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Captulo 71

Orientacin diagnstica y teraputica con


sospecha de conectivopatia autoinmune
M. Lpez

Servicio de Medicina Interna.


Hospital Universitario La Paz. Madrid

Concepto El fenmeno de Raynaud bilateral es una forma tpica de pre-


sentacin de algunas conectivopatas. De hecho, puede prece-
Las enfermedades difusas del tejido conectivo constituyen un der incluso en aos al desarrollo de la enfermedad como tal;
grupo heterogneo de afecciones que se caracterizan por la
alteracin del sistema inmune; pueden llegar a presentar
simultneamente, o a lo largo de su evolucin, lesiones en Tabla 1. Clasificacin de las conectivopatas
diferentes aparatos o sistemas del organismo. Tambin se
conocen como enfermedades autoinmunes sistmicas.
Artritis reumatoide
Clasificacin de las conectivopatas Artritis juvenil
Comienzo sistmico
Vase Tabla 1. Comienzo poliarticular
Comienzo oligoarticular
Orientacin diagnstica Lupus eritematoso
Lupus eritematoso sistmico (LES)
El diagnstico definitivo de las conectivopatas suele funda- Lupus eritematoso discoide
mentarse en la consideracin de una serie de criterios clnico- Lupus relacionado con frmacos
biolgicos unnimemente aceptados, lo que requiere que la Esclerodermia
enfermedad se halle suficientemente desarrollada. En estos Localizada
casos, el diagnstico en s no suele presentar mayor complica- Esclerosis sistmica
cin. Si bien, nosotros nos vamos a centrar en el diagnstico Farmacolgicamente inducida
de las enfermedades del tejido conectivo en sus fases iniciales, Fascitis difusa con y sin eosinofilia
cuando su expresin clnica es menos florida; o en aquellos Polimiositis y dermatomiositis
casos de solapamientos de unas entidades con otras. Vasculitis necrosante y otras vasculopatas
Poliarteritis nudosa
De forma general, las conectivopatas son ms frecuentes en Granulomatosis alrgica
el sexo femenino, entre los 20 y 50 aos de edad. Angetis por hipersensibilidad
Enfermedad del suero
Hay diferentes signos y sntomas que pueden orientar a la sos- Prpura de Schnlein - Henoch
pecha de una conectivopata: Crioglobulinemia mixta
- Sntomas inespecficos: Malestar general, astenia, anore- Asociada a neoplasia
xia, fiebre prolongada. Vasculitis hipocomplementmica
- Artralgias y mialgias de carcter inflamatorio, con debilidad Arteritis granulomatosa
muscular. Granulomatosis de Wegener
- Debilidad muscular en cinturas (escapular y pelviana). Arteritis de clulas gigantes
- Xerostoma, xeroftalmia. Arteritis de Takayasu
- Disfagia. Enfermedad de Kawasaki
- Lesiones cutneas: Eritema facial, mculas, ppulas, ndu- Enfermedad de Behet
los, fibrosis, prpura palpable. Sndrome de Sjgren (primario y secundario)
- Fenmeno de Raynaud. Sndromes de superposicin
- Serositis. Enfermedad mixta del tejido conectivo
- Citopenias inexplicadas. Otras
- Poliadenopatas, esplenomegalia. Otras
- Afectacin neurolgica, mononeuritis. Polimialgia reumtica
- Infiltrados o lesiones nodulares pulmonares de causa no Paniculitis recidivante
infecciosa. Policondritis recidivante
- Proteinuria. Eritema nodoso

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Tabla 2. Presencia de autoanticuerpos en diferentes conectivopatas

Autoanticuerpo Enfermedad Frecuencia

ANA LES 95%


Anti - DNAn LES 50 - 70%
Anti - ENA (Sm, RNP, Ro, La) LES, Sjgren 20 - 30%
Factor Reumatoide AR 80%
Anti Scl - 70 Esclerodermia 20%
Anticentrmero Esclerodermia 20% (80% en CREST)
Anti - Jo1 Polimiositis 20 - 30%

la conectivopata a la que ms se asocia es la esclerosis sist- nas de estas patologas. Los ms destacados, as como la
mica (ES), seguida de la enfermedad mixta del tejido conecti- conectivopata a la que se asocian y su frecuencia se detallan
vo (EMTC) y de lupus eritematoso sistmico (LES). Es muy en la Tabla 2.
infrecuente en la artritis reumatoide (AR).
Orientacin teraputica
La debilidad muscular es un signo muy tpico de la polimiositis
y dermatomiositis. No obstante, tambin aparece en fases En las enfermedades autoinmunes sistmicas puede haber
iniciales en casi todas las dems enfermedades del tejido situaciones, sobre todo iniciales, en que no sea necesario un
conectivo. tratamiento especfico. En caso de precisar un rgimen tera-
putico, dependiendo de la severidad de la afectacin y los sn-
Prcticamente todas las conectivopatas pueden presentar tomas predominantes, disponemos de una serie de grupos far-
lesiones cutneas, de muy distinta naturaleza. En el LES y las macolgicos, entre los que destacan:
polimiositis/dermatomiositis, es muy tpica la fotosensibilidad - Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
cutnea. En el momento que aparecen estas manifestaciones - Glucocorticoides.
cutneas es recomendable la toma de biopsias para llegar a un - Antimalricos.
diagnstico histolgico (el ms frecuente, vasculitis secun- - Inmunosupresores.
daria). - Tratamientos biolgicos.
- Inmunoglobulinas.
Datos de laboratorio - Vasodilatadores.

La sospecha clnica obliga a realizar una determinacin analti- Antiinflamatorios no esteroideos


ca bsica, que incluya:
- Hemograma completo. Se emplean en la primera escala del tratamiento del dolor.
- Perfil bioqumico (con iones, enzimas hepticas, LDH,...).
- Reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentacin, Sus principales indicaciones en las conectivopatas son: artral-
protena C reactiva). gias, artritis, tenosinovitis y serositis.
- Coagulacin.
- Estudio inmunolgico inicial: El efecto secundario ms importante a tener en cuenta es la
Inmunoglobulinas (Ig): IgA, IgG, IgM. gastroerosin que cualquiera de ellos pueden provocar. Por
Complemento: C3, C4, CH50. tanto, en estos casos hay que aadir al tratamiento un frma-
Anticuerpos antinucleares (ANA). co gastroprotector (preferiblemente, inhibidor de la bomba de
Factor reumatoide (FR). protones).

Como ya se ha apuntado antes, es frecuente en las conectivo- Glucocorticoides


patas encontrar citopenias, sobre todo, anemia. Adems,
puede haber hipergammaglobulinemia, por la sobreexpresin Son el pilar bsico en el tratamiento de la mayora de manifes-
de algn autoanticuerpo. Los reactantes de fase aguda orien- taciones de las enfermedades autoinmunes sistmicas, sobre
tan al clnico a sospechar la existencia de un brote de la enfer- todo en la fase de inflamacin. La forma de administracin ms
medad, con mayor o menor componente inflamatorio. frecuente es la oral.

Autoanticuerpos Existen diferentes tipos de glucocorticoides que difieren bsi-


camente en su potencia antiinflamatoria. El mecanismo de
En las conectivopatas, el origen inmune puede acompaarse accin no es del todo conocido. La dosis depender de la gra-
de sobreexpresin de autoanticuerpos que ayudan a orientar vedad, pronstico y duracin de la afectacin.
el diagnstico. Sin embargo, por s solos, los autoanticuerpos
no dan el diagnstico de la enfermedad. En la actualidad, hay Los efectos secundarios ms relevantes son la osteoporosis, la
un gran nmero de estos anticuerpos que se asocian a algu- inmunodepresin que conlleva un mayor riesgo de enfermeda-
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des infecciosas como la tuberculosis y la infeccin por P. Los principales principios activos de los que se dispone actual-
Carinii, y los efectos endocrinometablicos, como la tendencia mente son:
a la hiperglucemia o hipertensin arterial. Antagonistas del TNF - : Etanercept, infliximab, adali-
mumab.
Antimalricos Antagonista de IL - 1r: Anakinra.
Deplecin de linfocitos B (anti - CD20): Rituximab.
Son frmacos modificadores de enfermedad y ahorradores de Modulacin de la coestimulacin de linfocitos T: Abatacept.
corticoides. Sus principales indicaciones seran la afectacin Antagonista de IL - 6r: Tocilizumab.
cutnea (como en el lupus cutneo) y la sintomatologa articu-
lar, tanto en forma de artralgias como de artritis. De los pacientes tratados en nuestro medio con terapias biol-
gicas, sin indicacin estrictamente establecida, el 80% de los
Los efectos secundarios ms descritos son los oculares (opaci- casos incluye pacientes con lupus eritematoso sistmico, sn-
dad corneal, maculopata pigmentaria) y los hematolgicos.
drome de Sjgren, vasculitis sistmicas, miopatas inflamato-
rias y enfermedad de Behet. En el 75% de los casos se obtu-
Inmunosupresores vo una respuesta favorable, siendo el rituximab el frmaco
ms utilizado, seguido por tratamientos anti - TNF.
Son frmacos que interfieren en los fenmenos celulares
imprescindibles para la proliferacin celular. Tienen efecto cito-
En relacin con los efectos adversos son fundamentalmente
txico, inmunomodulador y antiinflamatorio. En las enferme-
infecciones (sobre todo con los anti - TNF y anti - CD20). Otro
dades autoinmunes se utilizan a dosis menores que en las
enfermedades neoplsicas: efecto adverso relacionado con el uso de terapias biolgicas es
Ciclofosfamida: Es una sustancia alquilante que se utiliza el desarrollo de alteraciones clnicas compatibles con una enfer-
fundamentalmente en el tratamiento de las vasculitis sis- medad autoinmune (lo ms decrito, lupus y vasculitis). Los anti
tmicas, nefropata lpica y alveolitis asociada a diferentes - TNF y anti - CD20 tambin se han relacionado con el desarro-
conectivopatas. Puede administrarse oralmente, aunque llo de linfomas. La aparicin de citopenias se ha observado en el
en forma de pulsos endovenosos presenta menor toxicidad tratamiento con anti - IL - 1r y anti - CD20. Parece que hay una
a medio y largo plazo. mayor frecuencia de aparicin de enfermedades desmielinizan-
Azatioprina: Es un anlogo de las purinas. Su metabolito tes con el uso de anti - TNF y anti - CD20.
activo es la 6 - mercaptopurina. Puede administrarse
durante el embarazo. Inmunoglobulinas
Metrotexate: Es un antagonista del cido flico. Es el
inmunosupresor con mayor experiencia de uso en las Son frmacos modificadores de enfermedad. Si bien, la expe-
manifestaciones articulares de las enfermedades autoin- riencia limitada en su uso, as como los potenciales efectos
munes sistmicas rebeldes al tratamiento con corticoides. secundarios, hacen que sean empleados en segunda o tercera
Micofenolato mofetil: Est indicado en la nefropata lpica. lnea de tratamiento.

Tratamientos biolgicos La dosis habitual es de 400 mg/Kg peso/da, en ciclos de 5 das


al mes, durante al menos 3 meses.
Las terapias biolgicas son terapias dirigidas a dianas biolgi-
cas, y estn basadas en la administracin de diversos tipos de
molculas sintticas, relacionadas con la respuesta inmunita-
Vasodilatadores
ria (anticuerpos, receptores solubles, citocinas o antagonistas
de citocinas). Las indicaciones teraputicas actualmente apro- Los calcio - antagonistas, tipo dihidropiridinas, como el nifedi-
badas para el uso de las terapias biolgicas se centran en algu- pino se emplean en el fenmeno de Raynaud.
nas enfermedades reumticas (artritis reumatoide, espondilitis
anquilosante, artritis psorisica), enfermedad inflamatoria En los ltimos aos, ha aumentado el uso de nuevos frmacos
intestinal y afecciones cutneas determinadas. El uso de las vasodilatadores como los antagonistas del receptor de la endo-
terapias biolgicas en otras conectivopatas se ha extendido en telina (bosentn), indicados en el tratamiento de la hiperten-
los ltimos aos debido a la observacin de una buena res- sin pulmonar y del Raynaud.
puesta en determinados pacientes, y a que se ha llegado a
plantear a estas terapias como el tratamiento de rescate en Otros vasodilatadores son la doxazosina o vasodilatadores
determinadas situaciones clnicas. tpicos (como los nitratos).