1

CAPTULO 2.3

3. LOS EXMENES AUXILIARES

Los exmenes auxiliares o complementarios proporcionan datos

clnicos sobre las condiciones internas del paciente, condiciones que
de otro modo son inobservables. En realidad, son parte del examen
actual del paciente. Pero, a diferencia del examen externo, por medio
de los procedimientos auxiliares podemos observar y conocer ms
directamente acerca del estado anatmico, metablico y funcional de
los rganos y tejidos. Dentro de los objetivos del examen neurolgico,
los exmenes auxiliares servirn para estudiar los aspectos ms
moleculares o elementales de la actividad nerviosa y psquica.
Como acabamos de decir, desde un punto de vista metodolgico,
esta clase de exmenes son del mismo nivel del examen actual en
el sentido de que ambos son exmenes actuales, no traducen por lo
tanto la historia del paciente, y solamente nos proporcionan datos
clnicos respecto del estado del paciente en el momento o instante en
que se hizo el examen. Por lo tanto, estos datos slo pueden
interpretarse en el contexto de la historia del enfermo.
2 PEDRO ORTIZ

El neurlogo, como todo mdico, debe tener siempre presentes

los reales beneficios y los riesgos y costos de cada procedimiento,
as como los criterios cientficos y ticos que lo llevan a indicar o
realizar un determinado examen en un determinado paciente. En efec-
to, como hemos sealado en otro lugar (Ortiz, 1996), por principio, los
procedimientos del examen clnico deben adecuarse a la ndole del
problema clnico, a las condiciones actuales del paciente. Tambin
hemos visto que dependen de la calidad de los recursos con que se
cuenta, y sobre todo, de la experiencia personal, terica y prctica,
del mdico que los indica y del que los ejecuta, todo lo cual impone
lmites muy estrictos a la facultad del mdico para disidir y realizar un
examen de este tipo. Si gran parte de los procedimientos del examen
clnico actual se aplican segn criterios que se adecan a la naturaleza
del problema clnico del paciente, es importante tener en cuenta que
la prescripcin de los exmenes auxiliares depende de razones o
criterios an ms exigentes. Por ejemplo, se pueden emplear tcnicas
adicionales para examinar ms exhaustivamente la motilidad, o aadir
otras pruebas para estudiar la percepcin visual aunque fuese slo por
curiosidad acadmica, y no estaremos aadiendo costos ni corriendo
riesgos. Pero si un procedimiento auxiliar conlleva algn riesgo, sera
de lo ms irracional realizarlo cuando es innecesario.
En otras palabras, debido a que muchos de los exmenes auxilia-
res, a veces los ms decisivos, conllevan riesgos para el paciente, o
son de costo muy alto, la decisin de su realizacin debe basarse en
criterios muy precisos, donde es fundamental la consideracin de las
relaciones riesgo/beneficio y costo/beneficio de cada procedimiento.
Por estas razones, se justifica plenamente la separacin de un tercer
nivel de decisin, el nivel especializado, en el cual es ms factible la
prescripcin y realizacin de los exmenes auxiliares de mayor riesgo
y costo.
Con relacin a los exmenes auxiliares que se usan en los servi-
cios mdicos de segundo nivel y an ms respecto de los exmenes
auxiliares ms especializados y de tecnologa ms compleja del ter-
cer nivel, hay que tener presente que no es slo el tipo de instrumental
 3

o la complejidad del procedimiento en s lo que determina si el examen

es de segundo o de tercer nivel, sino ms bien la complejidad y la
variedad de los datos que el especialista pueda buscar y obtener, as
como la calidad de la interpretacin que l mismo pueda proporcionar.
Por lo tanto, hay que tener en cuenta que los datos que se puedan
obtener por medio de procedimientos auxiliares, como en todo examen
clnico, dependen ms de las habilidades y el grado de especializa-
cin del examinador que de las bondades o la complejidad de un aparato
o su tecnologa.
En este captulo daremos solamente una breve informacin sobre
las indicaciones y la utilidad clnica de los exmenes auxiliares que
son parte del examen neurolgico integral, haciendo una relacin de
los datos ms importantes que pudieran proporcionar en una atencin
especializada de segundo nivel. Una informacin ms detallada sobre
estos mismos procedimientos la proporcionaremos en la seccin
correspondiente a la atencin especializada de tercer nivel, junto a
otros exmenes que por diversas razones los consideramos propios
de este nivel de atencin mdica.
Al respecto, haremos notar que algunos exmenes auxiliares de
tecnologa especializada, que los consideramos como exmenes de
tercer nivel, tambin se pueden utilizar en el estudio de pacientes en
el segundo nivel de atencin, sobre todo cuando son relativamente
fciles de realizar e interpretar, y sobre todo, cuando se usan y aplican
con fines ms rutinarios. Por ejemplo, de los exmenes
neurofisiolgicos, el EEG se usa de rutina como examen de segundo
nivel, pero en un laboratorio de sueo o de epilepsia, ya se convierte
en un examen de tercer nivel.
En lo que sigue, vamos a continuar el mismo esquema de nuestra
exposicin a fin de remarcar la similitud de la lgica con se aplican e
interpretan los procedimientos del examen actual y los exmenes
auxiliares. Podremos comprobar que ellos se diferencian solamente
por el rea que se toma como objeto de examen, y que son solamente
dos formas de encarar el examen clnico acerca del estado actual de
un paciente. Por otro lado, los datos que se obtienen por medio de
4 PEDRO ORTIZ

ellos sabemos que slo se aaden a los datos de la anamnesis, y en

consecuencia, los datos de los exmenes auxiliares son tan clnicos
como los obtenidos por medio del examen anamnsico y por la obser-
vacin externa del examen actual.

A) REAS DE EXAMEN
Las reas susceptibles de observacin instrumental o de laborato-
rio en la atencin de problemas clnicos de orden neurolgico, son:
Los procesos psquicos de nivel subconsciente
La actividad funcional global del cerebro
Los procesos funcionales de las vas sensoriales y motoras
perifricas
Los procesos funcionales de la unin neuromuscular y el msculo
La estructura anatmica del cerebro, la mdula espinal, los nervios
perifricos y el msculo
El lquido cefalorraqudeo
La estructura anatmica del crneo y la columna vertebral

B)PROCEDIMIENTOS DE EXAMEN
Como parte del estudio integral de un paciente, los exmenes
auxiliares que se disponen o deben tenerse a disposicin para la aten-
cin neurolgica en el segundo nivel de los servicios mdicos, son los
exmenes neuropsicolgicos de tipo psicomtrico, la
electroencefalografa (EEG), la electromiografa (EMG) y la medicin
de la conduccin nerviosa, la tomografa computarizada de cerebro
(TCC), el examen del lquido cefalorraqudeo (LCR) y los estudios
radiogrficos simples de crneo y de columna vertebral,
Dentro de estos exmenes deben considerarse tambin los de
tipo hematolgico, los exmenes bioqumicos de sangre y otros lqui-
dos tisulares, y los de la orina y otras excretas. Respecto de los
exmenes de sangre y orina y otros llamados de rutina, es usual que
cada servicio determine cules de ellos constituyen su propia batera
de exmenes, para lo cual se tendrn en cuenta los datos disponi-
bles sobre la epidemiologa regional o del rea que cubre la atencin
del servicio. Una batera de exmenes fijada de antemano, por lo general
PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL 5

incluye: numeracin y frmula, concentracin de hemoglobina,

hematocrito, velocidad de sedimentacin; niveles de glucosa, rea y
colesterol en sangre; examen simple de orina; radiografa de pulmo-
nes. Otros exmenes se indican teniendo en cuenta la posible
patogenia del problema clnico del paciente, como son los niveles de
electrolitos, gases y lpidos en sangre, los tests del metabolismo he-
ptico, electrocardiografa y otros exmenes de funcin cardiaca, as
como los exmenes bacteriolgicos e inmunolgicos.

EXMENES PSICOMTRICOS
Aunque los exmenes psicolgicos que se aplican al estudio de
pacientes con disturbios locales o difusos del cerebro se usan ms
como parte de los estudios especializados del tercer nivel, en el se-
gundo nivel es de utilidad un estudio psicolgico tradicional y la
aplicacin de una batera por ejemplo la de Wechsler (WAIS) y una
que otra prueba cuantificable para medir niveles de ansiedad, depresin,
memoria o habilidades lingsticas. Tambin sirven para el diagnstico
diferencial entre desrdenes disfuncionales y de tipo psiquitrico. La
descripcin, indicaciones e interpretacin de esas pruebas estn fuera
de los objetivos de este texto.

EL EXAMEN ELECTROENCEFALOGRFICO
El EEG es el registro de la actividad elctrica generada por el
cerebro, por medio de electrodos de registro que son adheridos a la
superficie de la cabeza. El instrumento usado para tal fin es el
electroencefalgrafo, que es un dispositivo electrnico que ampla dicha
actividad bioelctrica. Esta actividad se registra con tinta en un papel
que se desplaza a velocidad constante. Los modernos instrumentos
computarizados se adaptan mejor a los estudios de tercer nivel o
especializado.
La actividad elctrica cerebral aparece registrada en la forma de
lneas sinusoidales, es decir, secuencias de ondas que, por presen-
tarse normalmente en forma continua, constituyen lo que se denomina
un ritmo. Cada onda puede clasificarse segn su frecuencia, forma,
amplitud y localizacin, principalmente. Estas caractersticas de las
6 PEDRO ORTIZ

ondas varan segn la edad, el nivel de vigilia o de sueo, y la forma de

actividad psquica en curso durante el examen. Para la interpretacin
clnica del EEG, es preciso entonces conocer las caractersticas de
dichas ondas y sus variaciones de acuerdo a estas condiciones
fisiolgicas.
El examen electroencefalogrfico, tal como se le emplea
rutinariamente a este nivel de los servicios, est restringido al estudio
de pacientes con desrdenes episdicos de la funcin cerebral,
principalmente crisis epilpticas y otros desrdenes sintomticamente
similares, y como ayuda diagnstica diferencial de pacientes con
deterioro progresivo de la actividad psquica (psicosis, demencia,
regresin). El examen ha perdido su utilidad en otras condiciones,
como el caso de los pacientes en coma, el seguimiento de pacientes
con infeccin, traumatismo o proceso expansivo del encfalo, desrde-
nes del desarrollo en la niez. Pero tiene otras indicaciones a nivel ms
especializado, como el estudio de pacientes con epilepsia o con
desrdenes del sueo.
Otros procedimientos neurofisiolgicos, como los de mapeo cere-
bral, de medicin de potenciales evocados sensoriales, de registro
EEG continuo, los consideramos exmenes especializados del tercer
nivel.

EL EXAMEN ELECTROMIOGRFICO
El EMG es el registro de la actividad elctrica del msculo a travs
de un electrodo de disco que se adhiere a la piel, o de aguja que se
introduce en la misma masa muscular. Dicha actividad se registra en
un osciloscopio, y si es necesario en papel. El instrumento que se
emplea para este examen es el electromigrafo.
El estudio electromiogrfico est indicado en el diagnstico de las
afecciones de los nervios perifricos, de la motoneurona perifrica, de
miopatas de diversa naturaleza y de la placa mioneural. El examen
puede servir no slo para localizar el nivel de la lesin causal, sino
tambin para definir sus caractersticas fisiopatolgicas diferenciales.
Un procedimiento afn es el registro de potenciales evocados en un
msculo consecutivos a la estimulacin del nervio motor correspon-
PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL 7

diente. Esta estimulacin puede ser unitaria, o en series de una

frecuencia predeterminada.

VELOCIDAD DE CONDUCCIN NERVIOSA

Se puede medir el tiempo que demora la propagacin de un impul-
so nervioso generado por estimulacin elctrica directa de un nervio
perifrico, motor o sensitivo, en un punto accesible. Con este dato y
conociendo la distancia que media entre el punto de estimulacin y el
punto de registro de dicho potencial, se calcula la velocidad de
conduccin a lo largo del nervio estudiado. Para los nervios sensitivos
es preferible registrar el potencial antidrmico, con lo cual se facilita la
medida de la latencia desde el rea de la piel estimulada y el punto de
registro sobre el nervio. Entonces, no slo se puede calcular la velocidad
de conduccin nerviosa (en metros por segundo), sino que se puede
medir la latencia o demora de conduccin del impulso de un punto a
otro (en milisegundos).
La determinacin de la velocidad de conduccin nerviosa es til
para diferenciar las formas axonales de neuropata de las causadas
por afeccin de la mielina, y para determinar la presencia, la ubicacin
y el grado de una lesin local de un tronco nervioso.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA DE CEREBRO

La TCC es uno de los procedimientos de diagnstico ms impor-
tantes que se disponen en la prctica neurolgica, aunque su aplica-
cin puede verse limitada por sus costos. Su utilidad en la prctica
clnica ya ha sido destacada ampliamente, pero ello de ningn modo
justifica el abuso del procedimiento ante cualquier clase de problema
neurolgico. El examen tomogrfico de cerebro ha reducido la
necesidad de exmenes angiogrficos y ha permitido excluir el exa-
men neumoencefalogrfico de la prctica mdica. El uso de un medio
de contraste yodado aumenta la posibilidad de detectar y precisar
mejor la naturaleza patolgica de una lesin, pero tiene el riesgo de
anafilaxis que es comn a estos compuestos, sobre todo en personas
con historia anterior de alergia. El riesgo puede disminuir usando un
8 PEDRO ORTIZ

antihistamnico e.v. antes del examen, o prednisona de preferencia

desde unas 24 horas antes.
El examen tomogrfico de cerebro est indicado en pacientes con
historia de proceso expansivo, ataque cerebrovascular, traumatismo
craneoenceflico, demencia u otra forma de deterioro progresivo, crisis
epilpticas sobre todo focales en infantes o despus de los 20 aos
de edad; en la emergencia en pacientes en estado de confusin,
estupor o coma, para confirmar o descartar la presencia de una lesin
intracraneal.
Otros procedimientos radiolgicos de diagnstico por imgenes,
como cisternografa, mielografa y angiografa, y la tomografa por
resonancia magntica sern descritos en otro lugar como exmenes
especializados de tercer nivel.

EXAMEN DEL LQUIDO CEFALORRAQUDEO

El LCR se obtiene por puncin lumbar (PL). El examen tiene indi-
caciones muy limitadas, pero es de primera importancia y de hecho
es imprescindible ante problemas clnicos bien definidos. Cuando est
indicado, se debe convencer al paciente o su familia acerca de la
necesidad e importancia del examen; pero si se prev que los resultados
del examen no sern decisivos, es preferible llegar al diagnstico por
medio de otros procedimientos.
El examen del LCR es imprescindible en todos los casos en que
existe la posibilidad de meningitis o alguna otra forma de infeccin
intracraneal o intraespinal. En pacientes con hipertensin endocraneana
y/o deterioro de las capacidades psquicas con tomografa
computarizada de cerebro negativa para proceso expansivo, o con
sndrome de compresin medular, el examen del LCR tambin es
importante. En pacientes con posible hemorragia intracraneal,
polineuritis, esclerosis mltiple, tambin se considera de relativa
utilidad.
La PL sirve no slo para extraer LCR con fines de estudio de diag-
nstico, sino tambin para introducir una sustancia yodada para
exmenes radiolgicos de contraste, para administrar medicamentos
por va intratecal, para la anestesia epidural. Cuando la PL se realiza
PAUTAS PARA EL EXAMEN NEUROLGICO ESENCIAL 9

con la finalidad de examinar el LCR, deben observarse criterios rgidos

de tal modo que su valor diagnstico sobrepase el riesgo de sus
contraindicaciones. Lgicamente que si el diagnstico es factible o se
ha hecho por otros medios, ya no ser necesario examinar el LCR
para completar el estudio del paciente.
En efecto, hay pacientes en quienes la PL puede agravar su condi-
cin, de modo que siempre debe evaluarse la relacin riesgo/benefi-
cio. La PL est contraindicada en los casos siguientes:
Cuando hay evidencia de hipertensin endocraneana, de lesin que
ocupa espacio, ms an cuando hay signos de herniacin temporal o
cerebelosa;
Cuando hay una lesin sptica cerca del sitio de la puncin, y
Cuando el paciente est bajo tratamiento anticoagulante o tiene
plaquetopenia.
La PL debe realizarse con el paciente en decbito lateral y lo ms
relajado posible; el plano del dorso debe quedar vertical al borde de la
cama, y la cadera y las rodillas completamente flexionadas sobre el
abdomen. La puncin es ms fcil en los espacios interespinosos
lumbares por encima de la lnea que une las crestas ilacas. La asepsia
local, de las manos y del material a usar debe ser tan rigurosa como
para cualquier otra intervencin cruenta. Es preferible usar agujas de
PL calibre 20 22 descartables. Se aconseja anestesiar el trayecto
de la aguja de puncin. Si no se usa anestsico, se advierte al paciente
que sentir un dolor como de cualquier otro hincn, luego se introduce
la aguja en direccin ligeramente oblicua hacia arriba y suavemente,
hasta sentir que se ha atravesado la duramadre. Se retira el estilete
de la aguja, y cuando se comprueba la salida del LCR, se instala un
manmetro para medir la presin intratecal.
nicamente en los pacientes con sndrome clnico de compresin
medular, puede ser til la maniobra de compresin de las venas
yugulares por medio de un asistente. ste debe coger el cuello del
paciente con ambas manos desde atrs a fin de presionar gradual-
mente ambas yugulares al mismo tiempo con las yemas de sus dedos.
10 PEDRO ORTIZ

Despus de extrado el LCR en un tubo de ensayo o un frasco de

vidrio transparente, se deben hacer las observaciones siguientes:
Sus caractersticas fsicas: se observan al trasluz su aspecto fsico
y color;
Sus componentes citolgicos: se observan y tipifican al micros-
copio las clulas que pudieran encontrarse, y se calcula el porcentaje
de cada clase de clulas blancas presentes;
Su composicin qumica: de rutina se determina la concentracin
de protenas, glucosa, y la presencia cualitativa de globulinas, y
Sus caractersticas bacteriolgicas e inmunolgicas. En caso de
infeccin menngea, enceflica o medular, el examen bacteriolgico
comprende la bsqueda de bacterias y de hongos por tincin directa
de Gram, Ziehl-Nielssen, tinta china, respectivamente, y por el cultivo
respectivo para los grmenes ms comunes. En algunos casos son
tiles la determinacin de la enzima aminomonodeaminasa (ADA), de
las reacciones inmunolgicas usando tcnicas tipo ELISA o Western
blot, as como las de aglutinacin, necesarias para el diagnstico de
infecciones por cisticercos, M. tuberculosis, T. pallidum, salmonellas,
brucellas y algunos virus (VIH, principalmente). La tcnica de
Papanicolau puede ser til: en el estudio de enfermedad neoplsica,
sobre todo de meninges.

RADIOGRAFA SIMPLE DE CRNEO

La radiografa simple de crneo es parte del examen neurolgico
integral de rutina. El examen radiolgico de la cabeza tiene su mayor
utilidad en el estudio de los pacientes que han tenido traumatismo
craneal o craneoenceflico, de aqullos con trastornos progresivos,
por posible lesin expansiva, con alguna evidencia de hipertensin
endocraneana o sin ella; de los que tienen alguna infeccin intracraneal,
sobre todo meningitis o absceso; y de todo paciente con cefalea o
vrtigo de inicio reciente o de curso progresivo.
Generalmente, la radiografa simple se toma en las incidencias de
frente y de perfil, pero algunos casos requieren posiciones ms
adecuadas a la probable localizacin de la lesin, por ejemplo, la
posicin psteroanterior de Caldwell para visualizar la hendidura Ondas
 11

esfenoidal, la de Towne y la de Stenvers para visualizar la fosa

posterior y los conductos auditivos internos.

RADIOGRAFA DE COLUMNA VERTEBRAL

Est indicada en los pacientes con alguna lesin traumtica de la
columna vertebral, de dolor vertebral, sobre todo agudo o progresivo,
en caso de posible compresin medular o radicular, o en cualquier
otra forma de lesin transversa de la mdula.
La radiografa de columna vertebral puede tomarse a distintos niveles
segn la probable localizacin de la lesin. Es preferible sugerir el
foco ms aproximado a la lesin radicular o medular. Las incidencias
ms usuales son de perfil y de frente; a veces se requieren en posicin
oblicua, izquierda o derecha, en flexin o en extensin de la zona
examinada.

C) HALLAZGOS CLNICOS
En el segundo nivel de atencin, los exmenes psicolgicos pro-
porcionan informacin sobre capacidades intelectuales (especialmen-
te en casos de retardo mental y demencia), niveles de ansiedad o
depresin, y pueden proporcionar datos para diferenciar las formas
ms definidas de amnesia, afasia, alexia y de los desrdenes
perceptuales y el desempeo motor ms frecuentes.

EL EEG NORMAL, SE CARACTERIZA POR LAS SIGUIENTES CLASES DE ONDAS:

Ondas beta: Son de una frecuencia de ms de 14 Hz. El ritmo
beta se distribuye en toda la superficie craneal del adulto cuando est
despierto y con los ojos abiertos, sobre todo en aquel con alto nivel de
ansiedad. Predomina en la mitad anterior de la cabeza cuando el sujeto
cierra los ojos.
Ondas alfa: Tienen una frecuencia de 8 a 13 Hz. El ritmo alfa es
caracterstico del adulto. Se distribuye en la mitad posterior de la cabeza
cuando el sujeto est despierto y reposando con los ojos cerrados
(pero puede ser reemplazado por ritmo beta si el sujeto imagina
visualmente).
12 PEDRO ORTIZ

theta: Son ondas que tienen una frecuencia de 4 a 7 Hz. Son muy
escasas en el adulto despierto, aunque a veces aumentan cuando el
sujeto hiperventila. Predominan en todo el trazado de los nios mayores,
y durante las fases de sueo superficial del adulto.
Ondas delta: Tienen una frecuencia de a 3 Hz. Prcticamente
no se encuentran en el registro del adulto despierto; pero s predomi-
nan durante el sueo profundo, y en algunos sujetos durante la
hiperventilacin forzada: en este caso pueden presentarse en la forma
de ondas sinusoidales de alto voltaje que se repiten peridicamente
de modo generalizado o a predominio anterior. El ritmo delta ocupa
todo el trazado de los infantes y los nios.
Ondas de significacin patolgica: Otras ondas pueden aparecer
slo o casi slo en condiciones patolgicas. Tal es el caso de las
ondas en forma de puntas (spikes), de puntas abiertas (ondas sharp),
los complejos punta-onda, la hipsarritmia, y complejos peridicos que
se repiten a intervalos regulares.
Si las ondas normales aparecen fuera de los contextos sealados,
se localizan en reas restringidas, o en un hemicrneo, pueden tener
alguna significacin patolgica.

LA ACTIVIDAD ELCTRICA DEL MSCULO SE REGISTRA EN LA FORMA DE:

Potenciales de insercin: Se producen al insertar la aguja como
una salva de potenciales que se desvanecen rpidamente; pueden
prolongarse o no estar presentes en ciertos casos patolgicos, y en
otros, pueden aparecer potenciales repetidos, miotnicos o
pseudomiotnicos, en ese momento.
Potenciales de accin: Los potenciales de accin de la unidad
motora se observan aislados durante la contraccin voluntaria de mnima
intensidad. Aparecen como ondas bifsicas o trifsicas cuya duracin
y amplitud dependen de la edad y del msculo examinado, por lo que
su rango normal es muy amplio, entre 5 y 15 mseg y entre 200 mV y
En la tomografa computarizada de cerebro son fciles de notar la
 13

2 mV, respectivamente; su frecuencia aumenta conforme la

contraccin muscular se hace ms intensa.
Patrn de interferencia: Durante la contraccin mxima del
msculo, se produce el llamado patrn de interferencia, como una
serie de potenciales continuos de alto voltaje. En condiciones patol-
gicas este patrn puede estar ausente, o puede ser reemplazado por
potenciales polifsicos, o por potenciales de accin gigantes.
Actividad anormal de reposo: Durante el reposo normalmente no
hay actividad elctrica registrable, pero en condiciones patolgicas
pueden aparecer potenciales de fasciculacin, de fibrilacin u ondas
positivas.
Potenciales evocados: Durante la estimulacin de un nervio motor,
se registran potenciales evocados en el msculo correspondiente. Con
el procedimiento de estimulacin repetida se puede observar
decremento de la amplitud de los potenciales evocados en caso de
que hubiera fatiga muscular anormal.
La velocidad de conduccin nerviosa motora normal vara de un
nervio a otro. Para los nervios ms comnmente examinados, el lmite
inferior normal es igual o superior a los 50 m/s. para los nervios mediano
y cubital; igual o superior a los 40 m/s. para el peroneo y el tibial, e
igual o superior a los 37 m/s. para el sural. En condiciones patolgicas,
estos valores estn disminuidos.
El potencial de accin sensitivo para el nervio mediano tiene una
latencia igual o menor a 3,2 mseg y una amplitud mnima de 20 mV;
para el nervio cubital, la latencia es de 3,0 mseg La latencia distal
para el nervio mediano no debe ser mayor de 3,9 mseg y de 3,7 mseg
para el nervio cubital. La latencia distal para el nervio peroneo es hasta
6,0 mseg, y para el nervio tibial hasta 5,5 mseg. En las afecciones de
los nervios en que se interrumpe la conduccin nerviosa distalmente,
estas cifras se pueden encontrar aumentadas.
14 PEDRO ORTIZ

forma, el tamao y la simetra de las estructuras anatmicas del cerebro,

principalmente corteza cerebral, centro oval, ganglios basales y tlamo,
las cavidades ventriculares y el espacio subaracnoideo. Pueden estar
alteradas la forma, la densidad y los lmites de las sustancias gris y
blanca del cerebro. Los ventrculos pueden mostrar desplazamientos,
compresin o aumento de volumen. Pueden verse desplazadas la lnea
media, la hoz del cerebro, la glndula pineal. Las cisternas y los surcos
de la convexidad pueden estar deformados, obliterados o ampliados
en exceso.
La tomografa computarizada de cerebro puede mostrar la presen-
cia de lesiones cerebrales en algo ms del 90% de los casos, y la
naturaleza patolgica de las mismas en un porcentaje algo menor.
Puede mostrar lesiones neoplsicas, primarias y secundarias;
vasculares como infarto, hemorragia, edema, a veces las malforma-
ciones arteriovenosas o los aneurismas; tambin es importante en el
diagnstico de lesiones de tipo infeccioso, especialmente cisticerco-
sis, absceso, granuloma, meningitis, encefalitis; demuestra con clari-
dad la presencia de hidrocefalia, atrofia cerebral, malformaciones
congnitas. Con el contraste se visualiza la parte proximal de los vasos
intracraneales y si es que hay alteracin de la permeabilidad capilar
se incrementa la posibilidad de visualizar o hacer ms ntida una imagen
patolgica.
Si hay imagen de alguna lesin, se describir su forma, tamao,
ubicacin, extensin, sus lmites, su efecto de masa y su densidad.
Son imgenes hiperdensas respecto del tejido cerebral: calcificacio-
nes (de cisticercos, por ejemplo), sangre extravasada, neoplasias,
granulomas. Las imgenes hipodensas pueden corresponder a ede-
ma, necrosis, quistes, algunos tumores o granulomas. Con el con-
traste, algunas de estas imgenes pueden quedar sin modificacin o
acentuarse (se dice entonces que captan contraste): en parches (tu-
mores malignos), en su parte central (granulomas), en forma homog-
nea (meningiomas) o no homognea (infarto, contusin, malformacin
arteriovenosa), formando un anillo (absceso, quiste cisticercsico, al-
gunos tumores metastsicos o primarios), o como delineacin de los
calota craneal; imgenes de proliferacin sea, de calcificaciones;
APNDICE 15

bordes (hematoma subdural, neurinoma del nervio acstico,

adenoma hipofisario).
Normalmente, la presin manomtrica intratecal del LCR es de
120 a 180 mm de agua. Si la presin es mayor, debe asegurarse que
el paciente se relaje extendiendo suavemente sus piernas. Si la presin
no desciende, significa que hay hipertensin del LCR. Durante la
maniobra de compresin de las yugulares, la presin normalmente
sube rpidamente unos 100 mm o ms, y desciende ligeramente me-
nos rpido al liberar la compresin, hasta su nivel inicial. El examina-
dor debe estar atento a la velocidad de subida y de bajada, el punto
mximo de ascenso y la presin posterior a la maniobra. Si la presin
no se eleva, se comprime el abdomen; si ahora la presin tampoco se
eleva, quiere decir que la aguja no est en la luz del espacio
subaracnoideo, y debe corregirse. La prueba puede mostrar un blo-
queo parcial o completo del canal espinal.
Normalmente el LCR es incoloro, cristalino y transparente. En con-
diciones patolgicas puede ser turbio, purulento, amarillo
(xantocrmico); puede presentar una pelcula o se coagula por exce-
so de protenas.
Desde el punto de vista citolgico, el LCR normal puede contener
de 0 a 4 clulas blancas (posiblemente endoteliales). Es patolgica la
presencia de clulas mononucleares (leucocitos) por encima de este
lmite, o cualquier nmero de polinucleares o de hemates. En ocasiones
tambin pueden encontrarse clulas neoplsicas.
Al examen qumico, el LCR normal contiene 15 a 35 mg% de
protenas, las reacciones cualitativas de Pandy y de Nonne-Appelt
para globulinas son negativas, y glucosa se encuentra en una propor-
cin del 60% respecto de la glicemia medida al momento de la PL. El
incremento de protenas, la presencia de globulinas y la disminucin
de la glucosa son hallazgos patolgicos de enorme importancia clnica.
Los exmenes bacteriolgicos e inmunolgicos son negativos en
condiciones normales.
Los hallazgos ms importantes en un estudio radiogrfico de crneo
son: trazos de fractura, aumento de volumen de la silla turca; signos
de osteolisis del dorso de la silla turca o de los huesos de la base o la
16 PEDRO ORTIZ

desplazamiento de la calcificacin pineal, opacidad de senos

paranasales o de celdas mastoideas; ampliacin o cierre precoz de
las suturas (en nios).
Los hallazgos ms importantes en las radiografas de la columna
vertebral son los signos de fractura o luxacin, de destruccin (aplas-
tamiento de cuerpos vertebrales), esclerosis, destruccin del disco
intervertebral y otros cambios articulares, y las desviaciones del eje
por acentuacin de las curvaturas normales o la aparicin de otras de
tipo patolgico.