Está en la página 1de 129
Francisco Xavier Méndez Carrillo Mirela Orgilés Amorés Jose Pedro Espada Sanchez Ansiedad por separacion Psicopatologia, evaluaci6n y tratamiento EDICIONES PIRAMIDE CCOLECCION «0}0S SOLARES® ‘Seven: Taminto atte Kar Mader SE Sree Penge net ‘SE Ugvenan desta to de eb An i Soneeeere Zoateeeeeies Sea ‘Snot pans oon ob era cy ‘teem se ds en ee do Seances ioe Na nace Pe pat Stes ‘igo fon Na rmaseacgnss Eames Inprnen a. S.A ‘ols net os a ea Car 2 ‘ics ta ah Prdlogo (8 Sunde 1 eicopatotogia ses [LL La ansieda por separacign en a ina nn 12. Hluastomo de arstedad por eparacén. 121 Caracteratens linens a 122 Prevalenci. 123, Comonbidad 124 Bvolaciomensn 1.3 Bactven de ego wo TRL Factores oho 132 Factores picoldgicns nna 133. Pactove ocala ees 1A. Modelos expicatvos sno TALL Mode de bond deat. TAZ Modo evolutivo 143. Modelo dela doble vin ssn TAA. Modeto de personalidad 145, Modelo intgrador, Resutiihe 2 Bvalualin FX. Mines Crilo.M. Mia Ong? spade ‘inches, iM. Gaels Ferundez C. Goer Marte. 21, Enteevisas 22, Bucalas de stimacion. —— Seseeoentsteeayee NB 23, Cunstionais o invertaris. 251 Cuestonaro de Anaad por Soparscign dee io Tempra. 1232. Guestonario de Anaiedad por Separeiin em ix Infancia 1233, seals par valu la Asiedad por Sopareion, 123 Inventario de Miedos Escolaes 235, Otros tests 24, Observaicn natal 241 Enel hogar 242 Enelcaleg 25, Pracbas desepaacin 26 autoregieoe eran ‘Apex Cucstionato de Ansiodad por Separacin de nicio “Temprano (CASE) ‘Anexo IL Cusstonario de Ansedad por Sepazacion en la ‘ersin Nios (CASIN) Taventaio de Miedos Esolanan 1. Programas de tratamiento 2h gt abit» ne = SLE Scene del pops : 312. Conus par fexperio. RU Cavadante del oo babu Lk Eada terpeuton 7 2. Amigos. 32 nieve familar 322 Enema teapeuin 9, Tatami poctvo. 551" Mol parson ela 222 Madulo pase nitersuocontal capi. 4335, Maduto pare ios pode: paoeduteion 334, Modul Uf pare lo padre snenejo de con aa Sssulopars nite yas prc cnrnandone 2 tt endadd por eajaratens ne Resumen. 4. Plan terapéutico. eee 441. Estrategia y ticticas terapéutics ‘12 Tratamiento a res band — Fy 15 138 10 130 1 15 ro 1h 1a et 16 m m4 176 7 186 43. Intervencén con elu 31 Jerargu 432. Relgacin. 435. Reestructurain cognitive 434. Separacén 44 Teens cn dry prisons {UAE Mango de cont 4182, Comuricacgny resoluclon de confits. 443, Terapia individual y de pag. : 45. Evdendia empirca 446, Obstcolo ycomplicaconas del waiamienio, ‘Gout Inlervencon para lo trastornoscomeidos 4162, Intreonstn pas Ine dieultades dconales 453. Intervencin para preven as rca. 447, Teaamiento farmacolégieo. ATL Anteprenvos. = 172. Anaoico, 4172, Valorcn del atamientofarmacolgica Resumen nn Lectura ecomendadas Bib o gf on - vo BEERS RREE! & g Prélogo De acserdo con el reciente informe del National Comorbidi- ty Survey (2005), e tastomo de ansiedad de separacn tiene ‘una prevalencia vital del 52 por 100. Esto significa una preva Tenia vital superior ala qu se observa para el tastorno de ps nico, el trastomo obsesivo-compulsivo la dstinia, los trastornos bipolars y la dependencia alas deogas,y similar ocorcara ala prevalencia de otros trastomas como el tastorno de ansiedad [Benerlizada la dependencia al alcohol y algunas tastornos re- Tacionados con el contol de impulsos (por ejemplo, el tasiomo de deficit cde atencin con hiperactvidad). No nos exteaha, pus, ‘que algunos autores hayan sefalado que el trastorno de ans ‘dad de separaci6n sea et rastomo de ansiedad ms comin du- rane la infanciay la adolesoencia (recordemos que los tastornos | de ansiedad son los trastornos psicoldgioas mas frecuentes du- ‘ante estas edades, asi como tambien durante la edad adult). ‘Aunque de acuerdo cn los manuales de diagnéstico al uso (por tempo, el DSMCIV), el diagnéstico del trastorno de ansiedad dl separaciin requiere que se cumplan una serie de requisites ‘oriterios, la cuestion es que una gran mayoria de miios con lnsiedad de separacign no cumplen ests criterios sin eibar- {o, presentanriveles de ansiedad que perturban Su vida y su ‘desarrollo, amién de servir como fuente o substrato de otros po ‘bles problemas de ansiedad o depresion viibles durante Ia ‘dolescencia on las edades adults, Se ha estimado, en este EO sentido, ue mas del 40 por 100 de los nits sueten manifestar ‘Gus 0 sintomas relacionados con ansiedad de sepsracion. Aunque son diversos los sintomas asociados a a ansiedad dle separacion, sobresalen algunos temoresconcretos, como por ‘empl los temores a posbles dais de los padres, a sulted fos personales, 2 esta solo (o dormir solo) a ser abandonado Ya que ocurran sucesoscatastroficos. En investgacioneslleva- dasa cabo por nuesto grupo, hemes constalado en muestas de ninos yadolescentes que la mayoria de los diez miedos mis ‘comunes $e eferen a estos Upos de miedos, send el temor&| {que mueran los padres el nds comin ene todos ells. As mi ‘mo, el miedo a la muerte dle Ios padres aparace destacado en ‘nuestros estudios como el miedo mas temido por los niios y adolescentes, No estoy seguro de que estos miedos sean el re- sultcdo de un proceso normal del desarrollo, o bien obedezcan a la extrema inseguridad actual que nos rede (trroriamo, bullying, maltrato infant), desastres naturales, guceas, accident tes, et), 0 tal vez se asacien a ambos tipos de cosas. En cual- duier caso, la elevada prevalencia de estos tipos de miedos en 1t poblacién infantojuvenilsugiere que la ansiedad de separa ‘én constituye actualmente un problema prortario en nuesta sociedad, Es por eso que el problema present por definicin, diversas ramficaciones, ya que la ansiedad de separacin pu de perturba sgnificativament a vida del nto, puede asociae 526 facta otos trastomos en elnino y/o adolescente (tanto interalizantes como externalizantes), puede perdurar en el tiempo durante la edad adulta,o puede crstalizar en el deno sminado trastorno de ansiedad de separacin. Si bien hoy asumimos que fs ifos tienen su propios modos de pensar y sentir (no Son actltos en miniatura), lo que i plica que pueden manifestar a st modo los diferentes pas de itastomos psicopatolégicos, el papel de la edad y el proceso evolutivo son erucialesy paradigmaticos en la ansiedad de se- paracion y en el trastome de ansiedad de separacién. HI miedo la separacin es un fenémeno normal asociado al desarrollo fel nito que emenge durante el primer afo de vida, se itensi- fica durante el segundo y tercer ano, y puede persistir hasta los 7 u8 afos de edad, Estos miedos son generalmente ransitoios ‘0 poco intensos,y como tales desempehan funciones protectors 9 Toralecedoras cles vinculacién con los padres. Sin embargo, | veces estos miedos pueden intensificarse y perturbar el nor ral desarollo del nif, en cuyo caso dejan de ser adaptativos Y precisa tratamiento psicoldgico, Parece claro que la intervencin paicoldgica en la ansiedad de separacisn no debe limitase los casos que reinan, los re {qulsitos para eer diagnostcados de trastomna de ansiedad de Separacion. Aunque el manual de diagnéstico psicopatolgico actual por excelencia (Le, el DSMIV) a supuesto un enorme vance enol problema que nos ocupa, resulta de escasa ayuda para determinar el diagnestico desde el marco evolutivo. A este respeco, este manual solo nos dice que no pueden diagnosti- cats casos ms alli de los 1B aos (las anteriores versiones no Incuian esta condicin, pero no nos especifica desde qué edad Puede efectuarse el diagnéstico del trstorno de ansiedad de Sxparacién, Tal extcemo lo deja en manos de la sabiduela del ‘nico, que coma siempre podrs a no equivocarse, dependien- do de sa formacién, experiencia e intuicon personal Esta inde terminacién, que por supuesto puede ser modifcada en ls nue- ‘vas ediciones del manual, deja al clinico certa capacidad de bctuacin que no se permite en el diagnésticn de otros tastor ‘nos dela Infancia y la adolescencia, lo cual, aunque no To pa ‘e2ea, puede ser un factor pesitvo, aun cuando la fiabiidad del ‘lagaéstico pueda resentie. No cbstante, los datos epidemio- Tglcos recientes indican quel edad de comienzo para la mayor parte de los casos del trastomo de ansiedad de separacién (Le, tnt los percentiles 25 y 75) se sitia entre los 6y 10 afos de ‘ad, siendo 7 af la edad media de comlenzo del tastorno, No pocis veces, sin embargo, el DSM-IV peca de excesiva rigidezyyatfcinlidad, El hecho de que el trastorno de ansiedad {de soparacién sen considerado de inicio temprano si aparece fantes de los 6 afios de edad puede ser més que problemético, 4 que los sintomas de ansiedad de separacin varian con la ‘dad, tanto en su natualeza como en a frecuencia intensidad. Dicho en otros términos a ansiedad de separacin parece ex- presarce de forma disinta a tavés del proceso evolutivo del Individuo. Por ejemplo, mientvas que al miedo a estar solo es ‘comin durante cualquier fase del ciclo evoluivo del nit, otros Sintomas como el miedo a ser abandonado o las qujas soma ‘a8 son mus caracteristcas en los nos pequeies. Asi mismo, ‘en los nies mayores y adolescentessuclen predominat 103 sin tomas sométios y cogntivos. [MGs iin, puesto que dependiendo del periodo evolutivo tanos tips de sintomas pueden tener mas relevancia que oto, resulla particularmente artifical el hecho de far en tes sito mas, entre una relaci6n de ocho, la nosma para establecer el lagndstico del tastorno. Puesto que el valor diagnesticoy pro- néstico de cada sintoma puede variar en funcion de la edad, un solo sintoma (por ejemplo, negarse air al colegio, negarse air ala cama, etc) puede product similar, 0 mayor, peturbacién fen un nifo y en la familia que un cuadro defnido por tres © mis sintomas, Por otza part, dado este vale diferencal de los sintomas el sistema actual de diagndstico nos dice poco o nada Sobre la diversidad de sindromes que pueden darseen el as- tomo de ansiedad de separacién, cada uno de ls cules podria requeri diferentes estatepias terapéuticas 0 modas de afrontat problema ‘Ahondandb en est problema, no abe dua de que no poras veces les sintomas de ansiedad de separacin se han confunc do, y se siguen confundiendo, con el rechazo escolar propia: rmente dicho. Algunos autores han sugeida que aproximnada- mentee 75 por 100 de los nits diagnosticados de trastorno de ansiedad de separacin exhiben también rechazo escolar, lo cul enota la importaneia que suele tener este fenémeno en los ea 05 de ansiedad de separacion, Sin embargo, ambien Bay que ser cautos, pues se ha sugerido que en muchos de estos casos. lrechazo escola sleet leve o de naturaleza no cx6nica. Los ‘easos eronicos de rechazo escolar asociados al trastormo de an ‘edad de separacion no son mis frecuentes que otostastornos también asociadas la ansiedad de separacin, como el tastor- no de panico,eltrastorno de ansiedad generalizada, ls fbias especitias el trastorno obsesivo-compulsvo o la depresign. Como ecurre con cualquier oto tastomo, un tratamiento ‘efectivo del tastoeno de ansiedad de separscin require re tructurar diversas facozes, mecansmee y/o procesospsicopato- f i i gos. Sin embargo, en et caso del trastomno de ansiodad de separacin, esta restructuraciin debe efecuarse desde un con-| texto evolutivo. El proceso del desarrollo evolutive implica rer ‘anizacionescualtatvas complja, y puede perturbarse por di ‘ersos factores, sean estos de naturaleza biologica (genética, temperamento, etc), psiologica (apego, experiencias tempra- ras ele) 0 socal (uci vitae, interaccion con los compane- ros, et). St bien en cualquier cato la terapia debe apoyarse en tun eonecimiento dato y preciso sobre la psicopatologt del mis= ‘mo, en el caso que nos ocipa eso adquiere un rleve aia mayor, dado el carscter evautive del tastoro. En este senda, en los ‘times afios se han venico producendo desarrollos importantes ‘en Jn apicacicn de a terapia cogitivorconductal al mbita de ln anciedad de separacgn y otos trastomos de arsed infan- tojuvenies,fruto de lo cual han sido ls diversas procedimientos tetapéuticos basados en la evidencia para ete tipo de trastomos bro Ansidad por separcion,Psiopatolgt, ealuacion y tra taniento,escsto pot los profesores Francisco Xavier Méndez, Mircia Oris y José Pedro Espada, constituye sin dade ef mo- jor libro actuaimente escrito en espaol sobre la ansiedad de eparaciony el trastorno de ansiedad de separscin. Aunque el [bro se centrafuncamentalmente en el tratamiento de la anse- lad de separacign (se dedicn a ello dos de los cuatro capitals Gel libro, también abord, en captulos separados, la psicope- tologiay fa evaluacin de la ansiedad de separaién. Fl primer “apitul proporciona al lector unas ideas fundamentals, acta: lizadas yrerescants sobre la peicopatologia dela ansiedad de separacién, haciendo énfasis en las caracteristiasclinieasy epi demiologicas (diagndstico, prevalencia, etc), les factors de Hlesgo(biologlcos, psicolglcosy sociales) y algunos de los mo- dlos mis relevantes explicativos del wastorno. Aunque este ‘capitulo es en sf mismo mertorio por los diversos aspoctes que ‘en él se abordan, ami juiclo, ina de sus mayoresvirtudes es la consideracion dela ansiedad de separaciy sn perder de vista tl plano evolutive, desde una cansraceioninteractiva, en la que ‘explictamente se deriva a interinluencia de diversosfactores, incluidos los del propio orgonismo, en el desarollo dea ans dad de separacion. 16 aso sence Una importante ventsja del capitulo sabre evsluacn con- sSisteen que, aparte de proporcionar un andlisis claro y actual 2ado sobre los principales procedimientos para ls evaluacion y sliagnstico de la ansiesad de separacién (entevistasestruch- redas, pruebas de autoinforme, prucbas de observacion nat fal ec), los autores proporcionan abundante materlal de ela- boracién propis, consistente en regiatis, autorsegistos, __cuestionarios le auoinforme pare a evaluacin de In ansectad de separacin y los midos escolaes. Cabe destacar, en este sen tido, que los cuestionaies de autoinforme se presentan listos| pra ser ulizades, ya que incluyen las rormas de apliacion y| los baremes para distintas edades y en funcién del sexo. No obstante el plato fuerte de ibro la constitayen los peo smas de tratamiento. En uno de los capttulos dedicados a este Imenestr los autores implementan en esparol tes importantes programas de tratamiento que han sido aplicados con éxito a Iratamiento de la arsiecad de separacicn, esto es, Fl gato habi- lidoso, AMIGOS y Tratamiento preceptvo. Todos inclayen Ia Partcipaciin de los padres como ingeediente Fundamental en fel médulo de tratamiento. Bs de agradecer partcularmente el esfuerzo que har realizado los autores al implementa, de forma ‘lara y sencilla, los elementos centrale de estos programas, Fi rnalmente en of ultimo capitulo de! bro los atoes proporcio- ‘nan un plan terapéutic propio, futo des larga trayectoria en Ia investigacidn la pricties clinica, que sin dda constituye el aspecto més orginal y poslblemente ms excepcional del libro. Partiendo del principio de que «para super la ansiedad por separacén hay que experiment la ansisdad que genera eles tar separado de los padres», los autores elaboran un plantea- _mlento terapéutico integrative que denominan «a es Bandas ya que ince varias trisdas como las rlatvas al siserna de Tespuesta(sildgic, cognitive y conductua),tipos de Kenia (telajacin, reestructuracion cognitiva y exposicin),tipos de personas que intervienen (el ferapeuta, los padres y los profe- ote) y tipos de contexts (el centr clinigo, el hogar y el cole- so) Bl plan de tratamiento proporciona también ana gua pars Svar abstéculos y preven as vecaidas. El tratamiento suger do por el grupo de Méndez es innovador y cientifico (se D385 v0 17 cen os prncipis y avances de la pscologi la psicopatologi)| {y estd desento de forma clara y amena (ince ejemplos ius feativosy vineta), por lo que con toda seguridad serd emplea «do par muchos investigadores y psiedlogoscinicosinteresados ‘en ol estudio y contol de la ansiedad de separacion, Para miha sido un gran honor tener la oportunidad de pro- logar este libro por eazones bien fundadas. En primer lugar, pore el contenido del Iibro se vefiere aun tema que para mi fs aecinante y de enorme intonés en ml linea de investigacin. En segundo lugar, porgue el libro est escrito por uno de los principales grupos espaioleseinternaclonales de investigacion tn el campo de a pricologa clinica infant y especialmente en tl eampo de los trastomos de ansiedad infantojuveniles, lide {do por el profesor Méndez desde Ia Universidad de Murc Felcto alos autores, pues el libro es acta y oportuno,y eubee ‘un waco importante que exista en el campo de la psicopatlo- fa infantil La claridad de exposiciin de ls contends del I br la sabia integracion de las influencas multidimensional, Ia diseccién de los principales sintomasy variables asociados & Ja ansiedad de separacié, la incorporacin de los padres en el proceso terapéutico, la abundancia, calidad y ulidad del ma- terial auiliar proporcionado, y la aportacion de un plan de tr tamiento propo e innovador,conforman el ellejo del dlatada| ‘experiencia y excelencia del equipo responsable del libro, yun reclamo inevitable pars los interesades en el estudio y manejo de Ia ansiedad de separacon. Bontracso Sanoite Catedritic de Pacopatologis ‘Universidad Nacional de Bdoeaion Dist, Made CAPITULO 1 Psicopatologia | | i | El mando parece haber enloguecido. Los atentados terors- tas, la violencia ealeerao In insegurided cfdedana son pre- ‘cupaciones extendas entre In ctdladanis Juno a estas ame Inazas existe otros resgos graves para la sald como esc Tas drogas oles accidentes de tafco. Los nis tenen adems| ‘us propios motivos de preocupacion como el maltrato, el abu 50 sexual fracaso escolar, e acoso 0 las eificultades interper- Sonales.Vivimos en la vera de ia ansiedac y la infaneia no «| tuna excepeién (Twenge, 2000), 1.4. La ansiedad por separacién en Ia Infancia, La ansiedad por separacion esté presente desde el primer ao de vida, Alnededor de la séptima semana el bebé muestra lnsiedad cuando se le separa de las personas en general, y en taro al séptimo mes cuando se le separa de la madre en par ticle La ansiedad por separacion se iatensifca sgpidamente yy frecuencia es muy alta en Ia primera infancla estiméndo- Se entre el 75 por 100 y el 50 por 100 alos dos anos y entre el 41 por 100 el 20 por 100 alos tes afos (Bragado, 194). A palit de esa edad y-hasta lot cinco o seis aos csminuyre pro- [presivamente. No cbstante, se mantiene durante la Infancia, ‘on un pico ente Ine nueve y diez aor de aproximadamente 08) 110 por 100, y decina con la pubertad, hasta Uegar al 2 por 100 en Ia adoletcencia. Globalmente ol 41 por 100 de la poblacdn infantil presenta caracteristcas de ansiedad por separacion (Costello y Angold, 1925). Las preocupaciones sobre amenazas para la integridad de Ta familia © del nfo y las relacionadas con la muerte y el ‘morie son bastante frecuentes. As, a 7 por 100 le preocupa la salud de otras personas (Murs, Merckebach, Mayer y Meestrs, 41998) y al 56 por 100 las herdas y ln seguridad personal Sil vverman, La Greca y Wasertein, 1995), Cn respect alas pesa- lla, el 17 por 100 tiene sueRos de dato para st mismo 0 os dems, of 15 por 100 de secuestos,el7 por 100 de muerte de tuno mismo o de otros, y et 2 por 100 de estar separado de los padres (Muris, Merckelbach, Gadet y Moulaert, 2000). Tambien fon comuncs los miedos rlaivos 2 a separacin; por empl, 116 por 100 teme que sufta dano una figura de apego (Bll. Dolan, Last y Strauss, 1950) Seg la investigacién realizada en nuestro pais por Mén- sez, Inglés, Hidalgo, Garcia Fernandes y Quiles (2005), con una amplia muestra escolar de mds de tres mil ios y adolescentes, los tres acoatecimientos que en mayor propor causan el méximo graco de miedo san «que se puedan mori mis padres» (86 por 100), sque se pueda mori uno de mis amigos o herina- ‘nos (76 por 100) y *morirme> (74 por 100), Los nifios tenen mas miedo a separarse de los padres que ls adolescentes, las chicas més que los chicos. La diferencia de edad es de gran ‘magnitud y la de género de tamatio medio-bao, ‘Ast pues a ansiedad del nif a separarse de las personas aque le culdan y a las que estéafsctivamente unico, los padres Y especialmente Ia madre, es uno de los temares mss consoli= {acs en la especie humana, Este miedo también es frecwente en fos primates. Las rias de chimpanoés, macacos y otros mo os se asustan al ser separadas de sus madees por Ia Fuerza, Se agian, loran, buscan desesperadamente la manera de restable ter el contacto, 0 dejan de agar o explorar. Al reuninse de nue vo con su madee la abrazan ansiosamente Th las especies animales los cachorts permanecen junto 3 ‘sus progenitores durante el perfdo de crianaa para recibir cu recto 28 [AGURA 1.1 Evsutn do made a sapere de os paces. don biscos come alimeniain, calor o protein, y para Spender habidades de cafe o aa, Una cri soa y a Unda se halla en seri peligro y core e ego de peecer de amb o vie del toque de un depredadoro de ina ops. Por tana pata dena aljre de os empl adn eo ‘erafiova para la supersivencay rele adopts para el nial en perl, pars a especie en gent La dependence bb de ss clades x mixin, yf probable se que sobeviva si contact cn otras peronas Fina, Elser huano pone lace in onunt eid de ‘fies y condita lena, como Ha, terendo que “aprile varado reperois contain pra una ‘pin exons edi, Pores sin period deca 22 Sn plongado ona eopece haan La elcn padre es muy ete en fs primers m=- ses'Lor puree proporcionan stncignyntmulasy ambi Jos pafaes al bebe, le alimentary le bafan, le acarcian, le son fen, le hacen cooquilas, et. La maduracién bialdgea del ape rato sensorial y locomotor proporciona nuevas experiencas de aprendizaal nino, que empieza a reconocer los rostos de los padres a diferencarlos de los desconocidos, a caminar, etc tos avances evolutives amplian las posbilidades de explora el ‘mundo fisio y social. Tambien brindan la oportunidad de se- pavarse de los padres por inicativa propia Alptincipio, cuando madre! e hijo salen de paseo al pargue, pequefo permanece sentado junta a ella mirando as palomas ese su silleta, Meses despues las persigue corsiendo, pero sin ‘ejar de vgilar por o abla del ojo para asegarase de que st ‘madre cantina sentada en el banco donde lade y no ha des sparecido. La ansleded por separaein cumple una Rencion pro- tector pore impide que el pequerio, motivado por la curio sidad 0 por las ganas de jugar, se alee demasiado y pueda extraviarse 0 sufi agin pereance. Ademas de maduracin biologia, la autonomia personal re- quiere madlurez prcoldgica. La educacién por medio de instrac- clones, gua isica, modelado, moldeamient, et, promueve el aprendizaje de una amplia y variada gama de repertorios de ‘conduct, como hablar utilizar los cubiertos,aseatse,vestise, controlar esfinteres, ler, escrbiy, sumar, utilizar dinero, tocat lun instumento musical, practicar un departeo relaionarse con los demas, que permiten educt la dependencla infantil de 10s ccuidadores 7 educadores Los padres son conscientes de quo el bebé requiereconstan- te supervision y estin dispuestos a invert diaiamente gran distinta de la occidental. En Jap6e los nitos pequefos no Suelen separaise de sus madres ni relacionarse fuera del entor- to familiar, mientras que en Alemania se fomenta més la auto- hom. Inciuso dentro de Europa los pases mediterranoos y los ‘noedlics dfieen en la fuerza dels lzos familiares 0 en la so- breproteccién de los paces, introduciendo matices en a valo- sacion de las separaclones. Latabla 1.1 recoge doce estudios epidemiologios ealizados cen América, ropa y Ocean, en los que participa un elevado ‘numero de nifiosy adolescents, eeleccionaddos dela comunidad ‘mediante procedimientos de muestreo adecuados y aplicando los eiterio diagndstics del DSM. La provalencia queda com- prendida en el rango de 05 por 100 a 65 por 100, siendo su Iediana 35 por 100. En nuesto pals, Bragado, Carrasco, Sir- chez y Bersabé (1996) dbtienen el 29 por 100 con cerca de dos- ‘ents cineventaescolares, de seis a dicisiete aos. ‘También se han llevado a cabo estudios con pacientes peis- trios, porque muchas veces el profesional a quien consultan en primer lugar los padres es el pediatra y noel psicélogoclinico el psiguiata infantil. Briggs-Gowan, Horwitz, Schwab Stone, Leventhal y Leaf (2000) hallan el 36 por 100 de mas de mil ni= fies, de cinco a neve aio, remitides a servicios de pediatia, @) Edad ltrastomo de ansiodad por separacién es més fecuente en Ia infanca que en Ia adolescenca. Breton etal. (1998) obtienen tuna prevalenca en Jos ultimos seis meses de 49 por 100 en ni Fos de seis a ocho aftos y de 1.3 por 100 en adolescents de doce Acatorce ato. Ford, Goodman ¥ Melzer (2008) hallan una pe Yalencia actual de 15 por 100 en nifios de cinco a siete aos y dle 10 por 100 en adolescentes de trece a quince aos. as diferencias de edad no slo se referen al asa de prova- leneia, sino también alas caracterstias clinias. Francs, Last y ‘Strauss (1987 constatan que los nos tienen més pesaillas de Sseparacion, mientras que los adolescetes ve quejan més de mo- senna ais xudos eptmiligeos de os tastoras 6 esd ns seemiates ena boa 3 3 3 i Estados Unidos Contato et a som 37 (GAS tse de saad por tpn; TAB/TAG: Ts por eens dese een: Fob Verhult ea pein 38 sen en snc lestinsy dolores los dias de colegio. Segin la Asociacin Amer- cana de Psiguatia es pesible que ls nis pequetics manifesen ‘miedos genéricos sobre la separacion en ver de preocupaciones ‘oncetas sobre amenszas asus padres 2 i hogar oa sf mismos ‘Armedida que se hacen mayores ls preacupacioneso miedos son mis especifico (por ejemplo, asesinato de los padres secuestro Gel nif), Los adolescents, bre todo les chicos, pueden aver- {gonzare y no reconocet la ansidad por separacion, aunque, sin tembargo, se pone de relieve en las Festriciones en autonomta petsonal como negarsea salir de casa 2) Género nun estudio comparativo, Compton, Nelson y March (2000) encuentran, con na muestra comunitaria de casi dos mul eua- trocients nines y adolescents, de acho a dlecinueve aos, que Jas chicas presentan mayer sintomatologla de ansidad por se- peracidn, Sin embargo, en poblacién clinics no suelen encon- trams diferencia de género Beta diserepancla puede explicarse por Ia mayor toleancia de las padres hacia J ansledad por se- paracién de as hijas ©) Clase social La mayoria de nos con trastomas de ansiedad pertenecen 4 familie de clase media o superior. Sin embargo, entre el 50 [por 100 y el 75 por 100 de ls nos con tastorne de ansedad [por separscicn proceden de hogares por debajo de la media (Cast Perrin, Hersen y Kazdin, 1992). Velez, Johnson y Cohen (0968) constatan que el escaso nivel educativo de los padres tun factor de riesgo dela ansiedad por separacin. 1) Ajuste psicotégico ‘Con muestras comunitarias es discutible que el tastorno de ansiedad por separacion sen el mis frecuente, eungue es uno ‘de Jos mis comuines janta con el tastoro de ansiedad genora- Tizada y Ia fobia espectfica (tabla 11), Por el contrario, en mues- tras clnicas parece ser el mas prevalent. La investigacion del grupo de Last can nis y adolescentes remitids a clinica es- pecilizadas en ansiedad infantil sbtione tasas del 38 por 100 y cow 39 Diarra eases yea Edad Nios > Adolescents co Mesias ics Feresino A Masatino | Muesrascomuniars Ferenino| > asco Estrus socioeo- pay, > Meso, Ato jase peclogico [tinea > Comunii ‘del A7 poe 100 (Las, Francis et al, 1987; Last, Hersen, Kazdin, Finkelstein y Strauss, 1987). 12.3, Comoraiuoan La comorbilidad es muy elevada en los tastornos de ansie- dla ena infanca (Kendall, Brady y Verdun, 2001; Last, Hersen | etal, 1987. 12) Ansiedad y depresién (Casita mitad de los niios con trastomo de ansiedad por se- paracion son diagnosticados con otro trastomo de ansiedad, $0- bre todo ansiecdad generalizada (38 por 100) y fobia espectfica (23 por 100, El trastorno de ansiedad por separacion es el Uni «0 trastomo de ansiedad incluido en la seccién de teastornes de Inicio en la nfancia, la ie ola adolescencia, dela cuarta ed ‘in del DSM, a pesar de que la Asociacién Americana de Pi- ‘quiatria econoce que muchas fobiasespecficas, como alos ani- males, insectos, tormenta, precipicios, agua, ruldos Fuerts, personas distrazadas, etc, suelenIniciarse en ia infancia y que muchos pacientes con trastorno de ansiedad generalizada se ‘onsideran ansiosos de toda la Vida; concretamente, en mas de Ja mltad de ls casos ol trastome habia empezado en la segun ds infancia 0 en Ia adolescencia. As{puas, no es extrao que la ‘omorbilidad sea tan elevada con estos dos tastornos de ansie- fad, Tambien pueden concur el trastorno obsesive-compul- svo, trastono de pico y la foba socal. Aproximadamente ‘un terio de los casos presenta distimia o depresion 1) Otxs problemas La comorbilidad con trastoenosexteriorizacos como el as tomno por deficit de stencion con hiperactvidad o el tastorno negativsta desaflante es menor y se estima en el 17 por 100. EI trastomo coexiste cn la enuresis aproximadamente en el 8 por 100 de los casos. Los niftos con trastomos de ansiedad por separacién y/o ‘generlizada tienen mas dfcultades de memoria y aprendizaje Yerbal que los ninos sin trastornos de ansiedad (Toren et al, 2000). El estudio de alongo, Edelsoha, Werthamer-Larsson, Crockett y Kellam (1998) revela que los tastornas del aprendi- ze sn sn factor de riesgo para la ansiedad. Fs posible que el ‘fii en habildades acedémicas genere cierto grado de ans dad y rechazo escolar 1.2.4, Evowwoon Pussta que acontecimientos vitales coma el cambio de cole- po, la muerte de un familar, la enfermedad del no ode los padres, ete, son factores desencadenantes, el trastorno puede parecer en cualquier momento ants de los diecioeho aos. A pesar de ello, 5 mas frecuente que se incieen la infancia que fen la adolescencia. Dos estudios con nis y adolescentes allan {que Ia edad media de inicio se sta entre 7y 8 anos. Last et al (1992) eneaentan en una muestra clinica de casi doscentos pa- lentes que ese tastorno de ansiedad que comieza antes. Las eda medias de inicio son 7. fos paraeltrastorno de ansie~ dad por separacion, 8,4 aos para la febia specifica, 88 anos poe para el tratomo de ansiedad generalizada, 1038 afos para el Jfastomno obsesivo-compulsivo, 113 afios para la fobia social, y 11.1 aos para el trastomo de panico. Keller etal (1992) cbtie rem com una muestra comunitata de ces trescientos paticipan- tes una edad de inicio para el trastorno de ansiedad por sepa- racia similar, en conereto ocho aos. I trastonno puede continuar durante aos, alternando pe- riodos de agravamiento y remisién. No obstante, parece evolu ‘Gonar mas positivamente que otros trstornos de ansiedad i fant, Cantwell y Baker (1985), en vn exkudio con ssnos canto tincuenta nis cemitdos a una clinica, compricban que cuato ‘fos ms tarde sélo el 11 por 100 continuaba con trastoro de lnsiedad por separaciin, mientras que el 44 por 100 segula pre~ Ssenfando trastomo de ansiedad generalizada o fobia social Last, Perrin, Hersen y Kazan (1996), en otrainvestigaciin pros ‘pectiva,hallan que cl tsstorno de ansiedad por separecién es {ltrastomo de ansedad infantil con Ia tasa de vecuperacion mas falta (6 por 100) y con la tasa de desarollo de un nuevo tras- toro de anciedad més baja (8 por 100, A pesar de que tend a remitir con la edad, el tastomo pus- e perdurar hasta la vida adulta, de modo que Ia persona ex- perimenta intenso malestar, se preocupa excesivamente y evita Expararse de su pareja de sus hijos. Manicavasagar, Silove, irl y Wagner (2000) sugieren que podza persstix hasta la adulez en los nites y adolescentesbiologiamente vullerables| {7/0 con lszos inser con las personas alas que estin mis ‘incon Para ln Asociacin Americana de Psiquiatria el trastorno por ansiedad de separacién puede preceder al desarollo deltas tomo de pénico con agorafobia. Gittlman y Klein (1984) see Jan tes arguments favor: ) similar respuesta al tratamiento farmacol6gio, por ejemplo imipraenina; 8) concordanca fami Jar para ambos trastomos, yc historia de tastorno de ansiedad por separscisn en adultos con agorafobla. in embargo, Barlow {Gon propone la expicacionalterativa de que el tastorno de Snsiedad por separacon es tn factor de riesgo para tastornos| ‘deansiedad en general 12 masa enon 1.3. Factores de riesgo Lainvestgacin sobre factores de riesgo de trastome de ansie- da por separacn es escasa. Se considera que en ss aparicién Inluye una conjunc de factoresbiolgicos del no, paicogi- 08 elnino y de los padres, y sociales 0 de elacion padres jo, 13.4. Facrones e1o.dcicos: 2) Herencla La Asociacién Americana de Psiquiatia indica que parece ser mis fecuente en familiares biol6gicos de primer prado, Sin embargo, la genética explca un porcentaje pequefo de vari 23. Sen ol importante estudio comunitario de Virginia reali- zado con mis de mil cuatocientas parejas de gemelo, ce ocho 4 iecisésaftos la influenca de la herencia se reduce al 4 por 100, mientras que el peso del ambiente compartico por los ge melos, sobre tedo factores families es el 40 por 100. La dite- rencia de geénero basada en las estimacienes de los padres es muy lamativa. Mientras que la heredabilidad es prcticamente cero para los chicos, cai llega a aleanzarel 75 pot 100 pars las chicas Eaves et al, 1997; Topolski et al, 1997). 1b) Temperamento El temperamento se define como la tendenciainnata a reac: sonar de un modo determinado. Thomas y Chess (1977) pro- pponen nueve dimensiones del temperament: 1) nivel de acti- ‘ida; 2) regularidad, por ejemplo ritmo de las funciones ‘oeporales;3) aproximactn-alsjamniento; 4) adaptable tensidd; 6) umbral de respuesta, por ejemplo grado de seact- idad; 7) humor; 8) distraimiento,y 9) persstencia de a ater cién, Las diferencia principalmente en las dimensiones 2, 3,4 5 y7 explcan tres tipos de temperament: 1. Temperament fi Se careceriza por mayor regulardad y adaptabilidad, me- ‘or intensidad dela reacen,propensin a aproximarse y he me arnitnnleinntnsensiuncteninanniiintsnnancnninanssinnneintabiiei ome 3 sor posiivo, Puede constituir un factor de proteccisn de la ansiedad excesiva 2, Temperament lento Se dentiia poe regularidad intermedia, adaptabilidad len- ta, intensidad de la reaecién intermedi, propersin a aprox marse tentativamente y humor ligeramente negativo. Se asocia f cautela y prudencia en situaciones de novedad e incerti dumbre, 3. Temperament dificil Presenta menor regulavidad y adaptabilidad, mayor intens- dad de la eacein, propensidn a alearse y humor negativo. Fs tun factor de riesgo tle desajuste scolar, comportamiento gre tivo, relaciones conflctivas con los companerosy ls padres, y problemas exterorizados como neativismo ehiperactividad, Apronimadlamente el 60 por 100 de los ninos de un ao se , {que evalian alos hijos de padces con trastomos de ansiedad, y de eabsjoariban, que evaltian alos padres y a ottos familiares directs de nos on trastores de arsiedad,revelan que la an- sida es en clerta medida «asunto de fala», es dec, cons fata un conjunto de tratoenos de ansiedad en ls felis. Sin embargo, la especficidad entre trastornas de ansiedad de fos pads y los hijs es minima, La rolacién es mayor s trastomo de ansedad lo presenta la made y si es un tastomno ‘de pico con agorafobia. Ahora bien, los estudio con gemelos {que presenfan trastornes de ansiedad y los estudios de adop- ‘in con nifios que presentan problemas interorizades no acle- ran la influeneia genética enelfrastomo de ansiedad por sepa- "aci. Es mis probable que la inluencia negativa delos padres «on problemas inteviovizados en general se ea por una 0 Ve" tas de estas vis 4) Contagio emocioual: las madres con agorafobia experi- ‘mentan ms ansiedad por separaci con respecto a8 Injo (Capps, Sigman, Sena y Henker, 196). 1) Moldamieto de os padres: las madres con depresion apo- ‘yan menos ls intentos de sus hijos de hacer frente 8s tuaciones desconocidas (Kochansha, 1991). 2) Modelado de ios padres: Ja conducta de evitacién de los padres con trastomos de ansiedad es un potente predic- tor de problemas de ansicdad en el hijo Silverman, Cor ny, Nelles y Burke, 1988). 2) Preocupcion de wo: los hijos de padres con trastornos de ansiodad, especialmente panic, muestran gran pre- cxapcn px ees de pies (mer Bel yy Costello, El comportamiento sabreprotector tiene su origen no s6lo ‘en Ia eulnerabilidad infant y en la ansiedad excesiva de los ‘adres, incluyenda la ansiedad por separacién, sino también ‘en les problemas de pareja, desde Ia insatisfaccion marital al ‘conflict abierto en las dificultades para tener hijos como in- fertlidad, complicaciones durante el embarazo y el parto, dopeida, ete, en acontecimientosvitales como la pérdidao a fenfermedad grave de un hijo y en otros facores familiares ‘como Ia edad avanzada de los padres o el ser hijo tinico Bados, 2005). LL sobreprotecein puede dar lugar, por un lado, al efor zamiento postvo, explicito 0 sutl de las conductas de proxi- Imad y contact isc, tambien reforzadas negativamente me- diante el excape o evtacién dela ansiedad por separacisn y el Slivio del miedo a estimislos temidos como las personas desco- Inocidasy por otto la no estimuulacion a a tine y al eas tigo de las conductas de separacién. Asi, una madee puede ‘mortrasse muy efusva por las conductas dependientes del hijo Yno faite las conduectas de independencia e incluso poner trabas « oponerseabiertamente ala separacin solicitaca por el hijo, por eemplo no autorizindole a dormir en casa de un amigo cuando lo solicta, La escasez de experiencias de sepa~ acim impide la extineén natural y promueve la incubacion dle Is ansiedad, pudlendo aparecer de forma insdiosa el tas tomo, Ls factores ambientalesno se redicen alos familiares, sino {que el ests en general y acontecimientos vitales como el cam- bio de colegio o de casa, Ia enfermedad de fos padres o del nit, la muerte de un familiar ode una mascota pueden pre- ‘pita la aparicion del trastorno.Especificamente, as experien- ‘las de separacgn forzadas como la escoarizacin, los camp>- ‘ientos de verano los viajes de los padres, y traumaticas como el divoreio, a hosptalizacion ola muerte de une de os padres, se relaconan con el inicio agudo del trastorno. 4) Escolarizacién Al acudir por primera vez a una escuela infantil el nfo se enirenta a cambies drsticos en su estilo de vida. Vajar desde ‘el confortable ambiente hogarefo, donde es centro de atencii familia a la guardera, que exigerelacionarsecon alts y cor otros nifos que no conoce, es camo aterizarsubitamente en un planeta extrao de una lejana galaxia. Ya que las grandes aven- turas yexploraciones no son vocacién de Ia mayoria de los pre- ‘escolates su respuesta inmediata es rehie al educadar y afe- se 2 la made como tabla de salvacion. La reaccion de juste ala nueva situacién es natural. Se debilta y desaparece fe poces minutes. El pérvulo ee integra ripidamente y pati ‘pan actividades hidicas con compares. En dias sucesivos se puede repetireste comportamiento, aunque cada vez con menos fuerza, antes de extinguirse por completo en une 0 dos se 1) Campamentos de verano Los campamentos de verano son cada vez més frecuentes debido al trabajo de ambos padres y ala consideracion de que es una actividad enriquecedora que promeve el desarrollo socal, reduce la ociosidad y conttarresta el aburrimiento in: fant. Para la mayoria de mines es una experiencia postive; sin embargo, entre el 5 y el 10 por 100 experiments nostalgia ‘exoesivaasociada a ansiedad por separacion, depresisn,retral- riento social y otros problemas (Thurber, Sigman, Weisz ¥| Schmidt, 1999). En estos casos e nfo Hora, se aferza alos mo- nitoes,rechaza participar en los juegos intents telefonear a casa, etc. El riesgo aumenta si el nie es demasiado pequeho, ses Ia primera vez que va de campamento, si ha sido ex- Periencias negativas, si Gene que dormir fuera de asa, ei no le acompata nadie conocido come hermanos, primos, ages o compareros de clase, si el lagarestéalejado del hogar, sla duracion del campamento es larga, sie tempo es inclemente (por ejemplo, tormentas de verano), 03 el nivel de exigencia ces elevade (por ejemplo, cursos intensivos de idiomas o de- Portes azvisgados como escalar 0 montar a caballo, eteétera) 1} Viajes de tos padres ‘Los vias fecuentes olargos de los padres constituyen una fuente de intranquildad para el niho, que puede preocuparce por st salud, especialmente por Ia eventualidad de que sufran tan accidente, El impacto negativo del viaje 9 amortigua st el ‘motivo ests justifcado y no es negativ, por ejemplo razones Inborales y no por placer o enfermedad. También es fundamen tals no viajn juntos ambos pades on su cao, sla relacion con las personas que quedan a cargo del nifo es estrocha y po Sitva, por ejemplo los padrinos o los abuelos, 4) Divoreio La ruptura dela unin de la pareja tae Ia périda deta con- vivencia habitual con el progenitor al que no le ha correspon ido a custodia de los hijos, Resalta complejo valora el impac- to de la marcha de uno de los padres al margen de las aleraciones en la tina daria que lleva consigeeldvorci. AS, fl que una mujer separaca empiece a trabsjar fuera del hogar [por motives econémicos acseren incanvenientes para el mio {amadrugar para coger el autobis escolar cuando antes le leva: ba su padre en el coche, comer en el colegio en vez de en casa, vestc pa mas barata en lugar de prendas ce marc, et) (© Hospitalizacién El efecto ¢s mis negative cuando ingress el nit, que ha de afrontarestresores propios de la situaciin hosptalaria, como procedimientos mécicas dolorosos y stemorizadores. Depend tambisn de Ia enfermedad que haya motivad Ia hospitaliza- cin del régimen de visite del clinica, de la atencén sanitaria {que recbs, de las experiencis anteriores, ete. Méndez y Ort- {goss (2000) revisan los factores que inflayen en el impacto de In hospitalizacion infantil (cunded 1.8). D Muerte 1 falleimiento de uno de los pclesafecta ms a fos nos mayores qu ales pequefos, que no comprencen todavia el he cho de que la muerte es irreversible. Tras el suceso suelen ma- counoro 18 sre oe tis Napa somes 57 Re, fi ia Ad lige ai FETS g2803 [yee _| prone profesionaes: bats tees sasceila + Macon oo, 53- ists oe ‘instrumental: sers, + Motilario extrafo += Disco arguitestn- ‘Nestimenta. de tos + Decora fia it — Eetrucue + Bxtraccones de san- we ‘+ Retiada de moldes — Atemorzantes: Inyecions. de cals = ins. +e — Dolorsos iL! Hai fy Ss dea nifestar comportamiento retrado, tastornos del sueho y dif cultades eo colegio. En definitive, la vulnerabilidad bio-psico-sacal del nifo, ppoteriada por acontecimientos vitals, y Ja stwaci familiar Aesfavorabe, come problemas psiclégices nteractdan favoce endo el comportamiento de aferrarse a los padres. La sobte- proteccin paterna limita las experiencia de separacion imple Slendo la extincién natural de Ia ansiedad, de modo que ccanelo ocure la separacign es de naturaleza forzosa 0 tat miética. Asi un nino conductualmenteinhibido y con sensibil- dad a la ansiodad prosentaconductas de apego y dependencia ‘xcesivas que son reforzadas por padres que tambien presentan altos niveles de ansiedad, positivamente mediante atencién ¥ ‘cxpresiones de caro, y negativamente por medio del alivio de In ansiedad por separaciin y del miedo 3 las personas descono- dss Resumen La proximidad y el contacto isco om las personas que cul- dan yestimulan al nino, generalmente los padres, cumple una fancidn adaptadora porque protege de potenciales peigros 0 datos y estimula el desarolo infantil, Desde una perspectiva cevolutiva la ansiedad por separacion lave es un fendmeno be- neficioso y comin en a infancia, que se extingue pavlatinamen- te de forma natural a medida que el nif adquiete repertoros de conductabasicos, como habitos de higine, habilidades so- siales © aprendizajes escolares, que posibiltan y favorecen la independiencia y attonoma person Bn el 3 y el 4 por 100 de casas la ansiedad persiste y se intensifica originando un trstomo earscterizado por la ancie= ‘dad desproporcionala y desadaptada, es deci, activacin ve- {getatva, preocupaciin y evitaién excesiva, que experimenta l nit alanticipar o estar separado dela madre, del padre 0 dle cualquier otra persona que desempene el papel de cuidador principal, y con repercusion negativa en el destzollo infant, en el ambiente familia, en el aprondizaje escola y/o en late Jacion social El rastomo es mds prevalenteen la ninez en cle se social baja yen poblacié clinica. La comorblidad es clevade, Sestacanda st asociacién om oltos trastornos de ansiedad, es. pecialmente ansiedad generalizada, y con depresion. La edad ‘media de inicio se sia entre ls sete y los ocho aftos. La evo Inca es més positiva que la de otros trastornes de ansiedad infantile, como el de asiedad generalizada, de cardcter mis Cinco, 9 la lasa de recuperacién es ala, aunque puede perdu tar hasta la adultez de forma que la persona experimenta an- siedad al separarse de su pareja y de Sus hos, En la aparicign del tesstoro confluyen variables biologics, psicldgicds y sociales. Las fectores de riesgo mas invesigadas “sonel temperamento dif especialmente a inhibicién conduc- tual, el apego inseguro, los problemas psicoldgicos de los pax dres, sobre todo arsiedad y depresin, la sobreprotecin, y fscontecimienos vitales como enfermedad de los padres 0 ca bio de colegio, Sin embargo, a clave son las experiencia de separacion desde un panto de vista cuantitativo, es docs sepa raclonesescasas,y cualitativo, esto es, separaciones negativas, forzadas como la exclarzacién, los campamentos de verano y| Tes wiaies de los padres, otraumsticas como el divorco, la hos- pilalizacién ola muerte de los padres. CAPITULO 2 Evaluaci6n FX. Méndez Carrillo, M. Mineia Orgilés, J.P. Espada Sanchez, J. M. Garcia Fernéndez ¥y C. Gonzalez Martinez | La evaluacién psicaldgica del trastoro de ansiedad por se- paraci es el proceso continuo de recogida de datos sobre [as ‘aracteristica clinics, las separacianes que provocan ansiedad ¥ylasreaccones de los padres, que permite analiza las respues tas del ni andlsis topogrfic)y las situaciones antocedentes ¥ consecuentes relacionadas con el problema (aniisis uncio nal). Tambiga se recaba informacin sobre las repercusiones ne- sgativas, la comorbildad, el nivel de desarollo y otras cusstio- nes relevantes, que ayudan a comprender Ia génesis y :muntenimiento del trastomno y a planifcar el tratamiento, La evaluacisn comprensiva es mlifcentey multimstodo, es decir, comprende diversos informantes (nie, padres, profesores) y Aistintosinstrumentos, entevitas escalas de estimaci6n, cues tionarios e inventatios,observacién en casa y en el colegio, pruebas de separacisn activa y/o pasiva,y autoregistros. Las Injormes vers, de palabra como las entrevisas, 0 por excita ‘como los cuestianarioee inventaros, se adminisran anes del tratamiento para evaluar el trastorno y después para valorr los resultados, Las movalidades de obseroicion (natural, artificial y auto-observacin) se emplean ademés durante el tratamiento para comprobar el progresoterapéutic, 0 de lo contraio para Introduce los cambios opertunos (66 meno en smecin 24, Entrevistas El proceso de evaluactin suele empezar con la primera en trevisa los paces, Tr el recibimieno, saludos de corti, motivo dela consulta, ets, y antes de comenzar a hacer pregur tas, lnvons (2006) recomienda expica la necesidad y ufilidad dela entrevista resaltar la necesidad de colaboracién, especial- Imente en este problema infantil en el que los padres estan dic rectamente implicades, explictar el compromiso de veracidad Jy abegurar Ia confidencialidad de In informacion suministrada. El psicdlogo clnico indaga sobre el problems recogienco in formation relevante- Debe mostarse sensible e interrogar con facto euestiones delicadas, por eemplo: Lamayoria de las veces os padres se muestran afables, comprensives y afectos0s con Sus his. Sin embargo, en flgunas ocasiones los nifios se pasan de la raya, exigen ftenclon exclusiva y se pore impertinentes. Bajo estas ‘Greurstancias no es improbable que un padre pierda la ‘alma, grit, rifla, menace obligue a nino a hacer algo flo que se niega como ir al colegio, Le ha ocurrido a us- fed alguna ver? A cantinuacidin se ofrece como muestra un conjunto ce pre- _gunas agrupadas por Sreas de contenido para entrevista a los pcos arerca del trastorno de ansiedad por separacén, Cons- Tite una dinectriz general para adaptara a cada caso cinco y| modlficarla en funcén de ls respuestas que se obtengan, no {una pauta exhaustiva de evestiones fas y cerradas, 14) Comportamiento del niio Qué hace 0 die su hijo cuando antcipa la sepanscn, pro- tests, grit, lor, tene una rabieta, se abraza a usted, Ie suplica, Ieamenaza ole pega? ;Oue hace o dice cuando tione que sepa- ‘arse o ests separado de usted, le persigu por toda la casa como sifuera su sombre, se niega ai al colegio ose escapa y regress ‘casa le pide que se quee con élo que le deje encendida una Juz o una radio por ia noche, cuenta que ve sombras misteriosas ‘nce 67 oun micaa pen In scurida, se pas 4s cama oa la de Sin hermano se queda a doc a pets desu donioro icprohe ent, pregunta onstntement a pesona con aun lea deja dende exo cuindo regress uted, se pone triste y dea de jugar le tkefoneey es problematic corr lo converssin lea consgo un smaeto como an pluche oun jnguete? gest preosupado pore sad yl de su par, por enfrmos, po hacen sna hid, por seule an fe cache oem avin, pos ccuron sce tegios como un ectesto oun stead trois? Tien mie dovde perder demo vere a unted munca mis? (Se que ce {que no se encanta bn de que ext entero? Se ness, “omits, dolor deestomage, dole de caters? ent otasmo- Ista se mare, fla le cst? Tee pes clas que se sss aloe padrea se inca case ie plan {lo sucede lguna ota eatstoe fala? Dy Situaciones de separacion Qué situaciones de separacién provocon ansiedad a su hijo? {eASstr al colegio? Realizar actividades extraescolares? Que Gar ajugar con companeros? ;Visitar aun amigo? Pasar a casa el vecino? zAsistira una festa de cumpleanios? (Hacer un re ‘ado? Estar en una habiacion de easa solo? al ase solo? Quedarse en easa colo? ZQuedarse con un ean? gDormie ‘en su cuarto solo? Doemir fuera de casa? gir de excursin? clr de campamento de verana? ©) Reacciones de los padees {Qué hace usted, desiste de separarse y dejarlo solo, por ejemplo decdiendo hacer el recado en otro momento, uedén- lose en casa viendo a television en vez de ral cine, pospone ‘una reunién con los amigos, declan la invitacion para asi tira una comida 0 ¢ una boda, ocancelando un vsje de placer? {Consiente al nino ole obliga a realizar actividades que consi- ‘era importantes para su desarollo como no peemitirle que se dé de baja del gimnasio que no acuda a una celebracion dela ‘clase? Cuando su hiv esta ansioso, giterrumpe lo que esta he- endo y se apresura a tranqullizrle, a expllerle que no hay motivo para preoeuparse, a convencerle de que no va a pasar ‘hada malo, o cantina su actividad con normalidad y procura ‘no dar importancia al unto? 4) Vanerbiidd del nto ioe antecedents el rst ena ila deta made dap? Aga hermano ot faa preset oa re Senta ete problema? 7H temperment del ni ed ioraba de Bebe con frecuencia tandaba mucho en cama Cova dori alimentary, se stb con fala ate tstinlo inprevitn como timbre dl lfon oe rid dl Sepindor tna mito es peace desconcidae, a estonia dts des mac, o adapta con dfelad os bes, por jempio el tralaar lacuna de afb de ite pare a st curt, lst I alimentacin lgida por Inter y porta old, al leva por priners vez t= Alera ot eleiotDirinsa es unto caceavamente seal, Stacey eciee? {Como feel contacto Ta elacion dl Pit con td dra primero oon Se i Se Intado por alpina tain de ers mayor como ener tmotivos aor oc? En esos deadpan, auf abandone O alos rat, getuve inferno en Init, sogiso teva alla, ue rchazado por potas pases adop finest ®) Historia del problema Desde cuindo experlmenta ansiedad de separacién, hace nds de un mes, més de un afo, antes de los seis afos (i pro- cae), de pequene? 2El problema surgié repentinamente des- [puss de un acontecimiento negativo como la muerte de un far hilar, la enfermedad grave de un padze 0 del nifto, un acsidente de tritico © doméstico, la hosptalizacién de un ser ‘quetio, el divorcio de sw anterior parea? Se inci subitamen- te después de un evento importante en la via del nino, no ne- ‘cesariamente negativo, como el cambio de casa o de colegio, el ir por primera vera laeaciela o awn campamento un viaje de varios das de los padres dejando el nina al cuidado de unos Faalianes? 0 mas bien extadificultad siempre ha estado pre nus 69 sentey ha ido aumentando paulatinamente hasta converts en cLproblema actual? La ansielad se mantine esible o expert menta altibajos? En este nso, puede identifica agin hecho que jusifique el agravamiento? ;Cémo han side las experien- clas de separacidn,escass,negatvas, forzadas? ‘Se ha quedado alguna vez solo en casa? Se ha quedado alguna vez con un ‘anguro? ;Ha ido alguna Vez sin usted a casn de un amigo, ‘una fiesta de cumpleaios jugar un partido de tbo, et? Fla sdormido alguna vez fuera de casa? (Fa ido alguna ver de aca pada? Ja Visco alguna vex in usted? Py Repercusiones negativas no fetal problena al i? Due mal? ene d- fit para stars clase? Se refi en su endimiento se demo? ce impice sede casa lita sus acide de 0 esol deportes, excuse? ete lacones soca, fests de cumpleaiog, queda con amigo, Smee deca? sim esa el poems ase brsqueds de ation, ta condctn de aferramlnt, a exer hs excess, Jcdhonan su agenda (por eempl, ten que ‘ancsar una ita paca nog deol cleio acer ast Ider su actividad dara por emplo, queda om stamina ery pon cer nua yen lade eas? {libata nora de acetate ota uaa noc ase lente calidad dens sant cDisae por st ma ‘oon ou par? Cm seta tos lenbres de faa, Squat hermano de gue ene gu acompaarl a s,s dorian, oe? cH pmbena est enaecindo ambien Ademds de los datos sobre el trastoro de ansiedad por se paracion se ecogeinformacin sobre las reas generales def ‘ionamiento del niNo, personal (salud, comorbilidad, tt), fa tmilar (estilo educativo, problemas de los padres, es), escolar {endimiento académico, conducta en el colegio, ete) 5 social {amigos,conocides, ee), asf como sobre el desarrollo (embara- Zo, palo, hitos evolutives como andar, hablar, controlar esti teres etc). También se entrevista al nif, en primer Ingat para establecer una relacién positiva, y en segundo lugar para con: trast Ia informacién con la obtenida de los padres, ya que thenden a sabestimar les problemas interorizados come ls an sedad por separacin. [Existen entevisas (semiestructuradas, con versiones para lio y los pads, que evalian trastornespsicopatoldgicos en [general Irastounos de ansiedad en particular. Estas entrevistas Se basa en los crterios diagnésticos del DSM-IV, poseen ga- ‘antias psicométrcasy proporcionan gran canidad de informa- in, Sin embargo, su administracién completa puede resultar fengorrost, por lo que se emplean ms en la investigacin que fen la practcaclnio, Algunas de la utilizadas para evaluat el trastomno de ansiedsd por separacisn son — Entrevista sobre Esquizofrenia y Trastornas Afectivos para Nios (Schedule for Affective Disorder ad Schizophre~ hia for School-Age Chilten, K-SADS, Ambrosini, 2000, _— Entrevista Diagrstica para Nios del Instituto Nacional de Salud Mental ~ Version IV (Nation! Institute of Mental Healt: Diagnostic Intreew Schule for Children ~ Version 1, DISC-1V; Shaffer, Fisher, Lucas, Dlean y Schwab-Sto- ne, 2000), = Entrevista para Nios y Adolescents (Ineriew Schatule {for Children and Adolescentes, ISCA; Shersil y Kovacs, 2000), — Entrevista de Bvaluacin Psquitrica para Nifos y Ado- lescentes (Child and Adolescent Psychistric Assessment, CAPA; Angold y Costello, 2000), — Entrevista sobze Sintomas Psiquidtrices en la Infancia {Children’s Inert for Psyeitrc Symptoms, CPS; Wee ler, Weller, Fristad, Rooney y Schecter, 2000). En nuestro pais, Pzpeleta (2001) ha adaptado la Entrevista Diagnéetica con Nifos y Adolescentes (Diggostc ntervew for Ta lec bibles de eas eters no son iiss sing are mi ete el mero 39 eI evista onl he Ameo ‘stow of io aot Pty pcan ena e200 amon 7 Children and Adolescents, DICA; Reich 2000). Preguntas sobre el teastorno de ansiedad por separacion son — , «te preocupa que tu riadve ts padre srs in accent?» MI, Tranquilidad ante la separ ‘Cinco preguntas refers Ia calma de mio en stuaciones de separacion: por ejemplo: «ests tranquilo cuando tu made ‘tu padre no exté contigo, gests tranguilo aunque no pus das hablar pa telefono con tu madre of padre?» Para prevenir la tendencia a contestar sistemsticamente en Ja misma direcid las dos primerassubescalas, malestaty pre- ‘cupacidn, san directs, ya tercera,tranguiidad,inversa. Por ‘esta razén la puntuaclon total del cuestionario se obliene trans formando las puntuaciones del ima subescala antes de pro- ‘eer a sumar las puntuaciones dela tes subesclas. Con nfos| ‘de seis siete aos se administra en forma de entrevista debido 1 que sus habilidaes letoras no estén consolidadas, y sirve para detectar las sitaciones que provosan ansiedad por sepa- cio con el fin cle gular la elaboracién del plan terapéutio, En el anexo 2 se faciita la version para nos del cuesionario, J hoja de correacin y el bareme para las puntuaciones total y de ine subescalas de la version para nifs del cuestionarioapli- cable a partir de ocho afos? as propiedades psicométricas del CASI son aceptabls. La fibilidad es alta, tanto la consistencia interna calelada por medio del aia de Cronbach, = 083, como Ia estabilidad tem: poral obtenida mediante test-retest con tn intervalo de cuatro semanas, = 098, El test pone de relieve, coincdiendo con otros ‘studios, que la ansiedad por separacién es un concepto multi= dimensional (lider de constracto), aunque et 33 por 100 de varianza expicada no es un porcentaje alto. Por oto lado, un Punto de corte de 85 clasifica corrctamente el 98 por 100 de los. ‘280s diagnosticados con la entrevista estructurada ADISV (Waliea prodictva o capacidad diagnéstics) y presenta correla- cones mederadas con la ansiedad-rasgo, r= 06, los miedos ‘scolaes, 7» 07, la ansiedad-estado, = 0,34 (aides con vergente). 2.3.3. EScaLa paRA EVALUAR LA ANSIEDAD Por SePARACION {a Bsoala para Evaluar ln Ansiedad por Separaci6n (Sepa ton Anaiety Assessment Seal; SAAS), de Fisen, Hahn, Haji, ‘Winder y Pincus, publicada en Eisen y Schaefer (205), consta| de treinta y cuatro cuestiones sebre ansiedad por separacin, valoradas mediante una escala de frecuencia de curo punts, Existen dos versiones paralelas, una para nosy adolescentes| (SAAS-C)y otra para padces (SAAS-P). Se ofrece el elemento 28 ‘como gjemple Ta wersin pra pies de ustonaio spe consi en sca ao soe ptr, do Maren Orgy aps 08) ease 81 Forma pare wines y adolscentes {Cusntas veces necesitas una lamparita, una radio © un ‘elevisor paca ayudarte a dormir por la noche? ONunch —LAveces2.Muchas veces 3 Siempre Forma para pes 2Cuéntns voces su hijo necesita una amaparta, una radio ‘oun televisor pars ayudar a darenir por la noche? Nunca 1 Aveces 2 Muchas veoos 3 Siempre La escala ee compone de seis subescalas: cuatro sobre diznen- sones dela ansiedad por septacion y dos adicionales sobre oct ‘encia real de acontecimientos desasrosos y sobre seiales de ‘seguridad. Todas las subescalas se componen de cinco pregunta, excepto la tltima que consta de nueve. Las dos primeras s re flere al componente conductual oevitacon dela seperacin (0 scteriaticas clinicas Ad, AS y Ab del DSM, vse el ado 11), Ja teroera al componente psicofisiol6gico 0 malestar por la sepa- rain (AI y AB), I cuarta al componente cognitive © preocu- pacion por la seporaion (A2 y A). La eseala no rcoge informa: ‘én sobre pesedillasrepeidas con temtca de separacién (A7}. 1 Eval el miedo a estar solo en casa, en la sala de estar, er l.cunrto de bar, en la habitacisn por el diay por le neche, de ‘modo que el nif sigue a su madre o-a su pade por tods la ‘casa como si fuera st sombra joa estar solo Miedo al abandono Eval el miedo a ser dejado en casa con un canguro,en casa desu major amigo 0 de un amigo nuevo paca jugar, en el auto- bis escolar 0 en un campamento. A diferencia del anterior, as -epercusiones negativas de este miedo son mayores puesto gue puede conducir al aslamiento social y afectar al rendimiento académico, TIL Quejas somaticas/Miedo a la enfermedad fisica vada el miedo ai al colegio o a quedar para jugar por si se slente mareado, a desayunar en casa oa comer en el colegio ors vomita ose atraganta, IV. Preocupacién por acontecimientos desastrosos Bvalia la preoeupacin por el retraso al ecogerle del cole si, de une fiesta o de otra actividad, por catéstofes naturales como terremotos, huracanes o inundaciones u otros desastees ‘amo bombardeos, 0 por el acnecimiento de cosas malas al nino fa ss padres V. Frecuencia de acontecimientos desastrosos [Bvalia si un padre, familiar, amigo, parienteo profesor ha sufrido un accdente o enfermedad grave, ha sido heridoen una catistrofe natural o ha muero, si ha habido robos en el arto, fosi ha escuchado 0 visto cosas malas que le han pasado a otras personas ‘Vi. Indice de sefites de seguridad EEvahia si necesita que Ia madre o el padre se quede en la habitacin para ayudazle a dormir o ctando se desvela por Ia noche, que le acompae a gar con ss amigos, ira tna ist dle curplesfis o realizar una actividad extraescola, que le pro" meta que le recogers punta o que estar en casa ast regreso, ‘También evala si el io necesita telefonear cuando est com lun eanguro, tener encendida la luz, la radi ola televisié por Ja noche, weeibir ayuda de otras personas para iro estar en el colegio, levarconsigo algin objeto especial como un juguete| para senirse seguro Las respuestas se puntian de a siguiente manera nunca = 1, 2 ears = 2, muchas wees = 3, siempre = 4. En la tabla 21 se ofr las puntsacones mess en las seis subesclas y en el total de la excala del trestorna de ansiedad por separaci y de otros trastoros de ansiedad como ansiedad generalizada,fobia social 1 fbn espetfic, au 89 ‘amuecenes medias ens Esl de Eaton del Arleod pr Sopra Misa ear lo Minoo abandon Qua somiins At 1 ord fic Prep por acne ‘et deste ‘rcueladeaontc mona estrone Sie de sales de ‘iad ‘el La escala discrimina entre trastoros de ansiedad en la in- {anca, Las diferencias de medias son mayores en dimensiones caractrsticas de la ansiedad por separacion como el miedo a ‘star solo o al abandon, que en dimensiones compartides por ‘otros tastoenes de ansiedad como las quejassomdticas/ miedo la enfermedad fsa. £175 por 100 y el 8 por 10 de los casos de tastorno de ansledad por separacin presenta miedo a estar Selo y al abandono, mientras que le frecuencia de et08 meds fen otros trastorns de ansiedal es el 31 por 100 y el €8 por 100| respecivamente. La diseepanca entre Ia autoevaluacién de Ios nis y adolescentesy a evalaciin de los padres es mayor | el trastome de ansiedad por separacgn. 2.3.4. _INVENTARIO OE MiEDos Escouaes Existen tres versiones del Inventario de Miedos Rscolares (MB, de Garcia Femndez y Méndez, que pueden se cumpll $4 sworaoren nme smentadas por el escolar, os padres y los profesres, El intra- ‘mento es iti para evaluar eases del trastorno de ansiedad por feparacin que se resisten o se niegan a ir al colegio y proble- mas de foba/rechazo escolar. Inventario de Miedos Escolares para Nios Dirigido elacackin infantil y primer ciclo de primaria, se administra individualmente en forma de entrevista, pesto qe los nifos de 32.7 aos no saben o estén aprendiendo a leer Consta de veintcinco items més una pregunta abierta,evalua- dos con una exala de intensidad de tes puntos, Las cinco sub- ‘escalas dela versién pars nines (IME-N) som: 1. Mind al mals iio Seis stems sabre temor a sufrir molestias derivadas de la ac tivacidn vegetativa excesiva, como nduseas y dolor de esté- ago. TL Miedo a fracas ecole ya castigo (Ocho items cerca del miedo mas especiticamente rlaciona- do con el context escolar, que incluye situaciones de fracaso como suspender,y de castigo como ser enviadoal despacho del director IIL Aniedad enticipatora y por sparacion Cuatro items refers a Ia ansiedad que se experimenta al fc oal separaroe de los padres para asst al colegio. IV. Miedo a a ages on le seul Cuateo toms que evalian cl temor a agresiones verbales como insults o burlasy alas pelens V. Miaio al ealuaci social ‘Tres ftoms sobre miedos de naturaleza socal relacionados «com la actuacin en piblico come hablar o cantar soe 85 Inventario de Miedos Escolares para Preadolescentes Destinado a os dos tims cclos de eiucacién primatla, contesta por escito individual o colactivamente porque a partir dle 8 afos el escolar posee suficente nivel lector para su cum: plimentaciin. En tercer y cuarto curso puede ser convenient {ue el evaluador lea en vor alta los items para centrar la ate dn cuando el grupo de dase sea numeroso o cualquier otra ‘ircunstancia lo aconseje. Como la anterior vers, est integra ‘do por veinticinco stems mis la pregunta una escala de intensidad de tes puntos. Las custo subescalas de la versin para preadolescentes (IME Pre) som: 1. Miao al facso escolar y l castigo Ee similar al de la versién anterior y comprende también ocho tems, T, Mieio al maleter fico Incluye los mismos seis ems de la version para niios, TL, Mind at eeauacin sci y escolar ‘os mies sociales incorpora elementos de ansiedad ante los exsimenes. IV. Ansiedad anticipatria y por sepraciée Essemejante al de la versin anterior. Consta de cinco ems Inventario de Miedos Escolares para Adolescentes Orientado a educacin secundaria obligatoriay bachillerato. [Es més extenso y complejo, pues consta de inlay nueve tems ‘mas la pregunia abiera y una escala de intensidad de cinco ‘Puntos. Las seis subescalas de la versin para adolescentes (IME-A) son: 1. iad al facoso escolar y castigo CComprende un elemento més que en las versiones anterio- res, contabilizando mueve items. 96 mersn so omen Th Mido a ie eoutacin social gual que en la versdn para nifios pero con nuevos elemen tos, totalizande neve tem. ML Miad af malstar fico Como en las versiones anteriores, dispone de seis stems TV, Mico al acoso escolar [sel temor a ser victima de ataques verbales yfisioas en el Instituto, Esta integrado por cinco items. \V.- Mino onsituncones extras a aula Bspecifco de esta versién, se rfiere al miedo en stuaciones tera del ala como la cantina o los ascoe, Comprende cinco items. Vi. Ansictadantcipatori y por sepuracn Como en a versin para presdolescentes,abarca cinco tems. linventario se corrige sumando la puntuacin de cada uno eos items, de cero (nada) a dos (mucho) en las versiones IME- Ne IME-Prea, y de cero (nada) a cuatro (mmuchisimo) en la ver= sidn IME-A, Una vez ebtenidas las puntuaciones drecas (PD), Ia total del inventario tantas como subescalas tenga a version, se pusden interpreta: 4) Sobre la base del valor absoluto,atendiendo a la identi- ficacicn de las situaciones escolares que provocan mie- clos mis intensos para obrar en consecvencia por medio de informe oral y/o eerito, planifieacion del tatamien- toate )_Sobwe Is base del valor relativo,comparanda las pants cones del escolar con las dela muestra normativa me- Sliante puntuaciones centile (PC) ‘Tres subescalas del IME-N estén formadas por menos decin- «0 items dos de elas explican menos del cinco por cento de Ja vavianza, cantidad y porcentaje minimos recomondados. Por ‘ote ado, situacones come suspender tn contol o un examen son de dudosa aplicabilidad en educacion infantil. Por estas a zones se recomienda utilizar esta versiGn para identifiar mie dos escolaresespecifics, es deci, tems con la puntuacion mini ‘ma (valor absoluto),y aplicar los baremos en el primer ciclo de ‘educacion primaria,interpretando con cauela las puntuaciones ‘centile dela subescalas miedo ala evaluacién social, miedo a Ia agsesién en la escuea,ansiedad enticipatoriay por separa cin (valor relativo). Puesto que el IME-N se administra en for- sma de entrevista, el evaluador puede recabar informacion adi clonal (por ejemplo, un nio de cuateo anos explica que le ‘usa mucho miedo repetir curso por el disgusto de sus padres fl repotirsexto de primaria si hermano mayer) En el anexo 3 se proporcionan las tres versiones cel IME, las Inojas de corrccisn, las baremosy Tos perils inviluales. Los ‘batemos tienen en cuenta el género, ya que laschias presentan ‘mis miedos escolares a partir del primer curso de primaria, ‘Cuando una puntuacin directa no aparezca expresamente it dlicada, puede hacerse una interpolacion y asignarie un ceil, ‘comprendlido entre los coresponilintes alos valores ined tamente superior e inferior En la elaboracin no ha parecide 2, Sal de cna par ral cog on S| su 3 » |nn|s a ofa [2 0 | aaa mM Piesd 76-79 | 90 eas a |e} | aoa | 38 a det pots pwairatcago,| 0 [1 | 2 Sept o |e | > | mmo | 6 : oft [2 2 | ae] [ote | Leen vrai oeantar en dane sl ee]) = a | acon | aa deo mn gi ofa fa 9% | 47 25 23 [sim| 99 = ae otis N [aan [azo aa | a | w isa stab we [ mm | ie io | somo | oe 8 Que jan copa a pe | 0s [aon sa. [9 | De 9, Supmder mcontolowmeanen | 0 v [ee [38 595 | 280 |v 10 Secar malas nos Cae Ne Nimaro de casos, Mt Mein aritmétic. DE: desviscion ester, V: Pot 1. Repetir curso. opt? cnt Se pind 12, Que inne deprono an priworon | 0 | 1 | = ‘VERSION PEADOLESCENTES (2A) sguNDO ¥TERCER 1.0 De EDUCACION Provania {Hay alguna cos mds que ede medoen 2 olgio? Dima, por favo 18. Que te rifian o que te castiguen en el co- | 4086 Manuet Garcia Fernéndez y Francico Xavier Mindoz® le — ony oni 14, Que te manden al dizector. 0 Apellidos y Pek ad 1 Qelhnmats pada ddope | 0 SS oe 16, Que bende one colo o Nehemanor Lagi ene os hermanos 17, Que atin mal de Wow oniguen evel] 0 Intron Seen Dey lia dcp snes tna cone ceo ue pen prec er aero desig 18, Que winlen evel colo ° Tor lve ns comnts cvs comer Tris wha alga de md, pan spent 19, Pear en clea ° eae and 20. Ponce en clon a oe Nada iho 21, omit nel og 0 Ee 22, Teer dlr debarign enelcogin | 0 2B, Mar nl alg a 2 Tow ddordeaben cicange | 0 Re Sarers o[ a 25. Soir maeatrisaosm clo. | © 2. Sali de tn pra irl cog 1 26. o 1 {3 rcamino dl colegio “Separacme de mis padres paar alcolegio L 5. Astra dae, 1 Fleer preguntas en dlse 7. Leer en wor alts en dase 9 Sali ea pare 10. Hacer un contol oun eamen sci. 118 wer emcees _——________ [EEE] i Ralusrunconiolownecamenorat | 0 | 1 | 2 InveNano 9 MIEDOS ESCOLARES VERSION AOOLESCENTES (MEA TDUCACION SECUNDAR OBLIGATORY GACHILERAO os anal Sato Fensnaee y Pane Navn Menace 12. Quemecejancopiando en un contol gen 13. Suspender un contol o un examen, 14 Shear malas noi. 15, Repti curso 16. Cambiar de colegio V7, Ser rtido 0 castigade en el colegio. 18. Que me manden al uecion 19. Que amen a mis padres del algo 20. Penerme enfrmo eno ogi, 21. Varta en lclego- 22 Tener dolor de bariga en el colegio 2B. Marre en el cleo 24 Tener dolor de cabeza ene colegio, ‘Seats males fico ene ole, R {Hay alguna cos mis que ed mio en el colegio? Faerie, por ave ‘Apalido y nmbre. esha lads Instat uo N° hermanos gar enteloshermanes Deo hay una sty de experiencia o stuaciones relacona- das cone colegio que pueden product temo, malestar 0 des agree Dor avon, mes con una Xl ndmero que i res corms: ppnde mejor en In actslidad al grado de tu lado, segin Ia Siguiente eal 1 Vestine para ia institut, 2, Sale de casa praia instiat, 3 Ir eamino del nao. 1 Seperarme de mis pades para ral 5 Asia case 6, Hacer pregunias on clase 7 Leer en vor alta en dase 1 Que me propane el profesor 9, Hablar a dase on grup. 1 Salva a pases 1B. eta con Geos compateron, ___ EIR 230. Ser objeto de burs, bromas ¥ hits ene neta, 1. Tocar wn intrumento musi en se 3U, Serericadoodifamado en cline atu, 12 Cantar delane de aca. 18, Proancar en oes idiomas 14, Trabaar ena biblotes 15, Jagaro charlarenl patio. 16, Uuliza oe esos del insti, 17 nora actin dl itt, 18) Hacer un examen excita, 19 Realizar un examen or 20, Que me cen copied en une 2H, Suepender un examen 2, Saco malas nots 7B, Repetr cur, 24, Cambiar de iste, 2S. Ser vedo ocatgado en el iat 25, Que me mandan al dlector 0 a jefe de eta 7, Que lamen a is padres de ine 28, Sule una novatada eel, 132, Ser insultado, amenazado o int idado en inst, 1 Peleame 0 que me peguen en el ‘i, Poneame enfermo ene instute, 35. Vonitar ex lini. 3s Tener dolor de entémago en eine [F. Maweeme en einai. ‘8, Tener doar de eabeza on el insti 18, Seni agin ipe de males fis coen el ttt, 10. {Fy alguna come mo que w dé miedo en el insite? Eserbea, por favor: ‘Compa, laos a pron, cn gi. ivenanio OE Wab0s escounes Jot aru asa Free y Fre Kare Modect 2. 2 25 Mido al frcso eclary a casgo (ango subeseata FE: 0-16) ® * 1. B 5 Tol Ansiedadantpatoriay poe eparacn (ang subeo cala AA: 0-8) Barone Speen fone 1 3 : Tolan Y. Midoa laagresin en la excoea (rango subecala AE:0-8) %® oon, «op ‘Tala Miedo a la evaluacion social (ango subescala ES: 0-6) rwenmano OE MtEDOS E=COLARES Jose Manuel Gata Fanta Prnelea Mae Wanae® ‘Miedo al fracaso escolar y al castigo (ango subescala FES016) ul 2 6 oo. * 1, ‘Toe FE 1. Miedo al malestarfsico (ango subescale MF: 0-12) mm _ 2. 2 2 aos ‘tal ME HL Miedo @ la evaluaciin social y escolar (rag subes- cla 50-12) © 2 ‘oral IN, Ansiedad antcipatoriay por separacin (rango sub- scala AA: 0410) a: ‘Toa AA Fe__+MP__+ es (eanger 00) AA = IMBrReA Jost Manu! Gaia Fosndea y Paria aes Menges ‘Miedo al facaso escola y al castigo (rango subescala FE 0-36) 18 », 2». 2 2 zs 2. 25 26 2 Total FE 1 Miedo a la evaluacin social (tango subescala BS: 0.36) so 2 8 5 nu 2 = so oe ‘otal BS 1, Miedo al malestarfisco (rango subescala ME: 024) sr so so», x ‘otal MF TN. Miedo al acoso escolar (rango subescala AE: 0-20) mo es Total AE on 125 ‘Miedo en situaciones externas al aula (rango subesca- 1a SE; 0-20) fa: ae «oo 2, ‘Toul st Ansiedad antcipstoriay por separacin (rango sub- scala AA:020), ost Manuel Gate Ferny Fone avr Maat coo 6 2fa{_[>t [ele[e 2 | 3 2 s ° 1 | | [els] [s[s[ulols|7| |= ps s| [2 s[s[s 10 [5 sfwl2|s|s|2|z|w/a 2 |» fos ® if [s[s a 2 | [fo ala 7 ale | s[nfe[s| fs [ale 2 |e “| D2 s[2[2 s w | s 26 [or o 5 7[s s[7pe] [eT fe [ol [sia | ate 5 a 6 |» 8 alas ais 7 sha a al «|e al fs 2 [a a 3 [5 ~| [ele [7 | [ale = A a[ mlsl7l fs[ fel [ela » [| me al» 7 6 | 6 » [a T 5 1 2 [as al _[@ 7 ae [7 bol 8 1 [8 @ 6 3 @ ah als sl fe fer bs a | oa |] a am [2 fos] a s| [sl [2] [als 6 [ je peapnice a [oss | 2a] ur] nas [sa] [a2] oo] ta [| @ wl [s 5 [6 De oa |oes i af ala 2 fo Neier cm MEM wiih DE Dann ene coon concn) | eA Oe MEDS eScOLARES Jost Manuel Sania Fenner Fanon er Mdert : elislefol7|sfel2fol ssl oe] 5. 5 a [st 7 ul ote las a] 5 [ss] 97 q #jujs is ® % ots] «fale © mc 2 =[_fet7te[= le] s|s[sf= € 7] [als [| mE aa s rae »[s elspste| [> as a[uls i a7 8 wl ef2lole| | 2» 7 la > ={ fet let [s 5 a ate s S 2 # |S ais “ ait 38 LI 28 SLs a wl sii 33 | 10 wis plat? a a> * + tHE | zl [2 ae} 73. ™ 26 | 73 q Bh 7 2 BLS al fe wf [a a] | [te w[s [i mE 5 stots o| | lle of [8 a[s ate] | pets ag uw al r «| | [ele «fa sf eChets fo] | [s faapiafifzenlm|2on|ane7fzr|zar|ann] o 2 ef a} | M tote 419] 268) 097 sori. 535 [306] 101 [nz] at wf] f [oe fese| sen] ar] sa] 93] 420] a7) 207159] we] De e ied 218 aa | Ne Numero de cans, Me Modu aritowtick DE: Desviacion estar 130 mursoresmincon renTaR DE WEDS ESCOLARES cscs 131 Sa Gtr Paes ° nis 52a] 6 2 |e iS flat Teds aCh tes a lahe 7 laf =] x efaps fol ale : = ie ao ae] 189 ]30] 21 | 15 | 13 78 |30| 21/15) «| 86 | 89 sh 4 fis] alata | 45 et ta sot ts ate shel TL [obs ape | [eli aT pele] ta fe =f 2 fo zie ay pal fol [atelale [Dp aps[ [2 =a = [= abetst lol falel pst Let | lala abet be bt PCs t= atl prL isl bbl tele 7 fee caf ae al fs ofp le] | frforalualovhafin|wcbutenbafa the lae[ a fal Te stat tefate] foebeftanfl awn false 3} 2] [7 1 | 54 [23] 12! 7 a] ‘| stl fafa se] | te ome | oven | cea ema 138 prea ops poet men | me ono “Saar aop ST Steere wae ‘San yume | eo ni ‘2 Spoke co ey ae ees | [en oe ce -savioosa Sous 39 Oke 20 WNOMEN eS 132 mamnrorzonoon 2 cc s = § » 3 = 2 2 Bo oO 8 E & ‘OO 8 a ia ds lt aH i i ae |e i iu a nn oo j SRT AAS oe 134 neco0 wine a | “Tastornos complejs roquieren tratamlentos complejos, por Jo que los prograntas para trata el frastorno de ansiodad por separacién ineluyen una amplia gama de procedimientos ter peticos que en algunos casos se combiran eon la presripcin| ‘de firmacos, La terapia de conducta es el tratamiento de elec- ‘ion, Aunque convene acurmular mis evidencia empirica, los ‘estudios de casos y los ensayos controlados permiten concluir {que los programas cognitive conductuales son sn tatamionto| probablemente eficaz, de acueedo con los criterios del Comité {de Experts para la Promociény Difusi de os Procedimientos| Picol6gicos, de a Asociacion Americana de Psicologia (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Proce- utes, 1995), iste dos prottipas de programas cognitive-conductua- ws «| Genéricdd)elaborados pata la ansiedad infantil, perti= “atc ademas del tstorno de asia por separ Simos trastorns como el de ansiedad generalizada Slnfobn socal Se pucden aplic indviuamenteo en {gupoy son fa da inventgacion cc, poo que srenena con enayosconttolas, programs poner Stryder G08 Sopp ‘Sosa como =F koala babloson are, Das 138 ween te own Rapee, 191) y para Canad como «El oso hablidoso» {Sappillaio y Mendlowiz, 193) Lg adaptacion aust. liga se ha telaborada para stlzaie confines even ‘ios sugiendoe! programa «AMIGOS (FRIENDS) con Versones para nition y adolescentes (Bare, Lowy” Webster y Ture, 2000, 2000), que se ha revised a finals de 200 y prncpios de 2008 pasendo.s deo natse «AMIGOS de por vida» (FRIENDS for If, de todo que atualmente se amples también como prog ma de prevencin escolar dela ansedad 2 Espectcs:desarollads para el tratamiento ndividus- lado del wastoro de ansiedad por separa, suelen basrseen Ta experiencia scumulada de casos cinicos, Los ensayes contolados, donde se aplicntntco tratar mienio alos prtispantes del misma gripo experimen tal, son un excelente meso paca valotar Is efcaci del tefamiento. Sin ermbargo, los cinicesresllan a impor- tancia de adaptar el tratamiento als caractersticses- pecs de cada paciente coms fers un tae corado 8 media por un sate El «Tratamsentaprecepsvos de teen y Schaefer 2005) se basa en esta prem 3.4,_+El gato habilidoso» La version original de 1990 ha sido reviseda varias veces Fos materiates sctualmente disponibles son el manual del tera | outa y el libro de trabajo del nito para el tratamiento indivi ‘dual (Kendall y Hedtke, 2006, 2006), el manual del terapeutia para el tratamiento en grupo (Flannery Schroeder y Kendall, 1996), el marwal del terapeuta para el tratamiento familiar (Howard, Chu, Krain, Mares-Gareia y Kendall, 200), ms tt cvaderno pata padres Una novedad de la tercera edicién del manual del terapeuta pra ef tratamiento individual es Ia flexibilidad dentro de la fe Aelidad. Fl clinic experto debe lograrel equilibria entre la fie lidad al programa que asegure I integridad del tratamiento, de forma que los resultados de Ia investigacia sean comparables = contrbyend al war del coacinient ei e ‘Suit opi deta pele proton prada oven maiat rLoplas tance ances ttc eee de etn no un msg gd, Aa pts eear + ‘Eferenciarsenimignts se propone la cescion de un sic ‘rio de sentimientos». El nifio recorta fotos de revistas y las pega Soe iar wcrbindo det la ameccnenaee ‘Sipe ns poronas reat Es bum, sin seo de en ‘dau cope nonbayo cl, puede srs de ayuda 4 Moosic Ente apr mana de rapes nce Kida sete por oq coin ee dopo ‘Soe nampa de eid de coun coca seta tls uma ad ure 4 andr 207) / Ini Kaver Se um far ose uc on Efe ierc satan fy bor ace igs a tod aera sn my ogra fo “ar ‘SUSE unset te nore ap er semper pn Ticuma a Fara oe wae ivididas en dos Fl programa consta de diecisés sesiones divididas bloques consecitivos de estructura sinlar EI primero incluye tuna ses incial de presenacin, una sesién con Tos paces ¥ teis sesiones de aprendizaje de habilidades para controlar la fnsiedad infantil excesiva, El segundo se compone de una se- 140 eso mcm S6n final de secapitlacén, de una sesion con os padres y de seis sesiones de pricica de as habilidades adquiras en itua- ‘ones que generan ansiedad, Las sesones, de una hora de duracida, se celebran semanal- ‘mente de acuerdo con la siguiente estructura: 4) Introduecién Revision de las tress para casa El terapeutarefueeza la eali- _zacién completa o parcial con dose conn punto respectivament, En caso de incumplimient, se analiza el motivo por el que el nitono lash efectuado (por emplo,seleolvidono comprendis bien la tare), y se Pacen antes de pasar al cuerpo de Ia ses, }) Cuerpo El primer blaque o fase del programa se dedica a adguiit habilidades de afrontamiento y de autocontrol relajecéi, see tracturacion cognitiva,resolucin de problemas y autorreforza- mmiento. El segundo se destina a practica las habilidades apren- didas en situaciones de ansiedad. 2) Conetusién Asignacién de tareas para casa relacionadas eon las actvi= ddades de as sesiones. Por ejemplo, en la sesiéa quits, dedi dda al entrenamiento en relajacion, se le entrega un CD o un ca sete personalizado para que practque en casa, Las sesiones| terminan con la realizacién devuna actividad divert SSesiones DEL PROGRAMA Se ofrece un resumen de 1s abjetivos,conteides y activi- dads de las sesiones contrado en el tastorno de ansiedad por separacién, ! Sesién. Presentacién del programa Objetice: desarollar Ia reac terapeuta-nio, ‘Los primeros minutos sededican a romper el helo. Se le in- dca que se sienta como en su casa, que coja cualquier juguete coma eng 141 6 jusgo que le guste y que proponga una actividad divertida para el final de la sein, A continuacién el terapeuta y el nio Fellenan sendas fichas con datos personales del oto: cuindo stu cumpleanos?,Zeusles son tus programas de television fa voritos? etcétera, (Optio: informa sobre el tratamiento Se explica las caractristicas, por ejemplo una renin a la semana 1s objetivos y I kigcs del Watamiento, Se resuelven Tas dudas que plantee Objet promover Ia pasticipacién del nif, Se anima a que exprese su punto de vista, porque personas tad recente (Objetve:practcar ls pasos TE y M. El terapeuta modela el encadenarniento de los pasos Ey M. 146 were somo Sasi, Habilidads para a ansladad por separacion I Autoontol Objait:explicarlonpasos0 Observe yReRacompensa. Se esa Ia importania de valores etuerzs pate sar sepataones a psa de a ans, bj: entearensutocetl Se sr el conepto de aprovimacones sucesiva cuando unpero ele un smero de cico rece ura gla yore rc es eaber, pro como el roe ide aprender cl Eruterador compensa cada po haa cons qu lo rele Conple, Se elabora un ment de svidaesy decoders rattles osociale See erocha alsa scl su cht, Sino también au euro, epciaimeneciando cl estado ce capa su cont porlo gus selepde que eval coma ssi te despues mediante el sbartmatr de snimientoo qu inl Yesletevalraones dade wy few a uy deatichado terapeua modes sutoreowamnt pr cl ao parca en Una stuacin de snsiodd, ye lta pra sents Obj: rape I priser fey comentar i segunda fase dl tatemiento , a Se reps el plan TEMOR y eto confecioa una fcha destacand con colores vos fs Ltn del crn free esta models nit practical plan en situaionc de nee Sa por separacién mainte sintlaiono wepesenlacin de papels (ole ly) leapt intone ls psinas Se ones de prin (expt — Bl plan TEMOR se practiard en sitaciones de separa ci en las que se sentirs ansioso 0 preccupado, ~~ La prictica se Hevars a cabo de forma gradual, — Elobjetivo del tratamiento no es elimina a ansiedad por separacin, sino reducila aun nivel controlable, — Es normal que experimente cierto grado de ansedad d= rante el tratamiento, — Cuanto més practique el plan TEMOR en situaciones de separacién, mejor. Joc eu poet — fs posible que necesite estar en cada situacién de sepa- aca cierto tempo como minimo. 9 Sesién, Segunda reunin con Tos padres COjetv: informa sobre la segunda fase del tratamiento, Se repite alos padtes la informacign sobre Ia segunda fase del tratamiento proporcionada al nif en a sesion anterior. (Objtioa intercambiar impresiones. Se abordan las preocupaciones de los padres y se resuelven sus dudas, Median preguntas cerradas se recoge informacin ‘que pueda conteibuie al ito trapéutico, especialmente sobre lis stuaciones que causan ansiedad por Separacion Ojetvo: promover Ia participacgn de los padres. Se acuera su participacién en las sesiones de prdctica de las separaciones, Seles indiea que telefoneen si desean proporcio- har Informacicn adicionalo plantear nuevas cvestones. 10. Sesisn, Prctica en situaciones de separaciéa T (Objtioe:comentatel paso del aprendizaj ala prictica, Se aclara que en vez de aprender sobre sus sentimientos, ppensamientos y accones, ahora va a practcar las habilidades| ‘e relajcidn,restracturai6n cognitiva,resolucin de proble- ‘ma y autocontrol en situaciones de separacin Objte practicar en imaginacion separacianes files. ‘Se describe lo més real que se pueda una separacén fil de rquia,y el terapeutaaplica el plan TEMOR llevando ‘abo un modelada de afrontamiento. Esto es, comete errores iitencionadamente en vez de levar a cabo una actuacén per fecta, Despuigs el nino practia imaginandose la separacion,y ‘communi al empezar, cada minuto al tenainar su grado de ‘nsiedad evaluada con el termémetro de ansiedad. Objetioeepracticar en viva separaciones fle. El nito apicaen viv el plan TEMOR, con ayuda dea fcha laborada en a sesign actava y del terapouta la situa fi ‘al practicada en imaginacin. El terapouta registra al inicio, mi , _ ruto a minuto y a final las autoevaliaciones del iio y sus propias evalusciones, de movlo que no finaliza Ia préctica de Separicién hasta que la ansiedad infantil no se haya reducido como minimo ala mitad. Se le indica que se autortefueree aur squeel éxito sea parcial. También recbe una recompense al com pletar la prdctica en vivo. Si se dispone de tempo se realiza un breve eerico de reljacion. 1 Sesin Picts en staciones de separain Il jet: practi en vivo separaciones fils Lapsictica en vito va preceida de smulacono represen tai de papels en verde prctcnen agian Secentinga mo en lesion anterior pero desc yada dl t= tapeuta 12 Ses, Pectin en situaciones de separcin It Objet: practice en maginaién separaciones intermedia. Se proce com onl e610 per om eparacionos de dificultad intermedia. “ee Obit practic en vivo eparciones intemal. Laprictica en vivo se eatiza fuera de In consi, Se dein varios minutos ala elaacin antes y/o en la situain, El rae eile ata como modelo de sfonamientoy rind a ila Sportanidad de que le haga sugerencas de ayuda, Dspucs el no act come en la sein anterior pero con separaciones de Alicia itermediaen ambiente natura 13+ Sesi6n. Préetca en situaciones de separacién IV Objetv: practcaren vivo separacionesinfermedtias, Se continda practicando en vivo como en Is sein anterior ‘com separaciones cle cificultad intermedia en ambiente natural | Sesion, Préctica en situaciones de separacién V jet: practicar en imaginacién separaciones dite. Se procede como en Ia sesin 10", pero con separaclones di- ea ero con sepa Pol —_ Objet: practcar en vivo separacionss dif. ‘Se procede come en Ia ses anterior pero con separaciones ls. 152 Sesion, Prdctica en situaciones de separacién VI Objetice: pracicar en vivo separaciones ditcles ‘Se procede como en la sesién anterior. Objet: comentar el inal del tratamiento. Se recuerda que la proxima sesion ser la lima. Se reeap- tala lo que ha logrado y aprenido resaltando su progreso. Se le transmiteconfianaa en su eapacidad para mantener la mejo~ ra con la prictica continuada. Se le anima a que exponga su ‘opinién sobre el tratamiento y 2 que plante cualquier duda 0 preocupacign que tenga 160 Sesi6n, Finallzacién del tratamiento Objetv: practcaren vivo una separacion diffe. ¢ ‘Se procede por stima vez como en la sesinanteriok (Objete: prods un anuncio divertido. } EL nif realiza un anuncio divertido que le brinda la opor tunidad de locirse mostrando las habilidades aprendids y si ve pata reforzar su éxito. £] contenido puede ser una cain, lund poesia o cualquier cosa que ensehe a otros nies a superar Is ansiedad por separacign, Se ralizan los preparativos (hab tacisn,cémara, magnetifono, cinta en blanco, actors adiiona- Tes, ee) Se graba et anunco y se ve en compania de los padres ‘en un ambiente de celebracin del progreso del nino. Aunque ‘6 preferible rabario con edmara o magnetofono en la consulta ‘cone terapeuta, también se puede hacer en casa con los padres yy adoptar ots aodalidades como wn folleto publictaro, ‘Objttoo: conc I trap, Se resumen con el nifioy ls padres los loros del tratamien- to, Se repasa el plan TEMOR cediendo el papel de experto al nfo, Se dvieste que las ganancias son importantes, pero que todavia es posible mejorar con la préctca Se anima a os padres