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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

CLAP HUMANISTA URBANISMO ANTONIO JOS DE SUCRE


EL TIGRE, EDO. ANZOTEGUI
CENSO

I.- JEFE DE CALLE


NOMBRE Y APELLIDO: C.I.: TELEFONO: DIRECCIN:

II.- DATOS PERSONALES DEL JEFE DEL GRUPO FAMILIAR


NOMBRE Y APELLIDO: C.I.: FECHA NAC.: EDAD: SEXO: TELFONOS:

M F
SECTOR DONDE VIVE: CALLE/CALLEJN/CARRERA/VA: N DE VIVIENDA: TIPO DE VIVIENDA:

ESTADO CIVIL: NIVEL DE INSTRUCCIN:

Casado
Soltero
Divorciado Viudo Concubino Ninguno
Bsica
Bachiller Tec. Medio T.S.U. Universidad Otro
CLASIFICACIN DEL INGRESO: TRABAJA? TIPO DE EMPLEO:

Diario Semanal Quincenal Mensual A Destajo SI NO Fijo Medio tiempo Temporal Independiente Desempleado
Ingreso Mensual: __________________________
N DE FAMILIAS QUE PERSONAS QUE INTEGRAN EL GRUPO
III.- CARACTERSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR
HABITAN EN LA VIVIENDA: FAMILIAR:
NMERO DE
HIJOS :
EMBRAZADAS: SI NO DISCAPACITADOS:
SI NO ADULTOS MAYORES:
Si marc SI, indique: Edad___ N de Hijos___ Si marc la opcin SI, indique la discapacidad:
Hembras____ Varones____ SI Cuantos?____ NO
Desea realizarse una ligadura? SI
NO
NIVEL DE INSTRUCCIN DE LOS HIJOS :
(Seleccione e indique cuantos) Sin instruccin ____ Primaria____ Secundaria____ Universitaria____
IV.- SALUD
FAMILIARES CON ENFERMEDADES CRNICAS: NO
SI NECESITA ALGUNA AYUDA ESPECIAL PARA ENFERMOS EN SU HOGAR?
Si marc la opcin SI, indique la enfermedad: Si marc la opcin SI, indique tipo de ayuda:
SI NO
V.- OTROS
PARTICIPAS EN ALGUNA MISIN: TE GUSTARA TERMINAR TUS ESTUDIOS EN: POSEES CARNET DE LA PATRIA?

SI NO Misin Robinson Misin Ribas SI NO


Si marc SI, indique cual: Si marc no, indique porque?
Misin Ribas Joven (15 a 17 aos) Misin Sucre