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Consenso Infecciones de Piel y Partes Blandas - Parte I PDF
Consenso Infecciones de Piel y Partes Blandas - Parte I PDF
Coordinador:
Gabriel Levy Hara
Coordinador Grupo de Infectologa, Hospital C.G Durand, GCABA.
Coordinador Comisin Uso Apropiado de Recursos, SADI. Coordi-
nador Red de Infectologa, Ministerio de Salud, GCABA. Miembro
de la Comisin Nacional Asesora para el Uso Racional de los
Medicamentos, Ministerio de Salud de la Nacin.
Secretarios:
Gustavo Lopardo
Mdico Infectlogo, Hospital Bernardo Houssay, Bs. As. Mdico
Infectlogo, FUNCEI. Docente Asociado Enfermedades Infeccio-
sas UBA.
Autores:
Alcira Bermejo
Mdica Dermatloga. Servicio de Dermatologa, Hospital FJ Muiz,
GCABA.
Liliana Clara
Mdica Infectloga. Coordinadora Comit de Infecciones, Hospital
Recibido en 28/7/2008. Italiano de Buenos Aires (HIBA). Ex-Presidente SADI. Ex-Jefe de
Aceptado para publicacin en 17/8/2009. Infectologa, HIBA.
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observada en lesiones de piel de los pies y regin Otras localizaciones menos frecuentes incluyen la cara
perianal en pacientes con erisipela.(6) Sin embargo, el - clsicamente descrita como en alas de mariposa
rol de los reservorios en los episodios de erisipela no - y miembros superiores, particularmente en mujeres
ha sido establecido. Generalmente las recurrencias son sometidas a vaciamiento axilar por cncer de mama.
producidas por el mismo patgeno que caus el cuadro En neonatos debe ser tenida en cuenta la localizacin
inicial, aunque se han comunicado reinfecciones en en pared abdominal a partir de la colonizacin del
pacientes con cuadros recurrentes.(7) ombligo.
La lesin tpica es eritematosa, con rpida exten-
4. Factores predisponentes y fisiopatologa sin, indurada (piel de naranja), de bordes ntidos,
No existe un predominio de gnero. Puede pro- dolorosa, con linfedema regional. Se acompaa de
ducirse a cualquier edad, con mayor tendencia en adenomegalias satlites en el 46% de los casos - que
mayores de 60 aos. Es una infeccin espordica sin a veces persisten por algunas semanas tras resuelto el
carcter epidmico; algunos estudios han observado cuadro clnico-, y linfangitis en el 26% de los casos.(2)
mayor incidencia en verano y otros en invierno.(8) Se En miembros inferiores, el dolor y el edema suelen
produce cuando las condiciones locales favorecen el dificultar la deambulacin. La presencia de sntomas
episodio. Habitualmente la disrupcin de la barrera sistmicos tales como hipertermia - que en muchos
mecnica que ofrece la piel es la puerta de entrada casos precede a la lesin cutnea -, taquicardia, y en
para el ingreso del microorganismo y diseminacin casos severos confusin e hipotensin acompaan a
local posterior. Las puertas de entrada ms frecuentes la lesin local. Cuando se produce compromiso sist-
son traumatismos, como heridas cortantes, intertrigos y mico el cuadro de erisipela se considera moderado o
onicomicosis. En muchas ocasiones estas disrupciones grave. Leucocitosis, eritrosedimentacin acelerada y
son imperceptibles, impidiendo su reconocimiento y protena C reactiva elevada son hallazgos frecuentes
posterior tratamiento.(8,9) que acompaan al cuadro infeccioso. Sin embargo, en
Adems de la presencia de una puerta de entrada la mayora de los casos los estudios complementarios
para los microorganismos, existen factores predispo- no son necesarios para el diagnstico.
nentes en el husped tales como obesidad, edema En ocasiones se pueden observar presentaciones
secundario a insuficiencia venosa crnica u obstruc- con mayor compromiso cutneo como la aparicin de
cin linftica. Finalmente, la diabetes y el etilismo ampollas, prpura y a veces necrosis.
son discutidos como factores de riesgo. En la tabla 1 Los principales diagnsticos diferenciales a con-
se resumen los principales factores predisponentes. siderar son celulitis, paniculitis, linfangitis troncular,
tromboflebitis y fascitis necrotizante.
Tabla 1. Factores predisponentes para la aparicin de erisipela
Sistmicos Locales 6. Diagnstico microbiolgico
Obesidad Linfedema Los hemocultivos raramente son positivos (< 5%
Diabetes Insuficiencia venosa de los casos) y el cultivo de la biopsia de la lesin
Alcoholismo/Cirrosis Injuria local previa o actual se acompaa de un rescate cercano al 20-30%. En
Infecciones del trato respiratorio Tinea pedis la tabla 2 se enumeran las estrategias diagnsticas
superior microbiolgicas.
Inmunodepresin Sefenectoma
Edad Erisipela previa Tabla 2. Estrategias diagnsticas microbiolgicas(10-13)
Mtodos microbiolgicos
5. Manifestaciones clnicas Cultivo del contenido de lesiones bullosas, rendimiento < 5%
El diagnstico se realiza habitualmente basndose de los casos
Cultivo del aspirado de la lesin con solucin salina al 9%
en la presentacin clnica. Raramente es necesaria la
Biopsia de la lesin rinde entre un 20 y 30%
realizacin de una puncin aspiracin para cultivo, Hemocultivos, rendimiento < 5%, excepto en cuadros invasivos
o de una biopsia cutnea para el diagnstico (DII). por S. pyogenes
Estos procedimientos quedan relegados a situaciones
especiales tales como neutropnicos u otros estados Los niveles de ASTO estn elevados en un por-
de inmunodeficiencia en los que el agente etiolgico centaje significativo de pacientes, pero es en realidad
no es predecible, injurias relacionadas a inmersin muy inespecfico por lo que su determinacin carece
en aguas y mordeduras animales, entre otras (CII).(1,2) de valor prctico.
Se localiza con mayor frecuencia en miembros
inferiores y es generalmente unilateral, aunque en 7. Tratamiento antibitico
algunas oportunidades el compromiso es bilateral. Los objetivos del tratamiento radican en controlar
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la infeccin, aliviar los sntomas, y evitar complicacio- mantenerlo durante 10 a 14 das (BIII). Tratamientos
nes locales, secuelas y episodios recidivantes.(1) cortos - inferiores a 8 das - se han asociado con mayor
El tratamiento de eleccin de la erisipela no ha sido recurrencia.
an definido sobre la base de estudios controlados. El Si bien es una prctica asistencial frecuente, este
tratamiento antibitico de referencia es la penicilina consenso no recomienda la utilizacin de penicilina
G intravenosa 2 a 12 millones de unidades/da (A benzatnica para el tratamiento del episodio agudo de
II). En casos leves el tratamiento puede iniciarse por erisipela debido a que se asocia a fracasos teraputicos
va oral con penicilina V 1.000.000 UI cada 6 hs, o con mayor frecuencia.
amoxicilina 500 mg cada 8 horas. En pacientes alr- El uso de fluoroquinolonas(17) en dosis nica diaria
gicos a penicilina puede utilizarse un macrlido (BII), durante 5 das ha sido estudiado para el tratamiento
azitromicina 500 mg el primer da seguido por 250 de episodios de erisipela. Este consenso no recomien-
mg durante 4 das o claritromicina 500 mg cada 12 da el uso de fluoroquinolonas para el tratamiento de
horas. Considerando el incremento de la resistencia episodios de erisipela (DII).
del S.pyogenes en nuestro pas, esta alternativa debe El uso de corticoides con el fin de disminuir la res-
ser utilizada con precaucin y restringida a estas con- puesta inflamatoria ha sido previamente investigado.(18)
diciones clnicas. En un estudio 108 pacientes fueron aleatorizados
La internacin domiciliaria es una alternativa para a recibir tratamiento antibitico solo o combinado
el tratamiento parenteral que tiene una eficacia similar con 30 mg/da de prednisolona. El grupo que recibi
a la institucional. corticoides se benefici en trminos de tiempo a la
En casos de trauma penetrante u otros facto- curacin, duracin de tratamiento antibitico paren-
res asociados que hagan sospechar la presencia de teral y duracin de hospitalizacin. Por ello, el uso
Staphylococcus aureus, las cefalosporinas de primera de corticoides como medida coadyuvante puede ser
generacin (A II), amoxicilina-clavulnico/sulbactam considerado en casos seleccionados (CI). En caso de
o la clindamicina son las opciones teraputicas. Esta utilizarse, se recomienda metil-prednisona oral con el
ltima agrega un efecto inmunomodulador - descrito siguiente esquema:
de manera similar para los macrlidos. El uso de pe- 30 mg/da por dos das
nicilina para el tratamiento de S aureus no se sugiere Luego 15 mg/da por dos das
dado que existe una resistencia mayor al 95% por la Luego 10 mg/da, por dos das
presencia de penicilinasas. En la tabla 3 se resumen Luego 5 mg da, por dos das
las opciones teraputicas y en la tabla 4 las bases para En las erisipelas purpricas el uso de corticoes-
una teraputica adecuada.(1,2,14-17) teroides disminuye la frecuencia y la magnitud de
la necrosis secundaria. Tal cual sucede con otras
Tabla 3. Opciones teraputicas para el tratamiento de erisipela indicaciones de corticoides, no sera conveniente su
Orales: utilizacin en pacientes hipertensos, gastritis, lceras
gastroduodenales y diabetes mellitus, entre otros.
- Penicilina V 500.000 UI a 1.000.000 mg cada 6 horas
- Cefalexina 500 mg cada 6 horas Por su parte, la elevacin del miembro afectado
- Amoxicilina 500 mg cada 8 horas favorece el drenaje linftico y acelera el proceso de
- Amoxicilina-clavulnico/sulbactam 875/125 cada 12 horas curacin durante el proceso agudo (BIII).
- Clindamicina 300 mg cada 6 horas Resulta adems necesario el tratamiento de la
Parenterales: puerta de entrada para evitar las recidivas (Ej: uso de
- Penicilina G 2 millones de unidades cada 6 horas antimicticos tpicos o antibiticos para el tratamiento
- Cefalotina: 1 g cada 4-6 hs de intertrigos, onicomicosis, queratodermias fisuradas,
- Cefazolina 1-2 g cada 8-12hs etc.). Otras consideraciones a tener en cuenta para
- Ampicilina-sulbactam 1.5 g cada 6 horas evitar las recurrencias son la compresin con vendas
elsticas para mejorar el edema secundario a la insu-
Tabla 4. Bases para el manejo teraputico de la erisipela ficiencia vascular, y la disminucin de peso en obesos.
1. Considerar hospitalizacin: manifestaciones locales severas, hipoten-
sin, elevacin de creatinina, descenso de bicarbonato, CPK elevada, 8. Recurrencias
hiperglucemia en pacientes diabticos, o sospecha de coleccin o celulitis Entre 10 y 30% de los episodios de erisipela
necrotizante.
2. Eleccin adecuada del antibitico y va de administracin
pueden recurrir en lapsos variables. Las recurrencias
3. Elevacin del miembro afectado con frecuencia exponen a complicaciones tales como
hospitalizacin, progresin del linfedema del territorio
La duracin ptima del tratamiento no est com- comprometido y mayor riesgo de nueva recurrencia. La
pletamente establecida; en general se recomienda incidencia de recurrencias es mayor en los episodios
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que comprometen los miembros inferiores en relacin Reduccin de peso en pacientes obesos (BII)
con la cara.(19) Tratamiento fsico del linfedema segn el
Los factores de riesgo asociados a recurrencia son consenso de la International Society of Lymphology:
similares a los que predisponen al primer episodio vendaje, drenaje linftico manual, ejercicios, cuidados
(tabla 5). de la piel y medias elsticas con presin entre 30 y
60 mmHg, compresin neumtica (AII)
Tabla 5. Factores de riesgo asociados a recurrencias Elevacin de los miembros inferiores siempre
Sistmicos Locales que sea factible en pacientes con insuficiencia venosa
Obesidad Linfedema o linfedema (BII)
Diabetes Insuficiencia venosa Tratamiento farmacolgico efectivo de los
Alcoholismo Injuria local previa o actual intertrigos micticos y de las onicomicosis (BII)
No se recomienda la bsqueda sistemtica de
Infecciones del tracto respiratorio superior Tinea pedis
reservorios de estreptococos en focos otorrinolaringo-
Inmunosupresin
lgicos o perineales (E III)
Edad
Un estudio evalu el uso de selenio oral en
pacientes con erisipela asociada a linfedema; no exis-
El linfedema es uno de los factores ms fuertemen- ten evidencias por el momento para recomendar esta
te relacionados con recurrencia.(21) En mujeres trata- intervencin (DII)(24)
das por cncer de mama, el linfedema del miembro En las infecciones severas de piel y partes
superior ha sido claramente relacionado con episodios blandas la reaccin inflamatoria inducida por toxinas y
recurrentes.(22) enzimas bacterianas es muy importante. En la erisipela
Con cada recurrencia, el linfedema residual se su relevancia es menor y no bien conocida. Se han
agrava y a su vez es un terreno favorecedor de nuevas intentado vacunas con 12 serotipos de estreptococos
erisipelas, llegando en ocasiones a la elefantiasis. inactivados con xito para la prevencin de recurrencia.
La colonizacin con estreptococos beta-hemol- Sin embargo, estas vacunas no pueden recomendarse
ticos(4-6) tambin podra estar relacionada con mayor dada su falta de validacin en otros estudios (E II)(29)
riesgo de infeccin y recurrencia. La colonizacin por
estreptococos beta-hemoltico del grupo A, y especial- b. Medidas preventivas farmacolgicas:(1,2,22,25-29)
mente del grupo G ha sido observada en lesiones de Las intervenciones farmacolgicas para la preven-
piel de los pies y en la regin perianal, tanto en pa- cin han sido extensamente estudiadas. Las medidas
cientes con episodios aislados como recurrentes. Estos farmacolgicas deben considerarse ante la falla o
sitios podran comportarse como reservorios, aunque imposibilidad de implementacin de las medidas no
no se demostrado fehacientemente la asociacin entre farmacolgicas mencionadas anteriormente.
colonizacin y riesgo incrementado de recurrencias. No existen recomendaciones claras en relacin
Algunos estudios han mostrado que cada epi- con el momento para indicar la profilaxis antibitica
sodio incrementa el riesgo de nuevos episodios, ni su duracin. Algunos investigadores la recomiendan
particularmente en adultos mayores.(21) La duracin luego del segundo episodio (Leclerc 2007). A mayor
de tratamiento insuficiente se asocia a mayor riesgo riesgo de recurrencia, basado en los factores de riesgo
de recada. descritos, el inicio de la profilaxis deber ser ms pre-
El uso de corticoides ha sido evaluado en episodios coz. Se definen como episodios recurrentes cuando se
agudos con el objetivo de disminuir el tiempo de cura- producen 2 ms episodios en 6 meses (CIII).
cin. La utilidad de los mismos es debatida. Bergkvist Algunos esquemas que podran recomendarse son:
y colaboradores(18) no encontraron asociacin entre el Penicilina benzatnica 1.2 a 2.4 MU cada 3
empleo de corticoides en el episodio agudo y un riesgo 4 semanas (BII)
mayor de recurrencia durante el ao posterior. Penicilina V 250 mg a 1 g cada 12 horas va
Los niveles de ASTO estn elevados en 76% de los oral (BII)
pacientes con linfedema con o sin erisipela en relacin Macrlidos: eritromicina 250 mg cada 12 horas
con 46% de los controles. La determinacin de ASTO (BII) u otros macrlidos (BIII). Esta clase de ATB slo
en esta poblacin carece de valor prctico(23) (DIII). se aconseja en pacientes alrgicos a betalactmicos por
la creciente resistencia del S. pyogenes a los mismos.
9. Prevencin Penicilina G sdica 10MIU da durante 10
Varias intervenciones han sido propuestas para das cada 3 meses (DII)
disminuir la incidencia de recurrencias. La eficacia de prevencin con el uso de diurti-
a. Medidas preventivas no farmacolgicas:(8) cos y protectores vasculares no ha sido demostrado (DIII)
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La duracin del tratamiento farmacolgico pre- restropective cohort study. J Eur Acad Dermatol Venereol
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culares). Adems, puede aparecer en otras situaciones negativos y flora polimicrobiana(18). En los pacientes
en las que haya disrupcin de la integridad de la piel, diabticos se debe considerar el mayor riesgo de infec-
como en intertrigos fisurados o heridas de venoclisis en ciones necrotizantes, la posibilidad de que las lceras
pacientes hospitalizados, diabticos, o en tratamiento crnicas sean la puerta de entrada y los tratamientos
con corticosteroides u otros estados de inmunosupre- antibiticos previos que pueden aumentar la incidencia
sin. En nios es ms frecuente en la cara y en adultos de infecciones mixtas, de bacilos gramnegativos y de
en los miembros inferiores. grmenes multiresistentes.
Se la debe diferenciar de la fascitis necrotizante, Por otra parte, es importante tener en cuenta si la
que tiene un desarrollo rpido y progresivo del ede- puerta de entrada esta relacionada con objetos sucios,
ma, dolor y necrosis que puede alcanzar vainas de heridas con tierra o heridas producidas en el agua dulce
tendones y msculos. Tambin debe diferenciarse de que aumenta el riesgo de Aeromonas hydrophila(9) o
la miositis, que compromete todas las estructuras de agua salada, donde se debe recordar la posibilidad de
los tejidos blandos incluyendo los msculos en forma especies de Vibrios, principalmente V. vulnificus.(10,76)
progresiva y con alta letalidad (ver seccin respectiva Algunos pacientes que realizan tareas especficas tam-
del presente Consenso). bin tienen riesgo de grmenes especiales como Erysi-
En esta seccin nos vamos a referir estrictamente pelothrix rhusiopatheae, germen frecuente en personas
a la infeccin no necrotizante de la dermis y el celular que trabajan con carnes crudas.(6) Recientemente se
subcutneo, sin colecciones ni invasin de tejidos ms han informado casos de celulitis por S. pneumoniae en
profundos. el contexto de enfermedad invasiva por este germen,(11)
o en pacientes con enfermedades predisponentes para
2. Etiologa infecciones por este coco grampositivo capsulado.(71)
Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus Finalmente debemos mencionar que los pacien-
son los grmenes ms frecuente en pacientes inmuno- tes inmunodeprimidos pueden presentar infecciones
competentes.(3,12) En pacientes con puerta de entrada infrecuentes como micosis o por micobacterias, y que
definida en piel es elevada la incidencia de Staphylo- los pacientes neutropnicos presentan con mayor fre-
coccus aureus(3,7) y en este sentido se deben tener cuencia infecciones por bacilos gram negativos y que
en cuenta las consideraciones relativas al riesgo de deben ser evaluados en forma diferencial.
presentar Staphylococcus aureus meticilino resistente Las celulitis que se presentan como infecciones
de la comunidad (SAMR AC).(8) Otros Streptococcus, de sitio quirrgico merecen un trato diferencial que
grupos B, C o G son tambin etiologas habituales(4,6) excede los objetivos de este Consenso.
principalmente en diabticos.
Distintos factores de riesgo modifican la flora habi- 3. Factores predisponentes y fisiopatologa
tual de esta patologa, como por ejemplo las mordeduras La celulitis se puede presentar en cualquier edad,
(ver seccin respectiva) o factores de riesgo inherentes en ambos sexos y no ocurre habitualmente en for-
al paciente o a la puerta de entrada y a la localizacin mas epidmicas.(19) Resulta difcil establecer la real
del proceso infeccioso en el organismo. Es as que, incidencia de esta patologa ya que los estudios en
por ejemplo, los pacientes usuarios de drogas estn general son retrospectivos, de caso control y no suelen
colonizados con mayor frecuencia por Staphylococcus diferenciar claramente entre erisipela y celulitis no
aureus, tanto nasal como en piel y es ms frecuente la necrotizantes y necrotizantes.(22) Algunos estudios se
presencia de SAMR AC. Esto se debe a falta de higiene, realizaron en poblaciones particulares o grupos de edad
a compartir jeringas e instrumentos para aspirar y al especficos lo que dificulta establecer la incidencia en
dao de la mucosa nasal. Un estudio sobre infeccio- la poblacin general. Segn esta variedad de estudios,
nes por estreptococos del grupo A en esta poblacin la incidencia de celulitis vara entre 0,2 y 25/1000
analiz la posibilidad de que las infecciones por este pacientes ao.(20) Tampoco los estudios permiten esta-
germen tuviesen relacin con la contaminacin de una blecer la tasa de internacin asociada a esta patologa,
partida de cocana.(15) En este grupo se debe interrogar aunque uno de ellos que englob erisipela y celulitis
sobre la antisepsia en el sitio de inyeccin, diluyentes report una tasa de 15,2/100.000 habitantes.
de la droga o el lugar anatmico de inyeccin. As, los En funcin de distintos estudios se puede estable-
pacientes que se inyectan en la regin inguinal tienen cer una mayor incidencia en los meses de verano,(21)
mayor incidencia de bacilos gram negativos y se debe levemente superior en hombres y en grupos etreos ma-
tener en cuenta la posibilidad de Pseudomonas spp y yores.(24) Como factores predisponentes se mencionan:
Aeromonas spp en aquellos pacientes que usan agua Factores locales: parecen ser los mayores
no estril para la dilucin de las drogas.(14) En pacien- determinantes de celulitis infecciosa.(79) Las distintas
tes con VIH/SIDA aumenta el riesgo de bacilos gram puertas de entrada - ms frecuentes en miembros
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inferiores - estn constituidas por lesiones traum- El cuadro sistmico se caracteriza por fiebre -
ticas, excoriaciones, intertrigos interdigitales(23) y que vara entre moderada y alta - y puede presentar
traumatismos cerrados. Tambin se deben considerar escalofros y signos de sepsis. El shock es infrecuente
dentro de los factores predisponentes locales a las (< 5%) y se asocia con aumento de mortalidad.(80)
vasectomas - tanto en miembros superiores como El diagnstico es generalmente clnico, aunque en
inferiores -, vaciamientos ganglionares en miembros circunstancias particulares se puede justificar el uso
superiores, lesiones en tronco en mujeres con mas- de mtodos radiolgicos para descartar otros procesos.
tectomas y tejidos afectados por radioterapia que se La radiologa simple se utiliza para el diagnstico di-
observan fundamentalmente en trax. En las mujeres ferencial con celulitis necrotizantes, para establecer
sometidas a cirugas conservadoras de cncer de la produccin de gas (ver seccin correspondiente en
mama, se observa con mayor frecuencia celulitis de este Consenso). El uso de ecografa y TAC pueden ser
seno,(30) aumentando el riesgo el edema local.(30) En tiles ante la sospecha de colecciones.(12) La RMN
los pacientes con obesidad mrbida se presentan con permite ayudar a diferenciar fascitis necrotizantes.(12)
frecuencia celulitis de la pared abdominal.(31) Como se abordar en la seccin correspondiente del
Diabetes: si bien algunos estudios muestran presente consenso, la solicitud de mtodos comple-
que en diabticos es ms frecuente esta patologa, no mentarios no debe bajo ningn concepto retrasar la
est demostrado que la misma sea un factor de riesgo decisin quirrgica.
independiente.(5,27-29) El centellograma con Ga-67 puede ser til para
Obesidad.(31) diferenciar de celulitis inflamatorias, no infecciosas(36)
Edemas en miembros inferiores. o de infecciones osteoarticulares.(72)
Alcoholismo. Tambin la RMN o la TAC se pueden considerar
Inmunodepresin. para diferenciar con osteomielitis.(77)
Infeccin por VIH/SIDA: si bien los estudios no Es importante plantear los diagnsticos diferen-
son concluyentes, la incidencia de celulitis parecera ciales con enfermedades de causa no infecciosas,
ser mayor en esta poblacin.(17) Si bien algunos datos sobre todo en pacientes que no mejoran con trata-
sugieren la relacin con el uso de drogas,(17) el VIH mientos adecuados, o en aqullos cuyo cuadro clnico
podra ser un factor de riesgo independiente. Algunos hace dudar de que el proceso sea de etiologa bacte-
estudios muestran una mayor incidencia de localiza- riana. En efecto, algunos elementos de sospecha de
ciones infrecuentes. Es importante recordar a su vez celulitis no infecciosa son la ausencia de fiebre, la
que estos pacientes tienen mayor frecuencia de infec- cronicidad del cuadro, que sea bilateral en la locali-
ciones oportunistas en piel y reacciones a drogas(16) zacin de miembros inferiores, y la falta de repuesta
que requieren plantearse diagnsticos diferenciales teraputica a tratamientos adecuados. En estas si-
complejos.(18) tuaciones es preciso plantearse otros diagnsticos y
Uso de drogas de abuso, principalmente in- evitar el uso indiscriminado de antibiticos.(33,74) Las
travenosa: como fue antes sealado existen factores entidades clnicas a considerarse como diagnsticos
vinculados a la inyeccin propiamente dicha, a la diferenciales de las celulitis infecciosas se detallan
colonizacin y a factores de higiene, lo que modifica en el cuadro 1.
la etiologa habitual.(13,14)
Celulitis previa. Cuadro 1. Diagnsticos diferenciales de las celulitis infecciosas
Mordeduras de animales.
Tromboflebitis superficiales y trombosis venosa profunda
Picaduras de insectos. Dermatitis por contacto(34)
Uso de piercing. Picaduras de insecto con reaccin inflamatoria a nivel local
Reacciones adversas a drogas(16)
4. Manifestaciones clnicas Celulitis eosinoflica(35)
Sndrome de Sweet
La celulitis se localiza con mayor frecuencia en
Gota
miembros inferiores, seguida de miembros superiores, Fiebre Mediterrnea Familiar
cabeza y cuello, tronco y abdomen. El inicio del epi- Carcinoma erisipelatoide
sodio suele ser brusco, observndose el rea afectada Reacciones a la inyeccin de siliconas u otras sustancias
eritematosa, edematosa, caliente, sin lmites netos y Acne conglobata
Linfedema
con dolor local. Puede presentarse a su vez con pr-
Paniculitis
pura, flictenas o petequias y en ocasiones, necrosis.(3,8) Linfomas
Suele haber linfangitis y adenopata regional.(6) A dife- Leucemias
rencia de la erisipela, al afectar tejidos ms profundos Eritema nodoso
la lesin no tiene bordes netos.(32)
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Frente a estas situaciones se deber evaluar la frente a celulitis complicadas con colecciones o
realizacin de una biopsia para confirmar o descartar abscesos, la utilidad de este mtodo es mayor (43)
el diagnstico. (BIII).
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Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE. Gua para el manejo racional de las infecciones...
con comorbilidades y clnicamente estables. Este por su mejor accin sobre Staphylococcus aureus
grupo se puede tratar va oral en forma ambula- meticilino sensible, pero los mismos se deben evaluar
toria, pero en muchos casos requiere tratamiento en relacin a los costos de estas drogas en nuestro
parenteral. En este caso se evaluar la posibilidad medio y a la seleccin de resistencia. Otros estudios
de tratamiento domiciliario o de ser necesario in- comparan el uso de alternativas como la tigeciclina y
ternaciones breves. otros nuevos antibiticos, pero estos estudios se deben
Clase III: Pacientes con compromiso sis- correlacionar con los costos y la disponibilidad de las
tmico, taquicardia, taquipnea, hipotensin o co- mismas.(61,63,64,77)
morbilidades que pueden comprometer la respuesta En los casos en que el paciente requiera interna-
al tratamiento. Este grupo en general requiere cin o tratamiento endovenoso domiciliario, tambin
internacin y tratamiento parenteral. Cuando el se recomienda comenzar con cefalosporinas de 1
paciente est estable, de ser posible se continua- generacin o ampicilina-sulbactama y rotar a antibi-
r el tratamiento en internacin domiciliaria o se ticos orales tan pronto como se logre la estabilidad y
rotar a va oral. mejora clnica. Se debe tener presente que al inicio
Clase IV: Signos de sepsis o sospecha de colec- del tratamiento algunos pacientes presentan empeo-
ciones o celulitis necrotizantes. Se internan siempre. ramiento local y en otros se observa una evolucin
Un estudio britnico analiz factores de riesgo de ms lenta que lo habitual. Teniendo en cuenta que
mortalidad a los 10, 30, 90 y 360 das. En el perodo el dolor a la movilizacin es el aspecto que impide a
agudo (10 das), slo la edad y la inmovilidad en cama los pacientes el retorno a sus actividades habituales,
demostraron mayor riesgo de muerte. Al extenderse este grupo se podra ver beneficiado con el uso de
el anlisis a 360 das se agregaron como factores in- corticoides(55) (CII).
dependientes de mortalidad las heridas penetrantes, En relacin con la posibilidad de infecciones por
antecedentes de infarto, cirrosis, edemas en miembros SAMR AC,(57,59,63,64) remitimos al lector a la seccin
e ingesta de medicamentos que produzcan retencin respectiva en este Consenso. Es necesario insistir
de agua y sal.(49) con que se debe intentar conocer la incidencia de
En la eleccin del tratamiento emprico ini- este germen en el rea geogrfica, o evaluar si los
cial, todos los trabajos y recomendaciones in- antecedentes del paciente le confieren un riesgo in-
cluyen la cobertura para Staphylococcus aureus crementado para presentar infecciones por SAMR AC
y Streptococcus pyogenes. (4,5) Por lo tanto si no para tomar las decisiones teraputicas, ya que el uso
hay sospecha de otros grmenes, en funcin de de antibiticos inicialmente tiles se correlacion
la epidemiologa del paciente y de la puerta de con una mejor respuesta.(56-58) Por este motivo, en
entrada el tratamiento de eleccin es el uso de los casos graves este consenso recomienda evaluar el
cefalosporinas de primera generacin (cefazolina, agregado de clindamicina, ya que como se mencion
cefalotina o cefalexina), (50) ampicilina- sulbactam anteriormente es til en las infecciones por Strepto-
o amoxicilina-cido clavulnico utilizando la va coccus y conserva en nuestro medio, buenos niveles
oral o endovenosa, segn el estado clnico del de sensibilidad en Staphylococcus aureus.(60) Si el
paciente (3,4) (AII). Habitualmente no es necesario riesgo o la gravedad lo justificasen, se evaluar el uso
el agregado de otro antibitico, (50,75) aunque en de vancomicina u otras alternativas como daptomi-
infecciones severas por Streptococcus pyogenes, cina o linezolid(61-64)(AI). En casos leves, en los que
puede tener valor agregar clindamicina al esquema el tratamiento se puede hacer por va oral el uso de
inicial (52,53) (AII). Un beneficio similar al inhibirse trimetroprima-sulfametoxazol (TMS), clindamicina
la sntesis proteica se podra observar en las ce- o minociclina resulta adecuado (BII). (5,56,57,60,63,64)
lulitis por Staphylococcus aureus. (53,54) Sin embargo, debe tenerse bien presente que el
En los pacientes alrgicos a la penicilina los tra- TMS y la minociclina tienen una pobre accin sobre
tamientos alternativos incluyen el uso de vancomicina Streptococcus spp. En la tabla 1 se describen los
(AI), clindamicina (AI) o macrlidos (BI), aunque en esquemas de eleccin y alternativos frente a los
los dos ltimos se debe recordar el aumento creciente diferentes patgenos involucrados en las celulitis
de la resistencia, tanto en S. aureus como en Strep- infecciosas agudas.
tococcus spp.(7,51) Recientes trabajos han mostrado El tiempo de duracin del tratamiento no ha sido
tambin la utilidad del uso de las nuevas quinolonas evaluado en estudios aleatorizados. Si bien un estudio
como levofloxacina.(7) Este consenso recomienda para que utiliz levofloxacina mostr que cinco das fueron
los pacientes internados con alergia a -lactmicos tan eficaces como diez,(73) este consenso no sugiere su
iniciar el tratamiento con vancomicina (AI). Existen tra- utilizacin para el tratamiento de las celulitis. Por lo
bajos que avalan el uso de linezolid y daptomicina(61,63) tanto, se recomienda que la duracin del tratamiento
59
Rev Panam Infectol 2009;11(3):49-65.
ATB sea de entre 7 y 14 das(3,7,77,78) (BII). treatment of complicated skin and soft tissue infections. Drugs
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