Anexo 2

UNIVERSIDAD NACIONAL DE JAN

VICE PRESIDENCIA ACADMICA
CARRERA DE..

FORMATO DE INFORME DE EJECUCIN DE PROYECTO

Resolucin de aprobacin

IMAGEN PRINCIPAL ILUSTRATIVA

DEL PROYECTO REALIZADO

Indicador de licenciamiento:

Autor del informe:

JAN - PER
201
 PARTES DEL INFORME

CARTULA Acorde a lo precisado en el presente anexo.

Relacin de ejecutores considerando las autoridades
EJECUTORES universitarias por la responsabilidad administrativa que les
corresponde.
Permite visualizar el contenido y es de gran ayuda para quien
NDICE
quiera leer un informe
Descripcin sinttica de la situacin problemtica abordada, los
objetivos del proyecto, la metodologa utilizada, las actividades
INTRODUCCIN realizadas, los logros obtenidos y una breve descripcin del
contenido del informe.
Ubicar descriptiva y con una ilustracin, el lugar donde se
LOCALIZACIN desarroll el proyecto, considerando el local institucin de la
DEL PROYECTO UNJ. (Imagen, croquis u otras figuras acompaados de su
respectiva descripcin del lugar.
Actividad:..
Objetivo:.
Fecha de ejecucin:.
ACTIVIDADES Lugar de ejecucin:
DESARROLLADAS Responsables:.
Descripcin de lo realizado:.
Logros y resultados obtenidos:.
(La descripcin debe acompaarse de evidencias).
Las conclusiones deben ser inferidas a partir de los objetivos
CONCLUSIONES
del proyecto y de los logros alcanzados.
SUGERENCIAS Las sugerencias deben inferirse de las conclusiones.
Si el proyecto conlleva un marco terico aplicado en su
REFERENCIAS
desarrollo. Sobre todo en proyectos de extensin y
BIBLIOGRFICAS
transferencia.
Todo aquello que ayude a enriquecer el informe.
Constancias, registros de asistencias de los beneficiarios, guas
ANEXOS y materiales elaborados o utilizados con su respectiva fuente,
imgenes con descripciones, videos, oficios, etc.
Relacin de ejecutores y participantes.
 Anexo 3

FORMATO DE CARTA DE COMPROMISO DE BENEFICIARIOS

Jan .. de 201.

Seor
Presidente Comisin Organizadora de la Universidad Nacional de Jan

ASUNTO: Manifestacin de respaldo y compromiso a la realizacin del proyecto

___________________________ (indicar nombre completo)

El(los) abajo firmante(s) en calidad de ________________ (describir el rol al interior

de la comunidad, afirmo (afirmamos) que, previo dilogo con el equipo de
proyeccin de la Universidad Nacional de Jan, se ha formulado el Proyecto
________________________, que de manera muy pertinente contribuye al
desarrollo sostenible de la comunidad al aportar en la solucin
de.(indicar la problemtica)
En este contexto, manifiesto (manifestamos) que ___________(la comunidad,
organizacin o institucin), se compromete a participar de manera responsable y
activa, en el desarrollo del proyecto indicado, poniendo a disposicin recursos,
habilidades y saberes consistentes en lo siguiente:____________________(precisar
el respaldo que darn al proyecto) y que beneficiarn a la comunidad participante
en la solucin de la problemtica priorizada en la propuesta. Este compromiso
deber atenderse en los trminos del proyecto, las cuales conocemos y aceptamos.
Firmado a los _____ das del mes de _____ del ao _______, en __________ (indicar
lugar donde se elabora el documento).

FIRMA: ___________________________
NOMBRE DEL(LOS) REPRESENTANTE(S)
DNI
 Anexo 4

UNIVERSIDAD NACIONAL DE JAN

OFICINA GENERAL DE RESPONSABILIDAD SOCIAL UNIVERSITARIA

FORMATO DE CARTA DE COMPROMISO DE EJECUTORES

Yo, .........................................................................., con DNI N ............................,

de ............. aos de edad, ocupacin/profesin ................,
nacionalidad ......................................., estado civil .................................., con
domicilio en .............................................................................................., distrito
............................. Provincia ...............................,suscribo el presente
COMPROMISO, para participar como ..del proyecto de RSU,
bajo los siguientes trminos y condiciones:

PRIMERO: Que por espontnea voluntad he resuelto participar en el Proyecto

denominado
.............................................................. que se ejecutar en
................................................, a partir del....................hasta el
............................... con una duracin mnima de 10 horas efectivas de labor
social

SEGUNDO: Afirmo conocer adecuadamente la normatividad existente en

proyectos de RSU, y por libre determinacin, asumo el compromiso de cumplir
mis obligaciones durante el tiempo que dure el proyecto y hacerme merecedor del
reconocimiento correspondiente.

TERCERO: Que son de mi libre eleccin y conocimiento los siguientes aspectos:

a) El grupo beneficiario est caracterizador por ..................................................
b) Las actividades sern realizadas en ....................................................................
c) Estar en la actividad durante los das...........
..............
d) Mi horario ser: ....................................................................................................
e) Desarrollar la siguiente labor especfica: ..........................................................

Firmado a los .............. das del mes de ........................... ao ............, sin

mediar presin ni vicio que lo invalide.

HUELLA
VB
.
DNI N: ..
 Anexo 5
UNIVERSIDAD NACIONAL DE JAN
VICE PRESIDENCIA ACADMICA
OFICINA GENERAL DE RESPONSABILIDAD SOCIAL UNIVERSITARIA

FICHA DE INSCRIPCIN DE PROYECTO

Resolucin N .. 2016 CO- UNJ.

TTULO DEL PROYECTO:

BENEFICIARIOS:

Transferencia Tecnolgica Extensin Universitaria.

Proyeccin Social Proyeccin cultural
TIPO
Desarrollo del talento humano Gestin Ambiental
Formacin Acadmica y cognitiva Otro

Responsable: ______________________________________________________________
N de Celular__________________________E.Mail:______________________________
Carrera: _________________________________________________________________
Lugar de ejecucin:_________________________________________________________
Presupuesto total del Proyecto S/. __________. Presupuesto solicitado: S/. _____________
N Ejecutores: docentes ( ) estudiantes ( ) Otros ( )

EVALUACIN

CATEGORA Indicador
1. El nmero de ejecutores es pertinente al proyecto
Equipo de 2. El Perfil de los ejecutores es pertinente al proyecto.
1 3. Evidencia 10 horas de trabajo mnimo por proyectista.
Proyeccin
4. Tiene las firmas de los responsables.
5. Contribuye al desarrollo sostenible de la comunidad.
6. Evidencia un indicador de licenciamiento
7. Es factible en el tiempo y en el espacio.
Pertinencia del
2 8. El proyecto tiene dos o ms actividades
Proyecto
9. La metodologa es adecuada y factible de desarrollar
10. Presupuestalmente es viable su ejecucin
11. Est de acuerdo con el formato establecido

SITUACIN FINAL: APROBADO ( ) OBSERVADO Y DEVUELTO ( )

Resolucin de Aprobacin:
 Anexo 6

UNIVERSIDAD NACIONAL DE JAN

VICE PRESIDENCIA ACADMICA
OFICINA GENERAL DE RESPONSABILIDAD SOCIAL UNIVERSITARIA
FICHA DE EVALUACIN DE INFORMES
Resolucin N .. 2016 CO- UNJ.

TTULO DEL PROYECTO:

N Resolucin de aprobacin del Proyecto:

BENEFICIARIOS:_________________________________________________________

Transferencia Tecnolgica Extensin Universitaria.

Proyeccin Social Proyeccin cultural
TIPO
Desarrollo del talento humano Gestin Ambiental
Formacin Acadmica y cognitiva Otro

Responsable: ______________________________________________________________
N de Celular__________________________E.Mail:______________________________
Carrera: _________________________________________________________________
Lugar de ejecucin:_________________________________________________________
Presupuesto total del Proyecto S/. __________. Presupuesto utilizado: S/. _____________
N Ejecutores: docentes ( ) estudiantes ( ) Otros ( )

ASPECTO Indicador
1. El nmero de ejecutores es pertinente al proyecto
Equipo de
1 2. El Perfil de los ejecutores es pertinente al proyecto.
Proyeccin
3. Tiene la firma original y visto de los responsables.
4. Cada actividad est descrita con su objetivo y fecha.
5. Existen evidencias originales de cada actividad.
Pertinencia del 6. Evidencia logros y beneficios para la comunidad.
Informe 7. Cumple con un indicador de licenciamiento
8. Las actividades desarrolladas son suficientes.
2
9. Evidencia la participacin de los ejecutores
10. Evidencia capacidad de gestin en apoyo al proyecto
11. Contiene reconocimiento de los beneficiarios
Impacto social
12. Los datos se ajustan a la verdad
13. Aporta productos adicionales (Video, trptico, maqueta, etc.)
14. Tiene Resolucin y/o ficha de aprobacin del Proyecto
Gestin
3 15. Cumple con lo estipulado en el formato de informes
Administrativa
16. Contiene informe de gastos

SITUACIN FINAL: APROBADO ( ) OBSERVADO Y DEVUELTO ( )

Resolucin de Reconocimiento: