25/04/2016

La poliomielitis es una enfermedad endmica

conocida desde el siglo XXXVII a.C.

VACUNAS PARA POLIOMIELITIS

SWITCH 2016

Dra. Florencia Nolte

Ya en el perodo entre 1580 y 1350 AC una estela egipcia muestra un sacerdote
con una pierna atrofiada, probablemente debido a esta patologa.

La infeccin ocurra tempranamente, cuando los nios an tenan

circulacin de anticuerpos maternos, por lo tanto slo se observaban
casos espordicos.

Las epidemias de poliomielitis comenzaron en el siglo XIX

Situacin Mundial de la
poliomielitis

A comienzos del siglo XX el nmero de casos de

parlisis alcanz proporciones devastadoras.

Progreso en la Erradicacin de la polio

Casos estimados y reportados 1985-2013
1988 Resolucin de la Asamblea
Mundial de Salud (WHA)
Erradicacin de la poliomielitis

2000 Fecha original de interrupcin

de la transmisin de la polio. 2012
Casos reportados:2971 Plan
Casos estimados: 3500 Estratgico
Final
20132018

2013
2005 2009
Casos
reportados:
1999 resolucin de la Asamblea Mundial de acelerar 416
las actividades de erradicacin de la polio

2013 2015

1
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2016

6
63
0

Datos 2016

Nmero de casos de polio en el mundo

Nmero de casos de polio en el 2015-2016

mundo 2016 2015

2005: 1979 2005 -2016
casos Inicio del ltimo caso
2006: 1997
2007: 1315 PAIS Salvaje cVDPV Salvaje cVDPV Salvaje cVDPV
2008: 1659 Afganistn 1 0 191 19/11/2015 N
2009: 1606
Pakistn 5 0 531 2 22/12/2015 9/2/2015
2010: 1294
Guinea 0 0 4 N 2/11/2015
2011: 650
Lao PDR 0 3* cVDPV1 71 N 18/12/15
2012: 223
2013: 446 Madagascar 0 0 101 N 22/8/2015

2014: 414 Myanmar 0 0 0 2 N 5/10/2015

2015: 72 Nigeria 0 0 1 N 16/5/2015

2016: 6 Ucrania 0 0 21 N 7/7/2015
WHO to now
20/01/2016 TOTAL 6 3 72 28

Evolucin de la iniciativa
Situacin global Amrica
Cuando en 1988 la Asamblea Mundial de la Salud plante la
iniciativa de interrupcin de la transmisin de poliovirus
para el ao 2000, este era endmico en 125 pases.

A partir de all se certific la eliminacin

1994 Amrica (ltimo caso 1991)
2000 Pacfico Occidental
2002 Europa
2014 Sudeste Asitico

En la actualidad la poliomielitis sigue siendo endmica en Nigeria

(actualmente sin circulacin ), Afganistn y Pakistn,.
Ultimo caso de polio salvaje en Amrica, Per, 1991
En muchos pases del mundo han sido detectados casos
importados, y ningn pas est libre de esta posibilidad. En 1995 Amrica fue la primera regin certificado libre de la enfermedad.

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Situacin en las Amricas

Nmero de casos de poliomielitis y cobertura con VPO3 Argentina
Regin de la Amricas, desde 1969
Casos notificados Cobertura
Argentina sufri el impacto de los brotes de
100
8000
90
poliomielitis del siglo XX.
7000
80
6000 70 Hubo epidemias en 1953 (2700 casos), 1956 (6490 casos con una
5000 Jornada Nacional
60 tasa de mortalidad de 33.7 por mil), 1958-1959, 1960-1961.
de Vacunacin 50
4000
40 A fines de los 50 comienza a usarse la vacuna Salk, que actu de
3000 30 barrera para detener la epidemia
2000 20

10
y en 1964 se instituye la vacuna Sabin.
1000
0
0 En 1984, se produjo En Orn, Salta el ltimo caso poliomielitis por
69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97 99 2001 2003 2005 2007 2009 2013
virus salvaje en el pas.
Casos Cobertura
FUENTE: HVP/OPS
Cobertura 2009: 96.5%

Cobertura con Sabn en nios de 1 ao Vigilancia de Parlisis Agudas Flccidas

Argentina 1980-2013
(1984 - julio 2015)
9 casos de PPAV

2 casos de Poliomielitis iPVDV (1998 2009 ambos

hipogamaglobulinemia)

1 aislamiento aPVDP (botulismo del lactante) ao

2011

ltimos 2 casos de Poliovirus salvaje tipo 2 ao 1982

Agente etiolgico Agente etiolgico

Los agentes causales son los poliovirus , gnero Enterovirus, familia
Picornaviridae. Hay tres tipos antignicos de poliovirus
Son virus RNA, icosahdricos, de 30 nm de dimetro, sin envoltura
1 (Brunhilde)
2 (Lansing)
3 (Leon)

Los tres tipos causan parlisis.

El tipo 1 es el que causa con mayor frecuencia casos paralticos y

epidemias y el nico que se asla en la actualidad.

El tipo 2 Est erradicado. No se asla desde 1999,.

Son resistentes al ter, al cloroformo y al alcohol. Responsable de la mayora de las parlisis asociadas a vacuna (40%), y
Se inactivan rpidamente a temperatura superior a 50 C. el origen del 90% de los Sabn derivados DVPV .
A 0C vive 150 das
Puede sobrevivir durante largos perodos detritos orgnicos El tipo 3 tambin causa parlisis asociadas a la vacuna. No se asla
desde 2012.

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Formas de transmisin Fisiopatogenia

Lugares con Los virus ingeridos infectan
Lugares con
condiciones las clulas de la mucosa
adecuadas
sanitarias oro-farngea y tejido linfoide
condiciones
deficientes: (tonsilas) en donde se replican
sanitarias

Agua Primera viremia

contaminada
-Va oro-fecal
El virus esta presente
en las heces durante
varias semanas (6 a 8)
-Va oro- oral Estos virus tienen estabilidad
en el cido, pueden pasar a
El virus se dispersa
intestino e instaurar infecciones
a partir de las secreciones de la mucosa intestinal
nasofarngeas y saliva
Replicacin en Placas de Peyer

Segunda viremia
Mucho menos frecuente

Formas clnicas 0.1-1%

90-95% Polio Paraltica
-Virus en el SNC
Infeccin asintomtica
-Viremia menor
-Parlisis Flccida VACUNAS ANTIPOLIOMIELTICAS
-Sin sntomas, la ms 3 formas clnicas: espinal,
bulbar y bulboespinal
comn

4-8%
1-2%
Polio Abortiva Polio no paraltica
-Simil cuadro gripal -1 Sntomas generales, luego
-Sin sntomas sntomas neurolgicos,
Neurolgicos meningitis asptica.
-Recuperacin completa Recuperacin completa en 10
en 1 semana das

Vacuna de Poliovirus Inactivos

(VPI o tipo Salk)
Se prepara con suspensiones de los tres serotipos de poliovirus,
inactivados con formol.

Por tratarse de virus muertos no hay replicacin, colonizacin del

tejido linfoide de la garganta ni eliminacin en las heces.

La VPI actual tiene potencia inmunognica aumentada.

Induce la aparicin de anticuerpos sricos (IgG, IgM) que neutralizan

los virus durante la fase de viremia y evitan su pasaje a sistema
nervioso central.

Los anticuerpos circulantes bloquean la excrecin farngea, pero no

previenen la infeccin intestinal..

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Vacuna Oral de Poliovirus

(VPO o tipo Sabin)
A partir del SWICHT la vacuna contiene cepas de neurovirulencia
atenuada de los serotipos 1 y 3 (se retir el tipo 2).
El virus replica en la mucosa orofarngea e intestinal e induce la
produccin de IgA local semejante a la infeccin natural.
Luego de la vacunacin el virus vaccinal se elimina con las
deposiciones durante semanas
- Crea barrera epidemiolgica que interfiere con el virus salvaje
- Inmuniza a los contactos no vacunados,
(coberturas de hecho superiores a las administrativas).
Tipos de VPO
Trivalentes: serotipos 1,2 y 3 se deja de producir y aplicar a partir
del SWITCH en 2016.
Bivalentes serotipos 1 y 3. Reemplazar a la vacuna trivalente en
los esquemas de vacunacin de rutina desde el SWITCH.
Monovalentes poseen un solo virus polio atenuado.
Tipo 1 o 3.
Est licenciada una vacuna para el tipo 2, que estar disponible
para brotes.

Inmunogenicidad de VPO y VPI

VPO: en pases industrializados y con el esquema de 3 dosis la
inmunidad es superior a 95% y a 70% en subdesarrollados.
Las vacunas mono y bivalentes son ms eficaces con menor nmero de
dosis que la trivalente.

VPI de potencia aumentada: con tres dosis posee inmunidad cercana al

100% para los tres serotipos de poliovirus.
La inmunogenicidad para el tipo 2 con una dosis 70%, con dosis 95% y
100% con tres

Para ambas, la duracin de la inmunidad es prolongada, se han

medido anticuerpos 40 aos despus,

Vacuna oral bivalente (bOPV)

VACUNA VENTAJA DESVENTAJA
La vacuna bivalente aumenta el impacto
y simplifica la logstica Vacuna Polio Inmunidad humoral Riesgo de VAPP (raro
Proteccin
despus de
Oral (OPV) Mejor inmunidad 1/7,68 millones de
2 dosis (%)
intestinal dosis)
Fcil de administrar VDPV
Econmica

Vacuna Polio Inmunidad humoral Insuficiente inmunidad

Inyectada Tan efectiva como OPV intestinal para inhibir
(IPV): inducir inmunidad oral replicacin viral en
intestino de las
personas vacunadas
Requiere personal
capacitado para
administracin
polio tipo 1 polio tipo 3 Ms costosa

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Esquemas con IPV exclusiva

Indicaciones de OPV
Pases con coberturas totales inferiores al 95%, o
superiores a 95% con regiones con coberturas
heterogneas, por el riesgo de infecciones por
poliovirus salvaje importado.
Pases con certificado de eliminacin y coberturas homogneas
superiores al 95%, que quieran eliminar todos los riesgos de polio
paraltica asociada a vacuna.
Nios inmunodeficientes o que convivan con personas
inmunodeficientes.
-Infectados por el VIH o que convivan con enfermos de sida.

En pases endmicos para el virus polio salvaje -Inmunodeficiencia con dficit de inmunidad humoral.

-Inmunodeficiencia grave combinada.

En brotes de poliomielitis.
-Hemopatas malignas.

-Inmunosupresin por quimioterapia o radioterapia.

Pacientes internados.

Vacuna Oral de Poliovirus

Efectos adversos de VPO y VPI (VPO o tipo Sabin)
Parlisis asociada a vacuna
Virus que por su capacidad de mutar en cultivos celulares o durante su
VPO replicacin en el intestino de las personas vacunadas, recuperan su
Parlisis Asociada a Vacunacin (PAV): neurovirulencia.
El virus revierte a formas neurotrpicas en el intestino de los vacunados y Virus similar a VPO (VAPV): Semejanza gentica >99% con virus vacunal
produce un cuadro idntico al del virus salvaje, en los vacunados o sus Virus sabinderivado (VDPV): Semejanza 99% o menor. (Diferencia con el
contactos. virus de la vacuna de 1% con virus 1 y 3 y de 0,6% el tipo 2
Se da 1 caso de parlisis/ cada 1.400.000 a 3.400.000 primeras dosis. El
riesgo disminuye con las dosis sucesivas y es menor en los contactos (1 c VDPV: Si las coberturas administrativas son muy bajas (< 50%) existe
caso/ 6.700.000 dosis). riesgo de propagacin por va fecal-oral de algn virus polioderivado, como
Por lo general, los individuos afectados tienen algn grado de sucedi en Hait y Republica Dominicana en 2000-2001.
inmunodeficiencia.
i VDPV : Las personas con inmunodeficiencia pueden eliminar el virus por
VPI perodps prolongados (10 o ms aos).
Dolor en el sitio de aplicacin
a VDPV: derivados de la vacuna ambiguos. Se aislan en personas
inmunocompetentes o en aguas residuales de origen desconocido.

Contraindicaciones de VPO y VPI

VIRUS ERRADICABLE
VPO
Anafilaxia a alguno de los componentes de la vacuna
Embarazo.
Pacientes con trastornos del sistema inmunitario Erradicacin es la desaparicin completa de una
-Inmunodeficiencias congnitas. enfermedad en el mundo y del agente productor en la
-HIV. naturaleza, como resultado de intervenciones a favor de
-Neoplasias ello..
-Radioterapia
-Tratamiento con corticoides u otras drogas inmunosupresoras nico reservorio el ser humano
Convivientes de pacientes inmunocomprometidos.
Vacunas seguras y eficaces
VPI
Anafilaxia por alguno de los componentes de la vacuna Inmunidad duradera
Embarazo.

6

Poltica de Erradicacin de la
Poliomielitis en el mundo
Plan Estratgico para la Erradicacin
y Fase Final 2013-2018
Objetivos
Detectar e interrumpir la transmisin de los virus de la
poliomielitis.
Fortalecer los sistemas de inmunizacin y retirar la OPV
Contener los virus de la poliomielitis y certificar la
interrupcin de su transmisin
Planificar el aprovechamiento del legado de la lucha contra
la poliomielitis
SWITCH abril de 2016
Se dicidi la reemplazar para la vacunacin sistemtica la OPV
trivalente (tOPV) por la bivalente (bOPV), considerando
1. La erradicacin del poliovirus salvaje de tipo 2 (1999) y
2. el predominio del poliovirus de origen vacunal de tipo 2 circulante
observado en los ltimos aos.
tVPO ser reemplazada por dVPO, que seguir protegiendo para los
tipos 1 y 3.
Para mitigar el riesgo para virus tipo 2 (vacunal o resurgimiento) se
recomienda incorporar al menos una dosis de IPV.
Una vez que los tipos 1 y 3 sean erradicados se retirar dVPO del
mercado.
OMS tendr reservas de mVPO para posibles brotes
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1985: OPS aprueba la meta de erradicar la poliomielitis
1988 Asamblea Mundial OMS crea la Iniciativa de Erradicacin Mundial de
la Poliomielitis
2012 La OMS declara finalizacin de la Erradicacin de la poliomielitis como
emergencia programtica para la salud pblica mundial
2013 Plan Estratgico para la Erradicacin y Fase Final 2013-2018 con el
objetivo de lograr simultaneamente la erradicacin del virus salvaje y la
eliminacin del virus vacunal.
2016 SWITCH: Cambio sincronizado de vacuna oral trivalente a bivalente +
introduccin de vacuna inactivada (al menos una dosis) para brindar alguna
proteccin para tipo 2 (salvaje o derivado de la vacuna)
Cambio de tOPV a bOPV:
SWICHT.
Evento sincronizado a escala mundial:
En abril de 2016, todos los trabajadores de
salud de todos los establecimientos, en
todos los pases que usen la OPV,
participarn en un hito muy importante en
el camino hacia la erradicacin de la
poliomielitis.
Recomendaciones OMS (Febrero 2014)
Esquemas
Vacuna VOP + VIP : La OMS no recomienda ms la vacunacin
exclusivamente con VOP, para aquellos pases que actualmente utilizan en
sus esquemas nicamente VOP por lo menos se debe adicionar una dosis de
VIP en sus esquemas de vacunacin
Esquema secuencial de VPI-VPO: En pases con coberturas 90% o mayores y
con bajo riesgo de importacin. En donde se emplee un esquema secuencial
1 o 3 dosis de VPI deberan ser seguidas por 2 dosis de OPV o ms para
asegurar niveles de proteccin suficientes en el intestino y disminuir el riesgo
de PaV.
VPI sola (o esquemas secuenciales VPI-VPO): pueden ser considerados una
alternativa nicamente en pases con riesgo bajo de importacin y
transmisin del virus salvaje
Polio vaccines: WHO position paper, January 2014
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Esquema en Argentina
Esquema inicial hasta el ao de vida (11 m y 29 d)
2+1
2 dosis de IPV +1 dosis de bVPO
.
Los refuerzos (18 meses y 4-6 aos) sern con bVPO

En resumen el esquema seguir contando con 5 dosis,

las 2 primeras IPV, el resto bOPV

Los pacientes que ya iniciaron vacunacin con tVPO deben

continuar con bVPO.

Correccin de esquemas Correccin de esquemas

Si un nio menor de un ao inicia por error su vacunacin con bVPO
luego del 29 de abril de 2016, se le debe indicar inmediatamente IPV,
de la que recibir 2 dosis antes del ao de vida.
Cualquier combinacin de vacunas para poliomielitis
El incidente deber ser reportado como un ESAVI programtico elegida debe tener por lo menos con 1 dosis de IPV y
dos o ms dosis bOPV, para asegurar la inmunidad
Es importante recordar que no se requiere ningn intervalo para la para el poliovirus tipo 2 brindada por la IPV, asi como
administracin de las vacunas OPV e IPV (pueden ser aplicadas el la inmunidad intestinal que provee la bOPV
mismo da o con cualquier diferencia de tiempo).
En pacientes que emplearon tOPV o IPV exclusiva, 3
Los esquemas que combinan IPV y OPV, deben contar con 4 dosis dosis son suficientes, si la ltima dosis est separada
como mnimo. 6 meses de la anterior y el paciente es de 4 aos.
La ltima (o dosis de refuerzo) debe ser siempre despus de cumplir
4 aos, separada por lo menos 6 meses de la dosis previa

Vigilancia de las PAF

Evitar la aparicin de casos de polio

Los esquemas incompletos deben ser importados de reas endmicas

actualizados en todos los pacientes Detectar casos de parlisis asociados a la

menores de 18 aos. vacuna Sabin

Vigilar la aparicin de virus derivados de la

vacuna Sabin

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Las tres principales amenazas de brote

Vigilancia Epidemiolgica en el despus del retiro de OPV2
contexto del Swicht
1-Riesgo relativamente elevado, pero de
El poliovirus salvaje de serotipo 2, no duracin limitada, de aparicin de cVDPV
circula desde 1999, pero si no se
alcanzan coberturas con IPV adecuadas, 2-Riesgo inferior a largo plazo, de
el riesgo de brote epidmico reintroduccin de poliovirus a partir de un
laboratorio o centro de produccin de vacunas
ante la exposicin a un polio virus 2
proveniente de tOPV, aumentar. 3-Una pequea amenaza potencial, planteada
por la infeccin prolongada, debida a poliovirus
en personas con inmunodeficiencia iVDPV

Vigilancia de Parlisis Agudas Flccidas Vigilancia caso de PAF

en Argentina (1984 - julio 2015)*
-ltimos 2 casos de Poliovirus salvaje tipo 2 ao 1982

-9 casos de PPAV

- 1998 2009: 2 casos de Poliomielitis iPVDV

(ambos hipogamaglobulinemia)
-2011: 1 aislamiento aPVDP (en caso debotulismo del
lactante)
-2006 deteccion de PVDP2 en muestras ambientales

*Datos MSAL

Indicadores del Programa

Notificacin de todos los casos de PFA en menores de 15 aos
(1/100.000 <15 aos).

Porcentaje de investigacin dentro de las 48 hs de notificacin en

todos los casos de PFA.*

Cobertura >= 95% con vacuna Sabin.

Control de foco: completar esquemas de vacunacin

Porcentaje de casos con muestra adecuada de materia fecal. *

Porcentaje de aislamiento viral.*

Unidades que notifican semanalmente.*

* El porcentaje debe ser 80% o ms.