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MANEJO DEL RCIU TEMPRANO: RESULTADOS DE 92 CASOS

RESUMEN

Objetivo:
Evaluar el manejo de RCIU temprano
Definir el resultado segn el ajuste obsttrico.

Pacientes y mtodos:
Periodo 11 aos: 2000-211
Retrospectivo
RCIU+ parto prematuro<30ss
Centro perinatal de tercer nivel

Resultados:
Embarazos: 92
Induccin parto: razones fetales (38) y maternas (44)
Murieron despus de un ao del parto: 16 nios (8 RCIU temprano severo, inducido)
Resultado fetal, la edad gestacional al momento del parto y la exposicin prenatal a los
corticoides fueron crucialesfigura .

Conclusin:
Profilaxis en SDR resulta favorable

RCIU: pequeez fetal en correlacin con insuficiencia placentaria, es decir perfusin


feto-placentaria patolgica (IP de la AU> p95), y un mal resultado perinatal, como
recientemente declarado por los grupos TRUFFLE y PORTO

RCIU vs PEG (fetos constitucionalmente pequeos para su edad gestacional)


PEG: tienen el resultado perinatal normal
RCIU: induccin del parto con el fin de prevenir la muerte intrauterina
PEG: manejo expectante hasta el trmino es apropiado.

RCIU con deterioro fetal:


Cambios en los parmetros Doppler en das o semanas.
1. <flujo umbilical diastlico hasta el flujo cero o flujo inverso
2. Respuesta de ahorro cerebral: disminucin del ndice de resistencia de la arteria
cerebral media.
3. Flujo Doppler patolgico del conducto venoso (es decir, el flujo cero o flujo
inverso) indica que el feto est en riesgo agudo.

Los predictores de un resultado perinatal deficiente en los fetos con RCIU son:

Relacin cerebroplacentaria (CPR)


Arteria uterina patolgica
Peso fetal estimado por debajo del p3
RCIU temprano:
20-30% de todos los casos de RCIU
Se caracteriza por una severa adaptacin cardiovascular sistmica debida a
hipoxia crnica que produce alta mortalidad y morbilidad.
El lmite de gestacin para diferenciar RCIU temprano de tardo: 32 ss

El objetivo del presente estudio fue:


Analizar la realidad del manejo prenatal y perinatal en una cohorte retrospectiva
de una sola unidad en RCIU temprano entre 22 + 5 y 29 + 6 semanas de gestacin.
Se investigaron los parmetros fetales y maternos que llevaron a la indicacin
de parto pretrmino activo extremo, manejo obsttrico y un ao de seguimiento
de los neonatos.

Pacientes y mtodos

Entre 2000 y 2011


92 partos pretrmino por RCIU temprano
Centro de referencia de tercer nivel Hospital de la Universidad de Lbeck
Estudio retrospectivo.

Los criterios de inclusin fueron:

Peso neonatal <10 percentil


Edad gestacional al parto entre 22 + 5 y 30 + 0 semanas.
Slo los caucsicos
Slo se incluyeron embarazos nicos

Los criterios de exclusin:

Fetos con anomalas, sndromes, cardiopata congnita o aneuploida fueron


excluidos del anlisis final.
Los pacientes en los que las indicaciones para el parto prematuro no eran RCIU
solo tambin fueron excluidos [por ejemplo, aquellos con ruptura prematura de
membranas, contracciones prematuras, sangrado vaginal, preeclampsia o
HELLP, etc.] ( Figura 1 ).
Figura 1.
Diferentes indicaciones para el parto pretrmino de RCIU temprano.
IUFD: muerte fetal intrauterina
CTG: Cardiotocografa
IUGR: restriccin del crecimiento intrauterino

Las caractersticas maternas y de parto comprendan:


Edad, talla, tabaquismo, IMC antes del embarazo y al parto, gravidez, paridad,
semanas de gestacin al parto y modo de parto.
Se registraron los datos maternos de la ecografa durante el embarazo (ecografa
Doppler materna).
Adems, se incluyeron datos de embarazos previos si estaban disponibles.

Datos neonatales fueron:


Sexo, peso, longitud y circunferencia de la cabeza, los niveles de pH neonatal, la
administracin de corticosteroides, los ndices de biometra y Doppler fetales (es
decir, el ndice de resistencia y el ndice de pulsatilidad de la arteria umbilical y
la arteria cerebral media y patrn de flujo del ductus venoso) y la puntuacin de
Apgar a 1, 5 y 10 min.

Los datos de seguimiento de todos los nios se obtuvieron hasta un ao despus del
nacimiento.
La muerte neonatal se clasific temprano (da 0 a 6), hasta un mes (da 7 a 28) y ms tarde
(da 29 a 365).
Anlisis estadstico
El anlisis estadstico se realiz con Microsoft Excel 2010 y GraphPad Prism 5
(GraphPad, La Jolla, EE.UU.). Se aplicaron la prueba exacta de Fisher y la prueba U de
Mann-Whitney .

Resultados
Durante el perodo de estudio, un total de 15.403 nios nacieron en el Hospital
Universitario de Schleswig-Holstein, 509 (3,3%) eran antes de las 30 + 0 semanas de
gestacin, de los cuales 92 mostraron RCI temprano (Figura 2).

Figura 2.
Criterios de exclusin en partos prematuros.
CTG: Cardiotocograma
IUGR: restriccin del crecimiento intrauterino
HELLP: hemlisis, enzimas hepticas elevadas, plaquetas bajas.

El promedio anual de partos pretrmino IUGR de inicio temprano fue de 0,8% (oscilando
entre 0,3% y 3,0%).

Parmetros maternos y resultado fetal.


La mediana de la edad materna fue de 31,1 aos (rango 18 a 46 aos).
La mediana de la altura materna y el IMC fueron 167 cm (rango 145 a 181) y 25,0
kg / m 2 antes del embarazo y 28,1 kg / m 2 al parto, respectivamente.
El aumento de peso mediano durante la gestacin fue de 8,2 kg (rango 0-27 kg).
Veintids mujeres de nuestra cohorte eran fumadores (24%) con un consumo
diario medio de 10.6 cigarrillos (rango = 2-37), 11 de ellas fueron clasificadas
como fumadores pesados (consumo diario> 11 cigarrillos) (50%).
Sin embargo, no hubo diferencias significativas en trminos de peso neonatal
(mujeres: peso medio en fumadores 681 g, en no fumadores 661 g, p = 0,6505,
varones: peso medio en fumadores 718 g, en no fumadores 699 g; p = 0.8852),
semanas de gestacin al parto [189 das (SD 14.1) ( p = 0.7586)] o pH neonatal
( p =0.7349) entre fumadores intensos y no fumadores en partos prematuros de
IUGR de inicio temprano.
44 pacientes fueron primigestas (40,5%) y 48 (59,9%) haban estado embarazadas
antes. Cuatro pacientes (8,3%) ya haban tenido un feto de crecimiento restringido
en un embarazo previo. Nueve pacientes (18,75%) tenan antecedentes de parto
prematuro. El fallecimiento fetal intrauterino se encontr en dos embarazos
precedentes (4,2%); aborto espontneo despus de 12 semanas en cinco pacientes
(10,4%) y antes de 12 semanas en 26 pacientes (54,1%). Una historia de aborto
inducido se encontr en 17 casos.
La mediana de la edad gestacional al parto prematuro fue de 26 + 3 semanas
(rango = 22 + 5 a 29 + 6 semanas). La cesrea en recin nacidos vivos se realiz
en 79 de 92 casos (85,9%). Otras 13 mujeres (14,1%) tuvieron parto vaginal (entre
ellas, 10 fueron muerte fetal intrauterina y dos neonatos murieron en 6 das).

Parmetros neonatales y resultado fetal.


Cincuenta por ciento de todos los 509 neonatos en partos prematuros <30 semanas de
gestacin durante el perodo de estudio fueron hombres, 49,9% eran mujeres. En el grupo
de parto prematuro del IUGR de inicio precoz (n = 92), 57 (62%) eran mujeres y 35 (38%)
eran varones. En los fetos en los que una patologa fetal llev a parto prematuro, 60,5%
eran mujeres, 39,5% hombres; en partos prematuros, es decir, <24 + 6 semanas, 13 de 19
(68,4%) eran mujeres.
Las puntuaciones medias de Apgar fueron menores para los hombres, sin embargo, esto
no fue significativo. En los casos de muerte neonatal, siete de cada ocho varones murieron
en la primera semana, mientras que cuatro de cada ocho nias murieron durante la primera
semana y otras cuatro durante el primer ao.
El peso al nacer promedio de los 92 recin nacidos prematuros IUGR de inicio temprano
incluidos en nuestro estudio fue de 680 g. El peso estaba por debajo del tercer percentil
en 49 casos (45,1%). El neonato ms pequeo nacido vivo pes 390 g. Los pesos
neonatales fueron <500 g en 21.8%, entre 500 y 1.000 g en 71.1% y> 1.000 g en 6.5%. El
pH neonatal promedio fue de 7,30 en toda la cohorte de pacientes. En el subgrupo
caracterizado por la indicacin fetal para el parto prematuro iatrognico (n = 38), el pH
medio fue 7,27.
Las puntuaciones medias de Apgar (los nacimientos restantes se excluyeron del anlisis)
fueron 5,9 a 1 min, 7,9 a 5 min y 8,7 a 10 min. No hubo diferencias significativas en las
puntuaciones de Apgar en trminos de indicacin fetal o materna para el parto. En recin
nacidos prematuros con indicacin de parto materno, una diferencia significativa en 1 min
( p = 0,0087) y 5 min ( p =0,0032) Se encontr puntuacin de Apgar entre aquellas de
menos de <28 semanas de gestacin y las de ms de 28 semanas. En neonatos con
indicacin fetal, slo 10 minutos Apgar puntuacin difieren entre <28 semanas de
gestacin y 28 semanas. Sin embargo, como los neonatos con menor edad gestacional
tienden a tener una tensin muscular reducida, este resultado puede estar asociado ms
bien a la edad gestacional que a otros aspectos neonatales.
La supervivencia global de un ao de todos los fetos investigados, incluyendo aquellos
con muerte fetal intrauterina, fue de 71,7% (66 recin nacidos), mientras que 16
fallecieron en un ao ( Figura 3 ). Los diferentes sub-grupos de acuerdo a la edad se
muestran en la Tabla I .
En ocho de los 16 recin nacidos que murieron en el plazo de un ao (50%), los aspectos
fetales de IUGR de
inicio temprano haban sido la indicacin de parto prematuro iatrognico.
En 58 de 82 embarazos (70,7%) con recin nacidos vivos, la administracin de
corticosteroides para la profilaxis del sndrome de dificultad respiratoria (SDR) se
complet correctamente. Los recin nacidos con indicacin fetal para el parto prematuro
iatrognico y la profilaxis adecuada de RDS tuvieron puntuaciones de
Apgar significativamente mejores de 5 min ( p = 0,0287) y 10 min ( p = 0,0033), segn
la indicacin del neonatlogo, esta diferencia no se encontr en el subgrupo -grupo con
indicacin materna para parto prematuro ( Tabla II ).
En ambos subgrupos (indicacin materna y fetal para parto prematuro iatrognico), se
encontr una diferencia significativa ( p = 0,0375 materna , p =0,0211 fetal ) en la
supervivencia a largo plazo de acuerdo con la profilaxis RDS adecuada.
En siete de cada 10 casos de muerte fetal intrauterina, el peso fetal estaba por debajo del
tercer percentil (70%) y cinco (50%) tenan hallazgos Doppler patolgicos de la arteria
umbilical en la ecografa Doppler precedente antes del fallecimiento fetal intrauterino.

Los datos retrospectivos de ecografa Doppler prenatal estaban disponibles para 75 de 92


casos con IUGR (81,5%); en el subgrupo con IUGR como principal indicacin para el
parto prematuro iatrognico, en 37 de 38 casos (97,4%). El intervalo de tiempo promedio
entre la primera y ltima ecografa Doppler fue de 5,4 das, y entre el primer Doppler y
el parto fue de 6,0 das (oscilando entre 0 y 24 das).

Durante el primer examen Doppler prenatal, el ndice de resistencia de la arteria umbilical


mostr valores patolgicos en 24 casos y se registr el ahorro cerebral en 10 casos; se
observ un patrn anormal del flujo del conducto venoso en un caso (slo se contaron las
patologas ms llamativas). En la ltima ecografa Doppler cerca del parto, se observ
ausencia o reversin del flujo diastlico final en la arteria umbilical en 24 casos, ahorro
de cerebro en cuatro casos y flujo anormal en el conducto venoso en otros dos fetos
( Figura 4 ).

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Tabla I.
Perigo de muerte segn indicacin de parto.
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Tabla II.
Las puntuaciones APGAR segn la profilaxis del sndrome de dificultad respiratoria
(RDS) en las indicaciones maternas y fetales para el parto.
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Tabla III.
Resultado dependiendo de la profilaxis del sndrome de dificultad respiratoria (SDR) en
las indicaciones maternas y fetales en la restriccin del crecimiento intrauterino de inicio
temprano.
En 18 de los 38 fetos IUGR con indicacin fetal para parto prematuro, el Doppler
patolgico fue la principal indicacin para el parto (dos casos con aislamiento cerebral
aislado, ndices patolgicos de resistencia de la arteria umbilical en 16 casos, de los cuales
tres presentaron un patrn de flujo concomitante de ductus venoso anormal ).
Seccin anterior Seccinsiguiente
Discusin
Sexo fetal: no hay diferencia significativa en el resultado neonatal.
Basados en nuestros resultados, el IUGR de inicio temprano ocurri ms frecuentemente
en las mujeres que en los hombres (62% vs. 38%). Segn la literatura, se ha demostrado
que los recin nacidos pretrmino femeninos tienen mejores resultados que los varones.
Fumar: no hay diferencia significativa en el resultado neonatal en RCIU de inicio
temprano. Fumar tiene un fuerte impacto en el peso fetal, y fumar ms de 20 cigarrillos
diarios se asocia significativamente con SGA.
En nuestro estudio, el 24% de todas las madres (22/92) con IUGR de inicio temprano eran
fumadores. Este alto porcentaje pone de manifiesto que el tabaquismo es uno de los
principales factores de riesgo del IUGR. Sin embargo, nuestros datos no apoyan la
asuncin de diferencias significativas en trminos de peso fetal y resultado neonatal entre
los fumadores y las madres que no fuman.
Punta de Apgar - diferencia significativa entre <28 semanas y 28 semanas . Desde el
punto de vista neonatal, las puntuaciones de Apgar de 1 y 5 minutos fueron
significativamente ms bajas en el grupo IUGR de inicio temprano <28 semanas
gestacionales al parto en comparacin con los fetos que nacieron> 28 semanas ( p =
0,0087 y p = 0,0032 para 1 y 5 min). En el subgrupo con indicacin fetal para el parto
<28 semanas frente a 28 semanas, slo la puntuacin de Apgar de 10 minutos fue
estadsticamente significativamente mayor en neonatos de 28 semanas ( p =0,00502).
Sin embargo, estas observaciones no fueron sorprendentes debido a la fisiolgica angustia
cardio-respiratoria en recin nacidos prematuros extremos y el hecho de que 5 y 10 min
puntuaciones de Apgar tienen un mayor impacto en el resultado a largo plazo que la
puntuacin de Apgar despus de 1 min ( 15 ).
Profilaxis RDS - diferencia significativa en Apgar y supervivencia a un ao. La
administracin de corticosteroides se consider suficiente si la betametasona
intramuscular se aplicaba dos veces antes del parto (48 y 24 h antes del parto). Segn los
datos actuales, la profilaxis adecuada de RDS reduce la mortalidad perinatal y el deterioro
cognitivo en neonatos muy prematuros entre 23 y 25 semanas de gestacin durante un
perodo de 18 a 22 meses despus del parto en un 40%. Adems, la tasa de secuelas
cerebrales (hemorragia, leucomalacia periventricular) y sndrome de dificultad
respiratoria en neonatos prematuros se reduce significativamente ( 16 ).
En nuestro estudio que abarcaba 92 fetos con IUGR de inicio temprano, 79 nacieron vivos
antes de 30 + 0 semanas de gestacin; del resto, 10 murieron en el tero, y tres neonatos
murieron dentro de una semana despus del nacimiento. En 58 casos (70,7%), se aplic
profilaxis adecuada de RDS antnatalmente.

La principal razn para no haber completado la profilaxis RDS fue el parto de emergencia,
cuando la cesrea no pudo posponerse durante 2 das debido a un malestar fetal agudo.
Sin embargo, en el presente estudio, demostramos que la omisin de la profilaxis RDS se
asoci directamente con una peor supervivencia a un ao (p = 0,0375 para la indicacin
materna para el parto y p = 0,0211 para la indicacin fetal para el parto).
En 38 pacientes con indicacin fetal para parto prematuro, los valores de Apgar de 5 (p =
0,03) y 10 min (p = 0,0033) fueron significativamente mayores despus de la
administracin adecuada de corticosteroides (Tabla III).

Nuestras observaciones enfatizan la importancia de la profilaxis RDS, no slo en el parto


prematuro inminente, sino tambin en los fetos RCIU de inicio precoz, cuando es
probable la administracin iatrognica pretrmino antes de las 34 semanas. Con respecto
a los efectos secundarios menores, la profilaxis RDS debe aplicarse generosamente.

Muerte fetal intrauterina y ecografa Doppler. En los pases desarrollados, la tasa de


prevalencia de nacidos muertos tardos oscila entre 2 y 5 por 1.000 nacimientos y ha
disminuido muy poco durante las ltimas dcadas. Segn la literatura, se supone que el
IUGR asociado con la insuficiencia placentaria es la causa del 25-60% de mortinatos y
destaca el papel clave de la patologa placentaria en los mortinatos (17, 18).

Durante el perodo de estudio, se registraron 100 casos de muerte intrauterina (0,6%).


Este porcentaje est en lnea con la literatura actual. En nuestro colectivo de pacientes, el
10% de las defunciones fetales intrauterinas (n = 10) se asociaron con RCIU.

En un metanlisis reciente, el ndice de pulsatilidad de la arteria uterina> 90 centile


durante el segundo trimestre tuvo una precisin predictiva de moderada a alta para la
muerte fetal relacionada con el desprendimiento placentario, SGA o preeclampsia (19).

En nuestra poblacin de estudio, la edad gestacional media al momento del diagnstico


de muerte intrauterina fue de 26 + 2 (rango = 22 + 5 a 29 + 5) semanas. Se encontraron
pesos fetales bajo el tercer percentil para siete fetos (70%) (rango = 255 g a 950 g). Los
valores anmalos de Doppler de la arteria umbilical se haban diagnosticado en cinco de
los 10 fetos en la ecografa Doppler precedente antes del fallecimiento fetal intrauterino
(50%). El intervalo de tiempo entre la bsqueda de un ndice anormal de resistencia de la
arteria umbilical y la muerte fetal fue entre 3 y 45 das (24 das en promedio). Tres
embarazos se presentaron con ecografa Doppler normal, en dos casos no haba habido
ningn examen Doppler anterior. Por lo tanto, en estos embarazos, la muerte fetal
intrauterina era difcil de prever.

El estudio PORTO (Ensayo prospectivo de observacin para optimizar la salud peditrica


en la restriccin del crecimiento intrauterino) demostr que el Doppler de la arteria
umbilical anormal y el EFW por debajo del tercer centlo se asociaban fuerte y ms
consistentemente con los resultados perinatales adversos (20).
La pregunta de por qu la muerte intrauterina se produjo en cinco casos a pesar de los
resultados sospechosos de Doppler prenatal y RCIU, y por qu no se haba realizado una
cesrea para prevenir la muerte fetal, deban dilucidarse ms: Tres de los cinco fetos eran
fetos nacidos muertos precoz <24 + 6 semanas de gestacin. Con respecto al embarazo
prematuro extremo en combinacin con IUGR severo y pronstico extremadamente
pobre, los pacientes optaron activamente por el manejo expectante. En los dos casos
restantes (27 + 0 y 29 + 3 semanas con antecedentes anormales de Doppler anormal de la
arteria umbilical), las mujeres no cumplan y rehusaron consultar de nuevo al
departamento especializado antes de la muerte intrauterina fetal.

El pronstico de recin nacidos muy prematuros en relacin con los centiles de peso al
nacer se ha calculado en las denominadas puntuaciones de Medida de Evaluacin de
Riesgo Prematuro. La supervivencia disminuye con la disminucin de los centiles de
peso. La supervivencia de los recin nacidos con un peso al nacer en el tercer centmetro
es la misma que la de los neonatos con un peso al nacer al 50 centsimo, pero con una
edad gestacional de 2 semanas ms corta al parto. Segn los autores, el manejo activo de
la restriccin del crecimiento intrauterino en los lmites de viabilidad no debe iniciarse
antes de las 26 semanas de gestacin (1).

Sin embargo, el Estudio de Intervencin de Restriccin de Crecimiento (GRIT) estudio


declar que la mortalidad no difiri entre el "grupo de entrega instantnea" despus de 48
h y el "wait and see grupo" con el parto posterior. La falta de diferencia en la mortalidad
sugiere que en general, los bebs prematuros enfermos son entregados en el momento
correcto para minimizar la mortalidad. Segn el estudio, los obstetras podran de hecho
entregar demasiado temprano en trminos de dao cerebral (21).

Muerte en IUGR de inicio temprano. En el estudio PORTO, el porcentaje de defunciones


fetales o neonatales fue mucho menor en comparacin con nuestro estudio: de 1.116
lactantes nicos no anmalos con EFW por debajo del 10mo centile, seis resultaron en
muertes perinatales, incluyendo tres stillbi