NEUROPATIA PERIFERICA POR PORFIRIA EN PACIENTE MASCULINO VIH POSITIVO Ariana Baptista Da Cunha"; Zully Simmonds* stud de nisin - Esco Cnc dea Sah. Unies de Ores Nilo Anz Miembro SOCIEM UDO ANZ, techn, Vnerela Eapeata en neurologist deers de neurclogt del Hopital Uninet De. Luis Rit Rarcloa stad Ana, Venom MeL as 18i 369 RESUMEN La Poni Intermitente Aguda una enfermedad metabilics ara ocastonada por uns mutacin gendtica que produciend dfectos enzimiticos ena for ‘acidn del gro Hema. Entre todos los nos deport, esla de mayor inedenei,con tna prevalencia global de 5/100.000habitantesconcimilos deca sosen onascomo Escandinavis, Gran Beta, Murcia (Espafa) caracterizada por dinica neuroligica, gastrointestinal ypsquitrica, fect prinepalmente amujeresen edad reproductiva Se describe el caso de un paciente masculino de 38 zios con inci delinca 14 meses antes dolr abdominal, deposiciones shundantes yasociado cuadipiresia con un mes de evohicién, Reporte de serologia VIH postive yvaloracién neurelgica consiera diagntie de ne ropaiaperifrica ssociada a VIH, Por antecedente familiar de porfirs se estudia caso en el nsiuto Vencaolano de Investigaciones Cientlica se abiene Aiagndsticodefnitivo de Porfiria intermitente Aguda en ers tratado con Hermaginato con meri signifcativa de la eliica alos sete dias in sgnos de criss porfirca Por ser de ja incidencia esta patlogia no destaca entre los principales diagndsticos ferenciales en casos de disminucién dela fuerza mus cular diiereen el abordaje especitica Sino es detectaaa tiempo la debiidad muscular progres a paris bulbar y muerte Palabras Clee: PorfraIermee Ages Cuariparesis VIF PORPHYRIA WITH PERIPHERAL NEUROPATHY IN HIV POSITIVE MALE PATIENT. ABSTRACT. Acute intermittent porphyria is. rare metabolic disease caused by genetic mutation producing enzyme defects in the formation of heme, Its more pre valent among all types of porphyria with an overall prevalence of $/10000 inhabitants with accumulations of eases in areas such a8 Scandinavia, Br ‘ain, Murcia (Spaln) characterized by neurological, gastrointestinal and psyclaee affecting mainly women of reproductive age. We describe the case of ‘male patent aged. 38 with clinical start of 14 months before, abdominal pain, pletil depesitons and is associated quadriparesis one month of evolution, Report positive HIV serolagy and neurologic valortion considered diagnostic of HIV-associated peripheral neuropathy For family history of porphyria Isevaluated in the Venevuclan Institue of Scentic and obtained definite dlagness of acute intermittent porphyria criss treated with heme argiate and significant clinical improvement ater 7 days without signs of porphyrtic criss. This condition for being ow incidence not among the main diferen- tial diagnosks of decreased muscle strength and specific approach dif, if not detected early muscle weakness and bulbar paralysis progresses to death, Keywonds: Acute intermittent porpyia:quadriparesis HIV INTRODUCCION general se presenta en mujeres en edad reproductiva (4.6 5 veces mis frecuente) y esté asociada a factores ambien Las porfirias son un grupo de trastornos metabilicos he- reditarios poco frecuentes ocasionados por la deficiencia en laactividad de algunas de las enzimas de la sintesis del grupo Hem’. A nivel mundial presenta una incidencia de 5/100.000habitantes*. Se distinguen varios tipos con un patrén especifico de acumulacién y excrecién de inter- mediarios del Hem, destacando la Porfiria Intermitente Aguda (PAI) como el tipo de porfiria genética més co- min’ con mayores casos en areas como Escandinavia, Gran Bretaiia y Murcia (Espaia)’ La PAT es una condicién autosémica dominante ocasio- nada por el déficit del 50% de la porfobilinégeno deami nasa (PBGD) donde el 90% de los pacientes son asin- tomiticos. Los dos precursores de los porforindgenos: Acido Gamma-aminolevulinico (ALA) y Porfobilindge- no (PBG) se forman en la biosintesis del Hem, se acumu- Jan en tejidos y se excretan por orina y/o heces"** Por lo tales 0 adquiridos como el estado gestacional, dietas, dro- ga, corticoesteroides. Su clinica se caracteriza por dolor abdominal, alteraciones psiquistricas, coluria y destaca |a afeccidén neurolégica periférica, autosémica y central ocasionando la muerte en casos graves!” Se presenta un caso de PAI en crisis, con neuropatia pe- sifética, seropositivo y antecedente de cuadro dispéptico que requirié un manejo multidisciplinario y tratamiento oportuno, Se discute el efecto del Acido Gamma-ami- nolevulinico en la neuropatia periférica por porfiria y el hallazgo de VIH que retards el diagnostico fina. Debi- doa la clinica inespecifica, esta patologia no se encuentra dentro de los primeros diagndsticos diferenciales pero se debe tomar en cuenta especificamente en pacientes con una historia médica neurolégica, psiquiatrica 0 quirir- gica atipica’, CIMEL 2013, Volumen 18, Niimero 1 7CASO CLINICO Paciente masculino de 38 afos de edad, que ingresa al Servicio de Emergencia del Hospital Universitario Dr. Luis Razetti de Barcelona con epigastralgia desde hace 14 meses aproximadamente y deposiciones abundan- tes. Se asocia disminucién de la fuerza muscular en am- bos miembros superiores y progresivamente en ambos miembros inferiores de un mes de evolucién. Con ante~ cedentes de alergia a la Petidina y Nalbufina, hiperten sidn arterial diagnosticada una semana antes del ingreso sin tratamiento, gastritis erdnica desde hace 14 meses ¥ colitis crénica activa diagnosticada hace dos meses. Como antecedentes familiares refiere tres hermanos va- rones vivos y dos con Sindrome de Guillain Barré,y una hermana fallecida a los 15 afios por Porfiria Intermitente Aguda- Este tiltimo dato fue suministrado dos semanas después del ingreso del paciente. Niega consumo de dro- 2, tabaco y alcohol. Actuialmente se desempefia como trabajador en el sectorsalud. En el examen funcional refiere dolores osteoarticulares generalizados, néuseas, vomito con inicio de clinica de contenido alimentario en ocho ocasiones, coluria, tenes- ‘mo vesical y parestesia en los cuatro miembros. El exa- isco evidencia presién arterial de 160/110 mmHg, dolor a la palpacién profunda en epigastrio y flanco iz- quierdo, fuerza muscular I1/V en los cuatro miembros a predominio proximal, reflejos osteotendinosos I/IV, compromiiso de la sensibilidad profunda en regidn dorsal y control de esfinteres conservado, men Reporte de laboratorio de ingreso: leucocitos 6,8 x 103 U/Ls hemoglobina 13,2 gr/dl; hematocrito 42,9%; pla- quetas 389.x 103 U/L; neutréfilos 65,9%;linfocitos 24,9%, Glicemia 87 mg/dL, tirea 46 mg/dL, creatinina 1,0 mg/ dL; TGO 37 U/Ly TGP 84 U/L. Sodio 134 mmol/L, po- tasio 4,1 mmol/L; cloro 98 mmol/L, calcio 7,3 gr/dL. Se- rologia VIH positivo. Durante su hospitalizacién se encuentra nivel sensitive aproximadamente entre TI y T2 con compromiso de sensibilidad profunda. Se realiza reporta contaje linfoci- tario (CD4, CD8) total CD3: 851 celWUL, CD4: 450 cel! UL, CD8: 382 ceVUL, CD4/CDB: 1,18 ceVUL. Anticuer- pos AntiHIV ELISA: positivo confirmando asi el diag- néstico de infeccién por VIH. Permanecié 16 dias hospitalizado con imposibilidad para la abduccién completa de miembros superiores (10 - 30°) con fasciculaciones y mialgias intensas, e hipotro- fismo en cintura escapular. Por el antecedente familiar de PAI se decide referir al paciente para estudiar el caso con, detalle al Instituto Venezolano de Investigaciones Cien- tificas (IVIC) donde se llega al diagnéstico especifico de porfiria definitiva, Porfiria Intermitente Aguda en crisis, ‘Neuropatia Periférica. Para tratar la crisis porfirica se indica tratamiento con hermaginato. Mantener dieta hiperglucidica, inyeccién de glucosa, control de signos vitals, electrolitos y tiem- pos de coagulacién y recoleccién de muestras de orina en frasco mbar durante el tratamiento, Se evidencié con ito la disminucién de la excrecién de porfiblinggeno en orina a los dos dias del tratamiento y recupera completa de la clinica y de la fuerza muscular en los cua- tro miembros alos siete das, saliendo de la crisis y egre- sando con buen pronéstico. DISCUSION: Se presenta un caso atipico que mediante Ia anamnesis, detallada, sintomatologia y paraclinicos de rutina se ob- tuvo el diagnéstico de PAI, con prevalencia baja a nivel ‘mundial y en Venezuela. Para conocer més acerca de esta enfermedad se han realizado investigaciones genéticas acerca del mismo’, sin embargo, alin sigue siendo una patologia poco discutida. Para precisar el tipo de porfiria se estudis el caso en elIns- tituto Venezolano de Investigaciones Cientificas(IVIC) el cual cuenta con tecnologia de avanzada para el estudio de enfermedades genéticas y tratamiento de las mismas. abe mencionar que existen pruebas cuantitativas y es- pecificas de ALA y PBG en orina y porfirinas en orina yheces’. Igualmente existen otras pruebas sanguineas de laboratorio" con las que este centro hospitalario no cuen- ta Comparando la literatura revisada'*" se presenta una porfiria intermitente aguda en crisis en cuanto a clinica, evolucién y paraclinicos. La diferencia resaltante es que esta patologia es mas comiin en mujeres con ataques pre- menstruales 0 embarazo por la accién de las hormonas sexuales que puedan interferir en la sintesis de la regula- cién de la hem oxidasa’ y ausencia de clinica psiquiatrica caracteristica’ EI dolor abdominal y la neuropatia se deben a degene- racién autonémica y motora de meses de duracién. En CIMEL 2013, Volumen 18, Niimero 1 7autopsias se ha observado la desmielinizacién del nervio vago, pérdida axonal y cromatélisis en las células gan- glionares simpaticas lo cual puede explicar, en parte, la degeneracién autonémica, La degeneracién motora se ha asociado con la excrecién de porfirina y sus precursores Los mecanismos neurotdxicos de la porfiria ain no se han esdlarecido en su totalidad manteniendo estas teo- rias: por acumulacién de porfiria y precursores (ALA), deficiencia del hem en tejido nervioso, daio por radicales libres’ ocasionando debilidad muscular simétrica, hipo- rreflexia y afeccién sensorial”, El dolor abdominal es considerado como el signo mis comuin de disfuncién autonémica en PAI, ocasionando: dilatacién intestinal o espasmo y se ha sugerido como mecanismo alternativo una vasoconstriccién local e is- quemia intestinal, debido a que en la actualidad el meca- nismo exacto del dolor abdominal sigue en investigacién pese a que se involucra la ganglionitis entéricao neuropa- tia sensorial en investigaciones recientes’. La taquicardia se presenta en el 80% de los casos como signo mis frecuente y se debe a hiperexcitabilidad sim- patica"®. La constipacion, que es un reflejo de esta hipe- rexcitabilidad, también es frecuente; sin embargo, en este caso se evidencié diarreas formando igualmente parte del espectro de esta patologia pero, a pesar de ser caso sero- ‘positivo, es menos comin’. Por no disponer de exmenes de heces para sospechar de sobreinfeccién se sugiere que Ja.causa de la diarrea forma parte de la clinica de PAL. Otros hallazgos tipicos son cervicalgias y dolor en extre- midades o torax, alteraciones mentales, retencién urina- ria’, En las crisis porfiricas es comiin la hiponatremia, hipomagnesemia e hipercalcemia, sin embargo este caso presenté hipocalcemia. A largo plazo es comiin Ja afec- cién renal, ransaminasas elevadas e hipertensién arterial persistente!, Esinteresante el hallazgo de VIH positivo en paraciinicos de ingreso ya que se planted como diagnéstico presunti- vo neuropatia periférica asociada a VIH retardando asi el tratamiento especifco y posterior mejoria del paciente. Como diagnéstico diferencial mielopatia por VIF que es Ja complicacién neurolégica més frecuente en pacientes, seropositivos y a grandes rasgos la diferenciacién entre la mielopatia por VIH y neuropatia por PAI es minima desde el punto de vista clinico; sin embargo, a mielopatia por VIH se presenta en pacientes con conteo linfocitario CD4 menor a 200 cel/UL lo cual no se evidencia en este caso? tra posibilidad diagnéstica es el Sindrome de Guillain Barnéyes necesario hacer el diagndstico diferencial de en- trada principalmente por el antecedente familiar de pri- mer grado, dolor visceral y disestesias en extremidades Sin embargo, por no presentar todos los criterios diag- nésticos, se descartaY!™. Hl tratamiento de eleccién en nuestro pais es el herma- ginato, resulta més efectivo que la hematina por carecer de efectos secundarios como la flebitis'Es de vital impor- tancia tomar en cuenta esta patologia pues se suele pa- sar por alto en casos de afecciones atipicas psiquistricas, ales como abdomen quirirgico y neurol6- Se ha demostrado en la revisidn de este caso el papel pro- tagénico del interrogatorio o anamnesis para la sospecha de patclogias tan poco frecuentes como la PAI, con hin- capié en la pesquisa de patologias genéticas de un arbol genealdgico. Sies detectada a tiempo y tratada correcta- ‘mente, tiene buen pronéstico, deo contrario, la mortali- dad es alta por la répida progresién de la debilidad mus- cular, pardlisis bulbar y respiratoria’. Correspondencia: Ariana Baptista Da Cunha Correo-e: aribap.3@gmail.com Recibido: 22-10-2012 Aprobado: 12-03-2013, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. 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