SOLICITUD DE REVISION DE PROYECTO

Fecha: Lima,Setiembre de 2017

1. DATOS DEL CONSUMIDOR / PROYECTO

CLIENTE (Nombre / razn Social): PKM S.A.C.

DIRECCION (del Proyecto): Jr los aviadores 153- Santiago de Surco

NRO. INSTALACION: TIPO DE INSTALACION: Individual Comun X

CONSUMO TOTAL DE DISEO (m3/hr): 3.55 Si el tipo de instalacin es comn, indicar la cantidad de clentes potenciales 3

El consumo sobrepasa los 50000 kcal/h?: Si x No

TIPO DE CONSTRUCCION: Nueva X Ampliacin Modificacin

TIPO DE CONSUMO: Residencial X Comercial

2. DATOS DEL INSTALADOR

2.1 PERSONA JURIDICA:
Razn Social Instalador Registrado
Nombre / Razn Social : CGAS NATURAL SAC MANUEL TELLEZ MORENO
Categora / Registro: IG-3 00312 IG-3 028
e-mail / Telfono: C3VIPQHOTMAIL.COM 2809234 mtellezmoreno@yahoo.com 998189331

2.2 PERSONA NATURAL:

Nombres y Apellidos
Nombre / Razn Social :
Categora / Registro:
e-mail / Telfono:

3. DOCUMENTOS ADJUNTOS

De acuerdo al Ttulo III, Cp. I, Art. 6 del Procedimiento para la Habilitacin de suministros en Instalaciones Internas de Gas Natural (Resolucin OSINERG N 164-2005-OS/CD), para que la presente
solicitud pueda ser evaluada, esta deber estar acompaada con la totalidad de los documentos que se sealan a continuacin:

N tem Adjunta Observacin

Solicitud de Revisin para aprobacion del proyecto de instalacion

1 interna
SI x NO

Fotocopia simple de:

- Carnet de la Empresa y del Instalador IG-3 en caso de Personas
2 Juridicas.
SI
x NO
- Carnet del Instalador IG-3 en caso de Personas Natural.

Fotocopia simple del contrato entre el consumidor y el Instalador

3 Registrado
SI NO x

4 Numero de Registro y datos del instalador registrado SI x NO

Ubicacin de la instalacin con el correspondiente croquis(plano

5 de ubicacin)
SI x NO

Plano de ubicacin en planta incluyendo los siguientes datos:

6 artefactos, ventiladores, medidor y puntos de consumo
SI x NO

Especificaciones Tcnicas de los materiales, equipos y artefactos

7 de consumo
SI x NO

8 Memoria de clculos: presiones, dimetros, etc. SI x NO

Fotocopia simple de aprobacin del concesionario de la solicitud

9 de factibilidad de suministro
SI x NO

10 Fotocopia simple del contrato de suministro SI NO x

4. OBSERVACIONES

SELLO DE RECEPCION POR CLIDDA

INSTALADOR REGISTRADO IG3

Firma:

Nombre / Razn social:

Fecha de Recepcin:

DNI / RUC: Fecha aproximada de respuesta (*):

(*) El plazo de respuesta es de diez dias habiles, contados a partir de la fecha de admision de la presente solicitud de revision de proyecto. El interesado debera acercarse a Clidda a fin de recoger la
respuesta.