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Medicina

General Integral

I
Medicina
General Integral
Volumen I

Salud y medicina

lvarez Sintes

Segunda edicin aumentada y corregida

La Habana, 2007

III
Medicina General Integral. / Roberto lvarez Sintes [y otros] 2a ed. aumentada y corregida.
La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2007.
3v., .: il. tab.

La obra est dividida en 3 volmenes.


El primer volumen contiene: Salud y medicina.
El segundo y tercer volumen tratan sobre las Principales afecciones en los contextos
familiar y social
La bibliografa se encuentra al final de cada captulo.
ISBN: 978-959-212-285-7
ISBN: 978-959-212-288-8

1. MEDICINA FAMILIAR
2. ATENCION PRIMARIA DE SALUD
3. MEDICINA COMUNITARIA

I. lvarez Sintes, Roberto

WB 110

Revisin tcnica: Dr. Roberto lvarez Sintes


Edicin: Lic. Ana Oliva Agero, Lic. Tania Snchez Ferrn y Juan Valds Montero
Diseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez
Realizacin e ilustracin: Hctor Sanabria Orta
Correccin: Ana Rosa Pena
Composicin y emplane: Xiomara Segura Surez y Amarelis Gonzlez La O

Primera edicin, 2001


Primera reimpresin, 2004
Segunda reimpresin, 2006
Tercera reimpresin 2007

Roberto lvarez Sintes, 2007


Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2008

Editorial Ciencias Mdicas


Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle I No. 202 esquina a Lnea, piso 11,
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 832 5338 y 838 3375

IV
A Fidel, con la firme disposicin de desarrollar en este
ejrcito de guardianes de la salud el paradigma
biopsicosocial de la medicina, para ponerlo al servicio de
nuestro pueblo y de toda la humanidad.

V
El mdico ser algo ms que alguien que atiende a uno que se
enferma y va al hospital, sino que tendr un papel especial en la
medicina preventiva,, en fin ser un Guardin de la Salud..
(1983)

, se hizo todo un programa, se cre un nuevo concepto, con-


vertimos la generalidad en una especialidad: la medicina gene-
ral integral, un concepto asociado a la idea del mdico de fami-
lia. (1997)

Fidel Castro Ruz

VI
Prlogo a la primera edicin

Cuando el 4 de enero de 1984 se comenz, por iniciativa del Comandante en Jefe


Fidel Castro, el trabajo del mdco de familia en el rea de salud del Policlnico
Lawton, en Ciudad de La Habana, no e poda predecir que 15 aos despus,
mdicos de esta especialidad daran cobertura asistencial, prcticamente, a toda la
poblacin. Hoy, los encontramos trabajando en escuelas, crculos infantiles, fbri-
cas, y ejerciendo responsabilidades docentes y de direccin en distintos niveles del
Sistema Nacional de Salud. Ms recientemente han emprendido hermosas tareas
de ayuda solidaria, en remotos parajes de pases hermanos.

Todo comenz ese ao con 10 mdicos recin graduados, ubicados en consultorios


improvisados, cada uno con su enfermera para atender a 120 familias. Los resulta-
dos superaron todas las expectativas y de la graduacin de 1984, se seleccionaron
200 mdicos para extender la experiencia a todas las provincias, incluida la zona
montaosa de la provincia Granma.

Mltiples fueron los problemas que demandaron solucin, entre ellos, uno que no
poda esperar: disponer de un texto que sirviera de base cientfica, para su desempe-
o profesional y formacin como especialista.

Un pequeo colectivo de profesores de medicina interna, pediatra y ginecoobstetricia,


asumieron la direccin de la obra, definieron su estructura en correspondencia con
el programa de la residencia y se rodearon de un grupo de especialistas para escribir
los 47 captulos del libro Medicina General Integral. Los autores estaban cons-
cientes de la magnitud de esta tarea y de sus propias limitaciones, para imaginar y
llevar al texto los conocimientos fundamentales a incorporar por un especialista que
estaba por nacer. Quizs por eso, lo llamaron texto provisional. No obstante, el
libro cumpli su misin y se ha mantenido durante 16 aos.

Ese lapso permiti que Temas de Medicina General Integral, que hoy se presen-
ta, haya sido dirigido y escrito, en su mayor parte, por los protagonistas de esta
historia: los especialistas en medicina general integral, que no han tenido que imagi-
nar sino, como resultado de su experiencia, plasmar los conocimientos necesarios
para la prctica de esta especialidad.

Los temas que definen y caracterizan la medicina general integral como especiali-
dad, tratados en el volumen I, han sido ampliados y enriquecidos con la experiencia
acumulada de los autores. Pensamos que los estudiantes de medicina, los residentes
en formacin y los especialistas no solo encontrarn en ellos una gua certera y
estimulante para su trabajo cotidiano, sino que disfrutarn su lectura.

Ms de un centenar de coautores y colaboradores han contribuido en este empeo,


tanto especialistas de medicina general integral, como de otras especialidades mdi-
cas y profesiones. Un comit de asesores y otro de arbitraje contribuyeron a velar
por el nivel cualitativo de la obra.

VII
Unas palabras finales. Un buen mdico, entre otras cosas, tiene que estar actualiza-
do en los conocimientos de su especialidad. Es, en realidad, un compromiso moral
con su profesin y, sobre todo, con la poblacin que atiende y confa en l. Esto lo
puede alcanzar por diversos caminos: intercambios con sus colegas, participacin
en actividades cientficas, lectura sistemtica de buenas revistas mdicas, y hoy
puede hacer uso de la informacin por va electrnica, que tiene grandes posibilida-
des de convertirse en un medio accesible, diverso y completo de informacin actua-
lizada. Pero no se debe olvidar que un buen libro de texto es insustituible, pues es la
base sobre la que se inserta toda esa informacin adicional y necesaria. Por ello,
consideramos tan importante la aparicin de Temas de Medicina General Integral y,
desde ya, anticipamos que ser punto de referencia para, en pocos aos, disponer
de una renovada edicin.

Dr. Ernesto de la Torre Montejo


Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular.
Presidente del Tribunal Estatal Nacional
para la Obtencin del Ttulo de Especialista de II Grado
en Medicina General Integral

VIII
Prlogo a la segunda edicin

Los sistemas de salud de la Gran Patria Latinoamericana estn atravesando un perodo de


dificultades, debido a problemas polticos, econmicos, sociales y a la falta de recursos
humanos y materiales. Esto repercute en una organizacin inadecuada para el desarrollo de
la promocin, prevencin y rehabilitacin de la salud.

Cuba, siguiendo las ideas y el ejemplo de Fidel, ha demostrado con hechos y no con pala-
bras que S se puede, y ha desarrollado un Sistema Nacional de Salud efectivo con
resultados extraordinarios, eficiente con cumplimiento de normas, estndares e innova-
ciones relevantes y eficaz con grado de calidad y satisfaccin de los que imparten y
reciben el servicio.

El ejemplo internacional de nuestra nacin con la Escuela Latinoamericana de Medicina, el


Nuevo Programa de Formacin de Mdicos Latinoamerticanos, la Brigada Henry Reeves,
la operacin Milagro y Barrio Adentro en Venezuela, demuestra que con la Batalla de Ideas
y luchando por la salud un mundo mejor es posible.

La segunda edicin de este libro es un ejemplo de lo que hay que hacer en materia de salud
de los pueblos. Medicina General Integral es una importante contribucin a la revisin de
ideas, principios, actividades y actitudes para ser un mejor especialista; para conocer lo
necesario de la prctica mdica actual; para saber hacer lo que es oportuno y necesario en
cada momento. Pero, lo ms vital es el llamado al saber ser, es decir, lo que debe ser un
mdico de familia en Cuba para defender la Patria, la Revolucin, el Socialismo y a Fidel, as
como en cualquier pas del mundo que necesite y solicite nuestra colaboracin internaciona-
lista: trabajar de acuerdo con los principios y la estrategia sealada.

El profesor Roberto lvarez Sintes ha sabido reunir a un grupo de capacitados profesiona-


les que han contribuido a la culminacin exitosa de esta obra y, una vez ms, ha demostrado
ser un luchador por el desarrollo de los modelos de atencin mdica familiar y comunitaria
trazados por nuestro Sistema Nacional de Salud, un profesional exitoso en el cumplimiento
de sus responsabilidades, quien es, adems, el primer especialista de Medicina General
Integral que alcanz el II Grado de la especialidad en Cuba.

En esta obra se plantea la continuidad de la interrelacin del especialista en Medicina Gene-


ral Integral con el paciente, sus familiares y la comunidad; se estimula, adems, el desarrollo
de la atencin mdica, la prevencin y el control de enfermedades al nivel primario, el progre-
so de la medicina social, y el permanente enfoque clinicoepidemiolgico y social en la
solucin de los problemas de salud.

Hay muchas contribuciones y anlisis en Medicina General Integral sobre las respuestas
al desafo en el siglo XXI de la prctica de la medicina familiar y de la atencin primaria de
salud, de las que todos podemos aprender.

Este texto ha sido, es y ser un instrumento para el desarrollo de la atencin primaria de salud
y de la medicina familiar, y una gua de accin para el trabajo del especialista en medicina
general integral.

Profesor Cosme Ordez Carceller


Doctor en Ciencias Mdicas.
Profesor de Mrito

IX
Prefacio

La publicacin de esta segunda edicin coincide con dos momentos importantes: el XXII
aniversario de la graduacin de los primeros especialistas de I Grado en Medicina Gene-
ral Integral y los trece aos de haberse titulado de II Grado el primero de ellos. Veinte aos
constituyen una parte trascendental de la vida de un profesional.

En ese tiempo han habido mltiples y prodigiosos avances cientficos que ya casi no
producen admiracin en quienes los hemos vivido: la computacin, Internet y la clonacin,
por citar solo tres. Los avances mdicos tambin han sido impresionantes. Sin embargo, la
mayora de las veces son tiles para los enfermos, pero no para las personas expuestas a
riesgos ni para las supuestamente sanas, quienes en muchas ocasiones presentan proble-
mas de salud y no lo saben.

Esta realidad est muy relacionada con el paradigma tcnico-biolgico de la medicina,


racionalista, reducionista, dualista, individualista y curativo, surgido en el siglo XVII, que
ha llegado hasta nuestros das y permeado a nuestros profesionales y tcnicos de la salud,
pues ha dominado las ciencias naturales gracias al desarrollo de la revolucin industrial,
al descubrimiento del microscopio, la teora microbiana de la enfermedad, la patologa
celular, la fisiologa experimental, el mtodo anatomoclnico, el genoma humano, la
clonacin y los aportes de la revolucin cientificotcnica en el campo de la biologa y
otras ciencias. Con todo esto se logr lo que era imposible aos atrs: explicar la biologa
y, en parte, la personalidad, mediante la fsica y la qumica, y ha permitido obtener xitos
indiscutibles en la salud humana. Por eso, se ha enraizado en los sistemas de salud actua-
les, y se ha calificado por muchos investigadores como el modelo hegemnico, a pesar de
que los pensadores en salud pblica concuerden en que este prototipo desconoce el ori-
gen y la condicin social de la salud y la enfermedad.

Se ha querido destacar en los ltimos aos cmo este impetuoso desarrollo tecnolgico,
acontecido en la segunda mitad del siglo pasado, ha propiciado a escala mundial y local
una progresiva relegacin de la medicina como arte, y ha ganado cada vez ms terreno el
estilo tecnocrtico de la atencin mdica, que desconoce o minimiza las herramientas de
la profesin para diagnosticar, tratar y, tambin, prevenir y promover, las cuales son
aportadas por la semiologa, la psicologa y la epidemiologa. Basado en estos elementos
y conociendo que la persona es un ser social, el proceso salud-enfermedad no puede
considerarse solo en el mbito individual, sino tambin hay que enfocarlo en el familiar y
comunitario. Se concluye as, que sin salud comunitaria rara vez se alcanza la familiar, y
sin esta no habr jams la individual.

En este libro se presenta una visin panormica de la medicina general integral practica-
da en Cuba y en muchos otros pases, principalmente de Amrica Latina, donde muchos de
los autores hemos tenido el privilegio de ejercerla. Al igual que en la edicin anterior, se
sustenta en una concepcin integral y cientfica del proceso salud-enfermedad, la aten-
cin en salud y la prctica mdica. Se busca la unidad indisoluble entre la medicina
individual y la social, que es lo que en definitiva permitir comprender, atender y explicar
al hombre, tanto en lo personal como en lo social.

Esta edicin recoge una revisin exhaustiva de la primera, pero mantiene los elementos
necesarios y bsicos que haba en ella a la luz de los trabajos publicados recientemente.
Asimismo, se reestructur con miras a que el libro sea ms didctico y se incorporaron
nuevos captulos y temas, otros han cambiado de nombre. Se destaca la concepcin del
objeto-sujeto de trabajo y de la profesin en la identificacin y solucin de los problemas

X
de salud. Se tratan con gran profundidad los principios ticos en la prctica de la aten-
cin primaria de salud, en general, y de la medicina general integral, en particular, y se
seala al profesional cmo evitar la iatrogenia e insatisfaccin de a quienes se les brinda
atencin.

En todos los captulos, al abordar un problema de salud, se ampla el modelo mdico sin
renunciar a los avances de las ciencias biolgicas y de la tcnica, pero se profundiza
tambin en los matices psicosociales y ecolgicos que le permitan al lector un entendi-
miento integral, al interrelacionar los aspectos biolgicos y sociales, la prevencin y
curacin salud-enfermedad, lo individual y colectivo clinicoepidemiolgico y perso-
nal-ambiental.

Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986, a partir de que la OMS afirmara que
la salud es un hecho que determina y est determinado por el funcionamiento efectivo de
la familia como unidad biosocial en el contexto de una sociedad dada. Esta orientacin
salubrista de la medicina ha trado consigo la necesidad de que la atencin al proceso
salud-enfermedad tenga un enfoque familiar. El abandonar este punto de vista tiene im-
portantes implicaciones econmicas, y lo que es peor, no se les dara solucin a la mayor
parte de los problemas de salud que se presentan. A pesar de nuestro sistema
socioeconmico, no hemos escapado al fenmeno de subvalorar el papel de la familia y la
comunidad, ya que predomina an el paradigma tcnico-biolgico de la medicina y ado-
lecemos de sus consecuencias.

Desarrollar una medicina que tiene como armas la dispensarizacin, el anlisis de la


situacin de salud y la sectorizacin con un nmero determinando de familias y personas
para ser atendidas, brinda la oportunidad de relacionarnos ampliamente con ellos. Mien-
tras ms tiempo desarrollamos la profesin, ms grato nos resulta comunicarnos con los
pacientes, sus familias y la comunidad, a quienes llegamos a conocer mejor no solo desde
la ptica de la enfermedad que los aqueja, sino desde el punto de vista humano. Otra
ventaja es que se nos permite hacer un seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo
y, por ende, contamos con estadsticas rigurosas de los propios autores de este texto o de
otros investigadores. Por ello, en los captulos de esta obra se intenta expresar esta faceta
de la medicina que no siempre se tiene en cuenta, y se toman, adems, muchas referencias
de la Revista Cubana de Medicina General Integral.

La mayor parte de los autores del libro hemos combinado el ejercicio de la medicina
general integral en nuestro pas y en el extranjero. Es en el escenario de trabajo donde se
genera la mejor enseanza de la doctrina de esta medicina y se alcanzan los mejores
niveles de docencia e investigacin. Por eso, desaprobamos la llamada medicina moder-
na que se realiza con una cantidad elevada de estudios refinados y costosos, y que se
aleja, cada vez ms, de la clnica, del juicio clnico, epidemiolgico y social. La buena
clnica y el mtodo epidemiolgico nunca han sido un obstculo para el diagnstico de un
problema de salud individual, colectivo o ambiental, sino todo lo contrario: han sido un
firme cimiento para el plan teraputico.

En la mayora de los pases de Amrica Latina donde hemos laborado, los altos costos de
los exmenes complementarios los hacen inaccesibles para una gran parte de la pobla-
cin, por lo que esta especialidad se ha impuesto y ha privilegiado, en todos los casos, a la
vieja escuela, basada en la medicina humana, con sus mtodos y enfoque
clinicoepidemiolgico y social de la especialidad.

Debemos de resaltar que para hacer realidad una tarea de este tipo, aunque modesta,
hemos necesitado la valiosa, entusiasta y oportuna ayuda de numerosos compaeros y
prestigiosas instituciones a los que ofrecemos nuestra eterna gratitud.

XI
A los profesores Manuel Rogelio lvarez Castro, Mariano Valverde Medel , Fidel E.
Ilizstigui Dupuy , Roberto Douglas Pedroso , Cosme Ordez Carceller, Mercedes Batule
Batule, Jos Jordn Rodrguez, Ernesto de la Torre Montejo, Jos E. lvarez Hernndez y
Sergio Rabell Hernndez , por sus consejos y a quienes consideramos ejemplo de mdico,
investigador y maestro.

Asimismo, agradecemos a aquellos con quienes hemos hablado a lo largo de estos siete
aos sobre diversos temas de la medicina general integral y cuyas experiencias y reco-
mendaciones han ampliado el horizonte de nuestros conocimientos. Agregamos a todos
los mencionados en la lista de la primera edicin, a los profesores Jos A. Fernndez
Sacasas, Mara del Carmen Amaro Cano, Nilda Lucrecia Bello Fernndez, Francisco
Rojas Ochoa, Gregorio Delgado Garca y Alfredo Espinosa Brito, por sus inapreciables
aportes.

Nuestro agradecimiento a las personas que apoyaron la primera edicin y ahora, nueva-
mente, intervinieron en la preparacin de esta segunda con sus crticas, sugerencias y, en
algunas ocasiones, sus aportes. Sincera gratitud a los autores, colaboradores, asesores y
rbitros que aceptaron participar por segunda vez en la preparacin del libro. Aprecia-
mos el aporte de Csar Giral, quien nos facilit las bsquedas a travs de Internet.

Dedicamos unas lneas de recordacin y reconocimiento a quienes estaban participando


con tesn en esta edicin y ya no estn fsicamente entre nosotros: los profesores Juan
Francisco Castaer Herrera, Guillermo Barrientos de Llano y Ral L. Rivern Corteguera.

Gratitud a la Misin Mdica cubana en Barrio Adentro por incentivar este esfuerzo.
Tambin, a nuestro Ministerio de Salud Pblica, al Instituto Superior de Ciencias Mdi-
cas de La Habana, a la Sociedad Cubana de Medicina Familiar y a la Editorial Ciencias
Mdicas del Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas, por darnos el privile-
gio de poder realizar esta segunda edicin corregida y ampliada. A los editores, Ana
Oliva Agero, Tania Snchez Ferrn y Juan Valds Montero, al diseador Luciano Ortelio
Snchez Nez y, en general, a todo el personal de Ecimed que, una vez ms, acogi la
preparacin de este libro con mucho entusiasmo, dedicacin y amor.

Tambin a nuestras familias, que durante todo este tiempo apoyaron e incentivaron con su
quehacer cotidiano estos esfuerzos.

De la misma manera que con la edicin anterior, sern bienvenidas las opiniones y los
criterios que nos aporten los alumnos, internos, residentes, especialistas y profesores. Esa
es la base que nos permitir perfeccionarlo en futuras ediciones.

No podemos terminar sin agradecer a quienes siempre nos han estimulado, especialmente
y por adelantado, a los mdicos y enfermeras de familia que son los que deben realizar la
mayor parte de la difcil tarea de atencin mdica integral a nuestra poblacin, virtud
que lamentablemente no siempre se encuentra en profesionales fuera de la atencin pri-
maria de salud.

Por ltimo, esperamos que el libro resulte de utilidad a los estudiantes de medicina de
nuestro pas y de la Escuela Latinoamericana, y del Nuevo Programa de Formacin de
mdicos Latinoamericanos, en quienes est depositada la confianza del futuro de la Me-
dicina General Integral.

Roberto lvarez Sintes


Septiembre de 2007

XII
Autores

Dr. Roberto lvarez Sintes Dr. Juan C. Bster Moro


Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Mster en Longevidad. Profesor Auxiliar y Asesor Tcnico Mster en Longevidad. Profesor Auxiliar. Facultad de Cien-
Docente de la Vicerrectora de Desarrollo del Instituto Supe- cias Mdicas de Holgun.
rior de Ciencias Mdicas de La Habana (ISCM-H).
Dr. Rubn D. Garca Nez
Dra. Griselda Hernndez Cabrera Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Mster en Educacin Mdica. Profesor Auxiliar. Facultad de
Mster en Educacin Mdica. Profesora Auxiliar. Instituto Ciencias Mdicas de Cienfuegos.
Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara (ISCM-VC).

Coautores
Lic. Isabel Louro Bernal Dr. Leonel Pineda Folgoso
Licenciada en Psicologa. Especialista en Psicologa de la Especialista de I y II Grado en Ortopedia y Traumatologa.
Salud. Mster en Psicologa de la Salud. Doctora en Ciencias Asistente. Facultad de Ciencias Mdicas de Ciego de vila.
de la Salud. Profesora e Investigadora Auxiliar. Escuela Na-
Dra. Zoila Medina Gndrez
cional de Salud Pblica (ENSAP).
Especialista de I Grado en Pediatra. Asistente. ISCM-H.
Metodloga del Viceministerio de Docencia e Investigacin
Dr. Luis A. Cspedes Lantigua del Ministerio de Salud Pblica de Cuba (MINSAP).
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Profesor Auxiliar. Escuela Latinoamericana de Medicina Dr. Ricardo Batista Moliner
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
Dr. Juan Francisco Castaer Herrera en Epidemiologa.
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor
Titular. ISCM-H. Investigador Auxiliar. Centro de Investiga- Dr. Pablo Feal Caizares
ciones Mdico-Quirrgicas (CIMEQ). Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
en Epidemiologa. Instructor. Escuela Latinoamericana de
Dr. Alberto Clavijo Portieles Medicina (ELAM). MINSAP.
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra y II Grado en Admi-
nistracin de Salud. Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Dr. Luis M. Padrn Velsquez
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Mster en
Titular. Profesor Consultante. Instituto Superior de Ciencias
Infectologa. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Mdi-
Mdicas de Camagey (ISCM-C).
cas de Cienfuegos.
Dr. Cristbal Martnez Gmez Dr. Rafael Borroto Chao
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Doctor en Ciencias Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administra-
Mdicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. Terapeuta cin de Salud, y en Educacin para la Salud. Centro Nacional
Familiar. Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatra Infantil. de Promocin y Educacin para la Salud (CNPES).

Dra. Araceli Lantigua Cruz Dr. Guillermo Barrientos de Llano


Especialista de I y II Grado en Gentica Clnica. Profesora Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Doctor en Ciencias
Titular. ISCM-H. Mdicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. ISCM-H.
XIII
Lic. Mara del Carmen Amaro Cano Dra. Ivet Salas Mainegra
Enfermera Especializada en Educacin. Licenciada en Ciencias Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
Polticas. Mster en Ciencias Histricas. Profesora Auxiliar y en Educacin Mdica. Instructora. ENSAP.
Consultante. Directora del Centro de Estudios Humansticos.
Facultad de Ciencias Mdicas Gral. Calixto Garca. Dra. Mara Asuncin Tosar Prez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y de II
Dr. Andrs Snchez Daz Grado en Medicina Tradicional y Natural. Instructora. Cen-
Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringologa. Profesor tro Integral de Medicina Tradicional Asitica y Natural Dr.
Titular. Profesor Consultante. ISCM-H. Jefe del Grupo Na-
Ernesto Guevara (CIMTAN).
cional de Otorrinolaringologa.
Dr. Luis Enrique Hevia Gonzlez
Dr. Hctor R. Hernndez Garcs
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
Gastroenterologa. Instituto Nacional de Gastroenterologa (IGE). en Salud Pblica. Asistente. Asesor Tcnico Docente de la
Vicerrectora de Postgrado del ISCM-H.
Dra. Tania Raymond Villena
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y Dr. Otman Fernndez Concepcin
Alergologa. Mster en Longevidad. Instructora. Hospital Especialista de I y II Grado en Neurologa. Profesor e Inves-
Peditrico de Tarar. tigador Auxiliar. INN.

Dra. Santa Jimnez Acosta Dra. Elia Rosa Lemus Lago


Especialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de los Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora en Educacin Mdica. Instructora. MINSAP.
Titular. Instituto Nacional de Nutricin e Higiene de los Ali-
mentos (INHA). Dr. Ren F. Espinosa lvarez
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Dra. Laritza Paula Rodrguez Rodrguez Profesor Auxiliar. ISCM-H. Policlnico Docente Lawton.
Especialista de I y II Grado en Medicina e Higiene del Traba-
jo. Mster en Salud Ocupacional. Profesora e Investigadora Dr. Humberto Arencibia Prez
Auxiliar.
Especialista de I Grado en Organizacin y Administracin de
Salud, y en Gerontologa y Geriatra. MINSAP.
Dr. Guillermo Daz Alonso
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins-
tructor. ISCM-H. Policlnico Docente Luis A. Turcios Lima. Dra. Delia Plasencia Concepcin
Especialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de los
Dr. Alberto I. Erice Candelario Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora
Especialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia. Titular. INHA.
Profesor Auxiliar del ISCM-H. Hospital Docente Amrica
Arias. Facultad de Ciencias Mdicas Calixto Garca. Dr. Oscar Daz Daz
Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Asistente.
Dra. Carmen Garrido Riquenes Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Endocrinologa
Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Master y Enfermedades Metablicas (IEEM).
en Educacin Superior. Profesora Asistente del ISCM-H.
Metodloga del Viceministerio de Docencia e Investigacin. Dra. Violeta Herrera Alczar
MINSAP. Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Asis-
tente. ISCM-H. Policlnico Docente Lawton.
Dra. Lilia Gonzlez Crdenas
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Dra. Gladys de la Torre Castro
Mster en Educacin Mdica. Profesora Auxiliar. ENSAP.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
en Gerontologa Mdica y Social. Instructora. Vicerrectora
Dra. Carmen Oliva Agero
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Docente del ISCM-H.
Psiquiatra. Diplomada en Adicciones. ISCM-H.
Dr. Fernando Domnguez Dieppa
Dra. Mayda Luisa Gonzlez Duranza Especialista de I y II Grado en Pediatra. Doctor en Ciencias
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins- Mdicas. Profesor Titular. ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional
tructora. ISCM-H. Policlnico Docente Antonio Maceo. de Pediatra.

XIV
Lic. Jos Antonio Lpez Espinosa en Informtica Mdica. Profesor Auxiliar de Informtica Mdi-
Licenciado en Informacin Cientfico Tcnica. Historiador ca. Centro de Ciberntica Aplicada a la Medicina (CECAM).
de la especialidad de Medicina General Integral. Centro Na-
cional de Informacin de Ciencias Mdicas. Dra. Ana Mara Torres Lima
Especialista de I y II Grado en Inmunologa. Servicio Nacio-
Dra. Silvia E. Turcios Trist nal de Reumatologa.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Endocrinologa. Instructora. Instituto Nacional de Endocri- Dr. George A. Velzquez Ziga
nologa y Enfermedades Metablicas (IEEM). Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Asis-
tente. Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun.
Dr. Julio C. Castellanos Lavia
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Mster Dr. Jos Pin Vega
en Educacin Mdica. Profesor Auxiliar. ISCM-H. Decano de Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Corpo-
la Facultad de Ciencias Mdicas Gral. Calixto Garca. racin SERVIMED. MINSAP.

Dra. Violeta Chi Navarro Dr. Leonardo Snchez Santos


Especialista de I y II Grado en Periodontologa. Asistente. Especialista de I y II Grado en Higiene y Epidemiologa. Pro-
ISCM-H.
fesor Titular. ENSAP.
Lic. Esther Prez Gonzlez
Dr. Felipe Barrios Daz
Licenciada en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicolo-
Especialista de I y II Grado en Pediatra. Mster en Nutricin
ga de la Salud. Mster en Psicologa de la Salud. Asistente.
e Higiene de los Alimentos. Direccin Municipal de Salud
ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas Miguel Enrquez.
10 de Octubre.
Dra. Nancy Guinart Zayas
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Fa- Dra. Isabel Castaedo Rojas
cultad de Ciencias Mdicas Gral. Calixto Garca. Especialista de I y II Grado en Higiene. Profesora e Investi-
gadora Auxiliar. CNPES.
Dra. Indira Barcos Pina
Especialista de I Grado en Pediatra. Mster en Atencin In- Lic. Elina de la Llera Surez
tegral al Nio. Instructora. Hospital Peditrico Paquito Licenciada en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicolo-
Gonzlez Cueto. ga de la Salud. Asistente. Facultad de Ciencias Mdicas
Dr. Salvador Allende.
Dr. Ivn Teuma Corts
Especialista de I Grado en Nefrologa. Instituto Superior de Dr. Gregorio Delgado Garca
Medicina Militar (ISMM) Dr. Luis Daz Soto. Especialista de I y II Grado en Microbiologa. Historiador
mdico del MINSAP. Profesor y Jefe del Departamento de
Dr. Francisco Rojas Ochoa Historia de la Salud Pblica. ENSAP.
Especialista de I y II Grado en Administracin de Salud. Doc-
tor en Ciencias Mdicas. Profesor de Mrito. Profesor Titu- Dr. Guillermo J. Lpez Espinosa
lar. Profesor Consultante. ENSAP. Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Mster en Salud Ocupacional. Instructor. ISCM-VC.
Dr. Jos Antonio Montano Luna
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster Dra. Silvia Martnez Calvo
en Epidemiologa. Instructor. Investigador del Instituto Na- Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Doctora en
cional de Higiene, Epidemiologa y Microbiologa (INHEM). Ciencias Mdicas. Profesora de Mrito. Investigadora de
Mrito. Profesora Titular. Profesora Consultante. ENSAP.
Dr. Jos E. Fernndez-Britto Rodrguez
Especialista de I y II Grado en Anatoma Patolgica. Doctor
Dra. Zaida Barcel Montiel
en Ciencias Mdicas. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Director del Centro de Investigaciones y Referencias de
Aterosclerosis de la Habana (CIRAH). Policlnico Docente MINSAP.
19 de Abril.
Dr. Enrique Vega Garca
Dr. Athos Snchez Mansolo Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Pro-
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Mster fesor Auxiliar. ISCM-H.

XV
Dr. Moiss Hernndez Fernndez Dr. Jos L. Valenciaga Rodrguez
Especialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de los Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral y en
Alimentos. Mster en Salud Ambiental. Profesor Titular. Pro- Endocrinologa.
fesor Consultante. Investigador Auxiliar. INHA.
Dra. Zurina Lestayo Ofarril.
Dra. Marybel Gonzlez Limonte Especialista de I y II Grado en Neurologa. Asistente. Inves-
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. tigadora Auxiliar. INN.
Policlnico Docente 27 de Noviembre.
Dr. Csar E. Silverio Garca
Dra. Ana Margarita Toledo Fernndez Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Gastroenterologa. IGE.
Mster en Salud Pblica. Instructora. Direccin de Ciencia y
Tcnica del Viceministerio de Docencia e Investigacin del Dra. Lilia Ma. Ortega Gonzlez
MINSAP. Especialista de I Grado en Medicina Interna y Terapia Inten-
siva. Mster en Infectologa. Hospital Universitario Gral.
Lic. Natacha Rivera Michelena Calixto Garca.
Doctora en Ciencias. Licenciada en Psicologa. Profesora Ti-
tular. ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas Julio Trigo. Dra. Magali Cuza Cceres
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Dra. Clarivel Presno Labrador Alergia e Inmunologa. Hospital Docente Comandante Dr.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Manuel Fajardo.
Profesora Auxiliar. ENSAP.
Dr. Mario Len Gonzlez
Dra. Noria Liset Pupo vila Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Mster en Psiquia-
Especialista de I Grado en Pediatra. Asistente. CNPES. tra Social. Profesor Auxiliar. ISCM-H.
Dra. Yodalia Leyva Marn
Dr. Jorge Pelez Mendoza
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra y en Sexologa
Especialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia.
Clnica. Profesora Titular. ISCM-H. Profesora Consultante.
Profesor Auxiliar del ISCM-H.
Centro Nacional de Educacin Sexual (CENESEX).
Dr. Marco Aurelio Doval Hernndez
Dr. Rodolfo lvarez Villanueva
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Gastroenterologa.
Profesor Auxiliar. MINSAP.
Dra. Elia Margarita Pestana Knight
Dra. Caridad OFarrill Montero
Especialista de I Grado en Neurologa. INN.
Especialista de I Grado en Salud Escolar. Departamento
de Salud Escolar. Direccin Nacional de Salud Ambiental.
Dr. Sal Armenteros Tern
MINSAP. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna.
Dra. Rosaida Ochoa Soto Dr. Luis M. Prez Prez
Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Profesora Auxi- Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Profesor Auxi-
liar. ISCM-H. Investigadora Agregada. Directora del Centro liar del ISCM-H. Investigador Titular. IEEM.
Nacional de Prevencin ITS/VIH/SIDA. CNPES.
Dra. Daysi Navarro Despaigne
Dr. Ride Gomis Hernndez Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Asistente.
Especialista de I Grado en Cardiologa. ISCM-H. Investigadora Titular. IEEM.

Dr. Juan A. Garca Fidalgo Dra. Berta R. Rodrguez Anzardo


Especialista de I Grado en Neurologa. Experto en Epilepsia. Especialista de I Grado en Nutricin y II Grado en Endocrino-
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga (INN). loga. Investigadora Auxiliar. IEEM.

Dr. Jos Luis Giroud Bentez Dr. Moiss Morejn Garca


Especialista de I Grado en Neurologa. Doctor en Ciencias Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Hos-
Mdicas. Hospital Docente Dr. Carlos J Finlay. pital Docente Comandante Manuel Fajardo

XVI
Dra. Mara V. Hernndez Cullar Dra. Isabel M. Hernndez Cullar
Especialista de I Grado en Inmunologa. Servicio Nacional de Especialista de I Grado en Reumatologa. Servicio Nacional
Reumatologa. de Reumatologa.
Dr. Orestes Faget Cerero Dr. Jos Pedro Martnez Larrarte
Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Investigador
Especialista de I y II Grado en Reumatologa. Profesor Auxi-
Agregado. Director del Centro de Atencin al Diabtico.
liar. Servicio Nacional de Reumatologa.
Dr. Rubn S. Padrn Durn
Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Profesor Titu- Dra. Virginia Torres Lima
lar. ISCM-H. Investigador Titular. Presidente de la Sociedad Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Cubana de Endocrinologa. Policlnico Docente Dr. Diego Tamayo.

XVII
Colaboradores
Dra. Liset Romn Fernndez Lic. Vicente I. Prieto Daz
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Licenciado en Tecnologa. Mster en Salud Ambiental. In-
Ginecologa y Obstetricia. Instructora del ISCM-H. Hospital vestigador Auxiliar. INHEM.
Docente Amrica Arias
Dr. Jos M. Bez Martnez
Dra. Verena Ulloa Cruz Especialista de I y II Grado en Pediatra. Profesor Titular del
Especialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia. ISCM-H. Hospital Docente Juan M. Marques
Profesora Auxiliar del ISCM-H. Doctora en Ciencias Mdi-
cas. Hospital Docente Amrica Arias Dr. Otto Martn Daz
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
Dr. Jess Serrano Mirabal en Informtica Mdica. Especialista de INFOMED. Centro
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas (CNICM)
Hematologa. Instituto Nacional de Hematologa e Inmu-
nologa Dr. Miguel Soneira Prez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Dra. Marianela Arteche Prior Gastroenterologa. IGE
Especialista de I y II Grado en Neurologa. INN
Dr. Manuel Osorio Serrano
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
Dr. Toms A. lvarez Daz
en Atencin Primaria. Policlnico Docente Manuel Daz Legr
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Doctor en Ciencias
Mdicas en Medicina Tradicional Asitica y Natural. Profe-
Dra. Daisy M. Contreras Duverger
sor Consultante. CIMTAN
Especialista de I y II Grado en Urologa. Asistente del ISCM-H.
Hospital Universitario Calixto Garca
Dr. Alejandro Pando Cabrera
Especialista de I y II Grado en Neurologa y en Cuidados Dr. Otto R. Recio Rodrguez
Intensivos. Profesor e Investigador Auxiliar. INN Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Policlnico Docente Luyan
Lic. Yoarlen Becali Hilario
Mster en Ciencias. MINSAP Dra. Yolaine Castillo Pieiro
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Dra. Teresita Gutirrez Coronado Policlnico Docente Luyan
Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Instruc-
tora del ISCM-H. Policlnico Docente Hroes de Girn Dra. Juana M. Larrea Salazar
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
Dr. Radams Borroto Cruz en Salud Pblica. Asistente del ISCM-VC.
Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular. Director de la
ENSAP Dr. Hctor Gmez de Haz
Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Mster en Sa-
Dra. Niurka Taureaux Daz lud Pblica. Profesor Auxiliar. ENSAP
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins-
tructora del ISCM-H. Policlnico Docente Wilfredo Santana Dr. Miguel A. Rodrguez Rodrguez
Especialista de I Grado en Microbiologa. Mster en
Dr. Miguel A. Buergo Zuasnbar Infectologa. Instructor del ISCM-H. Hospital Docente Freire
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna y Neurolo- Andrade
ga. Profesor e Investigador Auxiliar. INN
Dra. Rosa M. Bez Dueas
Dra. Virginia Juncal Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Direc- Mster en Salud Pblica. Asistente del ISCM-H. Policlnico
cin Provincial de Salud. Ciudad Habana. Docente Lawton

XVIII
Dra. Brbara Leyva Salermo Dr. Leonardo Cuesta Mejas
Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. Centro Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
de Investigaciones de la Tercera Edad (CITED) Instructor del ISCM-H. MINSAP

Lic. Flix Blanco Horta Lic. Lourdes Flrez Madan


Licenciado en Psicologa. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Licenciada en Psicologa. Profesora Auxiliar del ISCM-H.
Policlnico Docente Prraga Responsable de las Ctedras de Sexualidad. CENESEX

Dr. Jess E. Menndez Jimnez Lic. Mariela Castro Espn


Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Asis- Licenciada en Psicopedagoga. Mster en Sexualidad. Profe-
tente del ISCM-H. CITED sora Auxiliar del CENESEX

Dra. Lilliams Rodrguez Rivera Lic. Mayra Rodrguez Lauzurique


Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED Licenciada en Psicologa. Mster en Sexualidad. CENESEX

Dra. Magalys Ojeda Hernndez Dr. Mrida Lpez Nodarse


Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED Doctora en Pedagoga. Investigadora Auxiliar. Mster en
Sexualidad. CENESEX
Dra. Mileidy Isla Valds
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Lic. Ofelia Bravo Fernndez
Policlnico Docente Ramn Gonzlez Coro Licenciada en Psicologa. Mster en Sexualidad. CENESEX

Dra. Niurka Cascudo Barral Dra. Yusimi Reyes Pineda


Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED Especialista de I Grado en Reumatologa. Servicio Nacional
de Reumatologa
Dra. Norma Cardoso Lunar
Dra. Sarisabel Borroto Perell
Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Minis-
terio de Educacin (MINED)
Dr. Osvaldo Prieto Ramos
Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Pro-
Dr. Roberto Torres Moya
fesor Auxiliar del ISCM-H. CITED
Especialista de I y II Grado en Reumatologa. Asistente del
ISCM-H. Servicio Nacional de Reumatologa
Dra. Romaira I. Ramrez Santiesteban
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Dra. Mara E. Reyes Garca
Asistente. Vicedeana de Postgrado. Facultad de Ciencias
Especialista de I y II Grado en Medicina del Trabajo. Profe-
Mdicas Finlay-Albarrn sora Auxiliar del ISCM-H. MINSAP
Dr. Roberto Amaro Relova Dr. Hctor Corratge Delgado
Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. Hospital Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profe-
Docente Joaqun Albarrn sor Instructor de la Escuela Latinoamericana de Medicina.
Direccin Provincial de Salud. Ciudad de La Habana
Dra. Oria Susana Acosta Cabrera
Especialista de I Grado en Epidemiologa. CNPES Dra. ngela M. Moreno Perz-Barquero
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Direc-
Lic. Rosario Garca Gonzlez cin Provincial de Salud. Ciudad de La Habana
Doctora en Ciencias Sociolgicas. Mster en Tecnologa
Educativa. Investigadora Titular. IEEM Dr. Manuel S. Villar Surez
Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringologa. Doctor
Lic. Ana Mara Cano Lpez en Ciencias. Profesor Titular del ISCM-H
Licenciada en Psicologa. Mster en Sexualidad. CENESEX
Dr. Ridel J. Febles Sanabria
Dra. Ileana Artiles de Len Especialista de I y II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular.
Licenciada en Psicopedagoga. Mster en Sexualidad. Mster en Educacin Superior. Profesor Auxiliar. Vicedecano
CENESEX Docente de la Facultad de Ciencias Mdicas de Matanzas

XIX
Comit de Asesores

Dr. Rodrigo lvarez Cambra Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II
Grado en Ortopedia y Traumatologa. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Acadmico Titular. Investigador de Mrito. Complejo Cientfico Ortopdico
Frank Pas

Dra. Mercedes Batule Batule Doctora en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna.
Profesora Titular. Profesora Consultante. Hospital Universitario Gral.
Calixto Garca

Dra. Magali Caraballoso Hernndez Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Mster en Salud Pblica.
Investigadora Auxiliar. Profesora Titular. Profesora Consultante. ENSAP

Dr. Roberto Douglas Pedroso Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Fisiologa Normal y Patolgica. Profesor Titular. Profesor Consultante

Dr. Jos A. Fernndez Sacasas Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Profesor
Consultante. Vicerrector de Desarrollo del ISCM-H

Dr. Fidel E. Ilizstigui Dupuy Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Medicina Interna. Profesor Titular. Profesor Consultante

Dr. Jos B. Jardines Mndez Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administracin de Salud.


Mster en Educacin Mdica. Experto en Gestin de Informacin. Profe-
sor Auxiliar. Presidente Universidad Virtual de Salud en Cuba

Dr. Raimundo LLanio Navarro Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Medicina Interna y en Gastroenterologa. Profesor Titular. Profesor
Consultante. Investigador Titular. IGE

Dr. Cosme Ordez Carceller Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Epidemiologa. Profesor Titular. Profesor Consultante. Policlnico Docen-
te Plaza de la Revolucin. Centro de Referencia Nacional en Atencin
Primaria de Salud y Medicina Familiar

Dr. Benito Prez Maza Doctor en Ciencias Pedaggicas. Especialista de I y II Grado en Organiza-
cin y Administracin de Salud. Profesor Titular. Profesor Consultante.
ENSAP

Dr. Ral L. Rivern Corteguera Especialista de I y II Grado en Pediatra. Profesor Titular. Profesor
Consultante

Dr. Ramn Syr Salas-Perea Especialista de I y II Grado en Ciruga, y en Organizacin y Administracin


de Salud. Profesor Titular. Profesor Consultante. ENSAP

XX
Comit de Arbitraje

Por el Grupo Nacional de Medicina Dra. Lilia Gonzlez Crdenas


General Integral del MINSAP Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesora Instructora

Dr. Leslie A. lvarez Cardona


Especialista de I Grado en Medicina General Integral

Dra. Dulce M. Hernndez Vzquez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Secretaria del Grupo
Nacional

Por la Sociedad Cubana de Dra. Clarivel Presno Labrador


Medicina Familiar Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora. Presi-
denta de la SOCUMEFA

Dr. Oscar Soto Martnez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor. Presiden-
te de la SOCUMEFA. Filial Guantnamo

Dra. Alina Len de la Torre


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Asistente. Presiden-
ta de la SOCUMEFA. Filial Camagey

Dr. George A. Velzquez Ziga


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor. Presiden-
te de la SOCUMEFA. Filial Holgun

Dra. Mariela Valds Mora


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora. Presi-
denta de la SOCUMEFA. Filial Villa Clara

Por la Facultad de Ciencias Dr. Orlando Daz Tabares


Mdicas de Pinar del Ro Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Asistente

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Lic. Guillermo Ruiz Rodrguez


Dr. Miguel Enrquez Licenciado en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicologa de la Salud.
Profesor Titular

Dra. Brbara Zamora Castaeda


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora

Dr. Eduardo Alemay Prez


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor

Por la Facultad de Ciencias Dr. Alfredo Phinney Estrada


Mdicas Enrique Cabrera Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dra. Tamara Mendoza Torres


Julio Trigo Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora

XXI
Por la Facultad de Ciencias Dr. Francisco Prez Lemus
Mdicas Calixto Garca Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Asistente

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dra. Nora Lina Alonso Daz


Comandante Manuel Fajardo Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Decana de la Fa-
cultad

Dra. Aurora Barriuso Andino


Especialista de I Grado en Pediatra. Asistente

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dra. Ileana M. lvarez Aportela


10 de Octubre Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dra. Carmen L. Trasancos Cimadevilla


Dr. Salvador Allende Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster en Interven-
cin Comunitaria

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dra. Elena Hernndez Mijares


Finlay-Albarrn Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora

Por la Facultad de Ciencias Dr. Jos Placeres Hernndez


Mdicas de Matanzas Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor

Dr. Ridel J. Febles Sanabria


Especialista de I y II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular. Mster.
Profesor Auxiliar.

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dra. Griselda V. Hernndez Cabrera


del Instituto Superior de Ciencias Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Asistente
Mdicas de Villa Clara

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Rubn Garca Nez


de Cienfuegos Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Hctor Grau Aguirre


de Santi Spritus Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Ismael Ferrer Herrera


del Instituto Superior de Ciencias Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Titular
Mdicas de Camagey

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dra. Xiomara Ruiz Mndez


de Ciego de vila Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Interna. Instructora

Dra. Maribel Tusell Prez de Corcho


Especialista de II Grado en Medicina General Integral. Asistente

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dra. Mercedes Garca Bode


de las Tunas Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Juan C. Bster Moro


de Holgun Dr. en Ciencias de la Salud. Especialista de I Grado en Medicina General
Integral

Dr. Alcides Ochoa Alonso


Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administracin de Salud.
Profesor Auxiliar

XXII
Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dra. Monserrat Vzquez Snchez
del Instituto Superior de Ciencias Especialista de I Grado en Medicina
Mdicas de Santiago de Cuba General Integral. Asistente

Por la Facultad de Ciencias Mdicas Dra. Mara I. Jimnez de Castro


de Guantnamo Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora.
Decana de la Facultad

Dra. Mercedes Nic Garca


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora

Dra. Dominga Calzado Regu


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora

Dra. Mara V. de la Torre Ross


Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente

Dra. Mirta M. Rojas Rico


Especialista de I Grado en Medicina General Integral

Dr. Leopoldo M. Lage Canedo


Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Gastroenterologa

Por la Escuela Latioamericana Dra. Judith Galarza Lpez


de Ciencias Mdicas Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructora

Por el Departamento Docente Dra. Zoila Medina Gndrez


Metodolgico Metodloga de la Especialidad de Medicina General Integral del
Viceministerio de Docencia e Investigacin del MINSAP

Por la Revista Cubana de Medicina Dra. Brbara Guzmely Escalona


General Integral Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Comit de Direccin

Por la Direccin Provincial de Salud Dr. Alfredo Alonso Campello


Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Director Provincial
de Salud

Dra. Georgina Fonseca Bibescu


Especialista de I Grado en Medicina General Integral

Por el Centro Nacional de Promocin Lic. Mercedes Torres Hernndez


y Educacin para la Salud Especialista en Educacin para la Salud. Profesora Auxiliar

Por el Hospital Clnico-Quirrgico Dra. Alicia Martnez Ramos


Hermanos Ameijeiras Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Anestesiologa

Por la Direccin Nacional de Dra. Milvia Ramrez Rodrguez


Epidemiologa del MINSAP Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster en
Epidemiologa

Por el Centro de Referencia Nacional Dr. Dionisio Herrera Gibert


en Atencin Primaria de Salud Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Doctor en Ciencias
en Salud y Medicina Familiar. Policlnico Pblica y Administracin Sanita-
ria. Instructor Docente Plaza de la Revolucin

XXIII
Contenido General

Volumen I: Salud y Medicina


Parte I
Captulo 1. Salud pblica en Cuba
Captulo 2. Antecedentes histricos de la atencin primaria de salud en Cuba
Parte II. Medicina General Integral: ciencia y humanismo
Captulo 3. Ciencia y arte de la medicina general integral
Captulo 4. Dimensin comunicativa en la atencin primaria de salud
Captulo 5. tica en la atencin primaria de salud
Captulo 6. Cdigo de honor del mdico de familia
Parte III. Atencin Primaria de Salud y Medicina General Integral
Captulo 7. Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia
Captulo 8. Medicina general integral en Cuba
Parte IV. Salud
Captulo 9. Modo, condiciones y estilo de vida
Captulo 10. Promocin y educacin para la salud
Captulo 11. Municipios por la salud
Captulo 12. Salud mental
Captulo 13. Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales
Captulo 14. Salud reproductiva
Captulo 15. Gnero y salud
Captulo 16. Salud bucal
Captulo 17. Salud escolar
Captulo 18: Salud familiar
Captulo 19. Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo
Captulo 20. Vacunacin/inmunizacin
Captulo 21. Enfoque preventivo y factores de riesgo
Parte V. Alimentacin y nutricin
Captulo 22. Generalidades de la nutricin
Captulo 23. Alimentacin y nutricin en la embarazada
Captulo 24. Lactancia materna
Captulo 25. Alimentacin y nutricin en el nio
Captulo 26. Alimentacin y nutricin en el adolescente
Captulo 27. Alimentacin y nutricin en el adulto
Captulo 28. Alimentacin y nutricin en el adulto mayor
Parte VI. Atencin integral de salud
Captulo 29. Atencin prenatal
Captulo 30. Atencin al nio
Captulo 31. Atencin al adolescente
Captulo 32. Atencin al adulto
Captulo 33. Atencin al trabajador
Captulo 34. Atencin en centros laborales
Captulo 35. Atencin en centros educacionales
Captulo 36. Atencin al adulto mayor
Captulo 37. Atencin ambiental
Captulo 38. Atencin al paciente en situacin terminal
Parte VII. Gentica humana
Captulo 39. Determinaciones genticas y enfermedad prenatal
Captulo 40. Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atencin primaria

XXIV
Parte VIII. Deficiencia, discapacidad, minusvala y rehabilitacin
Captulo 41. Atencin al paciente deficiente, discapacitado y minusvlido
Captulo 42: Rehabilitacin psicosocial en atencin primaria de salud
Parte IX. Proceso salud-enfermedad en la familia
Captulo 43. Familia en el ejercicio de la medicina general integral
Captulo 44. Campo de la salud del grupo familiar
Captulo 45. Enfoque familiar en la atencin sanitaria integral
Captulo 46. Tratamiento a la familia
Captulo 47. Orientacin familiar para promover salud
Captulo 48. Familia en el proceso salud-enfermedad
Captulo 49. Entrevista familiar
Captulo 50. Atencin a la familia del paciente en estadio terminal
Captulo 51. Planificacin familiar y anticoncepcin
Captulo 52. Riesgo reproductivo
Parte X. Comunidad
Captulo 53. Participacin comunitaria, social y popular
Captulo 54. Trabajo comunitario integrado
Captulo 55. Maniobras de educacin para la salud y el trabajo comunitario
Captulo 56. Participacin popular en el diagnstico y anlisis de la situacin de salud
Captulo 57. Anlisis de la situacin de salud
Captulo 58. Diagnstico de salud mental comunitario
Parte XI. Epidemiologa, demografa y gerencia en el ejercicio de la medicina general integral
Captulo 59. Epidemiologa en la atencin primaria de salud
Captulo 60. Demografa en la atencin primaria de salud
Captulo 61. Gerencia en la atencin primaria de salud
Parte XII. Docencia, investigacin e informacin en la atencin primaria de salud
Captulo 62. Formacin acadmica en la especialidad de medicina general integral
Captulo 63. Metodologa de la investigacin en la atencin primaria de salud
Captulo 64. Gestin de la informacin en ciencias de la salud
Captulo 65. Informtica en atencin primaria de salud
Parte XIII. Medicina natural y tradicional
Captulo 66. Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud

Volumen II y III. Principales afecciones en los contextos familiar y social


Parte XIV. Lesiones a la salud
Captulo 67. Accidentes
Parte XV. Problemas ms frecuentes del sistema respiratorio
Captulo 68. Afecciones de garganta, nariz y odos
Captulo 69. Afecciones respiratorias
Parte XVI. Problemas cardiovasculares ms frecuentes
Captulo 70. Afecciones cardacas
Captulo 71. Afecciones vasculares
Parte XVII. Problemas ms frecuentes del sistema digestivo
Captulo 72. Afecciones bucodentales
Captulo 73. Afecciones digestivas
Parte XVIII. Trastornos ms frecuentes de la nutricin
Captulo 74. Afecciones por exceso y por defecto
Parte XIX. Problemas ms frecuentes del sistema genitourinario
Captulo 75. Afecciones genitourinarias
Captulo 76. Afecciones ginecolgicas
Parte XX. Problemas ms frecuentes de las mamas
Captulo 77. Afecciones mamarias benignas y malignas
Parte XXI. Obstetricia y problemas ms frecuentes del embarazo
Captulo 78. Parto y puerperio
Captulo 79. Afecciones coligadas al embarazo
Captulo 80. Traumatismos del parto

XXV
Parte XXII. Problemas hemolinfopoyticos ms frecuentes
Captulo 81. Anemia
Captulo 82. Neutropenias
Captulo 83. Prpura trombocitopnica idioptica
Captulo 84. Afecciones malignas
Parte XXIII. Problemas endocrinometablicos ms frecuentes
Captulo 85. Amenorreas
Captulo 86. Afecciones del tiroides
Captulo 87. Afecciones del pncreas
Captulo 88. Alteraciones de los lpidos
Parte XXIV. Problemas ms frecuentes de los ojos
Captulo 89. Disminucin de la capacidad visual
Captulo 90. Afecciones inflamatorias y traumticas
Parte XXV. Afecciones neurolgicas ms frecuentes
Captulo 91. Enfermedad cerebrovascular
Captulo 92. Neuropatas perifricas
Captulo 93. Cefaleas
Captulo 94. Enfermedad de Parkinson
Captulo 95. Epilepsias
Captulo 96. Parlisis facial perifrica y cerebral infantil
Captulo 97. Coma
Parte XXVI. Problemas musculoesquelticos ms frecuentes
Captulo 98. Afecciones articulares y del tejido conectivo
Captulo 99. Afecciones osteomioarticulares
Captulo 100. Lesiones traumticas del sistema osteomioarticular
Parte XXVII. Problemas ms frecuentes de la piel y las faneras
Captulo 101. Afecciones de la piel y las uas
Parte XXVIII. Problemas ms frecuentes de la psiquis
Captulo 102. Trastornos del aprendizaje
Captulo 103. Trastornos de la eliminacin
Captulo 104. Salud mental y afecciones ms frecuentes de la psiquis
Captulo 105. Urgencias psiquitricas en atencin primaria de salud
Captulo 106. Conducta suicida y su manejo en atencin primaria de salud
Captulo 107. Teraputica psiquitrica en atencin primaria de salud
Captulo 108. Violencia y salud mental
Captulo 109. Alcoholismo y adicciones. Su manejo en atencin primaria de salud
Captulo 110. Salud mental en situaciones de desastres
Captulo 111. Comorbilidad en psiquiatra
Parte XXIX. Problemas infecciosos ms frecuentes
Captulo 112. Afecciones causadas por bacterias
Captulo 113. Afecciones causadas por virus
Captulo 114. Afecciones causadas por parsitos
Parte XXX. Alteraciones a la salud de origen ocupacional
Captulo 115. Enfermedades profesionales ms frecuentes
Parte XXXI. Problemas ms frecuentes de origen alrgico
Captulo 116. Afecciones alrgicas
Parte XXXII. Otros problemas de salud prevalentes
Captulo 117. Aterosclerosis como problema de salud
Captulo 118. Sndrome de fatiga crnica

XXVI
Contenido

Parte I. Salud pblica / 1


Captulo 1. Salud pblica en Cuba / 1
Antecedentes histricos / 1
Referencia salubrista cubana / 3
Perfeccionamiento de la APS desde la ptica de la salud pblica / 7
Situacin actual / 7
Bibliografa consultada / 8
Captulo 2. Antecedentes histricos de la atencin primaria de salud en Cuba / 9
Evolucin histrica del concepto de atencin primaria de salud / 9
Salud pblica en Cuba en el primer cuarto del siglo XIX / 10
Primer modelo de atencin mdica ambulatoria en Cuba / 10
Segundo modelo de atencin mdica ambulatoria en Cuba / 11
Atencin primaria de salud en Cuba (1959-1984) / 13
Contexto y comienzo / 13
Atencin a la poblacin rural / 14
Atencin en el medio urbano / 14
Surgimiento del policlnico / 15
Bibliografa consultada / 18

Parte II. Medicina General Integral: ciencia y humanismo / 19


Captulo 3. Ciencia y arte de la medicina general integral / 19
Bibliografa consultada / 22
Captulo 4. Dimensin comunicativa en la atencin primaria de salud / 23
Generalidades del proceso comunicativo / 23
Tcnica de la entrevista / 25
Tipos de entrevista / 25
Entrevista mdica / 26
Bibliografa consultada / 27
Captulo 5. tica en la atencin primaria de salud / 28
Organizacin de los servicios de salud en la atencin primaria y programas priorizados / 29
Medio fsico y social / 30
tica y prctica profesional de la salud en la atencin primaria / 31
Justicia sanitaria / 34
tica y anlisis de la situacin de salud / 36
tica en la participacin comunitaria / 37
tica en las relaciones cotidianas entre profesionales de la salud en la atencin primaria / 39
tica en las relaciones con los otros niveles de atencin / 40
Conflictos y dilemas de carcter tico / 40
Medicina y religin / 40
Negacin al autocuidado de la salud / 41
Diagnstico y tratamiento del maltrato infantil, a la mujer y al anciano / 42
Psicopatas y delito / 43
Secreto profesional y ley / 44
Educacin para la salud / 44
Diferentes mtodos para la toma de decisiones ticas / 45
Comisiones de tica mdica en las instituciones de la APS cubanas / 46
Consideraciones finales / 47
Bibliografa consultada / 47
Captulo 6. Cdigo de honor del mdico de familia / 49
Bibliografa consultada / 50

XXVII
Parte III. Atencin Primaria de Salud y Medicina General Integral / 51
Captulo 7. Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia / 51
Ejes fundamentales de la atencin primaria / 53
Medicina familiar y mdicos de familia / 54
Prctica mdica y medicina familiar / 55
Fundamentacin de la atencin primaria de salud / 57
Componentes de la medicina familiar en la atencin primaria / 59
Primer contacto / 59
Responsabilidad / 60
Atencin integral / 61
Continuidad / 62
Coordinacin / 62
Accesibilidad / 64
Principales caractersticas del ejercicio de la medicina familiar en atencin primaria / 64
Principales atributos del mdico de familia para la prctica en atencin primaria / 65
Funciones del mdico de familia en la atencin primaria / 65
Atencin integral / 65
Funcin educativa / 65
Funcin investigativa / 66
Funcin gerencial / 66
Bibliografa consultada / 66
Captulo 8. Medicina general integral en Cuba / 68
Evolucin histrica / 68
Programa de trabajo del mdico general integral y la enfermera de familia / 70
Objetivos del Programa de Atencin Integral a la Familia / 71
Objetivo general / 71
Objetivos especficos / 71
Funciones del mdico general integral / 72
Cobertura de la poblacin cubana por mdicos de familia / 72
Fases de la medicina general integral en Cuba / 72
Impactos del equipo de medicina general integral / 73
Bibliografa consultada / 74

Parte IV. Salud / 75


Captulo 9. Modo, condiciones y estilo de vida / 75
Niveles de determinacin social de salud / 76
Integracin de conceptos / 76
Modo de vida / 77
Condiciones de vida / 77
Estilo de vida / 77
Estilos de vida saludables / 78
Factores protectores de la calidad de vida / 78
Interrelacin de categoras / 80
Bibliografa consultada / 81
Captulo 10. Promocin y educacin para la salud / 82
Promocin de salud en la atencin primaria / 83
Herramientas de la promocin de salud / 83
Informacin / 83
Educacin para la salud / 83
Comunicacin social en salud / 84
Estrategia de promocin y educacin para la salud en Cuba / 84
Bibliografa consultada / 85
Captulo 11. Municipios por la salud / 86
Qu es un municipio saludable? / 86
Elementos clave / 87

XXVIII
Cmo incorporarse a la red de municipios por la salud? / 88
Objetivos de la red de municipios por la salud / 88
Modalidades de municipios por la salud / 88
Papel del equipo de salud / 89
Principales logros de la red / 89
Bibliografa consultada / 89
Captulo 12. Salud mental / 90
Salud mental comunitaria. Intersectorialidad / 91
Factores de riesgo para la salud mental / 94
Factores de proteccin para la salud mental / 96
Familia y salud mental / 97
Salud mental e intersectorialidad / 98
Bibliografa consultada / 99
Captulo 13. Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales / 100
Qu es una sexualidad sana? / 101
Orientacin sexual y mdico de familia / 102
Respuesta sexual humana / 104
Cmo se origina la respuesta sexual? / 104
Sociedad y mujer / 105
Lo social en la relacin de pareja / 105
Trastornos sexuales: disfunciones y perversiones o desviaciones (parafilias) / 106
Sexualidad en las diferentes etapas de la vida / 108
Atencin de las disfunciones sexuales por el mdico de familia / 111
Bibliografa consultada / 111
Captulo 14. Salud reproductiva / 113
Derechos reproductivos / 114
Bibliografa consultada / 115
Captulo 15. Gnero y salud / 116
Identidad genrica / 116
Evolucin histrica / 116
Gnero en el anlisis de la situacin de salud / 117
Origen de las necesidades del enfoque gnero en salud / 118
Bibliografa consultada / 120
Captulo 16. Salud bucal / 121
Bibliografa consultada / 123
Captulo 17. Salud escolar / 124
Bibliografa consultada / 126
Captulo 18: Salud familiar / 127
Funciones de la familia / 128
Familia y salud / 130
Cmo la persona puede ser saludable? / 131
Comentarios sobre salud / 131
Persona-familia-sociedad / 132
Estrategias de salud familiar / 133
Familia sana y familia con problemas de salud / 133
Principios bsicos de promocin de salud y prevencin de enfermedades y otros daos a la salud familiar / 134
Salud familiar: familia saludable o familia por la salud? / 134
Qu es una comunidad? / 135
Qu es una comunidad saludable? / 135
Familia como grupo social / 136
Familia como objeto de cuidado en salud / 137
Consideraciones finales / 137
Bibliografa consultada / 137
Captulo 19. Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo / 138
Determinacin de los retrasos en el desarrollo / 159
Bibliografa consultada / 160

XXIX
Captulo 20. Vacunacin/inmunizacin / 161
Fundamentos / 161
Tipos de vacunas / 162
Sustancias inmunobiolgicas / 162
Maduracin del sistema inmunolgico y vacunacin / 163
Contraindicaciones y reacciones secundarias / 163
Comentarios / 164
Vigilancia: parotiditis, rubola y sarampin / 167
Bibliografa consultada / 167
Captulo 21. Enfoque preventivo y factores de riesgo / 168
Prevencin y factores de riesgo / 168
Riesgo, factores de riesgo y prevencin / 168
Factores de riesgo para las enfermedades crnicas no transmisibles / 170
Factores de riesgo para las enfermedades transmisibles / 170
Estrategias para la prevencin / 171
Prevencin primordial / 171
Prevencin primaria / 172
Prevencin secundaria / 172
Prevencin terciaria / 172
Bibliografa consultada / 174

Parte V. Alimentacin y nutricin / 176


Captulo 22. Generalidades de la nutricin / 176
Elementos a considerar en la alimentacin / 176
Bibliografa consultada / 177
Captulo 23. Alimentacin y nutricin en la embarazada / 178
Evaluacin nutricional de la mujer embarazada / 179
Ganancia de peso durante el embarazo / 179
Alimentacin durante el embarazo / 180
Bibliografa consultada / 183
Captulo 24. Lactancia materna / 184
Anatoma y embriologa de la mama / 185
Fisiologa de la lactancia / 186
Composicin de la leche materna / 186
Leche humana versus leche de vaca / 187
Para el manejo de la madre y el nio / 188
Lactancia y medicamentos / 191
Lactancia y rechazo / 191
Para el manejo de la familia / 192
Para el manejo de la comunidad / 193
Bibliografa consultada / 194
Captulo 25. Alimentacin y nutricin en el nio / 195
Alimentacin del nio menor de 2 aos / 195
Consideraciones fisiolgicas para la alimentacin de los nios / 196
Requerimientos nutricionales en los nios menores de 2 aos / 197
Energa / 197
Protenas / 198
Grasas / 198
Carbohidratos / 199
Vitaminas y minerales / 199
Hbitos alimentarios / 202
Consejos tiles para la educacin nutricional / 204
Bibliografa consultada / 205
Captulo 26. Alimentacin y nutricin en el adolescente / 206
Necesidades nutricionales / 207
Energa / 207

XXX
Protenas / 208
Carbohidratos y grasas / 208
Vitaminas / 208
Minerales / 208
Elementos a considerar para elaborar la dieta de los adolescentes / 209
Bibliografa consultada / 211
Captulo 27. Alimentacin y nutricin en el adulto / 212
Recomendaciones / 212
Bibliografa consultada / 219
Captulo 28. Alimentacin y nutricin en el adulto mayor / 220
Factores que afectan el estado nutricional en el adulto mayor / 220
Requerimientos nutricionales cuantitativos y cualitativos / 222
Energa / 222
Indicadores de desnutricin en el anciano / 223
Recomendaciones para la alimentacin / 223
Bibliografa consultada / 224

Parte VI. Atencin integral de salud / 225


Captulo 29. Atencin prenatal / 225
Caractersticas / 225
Objetivos / 225
Cronologa y conducta en la atencin prenatal durante el embarazo normal / 226
Primera consulta. Captacin / 226
Segunda consulta. Interconsulta de evaluacin / 227
Tercera consulta / 228
Cuarta consulta / 228
Quinta consulta. Interconsulta de reevaluacin / 228
Sexta consulta / 229
Sptima consulta. Interconsulta / 229
Octava consulta / 230
Novena consulta / 230
Dcima consulta. Interconsulta / 230
Consulta hospitalaria de gestante a trmino / 230
Consulta de las 42 semanas / 231
Interconsultas / 231
Terreno / 231
Ingreso en el hogar / 231
Bibliografa consultada / 231
Captulo 30. Atencin al nio / 232
Puericultura / 232
Etapas / 232
Puericultura prenatal / 232
Puericultura posnatal / 232
Puericultura del recin nacido / 233
Atencin al recin nacido normal / 233
Exploracin de los reflejos / 236
Atencin al recin nacido pretrmino y de bajo peso / 236
Caractersticas clnicas y biolgicas del recin nacido pretrmino / 237
Caractersticas clnicas y biolgicas del recin nacido hipotrfico / 238
Atencin a las alteraciones en el perodo neonatal / 238
Problemas nutricionales de la alimentacin / 239
Problemas digestivos / 239
Problemas hematolgicos / 240
Problemas urogenitales / 240
Problemas umbilicales / 240

XXXI
Problemas en piel y tegumentos / 241
Problemas oculares / 241
Infecciones neonatales / 241
Atencin a lactantes preescolares y escolares / 242
Bibliografa consultada / 246
Captulo 31. Atencin al adolescente / 247
Particularidades de las etapas / 247
Valoracin sanitaria / 248
Intervencin /250
Bibliografa consultada / 253
Captulo 32. Atencin al adulto / 254
Particularidades por grupos de poblacin / 254
Valoracin sanitaria / 254
Intervencin /255
Bibliografa consultada / 258
Captulo 33. Atencin al trabajador / 259
Factores de la trada en la salud ocupacional / 259
Definiciones para determinacin y estudio de los riesgos / 260
Elementos para determinar un accidente de trabajo / 260
Fases para elaborar planes de medidas de prevencin / 260
Principales ndices de accidentabilidad / 260
Medios tcnicos de proteccin / 261
Requisitos para seleccionar medios de proteccin individual / 261
Ramas de la economa con mayores riesgos / 261
Clasificacin de los riesgos ocupacionales / 261
Chequeo mdico al trabajador / 262
Objetivos del examen mdico preempleo / 262
Objetivo del examen mdico peridico / 262
Objetivo del examen de reintegro al trabajo / 262
Normas de proteccin e higiene del trabajo / 262
Discapacidad en el trabajador / 263
Rehabilitacin al trabajador / 264
Bibliografa consultada / 265
Captulo 34. Atencin en centros laborales / 266
Funciones del mdico de familia en centros laborales / 266
Promocin de salud / 267
Prevencin de enfermedades y otros daos a la salud / 267
Asistencia mdica / 267
Rehabilitacin / 268
Capacitacin / 268
Investigacin / 268
Bibliografa consultada / 268
Captulo 35. Atencin en centros educacionales / 269
Funciones del mdico de familia ubicado en escuelas / 269
Promocin de salud / 269
Prevencin de enfermedades y otros daos a la salud / 270
Asistencia mdica / 270
Rehabilitacin / 271
Capacitacin / 271
Investigacin / 271
Funciones del mdico ubicado en crculos infantiles / 271
Promocin de salud / 271
Prevencin de enfermedades y otros daos a la salud / 272
Asistencia mdica / 272
Rehabilitacin / 272
Capacitacin / 273
Investigacin / 273

XXXII
Bibliografa consultada / 273
Captulo 36. Atencin al adulto mayor / 274
Envejecimiento en el contexto mundial / 274
Evolucin del envejecimiento en la poblacin cubana / 275
Caracterizacin epidemiolgica / 276
Morbilidad / 276
Estudio SABE, 2000 / 276
Mortalidad / 277
Discapacidad / 277
Envejecimiento / 278
Caractersticas fisiolgicas del envejecimiento / 278
Repercusin del envejecimiento en algunos rganos y sistemas / 279
Prevencin de problemas en el adulto mayor / 281
Principios generales / 281
Bases para la actividad preventiva en el adulto mayor / 281
Prevencin primaria / 281
Prevencin secundaria / 283
Prevencin terciaria / 284
Evaluacin de la salud en el adulto mayor / 284
Examen peridico de salud. Qu, por qu y para qu? / 284
Frmacos en la tercera edad / 289
Farmacocintica / 289
Farmacodinmica / 290
Grandes problemas geritricos / 291
Cadas / 291
Sndrome de inmovilidad / 297
Incontinencia urinaria / 299
Deterioro cognitivo y demencias / 303
Estado confusional agudo / 307
Bibliografa consultada / 309
Captulo 37. Atencin ambiental / 310
Atencin primaria ambiental en Cuba / 310
Integracin programtica / 311
Proyectos comunitarios / 311
Consideraciones / 312
Bibliografa consultada / 312
Captulo 38. Atencin al paciente en situacin terminal / 313
Enfermedad terminal / 313
Cuidados paliativos / 314
Objetivos / 314
Principios / 314
Bibliografa consultada / 317

Parte VII. Gentica humana / 318


Captulo 39. Determinaciones genticas y enfermedad prenatal / 318
Caractersticas de la etapa prenatal / 318
Clasificacin de la enfermedad prenatal / 319
Diagnstico prenatal / 325
Profilaxis prenatal / 328
Bibliografa consultada / 328
Captulo 40. Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atencin primaria / 329
Gentica mdica en la atencin primaria de salud / 329
Enfermedades genticas / 329
rbol genealgico como instrumento indispensable / 331
Herencias mendelianas / 332
Defectos congnitos / 333
Caractersticas de los defectos congnitos / 333

XXXIII
Algunos tipos de signos dismrficos / 334
Origen de los defectos congnitos / 337
Defectos congnitos como expresin de aberraciones cromosmicas no balanceadas / 338
Defectos congnitos de etiologa monognica / 338
Anormalidades del desarrollo sexual / 339
Defectos congnitos de herencia multifactorial / 340
Causa ambiental de defectos congnitos / 341
Agentes teratgenos exgenos / 342
Deteccin de riesgo gentico en individuos y familias con retraso mental / 344
Causa gentica del retraso mental / 345
Problemas que genera el desconocimiento etiolgico del RM / 349
Deteccin de riesgo gentico en familias con individuos afectados por discapacidad visual / 350
Discapacidades visuales / 350
Discapacidades auditivas / 356
Discapacidades motoras / 357
Distrofias musculares / 359
Genodermatosis / 361
Fallas reproductivas / 365
Repercusin psicolgica de las enfermedades genticas en las personas afectadas / 367
Factores a considerar en las reacciones psicolgicas de pacientes afectados despus de la pubertad / 368
Prevencin de enfermedades genticas y defectos congnitos / 368
Prevencin primaria / 369
Prevencin prenatal / 369
Prevencin secundaria / 371
Pesquisajes neonatales / 371
Prevencin terciaria / 372
Conclusiones / 373
Asesoramiento gentico / 373
Bibliografa consultada / 374

Parte VIII. Deficiencia, discapacidad, minusvala y rehabilitacin / 375


Captulo 41. Atencin al paciente deficiente, discapacitado y minusvlido / 375
Principales acontecimientos en la evolucin de una enfermedad / 377
Deficiencias / 377
Discapacidad / 378
Reflexiones sobre discapacidad / 378
Tipos de discapacidad / 379
Discapacidad fisicomotora / 379
Discapacidad auditiva / 381
Discapacidad visual / 381
Sordoceguera / 381
Discapacidad intelectual: retraso mental / 381
Discapacidad psquica / 381
Discapacidad por trastornos del lenguaje, voz y habla / 381
Discapacidades viscerales / 381
Discapacidad del desarrollo / 382
Discapacidades mltiples o plurideficiencias / 382
Otras discapacidades (desfiguraciones corporales graves) / 382
Determinacin del grado de discapacidad / 383
Dificultades de las personas con discapacidad / 383
Impacto de la discapacidad / 383
Complicaciones o problemas de salud asociados / 383
Complicaciones / 383
Tratamiento de personas con discapacidad / 383
Consejos tiles para el trato adecuado de personas con discapacidad / 383
Tcnicas para mejorar la comunicacin / 386

XXXIV
Poltica actual para la atencin a discapacitados / 386
Minusvala / 387
Integracin de conceptos / 387
Programa de la revolucin para la atencin a la discapacidad / 388
Rehabilitacin / 388
Modalidades de la atencin en rehabilitacin / 389
Anexo. Trminos relativos a la discapacidad / 390
Bibliografa consultada / 393
Captulo 42: Rehabilitacin psicosocial en atencin primaria de salud / 394
Introduccin / 394
Niveles y proceso de rehabilitacin / 394
Consideraciones / 395
Bibliografa consultada / 395

Parte IX. Proceso salud-enfermedad en la familia / 397


Captulo 43. Familia en el ejercicio de la medicina general integral / 397
Concepto de familia / 397
Familia como categora psicolgica / 398
Familia como sistema / 398
Algunas propiedades de los sistemas y su aplicacin al grupo familiar / 399
Funciones de la familia en la salud y la enfermedad / 400
Estructura de la familia y su representacin grfica / 402
Criterios de clasificacin estructural / 402
Representacin grfica de la familia / 403
Situacin actual de la familia cubana / 405
Ciclo vital de la familia y crisis familiares / 407
Etapas del ciclo vital de la familia / 409
Momentos de crisis normativas / 412
Crisis no transitorias / 413
Funcionamiento y salud familiar / 414
Consideraciones acerca de la evaluacin familiar / 418
Bibliografa consultada / 419
Captulo 44. Campo de la salud del grupo familiar / 420
Condicionamiento sociopsicolgico de la salud / 420
Funcin reguladora de la familia en la salud / 422
Psicologa de las relaciones familiares / 423
Concepto de salud del grupo familiar / 425
Dimensiones configurativas del campo de salud del grupo familiar / 425
Contexto socioeconmico y cultural de vida familiar / 425
Composicin del hogar / 427
Procesos crticos de la vida familiar / 427
Relaciones intrafamiliares / 427
Afrontamiento familiar / 428
Apoyo social / 428
Relacin entre las dimensiones configurativas de la salud familiar / 429
Inventario de problemas de salud del grupo familiar / 431
Consideraciones finales / 432
Bibliografa consultada / 434
Captulo 45. Enfoque familiar en la atencin sanitaria integral / 435
Antecedentes / 435
Aplicaciones del enfoque familiar en la salud / 437
Intervencin psicolgica familiar / 440
Intervencin educativa / 441
Deteccin de necesidades de aprendizaje en grupos formados en la comunidad / 441
Intervencin teraputica / 446
Antecedentes en la prctica de terapia familiar / 446

XXXV
Modelos tericos / 446
Bibliografa consultada / 448
Captulo 46. Tratamiento a la familia / 450
Evaluacin y diagnstico / 451
Definicin de objetivos y diseo de la estrategia / 453
Esquema para trazar estrategia / 454
Tcnica para orientar a la familia / 457
Proceso de intermediacin / 457
Consideraciones / 461
Bibliografa consultada / 461
Captulo 47. Orientacin familiar para promover salud / 462
Para contrarrestar los factores de riesgo / 462
Enfoque de resiliencia / 462
Perfil de un nio o adolescente resiliente / 464
Atributos para ser resiliente / 464
Para mejorar la disciplina del nio / 466
Para criticar con estilo optimista / 467
Para crear confianza / 468
Uso de las imgenes / 468
Para alentar la capacidad de resolver problemas / 469
Para ensear cmo utilizar el humor / 469
Para ensear a escuchar en forma activa / 470
Para ensearle a los nios el control emocional / 470
Para ayudar a un nio a integrarse a los grupos / 471
Para destacar el valor del aprendizaje / 471
Para estimular que los nios expresen sus sentimientos / 472
Para enfrentar la muerte / 473
Manejo de los nios ante la muerte / 474
Bibliografa consultada / 475
Captulo 48. Familia en el proceso salud-enfermedad / 476
Familia en la promocin de salud y prevencin de enfermedad / 477
Familia en el tratamiento de la enfermedad / 479
Familia en el proceso de rehabilitacin y muerte / 483
Consideraciones finales / 484
Bibliografa consultada / 485
Captulo 49. Entrevista familiar / 486
Particularidades / 486
Elementos importantes para su aplicacin / 486
Respeto a los principios ticos / 487
Neutralidad del equipo de salud para con la familia / 487
Carcter circular del proceso comunicativo / 487
Planificacin de condiciones / 487
Etapas de la entrevista familiar / 488
Bibliografa consultada / 490
Captulo 50. Atencin a la familia del paciente en estadio terminal / 491
Comportamientos observados en familiares cuidadores / 491
Evolucin de la actitud familiar y factores que influyen sobre ella / 492
Atencin de la familia del enfermo terminal / 492
Bibliografa consultada / 493
Captulo 51. Planificacin familiar y anticoncepcin / 494
Planificacin familiar / 494
Anticoncepcin / 496
Mtodos de barrera / 497
Anticonceptivos hormonales / 503
Mtodos biolgicos / 509
Mtodos quirrgicos / 510

XXXVI
Anticoncepcin de emergencia / 511
Anticoncepcin en la adolescencia / 512
Bibliografa consultada / 512
Captulo 52. Riesgo reproductivo / 514
Concepto y factores de riesgo / 514
Criterios para clasificar a una mujer en edad frtil o pareja como riesgo reproductivo / 517
Metodologa para el manejo y control del riesgo reproductivo / 518
Pasos del proceso / 518
Bibliografa consultada / 520

Parte X. Comunidad / 521


Captulo 53. Participacin comunitaria, social y popular / 521
Participacin comunitaria / 521
Factores que la enriquecen / 521
Participacin social / 521
Algunos factores que la favorecen / 522
Algunos factores que la dificultan / 522
Participacin popular / 523
Consejos populares / 523
Recomendaciones relacionadas con la participacin popular / 523
Bibliografa consultada / 524
Captulo 54. Trabajo comunitario integrado / 525
Escenario estratgico / 525
Actividad econmica / 525
Lugar y papel de las comunidades en Cuba / 526
Situacin actual / 526
Elementos para un trabajo comunitario integrado / 528
Principios / 528
Objetivo central / 528
Mtodos / 528
Diagnstico / 528
Plan de accin / 529
Control y evaluacin del plan de accin / 529
Bibliografia consultada / 529
Captulo 55. Maniobras de educacin para la salud y el trabajo comunitario / 530
Introduccin / 530
Planificacin / 530
Diagnstico educativo / 531
Objetivos / 531
Diseo de los mensajes / 532
Evaluacin / 533
Programa educativo / 533
Diagnstico / 533
Objetivos / 534
Estrategia / 535
Recursos / 535
Plan de accin / 536
Evaluacin / 536
Consideraciones / 537
Bibliografa consultada / 538
Captulo 56. Participacin popular en el diagnstico y anlisis de la situacin de salud / 539
Introduccin / 539
Problemas y necesidades / 540
Determinacin de prioridades / 540
Plan de accin y participacin popular / 540
Supervisin y evaluacin / 541

XXXVII
Bibliografa consultada / 541
Captulo 57. Anlisis de la situacin de salud / 542
Fundamentacin epidemiolgica / 543
Procedimientos metodolgicos / 543
Procedimientos metodolgicos para los servicios / 545
Plan de accin / 545
Anlisis de la situacin de salud en la medicina familiar / 546
Consideraciones / 547
Bibliografa consultada / 547
Captulo 58. Diagnstico de salud mental comunitario / 549
Esquema general del diagnstico de salud mental comunitario / 550
Mtodo del mapa de riesgos y recursos / 552
Mtodo DNR / 553
Bibliografa consultada / 556

Parte XI. Epidemiologa, demografa y gerencia en el ejercicio de la medicina general integral /557
Captulo 59. Epidemiologa en la atencin primaria de salud /557
Fundamentos / 558
Usos y principios / 558
Mtodo epidemiolgico / 559
Mediciones en epidemiologa / 561
Medidas de frecuencia u ocurrencia de enfermedad / 561
Medidas de asociacin / 564
Medidas de impacto o intervencin / 565
Prueba de hiptesis medidas de significacin estadsticas / 566
Epidemiologa de las enfermedades transmisibles / 566
Factores determinante de enfermedad infecciosa: trada ecolgica / 567
Desarrollo de la enfermedad infecciosa / 567
Proceso de la enfermedad infecciosa / 567
Medidas de control en las enfermedades transmisibles o del proceso infeccin-enfermedad / 568
Epidemiologa de las enfermedades no transmisibles / 568
Trada ecolgica en las enfermedades no transmisibles / 569
Determinantes del estado de salud / 570
Causalidad / 572
Enfoque de riesgo y prevencin de enfermedades y otros daos / 573
Clasificacin de los factores de riesgo / 574
Prevencin. Estrategias de intervencin / 575
Aplicaciones de la epidemiologa / 579
Anlisis de la situacin de salud / 579
Vigilancia epidemiolgica / 582
Investigacin causal / 589
Evaluacin de programas, servicios y tecnologas / 593
Bibliografa consultada / 595
Captulo 60. Demografa en la atencin primaria de salud / 597
Poblacin / 597
Fecundidad / 599
Mortalidad / 599
Migraciones / 600
Interrelacin de tasas / 601
Poblacin en el mundo actual / 601
Fuentes de informacin sobre la poblacin / 601
Medidas e indicadores estadsticos / 602
Bibliografa consultada / 602
Captulo 61. Gerencia en la atencin primaria de salud / 603
Calidad total en el programa de medicina familiar / 603
Requisitos / 603

XXXVIII
Calidad total/medicina familiar / 604
Mejora continua / 604
Gerencia de la calidad total / 605
Consideraciones / 606
Bibliografa consultada / 607

Parte XII. Docencia, investigacin e informacin en la atencin primaria de salud / 608


Captulo 62. Formacin acadmica en la especialidad de medicina general integral / 608
Evolucin y procesos / 608
Especializacin / 609
De mdico general integral bsico a mdico general integral especialista / 609
Internado-prctica profesionalizante-sistema de residencia / 609
Bibliografa consultada / 616
Captulo 63. Metodologa de la investigacin en la atencin primaria de salud / 617
Introduccin / 617
Actividad cientfica / 617
Proyecto de investigacin / 619
Ttulo / 620
Autores e instituciones / 620
ndice de contenido / 620
Planteamiento del problema / 620
Hiptesis de investigacin / 622
Formulacin de los objetivos / 623
Material y mtodos / 625
Control semntico / 628
Aspectos ticos / 628
Cronograma / 628
Recursos necesarios y costos / 628
Resumen / 628
Referencias bibliogrficas / 628
Anexos / 629
Consideraciones generales para confeccionar el protocolo / 629
Informe final de la investigacin / 629
Resultados / 629
Anlisis y discusin de los resultados / 630
Conclusiones / 630
Recomendaciones / 630
Bibliografa consultada / 630
Captulo 64. Gestin de la informacin en ciencias de la salud / 631
Fuentes y servicios de informacin para el mdico de familia / 631
Era de la informacin / 631
Necesidades de informacin / 632
Fuentes de informacin / 633
Servicios de informacin / 635
Modalidades de servicios de informacin / 636
Recursos informativos / 637
Consideraciones / 640
Bibliografa consultada / 641
Captulo 65. Informtica en atencin primaria de salud / 642
Informtica en el Sistema Nacional de Salud / 642
Nuevas tecnologas de la informacin y las comunicaciones para la atencin de salud / 642
Internet / 643
Historias clnicas electrnicas / 645
Historia de salud familiar electrnica / 646
Red Infomed / 646
Seguridad y confidencialidad de los datos mdicos / 647

XXXIX
Enseanza asistida por computadoras (EAC) / 647
Medicina basada en la evidencia / 647
Inteligencia artificial / 648
Bioinformtica / 649
Nanotecnologa / 649
Seguridad informtica / 650
Otras direcciones de inters para mdicos de familia / 650
Bibliografia consultada / 651

Parte XIII. Medicina natural y tradicional / 652


Captulo 66. Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud / 652
Teora yin-yang / 652
Teora de los cinco elementos / 653
Leyes de los cinco elementos / 653
Ley de la dominancia / 653
Teora de los zang-fu / 653
rganos Zang y vsceras Fu / 654
Teora Jing-Lo o de los meridianos /655
Clasificacin de los meridianos / 655
Meridianos principales y puntos ms importantes / 655
Puntos de acupuntura / 663
Mtodos de localizacin / 666
Medicina tradicional asitica / 666
Propedutica tradicional / 666
Teraputica externa. Tcnicas de estimulacin / 667
Formulario teraputico / 668
Enfermedades del sistema respiratorio / 668
Enfermedades del sistema digestivo / 669
Enfermedades del sistema cardiovascular / 671
Enfermedades del sistema osteomiarticular / 672
Enfermedades del sistema nervioso / 673
Anexo. Localizacin de los puntos utilizados en la teraputica / 675
Bibliografa consultada / 675

XL
Salud pblica en Cuba 1

Leonardo Snchez Santos


Mara del Carmen Amaro Cano

Diversas y variadas han sido hasta hoy las numero- Antecedentes histricos
sas definiciones de salud pblica utilizadas en las dife-
rentes publicaciones y foros cientficos y, dentro de El estudio de la historia de la salud pblica forma
ellas, probablemente la ms actualizada sea la de Milton
parte de las memorias de la medicina, y abarca cun-
Terris, destacado salubrista norteamericano, quien afir-
ma que: es la ciencia y el arte de prevenir las dolen- do, cmo y por qu el hombre se agrup en institucio-
cias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar nes y organizaciones que le permitieran hacer frente a
la salud y la eficiencia fsica y mental, mediante es- las enfermedades en su propio medio social.
fuerzos organizados de la comunidad para sanear el El surgimiento de los trminos salud pblica, me-
medio ambiente, controlar las enfermedades infeccio- dicina comunitaria, medicina social preventiva o
sas y no infecciosas, as como las lesiones, educar al higiene social tienen diferentes races histricas, aun-
individuo en los principios de la higiene personal, orga- que una orientacin similar.
nizar los servicios para el diagnstico y tratamiento de En el siglo XIX las ciencias naturales haban avanza-
las enfermedades y para la rehabilitacin, as como do mucho y los mdicos eran muy estimados y conta-
desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada
ban con ingresos satisfactorios que les permitan tratar
miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado
para el mantenimiento de la salud. gratuitamente a los pobres. A comienzos de ese siglo,
Muy en consonancia con este concepto, el trabajo el burgus enriquecido no estaba muy interesado en la
fundamental de la salud pblica en Cuba est encami- suerte de sus semejantes. Pero la concentracin de los
nado a desempear el papel rector que le corresponde obreros en lugares inhspitos e insalubres, viviendo en
en las ciencias de la salud, y realizar los cambios nece- condiciones de extrema pobreza, hicieron que las gran-
sarios para perfeccionar el Sistema Nacional de Salud des epidemias amenazaran de nuevo, y cuando ocurri
(SNS). Tiene, entre sus funciones fundamentales, la la del clera de los aos 30, la burguesa reconoci de
promocin de salud; prevencin, curacin y rehabilita- inmediato que las malas condiciones de salud del pro-
cin de enfermedades y otros daos; y como principal
letariado industrial amenazaban su propia existencia.
escenario, el espacio de atencin primaria de salud
(APS), con su unidad bsica: el policlnico y los consul- Por estas razones, en 1843, se estableci en Ingla-
torios de medicina familiar; y para ello cuenta con un terra una comisin para estudiar el estado sanitario del
equipo que acta interdisciplinariamente, dentro del pas, cuyos resultados condujeron a que se dictara la
cual el mdico y la enfermera de familia constituyen primera Ley de Salud Pblica, en 1848. Este nuevo
los elementos fundamentales. movimiento higinico comenz en Inglaterra y ello no
2 Medicina General Integral

fue casual: all se haba producido la Revolucin Indus- este siglo, quien defini, en Inglaterra, en 1945, las cua-
trial. tro tareas principales de la medicina:
El ao 1848 fue un ao de revoluciones. En Alema- La promocin de salud.
nia, Salomn Newman haba argumentado que el Es- La prevencin de las enfermedades.
tado se haba comprometido a proteger la propiedad La recuperacin del enfermo.
de todas las personas y que la nica propiedad de los La rehabilitacin.
pobres era su fuerza de trabajo, que dependa por com-
pleto de su salud. Mientras, Rudolph Virchow, un cien- Tambin pertenecen a este grupo de estudiosos,
tfico que tom parte en el movimiento revolucionario, George Rosen (EE.UU.) y A.F. Serenko (antigua
paviment el camino para importantes reformas mdi- URSS) en la segunda mitad del propio siglo.
cas al sentenciar que Los mdicos son los abogados El trmino medicina social, en su concepcin mo-
naturales de los pobres, y los problemas sociales caen derna se corresponde con las nuevas formas produc-
tivas que se estaban desarrollando en Europa. No
en gran medida, dentro de su jurisdiccin, y promovi
obstante, se utiliz poco y reapareci en Inglaterra en
los enfoques sociales de las causas de las enfermedades.
la dcada de los aos 40, coincidiendo con la creacin
En esa propia segunda mitad del siglo, Jules Gurin
del sistema nacional de salud. A partir de ah se difun-
(Francia) introduca el trmino de medicina social, en
de en Europa, pero no logra penetrar en EE.UU. pues
la Gazette Mdicale. Otros cientficos del momento
el ambiente del mccartysmo relacionaba todo lo so-
dirigiran tambin su atencin a la reconceptualizacin cial con el socialismo, de manera que los norteameri-
de la medicina, entre ellos William Farr (Inglaterra) y canos se vieron obligados a emplear el trmino de
Puccinotti (Italia). El nuevo concepto, aunque utiliza- medicina preventiva, que inclua temas sociales.
do de forma ambigua, trataba de sealar que la enfer- La dcada de los aos 70 enfrent grandes contra-
medad estaba relacionada con los problemas sociales, dicciones al nivel internacional, tanto en lo econmico,
y que el estado debera intervenir en la solucin de los como en lo social y lo poltico, que provoc el desper-
problemas de salud. tar a la realidad en amplios sectores de la poblacin en
Aos ms tarde, durante la guerra de Crimea (1854), el mundo entero. Los profesionales de la salud no pu-
Inglaterra vea aumentar las bajas de sus tropas, no a dieron quedar al margen, como tampoco pudieron ha-
causa de las heridas en los campos de batalla, sino por cerlo sus instituciones internacionales y regionales, y
enfermedades provocadas por la falta de higiene, no mucho menos las de sus propias naciones. En la re-
aislamiento de los enfermos y alimentacin inadecua- unin de Alma-At, en 1978, la comunidad internacio-
da. Es all donde una joven de la alta burguesa nal propuso una nueva estrategia para alcanzar la salud
londinense, Florence Nightingale, demostrara sus para todos en el ao 2000: la atencin primaria. Esta
capacidades organizativas en el campo de la salud p- propuesta fue el detonador de la toma de conciencia al
blica como administradora de hospitales y precursora nivel mundial de los apremiantes problemas que
del uso de las estadsticas sanitarias. Su nombre ha involucran a millones de personas.
quedado en la historia y la Organizacin Mundial de la Ese gran epidemilogo norteamericano que fue
Salud (OMS) lo honra con la conmemoracin, en su Milton Terris, dio a conocer, en 1988, su nuevo con-
natalicio (12 de mayo), del Da de los Hospitales. cepto de salud: La salud es un punto de encuentro.
En el siglo siguiente (siglo XX) se contaba con un Ah confluyen lo biolgico y lo social, el individuo y la
comunidad, la poltica social y la econmica. Adems
grupo destacado de mdicos que no solo haban arri-
de su valor intrnseco, la salud es un medio para la
bado a un nuevo enfoque sociolgico de la medicina,
realizacin personal y colectiva. Constituye, por tanto,
sino que defendan esta nueva conceptualizacin teri- un ndice del xito alcanzado por una sociedad y sus
ca para lograr que un mayor nmero de profesionales, instituciones de gobierno en la bsqueda del bienestar
e incluso instituciones estatales, lo incorporaran a la que es, a fin de cuentas, el sentido ltimo del desarrollo.
prctica mdica, a favor de las grandes poblaciones. En ese propio ao, Terris daba a conocer tambin
Entre ellos se encuentran, Alfred Grotjahn (Berln), su nueva definicin de salud pblica, la cual sera pu-
cuyos trabajos van a ocupar los espacios de las tres blicada aos ms tarde (1992) en la Publicacin Cien-
primeras dcadas del siglo, Winslow (1920) y Henry tfica No. 540 de la Organizacin Panamericana de la
Sigerist, el ms notable de los historiadores mdicos Salud (OPS): La salud pblica es la ciencia y el arte de
(Europa y EE.UU.) hasta poco ms de la mitad de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la
Salud pblica en Cuba 3
vida y fomentar la salud y la eficiencia fsica y mental, Sanidad, que se mantuvo hasta 1871, en que esta fun-
mediante esfuerzos organizados de la comunidad para cin pasa a ser desempeada por las Casas de Socorro,
sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades que sobreviviran hasta el inicio del perodo revo-
infecciosas y no infecciosas, as como las lesiones, lucionario.
educar al individuo en los principios de la higiene per- En 1833, se sustituye el Real Tribunal del Protome-
sonal, organizar los servicios para el diagnstico y tra- dicato de La Habana por la Junta Superior Gubernativa
tamiento de las enfermedades y para la rehabilitacin, de Medicina y Ciruga y la Junta Superior Gubernativa
as como desarrollar la maquinaria social que le asegu- de Farmacia, las que ms tarde seran integradas a las
re a cada miembro de la comunidad un nivel de vida Juntas de Sanidad. Fueron creadas, tambin, las Jun-
adecuado para el mantenimiento de la salud. tas de Beneficencia y Caridad. Posteriormente, la inte-
Todo este debate terico trajo por consecuencia la gracin de estas tres juntas, dar lugar a la organizacin
necesidad de redefinir a la salud pblica. As, Julio de la salud pblica en Cuba hasta el final de la domina-
Frenk (Mxico) precisaba que era La aplicacin de cin espaola.
las ciencias biolgicas, sociales y de la conducta al es- La Guerra de los Diez Aos oblig al sistema de
tudio de los fenmenos de salud en las poblaciones salud pblica colonial a subordinarse a la sanidad mili-
humanas. tar del ejrcito espaol. Un poco despus, en el pero-
Un eminente mdico argentino, pediatra, socilogo, do entre guerras, se produce una verdadera recuperacin
profesor e investigador en el campo de la salud, Juan de la organizacin de la salud pblica colonial. Por esta
Csar Garca, expuso claramente su concepto de poca, el doctor Carlos Juan Finlay y Barrs da a
medicina social: Es un campo del conocimiento cien- conocer al mundo cientfico, en 1881, su descubrimiento
tfico que se ocupa de los aspectos sociales relaciona- de la teora metaxnica del contagio de enfermedades
dos con el proceso salud-enfermedad y con los servicios infecciosas y las medidas para la erradicacin de la
de salud. fiebre amarilla. A este perodo corresponden, tambin,
la eliminacin del clera, a partir de 1882; la introduc-
cin de la vacunacin antirrbica; la reactivacin de la
Referencia salubrista cubana Real Academia de Ciencias Mdicas, Fsicas y Natu-
rales creada en 1861; el mejoramiento del plan de
Para estudiar la historia de la salud pblica estudios de la Facultad de Medicina, y la fundacin de
cubana, se utiliza la propia periodizacin de la historia la Sociedad de Higiene y la Revista de Higiene, entre
nacional: colonia, repblica y revolucin. Los antece- otros muchos logros.
dentes histricos de la salud pblica actual se corres- La guerra independentista de 1895, la reconcen-
ponden con los dos primeros perodos. tracin de Weyler y el frreo bloqueo naval impuesto
Durante el perodo colonial, el municipio y la Iglesia por los EE.UU., al final de la contienda, agrav la si-
Catlica fueron las instituciones, civil y eclesistica tuacin epidemiolgica del pueblo de Cuba. Con una
respectivamente, que tuvieron a su cargo la proteccin poblacin diezmada, y en la mayor insalubridad todas
de la salud de la poblacin antes de que se fundaran las ciudades y pueblos, prcticamente sin organizacin
las primeras organizaciones que pudieran llamarse de de salud pblica, la metrpoli espaola se vio obligada
salud pblica. a abandonar su antigua colonia.
En 1525 se funda el primer hospital en Santiago de El Gobierno Interventor Norteamericano, actuando
Cuba, y ms tarde otros en La Habana (1538 y 1544) en defensa de la salud de su propia poblacin, puesta
y Bayamo (1544). En 1634 nace la primera organiza- en contacto con la Isla a travs del comercio entre
cin de salud pblica en la Isla, el Real Tribunal del esta y, fundamentalmente, los pueblos costeros del sur,
Protomedicato de La Habana. A partir de 1807, con la lleva a cabo una importante labor de higienizacin en
finalidad de auxiliar en sus funciones sanitarias a este todo el pas: toma enrgicas medidas contra las enfer-
ltimo, fueron creadas las Juntas de Sanidad: una cen- medades transmisibles y logra reorganizar la salud p-
tral en La Habana y otras subalternas en las capitales blica. Todo esto con la participacin de los mdicos del
de provincias y otras ciudades del pas. pas. Funda la primera Escuela de Enfermeras, en 1899,
En 1825 se pone en prctica una forma de atencin en el Hospital Nuestra Seora de las Mercedes, con
mdica estatal, dirigida al tratamiento de las personas la contribucin de las enfermeras norteamericanas que
en sus propios domicilios, con el nombre de Facultati- haban acompaado al ejrcito y, al ao siguiente, como
vo de Semana, dependiente de la Junta Superior de parte de la reforma universitaria, encomendada al
4 Medicina General Integral

eminente profesor cubano, Enrique Jos Varona, fue mutualista. De ellos, el nico que pas de inmediato al
enriquecido el plan de estudios de medicina y se cre poder revolucionario fue el estatal, el cual sufrira muy
la Escuela de Ciruga Dental. tempranamente importantes transformaciones. En ju-
Al instaurarse la Repblica el 20 de mayo de 1902, lio de 1959 se cambia el nombre de la organizacin por
se nombra al doctor Diego Tamayo Figueredo, Se- el de Ministerio de Salubridad y Asistencia Hospitala-
cretario de Gobernacin, que, inmediatamente nombr ria y en enero de 1960, por el que mantiene hasta la
al doctor Carlos J. Finlay al frente de los servicios de actualidad (MINSAP). En esta ltima fecha, se crea
Sanidad y al ilustre higienista doctor Manuel Delfn el organismo ms importante de esta primera etapa, el
Zamora, en los servicios de Beneficencia. Servicio Mdico Social Rural, que posibilitara exten-
Los salubristas cubanos, bajo la direccin de Finlay der la atencin mdica hasta los lugares ms apartados
(1902-1908), logran disminuir la mortalidad por ttanos de la nacin.
infantil a partir de 1903; erradicar la fiebre amarilla A principios de la dcada de los 60 en agosto de
definitivamente en 1908; establecer de manera per- 1961 se promulga la Ley No. 959, la cual adjudica al
MINSAP la rectora de todas las actividades de salud
manente la vacunacin contra la viruela; y elaborar
del pas, que inclua las de las unidades privadas y mu-
una avanzada legislacin en materia sanitaria. Ms tar-
tualistas. Al ao siguiente, por decreto ministerial de
de, al discutirse una nueva ley sobre la estructura del
diciembre de 1962, quedan integradas las unidades pri-
poder ejecutivo en la Comisin Consultiva, se aprob
vadas y mutualistas en la Empresa Mutualista, organi-
una Secretara de Sanidad y Beneficencia, que una
zacin dependiente del MINSAP, pero que conservaba
los departamentos nacionales de Sanidad y Beneficen-
su autonoma. Con el propio desarrollo de la salud p-
cia, y que entr en funciones el 28 de enero de 1909. blica cubana estatal, las unidades de la Empresa Mu-
Este fue el primer Ministerio de Salud Pblica tualista se convirtieron en hospitales u otros tipos de
(MINSAP) de Cuba, y del mundo. instituciones estatales, y pasaron de 226 unidades exis-
Desde la primera mitad del siglo XIX comienzan a tentes en 1961, a 27 en 1968. En la segunda mitad de
fundarse casas de salud privadas y, en la segunda mi- 1969 se incorporaron, casi en su totalidad, a dicho mi-
tad, las asociaciones regionales espaolas de ayuda nisterio.
mutua fundan, tambin, casas de salud mutualistas; En esta misma dcada se hace una reforma de la
ambas consolidan su labor en el presente siglo. Estos enseanza universitaria que incluye, especialmente, me-
dos llamados sistemas de salud privado y mutualista dicina y estomatologa, y se inicia la formacin masiva
tendran a su cargo, con el SNS estatal, la atencin de estos profesionales, que darn respuesta al xodo
mdica de la poblacin cubana. Ms tarde, la Secreta- de ms de 3 000 mdicos. Se inicia, tambin, la formacin
ra de Sanidad y Beneficencia cambi su nombre, por masiva de enfermeras y otros tcnicos primero en la
el de Ministerio de Salubridad y Asistencia Social, con capital del pas y despus se extendieron a todas las
la nueva constitucin de 1940. provincias; luego se organizan los cursos posbsicos
A fines de este perodo, la oligarqua gobernante para enfermeras docentes, administradoras, obsttri-
contaba con un sistema de salud privado, que le brin- cas y peditricas y se fundan las escuelas de auxilia-
daba una excelente medicina asistencial; la pequea y res de enfermeras para dar respuesta a las nuevas
media burguesa, y la propia aristocracia obrera, dispo- necesidades surgidas con la construccin de nuevos
nan de un sistema de salud mutualista que posea hospitales, incluyendo los rurales. Se crean las reas
242 unidades, de las cuales 96 estaban en la capital de de salud y los policlnicos integrales 1964, Policlnico
la Repblica, cuya calidad era variable, pero poda ca- Aleida Fernndez Chardiet, en Marianao, Ciudad de
talogarse como buena en las principales; la inmensa La Habana; se desarrollan los primeros programas
mayora del proletariado y el campesinado solo te- de salud contra las principales enfermedades transmi-
nan acceso a un sistema de salud estatal integrado sibles, y se inicia la vocacin internacionalista de mdi-
por 97 unidades hospitalarias en toda la nacin, mal cos, enfermeras y tcnicos de la salud cubanos, con la
equipadas, con un presupuesto para gastos asisten- primera misin en Argelia (1962).
ciales y preventivos insuficientes; pero el campesina- En la dcada de los 70, contina su avance progresivo
do de las zonas ms apartadas del pas, ni siquiera en extensin, pero, tambin, se producen cambios
poda contar con eso. cualitativos. La ltima unidad asistencial de la Empresa
Al triunfo de la Revolucin cubana, existan los Mutualista, el histrico Centro Benfico Jurdico de Tra-
tres sistemas nacionales de salud: estatal, privado y bajadores de Cuba, integraba el Sistema Nacional nico
Salud pblica en Cuba 5
de Salud en septiembre de 1970. En 1973, se constitu- 1984, del Programa del Mdico y la Enfermera de Fa-
ye el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Salud milia como nuevo modelo de APS, lo que permiti cum-
(SNTS), y esto coincide con el comienzo de los pro- plir, bastante antes de lo proyectado, la meta de Salud
gramas para la proteccin integral de grupos Para Todos en el ao 2000 y proclamar el propsito
poblacionales, en los cuales la participacin activa de de convertir a Cuba en una potencia mdica mundial.
la comunidad organizada CDR, FMC, ANAP tanto En los aos 90, la salud pblica cubana, que haba
en la higiene ambiental, campaas de vacunacin alcanzado indiscutibles logros en la salud de la pobla-
y educacin para la salud, determin una vinculacin
cin, con un importante potencial de recursos huma-
tan estrecha que, a partir de estos trabajos iniciales, no
existe tarea alguna en el sector de la salud en la que no nos, de infraestructura y de experiencias, tuvo que
participe activamente el pueblo organizado. enfrentarse a una crtica situacin a partir del derrum-
La accesibilidad a los servicios de salud, materiali- be del campo socialista de Europa del este, el recrude-
zada por su gratuidad, y el desarrollo de vas de comu- cimiento del bloqueo imperialista de los EE.UU. e
nicacin y transporte en los lugares ms apartados, as insuficiencias de la economa interna, que condujeron
como la construccin de unidades de salud dentro de a una profunda crisis econmica que caracteriz la
las mismas reas donde residen los ncleos de pobla- primera mitad de esta dcada.
cin, incluyendo las rurales, constituye un principio Esta crisis econmica ha repercutido en el desarro-
bsico de la salud pblica cubana y se ha mantenido a llo del SNS, principalmente por las dificultades para
lo largo de estos aos. En esta etapa se crea tambin obtener equipos, materiales mdicos y medicamentos,
la Unidad de Terapia Intensiva Polivalente del Hospi- as como por las carencias que detuvieron los planes
tal General Calixto Garca, a la que luego seguiran para mantener las unidades de salud de todo el pas y
otras en las capitales de provincias. A esto se aade el
las inversiones ya concebidas para el sector. Sin em-
fortalecimiento de la proyeccin internacionalista, que
bargo, se asumi la incorporacin de 20 000 nuevos
se extendi por pases en vas de desarrollo de tres
continentes. mdicos y un nmero mayor de enfermeras, estoma-
La descentralizacin del sector salud y la transfe- tlogos y otros tcnicos que se encontraban en forma-
rencia a los gobiernos locales, la creacin del policlnico cin, a quienes se les garantiz trabajo y salario, una
comunitario y el modelo de medicina en la comunidad vez concluidos sus estudios.
1974, Policlnico Docente Comunitario de Alamar, Gracias a la lucha del pueblo cubano y a su direc-
el traspaso de la formacin de los recursos humanos al cin revolucionaria para preservar las conquistas lo-
sector salud y el inicio de la formacin de enfermeras gradas en el campo de la salud pblica en las etapas
universitarias caracterizan, tambin, esta etapa. anteriores, y por continuar su desarrollo aun en condi-
Al comenzar los aos 80, se inicia el fortalecimiento ciones de crisis econmica profunda, se ha logrado que
de la red de servicios hospitalarios, y la introduccin y sigan funcionando todas las unidades del SNS e, inclu-
extensin del empleo de altas tecnologas, extranjeras so, extender el modelo del mdico y la enfermera de
y cubanas, a lo largo de todo el pas, as como el desa- familia por toda la Isla, al propio tiempo que se han
rrollo del programa de especialidades mdicas. Se inaugurado nuevas instalaciones, como por ejemplo el
crean facultades de ciencias mdicas en todas las pro- Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour (IPK) y
vincias y se constituye el Destacamento de Ciencias el Centro Iberoamericano para la Tercera Edad
Mdicas Carlos J. Finlay. Se desarrollan los institu- (CITED).
tos de investigaciones creados en la primera etapa y En 1995, el pas inicia un proceso de transformacio-
se crean otros, como el Hospital Clnico-Quirrgico nes econmicas y de perfeccionamiento del Estado y
Hermanos Ameijeiras, el Centro de Investigaciones el Gobierno, que ha permitido asegurar la solucin de
Mdico-Quirrgicas (CIMEQ) de la capital y las uni- los problemas socioeconmicos fundamentales y, den-
dades de terapia intensiva peditricas, que en pocos tro de ellos, continuar el proceso de perfeccionamiento
aos se extendieron a las 14 provincias y al municipio del SNS, con la elaboracin de nuevas estrategias y
especial Isla de la Juventud, y los cardiocentros. Se polticas hasta el 2000, sin renunciar, incluso, al tradi-
crean otras instituciones de ms amplia proyeccin en cional espritu de solidaridad como lo demuestra la
el rea de las tcnicas mdicas modernas como el inauguracin de la Escuela Latinoamericana de
Centro de Ingeniera Gentica y Biotecnologa, Centro Medicina (ELAM), en 1999, que acoge a ms de
de Inmunoensayo y Centro Nacional de Biopreparados. 1 500 estudiantes latinoamericanos y caribeos.
Pero lo ms trascendental para el desarrollo del SNS Los resultados actuales en materia de salud estn
en esta etapa es, sin lugar a dudas, la implantacin, en dados, indiscutiblemente, por la voluntad poltica, que
6 Medicina General Integral

determinaron la reforma sanitaria profunda que se hizo salud de la poblacin, en un momento determinado, y
al inicio de la Revolucin cubana, materializada en los el que se desea tener en un futuro mediato o
planes y programas de salud, para los cuales se han perspectivo; sin embargo, la determinacin y defini-
involucrado no solo las organizaciones sanitarias, sino cin de las necesidades de salud de la poblacin no
las esferas y los sectores que, de forma directa o indi- significan que el sistema o sector correspondiente sea
recta, estn relacionados con el fenmeno salud-en- capaz de satisfacerlas en su totalidad, porque ello de-
fermedad. En esta planificacin han estado bien pende, en gran medida, de la capacidad instalada exis-
precisados el pronstico, las polticas, la finalidad, los tente y de las posibilidades reales de su ampliacin. De
objetivos, las normas, los procedimientos, los planes, una parte se encuentra siempre la demanda de servi-
los programas y los presupuestos. cios de salud que exige la poblacin y, por la otra, la
En todos los momentos del desarrollo de la salud oferta de servicios que el sector puede brindar sobre la
pblica cubana, la planificacin sanitaria ha partido de base de los recursos de que dispone y de la forma en
la identificacin de los problemas de salud de la pobla- que estos han sido distribuidos y organizados.
cin, que estn presentes en la realidad objetiva y que Adems, como en la demanda hay que tener siem-
han sido observados, con rigurosidad cientfica, por di- pre en cuenta lo que exige la poblacin, lo que siente y
rectivos y planificadores sanitarios con el fin de descu- lo que realmente requiere, cuando se ha establecido el
brir las verdaderas necesidades de la poblacin, cules balance entre las necesidades de salud existentes y los
son sus dolencias y dificultades, qu determinantes in- servicios disponibles, se ha evidenciado la imposibili-
fluyen en su estado y nivel de salud, cules son las dad de estos para satisfacer de forma total aquellas.
principales causas de morbilidad y mortalidad, cmo Es justo en ese momento en el que, al dar respuesta a
estn distribuidos los servicios y los recursos de salud, los mltiples cuestionamientos que han surgido con cada
en qu medida estos dan respuesta a las necesidades y nuevo problema, se han determinado las prioridades.
cmo interactan los diferentes factores, entre otros. Este proceso de determinacin de prioridades ha esta-
Considerando que el propsito fundamental del sec- do precedido por el anlisis de las estrategias y polti-
tor sanitario es alcanzar niveles superiores de salud de cas que rigen el sistema de salud y la evaluacin de las
la poblacin, ha sido a partir de este objetivo superior posibles alternativas de solucin, surgidas del estudio
que se han definido, en cada etapa del desarrollo de la para satisfacer las necesidades. Sobre la base de este
salud pblica cubana, las polticas del sector, las que, a
anlisis previo se ha tomado, en cada caso, la decisin
su vez, han constituido la base para construir los obje-
sobre la prioridad de las necesidades que se deben satis-
tivos de los diferentes organismos y las dependencias
facer. Estas normas de conducta, cientfica y tica-
que integran el sistema de salud. Luego de analizar
mente fundamentadas, han permitido exhibir los logros
toda la informacin necesaria para la correcta toma de
actuales en salud, a pesar de todas las dificultades.
decisiones, se han elaborado las hiptesis sobre las
En este contexto el MINSAP se plante, como par-
posibles vas y formas en que debera actuarse para
te del proceso permanente de perfeccionamiento del
materializar los resultados que se han pretendido obte-
sector, acometer una nueva etapa para el perodo de
ner en cada etapa. En todos los casos se ha concebido
1996 al 2000, para lo cual se parti de dos bases fun-
siempre ms de una hiptesis, a fin de comparar las
ventajas y desventajas de las diferentes alternativas damentales: la definicin de polticas y el diagnstico
para alcanzar los mismos objetivos. sectorial. En este ltimo participaron 51 expertos del
Como la planificacin de salud y la de sus servicios sector y 19 colaboradores, quienes lograron identificar
debe basarse en las necesidades sociales que requie- 183 problemas prioritarios para el sector, a partir de lo
ren ser satisfechas, y como toda necesidad tiene un cual fueron establecidos los propsitos del SNS para el
doble carcter objetivo y subjetivo, ha resultado im- perodo previsto. Se establecieron las prioridades se-
prescindible tener todo esto en cuenta al momento de gn magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y factibi-
evaluar el estado de salud de la poblacin, ya que lidad, y se orientaron en cinco estrategias y cuatro
en las determinantes de salud intervienen factores programas. Entre las estrategias de desarrollo se ubi-
vinculados a ese doble carcter, ya sean biolgicos, c, en primer lugar, el perfeccionamiento de la APS; y
psicolgicos, sociales o vinculados con el medio e, in- los programas priorizados son: Atencin Materno In-
cluso, con el sistema sanitario existente. fantil, Control de Enfermedades Transmisibles, Con-
Siempre se ha considerado que el estudio de las trol de Enfermedades no Transmisibles y Atencin al
necesidades enmarca la diferencia entre el estado de Adulto Mayor.
Salud pblica en Cuba 7
Perfeccionamiento de la APS es la transformacin, ir hacia la excelencia en cada
uno de los servicios..., tal y como expresara el propio
desde la ptica de la salud pblica lder de la Revolucin Cubana.
Qu se entiende por Programas de la Revolucin
La APS comprende un conjunto de procederes y
en Salud?
servicios de promocin, prevencin, curacin y rehabi-
Son las profundas y esenciales transformaciones que
litacin, as como la proteccin de grupos poblacionales
se estn desarrollando en el sistema de salud con el
especficos y la atencin de problemas de salud con
las tecnologas apropiadas, dirigidas a la persona, la objetivo de alcanzar:
familia, la comunidad y el medio. En el caso de Cuba, Calidad de la atencin.
la implantacin y el desarrollo del Modelo de Atencin Mejoramiento del estado de salud de la poblacin
del Mdico y la Enfermera de Familia ha constituido expresado en las transformaciones favorables de los
un relevante aporte a la teora y prctica de la salud indicadores de salud.
pblica mundial, como se ha constatado en diferentes Satisfaccin de la poblacin.
foros internacionales.
El Programa del Mdico y la Enfermera de Familia Las nuevas concepciones que sustentan las trans-
se ha ratificado como el eje central del actual desarro- formaciones han sido expresadas por el Presidente de
llo, y el resto de las estrategias se orientan a partir y en la Repblica de Cuba, Dr. Fidel Castro Ruz, en varias
funcin de l. Por eso permanentemente se toman intervenciones, y que pudieran resumirse en lo siguiente:
medidas encaminadas a perfeccionarlo; entre ellas Situaciones de salud nuevas o que han resurgido,
podemos sealar las siguientes: que exigen nuevas y diferentes atenciones en los
Crear los policlnicos-facultades. servicios, por lo que se estn reparando y redise-
Implantar el ingreso domiciliario. ando los servicios, adaptados a las condiciones de
Desarrollar el sistema de urgencia. salud de cada poblacin en especfico.
Desburocratizar el trabajo del mdico y la enfer- Necesidad de que la atencin primaria sea asumida
mera de familia. fundamentalmente por los Policlnicos, que se con-
Mejorar la competencia y el desempeo profesio- vertirn en centros de la ms alta calidad y se trans-
nales. formarn en el policlnico de la familia.
Incrementar la capacidad resolutiva.
Los hospitales se consagrarn en lo esencial a pro-
blemas de salud ms complicados.
Corresponde ahora, en materia de salud pblica, iden-
Se enriquecern las unidades de atencin de salud
tificar las causas de las principales deficiencias identi-
ficadas en la APS, as como elegir el modo de ejecutar con la bsqueda de tecnologas mdicas de la ms
las acciones propuestas, en cada territorio, de acuerdo alta calidad.
con las particularidades de cada uno de ellos. Es justa- Se utilizarar como estrategia fundamental y tras-
mente en estos casos en que debera ponerse en evi- cendental el desarrollo y perfeccionamiento del co-
dencia no solo la existencia de equipos multidisciplinarios nocimiento, incrementando el nmero de los Maestros
que laboran en la APS, sino la interdisciplinariedad a la y Doctores en Ciencias, desde el Policlnico.
hora de teorizar y actuar. Sin dudas no podra hacerse Se desarrollar un proceso de transformacin en la
una investigacin profunda del por qu y el cmo, sin enseanza mdica superior, el Policlnico Universi-
la participacin de mdicos y enfermeras de familia, tario, que comenzar desde el 1er. ao de medicina
de una parte, y salubristas de otra. Pero sobre todo, en los policlnicos, para formar un mdico con una
para dar respuesta al cmo es imprescindible la volun- mayor compenetracin y compromiso con la comu-
tad poltica: sin ella todos los propsitos se quedaran nidad.
en sueos, sera una utopa irrealizable. Creacin y puesta en marcha del Nuevo Programa
de Formacin de Mdicos Latinoamericanos en
Situacin actual Cuba y en otros pases, cuya formacin est
sustentada en el paradigma emergente de la sa-
Hoy se lleva a cabo un movimiento que Fidel ha lud, donde se concibe a esta como: calidad de vida,
denominado Batalla de ideas, y que constituye una de bienestar, de bien hacer, de promover las condi-
revolucin dentro de la Revolucin. En el sector salud ciones para que la vida exista. La salud debe verse
se desarrolla un grupo de programas cuya idea bsica como derecho humano, como derecho social, y como
8 Medicina General Integral

una responsabilidad del Estado. La salud es riqueza Castro, F. (1967): La historia me absolver. Editorial Instituto del
Libro, La Habana.
social producida y compartida por todos. Comisin Econmica para Amrica Latina (CEPAL). Cuba (1980):
Inicio de la carrera de Psicologa de la Salud tam- Estilo de desarrollo y polticas sociales. Editorial Siglo XXI,
bin con escenario docente en las reas de salud. Mxico.
Cuba (1959): Ley 100, 23 de febrero de 1959. Gaceta Oficial de 26
Desarrollar 21 perfiles para los tecnlogos de la sa- de febrero. Cuba (1959): Ley 122 del 3 de marzo de 1959.
lud, soporte imprescindible para una asistencia m- Gaceta Oficial de 4 de marzo. Cuba (1959): Ley 135 de marzo
dica de calidad, y constituir una facultad para estos 10 de 1959. Gaceta Oficial de 11 de marzo. Cuba (1959): Ley
502 del 19 de agosto de 1959. Gaceta Oficial de 25 de agosto.
fines. De la Torre, E., M., Mrquez, J.A., Gutirrez Muiz, C., Lpez
Captacin y formacin de enfermeras y enferme- Pardo, F., Rojas Ochoa (2005): Salud para Todos. S es posible.
ros, tanto de 9no. como de 12mo. grados, para lo Sociedad Cubana de Salud Pblica, La Habana.
Delgado Garca, G. (1996): Conferencias de Historia de la Adminis-
que se crearon dos Escuelas de Formacin Emer- tracin de la Salud Pblica en Cuba. Cuad Hist Sal Pub No 81.
gente, con salidas de enfermeros bsicos y tcnicos. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
Diseo y ejecucin del Nuevo Modelo Pedaggico Delgado Garca, G. (2005): Antecedentes histricos de la atencin
primaria de salud en Cuba. Rev Cub Sal Pub; 31(2).
que permita la continuacin de los estudios superio- Deulofeu Corominas, M. (1951): Instituciones mdico-sanitarias
res de enfermera para alcanzar el grado de licen- de Cuba. Editorial Colegio Mdico Nacional, La Habana.
ciatura. Hernndez Elas, R. (1971): Administracin de Salud Pblica. Edi-
torial Ciencia y Tcnica, La Habana.
Inicio de las Residencias en Enfermera para for- Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria (1979): Decla-
mar especialistas en atencin primaria, cuidados in- racin de Alma-At. Rev Cub Adm Salud, La Habana, 9; 5 (2):
tensivos, epidemiologa y otras. 177-180.
Lpez Snchez, J. (1970): Recopilacin. Actas Capitulares del
Remodelacin capital de la sede del Centro Nacio- Ayuntamiento de La Habana. Libro No 1. Folios 250 V a 251.
nal de Informacin de Ciencias Mdicas (Infomed), Acta correspondiente al 5 de noviembre de 1664. En La Medici-
na en La Habana (1550-1730). Cuad Hist Sal Pub No 47. Edi-
mejorar tecnolgicamente el servicio y ampliar la torial Instituto del Libro, La Habana.
red en todo el pas. Martnez-Fortn, J.A. (1947-1948): Cronologa Mdica Cubana.
Reparacin y equipamiento de pticas y talleres de Contribucin al estudio de la historia de la medicina. Editorial
Estarcida, La Habana.
tallado. Ms Hernndez, A.M. (1998): Atencin Mdica Primaria en Cuba:
Constitucin del Centro Nacional y desarrollo del su organizacin y evolucin histrica [tesis de Especializacin].
Programa de la Gentica Mdica en Cuba. Facultad de Salud Pblica, La Habana.
Mestre Domnguez, A. (1870): Las Casas de Socorro y su impor-
tancia para la vacuna. Anal Real Acad Cien Med Fis Nat Hab, La
Ante el desarrollo de los Programas de la Revolu- Habana, 6:430-431.1871; 7: 550-557.
Ministerio de Comercio (1959): Decreto Ministerial 709 de 20 de
cin es importante alcanzar la participacin compro- marzo de 1959. Gaceta Oficial de 23 de marzo, La Habana.
metida de todos los profesionales y trabajadores de la Ministerio de Salud Pblica (1966): Organizacin y funciones del
salud, en general, para lograr la necesaria transforma- policlnico integral. MINSAP, La Habana.
Ministerio de Salud Pblica (1996): rea, Sector, Policlnico Inte-
cin del sistema de salud, pero muy especialmente se gral. MINSAP; La Habana.
debe sensibilizar a la ciudadana, de manera tal, que Ministerio de Salud Pblica (S/F): Fundamentacin para un nuevo
enfoque de la medicina comunitaria. MINSAP, La Habana.
pueda razonar de que esto no es un fin sino el medio Pino-Santos, O. (1973): El asalto a Cuba por la oligarqua finan-
para garantizar la excelencia en los servicios y que ciera yanki. Editorial Casa de las Amricas, La Habana.
forma parte de los necesarios cambios para el desa- Reglamento para los servicios sanitarios municipales de la ciudad
de La Habana promulgado en 1882, modificado y adicionado
rrollo de la sociedad socialista. por acuerdo del Excmo (1888): Ayuntamiento en sesin de 31
de Diciembre de 1885. En Manual de Legislacin Sanitaria de
la Isla de Cuba y de todas las Reales rdenes y dems disposi-
ciones relativas a la misma con algunas de la pennsula que
Bibliografa consultada pueden considerarse como supletorias (A., Vesa Fillart), tomo
1. Imp. La Lealtad, La Habana, pp. 256-266.
Aguiar Rodrguez, R. (2000): El bonchismo y el gangsterismo en Rodrguez, J.L.; G., Carriazo Moreno (1987): Erradicacin de la
Cuba. Editorial Ciencias Sociales, La Habana. pobreza en Cuba. Ciencias Sociales, La Habana.
Rojas Ochoa, F. (1998): Acerca de la historia de la proteccin de la
lvarez Sintes R., Barcos Pina (2005): Una interpretacin de la salud de la poblacin Instituto Superior de Ciencias Mdicas,
Misin Barrio Adentro desde la perspectiva de un trabajador La Habana (mimegrafo).
de la salud. Ed. MES/Misin Sucre/ MSDS/Misin Barrio Aden- Rojas Ochoa, F. (2003): Orgenes del movimiento de atencin prima-
tro/IAESP, Maracay. ria de salud en Cuba. Rev Cub Med Gen Integr; 19(1): 56-61.
Artculos del Real Decreto de 13 de mayo de 1862 concernientes al Rojas Ochoa, F. (1972): El Policlnico. Serie de Informes Tcnicos
nombramiento de mdico-forense. En Manual de Legislacin (Estadstico). Centro Nacional de Informacin de Ciencias M-
Sanitaria de la Isla de Cuba y de todas las Reales rdenes y dicas, Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, (No. 3).
dems disposiciones relativas a la misma con algunas de la Serenko, A.F., V.V., Ermakov (1986): La higiene social y organiza-
cin de la salud pblica. Editorial Mir, Mosc.
pennsula, que pueden considerarse como supletorias (Vesa Tejada de Rivero, D. (2003): Alma-At: 25 aos despus. Perspec-
Fillart, A., 1888). Tomo 1. Imp. La Lealtad. La Habana. 350. tivas de Salud. Washington; 8 (2): 2-7.
Antecedentes histricos de la atencin primaria de salud en Cuba 9

Gregorio Delgado Garca


Francisco Rojas Ochoa

En este captulo se trata el concepto moderno de aten- sanitaria. Despus de destacar su importancia ac-
cin primaria de salud, as como su posible antecedente tual como () la funcin central y la base princi-
en los modelos de atencin mdica ambulatoria de los pal del sistema nacional de salud, en el punto VII.2
perodos colonial y de la repblica liberal burguesa de define su moderna proyeccin al decir: Se orienta
nuestra historia hasta el surgimiento del modelo del mdi- hacia los principales problemas sanitarios de la co-
co y la enfermera de familia. Se expone cmo estaba munidad y presta los correspondientes servicios pre-
integrada la organizacin de la salud pblica en Cuba y ventivos, curativos, de rehabilitacin y de fomento
se describen los modelos estatales de atencin mdica de la salud.
ambulatoria. Para buscar los antecedentes histricos de esta
moderna concepcin de la salud pblica tenemos que
identificarla con los modelos de atencin mdica
Evolucin histrica ambulatoria creados por los gobiernos, para soco-
del concepto de atencin rrer las necesidades de salud de las capas ms hu-
mildes de la poblacin, constituidas por los llamados
primaria de salud pobres de solemnidad.
Cuba tiene una larga historia de estos modelos y
En la actualidad este concepto, tiene su origen, segn el primero se estableci en 1825 con el nombre de
el doctor David A. Tejada de Rivero, exsubdirector ge- Facultativo de Semana, que fue sustituido parcial-
neral de la OMS (1974-1985) y renombrado especialista mente en 1871 por el de Casas de Socorros. Este
en el tema, en la 28a. Asamblea Mundial de la Salud ltimo, con algunas modificaciones, se mantuvo vi-
(1975), y se consolid en la Conferencia Internacional gente hasta el triunfo revolucionario en 1959.
sobre Atencin Primaria de Salud, Alm-At, 1978 Desde el inicio de nuestro presente perodo hist-
(Tejada de Rivero, 2003). rico de Revolucin socialista, los cambios en gene-
En el punto VI de la Declaracin de esta conferencia ral que va a experimentar el Sistema Nacional de
se le define como () el primer nivel de contacto del Salud Estatal, el mutualismo y la medicina privada
individuo, la familia y la comunidad con el sistema nacional para constituir nuestro actual Sistema Nacional de
de salud, lo que aproxima la asistencia sanitaria lo ms Salud nico, y, en particular las Casas de Soco-
posible adonde la poblacin vive y trabaja y constituye el rros, van a dar lugar al verdadero primer modelo
primer elemento de un proceso permanente de asistencia de atencin primaria de salud en Cuba, el Policlnico
10 Medicina General Integral

Integral Preventivo Curativo (1964), al que sustituirn de Protomedicato, cuyas principales funciones eran la
como sucesivos eslabones histricos los modelos del fiscalizacin del ejercicio mdico en todas sus ramas y
Policlnico Comunitario (1974) y del Mdico y Enfer- el de las farmacias, adems de asesorar las medidas
mera de Familia (1984). sanitarias en casos, sobre todo, de epidemias; en la
Junta Central de Vacunacin, encargada de aplicar y
distribuir la vacuna antivarilica; en las Juntas de Sani-
Salud pblica en Cuba dad, responsables de las acciones sanitarias durante
en el primer cuarto las epidemias y fuera de ellas, y en los hospitales y
asilos controlados por la Iglesia Catlica.
del siglo XIX La atencin mdica ambulatoria, por lo tanto, que-
daba fuera de este incipiente sistema de salud, y se
El Real Tribunal del Protomedicato, primera institu-
cin de la organizacin de la salud pblica colonial en ocupaba de ella el ejercicio privado de mdico-ciruja-
Cuba (1634), fundado por segunda vez en La Habana nos, mdicos, cirujanos latinos y cirujanos romancistas,
de manera definitiva en 1711, se mantiene como nica los que brindaban su atencin en las casas de aquellos
durante todo el resto del siglo XVII. pacientes que pudieran pagarla. Por su parte, los que
En los primeros aos del siglo XIX, como una mani- no podan hacerlo quedaban en manos de curanderos
festacin importante del surgimiento de la conciencia que aplicaban los conocimientos de la medicina tradi-
nacional, se fundan otras instituciones de la organiza- cional, llenos de ideas miticomgicas y de charlatanes
cin de la salud pblica, impulsadas directa o indirecta- que nada saban de la ciencia de curar. En los hospita-
mente por la Real Sociedad Patritica de Amigos del les de caridad, se ofreca alguna de esta asistencia,
Pas, principal vocero de la clase nacional predomi- pero la que llevaban a cabo era puramente hospitalaria.
nante.
As, como resultante del comienzo de la vacunacin
antivarilica se cre en 1804, auspiciada por la Real Primer modelo de atencin mdica
Sociedad Patritica, la Junta Central de Vacunacin, ambulatoria en Cuba
con el doctor Toms Romay Chacn (1764-1849) como
mximo impulsor y con vacunadores en casi todos los Fue siempre preocupacin de los regidores en los
pueblos de la isla. A partir de 1807 se establecen las cabildos o ayuntamientos desde el propio siglo XVI, que
Juntas de Sanidad con una superior en La Habana y hubieran facultativos que se ocuparan de la atencin
otras subalternas en Remedios, Puerto Prncipe y San- mdica ambulatoria a la poblacin de sus territorios
tiago de Cuba, que aos despus tendrn niveles cen- municipales, y no son pocas las muestras de ello en las
tral, provinciales y locales, y van a servir de ayuda al actas capitulares que se conservan de los primeros si-
Real Tribunal del Protomedicato en sus funciones sa- glos. Por solo citar un ejemplo, se dir que los regidores
nitarias. del Ayuntamiento de La Habana en 1664 pidieron al
La Iglesia Catlica, que haba tenido a su cuidado
Gobernador y Capitn General se sirviera escribir al
los hospitales y asilos desde el siglo XVI, sufri una merma
rey de Espaa para que enviara a la Isla algn mdico,
en este control al fundarse en La Habana en 1823 una
asegurndole que la ciudad garantizara su sustento y
Junta Local de Beneficencia, con la pretensin de ini-
ganancias.
ciar una organizacin que reuniera a todos los estable-
cimientos de beneficencia hospitales y asilos fuera Con el surgimiento de la conciencia nacional, la nueva
de la hegemona total eclesistica. Para ello se apro- clase de hacendados nacidos en el pas logra arrancar
vech el segundo perodo constitucional impuesto a la al gobierno colonial, entre otras ventajas, una que ha
monarqua absoluta espaola. Esta institucin solo dur pasado casi inadvertida para nuestros historiadores
1 ao, pues al abolirse el Gobierno Constitucional, tie- mdicos, con excepcin del doctor Jos A. Martnez-
ne que cerrar sus puertas al devolvrsele a la Iglesia Fortn Foyo (1882-1960), quien la menciona larga-
todas sus antiguas prerrogativas. Sin embargo, se man- mente en sus dos ms importantes obras en el campo
tuvo por un perodo de 10 aos, ya que en 1833 se de la historiografa mdica nacional: se trata de la im-
crean definitivamente las Juntas de Beneficencia. plantacin del Facultativo de Semana o mdico de
Por ello, el sistema de salud pblica colonial estriba- guardia para la atencin ambulatoria a los pobres de
ba en el primer cuarto del siglo XIX en el Real Tribunal solemnidad de la Ciudad de La Habana.
Antecedentes histricos de la atencin primaria de salud en Cuba 11
El Facultativo de Semana fue el primer modelo es- En julio de 1844 se dividi la ciudad, para este mo-
tatal de atencin mdica ambulatoria establecido en delo de atencin ambulatoria, en cuatro distritos, uno
Cuba por el sistema de salud colonial, de innegable que comprenda La Habana intramuros y tres para la
importancia histrica por el paso de avance que signi- extramuros, que inclua a su vez dos barrios cada uno,
fic en el desarrollo de la salud pblica en su poca y y se nombraron un mdico y un cirujano en cada distri-
por el beneficio que report a las capas ms humildes to semanalmente hasta marzo de 1848, en que se les
de la poblacin de la Isla. ampli por un mes el tiempo de sus guardias.
Este modelo consista en nombrar semanalmente dos En 1829 el Capitn General dispuso que los faculta-
facultativos, un mdico y un cirujano, que rotaban sin tivos de semana prestaran asistencia a todo oficial del
Ejrcito o la Marina que solicitara su servicio, pero a
excepcin alguna entre todos los de la ciudad, los cua-
partir de mayo de 1853 se nombr un mdico militar
les deban atender de modo gratuito a los enfermos o
como facultativo de semana, ya mensual, para la aten-
accidentados que se presentaran entre los pobres de
cin ambulatoria a los enfermos de los cuerpos armados.
solemnidad de la poblacin, les ponan tratamiento en
Desde 1858 el distrito de La Habana intramuros se
sus casas, y, si fuera necesario, los enviaban a los hos- dividi en dos 1ro. y 2do. y as sucesivamente lleg
pitales de caridad; realizaban tambin funciones de al nmero de cinco hasta febrero de 1859, en que el
mdicos forenses; inspeccionaban las condiciones hi- 5to. distrito se dividi en otros dos. De esta manera
ginicas de los establecimientos pblicos y se ocupa- haba en La Habana y sus barrios, 12 facultativos civi-
ban de la higiene de los alimentos que se expedan en les de guardia para la asistencia de urgencia a los en-
los comercios de la ciudad. fermos pobres y para cumplir sus dems funciones, y
Entre los mdicos que se destacaron en el riguroso uno militar para atender a los miembros de los cuerpos
cumplimiento de esta actividad que combinaban con armados.
su prctica privada, estn los doctores Toms Romay Este modelo de atencin mdica ambulatoria que
Chacn, a pesar de sus muchos e importantes cargos; haba ido mejorando, con el tiempo va deteriorndose,
Nicols J. Gutirrez Hernndez, cirujano y mdico como ocurra con todas las instituciones de la colonia,
eminente y de los ms solicitados en su poca; Fran- por la indiferencia de las autoridades superiores, ocu-
cisco Alonso Fernndez, destacada figura de la sani- padas ms en el lucro y en sus intereses personales.
dad militar en Cuba; los notables profesores universitarios, Un ao despus, en julio de 1860, se deja de nom-
Jos Agustn Encinoso de Abreu, Jos Prez Bohor- brar el facultativo de semana militar, pues estaban bien
ques, Vicente Antonio de Castro Bermdez, Domin- organizadas en Cuba la Sanidad Militar y Naval, pero
go Rosan Castillo y Pedro Andreu; el mdico fraile sin razn alguna se dejan de nombrar los de los distri-
doctor Luis del Castillo y Odoardo; el doctor Fer- tos correspondientes a los barrios de Horcn y Jess
nando Gonzlez del Valle Caizo, fundador de la del Monte.
ctedra de ciruga y cirujano eminente; los mdicos Por Real Decreto de 13 de mayo de 1862, se nom-
Andrs Terriles, Pablo Jos Humanes y Antonio bran mdicos forenses en los municipios y se aprueba
Miyaya; el doctor Charles Belot Lorent, fundador de su reglamento, importante funcin que se les quita a
la primera clnica privada en Cuba; Eduardo Finlay los facultativos de semana.
Wilson y su hijo, el despus sabio de fama mundial A partir de 1865 ya se notan irregularidades al cu-
doctor Carlos J. Finlay Barrs, por solo citar algunos brir las plazas en los distritos y con frecuencia queda-
ejemplos. ban sin facultativos por varios meses. La situacin
El modelo inicial fue sufriendo cambios que obede- empeora con el comienzo de la Guerra de los Diez
cieron, en ocasiones, a estados de emergencia frente a Aos (1868-1878), pues a partir de abril de 1871 se
epidemias, pero tambin, por el aumento de la pobla- cubran los distritos 1ro. y 2do. de La Habana con los
cin y de la extensin de la ciudad. Con motivo de la mismos facultativos.
entrada del clera en La Habana en 1833, que ocasio-
n 8 253 muertos y el triple en el resto de la Isla, se
nombr un mdico encargado de la asistencia domici- Segundo modelo de atencin
liaria a los enfermos de esta epidemia por cada uno de mdica ambulatoria en Cuba
los 15 barrios intramuros de la ciudad y en los extra-
muros, mientras se mantena en la misma forma los El modelo de atencin mdica ambulatoria del
facultativos de semana para las dems urgencias. Facultativo de Semana fue sustituido oficialmente por
12 Medicina General Integral

el Servicio Sanitario Municipal, el cual comprenda los La Asistencia a Domicilio de los Enfermos Pobres,
modelos de atencin mdica ambulatoria de Casas de estar encomendada los mdicos de ascenso, los
Socorros y la Asistencia a Domicilio de los Enfermos cuales visitarn domicilio los que estn imposibilita-
Pobres, adems del Servicio Forense, el Necrocomio, dos de asistir las consultas, llenando las indicaciones
la Subinspeccin General y el Gabinete Bromatolgico, teraputicas del caso y visando las recetas de aquellos
creado por Decreto del Gobierno General de 24 de pobres que sean asistidos por mdicos extraos al Ser-
agosto de 1871 y de 24 de octubre del mismo ao. vicio de Asistencia Domiciliaria.
Sin embargo, parece que desde antes de estas fe- En 1885 los 36 barrios de la ciudad de La Habana
chas empezaron a funcionar las Casas de Socorros, estaban agrupados en cinco demarcaciones o distritos
pues en sesin pblica de la Real Academia de Cien- y cada uno de ellos servido por una Casa de Socorros,
cias Mdicas, Fsicas y Naturales de La Habana de 27 as como otras dos en Arroyo Naranjo y en Puentes
de noviembre de 1870, el doctor Antonio Mestre Grandes. Eran las nicas con las que se contaba en
Domnguez (1834-1887), secretario de la corporacin, todo el pas.
reconoca al modelo de Casas de Socorros como un Al finalizar la ltima de nuestras guerras indepen-
paso ms de adelanto en la asistencia pblica, pero se dentistas contra Espaa (1895-1898), en la que toda la
lamentaba de que se cerraran los locales para la vacu- organizacin civil de la salud pblica colonial haba sido
nacin y que se trasladara esa importante actividad asimilada por la Sanidad Militar del Ejrcito Espaol,
para dichas Casas que eran menos numerosas. Sobre solo quedaban en funciones en la ciudad de La Haba-
este tema se volvi a comentar largamente en la se- na los servicios correspondientes al Ayuntamiento.
sin pblica de 22 de enero de 1871. Estos eran las Casas de Socorros, los de Asistencia
En 1878 el regidor del Ayuntamiento de La Habana, Mdica a Domicilio a los Enfermos Pobres, el Forense,
doctor Jos Argumosa, mdico, present ante este or- el Hospital Municipal de Aldecoa y una pequea bri-
ganismo un Reglamento para los Servicios Sanitarios gada de desinfeccin formada por cuatro hombres.
Municipales, el cual inclua las obligaciones, tanto de Durante los primeros aos del perodo de Repblica
los mdicos municipales como de los de Casas de So- Liberal Burguesa (1902-1958) de nuestra historia, bajo
corros. Este reglamento fue aprobado tambin por el la influencia de la Escuela Cubana de Higienistas de
Gobierno General, el 19 de diciembre de ese mismo principios del siglo XX, encabezada por el doctor Car-
ao, y apareci en la Gaceta de La Habana de los das los J. Finlay Barrs, se reorganizan y desarrollan las
26, 27 y 28 del mismo mes. Juntas de Sanidad y Beneficencia heredadas de la co-
Luego fue modificado y puesto de nuevo en vigor el lonia, y se eleva en 1909 el sistema de salud pblica
3 de enero de 1882, pero 3 aos ms tarde, a propues- cubano a categora ministerial, primer pas en el mun-
ta del Concejal Inspector de los Servicios Sanitarios do en lograrlo, al crearse la Secretara de Sanidad y
Municipales de La Habana, doctor Serafn Sabucedo, Beneficencia.
fue ampliamente discutido un nuevo proyecto de Re- La atencin mdica ambulatoria estatal qued con-
glamento en las sesiones de 30 de noviembre, 3; 7 y 31 formada nuevamente por el modelo de Casas de So-
de diciembre de 1885 y aprobado en esta ltima fecha. corros, pero se ir extendiendo a toda la Isla y el Servicio
En este nuevo Reglamento se especificaba que: de Asistencia a Domicilio de los Enfermos Pobres per-
Las Casas de Socorros satisfacen la necesidad que maneci confinado solo en algunas Casas de Socorros
tienen de ser atendidos sin prdida de tiempo cualquier de la ciudad de La Habana.
lesionado enfermo en parajes pblicos en los domi- En los aos de la dcada de 1950 los 126 municipios
cilios privados, haciendo la primera cura los heridos de Cuba tenan Casas de Socorros en sus poblaciones
y practicando aquellas operaciones quirrgicas, cuya cabeceras y algunos, adems, en otras, como el Muni-
urgente necesidad determine su inmediata ejecucin cipio de Nueva Paz, en la actual provincia La Habana
para que el enfermo lesionado pueda luego ser con- que tena una en Nueva Paz y otra en Los Palos. Estas
ducido su casa al Hospital (). Casas de Socorros contaban con servicios de consulta
Las Casas de Socorros sern servidas por dos mdica general, consulta estomatolgica, de curacio-
mdicos de entrada (). En estos establecimientos nes y laboratorio clnico.
habr adems, dos practicantes y un sirviente, y los La ciudad de La Habana, dividida entonces en cua-
instrumentos tiles y medicamentos necesarios para tro distritos, tena una Casa de Socorros en cada uno
socorrer los lesionados y enfermos. de ellos. Adems, posea otras siete en los barrios de
Antecedentes histricos de la atencin primaria de salud en Cuba 13
Arroyo Apolo, Arroyo Naranjo, Casablanca, Los Pi- casos con los EE.UU. Por lo anterior se ha afirmado
nos, Luyan, Mantilla y Muelle de Luz. Marianao con- que Cuba era un pas neocolonial, agrcola, monoexpor-
taba con cuatro, pero ciudades tan importantes como tador y dependiente.
Santiago de Cuba, Camagey, Santa Clara y Matan- Contra esta situacin, donde educacin, salud y se-
zas disponan de una sola. guridad social no eran prioridad, y s fuentes de enri-
La atencin mdica ambulatoria en Cuba, verdade- quecimiento ilcito, se hizo la Revolucin, que en 1959
ramente, estaba en manos de las consultas y cuerpos dio inicio al cumplimiento del Programa del Moncada
de guardias de las instituciones de salud mutualistas, enunciado por Fidel Castro en su autodefensa cono-
de los hospitales estatales y de los consultorios mdi- cida como La historia me absolver, y que conduje-
cos privados. ron a la nueva sociedad cubana, lograda por la voluntad
poltica del movimiento revolucionario y la indoblega-
ble voluntad revolucionaria del pueblo.
Atencin primaria de salud De inmediato emergieron como polticas de la
en Cuba (1959-1984) Revolucin:
La destruccin del aparato represivo de la tirana
que le haba permitido perseguir, encarcelar, tortu-
Contexto y comienzo rar y asesinar a miles de personas.
El restablecimiento de los derechos humanos, que
Siempre que se mira al pasado, la historia muestra
desde la lucha guerrillera constituy poltica del mo-
antecedentes. Esto debe ser entendido respecto a las
vimiento revolucionario, aplicada en esos momen-
ideas y conceptos. Estos antecedentes han sido ex-
tos a sus prisioneros y siempre hasta hoy.
puestos en el acpite anterior.
La erradicacin de la corrupcin, de larga historia
Tambin es necesario conocer los hechos que estu- en Cuba.
diamos en el contexto poltico, econmico y social en
que se producen. En los dos primeros aos las conquistas de la Revo-
En la dcada anterior los 50, el mundo ya se mo- lucin fueron notables, entre otras:
va en el espacio de la llamada guerra fra, con su La reforma agraria, que liber del pago de la renta
componente de armas nucleares amenazantes. Se for- al 85 % de los campesinos arrendatarios, cre
taleca el campo socialista y se aceleraba la descoloni- 208 000 nuevos puestos de trabajo y produjo una
zacin en frica y Asia. Triunfaba la revolucin china, nueva distribucin de la riqueza y un mejor nivel
se consolidaban los movimientos de liberacin, a la vez de vida de la poblacin rural.
proliferaban las dictaduras militares, sobre todo en Am- La reduccin de las tarifas elctrica, telefnica y de
rica Latina. alquileres entre 30 y 50 %, as como la rebaja del
En Cuba tomaba el poder una dictadura militar, re- precio de los medicamentos.
presiva y corrupta, que fue precedida por un breve Aumento de los salarios de 30 a 40 % y de las
perodo de democracia representativa en el cual se pensiones y jubilaciones.
destac la corrupcin, la lucha entre pandillas armadas Reduccin del desempleo 12,5 a 9,0 % entre 1958
amparadas por el rgimen, la subordinacin del pas a y 1962 y hasta 1,3 % en 1970.
los intereses polticos y econmicos extranjeros
EE.UU., de los que ramos dependientes. El 25 % de Estas polticas elevaron el ingreso y contribuyeron a
las mejores tierras agrcolas estaban en manos extran- una mejor calidad de vida de la poblacin.
jeras, tambin la energa elctrica, el servicio telefni- Sobre esta plataforma econmica se insertaron las
co, el suministro de combustibles, la banca, el transporte polticas sociales, en estos aos iniciales del proceso re-
ferroviario y martimo y la minera, entre otras activi- volucionario. Se adoptaron tres direcciones principales:
dades econmicas relevantes. Educacin. Erradicacin del analfabetismo, nuevas
La actividad econmica era predominantemente escuelas y maestros, y educacin gratuita en todos
agrcola, con gran concentracin de la propiedad de la los niveles de enseanza.
tierra latifundio. El desempleo y subempleo era per- Salud. Servicio mdico rural gratuito, aumento de
manente y masivo, hasta el 25 % de la fuerza de traba- cobertura, y formacin de profesionales y tcnicos.
jo. Las exportaciones se hacan en un 60 % a un solo Seguridad social. Para todos, saneamiento econ-
pas, as como las importaciones en un 75 %, en ambos mico de las cajas de retiro, y nueva legislacin.
14 Medicina General Integral

Es en el contexto de la revolucin democrtica, po- La medicina rural fue el primer programa de salud
pular, agraria y antiimperialista que se inici en Cuba de impacto en el campo de la salud pblica. Eran
un movimiento para el desarrollo de la atencin prima- actividades que hoy identificamos como APS, aunque
ria de salud (APS). el trmino y el concepto no haban aparecido todava.
Este fue un programa de alta prioridad para el Gobier-
no Revolucionario, y tena sus races en el conocimien-
Atencin a la poblacin rural to del secular abandono que a lo largo de nuestra historia
colonial y republicana pesaba sobre la poblacin rural
Un mes despus del triunfo revolucionario, en fe- en salud, educacin, etc. en la muy clara idea que de
brero de 1959, se crea el Departamento de Asistencia esta situacin tenan los lderes de la Revolucin por el
Tcnica, Material y Cultural al Campesinado del Ejr- contacto estrecho con los campesinos durante la lucha
cito Rebelde, y entre sus funciones se incluye la aten- armada contra la tirana; en el compromiso poltico de
cin a la salud de la poblacin campesina. Esta primera la Revolucin con el campesino que haba nutrido de
medida no provena del sector salud, dbil an, sino del combatientes a su ejrcito, y en el complemento que
Ejrcito Rebelde, que conoca con detalle la mala si- los servicios de salud y educacin representaban para
tuacin de salud de la gente de campo. Era otra forma la Reforma Agraria, eje principal de la poltica revolu-
de hacer revolucin, no solo con las armas. cionaria en sus primeros aos y motor del desarrollo
Ya en enero de 1960 se aprueba la Ley 723 y se econmico.
crea el Servicio Mdico Social Rural (SMSR), para
mdicos recin graduados, no obligatorio, pero 318 de
330 lo aceptaron. En 1973 estaban incorporados 1 265 pro-
Atencin en el medio urbano
fesionales, ya que desde 1962 se incluyeron los esto-
Coincidiendo con la creacin del servicio rural, en
matlogos.
las pequeas ciudades o pueblos, cabeceras de muni-
Las funciones de la APS en el SMSR asignadas a cipios, se crearon unidades sanitarias, algunas con un
los hospitales rurales que se construan y ponan en nuevo diseo inmobiliario y funcional. Estas unidades
funcionamiento desde los primeros meses de 1961 y realizaban solo tareas de atencin primaria: atencin
a los consultorios de los mdicos en zona rural llama- ambulatoria a pacientes bajo control de programas,
dos Puestos Mdicos Rurales, fueron en esos mo- como eran los de tuberculosis, lepra y enfermedades
mentos: la asistencia mdica, la vigilancia epidemiolgica venreas, as como cuidados a embarazadas y nios
con nfasis en el paludismo , la vacunacin, la edu- desnutridos. Ejecutaban el plan de inmunizacin, admi-
cacin sanitaria y actuaciones medicolegales. Esto in- nistraban los servicios de disposicin de residuales s-
dica que desde temprana fecha los servicios que lidos y lquidos, y ejercan la inspeccin sanitaria. Estas
organizaba la salud pblica revolucionaria buscaban la unidades reemplazaron las antiguas jefaturas locales
integralidad, o sea, la fusin en una unidad aplicativa de salubridad, que haba en cada municipio, y coinci-
de la promocin y prevencin con la asistencia y reha- dieron durante poco tiempo con las Casas de Socorro
bilitacin. de pocas anteriores.
Una de las primeras tareas educativas que asumie- La idea de la integracin de servicios se abra paso.
ron los mdicos rurales fue ofrecer su colaboracin a En el rea rural donde no existan servicios esto fue
las parteras empricas llamadas recogedoras, que fcil, pero en el rea urbana se haba heredado una
eran las que brindaban cuidados a las parturientas en estructura fragmentada. Primero las unidades sanita-
estas zonas del pas. Estas ayudantas, nombre que rias asumieron la direccin de los dispensarios de los
recibieron en algunos lugares del Oriente, tambin te- programas verticales de tuberculosis, lepra y sfilis
nan otras tareas de la casa en los momentos alrededor donde haba dispensarios y tambin los de la Organiza-
del parto. Estas parteras fueron instruidas y se les fa- cin Nacional de Dispensarios Infantiles (ONDI) que
cilitaron medios para mejorar su labor, como guantes y eran algo ms numerosos. Todo esto fue asimilado en
curas umbilicales estriles. Finalmente, segn sus ca- la estructura por el MINSAP, lo que ratifica la idea de
pacidades, fueron incorporadas como trabajadoras la integracin de los servicios, desde los inicios de la
de las unidades rurales de servicios que se creaban. creacin del Sistema Nacional de Salud.
As se erradic la prctica emprica en la atencin del Un movimiento favorable al desarrollo de la APS
parto en Cuba. estaba en marcha, en estrecha coordinacin con el
Antecedentes histricos de la atencin primaria de salud en Cuba 15
MINSAP, e impulsado por las actividades de educa- Estos centros de salud o Health Center se dedican a
cin para la salud, se estaba generando la aparicin de la APS.
acciones comunitarias, populares, que se expresaron Otra razn para el nombre de Centro de Salud es
primero en los puestos o postas mdicas rurales con que se destaca la palabra y el concepto de salud, que
los Colaboradores Voluntarios del Servicio Nacional debe ser la principal funcin del centro, as como la
de Erradicacin del Paludismo (SNEP) y poco ms proteccin de los sanos y el desarrollo de una mejor
tarde con los Responsables de Salud de los Comits de salud. Lo que halla su menor desarrollo en la APS, ya
Defensa de la Revolucin y las Brigadas Sanitarias de que cuando se habla de clnica, se entra en el campo
la Federacin de Mujeres Cubanas, para las que se de la enfermedad. Esto fue reforzado ms adelante
crearon las Escuelas de Salud. Un apoyo a los ser- con el desarrollo a niveles superiores de estas unida-
vicios de atencin primaria la dieron los agentes co- des y su red de consultorios de medicina familiar, in-
munales trabajadores sociales del Ministerio de cluyendo en ellas la educacin formacin de
Bienestar Social, durante el perodo de vigencia de este trabajadores de la salud hasta el nivel universitario. Su
organismo. integracin sern ms integrales a la comunidad am-
Otro tipo de unidad de APS, creada en 1962, fue el pla su responsabilidad y acciones en el campo de los
hogar materno, en ciudades o pueblos, para dar pro- sanos, de la promocin y prevencin.
teccin a las mujeres del campo. Se ha evaluado como En 1964 se elabora un nuevo concepto de unidad
til por su contribucin al Programa Materno Infantil. para la APS, que an no se llamaba as, pero el con-
Hoy son muy numerosos y han evolucionado incorpo- cepto si exista ya, e implicaba que el policlnico no era
rando objetivos ms amplios, ya que se incluyen muje- solo un lugar de atencin de pacientes ambulatorios.
res del rea urbana, pues no solo se obtiene aumento Se hizo un experimento proyectando el nuevo
de cobertura del parto institucional que era lo bsico policlnico. Se estableci para este una cobertura terri-
en la dcada de los 60 del siglo pasado. torial bien definida, de 9 km2 de extensin, donde resi-
dan 45 000 habitantes. Fueron innovaciones probadas
en el experimento: la adopcin de la carpeta familiar,
Surgimiento del policlnico como expresin de la poltica propuesta de atencin
integral a la familia, la sectorizacin de la poblacin, la
En 1964 surgi como centro de las acciones en la implantacin de programas orientados segn dao o
atencin primaria de salud el Policlnico Integral. An- enfermedad, el estmulo a la participacin comunitaria,
tes se organizaron policlnicos, en algunos casos a par- el programa de inmunizaciones, la educacin sanitaria,
tir de las antiguas Casas de Socorros. No se us en la vigilancia epidemiolgica y la inspeccin sanitaria.
esos primeros momentos el calificativo de integral. Evaluada satisfactoriamente la experiencia, que tuvo
Parece que el trmino policlnico fuera tomado de lugar en el Policlnico Aleida Fernndez Chardiet,
unidades de servicio con ese nombre, pero no iguales ya con el nombre de Policlnico Integral, bajo la di-
en funciones, de algunos pases del socialismo euro- reccin del doctor Roberto Hernndez Elas, se
peo. All se reunan varias clnicas poli: pediatra, me- defini que:
dicina interna, clnica quirrgica, ginecologa, Es una institucin de salud que desarrolla activida-
dermatologa, etc. pero no se realizaban en centros des de promocin, proteccin y recuperacin de la
con ese nombre tareas de promocin y prevencin, salud sobre la poblacin de un rea geogrfica de-
como suceda desde esa fecha en nuestros centros. terminada mediante servicios que irradian el mbito
Por lo anterior, se aadi al nombre el trmino in- familiar.
tegral, carcter que ya tenan nuestros servicios rura- Su propsito es la prestacin de servicios bsicos
les. La fortaleza de estos centros est en la integracin de salud con un sentido dinmico, proyectndose e
de la asistencia y rehabilitacin lo clnico con la pro- irradindose hacia las comunidades que sirve a tra-
mocin y prevencin higiene y epidemiologa. vs del personal de terreno, dentro de determinados
En realidad, el nombre policlnico es inadecuado, lmites geogrficos que reciben el nombre de reas
ya que en realidad estas instituciones son verdaderos de salud.
centros de salud, nombre que se da en Amrica Latina
y algunos pases de habla inglesa a los centros que Realizada esta fase experimental y en acelerada
integran las cuatro funciones bsicas de la salud pbli- expansin el nuevo modelo, en 1966 se extendieron
ca: promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin. dos documentos metodolgicos que establecieron
16 Medicina General Integral

normas y funciones del Policlnico Integral y de sus agudas, de erradicacin del paludismo y del Aedes
profesionales y tcnicos. En el documento rea, Sec- aegypti y otros quedaron incluidos en estos ocho pro-
tor, Policlnico Integral se definan el rea de salud, el gramas.
sector como parte del rea, el personal que realizaba Tambin en este perodo se desarrollaron otros dos
sus funciones en relacin con los sectores, la normati- instrumentos o recursos metodolgicos de importancia
va para realizar la sectorizacin, las funciones de los y resultados favorables. Uno tom la forma de com-
sectoristas, que eran voluntarias procedentes de las pendio de estadsticas, a manera de tablas con desglo-
organizaciones de masa de los Comits de Defensa de se segn espacios, grupos de edad, enfermedad y series
la Revolucin y de la Federacin de Mujeres Cubanas, cronolgicas, que eran actualizadas cada mes para
y se indicaba cmo captar sectoristas con la escolari- algunas variables cada semana, de hojas desechables.
dad suficiente para que, segn los resultados de su traba- Se llam Control del Programa para la Reduccin de
jo, se les considerara posibles estudiantes de enfermera la Mortalidad Infantil. Era de uso obligado para todos
auxiliares. Tambin queda establecido en este docu- los directores de policlnicos, que lo tenan siempre a
mento que en cada policlnico se constituyera una Co- mano. Fue diseado a solicitud del ministro (H. Martnez
misin de Salud del Pueblo, instrumento promotor de la Junco) por el estadstico Flix Mndez.
participacin popular. El objetivo de este cuaderno de bitcora era ejercer
El segundo documento, ms extenso y prolijo, defi- una estrecha vigilancia sobre las variables que influ-
na el policlnico en trminos administrativos unidad yen ms directamente en la mortalidad infantil y sus
ejecutora, porque ejecutaba un presupuesto propio, tasas. El ministro haba propuesto una reduccin de la
estableca su estructura orgnica y su plantilla mnima tasa en un 50 % en 10 aos, lo que se obtuvo.
de personal, enumeraba los programas propios del Otro instrumento fue el Libro Rojo, documento
policlnico y detallaba las funciones del director, y otros que rega todas las acciones propias de los programas
funcionarios, los especialistas y, de modo ms preciso, en ejecucin, en forma de meta, resultado y cumpli-
las funciones del personal de enfermera de terreno. miento porcentaje, o sea, un control cuantitativo muy
Tambin fij las funciones de los trabajadores sani- detallado de los programas. El libro se confeccionaba
tarios tcnicos y sus auxiliares, as como del jefe de por el Departamento de Estadstica del policlnico, en
la seccin administrativa, y de la seccin de admisin, dos ejemplares, el del director y uno para el propio
archivo y estadstica. departamento. La idea original para la confeccin de
Para definir el personal mnimo necesario se aplica- este documento fue del doctor Roberto Hernndez
ron indicadores como los siguientes: Elas.
Un mdico general por cada 15 000 habitantes. Estos instrumentos desarrollaron en poco tiempo una
Un pediatra a 4 h diarias por cada 3 600 nios. alta disciplina estadstica, mejoraron la cobertura y ca-
Un obstetra-gineclogo a 4 h por cada 20 000 muje- lidad de los registros primarios, tambin la rapidez en
res (15 aos y ms). el procesamiento de la informacin, y desarrollaron la
Un estomatlogo a 8 h por cada 7 000 habitantes. capacidad de anlisis de los responsables de la institu-
Un tcnico de laboratorio clnico por cada 15 000 ha- cin y de sus programas. Esto fue un factor importan-
bitantes. te de los avances en la situacin de la salud del pas.
En 1972 el policlnico se defini como: la institu-
Los programas que se implantaron en esos aos cin de la organizacin de salud que desarrolla activi-
fueron: dades de promocin, proteccin y recuperacin de la
Programa Materno Infantil. salud sobre la poblacin de un rea determinada, me-
Programa de Asistencia Mdica al Adulto. diante servicios que alcanzan a sanos y enfermos en el
Programa de Asistencia Estomatolgica. mbito familiar, laboral, escolar o social en general.
Programa de Control de Enfermedades Transmisibles. Esta definicin incluye hoy la funcin docente, deci-
Programa de Higiene Urbano y Rural. siva en la formacin del personal de salud, en especial
Programa de Higiene de los Alimentos. mdicos, y la funcin investigacin. Esto confirma la
Programa de Higiene Escolar. visin que sobre el policlnico tuvo el Ministro de Salud
Programa de Higiene del Trabajo. Pblica (1972), doctor Heliodoro Martnez Junco:
cuando dijo: La unidad de salud pblica ms impor-
Los programas o actividades previas como los de tante es el Policlnico, ella, dentro del desarrollo de nues-
control de enfermedades diarreicas y respiratorias tra sociedad, conlleva todas las potencialidades
Antecedentes histricos de la atencin primaria de salud en Cuba 17
transformativas que el incremento de los recursos y el Hecho el diagnstico, surgi un nuevo modelo de
desarrollo de la ciencia puede plantearnos. Esta afir- APS, que se llam de medicina en la comunidad y a
macin est hoy ya demostrada por la prctica, y el su unidad base Policlnico Comunitario.
desarrollo contina. En esta ocasin se llev a cabo la prueba experi-
mental en el Policlnico de Alamar que hoy lleva el
Primer salto cualitativo nombre del director que condujo al experimento, el
doctor Mario Escalona Reguera, quien haba presi-
El Policlnico Integral generalizado a partir de 1964, dido la comisin que elaborara el informe sobre el nue-
as como todo lo relativo a la APS, fue revisado 10 aos vo enfoque de la APS ya citada.
despus, y se encontr que: Las tareas fundamentales a desarrollar por el
El policlnico mantena cierta integralidad en su con- policlnico se definieron en torno a los Programas B-
junto, pero las acciones se desarrollaban de modo sicos del rea, agrupados de forma coherente para la
compartimentado. atencin a las personas y al ambiente, y se organizaron
Predominaban las acciones curativas. de la forma siguiente:
No se trabajaba en equipo. 1. Programas de atencin a las personas:
Inestabilidad del personal profesional. a) Programa de atencin integral a la mujer.
Excesivas remisiones de pacientes al nivel secun- b) Programa de atencin integral al nio.
dario escasa resolutividad. c) Programa de atencin al adulto.
Influencia negativa para la APS de la formacin m- d) Programas del control epidemiolgico.
dica en el escenario hospitalario. 2. Programas de control al ambiente:
Las bases estructurales de los policlnicos son defi- a) Programa de higiene urbana y rural.
cientes. b) Programa de higiene de los alimentos.
La fuerza creadora de la comunidad no se ha utili- c) Programa de medicina del trabajo.
zado al mximo de sus posibilidades. 3. Programa de optimizacin de los servicios:
a) Programa administrativo.
Estas fueron conclusiones del informe Fundamen- b) Programa docente y de investigacin.
tacin para un nuevo enfoque de la medicina en la comu-
nidad, elaborado por una comisin ad hoc designada Otra innovacin fue la introduccin del concepto de
por el ministro J.A. Gutirrez Muiz. equipo de salud y la bsqueda de una actitud y traba-
Esto ocurra a la vez que se desarrollaba una inicia- jo en equipo. Se cita textualmente el documento
tiva que propona acercar ms el servicio a la pobla- programtico del policlnico comunitario:
cin: la introduccin de la visita domiciliaria. Esta se En el policlnico todo su personal integra el equipo
haba utilizado por algunas clnicas mutualistas, y su
de salud del rea. El equipo primario est dado por el
objetivo era brindar atencin a personas que deman-
colectivo reducido que se forma para abordar una ta-
daban el servicio con cierta urgencia, asociado con di-
rea especfica, con un contacto estrecho entre sus in-
ficultad para concurrir al policlnico.
El servicio dependa de cada policlnico, que era tegrantes. Ejemplo de ellos son las brigadas de
donde la poblacin solicitaba la visita, casi siempre por trabajadores de saneamiento o el pediatra y la auxiliar
telfono. Los mdicos que realizaban esta tarea de- de enfermera. El primero de los ejemplos constituira
ban efectuar 15 visitas por da, en horas de la tarde y un equipo primario vertical, por estar integrados por
noche. individuos con una misma profesin o actividad. El se-
Fue necesario proveer a cada mdico de visita de gundo, es el equipo primario horizontal, integrado por
un automovil y financiar el combustible y otros gastos personal de distinta categora o profesin, siendo por
de transporte. El programa result un tanto costoso. tanto interdisciplinario (...). En el modelo propuesto,
Los mdicos junto con las prescripciones del caso po- estos equipos horizontales lo integran el mdico inter-
dan decidir un ingreso hospitalario. nista, ginecoobstetra o pediatra, y el personal de enfer-
A una aceptacin inicial sigui un desinters de la mera, responsabilizado cada uno de ellos con un sector
poblacin que prefiri acudir a los servicios de urgen- o nmero de habitantes.
cia hospitalarios. Todava estaba distante el mdico y Adems de lo anterior, el modelo define medidas
enfermera de familia. Estas ltimas no participaron en que procuran asegurar el trabajo integral de los equipos
las visitas aqu mencionadas. en su dinmica de trabajo, coordinado con los equipos
18 Medicina General Integral

verticales como el de trabajadores sanitarios, o desa- en estas disciplinas. A esto han contribuido en el
rrollando acciones con la intervencin de los trabaja- pasado algo lejano Virchow, Shemasko, Sigerist y
dores sociales. Tambin se imparten en el documento Rosen, ms recientemente en Cuba Ilizstigui y Es-
citado indicaciones para el estmulo y coordinacin de calona, y casi de forma cotidiana nos llega ese enfo-
la participacin activa de la comunidad en la protec- que en las palabras del Comandante Fidel Castro.
cin de la salud de la poblacin, destacando el papel de
la educacin para la salud. En lo referido se encierran
los conceptos que se definieron como elementos esen- Bibliografa consultada
ciales del modelo de APS del Policlnico Comunitario:
integral, sectorizado, regionalizado, continuo, Anon. (1958): Historia de la Medicina en Cuba (1956-1958). Edi-
torial Estarcida, La Habana.
dispensarizado, en equipo y con participacin ac- Anon. (1958): Cronologa Mdica Cubana: contribucin al estu-
tiva de la comunidad. dio de la historia de la medicina en Cuba 1947-1958. Editorial
Este modelo de atencin representa un avance en Estarcida, La Habana.
la cantidad y calidad de la APS a nuestra poblacin, Delgado Garca, G. (1999): Desarrollo histrico de la Salud Pblica
en Cuba. En Introduccin a las Ciencias de la Salud. Seleccin
pero transcurridos alrededor de 15 aos, se hicieron de Temas. Literatura Bsica. ELAM, La Habana,
evidentes ciertas limitaciones: dficit de recursos hu- Escuela Nacional de Salud Pblica. Ctedra de Gestin en Salud.
manos calificados para la atencin primaria; dinmica Cuba. (2004): Planificacin sanitaria. [Material didctico].
organizativa que dificultaba la atencin continua y opor- ENSAP, La Habana.
Escuela Nacional de Salud Pblica. Ctedra de Gestin en Salud.
tuna de las personas; inoperante relacin con los hos-
Cuba. (2005): Programas de la Revolucin. [Material didcti-
pitales de referencia, en especial en cuanto a informacin co]. ENSAP, La Habana.
cruzada sobre los pacientes; inadecuada sectorizacin Fernndez Caballero, E. (1998): La planificacin del sector salud.
de la poblacin; acentuado desbalance entre el desa- En Gerencia de Salud. Seleccin de Temas. Centro de Perfeccio-
namiento Gerencial. ENSAP, La Habana.
rrollo de los hospitales y la atencin primaria en el
Hadad Hadad, J. (1998): El Sistema Nacional de Salud: evolucin,
policlnico; creciente nmero de especialistas para la evaluacin, estrategias y estilos. En Gerencia de Salud. Selec-
atencin secundaria, frente a la indefinicin del tipo de cin de Temas. Centro de Perfeccionamiento Gerencial. ENSAP,
mdico para la atencin primaria e insatisfaccin de la La Habana. tomo 2.
poblacin. Estas circunstancias motivaron una nueva Lpez Snchez, J. (1987): Finlay, el hombre y la verdad cientfica.
Cientfico-Tcnica, La Habana.
evaluacin integral de la situacin de la APS en el pas, Martnez Calvo, S. (1998). Anlisis de la situacin de salud. En
que condujo a la proposicin de un nuevo modelo, el Gerencia en Salud. Seleccin de Temas. Centro de Perfecciona-
actualmente vigente y en evolucin que llamamos miento Gerencial. ENSAP, La Habana, tomo 2.
de Medicina Familiar o del Mdico y Enfermera de Rodrguez Expsito, C. (1964). La primera Secretara de Sanidad
del mundo se cre en Cuba. Cuadernos de Historia de la Salud
Familia. Pblica (25), sn., sl.
Una reflexin final, para el momento actual (2007): Rojas Ochoa, F. (1996): La medicina social y la medicina indivi-
la APS es el campo de accin por excelencia para la dual: complejidad o divergencia? Boletn Ateneo Juan Csar
aplicacin de las ciencias sociales en la investigacin y Garca. 4 (1-2): enero-junio.
Terris, M. (1990): Public Health Policy to 90s. Health Policy (3).
la solucin de problemas de salud colectivos. Por ello
Terris, M. (1989): Temas de Epidemiologa y Salud Pblica. En
es esencial el fortalecimiento de los conocimientos y Problemas de Higiene Social y Organizacin de Salud (J.,
habilidades del personal profesional y tcnico de la APS Alderegua, comp.), Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
Ciencia y el arte de la medicina general integral 19

Roberto lvarez Sintes

Desde la antigedad existe la polmica de si la me- que concede capacidad para resolver su problema de
dicina es una ciencia, un arte o un oficio. Sin embargo, salud. Esta persona ha adquirido esa capacidad por
la llamada Revolucin Industrial siglo XVIII, Inglaterra medio del estudio y el conocimiento de la ciencia y la
favoreci el surgimiento de gran cantidad de aportes tcnica puestas al servicio del individuo, la familia y
cientficos que propiciaron la transformacin de la la comunidad a travs de l.
medicina de un arte cuasi personal en una ciencia ba- La medicina es una ciencia llena de incertidumbre
sada y sujeta a leyes de carcter objetivo, requeridas y un arte lleno de posibilidades.
de comprobacin, centradas en la formulacin y com-
probacin de hiptesis, aplicando los mejores procedi- Sir William Osler
mientos para el diagnstico y la teraputica que
incluye la prevencin y promocin de la persona, la El especialista en medicina general integral desa-
familia y la comunidad. rrolla una prctica inexacta, en incertidumbre; gran
El paradigma biomdico es importante para dar parte de los problemas por los que se le consulta son
explicaciones, tambin la podran dar el paradigma socio- indiferenciados, es decir, no tienen una entidad noso-
mdico o psicomdico, pero los hombres no quieren lgica definida, por lo que el arte de esta especialidad
que le expliquen cosas, estn mucho ms interesados se adquiere en la APS, al lado de un maestro, a travs
en que el mdico le resuelva sus problemas y este de la educacin en el trabajo con personas, familias y
tiene que recurrir a todos los elementos o todos los comunidades interrelacionadas con el ambiente, con
factores que conforman ese paradigma amplio, expan- problemas sanitarios y sin ellos.
sivo, que incluye lo biolgico, lo social, lo psicolgico, lo El paciente es el mejor libro de texto.
cultural. Ms que explicarle, el paciente lo que quiere
y demanda es que lo atiendan y lo comprendan. Sir Willian Osler

Fidel E. Ilizstigui Dupuy (1996:7) La medicina general integral, con su enfoque


sistmico y como disciplina horizontal en interacciones
A pesar de lo expresado arriba, es bueno recordar con otras, puede ser considerada una transdisciplina
que de la misma manera que el mdico familiar busca encargada del cuidado de la persona, y que se involucra
al paciente, el paciente se dirige a l no solo en busca en su familia, la comunidad y el ambiente. No puede
especfica de ciencia, sino que va principalmente en verse como una sumatoria aislada de conocimientos
pos de la seguridad y confianza en una persona a la de diferentes especialidades, en realidad es una
20 Medicina General Integral

interrelacin de estos, ya que su cuerpo est deter- blemas de salud de las personas, familias y comunida-
minado por el conocimiento de las esencias de las dife- des con arte y de manera cientfica, es necesaria la
rentes especialidades y reconoce cundo una atencin formacin de un equipo multi e interdisciplinario, por lo
ms especializada es necesaria. que se incorporan varios profesionales entre ellos otros
La salud, y por ende la medicina, no pueden estar mdicos, otras profesiones y otros tcnicos a la rela-
determinadas solo por el individuo; es necesario consi- cin antes dicha.
derar la familia, la colectividad, la comunidad y el am- Vale la pena reflexionar en las conclusiones de un
biente. Rudolf Virchow, creador de la patologa celular, estudio recientemente publicado, Judging a book by
por tanto, un precursor de la biomedicina fue precisa- its cover: descriptive survey of patients preferences
mente quien en el siglo pasado se pronunci a favor de for doctors appearance and mode of address, en
que la medicina es una ciencia social y la poltica no que los pacientes respondieron preferir que sus mdicos
es ms que la medicina en gran escala, y tambin vistan de forma semiformal y con una cara sonriente.
precursor de la medicina social, por lo que fundi la Esto ratifica que el modo amistoso de presentacin logra
teora celular con la concepcin social de la medicina. alcanzar una mejor relacin mdico-paciente. No obs-
La creciente aplicacin inadecuada de la tecnologa tante lo anterior, es necesaria una buena comunicacin
mdica, incluida la teleconsulta, entre otras, ha contri- cultural, intelectual y emocional mdico-paciente para
buido y puede acrecentar an ms la deshumanizacin tener xito en la teraputica.
de la medicina. Las personas, y por tanto, las familias La atencin de segundo y tercer niveles ha demos-
y las comunidades necesitan un mdico que converse,
trado ser incosteable para dar solucin a los problemas
conozca sus problemas, atienda sus dolencias, promue-
fundamentales de salud de la poblacin. La medicina
va su salud y prevenga las enfermedades y otros daos,
general integral viene a no depender tanto de la alta
donde cada encuentro con el paciente sea nico e irre-
tecnologa y s del razonamiento clnico, epidemiolgico,
petible.
social y humano. Debemos recordar que la tecnologa
(...) los datos recogidos a la cabecera del enfermo
es manejada por seres humanos; por tanto, es suscep-
no se olvidan y a medida que la enseanza se prolonga,
facilitada y esclarecida con la cooperacin de los me- tible de error.
dios de observacin y ordenada con la apreciacin Los errores de diagnstico dependen en su gran
metdica y razonada de los cuadros clnicos, el criterio mayora de exmenes incompletos, precipitados o in-
mdico va formndose y la investigacin es ms expe- suficientemente repetidos.
dita y, por fin, llega a verse claro a la cabecera del
enfermo (...). Gregorio Araoz Alfaro
Raimundo de Castro y Allo
Sin menospreciar la importancia de la alta tecnolo-
Se impone una adecuada relacin mdico-per- ga y reflexionando sobre la medicina, diversas publi-
sona-familia. El humanismo, la espiritualidad y la tica caciones mdicas destacan como a pesar de los
son armas poderosas en el ejercicio de la profesin. El extraordinarios adelantos tecnolgicos en el rea de
mdico general integral debe ser capaz de desarrollar las investigaciones clnicas, no se ha incrementado el
un sexto sentido que le permita darse cuenta de cun- nivel de acierto diagnstico en la correlacin antomo-
do un paciente est somatizando un problema que res- clnica.
ponde a una crisis familiar o cundo se vale de una La medicina general integral no renuncia a la tecno-
aparente queja sin importancia para lograr que se le loga avanzada, defiende que debe utilizarse de mane-
tranquilice frente a sus temores por la presencia de ra adecuada, recurrirse a ella despus de una slida
una enfermedad en l o en algn ser querido. hiptesis conformada con los datos clnico, epidemio-
Gran parte del arte mdico es estar preparados lgico, social y psicolgico y un oportuno anlisis de las
para observar. ventajas o beneficios, posibles complicaciones eficien-
cia, eficacia y grado de confiabilidad y solo despus
Hipcrates de la aprobacin del paciente y/o sus familiares.
En ocasiones, al realizar exmenes o estudios com-
Actualmente, esta relacin deja de ser tan de m- plementarios del proceso salud-enfermedad en la per-
dico-paciente y se modifica, se impone una adecuada sona, la familia, la comunidad o el medio ambiente, el
correlacin equipo de medicina familiar y persona, fa- mdico encuentra resultados contradictorios o ambi-
milia o comunidad, ya que para la solucin de los pro- guos que no debe dejar que dominen su actuacin
Ciencia y el arte de la medicina general integral 21
mdica y s replantearse el mtodo cientfico en La persona, su familia y su comunidad necesitan sentir
correspondencia con el objeto-sujeto de que se trate. que el mdico de familia se interesa por conocer todos
Es necesario, en todo el equipo, alcanzar un enfo- sus problemas de sanidad y no escatima esfuerzos por
que integral en la esfera biopsicosocial a escala perso- mantenerles o recuperarles la salud.
nal, familiar y comunitaria que nos permita comprender El facultativo de esta especialidad que considere la
el proceso salud-enfermedad, para de esta manera unidad de los aspectos preventivos con los curativos,
equilibrada, defender la salud ms que la enfermedad. lo biolgico, lo psicolgico y lo social, as como las con-
La regla de que hay que decir toda la verdad al pa- diciones del ambiente fsico que estn en interacin
ciente hay que aplicarla con cautela; solo la sabidura con el individuo y su colectividad estar realizando esta
del mdico familiar permite conocer con certeza a quin prctica en su doble condicin de arte y ciencia.
puede decrsele toda la verdad o parte de ella sobre su Reflexinese sobre los pensamientos siguientes:
problema de salud y cul es el momento ms oportuno La prctica de la medicina es un arte, basado en
para la familia y el paciente. ciencia.
La medicina no solamente es ciencia sino tambin
arte. No consiste en preparar pldoras y emplastos sino Sir William Osler
que interviene en los mismos procesos vitales, los que
es necesario conocer para poder modificarlos. En la medicina, la ciencia tiende a predominar so-
bre el arte. Si se mantiene una perspectiva correcta,
Paracelso ambas se complementan mutuamente. No se deben
despreciar los adelantos cientficos, si bien estos rin-
La medicina general integral tiene por objeto de es- den sus mayores frutos cuando se aplican despus de
tudio, el proceso salud-enfermedad en la persona y los que el arte haya iniciado la bsqueda de la solucin de
grupos humanos familia y comunidad y desarrolla un problema.
dos variantes de aplicacin del mtodo cientfico se-
gn el objeto de trabajo: el mtodo clnico, la terapia Garfield G. Duncan
familiar y el epidemiolgico.
El mdico general integral maneja el ciclo vital de la Para el profesor Fernndez Sacasas la medicina
familia y es capaz de prevenir o diagnosticar tempra- ha sido, es y seguir siendo un arte. Los avances cien-
namente las diferentes crisis familiares, as como in- tficos no suprimen el arte de la profesin, que, por
terpretar los sentimientos de culpa que en ocasiones cierto, la ha justificado por 25 siglos. Pinsese por un
afectan a los miembros de la familia ante una crisis momento en los recursos de que disponan los mdicos
transitoria o no para participar en su solucin y solici- anteriores al siglo XIX para atender a sus pacientes,
tar la ayuda de otros especialistas cuando sea necesario. limitacin que no invalidaba su necesidad como profe-
La medicina familiar es un hbrido, una mezcla de sin u oficio. En contra de cualquier ilusoria autocom-
arte y ciencia. Todos coincidimos en que es integral. placencia, en la actualidad el alcance resolutivo de la
No podemos negar que el componente biomdico de ciencia mdica sigue siendo, en verdad, muy limitado.
esta es cada vez ms preciso, como tampoco podemos El xito profesional en cuanto a aciertos y acepta-
obviar que el social y el psicolgico ciencias del com- cin no es lineal con la cientificidad o dominio terico
portamiento requieren cada vez ms arte. del actuante. Los aspectos psicolgicos implicados en
Sin entrar en discusiones filosficas y considerando la relacin mdico-paciente, difcilmente pueden ser
que en los ltimos aos el nmero de disciplinas cient- pautados. La implicacin afectiva e intuitiva es inhe-
ficas que contribuyen a la medicina general integral ha rente a la accin profesional en esa esfera. La indivi-
aumentado y seguir aumentando, podemos plantear dualidad gentica, psicolgica, conductual, cultural y
que ms que un arte prctico puede considerarse una social de cada paciente requiere de un abordaje espe-
ciencia aplicada, prctica y humanista; no es una cien- cfico y nico. La intuicin tiene un espacio legtimo en
cia pura, ocupa un lugar intermedio entre la ciencia y la medicina, si bien est sujeta a comprobacin.
el arte; este ltimo se enriquece cada vez ms con el Medicina familiar es atencin con ciencia y asis-
estudio de la conducta humana. tencia con amor.
La consideracin de todos estos aspectos exige algo
ms que un completo conocimiento de la enfermedad. Francisco Lancs y Snchez
22 Medicina General Integral

El buen mdico es aquel que aplica con habilidad evidencia: Informacin mdica en Internet y su aplicacin a la
clnica. Rev. Asklepiades Disponible en: http://inicia.es/de/
la ciencia al paciente no solo cuando este se encuentra grupombe/allhat.htm.
enfermo o con discapacidad; sino tambin, cuando dis- Fernndez Sacasas, J.A. (1996): Los paradigmas mdicos y la prcti-
fruta de buena salud, con el objetivo de mantenerlo o ca de la medicina clnica. Boletn Juan Csar Garca 4 (1-2): 72-8.
perpetuarlo en dicho estado. Harrison, T.R, R.D., Adams, y I.L., Bennett, et al (1968): Las
relaciones con el enfermo. En Medicina Interna (T.R. Harrison,
R.D Adams, I.L. Bennett, eds.), Edicin Revolucionaria, La Haba-
Jos Jordn Rodrguez na, pp. 3-9.
Ilizstigui Dupuy, F. (1996): La ciencia clnica como objeto de
El arte de la medicina general integral se pondr de estudio. Boletn Ateneo Juan Csar Garca 4(1-2):7-25.
Marianne, M.L., y T.J., Wilkinson. (2005): Judging a book by its
manifiesto con la capacidad, habilidad y experiencia cover: descriptive survey of patients preferences for doctors
tcnica para aplicar el conocimiento a la solucin de appearance and mode of address. BMJ 331: 1524-
un problema de salud individual, colectivo o ambiental. 1527 (December 24).
Moreno Rodrguez, M.A. (2001): El arte y la ciencia del diagns-
tico mdico. Editorial Cientfico-Tcnica, La Habana.
Rigol Ricardo, O. F., Prez Carballs, J., Perea Corral, et al (1985):
Bibliografa consultada Medicina Genral Integral. Editorial Ciencias Mdicas, La Ha-
bana, tomo 1, pp. 163-77.
lvarez Sintes, R. (1995): Desarrollo Cientfico Tcnico en Medi- Vidal Ledo, M., y J.A., Fernndez Sacasas (2005): La enseanza de
cina General Integral. Memorias del V Seminario Internacional la clnica. Reflexiones sobre el tema. Educ Med Sup 2005; 19(2).
de Atencin Primaria. La Habana. Vidal Ledo ,M., y J.A., Fernndez Sacasas (2005): Medicina basa-
Boland, M. (1995): Qu esperan los pacientes de sus mdicos. da en la evidencia. Reflexiones sobre el tema. Educ Med Sup
Foro Mundial de la Salud. 16:251-8. 19(1).
Sociedad Murciana de Medicina Familiar y Comunitaria. Colegio Wootton, R. (1997): Telemedicina: bienvenida cautelosa en los sis-
Oficial de Mdicos de Murcia (1996): Medicina basada en la temas de salud. BMJ. 5: 75-78.
Dimensin comunicativa en la atencin primaria de salud 23

Natacha Rivera Michelena


Flix Blanco Horta

Generalidades del proceso El proceso comunicativo distingue la forma de


existencia del hombre, por lo que puede entenderse
comunicativo como una forma de relacin interpersonal en el pro-
ceso de la actividad humana.
La prctica mdica est insertada en el complejo sis-
En este sentido, resulta vlido observar que en el
tema de las relaciones humanas; al margen de esta con-
desarrollo individual del hombre, este no solo adquie-
sideracin, resulta insuficiente entender la esencia de esta
re experiencia historicosocial mediante las activida-
actividad profesional, as como el dominio del mtodo que des que despliega, sino tambin mediante la
la distingue, pues el mdico se relaciona con seres huma- comunicacin con otras personas, pues su desarro-
nos para restablecer, mantener o incrementar la calidad llo se condiciona por el desarrollo de todos los indivi-
de vida de estos, su bienestar fsico, biolgico, psicolgi- duos con quienes l se halla en comunicacin directa
co y social, por lo que no resulta suficiente actuar con un o indirecta. De ah que este proceso tiene un impac-
elevado profesionalismo cientfico-tcnico que no tenga to transformador y enriquecedor para la personali-
en cuenta la esencia de ese ser humano; es decir, su dad, lo que tiene una importancia vital en la relacin
mundo interno, subjetivo. mdico-paciente, por qu esta afirmacin?
Significa que pensar en trminos de competencia y Siguiendo esta lnea de anlisis se puede enten-
desempeo en medicina lleva incuestionablemente a pro- der que en el proceso comunicativo se lleva a cabo
fundizar en el proceso de comunicacin, ya que este re- un intercambio de actividades, representaciones,
presenta quizs la manifestacin ms compleja de las ideas, orientaciones, intereses, pensamientos, aspi-
relaciones entre los seres humanos, y la prctica mdica raciones, etc., en el marco de la relacin sujeto-sujeto.
no es ms que un tipo especfico de relacin interpersonal, La comunicacin asumida en este sentido acta
donde resulta imprescindible que el profesional de la sa- como una forma independiente de actividad del su-
lud sea capaz de utilizar con efectividad mtodos y pro- jeto, cuyo resultado es la propia relacin con otra
cedimientos de interaccin sociosicolgicos, que persona, o personas; es decir, ocurre un intercambio
garanticen una ptima comunicacin en aras de la pro- humano intenso y profundo, pues se asocian emo-
mocin de salud, la prevencin de enfermedades y la te- ciones y vivencias muy diversas que evidencian la
raputica oportuna, como elemento esencial de una complejidad de las personalidades interactuantes, en
prctica mdica que reconoce al ser humano como per- cuyo entorno se forman y autotransforman los seres
sonalidad. humanos. Por ello, una prctica de excelencia en
24 Medicina General Integral

salud no puede desatender estos elementos, que por En este nivel de anlisis, se tienen en cuenta las
otra parte son consustanciales al mtodo clnico, aun interacciones que se establecen en los diferentes
cuando no siempre este se desarrolla con la dimensin grupos sociales: laborales, de estudio, familiares,
humana que lo caracteriza y que ha distinguido la prc- etc., aqu la comunicacin aparece como una com-
tica mdica desde sus orgenes, pues ya en el pensa- pleja red de interrelaciones entre los seres huma-
miento hipocrtico (460 a.C.), se planteaba la necesidad nos, donde se hace evidente el carcter social de
de ensear a examinar al enfermo, observar sus snto- este proceso, y se manifiestan aspectos del de-
mas y signos, llevar un registro minucioso sin omitir sarrollo comunicativo, en dependencia de normas
detalles y comunicarse extensamente con los pacientes. tradicionales y reglas sociales.
Resulta importante sealar que en el proceso co- 2. Mesonivel. Se relaciona con el estudio de actos
municativo se realiza la presentacin del mundo in- de comunicacin aislados, de contactos aislados:
terno del sujeto a otro sujeto, por lo que este supone actividad conjunta, conversacin, juegos, etc. Es
la existencia de este mundo interno, subjetivo, indivi- precisamente en este nivel donde se puede incluir
dual. Por lo tanto, la comunicacin es interactiva, se la relacin mdico-paciente. Aqu se pueden des-
distingue por la interaccin de las personas que entran tacar los perodos de la comunicacin que actan
en ella como sujetos, aqu es interesante precisar que como tal, como interaccin de los sujetos. Esos
no solo se trata del influjo de un sujeto a otro lo que no perodos pueden demorar horas o minutos, pero lo
se excluye sino de la interaccin, es decir, para la principal es el contenido del perodo comunicati-
vo, lo que de hecho se torna esencial en la prcti-
comunicacin se necesitan como mnimo dos perso-
ca mdica.
nas, cada una de las cuales acta como sujeto; es de-
En este nivel es importante no desatender su di-
cir, como un reflujo donde cada uno de los actos de
nmica el desarrollo de su contenido, as como
sus participantes forman un todo con modalidades nue-
los procedimientos, medios o tcnicas a emplear
vas, en comparacin con las acciones de cada uno de
verbales o no; es decir, la comunicacin trans-
ellos; esto hace que este proceso sea irrepetible y est
curre como un proceso en cuyo desarrollo tiene
lleno de riquezas.
lugar un intercambio de imgenes, ideas y viven-
Estos argumentos son vitales para una prctica
cias, en ella hay interaccin.
mdica que se distinga por su esencia humanista, lo En este contexto, la comunicacin puede agotarse
que implica el reconocimiento con toda la riqueza in- si el contenido se agota o puede ser inacabada,
terna que lo define. Este nivel de anlisis permite en- si el contenido no se agota y exige una comunica-
tender que la comunicacin humana se caracteriza por cin ulterior.
la manifestacin de ciclos, en los cuales se expresan Esta lnea de anlisis resulta fundamental para el
las interrelaciones de posiciones, orientaciones y pun- profesional de la salud, pues implica entender el
tos de vista de cada uno de los participantes, y se en- proceso comunicativo con un peculiar fondo co-
tretejen los vnculos interpersonales en el flujo de la mn de la informacin que se puede emplear por
informacin circulante que se concreta en un dilogo real. cualesquiera de las personas implicadas en nues-
Puede la prctica mdica ser ajena al dominio esen- tro caso paciente-mdico, ya que se han estable-
cial del proceso comunicativo? Puede haber excelen- cido relaciones de colaboracin, estrategias
cia de salud al margen del reconocimiento del mundo comunes para la solucin de los problemas y un
interno del ser humano? Obviamente, las respuestas a estilo de actividad comn.
estas preguntas nos llevan a profundizar en este im- Se distingue como un sistema abierto y mvil que
portante proceso. garantiza el intercambio, la cooperacin, la com-
En la comunicacin humana, que es un proceso pensacin, etc.; sus momentos esenciales son la
multidimensional, polifuncional y sistmico, la estruc- empata y la reflexin.
tura comunicativa se puede plantear, al menos, en tres Aunque resulta difcil proponer un modelo satis-
niveles de anlisis: factorio del proceso comunicativo, se pueden se-
1. Macronivel. La comunicacin del individuo con alar algunas de sus fases fundamentales:
otras personas se analiza como un aspecto de su a) La primera fase: determinacin de las coor-
modo de vida. Esto supone el estudio del desarro- denadas comunes para los participantes de
llo en la comunicacin en intervalos de tiempo a lo la interaccin, es decir, la base en relacin con
largo de la vida del sujeto. la cual se estructura todo el proceso.
Dimensin comunicativa en la atencin primaria de salud 25
En el caso de la relacin mdico-paciente tie- emprico de investigacin, hasta su empleo como ob-
nen un papel importante las tcnicas o proce- tencin de datos en cualquier esfera de la vida.
dimientos que garanticen el inicio de la Desde luego, la entrevista puede tener el propsito
interaccin; es oportuno sealar, en este mo- de obtencin de informacin, pero tambin puede ofre-
mento, que el proceso comunicativo es cer o facilitar informacin e influir en aspectos
secuencial, pues cada ciclo representa un acto conductuales del entrevistado.
conjugado de las partes integrantes.
b) La fase final: se caracteriza por un acuerdo
entre las soluciones individuales parciales o Tipos de entrevista
finales y se elaboran las posiciones comunes
o la separacin de las partes. Nocedo y E. Abreu (1984) clasificaron los tipos de
Es importante tener en cuenta que la sucesin entrevistas del modo siguiente:
de los ciclos no se puede predeterminar por 1. Por su estructura:
ningn programa o plan confeccionado de an- a) Entrevista directiva.
temano. b) Entrevista no directiva.
La comunicacin humana se dirige por la 2. Por el nmero de entrevistados:
marcha de la actividad conjunta que se realiza. a) Entrevista individual.
Como puede observarse, el desconocimiento b) Entrevista grupal.
de estos elementos limita sustancialmente la 3. Por el objetivo:
prctica mdica, la excelencia de los servi- a) Entrevista informativa.
cios y lo que es an ms importante: la b) Entrevista de orientacin.
humanizacin en la relacin mdico-paciente.
3. Micronivel. Se refiere al estudio de actos conjuga-
Entrevista directiva. Es un tipo de entrevista pau-
dos aislados de la comunicacin o ciclos elementa-
les en este proceso, tales como: preguntas-respuestas, tada, que puede estar regida por un cuestionario con
incitacin para la accin, transmisin de una determinada rigidez y se aplica por igual a todas las
informacin-reaccin ante esta, y toda clase de personas.
reacciones mnimas, etc. En este nivel resulta im- Puede ser guiada y aunque tambin se prepara de
portante estudiar los ciclos de comunicacin, los acuerdo con un plan, se diferencia del cuestionario en
medios empleados en las interacciones, etc. que el orden de las preguntas no est debidamente es-
tablecido. Aqu las preguntas no se plantean por igual a
Por ltimo, es necesario plantear que los niveles enu- todas las personas.
merados del anlisis de la comunicacin se relacionan Por ltimo, se destaca la entrevista centrada, donde
estrechamente entre s y el estudio de cualquiera de el objetivo es conocer opiniones diferentes respecto a
ellos exige la revelacin de esta relacin. situaciones comunes, o sea, la entrevista est centrada
En la relacin mdico-paciente la entrevista se torna sobre un objetivo concreto. En este caso las preguntas
una tcnica y un mtodo psicolgico que garantiza la que se le plantean a los sujetos son libres.
fase inicial del proceso comunicativo consustancial a Entrevista no directiva. Su objetivo es explorar el
la prctica mdica, lo que lleva a profundizar en los mundo interno del entrevistado y, por lo tanto, es l
elementos esenciales que la distinguen. mismo quien se encarga de estructurar la entrevista; la
funcin del entrevistador es adoptar una actitud com-
prensiva para tratar de percibir actitudes, emociones y
Tcnica de la entrevista sentimientos del entrevistado.
Entrevista individual. Es la que ms se conoce y
La entrevista es una conversacin con un propsito la que ms se emplea; en este caso, se entrevista a
definido entre la persona que entrevista y l o los en- una sola persona.
trevistados. Cualquier persona es lo suficientemente Entrevista grupal. Est dirigida a obtener o brindar
capaz para establecer una conversacin, pero no to- informacin a un grupo de personas, a partir de un
das las personas poseen el entrenamiento y los conoci- inters comn.
mientos para realizar una entrevista. La entrevista es Requiere del entrevistador una gran preparacin,
una tcnica multipropsito que va desde un mtodo pues debe tenerse en cuenta siempre lo que piensa
26 Medicina General Integral

siempre cada uno de los miembros del grupo, as como El mdico ha de adoptar una actitud cordial y
las actitudes que se revelan en el momento de la entrevista. corts, para posibilitar un ambiente afectivo agra-
Entrevista informativa. Es una de las ms comu- dable y cmodo para el paciente, lo que debe man-
nes, pues su objetivo esencial es la recoleccin de datos tenerse no solo en esta etapa de la entrevista sino
que l o los sujetos proporcionan al entrevistado, segn en el resto. Desde luego que esta etapa se vence
el propsito de la entrevista. cuando se puede observar que el paciente no mues-
Entrevista de orientacin. El propsito fundamen- tra una actitud defensiva, y por el contrario se re-
tal de esta tcnica es orientar a los sujetos, ofrecer fleja su deseo de cooperar y seguridad en sus
informaciones y orientaciones con vistas a modificar respuestas.
actitudes, analizar conflictos y situaciones en las que Es preciso que el mdico agudice su apreciacin
se encuentre inmerso el sujeto y llevarlo a la reflexin sobre el paciente, en aquellos signos que pueden
para la toma de decisiones vitales. serle tiles, tales como la expresividad, la aten-
De acuerdo con esta clasificacin, en la esfera de cin, el estado anmico y la gestualidad del sujeto,
la medicina, la entrevista mdica abarca aspectos de sobre los cuales deber trabajar en torno al
cada uno de ellos, por lo que se puede decir que es un rapport que tratar de alcanzar. No es obvio se-
alar que la primera impresin que el paciente ob-
tipo de entrevista mixta a la que tambin se le ha de-
tiene del mdico, en muchas ocasiones, est
nominado consulta.
determinada por la forma de vestir, el tono y el
Cualquier profesional de la salud, y en especial el
volumen de su voz, la edad e incluso el sexo, as
mdico, debe estar lo suficientemente preparado para
como la postura que se adopta frente al paciente.
desarrollar una entrevista exitosa y afectuosa. As, esta primera parte de la entrevista est mati-
zada por un estudio observacional recproco entre
Entrevista mdica el paciente y el mdico, pero donde debe quedar
claro que es el mdico quien debe facilitar, ape-
La entrevista mdica se caracteriza por su com- lando a su experiencia profesional, el flujo de la
plejidad, ya que en ella estn presentes factores informacin verbal en este proceso comunicativo.
Si esta primera etapa se prepara bien, la entrevis-
cognoscitivos, afectivos y conativos orientados hacia
ta ser exitosa.
el diagnstico, la relacin mdico-paciente y el trata-
2. Parte central.Ya en la segunda etapa, una vez
miento.
establecido el rapport, se pasa al problema fun-
El mdico requiere una gran informacin acerca del damental que, en este caso, es el motivo de la con-
paciente, tanto de la que obtiene por va de la historia sulta. Se penetra en la relacin mdico-paciente.
clnica como por la va del interrogatorio y del examen Por supuesto que ya el mdico conoce algunas
fsico, har nfasis durante la entrevista, tanto en los caractersticas de su paciente como son el nivel
aspectos subjetivos como objetivos, pero en el proceso sociocultural, su expresividad, etc., lo cual le per-
de la entrevista mdica se establece una relacin mitir emplear un lenguaje entendible y asequible
mdico-paciente donde el factor afectivo desempea que facilite la comunicacin.
un papel muy importante. Cuando se define el motivo de la consulta, la orien-
Estableciendo el diagnstico, el mdico indica el tra- tacin de la entrevista est dirigida a la compren-
tamiento donde estn implcitas todas las prescripcio- sin del problema planteado y a la bsqueda de su
nes que requieren una conducta responsable por parte solucin, a travs de la informacin que el mdico
del paciente para curar su enfermedad. y el paciente comparten.
Algunos de los requisitos a tener en cuenta en esta
etapa son:
Etapas de la entrevista a) Utilizar respuestas de tipo abierto, evitar ha-
blar demasiado y aprender a escuchar inteli-
A saber son: inicio, parte central y conclusin, las gentemente sin interrumpir al paciente, para
que se analizan a continuacin. permitirle que manifieste todo lo necesario, de
1. Inicio. La entrevista mdica debe comenzar por forma completa.
el establecimiento de una relacin con el paciente b) Emplear el silencio en los momentos oportu-
basada en la confianza, la seguridad y la simpata. nos para provocar que el sujeto se exprese.
Dimensin comunicativa en la atencin primaria de salud 27
c) Mostrar una actitud de aceptacin, requisito d) Capacidad de inspirar confianza y simpata.
vital para facilitar la comunicacin, ya que mu- e) Inters sincero por la personalidad del entre-
chas veces una actitud de rechazo o reproba- vistado: humanismo.
cin puede bloquear la entrevista. f) Ser natural, sencillo, cooperativo y no imponerse.
d) Observar con atencin al entrevistado, pues en g) Evaluar los hechos objetivamente, sin prejuicios.
esta etapa de recoleccin de datos que en oca- h) No mostrar sorpresa, emocin ni contrariedad
siones pueden ser omitidos, pueden existir con- ante los hechos revelados.
tradicciones en el paciente, las que el mdico i) Evitar los sermones, las crticas o censuras.
deber captar: la posible reticencia que el sujeto j) Adoptar una actitud justa.
refleja, al abordar algn asunto que le preocupa, k) No interrumpir al entrevistado innecesariamente.
o sea, que en esta etapa el mdico, como profe- l) Tener mucho tacto al indagar hechos ntimos.
sional de la salud, deber hacer una adecuada m) Respetar la confiabilidad.
interpretacin del lenguaje verbal, extraverbal n) Tener en cuenta las caractersticas sociocultu-
y de la expresividad del entrevistado. rales del paciente, a fin de proceder en con-
veniencia y mantener la comunicacin.
En esta segunda etapa, conocido el motivo de
o) Capacidad de autoevaluarse permanentemen-
la consulta y recolectados los datos, se est
te y reflexionar sobre sus desaciertos.
en condiciones de analizar toda la informacin
hasta llegar a un diagnstico presuntivo para
Entre las habilidades comunicativas que deben ser
dejar expedito el camino hacia la confirma-
dominadas por el mdico, algunas de las cuales ya han
cin de esta presuncin clnica. sido mencionadas, estn:
3. Conclusin. La parte final o conclusiva de la en-
Saber escuchar atentamente.
trevista no deja de ser importante; aqu se le pide
Utilizar el silencio de forma oportuna.
al sujeto si desea aadir algo ms y se resume la
Saber aclarar lo expuesto por el paciente.
entrevista por parte del mdico, quien le expresa
Parafrasear, o sea, repetir lo expuesto por el pa-
la satisfaccin de la utilidad de esta en la solucin
ciente en las propias palabras del mdico.
de los problemas de salud.
Reflejar al paciente que se ha comprendido lo ex-
Una vez confirmado el diagnstico debern consi- puesto por l.
derarse las alternativas para el tratamiento, las que Efectuar preguntas de final abierto.
sern valoradas por el mdico y el paciente, as como No mostrar seales que desorienten la comunicacin.
la conducta a seguir en el futuro. Han de tenerse en Concluir la historia.
cuenta las acciones que se emprendieron para la solu-
cin del problema de salud y el grado de responsabili- La entrevista mdica es un proceso comunicativo
dad que debern asumir ambos en esta, ya sea en la por excelencia, cuya efectividad requiere el dominio
teraputica o en las acciones de salud que sean orien- de los preceptos metodolgicos esenciales que la dis-
tadas. El final de la entrevista debe dejar por sentado tinguen y el entrenamiento por parte del profesional de
que el paciente ha comprendido a plenitud la orienta- las ciencias mdicas, para llevar a cabo las acciones
cin brindada por su mdico y la disposicin a respon- correspondientes en aras de promover la salud, y pre-
sabilizarse con su cumplimiento. venir y curar las enfermedades.

Algunos requisitos y habilidades Bibliografa consultada


para entrevistar con efectividad Borroto Cruz, R., R., Lemus Lago, y R., Aneiros Riba (1998):
Medicina familiar y educacin mdica. Universidad Mayor de
1. El local donde se realiza la entrevista debe propi- San Andrs, Bolivia.
ciar un ambiente agradable, organizado y limpio, y Bustamante, J.A. (1971): Psicologa mdica. Editorial Ciencia y
Tcnica, La Habana.
con adecuadas ventilacin e iluminacin. Gonzlez Rey, F. (1985): Psicologa de la personalidad. Editorial
2. El mdico ha de poseer cualidades y actitudes Pueblo y Educacin, La Habana, tomo 2.
de seables, entre las que se destacan: Lomov, B.F. (1989): El problema de la comunicacin en psicolo-
a) La seguridad, la seriedad y el aplomo. ga. Editorial Ciencias Sociales, La Habana.
Nocedo de Len, I. y E., Abreu Guerra (1984): Metodologa de la
b) El hablar pausado, diccin clara y precisa. investigacin pedaggica y psicolgica. Editorial Pueblo y Edu-
c) Buen humor, actitud cordial y afectuosa. cacin, La Habana, parte. 2.
28 Medicina General Integral

Mara del Carmen Amaro Cano

El ejercicio profesional en el sector salud hoy, de tambin a estos profesionales y, en el actual siglo, se
gran desarrollo cientificotcnico, ha enfrentado a los ha ido haciendo extensiva a nuevos profesionales que
profesionales de la atencin mdica, sin excepcin, a actan en la esfera de la salud. La modernidad ha acen-
muchos dilemas ticos de naturaleza tan compleja como tuado esa necesidad, y para cubrirla se hace preciso
lo son en s mismos los propios hombres y las relacio- instruir y educar a las nuevas generaciones de profe-
nes sociales que establecen en el proceso de produc- sionales de la salud, con especial atencin a los mdi-
cin y reproduccin de sus bienes materiales y cos y enfermeras de familia y a los salubristas, en las
espirituales. diferentes aristas del problema.
Muchos estudiosos (Potter, 1971) de la tica mdi- Las grandes conquistas de la humanidad, entre las
ca y la biotica han centrado su atencin en los gran- cuales merecen destacarse el aumento de la esperan-
des conflictos derivados de la invasin tecnolgica en za de vida al nacer, la disminucin de la mortalidad
el campo de las ciencias mdicas, cuestin evidente- infantil y tambin de la mortalidad materna, la disminu-
mente importante, pero al propio tiempo han soslayado cin de los ndices de morbilidad y mortalidad por en-
el tratamiento profundo de los problemas que plantea fermedades infectocontagiosas que constituan, hasta
la sociedad moderna al hombre comn en el enfrenta- mediados de este propio siglo, un gran azote, han dado
miento a la atencin de su propio proceso salud-enfer- paso a nuevas interrogantes acerca de las causas de
medad, a la atencin que recibe en el primer nivel de las enfermedades cronicodegenerativas, lo cual ha
atencin de salud y, muy en particular, a los problemas incentivado el proceso de investigacin sobre las cau-
relacionados con la justicia sanitaria. Esta cuestin sas genticas, as como han preparado a los cientficos
abarca el insuficiente tratamiento dado a los dilemas para la lucha por obtener mayores conocimientos so-
ticos que enfrenta el profesional de la salud en la aten- bre enfermedades emergentes de este siglo, entre ellas
cin primaria. el Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), que
Desde los tiempos ms remotos del ejercicio de la amenazan con interrumpir el proceso del desarrollo
medicina, al mdico se le ha formado la conciencia de humano.
la necesidad de justificar ticamente su actuacin pro- La panormica mundial del estado de salud de la
fesional, a partir del conocimiento y comprensin de la poblacin del universo (OMS, 1998) apunta cada vez
dimensin moral que ella entraa. Desde la segunda ms hacia la necesidad de utilizar mejor los recursos,
mitad del siglo pasado, en que la enfermera se consti- para que sus beneficios cubran la mayor parte de la
tuy en una profesin sanitaria, esta necesidad afecta poblacin, y ello solo puede lograrse con la prioridad
tica en la atencin primaria de salud 29
en el nivel primario de atencin. El nuevo siglo recaba la toma de algunas decisiones que contribuyan a evitar
ms acciones masivas de promocin de salud y pre- la provocacin de estados de ansiedad en la poblacin
vencin de enfermedades que acciones aisladas de cura ante recetas mdicas sin respaldo correspondiente. Esto
y rehabilitacin, sin que ello signifique que estas debe- ha obligado al mdico de familia y a otros especialistas
rn ser abandonadas o descuidadas. De lo que se trata que laboran en la APS a acudir diariamente a la far-
es de acercar, cada vez ms, estas acciones al esce- macia que le corresponde para cerciorarse de los
nario natural en el que se desarrolla el hombre comn. recursos de los cuales dispone y, a partir de lo posible,
recetar lo ideal. Esta nueva situacin crea la necesi-
dad de incorporar, de manera efectiva, al farmacutico
Organizacin de los servicios al equipo de salud, para lograr, de esta forma, un traba-
de salud en la atencin jo interdisciplinario que redunde en beneficios para la
primaria y programas comunidad que atienden.
Si el mdico y el farmacutico comprenden que esta
priorizados labor conjunta que realizan no responde a una disposi-
cin burocrtica, sino que entraa algo muy importan-
La organizacin de los servicios de salud en el primer te relacionado con el respeto que se le debe al paciente,
nivel de atencin requiere una tica en su aplicacin. entonces estarn asumiendo la responsabilidad moral
Cmo se van a distribuir los recursos materiales y que les corresponde en su ejercicio profesional.
humanos asignados? Cmo se organizar el trabajo? Otra cuestin importante, desde el punto de vista
Cul ser la distribucin de las funciones entre el equipo tico, est relacionada con los programas priorizados y
de salud: mdico y enfermera de familia, psiclogo, su ejecucin. Conocen, respetan y cumplen los pro-
trabajadora social, farmacuticos, especialistas y jefes fesionales de la salud de la APS todos los programas
de grupos bsicos de trabajo? priorizados de salud? Son realmente privilegiados con
Frecuentes dilemas estn relacionados con medica- el seguimiento y control los nios y los adultos mayo-
mentos en falta total, especficos para determinadas res? Cules son las diferencias cualitativas en la aten-
enfermedades. No han sido pocas las ocasiones en cin entre esos grupos poblacionales? Cmo se est
que este pas, pobre y bloqueado, ha decidido utilizar comportando la atencin y el control de las enferme-
sus escasos recursos en la compra, a travs de terce- dades transmisibles y crnicas no transmisibles? Cmo
ros pases, de medicamentos nuevos, probadamente se ha retroalimentado la alta direccin del SNS con las
eficaces en enfermedades mortales, para salvar vidas opiniones de los ejecutores, en su condicin de exper-
humanas (Amaro Cano, 1981-1987). Pero no siempre tos de la materia objeto de estudio? Estas interrogantes
ni en todos los casos puede hacerse, as que, muy a y otras muchas ms surgen a diario en los momentos
pesar del espritu de la justicia revolucionaria y la vo- de reflexin y debate entre los miembros de la comuni-
luntad poltica de la direccin del pas, tambin los pro- dad cientfica del sector.
fesionales de la salud cubanos se ven enfrentados a La direccin del ministerio (MINSAP) tiene priori-
situaciones morales verdaderamente difciles. zados cinco programas: Materno Infantil, Adulto Ma-
Es cierto que existen dilemas ticos relacionados yor, Enfermedades Transmisibles, Enfermedades
con inconsecuencias tericas y prcticas de los profe- Crnicas no Transmisibles y Atencin Integral a la Fa-
sionales y dirigentes del sector salud; pero estos dile- milia (MINSAP, 1999-2001). Ello est en relacin tanto
mas a los que se ha hecho referencia obedecen a una con los ndices de desarrollo humano (IDH) como con
causa externa, tambin en el plano de las inconsecuen- la situacin actual, dada por las enfermedades emer-
cias tericas y prcticas, aunque en esta ocasin de gentes y reemergentes, y por los cambios producidos
parte del gobierno de los EE.UU. Se hace abandera- en las primeras causas de morbilidad y mortalidad.
do, en el discurso terico, de la defensa de los dere- El mdico de familia no solo debe conocer las esta-
chos del hombre y del absoluto respeto a su autonoma; dsticas sanitarias de su comunidad, sino las del
pero, en la prctica de su poltica con respecto a Cuba policlnico, municipio y provincia a los que pertenece y,
no toma en consideracin que este pueblo tiene el de- por supuesto, del pas, para poder establecer las com-
recho a preservar su salud, tanto como a elegir libre- paraciones correspondientes. Esto tambin forma parte
mente el mantenerse independiente. de la primera responsabilidad moral: para hacer bien,
Es esta realidad, que repercute desfavorablemente hace falta saber hacer; y, para saber hacer, hace falta
en la adquisicin de medicamentos, la que ha impuesto estar bien informado. Pero solo con saber hacer no
30 Medicina General Integral

basta, es preciso hacer. De manera que el mdico de Pero esto tampoco basta, es imprescindible tener
familia deber dar atencin preferente a las personas en cuenta que existe tambin el derecho ciudadano de
de su comunidad comprendidas en estos cinco progra- participar en la elaboracin de leyes, cdigos, normas,
mas priorizados. En este sentido, deber tener presen- disposiciones y otras regulaciones que les afecten su
te que, si quiere ser un mdico bueno, primero tendr vida pblica y privada. Una importante arista del pro-
que ser buen mdico. blema es la frecuente violacin del derecho de las per-
Los logros alcanzados en la erradicacin de enfer- sonas, familias y comunidades, relacionadas con la
medades transmisibles que an prevalecen en el tercer elaboracin de estrategias de intervencin por parte
mundo como causa de muerte, que han sido alcanza- del sector salud, sin que se tomen en cuenta las nece-
dos a lo largo de estas cuatro dcadas a travs de sidades sentidas de los individuos sobre quienes se
medidas concretas de intervencin, campaas y pro- proyecta la referida intervencin.
gramas de probada eficacia preventiva que no Otra cuestin est relacionada con la insuficiente y
requieren decisiones individuales de los profesionales no oportuna informacin a la poblacin en general, acer-
han generado pocos y aislados conflictos ticos. Sin ca de situaciones epidemiolgicas importantes que afec-
embargo, justamente ahora cuando se acomete con tan la salud y la vida, muchos directivos alegan que
nfasis particular y visin epidemiolgica ms no se informa para no alarmar a la poblacin y que
abarcadora el control de enfermedades para las que despiertan inquietud, temor e inseguridad en las perso-
se requieren juicios y responsabilidades compartidas nas, por la falta de informacin oficial, agravado todo
entre colegas, con los propios pacientes y con las di- ello por las bolas que circulan y que exageran la
recciones institucionales, se han ido incrementando gravedad de la situacin a partir de indiscreciones de
situaciones y conflictos que requieren atencin tica los propios directivos y profesionales de salud.
calificada.
Existen muchas y variadas formas de violacin de
la tica profesional por parte de los profesionales del Medio fsico y social
sector. Sobre esto se ha hablado mucho, pero an no
se ha hecho todo lo necesario para disminuirlas. Tam- Es ya un concepto admitido, con independencia de
bin existen violaciones de la tica institucional hacia las posiciones filosficas o polticas, que el hombre es
las personas, familias y comunidades que atienden, e un ser social y, en tanto que tal, no solo se relaciona
incluso hacia sus profesionales, sin que estos temas con los otros congneres, sino que est en estrecha
hayan sido tratados hasta ahora. Se viola la tica, en relacin con el ecosistema. Por ello, al hombre de este
este caso por parte de la institucin, cuando, por ejem- perodo finisecular le interesa tanto el ambiente social
plo, por falta de atencin a las consecuencias estresan- en que desenvuelve su vida laboral, familiar, poltica y
tes, evitables, se organiza una tramitacin administrativa espiritual, tanto como el ambiente natural con el cual
de algunos programas, sobre todo los relacionados con est en constante interaccin. Le interesa la conser-
la atencin prenatal. vacin de los animales y las plantas, tanto como el aire
Por eso, todos los miembros del equipo de salud deben que respira, las aguas de los mares y los ros, como
estar imbuidos de las metas y objetivos que persigue la parte de su proyecto de desarrollo sostenible o, lo que
direccin de su centro y los niveles superiores; pero es lo mismo, el aseguramiento de la vida de sus suce-
ello no basta. Es preciso que cada uno de los miem- sores.
bros del equipo de salud haya tenido la posibilidad de No toda la poblacin est consciente de la respon-
construir y perfeccionar, junto a los factores de direc- sabilidad moral que entraa garantizar el desarrollo de
cin del centro, las metas y objetivos de trabajo. Este las actuales generaciones, sin comprometer el que les
es un derecho reconocido por el proyecto social de la corresponde en legtimo derecho a las venideras. En
Revolucin y forma parte de las aspiraciones de los este sentido, el profesional de la salud, si de verdad
trabajadores en cada centro laboral. El ejercicio de este est comprometido con la poca histrica que est vi-
derecho es parte indisoluble del proceso de perfeccio- viendo, est obligado moralmente a asumir su respon-
namiento de la democracia socialista (PCC, 1997). Las sabilidad de educador. Tan importante es la educacin
instituciones y sus directivos estn obligados a cum- sexual, la educacin higienicosanitaria, los programas
plirlo. Los profesionales de la salud, como parte de los de promocin y educacin para la salud para evitar o
trabajadores del centro, del territorio y del pas, estn rehabilitar el alcoholismo y otros, como la educacin
obligados a reclamar ese derecho y a ejercerlo. para promover el cuidado del ecosistema.
tica en la atencin primaria de salud 31
La humanidad contempornea es testigo y protago- rantizar la salud como un derecho de la poblacin. Pero,
nista del desarrollo de la ciencia y la tcnica, al tiempo a partir de ese presupuesto, existen funciones y res-
que del deterioro del medio ambiente. No siempre el ponsabilidades concretas que deben asumir los directi-
progreso tcnico contribuye al progreso humano. En vos y profesionales de la salud. Las cuestiones de salud
su afn de avanzar, no importa a qu precio, el hombre son de calidad de vida, de relaciones personales, de
se ha vuelto tan agresivo con la naturaleza como con legislacin ciudadana y sanitaria, de libertad, de ins-
sus propios congneres. La falta de solidaridad y el truccin, y hasta de sentimientos. Todo eso influye de
consumismo invaden cada da ms el escenario en que manera decisiva en el nivel de salud.
el hombre acta, aun a sabiendas de que con ello est La salud, como todo profesional del sector conoce,
autoagredindose. es precisamente el grado de equilibrio entre las agre-
Cierto es que esta situacin se hace mucho ms siones que recibe, tanto del medio natural fsico, bio-
evidente en las sociedades capitalistas, especialmente lgico como psicosocial, y sus posibilidades de
ahora, con la asimilacin del modelo econmico defenderse, sentirse bien y adaptarse, sin que se de-
neoliberal; pero esto no excluye a la sociedad cubana, tecten signos ni sntomas con los medios diagnsticos
aun cuando la tica general del proceso revolucionario vigentes. En el proceso salud-enfermedad estn pre-
est centrada en el respeto al hombre en su ms am- sentes, con un alto rango de importancia, las determi-
plia dimensin. Sin embargo, la crisis econmica pro- nantes socioeconmicas, entre las cuales se sitan, en
vocada por el recrudecimiento del bloqueo econmico primer lugar, las condiciones materiales de vida y de
norteamericano, la cada del socialismo en Europa del trabajo: alimentacin, vivienda, ubicacin laboral, sala-
este y las propias insuficiencias de la economa nacio- rio, etc. De ah que el profesional de la salud que ejer-
nal, han obligado al Gobierno cubano a admitir frmu- ce funciones de direccin en el gobierno local, tenga la
las econmicas capitalistas en el nuevo modelo responsabilidad moral de contribuir, con su juicio de
econmico del socialismo y ello, junto a las desigualda- experto, a la mejor distribucin de los recursos hacia
des que ya se estn viendo, ha trado aparejado la apa- los factores de este orden que determinan el estado de
ricin de muestras de egosmo. Si el hombre muestra salud de la poblacin a su cargo.
egosmo con sus congneres, cmo no lo manifestar Esto no significa que la responsabilidad total recaiga
en sus relaciones con el resto de los seres vivos con en los profesionales que dirigen en el sector salud. Todos
los que se relaciona? El problema ecolgico est pro- los lderes sociales y polticos de la comunidad estn,
fundamente relacionado con la cultura. La relacin del por igual, responsabilizados moralmente en la solucin
hombre con su entorno depende, en gran medida, de la de los problemas de salud de la poblacin que los eligi
relacin de los hombres entre s. La ecologa es, pues, como tales; y para ello es preciso que, como primer
un problema poltico y cultural (Organizacin de Na- paso, colaboren con los profesionales del sector en el
ciones Unidas, 1992). diagnstico de salud de esa poblacin, para, luego, desde
Para Cuba, resulta vital no solo luchar por los logros su esfera de accin, trazar la estrategia correspondiente
y las conquistas sociales alcanzadas, sino tambin diri- para contribuir a su solucin.
gir las capacidades y los esfuerzos hacia la concep-
cin de un trabajo ambiental ms dinmico que responda
a las situaciones que enfrenta el pas. La propia Cons-
tica y prctica profesional
titucin de la Repblica contempla, desde 1976, la pro- de la salud en la atencin
teccin del medio ambiente. En 1981 se dict una ley primaria
especial de Proteccin del Medio Ambiente y Uso
Racional de los Recursos Naturales, y ms reciente- Antes de particularizar los elementos relacionados
mente, en diciembre de 1997, se aprob por la Asam- con la tica y la prctica de los profesionales de la
blea Nacional del Poder Popular la Ley del Medio salud en la atencin primaria, resulta imprescindible
Ambiente (Colectivo de autores, 1999). aclarar los presupuestos tericos que avalan el criterio
De la calidad de vida de las personas responde, en de que el mdico y la enfermera de familia estn obli-
ltima instancia, el sistema socioeconmico adoptado gados a mostrar un altsimo grado de competencia y
por cada pas, puesto que de este se deriva la forma de desempeo profesionales.
distribucin de las riquezas y, por consiguiente, se defi- En el mundo de hoy, con los recursos de alta tec-
ne si el Estado asume o no la responsabilidad de ga- nologa invadiendo indiscriminadamente todos los
32 Medicina General Integral

campos del saber humano, sin tomar en consideracin Al hablar, pues, de la tica en la prctica profesional
los posibles costos fsicos y morales que ello trae apa- en la APS se est reclamando la concientizacin, por
rejado, en especial en las ciencias que se ocupan de parte de todos los profesionales de la salud que labo-
forma directa del hombre como sujeto de estudio, la ran en ese nivel de atencin y, sobre todo, del mdico y
superespecializacin y la extraordinaria dependencia la enfermera de familia; y la responsabilidad moral que
de los avances tecnolgicos estn enfrentndonos a m- entraa el responder cabalmente por su competencia
dicos que, al decir de Ortega y Gasset, saben cada y desempeo profesionales, requisito indispensable para
da ms y ms, de menos y menos cosas (Lan En- cumplir con los principios ticos tradicionales: no
tralgo, 1961). daar y hacer el bien. Es preciso, entonces, garantizar
Pero el mdico y la enfermera de familia, enfrenta- la competencia y el desempeo no solo en los aspectos
dos al hombre en todo el espectro del proceso salud- cientificotcnicos, sino tambin relacionados con la di-
-enfermedad, estn conminados a saber cada da ms mensin humana satisfaccin interpersonal, para lo
y ms, de ms y ms cosas de la vida de los individuos, cual debern ser incluidos metas a evaluar en este sentido.
familias y comunidades que constituyen los sujetos de Tomando en cuenta que la APS es la puerta de en-
estudio de sus respectivas especialidades. Esto signifi- trada al SNS y que est en contacto directo con la
ca que no basta con saber bastante y bien de su cien- comunidad, en su propio escenario contextual, el mdi-
cia particular, necesitan recurrir al estudio de otras co de familia se encontrar con un gran nmero de
ciencias que puedan complementarles su cultura cien- pacientes que presentan sntomas, pero no estn en-
tfica psicologa social, sociologa, historia de la locali- fermos. Es en este momento en que deber asumir la
dad donde ejerce, entre otras para poder conocer los responsabilidad moral que entraa un diagnstico tem-
hbitos, costumbres, tradiciones, aspiraciones cultura- prano, y lo obligar a tomar decisiones con altas cuo-
les, creencias religiosas, etc. De manera que el uso tas de incertidumbre.
diario y sistemtico de los mtodos clnico, de enfer- El propio compromiso del mdico de familia, ms
con la persona, la familia y la comunidad, que con un
mera y epidemiolgico estn avalados por una slida
rgano enfermo, determinada enfermedad poco fre-
preparacin general, que les permita tomar decisiones
cuente o una nueva tecnologa en el campo de las cien-
segn el problema que presente cada paciente en cada
cias mdicas, hace que este profesional se vea obligado
situacin especfica.
a destacar ms la perspectiva humana y subjetiva de
Resulta absolutamente falso que el mdico de fami-
las personas que atiende. Adems, el reconocimiento
lia no necesita conocer tal o cual tcnica o procedi-
del valor decisivo de la familia en el proceso salud-
miento especficos de las especialidades por las que enfermedad de las personas, propicia que el mdico
rota en sus aos de estudiante de pregrado otorrino- aprecie el trabajo interdisciplinario enfermera, psico-
laringologa, oftalmologa, urologa, etc.. Debe cono- loga, sociologa para interactuar de manera positiva
cerlos para poder explicarles a sus pacientes lo que en cada caso concreto.
espera de la atencin secundaria cuando los remite a Otros dos elementos, relacionados con las funcio-
ella. Debe conocerlos, adems, para poder evaluar la nes del mdico de familia, llevan en s mismos una gran
atencin que recibi su paciente en ese nivel de aten- carga tica: primero, la necesidad de promover la au-
cin y darle entonces el necesario seguimiento. Lo que tonoma del paciente, a partir de la consideracin de
indudablemente no se les est pidiendo es que sean que una dependencia excesiva del sistema de salud y
expertos en la ejecucin de todas esas tcnicas y pro- del mdico es contraproducente para la salud; y se-
cedimientos. gundo, que los cambios producidos en los indicadores
La diferencia de conocimientos entre un especialista de salud, en especial las primeras causas de morbilidad
de medicina general integral y otro mdico de cuales- y mortalidad, hacen que las enfermedades crnicas no
quiera de las especialidades mdicas o quirrgicas se transmisibles adquieran un papel relevante en la prctica
basa en el nivel de profundidad de los conocimientos, clnica del mdico de familia, tanto por su alta preva-
no en su extensin. Si de extensin se trata, el especia- lencia como por el envejecimiento de la poblacin.
lista en MGI est obligado a tener conocimientos ms Lo importante es que el paciente sienta que el mdi-
amplios, pues atiende no solo a personas, sino a fami- co no es ingeniero biolgico que evita que l se enferme
lias y comunidades; y no solo cura y rehabilita, sino, o lo cura, si no ha logrado evitar la enfermedad, sino
fundamentalmente, se ocupa de promover salud y pre- que est ante una persona que sabe lo que hace y lo
venir enfermedades. hace bien, que lo ayuda a entender cmo y por qu
tica en la atencin primaria de salud 33
debe cambiar su estilo de vida para promover su salud resulta tambin necesario que los profesionales de la
y evitar las enfermedades, y que, si finalmente se en- salud de la atencin primaria no pierdan profesiona-
ferma, lo ayuda a entender su dolencia para hacer ms lismo. En ocasiones, en nombre del buen trato la
fcil el tratamiento y as pueda superar la enfermedad. relacin profesional de la salud-paciente se ha torna-
De tal forma, la primera gran responsabilidad de los do, de profesional en excesivamente familiar, a veces
profesionales que laboran en la atencin primaria es promiscua, e incluso se olvida, o no se sabe, que la
conocer el universo al cual debern atender, y, a partir discrecin es un componente obligado de la profesio-
de ah, una vez que se haya caracterizado, en la con- nalidad, por lo que se emiten criterios sobre la actua-
feccin de la historia de salud familiar (HSF), proce- cin de otro colega o sobre la calidad de otros servicios,
der a la medicin del nivel de salud individual, familiar o se hace partcipe al paciente y la familia de sus pro-
y de la comunidad, a travs de los indicadores de salud pias dudas diagnsticas o acerca del pronstico.
demogrficos, morbilidad e invalidez y desarrollo fsi- Otra violacin tica, de relativa frecuencia, es el
co, o, lo que es lo mismo, establecer el diagnstico de brindar informacin confidencial, acerca de ciertos
salud. estilos de vida de carcter moral, a personas u organi-
Pero, si somos consecuentes con el concepto de que zaciones que nada tienen que ver con el sector salud.
el nivel de salud est determinado por el equilibrio del Esta violacin es cometida, a veces, por profesionales
hombre con su medio, resulta imprescindible estudiar de la salud y en muchos casos por las propias institu-
los factores que determinan el estado de salud de la ciones sanitarias.
poblacin socioeconmicos, biolgicos, naturales y la Cada profesional, con independencia de que conoz-
estructura y funcionamiento de la atencin mdica ca y acepte, al menos tericamente, el sistema de
para poder establecer el diagnstico. De este depen- valores morales de la sociedad en la que vive y del
dern las acciones de salud a acometer, en cada caso sector al que pertenece, goza de un rango de liber-
concreto. tad de actuacin que le permite adoptar una conducta
El gran protagonismo de los profesionales de la sa- verdaderamente moral en el plano profesional o no
lud, especialmente del mdico y la enfermera de fami- adoptarla.
lia, est dado por dos cuestiones fundamentales: el SNS Quin controla a una enfermera en su atencin
confa en ellos, pues son guardianes de la salud de la sistemtica a un adulto mayor que se encuentra pos-
poblacin, y esa poblacin tiene grandes expectativas trado en una cama? Quin, si no es su propio sistema
con su mdico y enfermera (Colectivo de autores, 1987). de valores personales que no es ms que la determi-
De modo que, por ambas partes, se espera su actua- nacin del sistema de valores de la sociedad y su ade-
cin protagnica. cuacin en el sistema de valores profesionales le
Pero, en qu consiste ese actuar protagnico? Pre- dictar la obligacin de identificar las necesidades b-
cisamente esta es una de las cuestiones en las cuales sicas de la persona enferma para garantizar su debida
se pone de mayor relieve el dilema tico. Protagonismo y oportuna satisfaccin? Quin, si no es su propia
significa, en este caso, el asumir la responsabilidad de conciencia profesional le dictar la obligacin moral de
eje fundamental en la defensa de: garantizar que ese paciente no padezca de lceras por
La calidad de la propia atencin que brinda. presin? Quin, si no es su regulador interno de la
Las condiciones higienicosanitarias de las viviendas conducta, le dictar el deber de educar a la familia en
y el barrio. el necesario clima de tolerancia para las supuestas
La garanta de los recursos sanitarios ofrecidos por majaderas del anciano enfermo? Quin, si no es
el SNS en cada momento. su tica profesional, la motivar a visitar cada da a
Las condiciones de vida y de trabajo de la poblacin ese paciente de la tercera edad, para escucharlo y apo-
de su comunidad. yarlo en la soledad de su postracin? Por ltimo, quin
la estimula a disfrutar del maravilloso encanto de una
Para poder asumir tal defensa, es preciso que el dulce sonrisa en el rostro de un paciente agradecido?
mdico y la enfermera de familia estn imbuidos de la Otra accin de salud importante, en la APS, es la
responsabilidad moral que entraa el ser las personas decisin de ingreso en el hogar. Esta tiene, como toda
mejor preparadas dentro de la comunidad, para identi- actuacin profesional, una dimensin eminentemente
ficar los factores determinantes del proceso salud-en- cientificotcnica y otra dimensin humana. Para el
fermedad y, en consecuencia, promover los cambios estudio de la primera, existen las normas de la espe-
favorables necesarios (MINSAP, 1998). Pero, para eso cialidad y las especficas dictadas por la organizacin
34 Medicina General Integral

institucional. Interesa en este caso tratar la otra cues- familiar con algn miembro largo tiempo ausente o des-
tin, es decir, la dimensin humana. De la misma for- vinculado debido a conflictos pasados, o la necesidad
ma que constituye una flagrante violacin de la tica el de que le traigan a un representante de su credo reli-
hecho de que un mdico deje de pasar visita a un pa- gioso, que sus familiares no comparten.
ciente hospitalizado, lo es que un mdico de familia
decida ingresar a un paciente en el hogar y no le pase
visita, tantas veces al da como el caso lo requiera; Justicia sanitaria
pero, al menos, una vez diariamente.
Pero el pase de visita no es el simple acto de pre- La tica mdica tradicional siempre ha considerado
sencia en el hogar, sino que constituye un momento de que la obligacin moral del mdico consiste en la bs-
especial relevancia en la relacin mdico-paciente. Es el queda del mximo beneficio del enfermo, y evitar siem-
momento, no solo de examinar fsicamente al enfermo, pre el mal, de manera que, desde esa perspectiva,
sino de explorar su estado psicolgico para enfrentar cualquier motivo diferente queda de hecho definido
la enfermedad y brindar la ayuda consecuente. Pero, es como inmoral. Este enfoque del problema ha creado
algo ms, puesto que permite interactuar con la fami- barreras a los debates relacionados con el vnculo
lia, en su propio escenario, para favorecer la ayuda entre la gestin econmica de la salud y la prctica
necesaria al enfermo. Constituye un momento exce- profesional.
lente para explorar alguna necesidad de orden social Desde la perspectiva de la tica mdica tradicional,
que sea necesario solucionar despus, con la ayuda de estos dos trminos han sido vistos como antagnicos al
los dirigentes sociales y polticos de la comunidad. estimar que no era posible servir al propio tiempo a la
Especial consideracin merecen los pacientes que economa y al enfermo. En realidad, este criterio parte
se encuentran en estadio terminal, es decir, aquellos del hecho de identificar la asistencia y la gestin como
pacientes acerca de quienes se ha determinado funciones del mismo profesional sanitario. A partir de
mdicamente que sufren un proceso de enfermedad los aos 70 y 80 del recin concluido siglo XX, en el
irreversible que tiene la posibilidad de ser causante di- debate de los aspectos bioticos relacionados con la
recta de la muerte en un futuro previsible. Muchos de salud y su atencin hasta ese momento centrado en
estos pacientes, por razones diversas, han estado in- el respeto a la autonoma de las personas se produjo
gresados en algn momento en una unidad de cuida- un cambio al incluir los factores socioeconmicos; sin
dos intensivos (UTI), a pesar de que ya en esa fase no embargo no rebas el marco de las cuestiones macro-
pueden ser tributarios de ninguno de los beneficios que econmicas, sobre todo referidas a los modelos sanita-
esos servicios prestan. Otros son el resultado de un rios que podan considerarse justos o compatibles con
ingreso en la UTI con el criterio de paciente crtico, es el principio de justicia.
decir, pacientes con un riesgo en el momento del ingre- De ah que fuera un debate realmente terico, muy
so o, en potencia, con posibilidad de sufrir complica- en consonancia con el estilo de John Rawls (Rawls,1978)
ciones graves en su evolucin que le pudieran y el de la posterior rplica de Robert Nozick (Nozick,
comprometer su vida, aunque de forma evidente recu- 1974). Pero este debate que ha durado cerca de 30 aos
perables; pero que a lo largo de su estada en la UTI ha centrado su atencin en los ltimos tiempos en la
evolucionan fatalmente hacia el estadio terminal. funcin del Estado como garante del ejercicio de un
En este momento, si el paciente conserva su capa- derecho humano declarado como universal, como ni-
cidad de autonoma, decide que quiere regresar a su ca forma de que pueda cumplirse la igualdad de
casa, su dormitorio, su cama, junto a sus cosas y fami- oportunidades.
liares ms queridos, para aguardar el momento final de La asistencia sanitaria fue vista en los tiempos pri-
su vida. Entonces el mdico y la enfermera de familia mitivos como un acto de beneficencia o caridad. Pos-
tienen la posibilidad plena de demostrar que son tan teriormente fue aceptada como cuestin privada, bajo
capaces en la hermenutica como en la tcnica. El la gida de la justicia conmutativa. Solo al calor de las
paciente en fase terminal requiere, sobre todo, la com- revoluciones sociales de 1848 que hicieran entrar en
paa de alguien que l sabe que tiene los conocimien- crisis, por primera vez en la historia, el paradigma
tos necesarios y suficientes para ayudarlo a bien morir biologicista de la medicina se convirti en asunto de
(Amaro Cano, 1998); pero en especial que posee las cua- justicia distributiva, al declararse que los bienes socia-
lidades morales necesarias para respetarle sus ltimos les primarios, o lo que es lo mismo, los que cubren los
deseos, entre los cuales pueden estar el reencuentro derechos econmicos, sociales y culturales, no podan
tica en la atencin primaria de salud 35
dejarse al arbitrio de la beneficencia y de los benefac- han visto imposibilitados, en ocasiones, de salvar una
tores, puesto que se trataba de bienes exigibles en jus- vida humana o calmar un padecimiento, con el conse-
ticia. En la actualidad el debate reclama un grado cuente dao fsico y psicolgico sobre los pacientes,
superior: la equidad, que solo podra lograrse con la sus familiares y los propios profesionales de la salud (De-
accesibilidad y la gratuidad de los servicios para todos, claracin contra el bloqueo de EE.UU. a Cuba, 2003).
de manera que todos pudieran tener realmente igual- No obstante esta difcil situacin, la poblacin cuba-
dad de oportunidades, y si alguna diferencia existiera, na no tiene que enfrentar los grandes problemas mora-
fuera para favorecer a los menos favorecidos. les y polticos que sufren poblaciones del llamado Tercer
La tica de la asistencia sanitaria ha pasado de re- Mundo, e incluso sectores marginados de la poblacin
girse solo por el principio de beneficencia, a organizarse de pases del Primer Mundo que, como EE.UU., ocu-
de acuerdo con el criterio de justicia, lo que ha obliga- pa el lugar 37 entre los 191 pases miembros de la
do al sector pblico a intervenir mucho ms activa- Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
mente en la sanidad, y por tanto, a establecer nuevos Pero al hablar de justicia sanitaria en nuestro con-
criterios de articulacin de lo pblico y lo privado. texto socioeconmico, cabra tambin preguntarse si
Cuando la asistencia sanitaria era sobre todo priva- este principio tico puede ser aplicado con desconoci-
da, fueron las propias personas y los grupos sociales miento de los aspectos econmicos vinculados direc-
quienes limitaron su consumo sanitario, de acuerdo con tamente al proceso de la atencin de salud, en los
sus posibilidades. Despus, cuando la asistencia sani- diferentes niveles de atencin; pero muy en especial
taria logr ser mayoritariamente pblica, los criterios en el primer nivel de atencin, donde coinciden las per-
de limitacin de prestaciones tuvieron que ser otros, y sonas sanas y enfermas, familias, comunidad y el
se centr el debate, no en si era posible limitar presta- propio personal sanitario del rea de salud.
ciones o no, sino cules deban ser los criterios utiliza- Cuando una persona, por ejemplo, acude al consul-
dos, a fin de que el principio de justicia no resultara torio del mdico y enfermera de familia en busca de
vulnerado (Gracia Guillen, 1997). Hoy da, el neoli- atencin, corresponde en particular al mdico adoptar
beralismo ha hecho tambalear sistemas de salud du- medidas teraputicas que suponen un gasto sanitario.
rante mucho tiempo gerenciados por el Estado, de modo Es exclusivamente una determinacin del mdico pres-
que el reclamo de equidad es mucho mayor an. cribir un tratamiento? Existe o debe existir alguna li-
A pesar de que nuestro pas atraviesa serias dificul- mitacin en la oferta teraputica a un paciente en
tades en el orden econmico, ocasionadas sobre todo
funcin de los recursos existentes? Es tica o no la
por el cada vez ms recio bloqueo econmico impues-
decisin unilateral del mdico para indicar un trata-
to por el gobierno de EE.UU., se ha mantenido por
miento? Es tica o no la decisin unilateral de los di-
parte del estado cubano una atencin priorizada a este
rectivos de salud de establecer lmites a la prescripcin
sector, incluyendo el desarrollo de un sistema de aten-
de medicamentos por los mdicos? Es acaso la liber-
cin de salud que cubre a toda la poblacin, a lo
tad clnica un derecho de los mdicos o un mito en
largo y ancho de la isla, y que ha hecho posible alcan-
nuestro medio? (Escobar, 1998).
zar y sostener importantes logros en esta esfera. El
Muchos profesionales de la salud se refieren a la
principio de equidad en salud, caracterizado por la ga- economa con cierto aire despectivo, y alegan que no
ranta de la accesibilidad y la gratuidad de los servicios se puede mezclar una ciencia tan humanista como la
para todos los ciudadanos cubanos, sin distincin algu- medicina con elementos relacionados con dinero,
na, favoreciendo en todo caso a los ms desfavorecidos, gastos, etc. En realidad, el papel de la economa de la
ha constituido una muestra de la materializacin del salud no es favorecer que se gaste menos en salud,
proyecto de justicia social de la Revolucin Cubana. sino gastar mejor, es decir, obtener los mayores bene-
Sin embargo, las restricciones impuestas a la adqui- ficios sociales con menores costos.
sicin de suministros y tecnologas mdicas de proce- La economa de la salud, como ciencia, trata de ofre-
dencia norteamericana para su empleo en el SNS, las cer el mayor grado de bienestar posible a partir de los
afectaciones a la asistencia mdica que ello represen- recursos disponibles, y este es un objetivo tico. Los
ta y el impedimento al acceso a la informacin cientfi- profesionales de la salud desempean una relevante y
ca mdica avanzada, han causado considerables doble funcin: lograr que los pacientes reciban una aten-
perjuicios a los servicios de la salud pblica cubana. cin calificada humanizada y, adems, ser celosos
Por no poderse adquirir los medicamentos o equipos cuidadores del uso adecuado de los recursos que la
necesarios, los profesionales de la salud cubanos se sociedad entrega al sector salud para el cumplimiento
36 Medicina General Integral

de su misin. Del ahorro depende en muchos casos el negativo, basada en el principio de que el mal no solo
que se pueda garantizar a todos el recurso en cuestin; est prohibido, sino que debe ser previsto y evitado.
pero, sobre todo, que pueda asignrsele ms al menos De modo que, en el caso de la investigacin cientfica,
favorecido. Esta forma de actuacin profesional con- se impone el cumplimiento de dos deberes: evitar las
tribuye no solo a que se cumpla el principio tico de la acciones de las cuales sean previsibles consecuencias
justicia distributiva, sino de la equidad, que constituye negativas, mediatas e inmediatas, y tratar de prever
una dimensin ms amplia que aquella. las inevitables consecuencias negativas de nuestras
acciones (Amaro Cano, 2006).
El ASIS, adems del aspecto mdico y social, tiene
tica y anlisis de la situacin un carcter histrico, pues se refiere a un espacio y
de salud tiempo determinados; pero tambin posee un carcter
tico, dado en su propia esencia, en su condicin de
Al anlisis de la situacin de salud (ASIS) se consi- investigacin clnica, epidemiolgica y social.
dera la investigacin clnica, epidemiolgica y social En Cuba, la estrategia para el desarrollo de la inves-
ms importante que se realiza en el Sistema Nacional tigacin en la atencin primaria de salud se fundamen-
de Salud. ta en la poltica de conceder muy alta prioridad al sector
La ciencia y la tcnica resultan imprescindibles para de la salud y al modelo basado en el mdico y enfer-
buscar y dar respuesta a las necesidades crecientes mera de familia. Para esto se realizan acciones interpro-
de los hombres y la sociedad, pero su accin no es fesionales, interdisciplinarias e intersectoriales que
incondicionalmente beneficiosa, como ha quedado de- promuevan la activa participacin social para lograr la
mostrado a travs de la historia, pues tras la ciencia y elevacin del nivel de salud de la poblacin.
la tcnica estn los hombres que las ejercen, y no pocas No cabe duda de que en los resultados que se han
veces han tolerado o promovido elementos negativos alcanzado el factor decisivo ha sido la voluntad poltica
en su desarrollo. En general, el fin ltimo de la ciencia que sostiene el desarrollo del sistema de salud como
es generar un nuevo conocimiento cientfico. En el caso prioridad del proceso social, y la atencin preferente a
de la ciencia pura, el principal objetivo es el descubri- la investigacin cientfica en el nivel primario de salud,
miento de la verdad cientfica, mientras que en la cien- aunque todava resulta pobre la participacin social,
cia aplicada es la obtencin de un resultado que pueda especialmente en su fase diagnstica. De ah que sea
ser incorporado a la prctica social. preciso evidenciar las cuestiones ticas inherentes al
Si bien para la ciencia pura no se plantean proble-
diseo y ejecucin de esta importante investigacin cl-
mas ticos desde el punto de vista del fin, puesto que
nica, epidemiolgica y social que se realiza en el primer
no existen verdades cientficas moralmente inacepta-
nivel de atencin, alertar sobre el posible surgimiento
bles (Bacallao, 2002) esto no se comporta de igual modo
de conflictos y proponer algunas acciones que pudie-
en el caso de la ciencia aplicada, ya que no todo lo
ran evitarlos.
posible desde el punto de vista tcnico, es aceptable en
la tica. El fin de la ciencia aplicada afecta a personas, Para poder hablar de la tica en el ASIS es impres-
familias, comunidades, sociedades y, en ocasiones, a la cindible tener bien claro cules son sus objetivos, ya
humanidad, de modo que existen acciones que pueden que el mtodo tico exige, en el anlisis de todos los
ser reprobables. casos, definir ante todo, si el fin, propsito u objetivos
Pero, adems, tanto la ciencia pura como la aplica- de una accin son bienes en s mismos para los sujetos
da tienen que analizar los medios que utilizan, ya que que recibirn los probables beneficios. El procedimiento
en el caso de la primera, la bsqueda de la verdad no debe cumplir el siguiente algoritmo:
es suficiente para legitimar desde el punto de vista moral Definir el fin, propsitos u objetivos que persigue la
cualquier procedimiento cientfico, y en la segunda, accin.
especialmente las ciencias que deben servirse de la Analizar si ese fin puede universalizarse. Valorar si el
experimentacin como recurso metodolgico fundamen- fin, propsitos u objetivos que persigue la accin se
tal, pueden estar involucrados algn tipo de manipula- corresponde con las necesidades y caractersticas
cin de la naturaleza o del hombre que requiere del del caso particular que se est tratando.
establecimiento de estrictos criterios morales. Comprobar que ese fin es aceptado por la(s) per-
La tica tradicional no ha ignorado el problema de sona(s) a quien(es) va dirigida la accin.
las consecuencias y, en este sentido, ha sancionado en Evaluar si se justifica o no el uso de los medios que
lo moral toda accin de la cual pueda preverse un efecto sern necesarios para conseguir ese fin.
tica en la atencin primaria de salud 37
Valorar las consecuencias inmediatas y mediatas de mediatas, y, por supuesto, la responsabilidad moral de
la accin: riesgos y beneficios para todas las perso- los investigadores.
nas, familias y comunidades involucradas. Un enfoque tico imprescindible de esta investiga-
cin es el derecho que tienen las personas, familias y
Considerando lo anterior, los principales objetivos del la comunidad a participar de forma activa desde el
ASIS son elevar el nivel de salud de la poblacin me- momento mismo de la identificacin de los problemas
diante el estudio de las causas y consecuencias de los de salud. Por su parte, la responsabilidad moral del
diferentes problemas detectados, la realizacin de in- equipo de salud que dirige la investigacin no termina
vestigaciones a partir de esos problemas, as como el con la realizacin del ASIS en s mismo, sino que se
anlisis de las necesidades de la poblacin y la pro- extiende al plan de accin y ejecucin de las medidas
puesta de mejora de salud con la propia comunidad. para solucionar los problemas de salud, si se toma en
Otros objetivos son evaluar la atencin mdica a la cuenta que se trata de una investigacin-intervencin-
poblacin a travs del cumplimiento de sus programas -accin. Asimismo, el rigor tico debe acompaar a la
priorizados, y lograr la participacin en equipo de los utilizacin, divulgacin y/o publicacin de sus resulta-
lderes sociales de la comunidad en pos de la salud de dos (Amaro Cano, 2006).
sus habitantes.
Para realizar el ASIS o diagnstico de salud como
tambin se le llama se han propuesto distintas formas tica en la participacin
que expresan el criterio de sus autores, relacionadas, comunitaria
en particular, con el enfoque dado al concepto de salud.
Pero todos coinciden en que el diagnstico no tiene un El concepto de participacin comunitaria en los asun-
ejecutor nico, aunque se ha responsabilizado, err- tos que afectan la supervivencia de la propia comuni-
neamente y casi de forma exclusiva, al mdico de fa- dad es tan antigua como la historia misma de la sociedad
milia y al epidemilogo, con la colaboracin de otras humana, aunque ha pasado por diferentes etapas y ha
disciplinas. En realidad el ASIS es un ejercicio conjun- sido analizado desde diferentes enfoques, en depen-
to de todos los profesionales de la salud del nivel pri- dencia del contexto donde se ha desarrollado y de las
mario de atencin mdico y enfermera de familia, dismiles posturas filosficas y polticas de los tericos
trabajador social, psiclogo, farmacutico, epidemi- que han tratado el tema.
logo que requiere, adems, para estar completo, de la En la dcada de los 50, se adopt la denominacin
participacin de la comunidad en su totalidad, de sus de animacin rural o desarrollo de la comunidad,
lderes formales e informales. y se represent la participacin de la gente por su ca-
Cuando se habla de analizar la situacin de salud de pacidad de organizacin y movilizacin en torno a pro-
una comunidad, a la que pertenecen personas y fami- gramas y acciones ya decididos en otros mbitos o en
lias con caractersticas propias bien definidas, con ne- el sector profesional, bajo el supuesto de que toda la
cesidades materiales y espirituales diversas, con poblacin aceptara con facilidad las propuestas y prio-
percepciones distintas acerca del valor salud, no puede ridades establecidas por los profesionales de la salud;
pensarse en realizar una investigacin cientfica para pero muy pronto este enfoque encontr resistencia y
obtener la informacin necesaria acerca del verdade- dificultades.
ro estado de salud de esa poblacin, si las personas Segn estudios reportados por la OMS, en 1960,
directamente involucradas no participan en todo el pro- haba unos 60 pases con programas comunitarios; pero

ceso de investigacin. Para ello hay que partir de un ya en 1965 la mayora de estos proyectos comenzaron
claro concepto de participacin social. a desaparecer o a ser drsticamente reducidos. En la
El ASIS, como toda investigacin, debe cumplir con dcada de los 70 se afirm la estrategia de organiza-
los requisitos que exigen la epistemologa, la axiologa cin y desarrollo integral de la comunidad. Muchos
y la deontologa. El nuevo conocimiento aportado tiene proyectos de desarrollo que reconocan la necesidad
que partir de un diseo de investigacin con gran rigor de colaboracin entre el gobierno, sus instituciones y la
metodolgico, que permita la validez de ese conoci- poblacin reaparecieron entonces en el escenario.
miento. Pero, adems, ese diseo debe considerar las cues- En 1977, los ministros de salud de las amricas de-
tiones ticas relacionadas con la justificacin moral del clararon que la atencin primaria constitua la principal
fin de la investigacin, los medios que se van a utilizar estrategia para alcanzar la meta de Salud para todos
y la valoracin de las consecuencias inmediatas y en el ao 2000. En esa oportunidad se recomend la
38 Medicina General Integral

participacin de la comunidad como uno de los mto- carencia de un concepto claro de participacin comu-
dos ms importantes para extender las coberturas de nitaria, la falta de niveles mnimos de desarrollo y or-
los servicios de salud a la poblacin. Este concepto fue ganizacin de la poblacin, la falta de mecanismos
incorporado por la Oficina Panamericana de Salud de apropiados para la participacin, as como tambin la
la OMS (OPS/OMS). falta de voluntad poltica.
En 1978, durante la Conferencia Internacional Para llegar a conocer la verdadera participacin
sobre Atencin Primaria de Salud, en Alma-At, se social, esta debe verse en todas sus dimensiones (Sa-
formaliz la definicin de la participacin de la comu- nabria, 1999). Lo primero a tener en cuenta son los
nidad como: el proceso en virtud del cual los indivi- mecanismos existencia de organizaciones que permi-
duos y la familia asumen responsabilidades en cuanto tan a los miembros de la comunidad reunirse y llevar a
a su salud y bienestar propio y los de la colectividad, y cabo acciones colectivas, en lugar de actuar como per-
sonas aisladas; en segundo lugar, la amplitud defini-
mejoran la capacidad de contribuir a su propio desa-
cin de quines y cuntos tienen la posibilidad de
rrollo econmico y comunitario. Llegan a conocer me-
participar y cuntos lo hacen en relacin con las activi-
jor su propia situacin y a encontrar incentivo para
dades de salud; y por ltimo las modalidades, que son
resolver sus problemas comunes. Esto les permite ser
las siguientes:
agentes de su propio desarrollo. Para ello, han de com- Colaboracin o participacin colaborativa. Par-
prender que no tienen por qu aceptar soluciones con- ticipacin tutelada de la poblacin, solo brinda la
vencionales inadecuadas, sino que pueden improvisar colaboracin que se le solicita.
e innovar para hallar soluciones convenientes. Han de Cogestin o gestin conjugada. La poblacin o
adquirir la amplitud necesaria para evaluar una situa- su representante participa, pero est todava sojuz-
cin, ponderar las diversas posibilidades y calcular cul gada por la hegemona mdica.
puede ser su propia aportacin. Ahora bien, as como Autogestin. Acciones que realiza la persona con
la comunidad debe estar dispuesta a aprender, el siste- ayuda de su familia para mejorar o solucionar sus
ma de salud tiene la funcin de explicar y asesorar, as problemas.
como dar clara informacin sobre las consecuencias Negociacin o participacin negociada. Las insti-
favorables y adversas de las aptitudes propuestas y de tuciones involucradas siguen un proceso que incluye
sus costos relativos (Rev Cub Adm Sal, 1979). la deliberacin anlisis conjunto de la problemtica
No obstante, las nuevas estrategias no han logrado de salud de una comunidad, donde se reconoce la
la incorporacin activa de la poblacin en la salud. La validez del punto de vista de la gente para la elabo-
participacin se mantiene como un hecho coyuntural, racin de una visin conjunta ; la concertacin
y si bien la gente participa algo ms en las acciones, conseguir lo que debe o puede hacerse con el con-
intervencin es prcticamente nula en las decisiones senso de todos, y la negociacin discusin para
sobre las polticas de salud, las prioridades, los progra- lograr un compromiso coherente entre actores so-
mas y los servicios de atencin (De Roux, 1993). Ello ciales y personal de salud para lograr viabilidad y
se debe, sobre todo, a que existen mltiples interpreta- realismo a las propuestas.
ciones de la participacin (Reyes, 1996), las cuales se
pueden resumir en dos formas bsicas: participacin Por supuesto que entre estos dos grados extremos
tambin existen gradaciones intermedias, referidas a
como medio utilizacin para lograr metas preesta-
participaciones potenciales, escasas, moderadas y sig-
blecidas y como fin como proceso, interviniendo en
nificativas.
todo el proceso de desarrollo.
En el caso de Cuba, aunque desde los primeros aos
Existen factores favorecedores de la participacin del triunfo de la Revolucin y la implantacin del Siste-
social, tales como la voluntad poltica, la descentraliza- ma Nacional nico de Salud, la participacin de la co-
cin administrativa y el reconocimiento del espacio munidad fue incluida, y, a lo largo de estos 40 aos se
dentro del sistema de salud para lograr una participa- han introducido modificaciones para fomentar esta
cin efectiva. Pero tambin estn identificados los prin- participacin. La modalidad de participacin comuni-
cipales obstculos, que son la centralizacin excesiva taria que ha prevalecido ha sido la colaborativa, espe-
tanto de los gobiernos como de los sistemas de salud cialmente en la etapa de la bsqueda de alternativas
las polticas de salud desfavorables, el paternalismo, el de solucin a los problemas de salud.
exceso de profesionales de la salud, el poco espacio En una reciente investigacin realizada (Reyes,
dentro del sistema para una participacin efectiva, la 1995) con el propsito de encontrar las vas adecuadas
tica en la atencin primaria de salud 39
que permitan incrementar la participacin comunitaria, no estaba en algunos momentos y territorios prepara-
se dise y aplic una metodologa en una comunidad do para compartir el poder de decisin y conduccin
perteneciente al municipio Habana del Este, y permiti con los protagonistas y debilit el apoyo que en un
concluir que, aunque ah existen condiciones favo- momento las organizaciones de masa brindaban.
rables desde el punto de vista de la conformacin so-
cial de la comunidad, estructuras del sistema de
atencin primaria de salud y poltica de apoyo para tica en las relaciones
llevar a cabo la participacin comunitaria, paradjica- cotidianas entre profesionales
mente esta no existe, segn la definicin utilizada en la de la salud en la atencin
investigacin. Se limita a la cooperacin y a la utiliza-
cin de los servicios de salud. primaria
Se plantea que los principales factores que condi-
cionan esta realidad son la falta de mecanismos crea- La APS en Cuba se ha distinguido desde sus inicios
dos por la comunidad, los grupos que existen no por el establecimiento de relaciones profesionales de
funcionan en la prctica, la participacin es casi siem- mucha mejor calidad que los otros niveles de atencin,
pre individual, las modalidades de participacin son li- tanto en las relaciones entre colegas como entre los
mitadas predominan la colaborativa y la cogestin, mdicos y los restantes profesionales de la salud, pero
la toma de decisiones se produce a nivel central, y, a en especial con las enfermeras, quienes forman parte
pesar de que existen espacios de concertacin para la del binomio que constituye el modelo que caracteriza
negociacin, estos no son debidamente utilizados. Por de manera particular a la medicina familiar cubana.
otra parte, la comunidad no tiene una influencia en las Aunque los mdicos y enfermeras de familia tienen
reas de la planificacin y ejecucin de los programas su propio Cdigo de Honor (ver Cap. 6 Cdigo de
de salud, y solo una influencia potencial en la evalua-
honor del mdico de familia) que data de hace ms
cin de estos.
de 20 aos, este no hace referencias ni tiene amplia-
Se pudo apreciar, adems, que el principal respon-
sable de la pobre participacin es el propio sistema de das las normas establecidas en los Principios de ti-
salud, debido a ausencia de sistematicidad y adiestra- ca Mdica que han regido hasta la actualidad la
miento en conocimiento y prctica de participacin conducta moral de todos los profesionales y tcnicos
comunitaria, tanto de los trabajadores de la salud como de la salud pblica cubana con respecto a sus relacio-
de los miembros de la comunidad; a un sistema muy nes con el resto de los trabajadores del sector. As se
centralizado en la planificacin de los programas y re- expresa que deben mantener con ellos mismos y con
cursos, lo que ha generado que la comunidad conside- los restantes profesionales, una actitud crtica y
re que el sistema es el mximo responsable de la salud autocrtica sobre los asuntos referidos a la relacin con
comunitaria, inhibiendo la autorresponsabilidad indivi- los pacientes, al diagnstico, asistencia, tratamiento y
dual y colectiva, y, adems, a que no son utilizadas en rehabilitacin de estos; cuidar que las opiniones y cri-
su totalidad las estructuras establecidas para la partici- terios se basen en el ms profundo anlisis cientfico
pacin comunitaria en salud. En los diagnsticos de posible, y evitar indiscreciones que menoscaben el pres-
salud de la localidad no predomina la intervencin de tigio de otros compaeros o de instituciones del sis-
todos los actores sociales en la identificacin, tema de salud (MINSAP, 1983).
priorizacin y bsqueda de alternativas de solucin de Sin embargo, no son casos de excepcin aquellos
los problemas de salud. que se conocen por su repercusin social, en que las
En un artculo publicado (Sanabria, 1999) acerca del crticas que deban quedar en el mbito cientfico han
tema, en el cual se ofrece informacin acerca de los trascendido a la propia poblacin que debera ser aten-
principales resultados alcanzados en varias investiga- dida por ese mdico o enfermera. Si esto fuera poco,
ciones realizadas por ella y otros profesionales de la la poblacin muchas veces est informada acerca de
especialidad, se concluye que la gran fortaleza del sis- ciertas conductas y/o estilos de vida poco saludables
tema de salud disminuy en muchos casos las formas tabaquismo, alcoholismo y promiscuidad sexual de
de participacin de la comunidad organizada, de tipo los profesionales que deben velar por su propia salud,
colaborativa pero participacin a fin de cuentas, para la de las familias y las personas que forman parte de
dejar una gran parte de la responsabilidad sobre la ellas, y la fuente de informacin ha sido uno de los
salud de la poblacin en manos del mdico. Aclara la profesionales del propio sector, cuando no la conducta
autora que pudiera pensarse que el sistema de salud inadecuada de la persona criticada. No se trata de
40 Medicina General Integral

cohonestar con la conducta incorrecta o moralmente primaria. La comunicacin entre ambos niveles, y
reprobable, ni de encubrir todos los secretos, incluyen- dentro del propio nivel primario, salvo honrosas excep-
do aquellos que oculten conductas peligrosas para ter- ciones, tampoco ha sido muy efectiva. Son evidentes
ceras personas, sino de realizar la crtica oportuna, en los fallos en el sistema de referencia al hospital y con-
tiempo y lugar, para que realmente pueda ejercer su trarreferencia de este a la APS, lo que ha dificultado
accin benefactora. an ms la comunicacin entre los profesionales de
uno y otro nivel, y entre las instituciones respectivas
(Mukodsi, 1987; Rivera, 1987, y Sanso, 1997).
tica en las relaciones Todo lo anterior ha motivado la actual poltica del
con los otros niveles Minsap de fortalecimiento de la APS, como verdadera
estrategia para el presente y los aos venideros. Las
de atencin reparaciones capitales de los policlnicos, que ha in-
cluido tambin a algunos consultorios; el reequipamiento
Los mdicos y enfermeras de familia, de una parte,
de ellos, con algunos equipos diagnsticos ni siquiera
y la propia poblacin de otra, han manifestado en no soados con anterioridad, pero sobre todo, la capacita-
pocas oportunidades su percepcin de las insuficien- cin de estos profesionales con cursos posgrados,
cias en la interrelacin policlnico-hospital, que han entrenamientos y talleres dirigidos a elevarles su com-
llegado hasta manifestaciones que van desde la sub- petencia y desempeo, impartidos por prestigiosos pro-
valoracin de los criterios diagnsticos expresados en fesores de la atencin secundaria y terciaria, as como
la remisin del paciente, hasta comentarios poco ti- la creacin de puntos de presencia informatizados para
cos acerca de su validez (Sans, 1999). la actualizacin permanente de los conocimientos de
En el Cdigo de honor del mdico y enfermera los profesionales de la atencin primaria, estn sur-
de la familia (1984) se seala de forma explcita que tiendo ya sus efectos benficos al elevar la autoestima
siempre que al paciente se le deba realizar un procedi- profesional y repercutir en la calidad de la atencin
miento mdico, diagnstico o teraputico en el policlnico brindada.
o en el hospital, se har la coordinacin con el mdico
o personal responsabilizado con la realizacin del pro-
cedimiento, con da y hora en que este debe hacerse Conflictos y dilemas
prefijados; que siempre que se considere necesario y de carcter tico
sea posible se estar al lado del paciente en el momen-
to de realizarse el procedimiento para tratar de incul- Existen problemas serios que pueden convertirse en
carle tranquilidad y confianza; que si se trata de una verdaderos conflictos y engendrar dilemas de carcter
interconsulta, se obtendr del especialista interconsul- tico. Entre ellos tenemos los que se desarrollan a con-
tante toda la informacin que se requiera para asegu- tinuacin.
rar la calidad del seguimiento mdico posterior, y, por
ltimo, que cuando una de las personas que correspon-
de atender, ingrese en el hospital, se visitar con fre- Medicina y religin
cuencia y, coordinadamente con el mdico de asistencia,
Con los colonizadores, en fecha muy temprana, lle-
se precisar lo que se le puede y debe explicar del
garon a Cuba los africanos. Estos, sustrados de sus
diagnstico, pronstico, evolucin y tratamiento. Sin
lugares de origen y trados luego en forma masiva, en
embargo, no son pocas las veces que estos compromi- calidad de esclavos, llegaron desnudos, pero con todo
sos morales han dejado de cumplirse. su mundo en la cabeza y su propio imaginario social.
Algunas investigaciones realizadas han evidenciado En ese imaginario estaban las creencias religiosas.
que los mdicos de familia no siempre tienen garanti- Obligados a ocultar a sus dioses de sus amos, utiliza-
zado pleno acceso a todos los servicios que se brinda ron el ardid de nombrarlos como los del santoral
en los hospitales base, lo que obliga a la bsqueda de catlico (Fernndez Robaina, 1985).
alternativas por parte de galenos y pacientes con No entender la religin como condicionada histrica
vistas a garantizar la atencin en ese nivel. En muchos y culturalmente por los modos concretos de organizacin
casos los hospitales base no han apoyado investigacio- social, ni como elemento integrante de la propia pro-
nes conjuntas con los policlnicos ni han favorecido la duccin y reproduccin subjetiva de la sociedad, signi-
superacin cientfica de los profesionales de la atencin fica, desde el punto de vista terico, una interpretacin
tica en la atencin primaria de salud 41
incompleta, sesgada de la realidad social. El principio para que puedan ofrecer un trato respetuoso a sus su-
sociolgico general del anlisis marxista de la religin bordinados creyentes y, al propio tiempo, evitar que
radica en comprenderla como parte y resultado de la alguno de estos ltimos pueda transgredir el respeto
organizacin, condiciones y grado de desarrollo de una debido a las personas no creyentes, al tratar de impo-
sociedad concreta y no como elaboracin arbitraria, nerles criterios desde su propia moral religiosa.
desconectada de esa propia realidad. Parafraseando a
Federico Engels, el hecho de ser agnstico no puede
llevar a imponer el agnosticismo. Negacin al autocuidado de la salud
Al decir de monseor Carlos Manuel de Cspe-
des, si bien el pueblo cubano pudiera calificarse como En una noticia mdica publicada recientemente, la
un pueblo creyente, ha sido en realidad en su minora OMS alert sobre el incumplimiento a largo plazo del
catlico, no solo porque han sido tradicionalmente tratamiento de las enfermedades crnicas, y lo calific
pocos los feligreses asistentes al templo, sino porque lo de problema mundial de gran magnitud y que tiende a
catlico no ha tenido un significativo nivel de penetra- aumentar. Segn este anlisis en los pases desarro-
cin en la propia existencia, ni en la calidad de la vida llados la observancia del tratamiento por parte de los
personal y comunitaria de la nacin cubana. Sin em- pacientes con enfermedades crnicas es de solo el
bargo, en el acervo cultural de la poblacin ha existido 50 % y el cumplimiento es todava mucho menor en
siempre una religiosidad latente, inhibida en las dca- los pases en desarrollo (Europa Press, 12 de julio de
das de los aos 70 y 80 por una escala de valores que 2003). El problema del incumplimiento del tratamiento
privilegiaba el atesmo. Este fue hiperbolizando su al- tiende a aumentar a medida que lo hace la carga mun-
cance en la sociedad, en particular en la conformacin dial de enfermedades crnicas.
de una opinin pblica en relacin con la religin (De Otra noticia mdica publicada tambin por Europa
Cspedes, 1995). Press el 17 de julio del propio ao, seala que ms de
La apertura poltica favorable que ocurre en rela- medio centenar de asociaciones de pacientes reivindi-
cin con las iglesias, a partir del IV Congreso del PCC, caron una mayor informacin y participacin activa en
ha permitido que muchas personas que siempre tuvie- las decisiones sobre la salud y las polticas sanitarias.
ron fe, o que han comenzado a sentir la necesidad de En el caso de Cuba, no hemos encontrado estudios
profesarla, no se inhiban hoy de asistir a las iglesias, y de este tipo. No obstante, de forma emprica a partir
que participen de manera abierta de la vida cristiana de lo observado en los ASIS de los consultorios en los
y expresen en pblico sus valores morales. En particu- que realizan la educacin en el trabajo los estudiantes
lar las iglesias reformadas cuentan entre los creyentes
de 5to. ao de medicina de la Facultad General Calixto
con una buena representacin juvenil que requiere de
Garca, no son pocos los pacientes crnicos que dejan
especial atencin en materia de educacin sanitaria.
de realizar sistemticamente su tratamiento, sobre todo
En relacin con la salud humana, las distintas creen-
los hipertensos, diabticos y asmticos, quienes sufren
cias religiosas tienen diferentes enfoques acerca de
de crisis peridicas por estas razones.
problemas tales como la sexualidad, la reproduccin,
el aborto, y las transfusiones de sangre, entre otros. Otro importante ejemplo de conflicto es la realiza-
Las formas diversas de encarar estos problemas plan- cin de exmenes diagnsticos de tipo preventivo, ta-
tean conflictos, no pocas veces no solo para los pa- les como la citologa vaginal, tcnica utilizada en el
cientes, sino tambin para los profesionales que profesan Programa de Deteccin Precoz del Cncer Cervicou-
esas creencias y, en este ltimo caso, podran esgrimir terino, o el tacto rectal en el caso del diagnstico
la objecin de conciencia, siempre que con ello no precoz del adenoma prosttico. Sucede que al practi-
pongan en peligro la vida o la salud de otras personas. carlos, en la mayora de los consultorios se transgrede
El mdico y enfermera de familia deben ampliar su el principio tico del respeto a la dignidad de las perso-
cultura en este sentido para poder comprender las di- nas, que incluye el respeto al derecho a ejercer su au-
versas formas de enfrentamiento a estos problemas tonoma, y tambin el principio de justicia, que
por parte de las personas y familias que atienden, y, a constituyen dos de los principales deberes morales del
partir del respeto a sus creencias, ofrecerles toda la ejercicio de la prctica profesional en las ciencias m-
informacin necesaria de las ventajas y desventajas dicas.
de las propuestas que se les hace, para que puedan La razn es que, no se ofrece toda la informacin
elegir libre y responsablemente la mejor opcin. Los requerida, incluyendo ventajas y desventajas de ha-
directivos de salud tambin deben ampliar su cultura cerse el examen o no, sino que se le indica a la persona
42 Medicina General Integral

como si se tratara de un objeto y no de un sujeto la moral, sobre todo por su compromiso moral con la per-
fecha en que tiene que hacerse la prueba, con el sona que atienden. Al plantearse esta hiptesis diag-
agravante en nuestro pas donde existe una fuerte cul- nstica, el profesional debe realizar preguntas sencillas
tura machista, de que esta accin impositiva recae y directas a la vctima, manifestar una escucha activa
sobre la mujer; pero no se acta de la misma forma y atender a sus necesidades. En todos los casos el pro-
con los hombres. A estos apenas se les habla de la fesional sanitario tiene que actuar garantizando la con-
necesidad de hacerse un tacto rectal si tienen ms de fidencialidad, puesto que las vctimas prefieren muchas
50 aos de edad para diagnosticar problemas en la prs- veces guardar silencio por temor a peores agresiones
tata, lo cual tambin constituye una violacin tica al de parte de los victimarios. El profesional de la salud
no respetar el principio de justicia: dar a cada quien lo deber tambin indagar si existen malos tratos a otros
necesario. miembros de la familia.
Adems, se quebranta, con frecuencia, el secreto En el caso de maltrato infantil y a la mujer, muchas
profesional y la confidencialidad cuando se utiliza, veces es el pediatra quien puede descubrir la violencia
sin el consentimiento de las interesadas, a personas de familiar por la intensa angustia emocional y los proble-
la comunidad lderes formales e informales para que mas de conducta del menor en el primer caso o por
sirvan de intermediarias en los recordatorios de las descubrir en la madre, que lleva a su hijo a la consulta,
fechas en que deben realizarse exmenes diagnsti- lesiones sospechosas de agresin en el segundo.
cos relacionados con la vida ntima de las personas. A los ancianos muchas veces el maltrato es propi-
En Cuba, pas libre y soberano, con un sistema so- nado por el propio cuidador principal, quien, sobrecar-
cial que reivindica la dignidad, la independencia y la gado por la dependencia del adulto mayor y por su
justicia social, no es posible aceptar que se transgredan falta de preparacin para establecer una relacin de
los valores ticos socialmente aceptados. La prctica ayuda familiar y comunitaria que le alivie el stress, des-
sanitaria, con toda la carga de humanismo que lleva carga en el anciano todo su desajuste emocional.
implcita, no admite el olvido o violacin de los princi- En cualesquiera de los casos, el especialista debe
pios ticos que la rigen. Si bien la salud est reconoci- preguntar de forma delicada, garantizando la confi-
da en la Constitucin de la Repblica como un derecho dencialidad de la informacin, pero, al mismo tiempo,
ciudadano y un deber estatal, su cuidado constituye explicando su responsabilidad moral de no convertirse
tambin una responsabilidad individual, pero esa res- en cmplice del maltrato con su silencio o pasividad
ponsabilidad no puede ser impuesta, sino que debe ser frente al hecho. Deber explicar a la vctima que l
asumida conscientemente por la persona en cuestin. asumir la responsabilidad de la accin declarando que
La responsabilidad del profesional de la salud est ha diagnosticado el maltrato ante la evidencia de lesio-
relacionada con el cumplimiento informativo, educati- nes fsicas, a pesar de que la vctima haya negado
vo, y la garanta de la calidad de la realizacin de la haber sido objeto de maltrato.
accin de salud cuando sea necesaria, siempre que Ante la mujer maltratada, es preciso tener en cuen-
sea aceptada por la persona necesitada del cuidado. ta que casi nunca ella decide acudir al mdico tras la
Por su parte, el sistema y los servicios de salud tienen primera agresin, ni de forma inmediata tras una de
la responsabilidad moral de garantizar la accesibilidad ellas. El cuadro clnico se caracteriza por su inespecifici-
y gratuidad de los servicios que se prestan, segn dis- dad, donde se destaca una serie de lesiones en diferentes
pone la Ley No. 41 de Salud Pblica, vigente. fases evolutivas. Dentro de todas las manifestaciones
del maltrato, las alteraciones psicolgicas ocupan un
lugar prioritario en el cuadro general.
Diagnstico y tratamiento
En estudios realizados por varios especialistas de la
del maltrato infantil, a la mujer APS en Cuba, cuyos resultados fueron presentados en
y al anciano el ltimo seminario internacional, encontraron algn tipo
de violencia contra la mujer en un 72,9 %; la violencia
El mdico y la enfermera de familia son fundamen- psicolgica fue reportada por el 50 % de las mujeres,
tales en la deteccin de malos tratos en el mbito fami- la violencia sexual por el 33 % y la violencia fsica fue
liar, ya se trate de maltrato infantil, a la mujer o al la menos reportada. El grupo poblacional ms afecta-
anciano, y, al propio tiempo, una vez planteada la hip- do estuvo constituido por mujeres de 30 a 39 aos
tesis diagnstica asumen una gran responsabilidad (40 %) con un nivel de escolaridad preuniversitario.
tica en la atencin primaria de salud 43
La gran mayora de las mujeres violentadas no solici- requieren esas personas como a su reintegracin.
taron ayuda profesional (Contreras, Booban, Culay, (Desviat, Bravo y Guinen, 1987).
Santana, et al., 2002). Amrica Latina enfrenta hoy un grave problema con
el incremento de la violencia y el delito. Recientes es-
tudios sealan que la poblacin sufre 30 homicidios por
Psicopatas y delito ao cada 100 000 habitantes. Esa es una tasa que
multiplica por seis la de los pases que tienen una cri-
Si bien tenemos soluciones para buena parte de los
minalidad moderada, como la mayora de los pases de
problemas de salud mental, medios y conocimientos Europa Occidental. La magnitud de la criminalidad en la
cientficos para tratar los trastornos mentales y mitigar regin ha determinado que sea considerada como epi-
el sufrimiento de los pacientes y su entorno, hay que dmica. Es la instalacin de un problema estructural que
admitir, en palabras de Gro Harlem Brundtland quien se est propagando. Las tendencias son por otra parte
fuera hasta hace poco directora general de la OMS muy preocupantes, pues las tasas tienden a ascen-
que muchos gobiernos han sido negligentes al no pro- der en los aos recientes (Klislkbekg, 1999 a y b).
porcionar a la poblacin atencin adecuada. Basta Los estudios del Banco Interamericano de Desarrollo
citar las violaciones de derechos humanos en muchos (BID) y otras organizaciones indican que Amrica
hospitales psiquitricos, y las prestaciones insuficien- Latina es hoy la segunda zona con ms criminalidad
tes de los servicios de salud mental en la comunidad, del mundo despus del Sahara Africano. En la encuesta
tanto en pases pobres como ricos (Gro Harlem, 2002). realizada en 17 pases de la regin, 4 de cada 5 entre-
Es un hecho que mientras la carga de las enferme- vistados dijeron que la delincuencia y la drogadiccin
dades somticas, que en otro tiempo fueron insupe- haban aumentado mucho en sus pases en los ltimos
rables, est disminuyendo en los pases con gran 3 aos (Latinbarmetro, 2001).
crecimiento econmico, la relativa a los trastornos men- Prestigiosas instituciones internacionales, como la
OPS, consideran que la criminalidad de la regin es un
tales va en aumento. Los cambios sociales, polticos y
problema central de salud pblica. Las estadsticas
econmicos se han acompaado de abrumadoras car-
sealan que, entre otras consecuencias, se ha trans-
gas psicolgicas, aumento de tasas de alcoholismo,
formado en una de las principales causas de muerte de
abuso de drogas y suicidios, los cuales provocan una la poblacin joven. En algunos pases, incluso en pero-
crisis sin precedentes que amenaza el desarrollo so- dos recientes, su magnitud ha llevado a la reduccin
cioeconmico y conspira contra la humanidad. Rara demogrfica de la poblacin joven de ciertos niveles
es la familia que no se ha visto afectada por un trastorno de edad.
mental o que no vaya a necesitar cuidados y asistencia La reaccin frente a un fenmeno que amenaza di-
en algn perodo de la vida. Se estima en 400 000 000 rectamente la vida cotidiana de buena parte de la po-
el nmero de personas que actualmente sufren tras- blacin ha sido de envergadura: en ciudades como Ro
tornos mentales o neurolgicos. Uno de cada cinco de Janeiro y So Paulo, el nmero de homicidios cada
nios y adolescentes presenta trastornos psquicos, ya 100 000 habitantes casi dobla la muy elevada media de
sean moderados o graves. toda la regin y el gasto que se dedica a seguridad en
Unos 45 000 000 de personas sufren esquizofrenia Brasil es mayor que toda la riqueza producida en 1 ao
en algn momento de su vida. La depresin, el consu- en Chile por una de las economas ms vigorosas de la
mo de alcohol, los trastornos bipolares, la esquizofrenia regin.
Otro caso llamativo es Colombia, donde el gasto de
y los trastornos obsesivo-compulsivos figuran entre las
recursos pblicos y privados dirigidos a la seguridad es
10 causas principales de discapacidad en el mundo.
an mayor. Se estima que se gasta en este rubro, el
De cada cuatro personas que buscan ayuda en los ser-
24,7 % del producto interno bruto. En Per, por su
vicios de salud, una, al menos, padece alguno de estos parte, la asignacin de recursos de la economa a la
trastornos, que a menudo no se diagnostican correcta- seguridad significa el 5,3 % del producto interno bruto
mente y, en consecuencia, no se tratan. Aunque se (BID, 1999).
dispone de intervenciones para atender muchos tras- Esta situacin se incrementa en casi toda la regin.
tornos y lograr que las personas con problemas psqui- En los pases latinoamericanos, que estn luchando
cos se desenvuelvan en la comunidad, las sociedades duramente para conseguir tasas de crecimiento que
siguen levantando barreras, tanto a la asistencia que superen el 3 o el 4 % anual, dedicar proporciones tan
44 Medicina General Integral

importantes del producto nacional a este problema im- Secreto profesional y ley
plica un peso fenomenal para la economa, y una sus-
traccin en gran escala de recursos que se necesitan Segn la enciclopedia Larousse (2001), el secreto
con apremio para reas productivas. La alta desocu- profesional se impone generalmente a todas aquellas
pacin juvenil, las familias desarticuladas y los bajos personas a quienes se confan secretos por razn de
niveles de educacin, constituyen las tres causas prin- su estado, profesin o cargo. Por tanto, se entiende
cipales que estn gravitando de manera silenciosa da como secreto profesional aquello que se mantiene
a da sobre las tendencias en materia de delincuencia oculto a los dems y surge del ejercicio de la profesin,
en la regin. es decir, de la comunicacin privilegiada profesional
Qu hacer frente a una situacin que constituye de la salud-paciente. Por eso constituye una obligacin
una amenaza concreta para la vida cotidiana en las moral para el profesional de salud el guardar en secre-
grandes ciudades y que deteriora profundamente la to las confidencias conocidas en el ejercicio de la pro-
calidad de vida? Se esgrimen dos grandes posiciones
fesin.
que tienen representacin muy fuerte en el debate p-
Sin embargo, en una sociedad como la cubana,
blico en la regin: una punitiva, con nfasis en castigar
donde existe masificacin de las instituciones sanita-
incluso a jvenes en edades muy tempranas, incluyen-
rias y participacin interprofesional e interdisciplinaria
do nios, y otra preventiva, que seala que el camino
en la asistencia, se hace difcil, en no pocas ocasiones,
anterior es equivocado, y est llevando a lo contrario
mantener la confidencialidad. Otras veces, la propia
de lo que busca, pues obtiene algunos efectos aparen-
caracterstica del cubano, que habla con absoluta li-
tes a corto plazo, pero son siempre pasajeros. A me-
bertad en cualquier espacio, hace que se cometan in-
diano y largo plazo los ndices delictivos siguen subiendo.
Por tal motivo, la va preventiva propugna desarrollar discreciones.
vigorosos programas de apoyo a los jvenes ms En la APS, algunas de las indiscreciones ocurren al
desfavorecidos (Wacquant, 2000). compartir con personas de la comunidad, no profesio-
En Cuba, aunque nuestra sociedad no tiene el fen- nales, encargos sociales que solo les compete a los
meno de las pandillas juveniles que azota a una buena profesionales de salud. Ejemplo de ello es la solicitud
parte de los pases del rea, el hecho de haber identifi- de cooperacin de lderes formales e informales de la
cado un nmero nada despreciable de jvenes que ha- comunidad para citar a personas que deben realizarse
ban abandonado sus estudios y no trabajaban, lo que exmenes complementarios de diagnstico de proce-
propicia el establecimiento de relaciones de grupos sos relacionados con la esfera sexual, sin contar con
basadas en conductas desvinculadas del compromiso la aprobacin de las personas interesadas.
social motiv que se realizara un estudio del fenme- Por un lado, las legislaciones adoptan diversas posi-
no con el mtodo de investigacin-intervencin-accin. ciones, que abarcan desde la proteccin absoluta del
Se adopt la decisin de ofrecer nuevas oportunidades secreto profesional, como en Francia, hasta la perse-
a esos jvenes para vincularlos otra vez al estudio, y se cucin mediante la querella del ofendido, como sucede
les otorg un salario mientras cumplan con el compro- en Alemania. Por otro lado, en Espaa, al igual que en
miso del estudio. Adems se les ofreci la oportunidad Cuba, el secreto profesional de los trabajadores sani-
de continuar estudios universitarios, con la modalidad tarios se reconoce como un deber dentro de las normas
de carreras diseadas a partir de 1 ao de curso bsi- deontolgicas de la profesin, siempre que su ejercicio
co, al finalizar el cual comienzan a trabajar, con la po- no afecte a terceros.
sibilidad de continuar estudios tcnicos durante 2 aos,
y finalmente cursar otros 2 aos hasta alcanzar el nivel
universitario. De esta forma, el tratamiento del fen- Educacin para la salud
meno social no se queda en el tratamiento sintomtico,
sino que va a la erradicacin de las causas que lo ge- Las implicaciones morales de la accin psicolgica
neran. Se combate el mal social, no a los jvenes con en educacin para la salud en la modificacin de los
conductas errticas; se previene el delito, no se empu- estilos de vida, el desarrollo de conductas de salud, la
ja a los jvenes a formar parte de un almacn de delin- adherencia teraputica y la responsabilidad moral ante
cuentes que al trmino de la sancin, en lugar de la salud y la enfermedad individual, estn an carentes
rehabilitarse, podran haberse convertido en delincuen- de un anlisis profundo que permita un acercamiento
tes profesionales. a su esencia.
tica en la atencin primaria de salud 45
La lucha por la salud en la poblacin misma, y en bien, aunque tambin dej constancia, en sus aforis-
contra de la enfermedad, no solo garantiza su bienes- mos, de su apreciacin sobre las necesarias virtudes
tar y su calidad de vida, sino que constituye tambin un morales del buen mdico (Walker, 1962).
problema de responsabilidad moral. En su obra sobre la enfermera profesional, Florence
Algunos autores se cuestionan si forma parte de la Nightingale, retom los principios hipocrticos aa-
conciencia moral o pudiera ser un principio moral. Y dindoles otros dos: fidelidad al paciente y veraci-
continan planteando que si la respuesta es afirmativa, dad, y dej testimonio, de su apreciacin acerca de
entonces cmo se desarrolla esta forma de la con- las virtudes morales que deban adornar a toda buena
ciencia moral? Y aaden: pero no pensamos solo en enfermera (Nightingale, 1969).
la enfermedad, sino en aspectos de la vida del hombre, La Biotica, disciplina surgida a principios de los aos
de su fisiologa, como es el caso del embarazo y el 70 en los EE.UU., muestra las caractersticas de la
parto; es el cuidado en el perodo de gestacin un sociedad en la que se acababa de establecer un nuevo
deber de la mujer y su pareja, o solamente del profe- modelo econmico, el neoliberal, con su impresionante
sional de la salud?; es un acto moral o tiene connota- crecimiento econmico, una libertad desmedida y
cin moral el cuidado gestacional? Y concluyen la idea malentendida, que no respeta la propia libertad de ter-
sealando que es preciso pensar en la repercusin so- ceros, y se caracteriza por la falta de equidad social.
cial que tiene el descuido de la salud materna y fetal Pero, sin duda tambin, la Biotica norteamericana
que constituye un acto que va ms all de lo individual, evidencia las caractersticas de la cultura anglosajona,
afecta la esfera familiar y tambin la social, ya que con una fuerte presencia de la Iglesia Reformada y
atenta contra la reproduccin poblacional y la renova- sus variados credos protestantes, todos basados en el
cin de la fuerza de trabajo (Fernndez Olazbal y Ley libre examen y el reconocimiento al derecho a la liber-
Ramos, 1999). tad religiosa, y el consiguiente respeto de esas propias
creencias.
Todo lo anterior explica, si no justifica, el hecho de
Diferentes mtodos las teoras principialistas con un marcado acento en la
para la toma de decisiones autonoma. Pero Potter, su creador, haba enfatizado
ticas en la justicia, al reclamar la distribucin equitativa de
los recursos de salud, la seleccin equitativa de los su-
Muchos bioeticistas en el mundo entero, pero en jetos propuestos para experimentacin, y de los pa-
particular en Norteamrica, Francia, Italia y Espaa, cientes a atender con prioridad (Potter, 1998). Sin
han tratado los problemas relacionados con la toma de embargo, Beauchamp y Childress, los tericos del
decisiones en los conflictos ticos. Unos enfatizan en principialismo, han enfatizado en el respeto al derecho
la importancia de tomar en cuenta los principios ticos, de eleccin y determinacin de cada persona sobre
otros se detienen ms en las consecuencias de los actos una cuestin que le concierne directamente: la protec-
de los profesionales de la salud; algunos combinan prin- cin de su salud y su vida. Los autores de esta teora
cipios y consecuencias, y destacan en estas ltimas la principialista consideran que lo ms importante en un
utilidad esperada del acto en cuestin. Otros bioeticistas dilema tico es conceder la adecuada jerarquizacin a
prefieren descansar su anlisis en la evaluacin de las los principios, sobre todo cuando estos entran en con-
virtudes que acompaan la dimensin tcnica de los flicto. En el caso de la no maleficencia es absoluta-
profesionales de la salud. Hay quienes, incluso, han mente incuestionable su cumplimiento estricto sin
propuesto algunos mtodos eclcticos, con diferentes excepcin (Beauchamp, 1979). Por el contrario, Jonsen
modelos, que podran satisfacer a personas con dife- y Toulmin, otros filsofos dedicados al estudio de la
rentes posturas filosficas o credos religiosos. tica, son de la opinin de que el procedimiento no debe
En realidad, desde la tica mdica de carcter pu- partir nunca de los principios, sino de las situaciones
ramente deontolgica de tiempos de Hipcrates, has- individuales (Jonsen, 1988). Otros autores han puntua-
ta los diversos mtodos de anlisis aplicados a los lizado la importancia de la tica de la virtud. Uno de los
conflictos ticos actuales, se ha visto reflejado el primeros en plantear, al unsono con Maclntyre, este
determinismo histrico de la moral, como forma de la enfoque como opuesto al principialista, fue Habermas.
conciencia social. Hipcrates hizo descansar su Ju- En este grupo estn tambin May y Drane (Haber-
ramento en los principios de no daar y de hacer el mas, 1985).
46 Medicina General Integral

Mientras que el enfoque principialista de la tica va Otra de las importantes funciones reguladas era la
dirigido al anlisis de casos, y estos constituyen siem- de evaluar ticamente los proyectos de investigacin
pre hechos o actos, el enfoque de las virtudes se clnica, biomdica y mdico-social que se desarrolla-
centra en los hbitos y las actitudes del actuante, y ran en su nivel, as como tambin velar por la obser-
para ello tiene que analizar todo el proceso de actua- vancia de las normas ticas previstas para las
cin. Este ltimo enfoque, por tanto, utiliza el procedi- investigaciones con sujetos humanos.
miento narrativo. A pesar de que la Resolucin estableca que se
En tanto que el procedimiento de anlisis tico ba- tomara en consideracin la necesidad de establecer
sado en el principialismo se ocupa en particular, de los vnculos con las organizaciones sociales y comunita-
casos de grandes conflictos ticos, sobre todo los rela- rias, en la prctica, ni tan siquiera se le dio una impor-
cionados con el principio final de la vida, el procedi- tancia especial a la constitucin de estas comisiones
miento basado en los hbitos y virtudes est ms en las unidades de la APS. No obstante ser la APS el
vinculado al quehacer cotidiano de los profesionales lugar idneo para llevar a cabo la educacin moral de
de la salud y, por supuesto, abarca muchos ms pro- la poblacin en el campo de la salud, las pocas Comi-
blemas, ya que entre el principio y el final de la vida, siones de tica Mdica existentes en este nivel de aten-
est toda la vida. cin no fueron convenientemente adiestradas en las
Por todo lo anterior, la APS est ms en correspon- funciones que tenan como encargo social.
dencia con el procedimiento de la tica narrativa, pues Por otra parte, aunque apareca de forma explcita
en este nivel de atencin la relacin que se establece la funcin de evaluar desde el punto de vista tico los
entre el profesional de la salud y el paciente es a largo proyectos de investigacin clnica, biomdica y mdi-
plazo y, por ende, las decisiones concretas pierden re- co-social que se desarrollaran y velar por la observancia
levancia frente a la calidad de la relacin misma de las normas ticas previstas para las investigaciones
(Maclntyre, 1984). con sujetos humanos, todo parece indicar que no se
tom en consideracin que en la APS se realiza la in-
vestigacin clnica, epidemiolgica y social ms impor-
Comisiones de tica mdica tante de todas las que se llevan a cabo en el SNS, y
en las instituciones de la APS que es una investigacin que involucra directamente a
sujetos humanos, a sus familias y a la propia comuni-
cubanas dad que integran esas personas.
El ASIS de un consultorio y/o de un rea de salud
En 1997, se dict la Resolucin Ministerial No. 110, est incursionando en cuestiones de la vida privada de
con el objetivo de perfeccionar las funciones de las las personas y sus familias, y en casi ningn caso se
Comisiones de tica Mdica, as como de modificar su les explica a esas personas en qu consiste el ASIS,
composicin y funcionamiento, a fin de promover an cul es su finalidad ni qu mtodos y tcnicas de in-
ms el humanismo en el encargo social del SNS. De vestigacin epidemiolgica y social se utilizan. Mucho
este modo, se estableca que en la reorganizacin de menos existe una solicitud del consentimiento de las
las Comisiones de tica Mdica se tuviera como pre- personas para ser incluidas en el protocolo de investi-
misa, en su composicin, la multidisciplinariedad, inclu- gacin, ni del aseguramiento de la confidencialidad de
yendo a profesionales, tcnicos y estudiantes estos los datos obtenidos.
ltimos aparecen por primera vez, y adems, que se Por ltimo, aunque la Resolucin defina las res-
establecieran vnculos con las organizaciones sociales ponsabilidades de la mxima autoridad administrativa
y comunitarias, cuyos representantes podran ser in- en las distintas instancias, explicaba que el presidente
vitados a algunas actividades de las Comisiones segn de la comisin en cada instancia sera invitado perma-
esta decidiera. nente a los consejos de direccin respectivos; as como
Entre las nuevas funciones de la Comisin, explci- tambin que en las unidades, sistemticamente, y con
tas en la referida Resolucin Ministerial estn las de una periodicidad nunca mayor que 3 meses, se trata-
participar en la educacin moral en el campo de la ran en los consejos de direccin, los principales pro-
salud, tanto en la formacin de pregrado, el posgrado y blemas ticos que se confrontan, esto no se ha cumplido
la educacin permanente, as como contribuir a la edu- en casi ninguna instancia, y en pocos casos las propias
cacin de la poblacin en cuanto a sus deberes y dere- Comisiones han reclamado el cumplimiento de esta
chos para con la salud pblica. disposicin ministerial.
tica en la atencin primaria de salud 47
Todo lo anterior gener la necesidad de disear y en las tareas de investigacin que sobre estos asun-
aplicar un Proyecto de Investigacin-Accin que per- tos se considere necesario realizar.
mitiera la caracterizacin de las Comisiones de tica
Mdica, incluyendo el nivel de conocimientos y funcio-
namiento de sus miembros, para elaborar y aplicar un Consideraciones finales
programa de adiestramiento que les permitiera elevar
la calidad de su actuacin, y con ello, el nivel de la La salud no solo implica la asistencia mdica, sino
calidad de la atencin y del grado de satisfaccin de tambin la calidad de vida de las personas, de ah la
los usuarios del sistema y de los propios profesionales importancia de la calidad de la educacin sanitaria para
que laboran en l. la prevencin de las enfermedades, donde se identifi-
Sin embargo, por razones ajenas al inters y volun- quen, junto a las propias personas que requieren ser
tad de la investigadora, no se logr realizar el estudio. atendidas, los factores de riesgo a los que estn some-
No obstante, el pasado 10 de febrero de 2005, se tidas y ensearles cules de ellos pueden ser modifica-
dictaba la Resolucin Ministerial No. 8, con el inters bles solo con el cambio en los estilos de vida.
Especialmente en la APS, se evidencia que en el
de fortalecer el trabajo de las comisiones de tica m-
acto mdico nunca estn solos el mdico y el paciente.
dica a escala de unidad, provincia y nacin, con las
Tras el mdico est todo un equipo de salud que labora
premisas de que las integren profesionales y tcnicos
junto a l y la propia institucin de salud donde desem-
que mantengan una destacada conducta laboral y so- pea su labor profesional. Tras el paciente se encuen-
cial, y que tengan el reconocimiento de sus respectivos tra su familia, la comunidad a la que pertenece, su
colectivos por su trayectoria y actitud mantenida. colectivo laboral y las organizaciones sociales de las
Esta Resolucin enfatiza en la necesidad de que los que forma parte.
miembros de las comisiones de tica mdica: En Cuba, el Estado ha reconocido su deber de ga-
Participen, de forma activa y programada, en la rantizar la atencin de la salud de sus ciudadanos, de
educacin moral con profesionales, tcnicos y estu- manera que ella es un derecho de las personas. Eso
diantes del sector, cuyo contenido est recogido en significa que los profesionales que laboran en el sector
los Principios de la tica Mdica (1983). salud estn obligados moralmente, ms que ningn otro
Realicen evaluaciones peridicas del estado de la profesional similar en cualquier parte del mundo, a ofre-
educacin tica en su radio de accin. cer una atencin de calidad. Esta actuacin es la que
Asesoren y aporten elementos de juicio en las deci- se corresponde con la tica general de la sociedad so-
siones ticas de la prctica asistencial, cuando se cialista cubana y, por supuesto, con la tica mdica.
solicite por el director del centro, el mdico de asis- En una intervencin pblica en Camagey (4 de
tencia o el colectivo correspondiente. agosto 2005), el Ministro de Salud Pblica, Dr. Jos
Evalen ticamente los proyectos de investigacin Ramn Balaguer Cabrera, expresaba que toda la
clnica, biomdica y mdico-social que se desarro- organizacin del trabajo en los hospitales cubanos debe
llen a su nivel. estar en funcin de satisfacer el paciente, subray
Dictaminen, cuando se les solicite, sobre la presunta que lo primero es el paciente y aadi que cada
violacin de los principios de la tica mdica. enfermo merece un servicio de excelencia en las insti-
Confeccionen planes de accin por un perodo que tuciones de salud. Si esta es la exigencia para las
no debe exceder de 1 ao. instituciones del segundo nivel de atencin, por su-
Rindan cuenta de la labor realizada en una reunin puesto que ella ser an mayor en la APS, porque este
del consejo de direccin del centro o la instancia de es el escenario natural de las personas, familias y co-
salud pblica correspondiente, al menos una vez al munidades, y en este se libra la batalla para evitar las
ao. enfermedades y promover la salud del pueblo.
Sometan a debate, en asamblea de trabajadores, los
resultados de los estudios que realice la comisin
sobre el tema de la tica mdica, y promuevan nue- Bibliografa consultada
vas propuestas.
Amaro Cano, M.C. (1998): Una muerte digna para una vida digna.
Soliciten la ayuda de profesores de experiencia y
Cuadernos de Biotica (36) Galicia, Espaa.
otros profesionales con condiciones para ello, para Annimo (2001): Medicin de opinin pblica. Latinbarmetro,
la realizacin de las actividades educativas, as como Chile.
48 Medicina General Integral

Annimo (2003): La presencia de la dimensin tica en el trabajo Ministerio de Salud Pblica; Cuba (1988): Programa de trabajo
cientfico. Algunas reflexiones ms sobre la tica de la atencin del mdico y enfermera de la familia, el policlnico y el hospital.
primaria de salud. Rev Cub Med Gen Integ 19(6): nov-dic (Dis- Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
ponible en URL: http://scielo.sld.cu/scielo.php) Ministerio de Salud Pblica; Cuba (1984): Cdigo de honor del
Annimo (2006): Reflexiones ticas sobre la investigacin cientfi- mdico y enfermera de la familia [folleto] MINSAP, La Habana.
ca en biomedicina. En Conferencia magistral del taller sobre Ministerio de Salud Pblica; Cuba (1993): Princpios de tica m-
aspectos ticos y legales de la investigacin biomdica, La Ha- dica. Editora Poltica, La Habana.
bana 28 de septiembre de 2001 (ICBPC Victoria de Girn, La (2001): Carpeta Metodolgica. MINSAP, La Habana.
Habana, Cuba). Mukodsi, M. (1987): Interrelacin policlnico-mdico de familia-
Annimo (2005): La tica del ASIS. En Salud Pblica. Colectivo de hospital. Policlnico Pasteur [indito] Trabajo para optar
Autores. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana. por el ttulo de Especialista de I Grado en Administracin de
Asamblea Nacional del Poder Popular (1976): Constitucin de la Salud. Facultad de Salud Pblica, La Habana.
Repblica de Cuba. sn., La Habana. Nightingale, F. (1969): Notes on Nursing. What it is and what it is
Bacallao Gallestey, J. (2002): La presencia de la dimensin tica en not. Dover Publications, New York.
el trabajo cientfico. Rev Habanera de Ciencias Mdicas. Vol I Nozick, R. (1974): Anarchy, State and Utopia. Basic Books, New
No. 1. http://www.vcmh.sld.cu/rhab/articulo_revl.htm. York.
Banco Interamericano de Desarrollo (1999): Informe de progreso Oficina Cubana de la UNESCO (2003): ONG cubanas: Declara-
econmico y social dedicado a la desigualdad. BID, Washing- cin en contra del bloqueo de EUA a Cuba. Oficina Cubana de
ton, D.C. la UNESCO, La Habana.
Beauchamp, T. and Childress, J (1979): Principles of Biomedical OMS (1998): Informe de la Asamblea General. OMS, Ginebra.
Ethics. Oxford University Press, New York. Organizacin de Naciones Unidas (1992): Conferencia Mundial
Cspedes Garca-Menocal, C.M. de. (1995): Puede afirmarse que sobre Medio ambiente y Desarrollo. ONU, Nueva York.
el pueblo cubano es catlico o no? Revista Temas (4): 13-22, Partido Comunista de Cuba (1997): Documento sobre el perfeccio-
octubre-diciembre. namiento de la democracia socialista. PCC, La Habana.
Contreras Tejada, J. D., Booban Martnez, lvarez Santiesteban y Potter, van Rensselaer (1971): Bioethics: bridge to the future.
A. Culay Prez, F. Santana Surez, et al. (2002): Conferencias Englewood Cliffs. Prentice Hall, New Jersey.
[indito]. En VIII Seminario de la APS, La Habana, junio 2002. Potter, van Rensselaer (1998): Biotica: Puente, biotica global y
Colectivo de Autores (2002): Introduccin a la Medicina General biotica profunda. OPS, Cuadernos del Programa Regional de
Integral. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana. Biotica. No.7, Santiago de Chile, Chile.
De Roux, G.I. (1993): Participacin y cogestin de la salud. Educa- Rawls, J. (1978): Teora de la justicia. Ed. FCE, Mxico.
cin Mdica y Salud (27). Reyes, I. (1995): Caracterizacin de la participacin comunitaria
Escobar Yndez, N. (1998): tica mdica y economa de la salud. en el rea urbana del Policlnico Wilfredo Santana Riva. Muni-
Rev Cub. Salud Pblica; 24(1): 5-10. cipio Habana del Este. [indito] Tesis para optar por el grado de
Fernndez Olazbal, P., y F., Ley Ramos (1999): Psicologa de la master en Atencin Primaria de Salud. Facultad de Salud Pbli-
salud y biotica. 4ta. edn. Cuadernos de Biotica, No. 40. ca, La Habana.
Fernndez Robaina, T. (1985): Bibliografa de temas afrocubanos. Reyes, I. (1996): Metodologa para la caracterizacin de la partici-
Biblioteca Nacional Jos Mart, La Habana. pacin comunitaria en salud. Rev. Cub. Salud Pblica. 22(1).
Gracia Guilln, D. (1997): El marco del debate: la justicia sanitaria. Rivera, E. (1986): Influencia de la interrelacin hospital-policlnico
En: VVAA, Limitacin de prestaciones sanitarias. Fundacin de en el control dispensarial. [indito].Trabajo para optar por el
Ciencias de la Salud, Madrid. titulo de Especialista de I Grado en Administracin de Salud,
Gro Harlem Brundtland (2002): Discurso. OMS, Ginebra. ISCM, Villa Clara.
Habermas, J. (1985): Conciencia moral y accin comunicativa. Sanabria Ramos, G. (1999): La Universidad y la Comunidad, rese-
Editorial Pennsula, Barcelona. a de experiencias. Rev Cub Sal Pb 25 (1): 7-15.
Harlem Bruntland, Gro (2002): Discurso pronunciado en el VIII Sanabria Ramos, G. (2001): La participacin comunitaria. Rev Cub
Seminario de APS. En Memorias del VIII Seminario de APS. Sal Pb 27(2): 89-95.
MINSAP, La Habana. Sans Soberats, F.J. (1997): Interrelacin mdico de familia-
Jonsen, A., y S., Toulmin (1988): The Abuse of Casuistry: A history policlnico-hospital. Un estudio en el rea de salud Plaza [indi-
of moral reasoning. California University Press, Los Angeles. to]. Trabajo para optar por el ttulo de Especialista de I Grado
Kliskberg, B. (1999a): El crecimiento de la criminalidad en Amrica en Medicina General Integral. ISCM, La Habana.
Latina: un tema urgente. Iniciativa interamericana del capital Sans Soberats, F.J. (1999): Una interrelacin efectiva: el gran reto para
social. tica y desarrollo del BID. s.p.i. funcionar como sistema. Rev Cub. Med. Gen. Integ. 15(1): 5-6.
Kliskberg, B. (1999b): Desigualdad y desarrollo en Amrica Latina. El Wacquant, L. (2001): Las crceles de la miseria. Ediciones Ma-
debate postergado. Reforma y Democracia (19). Santiago de Chile. nantial, Pars.
MacIntyre, A. (1984): After Virtue: a study in moral theory. Walker, K. (1962): Histoire de la Mdecine. Blgique: ditions
University of Notre Dame Press, Pars. Grard, Verniers.
Cdigo de honor del mdico de familia 49

Los mdicos y enfermeras que trabajan en el mo- utilizar ejemplos y expresiones, que sin caer en la vul-
delo de atencin a 120 familias deben cumplir a garidad, sean adecuadas y asequibles al nivel cultural
cabalidad los principios de la tica mdica vigentes en de las personas, a quienes se dirige.
nuestro pas, para todo el personal de salud. El mdico, al visitar los hogares, con independencia
Las particularidades que caracterizan su trabajo, el de la familiaridad con la que se reciba y trate, debe, en
cual se desarrolla de manera fundamental en el terre- sus expresiones y conducta personal, comportarse con
no, necesaria y convenientemente, deben promover gran respeto hacia la familia y cada uno de sus miem-
amistad, confianza y respeto entre el mdico y la po- bros. El grado de confianza en l depositado no debe
blacin por cuya salud debe velar. Esto, a la vez, deter- ser defraudado por accin alguna que hiera el pudor o
mina que los principios de la tica mdica tengan que la sensibilidad de la familia, o sea, contraria a la moral
ser observados con cuidado y algunos ampliados. y los principios de nuestra sociedad.
Su funcin esencial ser guardin de la salud im- Las observaciones que realice y las consultas o con-
plica que debe estar en estrecho contacto con las fa- fidencias que se le hagan a un paciente sern objeto de
milias que atiende, visitar sus hogares y familiarizarse estricta reserva, y se utilizarn solo para promover una
con sus hbitos de vida, higiene, cultura y todas las
mejor salud, tanto del colectivo como de los individuos
cuestiones que influyen en la salud.
que lo conforman.
Su primer deber es detectar lo que en la vida diaria
Especial atencin y cuidado debe prestarse al de-
puede incidir de forma negativa en la salud, y con pa-
sarrollo de los nios desde su ms temprana edad, a
ciencia, sencillez y perseverancia, esforzarse por pro-
ducir los cambios necesarios, para alcanzar un modo los problemas de los adolescentes y de los ancianos,
de vida ms sano. grupos todos que tienen particularidades biolgicas y
Debe ser observador perpicaz y aprender a escu- sociales que los hacen particularmente vulnerables.
char con atencin y sin prisa todo lo que le refieren y El interrogatorio y el examen fsico, tanto en el hogar
mostrar un gran inters por las preocupaciones o como en la consulta, se harn siempre de forma meti-
interrogantes que le planteen, las cuales deben tener culosa e impecable desde el punto de vista tcnico, en
una respuesta adecuada. condiciones de privacidad adecuada, para respetar el
Debe lograr que sus respuestas sean comprendi- pudor y no lesionar la sensibilidad de la persona.
das, por lo que su lenguaje debe ser claro y las explica- Siempre que el paciente deba realizarse un procedi-
ciones, aunque deben tener fundamentacin cientfica, miento mdico diagnstico o teraputico en el policlnico
tienen que estar despojadas de palabras tcnicas, y o en el hospital, se proceder de la manera siguiente:
50 Medicina General Integral

Coordinar con el mdico o personal responsa- Por ningn motivo o circunstancia se dejar de es-
bilizado con la realizacin del procedimiento, para cuchar, atender o examinar mdicamente a aquel que
fijar da y hora en que este debe hacerse. lo solicite. Si se trata de un paciente que no est com-
Explicar cuidadosamente al paciente la necesidad prendido en las 120 familias asignadas, se atender
del procedimiento y, si este es el caso, las reaccio- con la misma solicitud y calidad que si le correspondie-
nes biolgicas o riesgos que implica. Responder, ra y, con posterioridad, se le informar dnde debe ser
como se seal con anterioridad, todas las pre- atendido para su seguimiento.
guntas que se formulen. Si es un paciente con una urgencia mdica o quirr-
Permanecer junto al paciente en el momento de gica, para cuya atencin no se cuenta con los recursos
realizarse el procedimiento, y tratar de inculcarle necesarios, se acompaar al centro asistencial ms
tranquilidad y confianza. Si se trata de una cercano donde pueda ser atendido de manera adecuada.
interconsulta, se obtendr siempre que se consi- Todo certificado de salud, dieta u otra documenta-
dere necesario y sea posible del especialista cin que se firme y pueda ser utilizado para eximir el
interconsultante toda la informacin que se requiera cumplimiento de una obligacin, tiene que estar sus-
para asegurar la calidad del seguimiento mdico tentado sobre un criterio estrictamente mdico, sin que
posterior. medie ningn elemento basado en nexos familiares, de
Explicarle, de forma comprensible, los resultados amistad o de cualquier otro tipo, ajenos a la profesin
obtenidos y su significado diagnstico, prons- mdica.
tico y teraputico. Cuando se estime que los re- Al ofrecer informacin a los organismos del gobier-
no o de masas sobre el estado de salud de la poblacin
sultados total o parcialmente no deben ser de su
que atiende, no divulgar datos que sean parte de la
conocimiento, se seleccionar a un familiar para
vida privada de los pacientes o de personas relaciona-
brindarle la informacin completa, a fin de acla-
das con ellos.
rar, en la medida de las posibilidades, todas las
El mdico cuidar su aspecto personal, tanto fsico
dudas que al respecto se planteen.
como en el vestir, y evitar todo tipo de extravagan-
cias. Debe convertir en necesidad el estudio diario, de
Todo paciente asistido en el hogar o en la consulta,
manera que se mantenga actualizado permanentemente.
que debe ser seguido por el mdico, se visitar o citar Se esforzar porque su trabajo tenga una alta cali-
a la consulta cuantas veces se crea conveniente, sin dad tcnica y sea, a la vez, realizado con sencillez,
esperar su llamada. Si es necesario, deben hacerse las afabilidad y dedicacin, lo que har que gane el afecto
coordinaciones pertinentes que posibiliten una inter- y reconocimiento de la poblacin que atiende.
consulta o remisin, justo en el momento oportuno. Por su trascendencia, esta idea de nuestro Coman-
Cuando una de las personas que le corresponde aten- dante en Jefe, basada en la mejor tradicin del trabajo
der al mdico, ingrese en el hospital, la visitar con fre- mdico y en infinito amor por el hombre, dar a la prc-
cuencia y, coordinadamente con el mdico de asistencia, tica de la medicina una nueva dimensin ms universal
se precisar lo que se le puede o debe explicar del diag- y humana. El contribuir a su xito es un alto honor y un
nstico, pronstico, evolucin y tratamiento. Se tendr sagrado compromiso.
conocimiento de toda la historia hospitalaria para que,
con posterioridad al alta, se pueda seguir en la consulta.
Los pacientes con enfermedades malignas o incu- Bibliografa consultada
rables, o pacientes agonizantes se deben visitar con
frecuencia, tanto en el hospital como en el hogar, y se Ministerio de Salud Pblica, Cuba (1984): Cdigo de honor del
mdico y enfermera de la familia. MINSAP, La Habana.
apoyar a ellos y a sus familiares en todo lo que sea Ministerio de Salud Pblica, Cuba (1983): Principios de tica mdi-
necesario. ca. Editora Poltica, La Habana.
Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia 51

Elia Rosa Lemus Lago


Radams Borroto Cruz

En 1978, la Conferencia Internacional de Alma-At Concepto


defini la APS, como la estrategia para cumplir la meta
de Salud Para Todos en el ao 2000, y se entiende Existen mltiples definiciones sobre la APS. En 1920,
como: ...La asistencia sanitaria esencial basada en Dawson, ministro de salud de Inglaterra, se aproxim
mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fun- a los conceptos actuales cuando defini la institucin
dados y socialmente aceptables, puesta al alcance de encargada de brindar atencin mdica a nivel prima-
todos los individuos y familias de la comunidad me- rio. Y dijo que el centro de salud primario es la institu-
diante su plena participacin y a un costo que la comu- cin equipada con servicios de medicina preventiva y
nidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de curativa, conducida por un mdico general del distrito.
las etapas de su desarrollo con un espritu de respon- El centro de salud primario debe modificarse acorde al
sabilidad y autodeterminacin. La APS forma parte tamao y complejidad de las necesidades locales, as
integrante tanto del sistema nacional de salud, del que como a la situacin de la ciudad. Los pacientes se aten-
constituye la funcin central y el ncleo principal, como dern mayoritariamente con mdicos generales de su
del desarrollo social y econmico global de la comuni- distrito y mantendrn los servicios de sus propios doc-
dad. Representa el primer nivel de contacto del siste- tores.
ma nacional de salud con los individuos, la familia y la En 1966, el informe de la Comisin Millis Comisin
comunidad.... de ciudadanos en los EE.UU. consider la APS como:
Veinte aos ms tarde, Salud Para Todos queda Entrega de primer contacto, la adopcin de la respon-
como meta para despus del 2000. La APS como mo-
sabilidad longitudinal por el paciente independiente de
delo para desafiar los problemas de salud, vistos en las
la presencia o ausencia de enfermedad y la integra-
dimensiones biopsicosociales y ligados al desarrollo
cin de los aspectos fsicos, psicolgicos y sociales de
politicoe-conmico de los pases, hoy se discute como
estrategia efectiva. la salud.
Sin embargo, al hacer el anlisis para implantar la En los EE.UU., en la dcada de los 70, la Academia
APS, es obvio que el concepto y sus principios no han Americana de Mdicos de Familia define la atencin
sido adecuadamente entendidos siempre, lo que se apre- primaria como: Forma de entrega de cuidados mdi-
cia en la desarticulacin entre la prctica y la teora cos que acenta los cuidados de primer contacto y asu-
existente en mltiples lugares en el proceso de aplica- me la responsabilidad continuada en el mantenimiento
cin de esta estrategia. de la salud y el tratamiento a las enfermedades de
52 Medicina General Integral

los pacientes. Estos cuidados personales estn envuel- La Direccin de Atencin Primaria del MINSAP
tos en una interaccin nica de comunicacin entre el de Cuba, en la Carpeta Metodolgica publicada en
paciente y el mdico, que incluye la coordinacin de la enero de 1996, enuncia la APS para su programa de
atencin a los problemas de salud del paciente, tanto trabajo vigente como: La asistencia ambulatoria ba-
biolgicos, psicolgicos como sociales. sada en mtodos y tecnologas prcticas, cientfica-
En Espaa, en 1984, el Real Decreto 137 sobre es- mente fundamentada y socialmente aceptable; puesta
tructuras bsicas de salud en la Ley General de Sani- al alcance de la comunidad, con nfasis en los indivi-
dad define que: La zona bsica de salud es la unidad duos, la familia y el ambiente. La APS debe lograr la
geogrfica base en la atencin primaria. El equipo de participacin de la comunidad y todos los sectores eco-
atencin primaria es el conjunto de profesionales sani- nmicos y sociales a un costo sostenible con un senti-
tarios y no sanitarios que efectan su actividad sobre do de autorresponsabilidad y autodeterminacin.
la zona de salud, y el centro de salud es el lugar fsico En el anlisis de estas y otras definiciones, emergen
de reunin del equipo de atencin primaria y centro de como elementos comunes los siguientes aspectos que
la zona de salud. coinciden, en gran medida, con los componentes de la
medicina familiar, en este tipo de atencin:
En Cuba, en 1984, el doctor Cosme Ordez, pro-
Primer contacto. Encuentro inicial y puerta de en-
fesor y cientfico cubano dedicado a la atencin prima-
trada al sistema.
ria, consider la APS como: El conjunto de actividades
Responsabilidad. Compromiso permanente del
planificadas de atencin mdica integral que tienen
mdico con el paciente.
como objetivo alcanzar un mayor nivel de salud en el
Atencin integral. Amplio espectro del equipo de
individuo y la comunidad, aplicando la metodologa cien-
salud en la prestacin de servicios para la atencin
tfica con la ptima utilizacin de los recursos disponi-
y solucin de las necesidades de salud de los
bles y la participacin activa de las masas organizadas. pacientes.
Barbara Starfield en la revista Lancet, en 1994, Continuidad. Atencin, dirigida a la persona, per-
concluye que la APS es: La atencin primaria es el manente y sistemtica en el tiempo.
primer contacto; la atencin continuada, integral y co- Coordinacin. Representante de los pacientes, la
ordinada, ofrecida a poblaciones no diferenciadas por familia y la comunidad, ante los servicios de salud.
gnero, enfermedad o sistema orgnico.
Capote Mir y Granados Torao definen los siste- No en todos los casos la puesta en marcha de la
mas locales de salud como: La atencin de la salud se estrategia basada en la atencin primaria se ha desa-
organiza localmente, basada en los problemas de la rrollado teniendo en cuenta los conceptos esenciales
salud, y el principio bsico de su organizacin no es enunciados anteriormente, lo que ha generado que se
jerrquico piramidal, sino de redes locales que inclu- utilice el trmino de APS para estrategias o formas de
yen los hospitales y otras organizaciones, integradas atencin que en realidad son ajenas a los verdaderos
en estrategias nicas de intervencin sobre los proble- requisitos determinados para esta. Por esta razn, es
mas de salud, fundamentando la atencin mediante la importante intentar una definicin a la inversa para
ingeniera de procesos para los sistemas y servicios de contribuir a clarificar el concepto de APS, que parte
salud. de las reflexiones de varios expertos en el tema, entre
Cristina Puentes-Markides seala que: La APS ellos el doctor David Tejada de Rivero, y que, adems,
representa el primer nivel de contacto entre los indivi- recoge la experiencia de los autores como ejecutantes
del modelo de Medicina Familiar en la Atencin Pri-
duos, la familia y la comunidad. Incluye como mnimo,
maria en Cuba.
educacin relativa a los problemas de salud ms co-
Qu no es APS?
munes, mtodos de prevencin y formas de combatir-
No se reduce a la utilizacin de personal no profe-
los; promocin del abasto de alimentos y nutricin sional de la salud procedente de la comunidad que
adecuada, suministro adecuado de agua potable y sa- se entrena para prestar una atencin elemental, de
nidad bsica; prevencin y reduccin de enfermedades forma retribuida monetariamente o de manera vo-
locales y endmicas, salud materno-infantil, incluyen- luntaria.
do planificacin familiar, inmunizaciones contra las prin- No es un nivel de atencin poco importante dentro
cipales enfermedades transmisibles; tratamiento de un sistema de servicios de salud ni se reduce a
apropiado para las enfermedades comunes y lesiones; lo que podra considerarse como el nivel menos
y suministro de frmacos esenciales. efectivo.
Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia 53
No es una forma rudimentaria de atencin, que se de salud, lo que significa que la poblacin contribuye a
sustenta solo en tecnologas que no incorporan los determinar sus propias dificultades y priorizarlas; que
adelantos del progreso de la ciencia y la tcnica, y participe, con responsabilidad y autoridad definidas, en
que est dirigida al cuidado elemental de las perso- la realizacin de acciones y en la toma de decisiones;
nas de menores ingresos econmicos. y, adems, que sea parte integrante de la supervisin,
No es un nivel de atencin independiente, sin con- evaluacin y control de los recursos y programas de
catenacin con la red sanitaria. salud.
No es un nivel de atencin solo para la prestacin Participacin intersectorial. Es la intervencin con-
de servicios restauradores de la salud lesionada por sensual de dos sectores sociales o ms en acciones de
la enfermedad. salud, basadas en la lgica de las alteraciones de la
No es nicamente responsabilidad del sector salud, salud y no en la lgica de los sectores. La multicau-
ni puede por s sola resolver las mltiples causas de salidad de los problemas de salud supera la capacidad
los problemas sanitarios que afectan a la colectivi- de manejo productivo para un sector o institucin.
dad, a las familias y a los individuos. La efectiva participacin intersectorial lleva implci-
No es la simple suma de los contenidos y habilida- ta la organizacin coordinada de los sectores al efec-
des provenientes de las diferentes especialidades tuar acciones por la salubridad, con liderazgo alterno
mdicas, utilizadas para la prestacin de servicios a de estos, en dependencia de los problemas y situacio-
los pacientes en el primer nivel de atencin. nes a enfrentar. Esta participacin vara desde la rea-
No se reduce a un programa especfico o a la pres- lizacin de actuaciones aisladas por la salud hasta
tacin de servicios a travs de paquetes bsicos. actuaciones sistemticas en el marco de una conducta
No est restringida a la atencin brindada por mdi- ordenada por la sanidad; significa, entonces, que los
cos y enfermeras u otro personal de salud. sectores no solo se organizan ante el surgimiento de un
problema que afecte la salud, sino que tambin orde-
Los autores consideran que la APS se enmarca como nan sus acciones para evitar el surgimiento de proble-
una estrategia flexible, realizada a travs de un primer mas sanitarios en los que su sector est involucrado.
contacto entre pacientes y prestadores de los servicios Descentralizacin. Es la capacidad ejecutiva para
de salud equipo de salud que garantiza una atencin tomar la decisin necesaria, de acuerdo con la disponi-
integral, oportuna y sistemtica en un proceso conti-
bilidad de recursos en cada uno de los niveles de ges-
nuo; sustentada en recursos humanos cientficamente
tin y en funcin de las necesidades sociales del rea
calificados y entrenados; a un costo adecuado y soste-
especfica. Comprende la autoridad y facultad para
nible, que trasciende el campo sanitario e incluye otros
manejar las herramientas tecnicoadministrativas que
sectores; organizada en coordinacin con la comuni-
posibiliten el desarrollo positivo del bienestar y la salud
dad y concatenada con el resto de los niveles de la red
de la comunidad.
sanitaria para promover, proteger, restaurar y rehabili-
Tecnologa apropiada. Este trmino se acu ini-
tar la salud de los individuos, las familias y la comuni-
dad; en un proceso conjunto de produccin social de cialmente a finales de la dcada de los 70 por la Orga-
salud a travs de un pacto social que incluye los nizacin de las Naciones Unidas para el Desarrollo
aspectos biosicosociales y del medio ambiente; y que Industrial (ONUDI); este concepto proviene de la ex-
no discrimina a ningn grupo humano por su condicin presin tecnologa intermedia, utilizado por la Organi-
econmica, sociocultural, de raza o sexo. zacin de las Naciones Unidas para el Desarrollo de la
Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) a partir
del ao 69 para designar el nivel de tecnologa propio
Ejes fundamentales para las economas en desarrollo, que se fundamenta
de la atencin primaria en la escasez de capital y la abundancia de mano de
obra en la mayora de los pases subdesarrollados.
La diferencia entre la atencin mdica usual, con La ONUDI considera la tecnologa apropiada como
base reparadora, y la atencin primaria estriba en los aquella que contribuye en mayor medida a la realiza-
procesos que surgen de los ejes fundamentales de la APS: cin de los objetivos socioeconmicos y ambientales
Participacin comunitaria. Es la intervencin ac- en el desarrollo, que est de acuerdo con las condicio-
tiva de la comunidad en la solucin de sus problemas y nes y los requerimientos del medio ambiente donde ser
necesidades sanitarios en coordinacin con el equipo utilizada, aprovecha de manera racional los recursos
54 Medicina General Integral

de que dispone cada regin, se adapta localmente e que sirve como fundamento de la especialidad, que re-
interpreta y enriquece las tecnologas autctonas. presenta el cuerpo de conocimientos acumulados rela-
Entre los elementos para evaluar la apropiacin de cionados con la salud, la enfermedad y los cuidados de
esta tecnologa, se destacan los siguientes: la salud del individuo en el contexto de la familia.
Conduce a la elevacin de la calidad de vida y El Consejo Americano de Medicina Familiar enun-
propende al desarrollo con un uso racional de recur- ci la prctica familiar como: la especialidad mdica
sos. que se preocupa por el cuidado de la salud total del
Interpreta, racionaliza, incorpora y enriquece las tec- individuo y la familia. Es una especialidad en amplitud
nologas autctonas. que integra las ciencias clnicas, biolgicas y del com-
portamiento, y su alcance no est limitado por la edad,
Tiene un consumo de energa o combustible soste-
sexo, rgano, sistema o entidad mrbida.
nible, usa racionalmente los recursos renovables y
En Cuba, la especialidad de medicina familiar se
emplea materiales locales o regionales.
denomina medicina general integral (MGI); se estudia
Estimula la confianza en las capacidades creativas
durante 3 aos como proceso de formacin de
de los pueblos y tiene en cuenta los elementos de la posgrado, a partir de un mdico general bsico que
cultura donde se inserta. requiere 6 aos de formacin de pregrado con un
Resuelve problemas propios y contribuye a la inde- perfil profesional orientado a la APS. Dicha especiali-
pendencia. dad tiene como principal escenario de formacin la
propia comunidad en la que el residente se desempea
A partir de las consideraciones anteriores se con- como mdico de familia, bajo la asesora permanente
cluye que para la APS, tecnologa apropiada es aquella de un grupo de profesores-tutores de las especialida-
que contribuye a la solucin de los problemas domi- des de medicina familiar, medicina interna, pediatra,
nantes de salud del territorio especfico, est disponi- ginecoobstetricia y psicologa.
ble, se utiliza de manera racional, y es asimilable y La formacin de posgrado de MGI tiene como eje
sostenible por la comunidad. fundamental la educacin en la prctica del servicio
concreto de la APS. Tiene, adems, rotaciones en las
principales reas de atencin secundaria, y culmina con
Medicina familiar y mdicos la realizacin de un examen estatal, ejecutado por
de familia evaluadores externos a los que contribuyeron a su for-
macin, y con la presentacin de una tesis de investi-
Los trminos APS y medicina familiar se utilizan gacin ante un tribunal estatal.
indistintamente para nombrar las acciones de salud que En general, en la prctica mdica internacional, el
se realizan a nivel comunitario, cuando en realidad son trmino mdico de familia se utiliza para nombrar a los
conceptos diferentes. mdicos cuya funcin bsica es atender a la comuni-
La APS es una megatendencia mundial de los siste- dad, la familia y al individuo en un rea de salud deter-
mas de salud, considerada como la estrategia global minada, independientemente de si tiene entrenamiento
para alcanzar la meta de Salud Para Todos y Por especializado posgradual o no.
Todos. La APS, as concebida, es un eje central del En Espaa, la legislacin de 1978, que reconoce la
sistema prestador de servicios de salud. especialidad de medicina familiar y comunitaria, defi-
La medicina familiar, tambin llamada medicina de ne en su artculo primero: el mdico de familia consti-
familia family practice, es la especialidad mdica tuye la figura fundamental del sistema sanitario y tiene
que efecta la APS, posee un cuerpo de conocimien- como misin realizar una atencin mdica integrada y
tos propios, con una unidad funcional conformada por completa a los miembros de la comunidad.
la familia y el individuo, y tiene como base el mtodo Robert Taylor enuncia que el mdico de familia es
clinicoepidemiolgico y social, e integra las ciencias el que practica la especialidad y utiliza los principios de
biolgicas, clnicas y de la conducta. la medicina familiar. Es el mdico que provee cuidados
En algunos pases, entre ellos los EE.UU., existe de salud continuos e integrales en el contexto de la
diferencia entre los trminos prctica familiar family familia, sin limitaciones por edad o sexo del paciente o
practice y medicina familiar family medicine. El por el tipo de problema que se presenta, sean estos
primer trmino se refiere a la especialidad y el segun- biolgicos, psicosociales o del comportamiento, o cual-
do a la disciplina, definida como la medicina cientfica quier combinacin de los anteriores.
Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia 55
La Organizacin Mundial de Colegios, Academias A la prctica de la medicina, en su devenir histrico,
y Asociaciones Generales de Mdicos de Familia le ha sido necesario evidenciar resultados satisfacto-
(WONCA) resalta en su declaracin de 1992: La aten- rios de su quehacer en el marco de las limitaciones
cin primaria de alta calidad depende de la disponibili- consustanciales al nivel de desarrollo tcnico y cient-
dad de mdicos generales o mdicos de familia bien fico existente en los distintos momentos histricos
entrenados trabajando como miembros de equipos de como muestra objetiva de su pertinencia social para
salud en la comunidad. La medicina familiar necesita legitimarse a s misma y ganar credibilidad ante los
ser firmemente establecida como la disciplina central grupos humanos financiadores. Tanto el shamn ms
de la medicina, alrededor de la cual se ordenen las primitivo como el superespecialista actual han debido
disciplinas mdicas y las profesiones aliadas de la sa- convencer y mostrar sus resultados ante el usuario
lud para formar un equipo cooperativo en beneficio del de los servicios mdicos, ya que al garantizar el valor
individuo, la familia y la comunidad. de uso de estos servicios asegura su supervivencia y
El documento que recoge las reflexiones de la Con- desarrollo.
ferencia Conjunta OMS/WONCA, celebrada en Ca- La medicina familiar tiene sus orgenes en la medi-
nad en 1994, dice: Los mdicos de familia son cina general, la que surgi y tom auge desde el siglo
considerados como personas que poseen una situacin XIX hasta las primeras dcadas del siglo XX. El mdico
fundamental a la hora de proporcionar una atencin general de aquella poca era responsable de la aten-
sanitaria global, continuada, coordinada y personalizada. cin a familias, y sus funciones de consejero ante los
Su papel, a la vez que los dems profesionales de aten- problemas de sus pacientes se reconocan como ca-
cin primaria, es considerado muy importante para racterstica especfica de dichos profesionales. En el
llevar a cabo una utilizacin ptima de los recursos perodo comprendido entre la Revolucin Francesa y
sanitarios. En el futuro, su papel dentro de los sistemas la Revolucin Industrial, surgi el mdico de cabece-
sanitarios llegar a ser incluso ms importante si son ra, profesional de alta calificacin con conocimientos
capaces de mejorar la coordinacin de la salud indivi- sobre medicina, que se hizo cargo de los problemas de
dual y de los servicios sanitarios comunitarios. salud de las familias y actu como consejero de cues-
Carlos Dotres Martnez, exministro de Salud P- tiones educacionales y matrimoniales, entre otros.
blica de Cuba, enunci en el VI Seminario Internacio- Este mdico ejerci una actividad mltiple, de ca-
nal de Atencin Primaria en 1997 que: el modelo de rcter integral e integradora que se llam sacerdocio
atencin del mdico y la enfermera de la familia ga- de la medicina. Dicho profesional fue muy respetado
rantiza que cada cubano cuente, a pocos metros de su por la sociedad. La calidad de la relacin mdico-pa-
vivienda, con un mdico y enfermera, que constituyen ciente y su componente tico era la principal arma
diagnstica y teraputica de este tipo de prctica m-
el primer contacto con el sistema de salud a travs de
dica y, por esa razn, ocupaba un lugar preponderante
programas de promocin, proteccin, prevencin, res-
dentro de los valores ligados al desempeo profesional
tauracin y rehabilitacin de la salud.
y a la formacin acadmica.
Despus de la presentacin del informe Flexner, en
Prctica mdica y medicina 1910 en los EE.UU., la enseanza de la medicina se
orient a las especialidades, y la medicina general per-
familiar di espacio en los curricula, y casi lleg a desapare-
cer de los programas de formacin. El florecimiento y
Las transformaciones de la organizacin de los sis-
expansin de la tecnologa ocurridos despus de la Se-
temas de salud ocurridas en el desarrollo histrico han gunda Guerra Mundial se tradujo en el auge de la for-
respondido a las necesidades sociales de cada momento. macin superespecializada de los profesionales
La prctica mdica predominante en cada poca mdicos, que se haba iniciado a partir del impacto del
histrica ha estado determinada por el nivel alcanzado informe Flexner.
en la vida material de la sociedad. Las relaciones de En este proceso de progresiva diferencia y ultratec-
produccin econmica que los hombres establecen nicidad de la prctica mdica moderna se genera una
entre s son primarias y causa determinante de la cali- tendencia a la despersonalizacin de la relacin mdi-
dad de los sistemas de servicios orientados a la satis- co-paciente que trae aparejada, unido al peligro de la
faccin de las necesidades de los estratos sociales deshumanizacin, el no menos importante de la falta
dominantes en cada poca. de una percepcin integral y armnica del individuo
56 Medicina General Integral

enfermo, ya que se enfoca al hombre dividido en siste- se aprob la medicina familiar y se crearon los progra-
mas, aparatos u rganos y se relega o ignora la dimen- mas educativos de posgrado. En 1970, en Chicago, en
sin sociopsicolgica de la necesidad de salud que la Cuarta Conferencia Mundial de Mdicos Generales
presenta el sujeto concreto. bajo el lema La Unidad Familiar en la Atencin de
Esta prctica mdica que fragmenta la integridad Salud, se estableci la WONCA.
sociobiolgica del individuo engendra un pensamiento En Amrica Latina y el Caribe la concientizacin
escotomicista, totalmente opuesto al enfoque unicista para el desarrollo de programas de medicina familiar
de la clnica verdadera, e incrementa la dependencia en las universidades mdicas, se inici a partir de la
mdica de los, cada vez ms sofisticados, exmenes dcada de los 60. En los aos 70 comenz a aplicarse
de laboratorio. El acto diagnstico y la teraputica la formacin posgradual de la medicina familiar en
mdica se supeditan, cada vez ms, a la tecnologa y, Mxico, Brasil, Bolivia, Costa Rica, Argentina, Colom-
por tanto, el riesgo de iatrogenias peligrosas aumenta. bia, Ecuador y Venezuela, entre otros.
Los elementos expuestos, aunque en muchos casos En Australia, en 1973, se estableci el Programa de
son solo peligros potenciales, pues el uso racional y Medicina Familiar y la formacin de pregrado con
tico de los adelantos tecnolgicos siempre ser de- medicina comunitaria y en 1974, se introdujo la espe-
seable y factible de control, provocaron una creciente cialidad de medicina familiar. En Israel se inici el pri-
insatisfaccin en la poblacin usuaria de los servicios mer programa de medicina familiar en 1979. En
mdicos superespecializados. Este grado de insatisfac- Singapur, desde 1971, exista la prctica general de
cin en la opinin pblica, al valorar la prctica mdica medicina comunitaria y la especialidad de medicina
dependiente de la tecnologa, influy decisivamente en
familiar comenz en 1987. En Filipinas empez en 1976.
el proceso de concientizacin social respecto a la ne-
En 1978 se celebr, con la participacin de ms de
cesidad de rescatar las bondades de la actividad del
140 pases, la Conferencia de Alma-At, que concluy
mdico de cabecera.
con la Declaracin de Alma-At en la que se aprob la
La medicina familiar resurge, entonces, en una es-
estrategia de atencin primaria como la pertinente para
piral dialctica de desarrollo ascendente, que retoma
alcanzar Salud Para Todos.
lo mejor de la prctica histrica de la medicina, ante el
En 1981, se cre el Centro Internacional para la
imperativo de satisfacer la necesidad social de una
Medicina Familiar.
atencin mdica que garantice un servicio de salud
En 1991, la Declaracin de WONCA sostiene: El
eficiente y humano, de alta calidad cientificotcnica a
papel del mdico general/familia en los sistemas de
un costo sostenible.
atencin de salud, y en 1994 se efectu, en Canad,
En este sentido, en la dcada de los 40, la respuesta
la Conferencia Conjunta OMS/WONCA que se publi-
de los mdicos generales se manifest en la creacin
c en el documento Haciendo el ejercicio mdico y la
de academias y colegios dedicados a la medicina ge-
formacin mdica ms adecuada a las necesidades de
neral para impulsar una prctica mdica basada en el
la poblacin: la contribucin del mdico de familia.
modelo del mdico de familia.
Ambas conferencias constituyeron fuentes de impulso
A finales de los aos 60, el informe de la Comisin
para el desarrollo de la medicina familiar.
Millis de los EE.UU. (1966) y el informe del Comit
Adjunto de Educacin para la Prctica Familiar del En 1996, se realiz en Buenos Aires la Reunin
Consejo de Mdicos para la Educacin Mdica consti- Regional para la Amrica sobre Medicina Familiar en
tuyeron elementos referentes de gran valor para la cr- la Reforma de los Servicios de Salud. Algunos de los
tica a la prctica y educacin mdicas dirigidas a la aspectos considerados en la declaracin emanada de
superespecializacin y al desarrollo de los programas dicha reunin, fueron los siguientes:
de especializacin en medicina familiar. El primero ase- Por las caractersticas particulares de la prctica de
gur la existencia de una prestacin de servicios a la la medicina familiar, los pases deben utilizarla como
salud cada vez ms fragmentada y la necesidad de su estrategia bsica para responder integral-mente a
transformacin hacia una prctica mdica integral, y los propsitos de la reforma de los sistemas de sa-
el segundo aconsej la formacin de un nuevo tipo de lud y, en particular, a las necesidades de la gente.
especialista: el mdico de familia. En los sistemas de educacin mdica de cada pas,
En Canad, que fund el Colegio de Mdicos de las instituciones formadoras de recursos humanos
Familia (1954), se inici la formacin de posgrado en deben involucrarse en la definicin del perfil y en
medicina familiar en 1966. Mientras en EE.UU. en 1969, la formacin de los profesionales necesarios para la
Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia 57
atencin mdica primaria, bajo el contexto de la re- b) Tendencia a la fragmentacin de la prctica
forma de los sistemas de salud. mdica.
El entrenamiento de los especialistas en medicina c) Uso indiscriminado e irracional de tecnologas.
familiar requiere, indispensablemente, un programa d) Incremento del peligro de iatrogenia en las reas
de posgrado residencial de alta calidad, que respon- biolgica y psicolgica.
da a las necesidades de una fuerza de trabajo equi- 5. Transicin demogrfica:
librada con las otras especialidades. a) Crecimiento de la poblacin mundial.
Ante las necesidades inmediatas de algunos pases b) Gran proporcin de hombres y mujeres en edad
por contar con una masa crtica de mdicos de fa-
activa.
milia a corto plazo, se pueden disear y operar pro-
c) Aumento acelerado del grupo humano de adul-
gramas de reconversin con carcter transicional y
tos mayores. lvarez Sintes (2006) reporta que
temporal.
en trminos absolutos, entre los aos 2000 y
2005, 57 000 000 de personas mayores se su-
Fundamentacin marn a los 41 000 000 existentes, y entre 2025
y 2050 ese incremento ser de 86 000 000.
de la atencin primaria de salud d) Migracin rural hacia las ciudades.
6. Transicin epidemiolgica:
Hoy se reconoce que la APS contiene los elemen-
tos esenciales para guiar la poltica de salud para todos a) Cambio en el perfil epidemiolgico con incre-
y con todos en el siglo XXI, y es la principal va para mento de las enfermedades crnicas no trans-
garantizar opciones concretas de acceso a la atencin misibles y de problemas de salud de origen emi-
mdica y al consiguiente mantenimiento y promocin nentemente social.
de la salud. Esta estrategia permite enfrentar con xito b) Creciente control de las enfermedades trans-
si se cumplen sus principios bsicos un grupo de proce- misibles.
sos objetivos y subjetivos propios del grado de desarrollo c) Permanencia en grandes grupos humanos de
socioeconmico actual, entre los que pueden citarse enfermedades infectocontagiosas, prevenibles
los siguientes: por vacunas o tributarias de ser disminuidas con
1. Reconocimiento del derecho a la salud. Como acciones educativas y de promocin sanitaria.
derecho de todo ser humano, sin distincin de raza, 7. Aumento de los costos:
religin, ideologa poltica, o condicin econmica a) Incremento de los costos de la tecnologa sani-
o social en el marco de la inequidad y la inaccesi- taria.
bilidad econmica, geogrfica y sociocultural para b) Impacto financiero de las enfermedades crni-
grandes grupos poblacionales. cas no transmisibles.
2. Crisis fiscal. Tendencia al fin del Estado bene- c) Aumento progresivo de los costos de la prcti-
factor vs. modelo salud-mercado. ca mdica.
3. Situacin de la formacin de recursos humanos: 8. Necesidad del reconocimiento de la importan-
a) Aumento de la fuerza de trabajo mdica su- cia de la dimensin sociosicolgica:
perespecializada desempleada. a) Reconocimiento de la necesidad de interven-
b) Reestructuracin de departamentos acadmi- cin sociopsicolgica como un mtodo funda-
cos para curricula orientados a la APS. mental para el desarrollo del proceso de aten-
c) Creacin de departamentos de medicina fami- cin a la salud en la contemporaneidad.
liar para la docencia.
b) Incremento de las necesidades subjetivas de la
d) Mdicos generales como resultado de la refor-
poblacin a partir de la existencia de un mayor
ma de salud.
conocimiento sobre la salud.
e) Medicina preventiva como centro de la refor-
ma de salud: implicaciones para los curricula c) Urgencia de una relacin mdico-paciente ms
de pre y posgrado. personalizada, ms comunicativa y ms parti-
4. Tipo de prestacin de servicios: cipativa.
a) Reconocimiento de que la asistencia de salud, d) Desarrollo de las relaciones puramente contrac-
centrada en la atencin hospitalaria, no puede tuales entre el mdico y el paciente.
por s sola resolver los problemas de salud de la e) Aumento de demandas legales de los pacientes
poblacin. por mala praxis mdica.
58 Medicina General Integral

f) Creciente insatisfaccin de los pacientes y paz mundial. El camino hacia estas metas requiere el
sus familiares por inadecuada comunica- aseguramiento de la continuidad de la atencin de sa-
cin de informacin y afecto por parte del lud en trminos de formacin de recursos humanos y
mdico y el equipo de salud. de financiamiento.
g) Necesidad de cambios en el estilo de vida Todo ha cambiado, excepto nuestro pensamiento,
para promover salud. indic Einstein al inicio de la era nuclear. Para el de-
h) Aumento de las exigencias de la sociedad sarrollo efectivo de la atencin primaria se necesita un
a los mdicos, caracterizado por: tenden- pensamiento primarista de los que tienen el encargo de
cia a la autonoma de los pacientes vs. al llevarla a cabo. En la actualidad, la prctica de la me-
paternalismo y hegemonismo mdico, e in- dicina familiar se acerca cada da ms a los funda-
cremento del nivel cultural de la poblacin. mentos tericos que la sostienen, pues pasando por
i) Vulnerabilidad sociopsicolgica en el mar- sucesivas negaciones dialcticas de su propio queha-
co del deterioro de las condiciones de exis- cer emerge un nuevo modelo paradigma emergente
tencia social: enfermedades de fin de siglo de prctica mdica que tiene al mdico de familia como
como soledad, suicidio, violencia y droga- ejecutor de la APS, a partir del paradigma an predo-
diccin. minante de prctica mdica paradigma vigente.
El nuevo modelo surge del actual arquetipo vigente,
Los factores que han sido enunciados contribuyen lo niega dialcticamente, pero mantiene lo mejor del
decisivamente a que se desarrolle una nueva estrate- modelo a superar en un nivel cualitativo superior, a la
gia de atencin mdica, como respuesta a una necesi- vez que engendra cualidades nuevas ante las deman-
dad objetiva de la sociedad; por esta causa, vienen das de la prctica sociohistrica (tablas 7.1-7.7).
desarrollndose varios procesos desde la dcada de
los 60, que se han fortalecido a partir de 1980, y son los Tabla 7.1
siguientes: El mdico como prestador de servicios
Resurgimiento de la medicina de familia. Paradigma
Desarrollo y fortalecimiento de la APS. Vigente Emergente
Declaracin de Alma-At en 1978. Centrado en la enfermedad Centrado en la salud del indivi-
Declaraciones de Edimburgo en 1988 y 1993. del individuo duo, la familia y la comunidad
Formacin de recursos humanos de pregrado y Predomina la utilizacin Predomina la intervencin so-
de la tecnologa ciopsicolgica sin abandonar
posgrado con enfoque comunitario. la tecnologa
Mdico superespecializado Mdico general especializa-
que brinda atencin frag- do que brinda atencin mdica
En la actualidad, existen en el mundo dos vertientes mentada a un paciente integral a un ser humano indi-
fundamentales de APS: visible
Modelo biomdico. Que enfoca la atencin mdi- Prctica mdica enminente- Prctica mdica enminentemen-
mente curativa, paciente te preventiva, paciente atendido
ca para el individuo en un sistema basado en el en- atendido en la dimensin en su integridad sociobiolgica
cuentro. biolgica y psicolgica
Modelo biopsicosocial ms amplio. Que enfatiza Tendencia a la informacin Tendencia a la informacin ve-
limitada al paciente. Alta raz y amplia del paciente. Incre-
el servicio de salud a la colectividad al igual que el confidencialidad y menor mento de la autonoma
servicio individual, y tambin se llama atencin pri- autonoma
maria orientada a la comunidad. Alto peligro de iatrogenia Bajo peligro de iatrogenia
Enfoque patognico, sobre Enfoque patognico
todo, biologista sociobiolgico
El modelo biopsicosocial es el propugnado por la ma- Tendencia a la insatisfaccin Tendencia a la satisfaccin inte-
del paciente con la dimen- gral del paciente
yora de las organizaciones de salud internacionales y sin interpersonal de la aten-
el que est contenido en la Declaracin de Alma-At. cin mdica
La estrategia global y la accin actual de los servicios Mayor grado de incumplimien- Menor grado de incumplimiento
to del paciente del paciente
sanitarios en el mundo est orientada a la APS; dicha Atencin mdica con enfoque Atencin mdica con enfoque
estrategia establece el principio de que: la promocin escotomicista segn su especia- integral, valorando las caracters-
y proteccin de la salud de un pueblo es esencial para lidad, casi siempre sin anlisis cas del individuo y su medio
integral del individuo enfermo
el desarrollo econmico y social sostenible, a la vez Internamiento consustancial a Internamiento en el hogar
que contribuye a mejorar la calidad de la vida y a la desarraigo familiar
Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia 59
Solicitud del paciente de modo Pesquisaje activo con la partici- Tabla 7.6
general pacin del individuo, la familia
y la comunidad El mdico como persona
Menor tiempo de atencin directa Mayor tiempo de atencin directa
Paradigma
Preponderancia del pensamiento Preponderancia del pensamien-
clnico individual y tendencia to clnico epidemiolgico con Vigente Emergente
a la superacin tecnolgica un enfoque social
Alto prestigio social y simblico Prestigio social condiciona-
do al desempeo individual
Tabla 7.2 diario
Predominio del rol mdico Poder mdico ms compartido
El mdico como comunicador con el equipo de salud, el pa-
Paradigma
Vigente Emergente ciente, la familia y la comunidad
Difcil identificacin entre Identificacin de valores entre
Participacin individual y social Participacin individual y social mdico y paciente mdico y paciente facilitada por
mnimas mximas comunicacin permanente
Relacin mdico-paciente Relacin mdico-paciente que
individual y paternalista trasciende la relacin individual
Predominio del modelo y se abre al equipo mdico
contractual y a la familia
Menor influencia del mdico Mayor influencia del mdico Tabla 7.7
sobre conducta y estilos de sobre conducta y estilos de vi-
vida del paciente da del paciente El mdico y su formacin
Poca importancia al modo Alta importancia al modo indi- Paradigma
individual de enfrentamiento vidual de enfrentamiento a la Vigente Emergente
a la enfermedad enfermedad
Formacin eminentemente Formacin hospitalaria y comu-
Tabla 7.3 hospitalaria nitaria
Formacin especializada Formacin especializada en el
El mdico como coordinador
Paradigma en el contexto hospitalario marco hospitalario y comunita-
Vigente Emergente con marcado enfoque clnico rio, con un enfoque clnico epide-
miolgico y social
El mdico es el responsable casi El mdico funciona como coor- Formacin que capacita para Acciones preventivas y de reha-
nico, pues coordina con otros dinador de acciones y respon-
enfrentar problemas mdicos bilitacin
especialistas en la institucin sable integral. Es dinamizador
hospitalaria de las acciones de la comunidad bien diferenciados y en etapas
en beneficio de la salud indivi- de evolucin que requieren
dual y colectiva atencin curativa
Generalmente no tiene parti- Alta participacin intersec-
cipacin intersectorialtorial torial

Tabla 7.4
Componentes de la medicina
El mdico como investigador
familiar en la atencin
Paradigma primaria
Vigente Emergente

Mdico que realiza investigacin Mdico que realiza investiga- Primer contacto
biomdica casi siempre costosa cin orientada a resolver los
y delimitada aplicacin masiva problemas de salud de la pobla- Se refiere al punto de encuentro original entre los
cin para prevenirlos y tra-
tarlos de forma costo-efectiva
pacientes y el sistema de prestacin de servicios de
salud. La APS funciona como puerta de entrada a la
Tabla 7.5 red sanitaria. El mdico familiar, con mayor prepara-
cin para atender problemas indiferenciados y con un
El mdico comoprofesor de salud espectro de conocimientos mucho ms variado que un
Paradigma especialista lineal, es el recurso humano idneo para
Vigente Emergente
funcionar como puerta de entrada a un sistema de sa-
Altos costos Costo-efectiva (sostenible) lud organizado por niveles de cuidado.
Accesibilidad limitada Accesibilidad total y permanente Las mltiples ventajas de la utilizacin del mdico
asistemtica general integral como ejecutor del primer encuentro
Cobertura limitada Cobertura total no se concretan adecuadamente, si el mdico carece
60 Medicina General Integral

de los recursos que le permiten la resolucin de los ser ms capaz de detectar temprano signos y snto-
principales problemas de salud. mas de derivaciones del patrn de normalidad en las
Por eso la formacin y el entrenamiento del mdico aristas de la integridad biosicosocial del paciente.
de familia, por un lado, y el cambio de la cultura en Las alteraciones de salud derivadas de conflictos
cuanto a demanda de atencin mdica prevaleciente emocionales y sociales tambin pueden ser atendidas
en la sociedad, por el otro, se vuelven requisitos bsi- con ms efectividad por un mdico que tenga conoci-
cos para que el primer contacto sea apreciado como miento ntimo del individuo, y su trasfondo familiar y
un beneficio y no como una barrera por los pacientes. comunitario, como resultado del discernimiento alcan-
No se trata de que el mdico de familia cumpla el zado al observar los patrones de conducta del paciente
simple papel de portero del sistema sanitario, al re- y su respuesta a las cambiantes situaciones tensionantes
mitir a otros facultativos especializados de la red, segn a las que se ha enfrentado.
la dolencia del paciente. El mdico de familia debe tener La proximidad que se desarrolla entre el mdico y
un alto nivel de formacin cientificotcnica y un con- los pacientes jvenes durante su perodo de crecimien-
junto de recursos bsicos que le permitan atender con to beneficia la relacin mdico-paciente, y la ayuda del
xito los principales problemas de salud de los ciuda- primero en etapas difciles como la pubertad y la ado-
danos, y resolver del 80 al 90 % de dichos problemas. lescencia.
Solo, entonces transferir al resto del sistema a los Si el mdico mantiene vinculacin permanente con
pacientes cuyas alteraciones no son susceptibles de sucesivas generaciones en una familia su habilidad para
solucin por el primer nivel de atencin. tratar los problemas indiferenciados aumenta al crecer
su conocimiento de todos los antecedentes familiares.
En virtud de este vnculo mantenido y esta asociacin
Responsabilidad
ntima con la familia, el mdico desarrolla un conoci-
Uno de los atributos esenciales de los mdicos de miento exhaustivo de la naturaleza de una familia y su
familia es la disposicin de aceptar la responsabilidad funcionamiento. Esta habilidad para observar el entor-
constante de la atencin mdica de un paciente. El no familiar, le permite adquirir una valiosa intuicin que
mdico de familia enfatiza el concepto de la responsa- mejora la calidad de la atencin mdica.
bilidad primaria por el bienestar del individuo, su fami- El mdico de familia necesita evaluar la personali-
lia y la comunidad en el proceso de produccin social dad de un individuo, de manera que los sntomas que
de salud. refiera puedan ser analizados apropiadamente y aten-
Este mdico est involucrado en la atencin de cual- didos por el equipo de salud con el nfasis necesario.
quier problema de salud que surja, pues lo maneja com- No son poco frecuentes los pacientes que necesitan
pletamente o se auxilia de consultantes y otros llamar la atencin de los ms allegados o requieren
profesionales de salud cuando sea necesario. muestras de cario con mayor intensidad, que simulan
Una vez que el mdico acepta la responsabilidad de alteraciones de la salud para satisfacer sus necesida-
atencin inicial de un paciente, l tambin asume el des sentidas en lo ntimo.
deber de seguirlo hasta su conclusin, lo que significa Es directamente proporcional el grado de conoci-
que tiene la responsabilidad de confirmar los resulta- miento y la comprensin que, a travs de una atencin
dos, aun cuando haya sido remitido a otro mdico. El de continuidad sistemtica, logra el mdico con capa-
compromiso del mdico de familia con las personas cidad para evaluar de forma rpida y eficaz las altera-
que atiende no finaliza al concluir la dolencia, es una ciones que presenta el paciente. Mientras menos
responsabilidad permanente, independientemente del informacin tenga el mdico, mayor ser su depen-
estadio en que se encuentre la expresin concreta del dencia de los exmenes complementarios y ms pro-
proceso salud-enfermedad. babilidad de evolucin del problema de salud del
El mdico, que conoce bien a su paciente, puede aquejado.
evaluar la naturaleza de sus problemas con mayor rapi- El mdico de familia tiene que estar comprometido
dez y precisin. Al tener un mayor grado de interrelacin con el tratamiento de las enfermedades crnicas, para
con l y, por tanto, un amplio conocimiento sobre la las que no hay cura conocida, y que requieren un largo
dimensin biolgica y social del individuo, el mdico seguimiento y control; la atencin mantenida de un
Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia 61
mdico personal contribuye a compensar estas enfer-
medades y a ofrecer el consuelo y alivio necesarios en
los estadios finales. Resulta un trabajo difcil, entre otras
razones, porque implica la transformacin del estilo de
vida del paciente, y casi siempre de toda la familia.

Atencin integral
Consiste en la prestacin de servicios mdicos de
amplio espectro con alto nivel de resolutividad, para lo
que es imprescindible contar con profesionales de la
salud formados y entrenados integralmente.
La disciplina de Medicina Familiar integra conoci-
mientos del resto de las disciplinas mdicas. Un mdi-
co familiar requiere conocimientos y habilidades, en
diversos grados, en reas de otras especialidades, en
dependencia de la prevalencia de los problemas en- Fig.7.1. Proporcin de conocimientos y habilidades de los
contrados en la prctica diaria. Tiene base amplia de generalistas vs. especialistas.
conocimientos generales que le permite solucionar del
80 al 90 % de los problemas que se le presentan. Por Un abordaje integral implica atencin al enriqueci-
el contrario, un mdico especializado en una disciplina miento, proteccin, restauracin y rehabilitacin de la
lineal tiene una base menor de conocimientos genera- salud que responde a las necesidades sanitarias de la
les, pero con mayor nivel de profundidad en la discipli- comunidad en cuestin, con responsabilidad conti-
na escogida, por lo que se convierte en un consultor nuada en la prestacin de servicios.
excelente, pero no est entrenado para funcionar efec- Para la prestacin integral de servicios es esencial
tivamente como un mdico de familia (Fig. 7.1). utilizar adecuadamente las relaciones interpersonales
El mdico de familia debe estar preparado para aten- en la atencin de los pacientes. La comprensin y aten-
der pacientes que no han sido preclasificados y pre- cin a los sentimientos de los individuos y las familias
sentan problemas de salud muy indiferenciados. A partir constituye una potente arma para el trabajo sanitario.
de ese momento debe mantener una relacin mdico- La medicina familiar enfatiza la integracin de la com-
paciente estable que trascienda los intereses individuales pasin, la empata y la preocupacin personalizada, por
del paciente al consultar y penetrar en otras vertientes lo que el mdico debe ser un buen oyente, y tener la
de las necesidades especficas de salud. Esta actua- pericia para observar y descodificar el lenguaje extra-
cin mdica es exponente de una atencin realmente verbal.
integral, pues identifica todas las necesidades de salud La diferencia entre la etapa temprana de enferme-
del paciente en sus variadas expresiones cualitativas, dades graves y las dolencias menores resulta difcil;
y genera acciones para su solucin de forma integral los diagnsticos se hacen, con frecuencia, en depen-
en el marco de una relacin mdico-paciente continua dencia del cuadro epidemiolgico del rea de salud y
que engendra compromiso y satisfaccin mutuos. siguiendo un principio de diagnstico por exclusin.
El paciente aprende que sus principales necesida- Casi siempre, se identifica el sntoma de mayor pro-
des de salud pueden ser resueltas por el mdico de la nstico y se observa con detenimiento, utilizando el
salud, y que en el caso de que su problema requiera factor tiempo como medio diagnstico para al final,
una atencin en otro nivel, siempre ser su mdico el evaluar de nuevo y llegar a conclusiones. La efectivi-
que facilitar esta atencin especfica, a la vez que dad del mdico de familia se determina, muchas ve-
continuar participando protagnicamente en las deci- ces, por su perspicacia para percibir la manifestaciones
siones, al funcionar como representante de su integri- sutiles de las alteraciones que desequilibran la salud,
dad como ser humano ante el resto de los niveles de por lo que son importantes de las habilidades semio-
prestacin. lgicas para un buen diagnstico. El mdico de familia
62 Medicina General Integral

tiene que ser un clnico diestro, con capacidad para El componente de continuidad de la medicina fami-
discernir sobre la prioridad de los sntomas y habilidad liar en la APS se extiende a la atencin mantenida en
para evaluar la comunicacin verbal y no verbal, as el tiempo, independientemente de la existencia de alte-
como los signos iniciales de la enfermedad, en funcin racin de la salud del individuo o la familia, o no. Cons-
de seleccionar los procederes diagnsticos pertinentes tituye una herramienta diagnstica poderosa, y permite
para realizar un diagnstico temprano del problema. el conocimiento acumulado sobre el paciente y su fa-
El mdico de familia tiene que ser esencialmente milia.
humano, y estar alerta para identificar de forma tem- Los factores que favorecen la continuidad son
prana, y atento para encontrar la justa relacin entre el los siguientes:
componente fsico y emocional de los procesos patol- Estabilidad del mdico.
gicos. Es muy frecuente atender a un paciente con Estabilidad del equipo de salud.
dolor precordial, que solicita le realicen un electrocar- Organizacin sectorizada de la poblacin.
diograma, porque un familiar cercano falleci de un Capacidad del facultativo para solucionar los pro-
infarto agudo del miocardio, o que un hombre o una blemas de salud que demanda la poblacin.
mujer que ha perdido a su pareja por un cncer de Relaciones de comunicacin, afectivas y de infor-
colon aparezca con diarreas frecuentes y reclame un macin, satisfactorias entre el mdico y sus pacien-
examen radiogrfico del colon. La personalidad de un tes, el mdico y las familias, y el mdico y la
paciente, sus temores y ansiedades desempean un comunidad.
papel en todas las enfermedades y son factores a tener Participacin protagnica de la comunidad en la so-
en cuenta durante la prestacin de servicios en la aten- lucin de sus propias necesidades sanitarias.
cin primaria. Papel de facilitador del equipo sanitario.
El mdico de familia tiene que estar preparado con- Accesibilidad geogrfica a los centros de segundo y
tinuamente para resolver los problemas ms comunes tercer niveles de la red sanitaria a los que se remi-
que se presentan en la comunidad. ten los ciudadanos del rea atendida.
Un resumen de datos realizado por White en 1961, Existencia en la poblacin de una imagen positiva
muestra que de 1 000 pacientes de 16 aos o ms de del trabajo del equipo de salud.
una comunidad promedio, 750 experimentan lesiones Satisfaccin de la comunidad con la calidad de la
por mes, pero solo 250 asisten al mdico; 9 se inter- prestacin de servicios sanitarios.
nan; 5 son derivados a otro mdico y 1 es enviado a un Coordinacin con otros sectores implicados en la
centro terciario, lo que confirma que la mayora de los resolucin de las necesidades sanitarias.
problemas de salud se resuelven con autocuidado y Efectividad del sistema de transferencia.
muy pocos se interconsultan con otro especialista.
El mdico de familia no tiene un modelo comn para Coordinacin
la prctica, y est condicionado a la distribucin de los
recursos humanos, materiales y financieros de salud; a La Comisin Millis (1966) report que: El pacien-
las condiciones econmicas e higienicoepidemiolgicas, te requiere a alguien de alta competencia y buen senti-
y a la pirmide poblacional, entre otros aspectos, del do para que se encargue de la situacin completa,
rea especfica de trabajo. alguien que pueda servir como coordinador de todos
los recursos mdicos que pueden resolver su problema.
Continuidad l quiere al presidente de compaa que har un uso
apropiado de sus habilidades y del conocimiento de los
Es la atencin permanente y sistemtica en el tiem- miembros ms especializados de la firma. Quiere al
po por un mismo mdico. La continuidad se materiali- futbolista de mediocampo que diagnosticar la situa-
za de forma real y efectiva en el contacto de la prctica cin constantemente cambiante, coordinar a todo el
de la medicina familiar, ya que el mdico de familia equipo y solicitar de cada miembro la mejor contribu-
sigue al paciente, la familia o la comunidad durante cin que sea capaz de hacer para el esfuerzo del equipo.
todo el proceso concreto de atencin mdica integral, La coordinacin consiste en la autoridad centraliza-
en funcin de la necesidad de salud especfica. da del mdico de familia, previo acuerdo con el indivi-
Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia 63
duo, la familia o la comunidad, para dirigir las acciones como la continuidad, requieren un sistema de transrefe-
de salud que se realizarn con cada uno de ellos a rencias efectivo. En la prctica, se utilizan diversas vas
travs de toda la red sanitaria o las acciones que de coordinacin de las acciones sanitarias para el pa-
devienen del trabajo conjunto con otros sectores. ciente o la familia. Las interconsultas, el subsistema de
El mdico general es el encargado de velar por el transreferencia, el contacto personal con el facultativo a
beneficio de las acciones de salud que reciben sus pa- consultar, las historias clnicas, son ejemplo de estas.
cientes, sus familias y su comunidad. Cumple el papel El profesional de la APS puede ofrecer al resto de
de integrador de los servicios, lo que cada da es ms los niveles del sistema un mejor conocimiento de las
importante, si tenemos en cuenta el carcter altamen- caractersticas psquicas, sociales y econmicas del
te especializado de la medicina actual. Adems de fa- paciente para contribuir a una valoracin integral de la
cilitar el acceso del paciente a todo el sistema de enfermedad y colaborar en la decisin de la teraputi-
atencin, armoniza las acciones del sistema a las ne- ca. Todo esto permitir en muchos casos, brevedad de
cesidades especficas del paciente, para ayudar a la la estancia hospitalaria, y facilitar la continuacin del
comprensin de la naturaleza de la enfermedad, las proceso de atencin integral del paciente, tanto para
implicaciones del tratamiento, y en general las nuevas concluir su tratamiento como para la rehabilitacin y
condiciones a que se debe enfrentar el individuo y su resocializacin.
familia. De igual forma, el profesional de la atencin secun-
Para llevar a cabo la funcin coordinadora, el mdi- daria o terciaria puede colaborar con el especialista de
co general tiene que poseer una perspectiva realista medicina familiar en interconsultas solicitadas y puede
de los problemas y tener claridad de las rutas alterna- facilitar los recursos diagnsticos, a peticin de los pro-
tivas para poder seleccionar la ms pertinente. Una fesionales primaristas.
misma situacin puede tener diferentes opciones, Los elementos que debe tener en cuenta el mdico
segn el grado en que se encuentre el problema en de familia para la coordinacin efectiva, son:
cuestin. Por ejemplo: un paciente con dolor abdomi- Decidir con toda la informacin aportada por el
nal puede ser atendido en la consulta del mdico de paciente y su familia la pertinencia de la ruta a seguir.
familia y tener solucin, o puede observarse para deci- Conversar con el paciente su propuesta, en funcin
dir conducta posterior, pero puede ser un abdomen cla- de conocer si este la acepta.
ramente quirrgico y necesita atencin por los cirujanos. Procurar comunicarse directamente con el especia-
El mdico de familia est preparado para elegir con lista que recibir al paciente. Tanto la comunicacin
mayor flexibilidad de pensamiento la ruta a seguir, personal como la telefnica favorecen la coordina-
mientras que el especialista que est habituado a un cin efectiva.
esquema general de actuacin tiende involuntariamente Ser minucioso en la referencia de informacin.
a pensar en el marco de su manera habitual de accio- Escribir con letra legible.
nar. De ah que, por ejemplo, para algunos cirujanos el Utilizar un lenguaje claro.
anlisis frente a un cuadro doloroso abdominal se Solicitar informacin de contrarreferencia.
circunscribe a la decisin de si se trata de un abdomen Elegir los especialistas que mejor trabajen con los
quirrgico o no. mdicos de familia.
La funcin coordinadora del mdico de familia se Estudiar detenidamente cada paciente remitido.
realiza respetando los principios ticos de beneficen- Mantener comunicacin sostenida con el
cia y no maleficencia, de autonoma y de consentimiento interconsultante o facultativo del centro donde est
informado. El mdico de familia se convierte en el abo- internado el paciente.
gado del paciente, su familia y la comunidad, al expli- Visitar al paciente en el centro hospitalario donde se
carles las caractersticas de los procederes diagnsticos encuentre ingresado.
y de las acciones propuestas a realizar. Participar activamente en la discusin diagnstica
La habilidad para coordinar no es un atributo inhe- del paciente internado, junto al equipo mdico que le
rente a cada mdico de familia, necesita entrenamien- presta atencin en el hospital.
to y, adems, requiere canalizar toda la informacin de Intervenir en la toma de decisin acerca de la con-
salud, independientemente de qu institucin o faculta- ducta teraputica que debe seguir el paciente inter-
tivo preste el servicio; por lo que, tanto la coordinacin nado.
64 Medicina General Integral

Asegurar una atencin sistemtica al paciente y su la comunicacin para generar, en una primera etapa,
familia. un nivel de credibilidad y prestigio hacia su accin sa-
nitaria y, luego, una actividad educativa que posibilite
armonizar las acciones de la poblacin, para contri-
Accesibilidad buir a transformar la situacin de salud existente.
La accesibilidad organizacional contribuye a la ade-
Consiste en la oportunidad garantizada de acceder cuada ordenacin de los elementos de la red y de las
a la red sanitaria. Se constituye en el componente es- formas de trabajo en servicio a la poblacin, de forma
tructural principal de la atencin primaria, comparable tal que la organizacin del servicio tenga como eje sa-
con la funcin de sostn propia del esqueleto humano. tisfacer las necesidades sanitarias especficas de la
Sin la garanta absoluta de la accesibilidad, los compo- comunidad; el anlisis con la propia comunidad de los
nentes de primer contacto, responsabilidad, atencin horarios de atencin y los mecanismos organizativos
integral, continuidad y coordinacin seran imposibles bsicos contribuyen decisivamente a optimizar esta
de realizar. importante arista de la accesibilidad.
La accesibilidad presupone la eliminacin de todas Garantizar la accesibilidad econmica a la atencin
las trabas o barreras geogrficas, legales, culturales, mdica por la va de la oferta gratuita del servicio o por
de organizacin y econmicas que pueden impedir la otras vas que minimicen, en alguna medida, los costos,
obtencin pertinente de servicios mdicos calificados se convierte en un eslabn fundamental de un sistema
a la poblacin. que pretenda brindar atencin a todos y engendrar salud
La accesibilidad geogrfica se garantiza mediante
para todos.
el acercamiento de los centros de salud a las reas
comunitarias y el desarrollo de vas de comunicacin
con las instituciones prestadoras de servicios sanita- Principales caractersticas
rios. Para este tipo de accesibilidad, el tiempo y la dis-
tancia son factores clave. Si la distancia para atenderse del ejercicio de la medicina
en el centro de salud primario excede la de otra institu-
cin de la red sanitaria, no es posible cumplir el resto
familiar en atencin primaria
de los componentes de la medicina familiar en la APS.
El mdico de familia debe disponer de un conjunto
Por accesibilidad legal se entiende la existencia de
de conocimientos integrales y habilidades que lo
una plataforma jurdica que garantice el acceso a la
orienten a especializarse en la atencin integral al
atencin sanitaria como un derecho inalienable de los
paciente, la familia y su comunidad, y no a las en-
ciudadanos. Existe la tendencia, en la actualidad, a
fermedades o procederes teraputicos.
considerar en el concepto de accesibilidad legal o
La prctica mdica se define estratgicamente por
jurdica el elemento referido a los deberes que la po-
la demanda del paciente y no por las potencialida-
blacin tiene que cumplir para actuar con responsabili-
des tcnico-cientficas de una rama especfica del
dad en el desarrollo de acciones dirigidas a promover y
campo mdico de una especialidad.
mantener la salud individual y colectiva.
Cada paciente y cada familia deben ser observados
La accesibilidad cultural es la posibilidad de la co-
munidad para acceder a un equipo mdico capaz de pensando en los riesgos potenciales a los que pue-
entender su lenguaje, sus races historicoculturales, que den verse sometidos.
respete sus tradiciones, que comprenda sus costum- Cada contacto mdico-paciente, mdico-familia y
bres y que est, por lo tanto, capacitado para generar, mdico-comunidad constituye una oportunidad para
sin etnocentrismo, un espacio de comunicacin dirigi- promover y proteger la salud.
do a catalizar los esfuerzos del individuo y la comuni- Las acciones de promocin, prevencin, restaura-
dad, para mejorar su estilo de vida y reconstruir de cin y rehabilitacin no son independientes unas de
mutuo acuerdo un ambiente cada da ms saludable. otras, y no requieren espacios de prestacin inde-
Independientemente del grado de desarrollo sociocultural pendientes, pues constituyen acciones de salud que
que posea la comunidad, el equipo de salud y en espe- se realizan integralmente.
cial su lder el mdico de familia debe ser capaz de Los contextos demogrfico, socioeconmico, polti-
romper todas las barreras socioculturales que limiten co, ambiental y cultural deben tenerse en cuenta para
Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia 65
comprender las alteraciones de la salud de los indi- Habilidad y compromiso para la educacin de los
viduos, las familias y la comunidad. pacientes y las familias sobre los procesos de en-
El mdico de familia debe utilizar de forma perti- fermedad y los principios de gestin de salud.
nente los recursos disponibles.

Funciones del mdico de familia


Principales atributos del mdico en la atencin primaria
de familia para la prctica
en atencin primaria Las funciones del mdico de familia en la APS es-
tn dadas por las caractersticas particulares de cada
Fuerte sentido de responsabilidad por el cuidado total
contexto. Las funciones que, con mayor frecuencia,
del individuo y de la familia durante la salud, la en- realiza son las siguientes:
Atencin integral.
fermedad y la rehabilitacin.
Educativa.
Capacidad de establecer empata y sentir compa-
Investigativa.
sin sincera por las personas.
Gerencial.
Actitud curiosa y constantemente inquisitiva.
Entusiasmo por el problema mdico indiferenciado
y su solucin. Atencin integral
Alto inters por el amplio espectro de la medicina
clnica. Considera la unidad de los aspectos curativos con
Habilidad para tratar con comodidad mltiples pro- los preventivos, de lo biolgico con lo social, as como
blemas que se manifiesten en el paciente, la familia las condiciones del ambiente fsico que estn en
o la comunidad. interaccin con el individuo y su colectividad, y que
Deseo de enfrentar frecuentes retos intelectuales y condicionan el proceso salud-enfermedad. Para cum-
tcnicos. plir esta funcin el mdico realiza acciones de promo-
Habilidad para apoyar a los nios, adolescentes y
cin, prevencin, restauracin y rehabilitacin de la
jvenes durante el proceso de crecimiento y de-
salud. Estas tareas principales fueron definidas por
sarrollo, y durante su integracin a la familia y la
Sigerist, en 1945, como las funciones de la medicina.
sociedad.
Estas acciones se realizan integradamente en la
Destreza para ayudar a los pacientes a enfrentarse
a los problemas cotidianos, y mantener una postura atencin al individuo, la familia o la comunidad.
homeosttica en la familia y la comunidad.
Capacidad para actuar como coordinador de todos Funcin educativa
los recursos de salud requeridos en la atencin al
paciente. Se define como la participacin del mdico de fami-
Entusiasmo por el aprendizaje continuado y la satis- lia en la formacin de los recursos humanos en el es-
faccin que resulta de mantener un conocimiento cenario de atencin primaria, con el apoyo del resto de
mdico actual mediante la educacin permanente. los niveles del sistema de salud. Esta formacin se pro-
Habilidad para mantener la calma en momentos de duce de forma consustancial al proceso de atencin
tensin, y para reaccionar rpidamente con lgica y mdica, al insertar en esa prctica concreta a los
efectividad. educandos, de modo tal que el proceso de enseanza y
Deseo permanente de identificar problemas en la aprendizaje en el escenario de la atencin primaria uti-
etapa ms temprana posible o de prevenir la enfer- liza como mtodo fundamental la educacin en el tra-
medad. bajo y por el trabajo, con el objetivo de adquirir
Fuerte deseo de obtener un mximo de satisfaccin conocimientos y habilidades en el desempeo profe-
por la atencin brindada al paciente, a partir del re- sional propio de la atencin primaria.
conocimiento de la necesidad de que el paciente La formacin en la que participa el mdico de fami-
incremente permanentemente la confianza en el des- lia puede ser de pregrado, posgrado o educacin per-
empeo profesional del mdico. manente. Algunas de las habilidades principales que se
66 Medicina General Integral

alcanzan por los estudiantes y residentes en la forma- mismas peldaos ascendentes del ejercicio de la for-
cin de medicina familiar en la APS se relacionan a macin investigativa. Cuando un mdico de familia re-
continuacin: coge informacin, la analiza y sintetiza, emite un juicio
Obtener informacin. diagnstico y genera una conducta teraputica, est
Ejercitar el examen fsico. ejercitando la funcin investigativa si tiene una verda-
Plantear diagnsticos. dera formacin cientfica,
Analizar la informacin. Entre las principales acciones a realizar se encuentran:
Integrar problemas de salud. Realizacin de un diagnstico de la situacin de sa-
Evaluar teraputica y resultados individuales. lud del rea de trabajo que brinde la informacin
Adquirir capacidad de comunicacin. bsica inicial para analizar las causas preliminares
de los principales problemas de salud, y comenzar
La funcin educativa implica que el mdico de fa- el plan de accin correspondiente con un funciona-
milia se forme en la atencin primaria o que participe miento cientfico.
en la formacin de estudiantes de medicina y de otras Desarrollo de proyectos de investigacin especfi-
carreras de la salud propias de la educacin universitaria. cos con el rigor requerido, que respondan a los pro-
La formacin acadmica de la medicina familiar tie- blemas de salud de la poblacin.
Evaluacin y elaboracin de publicaciones cientfi-
ne el objetivo de desarrollar un nivel de competencia
profesional que garantice un desempeo exitoso en el cas necesarias para la elevacin sistemtica del ni-
proceso de atencin a la salud; e incremente el poder vel de competencia y desempeo profesionales.
resolutivo, la pertinencia y la calidad de las prestacio-
nes sanitarias, de manera tal que satisfaga eficiente- Funcin gerencial
mente las necesidades de salud que orientaron su
formacin y contribuya al aumento permanente de la Se define como la capacidad de ejercer la direc-
credibilidad social de este modelo de atencin.
cin, de acuerdo con las funciones del puesto de traba-
La formacin de pregrado en las universidades no
debe quedar circunscrita a una asignatura, sino que jo que desempea, de administrar los recursos humanos
debe constituir una lnea estratgica docente que oriente y materiales de su consultorio, y de establecer las rela-
la enseanza de los estudiantes a las nuevas necesida- ciones correspondientes entre su equipo y otros equi-
des sociales referidas a la salud y a las concepciones pos o instituciones de los diferentes niveles del sistema
actuales de la prctica mdica integral. de salud.
La otra vertiente de la funcin educativa consiste
en el papel que desempean el mdico y su equipo de
salud como educadores de las conductas y estilos de Bibliografa consultada
vida de los individuos, las familias y la comunidad; as
como la capacitacin activa de los lderes comunita- lvarez Sintes, R. (2006): Prevalencia de discapacidad fsica en
poblacin adulta mayor. Parroquia Magdaleno. Universidad
rios y los agentes de salud.
Mdica Barrio Adentro, Aragua, p. 3.
Anon. (1993): Declaracin de Edimburgo. s.p.i.
American Academy of Family Physicians (1975): Official definition
Funcin investigativa of family practice and family phisician. AAFP Report.
Antnez, P., N. Nolla, y J. Orozco. (1993): El sistema de forma-
Se define como la capacidad de accionar en la prc- cin de especialistas en Cuba. Educacin Mdica y Salud. 27(2):
tica mdica con un enfoque investigativo, fruto de un 214-226.
Borroto Cruz, E.R., y R. Araujo (1994): El problema de la determi-
pensamiento cientfico que garantice una permanente
nacin del proceso salud-enfermedad. Anlisis crtico para su
actitud reflexiva, que se oriente al anlisis causal de evaluacin. Boletn Ateneo Juan Csar Garca, (2-3).
los problemas observados en el quehacer cotidiano, y Borroto Chao, R., y F. Safora Romay. (1995): Acuerdo en tiempo:
a la elaboracin, aplicacin y evaluacin de soluciones un procedimiento de eficaz aplicacin en las visitas de terreno.
que respondan a los problemas de salud del rea. Rev. Cub. Med. Gen. Inter. 11(2): 172-5.
Ceitlin, J., y T. Gmez Gascn (1997): Medicina de Familia: La
El desarrollo del proceso de atencin mdica debe
clave de un nuevo modelo. FYC, Madrid, pp. 423.
producirse como un acto cientfico en s mismo, tanto a Csar, C., y M. Brito (1991): Salud Familiar en un subcentro de
nivel individual como familiar o comunitario, ya que las medicina familiar en Ecuador. Rev. Cub. Med. Gen. Integ. 7 (2):
etapas clsicas del pensamiento clnico son en s 141-6.
Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia 67
Csar, A., M. Machado, R. Passos, y S. Nicolau (1991): El merca- Ministerio de Sanidad y de Servicios Sociales. Gobierno de Qubec
do d+e trabajo en salud: aspectos tericos, conceptuales y (1994): La poltica de la salud y del bienestar. Ministerio de
metodolgicos. Rev. Educ. Md. Salud. 25 (1): 1-14. Sanidad y de Servicios Sociales, Canad, Qubec.
Declaracin americana de los derechos y deberes del hombre (1990): Muoz, R., T. Cueto, y R. Ernand (1992): La medicina familiar en
Bol. Ofic. Sanit. Pan., 180(5): 48-9. el municipio 10 de Octubre. Algunos resultados despus de su
Roux (1994): La prevencin de comportamientos de riesgo y la primer quinquenio. Rev Cub. Med. Gen. Integ. 8(1): 60-6.
Nina Horwitz, C. (1994): Estudio evaluativo del programa de ca-
promocin de estilos de vida saludables en el desarrollo de la
pacitacin: talleres de atencin primaria. Rev. Educ. Md. Salud.
salud. Rev. Educ. Md. Sal. 28 (2): 223-33.
28(2): 234 -248.
Ministerio de Salud Pblica, Cuba (1987): El programa del mdico
Lemus Lago, E.R., et al. (1997): Retos de la tica mdica en la
y la enfermera de la familia en Cuba. Minsap, La Habana. Atencin Primaria de Salud. En Biotica desde una perspec-
Ilizstigui, F., y R. Douglas (1993): La formacin del mdico gene- tiva cubana (Acosta, J.), Centro Flix Varela, La Habana. pp.
ral bsico en Cuba. Rev. Educ. Md. Salud. 27 (2): 189-205. 130-141.
OPS (1990): Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud. OPS. (1996): La reforma del sector salud en las Amricas. Bol. Ofic.
Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana. 108(5): 645-6. Sanit. Pan. 120(2): 162-8.
Organizacin Mundial de la Salud (1978): Declaracin de Alma-Ata. OPS. (1992): La crisis de la salud pblica: Reflexiones para el
OMS. debate. OPS, Washigton, D.C. pub. cientf. OPS, 280.
ONU (1990): Declaracin Universal de Derechos Humanos. Bol. Pin, J., B. Guzmely, y E.Vergara (1994): El subsistema del mdi-
Ofic. Sanit. Pan. 180(5): 646. co y la enfermera de la familia. Su desarrollo en Cuba (1984-
Garca Viveros, M. (1992): La formacin del mdico en el rea de la 1993). Rev. Cub. Med. Gen. Integ. 10 (1): 61-69.
educacin para la salud. Rev. Mex. de Educ. Md., 3(3): 25-28. Rodrguez, N., L. Sarracino, B. Rivero y M. Baly (1993): La medi-
Jardines, J., R. Aneiros-Riva, y R. Salas (1993): Cuba: recursos cina general integral y la integracin docencia-atencin mdica-
humanos en la Atencin Primaria de Salud y su estrategia de investigacin. Rev. Educ. Md. Salud 27(2): 227-42.
desarrollo. Rev. Educ. Md. Salud. 27(2): 145-59. Strarfield B. (1994): Is primary care essential? Rev the Lancet, 344:
1129-33.
Jardines, J., L. Padrn, J. Rodrguez, y B. Riveiro (1991): La espe-
OPS/OMS. (1980): Salud para todos en el ao 2000: estrategias.
cialidad de Medicina General Integral. Rev Cub. Med. Gen Integ.
OPS/OMS, Washington, D.C., documento oficial OPS, 173.
7(2): 108-11.
White, K.L., F. Williams, y B. Greenberg. (1961): Ecology of medical
Jardines, J. (1995): Cuba: el reto de la atencin primaria y la efi- care. New Eng. J. Med 265: 885.
ciencia en salud. Rev. Cub. Educ. Md. Sup. 9 (1-2): 3-13. OMS/WONCA (1994): Haciendo el ejercicio mdico y la forma-
Martnez Calvo, S. (1994): Las categoras promocin y prevencin cin mdica ms adecuada a las necesidades de la poblacin: la
de salud en el programa de Medicina General Integral. Rev. Cub. contribucin del mdico de la familia. En Conferencia Conjunta
Med. Gen. Integ. 10 (4): 326-31. OMS/WONCA, Canad.
Millis Commission (1966): Citizens Commission on Graduate OPS (1976): Medicina familiar en la reforma de los servicios de
medical of the American Medical Association. The Graduate salud. En Reunin Regional para las Amricas, Buenos Aires.
Education of Phisicians (report). OPS, Argentina.
68 Medicina General Integral

Roberto lvarez Sintes

Evolucin histrica tuberculosis, enfermedades prevenibles por vacunas y


otras, as como demanda de asistencia mdica que re-
En nuestro pas, a finales de la dcada de los 50, el cibi el nombre de policlnico integral (1964). En ese
cuadro de salud dominante era el tpico de un pas sub- tiempo se practicaba una medicina integral, preventiva
desarrollado: pobre higiene ambiental, niveles y curativa; y se ejecutaban acciones de salud sobre las
nutricionales muy bajos, altas tasas de mortalidad in- personas y el medio, que se agruparon en forma de
fantil y materna, baja expectativa de vida, elevada programas, como respuesta a los problemas de salud
morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas que prevalecan enfermedades infectocontagiosas.
y parasitarias, bajos ndices de parto institucional, es- Estos policlnicos integrales coexistieron hasta 1968
caso desarrollo de los sistemas de servicios de salud con la atencin prestada por las clnicas mutualistas
estatales, atencin primaria limitada a la consulta pri- que atendan por aquel entonces 1 000 000 de perso-
vada de los mdicos y algunos servicios externos en nas poblacin aproximada en la poca: 7 000 000 de
hospitales que daban cobertura a una reducida parte habitantes. El xito mayor de los policlnicos integra-
de la poblacin, con un carcter eminentemente cura- les fue disminuir la incidencia y prevalencia de las en-
tivo. fermedades infectocontagiosas y sentar las bases del
En el ao 1959 triunf la revolucin que tena, y tie- programa de disminucin de la mortalidad infantil.
ne, entre sus principios fundamentales la salud de la Con la desaparicin del mutualismo a partir de 1969
en la dcada de los 70 y siguiendo los principios de la
poblacin. Para mejorar la calidad de vida de las per-
declaracin de Alma-At (1978), el SNS elabor un
sonas, familias, colectivos y comunidades se realiza-
nuevo modelo de atencin que tuvo en cuenta los cam-
ron acciones econmicas, sociales y mdicas, a partir
bios ocurridos en el estado de salud de la poblacin
de los principios de gratuidad y accesibilidad.
predominio de las enfermedades crnicas no trans-
En los aos 60, se llev a cabo un modelo de aten-
misibles; por tanto, fue necesaria la bsqueda de nue-
cin integral basado en un modelo asistencial por m- vos procedimientos que dieran respuesta a las
dicos en el policlnico, y la atencin de terreno por necesidades de la poblacin, y as surgi el modelo de
auxiliares de enfermera y trabajadores sanitarios medicina comunitaria, el cual no negaba, sino mante-
por sectores de 2 000 habitantes, que se ocupaban de na los principios del policlnico integral, pero con nue-
la solucin integral de los problemas de salud de la poca vos procedimientos que permitieran mayores avances
enfermedades diarreicas y respiratorias agudas, en el desarrollo de la atencin primaria. Este modelo
Medicina general integral en Cuba 69
consista en la dotacin a los policlnicos de especialis- El aumento cuantitativo de los recursos e indicadores
tas en medicina interna, pediatra y ginecoobstetricia, y de salud posibilit un cambio cualitativo en el modelo
la elevacin de la calidad en la visita domiciliaria de atencin sanitaria; entonces, surgi el 4 de enero de
mediante la visita mdica. Sus xitos principales fue- 1984, de manera experimental, en el Policlnico Lawton,
ron la disminucin de la mortalidad infantil a la cifra de ubicado en el municipio 10 de Octubre en la capital del
10/1 000 nacidos vivos, el desarrollo de la vigilancia pas, una nueva forma organizativa de atencin prima-
epidemiolgica y las actividades de control de las enfer- ria: el mdico y la enfermera de familia.
medades epidmicas. La rpida aceptacin por parte de la poblacin hizo
En los aos 80, el pas contaba con suficientes re- que se comenzar una nueva especialidad, la medicina
cursos humanos y materiales para la salud, sin embar- general integral, en el Policlnico Docente Plaza de la
go, continuaba la inadecuada utilizacin de estos en los Revolucin, del municipio de igual nombre y simult-
policlnicos comunitarios. Anualmente, acudan a estas neamente se extendiera a todo el pas. Con ello se ga-
instituciones entre el 75 y 85 % de la poblacin asigna- rantizaba la formacin del mdico de familia como
da; los cuerpos de guardia o de urgencia de los hospi- especialista en medicina general integral, con un pro-
tales estaban sobrecargados con consultas de atencin grama de residencia de 3 aos, consecutivos a 1 o 2 aos
primaria y las personas, familias y comunidades no de posgraduado, en dependencia de su ubicacin rural
estaban satisfechas con la atencin recibida a nivel o urbana; el perfil profesional de este especialista est
comunitario. Entre los factores causantes de esta si- dirigido a la atencin primaria de salud (APS) y este es
tuacin estaban: la fragmentacin en la atencin, debi- su principal escenario de formacin: en la educacin
do al incremento incesante de especialidades mdicas en el trabajo, en el servicio donde se desempea como
que reforzaban el paradigma tcnico biolgico de la mdico de familia bajo la asesora permanente de un
medicina, as como el elevado nmero de mdicos, lo grupo de profesores de las especialidades: medicina
que deshumanizaba a la medicina, adems del crecido general integral, medicina interna, pediatra, ginecoobs-
nmero de mdicos generales no especializados que tetricia y psicologa. Realiza, adems, turnos de urgen-
se mantenan laborando en los policlnicos.
cia y rotaciones en las principales reas de atencin
En esta situacin, se plantea la necesidad urgente
secundaria y culmina con la realizacin de un examen
de transformar los servicios de salud y orientarlos prin-
estatal ejecutado por profesores evaluadores de otras
cipalmente a la promocin y prevencin con un enfo-
facultades de ciencias mdicas y la presentacin de
que familiar, para evitar las enormes prdidas de capital
una tesis de investigacin ante el tribunal.
humano, as como la carga insostenible para los servi-
Este programa se fue extendiendo paulatinamente
cios de tratamiento, resultantes de la falta de medidas
al resto de la nacin, y fue el modelo predominante
eficaces para combatir las enfermedades evitables:
durante la dcada de los ao 90 y lo es en la del
transmisibles y no transmisibles, los traumatismos y los
2000 con adecuaciones a los cambios demogrficos,
accidentes. diagnsticos, teraputicos y compromisos solidarios de
nuestro pueblo con otros pases. De esta manera el
Concepto mdico y la enfermera son responsables de la salud de
un nmero determinado de familias y habitantes, lo ideal
Ante este reto surge la decisin poltica de la for- 140 a 180 familias, con un aproximado entre 600 y
macin de un personal mdico que absorbiendo los 1 000 habitantes.
adelantos en el conocimiento, brinde atencin integral. El especialista en medicina general integral brinda
Este mdico general integral especialista en medicina una atencin mdica con las caractersticas siguientes:
general integral o mdico familiar especialista en me- Integral. Pues considera la unidad de los aspectos
dicina familiar, como se denomina la especialidad en preventivos, curativos, biolgicos, psicolgicos y socia-
otros pases deba llevar a cabo una prctica centra- les, as como las condiciones del ambiente fsico, los
da en la promocin, prevencin y abordaje del indivi- cuales estn en interaccin con el individuo y su colec-
duo como entidad biopsicosocial, con lo cual quedara tividad, y condicionan el proceso salud-enfermedad.
atrs la etapa de superespecializacin, tendencia que Sectorizada. Ya que responsabiliza al mdico ge-
adems de no lograr un impacto posterior en los neral integral con un nmero determinado de habitantes.
indicadores de salud, conduca a un incremento de los Regionalizada. Asigna hospitales para la remisin
costos de la atencin con el consiguiente efecto de de pacientes que lo ameritan, con lo que se interrela-
inequidad e inaccesibilidad. cionan los distintos niveles de atencin y se garantiza
70 Medicina General Integral

la aplicacin de todos los adelantos cientificotcnicos Programa de trabajo


de la medicina, lo que propicia que la atencin hospita-
laria sea un complemento del Programa de Atencin
del mdico general integral
Integral a la Familia. y la enfermera de familia
Continuada. Atiende a la poblacin asignada en su
domicilio, en el consultorio, en el policlnico y en el hos- La misin de la APS es alcanzar un adecuado esta-
pital; acompaa al paciente al ingreso hospitalario y do de bienestar fsico, mental y social en personas, fa-
puede determinar la conducta a seguir con el paciente milias y comunidades con una amplia participacin de
ingresado, es decir, atencin mdica ambulatoria y los actores sociales tanto intra como extrasectoriales,
hospitalaria. a travs de acciones de promocin, prevencin, diag-
Dispensarizada. Dispensariza a toda la poblacin, nstico temprano, tratamiento y rehabilitacin; esto se
incluyendo a los individuos sanos, ya que estos mere- lograr en los servicios que sean capaces de garanti-
cen una atencin activa y controlada peridicamente. zar la equidad, eficiencia, efectividad, eficacia y la
En equipo. Existe una estructura asistencial, do- mayor calidad cientificotcnica de las actividades que
cente, investigativa y administrativa encargada de desarrollen.
jerarquizar, coordinar y controlar el trabajo individual El programa de trabajo del mdico y la enfermera
del mdico y la enfermera, que lo hace a su vez, parte de familia es el Programa de Atencin Integral a la
de un equipo mayor en las dimensiones verticales y Familia que se desarrolla en los policlnicos y hospita-
horizontales. Esta responsabilidad recae en el policlnico, les rurales, que son atendidos por mdicos generales
donde se crean grupos bsicos de trabajo como es- integrales y enfermeras familiares.
tructura integradora de un conjunto de mdicos y en- Cada equipo bsico de trabajo mdico y enferme-
fermeras de familia, que se encargan de coordinar el ra de familia est subordinado administrativamente al
trabajo entre los mdicos y entre ellos, el policlnico y director del policlnico y a su vez desarrolla su labor en
otros servicios del sistema. De esta manera, el mdico tros de consultorios, de acuerdo con su cercana y tra-
general integral y la enfermera forman parte de un bajando estrechamente unidos, de manera que si un
equipo multi e interdisciplinario. mdico o enfermera se ausenta por algn motivo, su
Con participacin comunitaria. Se relaciona es- poblacin no deja de recibir atencin mdica integral.
trechamente con las organizaciones de masas repre- El mdico y la enfermera de familia por lo general
sentantes de la comunidad, entre ellas los Comits viven en el rea de trabajo asignada, en mdulos cons-
truidos al efecto o en locales adaptados, cedidos por la
de Defensa de la Revolucin (CDR), la Federacin de
propia comunidad, o por los CDR o consejos popula-
Mujeres Cubanas (FMC) y la Asociacin Nacional
res. Un nmero ms reducido desempea su trabajo
de Agricultores Pequeos (ANAP). La ms alta ex-
en centros laborales, centros educacionales jardines
presin de estos logros es la creacin de los consejos
de la infancia y escuelas, as como en hogares de
populares, al que se han integrado las unidades de sa-
ancianos.
lud para su administracin por la propia comunidad que Junto a la historia clnica individual se trabaja con la
disfruta de dichos servicios. En conjunto con estas or- historia de salud familiar (HSF), cuyo objetivo es
ganizaciones se realiza el anlisis de la situacin de recepcionar informacin relacionada con el control bio-
salud del rea, concebido como uno de los instrumen- lgico, higinico, epidemiolgico y socioeconmico de
tos ms importante para el trabajo y la solucin de los la familia y sus integrantes. La HSF se confecciona a
problemas. Se considera a la comunidad no como un cada ncleo familiar y permanece en la consulta del
recurso utilizable para garantizar mejores niveles de mdico como medio de control de una serie de datos
salud, sino como sujeto de cambio o transformacin en relacionados con la familia y sus integrantes.
trminos de un mejor proyecto de vida y unas metas El equipo de medicina familiar organiza su trabajo
determinadas. con el objetivo de satisfacer las necesidades de la po-
La participacin social y comunitaria y los munici- blacin que atiende. Por tanto, la labor que realiza no
pios por la salud son vas importantes para el trabajo puede estar enmarcada en horarios rgidos y esque-
en la APS, fundamentalmente para el mdico y la en- mas inflexibles. Se labora en consulta mdica aten-
fermera de familia, que implica acciones integrales di- cin mdica integral y en actividades de enfermera
rigidas al individuo, la familia, la comunidad y al ambiente proceso de atencin de enfermera todos los das, de
para promover el bienestar total de la poblacin. lunes a sbado, generalmente desde las 8:00 hasta las
Medicina general integral en Cuba 71
12:00 a.m., aunque un da a la semana se trabaja desde servacin permanente y dinmica de individuos y gru-
las 5:00 hasta la 9:00 p.m. deslizantes, para facilitar pos con el objetivo de controlar riesgos y daos a la
la asistencia a consultas programadas de personas su- salud individual y colectiva. El segundo elemento re-
puestamente sanas, en particular trabajadores y estu- presenta un enfoque de la situacin de salud poblacional
diantes. En horas de la tarde se efectan visitas al hogar, a partir de los perfiles de morbilidad y mortalidad, ele-
y una tarde a la semana se dedica a las actividades mentos socioeconmicos y de organizacin de los ser-
docentes o de investigacin. vicios como eje conductor de su desarrollo, con un
El mdico de familia forma parte de un equipo de enfoque multisectorial resultado de la accin de los di-
trabajo multi e interdisciplinario, que realiza las inter- ferentes actores sociales en la identificacin de los pro-
consultas de las especialidades bsicas medicina in- blemas. El ASIS constituye un ejemplo del ms alto
terna, pediatra, ginecoobstetricia y psicologa en el grado de participacin comunitaria para mejorar la sa-
propio consultorio de medicina familiar, por lo menos lud de la comunidad, lo cual es un instrumento impor-
cada 15 das y tambin cada vez que se le solicite. De tante en el trabajo del equipo bsico para dirigir sus
ser necesario, esta se efecta en el hogar del paciente: pensamientos y actividades diarias en el anlisis de los
as, surge la interconsulta docente en el hogar. El resto problemas existentes para buscar las soluciones.
de las interconsultas con especialidades no bsicas se
realiza en el policlnico o en los hospitales asignados
hospitales clnico-quirrgicos, peditricos y ginecoobs- Objetivos del Programa
ttricos. El mdico puede asistir a las interconsultas de Atencin Integral
de las especialidades no bsicas con el objetivo de re- a la Familia
cibir docencia o intercambiar criterios con el otro es-
pecialista, lo que garantiza su educacin permanente
que se complementa en la guardia mdica turnos de
Objetivo general
urgencia que realiza semanalmente: en el policlnico y
Mejorar el estado de salud de la poblacin con ac-
en los hospitales, durante 3 meses en cada uno de ellos,
ciones integrales dirigidas al individuo, la familia, la
de manera cclica.
comunidad y al ambiente, mediante una ntima vincu-
El equipo de medicina familiar desarrolla el ingreso
lacin con toda la poblacin y sus organizaciones.
en el hogar, que consiste en la atencin mdica domici-
liaria continua a pacientes que requieran un seguimiento
diario de su enfermedad, y que no necesariamente ne- Objetivos especficos
cesiten para su diagnstico, tratamiento y rehabilita-
cin su permanencia en el hospital, aunque s su Promover la salud a travs de cambios positivos en
encamamiento, aislamiento o reposo domiciliario. los conocimientos, hbitos de vida y costumbres
Gran parte de los exmenes de laboratorio se reali- higienicosanitarias de la poblacin.
zan en los propios policlnicos o en estos se realiza la Prevenir la aparicin de enfermedades y daos a la
toma de muestras y se envan a otros laboratorios salud de la poblacin.
mejor dotados; los resultados son recogidos por el equi- Garantizar el diagnstico temprano y la atencin m-
po de trabajo y no por los pacientes. dica integral, ambulatoria y hospitalaria oportuna y
Las actividades se programan teniendo en cuenta a
continua a la comunidad.
la familia como unidad bsica enfoque familiar, pero
Desarrollar la rehabilitacin con base comunitaria
sin olvidar las acciones individuales a realizar con el
dirigida a la poblacin incapacitada fsica o psqui-
nio, adolescente, adulto, embarazada, purpera, an-
ciano y con el trabajador. Estas acciones tienen un camente.
carcter integral y de acuerdo con los problemas de Alcanzar cambios positivos en el saneamiento am-
salud de la comunidad. biental de su radio de accin, as como de las condi-
La dispensarizacin y el anlisis de la situacin de ciones higinicas en que viven las familias bajo su
salud (ASIS) son dos elementos fundamentales en el control.
trabajo del mdico familiar: el primero es el registro, Lograr cambios positivos en la integracin social de
agrupamiento y control de las personas y familias a l la familia y la comunidad.
asignadas: personas supuestamente sanas, en riesgo, Lograr la formacin de un especialista en medicina
enfermas y con secuelas. Esta accin facilita la ob- general integral de alta calidad cientfica y tica, con
72 Medicina General Integral

disposicin de servir a la humanidad donde sea ne- Cobertura de la poblacin


cesario acorde con la tradicin internacionalista del
cubana por mdicos
pueblo cubano.
Desarrollar investigaciones que respondan a las ne- de familia
cesidades de salud de la poblacin.
En el Anuario Estadstico (2005) del Ministerio de
Salud Pblica se presentan los datos oficiales ms ac-
Funciones del mdico general tualizados acerca del modelo de medicina familiar. El
integral programa alcanza una cobertura del 99,4 % de la po-
blacin cubana, y el total de mdicos de familia es de
Para poder cumplir estos objetivos, el mdico familiar 33 769, de los cuales el 70 % son especialistas de I grado,
cubano realiza actividades de promocin de la salud, y cada ao son ms los especialistas de II grado. Del
de prevencin de enfermedades y otros daos, de aten- total de estos mdicos, cerca de 1 400 estn localiza-
cin mdica, de rehabilitacin, de lo higinico, de lo dos en zonas montaosas y el 100 % de la poblacin
social, de docencia y de investigacin. Cabe destacar rural est atendida por este tipo de facultativo.
la incorporacin de la comunidad con formas par-
ticipativas como los crculos de nios, de adolescen-
Fases de la medicina general
tes, de ancianos, de embarazadas, los encuentros
deportivos, culturales y actividades de recreacin. integral en Cuba
El Ministerio de Salud Pblica se propuso incremen-
En nuestro pas se ha transitado por tres fases, que
tar el poder resolutivo de las unidades de atencin pri-
estn muy interrelacionadas:
maria frente a la urgencia y emergencia mdicas, por
1. Fase poltica. La nueva concepcin del trabajo
lo que en el ao 1996, se cre el subsitema de atencin
se desarroll utilizando formas adaptadas de mo-
a la urgencia en atencin primaria de salud; para ello
delos anteriores, por no contarse con experien-
se seleccion el policlnico: unidad principal de urgen-
cias concretas que permitieran delinear todos los
cias (UPU); una o excepcionalmente dos por el nivel
aspectos correspondientes a su labor, a su forma-
de complejidad del municipio, as como los consultorios
cin como especialista en medicina general inte-
de urgencia. El objetivo de este sistema es la atencin
gral y a la nueva funcin que se asignaba al resto
inmediata, prxima y regionalizada, de tipo escalona-
de la unidades del sistema de salud. Esta fase ha
do, integrada con otros niveles de atencin en depen-
estado activada durante los ltimos 22 aos.
dencia de las necesidades del paciente, e incluye
procedimientos que de no realizarse con la rapidez y 2. Fase administrativa. Las experiencias y los cam-
calidad necesarias, influyen en el pronstico y pueden bios que el mdico y la enfermera van introdu-
comprometer su vida. Este subsistema est integrado ciendo en el sistema, permiten trazar una forma
a los factores sociales de la comunidad y en la actua- ms coherente y definida de trabajo y de forma-
lidad est extendido a la totalidad de los policlnicos. cin de ese especialista, as como el papel que le
A finales del ao 2002 comenzaron una serie de corresponde al resto de las unidades del sistema
transformaciones en los policlnicos con miras a incre- en la nueva concepcin, en la que se incorpora la
mentar su poder resolutivo y con ello mejorar la acce- tecnologa que hasta el ao 2002 solo se brindaba
sibilidad y calidad de los servicios que brinda. Estos en el segundo nivel de atencin, unido al acerca-
cambios incluyeron reparacin, ampliacin, moderni- miento e incremento de servicios brindados a la
zacin e implementacin de nuevos servicios que hasta ese poblacin en este nivel. Todo esto ha generado un
momento solo se ofrecan en el segundo nivel de aten- cambio primordial en el modo de pensar y actuar
cin: ultrasonografa diagnstica y teraputica, del personal y en la conceptualizacin de los pro-
endoscopia, drenaje biliar y reas de rehabilitacin in- cesos de formacin de los recursos humanos. El
tegral, entre otros. Es importante destacar la informa- organizar los servicios con las caractersticas que
tizacin de los policlnicos y su conexin a la red tienen actualmente y extenderlos por todo el pas
telemtica cubana: Infomed. corresponde a esta etapa que es permanente.
Medicina general integral en Cuba 73
3. Fase acadmica. Su objetivo principal es el per- en 1980 a 84,4 en el 2004, y las de guardia de 18,9
feccionamiento de la calidad de la atencin mdi- en 1980 a 55,3 en el 2004.
ca, mediante la transmisin de conocimientos so- La continuacin de la tendencia decreciente de los
bre medicina familiar en la formacin de pregrado ingresos hospitalarios; que en 1985 y 1995 eran de
y posgrado. Ejemplos elocuentes de su desarrollo 16 y 13,1 por 100 habitantes, respectivamente, y hoy
son la reingeniera del internado en la carrera es de 10,2 por 100 habitantes.
de medicina que permite egresar un mdico gene- El descenso que muestra el registro de estancia
ral integral bsico quien mediante un continuo de 2 hospitalaria e ndice ocupacional, que en 1990 y
aos se forma como especialista en medicina ge- 2003 eran de 78,5 y 69,4, respectivamente, y hoy
neral integral. La existencia del Grupo Nacional es de 67,8.
de Medicina General Integral, los grupos provin- El incremento del ingreso en el hogar, que ha des-
ciales y municipales, de la Sociedad Cubana de congestionado a los hospitales de los pacientes cuyo
Medicina Familiar con sus filiales provinciales y tratamiento no requiere de la atencin de un segun-
municipales, de la Revista Cubana de Medicina do o tercer niveles de complejidad, as como la re-
General Integral, de la Especialidad de II Grado, y duccin de la estancia hospitalaria, mediante el rpido
de la cada vez mayor cantidad de especialistas egreso.
que pasan a la actividad docente como profesores La captacin temprana de la embarazada por enci-
y a las actividades de direccin en los distintos ma del 95 %, lo cual ha permitido aumentar la aten-
niveles, as como la obtencin de grados de maes- cin prenatal.
tra en diferentes ramas demuestra la consolida- El parto institucional elevado al 99,9 %.
cin de esta fase. La continuacin de la tendencia decreciente del
ndice de bajo peso al nacer, que en 1994 y 2000
fueron de 8,9 y 6,1 porcentaje respectivamente, re-
Impactos del equipo ducido a 5,5 en la actualidad.
de medicina general integral El incremento de la lactancia materna exclusiva has-
ta el cuarto mes.
La extensin de este modelo durante los aos fina- El nivel inmunitario superior al 95,5 %, y el 98,5 %
les de la dcada de los 80 contribuy a rescatar la de los nios protegidos contra 12 enfermedades
atencin integral que haba disminuido a principios prevenibles por vacunas.
de dicha dcada. La prevalencia de las enfermedades crnicas no
El elevado grado de satisfaccin de la poblacin por transmisibles es superior en la poblacin atendida
los servicios que recibe, adems de las magnficas por los mdicos familiares, lo cual es expresin de
relaciones mdico-enfermera con la poblacin aten- un mejor conocimiento del estado de salud de su
dida los coloca en inmejorables condiciones para poblacin.
convertirse en educadores de la comunidad. El aumento del control de las enfermedades infec-
La significativa contribucin en la reduccin de las ciosas: Se redujeron enfermedades como la tuber-
tasas de: culosis, la leptospirosis y el pas se mantiene libre de
Mortalidad infantil: la cual en el ao 2004 regis- clera.
tr 5,8 fallecidos por 1 000 nacidos vivos. El incremento del nmero de mujeres examinadas y
Mortalidad materna directa: en el 2004 fue de 38,5 controladas para la deteccin precoz del cncer
por 100 000 nacidos vivos. cervicouterino, de mama, colorrectal, de pulmn y
Mortalidad en menores de 5 aos: en el 2004 fue de piel.
de 7,7 por 1 000 nacidos vivos. La elevacin del nmero de hombres examinados y
La dispensarizacin de la poblacin atendida por los controlados para la deteccin precoz del cncer de
mdicos de familia es superior al 90 %. prstata, colorrectal, de pulmn y de piel.
La disminucin de las consultas externas hospitala- El crecimiento sostenido en la creacin y funciona-
rias de 21,7 en 1980 a 14,8 en el 2004, as como miento de los crculos de abuelos, que sobrepasa la
las de cuerpo de guardia 80,2 en 1980 a 44,2 en el cifra de 11 162 con ms de 200 000 miembros.
2004 se incrementaron las de los policlnicos y con- El incremento en la creacin y funcionamiento de
sultorios en el caso de las consultas externas de 73,2 los crculos de adolescentes.
74 Medicina General Integral

El aumento de la prctica sistemtica de ejercicios con problemas de salud, y ms personas, familias, co-
fsicos como elemento para promover la salud, as lectividades y comunidades sanas o por la salud, con-
como de terapia y rehabilitacin de numerosas en- vencidos de que la sanidad es una necesidad individual
fermedades. y comunitaria.
La elevacin progresiva del nmero de salas de
rehabilitacin y gimnasios fisioteraputicos como es-
labn superior de los servicios de fisioterapia de los Bibliografa consultada
policlnicos y de las reas teraputicas de cultura
fsica, en muchos de los cuales su responsable es el lvarez Sintes, R. (1999): Medicina familiar y comunitaria: recur-
especialista de medicina familiar. sos e instrumentos. Editorial. Universidad de Ciencias Aplica-
das y Ambientales, Colombia, Santaf de Bogot.
La aplicacin y extensin de nuevas formas tera- Cardona Osorio, J. (1992): Una interpretacin dialctica de la ex-
puticas, tales como medicina verde, acupuntura, periencia del nuevo mdico de familia en Cuba. Rev Fac Nac Sal
Pb 11 (2): 96-113.
digitopuntura y otras. Ministerio de Salud Pblica, Cuba (2005): Anuario estadstico de
Los positivos resultados en las acciones relacionadas salud. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
Ministerio de Salud Pblica, Cuba (2004): Situacin de salud en
con la planificacin familiar y la educacin sexual. Cuba. Indicadores bsicos. MINSAP/OPS/OMS/UNFPA, La
La continuacin de la tendencia ascendente de co- Habana, pp. 1-5.
Ministerio de Salud Pblica, Cuba (2001): Carpeta metodolgica de
bertura anticoncepcional, que en 1994 y 2000 eran atencin primaria de salud y medicina familiar. En VII Reunin
de 71,0 y 73,0 porcentaje respectivamente y hoy es Metodolgica del MINSAP. Editorial Ciencias Mdicas, La Ha-
de 76,8. bana.
Ministerio de Salud Pblica, Cuba (2001): Programa de trabajo
La modificacin positiva de los hbitos higinicos del mdico y enfermera de la familia: el policlnico y el hospital.
de la poblacin. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
Torre, E. de la., M, Mrquez, J.A. Gutirrez Muiz, C. Lpez
La expectativa de vida mayor de 75 aos. Pardo, y F., Rojas Ochoa (2005): Salud para todos s es posible!
El cubano que llega a los 60 aos vive 15 aos ms Editorial Ciencias Sociales, La Habana.
Fernndez Sacasas, J.A., R., Alvarez Sintes (2004): Carrera del
y el que arriba a los 80 aos vive 8 aos ms. mdico general integral bsico: reingeniera del internado. Edi-
torial Ciencias Mdicas, La Habana.
A modo de reflexin final, el pas transita hacia un Instituto de Desarrollo de la Salud. Ministerio de Salud Pblica.
Cuba (1977): El sistema nacional de salud en Cuba: anteceden-
modelo de salud ms democrtico, en el cual se abre tes, situacin actual, perspectivas. Editorial Ciencias Mdicas,
paso a la cooperacin y responsabilidad compartidas. La Habana, pp. 9-11.
Pin Vega, J., B., Guzmely Escalona, y E., Vergara Fabin
Esto no significa que la medicina general integral cu- (1994): El subsitema del mdico y la enfermera de la familia
bana sea un modelo completo y acabado; concebirlo y su desarrollo en Cuba (1984-1993). Rev Cub Med Gen
Integ 10 (1): 61-9.
as es negarle sus caractersticas dinmicas y dialcticas, Rojas Ochoa, F. (1979): Die Entwicklung des Gesundheitswesens
y sus posibilidades de perfeccin. Con l se aspira a in der Republik Kuba (1959-1973), Medezin und Gesellschaft,
ver cada vez menos personas, familias y comunidades band /6. Gustav Fischer Verlag., pp. 84-6.
Modo, condiciones y estilo de vida 75

Elina de la Llera Surez


Roberto lvarez Sintes

Segn la OMS, salud es el estado de completo bien- Estos conceptos, desarrollados anteriormente por
estar fsico, psquico y social y no la ausencia de enfer- otras ramas de las ciencias sociales, han contribuido a
medad. la mejor comprensin y operacionalizacin de los ele-
La salud y el bienestar de las personas y las comu- mentos no biolgicos que intervienen en el proceso
nidades le dan la razn de ser del desarrollo humano y salud-enfermedad y son parte integrante de la medici-
hacia el ms alto nivel de salud posible. Esto implica na social, caracterstica de nuestro siglo.
controlar los determinantes exteriores del bienestar que Tienen sus orgenes en la dcada de los 50, cuando
satisfacen las necesidades bsicas de los seres huma- simultneamente se establecen en los EE.UU. las pri-
meras escuelas de medicina preventiva en que se re-
nos, como son el empleo, el ingreso econmico esta-
comendaba prestar atencin a la prevencin de salud
ble, la alimentacin, la vivienda, la recreacin, la justicia,
y, por tanto, se comienza el estudio de los elementos
la paz y un ecosistema apto para la vida; adems, el
que intervienen en su cuidado, aunque an no se iden-
ser humano est controlado por los determinantes in- tifican el estilo y modo de vida dentro de estos elemen-
ternos que son sus creencias, conocimientos, forma- tos; y en Inglaterra, cuando H. Sigerist (1945) define
cin, inteligencia y emociones, por lo que la promocin las cuatro tareas principales de la medicina: promo-
de salud implica una accin educativa persuasiva y cin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin, lo que
motivacional orientada a fomentar comportamientos impulsa el estudio de los elementos no biolgicos que
saludables en los individuos, familias y comunidades, intervienen en la salud.
que acte sobre el modo, las condiciones y los estilos El camino generalizado para arribar a estos nuevos co-
de vida. nocimientos en medicina se produjo a partir del cambio
del estado de salud en poblaciones con desarrollo
Concepto socioeconmico avanzado, donde las muertes y en-
fermedades se asocian cada vez menos con enfer-
Los conceptos de modo, condiciones y estilo de vida medades infecciosas y se comienza a prestar atencin
comienzan a ser objeto de las ciencias mdicas en la a aquellos elementos que inciden en estas muertes y
segunda mitad del siglo XX, a partir del redimensiona- enfermedades, a saber: inadecuacin del sistema de
miento del concepto de salud y, por tanto, del redi- cuidado de la salud existente, factores conductuales o
mensionamiento de los determinantes de la salud. estilos de vida poco sanos, riesgos ambientales para la
76 Medicina General Integral

salud y factores biolgicos. De esta forma, se comen-


z a concebir que la determinacin de la salud es un
proceso complejo, multifactorial y dinmico en que los
factores enunciados interactan no solo para deterio-
rar la salud, sino para incrementarla y preservarla.
En 1974, Marc Lalonde propone un modelo expli-
cativo de los determinantes de salud, en uso en nues-
tros das, en que se reconoce el estilo de vida de manera
particular, as como el ambiente incluyendo el social,
en el sentido ms amplio junto a la biologa humana y la Fig. 9.2. El campo de la salud (M. Lalonde, 1972).
organizacin de los servicios de salud, al que llama el
campo de la salud (Lalonde, 1972) (Fig. 9.1). estado de salud. Por ejemplo, al analizar la inciden-
Posteriormente, P.L. Castellanos (1991) esclarece cia y prevalencia de enfermedades infecciosas de
cmo se produce esta interaccin entre los determi- acuerdo con la regin.
nantes de salud con la categora condiciones de vida, que Nivel individual. Relaciona el estilo de vida indivi-
seran los procesos generales de reproduccin de la dual, las condiciones de vida individuales y el estado
sociedad que actan como mediadores entre los pro- de salud individual. Por ejemplo, al analizar las fa-
cesos que conforman el modo de vida de la sociedad
milias con miembros obesos de una comunidad
como un todo y la situacin de salud especfica de un
grupo poblacional especfico.Vase el perfil de proble-
mas salud-enfermedad (P.L. Castellanos,1992) (Fig. 9.2). Integracin de conceptos
Segn este presupuesto, modo, condiciones y estilo
Niveles de determinacin de vida son categoras sociolgicas que expresan for-
social de salud mas particulares del quehacer humano en determina-
do momento y formas de organizacin social. Estos
El reconocimiento de la determinacin social de determinan el estado de salud y se interrelacionan en-
salud, desde entonces, ha significado la comprensin tre s con mutuas influencias.
del proceso salud-enfermedad en el marco de condi-
En el Sistema de Atencin Primaria de Salud cuba-
ciones concretas que sobrepasan la biologa humana, y
no, estos elementos constituyen el principio de las ac-
que abarcan desde la sociedad como un todo hasta el
ciones a desarrollar por los trabajadores de la salud a
individuo, de forma que esta se produce en diferentes
este nivel, el anlisis de la situacin de salud, que es el
niveles:
Nivel macrosocial. Vinculado al modo de vida, re-
proceso multidisciplinario e intersectorial mediante el
laciona la formacin socioeconmica como un todo cual se describe y analiza la situacin concreta de salud-
y el estado de salud de la poblacin en general. Por -enfermedad de una comunidad (Martnez S. y H.,
ejemplo, al analizar las tasas de mortalidad infantil Gmes de Haz, 2006). El ASIS abarca y utiliza los
de acuerdo con el desarrollo socioeconmico por conceptos de modo, estilo de vida y condiciones de
pases. vida para explicar e intervenir en el estado de salud de
Nivel grupal. Relaciona el modo de vida y las las comunidades, y se alude no solo a la biologa, sino
condiciones de vida de determinado grupo con su adems a los estilos de vida y el medio ambiente.

Fig. 9.1. Perfil de problemas salud-


enfermedad (Castellanos, 1992).
Modo, condiciones y estilo de vida 77
Modo de vida En la literatura se plantea que los determinantes del
modo de vida actan a largo plazo y resulta poco evi-
Para caracterizar el modo de vida como determi- dente su asociacin con la aparicin de enfermedades
nante de salud, se han utilizado mltiples criterios, en a primera vista.
los que la epidemiologa y las ciencias sociales han Los indicadores del modo de vida, por su parte, son
las actividades sistemticas que realizan los miembros
hecho grandes aportes, al establecer relaciones entre
de una sociedad determinada y que identifican su modo
las condiciones materiales y la forma en que los grandes
de vida, por ejemplo, la forma en que se realiza la re-
grupos sociales se organizan y se realizan productiva-
creacin y se utiliza el tiempo libre, el tipo de actividad
mente en esas condiciones. Por ejemplo: servicios de
y las preferencias alimentarias, entre otros. Los indi-
salud y su utilizacin, instituciones educacionales y ni- cadores se refieren al tipo de actividad, por ejemplo:
vel educacional de la poblacin, tipos de vivienda, con- artesano, intelectual, cientfico, etc., mientras que los
diciones y hacinamiento, abasto de agua e higiene determinantes tienen que ver con la actividad genrica
ambiental, etc. en su conjunto ocupacin.
Esta categora resulta, pues, imprescindible en la Resulta evidente que las modificaciones en el modo
comprensin no solo del estado de salud de una pobla- de vida para mejorar la salud de las poblaciones estn
cin, sino adems en la confeccin de polticas sanita- condicionadas por el Estado en su conjunto, que asu-
rias y estrategias de promocin de salud, ya que su me esta responsabilidad mediante la instrumentacin
campo abarca los grandes grupos sociales en su de polticas al respecto, a travs de medidas bsicas y
conjunto. generales.
El modo de vida se entiende, de forma consensuada,
como el conjunto de actividades diarias de las diferen-
tes esferas de la vida; es decir, los medios con que los
Condiciones de vida
individuos, grupos, clases sociales y la sociedad en su
En la actualidad, se considera que la familia, como
conjunto, en las condiciones de determinada forma-
grupo particular con condiciones de vida similares, po-
cin econmico social satisfacen y desarrollan sus ne- see un modo de vida propio que determina la salud del
cesidades espirituales y materiales, los cuales reflejan grupo familiar. De esta forma, el estudio de la familia
no solo como viven, sino tambin para qu viven, con debe indagar en aquellos indicadores familiares que se
qu objetivos y con qu escala de valores. Expresan relacionan con el modo, condiciones y estilos de
las relaciones entre las personas y la actividad humana vida, a saber: condiciones higinicas de la vivienda y
a escala social, en el contexto de determinadas condi- sus alrededores, caractersticas socioeconmicas de
ciones materiales de vida. la familia, sus interacciones psicolgicas funciona-
Es vlido establecer una diferenciacin entre los miento familiar, cultura sanitaria, utilizacin por la fa-
determinantes y los indicadores del modo de vida, en la milia de los servicios de salud, etc., as como otras
medida en que permiten encauzar el pensamiento m- condiciones sociales de sus miembros grado de esco-
dico, al analizar la situacin de salud de una poblacin. laridad y tipo de ocupacin.
Los determinantes del modo de vida se identifican como
aquellas condiciones econmicas, biolgicas, jurdicas,
ticas, etc., que condicionan la actividad de determina-
Estilo de vida
do grupo humano para satisfacer sus necesidades en
El estilo de vida se refiere a las formas particulares
un momento histrico especfico, por ejemplo: el sexo
de manifestarse el modo y las condiciones de vida.
como condicin biolgica influye en el tipo de activida- El modo en que las personas integran el mundo que
des que realizan los miembros de una sociedad fijados les rodea y que incluye hbitos alimentacin, higiene
por las caractersticas de gnero que se asignan a cada personal, ocio, etc., modos de relaciones sociales se-
sexo, y que, en determinado momento, conforman la xualidad, vida relacional y de familia, etc. y mecanis-
salud de ellos; as, se ha constatado que los hombres mos de afrontamiento social. Es una forma de vivir.
tienen mayor nmero de accidentes mortales por el Se relaciona estrechamente con la esfera conductual
tipo de labor que realizan dado su sexo y gnero, y que y motivacional del ser humano, y por tanto, alude a la
las mujeres como cuidadoras de la salud familiar, tien- forma personal en que el hombre se realiza como ser
den a prestar menos atencin a su salud. social en condiciones concretas y particulares.
78 Medicina General Integral

En el estilo de vida, se resumen los patrones de com- en la probabilidad de que las personas enfermen o se
portamiento estables del individuo, en los que influyen mantengan saludables.
de forma dialctica e interrelacionada las caractersticas Por lo tanto, los estilos de vida no pueden ser aisla-
personales individuales, las influencias de las relaciones dos del contexto social, econmico, poltico y cultural
sociales y las condiciones de vida socioeconmicas al cual pertenecen, y deben ser acordes con los objetivos
y ambientales, de forma que son flexibles y modifica- del proceso de desarrollo, que como ya se expres, es
bles. Por esto se plantea como una tarea de salud la dignificar a la persona en la sociedad a travs de mejo-
identificacin de aquellos factores del estilo de vida res condiciones de vida y de bienestar.
que puedan significar un riesgo para la salud y desde Los estilos de vida se han identificado principal-
la promocin y la prevencin, proponer su modifi- mente con la salud en un plano biolgico, pero no la
cacin. salud como bienestar biopsicosocial espiritual y como
Esta labor ser ms efectiva mientras sea ms componente de la calidad de vida, en este sentido se
personalizada y se tomen en cuenta los elementos se- definen como estilos de vida saludables.
alados para cada individuo. Los estilos de vida saludables son los procesos
Al identificar el estilo de vida se deben contemplar sociales, las tradiciones, los hbitos, las conductas y
tanto los comportamientos de riesgo de las personas, los comportamientos de las personas y grupos de
por ejemplo, el hbito de fumar, la conducta sexual poblacin dirigidos a la satisfaccin de las necesidades
desprotegida, etc., como las conductas protectoras de humanas para alcanzar el bienestar y la vida.
salud, que se refieren a aquellas acciones que las per-
sonas llevan a cabo para defenderse de las enferme-
dades o sus secuelas. Cuestiones como los factores Factores protectores
motivacionales, el aprendizaje, las creencias y las in- de la calidad de vida
fluencias sociales, adems de la historia biolgica, han
sido identificadas como componentes de las conductas Los estilos de vida estn determinados por la pre-
y hbitos que caracterizan el estilo de vida de una per- sencia de factores de riesgo o de factores protectores
sona. para el bienestar, por lo cual deben ser vistos como un
Estos elementos resultan importantes y decisivos para proceso dinmico que no solo se compone de acciones
el estudio de los factores personales que intervienen o comportamientos individuales, sino tambin de ac-
en la aparicin de enfermedades; para llevar a cabo ciones de naturaleza social.
estrategias de promocin de salud, se ha demostrado Partiendo de estos elementos, se puede elaborar una
que el ejercicio de conductas protectoras es el idneo, lista de estilos de vida saludables o comportamientos
y no debe estar asociado con la amenaza de enferme- saludables o factores protectores de la calidad de vida,
dad o sus secuelas, ya que se ha probado que su efec- que al asumirlos responsablemente ayudan a prevenir
to no es permanente. desajustes biopsicosociales y mantener el bienestar para
Se impone el anlisis desde una ptica multidimen- generar calidad de vida, satisfaccin de necesidades y
sional. Tal como expresara Rodrguez Marn (1995): desarrollo humano. Entre ellos podemos citar:
el anlisis de los estilos de vida debe hacerse desde Poseer empleo y seguridad econmica.
un modelo que considere al ser humano como punto de Tener sentido de vida, objetivos de vida y plan de
corte entre sistemas sociales y microsistemas orgni- accin.
cos. El comportamiento individual se produce en la in- Mantener la autoestima, el sentido de pertenencia y
terseccin de los dos tipos de sistemas, de forma que la identidad.
los acontecimientos sociales y los acontecimientos bio- Mantener la autodecisin, la autogestin y el deseo
lgicos tienen un impacto recproco sobre tal compor- de aprender.
tamiento, y a su vez sobre la integridad funcional de la Gozar capacidad de autocuidado.
persona. Estar satisfecho con la vida.
Promover la convivencia, solidaridad, tolerancia y
negociacin.
Estilos de vida saludables Emplear sanamente el tiempo libre y disfrute del ocio.
Poseer seguridad social y accesibilidad a progra-
Hoy en da se considera que los factores medioam- mas de bienestar, salud, educacin, culturales y re-
bientales y los comportamientos tienen el mayor peso creativos, entre otros.
Modo, condiciones y estilo de vida 79
Preocuparse por controlar los factores de riesgo es decir, se desarrollan a partir de la interaccin de
como hbito de fumar, obesidad, malos hbitos factores causales muy diversos. Los que favorecen la
alimentarios, sedentarismo, estrs, alcoholismo, dro- aparicin y el desarrollo de estas enfermedades, son
gadiccin, uso inadecuado de medicamentos, con- los denominados factores de riesgo y se consideran,
ducta sexual inadecuada, riesgo de accidentes, riesgo por tanto, los agentes causales y sobre los que hay que
preconcepcional, embarazo de riesgo y enfermedades trabajar para mejorar la calidad de vida.
crnicas como hipertensin arterial, cardiopata Estas enfermedades (tabla 9.1), ocupan el 90 % entre
isqumica, asma bronquial, diabetes mellitus, epilep- las primeras causas de mortalidad general y entre
sia, enfermedad cerebrovascular y otras que deben estas, el 70 % se debe a enfermedades del corazn,
ser dispensarizadas, independientemente de su fre- cncer y afecciones cerebrovasculares.
cuencia, por ejemplo enfermedades del colgeno,
nefropatas, anemias y enfermedades digestivas. Tabla 9.1
Comunicarse y participar en el mbito familiar y
social. Causas 1970 1981 1993 2003 2004*
Brindar afecto y mantener la integracin social y
familiar. Enfermedades 148,2 176,1 199,2 182,2 186,9
del corazn
Tumores malignos 98,7 109,6 128,5 63,3 166,
Walkers y otros investigadores (Guibert Reyes, Enfermedades 60,1 56,4 68,0 72,9 73,6
2000) han definido los comportamientos que confor- cerebrovasculares
man un estilo de vida promotor de salud. Estos son: Influenza y 42,0 39,9 46,7 50,4 58,5
neumona **
Comportamientos de autoactualizacin. Bsque- Accidentes 36,0 39,0 51,6 39,3 39,1
da de adecuada autoestima, propsitos vitales rea- Enfermedades de 23,0 26,2 31,3 28,6 28,9
listas y satisfaccin con la propia situacin personal. las arterias, arte-
riolas y vasos capilares
Comportamientos de responsabilidad con la sa- Enfermedades crnicas - - 24,4 25,9 27,3
lud. Informacin y educacin acerca de la salud, de las vas respiratorias
uso racional de los servicios de salud, conocimiento inferiores
Diabetes mellitus 9,9 12,5 21,3 15,1 16,5
del estado personal actual de los factores de riesgo Lesiones autoinfligidas 11,8 21,7 21,7 13,4 13,3
que causan las enfermedades ms importantes de la intencionalmente
Cirrosis y otras 6,7 6,2 9,5 9,4 9,4
poca, autoobservacin personal y compromiso con enfermedades
el mantenimiento de un medio ambiente sano. crnicas del hgado
Hbitos de ejercicios. Estilo de vida activo y no se-
* Provisional
dentario, as como ejercicio fsico apropiado para la ** En 1970 y 1981 no se incluye la bronconeumona hiposttica.
salud y la edad. Tomado de: Fernndez Gonzlez, J.M., G., Fernndez Ychaso,
Hbitos nutricionales. Comportamientos relaciona- N.,Ychaso Rodrguez, M., Mendizbal Basaco (2006): Principales
causas de mortalidad general en Cuba. Ao 2004. Rev habanera
dos con la cantidad y calidad de la alimentacin.
Cienc Md; 5 (2)[citado 15 Julio 2006] [online]. Disponible en
Comportamientos de soporte interpersonal. Inte- web: http://www.ucmh.sld.cu/rhab/rhcmv5n2.htm
raccin social, habilidades de interaccin y de ex-
presin de sentimientos, tanto con personas ntimas
Hoy estn bien identificados los factores de riesgo
como con personas distantes. asociados con las principales causas de muerte en
Habilidades para el manejo del estrs. Compor- Cuba. Ellos son: tabaquismo, obesidad, sedentarismo,
tamientos de relajacin, meditacin, descanso y co- consumo nocivo de alcohol y otros que se relacionan
nocimiento de las fuentes de estrs. con las enfermedades crnicas no transmisibles y otros
daos a la salud.
Las enfermedades crnicas no transmisibles son Aun cuando hay factores causales de estas enfer-
aquellas que una vez diagnosticadas se padecen du- medades que no son fcilmente modificables, como
rante muchos aos, llevan a la muerte en un plazo pro- son los de tipo socioeconmico y otros no modifica-
longado, necesitan un control mdico peridico y bles como los biolgicos, los relacionados con el am-
tratamiento de por vida. Se caracterizan por ser desco- biente, modo y estilo de vida, y los servicios de salud, s
nocida su causa exacta y tienen un origen multifactorial, pueden transformarse a mediano, corto o largo plazos.
80 Medicina General Integral

Al ser estos problemas de salud los que ocupan las darle tratamiento y rehabilitacin una vez que hayan
primeras causas de morbilidad y mortalidad en los pa- enfermado.
ses desarrollados y el nuestro, indica que la salud se En esto se centra la promocin de la salud y calidad
percibe como algo que la persona misma moldea a lo de vida, por lo que no se cie a los marcos del sector
largo de su vida mediante su conducta, su comporta- salud, y s se necesita del esfuerzo coordinado con otros
miento, sus prcticas y la interaccin con el medio sectores y grupos poblacionales.
ambiente, por lo que cualquier esfuerzo por mejorar la
calidad de vida debe concretarse en fomentar estilos
de vida y patrones de comportamiento compatibles con Interrelacin de categoras
el bienestar integral del ser humano.
La estrategia para desarrollar estos estilos de vida La interrelacin de las categoras analizadas en este
saludables es en un solo trmino el compromiso indivi- captulo podran exponerse de forma muy abreviada
dual y social. Solo as se satisfacen necesidades fun- como se expresa en la figura 9.3.
damentales, se mejora la calidad de vida y se alcanza Guibert Reyes y colaboradores (2000) reafirmaban
el desarrollo humano en trminos de bienestar. lo expresado por el Director General de la Organiza-
Algunos de estos factores ya han sido contempla- cin Panamericana de la Salud en el ao 1990: El
dos en el Programa Nacional de Promocin de Salud, concepto del cuidado de la salud ha evolucionado de
el cual mediante la educacin sanitaria a la poblacin y tal forma, que la aceptacin pasiva de las decisiones
el establecimiento de medidas encaminadas a adoptar hechas por los mdicos y agentes sanitarios debe ce-
un estilo de vida ms saludable, ha promovido la nece- der paso a una participacin activa en esas decisiones.
sidad de realizar ejercicios fsicos y luchar contra el Empero, no basta con reconocer que son los indivi-
exceso de peso y el mal hbito de fumar. duos, familias y comunidades los que tienen el derecho
Contribuir y trabajar para que las personas, fami- y la responsabilidad de vigilar su propia salud. Es pre-
lias, grupos, colectivos y comunidades asuman o elijan ciso tambin apoyar sus esfuerzos con los conocimien-
estilos o condiciones de vida saludables, o modifiquen tos que los ayuden a detectar y prevenir los problemas
los comportamientos de riesgo, es ms humano y eco- de salud ms comunes y a determinar cundo requie-
nmico que incrementar los servicios de salud para ren atencin profesional.

Fig.9.3. Interrelacin de categoras.


Modo, condiciones y estilo de vida 81
Una accin efectiva de educacin para la salud debe Md; 5 (2)[citado 15 Julio 2006] [online]. Disponible en web:
http://www.ucmh.sld.cu/rhab/rhcmv5n2.htm
concluir en la adopcin, por parte de la persona, la fa- Guibert Reyes, W., J. Grau Abalo, A.T. Romero Prez, M.C.
milia, la comunidad y toda la sociedad, de estilos, con- Prendes Labrada, y M. Chacn (2000): Procesos psicosociales
diciones y modo que favorezcan la calidad de vida y el en la educacin en salud y en la prevencin del cncer. Rev Cub
Med Gen Integ 16(2): 186-93.
estilo promotor de salud. Lalonde, M.A. (1974): New perspective on the health of canadians
Ottawa, health and welfare Canada. OPS, Otawa.
Mulet Robillo, C. (2006): Hablando de promocin con enfermera.
Bibliografa consultada Rev Cubana Enfermer. [online]. ene.-abr. 2002, vol.18, no.1
[citado 04 Septiembre 2006], p.69-71. Disponible en www:<http:/
/scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-
lvarez Sintes, R. (2005): Salud Familiar. Manual del promotor.
03192002000100012&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0864-0319.
Editorial MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/ Misin
Prez Lovelle, R. (1987): La psiquis en la determinacin de la
Sucre. Caracas, 2da.edn.
salud. Ed. Cientfico-Tcnica, La Habana.
Castellanos, P.L. (1991): Sistemas Nacionales de Vigilancia de la Rodrguez Marn, J. (1995): Promocin de la salud y prevencin de
situacin de salud segn condiciones de vida. OPS, Washing- la enfermedad: estilos de vida y salud. En Psicologa Social de la
ton D.C. Salud, Editorial Sntesis, Madrid.
Fernndez Gonzlez, J.M., G. Fernndez Ychaso, N. Ychaso Surez, J. (1995): Los proyectos locales de promocin de salud.
Rodrguez, M. Mendizbal Basaco (2006): Principales causas Nuevos escenarios para el desarrollo de la salud pblica.OPS/
de mortalidad general en Cuba. Ao 2004. Rev habanera Cienc OMS, La Habana.
82 Medicina General Integral

Noria Liset Pupo Avila


Oria Susana Acosta Cabrera

La salud como derecho humano fundamental es la intersectorial para la salud que se haba sostenido re-
base de la promocin de salud, la cual refleja un con- cientemente en la Asamblea Mundial de la Salud.
cepto positivo que incluye a la salud como un factor En esta conferencia se valora que la salud no debe
determinante de la calidad de vida. abordarse como un objetivo, sino como la fuente de
La salud es un producto y un proceso social. Lo riqueza de la vida cotidiana. Se trata, por tanto, de un
primero es el resultado de las complejas interacciones concepto positivo que acenta los recursos sociales y
entre los procesos econmicos, biolgicos, ecolgicos, personales, as como las aptitudes fsicas. En ella se
culturales y sociales predominantes en una sociedad, y expresa que para que exista salud deben estar presen-
que determinan su grado de desarrollo integral; mien- tes condiciones o requisitos indispensables como la paz,
tras que como proceso social, est sustentada en la equidad, justicia social, vivienda, educacin, alimenta-
organizacin y coordinacin de los aportes de los ml- cin, ecosistema estable e ingreso econmico. Una
tiples actores sociales relacionados con las condicio- buena salud es el mejor recurso para el progreso per-
nes de vida y el bienestar de los individuos y las sonal, econmico y social y una condicin importante
poblaciones. de la calidad de vida.
Ganar en salud no solo implica voluntad y participa-
cin individual de cada quien, sino que, como producto Concepto
y proceso social, requiere de condiciones econmicas
y sociales, ms all de la voluntad poltica declarada, La OPS define la promocin de salud como el re-
que garanticen a los seres humanos una vida digna y sultado de todas las acciones emprendidas por los di-
plena. ferentes sectores sociales para el desarrollo de mejores
La primera Conferencia Internacional sobre la Pro- condiciones de salud personal y colectiva para toda la
mocin de la Salud efectuada en Ottawa, Canad, en poblacin en el contexto de su vida cotidiana. En con-
1986, fue, ante todo, una respuesta a la creciente de- secuencia, la promocin de salud no es de dominio ex-
manda de una nueva concepcin de la salud pblica en clusivo del sector salud, aunque este desempea un
el mundo. Tom como punto de partida los progresos papel muy importante como lder en este proceso, y
alcanzados como consecuencia de la Declaracin de asume la responsabilidad de asesorar y dirigir las pol-
Alma-At sobre la atencin primaria, el documento ticas a todos los niveles en beneficio de la salud.
Los Objetivos de la Salud para Todos de la Organi- La promocin de salud, por tanto, provee a las per-
zacin Mundial de la Salud, y el debate sobre la accin sonas de los medios necesarios para mejorar su salud
Promocin y educacin para la salud 83
y adoptar un estilo de vida sano. Con el fin de alcanzar bucin a la promocin de salud. A continuacin se
un nivel adecuado de bienestar fsico, mental y social, har un anlisis ms detallado de cada una de ellas,
las personas o las comunidades deben poder identifi- que facilite su aplicacin en el quehacer diario.
car y satisfacer sus necesidades bsicas y su capaci-
dad de cambiar y adaptarse al entorno.
Informacin
Promocin de salud Para llevar a cabo una adecuada informacin, es
en la atencin primaria imprescindible la realizacin del anlisis o diagnstico
de la situacin de salud, proceso multidisciplinario e
El equipo bsico de salud a escala comunitaria es el intersectorial mediante el cual se describe y analiza la
encargado de liderar las acciones de promocin y edu- situacin concreta de salud-enfermedad de la comuni-
cacin para la salud. Un instrumento que facilita su la- dad, se identifican sus problemas y se establecen prio-
bor es el anlisis de la situacin de salud (ver Cap. 57, ridades, como paso previo al plan de intervencin
Anlisis de la Situacin de salud). Mediante este se iden- consecuente, en el cual los individuos, las familias, los
tifican y priorizan, con la participacin comunitaria, los grupos y la comunidad en su conjunto desarrollen ac-
problemas que afectan la salud de la poblacin. Es este ciones que contribuyan a alcanzar el mximo de bien-
el escenario donde se hace posible la deteccin de los estar.
factores que favorecen la participacin activa de todos Basado en estos elementos, el trabajador de la salud
y se hace ms efectiva la promocin de salud. en la atencin primaria define cules son las necesida-
des de los individuos de su comunidad en cuanto a
conocimientos, actitudes y prcticas en relacin con la
Herramientas salud. Est listo, entonces, para concientizar y motivar
de la promocin de salud a decisores y representantes de otros sectores para
desarrollar las acciones de promocin de salud.
Para lograr sus objetivos la promocin de salud utiliza,
entre otros elementos, tres importantes herramientas:
1. Informacin. Ofrece los elementos para concien-
Educacin para la salud
tizar a los decisores y otros actores sociales en
Esta implica un trabajo compartido que facilita al
relacin con hechos y factores que influyen en el
personal de salud y a la comunidad, la identificacin y
estado de salud de la comunidad. Incluye la moti-
el anlisis de los problemas, y la bsqueda de solucio-
vacin de estos hacia la adopcin de decisiones
favorables a la salud y refuerza el papel de los nes de acuerdo con su contexto social y cultural. Para
representantes del sector salud como asesores en un trabajador de la salud a nivel comunitario educar es
este proceso. una de las tareas ms importantes. Los habitantes de
2. Educacin para la salud. Facilita el aprendizaje la comunidad necesitan conocer cmo cuidar mejor su
a travs de experiencias, tanto formales como in- propia salud y aprender todo lo que pueden hacer para
formales, que contribuyen al logro de conocimien- alcanzar un estilo de vida ms saludable.
tos, actitudes y prcticas sustentadas sobre valores. Se logra educar en salud a medida que se gana en
Esto ayuda al individuo a elegir y tomar decisio- sistematicidad y continuidad, con intervenciones desde
nes adecuadas para su salud y su bienestar. edades tempranas, en las que se propicien cambios en
3. Comunicacin social en salud. Es un proceso el ambiente unidos a alternativas de vida sana, y se
en el que se realizan y transmiten mensajes, ba- utilicen estrategias que incidan en todos los miembros
sado en investigaciones sobre el usuario, para pro- de la comunidad.
mover la salud de los individuos y comunidades. Las premisas educativas bsicas son las siguientes:
La comunicacin puede tambin servir para El enfoque educativo debe ser funcional, es decir,
generar actitudes positivas y hbitos saludables. debe estar relacionado con las situaciones concre-
Estas herramientas estn estrechamente relacio- tas que los miembros de la comunidad enfrentan dia-
nadas entre s y se complementan unas con otras. riamente, y servir de ayuda para que entiendan mejor
No funcionan de manera aislada y s con un los problemas de salud que tienen, discutir sus or-
carcter sistmico donde cada una hace su contri- genes y analizar la mejor manera de solucionarlos.
84 Medicina General Integral

La comunidad debe estar motivada para participar Comunicacin grupal o intermedia. Es la que se
de forma activa en las acciones a desarrollar de establece con grupos de individuos seleccionados
acuerdo con los problemas de salud identificados, y que comparten una finalidad comn. Ejemplos de
emplear para ello tcnicas de fcil comprensin este tipo de comunicacin son algunas tcnicas
y asimilacin. afectivas participativas; las ms usadas son las di-
Se debe aprovechar la capacidad de aprendizaje nmicas familiares o grupales, grupos focales y char-
propia de cada comunidad. Los trabajadores de la las educativas, entre otras.
salud debern adoptar, siempre que sea posible, tc- Comunicacin masiva. Como su nombre lo indica,
nicas a las que la comunidad est acostumbrada, es la que llega a un gran nmero de personas a la
tales como dinmicas grupales, dramatizaciones, vez. Esto no significa que sea interpretada y asimi-
video-debates y otras. lada de la misma manera por todos, por lo que la
efectividad del mensaje vara en dependencia de las
caractersticas individuales de quienes lo reciben.
Comunicacin social en salud Se establece a travs de los medios de comunica-
cin masiva como la radio, la televisin, la prensa, etc.
Promueve el dilogo y el intercambio de informa-
cin, y es un componente imprescindible de todos los Los materiales educativos que se emplean para apo-
servicios de salud. El secreto de usar con efectividad yar las actividades de promocin y educacin para la
la comunicacin en salud reside en identificar los me- salud, tales como: carteles, plegables, sueltos, videos,
dios apropiados, el mensaje y la audiencia a la que va entre otros, sirven para complementar la informacin
dirigido este para ayudar a modificar un problema de que se quiere transmitir a la poblacin. Estos no tienen
salud. que ser complejos ni de alto costo y pueden ser elabo-
Cuando se habla de audiencia se refiere a aquellos rados conjuntamente con la propia comunidad, usando
grupos sociales al que se desea llegar con los mensa- los trminos populares de cada lugar, lo que los har
jes y los materiales. Tener en cuenta sus caractersti- ms comprensibles y efectivos.
cas comunes hace ms efectiva la comunicacin que
se establece con ellos. Algunos ejemplos de grupos
Estrategia de promocin
sociales son: embarazadas, adolescentes, amas de ca-
sas y adultos mayores, entre otros. Estos son seleccio- y educacin para la salud
nados en la comunidad por el personal de salud segn en Cuba
sus intereses comunicacionales.
Un trabajador de la salud a nivel comunitario debe Nuestra estrategia constituye una de las principales
ser un buen comunicador. Para ello debe lograr un buen lneas de trabajo dentro del Sistema Nacional de Sa-
grado de empata, saber escuchar y respetar el criterio lud. Los pilares que la sustentan, la participacin co-
munitaria y la intersectorialidad, contribuyen a la
de su interlocutor, no imponer, sino persuadir, y tener
efectividad de sus acciones. Por ello son tan importan-
habilidades para aprovechar el espacio y los recursos
tes las actividades desarrolladas dentro de la propia
de que dispone.
comunidad por parte del trabajador de la salud en la
Los canales o tipos de comunicacin que ms se
atencin primaria.
utilizan son:
En Cuba la promocin y educacin para la salud
Comunicacin interpersonal o tambin llamada
permiten que las personas desempeen un papel acti-
cara a cara. Es la que establece el personal de vo y transformador, comprometidas no solo con el pre-
salud a diario con algn miembro de su comunidad. sente, sino tambin con el futuro. En su formacin
Permite una estrecha interrelacin entre ellos, y a integral intervienen la escuela, la comunidad donde
travs de esta se percibe la efectividad del mensa- viven, la familia y las organizaciones sociales, que
je. Posibilita individualizar sus valoraciones segn los parten de las necesidades de fortalecer los valores hu-
problemas de cada cual. Es insustituible porque es manos y satisfacer sus demandas. Esto es imprescin-
muy directa y da la posibilidad de retroalimentarse dible para lograr el ejercicio pleno y efectivo de la salud
con los criterios del interlocutor. como deber y derecho de todos.
Promocin y educacin para la salud 85
Bibliografa consultada Ochoa Soto, R., I., Castanedo Rojas, M., Cobas Selva (1997):
Promocin de salud. Editorial Pueblo y Educacin, La Habana.
OMS (1978): Alma-Ata. Atencin primaria de salud. OMS, Gine-
lvarez Sintes R., et al. (2001): Temas de medicina general inte-
bra. Serie Salud para Todos.
gral. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, volumen 1.
Asociacin Canadiense de Salud Pblica (1986): Salud y bienestar OPS (1995): Lineamiento metodolgico para la ejecucin de un
social. Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud. En anlisis sectorial de promocin de salud. OPS, Washington, D.C.
Conferencia de Ottawa. Canad. OPS (2005): Carta de Bangkok. OPS. Washington, D.C. Disponi-
Catford, J. (2004): Health promotions record card: How principled ble en: http://www.paho.org/Project.asp?
are we 20 years on? Health Promotion International. 19: 11-4, mar. Restrepo, H. (2003): La promocin de la salud en tiempos de
Fernndez, R., M. Rodrguez, y M. Torres (1996): La comunica- crisis. En Conferencia en Tucumn. Argentina, mayo 1-3.
cin, una herramienta imprescindible para el trabajo diario. Restrepo, H., y E., Mlaga (2001): La promocin de la salud:
Editorial Pueblo y Educacin, La Habana. cmo construir vida saludable.Editorial Panamericana, Bogot.
Martnez Calvo, S. (2004): Anlisis de la Situacin de Salud. Edi- Rojas Ochoa, F. (2003): El componente social de la salud pblica
torial Ciencias Mdicas, La Habana. en el siglo XXI. Temas de actualizacin en Salud Pblica. ENSAP,
Martnez Calvo, S. (1995): Modelo formativo capacitante para el La Habana.
anlisis de situacin de salud [indito] tesis doctoral. Facultad
Rojas Ochoa, F., y C., Lpez Pardo (2003): Desarrollo humano y
de Salud Pblica, La Habana.
salud en Amrica Latina y el Caribe. Temas de actualizacin en
Martnez Puentes, S. (2003): Cuba ms all de los sueos. Edito-
rial Jos Mart, La Habana. Salud Pblica. ENSAP, La Habana.
Max-Neef, M. (2003): Proyecciones de la promocin de salud en Torre Montejo, E. de la., C. Lpez Pardo, M. Mrquez, J. Gutirrez
Cuba. En Conferencia de Foro Social, Cartagena, Colombia, Muiz, y F. Rojas Ochoa (2004): Salud para Todos, s es posi-
1975, MINSAP/ OPS, La Habana. ble. Editorial Ciencias Sociales, La Habana.
86 Medicina General Integral

Isabel Castanedo Rojas

La estrategia de comunidades saludables surge en de los objetivos priorizados, segn el orden de proble-
la dcada de los 80 en Europa, Canad y EE.UU. Este mas y las condiciones especficas de cada lugar. Como
movimiento constituy un ejemplo de cmo los progra- representantes de la comunidad, los gobiernos munici-
mas de polticas mundiales y locales pueden unirse y pales y los consejos populares estn en la mejor posi-
reforzarse. cin para involucrar a polticos y administradores de
En Amrica Latina se le denomina, con ms fre- otros sectores y a la comunidad misma para coordinar
cuencia, municipios saludables o municipios por la proyectos conjuntos, aunando voluntades en torno a
salud, tomando en cuenta la importancia de esta uni- los problemas y soluciones especficas que se convier-
dad politicoadministrativa local y, adems, porque pone tan en acciones que contribuyan a elevar el bienestar y
nfasis en el carcter dinmico del proceso. la calidad de vida de los pobladores.
Esta estrategia involucra a los diferentes actores so- Entre los factores que condicionan la salud de las
ciales de la comunidad y son los decisores polticos poblaciones se destacan:
locales, con su rol de liderazgo, los que tienen el Factores psicosociales. Grupos de ayuda mutua,
protagonismo central como motores impulsores de esta. apoyo familiar y de grupos comunitarios, vas no for-
males de atencin a nios, entre otros.
Conductas individuales. Estilos de vida saludables,
Qu es un municipio habilidades para la vida.
saludable? Condiciones de vida y trabajo. Polticas pblicas,
ambientes favorables, educacin, cultura, entre
Un municipio comienza a ser saludable cuando sus otras.
organizaciones locales y sus habitantes adquieren el
compromiso de iniciar el proceso de mejorar las condi- La evidencia demuestra que las acciones positivas
ciones de vida y establecer una relacin armoniosa con sobre estos elementos por parte del gobierno, los sec-
el medio ambiente, de movilizar los recursos dentro de tores y la comunidad producen un impacto favorable
la comunidad y fuera de ella. en la calidad de vida de la poblacin. Por ello la estra-
Los gobiernos locales constituyen el nivel ms cer- tegia de municipios y comunidades por la salud
cano a las comunidades y tienen la misin de elaborar promueve el desarrollo y fortalecimiento de la responsa-
los planes de los territorios respectivos, sobre la base bilidad social por la salud y el bienestar de la poblacin.
Municipios por la salud 87
Municipios por la salud es una estrategia primor- Contribuir al desarrollo humano y social de las per-
dial para llevar a cabo las actividades de promocin sonas de la comunidad.
de salud en las localidades. Los principales cambios
en la salud de las poblaciones no se deben tanto al La accin intersectorial es el proceso que permite
desarrollo de tecnologas mdicas, como a cambios aunar fuerzas, conocimientos y medios de diversos
sociales que redundan en la mejora de las condiciones sectores para comprender y resolver problemas com-
de vida de los hombres. Por tanto, la promocin de plejos. Permite promover y alcanzar objetivos comu-
salud ha de realizarse con un enfoque de mbitos, a nes en diversas reas las polticas, la investigacin, la
partir del fomento de ambientes saludables y de estilos capacitacin, la planificacin, la ejecucin y el finan-
de vida sanos, con la participacin de las organizacio- ciamiento, entre otros.
nes comunitarias e instituciones de todos los sectores La intersectorialidad comprende una dimensin
de la poblacin, bajo el liderazgo poltico local. Este horizontal que vincula diferentes sectores a determi-
enfoque es el aporte ms importante del movimiento nado nivel, por ejemplo, salud, educacin, deportes,
de municipios saludables, al reconocer la responsabili- organizaciones de masas a nivel comunitario, y una
dad y capacidad de todos los segmentos y actores socia- dimensin vertical que vincula diversos niveles dentro
les para contribuir a la lucha por una mejor salud y calidad
de cada sector, por ejemplo, promocin de salud a es-
de vida.
cala nacional, provincial y municipal. La clave del xi-
Estos elementos estn expresados en la voluntad
to est en trabajar en ambas dimensiones.
poltica y el compromiso social del estado cubano, en
Este proceso constituye una herramienta fundamen-
el proceso de descentralizacin caracterizado por el
tal de trabajo para el abordaje de los problemas de la
desarrollo local y la conformacin de los consejos po-
poblacin, favorecido por la descentralizacin y re-
pulares; as como por un conjunto de potencialidades
de nuestra sociedad identificada por el alto nivel edu- presentacin desde el nivel nacional hasta el local
cacional, el desarrollo del deporte, la cultura, la recrea- de todas las organizaciones y sectores construccin,
cin y la seguridad social, entre otros. vivienda, educacin, salud, cultura, deporte y las orga-
As, desde finales de la dcada de los 80 y princi- nizaciones polticas y sociales de mujeres, estudiantes,
pios de los 90 comenzaron a gestarse una serie de pro- jvenes, sindicales y comunitarias que se relacionan
yectos locales de promocin de salud, caracterizados con el desarrollo humano y social.
por el trabajo conjunto entre el gobierno, el sector La intersectorialidad se produce como parte del tra-
salud y otras instituciones y sectores gubernamentales bajo comunitario integrado a nivel de base, consejo
y no gubernamentales, que abordaban problemticas popular y circunscripcin, cuyo principio bsico es la
concretas de esas comunidades. Estas experiencias concepcin de la comunidad como sistema interrela-
constituyeron los cimientos de la Red Cubana de Mu- cionado e interactuante, basado en:
nicipios por la Salud, la cual fue constituida en 1994 y Los intereses y necesidades de la propia comunidad
se extiende a todas las provincias. y de los portadores reales de la accin comunitaria
con que cuenta la poblacin.
El barrio o asentamiento como protagonista y fuen-
Elementos clave
te de iniciativas.
Esta estrategia se basa en dos elementos clave: la Respeto a la diversidad de tradiciones y caracte-
participacin popular y la intersectorialidad, ma- rsticas culturales generadas por la historia. Se asumen
terializadas en el trabajo comunitario integrado, el los elementos de tipo progresivo y se transforman los
cual tiene entre sus propsitos principales: de carcter regresivo, teniendo como principio esen-
Lograr la participacin de la comunidad en el anli- cial la atencin y el respeto a las peculiaridades pro-
sis y la solucin creativa de los problemas identifi- pias de cada comunidad, que hace de cada una un
cados. marco irrepetible.
Incentivar la colaboracin y solidaridad entre sus Los valores ticos, en particular, los de cooperacin
miembros y la sociedad en general. y ayuda mutua.
Rescatar y reforzar las tradiciones historicocul- La comunidad, constituida por personas a las cuales
turales de la comunidad. debe llegar la accin de modo directo y personal.
88 Medicina General Integral

Cmo incorporarse a la red Comunidad por la salud. Es la concrecin de la


estrategia de municipios por la salud en el barrio,
de municipios por la salud? donde se conjuga el esfuerzo de polticos, tcnicos y
la comunidad toda en el mejoramiento de las condi-
Pronunciamiento explcito de la Asamblea Munici-
ciones y calidad de vida de la poblacin.
pal del Poder Popular de integrar la red.
Mercado por la salud. Es una modalidad de mu-
Conformacin del equipo tcnico local.
Identificacin de los principales problemas de salud,
nicipio por la salud, que utiliza el espacio donde acu-
a partir del anlisis de la situacin de salud. den vendedores y usuarios para ofrecer informacin
Formulacin del plan de accin y/o elaboracin de y educacin sobre higiene de los alimentos y cultura
los proyectos. alimentaria.
Control y evaluacin de la estrategia por el consejo Centro de trabajo por la salud. Tiene como obje-
tcnico local. tivo contribuir al fortalecimiento de la prevencin y
Visita de control por el Consejo Tcnico Asesor Na- promocin de la salud de los trabajadores y al mejo-
cional/Ministerio de Salud Pblica, Asamblea Na- ramiento de las condiciones de trabajo, a la vez que
cional del Poder Popular, Representacin de OPS. desarrolla actividades que involucren a los trabaja-
dores, en estrecha vinculacin con las organizacio-
nes polticas y de masas del centro.
Objetivos de la red de municipios Escuelas y crculos infantiles por la salud. La
por la salud escuela constituye el espacio ideal para desarrollar
la promocin y educacin para la salud, por conver-
Los principales objetivos a desarrollar por la red tirse en el eslabn integrador y coordinador entre la
cubana son los siguientes: familia y la comunidad, donde se fomentan actitu-
Trazar lineamientos generales para la ejecucin del des, conductas y prcticas sanas y se consolida el
trabajo, basado en los principios de la Carta de pleno desarrollo fsico, psquico y emocional del nio,
Ottawa. la nia y los adolescentes. Este objetivo se materia-
Aunar voluntades a escala de gobierno, comunidad liza mediante el plan director de promocin y edu-
y sectores tcnicos, que con verdadero enfoque cacin para la salud.
integral, participen en el desarrollo del movimiento, Universidad por la salud. Desde el punto de vista
aglutinando a la comunidad y a la sociedad en gene-
epidemiolgico, es la articulacin del conocimiento
ral en dicho quehacer.
cientfico y acadmico al popular, materializado en
Elaborar el plan de accin de acuerdo con las nece-
la comunidad universitaria y su extensin a la co-
sidades y potencialidades del municipio.
Evaluar el proceso de integracin a la red, como munidad, para fomentar estilos y condiciones de vida
base para un constante perfeccionamiento de esta. saludables que propicien el bienestar.
Crear fondos de documentacin con slido basamento Hospital-comunidad. El papel central del hospital
cientfico que permitan conocer la evolucin y el proce- es brindar atencin mdica continuada e integral,
so de integracin y perfeccionamiento del movimien- desarrollar programas preventivos y de promocin
to en el pas. de la salud, impulsados por la autoridad sanitaria en
Intercambiar experiencias entre los diferentes mu- coordinacin con el resto de los sectores e institu-
nicipios integrados a la red nacional, as como con ciones sociales de su rea, fomentar la eficiencia,
otras redes en el mbito internacional. los valores ticos y una cultura de la salud dentro de
Difundir a travs de los medios de comunicacin, la comunidad hospitalaria e incrementar la satisfac-
las actividades realizadas y los logros obtenidos por cin de la poblacin que atiende. Es muy importan-
la red y los municipios que la conforman. te, sin embargo, la estrategia de ingreso domiciliario.
Salud penitenciaria. Utiliza el espacio ofrecido por
el Sistema de Establecimientos Penitenciarios, para
Modalidades de municipios concertar las voluntades polticas, tcnicas y de la
por la salud comunidad en el logro del mejoramiento de las con-
diciones y la calidad de vida, mediante la identifica-
Se ha venido trabajando en cada uno de los espa- cin y solucin de los problemas de salud, as como
cios comunitarios y se han desarrollado las modalidades contribuir a preparar a los reclusos para su
siguientes: reinsercin a la sociedad.
Municipios por la salud 89
Comunidad y centros libres de humo. Centra sus b) Conocimiento del mtodo epidemiolgico
acciones en la prevencin y control del tabaquismo para el anlisis.
en la comunidad y los centros de trabajo, y unifican c) Elaboracin de compromisos para la inter-
las acciones que se realizan en el mbito nacional y vencin entre instituciones de salud, co-
local, a la vez que las inserta en el conjunto de acti- munidad, otros sectores sociales, autoridades
vidades cuyo objetivo es la modificacin de hbitos de gobierno y otros.
de consumo y la formacin de estilos de vida salu- d) Establecimiento de prioridades y construccin
dables. de viabilidad de solucin de acuerdo con la
Cooperativas por la salud. Esta modalidad tiene disponibilidad de recursos.
el propsito de mejorar el medio ambiente de las e) Estrategia de comunicacin social en salud.
cooperativas y fomentar conductas saludables en 5. Aplicacin del mtodo de investigacin-accin
los cooperativistas en relacin con la autor respon- participativa.
sabilidad y el cuidado de la salud.
Principales logros de la red
Se adoptan, adems, otras modalidades, de acuerdo
con las caractersticas y potencialidades locales, siem- Dentro de los principales logros de la Red Cubana
pre conservando el principio de su vinculacin a la pro- de Municipios por la Salud tenemos:
mocin de la salud de la poblacin. Desarrollo de la capacidad resolutiva en el mbito
Es de primordial importancia el papel que desempe- local.
an el mdico y la enfermera de familia y otros lderes Unificacin de voluntades para la realizacin de
de la comunidad, en el desempeo de los proyectos y acciones en pro de la salud.
actividades que resultan del anlisis de las necesida- Fortalecimiento de alianzas estratgicas intersec-
des objetivas y sentidas de la comunidad. toriales.
Proceso capacitante.
Intercambio de experiencias.
Papel del equipo de salud
Llevemos la salud a la vida es uno de los mensa-
El equipo de salud cumple una funcin fundamental jes expresados en este movimiento y nuestro lema es
en el fortalecimiento de alianzas estratgicas intersec- Propiciar cada vez ms un salto al bienestar.
toriales, en las cuales es importante la participacin
activa de los presidentes de gobierno, las organizacio-
nes de masa del territorio, los hospitales, policlnicos y Bibliografa consultada
consultorios del territorio y otros sectores involucrados
Castanedo Rojas, I. (1999): Municipios por la salud: metodologa.
para de conjunto, desarrollar las acciones siguientes: [indito] Centro. Nacional de Promocin y Educacin para la
1. Identificacin de lderes formales y no formales Salud, La Habana.
positivos o negativosque existen en la comunidad. Cerqueira, M.T. (1993): La participacin social y la educacin
para la salud. Estrategia de promocin de salud. OPS, Was-
2. Desarrollo de vnculos de trabajo a travs de una hington, D.C.
relacin social con representantes formales e in- Duhl, L. (2002): Health and greening the city. J. Epidemiol. Com.
formales de la comunidad y poblacin en general. Health, 56: 897.
OPS (2000): Estrategias para la elaboracin de los planes naciona-
3. Capacitacin y entrenamiento a travs de mto- les de accin en promocin de la salud. En Quinta Conferencia
dos formales e informales aprender haciendo a: Mundial de Promocin de la Salud, Mxico 4-9 junio.
a) Lderes no formales y representantes comu- Harpham, T. et al. (2001): Healthy city projects in developing
countries: the first evaluation, health promotion international.
nitarios. Oxford University, Press, London.
b) Autoridades de gobierno. Ministerio de Salud Pblica. Cuba (1997): Carpeta metodolgica
c) Representantes de organizaciones polticas y de municipios por la salud. MINSAP, La Habana.
Ochoa, R. (1997): Red cubana de municipios por la salud. [ponen-
de masas. cia]. En Memorias del Congreso de Municipios Saludables,
d) Sectores sociales y productivos. Veracruz, Mxico.
OPS (1993): Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales
4. Desarrollar habilidades y capacidades en:
de salud. OPS, Washington, D.C.
a) Identificacin de problemas y necesidades Restrepo, H., et al. (1995): La experiencia de OPS/OMS en Amri-
de salud. ca Latina con los municipios saludables. OPS, Washington, D.C.
90 Medicina General Integral

Alberto Clavijo Portieles


Guillermo Barrientos de Llano

No puede separarse la salud mental del concepto las demandas de atencin a mdicos de la atencin
integral de salud (ver en esta misma parte, el captu- primaria por parte de la poblacin, corresponden con
lo.18, Salud familiar), pues forma parte de ella al ser el trastornos de definido carcter psicopatolgico. Los
aspecto que hace referencia al disfrute de la percep- trastornos mentales y, dentro de ellos, los cuadros an-
cin subjetiva de bienestar que implica el poseer en siosos, la depresin, los de adaptacin y las psicosis,
grado suficiente los componentes biolgicos, psicolgi- han sido catalogados como epidemias del siglo XXI
cos y sociales que integran ese estado. En este captu- (WHO, 2001), con tasas de prevalencia que alcanzan
lo se analizan los factores que permiten protegerla y en su conjunto cifras superiores al 20 %, las que, por
reforzarla. En la parte XXVIII se abordan los trastor- su magnitud y carcter, inciden y han de ser atendidas
nos que la afectan e inciden con mayor frecuencia y en su mayor parte en las instituciones de la atencin
peso en la atencin primaria de salud. Asimismo, se primaria (Goldberg, 2003).
abordan aquellos temas que, por su importancia, se Hoy da la hospitalizacin psiquitrica se considera
ubican dentro de los principales problemas de salud en un recurso de excepcin. El mayor nivel de compleji-
el rea mencionada. dad de la investigacin (Nicolis y Prigogine, 1987), la
En un modelo de salud, basado en el enfoque fami- atencin y la rehabilitacin psiquitricas por no hablar
liar y social, el especialista en APS necesita pertre- de la promocin y la proteccin no est en los institu-
charse de los conocimientos e instrumentos prcticos tos de investigacin, sino en la comunidad, all donde
que le permitan desenvolverse con xito en los mlti- se gestan, desenvuelven y, potencialmente resuelven,
ples aspectos psicosociales implicados a diario en su los problemas capitales del ser humano. La persona
trabajo en la comunidad, tanto en aquellos referentes saludable, integrada por completo a su medio social, a
a la promocin y prevencin, como en los concernien- su trabajo y su familia, con alta autoestima y rica vida
tes a la teraputica y la rehabilitacin. espiritual, constituye el ideal concreto del trabajo en
Numerosos estudios, en los ms diversos contextos salud mental. El mdico general integral es el protago-
socioculturales, establecen altas tasas de morbilidad nista y estratega central de la batalla transdisciplinaria
para la enfermedad psiquitrica (Torres de Galvis, 2000; e intersectorial, a librar en el seno de la comunidad,
Chinchilla, 2002), y refieren que cerca del 40 % de para propiciarlo.
Salud mental 91
Salud mental comunitaria. na, el entrenamiento esfintereano, los juegos y cantos
infantiles, la educacin sexual, la tolerancia de la auto-
Intersectorialidad noma y la creatividad, la relacin con los adultos, el
respeto a los ancianos, las responsabilidades domsti-
Concepto
cas, los hbitos de higiene y estudio, la comunicacin
El concepto de salud mental comunitaria implica: intrafamiliar, la educacin formal, las reglas familiares,
Bienestar subjetivo. el sistema premio-castigo, entre otros, son puntos esen-
Percepcin de la propia eficacia. ciales sobre los que el maestro y el mdico de la fami-
Autonoma. lia deben capacitar y orientar a los padres en el trabajo
Dependencia intergeneracional. preventivo y para el fomento de la salud mental de sus
Autorrealizacin de capacidades intelectuales y hijos. Ello tiene un valor extraordinario, equivalente a
emocionales (Barrientos, 2002). la puericultura en que se orienta a la madre sobre la
ablactacin y adecuada nutricin infantil, en este caso
Segn la OMS, es la capacidad del individuo para es la nucture el alimento afectivo y espiritual de la
establecer relaciones armnicas con otros y para par- personalidad. Se hace referencia a 28 de estos siste-
ticipar en las modificaciones del ambiente fsico y so- mas integradores clave, y se insiste en su importancia
cial, o de contribuir a ello de modo constructivo. preventiva y potenciadora de la salud y el desarrollo
Cristbal Martnez (2005) aade a esto la posibilidad personal. Se trata, en la mayor parte de los casos, de
de disfrutar esta capacidad y ser feliz. actitudes generadoras de actitudes (Clavijo, 2002). La
Se define, entonces como el estado de bienestar sub- salud mental implica el desarrollo de una personalidad
jetivo que implica la percepcin, correspondiente a la y conducta caracterizadas por actitudes sanas ante la
realidad, de un adecuado nivel de adaptacin fsica, vida, la convivencia y el cuidado personal.
psicolgica y social al medio natural y sociocultural del Barrientos defini la psiquiatra o salud mental co-
cual el sujeto forma parte, y no solo la ausencia de munitaria como la psiquiatra social en accin. Lo que
trastornos mentales. Se le ha identificado con el bien- quiere decir que la psiquiatra social es el punto de par-
estar espiritual, el disfrute de felicidad, el equilibrio ps- tida de su prctica, que va a tener lugar en el escenario
quico, la madurez y la estabilidad personales. Muchos de la propia comunidad a la que pertenece su objeto de
son los atributos que le conciernen y enriquecen: auto- estudio: el hombre, tanto sano como enfermo mental-
noma, creatividad, apertura al desarrollo de las poten- mente. De aqu deriva la integracin de acciones de
cialidades y a la realizacin, sensatez, juicio crtico, promocin y proteccin de la salud, de prevencin de
prudencia, inteligencia emocional, seguridad en s mis- situaciones, grupos e individuos en riesgo, as como las
mo, espontaneidad, satisfaccin de necesidades de rehabilitacin psicosocial y reinsercin social para
afectivas, tolerancia, madurez, serenidad, paciencia, aquellos pacientes con secuelas por su enfermedad men-
tal. Estas acciones no sustituyen sino complementan
espiritualidad, perseverancia, curiosidad, modestia, es-
las de la atencin al paciente mental que es tratado, de
pritu solidario, buenas relaciones humana, etc.
modo individual y en colectivo, con las tcnicas habi-
La salud mental florece en un cuerpo sano y en una
tuales, y se evita al mximo la separacin de su medio
personalidad vigorosa, bien ajustada al medio familiar
social (Snchez y Barrientos, 2001).
y social. Al respecto se considera que la principal va-
En la medida en que la atencin primaria asume la
cuna contra los trastornos mentales es la pertenencia funcin de diagnstico y tratamiento de una cada vez
a una familia funcional, equilibrada, que d afecto y mayor cantidad y complejidad de trastornos, la trans-
seguridad a sus miembros y propicie en sus hijos una ferencia de tecnologas y la adquisicin de habilidades
educacin adecuada que permita en ellos el desarrollo por el mdico de atencin primaria se hace cada vez
de personalidades fuertes y saludables (Clavijo et al., ms necesaria. En el abordaje de los procesos de sa-
1998). lud y enfermedad mental se da, como decamos, una
Kardiner y Linton (1955) desarrollaron el concep- situacin particular: en la atencin primaria junto a la
to de sistemas integradores clave, que no son otra mayor morbilidad se encuentra tambin la mayor com-
cosa que patrones de relacin y de educacin de los plejidad.
nios por parte de los adultos, devenidos fragua de fu- Por esta razn el Modelo de Psiquiatra y Salud
turas actitudes y caractersticas de la personalidad. As, Mental Comunitarias incluye las acciones de promo-
la lactancia materna, la estimulacin sensorial tempra- cin y proteccin de la salud con enfoque de resiliencia,
92 Medicina General Integral

la determinacin del riesgo y su superacin, mantiene los dedicados a la prevencin y atencin de las con-
la atencin al dao desde el propio medio social, y se ductas adictivas, a la conducta suicida, a los servicios
ocupa de la rehabilitacin psicosocial del paciente con ambulatorios de trastornos afectivos provocados por
secuelas. Se integra al sistema de salud desde el pri- neurolpticos de larga accin.
mer nivel, interacta con los otros dos niveles, como Tambin se considera la hospitalizacin de da como
parte de una red, y favorece la proyeccin comunitaria alternativa de servicios de salud mental comunitarios
del servicio de psiquiatra y del hospital psiquitrico en el primer nivel de atencin, asociada con los CCSM.
(Barrientos et al., 2003). En este sentido de organizacin de servicios alternati-
La ampliacin del campo de accin de la psiquiatra vos, la esencia est dada por su integracin en una red,
(Fuente de la, 1997) a la promocin y proteccin de la que se extiende a otros niveles del sistema de salud a
salud la relaciona con la Salud Pblica y con las con- partir del primer nivel de atencin, el cual garantiza su
cepciones de salud mental, en lo que se refiere a esta vinculacin con una comunidad definida y, por lo tanto,
como una condicin del individuo, as como a la presta- la factibilidad de ejercer acciones de salud directas y
cin y organizacin de servicios, en lo que se conoce con la participacin de esa comunidad.
como salud mental comunitaria (Desviat y Fernndez, El modelo comunitario en psiquiatra debe estar in-
2000; Snchez y Gmez, 2002) (Fig.12.1). merso en la comunidad a la que brinda sus servicios,
El enfoque en los factores de promocin y protec- ser capaz de movilizar los recursos de esa comunidad
cin de la salud mental se relaciona con estilos, modo, en la solucin de sus propios problemas de salud men-
condiciones y nivel de vida, tanto de la persona como tal, as como de utilizar en su beneficio los recursos del
de su comunidad. Las determinantes de la salud men- sistema de salud al que pertenece.
tal son las mismas que las de la salud en general, de la Se distinguen en el modelo seis perfiles que van a
cual forma parte indivisible. determinar sus funciones, estos son: clnico, epidemio-
En cuanto al enfoque de riesgo, se pueden apreciar lgico, social, docente, investigativo y administrativo,
al igual que factores indiferenciados, algunos ms es- los cuatro ltimos se agrupan en un perfil sociosa-
pecficos, entre estos: elementos genticos, disolucin nitarista.
social, condiciones de minusvala por razones de edad, 1. Perfil clnico. Est dado por las acciones curati-
gnero, discapacidad fsica o mental, etnia, migracin vas, tempranas e integrales, en la atencin primaria,
y otras. Todos tienen un elevado componente en la e incluye tambin la rehabilitacin psicosocial del
conducta humana y su base afectiva y cognitiva, por lo paciente con secuelas.
que son inherentes a la psiquiatra, concebida esta como 2. Perfil epidemiolgico. Va a determinar el cuadro
integradora de lo biolgico, psicolgico y social del de salud mental; identifica los factores de riesgo y
hombre. Este hecho determina tambin el carcter ne- proteccin, las determinantes de la salud y las nece-
cesariamente interdisciplinario de la psiquiatra y la sidades sentidas de la poblacin; establece las priorida-
salud mental. des y las estrategias de intervencin; es responsable
En este sentido es que se incluyen aqu: los equipos del anlisis de la situacin de salud o diagnstico
bsicos de salud mental (ESM) que forman parte de comunitario de salud mental, punto de partida de la
los equipos de atencin primaria, los centros comunita- instauracin de este estilo de trabajo.
rios de salud mental (CCSM) ubicados en la propia 3. Perfil social. Est dado por la participacin de la
atencin primaria o en un nivel intermedio entre la pri- comunidad, contribuye en determinar las necesidades
maria y la secundaria municipio o distrito y los ESM sentidas por esta, participa en la programacin y
especializados en situaciones prioritarias, tales como ejecucin de acciones de promocin, proteccin

Fig. 12.1. Modelo de


salud mental
comunitaria.
Salud mental 93
y prevencin, y deviene factor vital para la rehabili- mentales. As, centra sus acciones no solo en el dao o
tacin psicosocial. enfermedad y sus secuelas, sino que incluye los ries-
4. Perfil investigativo. Desarrolla pesquisas de corte gos y determinantes, y se dirige a la promocin y pro-
epidemiolgico, incluyendo las cualitativas y socia- teccin de la salud, a la prevencin de las enfermedades
les, estudios de casos y controles, etc. mentales, a la atencin de los enfermos psiquitricos y
5. Perfil docente. Prioriza aquellos elementos de edu- a su rehabilitacin y reinsercin social (Levav, 1992).
cacin continua destinados a la preparacin a corto En las acciones de promocin y proteccin de la
plazo de los actores de los equipos de trabajo y los salud, la salud mental forma parte indisoluble del siste-
de educacin popular para la salud, dirigida tanto a ma de salud comunitaria, en interaccin con otros sec-
la poblacin general como a los lderes formales y tores de la localidad y con la propia comunidad. Estas
no formales de la comunidad. La transferencia de acciones se dirigen a fortalecer o crear modos y esti-
tecnologas y su adaptacin a la atencin primaria los de vida saludables, contribuyen a elevar la calidad
va a tener un papel determinante, ya que, en su evolu- de vida de la poblacin (Serret y Snchez, 2004), y
cin, la atencin primaria ser capaz de desarrollar su actan sobre la conducta del individuo y sobre su me-
propia tecnologa, que debe superar a la transferida dio social, mediante tcnicas propias de intervencin
desde otros niveles de atencin. La formacin del comunitaria, que tienen sus orgenes en tcnicas habi-
recurso humano sobre cuestiones de salud mental tuales de la prctica psiquitrica, como las psicoterapias
en el rea de salud, en pregrado y posgrado, en los individuales o de grupo, solo que se han perfeccionado
policlnicos universitarios cubanos es importante y para dirigirse a individuos supuestamente sanos que no
tiene un carcter estratgico de alcances insospe- han demandado atencin, y tambin, sobre colectivos
chados. integrados sobre la base de su pertenencia a una co-
6. Perfil administrativo. Determinado por el carc- munidad. Se denominan tcnicas participativas, por
cuanto facilitan la participacin de la poblacin en la
ter gerencial al que se dirige la administracin de
solucin de su problemtica de salud-enfermedad.
salud con el componente costo-beneficio, toma en
Las acciones de promocin y proteccin se dirigen,
cuenta la descentralizacin con la consecuente
en lo fundamental, a los llamados determinantes de la
responsabilidad al nivel local, la cogestin y la
salud y al enfoque de resiliencia (Martnez, 2003). En
autogestin. Es responsable de la evaluacin inte-
las acciones de prevencin de las enfermedades men-
gral y del ajuste de los programas y proyectos.
tales el modelo comunitario evala las conductas indi-
viduales y las de la comunidad que llevan implcita una
El modelo comunitario concibe los problemas de
posible afectacin para la salud. Si estas acciones son
salud en los trminos de: determinantes, riesgos y
bsicamente inespecficas y se refieren a la salud en
daos. En la aplicacin particular del modelo en una general, en el caso de la prevencin es posible distin-
comunidad dada, estos elementos sern los propios de guir elementos especficos para algunos tipos de en-
esa localidad, que no siempre se corresponden con los fermedades. Las acciones de prevencin tienen como
de la nacin. Los riesgos van a estar determinados en objetivo modificar de modo favorable esas condiciones
un alto grado por factores de la conducta humana, sus que propician el trastorno psquico y, por lo tanto, se
estilos y modos de vida y estn relacionados con la dirigen al comportamiento del individuo y de la comu-
cultura. Tienen un valor importante para la salud men- nidad, as como a los factores externos a la persona
tal aunque no son exclusivos de esta. que, en no pocas ocasiones, van a ser los responsa-
En la caracterizacin de los problemas de salud se bles de la situacin que se debe modificar (Mejas-
delimitan los daos que, en este caso, son especficos Ricart, 2001).
de las enfermedades mentales. Tambin, y con un con- Las acciones dirigidas al dao son especficas para
cepto ms amplio de dao, aparecen situaciones que la enfermedad y la salud mental, y se practican en la
afectan directamente a la salud como el suicidio, el propia comunidad, en la casa del paciente y en su
homicidio, las adicciones, los accidentes y determina- centro de trabajo o de estudio, con la participacin y
das conductas no aceptadas por la colectividad, por activa de la familia y de otras personas significativas.
atentar contra las normas de convivencia social. Emplean con sistematicidad los recursos del medio
Este modelo se distingue porque el problema salud- social en el tratamiento, por ejemplo, en la terapia de fami-
enfermedad se enfoca desde la concepcin de campo lias disfuncionales esta se desarrolla, dentro de lo posi-
de la salud y la multicausalidad de las enfermedades ble, en el lugar habitual donde se produce la disfuncin,
94 Medicina General Integral

con la participacin de todos los miembros de esa fa- Factores de riesgo para la salud
milia. El ingreso, cuando es necesario, no se realiza en mental
una institucin alejada del medio del paciente; por el
contrario, se hace siempre que es factible en su propio Factor de riesgo es cualquier caracterstica o cuali-
hogar y con el cuidado de sus familiares. Solo en lti- dad de una persona o comunidad que se sabe unida a
ma instancia es que se lleva al enfermo a la institucin una elevada probabilidad de daar la salud. La presencia
psiquitrica, preferiblemente a la unidad de interven- del riesgo aumenta la probabilidad del dao, su ausen-
cin en crisis (UIC) o al servicio psiquitrico especia- cia, la disminuye (Fig. 12.2).
lizado en el hospital general. Hay riesgos biolgicos para la salud mental, entre
La psiquiatra comunitaria incluye tcnicas alterna- los cuales podemos sealar la desnutricin, la prema-
tivas no medicamentosas de tratamiento, por ejemplo, turidad, los traumas, las lesiones e infecciones ence-
relajacin, yoga, digitopuntura, acupuntura, tcnicas de flicas, la ingestin de sustancias txicas y adictivas,
fitoterapia, y otras similares. En este contexto desem- las enfermedades crnicas, las sepsis, las endocrinopatas,
pean un papel fundamental la hipnosis y las tcnicas los tumores, as como el riesgo hereditario que entraa
breves de psicoterapia individual y familiar, as como la la presencia de familiares con enfermedades mentales
psicoterapia de grupo, en particular con neurticos, de base gentica, como la esquizofrenia y los trastor-
adictos y adolescentes. nos afectivos, o los riesgos concepcionales, como es el
La disminucin de las secuelas de la enfermedad caso de progenitores consumidores de drogas o alco-
mental, el aprovechamiento de las capacidades rema- hol, o portadores de VIH o sfilis. Se ha comprobado
nentes y la reinsercin del paciente a su medio como que madres ansiosas muy estresadas durante el emba-
ciudadano socialmente til, es decir, la rehabilitacin razo o que ingieren alcohol, psicofrmacos u otras dro-
psicosocial, es uno de los pilares de la psiquiatra y la gas capaces de afectar el sistema nervioso del feto,
salud mental comunitarias (Sarraceno, 1994). En ella pueden predisponer la aparicin de distintos trastornos
se pueden distinguir dos enfoques: el primero, dado por psiquitricos en sus hijos
la adquisicin o recuperacin de habilidades perdidas Los riesgos sociales se pueden dividir en socioe-
en el proceso morboso por parte del paciente; el se- conmicos, familiares, educacionales, laborales y de la
gundo, dado por las oportunidades que existen o se comunidad.
crean para que el paciente utilice esas habilidades en Los riesgos socioeconmicos pueden englobarse en
su adecuada integracin a su medio de pertenencia. la categora identificada internacionalmente como
En este proceso es bsica la participacin de la comu- marginalidad: desempleo, miseria, falta de vivienda,
nidad y son sus recursos los que permitirn ejercer las explotacin, hambruna, falta de acceso a los cuidados
habilidades adquiridas en la rehabilitacin de los pa- de salud, etc. En Cuba, ajena a estos estigmas, persis-
cientes, quienes necesitan de la actitud favorable de la ten factores vinculados con limitaciones econmicas,
poblacin para recibirle o evitar aislarle de su medio, todava presentes, que afectan sobre todo a grupos de
as como de la modificacin de actitudes histricas poblacin menos favorecidos y que se incluyen en el
peyorativas, an prevalecientes en algunas personas, concepto genrico de desventaja social poblacin
sobre el enfermo mental. de bajos ingresos, con baja escolaridad, con problemas

Fig. 12. 2. Factores de


riesgo para la salud
mental.
Salud mental 95
de vivienda, trabajos informales, hogares disfuncio- Hacer que prevalezca la armona en funcin de la
nales, residentes en medios con mayor incidencia de consecucin de las metas trazadas por ella y que
violencia y delito, etc.. Con estos grupos se ha de estas sean adecuadas y accesibles.
incrementar y perfeccionar el trabajo preventivo y la Ejercer la cooperacin y que existan mecanismos
colaboracin intersectorial, ya que constituyen la prin- asertivos de afrontamiento, predominantemente cog-
cipal cantera de trastornos de la conducta y la perso- noscitivos e instrumentales, ante situaciones cr-
nalidad, y presentan ndices superiores de retraso ticas.
mental, problemas adictivos, suicidio, violencia, orga- Practicar el respeto mutuo y que se promuevan la
nicidad y trastornos psicticos con mala evolucin. autonoma y la espontaneidad en su seno.
Los riesgos familiares, sabido el trascendente papel Establecer formas de control adecuadas y que las
de la familia en la formacin de la personalidad y en el reglas familiares no constrian la individualidad y la
equilibrio psicolgico y social de las personas (Louro autonoma.
I., 2000), incluyen, entre otros, los problemas del divor- Estimular las relaciones humanas, el desarrollo per-
cio, la madre soltera, la ausencia fsica o emocional del sonal y la creatividad.
padre, la violencia domstica, el abandono o la orfan- Favorecer vnculos constructivos y armnicos con
dad; el maltrato fsico, psicolgico o sexual del menor, su medio ambiente natural y sociocultural (Clavijo,
del anciano o la mujer; el alcoholismo o la drogadiccin 2002).
en el seno del hogar; las malas relaciones interper-
sonales y los patrones de conducta inadecuados; la mala
Se ha querido identificar la disfuncionalidad con la
comunicacin, el hacinamiento y la promiscuidad; la
enfermedad de la familia. Esto es incorrecto. La en-
falta de afecto y de cohesividad, la sobreproteccin, la
fermedad interesa de algn modo el nivel biolgico y
inconsistencia, el abuso de autoridad o la extrema rigi-
en la disfuncionalidad hay evidente desajuste en lo
dez. Cualesquiera de estos elementos citados pueden
psicosocial, pero puede no estar presente la claudica-
verse comprometidos en la problemtica de un pacien-
cin morbosa. Equipararlas es un reduccionismo so-
te. Su sola presencia basta para poner en riesgo la salud
ciogenetista que debemos evitar, lo que no afecta la
mental de los miembros ms frgiles de la familia.
altsima frecuencia con que, como factor de riesgo,
Al respecto, tiene gran significacin el concepto de
funcionalidad-disfuncionalidad familiar, el cual se defi- terreno o desencadenante, coinciden en el tiempo y el
ne como la efectividad con que se desenvuelve o no la espacio la disfuncionalidad y los trastornos psiquitri-
conducta de los miembros de una familia para cumplir cos en el seno familiar.
las funciones bsicas de esta y satisfacer las ne- Los riesgos educacionales, presentes en la etapa
cesidades individuales y colectivas dependientes de ello. escolar infanto-juvenil pero que, por extensin dado
Para que una familia sea funcional, adems de poseer el carcter masivo que la preparacin universitaria y la
una estructura que lo permita, se deben cumplir en grado educacin de adultos alcanza en Cuba tambin inte-
suficiente las premisas siguientes: resa a todos los incluidos en ella, tienen que ver con
Satisfacer las necesidades esenciales de sus miem- condiciones escolares inapropiadas, baja calidad de los
bros en lo que de ella depende. educadores, nivel de aspiraciones o de exigencias por
Desarrollar adecuadamente sus funciones. encima de las posibilidades, dficit de tiempo para el
Compatibilizar los intereses bsicos de sus integrantes estudio, desorganizacin de las actividades docentes,
en forma justa y se acte de acuerdo con el rol que incomprensin y maltrato por parte de maestros, fun-
corresponde a cada cual. cionarios o profesores, aislamiento afectivo o discrimi-
Usar el lenguaje racional y el emocional dentro de nacin, inadecuado rgimen de pases o de visitas en
ella, de modo que fluyan sin grandes contradicciones, beca, atmsferas impropias o enrarecidas en albergues,
y que la comunicacin en su seno sea clara, directa, malas relaciones entre alumnos o con profesores, de-
adecuada, oportuna y sincera comunicacin fun- ficiente ejercicio de la autoridad profesoral, fracaso
cional, con formas semnticas bien elaboradas. acadmico, etc. (Martnez, 2003).
Facilitar la expresin de las emociones y los senti- Los riesgos laborales para la salud mental tienen
mientos y se respete el status, autoridad y jerarqua que ver, sobre todo, con las inadecuadas relaciones
legtimas de cada cual. interpersonales entre trabajadores y con los jefes, con
96 Medicina General Integral

los conflictos referentes al ejercicio de la autoridad y desarrollo psicomotor y del aprendizaje, los dficits sen-
la atmsfera de anomia respecto al ejercicio y los fines soriales, las enfermedades crnicas, el consumo del
del trabajo. Tambin, con las limitaciones para poder alcohol y las drogas, las alteraciones en la identifica-
desplegar la iniciativa y creatividad profesionales, el cin sexual, el maltrato infantil, el dficit de juego y de
sentirse o ser desconocidos en derechos o potenciali- contacto con coetneos, el abandono de los estudios,
dades, con la existencia de eventuales privilegios que el embarazo precoz, la conducta sexual desordenada,
lesionen los intereses legtimos del trabajador, el acoso la ausencia de hbitos deportivos y de recreacin sana,
sexual o el maltrato psicolgico, el conflicto entre aspi- la subescolarizacin, los accidentes, la inclinacin al
raciones o demandas y las capacidades, el error voca- suicidio, las malas compaas, el vagabundeo, la activi-
cional, la mala organizacin o el exceso de trabajo, un dad delictiva, etc. (Ey et al., 1996).
rgimen indebido de descanso o rotaciones, etc. (Levi,
2005). Se ha descrito ltimamente el llamado burnout
laboral, frecuente en profesiones como las del inten-
Factores de proteccin para la salud
sivista y del residente con exceso de guardias y altera- mental
ciones del rgimen de descanso, as como el burnout
del cuidador, presente tanto en familiares como en en- En contraste con lo anterior, existen factores pro-
tectores de la salud mental, que son las condiciones
fermeros y otras personas consagradas al cuidado ha-
o los entornos capaces de favorecer el desarrollo de
bitual de enfermos crnicos discapacitados.
los individuos o los grupos, contrarrestar los riesgos y,
Los llamados riesgos de la comunidad son aquellos
en muchos casos, reducir los efectos de circunstan-
que tienen que ver fundamentalmente con las relacio- cias desfavorables. Los hay externos, tales como una
nes de convivencia, tales como conflictos entre veci- buena familia extensa, apoyo de un adulto significati-
nos, violencia fsica o sexual, aislamiento social, mal vo, integracin social y laboral, etc., e internos, como
uso del tiempo libre ausencia de reas deportivas, cul- la estima, seguridad y confianza en s mismos, la faci-
turales, recreativas, discriminacin por razones racia- lidad para comunicarse y lograr empata, entre otros.
les, religiosas, polticas, econmicas o sexuales; baja Los factores protectores de la salud mental se pue-
calidad en la atencin de salud o dificultades en el ac- den dividir en personales, familiares y socioculturales
ceso a las instalaciones sanitarias, educacionales, cul- o comunitarios (Fig.12.3).
turales o recreativas; mal ambiente comunitario y, en Los factores protectores personales se dividen en
otros medios, persecuciones polticas, asaltos, conflic- biolgicos y psicosociales. Los biolgicos se corres-
tos entre bandas juveniles, fcil acceso a las drogas, ponden con un buen estado de salud corporal, la au-
crimen organizado, etc., males estos que hoy abundan sencia de predisposicin gentica a las enfermedades
en el mundo globalizado (Okasha, 2005) donde cada mentales, as como de hbitos txicos, y la posesin de
vez ms el estado neoliberal se desentiende de sus obli- un temperamento fuerte y estable, bien equilibrado. Los
gaciones con la salud mental de sus pueblos (Desviat, factores personales de tipo psicosocial tienen que ver
1999). con un adecuado estilo de vida y una buena integra-
A su vez, existen riesgos personales y de la conduc- cin de la personalidad, con actitudes acertadas y opti-
ta individual, que incluyen los mencionados daos bio- mistas ante la vida, con educacin y nivel cultural
lgicos pre, peri y posnatales, los trastornos en el idneos, buena adaptacin familiar y social, adecuada

Fig. 12.3. Factores


para la proteccin
de la salud mental.
Salud mental 97
comunicacin y relaciones humanas, estabilidad de el tipo de gobierno y la voluntad poltica de este y de
pareja y empleo, suficiencia econmica, satisfaccin los gobiernos locales en relacin con el cuidado de la
de sus necesidades espirituales y afectivas, plenitud salud de la poblacin, y tienen que ver con las facilida-
sexual, espritu solidario, madurez personal, mpetu de des que la sociedad y la cultura ofrecen a las personas,
desarrollo, apropiada autoestima y confianza en s al nivel comunitario, para proteger su salud mental, ta-
mismo, seguridad personal y autoeficacia. Hoy da se les como la existencia y accesibilidad a buenos servi-
maneja al respecto el concepto de resiliencia. cios preventivos y asistenciales de salud integral, y a
Por resiliencia se entiende la capacidad del ser hu- los especficos de salud mental, como es el caso de los
mano para afrontar las adversidades de la vida, supe- CCSM (Barrientos et al., 1995). Tambin influyen la
rarlas y ser transformado positivamente por ellas, esto buena organizacin sociocomunitaria y el clima de li-
implica una combinacin de variados factores. Crist- bertad, seguridad y paz ciudadana, la accesibilidad a
bal Martnez (2001) seala que el enfoque de resi- instalaciones deportivas, culturales y recreativas, la
liencia es un llamado a centrarse en cada individuo oferta de opciones sanas de diversin, libres de alcohol
como alguien nico, y enfatiza las potencialidades y los y la posibilidad de desplegar la iniciativa, creatividad y
recursos personales que permiten enfrentar situacio- libre participacin del ciudadano en la organizacin,
nes adversas y salir fortalecido, a pesar de estar ex- gobierno y disfrute de la vida en su comunidad. El ple-
puesto a factores de riesgo. Segn este autor, individuos no empleo, la vivienda apropiada, adecuadas opciones
resilientes son aquellos que, al estar expuestos a un educativas, vocacionales y de superacin cultural y
conglomerado de factores de riesgo, tienen la capaci- profesional, el tener a su alcance un mdico que le
dad de utilizar los factores protectores para sobrepo- conozca, y cuide integralmente y con responsabilidad
nerse, crecer y desarrollarse adecuadamente, y llegan de su salud y la de su familia, constituyen efectivos
a madurar como seres competentes, pese a los pronsti- garantes sociales de la salud mental.
cos desfavorables. De ah la importancia de promover
estos rasgos asertivos o resilientes en la personali-
Familia y salud mental
dad. Centrarse en los factores protectores y fortalecer
la personalidad es desarrollar un enfoque de resiliencia,
El grupo asesor metodolgico para los estudios de
el cual complementa y no sustituye el enfoque de riesgo.
familia en el Ministerio de Salud Pblica de Cuba elabo-
Los factores familiares protectores se asocian al
r una definicin de salud familiar para el Manual de
concepto de funcionalidad antes referido, siempre que
Intervencin en Salud Familiar, que hace referencia
se cumplan las funciones de maternidad y paternidad,
exista suficiente integridad estructural, funcional, psico- al resultado de la interrelacin dinmica del funciona-
dinmica, ecolgica, econmica y semnticocomu- miento de la familia, las condiciones materiales de vida
nicacional de la familia, con capacidad para enfrentar familiar y la salud de sus integrantes (Louro, 2004).
las crisis, y prevalezcan el ambiente de autonoma, Se considera saludable una familia cuando est pre-
cohesividad, afecto y espontaneidad, as como las ten- sente la salud de sus integrantes, tanto en sus aspectos
dencias familiares al desarrollo. Nada protege tanto al fsicos como mentales y sociales, con adecuada inte-
ser humano de la soledad, la angustia y la inseguridad gracin de sus componentes estructurales, funciona-
como el sentirse amado, aceptado y comprendido por les, psicodinmicos, semntico-comunicacionales y
sus seres queridos, sobre todo cuando se ve compulsa- ecolgicos entre ellos y con el ambiente natural y co-
do por la vida a enfrentar dificultades y retos de todo munitario. No se trata de una simple sumatoria de ele-
gnero. El alimento que ms fortalece la personalidad mentos, sino la resultante compleja de la adecuada
y le protege, es el amor de pareja, filial, de familia. integracin familia-ambiente natural y social, posible
En el ncleo familiar donde cada cual encuentra su en la medida en que la familia cumpla con las funcio-
espacio, consideracin, respeto, valor y afecto, las co- nes y satisfaga las necesidades de sus integrantes que
sas suelen funcionar psicolgicamente bien. el devenir histrico social y cultural le tiene encomen-
Por ltimo, los factores protectores socioculturales, dadas, siempre que no exista un dao corporal o men-
que parten de los llamados determinantes de la salud tal significativo y estable en alguno o varios de sus
empleo, educacin, alimentacin, vivienda, ecosistema, miembros que, por el carcter severo de su sinto-
agua potable y paz, entre otros van a estar relaciona- matologa, perturbe habitualmente el buen funciona-
dos con la organizacin del Estado, su base econmica, miento familiar (ver Cap.18).
98 Medicina General Integral

La familia no es un cuerpo biolgico, sino una Salud mental e intersectorialidad


organizacin social integrada por seres biolgicos que,
a un tiempo, y sobre todo, son seres sociales con una La intersectorialidad responde a la naturaleza inte-
interaccin psicolgica entre ellos, que los enmarca gral de los problemas de salud y, por tanto, a la necesi-
como integrantes de una institucin social sustenta- dad de actuar desde diferentes sectores sociales para
da en vnculos espirituales y afectivos que la hacen resolverlos. Si se pretende actuar sobre la modifica-
nica y fundamental para la persona y la colectividad. cin de las condiciones de vida de la poblacin y los
No puede desvincularse lo biolgico de lo psicolgico, estilos de vida de las familias y los individuos, es im-
lo social y lo cultural en ella ni, por tanto, del concepto prescindible trabajar con el conjunto de la sociedad para
la modificacin de voluntades, la definicin de solucio-
integrador de salud familiar que sustenta nuestro mo-
nes y su realizacin prctica.
delo de medicina general integral (Clavijo, 2002).
El sector salud tiene el rol de asesorar tcnicamen-
Cuando se habla de salud mental de la familia se le
te al gobierno local y sus instituciones, y a las organiza-
considera la dimensin de ese concepto de salud inte- ciones comunitarias y medios de comunicacin, en los
gral vinculado con su vida espiritual, sus afectos, valo- programas de salud mental de la comunidad. El hecho
res, motivaciones y patrones de comportamiento e de que el sector salud lidere estos procesos no significa
interrelacin, su estilo y modo de vida, la forma saluda- que pueda por s solo realizarlos por entero. El identificar
ble o no con que maneja sus intercambios y conducta aliados y oponentes es una necesidad para el diseo y
para promover y cuidar la salud mental de sus inte- ejecucin de estrategias vlidas de salud mental, pero
grantes. trabajar con problemas tales como el alcoholismo, el
Por el valor primordial que tiene el papel de la fami- suicidio, las drogas, la violencia, el estrs social o la
lia en el proceso de produccin social de la salud men- salud mental de los ancianos o los adolescentes, reba-
tal de las personas, es que se afirma, sin considerar a sa las posibilidades del sector salud. Resulta, pues,
la familia como un sistema con el cual interactuar como imprescindible aprender a trabajar y liderar equipos
inter y transdisciplinarios, tanto dentro como fuera de
unidad para abordar la problemtica de salud y no como
nuestro sector, desarrollar habilidades de comunica-
mera suma de individualidades, que sin un abordaje
cin interpersonal y de conduccin grupal, dominar las
con enfoque familiar de los programas de la salud men- tcnicas participativas, y asumir compromiso social.
tal, estos no pudieran alcanzar el xito e impacto al que El empeo que conduce hacia una adecuada integra-
se aspira. Trabajar la funcionalidad familiar es fomen- cin programtica, a nivel horizontal, en la base, es lo
tar salud y prevenir trastornos emocionales, del apren- que permitir evitar la duplicidad de acciones y el aho-
dizaje, de la personalidad y del comportamiento, es rro de recursos, priorizar la solucin de los problemas
prevenir adicciones, violencia y suicidio, es combatir de salud identificados y asumidos por la comunidad, y
los trastornos neurticos y disminuir el impacto de comprometer a las personas, familias, instituciones y
muchas psicosis y enfermedades mentales de larga organizaciones en la solucin efectiva de esos proble-
evolucin, es dar atencin psicolgica y psiquitrica mas.
de calidad, y ponerse en el camino correcto de la re- Esa priorizacin de los problemas, como se ver al
habilitacin psicosocial. abordar el tema del diagnstico comunitario, ha de ha-
cerse con la participacin activa y protagnica de la
Se ha comprobado la relacin existente entre de-
comunidad, sobre la base de los criterios siguientes:
terminados patrones de conducta familiar y la ulterior
Trascendencia social: impacto en la poblacin.
aparicin de trastornos psquicos, con una mayor o
Magnitud del dao: tasas e indicadores.
menor especificidad. Gentica, aprendizaje y medio Vulnerabilidad: posibilidad real de modificarlos.
ambiente familiar constituyen la triada integradora del Costo-tiempo-recursos: inversin requerida para
patrn bsico de la personalidad y, por ende, de su lograr efectos.
fortaleza y estado de salud. Sin negar la influencia de
otros factores biolgicos, psicolgicos y sociales, si se Para todo ello, se ha de tomar en cuenta las polti-
tiene a la familia de nuestro lado y se sabe trabajar cas de la psiquiatra y la salud mental comunitarias
con ella en la batalla por alcanzar la salud mental de siguientes:
nuestra comunidad, se garantizar la principal premisa Reorientacin de los servicios asistenciales ha-
del xito. cia la APS.
Salud mental 99
Privilegiar la atencin primaria, al integrar la salud Desviat, M. (1999): El riesgo de la contrarreforma. Psiquiat. Pb.
mental al modelo de medicina familiar. 11(2):85-91.
Desviat, M. y A., Fernndez (2000): Salud mental comunitaria
Priorizar acciones de promocin y proteccin, pre- como estrategia o utopa. Psiquiat Pb 12(1): 7-8.
vencin y rehabilitacin psicosocial. Evaristo, P. (1998): Manual del operador en salud mental comuni-
Dar atencin especial a grupos de riesgo por razn taria. Minsap, La Habana, pp. 115.
de edad, gnero, discapacidad. Ey, H. et al. (1996): Tratado de Psiquiatra. Ed. Toray-Masson,
Barcelona.
Perfeccionar el cuadro epidemiolgico de salud
Fuente, R. de la (1997): Hacia un nuevo paradigma en la psiquia-
mental. tra. Salud Mental 20(1): 2-7.
Desarrollar programas de prevencin y control de: Goldberg, D. (2003): Psiquiatra y atencin primaria. World Psychiat
Alcoholismo. 1(3):153-157.
Conducta suicida.
Grupo Nacional de Psiquiatra y Sociedad Cubana de Psiquiatra
(1995): Carta de La Habana. En Memorias del Taller Interna-
Adicciones.
cional de Reorientacin de la Psiquiatra hacia la Atencin Pri-
Violencia intrafamiliar. maria, La Habana, pp.181-3.
Rehabilitacin psicosocial. Kardiner, A. (1955): Fronteras psicolgicas de la sociedad. Fondo
Garantizar la participacin de las familias, la comu- de Cultura Econmica, Mxico, D.F.
Levav, I. (1992): Temas de Salud Mental en la Comunidad. OPS,
nidad y los pacientes, as como de otros sectores, en
Washington D.C. pp. 343 (serie Paltex).
las acciones de salud. Levi, L. (2005): Vida laboral y salud mental: un reto para la psi-
Evaluar y controlar el proceso de reorientacin de quiatra? World Psychiatry 3(1):53-57.
la psiquiatra hacia la comunidad y su impacto en la Louro, I. (2000): Atencin Familiar. En Temas de Medicina Gene-
salud mental de la poblacin. ral Integral. lvarez Sintes, et al. Ed. Ciencias Mdicas, La
Habana, V.1. pp. 209-38.
Louro, B.I. (2004): Hacia una nueva conceptualizacin de la salud
del grupo familiar y sus factores condicionantes. Rev Med Gen
Bibliografa consultada Integr 20 (3): 04.
Martnez, C. (2001): Salud Familiar. Ed. Cientfico-Tcnica, La
Barrientos G. A., M., Clavijo, F. ,Len, R., Snchez, y R., Centeno Habana, pp. 310.
et al. (2003): La reforma de la atencin de salud mental. Martnez, C. (2005): Para que la familia funcione bien. Ed. Cient-
SESPAS-OPS-OMS-MINSAP. Cooperacin Tcnica entre Pa- fico-Tcnica, La Habana, p. 82.
ses: Cuba-Repblica Dominicana, Santo Domingo Repblica Meja-Ricart, T. (2001): Psicologa social, salud y comunidad.
Dominicana. pp. 220. Editorial Bho, Santo Domingo, Repblica Dominicana.
Barrientos G.A., J., Rodrguez, M., Valds, C., Martnez (1995): Nicols, G. e I., Prigogine (1987): La estructura de lo complejo.
La reorientacin de la atencin psiquitrica en Cuba. En Memo- Edicin castellana. Alianza Editorial. s.l.
rias del Taller Internacional Reorientacin de la psiquiatra Okasha, O. (2005): Globalizacin y salud mental: una perspectiva
hacia la atencin primaria La Habana, oct. pp. 23-35. de la WPA. Word Psychiatry 3(1): 1-2.
Barrientos, G.A. (2002): Salud mental y atencin primaria; bases Snchez, F. y G., Barrientos (2001): Psiquiatra Social y Comuni-
para la accin [indito], ponencia al Seminario Internacional taria. Ed. Bho, Santo Domingo, Repblica Dominicana. pp. 519
Salud Mental y Atencin Primaria. OPS/MINSAP, La Habana. Snchez, F. y F., Gmez (2002): Salud mental en la comunidad.
Colectivo de Autores (1998): Enfoques para un debate en Salud Gua para la accin. Ed. Bho, Santo Domingo, Repblica
Mental. Conexiones. Colaboracin Italiana-MINSAP, La Haba- Dominicana. pp. 241.
na, pp. 365. Sarraceno, B. (1994): Lo biolgico y lo social en el abordaje de la
Colectivo de Autores (1995): Memorias del taller internacional teora y la prctica de la salud mental. (Serie Desarrollo de los
reorientacin de la psiquiatra hacia la atencin primaria, La recursos humanos OPS, No.101) pp.101-120.
Habana, Oct 11-14. 208.pp. Serret, L.R. y F., Snchez (2004): Globalizacin, calidad de vida y
Clavijo, A. (2002): Crisis, Familia y Psicoterapia. Ed. Ciencias salud mental. Rev Dominicana de Psiquiatra 14(1): 22-25.
Mdicas, La Habana. pp. 380. Torres de Galvis, Y. (2000): Epidemiologa de los trastornos psi-
Clavijo, A. (1998): Manual de Psiquiatra para el mdico de la quitricos: estudio nacional en Colombia. Rev Psiquiatra 3(4)
familia. Ed. Ciencias Mdicas, La Habana, pp. 179. Disponible en: http://www.interpsiquis.com/
Chinchilla, A. (2002): Los trastornos de ansiedad en atencin pri- WHO (2001): The world health report 2001: mental health: new
maria. Salud Global 2(1): 1-8. understanding, new hope. WHO, Geneva, Switzerland.
100 Medicina General Integral

Yodalia Leyva Marn, Ileana Artiles de Len,


Lourdes Flrez Madan, Ana Mara Cano Lpez,
Ofelia Bravo Fernndez, Mariela Castro Espn,
Mrida Lpez Nodarse, Mayra Rodrguez Lauzurique

Concepto Las gnadas se diferencian entre la 6ta. y 8va. se-


manas en testculos y ovarios, y surge as el sexo ge-
Antes de desarrollar este captulo, se deben recor- nital.
dar algunos conceptos que se manejarn en lo adelante. La observacin en vivo de los genitales del recin
Salud sexual, segn la OMS (2001), es la integra-
nacido establece el sexo social, que marcar los roles
cin en el ser humano de lo somtico, lo emocional, lo
y las expectativas que se crean alrededor de ese o esa
intelectual y lo social de la conducta sexual para lograr
recin nacido(a). Desde ah se desprende el nombre,
un enriquecimiento positivo de la personalidad humana
el tipo de ropas para muchos el color rosado para las
que facilite sus posibilidades de comunicacin y de dar
nias y el azul para los varones, los juguetes mue-
y recibir amor.
Sexualidad son las caractersticas biolgicas, psi- cas para las nias, los carritos para los varones y has-
colgicas y socioculturales que nos permiten compren- ta el modo de tratarlos.
der el mundo y vivirlo a travs de nuestro ser como Desde pequeos los nios aprenden a sentir y a com-
hombres o mujeres (Cano, 2001). portarse como hombres o como mujeres. Es muy
Es una necesidad humana, expresada a travs del comn escuchar los nios no lloran, no juegues con
cuerpo como parte de la personalidad, que determina muecas que eso es de nias, juega con los nios,
lo femenino o lo masculino, de la imagen y conciencia que los nios no juegan con las nias, y en el otro
de cada ser humano, y tambin es parte de la identidad. caso no juegues a la pelota que eso es de varones,
La sexualidad tiene tres componentes fundamenta- no te subas a los rboles que eso no lo hacen las
les: el biolgico, el social y el psicolgico. La dimensin nias, no corras, no grites que las nias caminan sua-
biolgica lleva al sexo biolgico. ve y no gritan, sintate con las rodillas unidas, que
El sexo biolgico es el conjunto de caractersticas as se sientan las nias. De esta forma se van incul-
anatmicas y fisiolgicas que diferencian a los seres cando los valores que definen su identidad, as como las
humanos en femeninos y masculinos. formas de relacionarse entre s.
De la combinacin de los cromosomas aportados Se establecen mecanismos de inclusin-exclusin,
el X por la mujer y el Y por el hombre se obtiene el premio-castigo, que van conformando la personalidad
sexo cromosmico: de nios y nias, que van a frenar o sancionar la trans-
la frmula XX, sexo femenino gresin de valores, normas y comportamientos
XY, sexo masculino adscriptos a cada sexo.
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 101
A partir de ese momento, los estmulos que lo ro- Qu es una sexualidad sana?
dean, el ambiente y la familia fundamentalmente, van
a empezar a conformar comportamientos de tipo fe- Segn el Informe Tcnico 572 sobre Instruccin y Asis-
menino o de tipo masculino. As surge el sexo psicol- tencia en cuestiones de sexualidad humana: Formacin
gico y socialmente actuar de acuerdo con ser hombre de Profesionales de la Salud de la OMS (1975) para
o con ser mujer. disfrutar una sexualidad sana, son elementos bsicos:
Segn Anameli Monroy (Bravo, 2000) si el sexo La aptitud para disfrutar la actividad sexual y repro-
biolgico coincide con el sexo social y psicolgico se ductiva, y para regularla en conformidad con una
puede decir que se logra una identidad sexual, y se tica personal y social. La sexualidad humana, des-
entiende por identidad sexual el factor psicolgico de de su concepto ms amplio, es el derecho que tiene
la sexualidad y comprende tres elementos indivisibles: cada ser humano a vivirla de manera plena, placente-
la identidad de gnero, el papel de gnero y la orienta- ra, responsablemente, sobre la base de la igualdad,
cin sexual. sin excluir sexo, raza ni orientacin sexual.
As contina la autora citada la identidad de g- La ausencia de temores, sentimientos de vergenza
nero, que es el aspecto psicolgico de la sexualidad es y culpabilidad, creencias infundadas y de otros fac-
el sentirse hombre o mujer y manifestarlo externamente tores psicolgicos que inhiban la reaccin sexual o
a travs del rol de gnero que es todo lo que una per- perturben las relaciones sexuales. Muchos mitos y
sona hace o dice para indicar a los otros y/o a s mismo tabes producto de modelos transmitidos de gene-
el grado en el que se es hombre, mujer o, inclusive, racin en generacin, inhiben y afectan, en muchas
'ambivalente' y la orientacin sexual que se refiere a la ocasiones, la relacin sexual del individuo o de la
atraccin, gusto o preferencia para elegir compaero pareja. Son mitos, sobre los que hay que trabajar
sexual. educativamente: la mujer que insina o solicita al
Y cmo el sujeto incorpora estos comportamien- hombre es una cualquiera; as me ense mi pa-
tos? A travs de los canales de socializacin. Se en- dre, nos deca un paciente. Si te inhibes y no te
tiende por socializacin el proceso por el cual los entregas al placer en la relacin sexual, evitas el
individuos adquieren conductas y valores asociados con embarazo; ponerte de pie, sin zapatos, despus
sus papeles culturalmente asignados. del coito, puede volverte loca; la masturbacin es
Los canales fundamentales de socializacin son: sucia y enferma; la mujer no tiene porqu tener
La familia. orgasmo; el cuerpo de una mujer embarazada no
La educacin. es atractivo, etc.
Los medios masivos de comunicacin. La ausencia de trastornos orgnicos, de enferme-
La religin. dades y deficiencias que entorpezcan la actividad
sexual y reproductiva.
Estos canales de socializacin se encargan de con-
formar, mantener o perpetuar valores, creencias y ac- De todo esto se desprende tambin el velar por
titudes que influyen y contribuyen en el modo de pensar aquellos factores de riesgo que atentan contra una
y actuar de las personas. salud sexual y reproductiva sana.
Ninguno de los tres componentes biolgico, psico- La relacin sexual temprana 12 a 13 aos de edad
lgico y social de lo sexual es determinante por s la inestabilidad en la pareja, el uso del aborto como
mtodo anticonceptivo, la prctica de un sexo no seguro
mismo, sino que actan dialcticamente y en determi-
y la promiscuidad, pueden ser causa de muchos males.
nado momento del desarrollo humano; uno de ellos
El embarazo precoz, embarazo en adolescentes,
puede tener una influencia o papel preponderante para
embarazo no deseado al que el hombre no hace frente
la continuidad del desarrollo. en muchos casos porque considera que el haberse
Esto se analizar cuando se trate sobre la sexuali- embarazado no es problema de l, es ella que no se
dad en las diferentes etapas de la vida, partiendo del cuid, termina generalmente con un aborto que la fa-
principio de que el hombre es un ser sexuado desde milia ignora o apoya; o si acepta el embarazo, significa
que nace hasta que muere, y que cada una de las clu- la desercin escolar y la frustracin al no poder conti-
las que integran su organismo es sexuada. nuar la muchacha los estudios, o el nio se convierte
102 Medicina General Integral

en el hijo de la abuela, esta lo atiende, lo cuida para que En los crculos de adolescentes, los de embaraza-
su hija pueda seguir adelante y la joven no vive ni disfruta das y los de abuelos pueden llevar a cabo verdaderas
la responsabilidad de madre ni lo que esto implica. campaas de educacin sexual para garantizar una
El aborto se insiste en que no es un mtodo anti- sexualidad sana, plena, responsable, segura y placen-
conceptivo y, por tanto, debe evitarse que se acepta tera. Para esto, el mdico debe prepararse bien.
como algo muy natural, sencillo e inocuo, puede ser Es necesario que comprenda que la relacin sexual
despus causa de lesiones en el cuello uterino, cncer es algo ms que lo relativo a las relaciones sexuales
cervicouterino u otras complicaciones. Se llega a l ntimas, algo ms que el coito. La educacin sexual es
con gran naturalidad; el desconocimiento y la falta de una educacin para la sexualidad, entendida esta como
educacin sexual hacen que la mujer acuda a este las expresiones afectivas, ideolgicas, ticas y filosficas,
mtodo confiada en las condiciones en que se realiza vinculadas y derivadas del hecho biolgico del sexo
en nuestro pas: centros de salud adecuados, personal (Flasses, 1994; Bravo, 2000).
especializado y con las mejores medidas de asepsia y En los documentos Derecho a la Vida, Recomen-
antisepsia. Irresponsablemente, algunas jvenes, como daciones del Seminario sobre Educacin Sexual y Sa-
no sienten nada y es tan rpido, abusan del aborto lud Reproductiva de la Federacin Latinoamericana
con frecuencia, aunque conocen que existen otras me- de Sociedades de Sexologa y Educacin Sexual, cele-
didas para evitar ese embarazo. brado en Varadero en 1994, se sealan los principales
Las enfermedades de transmisin sexual sfilis, ble- objetivos y finalidades de la educacin para la sexuali-
norragia, condiloma, herpes genital, etc. se observan dad y las reas sobre las que esta puede causar im-
en estas adolescentes y en mujeres jvenes que llevan pacto. En l se plantea el derecho a:
una vida sexual promiscua o que resultan vctimas de Una sexualidad plena.
una relacin contagiante, en ocasiones de su propia La equidad de gnero.
pareja. Aumentan las enfermedades de transmisin Formar una familia.
sexual y el sida. Los jvenes confan en que ellos no se La salud sexual.
van a enfermar, que su pareja es estable y a lo peor, La planificacin familiar.
hace una semana que lo conoce y ya estn haciendo
vida sexual activa. Adems, creen que como solo tie- Para lograr estos objetivos en su poblacin, inde-
nen relacin sexual con esa persona no hay riesgo. pendientemente de los planes que se trace, el mdico
Consideran que el preservativo condn, el ms ade- requerir, como elementos de su personalidad aplicables
cuado de los anticonceptivos por su accin, al evitar en el quehacer diario y en la relacin mdico-paciente:
un embarazo no deseado y las enfermedades de Asumir su propia sexualidad y aceptar la de los dems.
transmisin sexual, les impedir sentir placer, limitar el Disponer de informacin cientfica sobre la sexualidad.
disfrute de una sexualidad plena, o estorba; o senci- Crear y poner en prctica los sentimientos y actitu-
llamente no lo usan porque no le gusta a l y ella es des de equidad entre los sexos.
incapaz de defender su salud sexual explicndole a su Respetar las diferencias individuales y socioculturales.
compaero o imponindose, y no admitiendo una rela- Saber dialogar, y ser tolerante y democrtico.
cin sexual sin proteccin, ya que esto pone en peligro Haber superado mitos, prejuicios y tabes sexuales.
constante su salud sexual y reproductiva. Ser participativo, emptico y comunicativo, pero res-
El mdico de familia genera las condiciones para petando siempre los principios ticos y morales que
preservar la salud fsica y mental mediante la prctica seala su sociedad y su condicin de profesional ho-
educativa y el fomento de los hbitos de vida ms ade- nesto.
cuados que propicien esta. Una de sus actividades ms
importantes tiene mucho que ver con la salud sexual y
la reproductiva, y es, precisamente, la atencin a Orientacin sexual y mdico
nios, adolescentes, embarazadas, adultos jvenes y de familia
adulto mayor, con los que puede realizar acciones edu-
cativas en el campo de la sexualidad. El objetivo es Ante los problemas relacionados con la sexualidad,
instruir a esta poblacin en los problemas relacionados la persona tradicionalmente acuda al psiclogo o al
con la educacin sexual, la planificacin familiar y psiquiatra, quienes los abordaban desde los aspectos
alertarlos contra los factores de riesgo. psicolgicos. Pero cuando surga la idea de que la
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 103
afeccin se inclinaba hacia lo orgnico, la mujer bus- se acompaa la posibilidad de enjuiciar a los adultos
caba al gineclogo y el hombre al urlogo. Si bien los que los rodean, no solo por sus gustos de canciones o
profesionales procuraban dar una atencin integral apo- vestuarios, sino por la conducta y actitud ante la vida.
yndose o remitiendo a otro especialista de ser nece- Adems, no todos los adolescentes han tenido mode-
sario, se haca trabajoso poder brindar un buen servicio. los adecuados de sexualidad, pareja y familia. Por eso
La atencin secundaria en hospitales clinicoqui- es difcil que puedan vivir la sexualidad exenta de con-
rrgicos tambin recoge experiencias de atencin flictos, unido tambin a la desinformacin y desconoci-
interdisciplinaria con la participacin de mltiples es- miento, los tabes que reciben por herencia, es decir,
pecialidades. Algunos de ellos, por sus recursos y casus- por la transmisin sociocultural que les llega de forma
tica, pueden ofrecer servicio de tercer nivel asistencial incidental, la poca posibilidad de planificar el futuro y
y constituir un centro de referencia. la no conciencia de los peligros.
Sin embargo, por lo atractivo que resultan para
No es posible desconocer la sexualidad en la aten-
los adolescentes los programas de orientacin sexual,
cin integral a la salud humana. Esta, mucho ms que
estos colaboran, relacionando otras reas como cultu-
cualquier otra funcin fisiolgica, resulta imbricada en
ra y deporte, lo que ayuda a enriquecer los intereses y
todas sus relaciones sociales y afectivas. Desde la edad a favorecer un mayor disfrute de todas las posibilida-
temprana en que se manifiesta la conciencia de inde- des de realizacin.
pendencia, el nio o la nia comienzan a asumir el rol En la etapa final de la adolescencia comienza la elec-
de gnero asignado, y sus expresiones, junto a otras cin de la pareja con el fin de constituir la familia. Por
manifestaciones en cada etapa, van mostrando el de- tal razn, no debern obviarse los factores que influ-
sarrollo. yen en una adecuada eleccin. Sin pretender encasillar
La sexualidad se vincula estrechamente a la reali- la eleccin en un esquema a seguir, las cifras de divor-
zacin personal; los afectos, la formacin de la pareja cio que se producen en el primero y segundo aos de
y la familia, y el intercambio ntimo personal, son tam- matrimonio, hace pensar que hombre y mujer no estn
bin expresin de ella. Los motivos de consulta con preparados adecuadamente para tal decisin.
ella relacionados, siempre tienen en mayor o menor La orientacin sexual a los adultos plantea a los es-
medida, causas o expresiones psicgenas, pues su tras- pecialistas una ardua tarea. Ellos pueden defender sus
cendencia en el bienestar es importante, ya que los posiciones a capa y espada. La resistencia a un cam-
modelos de mujer y, sobre todo de varn, de nuestra bio de actitud hacia la sexualidad est impregnada de
cultura, exigen no tener problemas en esa rea y nece- mltiples expresiones de defensa de sus puntos de vis-
sitan la orientacin sexual. ta. Se manifiestan la orientacin selectiva, las resisten-
La orientacin sexual se enfoca como un trabajo de cias motivacionales y el equilibrio, con tal claridad que
lmites estrechos, toda vez que responde a inquietudes pareceran sacadas de los ejemplos clsicos. Afloran
sobre situaciones especficas. Incluye la educacin tambin los criterios de doble moral y prejuicios.
La orientacin requiere el desarrollo de ciertas ha-
sexual, pues sera errneo presuponer que todo el que
bilidades bsicas que propicien escuchar atentamente
solicite orientacin o consejo conoce lo necesario acer-
para conocer el problema de la persona. Debe percibir
ca del tema de la sexualidad.
que el orientador lo escucha y comprende, mientras
La orientacin sexual debe considerarse un trabajo verifica con su consultante si realmente lo est com-
perteneciente a la esfera de las acciones preventivas prendiendo y la percepcin del orientador es adecua-
y, en ese sentido, se hace necesario llevarla a cabo en da. El mdico debe apoyar al paciente en la percepcin
todos los grupos etreos. y comprensin de s mismo, su situacin y posibles so-
La adolescencia, a causa de los cambios biolgicos luciones o cambios.
y psicolgicos, as como de la asuncin de las nuevas La orientacin, en general, y la sexual, en particular,
responsabilidades sociales que se contraen en esa eta- persiguen ayudar al paciente a que se d cuenta de
pa, hace que las expresiones de la sexualidad se vean que hay ms de una manera de ver las cosas, ofrecer
con inmenso temor por parte de los adultos. Es nece- un modelo o gua en la bsqueda de soluciones alter-
sario, entonces, desplegar los mayores esfuerzos para nativas de ver un evento, y que l o ella aprenda la
que arriben a ella con los conocimientos necesarios autointerpretacin para encontrar otros puntos de
para que la pulsin sexual pueda ir vinculada a la nue- vista para entender mejor sus problemas con nuevas y
va expresin amorosa que surge: la relacin de pareja. distintas soluciones. La orientacin propicia que el o la
Al trabajar con los adolescentes no puede olvidarse que paciente conozca mejor sus sentimientos ocultos y cmo
a su caracterstica rebelda quizs la ms sealada se relacionan con lo verbalizado.
104 Medicina General Integral

Respuesta sexual humana gra durante esta una ingurgitacin por vasocon-
gestin de toda la zona del cltoris o del glande,
La conducta sexual humana ha motivado muchos una expansin y elongamiento involuntario de las
estudios, son notables los de Dickinson como Human paredes de la vagina y en el hombre una eleva-
Sex Anatomy, 1933, y Atlas de Anatoma Sexual Hu- cin de ambos testculos hacia el perineo, por acor-
mana, en 1949. Kinsey en 1938 comenz estudios tamiento del cordn espermtico: ereccin del
epidemiolgicos sobre sexualidad que guard secreta- pene. Durante esta fase se logra la lubricacin de
mente por temor al pblico y a la justicia, hasta que en la vagina en la mujer y la ereccin peneal en el
1953 public su famoso informe (Leyva, 1992). Fue un hombre. Se produce tambin tumescencia de las
estudio en Nueva York, con una muestra numerosa mamas.
sobre conducta sexual humana, pero con un enfoque 2. Fase de meseta. En la mujer se produce en esta
sociolgico. No es hasta 1966 en su libro La Respues- etapa la retraccin del cltoris, se establece una
ta Sexual Humana que William Master y Virginia plataforma orgsmica que provoca una constric-
Johnson, gineclogo y psicloga, respectivamente, cin fisiolgica hacia el tercio externo vaginal, que
abren una ventana al conocimiento y estudio de la acta como una especie de tapn. En el hombre,
sexualidad, realizado con todo rigor cientfico en su esta fase se caracteriza por un cambio de color
laboratorio con ms de 360 parejas. en el glande, que se torna rojo purpreo.
3. Fase orgsmica. Aparecen contracciones, tanto
en la vagina como en el pene, la eyaculacin en el
Cmo se origina la respuesta hombre y la sensacin de mximo placer en la
sexual? mujer. Estas contracciones expulsivas son rtmi-
cas en ambos sexos. En el hombre, las contrac-
La respuesta fisiolgica bsica del organismo hu- ciones se desarrollan a todo lo largo de la uretra
mano a la estimulacin sexual est dada por dos reac- peneal y empujan el lquido seminal desde las por-
ciones: una reaccin primaria, que es una extensa ciones prostticas y membranosas de la uretra
vasocongestin, y una secundaria, que es un aumento hacia y a travs del meato uretral. En esta fase el
generalizado de la tensin muscular. placer sexual llega al mximo: el hombre disfruta
La vasocongestin puede ser superficial y profun-
de un orgasmo en cada coito, mientras que en la
da, y la miotona refleja la contraccin de msculos
mujer pueden aparecer varios orgasmos, siempre
voluntarios e involuntarios.
que se mantenga la excitacin.
Dentro de este esquema descrito por Master y
4. Fase resolutiva. Es una fase regresiva, de relaja-
Johnson podemos observar, por tanto, que la respues-
cin, sensacin de bienestar y de aflojamiento, en
ta sexual no consiste en una causalidad nica, sino en
la cual los varones estn refractarios a nuevas
los dos componentes especficos ya citados, por eso se
erecciones.
dice que la respuesta sexual es bifsica. Como los dos
componentes de la respuesta sexual estn controlados
Esta respuesta sexual puede estar alterada en cua-
por distintas partes del sistema nervioso central, uno
lesquiera de sus fases y dar lugar a las disfunciones
de ellos puede bloquearse o inhibirse, mientras que el sexuales.
otro permanece normal. Por esta razn se explica que En 1974, Helen Singer Kaplan describe la respues-
en las disfunciones sexuales puede existir eyaculacin ta sexual humana en solo dos fases, el modelo bifsico:
sin ereccin y ereccin sin eyaculacin en el hombre, una fase que provoca la vasocongestin genital, y ori-
e ingurgitacin y lubricacin, sin orgasmo en la mujer. gina la ereccin en el hombre y la congestin y lubrica-
La ereccin se halla mediada por la actividad parasim- cin en la mujer; esta fase est regida por el sistema
ptica del sistema nervioso autnomo, mientras que la nervioso parasimptico. Y una segunda fase, causa de
eyaculacin es regulada por la actividad simptica. las contracciones musculares que culminan en el or-
Master y Johnson describen cuatro fases o ciclos gasmo en ambos sexos, y est regida por el sistema
en la respuesta sexual humana: nervioso simptico.
1. Fase de excitacin. Se genera a partir de una Entre 1977 y 1979 la Kaplan agrega un tercer compo-
estimulacin somatognica o psicognica, que pro- nente a su modelo bifsico que es la fase llamada
duce un incremento de la tensin sexual, y se lo- de deseo.
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 105
Segn Anamely Monroy la respuesta sexual hu- comprensin y la disposicin de darlo todo por el ser
mana es la respuesta integral del organismo a un est- querido, es derecho tanto del hombre como de la mujer.
mulo sexual efectivo que engloba cambios fisiolgicos La mujer debe poder disfrutar al igual que el hombre
genitales y extragenitales. Es una reaccin en la que de la satisfaccin. Esta es una de las primeras premisas
se involucra el organismo en su totalidad y en la que de la relacin sexual. Muchos ignoran esto o no lo quie-
intervienen no solo los genitales, sino los sentimientos, ren reconocer, y hacen de su relacin de pareja una
pensamientos y experiencias previas de la persona situacin de egosmo, vanidad y desconsideracin.
(Bravo, 2000).
En la respuesta sexual influyen factores biolgicos,
psicolgicos y sociales. La edad, el estado de salud, la Lo social en la relacin
personalidad, la autoestima, la asertividad, la capaci- de pareja
dad de comunicarse con la pareja, la privacidad, el
ambiente donde se lleve a cabo, y la ausencia de temo- La sexualidad humana, con su base biolgica de
res a ser sorprendidos, al embarazo, a las ITS, influirn mucho peso, no es un hecho puramente biolgico, sino
en el xito de esta o no.
tambin un hecho social, en el que es muy importante
Toda una serie de contracciones reflejas involuntarias
la comunicacin entre la pareja. Esta es la otra premi-
y rtmicas de las estructuras que comprenden la plata-
sa valiosa en la relacin sexual. Debe existir entre el
forma orgsmica, o sea, de los msculos y tejidos que
rodean el introito vaginal en la mujer, y que provocan la hombre y la mujer la suficiente confianza que garanti-
emisin y la eyaculacin en el hombre, sern las cau- ce una comunicacin libre, amplia, que es, a la vez, ne-
sas del orgasmo, tanto en el hombre como en la mujer. cesaria para una relacin de pareja satisfactoria.
Pero si importante es conocer la respuesta sexual Muchas de las situaciones conflictivas y disfunciones
humana y las disfunciones que pueden presentarse, en la pareja, se resolveran tal vez con una buena co-
tambin es importante aclarar la trascendencia de la municacin. A veces, las personas llevan aos unidos
relacin de la pareja como seres sociales que son, y el y prcticamente se desconocen. La mujer no es capaz
logro de una relacin conyugal armnica, a partir de de expresar al hombre todo lo que siente o desea.
una convivencia adecuada. Por lo tanto, se analizar la En oportunidades todo se da por comprendido o rea-
situacin de la mujer a lo largo del desarrollo histrico. lizado. Muchas parejas con magnficas relaciones
interpersonales, que comparten todos sus intereses y
motivaciones, son incapaces de comunicarse lo que ms
Sociedad y mujer placer les causa en la relacin sexual o aquello que
En la Edad Media, los sabios y sacerdotes discutan ms desearan disfrutar. Conversan de todo menos de
si a la mujer se le inclua o no entre los seres humanos. esto.
En la India, hasta hace poco a las mujeres se les La incomunicacin lleva a otra situacin que hace
quemaba con el esposo, su dueo, cuando este mucho dao a la pareja, la simulacin. Muchas muje-
falleca. En otras culturas, por ejemplo, el Islam, se res se ven condenadas a fingir a sus maridos, a veces
las condenaba a vivir prisioneras durante toda su hasta por recomendacin de su mdico, por temor a
vida en el harn. Vendidas y compradas como mer- perder su matrimonio, o a que su marido se ofenda.
canca. Servidoras del hombre, fueron objeto de ador- As llegan solas a la consulta y hay que sealarles
no y placer sexual. que el tratamiento, sin colaboracin del otro, es una
Es en la sociedad socialista donde en realidad la empresa sin esperanzas y que es necesario que la pa-
mujer alcanza su verdadera y lgica posicin de igual-
reja acepte las perturbaciones y su superacin como
dad, junto al hombre.
problema comn, que esto es imprescindible para
La igualdad y la posibilidad de conformar la vida
como corresponde a su individualidad, con los mismos lograr buenos resultados.
derechos en el amor y en el matrimonio que el hombre, En fin, en las relaciones de pareja es necesario res-
son conquistas de nuestra poca, que deben mante- petar la igualdad entre el hombre y la mujer, y estable-
nerse y hacerse cada vez ms concientes. cer una buena comunicacin entre ambos.
La verdadera dicha de lo sexual, que va ms all de La comunicacin en la pareja y el disfrute pleno de
la sexualidad, la fuerza de una unin en la que predo- su relacin sexual pueden verse afectados por distin-
mina el amor, la consideracin, el respeto mutuo, la tas circunstancias: discusiones frecuentes, reservas,
106 Medicina General Integral

descortesa, brusquedad, indiferencia y grosera. Trastornos sexuales:


Todas estas son situaciones que ninguno de los dos
miembros de la pareja soporta con ecuanimidad y sin
disfunciones y perversiones
ver afectada su vida ntima. Es difcil sonrer, compla- o desviaciones (parafilias)
cer y tratar de agradar cuando existen reservas y dis-
gustos. Los trastornos sexuales pueden estar causados por:
El embarazo y el parto son, a veces, situaciones con- Sntomas de trastornos emocionales profundos o sn-
flictivas en la relacin conyugal. tomas de una enfermedad mental depresin, neu-
Los vmitos y las nuseas, las amenazas de aborto rastenia, etc.
y la abstinencia en los das del puerperio, pueden aten- Reactivos a una inadecuada relacin de pareja o de
tar contra la estabilidad de la pareja. las condiciones en que el acto sexual se produce,
La esterilidad, el deseo de tener un hijo y no lograr- con mala o difcil comunicacin, desinters, desamor,
lo, no siempre es maduramente tolerado por una pare- promiscuidad, poca privacidad y otros.
Consecuencias del uso de determinados medicamen-
ja y el engao o divorcio da fin a esta.
tos, psicofrmacos, betabloqueadores, hipotensores,
Cientos de mujeres culpan a una salpingectoma de
etc.
su disminucin o prdida de la libido y no pocos hombres
Consecuencias del uso del alcohol, de cigarros,
consideran que este acto quirrgico, al igual que la his-
drogas y otros.
terectoma y la menopausia, por el cese de la capaci-
Sntomas de otras enfermedades neurolgicas, en-
dad reproductiva, implican tambin una prdida de las
docrinas o urolgicas.
capacidades de dar y recibir placer en las relaciones
sexuales.
Se sabe que pueden presentarse en personas per-
Otras noxas son: infartos, accidentes vasculares tran- fectamente sanas, libres de sntomas psicolgicos o de
sitorios y sus convalecencias; estas son situaciones cualquier otra enfermedad, y que de sbito y de forma
crticas en la vida de la pareja. El mdico debe ensear transitoria se enfrentan por ejemplo ante la experien-
a sus pacientes a superar esa dificultad, sin afectar su cia de un fracaso en la relacin sexual, temor al recha-
relacin sexual. zo, a la humillacin por parte del compaero sexual, etc.
Existen, adems, otras situaciones como son: la falta Los trastornos sexuales han sido considerados por
de privacidad, la presencia de los hijos, el agotamiento algunos como trastornos psicofisiolgicos, psicoso-
fsico y la relacin extramarital o paralela, que indis- mticos o corticoviscerales del aparato genitourinario;
cutiblemente acarrean grandes trastornos y en muchas pero por su importancia en el DMC IV Classification,
ocasiones son fuente de inhibiciones, discordias y des- se han separado de dicha categora y descrito en acpite
confianzas que llegan a provocar verdaderas y serias aparte (Leyva, 2004).
disfunciones en cualquiera de los dos miembros de la Los trastornos sexuales se clasifican en:
pareja. Disfunciones.
Por qu es necesario y til para el mdico de fami- Desviaciones o perversiones, tambin llamadas
lia y el mdico general integral conocer la respuesta variantes sexuales.
sexual humana?
Para transmitirla a los pacientes en forma educati- Las disfunciones son trastornos en los cuales el pa-
va y de acuerdo con su nivel de comprensin. ciente sufre inadecuada respuesta sexual, sin placer ni
Para ubicar al propio paciente en qu fase est su disfrute del acto sexual. Por lo tanto, impiden o limitan
disfuncin y si en realidad existe o no. una relacin de pareja sana, plena y placentera.
Para situarse l mismo en el diagnstico y conducta Las desviaciones o perversiones son desrdenes en
a seguir. los cuales un funcionamiento sexual placentero est
condicionado por un objeto u objetivo sexual desviado
En todas estas intervenciones o explicaciones es de la norma.
importante un lenguaje claro y sencillo, pero evitando Las disfunciones sexuales se clasifican en masculinas
vulgaridades y groseras, que no son nada educativas y y femeninas. Las disfunciones sexuales masculinas se
desmeritan al mdico y la relacin. Es frecuente que al clasifican en: disfuncin erctil, eyaculacin precoz y
explicarle al paciente las fases de la respuesta sexual, eyaculacin retardada.
ambos concluyan que existen errores de concepto y La disfuncin erctil, mal llamada impotencia, consis-
desconocimiento ms que la propia disfuncin. te en dificultad o inhibicin de la fase vasocongestiva
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 107
local en la respuesta sexual; como resultado, no se pro- una anamnesis completa mediante una buena relacin
duce la ereccin. mdico-paciente para lograr un diagnstico, que en la
La fase orgsmica puede mantenerse sin dificultad; mayora de las veces no es tan fcil, pues se dificulta
as, un hombre sin ereccin puede presentar eyaculacin. por la presencia de serios conflictos intrapsquicos. Es
En la eyaculacin precoz, se produce esta, pero muy preciso conocer si el trastorno por el que se consulta
rpidamente, antes de lo deseable para el sujeto, que es ya conocido por el otro miembro de la pareja y si
queda frustrado e insatisfecho, lo mismo que su pareja. este est dispuesto a cooperar en la terapia, pues la
La eyaculacin retardada es tambin un trastorno disfuncin sexual, aunque parezca un problema indivi-
de la fase orgsmica. Suele ser no solo difcil y demo- dual, corresponde generalmente a una situacin de la
rada, sino llegar a no producirse, como ocurre en re- pareja. Adems, hay que verificar los errores de con-
lacin con enfermedades orgnicas, ingestin de cepto que, por la falta de educacin sexual, se presen-
medicamentos, etc. Este desorden no es tan frecuente tan en nuestros hombres y mujeres.
como la eyaculacin precoz o la disfuncin erctil. Hay Los elementos que hacen desdichada o infructuosa
que recordar que las disfunciones masculinas muchas una relacin sexual pueden ser: criterios de machismo,
veces se presentan al intentar repetir la actividad du- de diferencias entre los sexos, conceptos de lo que es
rante la fase de resolucin de la respuesta sexual, cuan- decente y de lo que es moral, de lo que est per-
do la inhibicin es fisiolgica. mitido a un sexo y no a otro, las relaciones extrama-
Las disfunciones sexuales femeninas se clasifican trimoniales, los tabes y mitos, el miedo al ridculo, la
en disfuncin sexual general, disfuncin orgsmica, prdida de la ilusin, el desamor, dificultades en la co-
dispareunia y vaginismo. municacin, el resquemor, los disgustos, el temor a un
En la disfuncin sexual general, ms frecuentemen- embarazo no deseado o a complicaciones durante una
te llamada frigidez, existe, al igual que en la disfuncin enfermedad posinfarto, por ejemplo. Una relacin
erctil masculina, una dificultad en la fase vasocon- de amor, compaerismo y compenetracin son esen-
gestiva de la respuesta sexual, que provoca la no in- ciales para lograr la felicidad y el xito en la relacin
gurgitacin, la ausencia de lubricacin, vagina seca o sexual.
constreida, y la mujer no desea o no responde a la La falta de privacidad, la presencia de los hijos, el
estimulacin, aunque puede llegar a tener orgasmos. agotamiento fsico y mental y el estrs psiquicofsico
El trmino y clasificacin de frigidez es mal aplicado a mantenido conspiran contra una relacin sexual exitosa.
estos casos en que se trata de pacientes anorgsmicas, Resulta tambin muy importante en el diagnstico
mejor dicho, portadoras de disfuncin orgsmica. definir hasta qu punto la causa de la disfuncin sea
La disfuncin orgsmica consiste en la inhibicin del orgnica o psquica.
componente orgsmico de la respuesta sexual, aunque Estudios muy recientes destacan que ms del 60 %
puede quedar sin afectarse el componente vasocon- de las disfunciones sexuales responden a una causa
gestivo; la paciente puede tener deseos, lograr la lubri- orgnica. Esto impone un estudio interdisciplinario de
cacin y, sin embargo, no llegar al orgasmo. Es la todo caso que consulte por una disfuncin, sea al psi-
disfuncin ms frecuente en la mujer que consulta, pero quiatra, al psiclogo, al urlogo, al gineclogo o al
la que tambin puede ser diagnosticada errneamente. endocrinlogo; todos son imprescindibles en un equipo
En ocasiones, muchas mujeres dicen ser anorgsmicas de trabajo que atienda las disfunciones sexuales.
y no lo son, porque desconocen qu es el orgasmo de- Las desviaciones o perversiones, tambin llamadas
bido a errores de concepto que las hacen considerar variantes sexuales o parafilias, son aquellos estados en
que no lo tienen. que la excitacin sexual y la gratificacin del individuo
La dispareunia consiste en dolores asociados al coi- estn supeditadas por entero a la fantasa recurrente
to, sin antecedentes de dao fsico. Es factor de ten- de una experiencia sexual inslita, que se convierte en
siones y conduce a la frigidez y/o anorgasmia. el foco principal de la conducta sexual.
El vaginismo es causa de no consumacin sexual Entre las parafilias tenemos:
del matrimonio; consiste en un espasmo de la muscu- Paidofilia. Para estas personas, el mtodo repeti-
latura del tercio externo de la vagina, que provoca ten- damente preferido o exclusivo de conseguir la exci-
sin y dolor en el intento del coito. Da origen a los tacin sexual, es el acto o la fantasa de establecer
llamados matrimonios no consumados. relaciones sexuales con nios de edad prepuberal.
Ante todo paciente portador de una disfuncin sexual En muchas ocasiones el paidfilo es un pariente, y
se impone una entrevista con privacidad, que permita se convierte el contacto sexual en un incesto.
108 Medicina General Integral

Fetichismo. La excitacin sexual es la respuesta estas personas solicitan la ayuda mdica, salvo que se
frente a un objeto inanimado o una parte del cuerpo. vean involucrados en una causa judicial, descubiertos
El objeto se utiliza durante la masturbacin y aun por un miembro de la familia o presos.
durante el acto sexual. Puede ser casi siempre pren- El mdico de familia debe atender, respetar y tratar
das femeninas, cabellos, determinados gneros de a estas personas como a cualquier otro miembro de la
telas, medias, etc. Es frecuente que la persona exija a comunidad, pero al conocer su desviacin, porque este
su pareja frotarlo o usar determinadas prendas o algn familiar se lo haya hecho saber, debe enviarlo
medias o ligas durante el acto sexual. al especialista psiclogo o psiquiatra para su trata-
Travestismo. Es un hombre heterosexual que se miento, teniendo en cuenta sobre todo que algunos de
excita vistiendo ropa femenina, acompaada esta ellos pueda tener en algn momento un problema
por un maquillaje muy completo, una peluca y que medicolegal.
consigue, generalmente, engaar al observador ms
sagaz.
Vouyerismo. Consiste en obtener la excitacin sexual Sexualidad en las diferentes etapas
mientras observa a otras personas que realizan la de la vida
actividad sexual o estn desnudos o desnudndose.
Son los llamados mirones, mirahuecos, o rasca- Hace aos, cada vez que se haca referencia a la
bucheadores. sexualidad, se asociaba la pubertad con la vida repro-
Exhibicionismo. El individuo se siente compulsado ductiva, ya que se consideraba que con esta comenza-
a ensear repetidas veces los genitales a descono- ba la vida sexual. Actualmente, nadie duda que no es
cidos, que no lo esperan, con el fin de lograr una en estos momentos en que surge lo sexual. Somos
excitacin sexual. Se presentan cerca de las escue- seres sexuados desde que nacemos hasta que morimos,
las para hacer un acto exhibicionista a la salida de y eso nos lo demuestra cmo se va comportando el
las clases de los muchachos o en el balcn de su desarrollo psicosexual en cada una de las etapas de la
casa. Por lo general est casado y puede mostrarse vida: la niez, la adolescencia, en el adulto joven y en el
impotente durante una actividad heterosexual. adulto mayor.
Sadismo. La excitacin sexual se logra infligindo- En el nio observamos desde que nace el placer
le dolor a otra persona. Se asocia con frecuencia al que siente en el chupeteo de sus manos, del dedo, del
masoquismo, que es el individuo que siente placer bibern, la almohadita o la ropa. Se comunica con el
sexual cuando se le golpea, humilla o causa dao. ambiente tocndolo con la boca, despus con las
Zoofilia o bestialismo. Es el acto de tener contac- manos y ms tarde con sus pies. Explorar su cuerpo
to sexual con animales en busca de obtener satis- hasta encontrar sus genitales y descubrir placer al
faccin sexual. tocarlos, aunque otras zonas de su cuerpo le resultan
Coprofilia y urofilia. Se refiere a obtener el pla- agradables al ser acariciadas por la madre o por l
cer sexual mediante el contacto con heces fecales mismo. Ya mayorcito, en el crculo infantil, o antes en
u orina. la casa, si tiene hermanitos o amiguitos, descubrir que
hay algo diferente en ambos y preguntar. Como le
Existen, adems, otras variantes como son: la clis- produce placer, es posible que juegue con sus genitales,
mafilia consiste en obtener el placer sexual mediante que se toquen unos a otros, y hay que canalizar ese
el uso de enemas. descubrimiento sin tabes ni escndalos. No ser un
La frotacin es la excitacin sexual que resulta de nio perverso o sucio, porque manipule sus genitales;
la frotacin de los genitales contra el cuerpo de una es normal en esa etapa de su vida. Igual puede suce-
persona totalmente vestida. Se observa en aglomera- der con la nia, aunque es menos frecuente.
ciones de pblico, mnibus o ascensores. Despus vendrn unas tras otras preguntas que se
La necrofilia es aquella parafilia en la que la excita- deben responder adecuadamente, sin rechazo, de for-
cin sexual se experimenta mediante la vista o el con- ma afectiva: de dnde vienen los nios? cmo yo
tacto sexual con un cadver. nac? El embarazo de un familiar o una vecina facilita
Muchas teoras tratan de explicar el por qu de muchas explicaciones que deben ser sencillas, breves,
estas preferencias; se sealan como aprendizajes que sin complicaciones. El nio se conforma con lo que se
se inician desde que es pequeo el individuo o un mal le dice, pero debe decrsele lo que contribuya desde ya
acondicionamiento, pero lo cierto es que raras veces a la comprensin del macromundo en el que se va a
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 109
desarrollar, a su formacin integral, de sentimientos, En la adolescencia, las fantasas y las ensoaciones
valores, respeto y equidad, que desde pequeos con- son frecuentes. En el varn la masturbacin se torna
ducirn al desarrollo pleno de su personalidad. un acto placentero, lo que no se debe sealar como
La pubertad aparece alrededor de los 10 u 11 aos; origen de ninguna enfermedad acn, debilidad, tu-
la menstruacin y la eyaculacin demuestran a los berculosis, etc.. La actividad, el deporte, el compartir
adolescentes cambios para los que hay que preparar- espacios culturales, msica, cine y excursiones, lo ayu-
los. La curiosidad por conocer sobre su sexualidad au- darn a canalizar parte de ese impulso que lo lleva a
menta y en estos momentos deben esclarecerse todas las fantasas erticas en ocasiones con ms frecuen-
sus dudas, informarlos para que conozcan y admitan cia de lo habitual. Adems, mediante la masturbacin
esos cambios que irn organizando su identidad y los el adolescente reconoce su cuerpo, lo que lo prepara
roles que la sociedad les va exigiendo. Es comn que para el ejercicio de su sexualidad.
tengan un amigo o una amiga de gran confianza, que Todava hay muchas personas y hasta culturas que
no por esto ni por ser de su mismo sexo, puede con- niegan que las mujeres son seres sexuados desde que
siderarse que su orientacin sexual no est bien definida. nacen igual que el hombre y que, por tanto, duden
Fisiolgicamente el adolescente debe conocer que que en el climaterio, en la menopausia, en la tercera
puede sentir un impulso o algo hacia el joven o la edad y hasta que se mueren, tienen el derecho a cono-
joven que acaba de conocer, pero que eso no es amor, cer y disfrutar de la sexualidad.
que eso no debe llevarlo a una relacin sexual; definir La menopausia, se ha repetido muchas veces, no es
que aunque le parezca algo extraordinario, debe evi- el cese de la vida. Es el cese de la vida reproductiva,
tar el acercamiento sexual, y esperar a que su madu- pero abre a la mujer una ventana al disfrute de una
rez sea mayor y le permita una relacin estable. Alejar
nueva forma de existencia, que debe decursar con
la edad de la primera relacin sexual de una manera
menos tensin y carga.
espontnea, razonada, con seguridad, responsablemen-
Ya no se tendr el riesgo ni temor de un embarazo;
te, ser parte de la informacin que le llegue mediante
no se requerir un DIU ni tabletas anticonceptivas.
la educacin sexual, y que en los crculos de adoles-
Cesarn las molestias menstruales y podr disfrutar
centes es un tema que el mdico de familia puede tra-
su vida sexual y su sexualidad, con ms plenitud y li-
bajar. Adems el joven debe conocer acerca del cambio
bertad, con ms placer y de una forma ms sana, al no
frecuente de pareja, de la relacin sexual con desco-
requerir de medidas anticonceptivas que antes ocupa-
nocidos, que intimar el mismo da o semana que se
conocen, sin darse tiempo a que surjan sentimientos ron su atencin y pudieran hasta haber agredido su
como la amistad, el apego, el compaerismo, el afecto, salud.
el enamoramiento y el amor, es enfrentar algo tan agra- Si todas las mujeres conocieran y valoraran esto,
dable, lindo y placentero como puede ser la relacin sera, tal vez para algunas, ms tolerable esa crisis
sexual, a travs de la promiscuidad, la relacin primiti- que para ellas significa el climaterio y la menopausia, y
va, prcticamente como los seres sin vida. pasaran esta etapa de su vida, sin notables molestias.
El sexo en estas condiciones arriesga a contraer una El profesor Sigfried Schnabl en su libro En defen-
infeccin de transmisin sexual (ITS) como blenorra- sa del amor (1977), expres: una mujer que no se
gia, sfilis y, lo peor, el sida. Muchos jvenes conside- sugestione ni se deje sugestionar de que es diferente o
ran que la apariencia honesta y sana de una persona es ya vieja por ser menopusica y que tenga planes,
implica que no sea portador de esa enfermedad y se exigencias, tareas para el futuro, que se sienta joven,
entregan a la relacin sexual sin ninguna proteccin. con sus hijos y nietos y que se mantenga activa inte-
El uso del condn es la mejor garanta para disfrutar lectualmente, se estar asegurando al mismo tiempo,
un sexo seguro, sin riesgo y sin que por su uso se de- una felicidad estable en su vida y cuando la mujer de
muestre que no se ama, que resta sensibilidad o placer. edad mediana no descuide mantenerse fsicamente
Las ITS aumentan amenazadoramente al igual que el en forma, se vista con gusto y se atreva a utilizar el
sida, no se sabe con quin la pareja pudo haber tenido maquillaje en la medida adecuada, su esposo o los com-
un contacto que lo contagiara. La relacin precoz, al paeros para los que tambin valen estos criterios, la
igual que el embarazo precoz, afecta el desarrollo vern como una compaera atractiva. Tal vez, entre
fsico, psquico y social. Esto es por lo general causa otras, esta sea la mayor preocupacin que tenga una
de la desercin escolar y del nmero de jvenes que mujer al llegar la edad de su menopausia, y en nuestra
dejan sus estudios por embarazos muy tempranos. cultura la prdida de atributos y de atractivos estn
110 Medicina General Integral

muy vinculados con todo aquello que es la dimensin Si se conocieran y comprendieran los cambios fsi-
sexual humana. cos y sexuales que se producen durante el envejeci-
Hay que desmitificar muchos conceptos, muchos miento, no se presentaran las perturbaciones en las
mitos y muchos tabes que se han ido tejiendo alrede- relaciones. Otra influencia negativa son las enferme-
dor de la relacin sexualidad-climaterio-menopausia. dades crnicas que, muchas veces, innecesariamente,
Los grandes cambios y avances que tienen lugar en se consideran prohibiciones desde el punto de vista
la sociedad a veces son continuos y bruscos, lo que sexual.
exige una capacidad de adaptacin que va por encima El tema de los cambios que sufre la sexualidad del
de las posibilidades en esas edades, la mujer comienza hombre segn avanza la edad, no est ni con mucho
a sentir que su tiempo ya pas, y adopta habitualmente agotado. Es ms, cobra una mayor actualidad cada
una actitud de resignacin y automarginacin que em- vez que acude a consulta mdica un hombre que no
pata con la ancianidad.
conoce esos cambios, que se asusta cuando comien-
Por lo general, se produce la crisis del sistema fami-
zan, los interpreta como el inicio de un perodo obliga-
liar tradicional que, junto a las formas de vida moder-
torio y definitivo de decadencia sexual, y cuya
na, hacen que algunos ancianos se queden solos, con
preocupacin lo lleva a tener cada vez ms problemas
poco contacto con su descendencia, sin un sistema de
con su vida sexual disminucin del deseo, dificultades
relaciones adecuado y sin vnculos afectivos fuertes.
Esto tambin afecta el campo sexual, dado por in- con la ereccin o la eyaculacin. Todos saben que el
fluencias de la cultura, con una serie de conductas err- miedo a fallar en el acto sexual miedo al desem-
neas que se resumen a continuacin: peo segn los especialistas s puede interferir real-
Los viejos no tienen capacidad fisiolgica que les mente con los mecanismos normales del deseo, la
permita tener conductas sexuales. ereccin o la eyaculacin.
Los viejos no tienen intereses sexuales. Tambin las mujeres consultan con preocupacin
Los viejos que se interesan por la sexualidad son cuando notan algunos de esos cambios en sus parejas
perversos. y los interpretan errneamente como que el compae-
Las desviaciones sexuales son ms frecuentes en ro est enfermo, o peor an, que ya no siente atraccin
los viejos. por ellas o sospechan de que existe una relacin con
La actividad sexual es mala para la salud, especial- otra mujer. Todos estos grandes problemas se desen-
mente en la vejez. cadenan a partir de simples variaciones de la sexuali-
La procreacin es el nico fin de la sexualidad y, dad, que no se conocen, no se discuten ni se aceptan.
por tanto, no tiene sentido que los viejos tengan ac- Por lo tanto, no es raro que la pareja llegue a la disolu-
tividad sexual. cin o la vida sexual se haga infeliz.
La esposa debe ser ms joven o de la misma edad En el hombre joven, los estmulos de tipo psquico
que el esposo. recuerdos, fantasas, gestos, miradas, palabras, etc.
Los hombres viejos s tienen intereses sexuales, pero lo excitan fcilmente. El hombre segn madura, aun-
las mujeres no. que sigue influido por estos mecanismos, va respon-
Los viejos, por el hecho de ser viejos, son feos. diendo menos a ellos y cobra mayor importancia la
Es indecente y de mal gusto que los viejos manifies-
estimulacin por contacto directo: caricias, rozamientos,
ten intereses sexuales.
besos en diferentes zonas del cuerpo o de la piel, o por
La funcin sexual solo sirve para procrear.
estimulacin directa de los genitales.
La tensin sexual se manifiesta como respuesta a la
El hombre joven puede lograr una ereccin comple-
atraccin fsica.
ta y total desde los primeros momentos en que se pro-
La tensin sexual llega al mximo en los jvenes, va
disminuyendo hasta la edad madura y es casi inexis- duce, con respecto al grado de ingurgitacin y rigidez
tente en los ancianos. del pene. En el hombre maduro el grado de ereccin
Se ama solo cuando se es joven, y las relaciones se obtiene en forma paulatina y, a veces, solo se tiene
sexuales estn en funcin del amor romntico. rigidez total despus de la introduccin en vagina, que
El nivel ptimo de funcionamiento sexual se alcanza sirve como estmulo, o en momentos cercanos a la eya-
en la juventud, en tanto que una incapacidad cre- culacin. Sin embargo, la calidad es ms que suficien-
ciente es propia de la vejez. te para una relacin satisfactoria y plena.
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 111
Si se compara el acto sexual en la juventud y en la neurolgicas como la espina bfida, enfermedades
vejez, la diferencia fundamental es que en esta ltima endocrinometablicas como la diabetes mellitus, o pro-
etapa de la vida cobra ms fuerza la cercana y la inti- vocados por medicamentos como algunos betablo-
midad corporal. Son muy importantes los elementos queadores, psicofrmacos, etc. Por lo tanto, est en
placenteros y erticos del sexo, ya que el procreativo sus manos el adecuado estudio y evaluacin de los
no est vigente. La meta no debe ser el orgasmo, sino pacientes. Otros factores como el tabaquismo, el alco-
cierto grado de tensin sexual que favorece una ma- holismo, problemas psicosociales como la falta de
yor intimidad corporal y que hace resaltar sentir el ca- privacidad, la promiscuidad, la violencia sexual y las
lor del otro, por lo que el anciano se siente mejor. relaciones paralelas, entre otros, tambin interfieren
La sexualidad humana puede satisfacerse, reprimir- en la respuesta sexual humana y deben abordarse
se, prorrogar su satisfaccin, sublimarse y orientarse sintomticamente y por un equipo multidisciplinario.
hacia objetos de satisfaccin muy diversa. La orienta- En el XVII Congreso Mundial de Sexologa cele-
cin del deseo heterosexual, homosexual, etc. y las brado en Montreal, Canad, en julio de 2005, organiza-
formas de conducta sexual son tambin muy diferen- do por la Asociacin Mundial de Sexologa (WAS) se
tes de unas personas a otras y de unas culturas a otras, emiti una declaracin Salud sexual para el milenio,
pero en todas las edades, como todos somos sexuados en la que se destaca la necesidad de promover salud
nios, adolescentes, adultos y ancianos tiene sus
sexual para lograr un estado de bienestar y desarrollo
caractersticas propias. sostenible, y, sobre todo, avanzar hacia la igualdad de
gnero, reconocer, promover, garantizar y proteger los
Atencin de las disfunciones derechos sexuales para todos, proveer el acceso a la
informacin y educacin integral sobre la sexualidad, y
sexuales por el mdico garantizar que los programas de salud reproductiva
de familia reconozcan la centralidad de la salud sexual.

Difcil le resulta al paciente referir su verdadero pro-


blema al mdico, salvo que este le inspire suficiente Bibliografa consultada
confianza, comprensin y sentido tico para comuni-
carle los sntomas sexuales que le estn preocupando, Asociacin Mundial de Sexologa (2005): Declaracin salud sexual
para el milenio. En XVII Congreso Mundial de Sexologa,
y exista una relacin mdico-paciente que se hace efec- Montreal, Canad.
tiva en la atencin primaria de salud. Botella Llusi (1996): La edad crtica: climaterio y menopausia.
El hecho de que el mdico radique en la misma co- Editorial Salvat, Espaa.
munidad donde vive es un gran beneficio para mdico Bravo, Ofelia (2000): Los mdicos y las enfermeras de la familia
tambin trabajan por una sexualidad placentera. CENESEX,
y paciente, si saben mantener la comunicacin con la La Habana.
suficiente seguridad con que esta debera producirse. Cano, Ana Mara (2001): Estrategias de trabajo para la prepara-
De no lograrse esto, la valiosa fuente de informacin cin de los mdicos de familia en aspectos relacionados con la
sexualidad humana. CENESEX, La Habana.
que le ofrece el conocer a la familia y la dinmica de
CONAPO (1990): Antologa de la sexualidad humana. CONAPO,
esta sera entorpecida por los mltiples tabes y prejui- Mxico, tomo1.
cios que existen alrededor de la sexualidad. Daz Noriega, O. (1994): Sexualidad en la tercera edad. Memorias
El mdico de la familia ante los trastornos sexuales taller precongreso. sn, La Habana.
Dickinson (1933): Human sex anatomy sn, sL (1949): Atlas de
debe dedicarse fundamentalmente a la educacin y a anatoma sexual humana. sn, sL.
la orientacin sexual que son como una promocin para FLASSES (1994): Derecho a la vida: recomendaciones. Seminario
la terapia, la que requiere una preparacin y un entre- sobre Educacin Sexual y Salud Reproductiva. Varadero, Cuba.
namiento en los cuales el mdico aplicar los mtodos Kaplan, H. (1978): La nueva terapia sexual. Editorial Almanza,
Madrid.
que considere necesarios y que mejor domine. Kolodny, R., W. Master, y V. Jonson (1977): Tratado de medicina
La terapia sexual y de pareja son muy complejas y sexual. Edicin Revolucionaria, La Habana.
de muy amplio espectro, por lo que se recomienda la Krassoievitch, M.L. (s.f.): La sexualidad en la tercera edad. En
atencin por parte de especialistas verticales o de perfil Antologa de la Sexualidad Human. sn, sl, vol. II.
Lerer, M.L. (1993): Hacerse mujer. Coleccin Hojas de Parra.
estecho. El mdico de familia debe tener presente Buenos Aires.
que ms del 60 % de los trastornos sexuales se deben Lerer, M.L. (1987): Sexualidad femenina. Editorial Sudamericana,
a problemas orgnicos como algunas enfermedades Buenos Aires.
112 Medicina General Integral

Leyva, Y. (1992): Algunos temas sobre sexualidad. Editorial Cien- Master, W H. (1987): La sexualidad humana. Editorial Cientfico-
cias Mdicas, La Habana. Tcnica, La Habana.
Leyva, M. et al. (2004): Salud sexual, sexualidad y trastornos sexua- Schnabl, F. (1977): El hombre y la mujer en la intimidad. Editorial
Cientfico-Tcnica, La Habana.
les, En Temas de Medicina General Integral (lvarez Sintes et
Segn, H. (1992): Hacia una sexologa humanizada. En Informe
al., 2001). Editorial Ciencias Mdicas, La Habana, 1ra. Tcnico, 572 sobre Instruccin y Asistencia en cuestiones de
reimpresin, volumen 1, pp. 47-57. sexualidad humana: formacin de profesionales de la salud.
Master, W.H., y V. Jonson (1966): Respuesta sexual humana. OMS (1975). Ed. Planeta, Buenos Aires.
Salud reproductiva 113

Rodolfo lvarez Villanueva


Roberto lvarez Sintes

La salud sexual y reproductiva entraa la capaci- Estas transformaciones propician las mejores con-
dad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin diciones para provocar un cambio en materia de salud
riesgos, y de procrear de igual forma, as como la liber- reproductiva y sexual, en el pensamiento y modo de
tad para decidir hacerlo o no, cundo y con qu fre- actuar de los mdicos de familia, en la ejecucin de
cuencia. acciones integrales dirigidas no solo a las familias, sino
En un editorial de la Revista Cubana de Salud Pbli- tambin a las personas. Con estas condiciones, se po-
ca, Gran Alvarez (2006), expone los resultados de un dr favorecer un mejor nivel de salud general de la
informe del Population Action International (PAI),
poblacin y, por ende, contribuir al desarrollo econmi-
donde se plantea que el siglo pasado S. xx se carac-
co y social del pas.
teriz por ciertas mejoras en la salud reproductiva con
diferencias importantes entre pases, y ventajas para En este contexto, la salud reproductiva es un ele-
los ms desarrollados. Destaca el impacto en la salud mento esencial, no solo como un reflejo de los niveles
reproductiva, de acciones como la atencin de alta de salud de la niez y la adolescencia, sino que contri-
calidad durante el embarazo y el parto, el uso de medi- buye a determinar los niveles de salud ms all del
camentos que salvan vidas, procedimientos quirrgi- perodo reproductivo para hombres y mujeres, y tiene,
cos seguros incluido el aborto junto con los altos adems, marcados efectos intergeneracionales funda-
niveles de uso de anticonceptivos y baja fecundidad. mentalmente a travs de la mujer, ya que esta afecta y
La gran variacin entre pases, de los riesgos, relacio- es afectada por otras variables del nivel de salud, en
nados con la sexualidad y la procreacin, se adjudica a esencia por la nutricin, salud durante la infancia y la
las diferentes polticas de salud pblica de los gobier- adolescencia, los estilos de vida y el medio ambiente.
nos, los niveles de ingresos y las prcticas sociales y
culturales de la poblacin.
En Cuba, los ltimos 15 aos han estado marcados Concepto
por el desarrollo de profundas transformaciones en el
Sistema Nacional de Salud. Este proceso, en el ao Para comprender lo que se entiende hoy por salud
2003, se intensific con el perfeccionamiento y conso- sexual y reproductiva, se requiere volver la mirada a
lidacin de la atencin primaria de salud, lo que se acom- las ltimas dcadas del pasado siglo XX, cuando se des-
pa de la introduccin de nuevas tecnologas y el poj a la salud reproductiva de su tradicional ropaje
acercamiento e incremento de los servicios especiali- biolgico, y se centr en la salud materna e infantil, en
zados a la poblacin. el mbito de lo privado. Adems, se dimensionaron
114 Medicina General Integral

aquellos otros componentes de la sexualidad que no pero se hace sentir su efecto con mayor fuerza y,
tienen como objeto la reproduccin de la especie, sino sobre todo, en la mujer en tres perodos:
el placer y el encuentro amoroso. Es necesario reco- 1. Nacimiento.
nocer que la pareja tiene la habilidad de reproducirse 2. Adolescencia.
de forma adecuada, de regular su fecundidad y del 3. Edades reproductivas.
goce sexual pleno; pero tambin aspira a que el pro-
ducto de la concepcin sea un hijo deseado y sano con Incluir en la atencin primaria de salud el rango com-
oportunidades para crecer y desarrollarse fsica y men- pleto de salud reproductiva, que contemple la planifi-
talmente; y, por ltimo, que todos los mtodos de regu- cacin familiar y salud sexual para prestar servicios a
lacin de la fecundidad a que aspiren las parejas sean personas sanas mujeres y hombres es un reto a afron-
tar y para lo cual se necesita que el personal de salud
seguros, que los embarazos y partos ocurran en am-
en este nivel est calificado y sea capaz de responder
bientes propicios y que la sexualidad pueda ejercerse
a las necesidades de hombres, mujeres, nios y jve-
de manera plena sin riesgos para las personas.
nes en las distintas etapas de la vida.
En la Conferencia Internacional de Poblacin y
La salud reproductiva tiene expresiones positivas por
Desarrollo en el Cairo, en 1994, se ratific el concepto la sensacin de bienestar que pueden proporcionar las
de salud reproductiva y sexual siguiente: En el marco relaciones entre los individuos, as como por las conse-
de la definicin de la salud de la OMS, como un estado cuencias que tienen que definir los patrones de creci-
total de bienestar fsico, mental y social no solo como miento y desarrollo humano, la oportunidad, y la
la ausencia de enfermedad, la salud reproductiva se satisfaccin de tener un hijo sano y saludable. Pero
preocupa de asegurar que el individuo sea capaz de tambin existe un grupo de manifestaciones negativas
tener una vida sexual responsable, satisfaccin y libre expresadas en desviaciones de la salud e, incluso, la
de riesgos con la capacidad de reproducirse y la liber- muerte como resultado del problema del proceso
tad para decidir cundo y con qu frecuencia hacerlo. reproductivo, a travs de la salud reproductiva hasta
En esta ltima condicin, est implcito el derecho del la vejez. Problemas tales como las infecciones de trans-
hombre y la mujer a recibir informacin sobre planifi- misin sexual y el sida, la fertilidad no controlada, la
cacin de la familia, tener acceso efectivo aceptable a morbilidad materna, los cnceres del aparato repro-
un costo razonable y libre de riesgos a los mtodos de ductor, la osteoporosis y el climaterio, entre otros pro-
regulacin de la fecundidad de su eleccin, as como el blemas de salud, tienen que ser tratados de forma
derecho a acceder y recibir servicios adecuados de integral; las mujeres son las ms afectadas. A modo de
atencin a la salud, que le permitan embarazos y ejemplo, en edades de 15 a 45 aos las infecciones de
partos seguros y a la pareja la oportunidad de tener transmisin sexual afectan al 40 % a las mujeres, en
hijos sanos (MINSAP,1998). relacin con el 12 % de los hombres.
Con este enfoque, algunas organizaciones interna-
cionales han listado los elementos fundamentales de la
Derechos reproductivos salud reproductiva. Estos son:
Gerencia y servicios de informacin gerencial con
Los derechos reproductivos comprenden: enfoque de gnero.
Servicios de nutricin.
Reconocer el derecho bsico de todas las parejas e
Planificacin familiar.
individuos a decidir libre y responsablemente el n-
Servicios de infertilidad.
mero de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y
Servicios relacionados con el aborto.
el intervalo entre esos, y disponer de la informacin
Cuidados del embarazo.
de los medios para ello.
Amamantamiento materno.
Alcanzar el nivel ms elevado de salud sexual y
Cuidados del recin nacido y del nio.
reproductiva y adoptar decisiones relativas a la re- Servicios de ITS/sida.
produccin sin sufrir discriminacin, coaccin ni vio- Consejera.
lencia, de conformidad con lo establecido en los Cnceres del aparato reproductivo.
documentos de derechos humanos. Mamografa.
Formacin tcnica.
Por tanto, el concepto de salud reproductiva abarca Educacin pblica.
el ciclo completo de la vida de las personas y familias, Otros vnculos.
Salud reproductiva 115
En Cuba se ha venido desarrollando, desde la dca- Bibliografa consultada
da de los 60, un trabajo sistemtico y muy bien orien-
tado en este sentido, a travs de subprogramas que Alonso Rodrguez, A.C. (2006): Salud sexual y reproductiva desde
estn incluidos dentro del Programa Nacional Mater- las miradas de las mujeres. Rev Cub Sal Pb 32:(1).
lvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar: manual del promotor.
no Infantil integrados a nivel de los policlnicos y que 2da ed. Ed. MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/Mi-
llegan en formas de acciones a realizar sobre salud sin Sucre, Maracay.
lvarez Vzquez, L., J.L.Calero Ricardo, y E.M. Len Daz (2006):
reproductiva por los mdicos y enfermeras de familia. Salud sexual y reproductiva desde el punto de vista del varn.
Inicialmente estas acciones estuvieron enfocada solo Rev Cub Sal Pb 32(1).
Calero Ricardo, J.L. (1999): Salud reproductiva. Estamos educan-
a la madre y al nio. En la actualidad se dirigen a la do bien? Rev Sex Soc 5(3): 33-55.
pareja, e incluyen los tres grandes perodos de la salud Grant lvarez, M. (2006): La salud sexual y reproductiva. Rev
Cub Sal Pb 32(1).
reproductiva mencionados en prrafos anteriores. For- Keller, S. (1995): La salud de la reproduccin requiere muchos
man parte del programa de atencin integral a la fami- servicios. Network 10(4): 21-24.
Ministerio de Salud Pblica. Cuba (1998): Procedimientos en obs-
lia, y sus acciones tienen el objetivo de mejorar el estado tetricia y ginecologa para el mdico de familia. Editorial Cien-
de salud de la mujer y el nio. Tambin se ha desarro- cias Mdicas, La Habana, pp. 5-46.
llado un grupo de tareas que permiten el avance alcan- Ministerio de Salud Pblica. Cuba (1998): Salud reproductiva.
Centro Nacional de educacin y Promocin de la Salud, La
zado en los indicadores de salud materno infantil. Habana.
116 Medicina General Integral

Clarivel Presno Labrador


Roberto lvarez Sintes
Leonardo Cuesta Mejas

El proceso salud-enfermedad no es un fenmeno a mujeres, y que los diferencia en trminos de papeles


aislado del contexto econmico, poltico y cultural de la y actividades que desarrollan en la sociedad. Esta dife-
sociedad, sino por el contrario, es una consecuencia renciacin que establece lo femenino y lo masculino,
del desarrollo historicosocial, que va a expresar las po- a la vez va fortaleciendo jerarquas entre unos y otras,
sibilidades del desarrollo integral de hombres y muje- es decir, va estableciendo relaciones de poder y situa-
res, inmersos en el proceso productivo de su sociedad ciones de inequidad entre ellos y ellas.
y su estrato social. La identidad genrica se construye desde la con-
En correspondencia con la identificacin de las cepcin. El ser humano al relacionarse con su cultura
brechas de inequidad de gnero, expresadas en los aprende conductas que son de origen social para luego
indicadores epidemiolgicos de enfermedad y muerte asumirlas. En la apropiacin de la cultura, las personas
de mujeres y hombres a lo largo del ciclo vital, ha ha- crean su identidad en las relaciones sociales, en la co-
bido que dar respuestas de salud diferenciales a las municacin e interaccin con los otros y las otras, y
necesidades reales de hombres y mujeres, a travs de van, poco a poco, configurando subjetividades y mo-
un marco regulatorio en salud, el cual implica la trans- dos de percibir el mundo.
versalizacin del enfoque de gnero en las polticas, Considerando lo anterior, es esencial develar y ana-
estrategias y acciones para garantizar equidad en las lizar las relaciones de poder que se generan en el con-
condiciones de calidad de vida y salud de todas las texto de la vida cotidiana para tomar conciencia de las
mujeres y hombres. identidades y subjetividades que se originan en las
interacciones persona-familia-comunidad.

Identidad genrica
Evolucin histrica
Gnero se refiere a la simbolizacin que cada cultu-
ra elabora sobre la diferencia sexual, al establecer nor- Desde el hombre de las cavernas, las mujeres reali-
mas y expectativas sociales sobre los papeles, las zaban las labores domsticas y tenan la responsabili-
conductas y los atributos de las personas en funcin de dad de la crianza de los hijos; mientras que los hombres
sus cuerpos. salan a cazar y a pescar. En la poca de la esclavitud
El gnero es una construccin sociocultural que empiezan a destacarse algunas mujeres reinas o es-
asigna determinados comportamientos a hombres y clavas hermosas, asociado con su atraccin sexual.
Gnero y salud 117
La evolucin histrica ha ido cambiando paulatina- sino de manera fundamental, en la cuota de poder de
mente esta situacin; cuando el desarrollo de las fuer- que disponen mujeres y hombres para enfrentar estos
zas productivas pone los medios de produccin al riesgos, proteger su salud e influir en la direccin del
alcance de mujeres y hombres por igual, se inicia un proceso de desarrollo sanitario.
cambio trascendental: el hombre aparece como nico No son pocos los pases del Tercer Mundo donde
dueo del trabajo remunerado, mientras que la mujer las mujeres tienen condiciones de vida ms bajas que
tena que limitarse a colaborar con l y a la atencin los hombres; carecen de derechos polticos y civiles;
del hogar. tienen problemas con el acceso a la educacin, salud y
La condicin social de la mujer se ha ido transfor- trabajo; estn sometidas a la violencia y prostitucin
mando poco a poco en el mundo; hoy son muchos los como nica forma de sustento, y ocupan, adems, es-
que se preguntan por qu si las mujeres tienen iguales pacios sociales asignados. Esta, categricamente, no
condiciones para enfrentar el desarrollo tecnolgico y es la situacin de la mujer cubana, sin embargo, cabe
el trabajo cientfico, y no hay actividad que no pueda la pregunta: se hace necesario para nuestros profe-
cumplirse con igual eficiencia para hombres y muje- sionales tener en cuenta el enfoque de gnero en el
res, sin embargo persiste el machismo en el siglo XXI, abordaje de los problemas de salud en un pas con las
con una discriminacin que no tiene ningn sustento. caractersticas econmicas, polticas, sociales y cultu-
La falta de estadsticas que especifique datos por rales que tiene Cuba?
gnero en materia de poblacin, salud, educacin y Una de las tasas de mortalidad materna ms bajas
trabajo, distorsiona la imagen del rol social y econmi- del continente 38,5 por 100 000 nacidos vivos en el
co de las mujeres en todo el mundo. La escasez de ao 2004, una mortalidad infantil de 5,8 fallecidos
estadsticas confiables tambin incide negativamente por 1 000 nacidos vivos (2004) y una institucionaliza-
sobre los conocimientos disponibles en reas como: la cin del parto del 99,9 %, son reflejo de una poltica de
violencia contra la mujer, la pobreza, el poder, la toma salud consecuente y prioritaria en la salud materno in-
de decisiones y los derechos humanos. fantil. Pero a pesar de estos logros, al igual que en el
Est demostrado que las diferencias de origen fisio- resto de los pases de la regin, ha prevalecido el enfo-
lgico devienen de la existencia de condiciones, enfer- que biologicista y medicalista, debido a la no incorpo-
medades o riesgos que son exclusivos del sexo racin de los factores sociales como determinantes del
proceso salud-enfermedad.
femenino o que, aunque afecta ambos sexos, registran
El nfasis en lo social dentro del abordaje de gnero
una mayor prevalencia entre las mujeres; sin embargo,
no implica una exclusin del elemento biolgico; por el
en trminos de equidad, el sector salud en muchos pa-
contrario, el foco de anlisis, dentro de esta perspecti-
ses se enfrenta a la exigencia de responder no solo a
va, se dirige al examen de las interacciones entre los
las necesidades y riesgos particulares ligados a la fun-
factores biolgicos y los del medio social que condu-
cin reproductiva que recae exclusiva o predominan-
cen a ventajas o desventajas relativas para uno de los
temente sobre el sexo femenino, sino tambin a la
dos sexos.
desventaja social que como grupo exhiben las mujeres
Es importante tener en cuenta que el abordaje de
frente a los varones, en relacin con los niveles de
gnero incorpora no solo a la mujer, sino tambin a los
acceso y control sobre los recursos y procesos para
hombres; ahora bien, cuando analizamos las ventajas o
proteger su propia salud y la de los dems. desventajas en trminos de las probabilidades de man-
tener salud, de enfermar o morir por causas prevenibles,
Gnero en el anlisis y la equidad con que aparecen distribuidos los recur-
sos, las responsabilidades y las retribuciones en el pro-
de la situacin de salud ceso de produccin de la salud con un enfoque de
gnero, este sostiene la inequidad en las relaciones
La reciente introduccin de consideraciones de g- entre hombres y mujeres, y coloca a uno u otro sexo en
nero en el anlisis de salud permite visualizar las distin- desventaja frente al otro. Para corregir este desequili-
tas maneras en que las construcciones sociales de lo brio y en busca de un estado de desarrollo ideal, en el
masculino y lo femenino moldean diferencialmente los cual las relaciones de gnero sean equitativas, se han
perfiles de salud y de participacin sanitaria de muje- encaminado mltiples esfuerzos. No obstante, las mu-
res y hombres; estas desigualdades se manifiestan no jeres estn ms lejos que los hombres de llegar a este
solo en trminos de la exposicin diferencial a riesgos, estado de desarrollo equitativo y, por tanto, el foco
118 Medicina General Integral

especial sigue siendo la mujer desde un enfoque de Relacional. No se refiere a mujeres y hombres de
gnero. Sin embargo, particular, en el proceso salud- forma aislada, sino a las relaciones entre unos y
-enfermedad, los hombres estn en una situacin de otros, y a la manera en que estas relaciones se cons-
desventaja en comparacin con las mujeres y, en con- truyen socialmente.
secuencia, habra que promover intervenciones que Jerrquica. Las diferencias que se establecen en-
busquen mejorar esta situacin de desequilibrio. tre mujeres y hombres, lejos de ser neutras, tienden
Hoy en da hablar de gnero se ha convertido en un a atribuir mayor importancia y vala a las caracte-
tema difcil para muchos por lo polmico, pero cada rsticas y actividades asociadas con lo masculino y
a producir, por ende, relaciones desiguales de poder.
vez ms resulta necesario incorporar el enfoque de
Histrica. Se nutre de elementos mutantes en el tiem-
gnero a las acciones de salud que se desarrollan. Por
po y en el espacio; por tanto, son elementos suscepti-
lo tanto, por su importancia, el concepto de gnero debe bles de cambio a travs de intervenciones.
ser incluido en el trabajo integrado del mdico de familia. Contextualmente especfica. Existen variaciones
El objetivo de este captulo es un acercamiento a la en el interior de las relaciones de gnero que subra-
temtica que les permita a los profesionales de la APS, yan la necesidad de incorporar la perspectiva de la
primero conocer e interpretar, despus, poner en prc- diversidad en el anlisis de gnero.
tica estos conocimientos y, por ltimo, buscar respues-
tas, mediante la investigacin, a los problemas de salud,
con un enfoque de gnero. Origen de las necesidades
Este enfoque en la APS, con un alto apoyo del enfoque gnero en salud
institucional, favorece un nuevo nivel de anlisis de los
problemas de salud que des-
borda el tratamiento neta-
mente biologicista, y da paso
a una perspectiva biopsi-
cosocial y cultural para per-
feccionar la interpretacin
del proceso salud-enferme-
dad sin un condicionamiento
sexista. Adems, llevado a
cabo por medio de la pro-
mocin de salud, toma como
autores a la propia comuni-
dad autogestora de sus ne-
cesidades de bienestar.

Concepto de gnero

Identifica las caracters-


ticas socialmente construi-
das que definen y relacionan
los mbitos del ser y del quehacer femenino y mascu- Existen tambin algunas situaciones, condiciones o
lino dentro de contextos especficos. Se podra enten- problemas de salud, diferentes para cada sexo, segn
der como la red de smbolos culturales, conceptos las categoras siguientes:
normativos, patrones institucionales y elementos de iden- 1. Situaciones, condiciones o problemas exclusivos
tidad subjetiva que a travs de un proceso de cons- para cada sexo:
truccin social, diferencia los sexos y al mismo tiempo a) Mujer: embarazo, cncer de mama, cncer
los articula dentro de relaciones de poder sobre los cervicouterino, aborto, mortalidad materna.
recursos. b) Hombre: cncer de prstata, hemofilia.
La categora analtica de gnero tiene las caracte- 2. Situaciones, condiciones o problemas con diferen-
rsticas siguientes: tes tasas de prevalencia:
Gnero y salud 119
a) Mujer: Esto tambin est soportado por el condicionamiento
Depresin, de dos a tres veces ms frecuente de gnero; la sociedad admite que la mujer se la-
en mujeres que en hombres, en todas las eta- mente y se consulte ms que el hombre, pero no
pas de la vida. necesariamente esto quiere decir que el hombre no se
Osteoporosis: ocho veces ms frecuente en enferme.
mujeres que en hombres. Cuando se analizan las principales causas de muerte
Artritis. segn el sexo, ocurridas en 2005 (tabla 15.3), se obser-
Vrices. va que se mantiene el predominio de la sobre-mortali-
b) Hombres: cirrosis, esquizofrenia y cncer de dad masculina en 8 de las 10 primeras causas de muerte.
pulmn. La diabetes mellitus se comporta como una de las cau-
sas principales de muerte en la mujer, y en los ltimos
En las tablas 15.1 y 15.2, respectivamente, se anali- aos se ve una nueva tendencia hacia las enfermeda-
zan estas condiciones relacionadas con la prevalencia des cerebrovasculares, lo que podra explicarse con la
mayor prevalencia de hipertensin arterial, diabetes
de enfermedades crnicas no transmisibles en la po-
mellitus e hipercolesterolemia que afecta a la mujer. A
blacin cubana, en los aos 1996 y 2005, con un enfo-
esto se adiciona la sobrecarga social que tiene ella.
que de gnero.
La morbilidad y mortalidad anteriores demuestran
que, a pesar de contar con programas de salud, estos
Tabla 15.1
estn dirigidos a la prevencin y al diagnstico precoz
Enfermedad Tasa Tasa Tasa de enfermedades, lo que aumenta la incidencia; sin
total masculina femenina embargo, carecen del abordaje de los factores de ries-
go, en especial de los factores sociales.
Asma bronquial 59,72 58,23 61,21
HTA 72,32 59,00 85,56 Recientemente, en el Simposio Celestino lvarez
Diabetes mellitus 19,25 14,01 24,46 Lajonchere In Memoriam Salud Sexual y Repro-
Insuficiencia renal 0,59 0,55 0,62 ductiva, la investigadora Alonso Rodrguez (2006),
Enfermedad cere- present los datos siguientes:
brovascular 3,01 2,96 3,06
Cardiopata isqumica 16,33 14,53 18,13 Las cubanas representan el 49,9 % de los emplea-
Hipercolesterolemia 3,25 2,51 3,98 dos en el sector estatal-civil, que abarca la mayora
de los empleos en Cuba. Asimismo, la representa-
Fuente: Direccin Nacional de Estadstica. MINSAP. cin femenina en el Parlamento registr un signifi-
Tasa/1 000 habitantes.
cativo ascenso de 27,6 % en la anterior legislatura,
Tabla 15.2 a 35,9 % en la actual asamblea elegida y que entr
en funciones en el 2003, indicador solo superado por
Enfermedad Tasa Tasa Tasa cinco pases nrdicos en los que funciona el sistema
total masculina femenina
de cuotas. Entre los avances legislativos se destaca
Asma bronquial 88,3 85,6 91,0 la firma, el 13 de agosto de 2003, del Decreto Ley
HTA 194,6 176,2 212,9 No. 234 De la mujer trabajadora, que entre otras
Diabetes mellitus 31,7 23,4 40,0 disposiciones establece la posibilidad de que ambos
progenitores compartan la Licencia de Maternidad
Fuente: Anuario Estadstico de Salud. MINSAP.
Tasa/1 000 habitantes. (Artculo 16), para propiciar el mejor desarrollo de
nios y nias, y extiende la licencia posnatal hasta el
ao de vida del nio.
En estas tablas se evidencia que la mujer se enfer- Al cierre del ao 2002, la tasa de desocupacin fe-
ma ms que el hombre, la tendencia es ascendente, y menina disminuy a 4,5; mientras que para esta fe-
prevalecen con ms fuerza la hipertensin arterial, el cha las mujeres representaban 64,7 % de los
asma bronquial, la diabetes mellitus y la cardiopata graduados universitarios y 66,4 % de la fuerza tc-
isqumica. Esta sobremorbilidad femenina est dada nica y profesional del pas. Adems se incorporaron
por dos razones: a los cursos de superacin integral para jvenes el
Porque se enferman ms. 63,4 % de fminas, del total de alumnos matricula-
Porque se consultan ms. dos, elemento que contribuye a elevar la autoestima.
120 Medicina General Integral

Tabla 15.3

Causas Masculino Femenino Razn de tasas


Defunciones Tasa Defunciones Tasa por sexo
M/F

Enfermedades del corazn 11 784 209,0 10 439 185,8 1,1


Tumores malignos 10 937 194,0 8 022 142,7 1,4
Enfermedades cerebrovasculares 4 239 75,2 4 548 80,9 0,9
Influenza y neumona 3 798 67,4 3 450 61,4 1,1
Accidentes 2 630 46,7 1 817 32,3 1,4
Enfermedades de las arterias,
arteriolas y vasos capilares 1 641 29,1 1 574 28,0 1,0
Enfermedades crnicas de las
vas respiratorias inferiores 1 666 29,6 1 338 23,8 1,2
Diabetes mellitus 679 12,0 1 302 23,2 0,5
Lesiones autoinfligidas
intencionalmente 1 029 18,3 341 6,1 3,0
Cirrosis y otras enfermedades
crnicas del hgado 807 14,3 346 6,2 2,3

Fuente: Anuario Estadstico de Salud. MINSAP.


Tasa/100 000 habitantes.
Datos provisionales

La esperanza de vida en Cuba es de los ndices ms Bibliografa consultada


altos de la regin: 76,15 aos, cifra que supera la de
1999 de 74,7. En las mujeres es desde el 2001 de Alonso Rodrguez, A.C. (2006): Salud sexual y reproductiva desde
78,23, y supera la esperanza de vida de los hombres las miradas de las mujeres. Rev Cub Sal Pb 32(1).
Camacaro, M., y M., Valdez (2006): Equidad de gnero: eje trans-
en 4 aos. versal en la poltica de salud: introduccin-justificacin. Minis-
La fecundidad contina manteniendo ndices muy terio de Salud de Venezuela, Venezuela.
Ministerio de Salud Pblica, Cuba (2005): Anuario estadstico de
bajos. La tasa de fecundidad general en el 2001 fue de salud. Editorial Ciencias Mdicas, La Habana.
45,7 por 1 000 mujeres en edad frtil la ms baja Ministerio de Salud Pblica, Cuba (2004): Situacin de salud en
desde 1990 y la global de fecundidad de 1,60 hijos Cuba. Indicadores bsicos. MINSAP/OMS/OPS/UNFPA/
UNICEF, La Habana
por mujer en el 2001 y 1,63 en el 2002. La tasa OPS (1993): Gnero y salud en las Amricas. Washington, D.C.
bruta de reproduccin tuvo un ligero aumento, de P.C., 541.
0,78 hijas por mujer en el 2001 y 1,63 en el 2002. Organizacin de Naciones Unidas (2006): Las mujeres del mundo
2005: progresos en estadsticas. Nueva York.
OPS (2006): Gnero, mujer y salud en las Amricas. Venezuela. P.
El sistema de salud cubano ofrece las posibilidades C., 541.
para trazar estrategias que consientan en el abordaje OPS. Programa Regional Salud y Desarrollo de Capacitacin (1996):
Violencia domstica y salud. sn, Mxico.
de estos temas con miras a un acercamiento a los WHO (2006): World Health Statistics 2006. 2da. edn. Disponible
indicadores positivos de salud. en: http://www.who.int/whosis/en/
Salud bucal 121

Violeta Chi Navarro

El desarrollo de la estomatologa en Cuba, desde Los objetivos generales de este programa son:
1959, se ha orientado a incrementar el estado de salud Alcanzar cambios positivos en el medio social e higie-
bucal de la poblacin y su grado de satisfaccin, me- nicosanitario de la persona, la familia y la comuni-
diante la formacin de recursos humanos altamente dad.
calificados y la creacin de una infraestructura que Desarrollar la atencin estomatolgica integral sobre
satisfaciera con la calidad requerida las necesidades de la base de las acciones de promocin, prevencin,
la poblacin, a travs de la promocin y la prevencin, curacin y rehabilitacin.
fundamentalmente. Desarrollar la adquisicin de conocimientos, median-
Para alcanzar estos propsitos el Ministerio de Sa- te la ejecucin de investigaciones y la educacin
lud Pblica, a travs de la Direccin Nacional de Esto- permanente.
matologa, ha ido adoptando formas organizativas de
atencin que se corresponden con el resto del SNS: se La estomatologa es una especialidad que se dedica
ha transitado por la estomatologa enfocada en elimi- al estudio, prevencin y tratamiento de las enfermeda-
des que afectan la boca y los tejidos que la rodean,
nar el dao en la dcada de los 60, la estomatologa
incluyendo la articulacin temporomandibular, as como
comunitaria que abarcaba los grupos de edades, y ac-
aquellas presentes en los tejidos duros y blandos de la
tualmente la estomatologa general integral, nueva
cavidad bucal, inclusive los dientes y los tejidos que los
especialidad, que se articula al Programa del Mdico
rodean.
y la Enfermera de Familia para completar la salud de Las enfermedades ms prevalentes que requieren
la poblacin. la atencin estomatolgica son la caries dental, las
Todas estas formas organizativas de atencin, de periodontopatas y las maloclusiones dentarias, las que
una manera u otra, se han estructurado en programas a continuacin se describen brevemente.
que enuncian los objetivos a alcanzar y las actividades La caries dental es una enfermedad infectocon-
a ejecutar para lograrlos. Desde 1992, el Programa tagiosa que aparece en los dientes cuando existe una
Nacional de Atencin Estomatolgica Integral a la higiene bucal inadecuada, un consumo indiscriminado
Poblacin rige el trabajo de los servicios estomatol- de alimentos ricos en azcares y carbohidratos, y pre-
gicos en nuestro pas, y tiene como premisas funda- sencia de microorganismos como los estreptococos
mentales la promocin de la salud y la prevencin de mutans, y los lactobacilos, entre otros, as como una
las enfermedades. resistencia baja del esmalte a la accin de los cidos.
122 Medicina General Integral

Alrededor del diente se forma una trama de restos Cada estomatlogo se vincula con un grupo de m-
de alimentos y bacterias denominada placa dento- dicos de familia, en dependencia de la proporcin esto-
bacteriana por un cepillado incorrecto que favorece matlogo-mdico del territorio; la relacin ideal es de
un medio para que se origine una cavidad de caries en 1 a 2, lo que se pretende alcanzar en los prximos aos.
los dientes. La caries se manifiesta como una mancha En los lugares donde se ha logrado esta proporcin, se
de color negro en la mayora de los casos, aunque tam- trabaja con historias clnicas familiares. En todos los
bin puede ser de color marrn o blanco, y en sus eta- casos, los estomatlogos deben participar en las reunio-
pas avanzadas se ve a simple vista por destruir el tejido nes de los grupos bsicos de trabajo para la discusin
dentario, hasta lesionar el tejido pulpar, causar la muerte conjunta de las estrategias a seguir en las comunidades.
de este y la prdida del diente. El trabajo del equipo de salud debe enfatizar en los
La periodontopata es la enfermedad de los tejidos grupos de riesgo, a saber:
que rodean y soportan el diente. Su causa es la infec- Menores de 18 aos.
cin que tiene como punto de partida la placa dento- Embarazadas.
bacteriana antes enunciada y que en sus inicios se Madres con nios menores de 1 ao.
manifiesta por la inflamacin de las encas, el sangra- Poblacin adulta mayor.
miento y la prdida de la morfologa. En etapas ms Retrasados mentales.
tardas provoca la reabsorcin de los huesos alveolares Impedidos fsicos.
que sostienen el diente en su cavidad, lo que origina la Pacientes con lesiones en tejidos blandos y con cn-
movilidad y por ltimo la prdida dental. cer bucal.
La maloclusin es la oclusin anormal a partir de la Pacientes con enfermedades sistmicas como dia-
malposicin dentaria. Se debe a problemas heredita- betes, cardiopatas y discrasias sanguneas, entre
rios que motivan discrepancias hueso-diente o por la otras, quienes deben ser seguidos de conjunto para
presencia de hbitos incorrectos desde edades tem- mantener su salud bucal y general.
pranas de la vida, as como por la prdida de dientes o
presencia de caries que provocan un desplazamiento Los hbitos de la poblacin que constituyen facto-
de los dientes hacia posiciones anormales. res de riesgo de las enfermedades bucodentales sobre
Otra enfermedad altamente priorizada por la esto- los que debe trabajar el mdico de familia en su con-
matologa es el cncer bucal que, aunque no tiene una
sultorio son, entre otros:
alta incidencia en la poblacin, es causa de mortalidad.
Alimentacin inadecuada.
Son diferentes sus localizaciones y formas, as como
Fumar.
su prevalencia en uno u otro sexo. Este es uno de los
Alcoholismo.
objetivos fundamentales del Programa de Estomatolo-
Higiene bucal deficiente.
ga y del Programa de Oncologa de nuestro pas.
Succin digital.
Para brindar atencin oportuna a la poblacin me-
Malos hbitos posturales.
diante la promocin de la salud bucal, la prevencin de
Respiracin bucal.
las enfermedades, el tratamiento y la rehabilitacin se
Deglucin atpica.
forman a los estomatlogos generales, quienes estn
Queilofagia.
capacitados para la atencin de todas las enfermeda-
Onicofagia.
des. Adems, se forman especialistas en ortodoncia,
Buxismo.
prtesis, periodoncia y ciruga maxilofacial, a los que
se remiten aquellos pacientes cuyas enfermedades no Uso de chupete.
puedan ser resueltas en el nivel primario de atencin. No lactancia materna y lactancia materna prolon-
La atencin estomatolgica se debe brindar de con- gada.
junto con el mdico de familia al ser este el mximo Otros: prtesis mal ajustadas, obturaciones deficien-
responsable de la salud de la poblacin en su territorio. tes, y otros de ndole biolgica y ambiental que
Para esto el estomatlogo integrar el equipo que ana- pueden ser causas de enfermedades.
lizar la situacin de salud de la comunidad y se esta-
blecern las medidas necesarias a ejecutar para Para erradicar o disminuir estos hbitos inadecua-
modificar positivamente el estado de salud diagnos- dos, es necesario ejecutar acciones de promocin de
ticado. salud y de prevencin, tales como:
Salud bucal 123
Educar a las gestantes y a las madres en la impor- detectar lesiones en los tejidos blandos, y remitir al
tancia de que tanto ellas como sus hijos mantengan paciente al estomatlogo en caso positivo, as como
una buena higiene bucal mediante un correcto ce- insistir en el autoexamen de la cavidad bucal.
pillado dental.
Educar a las gestantes en la importancia de la lac-
tancia materna para el correcto desarrollo osteo- Bibliografa consultada
muscular de sus hijos, as como para evitar la
lvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar: manual del promotor.
aparicin de malos hbitos. 2da. ed. Ed. MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/Mi-
Educar a la poblacin en la importancia de que visi- sin Sucre, Maracay.
ten al estomatlogo cada 6 meses y que realicen un lvarez Sintes R, M. Placeres Collot, J.M. Machado Temes, et al.
(2004): Dirigir, ejecutar y controlar el programa de especiali-
correcto cepillado dental. zacin en Odontologa y Estomatologa General Integral. Ed.
Educar a la poblacin en hbitos nutricionales ade- MSDS/IAESP/ isin Barrio Adentro. Caracas.
cuados, e insistir en lo errneo de ofrecer con fre- Ceccotti, E.L. (1993): Clnica estomatolgica: Sida, cncer y otras
afecciones. Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires.
cuencia de ingesta de alimentos ricos en azcares y Ministerio de Salud Pblica. Cuba (1992): Programa nacional de
carbohidratos, fundamentalmente en los nios. atencin estomatolgica integral a la poblacin. Ministerio de
Controlar que todos los nios menores de 5 aos Salud Pblica, La Habana.
Munghmba, E.G., H.A, Marckaman, E., Hencala (1995): Risk
que no estn en instituciones infantiles reciban las factors for periodontal disease in Tlaly Tanzania. J Clin
aplicaciones de flor segn lo establecido, al igual Periodontal, 22(5); 347-54.
que los pacientes retrasados mentales. Posenberg E.S, A. Kemey. (1994): Risk factors associated with
periodontal breale down. Dent Surg, 12:41-5.
Realizar el examen clnico a toda la poblacin Santana Garay J.C., J., de Miranda (1988): Conferencia de patolo-
mayor de 15 aos que acuda a los consultorios para ga bucal. sn., La Habana.
124 Medicina General Integral

Caridad O'Farrill Montero


Sarisabel Borroto Perell

La salud escolar es la rama de la higiene y la epide- entre el organismo y el ambiente. Este autor introduce
miologa responsabilizada con la promocin y protec- el principio bsico de la prevencin, ve al organismo y
cin de la salud del educando y de los trabajadores de el medio natural y social que lo rodea en su unidad o
la enseanza, as como del control higinico de los lo- interaccin constante, y el mecanismo de obtencin de
cales donde estos desarrollan sus actividades. experiencia individual por la va de los reflejos condi-
La higiene escolar, como rama del conocimiento, se cionados o las relaciones temporales que puede lograr
remonta a muchos siglos, y se corresponde con el pro- el organismo con las condiciones y factores del medio,
pio origen y desarrollo de la historia de la educacin y as como las influencias negativas que llegan a l a
de la escuela, de la cual existe constancia desde la travs del primero y del segundo sistema de seales
Edad Antigua. (MINSAP, 2000).
La higiene escolar se conoce en Cuba desde 1882, La teora de Pavlov respecto a la funcin del cere-
fecha en que se establece la Ctedra de Higiene Es- bro para la regulacin de las funciones entre el orga-
colar en la Facultad de Educacin de la Universidad nismo y el medio, es una importante base metodolgica
de La Habana. Desde 1910 hasta 1959, esta ctedra para la higiene escolar socialista, y tiene una conside-
perteneci de forma alterna a los ministerios de Salud rable importancia para la solucin de los problemas
y Educacin. En 1959, pasa a la responsabilidad del mdico-pedaggicos que se plantea la salud escolar.
Departamento Nacional de Salud Escolar del Ministe- Desde la incorporacin del trabajador del sistema
rio de Salud Pblica hasta 1967, momento en que des- educacional al universo de trabajo de la salud escolar,
aparece como departamento y las actividades de el profesional de la salud ubicado en centros educacio-
atencin al escolar quedan distribuidas en los vicemi- nales integra los contenidos de todas las ramas de las
nisterios de Asistencia Mdica e Higiene y Epide- ciencias mdicas, adems de las ciencias sociales y la
miologa del MINSAP. pedagoga (ver Cap. 34. Atencin en centros labo-
En 1973, con el incremento de los campamentos del rales).
sistema de escuela al campo, se decide la creacin de La salud escolar est insertada en la salud ambien-
una Direccin Nacional de Higiene Escolar adscripta tal. Su principal objetivo se ajusta al concepto actual
al Viceministerio de Higiene y Epidemiologa, con el de resiliencia: identificar y promover factores protec-
concepto de atencin integral al escolar. tores que impidan que escolares y adolescentes ex-
La salud escolar se basa en la teora dialctico-mate- puestos a riesgos sufran dao, a partir del conocimiento
rialista de Pavlov, en lo referente a sus concepciones de los factores individuales autoestima, autonoma,
Salud escolar 125
educacin, proyecto de vida y creatividad, familiares Garantizar la inclusin de los temas de salud a tra-
hogar estructurado, tutora y recreacin y de la co- vs de los objetivos de las asignaturas, en las activi-
munidad ambiente de aceptacin al adolescente, res- dades programadas y procesos de la enseanza
peto y promocin de sus derechos, factores estos que preescolar.
fortalecen a las personas expuestas a situaciones ad- Fomentar a travs de las acciones conjuntas del
versas en su aspecto biopsicosocial, lo que resulta en personal mdico y pedaggico la formacin y de-
una accin de mayor provecho para su desarrollo per- sarrollo de valores, y de una conducta ciudadana
sonal (ver Cap. 44. Campo de la salud del grupo fami- responsable. Hacer nfasis en la educacin de la
liar). sexualidad y en la desestimulacin de la prctica de
La integracin mdico-pedaggica define los prop- hbitos txicos.
Fortalecer en los centros de referencia, en las zonas
sitos de salud y educacin, al complementarse la labor
de referencia de las vas no formales y en los insti-
de ambos sectores y potenciar el ptimo aprovecha-
tutos superiores pedaggicos las acciones del Pro-
miento de su capacidad tcnica. Esta integracin se
grama Para la vida y el Movimiento de Escuelas
materializa en la prctica cuando mdicos y enferme-
para la Salud.
ras de familia, como integrantes del consejo de direc-
Lograr niveles aceptables en el aporte diettico y
cin de los centros educacionales, conjuntamente con en el estado nutricional de educandos y trabajadores.
los docentes, ejecutan o se integran en las acciones de Fortalecer las acciones educativas conjuntas para
promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin. incrementar, en los centros, los huertos y jardines
Por tanto, el objetivo fundamental de la integracin de plantas medicinales y alimenticias, as como el
es contribuir a elevar los niveles de salud y los resulta- uso de la medicina natural y tradicional.
dos de la gestin educativa en las instituciones educa- Estimular la prctica deportiva y de actividades
cionales, a travs del trabajo integral mdico-pedaggico recreativas y culturales en todos los centros edu-
para disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en cacionales, y enfatizar en los centros internos. Traba-
las edades de 0 a 19 aos, en el 100 % de las entidades jar en el rescate y desarrollo de los cantos, bailes
que afectan a la poblacin educacional. En estos inte- y juegos tradicionales.
reses se incluye la reduccin de la desercin escolar, Lograr un trabajo de orientacin profesional desde
los accidentes escolares, la atencin especializada al las primeras edades, que tenga en cuenta las aptitu-
100 % de los nios con trastornos de conducta, de apren- des de los educandos y las necesidades sociales.
dizaje y con desventajas sociales. Garantizar la cobertura mdica y docente de los cen-
En el Programa de Atencin Integral Mdico-Pe- tros, desde el inicio y durante todo el curso.
daggica a educandos y trabajadores del sistema edu- Realizar el ASIS con la participacin del personal
cacional (2000), documento rector de las acciones de mdico, estomatolgico, de enfermera, docentes y
salud en las instituciones educacionales, es esencial el no docentes, la familia y la comunidad, para mejorar
el estado de salud de los nios, adolescentes, jve-
hecho de que el 61 % de las acciones bsicas son de
nes y trabajadores, y preservar su integridad bio-
ejecucin conjunta entre los equipos mdico y pedag-
psicosocial.
gico, y que ms del 75 % de los objetivos, de las accio-
Sistematizar la atencin a las individualidades de
nes bsicas y de los indicadores se corresponden con
nios y adolescentes, as como garantizar la evalua-
actividades de promocin, prevencin y educacin, sin
cin peridica de la evolucin de aquellos con nece-
abandonar las acciones asistenciales, de rehabilitacin, sidades educativas especiales y discapacitados
de docencia, de capacitacin, investigativas y adminis- fsicos, motores, mentales y/o sensoriales, y brindar
trativas. Sus principales proyecciones son: atencin a la rehabilitacin de estos y de los trabaja-
Lograr que el personal mdico y pedaggico garan- dores en los casos posibles.
tice las condiciones de salud necesarias en las insti- Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en
tuciones para evitar la interrupcin de las actividades los centros educacionales.
educacionales. Perfeccionar la atencin estomatolgica al escolar
Garantizar las condiciones de vida y de trabajo de menor de 19 aos de edad.
los educandos y trabajadores, propiciando ambien- Evaluar los programas priorizados establecidos en
tes agradables e higinicos para fortalecer las ac- la Resolucin MINED-MINSAP 1/97 a travs de
ciones educativas. la ejecucin de este programa.
126 Medicina General Integral

Instrumentar la superacin y la capacitacin del per- Hoy, en el mundo se plantea que los pases deben
sonal pedaggico y de salud en los contenidos que elaborar sus programas de salud escolar de forma con-
requiere el trabajo conjunto, de acuerdo con las ne- junta y, sobre todo, es importante conseguir que estos
cesidades identificadas. Priorizar la autopreparacin, se puedan ejecutar una vez elaborados, dado el benefi-
e incluir los diplomados, las maestras, doctorados, cio que representa para la poblacin educacional, las
licenciaturas, cursos y otros. La capacitacin integral familias, la comunidad y la poblacin en general. Ade-
debe responder, adems, a varios intereses: ms tienen una gran importancia para poder orientar
Educacin en salud con escolares. debidamente a los polticos y decisores a favor de la
Formacin de nios y jvenes promotores de salud. infancia. Asimismo, se destaca la influencia de la salud
Organizacin de Escuelas de Padres. para la consecucin de los objetivos de la escuela como
Control de crecimiento y desarrollo. institucin y la importancia de la educacin para sentar
Consejera y orientacin para adolescentes. las bases de la salud.
Organizacin de servicios de atencin integral. Para todo ello no basta con la voluntad de grupos de
Realizar investigaciones conjuntas entre las facul- personas y organismos independientes. Se hace im-
tades e institutos de salud pblica y de educacin, prescindible las voluntades poltica, estatal y jurdica,
que respondan a los problemas pedaggicos y de las cuales han coincidido en nuestro pas y hacen posi-
salud en instituciones educacionales, y aprovechar ble la ejecucin de este programa.
los resultados de las existentes para su introduccin
en la prctica.
Consolidar las relaciones de trabajo con los organis- Bibliografa consultada
mos y organizaciones nacionales e internacionales
que les son afines. Ministerio de Salud, Costa Rica (1996): Primera reunin y asam-
blea constitutiva red latinoamericana de escuelas promotoras
de salud.
La elaboracin del programa puesto en vigor en 1999 Ministerio de Salud. Cuba (2000): Programa integral de atencin
fue una necesidad a partir de la aprobacin de la Re- mdico-pedaggica a educandos y trabajadores del sistema
educacional. MINSAP, La habana.
solucin Conjunta MINED-MINSAP 1/97, que esta- Ministerio de Salud. Per (1998): Plan Nacional para la atencin
blece las indicaciones para el trabajo conjunto integral de la salud del escolar y del adolescente, 1997-2001.
MINED-MINSAP, adems de la necesidad lgica de Ministerio de Salud, Lima.
National Academy of Television Arts and Science. New York (1977):
la incorporacin de los mdicos y enfermeras de fami- Creating critical viewers: a partnership between schools and
lia al sistema educacional desde 1986, lo cual no se television professionals. National Academy of Television Arts
contemplaba en el anterior, y del reclamo de los edu- and Science, New York.
cadores por tener un coprotagonismo en las tareas de OPS (1998): Escuelas promotoras de salud: Entornos saludables
y mejor salud para las escuelas. OPS, Washington, D.C.
salud escolar, para que se evidencie la verdadera OPS (1997): Iniciativa escuelas siglo XXI: formato para la vida;
intersectorialidad. propuesta para una estrategia operativa. OPS, Washington, D.C.
Salud familiar 127

Roberto lvarez Sintes

Al igual que sobre el individuo y la comunidad, du- cuarto grado de consanguinidad padres, hijos, nie-
rante muchos aos las investigaciones sobre la familia tos, abuelos, hermanos, tos, sobrinos y primos y
estuvieron centradas en una tradicin epidemiolgica, segidos de afinidad esposo, suegro, yerno, hijastro
que la consideraba solo en sus elementos patognicos, y cuado. En esta definicin se destacan los con-
desde la perspectiva del contagio, de su incapacidad ceptos de vnculos consanguneos, de afectividad y
para combatir la enfermedad o de ambas cosas, cuan- cohabitacionales.
do en realidad al ser esta un grupo social, esa tenden-
cia debe incluir tambin la dinmica de los conflictos Para nuestro trabajo y con el propsito de alcanzar
emocionales en que est inmersa, la dimensin de la la salud familiar integral, es conveniente considerar
dicotoma del proceso salud-enfermedad y los proble- familia, tambin, lo que algunos autores llaman: perso-
mas de salud que generan las crisis familiares. na sin familia, equivalentes familiares o ncleo censal;
Llegamos al nuevo siglo y las personas, familias y es decir, el ncleo constituido por la persona o grupo
comunidades se han ido e irn incrementando notable-
de personas con vnculo de parentesco o sin este, que
mente en nuestros pases y tambin a nivel mundial. El
tienen presupuesto comn, cocinan para el conjunto,
hombre vive en familia, en la que nace y en la que es
conviven de forma habitual y ocupan una vivienda o
capaz de crear, por lo que el bienestar de las poblacio-
parte de ella.
nes est muy relacionado con ella.
La Organizacin de Naciones Unidas (ONU), des-
La familia como grupo ha sido definida de diferen-
tes maneras: de 1986, en el Informe sobre el papel de la familia en
La nocin de hogar, como equivalente de familia. el proceso de desarrollo seal que: el ms bsico
Conjunto de personas que viven juntas bajo el mis- de los conceptos de la vida social es el de familia, por
mo techo en forma regular. constituir un fenmeno universal del que toda persona
Personas que conviven en una misma unidad resi- ha sido testigo de una u otra manera, cualquiera que
dencial entre las cuales existen lazos de dependen- sea su edad.
cia y obligaciones recprocas y que, por lo general, La consideracin del papel de la familia en el proce-
pero no siempre, estn ligadas por lazos de paren- so salud-enfermedad y el lugar prioritario que ocupa
tesco. en la atencin primaria de salud, se promueve a partir
Agrupacin de dos personas o ms integrantes de de la Conferencia de Alma-At donde la OMS la con-
un mismo ncleo particular, emparentados hasta el sidera como el primer agente intermediario entre el
128 Medicina General Integral

individuo y la sociedad y la primera unidad de interven- tiene funciones bien especficas que le permiten alcan-
cin preventiva y teraputica. zar los objetivos que le corresponden como institucin
Pero para poder organizar el trabajo en la APS, es social. Las ms importantes son las siguientes:
necesario desarrollar acciones de promocin, protec- Satisfacer las necesidades afectivas de sus inte-
cin, recuperacin y rehabilitacin. Por ello, aqu se grantes.
prefiere utilizar como definicin de familia la que la Compartir colectivamente los deberes y derechos
considera como un ncleo de personas que conviven inherentes a ella.
bajo un mismo techo y que pueden tener o no vnculos Cumplir con el mantenimiento econmico y mate-
sanguneos afectivos. rial de sus miembros.
No existen dudas de que por medio de la gentica Reproducir sus miembros para la conservacin de
se transmiten algunas enfermedades y que la familia la especie.
tiene patrones que interactan repetidamente, los cuales Educar a sus hijos en los valores de la sociedad; el
regulan y modifican el comportamiento de los miem-
amor a la propia familia, al estudio, al centro educa-
bros. Por eso, cada familia cuenta con su historia natu-
cional, a la patria y sus smbolos, y al trabajo; en las
ral, que se conforma en el trnsito por las diferentes y
normas de convivencia; administracin y cuidado de
sucesivas etapas del ciclo vital. En ella sus miembros
los bienes; la moral y el respeto.
van experimentando cambios, y, por lo tanto, cada eta-
pa de su ciclo de vida posee su propio proceso salud-
-enfermedad, y unas pautas propias y caractersticas. Despus de analizar todas estas funciones, se pue-
No siempre el concepto de familia alude a una di- de decir que la familia, como clula fundamental de la
mensin homognea; no es igual partir conceptualmente sociedad, tiene una funcin educativa en la formacin
de familia como la suma de sus integrantes, que con- de las nuevas generaciones; es el centro de la vida en
siderarla como las interacciones que en ella se producen, comn de hombres y mujeres, entre estos, sus hijos,
o como el cumplimiento de las expectativas de cada padres y de todos con sus parientes. Ello permite afir-
integrante familiar por separado; por ende, es cuando mar que el comportamiento saludable hay que practi-
se divisa como un conjunto en s misma, que adquiere carlo desde la cuna.
relevancia para el personal de salud profesional y Si se relacionan las dos ltimas definiciones de
tcnico. familia, las funciones que se enumeraron y la teora
En los ltimos aos, la cantidad de crisis familiares general de sistemas, se concluye que ella constituye
se ha ido incrementando de forma notable en Cuba y un sistema abierto con muchos subsistemas. La fami-
en el mundo. Por ejemplo: hoy un elevado porcentaje lia nuclear comienza como una dada, aislada en trminos
de cubanos se divorcia; y en pases de Amrica Latina del espacio vital y el apoyo econmico, que despus de
como Colombia, segn las estadsticas del Instituto cumplir su misin de guiar a la nueva generacin en su
Colombiano de Bienestar Familiar y Profamilia de las formacin hacia sus papeles de adultos semejantes, se
30 000 parejas que se casaron en 1996, el 33 %, es transforma de nuevo en otra dada.
decir 10 000 ya se separaron; cifra que aument con- Esta agrupacin de individuos bajo un mismo techo
siderablemente si se tiene en cuenta que en los ltimos es la institucin que se ha desarrollado sistemti-
10 aos, el 27,8 % de quienes contrajeron nupcias ya camente en todos los regmenes sociales, y es idnea
no estn casados. La consecuencia es el surgimiento para desarrollar, entre otras, las acciones siguientes:
de una gran cantidad y dispersin de los grupos fami-
Facilitar el medio social para el progreso y el senti-
liares familia monoparental o uniparental.
miento de sus integrantes.
Esto afecta el movimiento y las funciones de la fa-
Ejercer la accin socializadora de los nios y jve-
milia, ya que la mayora de ellas tiende a desaparecer
nes, por lo cual fomenta en ellos hbitos, costum-
tras una nueva nupcia, y no estn preparadas para en-
bres y valores.
frentar esta crisis.
La familia es el agente intermediario por excelencia
Funciones de la familia entre el hombre y su medio social. Es una de las insti-
tuciones sociales ms antiguas y fuertes. Sus miem-
Como se dijo, a inicios del presente siglo, la familia bros comparten rasgos genticos, ambiente, actitudes
se diversifica ms estructuralmente; sin embargo, ella generales y estilos de vida.
Salud familiar 129
Es una sociedad en miniatura, en la cual se adquie- estructural y funcional. Una de sus tareas ms impor-
ren hbitos de conducta social que pueden persistir tantes es controlar las transiciones o crisis evolutivas
durante toda la vida. de s misma. Estas crisis evolutivas se consideran, asi-
Es un pequeo grupo al cual se aplica la dinmica mismo, como una sucesin de separaciones que todos
de los pequeos grupos, pero es tambin uno muy es- los miembros de la familia deben aprender a controlar;
pecial, ya que tiene continuidad histrica y est forma- como ejemplo de ello tenemos: el matrimonio o el naci-
do de manera natural. miento del primer hijo en la etapa de formacin, el cese
Por ser una unidad social primaria universal, ocupa de la tutela en la etapa de extensin, la jubilacin o el
una posicin central para la comprensin de la salud y rol de abuelos en la etapa de contraccin, y el rol de
la enfermedad. viudez en la etapa de disolucin, entre otras.
Todo esto hace que se analice la concepcin de la En los ltimos aos ha existido gran inters en rela-
familia como grupo y su funcin mediadora del proce- cionar el rol de la familia con sus integrantes, ya que
so salud-enfermedad en cuatro momentos: en la actualidad est demostrado que las condiciones
1. Mantenimiento de la salud. Garantiza la satisfac- del proceso salud-enfermedad de cada uno de sus miem-
cin de las necesidades materiales y espirituales de bros influye sobre la familia y viceversa.
sus miembros momento econmico. Tiende a Sin embargo, en la literatura contempornea se ha-
buscar la satisfaccin de las necesidades afectivas, bla casi siempre de lo que las personas aportan a la
lo que propicia el desarrollo de una personalidad sana. familia y no lo suficiente de lo que la familia aporta o
Es un espacio de aprendizaje de conocimientos de puede aportar a sus integrantes. La persona tiene ne-
salud como son los hbitos higinicos y nutriciona- cesidades psicolgicas, el afecto es una de las mayo-
les, el autocuidado, la utilizacin de servicios pre- res, y la familia debe satisfacerlas.
ventivos, los determinantes psicolgicos del proceso El primer ambiente social de todos los seres huma-
salud-enfermedad como la autorregulacin, la auto- nos es la familia. Como tal, ella es una institucin
valoracin y la toma de decisiones, as como las sociocultural importante, base de la sociedad y un lazo
conductas protectoras de la salud. Es un amortigua- entre las generaciones, por lo que se debe preparar
dor de estrs. para proporcionar a sus integrantes un terreno protegi-
2. Produccin y desencadenamiento de la enfer- do contra las enfermedades y otros daos a la salud y,
medad. Se considera al enfermo como depositario ms que eso, contra todo lo que atente contra ella, para
de ansiedad familiar, lo que refuerza su rol de enfer- que como unidad pueda ser saludable.
mo. Se estima que un mal funcionamiento familiar La atencin a la familia como institucin constituye
puede provocar emociones negativas en sus miem- una tarea de insoslayable valor y deber para todos los
bros que conducen a una depresin inmunolgica mdicos generales integrales. Esta ha significado siem-
por estrs, lo que propicia la aparicin de la enfer- pre una fuente primaria en lo que se refiere a la aten-
medad. cin sanitaria. Sin embargo, hace poco tiempo que la
3. Proceso de curacin. La familia influye en: literatura cientfica le confiere importancia y atencin
a) Las conductas de autocuidado por creencias de como factor prioritario en cuanto a su relacin directa
salud de la propia familia. con el proceso salud-enfermedad y ha comenzado a
b) La toma de decisiones ante problemas de salud. reconocerla, as como las funciones y roles que ella
c) La adherencia teraputica. pudiera desempear.
d) El sistema de apoyo. La especializacin en medicina general integral, con
4. Rehabilitacin. La familia favorece el proceso de su concepcin actual, implica un salto cualitativo en la
adaptacin a la discapacidad o no y cubre la prdida atencin mdica a la poblacin, pues desarrolla la aten-
de funciones de autonoma, validismo, economa y cin del proceso salud-enfermedad con un enfoque
sociales. familiar, lo cual posibilitar un conocimiento de la din-
mica y caractersticas de este grupo.
Entre las interacciones de sus miembros y la depen- Se aboga por un enfoque integral, cuya esencia est
dencia mutua que pueda existir entre ellos, la familia dada por considerar la unidad de los aspectos preven-
funciona como un todo. Los factores que influyen en tivos con los curativos, lo biolgico, lo psicolgico y lo
uno de sus miembros afectan a los dems en mayor o social, as como las condiciones del ambiente fsico que
menor grado, lo que la hace constituir una unidad estn en interaccin con el individuo y su colectividad.
130 Medicina General Integral

Se trata, por tanto, de incorporar a la poblacin a los Al profundizar en el estudio


crculos de embarazadas, pioneros nios, adolescen- de las definiciones de salud en
tes y ancianos; disminuir los factores de riesgo, preve- cualquier literatura moderna,
nir los mal llamados accidentes; elevar los niveles de parecen vinculadas a concep-
inmunizacin, higiene mental, nutricin, sexualidad, pla- tos como los de belleza y feli-
nificacin familiar, maternidad sin riesgos y educacin cidad, que durante siglos los
sanitaria, entre otros. filsofos han tratado de definir.
La socializacin es un elemento vital; la familia es La mayora de las personas,
un microsistema social que est inmerso en el gran y por tanto familias y comuni-
sistema que es la sociedad, y se puede decir que la dades, creen comprender lo
sociedad est formada por rganos que son las fami- que es salud, pero les resulta
lias y estas por clulas que son las personas que las difcil expresarlo. Al preguntar-
componen. Se pone de manifiesto que es mediante la les, la respuesta estar enmar-
familia que la persona que perdi la socializacin, en- cada desde lo ms simple,
tra en contacto con la sociedad. Entonces una de sus como por ejemplo: salud es
funciones, en este caso, es hacer que ese individuo se estar sano o salud es no es-
relacione con los dems grupos sociales: crculos de tar enfermo tienden a decir
salud ya mencionados, vecinos, familiares, etc. lo que no es salud hasta las
Se pudiera pensar errneamente que si cada uno de definiciones ms complejas,
los integrantes de una familia de manera aislada dis- como la que se presentan a
fruta de bienestar biolgico, psicolgico, social y espi- continuacin.
ritual, o no presenta enfermedad, la familia es saludable. En la Constitucin de la
Este enfoque se centra en el individuo ms que en el OMS (1945) esta se define
grupo social; es necesario ver a la familia en su con- como el perfecto estado de
junto, y la interaccin del individuo con el medio y vice- bienestar fsico, mental, social
versa. No se olvide que en medicina, no se puede y, recientemente espiritual, y no
romper el equilibrio de la salud. solo a la ausencia de enferme-
dades. Se afirma, tambin, que Fig.18.1. Teora general
Familia y salud el goce del grado mximo de de sistemas.
salud que se pueda lograr es
La familia es un conjunto, grupo compuesto por ele- uno de los derechos fundamentales de todo ser huma-
mentos miembros del grupo familiar que se encuen- no sin distincin de raza, religin, ideologa poltica, o
tran en una dinmica accin particular, donde lo que condicin econmica o social. Es poco probable que
ocurre a una persona afecta a toda la familia, y, a su se disienta de esa afirmacin, pese a que implica la
vez, esta como sistema influye sobre la persona y la existencia de grados diversos de salud. Esta definicin
sociedad, y viceversa (Fig. 18.1). aunque amplia, proclam su carcter humano y aun-
Por tanto, a la hora de abordar la salud se debe que expresa un ideal ms que un objetivo alcanzable,
hacer en tres niveles: la hace valer como una entidad conceptual positiva y
1. Macrosocial o comunitario. En este la relacin elimina mencionarla en forma negativa.
sera entre la formacin socioeconmica como un Esto ha generado entendimientos y usos extraos
todo y el estado de salud de la poblacin en general. de la palabra salud; cuando se habla de salud mental
2. Microsocial o familiar. Se establece una relacin se piensa en centros de salud y en enfermedades. La
entre el modo y las condiciones de vida de determi- salud bucodental se mide, con frecuencia, en fun-
nado grupo, y el estado de salud de ese grupo. cin del nmero de dientes cariados, perdidos u obtu-
3. Individual o personal. La relacin aparece entre rados. La salud ambiental trata principalmente del
el estilo de vida, las condiciones y el estado de salud establecimiento de lmites coercitivos a ciertos facto-
individual. res que pueden provocar enfermedades. La salud fa-
miliar se refiere a la salud de la familia sin considerar
Primero se definir lo que es salud en la persona, a sus miembros, a la comunidad y al ambiente, en el
luego el ambiente microsocial familiar y, por ltimo, cual estos sus integrantes se gestan, nacen, crecen,
el macrosocial comunitario. desarrollan, envejecen y mueren.
Salud familiar 131
El problema de utilizar los criterios de salud mental, El primer crculo interior corresponde a la propia
bucodental, ambiental y familiar enunciados radica en persona, su capacidad de atender su higiene, vestirse,
un aspecto fundamental: representan facetas negati- alimentarse, medicarse, etc., responde al nivel mnimo
vas de un problema, bien lejos de los matices positivos de atencin.
que debe entraar la salud como concepto para cual- El segundo crculo relacionado con su microam-
quier persona, familia o comunidad. biente, la familia determina las relaciones existentes
No hay dudas de que estos trminos pueden ser entre sus miembros; se establece una relacin de in-
empleados como medida de salud, pero definitivamen- terconexin en torno a una finalidad, donde cada miem-
te no deben ser utilizados como concepto. bro se desarrolla con sus propias caractersticas y
motivaciones en funcin del conjunto de reglas, nor-
mas y valores que establece la familia, la ayuda recibi-
Cmo la persona da y los aportes brindados. De esta manera, un miembro
puede ser saludable? de este grupo es un sistema que est subordinado al de
la familia, como esta a la sociedad. Pues como grupo
La salud es el equilibrio entre el hombre y su am- sistmico es generadora del proceso salud enferme-
biente; si se hace referencia a la de grupos especficos dad, ya que en ella se forman las normas y valores que
gestantes, nios y ancianos los factores del medio resultan determinantes en el mismo.
tienen una importancia an ms relevante, ya que en La familia aporta con sus caractersticas y regulari-
ellos influyen ms los factores externos, debido a que dades internas toda una riqueza de contenido al proce-
en estas condiciones o edades las personas son ms so salud-enfermedad, y lo hace muy especfico para
susceptibles, y se benefician o perjudican, de manera cada una de acuerdo con sus normas, valores, mode-
ms evidente, de las acciones de la familia a la que los cognitivos de salud, funcionamiento familiar y modo
pertenecen. Para que una persona se sienta saludable de vida.
debe tener autonoma, dignidad, y responsabilidad en La familia funciona como un sistema que facilita la
su familia y en la comunidad. vida de sus miembros, los pone en contacto y les per-
La salud depende de dos grandes grupos de facto- mite adaptarse y confrontar puntos de vista, aunque
res fundamentales: el primero corresponde a los cons- sus aspiraciones, aptitudes y potencialidades no sean
titucionales o genticos, que marcan al ser humano,
idnticas.
desde el nacimiento; el otro grupo est dado por los
El tercer crculo establece la relacin entre la per-
medios ambientales, los cuales, adems, ejercen su in-
sona y la comunidad, y se valora su integracin a esta,
fluencia en los genticos o constitucionales.
sus funciones sociales, la ayuda recibida de la socie-
Est demostrado que en las determinantes del esta-
dad y los aportes brindados.
do de salud de las personas, solo el 10 % depende de
De este modo, en el proceso salud-enfermedad se
los servicios de atencin mdica. Por ello se hace ne-
da la unidad biolgica, psicolgica y social, y en este, la
cesaria una reorientacin del concepto de salud, y se
persona debe asumir una actitud activa al recibir las
impone convencer a las personas, familias y comuni-
influencias del medio ambiente, as se convierte en
dad de que el enfoque correcto es el que se basa en la
gestor social de su propia salud.
salud positiva. Habra que procurar, con empeo,
Actualmente, la salud familiar integral es difcil de
concientizar a toda la poblacin de la necesidad de la
alcanzar en la mayor parte de los pases. En pleno
responsabilidad personal en cuestiones de salud.
siglo XXI, millones de personas, familias y comunidades
en nuestra Amrica carecen de las mnimas posibilida-
Comentarios sobre salud des de acceso a los programas y servicios de atencin
primaria.
La definicin de la OMS (1986) implica, por ejem- Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986
plo, que un invlido no puede estar sano, cosa de la que a partir de que la OMS afirmara que la salud es un
sera difcil convencer a los participantes en los Juegos hecho que determina y est determinado por el funcio-
Paralmpicos. namiento efectivo de la familia como unidad bio-
Una persona desarrolla su vida en tres crculos nti- psicosocial en el contexto de una sociedad dada.
mamente ligados entre s, y su integracin depende de El trmino salud familiar comienza a emplearse,
sus capacidades funcionales, fsicas, mentales y sociales. con frecuencia, al estudiar el proceso salud-enferme-
132 Medicina General Integral

dad en la familia, pero ha constituido un elemento pol- Algunos autores consideran el funcionamiento fa-
mico en su definicin y operacionalizacin, as como miliar como medida unitaria de salud. Pero la existen-
en la determinacin de los factores que la componen. cia de un paradigma amplio, resultado de la misma
Se considera que un intento de acercamiento a la concepcin del hombre, la interrelacin de los factores
salud familiar lo constituyen los estudios de N. Horwitz biolgicos, psicolgicos y socioeconmicos; y asumir
y colaboradores, quienes concluyeron que es una sn- la medicina como una ciencia social, evidencian que el
tesis diferente a la salud individual, que est referida a diagnstico de los estados de salud familiar y la medi-
la incidencia y prevalencia de enfermedades, y que al cin del funcionamiento familiar se complementan.
parecer su definicin se acerca a la de buena funcin No basta con que las definiciones existentes hayan
familiar. sido tiles en el pasado. Una razn por la que se ha
La OMS plantea que la salud de la familia se evala desatendido el enfoque integral de la definicin de
a partir de la capacidad de cumplir sus funciones, adap- salud familiar integral, y valga la redundancia, es que
tarse y superar las crisis con sus propios recursos. los profesionales con ms experiencia se han resistido
Ortiz (1997) la define como la salud del conjunto a discutirlo a fondo, y a aceptar su interdependencia
de los miembros de la familia en trminos de funciona- con la comunidad y el ambiente.
miento efectivo de la misma, en la dinmica interna Las funciones vitales que ejerce la familia en trmi-
relacional, en el cumplimiento de las funciones para el nos de ayuda sobrepasan la aportada por cualquier
desarrollo de los integrantes y en la capacidad de en- organizacin formal; sin embargo, seguir suponiendo
frentar los cambios del medio social y del propio grupo, que esta puede cubrir a plenitud todas las necesidades
propiciando el crecimiento y desarrollo individual de sus integrantes, es inaceptable.
segn las exigencias de cada etapa de la vida. Si el equipo de salud conoce la familia de su objeto,
Prez E. (1997) plantea que la salud familiar no es que a la vez es sujeto, y maneja los elementos relacio-
la suma de la salud individual, no es esttica, es el re- nados con el funcionamiento familiar la dinmica,
sultado del equilibrio armnico de sus tres componen- ello le posibilitar, desde una perspectiva biosocial
tes: la salud incidencia y prevalencia, los factores mucho ms amplia, correlacionar sus datos con el co-
socioeconmicos y culturales y el funcionamiento fa- rrespondiente saldo de una mayor riqueza para:
miliar como expresin de la capacidad de la familia La descripcin de su cuadro de salud.
para optimizar sus recursos y disminuir su vulnerabili- El enfoque integral de sus pacientes.
dad a los diferentes eventos vitales. La salud familiar El diagnstico causal.
adquiere un carcter especfico para cada familia, aun- El abordaje psicoteraputico y teraputico en caso
que refleje regularidades generales. necesario.
Segn Louro B.I. (2001), Gonzlez Bentez consi-
dera que la salud familiar depende de la interaccin Persona-familia-sociedad
entre factores personales psicolgicos, biolgicos, so-
ciales, factores propios del grupo familiar funcionalidad, Al estudiar las interacciones persona-familia-socie-
estructura, economa familiar, etapa de ciclo vital, afron- dad, debern tenerse en cuenta los factores siguientes:
tamiento a las crisis y factores sociolgicos como el el impacto individual de la distribucin del ingreso del
modo de vida de la comunidad, de la sociedad. pas, el ambiente sociocultural y psicolgico donde vive,
Como report la propia investigadora, un grupo ase- los cambios que afectan su comportamiento y su
sor metodolgico para los estudios de familia del Mi- autopercepcin, la familia y los contactos sociales que
nisterio de Salud Pblica de nuestro pas defini la salud le sirven de apoyo, la identificacin con grupos tnicos
familiar como el resultado de la interrelacin dinmica o religiosos, organizaciones polticas o de masas que le
del funcionamiento de la familia, sus condiciones ma- brindan apoyo social, y el efecto del crecimiento pobla-
teriales de vida y la salud de sus integrantes. cional sobre la sociedad y la salud, como determinan-
El elemento comn en todas las definiciones es el tes de bienestar.
referido a la denominacin de la familia como sistema La familia constituye un grupo insustituible y las
y el elemento dinmico relacional entre sus miembros, personas deben permanecer en ella el mayor tiempo
as como el considerar la salud familiar como algo di- posible, pues desvincularlas de su medio es un factor
ferente a la suma de la de cada uno de sus miembros. de alto riesgo social.
Salud familiar 133
La atencin a la familia presupone atenderla en for- familia dada, en tanto la segunda tiene que ver con el
ma continuada y a lo largo del tiempo, ya sea resol- funcionamiento de la familia como un todo, como una
viendo problemas o bien propiciando acciones de unidad; la salud de una familia rebasa la suma de sus
prevencin y promocin, y utilizar junto a los recursos partes.
de la atencin mdica tradicional, los correspondientes El funcionamiento del grupo familiar es un elemento
a la dinmica familiar y a las interacciones humanas. dinmico que puede ejercer influencia en la preserva-
El mdico general integral debe evaluar todos los cin de la salud o en la aparicin de enfermedades y
factores, sean estos de orden gentico, ambiental, ocu- otros daos.
pacional o social, capaces de repercutir en la salud de Louro (2006) plantea que la salud familiar se confi-
la persona, su familia y la comunidad.
gura en una trama compleja de condiciones socioeco-
nmicas, culturales, ambientales, biolgicas, genticas,
Estrategias de salud familiar psicolgicas y relacionales que se definen a escala
microsocial en el contexto del hogar, y se expresa en el
El crecimiento, desarrollo y envejecimiento del modo particular en que la familia provee experiencias
hombre dependen de la intervencin de ciertos facto- potenciadoras de salud y asume en forma constructiva
res biolgicos, psicolgicos y sociales; dentro de estos y creativa las exigencias que devienen de cada etapa
son importantes los del medio familiar. Las malas con- de desarrollo biopsicosocial de sus integrantes y de la
diciones de la vivienda, el hacinamiento, la alimenta- vida social.
cin insuficiente y la falta de instruccin, afectan a La familia potenciadora del desarrollo crea en el
todos los miembros de la familia que tienen en comn hogar un clima de armona, comunicacin, afectos,
ciertas formas de comportamiento. Es lgico, pues, con- unin, respeto y solidaridad, que se traduce en bienes-
siderar un conjunto y abordar los problemas de salud tar y satisfaccin de sus integrantes. Tiene la fuerza
en el marco de la atencin primaria misma. Consiste necesaria para satisfacer las necesidades biopsicoso-
en trazar una estrategia que implique orientar en ciales de sus miembros, enfrentar las regularidades del
forma coordinada programas de accin de distintas
trnsito por el ciclo vital y producir motivaciones y com-
reas, que a su vez contribuyan a generar polticas,
portamientos favorecedores de la salud. Enfrenta pro-
recursos, y actitudes para la atencin y servicios a las
blemas y toma decisiones sin adoptar mecanismos
personas, familias y comunidades; son prioritarios, en-
destructivos, a la vez que asume cambios en las reglas,
tre estos, mantener un ptimo estado de salubridad.
Le corresponde al equipo de salud: estimular, pro- los roles y jerarquas para adaptarse en forma
poner, diagnosticar, planificar, programar, ejecutar; eva- transformadora a las exigencias de los procesos crti-
luar, reprogramar, crear, orientar, jerarquizar y capacitar cos de la vida, as como es capaz de recurrir a recur-
a las personas, familias y comunidades para llevar sos externos y asimilar nuevas experiencias cuando lo
adelante alternativas de acciones concretas y viables. necesite.
Todos los miembros deben participar directamente junto Al nivel familiar le corresponde brindar afectividad,
con los servicios y las comunidades en la estrategia de convivencia, respeto y tolerancia. Si no existe satis-
atencin primaria de la salud, organizando, discutiendo faccin de las necesidades afectivas de las personas,
y promoviendo el uso adecuado de los medios cientfi- no podr haber salud familiar.
cos, tcnicos, humanos y de comunicacin social para El nivel familiar debe rescatar o hacer valer la salud
la educacin en salud y el control, tratamiento, recu- como entidad positiva, y que sus miembros y la socie-
peracin y prevencin, como una dimensin ms del dad estn convencidos con este enfoque; todos los sec-
proyecto global de calidad de vida. tores relacionados con la salud se enriquecen, al estar
en disposicin de comprender mucho ms la manera
en que esta se pierde y se presenta la enfermedad, los
Familia sana y familia mecanismos que se desencadenan o que pueden con-
con problemas de salud tribuir a desencadenar la dolencia.
De hecho, el diagnstico puede situarse en cualquier
Es preciso distinguir entre salud de los miembros de escala: el rgano, la familia o la comunidad. Todo de-
una familia y salud familiar; la primera se refiere a la pende de en cul categora se insertan las mayores
incidencia y prevalencia de enfermedades en una complicaciones.
134 Medicina General Integral

El abordaje de la familia permite atender a la perso- que es intersectorial, ya que no compete solo a los pro-
na no aisladamente, sino por el contrario, como mdi- fesionales y tcnicos de la sanidad. La promocin es
cos generales integrales interesados tanto por la ms que educacin para la salud, es ms que cambio
persona como por su familia, por el medio en el cual se de estilo de vida, pues implica condiciones suprain-
gest, crece, se desarrolla, envejece y donde finalmente dividuales que condicionan el comportamiento. De este
va a morir; todo ello en beneficio del individuo, su fa- modo, el personal de salubridad formar parte de un
milia, la comunidad y toda la sociedad. equipo social y no ser el nico responsable de modifi-
Cualquier contacto con los integrantes de la familia car comportamientos. Su papel es de asesor en ofrecer
debe encaminarse no solo a descubrir enfermedades soluciones y crear escenarios propicios, que general-
fsicas, sino tambin a valorar su adaptacin social y mente sern ms sociales que mdicos.
psicolgica y la necesidad de intervencin teraputica. Este tema toma auge en las ltimas 3 o 4 dcadas
De esta manera, el mdico demuestra a la familia que de este siglo. La Primera Conferencia Internacional
su inters por ella va ms all, que abarca todos los sobre Promocin de la Salud, celebrada en Ottawa en
temas relacionados con la sanidad. noviembre de 1986, emiti la Carta de Ottawa para la
El diagnstico de cualquier problema de salud parte promocin de salud, y le seal, como propsito, pro-
de la concepcin de la familia como un sistema, que la porcionar a los pueblos los medios necesarios para
hace ser uno de los niveles de determinacin en el pro- mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre ella.
ceso salud-enfermedad. Esta concepcin lleva implci- Por lo tanto, la promocin de salud es la base para
to ver a la familia como un todo, donde se establecen lograr mantenerla o recuperarla, tanto en las personas
interrelaciones dinmicas y cambiantes con otros sis- como en las familias y las comunidades; se puede afir-
temas sociedad y entorno y entre los subsistemas mar que favorece un mayor desarrollo social y ganan-
que la componen. Por esto se considera influido y con cia en salud, obtenidos por las personas en su vida
capacidad de influir en el resto de los elementos, al cotidiana.
brindar la posibilidad de un anlisis multifactorial y
multicausal de los problemas de salubridad.
El diagnstico de la salud familiar tiene como objeti- Salud familiar: familia
vo fundamental identificar los elementos que propor- saludable o familia
cionan un estado de sanidad satisfactorio, expresado por la salud?
en el desarrollo y el bienestar familiar, y localizar aque-
llos factores que conspiran contra esto, ya que el pro- El objetivo final del mdico general integral es que
psito principal de la atencin primaria es la promocin la familia sea saludable y para ello su misin es lograr
de un ptimo estado de salud poblacional e individual. que est por la salud.
Para ser una familia saludable no es imprescindible
Principios bsicos que todos sus integrantes no presenten problemas de
salud. Si todos sus miembros estn por la salud,
de promocin de salud de hecho ya se puede considerar esta como saludable.
y prevencin de enfermedades Una familia por la salud ser aquella cuyos inte-
y otros daos a la salud grantes hagan saber su decisin a la unidad de medici-
familiar na familiar o atencin primaria; esta decisin debe
aparecer reflejada en su historia de salud familiar y
No es lo mismo promocin que prevencin, aunque comprometerse, de hecho, al cumplimiento de las me-
tienen puntos en contacto. Estos conceptos son relati- didas que faciliten la promocin, prevencin, recupe-
vamente recientes; si se leen libros de familia, medici- racin y rehabilitacin para alcanzar lo que es realmente
na y salud pblica, solo en algunos muy actualizados se la sanidad.
alude a la promocin. Sin embargo, en la elaboracin de una definicin y
Este concepto tiene que ver con muchos factores, requisitos de familia por la salud debieran participar no
por ejemplo: cultura, deporte, recreacin, salud pblica solo los trabajadores de la sanidad, sino tambin otros
y comunales, entre otros; por tanto, se puede afirmar intelectuales, la familia y, por supuesto, la comunidad.
Salud familiar 135
Pudieran ser tiles para los gobiernos, las sugeren- Pero para que el resultado de ambas participacio-
cias siguientes: nes sea efectivo, es necesario comprender qu se en-
Desarrollar la medicina familiar. tiende por comunidad.
Elaborar una poltica de salud, sobre la base de una
familia de tres generaciones.
Incrementar la capacidad de la familia para asistir a Qu es una comunidad?
sus miembros.
Que el papel esencial que desempea o debe des-
Es el territorio geogrfico parmetro geogrfico,
empear la familia en favor de sus integrantes no con una poblacin determinada parmetro demogr-
exima a las autoridades pblicas de su deber de ga- fico; con los mismos ideales, hbitos y costumbres
parmetro cultural, cuyo cuarto parmetro est dado
rantizar las medidas para que disfruten una vida sa-
ludable y digna. por el poder interno para tomar parte activa en las de-
cisiones, en la solucin de sus problemas y por la satis-
faccin de las necesidades de la poblacin parmetro
En un intento por acercarse a una familia por la
social.
salud, en el Segundo Congreso Latinoamericano de
Familia Familia siglo XXI (1998) se realiz una pro-
puesta de requisitos. Toda familia que aspire a serlo Qu es una comunidad saludable?
debe esforzarse por tener:
Situacin higinica limpia y estable. Una comunidad comenzar a ser saludable, cuando
Entorno fsico sin riesgos de accidente. sus organizaciones legales y sus ciudadanos adquieran
Cohesin en pro de la salud. el compromiso e inicien el proceso de mejorar conti-
Alto grado de participacin en las acciones y deci- nuamente las condiciones de salud y bienestar de
siones que afecten su salud. todos sus habitantes.
Mejoramiento de sus necesidades bsicas. Una comunidad saludable ser aquella cuya admi-
Vinculacin a un servicio de medicina familiar o de nistracin apoya la decisin, y elabora una propuesta
atencin primaria de la salud con enfoque familiar. de cmo obtener que las organizaciones sociales y las
Equilibrio entre las fuerzas morfogenticas y mor- instituciones locales intervengan para acordar metas
foestticas. de bienestar, procedimientos y responsabilidades para
alcanzarlas.
Con ello se aspira a que toda la familia est conciente Este concepto se refiere a que las personas, las fa-
de su estado sanitario y se esfuerce por mejorarlo. milias y la localidad estn concientes de la salud y se
Con el objetivo de fortalecer la estrategia de sani- esfuerzan por mejorarla.
dad, surge el movimiento de comunidades saludables.
No se podr alcanzar salud familiar sin participa-
cin social y comunitaria. La primera se refiere a los
Cmo lo hace?
procesos sociales a travs de los cuales los grupos:
Identificando los principales problemas, establecien-
comunidad, organizaciones, instituciones y sectores
do prioridades y desarrollando un plan de accin para
actores sociales a todos los niveles dentro de una zona
solucionarlos.
geogrfica determinada intervienen en la identifica- Otro elemento importante es la conciencia a desa-
cin de las cuestiones sanitarias u otros problemas afi- rrollar en los grupos poblacionales: la solucin a sus
nes y se unen en una alianza para disear, probar y problemas sanitarios no puede ser impuesta desde afue-
poner en prctica las soluciones. La segunda alude a ra. Las personas, familias y la comunidad tienen que
las acciones individuales, familiares y de la comunidad hacer conciencia del o de los problemas y tomarlos en
para promover la salud, prevenir las enfermedades y sentido positivo.
detectar su avance. La participacin conciente se ca- Para lograr familias sanas es necesario reorientar
racteriza por: los servicios de salud hacia la atencin primaria; esto
Conocimiento interno de los problemas. no presupone ignorar la tecnologa, pero la mayor par-
Identificacin de las necesidades percibidas. te de los problemas de salud de las personas, familias y
Accin intencional para satisfacer las necesidades. la comunidad se resuelve en la atencin primaria sin
Resolver problemas. grandes aparatajes.
136 Medicina General Integral

La familia, la comunidad y la sociedad tampoco pue- este impacto de lo que menos depende es de recursos
den olvidar a los discapacitados o frgiles; hay que materiales de la sociedad y s de cuestiones educati-
prepararlas, educarlas y asesorarlas para atender a las vas. Un programa de accin para mejorar el bienestar
personas con estas limitaciones; y esta es tambin una y la calidad de vida de las personas no sera eficaz si
manera de lograr salud personal, familiar y comunitaria. no incluye como elemento importante su integracin al
Las personas que piensan que sus problemas pue- entorno familiar y comunitario, ya que la familia es el
den constituir una carga para otros pierden su autoestima, pilar fundamental de la vida y es en la comunidad
se deprimen con facilidad y se afecta su satisfaccin donde ocurre la mayor parte de los sucesos que reper-
por la vida. cuten sobre la salud de la poblacin, y en este nivel
La estrategia de salud familiar integral consiste en deben brindarse las soluciones a los problemas
continuar avanzando por el camino trazado en la Con- principales.
ferencia de Alma-At para el fortalecimiento de la aten- Este es el papel que les corresponde desarrollar a
cin primaria de salud, la Carta de Ottawa y la las comunidades, familias y personas como mbito pro-
Declaracin de Mxico relacionadas con la promocin. picio para la promocin de salud y prevencin de en-
El anlisis integral de la salud del individuo, familia y fermedades y otros daos, as como al mejoramiento
comunidad anlisis de la situacin de salud; la iden- de la calidad de vida personal con el concurso y apoyo
tificacin de necesidades y prioridades; la coordina- de todos los sectores de la sociedad.
cin de recursos disponibles intra y extra sectoriales; y Las personas necesitan afecto, si se logra canali-
la planificacin, ejecucin de acciones y evaluacin de zarlo en las familias y comunidades, de seguro ellas
mostrarn los primeros signos de bienestar. Si esto se
los resultados, apuntan a ser la estrategia adecuada
alcanza, se habr obtenido, sin duda alguna, una con-
esencial para desarrollar la salud familiar integral.
tribucin importante para la meta de una ptima salud
Por lo tanto, para lograrla son necesarias las accio-
para todos.
nes individuales, familiares y comunitarias. No se trata
de solicitar la colaboracin pasiva de la familia y la
comunidad en forma espordica para la solucin de un Familia como grupo social
determinado problema de salud. De lo que se trata es de
romper con su enfoque unilateral, con el propsito de La familia tiene, como rasgo distintivo de otros tipos
lograr que la familia y la comunidad sean objeto y de grupos sociales, su desarrollo regular, el cual puede
sujeto de esta salud. dividirse en determinadas fases, y de ellas el trabaja-
La persona es un ser social y la salud no puede dor de la salud familiar integral, fuese cual fuese su
experimentarse solo en el mbito individual, tambin profesin, debe tener un conocimiento pleno y dominar
hay que lograrla a nivel familiar y comunitario; sin todas sus caractersticas para determinar la conducta
salud comunitaria rara vez se alcanzar la familiar y a seguir.
sin la familiar no habr jams la individual. Las personas, la familia y la comunidad deben ser
La sanidad es una responsabilidad de todos y no consideradas como una unidad dialctica, interrela-
solo de nuestro sector; tanto la persona como su fami- cionadas entre s en el pensamiento y en la accin. Si
lia, comunidad, sociedad, y el estado tienen igual res- se enfoca a la persona aisladamente, desligada de la
ponsabilidad en su mantenimiento y recuperacin. familia a que pertenece y a la comunidad en que vive,
Pero al constituir la familia un eslabn importante no se est propiciando una salud familiar integral. Si se
en la sociedad, por ser el contexto en que se desen- considera la familia independientemente de la comuni-
vuelve la mayor parte del tiempo de la vida del hombre, dad en que vive, no se est desarrollando una salud
es de trascendental valor el estudio de las situaciones familiar integral. Si se estudia la comunidad sin tener
que pudieran ocasionar problemas de salud en la fami- en cuenta las familias ni las personas, no se est desa-
lia, lo cual constituye un elemento fundamental para su rrollando una salud familiar integral. Lo racional es
preservacin o recuperacin en la persona, familia y pensar, y actuar con los problemas de salud y proyec-
comunidad salud familiar integral. tarlos a la familia y la comunidad. Lo racional es con-
El bienestar personal se relaciona sobremanera con siderar la solucin de los problemas de salud de las
el funcionamiento y la dinmica de su familia; esta personas, la familia y la comunidad con un enfoque
puede producir un impacto en la salud de la persona, y integral.
Salud familiar 137
Familia como objeto Bibliografa consultada
de cuidado en salud lvarez Sintes, R. (1996): Promocin de salud: Un reto. COMEDI,
Editorial Patria, Colombia.
Es importante y vale la pena recalcar lo siguiente: lvarez Sintes, R.(1997): Familia, salud y vejez. En Conferencia
dictada en el Segundo Congreso Nacional de Gerontologa.
Que para promover salud, prevenir enfermedades y Memorias. Medelln, Colombia, agosto, 1997.
recuperar la sanidad de las personas es necesario lvarez Sintes, R. (1998): Familia y salud. En Conferencia dictada
involucrarse en los problemas de ellas, sus familias en el Segundo Congreso Latinoamericano de Familia. Familia
siglo XXI. Hacia la convergencia entre el pensamiento y la
y la comunidad con un enfoque integral en todas sus accin. Memorias. Medelln, Colombia, 1998.
dimensiones. lvarez Sintes, R. (2003): Aval sobre el manual para la interven-
cin en salud familiar. Rev Cub Med Gen Integr 19(3).
Las acciones se dirigen a la familia como tal, pero lvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar. Manual del promotor.
sin olvidar las acciones especficas a desarrollar con Ed. MSDS/IAESP/Misin Barrio Adentro/MES/ Misin Sucre,
cada una de las personas de manera particular. Maracay, 2da. edn.
lvarez Sintes, R. (2001): Hacia un nuevo paradigma en y para la
Salud familiar integral no quiere decir salud exclusi- formacin en medicina social. Memorias de un encuentro.
va en la familia ni que las acciones de salud se res- MULTIMEDIA PC. Association of Health Policy. ALAMES.
lvarez Sintes, R. (2001): Sistema integral de atencin a la familia:
trinjan a ella. Todo lo contrario, se reconocen los atencin al anciano. Editorial Universidad de Puerto Rico, San
factores socioculturales que determinan el bienes- Juan. cuadernos ATLANTEA
lvarez Sintes, R. (1997): Salud y vejez. Conferencia dictada en el
tar y se enfatiza en que la mayora de las interven- VI Seminario Internacional de Atencin Primaria de Salud.
ciones se hacen con la persona. MINSAP, OMS/OPS, FNUAP, UNICEF, SOCUMEFA. La Ha-
Ante situaciones de crisis, la familia dispone de re- bana, noviembre, 1997.
lvarez Sintes, R., y O. Bertrn Marn (1991): Crculo de pioneros
cursos para su recuperacin. en salud. Consultorio Mdico de Familia Manguito del Guaso.
Guantnamo. Nuestra experiencia. En III Seminario Internacio-
nal de Atencin Primaria de Salud . La Habana, 1991.
Cardona Osorio, J. (1988): El concepto de salud enfermedad y
Consideraciones finales salud pblica segn los diferentes modos de produccin. Docu-
mentos. Costa Rica. pp.103-136.
Para lograr la verdadera salud son necesarias las Copplestone, J.F. (1991): Qu es la salud. Foro Mundial de la
Salud. 12 (4): 455-458.
acciones individuales, familiares y comunitarias. Cuesa Freijomil, D., C. Lpez Lpez y C. Alonso Lpez (1997):
La sanidad es responsabilidad de todos y no de un El mdico de la familia ante un suceso del ciclo vital: la entrada
a la escuela. Rev Cub Med Gen Integr 13 (2): 113-117.
solo sector. Cuesta, D. de la., E. Prez, y B.I. Louro (1996): Un instrumento de
Un programa de accin para mejorar el bienestar y funcionamiento familiar para el mdico de la familia. Rev Cub
la calidad de vida de las personas no ser eficaz, si Med Gen Integr 12(1).
El Espectador; Colombia. (1997): La crisis de la familia en Colom-
no incluye su integracin al entorno familiar y co- bia. 7 sep.
munitario. Louro, B.I. (2003): La familia en la determinacin de la salud. Rev
Cub Sal Pb 29(1): 48-51.
El logro de una salud ptima necesita afecto perso- Louro, B.I. (2003): Enfoque familiar en la salud. En Temas de
nal, familiar y comunitario. Actualizacin en Salud Pblica. [CD-ROM] Escuela Nacional
El mdico general integral debe tener un conoci- de Salud Pblica, La Habana.
Louro, B.I. (s.f): Modelo terico metodolgico para la evaluacin
miento pleno de todas las fases del desarrollo regu- de salud del grupo familiar en el nivel primario. Tesis en opcin
lar de la familia. al grado de doctor en ciencias de la salud. Disponible en: http:/
/www.sld.cu/sitios/revsalud/temas.php?
Las personas, la familia y la comunidad deben ser Louro, B.I., O. Infante, D. de la Cuesta, et al. (2001): Manual de
consideradas como una unidad dialctica, intervencin en salud familiar. Disponible en: http://bvs.sld.cu/
interrelacionadas en el pensamiento y la accin. libros/manual/indice.html
Louro, B.I., T., Ortiz y E., Prez (1997): Fundamentos tericos e
La familia no solo debe ser saludable, sino promo- histricos de la salud como premisa del abordaje por la aten-
ver la salud. cin primaria del proceso salud-enfermedad. Policlnico Anto-
nio Maceo, 1997.
Un movimiento de familias por la salud pudiera ser Ministerio de Salud Pblica, Cuba (1996): La participacin social
la base para lograr la verdadera sanidad. Cada pas, en el diagnstico de salud. Centro Nacional de Promocin y
regin, comunidad, familia y persona debe imple- Educacin para la Salud, La Habana. pp. 2-4.
OMS (1986): Carta de Ottawa para la promocin de la salud.
mentar un sistema para mantener o recuperar la Ottawa, Canad.
salud. La clave para cambiar est en pensar crea- ONU (1986): Informe sobre el papel de la familia en el desarrollo.
Nueva York.
tivamente. Se pueden lograr resultados positivos con Ordez Carceller, C. (1990): El Enfoque clnico-epidemiolgico y
un movimiento de familias por la salud. social: un nuevo reto. MINSAP, La Habana.
138 Medicina General Integral

Zoila Medina Gndrez

El conocimiento adecuado del crecimiento y desa- Factores reguladores


rrollo del organismo humano, desde la concepcin has-
ta la madurez, tiene mucha importancia para la APS y Pueden dividirse en dos grandes grupos: endgenos
el enfoque biopsicosocial. y exgenos. Ambos actan tanto en el perodo
embriofetal, como en el extrauterino:
1. Factores endgenos:
Concepto a) Factores genticos: est demostrada la influen-
cia que tienen los factores genticos sobre el
Crecimiento. Es un trmino que expresa el aumen- crecimiento, que de hecho no son modificables.
to en el nmero y tamao de las clulas, es decir, Dentro de estos pueden mencionarse la identi-
hiperplasia e hipertrofia celulares. Se refiere, por tan- dad gentica, el sexo y la raza, como esenciales.
to, a los cambios en las dimensiones corporales. Se En cuanto a la herencia, est bien establecido
trata de un fenmeno anatmico manifestado general- que existe proporcin entre la talla de los pa-
mente en la caracterstica externa del incremento en dres y la alcanzada por los hijos. En la adoles-
la talla. Es un proceso cuantitativo. cencia, el coeficiente de correlacin entre
Desarrollo. Es un concepto fisiolgico que indica padres e hi jos llega a ser de 0,7.
la diferencia progresiva de rganos y tejidos, con ad- La pareja cromosmica sexual tambin tiene im-
portancia en el ritmo y la cronologa del creci mien-
quisicin y perfeccionamiento de sus funciones. Es un
to. Las hembras van a tener un desarrollo puberal
proceso cualitativo.
ms precoz que los varones de su misma edad,
Ambos son hechos medibles y estn sujetos a veloci- as como el desarrollo seo, aunque la talla defini-
dad y ritmo diferentes en los distintos nios. Los proce- tiva es superior en los varones en cualquier pobla-
sos de crecimiento y desarrollo se inician con la cin de que se trate. Esto est determinado,
concepcin y finalizan al alcanzar la edad adulta. Por fundamentalmente, por factores hormonales y por-
eso puede decirse que ms de la cuarta parte de la que existen genes en el cromosoma X que influ-
vida media del hombre, se emplea en estos fenmenos yen en el crecimiento y desarrollo del individuo.
biolgicos. Los pacientes XO sndrome de Turner tienen
Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo 139
una talla ms baja que las hembras normales. fundo y la L-dopa constituyen factores
Los varones que ganan un cromosoma X en su liberadores de HC, mientras que los sedan-
dotacin cromosmica sndrome XXY tienen tes, como la reserpina y la clorpromacina,
una talla superior a la de los varones normales. actan como inhibidores. Existe, por otra par-
La talla es uno de los ms claros ejemplos de la te, un ritmo diario en la secrecin de HC por
herencia polignica multifactorial. la hipfisis, que alcanza los valores mxi-
Existen, asimismo, diferencias raciales de mos durante la noche y los mnimos durante
origen gentico: los nios negros tienden a ser el da, tambin hay pequeas elevaciones des-
ms pequeos en el nacimiento, pero maduran pus de las comidas, en especial si estas son
ms rpido que los blancos. ricas en protenas.
En ocasiones, la determinacin de la raza se Las acciones de la HC no se limitan a esti-
hace difcil, pues al ser dependiente habitual- mular el aumento de la talla, sino que inter-
mente solo de elementos somatoscpicos, pue- vienen, adems, en el metabolismo de las pro-
den producir se situaciones de duda en presencia tenas, de los hidratos de carbono, de los lpidos
de algunas combinaciones de rasgos. Hoy y de los minerales, en el metabolismo celu-
existe una tendencia a ser ms cautelosos en lar y en el crecimiento de rganos. En el d-
las clasificaciones raciales, ubicando a los indi- ficit de HC es tpico observar pequeez de
viduos no en grupos especficos, sino en cate- las vsceras; en la acromegalia, por el contra-
goras que se crean en dependencia del rio, existe gran visceromegalia.
predominio de los caracteres de los grupos La accin de la HC sobre el crecimiento li-
raciales tradicionalmente conocidos. As, por neal la lleva a cabo a travs de estimulacin
ejemplo, se tiende a hablar de individuos de de la produccin de somatomedinas a nivel
caractersticas con predominio negroides, heptico, muscular y renal, y estas actan a
europoides, etc. nivel del cartlago, fibroblastos y msculo.
Por otro lado, las variaciones raciales y su De todo lo anterior se deduce que cualquier
influencia en el crecimiento y desarrollo se trastorno en el hipotlamo o hipfisis que al-
han visto limitadas por la discriminacin en tere la produccin de la HC, puede provocar
poblaciones clasificadas como negras y mesti- enanismo o baja talla si es por defecto y gi-
zas que viven en niveles socioeconmicos in- gantismo o acromegalia si es por exceso.
feriores y, por tanto, no se puede estar seguro Hormonas tiroideas: estimulan el crecimiento
de que las diferencias se deban solo a factores fetal y posnatal, al asegurar el metabolismo
genticos. energtico celular; la hiperfuncin tiroidea, sin
b) Factores neurohormonales: las hormonas tie- embargo, solo produce una aceleracin ligera
nen un papel relevante sobre el control del sobre el crecimiento lineal, pero ms intensa
crecimiento y desarrollo, tanto durante el pe- sobre la maduracin sea, que puede com-
rodo fetal como durante el extrauterino. prometer la talla definitiva. Las hormonas
Dentro de estas hormonas se encuentran: tiroideas tambin son necesarias durante el
Hormona de crecimiento (HC): desde hace desarrollo fetal para la sntesis proteica ce-
ms de 50 aos se conoce la existencia de una rebral y para la actividad funcional de la
sustancia estimulante del crecimiento, produ- anhidrasa carbnica neuroglia y ATPasa,
cida por las clulas eosinfilas del lbulo ante- Na y K neuronas.
rior de la hipfisis, que recibe el nombre de Andrgenos: tienen una vigorosa accin
hormona de crecimiento o somatotropa (HC). sobre el crecimiento muscular, especialmen-
La produccin y liberacin de la HC por el te la testosterona, y sobre la maduracin
lbulo anterior de la hipfisis est regulada sea. Estas acciones se patentizan casi
por el hipotlamo. A travs de neurotrans- siempre durante la pubertad. La acelera-
misores liberados por el SNC noradrenalina, cin de la maduracin sea lleva al cierre
dopamina y serotoninas el hipotlamo pro- del cartlago de crecimiento, por lo que lo li-
duce dos hor monas: la liberadora (GHRh) mita finalmente. Los estrgenos aceleran el
y la inhibidora (SRIF) de la hormona de cre- crecimiento lateral de la pelvis y la madura-
cimiento. Diversos elementos siguiendo esta cin sea, sin afectar el crecimiento lineal.
va central influyen en la produccin de la HC: Estas hormonas de terminan tambin los
el estrs, la fiebre, el ejercicio, el sueo pro- cambios producidos en la maduracin sexual.
140 Medicina General Integral

Insulina: va a tener una accin importante y y digestin, respiracin y circulacin, metabo-


precoz sobre el control del crecimiento, ya que lismo intracelular y excrecin.
al introducir glucosa a la clula, le proporciona 2. Factores exgenos. Estos son nutricin, estado
fuente de energa para su crecimien- de salud, clima y estacin, factores psicolgicos y
to. Estimula la sntesis proteica en el cito- factores socioeconmicos.
plasma celular. En los recin nacidos de a) Nutricin: es quizs el ms relevante dentro
madres diabticas, la hiperglicemia mater- de este grupo. Los nutrientes son los alimentos
na y la hi pertrofia fetal pancretica se que tienen capacidad nutritiva. Existen nutrientes
correlacionan estrechamente con el peso del esenciales que no pueden ser sintetizados por
feto. Por el con trario, en los nios con el organismo, por lo que debe tomarlos del ex-
diabetes mellitus insulinodependiente, si no terior vitaminas, cidos grasos esenciales,
tienen un adecuado control metablico, se ve aminocidos esenciales, macroele-mentos y
afectado su creci miento y desarrollo, de ah microelementos. Los nutrientes energticos
que este sea uno de los parmetros que se estn representados por los principios inmedia-
tienen en cuenta para evaluar el adecuado tos, hidratos de carbonos, grasas y, en parte, las
control metablico en el nio diabtico. pro tenas.
c) Factores especficos del crecimiento: las De todo lo anterior se deduce que en los indivi-
somatomedinas se consideran factores espec- duos que estn privados de una nutricin
ficos del crecimiento. Son sustancias que lo adecuada, se ve perturbado su crecimiento y
regulan po sitiva o negativamente al actuar: desarrollo normal. Este factor est estrechamente
Incrementando el tamao celular y el ritmo vinculado con la situacin socioeconmica.
deproliferacin, as como el de la matriz de b) Estado de salud: la atencin mdica adecuada,
produccin. sobre todo de las enfermedades crnicas, la
Prolongando la supervivencia celular. Las soma- prctica sistemtica de inmunizaciones preven-
tomedinas son sintetizadas en el hga- tivas, as como otras actividades de prevencin
do, msculo y rin, y actan de modo di- en la atencin al individuo, favorecen el creci-
recto a nivel del cartlago, fibroblasto y miento y desarrollo. Est demostrado que a
msculos, a diferencia de las otras hormo- menor desarrollo sanitario de un pas, existe
nas que actan a distancia del lugar de su sn- peor desarrollo fsico de la poblacin.
tesis. c) Clima y estacin: los cambios estacionales tam-
A nivel del cartlago estimulan la incorpo- bin influyen en el crecimiento y desarrollo. En
racin del sulfato a este, por eso era cono- pases no tropicales, donde se suceden estacio-
cida como factor de sulfatacin. Adems, nes bien definidas, se demuestra mayor ve-
favorecenel crecimiento y multiplicacin locidad de crecimiento en primavera y verano.
de los fibroblastos y las fibras musculares. En pases tropicales subdesarrollados a me-
Existen varias sustancias con actividad soma- nudo este fenmeno est ligado a pocas de
tomedina A, B y C. Adems de las somato- sequa o lluvia por la mayor o menor dispo-
medinas, hay otros factores especficos de creci- nibilidad de alimentos.
miento. Su inters radica no solo en conocer d) Factores psicolgicos: se ha observado que
en profundidad sus actividades fisiolgicas, nios sometidos a estrs prolongado tienen un
sino en su posible relacin con procedimien- pobre crecimiento.
tos teraputicos en nios con desrdenes de e) Factores socioeconmicos: forman el deno-
crecimiento. minador comn de los factores ambientales. La
d) Factores metablicos: estn representados por civilizacin, el confort y la elevacin del nivel
una serie de fenmenos que constituyen el de vida aseguran un crecimiento y desarrollo
influjo exgeno del crecimiento. Estas funcio- adecuados; mientras que la llamada cultura de
nes aseguran el aprovechamiento de los la pobreza presente en el Tercer Mundo produ-
nutrientes esenciales para el crecimiento, a ce la inhibicin del crecimiento fsico de millo-
travs de su participacin en la biosntesis y nes de nios, as como un escaso desarrollo tanto
en el aporte de energa. Estos factores metab- fsico como mental con probable dao cerebral
licos incluyen las distintas etapas de absorcin permanente.
Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo 141
Segn M. Cruz Hernndez (2004) estos factores otros. No es raro que en la prctica se evalen ni-
pueden resumirse en: os como que no aumentan de peso o no crecen,
Determinantes. Corresponden a los factores gen- simplemente por estar mal pesados o mal medidos.
ticos. Los distintos parmetros que se obtienen e interpre-
Permisivos. Permiten que el informe gentico pueda tan pueden clasificarse en: medidas de dimensiones
plasmarse en el organismo y estn representados corporales longitud, talla, permetros, dimetros y
por los factores ambientales. medidas de la composicin corporal peso, pliegue
Realizadores. Formados por el cartlago de creci- cutneo, ndices. Ambos se analizan en conjunto
miento y el esqueleto. antropometra o somatometra. Existe un tercer
Reguladores. Constituidos por las hormonas. parmetro en la exploracin del crecimiento y desa-
rrollo que son las medidas de maduracin sea,
sexual que no se incluye en la antropometra.
Todos estos factores interactan de manera que el
A. Antropometra o somatometra. Los ndices antro-
plasma germinal recibe la informacin para crecer, lo
pomtricos son clsicos y muchos de ellos se cono-
que debe ser favorecido por el aporte de energa,
cen desde principios del siglo XX . Hay ms de
procedente de los nutrientes, permitidos por los otros
1 000 medidas diferentes, si bien en la prctica se
factores ambientales y regulados por las hormonas. limitan a las consideradas como bsicas: peso, talla o
Los rganos diana constituyen los factores reali- longitud, permetro ceflico, permetro torcico, per-
zadores y estn representados por el cartlago de metro abdominal, segmento superior/segmento in-
crecimiento. ferior ndice de Wilkins y pliegue cutneo.
1. Peso Refleja el estado de crecimiento y nutricin.
Exploracin El registro del peso tiene gran importancia duran-
te los primeros aos de la vida, ya que sirve de
Es de suma importancia tener en cuenta que el cre- gua en cuanto al progreso nutricional adecuado
cimiento y desarrollo tienen sus peculiaridades en de- del nio.
pendencia del perodo de la vida del nio, que transcurre Este parmetro se debe considerar desde la etapa
desde la fecundacin del huevo hasta la madurez ple- prenatal, ya que el crecimiento y desarrollo del em-
na. De esta manera, tiene caractersticas particulares brin comienzan desde la primera divisin que rea-
y especficas en la etapa prenatal, en el perodo de liza el vulo fecundado. En este momento tiene un
lactancia, en el perodo preescolar y escolar, adoles- peso aproximado de 0,005 mg. El ritmo de incre-
cencia y en el adulto. mento de peso sufre una importante aceleracin
Estas especificidades se expondrn ms adelante al durante los dos ltimos meses de vida intrauterina,
tratarse la atencin al nio sano; aqu se expondrn, de que transcurre en forma de una lnea recta con un
manera general, la exploracin y evaluacin. peso de 1,1 kg a las 28 semanas; 2,2 kg a las 34 y
Para la exploracin del crecimiento y desarrollo hay 3,3 kg a las 40 con un intervalo de 6 s para cada
kilogramo de manera que al nacimiento, como re-
que tener en cuenta tres aspectos fundamentales: ob-