Rev. salud pblica.

11 (1): 145-150, 2009

Torres - Patrones transmisin Lepra 145

Caso en Salud Pblica/Case in Public Health

Leishmaniasis Cutnea Diseminada:

Reporte de Dos Casos en Santander,
Colombia
A report of two cases of disseminated cutaneous leishmaniasis in
Santander, Colombia
Melvin Y. Rincn 1, Sandra Y. Silva1, Ruby E. Dueas1 y Patricio Lpez-Jaramillo1-2
1 Fundacin Cardiovascular de Colombia. Floridablanca, Santander, Colombia. joselopez@fcv.org
2 Facultad de Medicina Universidad de Santander (UDES), Bucaramanga, Colombia.

Recibido 28 Abril 2008/Enviado para Modificacin 25 Octubre 2008/Aceptado 20 Diciembre 2008

RESUMEN

La leishmaniasis es una zoonosis ocasionada por la trasmisin del protozoo

leishmania a causa de la picadura de mosquitos flebtomos de la especie Lutzomya.
Se presentan diversas manifestaciones clnicas dependiendo de la cepa infectante y
de la respuesta inmune del hospedero, la ms frecuente la Leismaniasis Cutnea
Localizada. En ocasiones se presentan formas atpicas como la forma difusa, en la
cual el nmero de ulceras es mayor de 10, afectando diversas regiones corporales,
requiriendo consideraciones especiales en su diagnstico y manejo. En el presente
artculo reportamos dos casos de pacientes con Leishmaniasis Cutnea Difusa
generados por la cepa L. panamensis procedentes de zonas endmicas de Santander,
destacando la necesidad de implementar protocolos de bsqueda activa para este
tipo de casos en las zonas endmicas de todo el pas.

Palabras Clave: Leishmania, Leishmaniasis cutnea difusa, Colombia (fuente: DeCS,

BIREME).

ABSTRACT

Leishmaniasis is a zoonosis produced by the transmission of the protozoan

leishmania caused by the bite of sand-flies from the Lutzomya specie. Several clinical
manifestations present themselves, depending on the infecting strain and the hosts
immune response; the most frequent variety is localised cutaneous leishmaniasis.
Atypical forms sometimes develop, such as the diffuse variety, in which the number of
ulcers is greater than 10, thereby affecting several body areas requiring special
considerations in its diagnosis and management. This article reports two cases of
patients from endemic areas of Santander suffering from diffuse cutaneous
leishmaniasis produced by the L. panamensis strain. Protocols for the active search of
this type of case in endemic areas throughout Colombia should be implemented.

Key Words: Leishmania, diffuse cutaneous leishmaniasis, Colombia.

(source: MeSH, NLM).

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a Leishmaniasis es un problema de salud pblica mundial. Cada ao

L son reportados alrededor de 2 millones de casos nuevos, distribuidos

en 88 pases, en los cuales la enfermedad es considerada endmica,
y cerca del 80% de las personas afectadas ganan menos de 2 dlares al da (1).

En Colombia durante el ao 2004 se reportaron 12 000 casos nuevos, distri-

buidos en 1079 municipios, (2) de los cuales 3 971 casos corresponden al perso-
nal militar. Ese ao se observ un aumento de 391 % en esta poblacin especfi-
ca, en relacin con los 808 casos registrados en el 2003(3).

La infeccin por leishmania, genera diversas manifestaciones clnicas, como

lesiones ulcerativas que comprometen piel, y procesos inflamatorios destructivos
en las mucosas, que incluso pueden llegar a generar compromiso visceral. (4) La
combinacin de factores como el tipo de parsito infectante, la presencia de
variantes genticas e inmunes del hospedero, y el medio ambiente en el que se
presenta la patologa, pueden alterar la evolucin natural de esta patologa (5,6).

La leishmaniasis cutnea americana (LCA) es una enfermedad parasitaria

ampliamente distribuida a nivel mundial, (7)causada por diferentes protozoos de
la familia Trypanosomatidae, gnero Leishmania (7,8) que afecta principalmente
a mamferos selvticos, convirtindola en una zoonosis que es trasmitida a los
seres humanos tras la picadura de mosquitos flebtomos de la especie Lutzomia
(9).

La LCA puede presentarse desde la forma ms benigna denominada LC

localizada, hasta la LC difusa (LCD) (10,11), con un grupo de presentaciones
intermedia, entre las cuales se destacan la Leishmaniasis Cutnea Difusa Anergica
(LCDA) y la Leishmaniasis Cutnea post- Kala Azar (LCPK).

La LCL es una enfermedad benigna, de curso autolimitado (12). La LCDA

es una variante poco comn en el nuevo mundo, que se caracteriza por la pre-
sencia de lesiones nodulares diseminadas por todo el organismo (13). La LCPK
es una variante del viejo mundo, de regiones con alta prevalencia de leishmaniasis
visceral como Sudn y la India (14).

La leishmania, una vez dentro del macrfago, desarrolla estrategias para

evitar su destruccin, incluyendo la inactivacin de la va del Oxido Ntrico,
inhibiendo la produccin de citoquinas como el Factor de Necrosis Tumoral alfa
y la IL-4, que son los principales mecanismos de respuesta ante la infeccin por
leishmania (15). Esta capacidad, asociada a la respuesta inmune variable de un
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individuo a otro, da lugar a que a partir de una misma cepa de leishmania, se

manifiestan diferentes formas clnicas de la enfermedad, originando casos
de difcil evolucin como los que se reportan en este artculo.

Caso 1
Paciente de 18 aos, procedente de San Vicente de Chucur, (Santander, Colom-
bia), agricultor, consulta al Hospital local, describiendo la presencia de una lesin
nodular de tres meses de evolucin en la cara anterior del antebrazo izquierdo,
que aument progresivamente de tamao, asociado a eritema y adenopatas
perilesionales no dolorosas. Posteriormente la lesin se ulcer y aument de
tamao, generando un rea de induracin perilesional.

La valoracin mdica describe una lesin ulcerada de 50 x 22 mm de

dimetro, de centro necrtico, sin signos de infeccin, asociada a una zona
de induracin de 70 x 34 mm. El frotis directo para leishmania mostr la
presencia de mltiples amastigotes, confirmando el diagnstico de
leishmaniasis cutnea. El paciente consult 20 das despus para iniciar el
tratamiento con antimoniato de meglumina a dosis de 20 mg/kg/dia, pero al
realizarse el examen fsico, se observ la aparicin de mltiples lesiones con
forma nodular, distribuidas en las extremidades superiores, inferiores y el
tronco, de diferentes dimetros, la mas grande en antebrazo derecho de 15x12
mm y las ms pequeas de 2x1 mm, algunas de ellas con zona de ulceracin
central, no dolorosas a la palpacin, sin signos de infeccin y las cuales,
segn refiere el paciente, aparecieron aproximadamente 15 das antes,
localizndose inicialmente en miembros superiores, posteriormente en tron-
co y finalmente en miembros inferiores (Figura 1).

Figura 1 Figura 2
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El frotis de diferentes lesiones demostr en cada una abundante infiltrado

mononuclear y gran cantidad de amastigotes, concluyendo que las diferentes
lesiones fueron causadas por el parsito de la leishmaniasis. Se inici trata-
miento con antimoniato de meglumina a dosis de 20 mg/kg/da durante 20
das va intramuscular, posterior al cual present una mejora significativa
con disminucin de tamao y cicatrizacin parcial de la lesin inicial y des-
aparicin completa de las otras lesiones. Las pruebas de funcin renal,
pancretica y heptica estuvieron dentro de rangos normales. El examen de
Elisa-VIH fue negativo. El seguimiento al mes, tres y seis meses posteriores
al tratamiento no demostr recurrencia de ninguna de las lesiones, ni apari-
cin de nuevas lesiones.

Caso 2
Hombre de 37 aos de edad, proveniente de la vereda Rio Sucio del municipio de
Lebrija (Santander, Colombia). Consulta al hospital local en agosto de 2007, por
presencia de lesiones de 15 das de evolucin, inicialmente fueron en placa y
posteriormente nodulares, localizadas en regin dorsal y miembro superior dere-
cho, las cuales aumentaron progresivamente de tamao, hasta presentar ulceracin
central con borde eritematoso, indurado, con reaccin tipo impetiginosa,
eritematosa. Al examen fsico present 21 lesiones, 7 de tipo nodular y 14 de tipo
ulcerosa las cuales presentan costras epidrmicas. La mayor tuvo un dimetro
de 30 x 25 mm, y la menor un dimetro de 6 x 5 mm. Se observ secrecin
serosa-purulenta en 5 de ellas (Figura 2). Al examen fsico no se encontraron
adenopatas axilares y/o cervicales ni compromiso mucoso, ni sntomas constitu-
cionales. El resultado de frotis para leishmania fue positivo en 5 lesiones diferen-
tes, prueba de Elisa para HIV negativa, la glicemia en ayunas 96 mg/dl, la iden-
tificacin de la cepa por la tcnica de anticuerpos monoclonales report L. (V)
panamensis. Se inici tratamiento con antimoniato de meglumina (glucantime)
20 mg/kg/dia

El paciente present mejora completa de todas sus lesiones. Posterior al

tratamiento los seguimientos realizados a los tres y seis meses demostraron
completa cicatrizacin de las lesiones, sin signos de reactivacin o presencia
de nuevas lesiones.

DISCUSIN

La leishmaniasis cutnea diseminada es una enfermedad poco frecuente a nivel

mundial, con incidencias que van de 0.2 a 2.29% (19,20) en zonas de alta preva-
lencia de LCA como el norte del Brasil y la amazonia colombo-brasilera (8). El
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reporte de estos dos casos respalda el concepto que la LCD se caracteriza por
su rpida evolucin y buena respuesta a los agentes antimoniales (10).

La LCD merece especial atencin en el contexto de la salud pblica por la

posibilidad de confusin con el creciente nmero de pacientes HIV positivos
infectados por leishmania (16), en los cuales el tratamiento es difcil (17) y se ha
descrito una respuesta atpica a la infeccin por leishmania manifestando formas
clnicas inusuales.

En la zona endmica de donde provienen los pacientes la L. Panamensis

es la variante ms comn, y aunque esta variante presenta poca asociacin
con la LCD (14), recientes estudios han reportado la presencia de estas nue-
vas formas clnicas por L. Panamensis, incluso en el desarrollo de formas
mucosas (10), lo que destaca la necesidad de que los sistemas de vigilancia
epidemiolgica estn atentos a la presentacin de esta forma clnica de L.
Panamensis. La identificacin de nuevos casos de LCD debe ser contem-
plado en las acciones de control de la leishmaniasis en Colombia.

Teniendo en cuenta que la respuesta inmune del hospedero y la

patogenicidad del parsito son factores claves en el tipo de manifestaciones
que generan su interaccin, el mismo parsito puede dar lugar a diversas
formas clnicas de la misma enfermedad, dependiendo del hospedero al cual
infecte, por lo cual es necesario estudiar la relacin de un deficiente estado
nutricional con una respuesta inmune no especfica insuficiente, lo que po-
dra explicar el desarrollo de estas formas clnicas de leishmaniasis (18).

En conclusin, el reporte de estos dos casos de LCD debe ser considera-

do como una alerta al sistema de vigilancia epidemiolgica para que esta
presentacin clnica sea considerara como una posible alternativa diagnstica
en zonas endmicas para L. Panamensis en Colombia

Agradecimientos. Este manuscrito se realiz con el apoyo financiero del Instituto

para el Desarrollo de Ciencia y tecnologa de Colombia, COLCIENCIAS (Cdigo
6566-04-18090); Melvin Yesid Rincn Acelas y Ruby Emilse Dueas recibieron soporte
financiero dentro del programa jvenes investigadores.

Conflicto de Intereses: Ninguno

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