecuado control de
ECLomas, aunque se han descrito casos de aparicin los sntomas (dolor epigstrico y vmitos) y un desarrollo
de tumores carcinoides gstricos (de clulas argirfilas) en fetal normal79,80.
pacientes con gastrinoma espordico54. Asimismo, tam- El tratamiento mdico se ha de iniciar una vez obtenido
bin se ha comunicado la aparicin de tumores carcinoi- el diagnstico de SZE basado en los datos clnicos, nivel
des gstricos en pacientes con hipergastrinemia y gastritis de BAO, gastrinemia basal y/o prueba de estimulacin
crnica atrfica (carcinoide gstrico tipo I)68-70. Parece con secretina (fig. 2). No es conveniente retrasar el ini-
que en estos casos es la hipergastrinemia mantenida la cio del tratamiento dado que estos pacientes suelen tener
causante de la aparicin de estos tumores55. No obstante, sintomatologa florida y porque adems presentan un
en caso de MEN-I tratados con omeprazol a largo plazo, elevado riesgo de hemorragia digestiva alta y de perfo-
pueden aparecer carcinoides gstricos, siendo esto debido racin81. El tratamiento mdico no interfiere con las ex-

106
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

D. NICOLS ET AL. SNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON

Diagnstico del SZE


(BAO, gastrinemia, test de la secretina)

Iniciar tratamiento con antagonistas-H2


(p. ej., ranitidina, 300 mg/12 h durante 3 das)

Iniciar tratamiento con IBP al tercer da


(p. ej., omeprazol, 60 mg/da en desayuno)

Medicacin del BAO a los 7 das de iniciar tratamiento

BAO < 10 mEq/h BAO > 10 mEq/h

Mantener dosis Aumentar dosis de IBP en 20 mg/da


Determinacin del BAO a los 6 meses
Determinacin del BAO a la semana

< 10 mEq/h > 10 mEq/h

Reaparicin de clnica
Ulcerosa
Esofgica Esofagitis complicada (estenosis)
Diarreica Gastrectoma previa
Fig. 2. Manejo teraputico inicial de la
hipersecrecin cida en el sndrome de
Zollinger-Ellison (SZE). BAO: secre- Ajustar dosis de IBP para conseguir BAO < 1 mEq/h
Nueva determinacin del BAO
cin basal de cido; IBP: inhibidores
de la bomba de protones.

ploraciones encaminadas a localizar el tumor y no altera sis inicial sea de 60 mg/da, realizando ajuste de dosis
la historia natural del gastrinoma. Es un tratamiento sin- como se expuso previamente56.
tomtico. La va de administracin de los IBP es siempre la oral.
En cuanto a la dosis con la que se debe iniciar el trata- Slo en determinadas situaciones, como vmitos o ciru-
miento en pacientes con SZE, actualmente est estableci- ga intercurrente, se ha de administrar el frmaco (ome-
do que la dosis de inicio ha de ser de 60 mg/da de ome- prazol) por va intravenosa60.
prazol82, con ajustes posteriores en funcin de los valores A pesar de la infrecuente infeccin por Helicobacter py-
del BAO. Dosis menores no han demostrado un adecuado lori en pacientes con SZE23,67, cabra pensar en la posibili-
control de la enfermedad (control del BAO o de la sinto- dad de erradicacin de este microorganismo para lograr
matologa ulcerosa), lo que puede estar en relacin con la una mejor respuesta teraputica con los IBP. Actualmen-
mayor masa de clulas parietales y con la labilidad que te, parece que la interaccin gastrinoma e infeccin por
tiene el omeprazol en medio cido, lo que puede hacer Helicobacter pylori no potencia la lesin ulcerosa. De he-
necesario asociar antagonistas H2 en los primeros das de cho, se ha observado que los pacientes con SZE infecta-
tratamiento. En los pacientes con enfermedad no com- dos por este germen tienen una secrecin cida gstrica
plicada, lo que puede incluir pacientes con ausencia de de menor magnitud que los no infectados, as como una
esofagitis pptica severa, de gastrectoma parcial o de menor masa de clulas parietales. Adems, la propia hi-
MEN-I, la dosis de 60 mg/da de omeprazol puede ser re- persecrecin cida de los pacientes con SZE, el empleo
ducida despus de un ao de tratamiento hasta 20 mg/da diario de IBP a elevadas dosis y probablemente el vacia-
en ms del 90% de pacientes. Obviamente debe controlar- miento gstrico acelerado en pacientes con SZE pueden
se el BAO y la reaparicin de clnica ulcerosa81,82. contribuir a la baja prevalencia de infeccin por Helico-
El lansoprazol evidencia eficacia, potencia y seguridad si- bacter pylori en este grupo de pacientes67.
milares a las que puede ofrecer el omeprazol, tanto a cor- Los antagonistas de la somatostatina son otra modali-
to como a largo plazo4,43,56,83-86. Se recomienda que la do- dad de tratamiento mdico, concretamente el octreti-

107
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA, VOL. 22, NM. 2, 1999

do29,31,87-94. Este frmaco encuentra su utilidad en el SZE saparicin de la clnica secundaria a la hipercalcemia y un
por varios mecanismos. El octretido es capaz de dismi- mejor control de la secrecin cida gstrica18. Se ha visto
nuir la secrecin cida gstrica al actuar directamente so- que tras la ciruga paratiroidea, se puede llegar a normali-
bre la clula parietal. Esto mismo lo logra de modo indi- zar la gastrinemia, el BAO y negativizarse la prueba de
recto al inhibir la liberacin de gastrina desde el estimulacin con secretina18,60,99.
gastrinoma. El empleo de octretido permite disminuir Una tercera tcnica, la menos empleada, es la vagotoma
las dosis habituales de antisecretores, y su uso se centra supraselectiva. Se aplica a aquellas situaciones en que
en situaciones de urgencia, como terapia coadyuvante del tras una laparotoma exploradora no se ha identificado el
tratamiento antisecretor intravenoso, o como teraputica gastrinoma causante del cuadro clnico, se trate de un
sinrgica en caso de gastrinomas irresecables44. El octre- gastrinoma solitario o asociado a MEN-I. Permite admi-
tido no tiene capacidad antimittica, pero se especula que nistrar menores dosis de frmacos antisecretores100. Tiene
a dosis elevadas puede tener un cierto efecto antiprolife- los inconvenientes de empeorar la enfermedad por reflujo
rativo88. Parece que puede disminuir la incidencia de car- gastroesofgico, cuando existe, y favorecer la aparicin
cinoides gstricos en pacientes con SZE asociado a posterior de adherencias.
MEN-I, efecto probablemente mediado por la disminu-
cin de la gastrinemia55,89,93. No obstante, el octretido
slo se puede utilizar a corto/medio plazo, pues puede Tratamiento etiolgico
aparecer resistencia a su accin, as como efectos secun-
darios tardos, como litiasis biliar o esteatorrea, sin olvi- Se dirige al origen de la enfermedad, al gastrinoma. Su fi-
dar que al inicio del tratamiento puede aparecer vmitos, nalidad es eliminar, cuando es posible, todo signo de en-
diarrea, dolor abdominal o dolor intenso en el lugar de fermedad ulcerosa y tumoral, por lo que actualmente se
administracin que pueden motivar el abandono del trata- tiende a abordajes quirrgicos ms agresivos101. Muchas
miento. Las dosis habituales oscilan entre 50 y 500 g/ veces esto no es posible por varias razones. Se puede es-
8 h, va subcutnea, dependiendo del control de los sn- tar ante un gastrinoma con enfermedad localmente avan-
tomas. zada o metastsica, o bien ante un MEN-I, donde los gas-
Interesante para un prximo futuro es el lanretido, otro trinomas son mltiples, duodenales y de tamao pequeo
anlogo de la somatostatina, que puede ser administrado (menos de 5 mm de dimetro), lo que dificulta enorme-
por va intramuscular en forma depot, dos veces al mente su localizacin. Tambin se puede estar ante una
mes90,92,95. metstasis heptica solitaria sin evidencia de tumor pri-
mario. Y en otros casos, tras la reseccin completa de un
gastrinoma, no se llega a normalizar la secrecin cida
Tratamiento quirrgico
gstrica por hiperplasia marcada de las clulas parietales,
El papel preponderante que tuvo en el pasado la ciruga lo que obliga a un tratamiento de mantenimiento a largo
en el SZE ha venido a menos con el empleo de antisecre- plazo con antisecretores.
tores potentes28,29. No obstante, el tratamiento quirrgico El tratamiento antitumoral debe aplicarse con diversas
aplicado como tratamiento sintomtico sigue teniendo al- matizaciones segn sea gastrinoma solitario, gastrinoma
gunas indicaciones. La gastrectoma total tiene como ob- en el contexto de un MEN-I o gastrinoma con enferme-
jeto eliminar el rgano diana sobre el que acta la gastri- dad metastsica.
na tumoral excesiva26. Con los agentes antisecretores
actuales, la realizacin de una gastrectoma en el contexto
Gastrinoma solitario
de un SZE slo se entiende si el paciente es incapaz de
cumplir el tratamiento o se muestra reacio al mismo. Todo paciente con evidencia de gastrinoma solitario, o
La gastrectoma total es aplicable a pacientes con bajo nivel sin evidencia del mismo pero habindose descartado un
sociocultural y en jvenes donde la hipergastrinemia puede MEN-I, debe someterse a laparotoma exploradora28,102.
tener una evolucin prolongada con el consiguiente riesgo Durante la misma, se pueden confirmar los hallazgos pre-
elevado de tumores carcinoides, sin perder de vista el he- operatorios o descubrir gastrinomas no hallados previa-
cho que puede suponer tratar con IBP durante muchos mente. Para ello, se pueden emplear pruebas diagnsticas
aos96,97. De hecho, hay que tener en cuenta que estos pa- intraoperatorias (ecografa y endoscopia intraoperatorias,
cientes jvenes con un SZE pueden tener oculto un MEN-I. palpacin duodenal y duodenotoma).
Otra opcin quirrgica de inters teraputico en el SZE es Si se identifica un gastrinoma de localizacin pancretica,
la paratiroidectoma. Se aplica a pacientes con hipercalce- se debe proceder a realizar enucleacin del mismo si
mia asociada, generalmente debida a un hiperparatiroidis- asienta en la cabeza de pncreas. En aquellos casos en
mo secundario a un MEN-I. Se sabe que pacientes con hi- que existan varios tumores mltiples en la cabeza, o haya
persecrecin cida e hipercalcemia requieren dosis una gran tumoracin que dificulte la enucleacin, se prac-
elevadas de antisecretores, merced al estmulo del calcio ticar duodenopancreatectoma ceflica (intervencin de
sobre la secrecin de cido. La correccin de la hipercal- Whipple). Si el gastrinoma se halla en el cuerpo o en la
cemia, preferentemente mediante paratiroidectoma sub- cola pancreticos, se realizar pancreatectoma distal con
total y timectoma cervical98, o paratiroidectoma total esplenectoma. Hay que mencionar que hoy da pueden
ms implante antebraquial de una glndula permite la de- realizarse determinaciones intraoperatorias de gastrina.

108
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

D. NICOLS ET AL. SNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON

Su inters radica en que aquellos pacientes que se some- los gastrinomas suelen ser duodenales, mltiples y de ta-
ten a la laparotoma exploradora pueden beneficiarse de mao inferior a 5 mm de dimetro. En estos casos, los es-
una pancreatectoma distal a pesar de no haber hallado el tudios de imagen pueden no revelar ninguna lesin, pero
gastrinoma. La medicin de la gastrinemia durante y des- los estudios invasivos, como la arteriografa selectiva con
pus de la intervencin usando tcnicas rpidas de ra- secretina o la gammagrafa con octretido, pueden locali-
dioinmunoanlisis puede ayudar al cirujano a saber si se zar el gastrinoma causante de la enfermedad36. Ante esta
ha conseguido la reseccin de un gastrinoma no visuali- situacin, est indicada la laparotoma y exploracin in-
zado pre e intraoperatoriamente59. Para los gastrinomas traoperatoria minuciosa para detectar con la mayor preci-
de localizacin duodenal es suficiente de reseccin sim- sin posible los gastrinomas duodenales26,58. Hay autores
ple. En ambas localizaciones, la extirpacin tumoral se que defienden una actitud quirrgica en este grupo de pa-
debe seguir de linfadenectoma regional para estudio de cientes pues la reseccin del gastrinoma con los linfticos
diseminacin local de la enfermedad27,101. regionales potencialmente afectados evitar la posibilidad
Puede ocurrir que, durante la laparotoma para extirpar un de la afectacin heptica por la enfermedad tumoral (un
gastrinoma solitario, se objetive una o varias metstasis 10% de los pacientes con MEN-I y gastrinoma duodenal
hepticas. Si slo hay una lesin heptica, se debe valorar o pancretico) y posibilitar la consecucin de una situa-
la conveniencia de reseccin de la misma23,101. En cam- cin de eugastrinemia que suponga un mejor control de la
bio, si se descubren varias lesiones tumorales, se puede hipersecrecin cida gstrica29,98.
practicar vagotoma supraselectiva y ciruga citorreducto- Para los gastrinomas pancreticos se sigue la misma pau-
ra del gastrinoma primario para lograr un mejor control ta que para los gastrinomas no hereditarios. Muchas ve-
de la hipersecrecin cida y una mayor supervivencia. Si ces, los tumores pancreticos son muy pequeos, sin que
durante la laparotoma no se descubre lesin tumoral y el se localicen. Aqu es vlida la realizacin de una pancrea-
paciente tiene un SZE desde el punto de vista analtico, se tectoma distal27,98. Si existen varias lesiones tumorales
considerar la realizacin de vagotoma supraselectiva pequeas en la cabeza pancretica, puede estar indicada
por las razones previamente descritas. la tcnica de Whipple, habiendo descartado intraoperato-
Despus de la ciruga con intencin curativa en caso de riamente afectacin tumoral heptica. Esto es as ya que
gastrinoma solitario, es evidente que se necesita un con- los tumores pancreticos presentan un comportamiento
trol posterior para detectar precozmente recidiva tumo- biolgico ms agresivo que los duodenales. El gesto qui-
ral103. Tras la reseccin de un gastrinoma, se debe produ- rrgico no slo se ha de limitar al tumor, sino que se debe
cir la normalizacin de la gastrinemia y del test de realizar diseccin de los linfticos regionales, siendo este
secretina en aproximadamente una semana. La gastrine- proceder vlido para los gastrinomas pancreticos y duo-
mia persistentemente elevada indicar presencia de masa denales98. Si preoperatoriamente no se descubre ningn
tumoral residual. El BAO puede tardar semanas, meses o tumor, se realizar tratamiento mdico y reevaluacin
aos en normalizarse104 y su medicin es importante para posterior.
ajustar dosis de antisecretor a medio-largo plazo105,106.
Aproximadamente, un 40% de los pacientes sometidos a
Actitud ante la enfermedad metastsica
ciruga curativa de un gastrinoma necesitarn teraputica
antisecretora a largo plazo, no habindose encontrado co- El tratamiento etiolgico en esta situacin tiene poca ra-
rrelacin entre tratamiento de mantenimiento y cifras pre- zn de ser. El tratamiento fundamentalmente es sintom-
operatorias de gastrina, de BAO o presentacin clnica tico, empleando IBP a dosis que disminuyan el BAO a
particular (p. ej., ERGE)106. Se acepta que un paciente al menos de 10 mEq/h de modo continuado. Si se requiere
que se le ha sometido a una reseccin de gastrinoma soli- dosis elevadas de estos frmacos, se puede administrar
tario est curado si las cifras de gastrinemia son persisten- octretido como terapia coadyuvante92, y si el estado ge-
temente normales (menos de 150 pg/ml) y, fundamental- neral del paciente lo permite, realizar vagotoma suprase-
mente, si el test de secretina es negativo107,108. Los lectiva y ciruga citorreductora tumoral28.
estudios de imagen no sirven para establecer si un pacien- Un problema importante a la hora de iniciar tratamiento
te est curado; tan slo son importantes para detectar reci- quimioterpico es precisamente cundo empezar a admi-
diva tumoral una vez se haya constatado recidiva analti- nistrarlo. Se ha observado tres patrones diferentes de cre-
ca. Una gastrinemia normal no excluye la recidiva, cimiento de las metstasis hepticas del gastrinoma: pa-
debiendo realizarse una prueba de provocacin con secre- trn de no crecimiento, de crecimento lento y de
tina109`. La reintervencin quirrgica en pacientes con crecimiento rpido110. Si se objetiva crecimiento tumoral
persistencia bioqumica de SZE puede conseguir la remi- en 3 meses y/o hay sntomas por invasin tumoral local
sin bioqumica en aproximadamente el 30% de los pa- (hgado) o enfermedad metastsica en el hueso y el pul-
cientes45. mn, se puede ensayar un tratamiento citosttico con es-
treptozocina asociada a doxorrubicina o a 5-fluorouracilo
para disminuir la progresin de la enfermedad12,91, si bien
Gastrinoma asociado a MEN-I
este tratamiento no evidencia un claro impacto en la su-
El tratamiento etiolgico en este tipo de pacientes slo se pervivencia. En casos de tumores anaplsicos o progre-
llevar a cabo si en los estudios preoperatorios se consi- sin tumoral se ha ensayado tambin la combinacin de
gue localizar el gastrinoma. En el SZE asociado a MEN-I, cisplatino con etopsido91. El papel del interfern est

109
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA, VOL. 22, NM. 2, 1999

an por definir en el control de la progresin de la enfer- 13. Ishido H, Yamashita N, Kitaoka M, Tanaka Y, Ogata E. A
medad tumoral. La administracin en monoterapia de este case of ectopic ACTH syndrom associated with ZES: long-
term survival with chemical adrenalectomy. Endocr J 1994;
frmaco ha tenido resultados dispares, en ocasiones con 41: 171-176.
supervivencias en torno a los 20 meses, pero se ha obser- 14. Wermers RA, Fatourechi V, Wynne AG, Kvols LK, Lloyd
vado que la combinacin con octretido puede prolongar RV. The glucagonoma syndrom. Clinical and pathological
features in 21 patients. Medicine (Baltimore) 1996; 75: 53-63.
la supervivencia a ms de 50 meses, habindose observa- 15. Mons J, Farr A, Calabuig R, Clav P, Lluis F. Hormonas di-
do una estabilizacin del crecimiento tumoral. Falta toda- gestivas. Rev Esp Enf Digest 1993; 84: 178-194.
va por conocer la dosificacin y el esquema teraputico 16. Alspaugh JA. Severe, recurrent peptic ulcer disease: a case of
the Zollinger-Ellison syndrome. J Tenn Med Assoc 1995; 88:
que permita obtener los mejores resultados con esta tera- 353-354.
pia combinada, pero parece claro que es un tratamiento 17. Waxsman I, Gardner JD, Jensen RT, Maton PN. Peptic ulcer
con grandes posibilidades para el futuro47,91,111-115. perforation as the presentation of Zollinger-Ellison syndrome.
Dig Dis Sci 1991; 36: 19-24.
Otra modalidad teraputica de inters es el trasplante he- 18. Uriarte C, Olarreaga M, Olaizola A, Irazusta M, Aramburu V,
ptico en pacientes con afectacin heptica exclusiva. lvarez-Caperochipi FJ. Abdomen agudo por perforacin ye-
Hay poca experiencia con este tratamiento y no hay por el yunal como presentacin clnica de un sndrome MEN-I. Rev
momento datos suficientes (e incluso contradictorios) so- Esp Enf Digest 1996; 88: 289-291.
19. Strader DB, Benjamin SB, Orbuch M, Lubensky IA, Gibril F,
bre la supervivencia. Actualmente, la indicacin de tras- Weber C. Esophageal function and ocurrence of Barrets eso-
plante heptico en tumores neuroendocrinos, y por tanto phagus in Zollinger-Ellison syndrome. Digestion 1995; 56:
para gastrinomas, se centra en pacientes con enfermedad 347-356.
20. Collen MJ, Jensen RT. Idiopathic gastric acid hypersecretion.
metastsica limitada exclusivamente a hgado y con mala Comparison with Zollinger-Ellison syndrome. Dig Dis Sci
respuesta al tratamiento adyuvante (quimioterapia o, si 1994; 39: 1.434-1.440.
hay fracaso, quimioembolizacin arterial92) despus de 21. Jais P, Mignon M. Normal serum gastrin concentration in gas-
trinomas. Lancet 1995; 346: 1.421-1.422.
haber realizado reseccin tumoral agresiva del tumor pri- 22. Moreira V, Martn-de-Argila C, Erdozain JC. Serum gastrin
mario y sus metstasis (ciruga citorreductora)28,116,117. and secretin test in Zollinger-Ellison syndrome [carta]. Lancet
1996; 347: 270.
23. Jensen RT, Fraker DL. Zollinger-Ellison syndrome. Advances
in treatment of gastric hypersecretion and the gastrinoma.
JAMA 1994; 271: 1.429-1.435.
24. Schrder W, Holscher AH, Beckurts KTE, Schusdziarra V,
BIBLIOGRAFA Hofler H, Siewert JR. Surgical therapy of gastrinomas with
associated Zollinger Ellison syndrome. Z Gastroenterol 1996;
1. Gregory RA, Tracy HJ, French JM. Extraction of gastrin-like 34: 465-472.
substance from pancreatic tumor in a case of Zollinger-Ellison 25. Perry RR, Vinik AI. Clinical review 72: diagnosis and mana-
syndrome. Lancet 1960; 1: 1.045-1.048. gement of functioning islet cell tumors. J Clin Endocrinol Me-
2. Lechago J, Correa P. Prolonged achlorydria and gastric neo- tab 1995; 80: 2.273-2.278.
plasia: is there a causal relationship? Gastroenterology 1993; 26. Jensen RT. Zollinger-Ellison syndrome: past, present and fu-
104: 1.554-1.557. ture controversies. Yale J Biol Med 1994; 67: 195-214.
3. Waldum HL, Brenna E, Kleveland PM, Sandvik AK. Gastrin 27. Lawton GP, Modlin MI. Recent advances in the localization
physiological and pathophysiological role: clinical conse- and surgical management of duodenal gastrinomas. Curr Opin
quences. Dig Dis 1995; 13: 25-38. Gen Surg 1994; 131-137.
4. Freston JW. Long-term acid control and proton pump inhibi- 28. Meko JB, Norton JA. Management of patients with Zollinger-
tors: interactions and safety issues in perspective. Am J Gas- Ellison syndrome. Ann Rev Med 1995; 46: 395-411.
troenterol 1997; 92 (Supl): 51-57. 29. Meko JB, Norton JA. Endocrine tumors of the pancreas. Curr
5. Buchanan KD, Johnston CF, OHare MMT, Ardill JES, Shaw Opin Gen Surg 1994: 186-194.
C, Collins JSA et al. Neuroendocrine tumors: a European 30. Gibril F, Doppman JL, Reynolds JC, Chen CC, Sutliff VE,
view. Am J Med 1986; 81 (Supl 6): 14-23. Yu F et al. Bone metastases in patients with gastrinomas: a
6. Arranza-Garca G, Ortiz-Cansado A, May-Priego M, Ortega- prospective study of bone scanning, somatostatin receptor
Prez J. Ulcus gstrico mltiple e hipergastrinemia, asociados scanning, and magnetic resonance image in their detection,
a carcinoma pulmonar de clulas pequeas. Rev Clin Esp frequency, location, and effect of their detection on manage-
1992; 190: 435. ment. J Clin Oncol 1998; 16: 1.040-1.053.
7. Primrose JN, Maloney M, Wells M, Bulgim O, Johnston D. 31. Lamberts SWJ, Van der Lely AJ, De Herder WW, Hofland
Gastrin-producing ovarian mucinous cystoadenomas: a cause LJ. Octreotide. N Engl J Med 1996; 334: 246-253.
of the Zollinger-Ellison syndrome. Surgery 1988; 104: 830- 32. Gibril F, Reynolds JC, Doppman JL, Chen CC, Venzon DJ,
833. Termanini B. Somatostatin receptor scintigraphy: its sensiti-
8. Farley DR, Van Heerden JA, Grant CS, Thompson GB. Ex- vity compared with that of other imaging methods in detec-
trapancreatic gastrinomas. Surgical experience. Arch Surg ting primary and metastatic gastrinomas. A prospective study.
1994; 129: 506-511. Ann Int Med 1996; 125: 26-34.
9. Gibril F, Curtis LT, Termanini B, Fritsch MK, Lubensky IA, 33. Termanini B, Gibril F, Doppman JL, Stewart CA, Sutliff VE,
Doppman JL. Primary cardiac gastrinoma causing Zollinger- Jensen RT. Somatostatin receptor scintigraphy (SRS). A new
Ellison syndrome. Gastroenterology 1997; 112: 567-574. method to distinguish hepatic hemangiomas from vascular li-
10. Kanakia RR, Sawant PD, Nanivadekar SA, Vishwanath N, ver metastases in pancreatic endocrine tumors (PET). Gastro-
Rajagopalan K, Shroff CP. Primary gastrinoma of the liver. enterology 1996; 110: 437.
Indian Pediatr 1994; 31: 1.137-1.140. 34. Garrido Botella. Gastrinoma o sndrome de Zollinger-Ellison.
11. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Pncreas endocrino. En: En: Varas Lorenzo MJ, editor. Endocrinologa gastroentero-
Cotran RS, Kumar V, Robbins SL, editores. Patologa estruc- pancretica. Barcelona: Byk Elmu y Pharmacia & Upjohn,
tural y funcional. Vol II (4.a ed.). Madrid: Edit. Interamerica- 1997; 241-264.
na McGraw-Hill, 1990; 1.044-1.062. 35. Cadiot G, De Kerviler E, Lebtahi R, Ruszniewski P, Le Gulu-
12. Norton JA, Levin B, Jensen RT. Cancer of the endocrine sys- dec D, Mignon M. Somatostatin receptor scintigraphy in Zo-
tem. En: De Vita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, editores. llinger-Ellison syndrome. In which patients is it useful? Gas-
Cancer: principles and practice of oncology (4.a ed.). Filadel- troenterology 1994; 106: 288.
fia: Lippincott, 1993; 1.333-1.435. 36. Gibril F, Reynolds JC, Doppman JL, Chen CC, Termanini

110
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

D. NICOLS ET AL. SNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON

BM Stewart CA. Does the use of the octreoscanning alter ma- 58. Mac-Farlane MP, Fraker DL, Alexander HR, Norton JA, Lu-
nagement in patients with Zollinger-Ellison syndrome? A bensky I, Jensen RT et al. Prospective study of surgical resec-
prospective study. Gastroenterology 1995; 108: 356. tion of duodenal and pancreatic gastrinomas in MEN type I.
37. Krausz Y, Bar-Ziv J, De Jong RB, Ish-Shalom S, Chisin R, Surgery 1995; 118: 973-979.
Shibley N et al. Somatostain-receptor scintigraphy in the ma- 59. Robertson GS, Lake SP, Iqbal SJ, Veitch PS, Bolia AI. Serum
nagement of gastroenteropancreatic tumors. Am J Gastroente- gastrin levels in the preoperative localization and surgical
rol 1998; 93: 66-70. treatment of gastrinomas. J R Coll Surg Edinb 1995; 40: 225-
38. Calleja JL, Abreu L, Albillos A, Cacho G, Garrido A, Escar- 229.
tn P. Ultrasonografa endoscpica: perspectivas actuales y fu- 60. Metz DC, Pisegna JR, Fishbeyn VA, Benya RV, Jensen RT.
turas. Gastroenterol Hepatol 1997; 20: 141-150. Control of gastric acid hypersecretion in the management of
39. Ruszniewski P, Anouyal P, Anouyal G, Grange JD, Mignon patients with Zollinger-Ellison syndrome. World J Surg 1993;
M, Bouche O et al. Localization of gastrinomas by endosco- 17: 468-480.
pic ultrasonography in patients with Zollinger-Ellison syndro- 61. Ponce J, Nos P. Lansoprazol. Gastroenterol Hepatol 1995; 18:
me. Surgery 1995; 117: 629-635. 101-109.
40. Gibril F, Doppman JL, Chang R, Weber HC, Termanini B, 62. Schepp W. Proton pump inhibitors therapy: then and now.
Jensen RT. Metastatic gastrinomas: localization with selective Yale J Biol Med 1996; 69: 175-186.
arterial inyection of secretine. Radiology 1996; 198: 77-84. 63. Brunton LL. Agentes para el control de la acidez gstrica y el
41. Vinik AI, Moattari AR, Cho K, Thompson N. Transhepatic tratamiento de la lcera pptica. En: Goodman Gilman A, edi-
portal vein catheterization for localization of sporadic and tor. Las bases farmacolgicas de la teraputica (8.a ed.). Bue-
MEN gastrinomas: a ten-year experience. Surgery 1990; 107: nos Aires: Ed. Mdica Panamericana, 1991; 873-888.
246-255. 64. Hirschowitz BI, Denen J, Raufman JP. A multicenter US
42. Miller DL, Doppman JL, Metz DC, Maton PN, Norton JA, study of omeprazole treatment of Zollinger-Ellison syndrome.
Jensen RT. Zollinger-Ellison syndrome: technique, results and Gastroenterology 1988; 94: 188.
complications of portal venous sampling. Radiology 1992; 18: 65. Maton PN. Omeprazole. N Engl J Med 1991; 324: 965-975.
235-241. 66. Weber HC, Orbuch M, Jensen RT. Diagnosis and manage-
43. Metz DC, Pisegna JR, Ringham GL, Fishbeyn VA, Benya JD, ment of Zollinger-Ellison syndrome. Seminar Gastrointest Dis
Gardner RT. Efficacy and safety of lansoprazole in patients 1995; 6: 79-89.
with Zollinger-Ellison syndrome (ZES). Gastroenterology 67. Weber HC, Venzon DJ, Jensen RT, Metz DC. Studies on the
1992; 102: 125. interrelation between Zollinger-Ellison syndrome, Helycobac-
44. Miller W, Butters M, Bittner R. Surgical and drug therapy of ter pylori and proton pump inhibitor therapy. Gastroentero-
metastatic gastrinoma. Succesful palliation over the course of logy 1997; 112: 84-91.
2 1/2 years. Chirurg 1995; 66: 541-544. 68. Rindi G, Luinetti O, Cornaggia M, Capella C, Solcia E. Three
45. Jaskowiak NT, Fraker DL, Alexander HR, Norton JA, Dopp- subtypes of gastric argyrophil carcinoid and the gastric neuro-
man JL, Jensen RT et al. Is reoperation for gastrinoma exci- endocrine carcinoma: a clinicopathologic study. Gastroentero-
sion indicated in Zollinger-Ellison syndrome? Surgery 1996; logy 1993; 104: 994-1.006.
120: 1.055-1.063. 69. Castellote J, Porta F, Badal JM, Sant F, Valds V, Libori R.
46. Grama D, Eriksson B, Martensson H, Cedermark B, Ahren B, Gastritis crnica atrfica, hipergastrinemia y tumor carcinoide
Kristoffersson A et al. Clinical characteristics, treatment and gstrico. Rev Esp Enf Digest 1997; 89: 485-487.
survival in patients with pancreatic tumors causing hormonal 70. Oncins R, De Escalante B, Villalta J, Candeal JM, Harb Y,
syndromes. World J Surg 1992; 16: 632-639. Riu F. Tumor carcinoide gstrico. Estudio clnico-patolgico
47. DelValle J, Yamada T. Zollinger-Ellison syndrome. En: Ya- e inmunohistoqumico de cuatro casos. Rev Esp Enf Digest
mada T, editor. Textbook of Gastroenterology (2.a ed.). Fila- 1997; 89: 611-615.
delfia: J.B. Lippincott Company, 1995; 1.430-1.445. 71. Thompson NW, Czako PF, Fritts LL, Bude R, Bansal R, Nos-
48. Weber HC, Venzon DJ, Lin JT, Fishbeyn VA, Orbuch M, trant TT. Role of endoscopic ultrasonography in the localiza-
Strader DB et al. Determinants of metastatic rate and survival tion of insulinomas and gastrinomas. Surgery 1994; 116:
in patients with ZES: a prospective long-term study. Gastro- 1.131-1.138.
enterology 1995; 108: 1.637-1.649. 72. Stewart CA, Termanini B, Gibril F, Weber HC, Jensen RT.
49. Weber HC, Venzon DJ, Fishbeyn VA, Orbuch M, Strader Prospective study of the effect of long-term gastric acid anti-
DB, Gibril F. Determinants of metastatic rate and survival in secretory treatment on serum vitamine B12 levels in patients
patients with ZES: results of a prospective long-term study. with Zollinger-Ellison syndrome. Gastroenterology 1995;
Gastroenterology 1994; 106: 330. 108: 226.
50. Jais P, Vuagnat A, Terris B, Houillier AM, Bonfils S, Lau- 73. Stewart CA, Termanini B, Sutliff VE, Gibril F, Jensen RT.
rent-Puig P et al. Association of serum antibodies against p53 Assessment of the risk of iron malasorption ocurring in pa-
protein with poor survival in patients with Zollinger-Ellison tients with Zollinger-Ellison syndrome (ZES) treated with
syndrome. Gastroenterology 1998; 114: 37-43. long-term gastric antisecretory therapy. Gastroenterology
51. Ellison EC. Forty-year appraisal of gastrinoma. Back to the 1996; 110: 264.
future. Ann Surg 1995; 222: 511-524. 74. Biasco G, Brandi G, Renga M, Paganelli GM, Tomassetti P,
52. Radebold K, Bornman PC, Van Wyk MEC, Marks IN, Krige Calabrese C. Is there a relationship between hypergastrinemia
JEJ, Mostert C. Clinicopathological characteristics and prog- and colorectal cancer risk? Rectal cell proliferation in Zollin-
nosis of liver metastases in patients with Zollinger-Ellison ger-Ellison syndrome [carta]. Am J Gastroenterol 1995; 90:
syndrome. Gastroenterology 1996; 110: 1.300. 1.365-1.366.
53. Miller CA, Melsin WS, Schirmer WJ, ODorisio TS, Johnson 75. Orbuch M, Venzon DJ, Lubensky IA, Weber HC, Gibril F,
J, Sparks J. Preoperative serum gastrin level as a prognostic Jensen RT. Prolonged hypergastrinemia does not increase the
indicator in Zollinger-Ellison syndrome. Gastroenterology frequency of colonic neoplasia in patients with Zollinger-Elli-
1996; 110: 417. son syndrome. Dig Dis Sci 1996; 41: 604-613.
54. Cadiot G, Vissuzaine C, Potet F, Mignon M. Fundic argyro- 76. Colin-Jones DG. Safety of lansoprazole. Aliment Pharmacol
phil carcinoid tumor in a patient with sporadic-type Zollinger- Ther 1993; 7 (Supl 1): 56-60.
Ellison syndrome. Dig Dis Sci 1995; 40: 1.275-1.278. 77. Tolman KG, Sanders SW, Buchi KN. Gastric pH levels after
55. Bordi C, DAdda T, Azzoni C, Pilato FP, Caruana P. Hyper- 15 mg and 30 mg of lanzoprazole and 20 mg of omeprazole.
gastrinemia and gastric enterochromaffin-like cells. Am J Gastroenterology 1994; 106: 172.
Surg Pathol 1995; 19 (Sup 1): 8-19. 78. Stewart CA, Termanini B, Sutliff VE, Corleto VD, Weber
56. Metz DC, Pisegna JR, Ringham GL, Feigenbaum K, Koviach HC, Gibril F et al. Management of the Zollinger-Ellison syn-
PD, Maton PN et al. Prospective study of efficacy and safety drome in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 224-
of lansoprazole in Zollinger-Ellison syndrome. Dig Dis Sci 233.
1993; 38: 245-256. 79. Harper MA, McVeigh JE, Thompson W, Ardill JE, Buchanan
57. Jensen RT. Gastrointestinal endocrine tumors. Gastrinoma. KD. Succesful pregnancy in association with Zollinger-Elli-
Baillieres Clin Gastroenterol 1996; 10: 603-643. son syndrome. Am J Obst Gynecol 1995; 173: 863-864.

111
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/10/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

GASTROENTEROLOGA Y HEPATOLOGA, VOL. 22, NM. 2, 1999

80. Ezeh VO, Narayan H. Pregnancy does not offer protection hyperparathyroidism, Zollinger-Ellison syndrome and multi-
against Zollinger-Ellison syndrome. Acta Obstet Gynecol ple endocrine neoplasia type I: a prospective study. Surgery
Scand 1996; 75: 302-304. 1987; 102: 958-966.
81. Collen MJ, Sheridan MJ. Definition for idiopathic gastric acid 100. McArthur KE, Richardson CT, Barnett CC, Eshaghi N, Sme-
hypersecretion. A statistical and functional evaluation. Dig rud MJ, McClelland RN. Laparotomy and proximal gastric
Dis Sci 1991; 36: 1.371-1.376. vagotomy in Zollinger-Ellison syndrome: results of a 16-year
82. Termanini B, Gibril F, Stewart CA, Weber HC, Jensen RT. prospective study. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1.104-1.111.
Zollinger-Ellison syndrome: a prospective study to determine 101. Delcore R, Friesen SR. The place for curative surgical proce-
the optimal starting dose of omeprazol. Gastroenterology dures in the treatment of sporadic and familiar Zollinger-Elli-
1995; 108: 238. son syndrome. Curr Opin Gen Surg 1994; 69-76.
83. Metz DC, Pisegna JR, Ringham GL, Fishbeyn VA, Benya 102. Fraker DL, Norton JA, Alexander R, Venzon DJ, Jensen RT.
RV, Gardner JD. Efficacy and safety of lansoprazole in pa- Surgery in Zollinger-Ellison syndrome alters the natural his-
tients with Zollinger-Ellison syndrome. Gastroenterology tory of gastrinoma. Ann Surg 1992; 220: 320-330.
1992; 102: 125. 103. Hammami M. Assessing the cure of the Zollinger-Ellison syn-
84. Ramdani A, Paul G, Ruszniewski PH, Joubert-Collin M, Va- drome after gastrinoma resection. Ann Intern Med 1994; 120:
llot TH, Mignon M. Comparative efficiency of lansoprazole 165.
and omeprazole on 24-hour intragastric pH measurement in 104. Fraker DL, Norton JA, Saeed ZA, Maton PN, Gardner JD,
9 cases of Zollinger-Ellison syndrome. Gastroenterology Jensen RT. A prospective study of perioperative and postope-
1992; 102: 151. rative control of acid hipersecretion in patients with Zollinger-
85. Hirschowitz BI, Mohnen J, Shaw S. A prospective long-term Ellison syndrome undergoing gastrinoma resection. Surgery
study of lansoprazole for treatment of ZES. Gastroenterology 1988; 104: 1.054-1.063.
1996; 110: 134. 105. Metz DC, Norton JA, Pisegna JR, Fishbeyn VJ, Benya RV,
86. Hirschowitz BI, Mohnen J, Shaw S. Prospective long-term Jensen RT. Do patients with Zollinger-Ellison syndrome
treatment with lansoprazole of patients with duodenal ulcer (ZES) require gastric antisecretory therapy after curative gas-
and BAO > 15 mEq/h, compared to ZES controls. Gastroente- trinoma resection? Gastroenterology 1992; 102: 125.
rology 1996; 110: 134. 106. Metz DC, Benya RV, Fishbeyn VA, Pisegna JR, Orbuch M,
87. Varas-Lorenzo MJ. Tratamiento farmacolgico de los apudo- Strader DB et al. Prospective study of the need for long-term
mas gastroenteropancreticos con el anlogo de la somatosta- antisecretory therapy in patients with Zollinger-Ellison syn-
tina SMS 201-995 (octreotide). Rev Esp Enf Dig 1991; 79: drome following successful curative gastrinoma resection.
95-98. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 247-257.
88. Bajetta E, Carnaghi C, Ferrari L, Spagnoli I, Mazzaferro V, 107. Norton JA, Doppman JL, Jensen RT. Curative resection in
Buzzoni R. The role of somatostatin analogues in the treat- Zollinger-Ellison syndrome: results of a 10 year prospective
ment of gastroenteropancreatic endocrine tumors. Digestion study. Ann Surg 1992; 215: 8-18.
1996; 57 (Supl 1): 72-76. 108. Fishbeyn VA, Norton JA, Benya RV, Pisegna JR, Venzon DJ,
89. DAdda T, Annibale B, Delle Fave G, Bordi C. Oxintic endo- Metz DC et al. Assessment and prediction of long-term cure
crine cells of hypergastrinemic patients. Differential response in patients with the Zollinger-Ellison syndrome: the best ap-
to antrectomy or octreotide. Gut 1996; 38: 668-674. proach. Ann Intern Med 1993; 119: 199-206.
90. Eriksson B, Tiensuu Janson E, Bax NDS, Mignon M, Morant 109. Garrido Botella A, Rossi Raviolo I, Chantar Barrios C, Rodr-
R, Opolon P et al. The use of somatostatin analogues, lanreo- guez lvarez JL. Gastrinomas. En: Chantar C, Rods J, edito-
tide and octastatin, in neuroendocrine gastrointestinal tumors. res. Actualidades en Gastroenterologa y Hepatologa. Vol 16.
Digestion 1996; 57 (Supl 1): 77-80. Barcelona: J.R. Prous Editores, 1994; 163-223.
91. Faiss S, Scherubl H, Riecken EO, Wiedenmann B. Drug the- 110. Sutliff VE, Doppman JL, Gibril F, Termanini B, Stewart CA,
rapy in metastatic neuroendocrine tumors of the gastroentero- Jensen RT. Growth rates of hepatic metastases in patients
pancreatic system. Recent Results Cancer Res 1996; 142: with Zollinger-Ellison syndrome. Gastroenterology 1996;
193-207. 110: 433.
92. Skinazi F, Zins M, Menu Y, Bernades P, Ruszniewski P. Li- 111. Eriksson B, Alm G, Lundquist G, Wilander E, berg K,
ver metastases of digestive endocrine tumors: natural history Karlsson A et al. Treatment of malignant endocrine pancreatic
and response to medical treatment. Eur J Gastroenterol Hepa- tumors with human leukocyte interferon. Lancet 1986; 2:
tol 1996; 7: 673-678. 1.307.
93. Townsend CM Jr, Thompson JC. The clinical use of gastroin- 112. Aparicio-Pags MN, Verspaget HW, Pea AS, Jansen JBMJ,
testinal hormones for alimentary tract disease. Adv Surgery Lamers CBHC. Natural killer cell activity in patients with
1996; 29: 79-92. neuroendocrine tumors of the gastrointestinal tract: relation
94. Varas-Lorenzo MJ. Tratamiento farmacolgico de los tumo- with circulating gastrointestinal hormones. Neuropeptides
res endocrinos digestivos con el anlogo de la somatostatina 1991; 20: 1-7.
201-995. Rev Clin Esp 1991; 188: 4-6. 113. Creutzfeldt W, Bartsch HH, Jacubaschke U, Stckmann F.
95. Vzquez JA, Ugarte-Absolo E, Villar G, Gaztambide S. Treatment of gastrointestinal endocrine tumors with interfe-
Efecto de un anlogo de la somatostatina de liberacin pro- ron- and octreotide. Acta Oncol 1991; 30: 529-535.
longada en dos casos de gastrinoma con metstasis [pster]. 114. Eriksson B, Oberg K. An update of the medical treatment of
Zaragoza: XL Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de malignant endocrine pancreatic tumors. Acta Oncol 1993; 32:
Endocrinologa y Nutricin, 1997. 203-208.
96. Radebold K, Bornman PC, Marks IN, Moster C, Terblanche J. 115. Pisegna JR, Slimak GG, Doppman JL, Strader DB, Metz DC,
Persistent hypergastrinemia in children and adolescents with Benya RV et al. An evaluation of human recombinant -inter-
the ZES: total gastrectomy of life-long medical treatment? feron in patients with metastatic gastrinoma. Gastroenterology
Gastroenterology 1996; 110: 34. 1993; 105: 1.179-1.183.
97. Wilson SD. Zollinger-Ellison syndrome in children: a 25-year 116. Dousset B, Houssin D, Soubrane O, Boillot O, Baudin F,
follow-up. Surgery 1991; 110: 696-702. Chapuis Y. Metastatic endocrine tumors: Is there a place for
98. Thompson MW. The surgical management of hyperparathy- liver transplantation? Liver Transplant Surgery 1995; 1: 111-
roidism and endocrine disease of the pancreas in the multiple 117.
endocrine neoplasia type I patient. J Intern Med 1995; 238: 117. Routley D, Ramage JK, McPeake J, Tan KC, Williams R.
269-280. Orthotopic liver transplantation in the treatment of metastatic
99. Norton JA, Cornelius MJ, Doppman JL, Maton PN, Gardner neuroendocrine tumors of the liver. Liver Transplant Surgery
JD, Jensen RT. Effect of parathyroidectomy in patients with 1995; 1: 118-121.

112