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EMBARAZO ECTOPICO

Implantacin del huevo fecundado en la


Trompa de Falopio

DR FABIAN DE LA CRUZ NOVOA


GINECOLOGIA
ZAMBRANO MARIA GABRIELA
DEFINICIN
-Embarazo cuya implantacin ocurre fuera de la
cavidad uterina
- Implantacin del blastocisto fuera de la cavidad
endometrial.
CLASIFICACIN DE ACUERDO A
LOCALIZACIN
TUBARIO 95%
Ampular
Itsmico
Infundibular
Intersticial
OVRICO
CERVICAL
ABDOMINAL
HETEROTPICO
EPIDEMIOLOGA
Su incidencia es del 1/200-300 embarazos.
Incidencia en aumento (global: 1-2% de
embarazos totales)
3-12 por cada 1000 embarazos
Mortalidad: 6.5 -7 % de las muertes maternas
Edad promedio: 30 aos
10 -15% nulparas
FACTORES DE RIESGO -
ETIOLOGA
ALTO RIESGO:
Esterilizacin tubaria (OTB) 9.3 %
Embarazo Ectopico previo 8.3
Exposicin uterina al dietiletilbestrol 5.6
Uso de DIU 4.2-4.5
Ciruga Tubaria (reconstructiva) 2.1
RIESGO MODERADO :
Infeccin genital previa 2.5-3.7
Infertilidad 2.1-2.5
BAJO RIESGO:
Ciruga abdominal previa 0.9-3.8
Tabaquismo 2.2-2.5
EMBARAZO TUBARIO
FRECUENCIA - LOCALIZACIN
FACTORES DE RIESGO -
ETIOLOGA
ANATOMICAS HORMONALES OOCITO-
EMBRION

Alteraciones del trasporte Induccin de ovulacin Mayor nmero de oocitos


tubario ovulados

Inflamatorias: DIU Uso de progestgenos Ovulacin precoz- trada

Infecciosas: PIP Fecundacin in vitro vulo de mala calidad


FISIOPATOLOGA
La fecundacin se produce fisiolgicamente en la
porcin ampular de la trompa, donde el cigoto
permanece 2 das y luego migra hacia la cavidad
uterina, atravesando el ostium tubario, e
implantndose en el endometrio al 7 da de su
fecundacin.
FISIOLOGA TUBARIA
El cigoto es
transportado hacia la
cavidad uterina
gracias a las
contracciones de la
musculatura de la
trompa y al
movimiento de sus
cilios.
FISIOLOGA OVULAR

EMBARAZO TUBARIO CAUSA OVULAR


EVOLUCIN DEL EMBARAZO ECTPICO TUBARIO
CUADRO CLNICO
Dolor abdominal
Trada clsica: 50% de los casos
Amenorrea -Dolor
Hemorragia vaginal -Amenorrea
-Hemorragia
Mareo, sncope
Urgencia para defecar
Sntomas gestacionales
Expulsin de tejido
SNTOMAS DEL EMBARAZO ECTPICO TUBARIO
EN SU ETAPA INICIAL.
EMBARAZO ECTPICO TUBARIO CON
DESPRENDIMIENTO PARCIAL DEL HUEVO
EVOLUCIN DEL EMBARAZO TUBARIO
ABORTO TUBARIO
RUPTURA TUBARICA
Signos de irritacin peritoneal (Rebote).
* Masa anexial palpable en 30-70%.
* Cervix doloroso a la lateralizacin (85%).
* Utero aumentado de tamao en 30%.
* Fondo de saco posterior ocupado (sangre
intraperitoneal).
DETERMINACIN SERIADA DE -
HCG
HCG es sintetizada por el
trofoblasto, y es identificada su
presencia en suero a los 10 das
de fecundacin.c
Embarazo normoevolutivo los
niveles se duplican cada 2-3
das.
Incremento < 66 % en 48 hrs
se asocia a
embarazo ectpico o aborto.
PROGESTERONA

25 ng / ml o ms
indica un embarazo
normal.
15 ng / ml o menos se
asocia a embarazo
ectpico o aborto.
ECOGRAFA
ABDOMINAL
En el 20% de ectpicos, se observan imgenes
falsas positivas, dentro del tero.
Existencia de lquido en el fondo de saco de
Douglas.
TRANSVAGINAL
En el 5% de los casos, es posible apreciar en la
masa anexial un saco gestacional y embrin con
latido cardiaco.
CULDOCENTESIS
Valor predictivo positivo del 80-95%
El ndice de falsos positivos es del 5-10%.
El ndice de falsos positivos es del
10-15%.
Se obtiene lquido peritoneal claro, la prueba es negativa.
LEGRADO UTERINO
Histologa
Reaccin decidual del estroma
Ausencia de vellosidades coriales
SIGNO DE ARIAS STELLA: ncleos hipertrficos e
hipercromticos
DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL
-Hemorragia uterina despus de un periodo de
amenorrea.
-Crvix blando y agrandado con tamao igual o
mayor que el fondo uterino (tero en reloj de
arena).
-Producto de la concepcin totalmente limitado
dentro y firmemente adheridos a endocervix.
* Orificio cervical interno cerrado.
* Orificio cervical externo parcialmente abierto.
DIAGNOSTICO DE E. ECTPICO CERVICAL
(HISTOLGICO)

Las glndulas cervicales deben estar en oposicin a la


insercin placentaria.
La insercin placentaria en el cervix debe ubicarse por
debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la
angulacin peritoneal de las superficies anterior y posterior
del tero.
No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina.

Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.


DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Aborto incompleto
Enfermedad Inflamatoria Plvica
Folculo ovrico roto
Dolor abdominal
OTROS:
Cuerpo lteo hemorrgico, quiste anexial complicado,
Litiasis ureteral, endometriosis, gastroenteritis,
salpingitis, mioma degenerado, etc.
TRATAMIENTO
Mdico

Quirrgico
METOTREXATE
Inhibe la incorporacin de timidina al DNA, de este
modo acta sobre clulas de rpido crecimiento
como las clulas trofoblsticas
Puede afectar a rganos nobles (mdula sea,
sistema digestivo)
Indicado en pacientes estables hemodinmicamente,
sin hemoperitoneo, con riesgo anestsico y que
tienen la necesidad de conservar la trompa.
METOTREXATE
INDICACIONES
* Masa anexial <3 cm (<3,5cm)
* Deseo de fertilidad futura
* HCG estable o en aumento despus del curetaje, con pico mximo < 15.000
mUI/mL
* Mucosa tubrica intacta, sin hemorragia activa (estabilidad hemodinmica)
* Visualizacin laparoscpica completa del ectpico
* Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual

CONTRAINDICACIONES
* Disfuncin heptica, TGO del doble de lo normal
* Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dL
* Ulcera pptica activa
* Discrasia sangunea, leucocitos <3.000, plaquetas <100.000
* (Pobre cumplimiento de la paciente)
* Actividad cardiaca fetal
ADMINISTRACIN METROTREXATE
Monodosis:

- 50mg/m2 de superficie corporal, por via IM 1 vez,


pudiendo repetirse hasta 3 veces.
- Va oral, a razn de 60mg/m2, en dosis separadas

por 2 horas.
Multidosis:

- 1 mg/kg/da im, da por medio alternado con


leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis.
- Se utiliza hasta disminuir -hCG en 15%.
LAPAROTOMA
LAPAROSCOPA

Salpingostoma
Salpingectoma.
Ooforectoma.

HTA.
TRATAMIENTO
QUIRRGICO
EE OVRICO
0.1- 1% de todos los E.E.
Embarazo ovrico primario:
Cuerpo lteo en la pared del
saco gestacional.
Trompa indemne
especialmente la fimbria.
Trompa separada del ovario.
Embarazo ovrico secundario

Uso de DIU est asociado a


>riesgo
Diagnstico precoz difcil

Puede simular un aborto espontneo con


hemorragia del cuerpo lteo

Tratamiento:
Reseccin quirrgica en cua del ovario
Ooforectomia
EE CERVICAL
Incidencia 1/9000 partos

Factores de riesgo ms frecuentes son:


Aborto provocado con legrado
Cirugas a nivel de cuello
Fertilizacin in vitro
Conizacin

Alto riesgo el trofoblasto puede penetrar la pared del cuello


llegando a los vasos uterinos
Ultrasonido es el mtodo ideal para su diagnstico

Puede confundirse con una neoplasia cervical


Bp hemorragia profusa

Tratamiento:
- Metotrexate si no presenta hemorragia importante
- Legrado de endocervix (generalmente
fracasa)
- Histerectoma abdominal
EE ABDOMINAL
Tipo ms raro y grave de EE

Puede evolucionar hasta edades gestacionales avanzadas

Embarazo Abdominal Primario


Ambas trompas y ovarios deben ser normales
No hay evidencias de fstulas
El embarazo no se relaciona con la fimbria
Embarazo Abdominal Secundario
Aborto tubario
Perforacin uterina
Histerectoma subtotal
Diagnstico precoz es esencial el
desprendimiento de placenta puede llevar a una
hemorragia severa (generalmente despus de 15 a
20 semanas)
Sospechar: dolor abdominal recurrente y
movimientos fetales muy perceptibles.
Confirmacin Ecografa
Mortalidad fetal 75-95%, relacionado a la
indemnidad de las membranas ovulares
Tratamiento quirrgico
remocin del feto y membranas
ovulares por laparotoma.
EE HETEROTPICO
Existencia simultanea de
dos o ms sitios de
implantacin
embrionaria.

Incidencia:
1: 2600-7000 en
poblacin general.
PRONSTICO
50 a 61 % de las pacientes logran un nuevo
embarazo:
-38 % de ellos resulta en un nacido vivo
-Los restantes
Repiten un embarazo ectpico
Hacen un aborto espontneo
BIBLIOGRAFA
Williams. Obstetricia. Mxico: Panamericana, 2004. 577-591
Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006
Ahued
. AJ. Ginecologa y Obstetricia. 2a.ed. Mxico: Manual moderno, 2003.
Graczykowsky J, Seifer D. Diagnosis of acute and persistent ectopic
pregnancy.
Clin Obstet Gynecol 1999;42:9-22.