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Medicina Preventiva, Bioestadística y Epidemiología PDF
Medicina Preventiva, Bioestadística y Epidemiología PDF
Bioestadstica
&
Epldemlologlo
* e?
Con lo colaboracin de
Este libro es de entrega gratuita entre los alumnos del Curso MIR Asturias en su
modalidad Presencial. Su utilizacin es imprescindible para el seguimiento del Curso.
Proverbio chino
Existen tres tipos de personas: los que saben contar y las que no.
Winsfon Churchill
Querido/a compaero/a:
La Medicina Preventiva no es el tipo de materia que suelen gustarnos a los mdicos. Probablemente
conozcas a alguien que la considere, directamente y sin paliativos, horroroso. No obstante es ao tras
ao la asignatura mas preguntado en el examen MIR.
Comprendo y comparto totalmente la aversin que puedas sentir al ver una frmula matematica, y
por eso me he empleado a fondo en intentar hacer amena una asignatura que podra convertirse en
un autntico ladrillo. Intenta acercarte a ella con un espritu positivo. Estoy convencido de que, a
travs del duro esfuerzo que diariamente llevas a cabo, no tendras ningn problema en manearte
con la Preventiva. Adems puedo adelantarte que contiere unos conocimientos muy tiles en nuestra
practica profesional.
Una vez ms me gustara tronsmtirte mis ms enrgicos animos. El hecho de estar ahora preparando
el MIR ya implica que tienes las cualidades necesarias para poder aprobarlo: has pasado seis cursos
de dura criba, y no lo habras hecho sin la precisa capacidad de trabaio. Aconseiarte que estudies
mucho est de mas. Ten te en tus posibilidades. Yo la tengo.
Miguel Maldonado
Mtodo de estudio recomendado
i. Importancia en el MIR de preventiva
a En cada examen MIR, se pueden encontrar unas 27 preguntas directas de esta especialidad, no obstante, con conocimientos de esta
materia, pueden contestorse otras 4 5 preguntas ms, con Io que el nmero total es de unas 32 preguntas anuales (iiies la
asignatura ms rentable!!!)
35 35
15
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f 99 00t00.01. 02. 03. O4. 05. O. 07. 08. 09. 10. H. 12 13
Da Materia Da Materia
1 Hasta el captulo (inclusive) 1 Hasta el captulo 7 (inclusive)
2 Hasta el captulo 10 (inclusive) 2 Hasta el captulo 1 1 (inclusive)
3 Hasta el captulo 13 (inclusive) 3 Hasta el captulo 17 (inclusive)
4 Hasta el captulo 18 (inclusive) 4 Hasta el final
5 Hasta el final
4. A modo de introduccin...
U1
. .
.
V..P lMIR o
MlR
Ileumo ogia
Infecciosas s7
mgezcivo _ 22
Fmv'lswozia 80
hledcinapremntiva 76
N'Zfl'ologia 74
termal: _ 72
Eldoulno S7
Ginecologlayb. _ 5:3
(:aldiologia _ 52
Memo-mala so
OncooEJ 50
Retllatooza 44
Hemstmvga _ 43
TINmaIOIOG _ 34
Psiquiatria _ 32
Olor-no * 24
Dermatooga _ 22
Inn-u": u
crftalno ogla 18
A.Datologi<a _ 17
Olras especialldaaes _ 12
Eeneta _ u
Gestiol _ u
L1. Vasrular 3
pallauvo; 7
Anestesia - 3
Geriatra - 3
Anatomia | 1
Fsiologla I J.
Medicina Preventiva
Importancia
0102030405060708090100
13. Meiaanalisis .5
1 5A Dem ogra a Is
17. Enlermedades caraiowsculares .4
20. Tabaquismo 1
22. Epidemiologa general de entermedad transimisible l1
06. Probabilidad
Fa rm a 98
Dermatologia 85
Nefrolagia 64
Gestion _ 61
Pediatria _ 60
Genetica m 56
Hematelosa 55
Medicina preventiva 54
Infecciosas 52
Geriatra 50
Reumalnlogia 50
Neumologa SO
Digestivo 46
Cardiologa 44
Psiquiatria * 44
Neurologa 44
Endocrino 43
A.Patolgica 42
CVescuIar 41
Dtorrino 37
Inmuno _ 32
Ginewlogiavoba 32
Traumatologa _ 32
Oalmulosia _ 26
Paliativos _ 25
Anestesia _ 19
Medcinqeezenvq
13. Metaanalisis
02. Muestreo
1B. Cancer
15. Demografa
20. Tabaquismo
06. Probabilidad
l
Bioestadsrico 235
Demografa 24
Metodologa de Id prevencin 49
Enfermedades crnicas 91
Parte l
Parle Ill
Parte IV
Parte V
lO
3.-Enfermedades respiratorias ocupacionales ....................................................................................................................................... 204
4.-Fibrosis qustica ............................................................................................................................................................................... 205
Parfe VI
H
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Pa rre I
BIOESTADSTICA
CONTENIDO
Capirulo l - Principios del razonamienlo esladslico ........................................................................ 15
Captulo || - Muesrreo ................................................................................................................... 24
Captulo lIl - Error y sesgos ........................................................................................................... 33
Captulo lV - Organizacin y representacin de datos .................................................................... 44
Captulo V - Tendencia central y variabilidad ................................................................................. 50
Caprulo VI Probabilidad ............................................................................................................ 56
Capiulo Vll - Disiribuciones de probabilidad ................................................................................. O
Captulo VIII - lnferencia estadstica ...............................................................................................
Captulo lX - pruebas de conrrase de hiptesis .............................................................................. 80
PREVENTIVA
MEDICINA
a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
IJ
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98? 98 99f 99 OOfOD. 01.02. 03. 04. 05. 06.07. 08. 09. 10. H 12 13
Definicin de estadstica
Asociacin y causalidad
. Tipos de estudios
epidemiolgicos
Medicina basada en
pruebas
Principios ticos
Imprescindible
o Aprndete las dos reglas mnemotcnicas de los criterios de validez interna y externa de Bradford Hill. Los criterios de Bradford Hill
de validez interna son: Secuencia temporal, Fuerza de la asociacin y efecto Dosis respuesta. Los de validez externa son Consis-
tencia, Plausibilidad, Especificidad y analoga, y encontrar asociacin en un estudio Experimental (ensayo clnico) (7MIR).
o El meior tipo de estudio para estudiar la existencia de causalidad es el ensayo clnico aleatorio (SMIR).
. Cntrate en reconocer los tipos de variables (numricas, es decir, CUANTITATivas; y no numricas o CUALiTATivas) (2MIR).
o Los principios ticos (autonoma, beneficencia, no maleticencia y iusticia) suelen preguntarse a menudo. Sobre todo el de auto-
noma en preguntas de ensayos clnicos.
PREVENTIVA
MEDICINA
e
l. PRINCIPIOS DE RAZONAMIENTO ESTADSTICO
MEDICINA
(fue,
e Mili
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
2.Asociacin causalidad
2.1. Asociacin at causalidad
Es de gran importancia distinguir entre asociacin y causalidad.
La demostracin de una asqcibci :n entre dos variables, no impli-
ca ni es sinnimo de una relacin causa-efecto entre ambas
Existe la posibilidad de observar asociaciones sin gue exista
relacin causal subyacente. Ello puede ocurrir en forma de a_so-
sestablecidas por sesgos, o bien en forma de
ciaciones- esgreas
asociaciones artificiales, por variables queeevolucionan parale-
lamente a un factor causal.
PREVENTIVA
e
l. PRINCIPIOS DE RAZONAMIENTO ESTADSTICO
\I\
(IN i
_\\.\\\\\\\\'\\\n El trmino "dosis-respuesta", no se refiere a respuesta al
(7' i tratamiento (MIR), esto no es ningn criterio de causalidad.
l"
.\\\\\\
x .
D. CONSISTENCIA (MIR):
Los resultados de un estudio deben mantenerse constantes y ser
s\
reproducibles por cualquier investiqador y luaar. Por qu es
,\\lllill criterio de causalidad? Es poco probable gue estudios diferentes
.IJ con errores" diferentes puedan Ileaar a una misma conclusin
si sta no fuera cierta.
E. PLAUSlBILIDAD BIOLGICA (5MIR):
La relacin causal sugerida debe mantener la lnea de los prin-
cipios cientficos aceptados en el momento. Por eiemplo, podra
costarnos creer a priori que un microorganismo pueda originar
dao no slo a una clula, sino tambin a sus clulas hiias...
hasta gue descubrimos que es un virus con potencial carcino-
gentico.
Es decir creemos mas en una relacin causal si conocemos su
mecanismo Qatognico. Ei actual: colesterol y aterosclerosis; mas
verosmil tras teora oxidativa de las LDL-colesterol.
F. ESPECIFICIDAD DE LA ASOCIACIN Y ANALOGA:
Curso Intensivo MIR Asturias Si la relacin entre un factor y un efecto es especfica -"B" slo
Fuerza de la asocacin (RR, OR) ocurre si ocurre "A", y la presencia de "A" slo da lugar al efecto
"B"- ello sugiere relacin causal entre "A" y "B". La especificidad
No obstante, una asociacin dbil puede ser causal (ei consumo implica que una causa conduce a un nico efecto, no a efectos
de cigarrillos-enfermedad cardiovascular, tabaquismo pasivo- mltiples; cierta especificidad aumenta la verosimilitud de la
cncer de pulmn). Y una asociacin muy fuerte puede deberse relacin causal.
HB
a un factor de confusin (ei dedos amarillos-cancer de pulmn).
B. SECUENCIA TEMPORAL (4MlR) (TEMPORA
LIDAD):
La causa debe preceder al efecto, aunque puede ser difcil de
establecer esta secuencia (la HTA es causa o consecuencia de
la insuficiencia renal?) Es el nico criterio considerado por alga;
nos autores como necesario (condicin sine qua non).
Especificidad de la asociacin
A ATENCIN
en?
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
repeMlR Co pla
El estudio clnico aleatorio evalua fielmente la asociacin causal espaola
entre un factor de riesgo y una enfermedad. (5+)
experimental
MIR 02 (7430): La meior forma de verificar una hiptesis en
epidemiologa es a travs de:
Un estudio descriptivo.
Un estudio experimental.
Un estudio caso-control.
Un estudio de cohortes.
.U'PWNT' Un estudio transversal.
2.3. Otros criterios de causalidad
1.7 a -x A. DESCARTE DE EXPLICACIONES ALTERNATIVAS:
De validez intern a (propios del estudio): Cuando se valora la relacin entre una factor (presumiblemente
o Fuerza de asociacin: intensidad de relacin. causal) y un efecto (enfermedad) tenemos siempre que conside-
o Secuencia temporal: causa precede al efecto. rar Ia posibilidad de haber cometido algn tipo de sesgo, que
0 Efecto dosis-respuesta: mayor riesgo a mayor dosis y/o dicha asociacin se deba a algn factor de confusin o que se
tiempo de exposicin. deba simplemente al M (todas ellas explicaciones de la reali-
dad alternativas de la causal), y por Io tanto que no exista esa
De coherencia cientfica (en sintona con conocimientos cientifi- asociacin causal.
cos aceptados del momento): Por este motivo, algunos autores consideran primero Ia ausencia
o Consistencia: resultados reproducibles y constantes. sesgos, factores de confusin y de azar (en este orden), en Ia
o Plausibilidad biolgica: coherente con conocimientos ac- evaluacin de una hiptesis causal, y, si realmente no existe
tuales de la enfermedad. ninguno de estos criterios negativo , eso ya en s mismo es m
o Especficidad de asociacin (y analoga): A slo si B, B slo criterio importante de que nuestra asociacin puede ser causal.
si A. B. CRITERIO DE INDEPENDENCIA:
o Evidencia experimental/cesacin de exposicin: compro Es un criterio que se tiene en cuenta cuando se valoran factores
bacin mediante ensayo clnico aleatorio. de confusin: la asociacin vista entre un factor de riesgo y una
enfermedad no tiene por qu deberse enteramente al efecto de
un factor de confusin, aunque se haya detectado en el estudio.
Q REGLA NEMOTCNICA
o SEcuencia TEmporaI
0 FUErza de la asociacin "
Culso Intensiva MIR Asturias 20I0
casos>inforrne de un caso... Es importante a la hora de valorar sarrollo de enfermedad o "efecto despus del inicio del estu-
la aplicabilidad clnica de lo recomendado por un estudio (nos dio. Pero existen estudios de cohortes retrospectivos: un estudio
fiamos de l?en qu grado?) Y as untestdigteelgicoi-tiene con un grupo sometido a la radiacin de la bomba de Hiros
menor validez-i que los estudios analticos (taso's y Controles y hima (1945) y otro no sometido a la radiacin, donde se nves-
cohortes) (MIR). tiga el desarrollo de leucemias en los 20 aos siguientes
(i965) pero que se ha iniciado en i995 con datos de un regis-
MIR OI (7176): CuI de los siguientes estudio tiene MENOS tro histrico.
validez para evaluar la existencia de una relacin causal entre - Retrospectivo: El inicio del estudio es posterior a la recogida de
un posible factor de riesao v una enfermedad? los datos (el investigador "mira hacia atrs). Los estudios de
1. Estudio de casos y controles. casos y controles son retrospectivos: tenemos un grupo de ca-
2. Estudios de casos y controles anidado en una cohorte. sos y otro de controles e nvestigamos la presencia de un fac-
3. Estudio ecolaico o correlacional.* tor de riesgo en el pasado.
4. Estudio de cohortes prospectivo.
5. Estudio de cohortes retrospectivo. MIR 01 (7178): Si identificamos en la practica habitual dos gru-
pos de suietos, uno expuesto a un frmaco o agente etiolgico
(por eiemplo, usuarias de contraceptivos orales) y otro no ex-
3. Tipos de estudios epidemiolgi- puesto a este agente (por ejemplo, muieres que utilizan otros
mtodos de contracepcin) y los seguimos a intervalos regulares
COS de tiempo para comparar la incidencia de tromboembolismo
venoso entre uno y otro grupo, estamos planteando un:
Los estudios epidemiolgicos pueden clasificarse segn varios Estudio de cohortes. *
criterios: Ensayo clnico secuencial.
A. SEGN SU FINALIDAD PUEDEN SER: Estudio caso-control.
- Descriptivos, si tienen como finalidad recoger las caractersti-
Ensayo clnico pragmtica.
cas de las variables que se estan estudiando en Ia poblacin, PFWN. Estudio ecolgico.
bien de persona, lugar o tiempo.
- Analtico, si estudia una posible relacin causa-efecto.
MIR O'I (7175): Si identificamos en la practica clinica habitual
B. SEGN LA PERSPECTIVA: pacientes con agranulocitosis y comparamos su exposicin a
Transversal. Se estudian las variables de una poblacin en un frmacos con la de un grupo de individuos de caracteristicas
momento determinado (realizando un corte temporal). Lo similares pero que no padecen la enfermedad, estamos plante-
que se mide en este tipo de estudios es Ia prevalencia (nmero ando un:
de casos en un momento determinado), y dado que se estudia Estudio de cohortes.
un nico momento de Ia poblacin, es imposible establecer Ensayo clnico secuencial.
secuencias temporales. Es una instantnea" de Ia situacin. Estudio caso-contro
Longitudinal. Se analiza un periodo de tiempo. Puede servir Ensayo clnico pragmtica.
para establecer una secuencia temporal, y lo que se mide es la PIJFNT' Estudio ecolgico.
incidencia (casos nuevos en un cierto tiempo). Es una pelcu-
la de la situacin. MIR 03 (7696): Identificamos en Ia practica clnica habitual una
C. SEGN LA ASIGNACIN DE FACTORES DE ESTUDIO: poblacin definida de pacientes con artritis reumatoide que no
- Experimental (ensayo clinico). Si el investigador asigna el fac-
han respondido a un tratamiento con metotrexate, y que segn
tor que se estudia (por eiemplo, un tratamiento) a los distintos criterio clinico reciben tratamiento o bien con etanercept o bien
grupos. Puden darse distintas situaciones: con infliximab. Seguimos la evolucin de la respuesta clinica de
I. Ensayo clnico no controlado. No hay grupo de control (p. la enfermedad a largo plazo con el obietivo de realizar una
ei. se estudia un grupo antes y despus de un tratamien- comparacin entre ambos grupos. En este caso estamos plante-
to). ando un:
2. Ensayo clinico controlado. Existe un grupo de control, sin Estudio de cohortes.*
el factor que se estudia (por eiemplo, un grupo sin trata- Estudio coste-efectividad.
miento). Estudio caso-control.
3. Ensayo clnico controlado aleatorio. La asignacin al gru- Ensayo clnico pragmtica o naturolstico.
po que recibe el tratamiento o al grupo control se realiza .UHWNT' Estudio ecolgico.
mediante el azar. Es la forma de conseguir grupos com-
parables en todo excepto en el factor que se estudia y por MIR O3 (7699): Seale la respuesta correcta. Un estudio en el
tanto es la situacin ideal. que se seleccionan dos grupos de suietos, uno formado por
- Observacional. Si el investigador no asigna el factor de estu- enfermos y el otro por personas libres de la enfermedad de
dio. Dentro de los estudios observacionales los grupos del es- inters, en el que se compara Ia exposicin a posibles factores
tudio se pueden crear: de riesgo en el pasado es un:
I. Teniendo en cuenta la exposicin a un factor de riesgo Estudio retrospectivo de doble cohorte.
(estudio de cohortes). Se investiga en cada grupo (expues- Ensayo de campo.
tos y no expuestos) la frecuencia con que se desarrolla un Estudio retrospectivo de una serie de casos.
determinado efecto. Estudio transversal.
Teniendo en cuenta la presencia del efecto" (por eiemplo
QFPN. Estudio de casos controles.*
la enfermedad; estudio de casos y controles). Se investiga
cada grupo (enfermos y no enfermos) la frecuencia con
que se presenta un determinado factor de riesgo. 4. Medicina basada en oruebas
En los ltimos aos se ha intentado que las decisiones y actos
A ATENCIN mdicos tengan una base cientfica. Con este fin se ha desarro-
llado la Medicina Basada en Pruebas (Evidence Based Medicine).
OJO! No es lo mismo estudio de cohortes que estudio pros- Existe una escala que clasifica Ia evidencia cientifica que se
pectivo. Sigue leyendo... puede extraer de un determinado estudio:
la Pruebas obtenidas de meta-analisis de estudios controlados y
D. SEGN EL MOMENTO DE INICIO DEL ESTUDIO: aIeatorzados
PREVENTIVA - Prospectivo. El inicio del estudio es anterior a la recogida de los lb Pruebas de al menos un estudio controlado y aleatorizado.
datos. (EI investigador "mira hacia delante). Por eiemplo, Ia Ila Pruebas de al menos un estudio controlado no aleatorizado
mayora de estudios de cohortes son prospectivos (se crean llb Pruebas de al menos un estudio cuasiexperimental
MEDICINA dos grupos de expuestos y no expuestos y se comprueba el de- III Pruebas de un estudio no experimental descriptivo, como
gw,
9
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
estudios comparativos, estudios de correlacin, y estudios de MIR 03 (7707): Si en un ensayo clnico se usa placebo cul es
casos y controles el proceder correcto?:
IV Pruebas de informes u opiniones de comits de expertos, o l. Por respeto a los principios bioticos comunicrselo a los
experiencia clnica de autoridades respetables. suietos que vayan a recibirlo.
2. No comunicrselo a los suietos ya que en caso contrario se
Evidencia fuerte pierde el efecto placebo.
Meta-analisis 3. Comunicrselo a los suietos una vez concluido el estudio.
Ensayo clnico controlado aleatorio 4. Comunicrselo a las autoridades sanitarias y comits ticos,
Ensayo clnico controlado no aleatorio y, si estos lo aprueban, los suietos que participan en el estu-
dio no deben conocer su uso para evitar la prdida del
Ensayo clnico no controlado efecto placebo.
Estudio de cohortes 5. Comunicrselo a los suietos en el momento de solicitar su
Estudios de casos y controles consentimiento para ser incluidos en el estudio.*
Estudios de corte transversal
Series de casos
5.2. Beneficencia
Estudio de un caso Se debe tratar a los pacientes protegindolas de daos y asegu-
Evidencia dbil rando su bienestar. Incluye el principio de, ante todo, no hacer
dao (Primum non nocere), pero aade como obietvos obtener
MIR 10 (9470): Para determinar la efectividad de un tratamiento el maximo beneficio con los riesgos mnimos.
quirrgico comparando dos tcnicas diferentes, el tipo de disea 5.3. Justicia
que ofrece la mayor "evidencia cientifica" es:
Un estudio controlado aleatorizado de 50 pacentes.* Se debe tratar a todos los seres humanos con consideracin y
Una serie de casos de un nico centro con 475 pacientes. respeto, sin establecer diferencias y distribuyendo los beneficios y
Un estudio de cohortes de 50 pacientes. las cargas de la investigacin equitativamente, buscando el
Un estudio con casos y controles de 100 pacientes. beneficio de todos. Los criterios de inclusin y exclusin de los
WPWNT Los conseios dados por un panel de expertos mundiales en estudios no han de ser discriminativos, y no se deben incluir
base a su experiencia personal. poblaciones vulnerables a no ser que el estudio slo pueda
realizarse en ellas.
5. Principios ticos
Los principios ticos que has de regir en un estudio cientco son REPASO
el de autonomia, el de beneficencia y el de justicia.
7
No hay que confundir ... COTI ...
PREVENTIVA
MEDICINA
en
e
l. PRINCIPIOS DE RAZONAMIENTO ESTADSTICO
1. DEFINICIN DE ESTADSTICA
o La Estadstica es el coniunto de mtodos necesarios para recoger, clasificar, representar v resumir datos, as como para hacer
inferencias extraer conclusiones- obietivas y cientficas a partir de ellos. As podemos dividirla en dos grandes apartados: Estads-
tica Descriptiva y Estadstica Inferencial.
o La Estadstica Descriptiva recone, sistematiza v representa los datos observados de un fenmeno a estudio, caracterizando su
comportamiento a travs de una serie de medidas (bsicamente, su tendencia central y su variabilidad). La Estadstica inferenciaI
extrae conclusiones que proporcionen criterios para Ia toma de decisiones clnicas o sirvan para identificar nuevas preguntas a in-
vestigar. De esta forma, Ia estadstica descriptiva nos ofrece datos que apuntan a ciertas conclusiones y Ia inferencial nos dir si
esas conclusiones son correctas o no, calculando Ia probabilidad de acierto o error.
o Dos son las aplicaciones fundamentales de Ia inferencia estadstica: a) Estimacin de medidas poblacionales (glucemia meda
poblacional); y b) Contraste de hiptesis, que se ocupa del estudio de comparaciones (eficacia de tratamientos) y asociaciones (ta-
boco-cncer).
2. VARIABLES
o Una variable puede definirse como una caracterstica observable y medible, que puede adquirir diferentes valores, y que represen-
ta el concepto que se quiere investigar. Se clasifican en: a) variables cuantitativas: discretas o continuas; y b) variables cualitativas:
nominales u ordinales.
o Las variables cuantitativas discretas slo pueden tomar ciertos valores numricos, habitualmente nmeros naturales o enteros, sin
posibilidad de adoptar valores intermedios (n de hiios en una familia), mientras que las cuantitativas continuas pueden tomar
cualquier valor numrico (estatura, peso).
o Las variables cualitativas ordinales adquieren atributos que siguen algn tipo de gradacin ordenada (intensidad del dolor (sin
dolor, dolor leve, moderado e intenso MIR). Sin embargo, las variables cualitativas nominales no mantienen entre s ningn orden
de sucesin o progresin (grupos sanguneos A, B, AB, O). Cuando slo existen dos posibilidades, hablaremos de variable dicot-
m (xito versus fracaso).
o En otras ocasiones nos interesa saber si dos (o mas) variables estn o no asociadas, es decir, si Ia variabilidad de una variable se
sigue de una variabilidad en la otra variable, y esto no se debe al azar (identificar factores de riesgo). Se distingue entonces entre:
o) variables asociadas o dependientes (existe alguna relacin entre las variables estudiadas); y b) variables no asociadas o nde-
pendientes (dicha relacin no existe).
3. ASOCIACIN Y CAUSALIDAD
3.1. ASOCIACIN e CAUSALIDAD
o La asociacin no implica causalidad (2MIR). Existe Ia posibilidad de observar asociaciones sin gue exista relacin causal subya-
cente (dedos amarillos y carcinoma de pulmn son variables asociadas, y no por eIIo los dedos amarillos son causa de cancer).
3.2. CRITERIOS DE CAUSALIDAD
o Para determinar una relacin causal se acude a evaluar una serie de criterios epidemiolgicos de causalidad, sobre los cuales se
realiza una valoracin coniunta. No existen criterios nicos, ni necesarios ni suficientes (MIR). Los criterios ms habitualmente utili-
zados son los propuestos por Bradford-Hill:
> . FUERZA DE ASOCIACIN (5MIRI (MAGNITUD, INTENSIDAD DE LA ASOCIACIN O TAMAO DEL EFECTO):
A mayor intensidad de Ia relacin entre dos variables, mayor es la probabilidad de que exista una relacin causal entre ambas.
Miden fuerza de asociacin el riesgo relativo (RR) y odds ratio (OR) (cuanto mayor sea el RR y la OR mayor ser lo fuerza de aso-
ciacin). Sin embargo, una asociacin dbil puede ser causal y una asociacin muy fuerte puede deberse a un factor de confusin.
CD . SECUENCIA TEMPORAL (4MIRI (TEMPORALIDADI:
La causa debe preceder al efecto (aunque es difcil demostrarlo). Es el nico criterio considerado por algunos autores como necesa-
I"I0.
C. EFECTO DOSIS-RESPUESTA (3MIR) (GRADIENTE BIOLGICO):
o Cuanto mayor es el tiempo o dosis de exposicin al factor, mayor es el riesgo de enfermedad. Oiok el trmino "dosis-respuesta",
no se refiere a respuesta al tratamiento" , este no es ningn criterio de causalidad (MIR).
D. CONSISTENCIA (MIRI:
Los resultados de un estudio deben mantenerse constantes y ser reproducibles.
. PIAUSIBILIDAD BIOLGICA I5MIRI:
La relacin causal sugerida debe mantener la lnea de los principios cientficos aceptados en el momento.
ESPECIFICIDAD DE LA ASOCIACIN Y ANALOGA:
THOI'I'IO Si la relacin entre un factor A y un efecto B es especifica, suceder que "B" slo ocurre si se da "A" y la "A" slo da lugar al efecto
"B". La especificidad implica que una causa conduce a un nico efecto, no a efectos mltiples (raro, salvo enfermedades infeccio-
sas). La analoga postula que asociaciones causales similares pueden producir enfermedades similares. Algunos autores describen
otro criterio, Io coherencia, como sumacin de los criterios de analoga y plausibilidacl.
G. EVIDENCIA EXPERIMENTAL IEXPERIMENTO O CESACIN DE LA EXPOSICIN) (MlR):
o La demostracin experimental es la prueba ms slida demostrativa de causalidad (5MIR), pero puede no ser posible realizar el
tipo de estudio que se requerira para ello. Si un factor tiene un efecto determinado (enfermedad), este efecto debera cesar cuando
desaparece el factor.
3.3. OTROS CRITERIOS DE CAUSALIDAD
A. DESCARTE DE EXPLICACIONES ALTERNATIVAS:
i>_ o Ante toda asociacin supuestamente causal es preciso descartar primero que dicha asociacin se deba a algn sesgo, factor de
Z
|.I.I
confusin o que se deba simplemente al m.
>
LLI B. CRITERIO DE INDEPENDENCIA:
CK
a.
<
. Es un criterio que se tiene en cuenta cuando valoramos factores de confusin: Ia asociacin observada no tiene porqu deberse
7.1 enteramente al efecto de un factor de confusin cuando ste exista; podra haber algo ms (una relacin causal independiente del
9 factor de confusin).
o
IJJ
E
gsm
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
PREVENTIVA
MEDICINA
a
Il. MUESTREO
Muestreo n
Poblacin y muestra
Tamao muestral
Tcnicas de muestreo 5
Imprescindible
- Para el clculo del tamao de la muestra al estimar los parmetros poblacionales no se tiene en cuenta el error beta, pero s el
error alta (4MIR).
- No interviene el nmero de pacientes disponibles, ni el nivel de enmascaramento, ni la duracin del estudio (4MIR).
La caracterstica fundamental de una muestra es que sea REPRESENTATIVA de la poblacin de donde se obtiene.
En general, el tamao de la muestra depende de lo exactos que queramos ser en nuestro estudio (a mayor exactitud, mayor tama-
o) y de la variabilidad de lo que estemos midiendo (a mayor variabilidad, mayor tamao).
PREVENTIVA
MEDICINA
9
..
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
lREPRESENTATIVIDAD;
Uno de los obietvos finales del analisis estadstico es la extrapo- i
lacin de conclusiones que sean MW. Sin
embargo dichas poblaciones son normalmente demasiado
arandes para poder trabaiar con ellas (ei toda Espaa). Es
practicamente imposible estudiar todas las variables necesarias
L.
t
Q)
en grandes grupos de personas, por ello recurrimos al estudio /x
a
de grupos ms reducido , denominados muestras. l
Para ello se es rene un grupo (pequeo, en principio) de perso- lrT.
nas que sean parecidos" a la poblacin que nosotros querra-
mos estudiar en las variables que nos interesan. Seleccionamos l Mini-1
i: ll1; l'u
aguellos ms representativos. Toda muestra ha de representar
fielmente la poblacin de la que se extrae, de forma que
T tw
diando nuestra muestra sea como" estudiar a toda la poblacin El ili
en sus variables epidemiolgicas ms importantes. x! i'wi
Definir cul es Ia poblacin de estudio, cul es el tamao nece-
sario para las muestras y qu tcnica de muestreo utilizaremos
para su extraccin son labores de la bioestadstica que aborda-
remos a continuacin.
J; nus
Cum masivo MK Anuezoi
-
i. Poblacin y muestra La representatividad de una muestra se apoya sobre dos aspectos funda-
mentales: el tamao muestral y la tcnica de muestreo
Ante cualquier estudio nos planteamos siempre tres niveles de
Si alguno de estos dos aspectos se realiza incorrectamente, Ia
poblacin:
A. POBLACIN DIANA: representatividad de la muestra no se puede garantizar, y la
validez externa del estudio queda comprometida: es decir, los
Se trata de aquella poblacin grande a la que se refiere el
resultados obtenidos pueden ser vlidos para la muestra, pero
obietivo del estudio (las muieres espaolas del eiemplo anterior),
no son generalizables a Ia poblacin diana ni a ninguna otra
y a Ia que queremos generalizar los resultados del estudio. Es el
trmino poblacional ms amplio. poblacin.
Pero, tenemos facil acceso a los datos de esta poblacin? te-
nemos registradas a todas las muieres espaolas para seleccio- 2. Tamao muestral
nar nuestra muestra? Probablemente m. Necesitamos una po-
El tamao muestral es el nmero exacto de suietos que compo-
blacin gue conozcamos; se trata de una cuestin practica.
nen Ia muestra y debe ser ptimo tanto para los obietivos de
B. POBLACIN ACCESIBLE O DE ESTUDIO:
nuestro estudio como para las condiciones particulares que se
Es un subconunto de la poblacin diana, y tiene Ia ventaia de
dan y se asumen en l:
que sus datos son accesibles, fciles de conocer. Existen diferen-
o un nmero insuficiente de participantes puede impedir encon-
tes registros o circunstancias que facilitan Ia colaboracin, la
trar diterencias o asociaciones buscadas, y concluir errnea-
calidad de los datos y el seguimiento. Registros como censos,
mente que no existen (estudio con insuficiente potencia);
listas electorales, padrn... y circunstancias como embarazadas
o un nmero excesivo de suietos encarecer innecesariamente el
que acuden a un hospital, drogadictos que acuden a un centro
estudio y puede detectar como sqnicativas diferencias o aso-
de rehabilitacin, etc. Sera fcil conocer datos de todos los
ciaciones que son en realidad irrelevantes (y dar nuevamente
drogadictos o de todas las embarazadas de otra forma?
un Falso resultado a nuestro estudio).
El clculo del tamao muestral se realiza mediante m
frmulas existentes segn el diseo del estudio. Bsicamente son
dos los condicionantes globales que determinan el tamao de
una muestra:
a) variabilidad del fenmeno estudiado
b) exigencia deseada en las estimaciones.
9
Il. MUESTREO
2. Nivel de conanza y error a deseados en la estimacin. MIR 04 (7970): Un investigador desea determinar la prevalencia
Veremos despus que el nivel de confianza es Ia probabili- de tabaquismo en nios de 12 aos en una zona urbana me-
M de que el intervalo de confianza hallada en nuestro es- diante un estudio descriptivo. Para calcular el tamao muestral
tudio para el parametro que se estima contenga efectiva- que necesita para su estudio ya posee los siguientes datos: ta-
mente en su interior el verdadero valor de dicho parmetro. mao de la poblacin de 12 aos, porcentaie de prdidas, la
A mayor nivel de confianza requerido, mayor tamao mues- precisin con la que desea dar la prevalencia que obtendr (por
tral necesario. Por eiemplo: intervalo de confianza 160-180 eiemplo 5%) y ha seleccionado un nivel de conanza (por eiem-
mg/dl de colesterolemia y un nivel de confianza del 95% -) plo 95%). Qu otro dato le falta?:
Podemos tener una confianza del 95% de que el verdadero Estimar el error beta.
valor poblacional de la colesterolemia est entre 160-180 Estimar la promrcilgperada de tabaquismo.
mg/dl; lo que nos deia un 5% de equivocarnos. Estimar la desviacin estndar del tabaquismo.
El nivel de confianza es establecido a priori por el investiga- Estimar el error alfa.
dor (en el diseo del estudio). Con ello se establece tambin 9.p Estimar la media esperada del tabaquismo.
la probabilidad de error tipo a (MIR): probabilidad de que el
verdadero valor del parametro estimado "caiga" fuera del in- MIR 06 (8473): Para el clculo del tamao muestral en un
tervalo de confianza calculado, que nuestra medida sea estudio descriptivo en el que la variable de inters es dicotmica
errnea. Por eiemplo, un nivel de confianza del 95% supone se precisa conocer los siguientes ingredientes, EXCEPTO uno:
asumir un riesgo a del 5%. Un mayor nivel de confianza lle- I. Proporcin esperada de la variable de inters en la pobla-
va implcito un menor riesgo a asumido en la estimacin (son cin.
conceptos complementarios). Por lo tanto a menor riesgo a Precisin deseada del intervalo cle confianza.
que se desee asumir, mayor tamao muestral requerido. El error beta asumible por el investiqador. *
Precisin de la estimacin (MIR). Un intervalo de confianza Nivel de confianza del intervalo.
con un nivel de confianza dado resultar con mayor o menor 9H5935 Frmula para calcular el tamao muestral para un estudio
amplitud (distancia entre sus extremos), dependiendo del ta- descriptivo con una variable dicotmica.
mao muestral. A menor amplitud deseada, es decir, mayor
precisin de la estimacin, mas suietos deberan estudiarse. MIR 09 (9249): Cul de las siguientes situaciones sugiere que
Ei anterior: 180 menos 160 hacen 20 mg/dl de amplitud del necesitara un menor tamao muestral para alcanzar los obieti-
eiemplo anterior. Si quisiramos estrechar ms (I 75- vos de un ensayo clnico?:
ISmg/dl) nuestro intervalo de confianza para el mismo ni- I. Un ensayo que intenta evaluar la diferencia de mortalidad
vel de confianza necesitariamos aumentar el tamao mues- de un nuevo tratamiento frente al placebo, en el que la mor-
tral. talidad del grupo placebo es muy baia.
Un ensayo clinico cuyo obietivo es evaluar la capacidad de
un nuevo tratamiento para reducir la tensin arterial, en el
que se producir mucho error aleatorio en la medida de la
tensin arterial.
Un ensayo en el que pretende evaluar el efecto de un inmu-
nosupresor sobre la dosis acumulada de esteroides en pa-
cientes diagnosticados de arteritis de clulas gigantes, en el
que se intenta demostrar diferencias de dosis pequeas en-
tre ambos grupos de tratamiento.
4. Un ensayo clnico en el gue usted asume una probabilidad
de error alta del 0.1 en vez del 0.05 habitual.*
5. Un ensayo clnico en el que usted pretende tener una poten-
cia del 0.9 en vez del 0.8 habitual.
El error alta es la probabilidad de encontrar un resultado significativo
que realmente no existe. Si toleramos un error alta mayor, nuestro estu-
dia no es "tan bueno".
B. CONTRASTE DE HIPTESIS:
I. Variabilidad (3MIR) del fenmeno que se estudia, al igu_al
que en la estimacin de parametros.
2. Riesgo a o de error tipo I (error de primera especie) (2MIR).
Determina la probabilidadl asumida a priori por el investiga-
6
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Son complementarios.
Nivel de confianza (estimacin de parametros
poblacionales) 41.15
a.t mwlmsuwl m...
Potencia Contraste unilateral
l
.I+J
mwwuumm... Contraste bilateral
El contraste bilateral es mas exigente que el unilateral, dado que tiene en
cuenta dos posibilidades alternativas, en vez de una
minima diferencia importante (MIR). En una comparacin, el 2. EI porcentaie de pacientes que se curan con el frmaco de
investigador debe establecer la mnima diferencia gue desea referencia, que en los estudios publicados es de un 85%.
gue el estudio detecte con el riesgo a establecido. A menor 3. La probabilidad de obtener un resultado falso positivo (error
magnitud de la diferencia mnima detectable, mayor tamao tipo l), que la fiiamos en un 5%.
muestral necesario (5MIR). Es mas fcil detectar diferencias 4. La proporcin de prdidas de pacientes previstas, que en
de un 20% en las cifras de tensin arterial gue una diferencia otros estudios similares de la literatura era de un 10%.
de 0.05% entre dos grupos de tratamiento antihiperten'sivo, 5. La diferencia minima clnicamente relevante entre los dos
por ejemplo. Requerira mayor tamao muestral Ia diferencia fcIrmacos, que la consideramos de un 10%.
pequea (0.05%).
Estimacin del porcentaie de pacientes que "se perdern MIR 13 (10190) (191): Un Pediatra desea estudiar el sobrepeso
durante el estudia (3MIR). en los nios de 14 aos, segn los valores del IMC [ndice de
masa corporal). Para estimar el tamao muestral necesario
MIR 02 (7435): Cul es la forma correcta de maneiar las propone un nivel de confianza del 95% y una precisin de l
prdidas de pacientes en un ensayo clnic03: unidad de IMC. Qu mas parmetros necesita conocer para
l. Reemplazarlos. determinar el tamao muestral?
2. Tratar de evitarlas recordando a los pacientes su compromi- La media del IMC en la poblacin.
so de participacin en el estudio. La varianza del IMC. *
3. No hay un procedimiento adecuado, si se producen prdi- La media y la desviacin tpica del IMC.
das dan lugar al fracaso del estudio. El tamao de la poblacin y la media del IMC.
4. Tener en cuenta las prdidas previsibles al calcular el tama- WFST La desviacin tpica del IMC y el tamao de poblacin.
o muestra|.*
5. Reemplazarlos, pero asignndolos al azar a uno u otro C. NO DETERMINAN EL TAMAO MUESTRAL...
grupo. Nmero de suietos disponible (3MIR) (es diferente de n o % de
suietos que se estima que se perdern], duracin del seguimiento
2 Se considera en principio, en trminos puristas, que el riesgo o error
de pacientes (MIR) o los recursos disponibles no determinan el
tamao muestral (MIR). El tipo de enmascaramiento tampoco
alfa es el complementario del nivel de confianza. Sin embargo, muchos
determina el tamao muestral (2MIR).
autores utilizan indistintamente error alfa que nivel de confianza, al igual
que aparece en muchas preguntas MIR.
II. MUESTREO
Mayor tamao muestral si... MIR OI (7197): De los siguientes factores, indique aquel que w
condiciona, a priori, el tamao de la muestra en un ensayo
Variabilidad T clnico:
o.
215 Nivel de confianza T I. La magnitud de Ia diferencia que se intenta encontrar.
29 15, 2. El nivel de enmascaramiento de los tratamientos en estu-
g E Error tipo a J c123
E E
-g_ Precisin T 3. La variabilidad del parametro de medida.
, i 4. EI nivel de proteccin frente al error de tipo I.
Proporcin esperada 50%7 5 La potencia que se pretende alcanzar.
Variabilidad T
MIR 02 (7436): Queremos hacer un estudio para comprobar s_i
. Nivel de confianza un nuevo frmaco antiaqreqante es ms eficaz que Ia aspirina
I m
para reducir Ia mortalidad cardiovascular. Para poder planificar
2% Riesgo a (error tipo l) J
el estudio necesitamos saber cuantos pacientes debemos incluir.
Potencia (i -n t CuI de los siguientes parmetros MEME
tamao de Ia muestra?:
' Riesgo (error tipo ll) J
'I. La mortalidad cardiovascular encontrada en Ios pacientes
:3: Menor mnima diferencia importante2 7Y tratados con aspirina en los estudios previos.
'E 2. La proporcin de prdidas previstas.
8 Contraste bilateral o unilateral Contraste 3. La mortalidad cardiovascular esperada en Ios pacientes
bilateral
tratados con eI nuevo antiagregante.
Mortalidad esperada en cada alternativa
7. 4. EI nmero de centros que van a participar en Ia realizacin
(estudios de mortalidad)
M
'Menor tamao muestral cuanto ms se aleje de 50%, sea mayor o me- 5. La probabilidad de obtener un resultado falso positivo (error
nor, dado que sera lo mismo multiplicar 03 por 0.7, que 0.7 por 0.3.
tipo I).
2Efectivamente cuanto ms pequea sea la diferencia que queramos ver
(0.05% frente a 20%) ms difcil va a ser, mayor tamao muestral necesi-
taremos. 3. Tcnicas de muestreo
En general... Junto con eI tamao muestral apropiado, Ia representatividad de
Mayor tamao muestral necesario a mayor variabilidad del una muestra depende de la aplicacin de una tcnica de mues-
fenmeno a estudio y/o mayor exigencia deseada en el estudio treo correcta. Existen diferentes tcnicas para seleccionar los
(tanto en estimacin de parmetros poblacionales como en suietos que constituirn Ia muestra, divididas en funcin de que
contrastes de hiptesis). sean muestreos probabilsticos o no probabilisticos.
MIR 00 (6924): Cual de Ios siguientes aspectos Q ha de ser En el muestreo aleatorio simple se extrae un grupo de lCl poblacin
considerado a Ia hora de calcular el nmero de pacientes que aleatoriamente
hay que incluir en un ensayo clnico?:
I. Tipo de variable principal de respuesta. Eiemplo: extraer una muestra de cinco alumnos de una clase
l 2. Grado deseado de proteccin frente a los errores de tipo I y diciendo aI azar cinco nmeros de Ia lista de Ia clase. Todos los
Z
LLI
> ll. alumnos tienen la misma probabilidad de pertenecer a la mues-
IJJ
CK
a. 3. Porcentaje de pacientes que previsiblemente se perdern. tra.
< 4. Tipo de enmascaramiento de los tratamientos.* B. MUESTREO ESTRATIFICADO:
Z 5. Diferencia entre tratamientos que se desea detectar si existe.
9 Es una variante del muestreo aleatorio simple. La poblacin se
o EI tipo de enmasacaramiento pretende evitar los sesgos de informacin.
LLI
divide en dos o ms subarupos (estratos) excluyentes entre si, en
E EI resto si determina el tamao muestral.
funcin de cierta variable que interese controlar por poder ac-
eg.
M13
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
tuar como factor de confusin (por eiemplo fumadores y no tra muestra (seleccionando el total o parte de la ltima unidad
fumadores en estudio de cardiopata coronaria). Seguidamente, escogida).
se extrae aleatoriamente una muestra de tamao proporcional Eiemplo: Si se desea estudiar la prevalencia de determinada
en cada subgrupo o estrato. enfermedad sobre nios en edad escolar, se pueden seleccionar
escuelas (unidades primarias) y, en cada escuela, muestrear
killing
nios [unidades secundariasl.
Cuando en un muestreo de dos etapas se incluyen todas las
unidades secundarias (por eiemplo, si las unidades primarias
son escuelas y escogemos a todos los nios en cada escuela), se
denomina muestreo por conglomerados.
.l;
(Demo mmm MlR Asluu 2005
Fumadores No fumadores
Separamos a la poblacin en funcin de un factor que deseamos contro-
lar como factor de confusin, extrayendo posteriormente sujetos propor-
cionales al tamao de cada grupo formado.
Eemplo: Supongamos que se realiza un estudio acerca de cpm El muestreo en etapas mltiples tiene la ventaia de su utilidad
sumo de alcohol y desarrollo de cardiopata coronaria. Se podr- cuando la poblacin de estudio es grande y dispersa pero se
a encontrar una asociacin estadsticamente significativa entre encuentra agrupado por alguna caracterstica, o cuando no se
ambos trminos. Sin embargo, si estratificsemos a la poblacin dispone de un listado de toda la poblacin de estudio. Su des-
segn fumadores y no fumadores, encontraramos que el ventaia es que complica el clculo de parmetros poblacionales,
sumo de alcohol y tabaco se encuentran muy liaados entre s, de y que puede originar un sesgo de seleccin si los individuos en
modo que la gran mayora de consumidores de alcohol se en- cada unidad primaria fueran homogneos respecto alguna de
contrara en el grupo de fumadores, con lo cual el tabaquismo las variables estudiadas (ei: seleccionar para un estudio de altu-
ha actuado como factor de confusin, produciendo la observa- ra media en poblacin infantil un colegio con un buen equipo
cin de una aparente relacin entre el consumo de alcohol y de baloncesto). ,
cardiopata coronaria (falsa por otra parte). Mediante un mues- D. MUESTREO SISTEMATICO:
treo estratificado se controlara este fenmeno de confusin. Se divide el total de la poblacin de estudio entre el tamao de
Esta tcnica presenta el inconveniente de que se precisa conocer muestra deseado, hallando asi una constante k de muestreo. El
la distribucin de la variable por la que se ha de estratificar. primer individuo se eliqe al azar y despus se elige sistemtica-
mente uno de cada k individuos, segn algn factor gue los
Control de factores de confusin ordene. [k=n/N, siendo n el tamao muestral y N el nmero
.Fase de diseo: Fase de anlisisi total de individuos de la poblacin]
l l l l
o Muestreo aleatorio (espe- o Analisis estratificado [y tcni-
cialmente estrotificado) cas de aiuste o estandariza-
o Empareiamiento, matching cin)
o Criterios de restriccin o Analisis multivariante (mti-
ples factores)
cin. Posteriormente se seleccionan, dentro de las unidades Ordenado una poblacin, en el muestreo sistemtico se selecciona
primarias, unidades secundarias, y as sucesivamente las veces uno de cada k individuos
que sea necesario hasta llegar a extraer los individuos de nues- MEDICINA
9
ll. MUESTREO
Eiemplo: Seleccionar en una organizacin coleaial a uno de Muestreo probabilstico: misma probabilidad al azar, mayor
cada lO suietos seqn su nmero de colegiado. re o resentatividad.
Como ventaias este procedimiento ofrece la simpleza de su Muestra n de
aplicacin, el poder llevarse a cabo sin precisar un listado com- poblacin N,
pleJ de la poblacin de estudio y el hecho de que, en poblacio- Sencillo y fcil
cada suieto Requiere
nes ordenadas sean una tendencia determinada (por eiemplo, Aleatorio calculo y
tiene una conocer lista-
antigedad en una institucin), asequra una cobertura de todos simple comprensin.
probabilidad do com pleto.
los tigos. La desventaia consiste en que, si existe alguna relacin n/N de ser
entre el fenmeno a estudio y la constante de muestreo, se pue- elegido.
den producir sesgos de seleccin.
Se separa la
3.2. Muestreo no probabilstico poblacin en
Debe cono-
grupos en
Las unidades de muestreo (individuos) se seleccionan empleando Control de cerse la dis-
funcin de
mtodos en los que no interviene el azar. La desventaia comn Estratificado factores de tribucin del
presencia o
de estos mtodos es que, al no tener todos los individuos la confusin. factor en
no de factora
misma probabilidad de ser incluidos en el estudio, la representa- poblacin.
controlar
tividad de la muestra no est asegurada. (tabaco).
A. MUESTREO CONSECUTIVO: Se realizan
Se selecciona a los suietos que cumplen los criterios de inclusin varias fases
especificados en el protocolo del estudio (por eiemplo, a medida de muestreo
que inqresan en un servicio hospitalario pacientes con la enfer- Complica los
Polietpico sucesivas Muy eficiente
medad que estudiamos). Es la tcnica ms utilizada en los ensa- (por conglo- hasta selec- en poblacio-
clculos.
yos clnicos, ya que para aplicar la medida teraputica que se merados si cionar todos nes grandes y
Posibles ses-
somete a evaluacin (efectividad de un frmaco nuevo), no es gos de selec-
dos unidades) o parte de los dispersas.
posible conocer con anticipacin qu individuos desarrollarn la suietos de la
cin.
enfermedad o ncurrirn en los criterios de inclusin. Por ello, en
ltima unidad
general, no es posible la aplicacin de una tcnica de muestreo
seleccionada.
aleatorio en los ensayos clnicos.
No debe confundirse esto con Ia asignacin aleatoria a los gru- Se selecciona
No necesario
pos de estudio (grupo de casos o grupo control) que se hace un suieto al
listado com-
azar y a partir
sobre los participantes seleccionados para el ensayo clnico. pleto. Cubre
de ste, uno Posible sesgo
Sistemtico todos los
Ensayo clnico aleatorizado utiliza... de cada k de seleccin.
tipos (en
individuos de
Muestreo consecutivo (no Muestreo consecutivo (no poblacin
la poblacin
probabilstico) probabilstico) ordenada).
N: k=n/N.
PREVENTIVA
MEDICINA
a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
PREVENTIVA
MEDICINA
e
II. MUESTREO
RESUMEN DE MUESTREO
1. POBLACIN Y MUESTRA
0 Se distinguen tres niveles de poblacin:
- Poblacin diana: poblacin grande a la que se pretende generalizar los resultados del estudio.
- Poblacin accesible o de estudio: subconiunto de la anterior en Ia cual tenemos datos sobre todos los individuos integrantes. Debemos
seleccionar un subconiunto representativo de la misma: la muestra.
0 Poblacin muestral o muestra: grupo limitado de individuos que realmente estudiamos. La caracteristica mas importante de una muestra es
su representatividad, la cual nos permitir generalizar los resultados muestrales a Ia poblacin diana (validez externa), y depender funda-
ment lm nte del t moo mu ral la tcnica de muestreo utilizados.
2. TAMAO MUESTRAL
0 Nmero exacto de suietos que componen la muestra. EI tamao muestral ha de calcularse en funcin de la variabilidad del fenmeno a
estudio y el nivel de exigencia de nuestras estimacione , y seran sus factores determinantes distintos segn se trote de: o) estimacin de
parmetros poblacionales (media poblacional de colesterolemia) o b) contraste de hiptesis (bsqueda de asociacin entre variables o dife-
rencias entre tratamientos).
2.1. ESTIMACIN DE PARMETROS POBLACIONALES
0 Variabilidad (desviacin tpica y varianza de la variable estimada). A mayor variabilidad del fenmeno a estudio, mayor tamao muestral
necesario.
0 Nivel de conanza y error a (MIR) deseados en Ia estimacin (nivel de confianza de 95% 9 error a de 5%). Se establecen a priori. A mayor
nivel de confianza o menor error a, mayor tamao muestral.
o Precisin de Ia estimacin (MIR) (mayor precisin, a menor amplitud del intervalo calculado). Si se desea mayor precisin, se requiere mayor
tamao muestral.
0 Proporcin esperada del fenmeno a estudio (MIR). Para calcular el tamao muestral necesario se requiere adelantar la proporcin de suie-
tos que van a presentar Ia enfermedad a estudio. Por defecto se toma la maxima: 0.5. Cuanta mas se acerque a 0,5, mayor tamao.
o Nmero de no respuestas esperado (MIR). Pacientes que se perdern en el estudio. A mayor nmero, mayor debera ser Ia muestra.
2. 2. CONTRASTE DE HIPTESIS
0 Variabilidad (ZMIR) (desviacin tipica y varianza del fenmeno a estudio].
o a, tipo | o de primera especie (nivel significacin) (2MIR). Se estableceaagriori y determina la probabilidad asumida de equivocarse
Error f'
de.
difer ncia ue en realidad no existen. A menor error a, mayor tamao muestral necesario
(e5MIR)
o Error (3, tipo II o de segundo especie (MIR). Tambin se establece a priori y expresa la probabilidad asumida de equivocarse en no detectar
como significativa una diferencia o asociacin que existen (MIR). A menor error [5, mayor tamao muestral requerido (5MIR).
O Potencia (3MIR). Complementario del error (l - El A mayor potencia, mayor tamao muestral.
O Minima diferencia que se desea detectar en el estudio (MIR). A menor diferencia importante detectable (mas difcil), mayor tamao muestral
necesario.
o En un ensayo que mide mortalidad: mortalidad encontrada en estudios previos en las diferentes alternativas (MIR).
0 Contraste bilateral (dos colas) o unilateral (una cola) (MIR). El contraste bilateral es mas exigente (valora Ia igualdad frente a dos alternati-
vas: ser mayor o menor), por ello requiere mayor tamao muestral. El contraste unilateral valora nicamente la igualdad (S) frente a la al-
ternativa, ser mayor.
0 Pacientes que se perdern en el estudio ( no respuestas) (3MIR). A mayor nmero previsto, mayor debera ser el tamao muestral calcula-
do.
0 No influyen en el calculo del tamao muestral: nmero de suietos disponibles (3MIR), duracin del seguimiento (MIR), tipo de enmascara-
mento (2MIR), recursos disponibles...
3. TCNICAS DE MUESTREO
0 Se distinguen tcnicas de muestreo probabilisticas y no probabilstico. EI muestreo probabilstico utiliza algn procedimiento de seleccin
aleatoria, siendo mas probable que las muestras obtenidas sean representativas y evitando sesgos de seleccin (MIR).
3.] . MUESTREO PROBABILSTICO
A. MUESTREO ALEATORlO SIMPLE:
0 Sencillo y de clculo rapido. Presenta el inconveniente de que reguiere el listado completo de Ia poblacin.
B. MUESTREO ESTRATIFICADO:
o Se divide a la poblacin en funcin de la presencia o no de un determinado factor. Seleccionamos posteriormente un grupo proporcional de
entre ambos subgrupos (con y sin factor) para obtener Ia muestra. Es el mtodo de aleatorizacin de eleccin cuando se pretende que un
factor pronstico se distribuya por igual en los dos grupos de tratamiento (MIR). Su ventaia fundamental es poder controlar factores de con-
fu_sin, y su inconveniente la necesidad de conocer la distribucin de dicho factor en Ia poblacin.
C. MUESTREO EN ETAPAS MLTIPLES (POLIEl'PICO):
O Se seleccionan unidades primarias, dentro de las cuales se eligen una unidades secundarias y as sucesivamente, hasta obtener la muestra,
incluyendo todos o parte de los individuos de una determinada unidad de muestreo. Tcnica de muestreo muy til ante poblaciones grandes
y dispersas. Sin embargo el calculo esccompleio y se pueden producirssesgos de seleccin. Si se incluyen todos las unidades secundarias de
los primarias seleccionadas, se denomina muestreo por conglomerados.
D. MUESTREO SISTEMTICO:
0 Se eligen sistemticamente uno de cada k individuos de una poblacin hasta completar Ia muestra requerida, siendo k Ia constante de
muestreo (n/N). No requiere un listado completo de Ia poblacin y ofrece una buena cobertura de todos los tipos de una poblacin ordena-
da (organizacin colegial). Pueden producirsessesgos de seleccin (si l< tiene alguna relacin con el fenmeno a estudio).
3.2. MUESTREOS NO PROBABILSTICOS
A. MUESTREO CONSECUTIVO:
PREVENTIVA O Se seleccionan pacientes con la enfermedad que estudiamos que cumplan unos criterios de inclusin establecidos previamente en un proto-
QLQ. Mtodo mas utilizado en los ensayos clnicos.
B. INCLUSION DE VOLUNTARIOS:
o No recomendada.
MEDICINA
son
9 MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Error y Sesgo
80 81 82 83 84
.e
85 86 87 88 B9 90 91 92 93 94 95 95 96 96 97 97 98f 98 99f 99 OOf 00, 01.02. 03.04. 05. 06.07. 08. 09.10. H 12 13
Errores y sesgos
Imprescindible
- Un sesgo o variable de confusin es una variable que influye sobre eI resultado de las intervenciones y que no se distribuye
homogneamente entre grupos. Est relacionado con el factor de riesgo, con el resultado, y ademas NO es un paso intermedio en-
tre ambos(7MIR). '
- Pensamos en factor de confusin si el RR crudo y el RR aiustado difieren de forma significativa (3 MIR).
- Aumentando el tamao de la muestra nunca corregimos ningn tipo de sesgo (2 MIR).
La validez interna es la capacidad de extraer resultados correctamente de una muestra. Indica que los resultados son ciertos, al
menos en esa muestra.
- La validez externa indica la capacidad de extrapolar los datos de la muestra a Ia poblacin de donde se extraio Ia muestra.
Los errores pueden ser aleatorios (al azar) o sistemticos (sesgos). EL error aleatorio proviene de Ia variabilidad del muestreo y de
la variabilidad de las mediciones. No afecta la validez Interna ni externa, pero s afecta Ia precisin de las mediciones.
- Por el sesgo de seleccin se obtienen muestras no representativas de la poblacin. Se corrige empleando tcnicas de muestreo
probabilstico.
- EI sesgo de informacin es el que se comete cuando se cometen errores en Ia recogida de datos. Un tipo de sesgo de informacin
es el sesgo de observacin, que se corrige con tcnicas de enmascaramiento (simple, doble, y triple ciego).
- El sesgo o factor de confusin es una variable que se relaciona con el factor de riesgo, con el resultado, y adems NO es un paso
intermedio entre ambos.
- EI sesgo de confusin se controla en la fase de diseo con muestreo aleatorio estratificado, empareiamiento (matching) y aplicando
criterios de restriccin (excluyendo individuos que presenten la caracteristica que queremos controlar).
PREVENTIVA
MEDICINA
Q
III. ERROR Y SESGO
all
Curso Intensivo MIR Asturias 2003 o}
La validez interna es el grado en que se extraen adecuadamente los datos ' Intel,"o
de un estudio, y son por ello extrapolables a los individuos participantes le?
ez
del mismo
'
MIR 00 Familia (6709): Si un estudio permite hacer inferencias qohd [Jahre
O
correctas sobre el efecto de un factor de riesqo en los participan-
tes de! estudio, diremos que tienen una buena:
Sensibilidad.
Estudiamos las variables de una muestra para poder aproximarnos al
Especificidad.
fenmeno de inters de la poblacin. Para ello necesitamos validez inter-
Valores predictores. na (conclusiones del estudio bien extradas) y validez externa (capacidad
Validez interna.* de extrapolarlas a la poblacin u otras poblaciones)
.UPWNT Validez externa.
No confundir... Con...
MIR 'l'l (9710): Se dice que un estudio observacional tiene vali- Validez interna: Validez externa:
dez interna:
o Grado en que los resultados o Grado en que las conclusio-
l. Cuando se obtiene un resultado estadsticamente significati-
de un estudio son extrados nes de un estudio son gene-
vo.
correctamente de sus parti- ralizables a Ia poblacin
2. Cuando el investiqador ha controlado razonablemente las
cipantes. diana (u otras poblaciones).
posibles fuentes de sesgo.*
o Afecta a la validez interna: o Afecta a la validez externa:
3. Cuando el investigador no ha cometido fraude y los resulta-
sesgo de memoria (sesgo de toda alteracin de Ia validez
dos son autnticos.
informacin), utilizacin de interna, sesgo de seleccin...
4. Cuando se ha publicado en una revista con alto factor de grupos no comparables,
impacto.
sesgo de confusin...
5. Cuando el intervalo de confianza de Ia principal medida de
efecto no incluye el valor nulo.
MIR 'IO (947]): Unos investigadores realizan un estadio con
Todo fallo de procedimiento que impida que las conclusiones del pacientes diabticos provenientes de una unidad de diabetes
estudio no sean extradas de forma correcta afectar a la validez hospitalaria. La aplicacin de los resultados del estudio a pa-
interna: sesgo de informacin (MIR) (sesgo de memoria (MIR)), cientes de una consulta de medicina de familia puede ser err-
utilizacin de grupos no comparables (MIR), sesgos por efecto de nea por un problema de:
factores de confusin (MIR)... Validez interna.
Eiemplo: si en el estudio se debe medir Ia estatura de diferentes Validez externa.*
personas en centmetros, el utilizar una cinta mtrica mal cali Precisin.
brada implica que los datos (las alturas) son ya de por s falsos; Sesgo de clasificacin.
PREVENTIVA la media y varianza sern incorrectas, por eiemplo. .UPANT Confusin.
B. VALIDEZ EXTERNA:
Es el grado en que las conclusiones del estudio son generaliza c. RELEVANCIA CLNICA
bles a la poblacin diana. Valida las inferencas sobre la verdad Otro factor que interviene en que un estudio sea correcto es la
MEDICINA
en el universo (poblacin diana y otras poblaciones). No hay relevancia clnica (que un estudio sea estadsticamente" valido
e
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
no implica que su resultado sea clnicamente importante). En la muestreo, las muestras resultantes sern diferentes entre s en
relevancia clnica intervienen la magnitud de la diferencia, la algn grado. Si el muestreo ha sido correcto cualquiera de estas
gravedad del problema que se va a investigar, Ia frecuencia, la muestras sern representativas. Y, sin embargo, son distintas.
morbimortalidad que genera y su coste, entre otros factores. Esto es variabilidad en el muestreo.
La relevancia clnica no es subietiva, sino medible. Su medida es Eiemplo: realizamos un estudio para estimar Ia prevalencia de
la reduccin del riesgo relativo. Una reduccin de mas del 50% EA en una poblacin e imaginemos que sta fuera, en reali-
indica que el estudio realizado ha sido clnicamente relevante. dad, del M A nosotros nos da una prevalencia estimada de
1%, por eiemplo (buen resultado. Si extrairamos en varias
MIR 04 (7961): En la evaluacin de un ensayo clinico que pre- ocasiones el mismo nmero de individuos de Ia mismuobla-
tenda comparar la eficacia de un nuevo antiepilptico en dosis cin con la misma tcnica de muestreo, seguramente obtendr-
crecientes individualizadas, frente a fenitona en dosis fiias de amos valores de prevalencia Iiaeramente distintos (21%, 22%,
150 mg/da en adultos con crisis generalizadas, cul es el 18%...), y no por ello mal calculadas. Esto seria debido a Ia
principal problema?: variabilidad en el muestreo (aunque todo lo hayamos hecho
1. Relevancia clnica.* Mi.
2. Validez externa. Para disminuir el efecto de esta variabilidad en el muestreo de-
3. Validez interna. bemos estudiar mas suietos. El aumento del tamao muestral
4. Reclutamiento. disminuye el efecto del error aleatorio (MIR) y aumenta la preci-
5. Anlisis de Ia respuesta. sin de las estimaciones.
B. VARlABILlDAD EN LAS MEDICIONES:
2. Errores ses . os Ademas de que pueden salimos muestras Iiaeramente diferen-
t_e_s_, tambin aumentara el error aleatorio por Ia variabilidad en
Error en estadistica es un concepto amplio que incluye todo lo las mediciones del fenmeno a estudio en los diferentes indivi-
que falta a Ia verdad de la causa que fuere: por azar, por mal duos de una muestra. Esto se debe a que nuestras mediciones
diseo, realizacin o interpretacin del estudio, etc. Existen dos no sern perfectamente exactas, entendida la exactitud como el
tipos: el error aleatorio y el error sistemtico. Un sesgo es el grado en que una medicin representa el verdadero valor que
resultado de un error sistemtico. est siendo medido.
Eiemglo: supongamos que un individuo mide "exactamente
175,420 cms de altura y nosotros le tallamas tres veces consecu-
tivas: 174 cms, 176 cms y 175 cms. Evidentemente son distintas,
aunque hemos medido con esmero. Existe una variabilidad que
aumentara nuestro error aleatorio.
Uno de los orgenes del error aleatorio es la precisin -siempre
Iimitada- de cualquier instrumento de medida. La altura es una
variable cuantitativa continua, pero nuestra tallimetro slo mide
centmetros (no milmetros). Por lo tanto, no es posible realizar
con exactitud una medicin de 175,420 cms; lo ms que nos
acercaremos es a 175 cms, pero nuestra variabilidad en la me-
dicin no har errar en i 1.
No confundirse Con...
Variabilidad en el muestreo: Variabilidad en las mediciones:
o Las infinitas posibles mues- o La medicin de las variables
tras de una misma pobla- tendra una exactitud siempre
cin, aunque todas fueran limitada por los propios ins-
representativas, sern siem- trumentos de medida, y se
pre ligeramente diferentes producirn ligeras desviacio-
unas de otras. nes del verdadero valor que
o Principal fuente del error se est midiendo.
aleatorio o Puede reducirse, meiorando
o Disminuye, aumentando el Ia precisin de los instrumen-
tamao muestral. tos de medida.
El error aleatorio es producto del azar, mientras en los sesgos existe una As pues, dado su naturaleza aleatoria, el error aleatorio no
tendencia hacia algn lado, por errores en lo metodologia del estudio afecta a Ia validez interna ni externa de los estudios, pero:
1) reduce la precisin de las estimaciones
Los errores que pueden afectar a las inferencias de un estudio se 2) disminuye la probabilidad de detectar como signicativas
pueden controlar en las fases de diseo y realizacin iniciales o diferencias o asociaciones existentes.
en la fase de analisis de datos posterior. El error tipo I o alfa es un error aleatorio consistente en rechazar
Ia hiptesis nula cuando es cierta (pasarse de listo, ver diferen-
2.1. Error aleatorio cias entre dos tratamientos que realmente no existen). El error
El error aleatorio se produce al azar, y no afecta a la validez del tipo Il o beta es un error aleatorio consistente en no rechazar la
estudio (ni interna ni externa). Pero s reduce la precisin en las hiptesis nula cuando es falsa (estar ciego).
mediciones v la probabilidad de hallar una asociacin verdade-
ra entre una exposicin (tabacoly un efecto (cancer de pulmn).
2.2. Error sistemtico (Sesgo)
EI error aleatorio se debe a la variabilidad en el muestreo y a la Sesgo es un error sistemtico en la mm PREVENTIVA
variabilidad en las mediciones. tacin, publicacin o revisin de los datos.
A. VARlABILlDAD EN EL MUESTREO: El error sistemtico (sesgo) compromete la validez (interna y
Aunque a partir de una misma poblacin extraigamos repetida- externa) de los estudios (MIR). Y, dado que las variaciones que
mente muestras del mismo tamao con la misma tcnica de
MEDICINA
originan los sesgos son sistemticas y no aleatorias, el aumento
9
III. ERROR Y SEsoo
del tamao muestral no modifica ni corrige los sesgos de un MIR 07 (8743): Una de las siguientes afirmaciones con respecto
estudio (2MIR). g Ia aleatorizacn es INCORRECTA:
t. El proceso de asignacin aleatoria debe estar documentado
Erroraleatorio Errqrsistemticosesgo); a c en todos sus pasos.
No afecta a Ia validez Afecta a Ia validez 2. La aleatorizacn permite que la asignacin de cada pacien-
Disminuye con el aumento del EI tamao muestral no Io te incluido en el ensayo clinico sea impredecible.
tamao muestral modifica 3. En el caso de un ensayo con aleatorizacn izi, todos los
participantes tienen las mismas probabilidades de ser asig-
nados a uno u otro de los grupos en estudio.
Tres son Ios tipos de sesgo mas importantes:
4. La aleatorizacn asegura totalmente Ia homogeneidad
1. Sesgo de seleccin: Ia poblacin de estudio no representa a
entre los grupos en comparacin ya gue este es su obieti-
Ia goblacin diana, Para algunos autores incluye el sesgo
de seguimiento. m"
5. idealmente el proceso de aleatorizacin debe estar enmas-
2. Sesgo de informacin: resultado de un error en Ia medicin
carado para evitar sesgos en Ia asignacin a los grupos en
de las variables.
comparacin.
3. Sesgo de confusin: producido por variables gue actan
como factores de confusin, y que alteran la relacin entre 2.3. Sesgo de seleccin
otras variables (exposicin y enfermedad).
A su vez, pueden clasificarse en: a) sesgos positivos, cuando un Se produce cuando algunos suietas de Ia poblacin tienen ms
parmetro alcanza valores superiores al real o se produce una probabilidades de ser seleccionados para Ia muestra, pudiendo
asociacin esprea; b) sesgos negativos, cuando Ia estimacin presentar caracteristicas basaies diferentes en cuanto a la distri-
hallada de un parmetro es inferior al real o se anula una aso- bucin de factores del estudio (MIR) a las encontradas en general
ciacin que verdaderamente existe; o c) sesgos que cambian el en la poblacin de Ia que son extrados.
sentido de una asociacin (o diferencia), cuando W;
riesgo de una enfermedad pasa a ser un factor de proteccin de MIR 02 (7431): En un estudio de cohortes, cmo definira el
Ia misma por error. fenmeno gue puede producir el hecho gue las caractersticas
basales de los distintos grupos sean distintas en cuanto a Ia
No confundir... con... - f distribucin de factores de riesgo para la patologa cuya apari-
cin se guiere investigar:
Error aleatorio: Error sistemtico (sesgo):
Sesgo de seleccin.*
o Se produce al azar. o Se produce deforma ss-
Sesgo de informacin.
o No afecta a Ia validez del temtica (siempre que se re-
Sesgo de observacin.
estudio. alice de nuevo, si no es co-
Un error aleatorio.
o Reduce Ia precisin de las rregida su causa).
VPP-59? Sesgo por presencia de factor de confusin.
estimaciones (intervalos de o Afecta a la validez interna
confianza ms amplios) y y/o externa (sesgo de selec-
Es consecuencia de un muestreo incorrecto donde la muestra
reduce la probabilidad de cin slo la externa; el resto
seleccionada no es representativa de la poblacin (MIR). Los
interpretar como significati- las dos).
sesgos de seleccin afectan a Ia validez externa de los estudios,
vas asociaciones o diferen- o No se modifica aumentando
aunque stos tengan validez interna, dado que las conclusiones
cias existentes. ni disminuyendo el tamao
extradas no son generalizables. En general, las tcnicas de
o Fuentes: variabilidad en el muestral.
muestreo probabilstico ayudan a prevenir sesgos de seleccin
muestreo y en las medicio- o Existen: sesgos positivos,
(MIR).
nes. negativos y que cambien el
o Puede reducirse el error sentido de la asociacin (o
EI sesgo de seleccin se puede producir en dos momentos del
aleatorio aumentando el diferencia). estudio: a) en Ia formacin de Ia poblacin de estudio o b) por
tamao muestral (aumen- o Clasificacin: a) Sesgo de
problemas durante el seguimiento de los suietos. Algunos eiem-
tando tambin Ia precisin seleccin y seguimiento; b)
pIos:
de las estimaciones) Sesgo de informacin o me-
A. EN LA FORMACIN DE LA POBLACIN DE ESTUDIO:
dida; y c) Sesgo de confu-
a. POR MALA DEFINICIN DE LA POBLACIN ELEGIBLE
sin.
(SESGO DE INCLUSIN):
Precisin es la ausencia de Validez es Ia ausencia de error Por eiemplo, Ia seleccin por va telefnica produce sesgos
Manejo porque hay personas que no tienen telfono y otras que tie-
nen varios nmeros. Solucin: utilizar criterios de elegibilidad
MIR 05 (8229): Respecto a los sesgos que pueden aparecer en adecuados.
un ensayo clinico, se pueden tomar distintas medidas para evi- El eiemplo clasico es la encuesta que se realiz para pronosti-
tarlos. Seale la respuesta INCORRECTA: car Ios resultados de las elecciones presidenciales de Estados
l. Para evitar el sesgo de seleccin (diferencias sistemticas en Unidos en 1948. La encuesta se realiz por telfono. Por
los dos grupos de comparacin) se debe ocultar Ia secuen- aquel entonces slo tenian telfono las clases acomodadas
cia de aleatorizacn. (que votaban mayoritariamente al candidato republicano,
2. Para evitar diferencias sistemticas en los cuidados recibidos Thomas Dewey). Gan el candidato demcrata, Harry Tru-
por los dos grupos de comparacin (sesgo de cointerven- man.
cin) se debe comparar con un control histrico.*
3. Para evitar una distribucin no homognea de los principa-
les factores predictores, conocidos o no, de la variable de
resultado, se asigna aleatoriamente a los participantes a
cada grupo de tratamiento.
4. Para evitar diferencias sistemticas en los abandonos,
prdidas o cumplimiento teraputico entre los dos grupos
de comparacin (sesgo de atricin), se realiza un anlisis
por intencin de tratar.
5. Para evitar el sesgo de informacin (diferencias sistemticas
en Ia evaluacin de las variables de resultado entre los dos
PREVENTIVA grupos de comparacin), se realiza un enmascaramiento de
la intervencin.
MEDICINA
a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Thomas Dewey
o SESGO DE BERKSON:
Se produce cuando se selecciona la muestra en un medio hospi-
talario, presentando estos suietos caracteRsticas distintas preci-
samente por estar en el hospital (estn mas enfermos que la
poblacin general).
AM (MR):
Se produce cuando se seleccionan casos prevalentes, en vez de
incidentes, en estudios de casos controles, siempre y cuando Ia
exposicin a eStudio sea, ademS de factor de riesgo, un factor
pronstico de la enfermedad, es decir, que su presencia en el
enfermo presuponqa una mayor o menor smervivencia de vida.
9
III. ERROR Y SESGO
Valores menos
probables
Ls
animen-s...
inicial tienden a reqresar a valores mas centrales, y por ende, consciente o inconscientemente. Para evitarlo es conveniente que CK
a.
el investigador desconozco la hiptesis que se desea estudiar. <
ms probables. El efecto de la regresin a la media es mayor Z
cuanto ms extremos son los valores iniciales. Q
O
LLI
(son
MIR
lII. ERROR Y SESGO
2.7. Sesgo de obsequiosidad MIR 00 FAMILIA (6695): Cual de las siguientes afirmaciones es
verdadera respecto a los factores de confusin en un estudio
Aqu el participante contesta lo que cree que el entrevistador observacional3:
desea or. Para intentar corregir este sesgo se recomienda redac- 1. Se asocian a una posible causa v constituen un factor de
tar las preguntas de un modo cuidadoso, y pedirle al entrevista- riesgp para el efecto estudiado.
do que explique o desarrolle sus respuestas. 2. Son equivalentes a los sesgos de informacin no diferencial.
3. Se corrigen aumentando el tamao de la muestra.
2.8. Sesgo de respuesta invariable 4 Se evitan con un buen entrenamiento de los investigadores
El participante responde invariablemente lo mismo (por eiemplo que participan en el estudio.
responde siempre que s). Tpico de cuestionarios por ordenador, 5. Son una de los tipos especiales de errores aleatorios.
cuestionarios muy largos y preguntas dicotmicas.
MIR 00 (6927): Qu es una variable de confusin en un ensayo
2.9. Sesgo de falseamiento clnico?:
l. Una variable para la que no hay un procedimiento validado
Ocurre cuando las preguntas son consideradas por el partici-
de medicin.
pante como ntimas o traumatizantes, y llevan a dar respuestas
2. Una variable de respuesta poco sensible y especfica.
falsas o incompletas.
3 Una variable basal gue influye sobre el resultado de las
2.1 0. Sesgo de cuestionario intervenciones y gue no se distribuye homoqneamente en-
tre grupos.
Tiene lugar por un cuestionario confeccionado errneamente 4. Una variable que, por error de diseo, se mide sin que en
(preguntas poco claras, dos preguntas en una, trminos incom- realidad aporte informacin sobre la diferencia entre las in-
prensibles). tervenciones.
5. La variable con cuya medicin y mediante la aplicacin de
2.1 l. Sesgo o factor de confusin las tcnicas estadsticas adecuadas se puede dilucidar si los
Un sesgo o variable de confusin es una variable que influye tratamientos tienen distinta eficacia.
sobre el resultado de las intervenciones y que no se distribuye
homogneamente entre grupos (MIR). Es un sesgo que se en- MIR 01 (7179): En un estudio epidemiolgico observacional,
cuentra en la poblacin de referencia y se produce por las rela- cmo definira el fenmeno que puede producir la existencia de
ciones que mantiene una variable, llamada fenmeno o sesgo una variable que se relaciona a Ia vez con la exposicin al factor
de confusin, tanto con la variable predictora (factor de riesgo) etiolaico y con la enfermedad estudiada?:
como a la variable de efecto o desenlace (efecto o enfermedad). Sesgo de seleccin.
Los factores o variables de confusin, tambin conocidos como Sesgo de informacin.
factores modificadores del efecto, pueden hacer que aparezca Sesgo de observacin.
una asociacin inexistente (sesqo positivo), que demarezca o Error aleatorio.
disminuya (sesgo negativo) o incluso que un factor de riesgo de PFWN." Sesgo por factor de confusin.*
enfermedad resultel en el estudio, un factor protector (sesgo gue
cambia el sentido de la asociacin). MIR 03 (7695): En un estudio de casos y controles se estudia Ia
A. REQUISITOS: relacin entre cncer de cavidad bucal (efecto) y consumo de
El factor de confusin debe: bebidas alcohlicas (exposicin). Como definira el fenmeno
I) ser factor de riesgo o marcador de riesgo del efecto (5MIR), que puede producir el hecho que el habito de fumar se asocia a
independiente de la exposicin, o una variable pronstica la aparicin de cncer bucal y tambin a un mayor consumo de
gara la enfermedad (RR u OR #1) bebidas alcohlicas?:
Sesgo de informacin.
2) asociarse a la exposicin (SMIR) (RR u OR 7k 1) Sesgo por factor de confusin.*
3) no ser variable intermedia entre la exposicin y el efecto
(MIR), es decir, no ser un paso intermedio en Ia cadena cau- Un error aleatorio.
s_a| entre la exposicin y el efecto o enfermedad. Sesgo de observacin.
9395)? Sesgo de seleccin.
6
CURso INTENSIVO MIR ASTURIAS
, r
Sesgo de confusin
o Variable basal que no se distribuye homogneamente entre los
grupos del estudio.
o Se asocia a lo exposicin, es factor de riesgo o pronstico de
la enfermedad y no es un paso intermedio entre ambas.
Se pueden:
Prevenir durante la fase del diseo (muestreo aleatorio
especialmente de tipo estratificado-, empareiamiento o mat-
ching y criterios de restriccin).
Controlar durante el anlisis (anlisis estratificado con tcni-
cas de ajuste o estandarizacin y anlisis multivariante).
No confundir... con...
Validez interna: permite inferir Validez externa: permite inferir
conclusiones de los participan- conclusiones extrapolables a
tes del estudio. otros poblaciones.
Error aleatorio (debido al
Error sistemtico (sesgos):
azar): reduce precisin y pro-
afecta a la validez del estudio.
babilidad de detectar diferen-
No se modifica con el tamao
cas o asociaciones ciertas. Se
muestral (debe corregirse la
meora con el aumento del
causa).
tamao muestral.
Sesgo de seleccin: muestra
Sesgo de informacin: errores
no representativa (falto de
en la medicin de lo variable.
validez externa). Se corrige con
Puede ser diferencial (mala
muestreos probabilsticos.
clasificacin distinta segn el
Pueden producirse en la for-
grupo) o no diferencial (mala
macin o en el seguimiento de
clasificacin similar en todos
los grupos (sesgo de segui-
los grupos).
miento).
Falaca de Neyman: seleccin
de casos prevalentes, en vez
de incidentes, en estudios de
Sesgo de Berkson: seleccin de
casos y controles, cuando el
muestra en medio hospitalario.
factor a estudio es, adems de
factor de riesgo, un factor
pronstico de la enfermedad.
Sesgo de confusin: variables
asociadas a factor de riesgo y
Sesgo de observacin: produ- enfermedad, sin ser paso
cido por subietvidad de parti- intermedio entre ambas. Con-
cipantes. Control con tcnicas trol con: muestreo probabilsti-
de enmascaramiento (simple, co (estratificado), matching,
doble y triple ciego). criterios de restriccin, anlisis
estratificado (aiuste) y anlisis
multivarante.
41.30
MB.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
I I I l l I
80 8| 82 83 84 85
La
86 87 88 89 90 9] 92 93
alL..L l WL
94 95f 95 96 96 97f 97 98f 98 99f 99 00 OO. OI. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09.10 II 12 13
Conceptos basicos
Medidas de frecuencia
Representacin grafica
elemental
Representacin grfica
avanzada
(3 Imprescindible
La incidencia acumulada indica la probabilidad individual de padecer una enfermedad (5 MIR).
Prevalencia, razn, tasa y proporcin, son medidas de frecuencia de Ia enfermedad (I MIR).
PROPORCIN. Cociente en el que el numerador es una magnitud incluida en el denominador (a/a+b). La prevalencia es un
eiem lo de proporcin en el cual se expresa la probabilidad de que un suieto est enfermo (MIR) dentro de una poblacin (a+b).
RAZ N. Cociente en eI que el numerador NO esta incluido en el denominador. En Ia razn de sexo se expresan cuntos hombres
hay por cada muier (ei. 3/1a3 a la 3 hombres por cada muier). Una odds es un eiemplo de razn en que se dividen dos probabi-
lidades: la probabilidad de que algo suceda entre la probabilidad de que no suceda; por ello tambin se Ia denomina razn de
probabilidades.
- TASA. Expresa la relacin temporal que tiene el cambio de una magnitud. Su denominador habitual es personas-ao (MIR). Un
eiemplo es la densidad de incidencia: promedia el nmero de casos nuevos de enfermedad por unidad de tiempo (ao). No expre-
sa probabilidad individual de tener ni desarrollar una enfermedad (MIR).
El grfico ms utilizado PARA REPRESENTAR VARIABLES CUANTITATIVAS CONTINUAS es el histograma, pudiendo ser los histo-
gramas de frecuencias absolutas o relativas. Su rea es proporcional a Ia frecuencia de cada intervalo, por lo que Ia frecuencia es
el resultado de multiplicar Ia altura del rectngulo por la base (el intervalo de clase). Si todos los intervalos de clase son iguales
(iguales bases), las alturas sern tambin proporcionales a las frecuencias.
El apuntamiento o curtosis de una curva indica lo picuda o aplanada que es. Una curva puede ser mesocrtica, leptocrtica
(ms apuntada de lo normal) o platicrtica (menos apuntado y por tanto ms aplanada de lo normal) (I MIR).
PREVENTIVA
MEDICINA
6
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS
. DlSTRlBUCIN: coniunto de las observaciones realizadas Existen tres medidas de frecuencia ms importantes: proporcin
sobre los distintos valores que toma una variable. (MIR), razn (MIR) y tasa (MIR).
- FRECUENCIAS: nmero de veces o proporcin del total que
se observo cada valor determinado. Pueden ser absolutos o MIR 00 (6912): Cul de las siguientes es una medida de
relativas (porcentual). trecuenca?:
INTERVALOS DE CLASE [variable cuantitativas continuas): l. Prevalencia.
segmentos de la variable definidos por sus respectivos lmites 2. Riesgo relativo.*
de intervalo, siendo stos los extremos de los valores conte- 3. Tasa.
nidos en el intervalo. Ei: l,,4,5,,7,8,'|0. Podemos hacer 4. Razn.
dos intervalos de clase: 1-5 (freCUencia: 3) y -lO (frecuen- 5. Proporcin.
cia: 5). Lmites l y 5, y y 'lO, respectivamente. El riesgo relativo es una medida de cuantas veces ms enfermedad
I AMPLITUD: distancia entre lmites. Ei: 4 (5-l) y 4 (lO-), en encontramos entre un grupo expuesto a un determinado factor de
el caso anterior. riesgo y un grupo no expuesto al mismo. Es la medida de fuerza de
I MARCA DE CLASE: valor representativo de todos los valores asociacin propia de los estudios de cohortes (v. mas adelante).
que abarca un intervalo de clase, y que suele ser el punto 2.1 . Proporcin
medio del intervalo. Ei: 3 (para 1-5) y 8 (para 6-10)
La seamentacin de una variable cuantitativa en intervalos Cociente en el que el numerador es una maanitud incluida en
supone una prdida de informacin, mayor cuanto menor sea el denominador. Un eiemplo particular de proporcin es la
el nmero de intervalos (agrupamos ms los datos). Ei: antes prevalencia (MIR). Ei: proporcin de hipertensos en una pobla-
partamos ole una distribucin de 8 elementos y lo reduiimos a cin (HTA/ [HTA y no-HTA]; el numerador forma parte del
slo 2 intervalos, con slo 2 valores representativos (marcas de denominador) es de 0,22 22% (un porcentaie es una propor-
clase). cin multiplicado por lOO).
2. Medidas de frecuencia
Los valores (x) de una variable y sus respectivas frecuencias se
pueden ordenar y representar en filas y columnas, configuran-
Una proporcin es una expresin de la probabilidad de un
do as una tabla de frecuencias (v. tabla).
Las frecuencias pueden ser absolutas o relativas, y ambas pue
suceso. Ei: en el caso anterior la probabilidad de gue un indivi-
duo ele ido al azar sea hipertenso es P(hipertenso)=0,22.
den ser simples o acumuladas.
A. FRECUENCIA ABSOLUTA (n):
Nmero de veces que se repite (que se ha observado o medi-
do) cada valor xi de la variable. Ei: existen 38 elementos con
valores comprendidos entre 130-150 en el primer intervalo La prevalencia mide los casos existentes de una exposicin o
B. FRECUENCIA ABSOLUTA ACUMULADA (N): una enfermedad en un momento dado. (3+)
Nmero de valores de la variable iquales o inferiores a uno
dado, o a un intervalo determinado. Ei: en el tercer intervalo es Medidas de probabilidad: frecuencia relativa () y proporcin
de T88 (38+IOO+50). El ltimo valor o intervalo ser siempre (a/a+b)
el total de la poblacin l_\I_.
C. FRECUENCIA RELATIVA (f): 2.2. Razn
Proporcin de la frecuencia absoluta de cada valor o intervalo
entre el total de observaciones (tamao de la muestra o N). Cociente en el que el numerador no est incluido en el deno-
minador. Es un trmino adimensional. Ei: razn de sexo (varo- <
2
l-
nes/muieres). Z
n.- l.l.l
>
LU
fi_N M
EL
R Z <
Z
Es una medida de probabilidad individual del valor o intervalo b 9
O
considerado. Ei: la probabilidad de encontrar un valor del LLI
intervalo 150-170 de la tabla es del 36,4 % (0,364). Z
IV. ORGANIZACIN Y REPRESENTACIN DE DATOS
Una caso particular es la odds, definida como una razn en la 35 . Distribucin de grupos sanguneos
que el numerador expresa la probabilidad de que un determi-
nado suceso ocurra y el denominador la probabilidad de que 30%
no ocurra. Es un trmino utilizado en los estudios de casos y
controles para el clculo de su medida cle fuerza de asociacin
odds ratio (cociente entre odds de exposicin de casos (casos
expuestos/ casos no expuestos) y odds de exposicin de contro- suietos
le_s (controles expuestos/ controles no expuestos). de
2.3. Tasa
Es un tipo especial de proporcin que relaciona el cambio en
Porcentaie
una magnitud por unidad de cambio en otra magnitud (gene-
ralmente tiempo). Las tasas epidemiolgicos llevan habitual-
mente la dimensin tiempo expresada en su denominador
como personas-ao (MIR), y contienen un coeficiente mltiglo
de lO (normalmente 'IOOO). A B AB O
La densidad de incidencia de una enfermedad es una tasa que Grupo sanguneo
expresa los casos nuevos aparecidos de una poblacin por El diagrama de barras es el tipo de grfica ms utilizado para variables
unidad de tiempo. Ei: 50 casos nuevos en 5 aos de cancer de cualitativas y cuantitativas discretas
ovario en 1000 muieres; su densidad de incidencia sera de 1Q
nuevos casos por cada 1000 en cada ao (50/ 5%o= 10%0). B. SUPERFICIES REPRESENTATIVAS:
reas o volmenes proporcionales a las frecuencias de cada
casos nuevos valor. EI tipo ms utilizado es el diagrama de sectores circula-
res. : grupos sanguneos del caso anterior.
total de personas - tiempos en observacin
Diagrama de sectores circulares
No expresa probabilidad de tener (prevalencia) ni desarrollar
(incidencia acumulada) una enfermedad (SMIR).
Proporcin
Denominador contiene numerador. Ei. Prevalencia. Expresa
probabilidad individual de tener enfermedad.
Razn a
Denominador NO contiene numerador. Ei. Razn de sexo;
odds (razn de probabilidades).
Tasa ,
Relaciona cambio de magnitud con tiempo (denominador habi
tual personas-oo). Ei. Densidad de incidencia. NO expresa
probabilidad individual de desarrollar n de tener enfermedad.
en proporciones.
Z
u.I
B l
EZ
D. Grupo A Grupo B Grupo AB Grupo 0
< k
Z QC: ilumina MIR Murias :oos
9 El pictograma representa mediante dibuios proporcionales, la lrecuencra
_
O
LLl
E de los distintos valores
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
i
.
A. HISTOGRAMA: gm Diagrama de barras: la altura expre-
En el histograma de frecuencias utilizamos los valores de la Z senza: sa frecuencia de las variables (abso-
variable continua ordenados y agrupados en intervalos de y. o relatIva).
Clase, de forma que en el eie de abscisas se coloquen los mi F CJalitava luta .
Diagrama de Ictogramas
valos. La regla bsica es: sobre los intervalos se levantan unos Cuantitativa discreta sectores, g
1'x 3 o cartogramas (superfICIes represen-
rectngulos cuya rea es proporcional a Ia frecuencia del inter- tativos): rea o volmenes expresan
H;
valo correspondiente, sean frecuencias relativas o absolutas. la frecuencia.
Dado que el rea corresponde a altura (ordenadas) por base \
Histograma: el rea (base x altura)
(abscisas = intervalo de clase), si todos los intervalos tienen la
expresa la frecuencia (absoluta o
misma armlitud, la altura de cada rectngulo ser prgaorcio-
relativa). Si los intervalos de clase
nal a Ia frecuencia (lo habitual). En caso contrario calculara-
tienen la misma amplitud, la altura
mos la altura de cada intervalo como altura: frecuencia/ base.
Cuantitativa continua representa la frecuencia (igual base
Tomando como eiemplo la distribucin de colesterolemia vista
en cada rectngulo).
anteriormente, podemos construir el siguiente histograma:
mmm (absolutos o
Histograma relativas): une la parte alta de todos
1207 i los rectngulos del histograma.
il
3.2. Variables cuantitativas continuas
El apuntamento o curtosis de una curva indica lo "picuda" o
aplanada que es. Una curva puede ser mesocrtica, leptocr-
tica (ms apuntado de lo normal) o platicrtica (menos apun-
tada y por tanto ms aplanada de lo normal).
w-. ._- . .I
.
.
.
MIR 12 (9941):Cul de los siguientes parmetros mide el
140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340 apuntamiento de una distribucin?:
Colesterol srico (mg/dl) El coeficiente de Fisher.
Ei histograma es el tipo de grfico ms Utilizado para variables cuantita-
Los cuartiles.
tivas continuas La varianza.
La curtosis.*
B. POLGONOS DE FRECUENClAS: 91:59.? La amplitud.
El poligono de frecuencias (absolutas o relativas) se construye
uniendo con una lnea Quebrada los puntos medios (marcas de 4. Reresentacin grfica avanzada
clase) de la parte alta de rectngulos del histograma (de fre-
cuencias absolutas o relativg), tal como vemos en el eiemplo: En los articulos de investigacin biomdica es habitual que se
ofrezcan ilustraciones que ayuden al lector a "mw
Htsroguamaypottgonodeltewencias tas a las oreauntas investigadas (a diferencia de los grficos del
120 apartado anterior). Es decir, las inferencias realizadas sobre
estimaciones de parmetros o sobre contrastes de hiptesis en
el anlisis de comparaciones entre arupos o de asociaciones
entre variables.
Para ello se utilizan grficos que representan, ms que los da-
tos medidos y sus frecuencias, las distribuciones resultantes con
las relaciones establecidas entre distintas distribuciones y/o
variables.
Las dos caractersticas fundamentales de una distribucin son
su tendencia central (expresada comnmente por la media
D
aritmtica o la mediana) y su variabilidad (expresada mediante
40 160 130 200 220 240 260 280 300 320 340 la desviacin tpica o la varianza, o utilizando percentiles en el
Colesterol srico (rra/cl) caso de distribuciones irregulares).
El poligono de frecuencias se construye sobre el histograma, uniendo la En la estimacin de un parmetro poblacional la medida de
parte alta de cada rectngulo. variabilidad considerada es su error estndar (por ejemplo, e_l
error estndar de la media para la media aritmtica). El m
En el polgono de frecuencias (absolutas o relativas) acumula- estndar se utiliza para definir los lmites de intervalos de con-
das se suman sucesivamente para su construccin las alturas fianza (se desarrolla ms adelante).
de los rectngulos precedentes:
300
4.1 . Comparacin de grupos
273 275 Podemos representar el comportamiento de una variable en
250
distintos grupos y utilizar esta representacin con fines compa-
2m rativos. Para ello debemos caracterizar adecuadamente la
variable con una medida de su tendencia central, la media
150
aritmtica, y una medida de su variabilidad. Pero una variabili-
dad dentro del marco estadstico de la aproximacin al verda-
dero valor del parmetro que estamos estimando. Esta medida
de variabilidad suele ser el error estndar de la media, aunque
pueden tambin utilizarse los lmites de un intervalo de con-
120 140 60 180 fianza.
As representaremos: a) una barra para la mm y
En el polgono de frecuencias acumuladas se van sucesivamente su- b) un segmento para el MME: media y
PREVENTIVA
mando Ia frecuencia acumulada de cada intervalo con los anteriores,
hasta el total de Ia distribucin.
error estndar de la media en tres grupos de la variable clulas
T (CD3+)/mm2 (estos resultados se estudiarn despus me-
diante anlisis de Ia varianza de una va) MEDICINA
gm
M13 e
IV. ORGANIZACIN Y REPRESENTACIN DE DATOS
90-
100 , UI
- Grupo i 80- A
- Grupo 2
- Grupo 3
80 d 70-
60-
60-
Linfocitos 00 50-
rfagos y
40-
Mac 40-
infilos,o/
% 30-
Eos
20- Neutrfilos 20-
%
0-
0 . . . . . . . . .
Macr Neut Linf
250- 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Clulas |L-5 +, o/00
Si la representacin de la nube de puntos entre dos variables tiende
200 - hacia una lnea, se dice que ambas variables estn asociadas segn una
relacin lineal.
i50-
Clay/mm2
100-
Clulas
50-
0 _
PREVENTIVA
MEDIClNA
(Wa
a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
I. MEDIDAS DE FRECUENCIA
o El coniunto de observaciones de una variable (distribucin) se puede dividir en intervalos de la variable (intervalo de clase) con un
valor representativo para cada uno (marca de clase). Cada intervalo tendra un nmero de variables que correspondera a su fLe;
cuencia absoluta, y podramos calcular la frecuencia relativa sin ms que dividir la absoluta entre el total de observaciones o tamao
muestral N.
o Una frecuencia relativa expresa la probabilidad de encontrar en esa distribucin un valor incluido en el intervalo (o suma de interva-
los) considerado. Las frecuencias acumuladas (absolutas o relativas) expresan una frecuencia suma del intervalo correspondiente y
los anteriores a l.
0 Son medidas de frecuencia importantes: proporcin (MIR) (ei. prevalencia MIR), razn (MIR) ytasa (MIR).
1.1. PROPORCIN
o Cociente en el que el numerador es una magnitud incluida en el denominador (a/a+b). La prevalencia es un eiemplo de proporcin
en el cual se expresa la probabilidad de que un suieto est enfermo (MIR) dentro de una poblacin (a+b).
1.2.RAZN
o Cociente en el que el numerador NO est incluido en el denominador. En la razn de sexo se expresan cuantos hombres hay por
cada muier (ei. 3/I-)3 a 1-) 3 hombres por cada muier). Una M es un eiemplo de razn en que se dividen dos probabilidades:
Ia probabilidad de gue algo suceda entre la probabilidad de gue no suceda; por ello tambin se la denomina razn de probabilida-
des.
I.3.TASA
0 Expresa la relacin temporal que tiene el cambio de una magnitud. Su denominador habitual es personas-ao (MIR). Un eiemplo es
lo densidad de incidencia: promedio el nmero de casos nuevos de enfermedad por unidad de tiempo (ao). No expresa probabili-
dad individual de tener ni desarrollar una enfermedad (MIR).
2. REPRESENTACIN GRFICA ELEMENTAL
o El tipo de representacin mas habitual para cada distribucin considerada se elige en funcin del tipo de variable de la misma, de
forma que:
2.1. EN VARIABLES CUALITATIVAS O CUANTITATIVAS DISCRETAS:
o El grafico mas utilizado es el diagrama de barras. En l la altura de cada rectngulo ser proporcional a su frecuencia, pudiendo
ser frecuencias relativas o absolutas. Otras representaciones habituales son el diagrama de sectores circulares, pictograma y carto-
grama, en los cuales es el rea el proporcional a Ia frecuencia (superficies representativas).
2.2. EN VARIABLES CUANTITATIVAS CONTINUAS:
o EI grafico ms utilizado es el histograma, pudiendo ser los histogramas de frecuencias absolutas o relativas. Su rea es proporcional
a la frecuencia de cada intervalo, por lo que la frecuencia es resultado de multiplicar Ia altura del rectngulo por la base (el intervalo
cle clase). Si todos los intervalos de clase son iguales (iguales bases)I las alturas sern tambin proporcionales a las frecuencias.
0 Otros representaciones utilizadas son el polgono de frecuencias (resultante de la unin de la parte alta de todos los rectngulos en
una lnea quebrada) y el Mgono de frecuencias acumuladas (resultante de ir sucesivamente sumando las alturas precedentes sobre
cada nuevo rectngulo). Ambos se pueden construir sobre frecuencias absolutas o relativas (segn sea el hstograma).
3. REPRESENTACIN GRFICA AVANZADA
0 En los artculos de investigacin se suele representar las respuestas a las preguntas habituale , mas que las diferentes observaciones.
Para ello suele ser habitual Ia representacin de medidas de tendencia central (media o mediana) y de dispersin (desviacin estc'In-
dar, o error estandar de la media) en comparacin de grupos y la representacin de una nube de puntos en asociacin entre varia-
bles (regresin).
PREVENTIVA
MEDICINA
6
V. TENDENCIA CENTRAL Y VARIABILIDAD
1 l 'I
I l I I | I I I 1* I
BO 8| 82 B3 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOf 00. Oi. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09.10. 11. 12. 13.
Medidas de tendencia
central
Medidas de posicin
Medidas de dispersin
@ Imprescindible
- Media, mediana y moda son medidas de tendencia central. La media se deia arrastrar por valores extremos mucho mas que la
mediana.
La mediana deia la mitad de los valores por debaio y la mitad por encima (3 MIR).
Para valores extremos es preferible usar la mediana que la media (3 MIR).
Los percentiles son medidas de posicin que localizan un dato respecto al resto de la distribucin.
La desviacin media, Ia varianza y la desviacin tpica o estndar son medidas de dispersin.
El coeficiente de variacin de Pearson tambin es una medida de dispersin, que permite comparar dos distribuciones con unida-
des distintas. Tambin sirve para comparar mtodos de medida distintos con unidades diferentes (3 MIR).
PREVENHVA
MEDICINA
e
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
1.2. Mediana
A. DEFINICIN:
Es el valor de la variable que deia el mismo nmero de observa-
ciones por debaio y por encima de su var (4MIR), es decir, deia
el 50% de la muestra a cada lado. Ei anterior (I,2,3,4 y 140): su
mediana es 3 (deia i y 2 a un lado, y 4 y 140 al otro). No se
debe confundir con el punto medio del ranqo o recorrido de Ia
I
variable.
ga repeMIR
Deia tantas observaciones por debaio como por encima, 50% de
la muestra a cada lado. (4+)
HF: . r): i
i t J =
O
i} i: ,1 {Mi i, fi.j'
l LU/ifdh'yu
i. x -.
lli\\
1ito a)
Cursa Intensivo MIR Asturias .i
20
MW
Las medidas de tendencia central nos informan sobre los valores sd a J i
hacia los que tiende Ia distribucin.
zm
N B. CARACTERISTICAS:
Se puede calcular en variables cuantitativas (continuas o discre-
tas) y en variables ordinales. M aplicable a variables cualitati-
i=l vas nominales.
Puede calcularse en una serie que tenga clases abiertas, a dife-
N rencia de la media.
No se influye por los valores extremos de una distribuciones muy
asimtricas, siendo en estos casos mejor medida de tendencia
central que la media (3MIR). Vase eiemplo expuesto (I,2,3,4 y
140): media 30, mediana 3 (cul representa meior la tendencia
central de la mayor parte de las observaciones?). En las distribu-
ciones simtricas unimodales (distribucin normal), la media, la PREVENTIVA
mediana y la moda coinciden (MIR).
MEDICINA
se
e
V. TENDENCIA CENTRAL Y VARIABILIDAD
MIR 04 (8015): Un estudio informa que la mediana de supervi- absolutas y polqono de frecuencias absolutas acumuladas. La
vencia de los pacientes sometidos a cierta intervencin quirrgi- distribucin resultante es asimtrica, con una cola o sesgo de
ca es de 7 aos. Ello quiere decir que: valores poco frecuentes hacia la derecha.
EI valor esperado de tiempo de supervivencia es 7 aos. Observemos la situacin en la grafica del percentil IO, la moda,
La mitad de los pacientes sobreviven ms de 7 aos.* la mediana, la media aritmtica y el percentil 90. La media es
No hay ningn paciente que sobreviva menos de 7 aos. arrastrada haca la derecha:
PWN. La mitad de los pacientes sobreviven aproximadamente 7
aos. 300
5. 7 aos es el tiempo de supervivencia ms probable.
250
da de dispersin3:
150
Desviacin estndar.
Varianza. IO
Rango de amplitud.
Desviacin media.
l-"PPN? Mediana.*
i 80 00 220 240 260 280 300 390 34D
MIR 'IO (9467): Un estudio informa que la mediana de supervi- \ Colesterol srico [rm/dl)
P10 Moda Mediana Media P9
vencia de los pacientes despus del diagnstico de cierto tipo de
cncer es de aos. Esto quiere decir que?
I. No hay ningn paciente que sobreviva menos de aos.
2. Medidas de oosicin
2. La mitad de los pacientes sobreviven aproximadamente Son localizadores de un dato dentro de una distribucin, ubi-
aos. cando un valor de la variable de acuerdo con particiones equi-
3. El valor esperado del tiempo de supervivencia es 6 aos. proporcionales del total de las observaciones.
4. No'hay ningn paciente que sobreviva ms de aos.
5 La mitad de los pacientes sobreviven ms de aos.
Media Mediana
Cuantitativas (continuas y Cuanttativas (continuas y discre-
d iscretas) tas) y cualitativas ordinales
No vlida si valores muy Vlida aunque valores muy ex-
extremos (altos o baios) tremos
1.3. Moda
A. DEFINICIN:
Es el valor de presentacin ms frecuente de la distribucin (MIR),
el que ms se repite (el que tiene mayor f). No es rigurosamente Curso Intensivo MIR Asturias
un valor de tendencia central, sino de tendencia central de gosi
M- , Las medidas de posicin localizan un dato mediante particiones equipro-
B. CARACTERISTICAS: porcionales de lo distribucin.
Se puede determinar para cualquier tipo de variable (cualitativas
o cuantitativas) 2.1. Mediana
Puede ser un valor nico (distribuciones unimodales) o mltiple Es a la vez una medida de tendencia central y de posicin (MIR),
(distribuciones multimodales: varios picos). ya que es el punto de la distribucin hasta el cual se ha acumu-
No se debe utilizar en series con pocos datos (flucta excesiva- lado la mitad de las observaciones, coincide con el percentil 50
mente al azar) y pierde representatividad si es una distribucin (MIR).
muy dispersa (no hay grandes picos).
Aporta escasa informacin en variables cuantitativas, y prcti- 2.2. Percentiles
camente no se utiliza en inferencia estadstico. Mayor utilidad en
variable cualitativas. A. DEFINICIN:
Son estadsticos de posicin (MIR) que dividen el nmero de
Medidas de tendencia central: valor central hacia el que tiende observaciones de la distribucin en partes porcentuales acumu-
7 Iativamente, indicando el porcentaje de la distribucin que se
la distribucin.
acumula hasta el valor del percentil (4MIR). : el percentil IO es
o Media aritmtica: medida mas simple y utilizada que prome-
aguel valor de la variable hasta el cual se ha acumulado el 10%
dia todos los valores de una distribucin cuantitativa (contnua de las observaciones (inclusive), de forma que queda el 90% por
o discreta). No recomendable en distribuciones muy asimtri- encima de dicho valor.
cas. En la distribucin de nuestro eiemplo el valor del percentil 90
o Mediana: deia la mitad de la distribucin a cada lado (coinci- (EE) es 260 95. Esto quiere decir que el 90% de los individuos
de con el percentil 50). De eleccin en distribuciones asimtri- de la muestra tienen un nivel srico de colesterol igual o menor
CCS.
a 260,95 mg/dl, y el M restante tiene ms de 260,95 mg/dl.
o Moda: valor mas frecuente. Poco utilizada.
mg/dl 260,95
1.4. Eiemplo grfico | 90% | 10% |
PREVENTIVA Tomemos de nuevo la distribucin de concentracin de coleste-
rol total srico (mg/dl). Se trata de una variable cuantitativa Percentil = IIy II significa que hay un x % de individuos con
continua, cuyas observaciones habamos agrugado en intervalos menor o igual valor que y" (4MIR).
de clase para configurar una muestra de N=275 individuos. P80=30 cms-Bel 80% tienen menor o igual que 30 cms; o el
MEDICINA Aqu lo representamos en forma de polgono de frecuencias 20% tienen ms que 30.
Eme
9
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
3.1. Rango
w repeMlR
A. DEFINICIN:
Los percentiles son estadsticos de posicin que dividen el nme- Diferencia entre los valores mximo y minimo de la variable. El:
ro de observaciones de la distribucin en portes porcentuales en 2,5,6,7,8,120 sera 118 (120-2).
acumulativamente. (4+) B. CARACTERSTICAS:
Slo aplicable a variables cuantitativas.
B. CARACTERSTICAS: Es la medida de dispersin que menos informacin proporciona
Especialmente giles en la descripcin de distribuciones muy (carece de utilidad en inferencia estadstica}.
sesgadas con valores extremos asimtricos.
Muy adecuados para delimitar los valores raros. : P97 y P3 de 3.2. Desviacin cuartlica
una distribucin.
Semidiferencia entre los cuartiles 3 y l (75% y 25%), por lo que
El percentil 50 coincide con la mediana (al igual que decil 50 y
refleia el promedio simple de datos incluidos en los dos cuartiles
cuartil 50).
C. TIPOS:
gsm.
a. CENTILES: dividen las observaciones de la distribucin en m
DQ = 1/2 (QaQil
partes iguales (1,2,3,4...100).
b. DECILES: lo hacen en lO partes iguales (lO,20,30...lOO).
Algunos autores definen otra medida, recorrido intercuartlico",
c. CUARTILES: lo hacen en 4 partes iguales (25,50,75,100). y se refieren a la diferencia entre tercer y primer cuartiles, abar-
cando el 50% central de los datos (sin dividir entre dos).
Medidas de posicin: localizan un dato determinado dentro de
la distribucin. 3 .3. Desviacin media
o Mediana: coincide con P50.
o Percentiles: dividen la distribucin en partes porcentuales.
A. DEFtCIN:
Promedio las desviaciones de los datos de la distribucin respec-
Localizan valores raros, especialmente en distribuciones muy
to a la media, hace la media de los valores absolutos de las
sesgadas.
desviaciones respecto a la media. : 2,4,,8. La media es 5. La
desviacin media es la media de las desviaciones (en valor ab-
3. Medidas de dispersin soluto: sin negativos). 2-5; 4-5; 6-5; 8-5 9 (en valores absolu-
tos): (3+1 +l+3)/4 -) Seria de 2.
Nos describen cmo de agrupados o dispersos se encuentran los La suma de las desviaciones a la media se anula (-1, -3, +1 y
datos de la muestra en torno a los valores centrales anteriores,
+3 al sumarios se anularan), por eso utilizamos los valores
siendo una expresin de la fluctuacin del fenmeno estudiado.
absolutos.
MIR 13 (10189) (190): Con obeto de comprobar la eficacia de
N
un tratamiento para deiar de fumar se compara un grupo con-
trol (con placebo) con un grupo tratado. Para que los grupos Elm-d
"=
sean comparables es importante que no difieran mucho en la
edad de los participantes. Nos informan que la media de edad DM =
en el grupo control es 52 aos y que en el grupo tratado tam- N
bin es 52 aos. A partir de dicha informacin podemos decir B. CARACTERSTICAS:
que: Slo aplicable a variables cuantitativas.
l. Los grupos no difieren respecto a la distribucin de la varia- Escasa operatividad por el empleo de valores absolutos en es-
ble edad. tadstica.
2. Si el estudio est bien diseado, no nos puede dar la misma
media de edad en ambos grupos. 3.4. Varianza y desviacin tpica o estndar
3. Para comparar la distribucin de la variable edad en ambos
Grupos sera conveniente conocer una medida de dispersin
A. DEFINICIN:
La varianza promedio los cuadrados de las desviaciones (hace la
como la desviacin tipica ademas de la media. *
media de los cuadrados de las desviaciones a la media).
4. Para la conclusin final no importa Ia distribucin de la
En el eiemplo anterior: [32+ 12+ (-1)2+ (-3)2]/4.
edad en ambos grupos, slo si el tratamiento es efectivo o
no.
QHYW
5. Si ademas de la media, coinciden la mediana y la moda
podemos afirmar que los grupos no difieren respecto a la
distribucin de la variable edad. i=l
S2 =
Il
2
S = VS
B. CARACTERSTICAS:
calculables en variables cuantitativas.
Son las medidas que mejor expresan la variabilidad (MIR) del
fenmeno estudiado, y las mas utilizadas. Cuanto mayores sean
la varianza y la desviacin tpica de la distribucin, mayor ser
su variabilidad.
La varianza presenta el inconveniente de estar expresada en
unidades que son el cuadrado de las unidades de las observa-
ciones originales, pero esto se obvia con Ia desviacin tpica o
estandar (expresada en las mismas unidades que la media).
En casos en que no se utilice la media por no ser un valor repre- PREVENTIVA
I Curso lmcnsixu MIR Asturias
sentativo (distribuciones muy sesgadas), se recomienda no utili-
Las medidas de disperSIn estudian cmo de agrupados o sepa- zar tampoco Ia varianza ni desviacin tpica.
rados estn los daros entorno a los valores centrales de la distri-
bucin MEDICINA
6?
MIR 9
V. TENDENCIA CENTRAL Y VARIABILIDAD
a a
Proporcin: a + b Razn: b
Casos nuevos
Tasa: Personas - Tiempo
Diagrama de barras: Grafico Histograma: Grfica para
para variables cualitativas. La variables cuantitativas conti-
altura de las barras es propor- nuas. La superficie de los
cional a las frecuencias. rectngulos es proporcional a
las frecuencias.
Mediana: Valor que deia tan-
tas observaciones por debaio
Concha Velasco es Superior a la Media Media aritmtica: Promedio de
como por encima. Meior me-
todos los valores de la distri-
dida de centralizacin que la
bucin. Es arrastrada por los
El Coeficiente de Variacin de Pearson es un valor adimensional, media en distribuciones ses-
valores extremos. Slo varia-
es decir, sin unidades. gadas (asimtricas). Variables
bles cuantitativas.
cuantitativas y cualitativas
Son adimensionales la razn y el coeficiente de variacin de ordinales.
Pearson. Moda: Valor ms frecuente. Puede haber varias en una distribu-
cin.
Cualquier tipo de variable.
Percentil: valores que dividen
Deciles: percentiles 'IO, 20...
la muestra en 100 partes igua-
Cuartles: percentil 25,50,75
les abarcando hasta el valor
La mediana es el percentil 50.
del percentil inclusive.
Desviacin tpica o estandar:
Desviacin media: Medida de
Medida de dispersin. Raiz
dispersin. Promedio de los
cuadrada de Ia varianza. Se
valores absolutos de las des-
expresa en las mismas unida-
viaciones. Poco operativa.
des que la variable.
Coeciente de variacin: Me-
dida de variabilidad relativa.
Desviacion tipica
Varianza: Medida de disper- -100
sin. Promedio de los cuadra- Media
El coeficiente de variacin de Pearson se utiliza en la comparacin de la Compara la dispersin de dos
variabilidad de distribuciones que utilicen distintas unidades de medida
dos de las desviaciones.
o ms distribuciones. Compa-
racin de la precisin de
B. CARACTERSTICAS: mtodos de medida.
Frecuentemente utilizado en la comparacin de la dispersin o
variabilidad de mtodos de medida diferentes (3MIR) en situa- Anlisis multivariante: Tcnicas
Analisis de la varianza: Prueba
ciones en que las desviaciones tpicas no son comparables direc- de inferencia estadstica para
de significacin estadstica que
tamente por estar referidas a distintas medias. el estudio simultneo de diver-
I- compara las medias de 3
sas variables. Control de ses-
Z ms distribuciones.
Lu
>
gos de confusin.
LLI
04
n. w repeMlR
El coeciente de variacin de Pearson se emplea para comparar
Q
Q
LLI
la variabilidad relativa de diferentes distribuciones (ei. mtodos
E de medida). Es adimensional. (3+)
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
En estadstica descriptiva se utilizan distintas medidas para caracterizar el comportamiento de las variables a estudio. Existen tres gran
cles grupos: a) medidas de tendencia central, b) medidas de posicin y c) medidas de dispersin (variabilidad).
1. MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL
o Nos informan sobre los valores centrales hacia los que tiende la distribucin de Ia variable. Las mas importantes son: media (MIR),
mediana (MIR) y moda (MIR).
1.1. MEDIA ARITMTICA
o Medida de tendencia central mas utilizada y de tcl moneio matemtico (MIR). Promedia los valores de la distribucin. Slo pode-
mos calcularla con variables cuantitativas (continuas o discretas) y con intervalos de clase cerrados. No se recomienda en distribu-
ciones muy asimtricas, por ser arrastrada por Ia cola de valores extremos (2MIR). Otras medias: ponderada, geomtrica (para da-
tos de crecimiento exponencial), armnica y cuadrtica.
1.2. MEDIANA
o Deia Ia mitad de Ia distribucin a cada lado (3MIR) (coincide con el percentil 50). Su calculo es posible en variables cuantitativas y
cualitativas ordinales, y no necesita que los intervalos de clase estn cerrados. De eleccin en distribuciones asimtricas (3MIR), ya
que no se influye por los valores extremos. En distribuciones simtricas unimodales (distribucin Normal) Ia media, mediana y moda
coinciden (MIR) en el punto central.
1.3. MODA
o Valor mas frecuente, pudiendo ser Ia distribucin uni o multmodal. Poco utilizada, pero valida para cualquier tipo de variable.
2. MEDIDAS DE POSICIN
o Son Iocalizadores de un dato dentro de la distribucin, siendo sta dividida en partes equipropocionales. Los ms importantes son:
mediana (coincide con el percentil 50) y percentiles.
2.1. PERCENTILES
o Dividen la distribucin en partes porcentuales acumulativamente. Y as expresan el porcentaje (proporcin) de Ia distribucin con
valores iguales o inferiores a uno dado (4MIR). Eiemplo: P80 = 30 cms, significa que el 80% de los valores de la distribucin son
iguales o inferiores a 30 cms, siendo el 20% superiores. Localizan valores raros, especialmente en distribuciones muy sesgadas. E
LOE: percentiles o centiles (100 partes iguales), deciles (IO partes) y cuartiles (4 partes).
3. MEDIDAS DE DISPERSIN
o Nos informan acerca de cmo de dispersos o agrupados estan los valores de Ia distribucin en torno a su centro. Los ms importan-
tes son: rango, desviacin media, desviacin estandar, varianza y coeficiente de variacin (Pearson).
3.1. RANGO (RECORRIDO, AMPLITUD)
o Diferencia entre los valores maximo y mnimo.
3.2. DESVIACIN MEDIA
o Promedio los valores absolutos de las desviaciones a Ia media. Poco operativa por utilizar valores absolutos.
3.3. VARIANZA (S2)
o Promedio los cuadrados de las desviaciones a Ia media. Sus unidades vienen expresadas al cuadrado (si Ia media est en "cms, Ia
varianza vendr expresada en cms?" .
3.4. DESVIACIN TIPICA o ESTANDAR (S)
o Raz cuadrada de la varianza, por Io que sus unidades son iguales a Ia media. Es Ia medida de dispersin ms utilizada.
3.5. COEFICIENTE DE VARIACIN DE PEARSON
o Cociente entre desviacin tpica y Ia media de la distribucin expresada en forma de porcentaie (x100) (MIR). Es un valor adimensio
n_aI: se anulan las unidades de medida del numerador (desviacin tpica) y denominador (meda), por ser las mismas.
o Es la medida cle dispersin de eleccin a la hora de comparar mtodos de medida diferentes (3MIR), que usen unidades distintas.
&<=:'<+
MIR
VI. PROBABILIDAD
Probabilidad
Nmero de preguntas del captulo en el MIR
l 1 1
80 El
JITJ
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92
r
93 94 95l 95 9M 96 97f 97 98f 98 99f 99 00f (X). 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09.10. H 12 13
Conceptos bsicos
Operaciones bsicas
((5) Imprescindible
- Paro calcular la probabilidad de que suceda un suceso A u oro B, se suman la probabilidad de A y la probabilidad de B.
- Para calcular la probabilidad de que sucedan A y B (a la vez), si dichas enfermedades son independientes se MULTIPLICAN la pro-
babilidad de A por Ia probabilidad de B (2 MIR).
PREVENTIVA
MEDICINA
e
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
P(A) = Lm fn(A)
1.2. Experimento aleatorio Dos sucesos son incompatibles si no pueden darse nunca a la vez
Proceso cuyo resultado no se puede predecir antes de realizar- C. SUCESOS DEPENDIENTES E lNDEPENDIENTES:
lo, depende del azar. Eiemplo: elegir al azar lO individuos de Dos sucesos A y B son independientes cuando la probabilidad
Ia poblacin y comprobar cuantos de ellos tienen grupo san- de que ocurra uno de ellos no depende de la probabilidad de
guneo AB. que ocurra el otro (no est condicionada al otro). Ei: un antivi
[a_| tiene una probabilidad del 85% de curar una viriasis y un
l .3. Espacio muestral marcapasos de curar una arritmia del 80%; y parecen inde-
pendientes (no es lgico que un antiviral condicione al marca-
Coniunto de todos los resultados posibles de un experimento
pasos ni viceversa).
aleatorio. Se simboliza por Q o E. Podemos considerar que es
Y seran dependientes si Ia probabilidad de que uno suceda
el fenmeno a estudio, pudiendo ser: a) fi_nit_o (grupos sangu-
est condicionada al hecho de que ocurra el otro, hacindolo
neos A, B, AB, O) o b) infinito (nmeros naturales 1, 2, 3...n).
mas o menos probable. Ei: supongamos que la cloxacilina cura
La suma de las probabilidades de todos los sucesos elementa
el 30% de las estafilococias, pero si el estafilococo no es meti-
les de un espacio muestral, o probabilidad del espacio mues-
cln-resistente entonces sube al 95%: son sucesos dependien-
tral, es igual a la unidad; es Io que se denomina suceso segu-
ro. Es decir, 2P(e) = P(E) = 'I tes. Evidentemente W
m por el hecho de que los estafilococos sean o no meticiln-
resistentes.
1 .4. Suceso
Un suceso es cualquier subconiunto de un espacio muestral. Dos sucesos son Sucesos independientes: la
Puede ser elemental (un nico elemento) o compuesto (efemglo: incompatibles si son probabilidad de que uno ocurra
elegir al azar diez individuos, y que dos de ellos tengan grupo mutuamente excluyentes no influye en que suceda el otro.
sanguneo AB).
A. SUCESO COMPLEMENTARIO:
Para un suceso A de un determinado espacio Q, su suceso
2. Ooeraciones bsicas
contrario o complementario (AC) es el que ocurre siempre que
no ocurre A, deforma que P(AC) = l- P(A)_Ei: si la probabilidad
2.1. Interseccin de sucesos (A n B) PREVENTIVA
de tener un arupo sanauneo AB fuera 0,2 o 20%, la probabili- Siempre que dos sucesos (A y B) sean independientes, la pro-
dad del suceso complementario (no-AB: puede ser A, B o' O) babilidad de que ocurran los Clos a la vez (A y B al mismo tiem-
seria de lsPlAB), es decir, 0,8 u 80%. po) es el producto de las probabilidades de ambos (MIR): MEDICINA
e
VI. PROBABILIDAD
La misma ley se puede generalizar a N sucesos independientes, Nos informan de que ha habido un accidente en Oviedo este
de modo que la probabilidad de que ocurran A y B... y n es ei fin de semana, pero no estabamos en la ciudad y desconoce-
producto de las probabilidades individuales (MIR). mos qu tiempo haca. El Teorema de Bayes nos indica la
probabilidad de que haya llovido una vez que sabemos que ha
P(Aa...mn) = P(A).P(B) ocurrido un accidente, es decir P(A/B).
P(n)
Sucesos
2.2. Unin de sucesos (AUB) o Sucesos complementarios: si A, no B, y viceversa (son por
definicin incompatibles, y su suma es el espacio muestral).
Pueden darse dos situaciones: o Sucesos incompatibles: mutamente excluyentes.
1.8i dos sucesos A y B son incompatibles, entonces la I Sucesos independientes: la probabilidad de uno no influye en
babilidad de que ocurra A o B es la suma de las proba- la del otro.
bilidades individuales de cada uno. Operaciones bsicas
o lnterseccin: siendo independientes, la probabilidad de A y B
P(A U B) = P(A) + P(B) (simultaneamente) es el producto de las probabilidades de
ambos. Para ms de dos, se procede de forma anloga
2. Si A y B son compatibles (pero independientes), entonces (producto de sus probabilidades).
la probabilidad de que ocurra A o B (al menos uno de o Unin: probabilidad de A o B (uno, otro o ambos) es la suma
los dos pudiendo ocurrir ambos) es la suma de las pro- de las probabilidades nicamente si son incompatibles; si
babilidades de ambos menos su producto (al sumar A y son compatibles, se resta a dicha suma la probabilidad de la
B se cuenta dos veces el area de interseccin, debe con- interseccin.
tarse slo una vez): o Probabilidad condicionada: la probabilidad de uno influye
en la del otro.
P(AU B)= P(A)+ P(B)P(A) P(B)
Si nos preguntaran la probabilidad de A o B, pero que no pu-
dieran darse los dos a la vez, calculamos dicha probabilidad P
como P (A) + P (B) 2 P (A08) (MIR), ya que debemos restar su
interseccin 2 veces (el area de interseccin se cuenta 2 veces
en la suma de probabilidades: una vez contada con A y otra
con B).
P(A/B) = W
P(A/B) = P(B;);(A)
MEDICINA
a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
RESUMEN DE PROBABILIDAD
1 . CONCEPTOS BSICOS
1.1. DEFINICIN
. La probabilidad de un suceso es la verosimilitud de ue ste ocurra. Matematicamente es el lmite al que tiende su frecuencia relati-
va cuando el nmero de observaciones tiende a infinito. Si la probabilidad de que un frmaco cure es de 0.7 (70%), esperaramos
que curase a 70 de cada 100, como lo mas probable.
1.2. ESPACIO MUESTRAL
a Coniunto de todos los resultados posibles de un experimento aleatorio. Su probabilidad es I : suceso seguro.
1.3. SUCESO COMPLEMENTARIO
o Si dos sucesos son complementarios, sern mutuamente excluyentes y la suma de sus probabilidades sera de 'I, ya que siempre gue
uno no se d. suceder el otro. Siempre que A, no B; y siempre que B, no A.
1.4. SUCESOS INCOMPATIBLES
o Dos sucesos son incompatibles si son mutuamente excluyentes, su realizacin simultnea es imposible.
1.5. SUCESOS INDEPENDIENTES
o Cuando dos sucesos son independientes la probabilidad de gue uno suceda no influye Ini depende! en el hecho de que ocurra el
otro.
2. OPERACIONES BSICAS
2.1. INTERSECCIN DE SUCESOS (A Y B)
o La probabilidad de que ocurran a la vez (interseccin) dos sucesos A y B se puede calcular como el producto de sus probabilidades,
siempre que A y B sean independientes (MIR). Si la probabilidad de A es 0.3 y la de B 0.5, ambos independientes, la probabilidad
de A y B (simultaneamente) sera de 0.3 x 0.5 = 0.15. De forma anloga se procede para varios sucesos: el producto de sus proba-
bilidades ser la probabilidad de que todos ellos ocurran simultaneamente, siempre que sean independientes (MIR).
2.2. UNIN DE SUCESOS (A o B)
0 Dados dos sucesos A y B, la probabilidad de aue al menos uno ocurra (A og) se puede calcular como Ia suma de las probabilidades
de ambos, siempre que sean incompatibles (no se pueden dar a la vez). En caso de que sean compatibles, la probabilidad de que al
menos uno ocurra (A, B o los dos) ser Ia suma de sus probabilidades, restando la probabilidad de su interseccin: P (AI + P (B) P
IAnB). La probabilidad de A o B, pero que no pudieran darse los dos a la vez, es igual a P (A1 + P (B) 2 P (AB) (MIR).
2.3. PROBABILIDAD CONDICIONADA
o Si dos sucesos A y B no son independientes (son dependientes) y Ia probabilidad de B no es cero, Ia probabilidad de A condicionada
a B ser igual al cociente entre la probabilidad de su interseccin v la probabilidad de B (ioiol, porque P (AnB) no puede calcularse
como el producto de probabilidades en este caso: son dependientes).
i
Z
LU
>
[LI
M
D.
<
Z
9
O
[LI
E
es
MIR
VII. DISTRIBUCIONES DE PROBABILIDAD
Distribuciones de probabIIidad
I I I I II
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 9| 92 93 94 955 95 9M 96 97f 97 98f 98 99 99 (Df 00. 01. 02. 03. 04. 05, 06. 07. 08. 09. IO. II 12 I3
Conceptos bsicos
Modelos de distribuciones
de probabilidad
Imprescindible
- Una distribucin normal es simtrica. Media, mediana y moda coinciden. El intervalo media mas/menos una desviacin estandar
agrupa aproximadamente el 68% de los valores centrales. Media ms/menos dos desviaciones estndar agrupa aproximadamente
el 95% de los valores centrales. Media mas/menos tres desviaciones estndar agrupa aproximadamente el 99% de los valores cen-
trales (5 MIR).
- Una variable dicotmica sigue una distribucin bnomial (I MIR).
PREVENTIVA
MEDICINA
a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
En captulos previos hemos visto que las mediciones realizadas > FuncioneSEdeiprobabilidad
sobre los individuos de una muestra originan una distribucin Funcin de densidad Funcin de distribucin
en la que a cada valor de la variable estudiada
Frecuencia relativa de cada Frecuencia relativa acumulada
colesterolemia- le corresponde una frecuencia con gue ha sido
valor de cada valor
observado -nmero de veces que medimos 163 mg/dl de coles-
terolemia, por eiemplo. Esto es Io que se conoce como distribu-
cin muestral. Es decir, tenemos una distribucin donde rela- 2. Modelos de distribuciones de
cionamos el valor de la variable con el nmero de individuos
de nuestra muestra que presentan ese valor. orobabilidad
Una vez VISA el significado de probabilidad, podemos ahora
El conocimiento de las funciones de probabilidad para cada
extender el concepto de distribucin como paso previo a los una de las variables o fenmenos en particular puede parecer
captulos de inferencia estadstica.
inalcanzable; habra que tener un montn de ecuaciones y
tablas para cada variable mdica: edad, talla, peso, colestero-
I . Conce-tos bsicos lemia, uricemia...
Afortunadamente, se han definido varios modelos con funcio-
I .I. Frecuencia relativa y probabilidad nes y propiedades definidas que nos sirven para el estudio de
todas estas variables, evitndonos recurrir a una tabla (o fun-
Habamos dicho ya que la frecuencia relativa es una medida cin) para cada una de ellas. Estos modelos son las leyes o
d'e probabilidad. Y recordemos que, si se hacen bien las cosas, distribuciones de probabilidad tericas. Las mas importantes
una muestra debe representar a la poblacin de la que se ha son:
extrado. Por ello, a) Distribucin normal o gaussiana. Modelo de distribucin
Si a cada valor de una variable le corresponde una determi- ms utilizada.
nada frecuencia relativa en la distribucin muestral, anloga- b) Distribucin binomial. Utilizado para variables cuantitativas
mente a cada valor le corresponder una determinada proba- discretas, definidas por el nmero de individuos que verifi-
bilidad de aparicin al extraer al azar un suieto de la pobla- can una caracterstica dcotmica (variables dicotmicas:
cin." cuntos hombres/ muieres en una poblacin, cuntos cu-
ran/ no curan con un frmaco).
Distribucin de Poisson. Usada en situaciones de gran ta-
mao muestral (n grande) y probabilidad de aparicin ex-
tremadamente geguea (p pequea). Ei. nmero de oposito-
res MIR tranquilos y relaiados durante todo el tiempo de
preparacin.
i
xk"- REPASO
Muestra Poblacin
Esta probabilidad depender de las propiedades de la distribu- o En una distribucin muestral cada valor de la variable tiene
cin de la variable en la poblacin (distribucin poblacional de una frecuencia relativa, que expresa su probabilidad. Si el
procedimiento de muestreo ha sido correcto, esta distribucin
la variable). Sin embargo, en funcin de una serie de datos de
la muestra (media y desviacin tpica) y cumpliendo la variable muestral ser representativa de la distribucin poblacional de
la variable.
en Ia poblacin ciertos reguistos (distribucin gaussiana o
normal), se puede calcular la probabilidad de aparicin cle un o En Ia distribucin poblacional Ia probabilidad de presentacin
valor de la variable en la distribucin poblacional a partir de los de cada valor ale la variable obedecer a determinadas fun-
datos obtenidos en la distribucin muestral. Y es ste nuestro ciones de densidad y distribucin de probabilidad. A este
obietivo fundamental. efecto se han definido leyes o distribuciones de probabilidad
tericas, proporcionando modelos aiustables al comporta-
1.2. Variable aleatoria y funcin de miento de los fenmenos para su estudio. Entre las ms utili-
zadas se encuentran la distribucin Normal y la distribucin
probabilidad binomial.
A. VARIABLE ALEATORIA:
Todo fenmeno que toma diversos valores numricos, depen- 2.1 . Distribucin normal
dientes de los resultados de un fenmeno aleatorio, con distin-
Es la ms frecuentemente utilizada y sus propiedades son el
tas probabilidades. Puede ser de tipo cualitativo (nominal u fundamento de los procedimientos de inferencia ms importan-
ordinal) o cuantitativos (discreto o continuo), siendo ste ltimo tg; No es de extraar: la mayor parte de las variables aleato-
caso el mas frecuente en inferencia estadstica.
rias en Biomedicina siguen una distribucin de este tipo (altura,
B. FUNCIN DE DENSIDAD DE PROBABILIDAD):
peso, colesterolemia, coeficiente intelectual...)
Funcin matemtica fix) que predice Ia probabilidad de presen- Tambin se denomina campana de Gauss (tiene forma de
tacin de los distintos valores de una variable aleatoria en la
mm y lo Maya).
distribucin poblacional. Asiqna a cada valor o intervalo de
valores de la variable su probabilidad de aparicin.
C. FUNCIN DE DISTRIBUCIN DE PROBABILIDAD:
Funcin matemtica fix) que expresa la probabilidad acumula-
da (de manera anloaa a las frecuencias acumuladas en las
distribuciones muestrales). Esta herramienta matemtica nos
informa acerca de la probabilidad de encontrar valores iauales
o inferiores a uno dado.
PREVENTIVA
l Siendo puristas {no para el MIR), hablamos de funcin de probabili-
da_d en variables aleatorias discretas y funcin de densidad (de probo-
bilidad) en variables aleatorias continuas. MEDICINA
t-m
MB e
VII. DISTRIBUCIONES DE PROBABILIDAD
A. CARACTERSTICAS:
I. Esta definida por una funcin de probabilidad continua
(2MIR) asinttica al eie de abscisas, por Io que es terica-
mente posible cualquier valor de x entre -ao e ao (MIR) (nunca
llega a haber un valor mximo o minimo, siempre puede
haber uno mayor o menor respectivamente).
Q 2a 3o
'< V
MQ:
Si la media de una distribucin normal es de 30 cms y su des-
.< I, :w: vu'll a . viacin estndar de 5 cms, podremos asegurar que:
La distribucin normal es asinttica con el eie de abscisas, lo que signi- - Entre 25 y 35 cms se encuentra aproximadamente el 68% de
fica que cualquier valor es posible entre -ao e ao
los valores centrales de la distribucin [pia].
- Entre 20 y 40 cms se encuentra aproximadamente el 95% de
2. Es simtrica respecto al punto central (3MIR) de la campana
los valores centrales de la distribucin [M26].
donde coinciden media, mediana y moda (3MIR), lo que - Entre 15 y 45 cms se encuentra aproximadamente el 99% de
quiere decir que: a) es el valor medio (media o p), b) deia el
50% de la distribucin a cada lado (MIR) (mediana) y c) es el
los valores centrales de la distribucin [ui36]
valor ms frecuente (moda), disminuyendo hacia los lados,
por lo que es adems unimodal (MIR). NOTA: Matematicamente los intervalos correctos seran los
3. La distancia entre este centro y elpunto de inflexin coincide siguientes: a) 68%: pi]; b) 95%: ui] .96; c) 99%: pi2.56. Sin
con una desviacin estandar o a. De torma que la funcin embargo, la aproximacin que os recomendamos es la que
queda suficientemente definida por la media aritmtica (y) y hasta ahora han preguntado siempre en el MIR, y es adems
la desviacin estndar (o), o varianza (02) (MIR). Cuanto m_c:s mas sencilla de recordar.
grande es al mas se achata la campana (ms plana). A esta
caracterstica se la conoce como curtosis: a) mesocrtca Otro tipo de eiercicio no preguntado an en el MIR: Media 50
(tpica distribucin normal); b) leptocrtica (ms puntiogu- aos y desviacin estndor de IO aos (de la pregunta ante-
da); c) platocrtica (mas aplanada). rior)...
o Cuantos tienen ms de 70 aos y menos de 303 Respuesta:
5%.
4. Su dispersin esta perfectamente definida: o Cuntos tienen ms de 70 aos? Respuesta: 2.5%.
PREVENTIVA
a) El intervalo media i una desviacin estandar [pia] agru- o Y, cuntos viven mas de 80 aos?...Respuesta... (debis
pa aproximadamente el 68% de los valores centrales utilizar el intervalo con el 99%...).
(MIR).
MEDICINA
6747.-
6 MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
5. Podemos utilizar la distribucin normal (y aplicar sus propie- cada enfermo no est condicionado por lo que le sucede o los
dades) siempre que: dems.
a) La variable o estudio sigo una distribucin normal (MIR).
b) El tamao muestral seo lo suficientemente grade (MIR) Si aplicamos el frmaco o una muestro de n=100 enfermos:
(poro que represente o lo distribucin de Ia que es extra- Cual es lo probabilidad de que se curen 50 pacientes y no se
da). curen los 50 restantes, de que se curen 80 y no se curen 20?
Las distintas posibilidades originan una variable discreta (pro-
Propiedades de Io Distribucin Normal (9MlR) porcin enfermos curados/ no-curados), que sigue una distri-
o Funcin de probabilidad contnuo y osinttica con el ee de bucin binomial.
obscisas, donde cualquier valor de x es posible desde -oo e 00.
o Simtrico respecto a punto central donde coinciden medio,
mediana y moda:
- es el valor promedio de Ia distribucin
- deia el 50% de los valores o cado lodo
es el valor de presentacin mas frecuente; siendo Ia distri-
bucin unimodol.
o Queda suficientemente definido por Ia media aritmtica (p) y
la desviacin estandar (a ) (o su varianza: 62).
o Las valores centrales se agrupan como sigue:
- el 68% en intervalo [pia]
- el 95% en intervalo [pi2cs] 0,3 0,5 0,7
- el 99% en intervalo [pi3o]
o Ei: Si la meda es 30 y la desviacin tpico es 5: Distribucin binomiol de probabilidad 9:0.7 y tamao mues-
- el 68% entre 25-35 tral n grande. Fiioos cmo Ia medio de esta distribucin bino-
- el 95% entre 20-40 miol es 0.7, coincidiendo (como era de esperar) con Io propio
- el 99% entre 15-45 probabilidad de que el frmaco curase. Dado que en nuestro
ejemplo el tamao elegido es grande, se cumple que Ia distri-
B. DISTRIBUCIN NORMAL ESTANDARlZADA O TIPIFICADA bucin se aproxima a una distribucin normal, coincidiendo
(TRANSFORMACIN 2); media, mediana y modo en su centro.
Cualquier distribucin Normal se puede convertir en otro de A. CARACTERSTICAS:
medio=0 y desviacin tpico=l, restndole o cado valor de Io i. Se aplico o variables aleatorios discretas (nmero de indivi-
distribucin oriqinol Io medio aritmtica y dividindolo por Io duos curados).
desviacin tpico (z = (x-medio)/desviocin tpico). 2. La variable se define por el nmero de individuos, de entre
Este procedimiento de estandarizacin interesa a veces desde el los n de una muestro, que verifican una cierto caracterstico
punto de visto prctico y se Iloma transformacin Z. La distribu- dicofmca (el frmaco cura o no).
cin resultante se denomina distribucin Normal estandarizado 3. Lo probabilidad p de presentacin de dicha caracterstico
o tipificado, con p=0 y o=i (vale l tanto la desviacin tpica (suceso), debe ser constante e independiente en todos los
como Io varianza). Esto hace que podamos utilizar esta distri- individuos (la probabilidad de curacin de un paciente con
bucin tipificado con todos los distribuciones normales que un frmaco no se influye por el hecho de que se cure otro).
queramos (nos evitamos las medias v desviaciones tpicos de 4. Los parametros que definen uno distribucin binomial son Io
cado una). probabilidad del suceso independiente p (curacin), Ia pro-
babilidad del suceso complementario (q=i-p) y el tamao
de Io muestra n.
5. AI aumentar el tamao de Ia muestro (n grande), Io distribu-
cin tiende o aproximarse o Ia Normal (como en nuestro
eiemplo).
poisson
tablas).
No confundir... con... -
Funcin de densidad de Funcin de distribucin de pro-
probabilidad: funcin ma- babilidad: funcin matemtica
tematica que asigna a cada que asigna a cada valor Ia
valor una probabilidad de probabilidad de aparicin de un
aparicin. Anlogo a valor igual o inferior al conside-
cuencia relativa. rado. Anlogo a frecuencia
relativa acumulada.
Distribucin Normal: mode- Distribucin normal tipificado o
lo terico de distribucin de estandarizado: modelo terico
probabilidad. Existen intini- de distribucin de probabilidad,
tas distribuciones normales, con valores fiios para la media -
cada una de las cuales cero- y la desviacin estndar -
tendr una media y desvia- uno. Cualquier distribucin
cin estndar diferentes. normal puede ser estandarizado
mediante una transformacin Z
de sus valores.
Distribucin binomialz mo- Distribucin de Poisson: caso
delo terico de distribucin particular de la binomial, en
de probabilidad que se que el tamao muestral es muy
aplica a variables cuantita- grande y la probabilidad de
tivas discretas, las cuales se aparicin del fenmeno a estu-
definen por verificar o no dio es muy pequeo. Ei. albnos
una caracterstica dicotmi- en poblacin general.
ca. Ei. nmero de indivi-
duos que se curan (o no)
con un frmaco.
PREVENTIVA
MEDICINA
enga
a Mili
CURSO lNTENSIVO MIR ASTURIAS
RESUMEN DE PROBABILIDAD
1. CONCEPTOS BSICOS
o La frecuencia relativa de un valor expresa Ia probabilidad de aparicin de dicho valor en su distribucin. En inferencia estadstica
pretenderemos calcular la probabilidad de aparicin de un valor en su distribucin poblacional a partir de los datos obtenidos de
una distribucin muestral.
2. MODELOS DE DISTRIBUCIN DE PROBABILIDAD
o Las ms importantes son: a) distribucin normal (campana de Gaus_sl; b) distribucin binomial; c) distribucin de Poisson (ley de los
sucesos rarosl.
2.1. DISTRIBUCIN NORMAL (CAMPANA DE GAUSS)
o Es el modelo ms utilizado en inferencia estadstico, siguiendo muchas variables biomdicas una distribucin aiustable a ella (coles-
terolemia, uricemia, estatura...). Es una funcin de distribucin de probabilidad con una propiedades muy importantes.
0 Proniedades de Ia distribucin normal (9MIR):
- Funcin de probabilidad continua (2MIR) y asinttica con el eie de abscisas, donde cualquier valor de x es posible desde -oo e
oo (MIR).
- Simtrica respecto a punto central (3MIR) donde coinciden media, mediana y moda (3MIR):
- es el valor promedio de Ia distribucin
- dea el 50% de los valores a cada lado (MIR)
- es el valor de presentacin mas frecuente; siendo Ia distribucin unimodal (MIR).
- Queda suficientemente definida por Ia media aritmtica (p) y la desviacin estandar (a) (o su varianza: a2 (MIR)
- Los valores centrales se agrupan como sigue:
- el 68% en intervalo [pia](M|R)
- el 95% en intervalo [pi26](5MlR)
- el 99% en intervalo (i361
Ei (MlR): Si Ia media es 30 y la desviacin tpica es 5 los valores centrales estaran entre: 68% entre 25-35, 95% entre 20-40 y
99% entre 15-45.
2.2. DISTRIBUCIN BINOMIAL
0 La variable de Ia distribucin es cuantitativa discreta, detinindose dicha variable cmo nmero de suietos que verifican una carac-
terstica dicotmica. Ei. nmero de suietos que se curan con un frmaco: la variable de la distribucin es discreta (nmero de suie-
tos: l, 2, 3... ,n), pero la caracterstica es una variable cualitativa nominal dicotmica (curacin/ no curacin).
o La distribucin bnomial se caracteriza por tres garmetros: a) la probabilidad g de aparicin del suceso (curacin); b) su comple-
mentario g (g = I-p) (no curacin); y c) el tamao muestral n.
2.3. DlSTRlBUCIN DE POISSON
o Tambin denominada lex de los sucesos raros por aplicarse, como caso particular de Ia distribucin bnomial, a variables con M:
bablidad de aparicin escasa (raro) y tamaos muestrales grandes. Ei. nmero de albinos en Ia poblacin general
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MEDICINA
e
VIII. INFERENCIA ESTADSTICA
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOf 00. 0L 02. 03. 04. 05.06.07. 08. D9. 10. ll 12 13
Estimacin de parmetros
poblacionales
A Imprescindible
- La inferencia estadstica consiste en estimar un valor poblacional a partir de uno muestral.
- El error estandar de la media es la desviacin tpica de la distribucin de medias muestrales (obtenida midiendo las medias de
infinitas muestras sacadas de la poblacin).
- El intervalo formado la media de nuestra muestra ms/menos dos errores estndar de la media contiene la verdadera media po-
blacional con un 95% de confianza (8 MIR).
La significacin estadstica (P) es la probabilidad de observar los resultados del estudio, u otros ms alejados de la hiptesis nula, si
la hiptesis nula fuera cierta (5 MIR).
- EI error alfa es la probabilidad de aceptar H1, siendo H0 cierta. Representa un falso positivo, por ver una diferencia o asociacin
que no existen. Es un error aleatorio. '
- EI error beta es la probabilidad de aceptar H0, siendo falsa. Representa un falso negativo, por no ver una diferencia o asociacin
cuando realmente existe. Es un error aleatorio.
- Aumentando el tamao de la muestra, aumentamos la PRECISIN de Ia estimacin (2 MIR).
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6
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
X x
" x, x3
existe o simplemente por azar (chiripa), debido a la va-
riabilidad de las diferentes posibles muestras. En dos oca- De una misma poblacin se pueden extraer infinitas muestras,
siones nos interesar la significacin estadstica: que siempre sern ligeramente diferentes unas a otras, aunque
(a) Valorando si una asociacin hallada entre dos varia- se utilice el mismo mtodo de muestreo.
bles (tabaco y cancer de pulmn) es o no estadsti-
camente significativa. Podemos extraer infinitas muestras y hallar la meda de todas
(bl Valorando si una diferencia entre dos grupos (% cu- las medias", pero esto sera demasiado trabajo. Afortunada-
rados en los tratados con un frmaco y en los trata- mente, la Estadstica Inferencial nos proporciona un mtodo
dos con placebo) es o no estadsticamente significati- para conocerla utilizando los datos de nicamente una muestra
va. representativa cualquiera. La estrategia ser dar a la pregunta
una respuesta probabilstica mediante la utilizacin de interva-
los de confianza. Ei: el nivel de colesterolema medio en la
Inferencia Estadistica
poblacin es de 150-180 mg/dl (con un nivel de confianza del
95%, a=5%).
es
l
I
"-
l
Dentro de la Inferencia Estadstica distinguimos: estimacin de parme- garl, l
r r 1
tros poblacionales y contrastes de hiptesis. Utilizan conceptos y mto i x"
dos similares, pero de forma didctica vamos a considerados de forma Muestra Poblacin
independiente. Partimos de datos provenientes de la muestra para extrapolar los
resultados a la poblacin.
I. Estimacin de parmetros
poblacionales 1.2. Intervalos de confianza
A. DEFINICIN DE INTERVALOS DE CONFIANZA:
1.1 . Valor verdadero Un intervalo de confianza es un intervalo de valores de la va-
riable. En la prctica, cualquier intervalo de confianza contiene
Extraemos una muestra de una poblacin. Calculamos la me-
o no el valor verdadero. La correcta interpretacin del intervalo
dia de una variable aleatoria (ei: colesterolema) en los indivi-
de confianza implica decir que si se tomaron muchas pruebas
duos de la muestra. Y ahora queremos saber cul es el verda-
aleatorias y se establece un intervalo de confianza del 95% de
dero valor de la media en la poblacin, la media poblacional cada muestra, entonces el 95% de estos intervalos contendra el
u. Se trata de pasar de la verdad en el estudio (muestral a la verdadero parametro estimado.
verdad en el universo (poblacin). Nuestro problema es que B. ERROR (l Y NIVEL DE CONFIANZA:
queremos aeneralizar a la poblacin los resultados de una Para calcular un intervalo de confianza el investigador debe
muestra, a pesar de que las observaciones de la muestra no
establecer a priori el error a. que asume en la estimacin, es
son directamente aplicables, en principio, a la poblacin; M
decir, la probabilidad de gue el valor verdadero del parametro
que la muestra sea representativa.
estudiado quede fuera de los lmites del intervalo.
Ello se debe a la inevitable variabilidad en el muestreo, una de
EI nivel de conanza de la estimacin o "I-a (complementario
las fuentes de error aleatorio Para I< muestras diferentes extra-
ciea) determina la probabilidad de que el intervalo de conan-
das de una misma poblacin, el valor de sus I< medias sera
za contenaa efectivamente el valor verdadero del parmetro
siempre ligeramente distinto en cada una de ellas. Obtendre-
poblacional. Es frecuente establecer el nivel de confianza en el
mos l< valores qeramente diferentes para media muestral:
, es decir, a.=5% o 0.05.
X1, X2, X3, ...... Xk, an cuando todas las muestras sean Como hemos visto tanto el nivel de confianza deseado como el
representativas (v. dibuio). No es un problema de representati- error a. asumido son factores determinantes del tamao mues-
vidad, sino de variabilidad. Cada muestra nos da una media tral, que debe ser calculado en funcin de las necesidades del
mas o menos distinta a la anterior: con qu valor nos queda- estudio.
mos? cul es el verdadero? cul es la media poblacional? C. APLICACIONES:
Los intervalos de confianza se aplican a la estimacin de diver-
sos tipos de parametros: PREVENTIVA
a) Medidas descriptivas de distribuciones: MWhnal,
de una proporcin (60-80% de curados con un frmaco).
b) Medidas de fuerza de asociacin: riesgo relativo (RR de 4-
MEDICINA
6), odds ratio (OR de 7-8).
E-a
e
VIII. lNFERENCIA ESTADSTICA
c) Medidas del tamao de un efecto: la diferencia entre los 1.4. Teorema del lmite central de la media
curados con 2 trmacos diferentes (diferencias de 20-30%
entre los tratados con A y con B). Imaginemos que de una poblacin seleccionamos l< muestras
diferentes mediante muestreo repetido, y que a continuacin
1.3. Error estandar de la media realizamos una nueva distribucin con las medias de esas l<
La amplitud de los lmites del intervalo determina Ia precisin muestras para una variable X que se ha medido. Obtenemos
en Ia estimacin (es ms preciso el intervalo 150-160 mg/dl de as la distribucin de las medias muestrales, es decir, ahora Ia
colesterolemia que el intervalo 140-170 mg/dl, por ser ste distribucin no es de una variable sino de las medias de esa
mas amplio). La talta de precisin se debe a Ia variabilidad en variable de todas las muestras extradas.
el muestreo, ya que esta variabilidad qenera un error aleatorio El teorema del lmite central de la media establece que, sii
propio de cualquier fenmeno al azar. Pues bien, la medida de unimos muestras del mismo tamao de una distribucin no
esta variabilidad en el muestreo se denomina error estandar Normal, la distribucin resultante de sus medias s ser Nor-
del parmetro estudiado; como es el caso del error estndar
mal, siempre que las muestras sean suficientemente grandes. El
de la media. tamao necesario ser pegueo en variables que ya de por s
El error estndar de la media es la medida de dispersin ms sigan una distribucin Normal y debera ser mayor en variables
adecuada para estimar el verdadero valor de una media pobla- con distribuciones mmleiadas de la Normal.
ciona) (MIR)
I
l
E Media=,u
t
l l _. - _. l ' l
I '_ L: '_. S
X. x, 2:-
, xa: X" SP7:
'<>'
Colesterolema
Distribucin de
medias muestras
IR Asturias 2003
cin de parmetros poblacionales, utilizamos el error estandar de la Aunque una distribucin no se aiuste a la distribucin Normal, el teore-
media. ma del lmite central de la media nos garantiza que la distribucin de
las medias de las infinitas muestras posibles de esa poblacin, s ser
una distribucin Normal, siempre que se extraigan muestras representa-
El error estndar de un parmetro es una medida de la variabi-
tivas con tamao muestral suficientemente grande.
a_d impuesta por el error aleatorio del muestreo y depende de
la dispersin de la variable estudiada, su desviacin tpica S, y ESTO EN LA PRCTICA SIGNIFICA...:
del tamao muestral, n (MIR). Tanto es as, que el error estndar La distribucin Normal tiene muchas ventaias estadsticas en su
dela media se calcula (MIR) con esta frmula: La distribucin Normal tiene muchas ventaias estadsticas en su
mane'o: es simtrica, sus valores se pueden tipificar y utilizar
tablas universales (con Ia media y su desviacin tipica ya carac-
terizamos la distribucin). El gue la distribucin poblacional de
una variable estudiada no se aiuste a ella supone, en teora,
que se nos van a complicar mucho todos los calculos. Sin em-
bargo, gracias a este teorema, podemos utilizar las ventaias de
En consecuencia: a mayor tamao muestral, menor error estn- esta distribucin terica, cuando lo que buscamos es estimar un
dar del parmetro estudiado (media), y mayor precisin en la parmetro (coeficiente de inteligencia medio, colesterolemia, altura
estimacin (2MlR). media, etc] mediante muestras a pesar de que dicho parametro
Podramos decir, que el error estndar de una muestra equivale no siga una distribucin normal en la poblacin
a la desviacin tpica del individuo en la poblacin.
1 .5. Clculo del intervalo de conanza
MIR il (9701): Si desea conocer Ia imprecisin esperada al Nos hemos quedado con una distribucin, la de las medias
estimar la media de una variable recurrir a: muestrales, que, aracias al teorema del lmite central de Ia
El error estandar t ico .* media, podemos decir que se comporta como una distribucin
La desviacin estandar (tpica). Normal, independientemente de las caractersticas de la distri-
La varianza de la variable. bucin real de la variable estudiada (puede no seguir una
EI rango intercuartlico. distribucin Normal), de acuerdo?.
PPPEJS" El coeficiente de variacin. Pues bien, habamos dicho que podamos caracterizar una
distribucin Normal conociendo simplemente su media y su
Dado que el error estandar mide el error o imprecisin (varia- desviacin tpica. En este caso, conociendo:
bilidad) a gue est suieta la estimacin, utilizaremos el error a) u (media poblacional, y por ende Wwe;
estandar en el clculo de los intervalos de confianza. Pero para dias muestrales).
PREVENTIVA ello necesitamos introducir el teorema del lmite central de la b) La medida de dispersin propia de esta distribucin, que
media para su calculo. no puede ser otra que el error estandar de la media. Re
cordemos que el error estandar es Ia medida de la variabi-
lidad en el muestreo, la medida de la imprecisin que nos
MEDICINA obliga a estimar. Por lo tanto,
Mili.
6???
a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Entre esos "95% de valores (por eiemplo) hay uno que nos MIR 06 (8480): Un articulo de una revista cientfica informa
interesa mas: Ia media poblacional. Pues slo nos queda un que el intervalo de confianza al 95% del nivel medio de coleste-
paso: si estos mismos intervalos (construidos con el error estn- rolemia en los adultos atendidos en un Centro de Salud es
dar de Ia media) los transportamos y los centramos sobre una 192-208. Se acept que la variable tena una distribucin nor-
media muestral (obtenida en nuestro estudio) entonces: mal y el nmero de pacientes estudiados fue 100. Cul de las
siguientes afirmaciones es FALSA3:
o La distribucin de medias muestrales se forma por medias de
1. La probabilidad de que el nivel medio poblacional est
las infinitas muestras posibles de cada poblacin. El intervalo
comprendido entre 192 y 208 es 0.95.
i? errores estandares no deia de ser un rea baio la curva,
2. Si se repitiera el estudio muchas veces, en un 95% de ellas
que incluye el 95% de todas las medias muestrales. Si lo cen-
se obtendra una media muestral comprendida entre 192 y
tramos en la media poblacional, ser el 95% central del
208.
area; mientras que centrado ese intervalo sobre una media
3. El 95% de los adultos de la poblacin tiene un nivel de
cualquiera incluir un 95% de rea no centrada, pero se-
colesterolemia comprendido entre 192-208. *
guira siendo el 95% de todo el area.
La media muestral encontrada en el estudio es de 200.
o Es decir, slo un 5% de todos las medias muestrales se esca- .UF La desviacin tipica muestral encontrada en el estudio es
par del intervalo. Slo existe un 5% de probabilidades de no aproximadamente 40.
coger la media poblacional, se centre donde se centre el in-
tervalo del 95%.
i2s
MEDICINA
a
VIII. INFERENCIA ESTADSTICA
low
MIR e
Vlll. INFERENCIA ESTADSTICA
b) Hiptesis alternativa (H1). Proposicin que se acepta si H0 Riesgo (3: P(aceptar HO/Ho falsa)
resulta rechazada. Generalmente, se asigna a que existe di-
ferencia o asociacin. Siguiendo el mismo eiemplo,
H = P(curaciones en A) - P(curaciones en B) ae 0
do posible que en alguno de ellos un tratamiento sea su- Sin embargo, una vez alcanzado un resultado concluyente no
perior. importa lo probable o improbable que fuese el llegar a l antes
5. La interpretacin depender primordialmente del grupo de de hacer el estudio (mayor o menor potencia) (2MIR).
control elegido.
Nos estn hablando de la potencia: Quiz no encontr nada el estudio
porque no tena la suficiente potencia, y de qu depende la potencia? PERO
SI NUNCA
Del tamao muestral. TOCAll
MIR e
VIII. INFERENCIA ESTADSTICA
Si Ho fuese cierta, la probabilidad de que ocurrieron por azar MIR 05 (8227): Acabamos de finalizar un estudio cuyo obietivo
las diferencias encontradas es menor que 0,05. La diferencia era evaluar cual de los dos protocolos de actuacin en nuestro
observada es significativa con un nivel de signicacin p< centro hospitalario es meior. Se ha obtenido un resultado no
0,05. (9+) estadsticamente significativo (p>0,05) en nuestro contraste de
hiptesis. Cul de las siguientes respuestas es correctaz:
gm...
M
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
l. Debemos seguir explorando los datos dividiendo nuestra probabilidad de que el efecto se deba al azar, sea cierto. Este
muestra en diferentes subgrupos para ver si en alguno de punto de corte no poda ser otro que el error a.
los grupos encontramos algn valor de p significativo. Por ello, si calculamos el estadstico, cuyo valor representa a p,
2. Nos hemos de plantear si eI tamao de muestra es sufi- y cae en la zona de alta probabilidad de que realmente no haya
ciente, si pensamos que no lo era continuaremos aadien- asociacin o diferencia (HO), entonces diremos que no es un
do ms casos a nuestro estudio hasta obtener un resultado resultado estadsticamente significativo (MIR), y probablemente
estadsticamente significativo. la asociacin o diferencia detectadas pueden haberse produci-
3. Si el tamao de muestra era insuficiente, utilizaremos Ia do por el azar. En caso contrario, existira suficiente evidencia
informacin del presente estudio para el diseo de uno Mi. para decir que es un resultado estadsticamente
nuevo revisando nuestras hiptesis de trabaio V la preder
teminacin del tamao de la muestra. *
4. Acabaremos concluyendo que los dos protocolos son igua-
les, al no haberse detectado diferencias significativas.
5. Nos hemos dado cuenta de la existencia de un sesgo que
no habamos tenido en cuenta ni en el diseo ni en la eie-
cucin, por tanto, debemos utilizar un mtodo estadstico
Zona de alta
mas sofisticado que permita Ia correccin del mismo para probabilidad
para Ha cierta
seleccionar el protocolo meior sin la menor duda.
e
VIII. INFERENCIA ESTADSTICA
confianza nuestro obietivo sera calcular un intervalo de con- B. CONTRASTE DE HIPTESIS SOBRE UNA ASOCIACIN:
fianza del 95% que estime con una probabilidad del 95% el a. RIESGO RELATIVO Y ODDS RATIO:
valor de la verdadera diferencia (entre la proporcin de cura- EI riesgo relativo (RR) y la Odds Ratio (OR) son medidas de
dos por A y por B). La hiptesis nula se asigna a que la diferen- fuerza de asociacin entre un factor de riesgo (fumar) y un
ci_a entre la proporcin de curados por "A" y por "B" (PA-PB) es efecto (cncer de pulmn). Aunque veremos ms adelante
igual a cero (no diferencia). cmo se calculan, necesitamos ahora saber interpretar sus
HosPA-PB = o M:
o Si RR u OR=I 9 no hay asociacin.
. Si el intervalo de confianza para la diferencia excluye con o Si RR u OR>I 9 hay asociacin, siendo la exposicin un
un 95% de probabilidad el valor establecido por Ia hipte- factor de riesgo.
sis nula (cero= no diferencia), ser improbable que ste o Si RR U OR<l 9 hay asociacin, siendo la exposicin un
sea verdadero. La diferencia observada ser estadstica- factor de proteccin.
mente significativa (MIR). Rechazamos Ho y aceptamos H]. b. VALORES DE H0 Y H1:
Asumimos que en un 5% de los casos el verdadero valor Dado que la hiptesis nula postula que no hay asociacin, su
de la diferenciapuede no estar dentro de l. valor ser:
Ie
2= 1
l
Hos le = lo IO
i
a
Siendo la hiptesis alternativa,
a
a
i le
i a 2 at 1
I i Hls le at lo Io
i
a
I
g
o o
i
/\
V
Otra medida de fuerza de asociacin es el coeficiente de corre-
0% 20% 25% 35% lacin que veremos en el siguiente captulo. Su valor de Ho es
Ho 0% (rango de 0%, no asociacin, al 100%, de bondad de aius-
I
l.C. 95%
I te; o de O a l).
Si el intervalo de alta probabilidad (intervalo de confianza de 95%), no c. INTERPRETACIN:
incluye el valor asignado a la Ho, asumimos que existe poca probabili- 0 Si el intervalo de confianza para el W
dad (<5%) de que sea cierta, y aceptamos H,. valor establecido por la hiptesis nula (uno), entonces el ries-
go relativo observado es estadsticamente significativo. Nos
. Si el intervalo de confianza para la diferencia incluye el inclinaramos por H1.
valor establecido por la hiptesis nula (valor 0), la diferen- o Si el intervalo de confianza para el riesgo relativo incluye el
cia observada no ser estadsticamente significativa (MIR). valor establecido por la hiptesis nula (0 para una diferencia,
o i para una asociacin), entonces el riesgo relativo observa-
MIR 00 (6923): En un ensayo clnico se asignaron 132 pacien- do no es estadsticamente significativo (3MIR). En ese caso, no
tes con linfoma no hodgkiniano a dos pautas distintas de tra se ha obtenido evidencia suficiente de que los dos tratamien-
tamiento. Con una de ellas se obtuvo un 64% de remisiones y tos sean distintos (MIR) en su eficacia.
con la otra un 63%. Los lmites del intervalo de confianza al
95% de la reduccin del Hem absoluto oscilaron de 49,8% a RR y OR Coeficiente de Diferencias
15,5%. Cmo interpretara usted este resultado?: correlacin
I. El estudio ha demostrado que ambos tratamientos son . -i a O (correla-
similares. I >i (FR) cin -) I O (no diferencia:
2. El estudio ha demostrado que uno de los tratamientos es - l (no asociacin: - O (no asociados: valor de H0)
superior. - resto (si diferen-
valor de Ho) valor de Ho)
3. El estudio no ha sido capaz de dilucidar si alquno de los - O-i (protector) . O a i (correlacin cia)
tratamientos es superior.*
4. El estudio es ininterpretable ya que no indica si las diferen- +)
cias son estadsticamente significativas.
5. El estudio es ininterpretable sin conocer si se hizo a doble MIR 00 (6918): Est usted leyendo un estudio de cohortes en el
ciego o no. que se evala el efecto del consumo de antinflamatorios no
Incluye el valor 0 (-19.8-9 +15.5%). esteroideos (AINE) sobre la descompensacin de la insuficien-
cia cardiaca (IC). La Odds Ratio que presentan es de 1.25 y su
MIR 06 (8490): Se ha realizado un estudio de distribucin intervalo de confianza al 95% oscila de 0.7 a 2.2. Consideran-
aleatoria (ensayo clnico) sin enmascaramiento de los trata- do estos datos, cul de las siguientes afirmaciones es correc-
mientos del estudio en mas de 1000 pacientes con hepatitis C m3:
en el que se compar la administracin de interfern y ribaviri- l. El consumo de AINE causa la descompensacin de la IC
na frente a I interfern pegilado y ribavirina. En el primer grupo ya que el intervalo de confianza de la Odds Ratio, no al-
la proporcin de respuesta virolgica sostenida (variable prin canza valor O.
cipal del estudio) fue de 40% y en el segundo del 45%; los 2. La relacin entre el consumo de AINE y la IC no parece
lmites del intervalo de confianza al 95% de la reduccin abso explicarse por la casualidad, pero antes de afirmar que la
luta del riesgo oscilaron entre -l 2% y -3%. CuI es la interpre- relacin es casual debe evaluarse cuidadosamente si en el
tacin del resultado?: estudio pueden existir sesgos y factores de confusin.
l. El estudio sugiere que ambos tratamientos son similares. 3. Los estudios de cohortes no permiten establecer relaciones
2. Dada la ausencia de enmascaramiento los resultados no causales entre variables.
se pueden interpretar. 4. No podemos descartar que la casualidad sea la responsa-
3. La ausencia de un valor de p inferior a 0.05 impide valo- ble de la relacin existente entre las dos variables ya gue
rar los resultados del estudio con la informacin disponi- el intervalo de confianza de la Odds Ratio incluye al valor
ble. l.*
4. El estudio no es capaz de determinar la superioridad de 5. Sin conocer el tamao muestral del estudio no podemos
PREVENTIVA
uno de los dos tratamientos. realizar ninguna afirmacin sobre el tipo de relacin exis-
5. El estudio demuestra que Ia diferencia observada es es- tente entre el consumo de AINE y la descomposicin de la
tadsticamente siqnificotiva con un nivel de confianza del IC.
MEDICINA *
-
Jaen
e MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 05 (8231): Tenemos que evaluar los resultados de un MIR II (9704): Se ha realizado un ensayo controlado y aletori-
ensayo clnico que compara un nuevo antihpertensvo respecto M en pacientes con hipercolesterolemia para valorar la
a otro considerado desde el punto de Vista clnico como un efectividad de un nuevo frmaco. La variable final valorada es
buen estndar, y donde la reduccin de la presin arterial la presencia de infarto de miocardio. El Riesqo Relativo (RR) de
diastlica (TAD) se predefini como la variable principal. Supo- infarto de miocardio en relacin con el frmaco habitual es de
nemos que tanto el diseo como la eiecucin del estudio son 0,39 con un IC al 95% de 0,21 a 1,18. Ante este resultado
correctos. Los resultados indican que el nuevo tratamiento es usted concluira que:
ms efectivo ya que reduce ms la TAD, concretamente en I. Debera recomendarse la utilizacin del nuevo frmaco.
media (intervalo confianza al 95% bilateral) reduce 0,5 (0,2 a 2. El nuevo frmaco reduce el riesgo relativo en ms de un
0,7) mmHg ms que el grupo control, con p=0,001. Cul de 60%.
las siguientes afirmaciones es correcta?: 3. El tamao muestral es muy elevado.
l. El valor de p (0.001) encontrado demuestra con una pro- 4. Existen diferencias estadsticamente significativas entre el
babilidad nula de equivocarnos que el nuevo tratamiento efecto de los frmacos estudiados.
es meior. 5. Los resultados revelan una precisin pobre.*
2. En base al valor observado de p (0.001) se puede concluir
que la magnitud de la reduccin de TAD del nuevo medi- MIR II (9711): Se ha realizado un estudio de cohorte retros-
camento en relacin al control es de gran relevancia clni- pectivo para conocer si los pacientes que toman antipsctcos
ca. presentan un mayor riesgo de muerte sbita que la poblacin
3. Si yo acepto que el tratamiento nuevo es el meior, me que no utiliza antipsctcos. Una vez realizado el aiuste por
equivocara slo con una probabilidad de 0,001. posibles factores de confusin se ha obtenido un riesgo relativo
4. La reduccin de TAD es mayor con el nuevo tratamiento, de 2,39 (intervalo de confianza al 95% cle 177-322). Cul es
pero la meiora que en promedio ofrece en relacin al tra- la interpretacin ms correcta del resultado?:
tamiento control no sobrepasara 0.7 mmHa en meior de l. El resultado es compatible con un incremento de riesgo
los casos, teniendo en cuenta un error alfa o tipo l del 5% asociado al uso de antpscticos, pero no es estadstica-
bilateral. * mente significativo.
5. La estimacin puntual y los intervalos de confianza no 2. El resultado sugiere que los antipsctcos protegen frente
aportan informacin de la magnitud del efecto de la com- al riesgo de muerte sbita.
paracin entre ambos tratamientos. 3. EI resultado no es interpretable porque no se ha hecho una
asignacin aleatoria de los tratamientos.
MIR 05 (8278): En un estudio sobre lo prevencin secundaria 4. Hay un incremento de riesgo pero es pequeo e irrelevante
de accidentes cerebrovasculares con cido acetil saliclico se desde un punto de vista clnico.
encontr que la proporcin de eventos en el grupo control fue 5. El resultado apoya la hiptesis de que el uso de antipsicti-
QLQZ y en el grupo que recibi el antiagregante fue O O9, lo cos aumenta el riesgo de muerte sbita.
que supuso una reduccin de 29% del riesgo relativo. Los
lmites del intervalo de confianza al 95% de dicha reduccin MIR 12 (9939): En una poblacin, el valor medio del colesterol
fueron -100% y + 43%. Cul es la interpretacin de este re- total es de 216 mg/dL, con una desviacin tpica de 5 mg/dL.
sultad08: El porcentaie de personas cuyo nivel de colesterol es mayor de
l. Es igualmente probable que el frmaco doble el riesgo, 226 mg/dL es, aproximadamente:
que lo aumente en un 29% o que lo reduzca en un 43%, El 0.025%.
por lo que el estudio no aclara si el frmaco es eficaz. El 0.5%.
2. Se puede concluir que los pacientes que recibiesen el El 2.5%.*
frmaco tendrian un riesgo de un 29% mayor. El 5%.
3. El 95% de los estudios iguales a ste mostrara una reduc- .UPPNT' El 10%.
cin del riesqo relativo de -IOO% a +43%, aunque seran
ms frecuentes los valores ms prximos a -29% que los Se describe una distribucin normal, donde nos dan la media (216) y
la desviacin estndar (5), y nos piden que calculemos cuntos indivi-
ms prximos a -IOO% o a +43%. Por tanto, el estudio no
duos hay por encima de un determinado valor. Como podemos com-
ha sido concluyente.* probar, ese valor (226) es la media ms 2 desviaciones estndar. Por
4. Para poder interpretar estos resultados es imprescindible las leyes de la distribucin normal sabemos que entre la media MENOS
conocer el nmero de pacientes que se incluyeron en el es- dos desviaciones estndar y la media MS dos desviaciones estndar
tudio. se encuentran el 95% de valores centrales, y por lo tanto por fuera
5. Dada la gran amplitud clel intervalo de confianza, lo ms queda el 5%. La mitad del este 5% de los valores de la distribucin (es
probable es que en este estudio se haya cometido un error decir 2,5%) se halla por encima de la media ms dos desviaciones
de tipo I. estndar, lo que nos piden en esta pregunta.
MIR IO (9468): Un artculo de una revista cientfica, en el que MIR 13 (10204) (205): Se realiza un ensayo clnico en pacien-
se estudian factores pronsticos del fracaso de una intervencin tes hipertensos para valorar la efectividad de un nuevo frmaco
teraputica para la lumbalgia, informa que uno de estos facto- en la reduccin de aparicin de insuficiencia cardiaca. El Ries-
res es que la duracin del episodio sea superior a un ao con go Relativo (RR) de insuficiencia cardiaca en relacin con el
un "odds ratio" de 2,0 y un intervalo de confianza al 95% de frmaco habitual es de 0,69 con un IC al 95% de 0,31 a 1,17.
1,3 a 23. Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?: Que significan estos resultados?
l. La probabilidad de que el verdadero "odds ratio" est I. El nuevo frmaco disminuye el riesgo de insuficiencia car-
comprendido 1.3 y 2.3 es 0.95. diaca de forma significativa.
2. Si se repitiera el estudio muchas veces, en un 95% de ellas 2. El nuevo frmaco es muy eficaz y debera comercializarse
se obtendra un "odds ratio" 1.3 y 2.3. 3. La reduccin del riesgo de insuficiencia cardiaca con el
3. El intervalo de confianza esta mal calculado. puesto que nuevo frmaco es irrelevante clnicamente.
no est centrado en el "odds ratio".* 4. No existen diferencias estadsticamente significativas entre
4. La probabilidad de que fracase el tratamiento en un indi- el efecto de los frmacos estudiados. *
viduo cuyo episodio ha durado ms de un ao. es 5. El nuevo frmaco aumenta el riesgo de insuficiencia car-
aproximadamente el doble que si la duracin hubiera sido diaca pero de forma no significativa.
menor.
5. Como el intervalo de confianza no incluye el I. la asocia-
cin entre duracin del episodio y fracaso del tratamiento PREVENTIVA
es estadsticamente significativa.
MEDICINA
6441-"!
e
V||l. lNFERENCIA ESTADSTICA
0 As, a mayor tamao muestral, menor error estandar de la medio (medida ste del error aleatorio y variabilidad en el muestreo), por
lo que se cumple que a mayor tamao muestral, mayor precisin en lo estimacin de los resultados (2MIR).
O Aunque la distribucin poblacional considerada no se aiustara a una distribucin Normal, el teorema del lmite central de lo media,
nos garantiza que, si extroemos muestras de tamao suficientemente grande y colculomos las medias de dichos muestras, la distri-
bucin de las medias muestrales S ser una distribucin Normal, pudiendo ser aplicadas las propiedades de dicha distribucin.
D. CLCULO DEL INTERVALO DE CONFIANZA (A PARTIR DE LA MEDIA MUESTRAL):
o Utilizando la medio (de una nica muestra representativa cualquiera) y el error estndar de lo media (de la distribucin de medias
muestrales), el cual puede ser calculado mediante la frmula anterior, podemos obtener los siguientes intervalos de conanza para
estimar la media poblacional, aplicando las propiedades de la distribucin Normal:
msn
e MIR
CURso INTENSIVO MIR ASTURIAS
PREVENTIVA
MEDICINA
e"?
I) IR e
IX. PRUEBAS DE CONTRASTE DE HIPTESIS
u r r u u u I I u . .
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96' 96 97! 97 98f 98 99f 99 005 00.01. 02. 03.04. 05.06. 07.08.09. 10. ll 12 13
Criterios de eleccin
Comparacin de proporciones
Comparacin de medias 27
Pruebas no paramtricas
Imprescindible
- Las pruebas paramtricas se usan en caso de distribuciones de datos normales. Si no, deben usarse pruebas no paramtricas.
Para comparar porcentaies la prueba ms importante es chi-cuadrado (ii al cuadrado) (5 MIR).
- Para comparar medias de dos grupos con distribucin normal, se usa la t de Student (tambin llamada prueba de la t, o t de Stu-
dent-Fisher) (7 MIR). Para comparar tres grupos (o ms) se usa la ANOVA (9 MIR).
- Para varias variables, el anlisis multivariante.
PREVENTIVA
MEDICINA
a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
1 . Criterios de eleccin
Sabemos del captulo previo que, para el hallar el valor de p,
se calculan los valores que toma un determinado estadstico.
Existen diferentes pruebas de contraste de hiptesis y debemos
elegir Ia correcta en cada caso en funcin de los siguientes
criterios:
A. TIPO DE VARIABLE: cualitativas (nominal, ordinal) o Cuantito-
tiva (discreta continua).
Se distinguen tres grandes grupos de pruebas segn se usen
_e_n_:
a) comparacin de proporciones (curados y no curados en A y
en B: cualitativas nominales) Curso Intensivo MIR Asturias
b) comparacin de medias valorando si existe diferencia signi- Datos independientes: se toman medidas de una variable en los diferen-
ficativa (niveles de colesterolema en diabticos y en no dias tes grupos despus de una intervencin.
bticos: cuantitativa contnua de desenlace y cualitativa no-
minal la predictora) C. NMERO DE DISTRIBUCIONES DEL ESTUDIO:
2, asociaciones entre variables valorando si existe tal asocia- a) dos grupos (colesterolemia en grupos A y B tras un determi-
cil o no (RR, OR v coeficiente de correlacin entre factor nado tratamiento)
causal y enfermedad: nmero de cigarrillos e incidencia de lo) ms de 2 grupos: sea el estudio de una nica variable (co
cncer de pulmn; ambas, factor de riesgo y enfermedad, lesterolemia en grupos A, B y C tras tratamiento) o de ms
cuantitativas continuas). de 2 variables a estudio (tabaco, colesterol y sedentarismo
en grupos de cardipatas y sanos)
D. DISTRIBUCIN PARAMTRICA?
Si el grupo de datos que tenemos (por eemplo, 50 mediciones
de colesterol srico) sigue una distribucin normal, podremos
usar pruebas paramtricas (que se basan el los parametros
meda y desviacin estndar, y son mas potentes) para los
clculos estadsticos. En caso contrario tendremos que usar
pruebas no paramtrcas.
Para saber si una muestra de datos sigue una distribucin
normal, se usa la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Tambin se
usa el test D'Agostno la prueba de Chi cuadrado o el test de
Saphiro-Wilk.
Andrei Koimogorov
e
IX. PRUEBAS DE CONTRASTE DE HIPTESIS
MIR 08 (8993): Para eI empleo de los mtodos paramtricos en B. PRUEBA DE JI AL CUADRADO (CONOCIDA COMO CHI
el anlisis estadstico de los datos, la distribucin de la variable CUADRADO):
dependiente debe ser: Es Ia ms frecuentemente utilizada y se puede aplicar para Ia
Empareiada por la edad. comparacin de dos o ms proporciones (2MIR).
Dicotmica.
Lineal. MIR 09 (9236): Para estudiar la posible asociacin, entre Ia
Nominal. rubola materna y las cataratas congnitas, se selecciona una
S-"PWN." Normal.* muestra de 20 nios con esta enfermedad y 25 nios con ante-
cedentes y edad semeiantes que no la presentan. Una entrevis-
2. Comparacin de coroorciones ta a la madre de cada nio determina si tuvo o no la rubola
durante el embarazo. "Qu test estadstico es el ms adecuado
Eiemplo tipico: valoramos las diferencias entre los porcentaies para realizar este estudio?:
(proporciones o frecuencias) de curados y no curados con dos T-student de datos independientes.
frmacos distintos o un frmaco y un placebo. Oio, ya que T-student de datos apareados.
aunque hablemos de % realmente es una variable nominal de Ji-cuadrado.*
tipo dicotmico: en A habr curados y no curados (2 opciones), Analisis de correlacin.
al igual que en B. .UPPNT' Analisis de la varianza.
Utilizaremos las siguientes pruebas segn sean datos aparea-
dos o independientes. a. TIPO DE VARIABLE PREDlCTORA:
Es aplicable al contraste de variables predictoras cualitativas
2.1 . Datos apareados (MIR) (nminales u ordinales), cuantitativas discretas o cuantita-
Para comparar proporciones en dos categoras de datos apa- tivas continuas distribuidas en intervalos de clase.
reados usaremos el test de McNemar.
E'emplo: un grupo de pacientes antes y despus de un trata-
miento en que se mide uno variable desenlace nominal con
dos categoras (curados-no curados, HTA-no HTA). X) X
La chicuadrado (X2) se aplica en la comparacin de proporciones (%).
b. APLICACIONES FRECUENTES:
a) Test de asociacin con tablas de contingencia. Consiste en
comprobar si dos caractersticas cualitativas estn relaciona-
das entre si. Ei anterior: ver si la variable frmaco A o B est
relacionada o asociada con la variable curado o no curado.
b) Test de homogeneidad de varias muestras cualitativas. Se
trata de comprobar si varias muestras de carcter cualitativo
mmm, con distribucin homognea
de sus variables. E.: contrastar si tres muestras determina
das de suietos proceden de poblaciones con igual distribu-
cin de grupos sanguneos.
c) Test de bondad de aiuste a distribuciones. Consiste en Llo-
rar el grado de a'uste en que los datos observados siguen
una determinada distribucin terica. Ei: la variable estatura
sigue una distribucin aiustable a la distribucin normal.
Iorar este grado o bondad de a'uste.
McNemar
c. CARACTERSTICAS DE su CLCULO:
inicialmente, para el calculo del estadstico x2, los datos se
Pero si queremos comparar un grupo antes y despus de un
recoaen en forma de tablas de frecuencias (llamadas tablas de
contingencia), de modo que, a partir de los valores marginales
tratamiento (datos apareados), donde la variable desenlace es
(porque estn en los mrgenes de la tabla, sumatorios de las
cualitativa nominal con ms de dos categoras (por eiemplo,
filas y columnas) se determina el nmero de casos gue se
sufrir efectos secundarios gstricos, neurolgicos, cutneos o
esperara que hubiera en cada casilla, si no existieran diferen-
visuales), usaremos el test Q de Cochran.
c entre los grupos.
Seguidamente, se calcula el valor del estadstico chi-cuadrado,
2.2. Datos independientes basndose en valoracin de las diferencias que existen entre
las frecuencias esperadas y las frecuenciasrealmente observa-
Situacin: dos grupos con una enfermedad en los que se valora das (MIR). De hecho, se basa en contrastar los cuadrados de
Ia eficacia de dos tratamientos distintos, uno en cada grupo. los "frecuencias esperadas" y las "frecuencias observadas". EI
A. Z DE COMPARACIN DE PROPORClONES: valor del estadstico representa mayores diferencias cuanto mas
M podemos utilizarla en caso de un contraste de hiptesis elevado sea.
con dos proporciones (xitos y fracasos variable desenlace en EI nmero de grados de libertad, expresin de la capacidad de
tratados con A y B variable predictora). Es decir, limitado a variacin de las categoras, se calcula multiplicando (filas-I) x
tablas de contingencia de 2x2 (vase tabla). (columnas-I) (MIR).
Una vez que calculamos los grados de libertad de Ia tabla y
a Qxitos Fracasos Suma que calculamos xz tenemos que comparar el valor obtenido
PREVENTIVA i A b a+b con el valor que nos da Ia tabla para esos grados de libertad.
C d c+ d Si es mayor, Ia prueba es significativa (y consideramos que
a+c b+d n existen diferencias significativas entre los grupos, es decir, re
MEDICINA chazamos H0).
en
a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
d. CONDICIONANTES DE VALIDEZ: DE
a) Nnquna frecuencia esperada debe ser menor que 1 ( dos COMPARACION PROPORCIONES
segn autores)
b) No ms del 20% de ellas inferior o igual a 5 (MIR).
Datosindependientes .
e. SOLUCIONES:
Si no se cumplieran los anteriores requisitos podramos optar Z COMPARAClN DE PROPORCIONES:
por: I Limitado a tablas de contingencia de 2x2.
a) Aumentar el tamao de la muestra (no siempre posible). CHI-CUADRADO:
b) Agrupar celdas, filas y/o columnas, si la estructura de la I Variables de desenlace nominales distribuidas en clases
tabla de continqencia y la prdida de informacin que esto excluyentes (2 categoras: curado/ no curado).
ocasiona lo permiten. . Valora diferencias entre frecuencias esperadas y observa-
c) Utilizar la correccin por discontinuidad de Yates (MIR). Se das, siendo los grados de libertad: (filas-1) por (columnas-
trata de cierta transformacin que se realiza en el calculo 1).
del valor del estadstico, sobre cuyo uso existe cierta contro- ' Condicionantes de validez: a) ninguna frecuencia espera-
versia: puede utilizarse como a'uste cuando se incumple la da debe ser menor de l, y b) no mas de 20% de ellas infe-
condicin de los valores mnimos que pueden alcanzar las rior o igual a 5.
frecuencias esperadas, pero algunos autores defienden que I Soluciones: a) aumentar tamao muestral o agrupar cel
debe aplicarse siempre (MIR), y otros aceptan que es conve- das; b) correccin con discontinuidad de Yates (siempre?);
niente cuando el nmero de clases es menor o qual que 4. y c) prueba exacta de Fisher (efectivos esperados reduci-
dos; limitado a tablas 2x2).
3. Comparacin de medias
Valoraremos dos situaciones: comparar medias de dos grupos
o comparar medias de ms de dos grupos. Y en cada una de
estas situaciones veremos qu pruebas utilizamos en datos
apareados y en datos independientes. La media siempre la
referimos a variables cuantitativas continuas (2MIR).
a
IX. PRUEBAS DE CONTRASTE DE HIPTESIS
c. SOLUCIONES:
a repeMlR Cuando la t de Student para datos independientes no es apli-
cable por incumplir estos condicionantes de validez se puede
La prueba t de Student compara las medias de dos grupos l'eCUITII a:
para una variable cuantitativa continua. (3+)
a) Pruebas no paramtricas (ver ms adelante): prueba U de
Mann-Whitney o a Ia prueba de la suma de rangos de Wil-
Datos independientes
coxon. Como veremos tambin pueden utilizarse estas prue-
20 Hipertensos bas en casos de variables de desenlace de tipo ordinal (gra-
do de dolor: leve, moderado, severo).
l l
'lO se administra frmaco 'IO se administra placebo
l l
Medida de TA Medida de TA
l l
t de Student para muestras independientes
La tde Student para datos independientes compara los datos de ambos
grupos tras la intervencn.
PREVENTIVA
MEDICINA
George Snedecor Raquel Welch
e
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS
t. _ . "5 A JH.
,. 3.2. Medias de ms de dos grupos
T de Student por ser varianzas Test de Welch: SI datos inde-
distintas pendientes Habamos adelantado ya que, en los llamados contrastes de
hiptesis mltiples, se puede comparar:
x2 por efectivos insuficientes Prueba exacta de Fisher: si
a) medias de una nica variable en varios (3 ms) grupos
tablas de 2x2
distintos: utilizaremos el anlisis de la varianza o ANOVA.
b) medias de mas de una variable (22) en dos o ms grupos
B. PRUEBA T DE STUDENTFISHER PARA DATOS APAREADOS
distintos: utilizaremos el llamado anlisis multivariante.
(2MIR): En realidad esto es Io ms habitual en el curso de un proyecto
de investigacin. Normalmente se necesita establecer compa-
Datos apareados raciones mltiples (ms correcto seria decir hiptesis mltiples).
Esto se reere a comparar mas de dos qrupos para una deter-
20 Hipertensos minada variable (eiemplo, comparar el nivel de uricemia entre
tres grupos que han recibido tratamientos diferentes), o bien
I comparar hiptesis para distintas variables en dos o mas qru-
pg (relaciones entre tabaco, sedentarismo, colesterolemia en
Medida de TA cardipatas y sanos).
A. PRUEBAS DE COMPARACIONES MLTIPLES O PRUEBAS A
I x
POSTERIORI:
t de Student para AI realizar una comparacin simple entre dos hiptesis, eI
20 se administra trmaco
muestras apareados riesgo a asumido de cometer un error tipo I es la probabilidad
de identificar como sianiticativa una diferencia aenerada por el
azar en el muestreo. Es decir, inclinarnos por la hiptesis alter-
nativa siendo verdadera Ia hiptesis nula. EI valor de esta pro-
Medida de TA j babilidad coincide con el nivel de siqnificacin estadstica, o
La t de Student para datos apareados compara los datos de antes y punto crtico de corte" con eI que uzgamos como significativo
despus de la intervencin. o no el resultado del estudio, segn el valor de p obtenido.
AI realizar test de contraste de hiptesis mltiples, eI riesgo de
a. CONDICIONANTE DE VALIDEZ: identificar como significativa una diferencia o una asociacin
a) Las diferencias en este caso deben seguir una distribucin generada por azar AUMENTA, por Io que ei estudio no ser
normal, si bien esta limitacin es menos importante si se es- concluyente (4MIR). De forma que si se realizan 100 compara-
tudian ms de 20 suietos. ciones estableciendo eI nivel de significacin nominal (en cada
b. SOLUCIONES: una de ellas) de 0,05, 5 de las TOO comparaciones pueden
Cuando Ia t de Student para datos apareados no es aplicable resultar sianiticativas por azar. Por Io tanto, una vez realizado
por incumplir este condicionante se puede recurrir a Ia prueba el contraste de hiptesis mltiple debemos valorar adecuada-
de Wilcoxon o prueba de los rangos con signo (pruebas pa- mente sus resultados con el uso de tcnicas correctoras: prue-
ramtricas). Tambin utilizada en variables de desenlace ordi- bas a posteriori o pruebas de comparaciones mltiples.
nales.
MIR 00 (6921): Se trato con un suplemento diettico ms dieta
a 15 insuficientes renales y solamente con dieta a I. Se com-
pararon entre ambos arupos unas IOO variables y en 6 de tales
comparaciones se encontraron diferencias siqnicativas, al
nivel nominal del 5%. a tavor del suplemento. Cmo interpre-
tara estos resultados?:
I. EI estudio parece no concluyente, ya que con tantas com-
paraciones es esperable aue unas pocas resulten sianitica-
tivas al nivel nominal del 5%, aunque no haya diferencia
entre los tratamientos.*
EI suplemento diettico es moderadamente eficaz.
Este estudio no demuestra nada, ya que no es doble ciego.
P99!" Aunque el nmero de pacientes es pequeo, Io nocuo del
tratamiento y Ia consistencia de los resultados aconseian
prescribir el suplemento en Ia insuficiencia renal.
5. Este estudio no demuestra nada, ya que hay mas variables
que pacientes.
E
Ji-cuadrado. n:
a.
Mann-Whitney. <
Z
.UPPJNT Prueba exacta de Fisher. Q
O
lLI
E
IX. PRUEBAS DE CONTRASTE DE HIPTESIS
b. FUNDAMENTO:
El fundamento del analisis de la varianza consiste en estudiar la
variabilidad de las observaciones intragrupalmente (dispersin
entre los datos respecto de la media EN MISMO grupo) e inter-
grupalmente (dispersin de las medias ENTRE DISTINTOS gru-
pos), utilizando la prueba de Ia F de Snedecor (compara varia-
bilidad).
(Uricemia)
Una variable
Q
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 05 (8212): En un ensayo clnico se comparan 3 tratamien- El suplemento diettico es moderadamente eficaz.
tos (p.e. placebo, tratamiento establecido y un tratamiento Este estudio no demuestra nada, ya que no es doble ciego.
nuevo]. La variable respuesta es contnua (p.e. nivel de glucosa P93!" Aunque el nmero de pacientes es pequeo, lo inocuo del
en sangre). Si Ia variable no tiene una distribucin normal, el tratamiento y Ia consistencia de los resultados aconsean
test correcto para comparar la respuesta e53: prescribir el suplemento en la insuficiencia renal.
La t de Student. 5. Este estudio no demuestra nada, ya que hay mas variables
El test de Wilcoxon. que pacientes.
Analisis de la varianza.
El test de Krusal-Wallis.* C. ANLISIS MULTIVARIANTE:
.UPFEJT' El test i-cuadrado. a. FUNDAMENTO:
Lo que hacemos es contrastar hiptesis para ms de una varia-
g. MTODOS DE COMPARACIONES MLTIPLES: ble sobre dos o ms grupos. Es decir, realizar un estudio si-
Eiemplos: correccin de Bonferroni, pruebas de Scheff, de la multneo de ms de una variable.
diferencia significativa franca de Tukey, o de la mnima diferen-
cia significativa de Fisher.
Como diiimos antes, Io que hacen estas mtodos de compara- Distintas variables I l
ciones mltiples es reducir el riesgo a para el coniunto o suma
de las comparaciones que se realicen; en caso contrario, en
estudios de muchas comparaciones individuales el sumatorio
(Triglicridos)
de todos los "0.05"s sera demasiado alto, y por ello, muy
probable encontrar una diferencia aunque realmente no existie- (Consumo de alcohol) (Colesterol total)
ra (error tipo l: cierta H0).
Pruebasa posteriori...
- Disminuyen el error tipo |
- Nos dicen de dnde viene la diferencia
b. IMPORTANCIA:
EI analisis multivariante agrupa baio su definicin un coniunto
de sofisticadas tcnicas -de Ia fase de analisis del estudio- que
permiten controlar sesgos de confusin (MIR). Esto es debido a
que hacemos un estudio simultneo de todos las variables, no
individuales de cada variable por separado, de forma que
Claudio Bonferroni dremos controlar las posibles relaciones que tengan entre s
(factor de confusin se asocia a enfermedad, a factor de riesqo
y no es intermediario de la cadena causal). Ei: tabaco alta
colesterolemia, sedentarismo, diabetes en cardiopata corona-
ri_a.
Para su aplicacin se requiere haber recogido previamente la
informacin pertinente para las variables consideradas. No es
posible controlar sesgos de otra naturaleza, como los origina-
dos en el muestreo (sesgos de seleccin) o en la recogida de
datos (sesgos de informacin) (2MIR).
Henry Scheff, autor del uno de los tests dei comparaciones mltiples COMPARACION DE MEDIAS
A Dos grupos
MIR 00 (6921): Se trato con un suplemento diettico mas dieta z COMPARACIN DE MEDIAS:
a IS insuficientes renales y solamente con dieta a I. Se com- - Limitado a tablas 2x2
pararon entre ambos arupos unas 100 variables v en de tales
T DE STUDENT:
comparaciones se encontraron diferencias significativas, al . Tipos segn recogida de datos: t Student para datos inde-
nivel nominal del 5%, a favor del suplemento. Cmo interpre-
pendientes y t Student para datos apareados. PREVENTIVA
tara estos resultados?: I Medias (cifras) en 2 grupos (colesterolemia en A y B).
i. El estudio parece no concluyente, ya que con tantas com-
. Condicionantes de validez (globalmente): a) aiustado a distri-
paraciones es esperoble gue unas pocas resulten significa
bucin Normal y b) varianzas iguales (homoscedasticidad).
tivas al nivel nominal del 5%, aunque no haya diferencia MEDICINA
Test de Welch: si datos independientes y varianzas diferentes.
entre los tratamientos.
614299
MIR e
IX. PRUEBAS DE CONTRASTE DE HIPTESIS
A. CARACTERSTICAS:
a) Expresa la intensidad con que estan relacionadas las varia-
bles cuantitativas'elaY, es decir, mide la fuerza de asocia-
cin entre ambas.
relacin entre x e y sigue exactamente una recta (de criterio, la prueba no paramtrica adecuada es Ia correlacin
pendiente negativa o positiva). de Spearman (tambin aplicable al estudio de correlacin entre
r=0 Y r=l variables ordinales, como veremos a continuacin).
l/p'iJ/A
X X
Cuando R=I todos los puntos estn sobre la recta (sea negativa o
positiva). Si R=0, la nube de puntos est dispersa y no existe relacin
entre las variables estudiadas MIR 'IO (9469): La tcnica estadstica que debe aplicarse para
analizar Ia concordancia de dos observadores en Ia medicin
d) : coeficiente de correlacin R de 0.34 9 relacin positiva del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEVI)
entre X e Y, pero escasa fuerza de asociacin (SMIR); si fuera es:
0.70 0.80 sera importante ya, siendo mxima Ia fuerza de I. EI coeficiente de correlacin de Spearman.
asociacin si fuera igual a 1.00. En el caso 0,2O Ia correla- 2. EI coeficiente de correlacin intraclase.*
cin hablara a favor de una escasa fuerza de asociacin 3. La prueba de Kappa.3
negativa (MIR), es decir, a mayor valor de X, menor sera el 4. La prueba de Kappa ponderada.
resultante de Y. 5 EI test de Cohen.
Para el estudio de concordancia de variables cualitativas se utiliza Ia prueba
de Kappa propuesto por Cohen en i960 [por eiemplo, Ia clasificacin como
Correlacin positiva perfecta: nube de puntos traza norma/patolgico de una serie de radiografas de trax), Para la concor-
l
exactamente una recta de pendiente positiva. dancia de variables cuantitativas (como el FEVI), se usa el coeficiente de
correlacin intraclase. No es correcto usar pruebas de correlacin, como el
DeO Correlacin positiva variable: si cercana a I (0.8),
coeficiente de Pearson o el de Spearman, debido a que, si las diferencias
a I buena; si cercana a O (0.3), dbil. entre los dos observadores fuesen sistemticamente iguales, hallariamos un
Variables independientes: Ia variabilidad de una no coeciente de Pearson igual a 1, a pesar de que no habra concordancia
0 depende de Ia variabilidad de la otra. Nube de pun- entre los observadores. La prueba de Kappa ponderada es una forma
especial de Kappa que da un valor a las discrepancias entre observadores
tos no tiende a una representacin lineal.
en funcin de lo diferentes que sean entre s esas diferencias (es decir, no es
De 0 Correlacin negativa variable: si cercana a -i (-0.8), Io mismo una diferencia entre observadores sano/enfermo que dudo-
a -1 buena; si cercana a O (0.3), dbil. so/enferrnoi
g
IX. PRUEBAS DE CONTRASTE DE HIPTESIS
////
Fin de la estadstica.
MEDICINA
gw,
e MIR
CURSO lNTENSIVO MIR ASTURIAS
l
REPASO
No hay que confundir COI'I
Comparar dos variables: Ei.: estatura y niveles sricos de hormona del
Comparar dos distribuciones de una variable: E.: estatura en dos
crecimiento en un grupo de nios de cierta edad. Test: correlacin de
poblaciones A y B. Test: t de Student para datos independientes.
Pearson.
Comparar la variabilidad relativa de dos o mas distribuciones de una
Comparar n distribuciones de una variable: E.: uricemia en tres gru-
o distintas variables: Ei.: comparar la dispersin relativa de valores de
pos de suietos que recibieron respectivos tratamientos A, B y C. Test:
uricemia de un grupo de suietos, con la cle su edad y estatura. Medi-
anlisis de la varianza.
da: coeficiente de variacin.
Estudiar el comportamiento coniunto de diversas variables para con-
trolar factores de confusin: E.: En un estudio sobre consumo de
Comparar tres o ms distribuciones de una variable: E.: uricemia en
etanol e incidencia de cardiopata coronaria, analizar los datos en
tres grupos de suietos que recibieron respectivos tratamientos A, B y C.
relacin a la distribucin de Ia edad, colesterolemia, consumo de
Test: anlisis de la varianza.
tabaco y presin arterial en los suietos a estudio. Tcnica: anlisis
multvariante.
Significacin de una prueba de contraste de hiptesis: Estudio sobre
Intensidad o fuerza de una asociacin:
niveles plasmticos de un frmaco en un grupo de suietos y su triglice-
Para el mismo estudio sobre niveles plasmticos ole un frmaco y
ridemia. Es la probabilidad de que una correlacin positiva observada
trigliceridemia. Si r (coeficiente de correlacin de Pearson) es igual a
se haya debido al azar, baio el supuesto de que no existe asociacin.
0,2 la correlacin positiva observada es dbil. Si r = 0,8 la correlacin
Ei Para a=5% , si p<0,05 la correlacin es significativa; si p>0,05 la
es intensa.
correlacin no es significativa.
2. COMPARACIN DE PROPORCIONES
o Pruebas de contraste de hiptesis utilizadas: prueba de McNemar, Z de comparacin de proporciones, Chi-cuadrado (con o sin
prueba de discontinuidad de Yates) y prueba exacta de Fisher.
2.1. PARA DATOS APAREADOS
o PRUEBA DE MCNEMAR.
2.2. PARA DATOS INDEPENDIENTES
A. Z DE COMPARACIN DE PROPORCIONES.
o Puede utilizarse para contraste de hiptesis de dos proporciones (xitos y fracasos en tratados con A y B). Se limita a tablas de con-
tingencia del tipo 2x2.
B. CHI-CUADRADO.
0 La ms utilizada para variables de desenlace nominales y datos independientes, puede utilizarse para variables predictoras cualitati-
vas (MIR), cuantitativas discretas y continuas distribuidas en intervalos de clase. Compara variables distribuidas en clases excluyentes
(MIR).
0 El calculo de la Chi-cuadrado se basa en la valoracin de las diferencias que existen entre las frecuencias esperadas y las frecuen-
cas realmente observadas (MIR). El nmero de grados de libertad se calcula multiplicando (filas I) por (columnas I) (MIR).
o Aplicaciones frecuentes: o) test de asociacin con tablas de contingencia; b) test de homogeneidad de varias muestras cualitativas; y
c) test de bondad de aiuste a distribuciones.
o Condicionantes de validez: a) ninguna frecuencia esperada debe ser menor de I y b) no ms de 20% de ellas inferior o igual a 5
(MIR). Si no se cumplen estos condicionantes puede: a) aumentar el tamao muestral o agrupar celdas (filas y/o columnas); b) utili-
zar Ia correccin por discontinuidad de Yates (MIR) (algunos autores creen que debe aplicarse siempre (MIR)); y c) aplicar Ia prueba
exacta de Fisher, siempre que no sea aplicable la Chi-cuadrado por maneiar efectivos esperados muy reducidos y se trate de una
tabla de contingencia de 2x2 (MIR).
3. COMPARACIN DE MEDIAS
o Pruebas de contraste de hiptesis utilizadas: z de comparacin de medias, t de Student-Fisher (datos apareados e independientes) y
test de Welch.
3.1. PARA MEDIAS DE DOS GRUPOS
o Z DE COMPARACIN DE MEDIAS. Puede utilizarse para contraste de hiptesis de dos medias (colesterolemia en tratados con A y B).
Se limita a tablas de contingencia del tipo AZ.
o T DE STUDENT. Segn sea el tipo de recogida de datos utilizaremos las pruebas t de Student para datos apareados (2MIR) o t de
Student para datos independientes (2MIR). En ambos casos la variable de desenlace es cuantitativa contnua (2MIR) (colesterolemia,
uricemia, estatura, peso...)
o Condicionantes de validez: a) datos independientes: las varianzas de los dos grupos deben ser iguales (=homoscedasticidad) y Ia
variable a estudio ha de seguir una distribucin Normal; y b) datos apareados: las diferencias de la variable entre antes y des
pusde Ia medida teraputica deben seguir una distribucin Normal.
o Si no se cumplen estos criterios podemos utilizar pruebas no paramtricas distintas segn el caso (v. ms adelante). El test de Welch
es una modificacin de la t de Student para datos independientes en casos de varianzas distintas.
3.2. PARA MEDIAS DE MS DE DOS GRUPOS
o Distinguimos ahora entre: a) una variable de desenlace cuantitativa contnua estudiada en 3 ms grupos (ANOVA) y b) mas de
una variable estudiada en dos o ms grupos (anlisis multvariante).
o En ambas situaciones se debe tener en cuenta que: a) valoran diferencias globales, dicen si existe o no una diferencia entre los
mltiples grupos estudiados; y b) al realizar mltiples comparaciones a nivel nominal de un 0.05 5% en cada uno, se produce un
AUMENTO del error tipo l global, lo que hace que el estudio no sea concluyente (4MIR), dado que ese porcentaie es acumulativo
con cada grupo o variable. Ei: de 100 comparaciones a 5% cada una sera esperable, simplemente por azar, que 5 saliera estadisti-
camente significativa (5% x IOO = 5).
PREVENTIVA o Por todo esto es necesario realizar despus de obtener resultados a favor de la diferencia pruebas a posteriori o algn mtodo de
comparaciones mltiples (MIR), las cuales nos ayudarn a saber de dnde viene Ia diferencia (qu grupo) y nos ayudarn a controlar
el aumento del error tipo I.
MEDICINA
me
a MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
PREVENTIVA
MEDICINA
wa
Mi; 9
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS a
Parte Il
METODOLOGA DE LOS
ESTUDIOS
EPIDEMIOLGICOS
CONTENIDO
Captulo X - Medidas de frecuencia de enfermedad ....................................................................... 97
Captulo XI - Estudios epidemiolgicos observacionales ................................................................ 102
Captulo XII - Estudios experimentales .......................................................................................... 1 18
Captulo XIIl - Mefaanlisis ......................................................................................................... 139
Captulo XIV - Validacin de pruebas diagnsticas ....................................................................... 143
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CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
3 3
2 2 2 2
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ao 81 82 83 64 85 86 s7 se 89 9o 91 92 93 94 95! 95 9f 96 97 97 9st 9a 99f 99 ootoo. 01. 02. 03. 04. os. 06.07. oa. 09.10. n 12 13
Prevalencia
Incidencia
7 Imprescindible
- Prevalencia es la proporcin de individuos que padecen o presentan el fenmeno a estudio en una poblacin y en un momento
determinado. Se calcula mediante estudios de corte o transversales ( MIR). Si aumenta Ia supervivencia de una enlermedad, au-
menta su prevalencia (I MIR).
- Incidencia es la proporcin de casos nuevos de enfermedad que aparecen en una poblacin durante un periodo de tiempo. Se
calcula mediante estudios longitudinales. La incidencia acumulada indica el riesgo personal de padecer la enfermedad (5 MIR).
PREVENTIVA
MEDICINA
e
X. MEDIDAS DE FRECUENCIA DE ENFERMEDAD
I . Prevalencia
1.1. Definicin
Prevalencia es la proporcin de individuos que padecen o presen-
tan el fenmeno a estudio en una poblacin y en un momento
determinado (3MIR), bien sea una enfermedad o un factor de
riesgo (prevalencia de enfermedad o prevalencia de exposicin
del factor de riesgo, respectivamente). [IEs una proporcinlEI
denominador incluye al numerador: poblacin total, es decir, los
sanos y los enfermos, o los expuestos y no expuestos al factor de Los estudios de corte calculan prevalencia.
riesgo]
MIR 00 (6914): Un estudio en el que usted mide una caracters-
ticas gentica a una muestra obtenida al azar, de los recin
nacidos de su area sanitaria, prospectivamente durante 3 aos,
con el fin de determinar su frecuencia e53:
Mi
Un diseo experimental en el que la muestra se aleatoriza.
Un estudio de cohortes.
Un estudio de intervencin.
PSN".? Una serie de casos.
Que no consigan liarnos con prospectivamente ni con durante 3
aos": siguen hablando de un estudio que pretende medir la frecuencia.
Un estudio no se hace en "un instante, en un momento "puntual" (como
implica la definicin de estudio transversal); todo lleva su tiempo.
14
MIR
X. MEDIDAS DE FRECUENCIA DE ENFERMEDAD
evaluacin
oporcin de enfermos
obabilidad de estar enfermo
uevos
i cidencias
La prevalencia es la proporcin de enfermos en una poblacin y momento
determinados, e indica la probabilidad de encontrar un enfermo en dicha
poblacin. La incidencia es la proporcin de casos nuevos de la enferme-
dad, en forma de incidencia acumulada o densidad de incidencia.
PREVENTIVA
MEDICINA
6?!
MIR.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Incidencia acumulada
Proporcin de sanos que desarrollan Ia enfermedad en un periodo de tiempo dado (5, 10 aos...). Riesgo de enfermar.
Densidad de incidencia
Tasa promedio del nmero de nuevos casos de enfermedad por unidad de tiempo (denominador: aos-personas).
PREVENTIVA
MEDICINA
614145
a
XI. ESTUDIOS EPIDEMIOLGlCOS OBSERVACIONALES
11
l
BO 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 9B 99f 99 00f 00. 01.02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. lO. l'l 'I2 13
Introduccin 1
Estudios observacionales
descriptivos
Estudios observacionales
analticos
Imprescindible
- Los estudios observacionales descriptivos incluyen los estudios de corte (los indicados para la prevalencia), los ecolgicos y las
series de casos.
Los observacionales analticos son los de casos y controles (se calcula la odds ratio) y los estudios de cohortes (se calcula el riesgo
relativo).
Un estudio en el que se analizan dos grupos, uno con una determinada enfermedad y otro sin esa enfermedad es un estudio de
casos y controles (1 'l MIR). En un estudio de casos y controles se calcula la odds ratio.
- Un estudio de cohortes estudia un grupo expuesto a un factor, y otro no expuesto a ese factor (7 MIR). En estudio de cohortes se
calcula el riesgo relativo, que es la incidencia en expuestos entre Ia incidencia en no expuestos (5 MIR). En un estudio de cohortes la
asignacin a cada grupo NO es aleatoria (2 MIR).
En un estudio de casos y controles anidados se escogen, en un estudio de cohortes, aquellos que han desarrollado la enfermedad,
y se crea el grupo de casos. De entre los que no han desarrollado la enfermedad se seleccionan los controles (2 MIR).
PREVENTIVA
MEDICINA
Se elaboran y someten a estudio hiptesis epidemiolgicos que Un diseo transversal estudia a la poblacin en un instante temporal.
intentan explicar los mecanismos de produccin y comporta- Un diseo longitudinal estudia a la poblacin a lo largo del tiempo
miento de la enfermedad en la poblacin. Los estudios obser- (seguimiento).
vacionales analticos son: estudios de cohortes y de casos y
controles. Valoran la secuencia temporal de los hechos (fun- En un estudio transversal se pretende dar un corte" instanta-
damentalmente los estudios de cohortes), permitiendo as la neo a la poblacin, y estudiar las diferentes variables de en-
evaluacin de hiptesis etiolgicas. fermedad y exposicin existentes: se valora enfermedad y expo-
C. FASE EXPERIMENTAL: sicin al mismo tiempo (prevalencia).
Se someten las hiptesis a verificacin experimental, no siem- En un estudio longitudinal se pretende seguir a los suietos en
pre posible. Los estudios experimentales (estudio clnico aleato- el tiempo para valorar as la frecuencia de enfermedad que
rio, ensayo clnico cruzado...) implican control por el investiga- aparece en ellos (incidencia) desde el inicio hasta el final del
dor sobre el factor de estudio y en el momento de la asignacin estudio.
de los individuos a los grupos del estudio. Es decir, en estos
estudios se manipulan los condicionantes del estudio, no slo 2. Estudios observacionales des-
W.
cr tivos
Estudios observacionales Estudiamos una enfermedad para describir sus variables epi-
Caracterlstlcas
descriptivos: a) estudios demiolgicas (de persona, lugar y tiempo) y comportamiento
(persona, lugar y
Descripva transversales (de preva- en una poblacin. Variables y enfermedad se estudian a un
tiem o) frecuen-
dpe enfermedad lencia o corte), b) ecol- tiemp , por Io que estos estudios no sirven para valorar la
cia '
gicos y c) series de casos. secuencia temporal entre factor de riesgo y enfermedad o efec-
to.
Mrezarzzrzros cog Estudios observacionales
potaumientoy analticos: a) estudios de
An0"
It'ca de
Enfermedad cohortes y b) de casos y
. , '. controles
Busca hipoteSIs.
Estudios experimentales.
r V 'f' ,n ex e_
ribitx (de Ffe- Estudio clnico aleatorio:
hi p
Experimental? a) en paralelo, b) cruza-
sis causal de traba-
do, c) diseo factorial, cl)
IO diseo secuencial
XI. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS OBSERVACIONALES
W. INCONVENIENTES:
W repeMIR D. Falta de secuencia temporal, al valorar al mismo tiempo
enfermedad y posibles factores causales (2MIR).
Los estudios de prevalencia, corte o transversales miden la
b. Escasa utilidad en el estudio de enfermedades de:
prevalencia de una enfermedad en un momento puntual o ' duracin media breve (al ser puntuales en el tiempo)
intervalo breve de tiempo. (6+) I frecuencia escasa (exigiran grandes muestras).
c. Posibles sesgos por la supervivencia de los pacientes (que
MIR 00 (6914): Un estudio en el que usted mide una carac-
influye en Ia prevalencia) y por las no respuestas (si entre los
terstica gentica a una muestra obtenida al azar, de los recin
suietos que no participan las variables tienen un comporta-
nacidos de su rea sanitaria, prospectivamente durante 3 aos,
miento diferente respecto a los suietos que responden).
con el fin de determinar su frecuencia 65?:
Un diseo transversa|.* 2.2. Estudios ecolgicos
Un diseo experimental en el que la muestra se aleatoriza.
Un estudio de cohortes. Tipo de estudio observacional descriptivo en el que la unidad
Un estudio de intervencin. de estudio no es el individuo, sino comunidades o agregaciones
S-PFJPT' Una serie de casos. (unidad ecolgica), determinadas generalmente segn criterios
geogrficos (con fuentes estadsticas rutinarias). Se centran en
MIR OI (7181): Usted esta interesado en conocer Ia prevalencia la comparacin de grupos mas que de individuos.
de una determinada enfermedad en una poblacin. Qu t_ip9_
de diseo debera aplicar para realizar dicho estudio de forma
ptima?:
Estudio de series de casos.
Encuesta transversal.*
Estudio de intervencin comunitaria.
Revisin retrospectiva de casos comunicados.
S-"FPNT Estudio prospectivo de cohorte.
6114;
MR
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS
ticos de 35 pases. La informacin de este estudio le sirve: Las series de casos pueden proporcionar los primeros datos sobre en-
fermedades raras, valorando las manifestaciones clnicas de sujetos
I. Para qenerar hiptesis que posteriormente debemos con-
afectos
firmar con estudios analticos de base individual.*
A menudo ofrecen los primeros datos sobre una enfermedad,
2. Para confirmar la hiptesis de que el consumo de etanol
manifestaciones poco conocidas de un proceso, o bien descri-
produce tumores cerebrales.
ben nuevos efectos secundarios de acciones teraputicas. Las
3. Para aislar posibles factores de confusin, ya que se trata
observaciones pueden conducir tambin a la formulacin de
de datos agrupados. hiptesis etiolgicas, aunque no utilizan grupos control y cual-
4. Para evaluar con exactitud, desde un punto de vista de quier factor de riesgo puede ser un hallazgo casual.
salud pblica, el impacto que podra tener una campaa
dirigida a reducir el consumo de etanol sobre la aparicin
Estudios transversales o de prevalencia.
de tumores cerebrales. Transversales . , .
EstudIos ecologIcos transversales.
5. Para evaluar la probabilidad de que el tumor cerebral
diagnosticado a un paciente pudiera ser debido al consu- Estudios ecolgicos longitudinales (correlaciones
Longitudinales temporales geogrficas).
mo de etanol.
Es un estudio ecolgico (35 pases). Falacia ecolgica: no hay un buen Series de casos.
control de variables a nivel individual. Se produce cuando se considera
la exposicin meda de una poblacin igual a la exposicin que cada 2.4. Estudios de epidemiologa ambiental
individuo de esa poblacin tiene, lo cual no es cierto.
Caracterizan la frecuencia de una enfermedad en el espacio y
el tiempo como primer paso para identificar algn factor am-
MIR 04 (7953): Un estudio publicado establece una asociacin
biental causante de enfermedad.
entre la "renta per cpita de diferentes pases y la incidencia de
A. ESTUDIOS DE TENDENCIA TEMPORAL
accidentes de trfico. De qu tipo de diseo de estudio se
Analizan la frecuencia con que aparecen los casos de la enfer-
trataZ:
medad a estudio, por unidad de tiempo (das, meses, aos). De
Estudio de casos y controles anidado.
este modo se estudia la tendencia temporal, y la existencia de
Estudio transversal.
conglomerados o cambios cclicos.
Estudio de cohortes.
B. ESTUDIOS GEOGRAFICOS O DE MAPEO
Estudio de casos y controles.
Estudian la frecuencia de aparicin de una enfermedad en
VPS-NQ. Estudio ecolgico.*
cada rea geografica. Las reas se suelen definir por un crite-
rio administrativo (provincias, regiones), por lo que la pobla-
MIR 06 (8474): Cual de las siguientes es una caracterstica de
cin puede ser muy heterognea y en reas con poca pobla-
los estudios ecolgicos?:
cin puede haber tasas extremas debidas al azar. Por ello es
I. La informacin se recoge de cado individuo.
conveniente estudiar estimaciones aiustadas en lugar de cru-
2. Utilizan datos secundarios. *
das.
3. Es el diseo mas adecuado para realizar inferencias cau-
sales.
MIR 05 (8215): Tenemos inters en estudiar la relacin que
4. Son los adecuados despus de haber realizado estudios de
pueda existir entre Ia utilizacin de determinado medicamento
base individual.
antiasmtico y las muertes por asma. Para ello, disponemos de
5. Son caros y lentos de realizar.
los datos de los ltimos 10 aos de Ia mortalidad por asma en
3 (Datos secundarios: datos que no se han recogido expresamente
para los propsitos del estudio) determinada Area de Salud, y del consumo de este medica-
mento en el mismo mbito. Con estos datos, qu tipo de
MIR 10 (9475): Para analizar la posible relacin entre Ia m diseo de estudio podra realizarsez
tominacn ambiental y un tipo de alergia se han medido los Estudio de cohorte retrospectivo.
niveles medios de contaminacin y la tasa de incidencia de Estudio de casa-control anidado.
dicha alergia en el ltimo ao en 250 ciudades europeas. Se Estudio cuasi-experimental.
encontr una correlacin positiva entre los niveles medios de Estudio de tendencias temporales.*
contaminacin y la tasa de incidencia de la alergia estudiada. .UPPNT' Ensayo de campo.
El diseo de este estudio se corresponde con:
Estudio transversal o de corte. MIR IQ (9947): En 2005, Goosens et al publicaron un estudio
Estudio de cohortes. en el que observaron una buena correlacin entre el uso 90-
Estudio de casos y controles anidado. blacional de antibiticos v la tasa de resistencia a antimicrobia-
Estudio experimental. ms. En dicho estudio Ia unidad de analisis fue cada uno de los
.UPWN. Estudio ecolgico.* 26 paises europeos que participaron, a qu tipo de diseo
correspondera este estudio?:
Estudio sociolgico.
2.3. Series de casos Estudio de intervencin comunitaria.
Estudio de cohorte de base poblacional.
Las series de casos clnicos son coniuntos de observaciones
Estudio ecolgico.*
realizadas a lo largo de un tiempo en un grupo de pacientes -o PREVENTIVA
9590537' Estudio transversal.
en uno solo-, por lo que suelen ser estudios longitudinales.
MEDICINA
?
MIR
XI. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS OBSERVACIONALES
MIR 03 (7696): ldentifcamos en la practica clnica habitual una La propiedad definitoria de los estudios de cohortes es la clasifi-
poblacin definida de pacientes con artritis reumatoide que no cacin segn Ia exposicin a ia enfermedad (MIR). Permite cal-
han respondido a un tratamiento con metotrexate, y que segn cuiar la incidencia de la enfermedad en el grupo de expuestos
criterio clnico reciben tratamiento o bien con etonercept o bien (le) y en el grupo de no expuestos (lo) (2MIR). La asignacin de
con nfliximab. Seguimos la evolucin de la respuesta clnica de Ios individuos a los grupos (expuestos y no expuestos) no es
la enfermedad a largo plazo con el obietivo de realizar una aleatoria (MIR); la realidad no es manipulada por el investiga-
comparacin entre ambos grupos. En este caso estamos plan- dor como veremos en los estudios experimentales.
teando un: La recogida de las variables (incidencia) se puede producir en
Estudio de cohortes.* tiempos distintos para cada individuo, promediando posterior-
Estudio coste-efectividad. mente los casos nuevos por intervalos de seguimiento.
Estudio caso-control.
Ensayo clnico pragmtica o naturolstico. MIR 10 (9473): Se disea un estudio para evaluar el efecto
.UPSJT' Estudio ecolgico. sobre Io salud de la exposicin a los telfonos mviles en el
que durante 10 aos se sigue a una poblacin inicialmente
MIR 04 (7954): 2A qu tipo de estudio corresponde el estudio sana. Qu tipo de diseo tiene este estudio?
de Framngham, que empez en i949 para identificar factores Estudio de casos y controles.
de riesgo de enfermedad coronaria, en el que de entre 10.000 Estudio de cohortes.*
personas que vivan en Framingham de edades comprendidas Estudio transversal.
entre los 30 y los 59 aos, se seleccion una muestra represen- Serie de casos.
tativa de ambos sexos, reexaminndose cada dos aos en PPPNT Ensayo controlado.
busca de seales de enfermedad coronariaZ:
Ensayo clnico MIR 'I'I (9708): Se ha realizado un estudio epidemiolgico con
Estudio de cohortes.* el obietivo de dilucidar si existe asociacin entre la administra-
Estudio de prevalencia. cin de una nueva vacuna antigripal y la aparicin de sndro-
Estudio de casos y controles. me de Guillain-Barr. Para ello se recogieron los datos de
PPS-0.? Estudio cuasi-experimental. todos los suietos vacunados en determinada area geografica y
mediante la conexin de estos datos con los de nuevos dio-
MIR 05 (8219): Un estudio en el que se seleccionan suietos gnsticos de Sndrome de Guillain-Barr registrados en los
libres de enfermedad que son clasificados segn el nivel de hospitales de ese mismo rea, se compar la incidencia de
exposicin a posibles factores de riesgo y son seguidos para Sndrome de Guillain-Barre en suietos expuestos y en no ex-
observar la incidencia de enfermedad a lo largo del tiempo es puestos a la vacuna en una ventana temporal definida. A qu
un: tipo de diseo corresponde este estudio?:
Estudio de casos y controles. I Estudio de cohortes.*
Ensayo clnico. 2 Estudio de casos y controles anidado en una cohorte.
PREVENTIVA Estudio de una serie de casos. 3. Estudio de casos y controles de campo.
Estudio transversal. 4 Estudio de corte transversal.
PPWNT Estudio de cohortes.* 5 Estudio descriptivo.
MEDICINA
a
a
XI. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS OBSERVACIONALES
El riesgo atribuible expresa el nmero de casos de enfermedad Anlogamente existe una fraccin etiolgica poblacional que se
ahorrados, si se evitara la exposicin al factor. traduce en Ia proporcin de Ia enfermedad atribuible al factor
de riesgo en Ia poblacin, calculndose como Ip-Io/ Ip, siendo Ip
EI RA no depende directamente del RR. Un RR elevado puede la incidencia de la enfermedad en la poblacin e Io Ia inciden-
acompaarse de un RA baio, y viceversa. cia en no expuestos.
Existe un riesgo atribuible poblacional que se refiere a Ia m D. VENTAJAS:
dencia de la enfermedad gue es atribuible al factor en Ia go- a. Son los ms adecuados para estudiar el mecanismo de
blacn (no slo en los expuestos); y se calcula como Ip-Io, sien- produccin de la enfermedad. AI iniciarse el estudio a partir
do |p la incidencia de Ia enfermedad en Ia poblacin e Io la de Ia exposicin, con exclusin inicial de suietos que presen-
incidencia en no expuestos. , ten Ia enfermedad, permiten establecer una adecuada se-
C. FRACCIN ATRIBUIBLE O FRACCIN ETIOLOGICA DE cuencia temporal (de exposicin a efecto).
LOS EXPUESTOS: b. Estudia relaciones dosis-efecto. [3 Criterios de causalidad: a)
Expresa la proporcin de la enfermedad entre los expuestos plausibilidad biolgica, b) secuencia temporal y c) efecto do-
que puede ser atribuible a Ia exposicin (existen casos de en- sis-respuesta]
fermedad en no expuestos). Se puede interpretar como una c. Baia probabilidad de sesgos (salvo el de seguimiento); evi-
medida de grado de causalidad a cargo de Ia exposicin. Se tan el sesgo de memoria que puede ocurrir en los estudios de
calcula como sigue: casos y controles (MIR). Los estudios de cohortes prosgectivos
no tienen riesgos de sesgos de observacin (ya que no se
conoce quin desarrollar la enfermedad cuando se inicia el
Ie-Io , RA, RR-l estudio).
FEe= 00
Ie Ie RR d. Permiten calcular directamente la incidencia de la enferme-
dad (MIR).
ei Idneos para el estudio de causas de enfermedades rpi-
IO damente fatales, dado que evitan el sesgo de supervivencia
(problemtico en estudios de casos y controles: falacia de
Neymann).
f. Permiten estudiar varios efectos (enfermedades) de una sola
exposicin (2MIR).
g. Valora efectos de exposiciones raras (partimos de Ia exposi-
cin; los reunimos previamente).
E. INCONVENIENTES:
a. Gran tamao muestral -mayor a menor incidencia de la
90 enfermedad- siendo inservibles para el estudio de enferme-
dades raras (MIR) y enfermedades de larga induccin (los
estudios de cohortes retrospectivos podran servir en estos
La fraccin atribuible expresa la proporcin de causalidad a cargo de la casos).
exposicin.
b. Coste elevado y tiempo de ejecucin largo (MIR), al requerir
seguimiento de los individuos (en los estudios prospectivos la
Generalmente, una exposicin a un determinado factor 5519 recogida de datos puede durar mucho tiempo (MIR)).
sera responsable de una parte de Ia incidencia de Ia enfer- c. Difcil reproducibilidad del estudio (repetirlo por otro investi-
medad en el grupo expuesto, dada la etiologa muitifactorial gador).
de la mayor parte de las enfermedades. La fraccin atribui- d. El mayor problema es la prdida de individuos durante el
ble es una medida de la proporcin del riesgo de enfermar seguimiento (MIR) (sesgo de seguimiento).
gue se evitara en los suietos expuestos cuando se les sugrime
la exgosicin. Mide el beneficio potencial de un programa En general los... Son...
preventivo que evitase Ia exposicin (MIR), expresado en for-
Ms costosos, ms largos, pero
ma de disminucin de riesgo de enfermar. Ei: si Ia FEe del ta- Estudios prospectivos (de
baco es de 90% para el cncer de pulmn, significa que el con meior calidad de variables y
cohortes) PREVENTIVA
90% de los cnceres de pulmn se deben al tabaco, repre- mayor potencia en conclusiones
sentando ste el beneficio potencial de un programa preven- Estudios retrospectivos Ms baratos, ms breves, pero con
tivo. (de cohortes y casos y mayor riesgo de sesgos y menor
controles) potencia en conclusiones MEDICINA
Q
XI. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS OBSERVACIONALES
MIR 00 Familia (6688): Con respecto a la comparacin de MIR 08 (9005): Cul de las siguientes es una venta'a de los
mortalidad entre distintas poblaciones, es M que: estudios de cohorte53:
I. La Razn de mortalidad proporcional estandarizado es til I. Son adecuados para estudiar enfermedades con largo
cuando no se conoce la poblacin expuesto. periodo de induccin.
2. Un valor de RME (razn de mortalidad estandarizado) igual 2. Son generalmente menos costosos en tiempo y dinero que
a I significa que la frecuencia de la enfermedad es igual en los estudios de caso y controles.
lo poblacin a estudio y en la poblacin de referencia. 3. Son tiles gara medir los efectos de exposiciones infrecuen-
3. La razn de mortalidad proporcional permite comparar el tes en Ia goblacin.*
Ego de una determinado causa respecto del total de 4. Son muy adecuados para estudiar las causas de enferme
causas.* dades infrecuentes.
4. Cuando las tasas de una determinado enfermedad en las 5. La aleatorizacin de la exposicin.
dos poblaciones que comparamos son iguales se puede es-
timar el riesgo relativo (RR) en un estudio de mortalidad MIR 08 (9013): Deseamos investigar la hiptesis de que los
proporcional. frmacos antirretrovirales que se administran durante el emba-
5. La razn de mortalidad estandarizado (RME) es un caso razo para prevenir la transmisin vertical del HIV pueden afec-
particular de medida de asociacin utilizada para aiustar o tar negativamente el aprendzaie en los nios expuestos in-
la poblacin de expuestos. utero a estos frmacos, independientemente de que estos nios
En un estudio de mortalidad proporcional, que incluye slo sujetos resulten o no infectados por el HIV. De entre los siguientes
muertos, se comparan las proporciones de muertos expuestos (con una o diseos de estudios, cul es el ms adecuado?:
ms causas especficas de mortalidad) con las de muertos no expuestos; I. Un ensayo clnico, que compare la prevalencia de retraso
por lo que no compara el riesgo de una causo entre el total de causas, psicomotor en recin nacidos cuyas madres recibieron tra
sino nicamente esa causo a estudio en expuestos y no expuestos.
tamiento antirretrovirol en el embarazo, y en recin noci-
dos cuyas madres recibieron placebo.
MIR 01 (7177): Cul de las siguientes es una caractersti-
2. Un estudio de cohortes, que compare la incidencia de
ca de los estudios de cohorte3:
retraso psicomotor en dos grupos de nios: uno de ellos
I. Permiten calcular directamente la incidencia de la enferme-
infectado por el HIV y el otro grupo no infectado.
dad.
3. Un estudio de cohortes, que compare la prevalencia de
2. Pueden evaluar el efecto de un factor de riesgo sobre varias
retraso psicomotor en nios infectados por el VID entre
enfermedades.
aquellos que fueron expuestos in-utero a antirretrovirales y
3. En los estudios prospectivos la recogida de datos puede
los que no lo fueron.
durar mucho tiempo.
4. Un estudio de cohortes, aue mida lo incidencia de retraso
4. Son especialmente eficientes en enfermedades roras.*
psicomotor en nios no infectados por el VIH, hiios de ma-
5. Eviton el sesgo de memoria que puede ocurrir en los estu-
dres seropositivas, y estudie su asociacin con la exposi-
dios de casos y controles.
cin in-utero a antirretrovirales.
5. Un estudio de casos y controles, en el que se seleccionan
MIR 02 (7439): Se ha realizado un estudio para comprobar si
como casos nios con retraso psicomotor y como controles
un frmaco tiene riesqo de producir aqronulocitosis. Se han
nios no expuestos in-utero o antirretrovirales.
incluido 200 pacientes con aaranulocitosis de los cuales 25 No es tico realizar un ensayo clnico donde demos placebo (en lugar
haban consumido ese frmaco en los 3 meses previos al epi- de antirretroviral) a las madres VIH positivo (opcin I falsa).
sodio, y 1000 controles de caractersticas similares pero sin
aqranulocitosis, de los cuales 50 haban consumido ese frma- MIR 13 (10195) (196): En un estudio de cohortes el nmero de
co en los 3 meses previos al da de inclusin en el estudio. casos nuevos de enfermedad por persona y por unidad de
Indique de que tigo de estudio se trata y s la utilizacin del tiempo es:
frmaco se asocia a la aparicin de ogronulocitos: I. La incidencia anual.
I. Es un estudio de cohortes y el frmaco se asocia a la apa- 2. La incidencia o probabilidad acumulada.
ricin de agranulocitosis (riesgo relativo de 2,5). 3. La tasa de prevalencia.
2. Es un estudio de casos y controles y el frmaco disminuye 4 La densidad o tasa de incidencia. *
la incidencia de agranulocitosis a la mitad (odds ratio de 5. El riesgo relativo de desarrollar lo enfermedad.
0,5).
3. Es un ensayo clnico de fase III en el que el frmaco ou- 3.2. Estudios de casos y controles
menta 2,5 veces el riesgo de agranulocitosis.
4. Es un estudio de casos y controles y el frmaco se asocia a A. DEFINICIN:
la aparicin de aaronulocitosis (odds ratio de 2,7I.* Los estudios de casos y controles son otro tipo de estudios ob
5. Es un estudio de cohortes y el frmaco se asocia o la apo- servocionoles analticos. A diferencia de los estudios de cohor-
tes donde se parte de lo exposicin y se realizo un seguimiento
ricin de agranulocitosis (odds ratio de 2,5).
Odds ratio: (25 x 950) / (50 x 175) = 2,714. en el tiempo, en los estudios de casos y controles se selecciono
un grupo de individuos que tienen una enfermedad determinado
MIR 07 (8742): Los resultados de los distintos estudios observa- (casos) y otro grupo de sujetos libres de enfermedad (controles)
cionoles (cohortes, casos y controles) llevados a cabo sobre el y se investiga lo previa exposicin al factor estudiado (3MIR). Es
riesgo de infarto agudo de miocardio asociado o medicamen- necesario diaanosticar previamente ol suieto de enfermo o
tos han sido: no enfermo, y para ello se requiere el uso de pruebas dia-
- frmaco A: OR (IC95%): 4,0 (2,5-7,2) gnsticas, momento en el que se puede cometer un sesgo de
- frmaco B: RR (IC95%): 2,1 (CBS-3,9) seleccin (no de seguimiento) por uso inapropiado de pruebas
- frmaco C: RR (IC95%): 0,7 (0,4-0,85) diagnsticas como hemos visto en el captulo 3.
- frmaco D: OR (IC95%): 3,0 (2,2-9,I)
Si asumimos que A, B, C y D tienen la mismo eficacia, similar
seguridad respecto al resto de reacciones adversas y similares
costes. Cul sera el tratamiento de eleccin?
Frmaco B,
Frmaco C.*
Frmaco A.
Frmaco D. ,
PREVENTIVA PFPNT No puede establecerse pues dependera de la frecuencia
absoluta de la enfermedad (IAM).
El frmaco C es el que demuestra un riesgo menor de IAM (0,7 respec-
to a placebo).
MEDICINA
a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
e
XI. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS OBSERVACIONALES
En
'
Por lo tanto, los estudios de casos y controles tienen un sentido Casos Controles
Suma
del estudio hacia atrs (retrospectivo), es decir, del efecto hacia (enfermos) (sapo;
el factor de exposicin. Expuestos a c a + c
No expuestos b d b + d
Estudio de casos y controles Suma a + b (m1) c+ d (mo) a+b+c+d (total)
MIR 08 (9011):Cu| de entre las siguientes es una de las MIR 04 (7965): Uno de los principales inconvenientes de los
principales ventaiassde los estudios casos-controle: estudios de casos y controles es:
1 Son especialmente tiles para medir los efectos de exposi- I. Que a menudo requieren muestras de gran tamao.
ciones infrecuentes en la poblacin. 2. Su mayor susceptibilidad a incurrir en sescm respecto a
2. Miden la relacin entre la exposicin y varias enfermeda- otros estudios epidemiolgicos.*
des. 3 Que no son adecuados para estudiar enfermedades raras.
3. Evitan el sesgo de supervivencia. 4. Que suelen ser caros y de larga duracin.
4. Permiten valorar en el contexto de una determinada en- 5 Que no permiten determinar la odds ratio.
fermedad, diferentes factores etiolqicos smuitneamen-
Ef MIR O (8477): Con respecto a los estudios de casos y contro-
5. La facilidad para seleccionar el grupo de comparacin. les, cul es la opcin correcta?:
I. Son prospectivos y muy tiles para medir los efectos de
exposiciones nfrecuentes en la poblacin.
2. Permiten valorar simultaneamente el ricm asociado a la
exgosicin a varios factores etiolqicos. *
3. Son estudios experimentales en los que los casos y los
controles se asignan al azar.
4. Consisten en la comparacin de un grupo de casos ex-
puestos a un factor de riesgo con un grupo de controles no
expuestos a l.
5. Permiten conocer todos los acontecimientos adversos que
aparecen con la exposicin Cl un medicamento.
e
XI. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS OBSERVACIONALES
MIR 00 (6916): Cual de las siguientes respuestas es FALSA MIR 11 (9713): Teniendo en cuenta que la prevalencia de espi-
sobre los estudios de caso-control?: na bfida es de 1 caso por cada 1.000 nacidos vivos Qu tipo
i. Son eficientes en tiempo y coste y proporcionan la posibili- de estudio sera el mas valido y eficiente para estudiar la posi-
dad de investigar una gran variedad de posibles factores ble asociacin entre la ocurrencia de espina bfida en el recin
de riesgo. nacido y la exposicin a diversos factores ambientales durante
2. Analizan la prevalencia de la enfermedad.* el embarazo?:
3. Son especialmente adecuados para investigar enfermeda- 1. Un estudio de cohorte prospectivo integrado por muieres
des raras o con un perodo de induccin largo. que estan planificando el embarazo.
4. Permiten estimar la prevalencia de exposicin en los enfer- 2. Un estudio de cohorte retrospectivo a travs de las historias
mos y en los sanos. clnicas de muieres que han parido en los hospitales selec-
5. Pueden no ser adecuados para investigar exposiciones cionados.
raras, ya que requeriran tamaos muestrales muy altos. 3. Un estudio de casos v controles de base hospitalaria, to-
mando como casos a las madres de nios que han nacido
MlR O (8478): Respecto a los estudios de casos y controles, con espina bfida y como controles a las madres de nios
es cierto que: que han nacido sin malformaciones, hacindoles a ambos
1. Se analizan comparando la incidencia de una enfermedad qrupos mi entrevista sobre exposiciones ambientales du-
o proceso en el grupo de casos respecto al grupo de con- rante eI embarazo.*
troles. 4. Un estudio de casos y controles de base poblacional to-
2. Pueden escoaerse varios controles para cada caso. * mando como casos a las muieres expuestas a los factores
3. Una de las medidas de asociacin que puede calcularse ambientales de inters y como controles a las muieres no
directamente en su analisis es el riesgo relativo." expuestas.
4. Se denominan tambin estudios de prevalencia. 5. Un estudio de corte transversal en la poblacin general de
5. Es preferible seleccionar casos prevalentes en lugar de muieres de edad comprendida entre los 20 y 40 aos.
casos incidentes de la enfermedad o proceso en estudio.
MIR 13 (10200) (201): Se lleva a cabo un estudio para evaluar
MIR 08 (9012): Cul de las siguientes es una caracterstica de la relacin entre el cncer de pulmn y la exposicin al slice.
los estudios de casos y controles apareados?: Se seleccionan 400 pacientes con diagnstico de cncer de
1. Es posible seleccionar ms de un control por cada caso.* pulmn del registro provincial de tumores y se eligen 400 per-
2. Son estudios cIe diseo cruzado. sonas sanas de forma aleatoria de la poblacin residente en la
3. Cada suieto acta como su propio control. provincia. El resultado de la evaluacin de esta relacin es OR
4. Se realiza un seguimiento prospectivo de los suietos selec- = 1,67; IC95% = 1,27 - 2,21. Es cierto:
cionados, que es concurrente para los casos y para los 1. No hay relacin entre la exposicin al slice y el cancer de
controles. pulmn.
5. En un estudio de casos y controles, el empareiamiento 2. Con este estudio no se puede evaluar la relacin entre el
garantiza la eliminacin de los factores de confusin. slice y el cancer de pulmn.
La validez de los estudios de casos y controles depende de la semeian- 3. Se trata de un estudio experimental aleatorizado con una
za entre casos y controles en todos los aspectos excepto la exposicin. asociacin positiva entre la exposicin al slice y el cncer
Por eso los investigadores suelen aparear" casos y controles. El au- de pulmn.
mento en el nmero de controles por caso es til hasta que se alcanza
4. Estos datos muestran que no hay significacin estadstica
una razn de 4 por 1. De ah en adelante no se gana mucho incre-
mentando el tamao de muestra a costa de aumentar el nmero de entre la exposicin al slice y el cncer de pulmn.
controles. 5. Se trata de un estudio de casos y controles con una asocia-
cin positiva entre la exposicin al slice y el cancer de
*
MIR 10 (9474): En un estudio de seguimiento de 25.000 traba- pum.
adores durante 8 aos se han encontrado 250 casos de una
enfermedad. Queremos usar estos datos para analizar asocia- No confundir,,.. con...
cin de esta enfermedad con cierta predisposicin gentica Estudio observacional descrip- Estudio observacional analti-
cuyo diagnstico es muy caro y no podemos realizarlo a todo el tivo: Medida de variables de co: Evaluacin de hiptesis
grupo de trabaiadores slo a 500 de ellos. El diseo que sera persona, lugar y tiempo. etiolgicas segn dimensin
conveniente usar en este caso es: Estudios transversales. longitudinal o secuencial de
Estudio transversal o de corte. Estudios ecolgicos (transver- hechos.
Estudio de cohortes. sales y correlaciones tempora- Estudios de cohortes
Estudio de casos y controles onidado.* les). Estudios de casos y controles.
Estudio experimental. Series de casos.
9995? Estudio ecolgico. Estudios experimentales: control del investigador sobre el tactor
a estudio y la asignacin de suietos. Ofrecen la meior evidencia
MIR 11 (9712): En una comunidad se han detectado un cluster en el estudio de relaciones causa-efecto. Ensayo clnico aleato-
o agregacin de casos de leucemia no atribuible a la variabili- rio.
dad habitual de Ia enfermedad. Cual es el diseo ms ode-
cuado para analizar su posible relacin con la exposicin a
una fuente de ondas electromagnticas?:
1. Un estudio transversal.
Un estudio de cohortes histricas.
Un estudio de cohortes.
Un estudio de casos v controles.*
.UPPJ Un estudio ensayo clnico.
PREVENTIVA
MEDICINA
e
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
No confundir con
Estudios de cohortes: Estudios de casos y controles:
e
XI. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS OBSERVACIONALES
Para el estudio de enfermedades y sus factores de riesgo se siguen tres fases metodolgicas:
o Fase descriptiva: se caracteriza la enfermedad y su frecuencia mediante variables de persona (edad y sexo entre otras), lugar y tiem-
po. Se incluyen los estudios observacionales descriptivos de prevalencia, estudios ecolgicos v series de casos.
o Fase analtica: se buscan higtesis que intentan explicar los mecanismos de produccin y comportamiento de Ia enfermedad. Se inclu-
yen los estudios observacionales analticos de cohortgne casos y controles.
o ase experimental: se someten las hiptesis a verificacin experimental. Son los distintos estudios experimentales (ensayo clnico alea-
torio, cruzado...)
1. ESTUDIOS OBSERVACIONALES DESCRIPTIVOS
1.1. ESTUDIOS DE PREVALENCIA O CORTE
o Estudian Ia relacin entre una enfermedad y una serie de variables en una poblacin determinada y en un momento puntual o inter-
valo breve de tiempo. La observacin de la enfermedad v de los factores de exgoscin es simultanea, siendo sta su principal carac-
terstica.
A. VENTAJAS:
o Es el tipo de estudio ms adecuado para estimar la prevalencia de una enfermedad (MlR) y muy til en el estudio de enfermedades
crnicas y/o factores de riesgo de inicio lento y larga duracin (MIR).
o Permite identificar las necesidades sanitarias de una comunidad (planificacin sanitaria).
o Breves y de baio coste.
o Vlidos para contrastar una posible relacin causa-efecto (MIR).
o Permiten evaluar mltiples variables (factores, enfermedades...) en un mismo estudio.
o Es el diseo ms frecuente para evaluar la validez de una prueba diagnstica (MIR).
B. INCONVENIENTES:
o Falta de secuencia temporal, al valorar al mismo tiempo enfermedad y posibles factores causales (2MIR).
o Escasa utilidad en el estudio de enfermedades de duracin media breve (son estudios puntuales en el tiempo) y frecuencia escasa
(exigiran grandes muestras).
o Posibles ses os or la su ervivencia de los acientes or las no res uestas.
1.2. ESTUDIO ECOLOGICOS
a Tipo de estudio observacional descriptivo en el que la unidad de estudio no es el individuo, sino comunidades o aqregaciones (unidad
ecolgica), determinadas generalmente segn criterios geogrficos. Se distinguen: a) estudios ecolgicos transversales (frecuencia de
enfermedad y exposicin en distintas comunidades) y b) estudios ecolgicos longitudinales o correlaciones temporales (tendencia en el
tiempo de enfermedad y exposicin en misma comunidad).
o Son estudios rapidos y de baio coste y son tiles para la generacin de hiptesis aunque no sirven para establecer relaciones causales
(MIR). Falta de secuencia temporal (como todos los estudios observacionales descriptivos).
1.3. SERIES DE CASOS
o Coniunto de observaciones realizadas a lo largo de un tiempo en un grupo de pacientes -o en uno solo-, por lo que suelen ser estu-
dios longitudinales. A menudo ofrecen los primeros datos sobre una enfermedad.
2. ESTUDIOS OBSERVACIONALES ANALTICOS
2.1. ESTUDIOS DE COHORTES.
o Los estudios de cohortes se desarrollan a partir de suietos sanos, definiendo los grupos de estudio segn la exposicin o no exposicin
a un factor determinado. Se sigue longitudinalmente durante un determinado tiempo a los suietos a estudio, con el fin de conocer la
frecuencia con que la enfermedad aparece en cada uno de los grupos (incidencia) (3MIR).
o La propiedad definitora de los estudios de cohortes es el sentido del estudio hacia delante, es decir, de la exposicin a la enfermedad
(MIR). Permite calcular la incidencia de la enfermedad en el grupo de expuestos (le) y en el grupo de no expuestos (Io) (2MIR). La
asignacin de los individuos a los grupos (expuestos y no expuestos) Q es aleatoria (MIR).
A. TIPOS:
o etrospectivo o histrico FR :> E :> OI: El observador (O) define a los grupos segn una exgosicin (FR) en el pasado (habitualmente,
a partir de historias clnicas), habindose desarrollado ya la enfermedad (E). Problemticos por la frecuente falta de informacin sobre
la exposicin o la escasa fiabilidad de los registros.
o mbisgectivo (FR 3 O :> EI: El investigador recoge informacin sobre una exposicin en el pasado, pero la reconstruye hasta el mo-
mento presente y contina con un seguimiento de los suietos.
o medivo IO :> FR :> El: Estudio de cohortes por excelencia. Se sigue en el tiempo (de presente a futuro) a dos cohortes (grupos)
similares en todo salvo en su exposicin al factor (cohorte expuesta y no expuesta), y se valora la incidencia de la enfermedad en cada
grupo.
B. MEDIDAS:
o iesgo relativo (RR) (MIR): Razn entre Ia incidencia de enfermedad en los suietos expuestos (le) respecto de los no expuestos (Io) (MIR).
Es Ia medida de la fuerza de asociacin entre el factor y Ia enfermedad (2MIR) y expresa el nmero de veces que la enfermedad se
desarrolla ms en suietos expuestos al factor que en los no expuestos (2MIR).
En:
Enfermos Sanos Suma
a c a + c
b d b+d
a+b c+d a+b+c+d
IM
a MR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
que indicara que es menos frecuente la enfermedad en los suietos expuestos a dicho factor (MIR).
o RR>iz La exposicin se considera factor de riesgo de la enfermedad, con tanta mayor fuerza cuanto mayor sea el RR (MIR), haciendo
mas probable adems que la asociacin entre ambas sea causal (es un criterio de causalidad). Ei: RR=4 indicara que Ia enfermedad
es 4 veces ms frecuente en expuestos que en no expuestos.
o Diferencia de incidencias o riesgo atribuible en los expuestos (RA) (MIR): Incidencia en los expuestos menos incidencia en no expues-
tos (le-Io) (MIR). Es una medida del impacto del factor (MIR) traducible en una disminucin de enfermedad en los expuestos si se evita-
ra Ia exposicin, y refleia por tanto el beneficio potencial (traducble en trminos econmicos) de un programa de prevencin primaria
que evitase la exposicin (MIR).
o Fraccin atribuible o fraccin etiolgica de los expuestos: Expresa la grogorcin o porcentaie de la enfermedad entre los expuestos
atribuible directamente a la exposicin (es multifactorial; existen casos en no expuestos). Es una medida del grado de causalidad a
cargo de la exposicin y expresa tambin el beneficio potencial de un programa preventivo que evitase la exposicin (MIR). Clculo:
Ie-Io , RA , RR-l
FEe
Ie le RR
C. VENTAJAS;
o Son los ms adecuados para estudiar el mecanismo de produccin de la enfermedad y permiten establecer una adecuada secuencia
temporal (de FR a E).
o Estudia relaciones dosis-efecto. [3 Criterios de causalidad: a) plausibilidad biolgica, b) secuencia temporal y c) efecto dosis-
respuesta]
o aia probabilidad de sesgos (salvo el de seguimiento); evitan el sesgo de memoria que puede ocurrir en los estudios de casos y con-
troles (MIR).
o Permiten calcular directamente la incidencia de la enfermedad (MIR).
o Permiten estudiar varios efectos (enfermedades) de una sola exposicin (2MIR).
o Valora efectos de exposiciones raros (se agrupan los escasos expuestos previamente).
D. INCONVENIENTES:
0 Gran tamao muestral. mayor o menor incidencia de la enfermedad, siendo inservibles para el estudio de enfermedades raras (MIR),
y enfermedades de larga induccin.
o Coste elevado y tiempo de eiecucin largo (MIR), al requerir seguimiento de los individuos (en los estudios prospectivos la recogida de
datos puede durar mucho tiempo MIR)
o Difcil regroducibilidad del estudio.
o EI mayor problema es la prdida de individuos durante el seguimiento (MIR) (sesgo de seguimiento).
2.2. ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
o La caracterstica definitoria en este caso es el sentido del estudio hacia atrs (retrospectivo), es decir, de la enfermedad a la exposi-
ci. Se selecciona un grupo de individuos que tienen una enfermedad determinada (casos) y otro grupo de suietos libres de enfer-
medad (controles) y se investiga la previa exposicin al factor estudiado (4MIR). Es necesario diagnosticar previamente al suieto de
enfermo" o no enfermo, y para ello se requiere el uso de pruebas diagnsticas, momento en el que se puede cometer un sesgo de
seleccin (no de seguimiento) por uso inapropiado de pruebas diagnsticas.
A. MEDIDAS:
o AI desarrollarse en sentido hacia atrs, no permiten el clculo de incidencias de enfermedad, sino de prevalencias de exposicin en
los enfermos y en los sanos (MIR). Por tanto, las medidas que se obtienen son las razones (odds) de exposicin, es decir, la razn en-
tre casos expuestos y no expuestos (a/b) y controles expuestos y no expuestos (c/d). Por ello, la medida de asociacin que se calcula
entre factor y enfermedad es la Odds Ratio (OR) o razn de probabilidades (MIR), que es el cociente entre las odds de exposicin en
casos (razn de casos expuestos y no expuestos: a/b) y la odds de exposicin en controles (razn de controles expuestos y no expues-
Mi
o La Odds Ratio es una buena estimacin del riesgo relativo, especialmente si se utiliza en enfermedades poco frecuentes y crnicas y
utilizando casos incidentes (MIR), adquiriendo el mismo rango de valores y con el mismo significado (SMIR) que el RR. [Puede adquirir
valores entre O e infinito]
En:
Casos (enfermos) Controles (sanos) Suma
C a + c
No d b + d
Suma a+b+c+d
La odds ratio sera
Odds Ratio = = 94
bc
RIN
B. VENTAJAS:
o Poder utilizar casos grevalentes, trabaiar con grupos pequeos y no necesitar seguimiento, son especialmente tiles en enfermedades
poco frecuentes (AMIR), en enfermedades crnicas o de larga induccin (MIR).
o Breves y de baio coste (MIR), por lo que su reproducibilidad es mas fcil (MIR).
o Son eficientes en tiempo y coste y proporcionan la posibilidad de investigar mltiples factores de riesgo para una misma enfermedad
(MIR).
C. INCONVENIENTES:
o La probabilidad de sesgos, especialmente de seleccin e informacin (sesgo de memoria), es grande y difcil de controlar (2MIR).
Pueden controlarse los factores de confusin cogiendo por cada caso uno o dos suietos de similares caractersticas (empareiamiento o
matching) (MIR).
o No permite estudiar varias enfermedades producidas por la misma exposicin ni son apropiados para el estudio simultneo de ms
de una enfermedad.
o Dificil establecer la secuencia temporal entre factor y enfermedad (aunque tericamente posible).
o No permiten el calculo de medidas de frecuencia de la enfermedad a estudio (MIR) (incidencia, prevalencia MIR). S permite realizar PREVENTIVA
medidas de frecuencia de exposicin: prevalencia de micin en casos y controles.
o No adecuados para investigar exposiciones raras, ya que requeriran tamaos muestrales muy altos (MIR).
MEDICINA
vv
MR e
XII. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES
11
10 10 10
s 9 9
-' . 8 8 8
7 7 V .
5 5 7 5 5
4:.
tu 4 .
l i
2 2 2
I 111.1111
8D 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOf 00. 01. 02. 03. 044 05. 06. 07. 08. 09. 10. H 12 13
Introduccin
Estudio pragmtica
Ensayo clinico de un solo individuo o N=l
Ensayos de campo
Consort
, Imprescindible
- El meior estudio para evaluar la eficacia de un frmaco en humanos es un ensayo clnico (estudio experimental) (7 MIR). Su carac-
terstica definitoria es que la asignacin a cada grupo de tratamiento es ALEATORIA (es experimental). As se controlan sesgos y se
busca la distribucin homognea de variables basales ( MIR). Su calidad es mayor si est enmascarado (simple, doble y triple cie-
go). Para asegurar el principio de autonoma del paciente se le solicita el consentimiento informado ANTES de la aleatorizacin,
para prevenir sesgos, y a todos los participantes, reciban frmaco activo o placebo (4 MIR).
- Para que una variable se distribuya del mismo modo entre todos los grupos se usa la ALEATORIZAClN ESTRATlFlCADA (4 MIR).
- El ensayo clnico puede tener un diseo en paralelo (si cada grupo recibe exclusivamente un tratamiento), pero tambin cruzado (si,
tras un periodo de lavado, se le asigna a cada grupo el tratamiento contrario al que recibi en un principio) (4 MIR). o factorial
(tpico para estudiar interacciones entre frmacos).
- Los datos deben analizarse mediante intencin de tratar, es decir, considerando los pacientes a los que se tena intencin de dar
cada tratamiento, aunque no hayan cumplido ese tratamiento ( MIR).
- El NNT es el nmero de pacientes que es necesario tratar para evitar un caso de la enfermedad o una muerte. Se calcula como el
inverso de la eficacia en tratados menos la eficacia en no tratados, l/(Etx Eno tx) (l l MIR).
Fase l: Farmacologa humana". Se estudia el comportamiento de un frmaco y verificar la seguridad del nuevo principio activo,
generalmente en voluntarios sanos (5 MIR).
- Estudio fase ll: "Teraputico exploratoria". Se estudia la eficacia de un nuevo frmaco y delimita el intervalo de dosis teraputicas
en suietos con la enfermedad (3 MIR).
- Un ensayo clnico debe autorizarlo la Agencia Espaola del Medicamento y el Comit tico de Investigacin Clnica del hospital
donde se lleva a cabo (2 MIR). A
PREVENTIVA
MEDICINA
e.
6
mals
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Estudiar propiedades farmacocinticas. El ensayo clnico aleatorio es un estudio experimental, en que se mani-
pulan los condicionantes del estudio en funcin de las objetivos del
Demostrar eficacia.
investigador.
Conocer el perfil de seguridad.
Determinar dosis.
El obietivo de un ensayo clnico es estudiar una variable clnica
PPWNT Determinar el patrn de prescripcin habitual.*
relevante. Existen otras variables que no son clnicamente rele- I
vantes (por eiemplo, la tensin arterial, que no interesa en s Z
MIR l2 (9944): Se plantea comparar la eficacia de dos medi-
mismo, sino porque es un factor de riesgo para ciertas enfer-
LIJ
>
LU
camentos antiepilpticos, ambos comercializados desde hace rx
ms de 5 aos, en Ia epilepsia parcial refractario. Cual de los medades) y que reciben el nombre de variables intermedias o n.
<
variables sustitutos. No se recomienda el uso de estas variables
siguientes diseos elegira por implicar un menor riesgo de Q
intermedias, y slo debe hacerse cuando estn validadas (MIR).
sesgos y para garantizar meior que las distintas poblaciones de D
UJ
estudio son comparables? E
su
MB
XII. Esruaros EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES
MIR 04 (7962): Seale la respuesta correcta de entre las si- MIR 00 Familia (6702): Suponga que en la lectura de un ensa-
guientes, referidos a los ensayos clnicos: yo clnico cuya variable principal de respuesta es la mortalidad
1. Cuando en un estudio de Fase Ill no encontrarnos diferen- a cinco aos, observa usted que los pacientes de un grupo
cias entre el frmaco en estudio y el de control, podemos tienen una media de edad a inicio del tratamiento de 64 aos v
asumir que son equivalentes. los del otro de 52 aos, no siendo estadsticamente significati-
2. Esta ustficado realizar un ensayo clinico que no resuelva estas diferencias. Cmo cree que podra afectar este
ninguna duda cientfica, siempre que no haga dao a na- hecho a los resultados del ensayo?:
die. l. De ninguna forma, ya que las diferencias iniciales en la
3. El error alfa se refiere a la posibilidad de no encontrar edad se deben al azar.
diferencias cuando realmente existen. 2. Invalida el estudio, ya que los grupos no tienen inicialmen-
4. La sustitucin de los pacientes debe realizarse en el grupo te eI mismo pronstico.
en que se hayan producido ms abandonos para evitar 3. Invalida el estudio, ya que significa que la asignacin al
prdida de poder estadstico. azar de los pacientes a los grupos (aleatorizacin) no ha
5. Solo es correcto utilizar variables intermedios o sustitutos, producido grupos inicialmente homogneos y, por tanto,
cuando estn volidodos. ha sido incorrecta.
4. Hara necesario utilizar alquna tcnica estadstica aue
MIR 05 (8214): Cul de las siguientes es una caracterstica permita comparar la mortalidad entre arupos teniendo en
tanto de los estudios epidemiolgicos de cohorte como de los cuenta las posibles diferencias entre ellos en las caracteris-
ensayos clnicos controlados?: ticas basales.*
l. Pueden ser retrospectivos. 5. Hara necesario reanudad lo inclusin de pacientes en el
2. En el analisis de sus resultados se compara la variable estudio hasta que ya no hubiera diferencias clnicamente
resultado entre los suietos con y sin el factor de emsi- relevantes en las caractersticas iniciales de los pacientes.
cm" La edad es marcador de riesgo, por lo que sera necesario ajustar por
3. El investigador decide qu pacientes seran expuestos al edad.
factor en estudio.
4. Forman parte de los llamados estudios de tipo transversal. MIR 02 (7443): Suponga que en un ensayo clnico sobre pre-
5. La existencia de un grupo control permite meiorar la vali- vencin secundaria en cardiopata isqumica y correcto desde
dez externa del estudio. todos los puntos de vista, la incidencia de infartos de miocar-
dio, fatales Lno fatales, se reduce de forma estadsticamente
B. 2 GRUPOS COMPARABLES: significativo en el qrupo tratado con lo intervencin experimen-
Se comparan dos grupos formados al azar: uno recibe el trata- 1a_l. Sin embargo, la mortalidad por todas las causas es supe-
miento problema y otro el alternativo (o un placebo) (MIR). Los rior en este mismo grupo. Es adecuado concluir a favor del
dos grupos deben ser comparables en todo, excepto en la frmaco experimental?:
intervencin. [A excepcin del diseo factorial: pueden ser >2] l. Si, pues un tratamiento contra lo cardiopata isqumica no
El tamao muestral del estudio ha de calcularse, debiendo te- tiene por qu reducir la mortalidad por otras causas.
nerse en cuenta las prdidas previsibles (MIR). 2. S, si como resultado de lo asignacin aleatorio, los grupos
no diferan los factores pronsticos iniciales.
MIR 02 (7435): Cul es la forma correcta de moneiar las 3. S, si la variable principal de respuesta del ensayo ero la
prdidas de pacientes en un ensayo clnico? incidencia de infartos.
l. Reemplazarlos. 4. Si, salvo que metaanlisis previos sean discordantes con
2. Tratar de evitarlas recordando a los pacientes su compro- los resultados de este estudio.
miso de participacin en el estudio. 5. No, ya que la mayor mortalidad qlobal en uno de los
3. No hay un procedimiento adecuado, si se producen prdi- arupos puede haber reducido las oportunidades de sufrir
das dan lugar al fracaso del estudio. eventos de inters entre los pacientes a l asqnodos.
4. Tener en cuenta las prdidas previsibles al calcular el ta- Se pueden producir menores episodios de IAM por no tener tiempo al
haber fallecido por otras causas. Es decir, las diferencias entre grupos
mao muestral.* pueden alterar los resultados a favor de uno de ellos.
5. Reemplazarlos, pero asignndolos al azar a uno u otro
grupo. MIR 02 (7444): Suponqa que en un ensayo clinico hay diferen-
cias entre los qrupos en alqunos factores pronsticos. Afecta
MIR 05 (8235): De los siguientes, que aspecto debe tenerse en esto a la interpretacin de los resultadosZ:
cuento en ltimo lugar a la hora de interpretar los resultados I. No, gracias a la asignacin aleatoria ("randomizacin).
de un ensayo clnico: 2. Hara necesario utilizar alquna tcnica estadstica que
Las prdidas de pacientes y los motivos de las mismas.
permita tener en cuenta las diferencias entre ellos en los
La significacin estadstica de los resultados.* factores pronsticos.*
Un diseo adecuado para evitar posibles sesgos. 3. Invalida el estudio, ya que la asignacin aleatoria no ha
Caractersticas de los pacientes incluidos. conseguido su obietivo de obtener grupos homogneos.
.U'FPNT La variable de medida utilizada y a cuanto tiempo se eval- 4. Invalida el estudio, ya que el nmero de pacientes inclui-
ua. dos es insuficiente para obtener grupos homogneos.
5. Indica la necesidad de reanudar la inclusin de pacientes
Debemos comparar las caractersticas basales de los dos gru- en el estudio, hasta conseguir equilibrar el pronstico de
pos para comprobar que sean homogneos (MIR). En el caso de los grupos.
que existan diferencias importantes entre ambos grupos en sus
caractersticas basales puede ser necesario realizar una tcnica MIR 06 (8482): Estamos diseando un ensayo clnico contro-
estadstica que permita controlarlas (3MIR). Un eiemplo habi- lado para evaluar el efecto de un nuevo frmaco hipolipemian-
tual en los estudios de supervivencia es la edad. te sobre la morbimortalidad cardiovascular, y sabemos que la
diabetes mellitus tipo || es un factor pronstico muy relevante
que queremos que se distribuya por igual en los dos grupos de
W repeMlR tratamiento. Qu tipo de aleatorizacin sera la mas adecua-
Se deben comparar las caractersticas basales de los grupos del
estudio, buscando su homogeneidad, fundamentalmente en las l. Asignacin aleatoria simple.
caractersticas pronsticos (edad, por eiemplo). En caso de 2. Asignacin aleatoria restrictiva.
PREVENTIVA 3. Aleatorizacin por bloques.
existir diferencias importantes entre ellos se hace necesario
realizar una tcnica estadistica adecuada para controlarlas. 4 Asiqnacin aleatoria estratificada. '
5 No es necesario aleatorizar a los pacientes.
(4+)
MEDICINA
Q
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 07 (8743): Una de las siguientes afirmaciones con respecto 1. AI ser un estudio en un solo centro, es suficiente contar con
a la aleatorizacin es INCORRECTA: el informe favorable del Comit tico de Investigacin
I . El proceso de asignacin aleatoria debe estar documentado Clnica del hospital para iniciar el ensayo clinico.
en todos sus pasos. 2. El informe favorable de un Comit tico de Investigacin
2. La aleatorizacin permite que la asignacin de cada pa- Clnica no es necesario en este caso, ya que el nmero de
ciente incluido en el ensayo clnico sea impredecible. pacientes es menor de 100.
3. En el caso de un ensayo con aleatorizacin l.- l, todos los 3. Se obtendr el consentimiento informado verbal baio pre-
participantes tienen las mismas probabilidades de ser asig- sencia de testigos siempre que sea posible, salvo que el
nados a uno u otro de los grupos en estudio. paciente est incapacitado, en cuyo caso se otorgar por
4. La aleatorizacin asegura totalmente la homogeneidad escrito.
entre los arupos en comparacin ya que este es su obieti- 4. El ensayo clnico debe ser autorizado por la Aaencia Espo-
ola de Medicamentos y Productos Sanitarios.*
m3 5. Es necesario seguir las normas de buena prctica clnica,
5. idealmente el proceso de aleatorizacin debe estar enmas-
salvo si se trata de un ensayo clnico de boequivalencia.
carado para evitar sesgos en la asignacin a los grupos en
comparacin.
MIR 'I'I (9716): La autorizacin de Ia Agencia Espaola de
Medicamentos es necesaria para el desarrollo de cualquier
MIR 09 (9240): Qu tipo de diseo en un estudio o en un
ensayo clnico con medicamentos en un centro sanitario. De
ensayo es considerado como "estndar oro" para obtener evi-
qu otro organismo tambin es imprescindible tener un informe
dencias en la toma de decisiones teraputicas?:
favorable para desarrollar el ensayo clnico en el centro?:
De cohortes:
1. EI Comit de Etica Asistencial del centro sanitario.
Prospectivo doble ciego al azar.*
2. La Comisin Farmacoteraputica del centro sanitario.
Retrospectivo doble ciego al azar.
3. El Comit tico de Investiqacin Clnica del centro sanita-
Emprico.
9"?p Transversal. ILO:
4. La Direccin de Investigacin del centro sanitario.
5. La Unidad Central de Investigacin Clnica en Ensayos
C. CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Los suietos participantes, independientemente del grupo al que
Clnicos del centro sanitario:
puedan ser asignados (MIR), deben aceptar libre y voluntaria-
MIR 12 (9949): Qu principio tico requiere la solicitud de
mente formar parte del estudio como requisito previo a su inclu-
consentimiento informado del paciente para su participacin en
sin en el mismo (2MIR). En caso contrario, no deben participar
un ensayo cIInic032
en el ensayo (MIR), aunque ello implique limitar la generaliza-
Autonoma"
cin de los resultados (MIR). Se les debe informar en trminos
No maleficencia.
comprensibles de sus procedimientos y posibles consecuencias
Equidad.
(MIR), deben firmar un documento en el que declaran haber
Beneficencia.
recibido y comprendido las explicaciones pertinentes, y expre-
9.55953. Justicia.
sar su consentimiento.
MIR 13 (I0201) (202): Respecto a los diseos de los ensayos
MIR 03 (7707): Si en un ensayo clnico se usa placebo cul es
clnicos para demostrar eficacia de los antidepresivos, cul de
el proceder correcto?:
las siguientes es FALSA?
l. Por respeto a los principios bioticos comunicrselo a los 1. La inclusin en el diseo de los ensayos clinicos de varia-
suietos que vayan a recibirlo.
bles secundarias de seguridad es imprtame para poder
2. No comunicrselo a los suietos ya que en caso contrario se
establecer la ubicacin teraputica de los medicamentos
pierde el efecto placebo.
estudiados.
9 Comunicarselo a los suietos una vez concluido el estudio.
2. En estudios de depresin no se considera tico usar un
Comunicrselo a las autoridades sanitarias y comits ti-
grupo de control con placebo. *
4.
cos, y, si estos lo aprueban, los suietos que participan en el
3. La eficacia de los antidepresivos se mide mediante la pro-
estudio no deben conocer su uso para evitar la prdida del
porcin de suietos con una reduccin porcentual predeter-
efecto placebo.
minada en las escalas de depresin especficas, como la
5. Comunicrselo a los suietos en el momento de solicitar su
de Hamilton o Ia de Beck.
consentimiento para ser includos en el estudio.*
4. Debido a la gran variabilidad de la respuesta entre un
estudio y otro, las comparaciones entre frmacos activos
MIR 05 (8221): Respecto a la utilizacin del placebo como
con un diseo de no inferioridad no permiten concluir efi-
grupo control en los ensayos clnicos, seale la respuesta Ji
cacia de forma robusta.
CORRECTA:
5. Aunque la meiora clnica se puede observar en una o dos
l. La comparacin con placebo es la nica forma de evaluar
semanas, generalmente son necesarias 4 semanas de se-
la eficacia absoluta de un frmaco.
guimiento en los ensayos clinicos para establecer diferen-
2. El uso del placebo puede presentar problemas ticos cuan-
cias significativas.
do existe un tratamiento de eficacia probada para la en-
fermedad que se evala.
D. ALEATORIZADO:
3. El uso de placebo podria estar justificado cuando la enfer-
Esto cae todos los aos...
medad tiene carcter banal.
El ensayo debe ser aleatorizado (MIR) (los participantes se asig-
4. El uso de placebo est justificado si no existe un tratamien- nan al azar a los grupos del estudio: frmaco o placebo,
to de referencia de eficacia demostrada o ste presenta
frmaco A o B), y no siguiendo el criterio del investigador (MIR).
efectos adversos muy graves.
Es decir, el investigador controla el factor de estudio (a un
5. En los ensayos clnicos controlados con placebo no se debe
grupo Io someter a un tratamiento y a otro grupo no) (MIR),
informar al paciente de que puede recibir placebo porque
pero siempre empleando eI azar.
se rompera en enmcascaramiento.*
MIR 09 (9243): Indique en cul de los siguientes tipos de estu-
MIR 09 (9250): Un investigador del hospital est pensando
dio Ia asignacin de los pacientes a los distintos grupos obieto
realizar un ensayo clnico prospectivo aleatorizado que ser la
de estudio, est "controlada" por el investigador:
base para su tesis doctoral, pero slo en su hospital y slo en Ensayo clnico de qrupos paralelos. PREVENTIVA
60 pacientes (30 aleatorizados a un frmaco ya autorizado Estudio de casos y controles.
pero en una indicacin no autorizada y 30 aleatorizados a un
Estudio de cohortes.
frmaco control autorizado para Ia indicacin en estudio). Estudio transversal.
Seale Ia respuesta correcta: MEDICINA
PPP-NN. Estudio con controles histricos.
gm
MIR g
XII. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES
MIR 09 (9248): Seale Ia opcin correcta entre las siguientes MIR 08 (9003): Suponga que en el grupo experimental de un
caractersticas sobre el diseo de un ensayo clnico: ensayo clnico con antiarrtmicos, la incidencia de eventos de
I. Un ensayo clnico controlado con un frmaco activo es de inters (arritmias y muertes por causas cardiacas) se reduce de
meior calidad que un ensayo clnico controlado con place- forma estadsticamente significativa con respecto al grupo con-
bo, trol. Sin embarqo, Ia mortalidad por todas las causas es supe-
2. Cuando se dispone de controles histricos no es necesario rior en el grupo experimental. Es correcto concluir a favor del
realizar un ensayo clnico controlado. frmaco experimenta|?:
3. Un estudio abierto se define por la ausencia de un grupo I. MWMW
control. arupos puede haber reducido las oportunidades de sufrir
4. La necesidad de un enmascaramiento doble ciego es ma- eventos de inters entre los pacientes a l asianados.*
yor cuando la variable de medida es mortalidad. 2. Si, ya que Ia mortalidad por causas no cardiovasculares no
5. La asiqnacin aleatoria tiene a distribuir las variables pro- tiene nada que ver con el problema que estudia ese ensa-
nosticos conocidas o desconocidas de forma equitativa a yo clnico.
cada grupo de comparacin.* 3. S, si los dos grupos son homogneos en cuanto al prons-
tico antes de iniciar el tratamiento; no en caso contrario.
MIR 13 (10196) (197): En un estudio clnico para evaluar Ia 4. S, si el ensayo se dise para valorar diferencias en arrit-
eficacia de un nuevo medicamento en el tratamiento de la crisis mias y muertes cardiacas.
de migraa (seale la CORRECTA): 5. Slo si los resultados sobre los eventos de inters coinciden
l. Unos criterios de inclusin estrictos aumentan Ia validez con los de otros estudios similares.
externa del estudio.
2. Unos criterios de exclusin estrictos reducen la validez Para comprobar a posteriori" que la asignacin aleatoria ha
interna del estudio. sido bien realizada se debe comprobar que los diferentes gru-
3. El control con un brazo placebo aumenta Ia validez, exter- pos presentan caractersticas pronsticos comparables (MIR).
na del estudio.
4. EI enmascaramiento reduce Ia validez, interna del estudio. MIR OI (7195): En un ensayo clnico controlado, para compro-
5. La asiqnacin aleatoria aumenta la validez interna del bar a posteriori" que Ia asiqnacin aleatoria ha sido bien
estudio. * realizada, se debe:
I. Calcular el error aleatorio de primera especie o de tipo |
(a).
2. Calcular el error aleatorio de segunda especie o de tipo II
(B)-
3. Comprobar que los diferentes arupos presentan caracteris-
ticas gronosticas comparables.*
4. Calcular el valor de p".
5. Comprobar Ia potencia del estudio.
La aleatorizacin estratificada es el mtodo de eleccin cuando se
pretende que un factor pronstico se distribuya por igual en los dos
grupos de tratamiento (MIR).
MIR IO (9479): En un ensayo clnico la comparabilidad de los MIR O4 (7966): Para valorar la eficacia de un nuevo tratamien-
grupos experimental y control la determina: to en el mantenimiento de la remisin en pacientes con un
El doble ciego. brote moderado o grave de colitis ulcerosa, se ha diseado un
La aleatorizacin.* estudio cuya variable principal es la recada de enfermedad un
El tamao de la muestra. ao despus de iniciado el tratamiento. Si el estado actual del
El analisis por intencin de tratar. conocimiento de esta enfermedad indica la existencia de un
.UPFNT' El triple ciego. tratamiento eficaz en esta indicacin, seale cual es el diseo
tica y metodolgicamente mas adecuado para responder a la
MIR II (9715): Va a realizar un ensayo clnico aleatorizado pregunta de investigacin planteada:
para comparar la eficacia de dos Tratamientos para deiar de I. Estudio de casos y controles (casos constituidos por enfer-
fumar. Como cree que el sexo puede influir en el resultado, le mos nuevos, controles constituidos por pacientes histricos
gustara asegurar aue la proporcin de hombres y muieres es recogidos del archivo de historias clnicas).
similar en los dos qrupos de tratamiento. Qu tipo de alea- 2. Ensayo clnico de distribucin aleatoria con dos grupos que
torizacin utilizara?: comparan el frmaco experimental con placebo.
I. Aleatorizacin por bloques. 3. Estudio de cohortes antergrado en el que se analiza la
2. Aleatorizacin estratificada. evolucin de la enfermedad en dos grupos de pacientes
3. No es necesaria la aleatorizacin si aseguramos el correc- tratados respectivamente con el tratamiento reconocido y
to enmascaramiento del tratamiento. el tratamiento experimental, sin intervencin por parte del
4. Aleatorizacin por centros. investigador en la distribucin de los pacientes a cada
5. Aleatorzacin simple. grupo.
4. Ensayo clinico de distribucin aleatoria con dos grupos en
Ensayo clnico aleatorizado utiliza... los que se compara el tratamiento experimental con el tra-
Muestreo consecutivo Asignacin aleatorio tamiento eficaz previamente reconocido.*
(no probabilstico) (a los grupos del ensayo) 5. Estudio de cohortes histrico en el que se recoge Ia evolu-
cin de dos grupos histricos tratados respectivamente con
el tratamiento reconocido y el tratamiento experimental.
E. TCNICAS DE ENMASCARAMIENTO:
El enmascaramiento se usa sobre todo para variables subietivas
MIR 10 (9528): Se ha diseado un ensayo clnico controlado en
(MIR)(do|or, etc.) y no es tan importante para variables obieti-
el que se compara la eficacia de dos medicamentos y en el que
vas (mortalidad).
la variable principal de medida implica inevitablemente una
La asignacin aleatoria ofrece importantsimas ventaias: facilita
valoracin subietiva del paciente o de un evaluador. Cul de
que la comparacin entre los dos tratamientos o intervencio-
las siguientes estrategias utilizara para minimizar el riesgo de
nes sea lo ms imparcial posible, y permite la utilizacin de
sesgos en la medida de la variable principal de eficacia?:
tcnicas de enmascaramiento, con el tin de evitar sesgos de
I. Enmascaramiento del tratamiento. *
informacin (3MIR).
2. Aumento del tamao muestral.
3. Asignacin aleatorizado de los pacientes a los dos grupos
de tratamiento.
4. Consentimiento informado.
5 Diseo cruzado.
o Doble ciego: lo desconocen los sujetos participantes en el MIR 12 (9951): Cmo se denomina al ensayo clnico en el
estudio y el investigador (2MIR). que los mcientes, los investiqadores y los profesionales sanita-
rios implicados en la atencin de los pacientes desconocen el
o Triple ciego: lo desconocen tambin otras terceras personas tratamiento asignado?:
relacionadas con el estudio como el farmacutico que realiza T" Enmascado.
la asignacin o el estadstico que analiza los datos. Triple ciego. PREVENTIVA
9 Abierto.
1 Simple ciego.
.U Doble ciego.*
MEDICINA
&:m
XII. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES
MIR 12 (9953): CuI de las siguientes afirmaciones sobre un MIR ll (9714): Se desea conocer la utilidad de un medicamen-
ensayo clnico que evala Ia eficacia de un nuevo medicamento to que ya est comercializado en una indicacin diferente a la
en el tratamiento de las crisis de migraa es FALSA31 autorizada, dado que se han publicado algunos casos de pa-
I. Podra emplearse un diseo cruzado. cientes tratados que han mostrado resultados prometedores.
2. Est ustificado emplear placebo como brazo control si esta Cul de los siguientes diseos ofrecer Ia mayor evidencia
previsto un tratamiento de rescate. cientficaZ:
3. No es necesario que el estudio sea doble cieao.* I. Ensayo clnico abierto, prospectivo, paralelo, controlado
4. EI ensayo debe llevarse a cabo inicialmente en adultos y con placebo en Ia nueva indicacin, con 60 pacientes por
posteriormente, si procede, realizar otros en ancianos y en brazo de tratamiento.
poblacin peditrica. 2. Estudio observacional prospectivo en 300 pacientes segui-
5. La asignacin a los grupos que se comparan debe ser dos durante un mnimo de 2 aos.
aleatoria. Meta-analisis de los datos publicados hasta el momento,
es Estudio retrospectivo de casos y controles en los ltimos 2
F. CONCURRENCIA: aos.
El estudio es concurrente cuando los dos grupos se seleccionan, 5. Ensayo clnico aleatorizado, doble cieqo, controlado con el
tratan y siguen durante el mismo periodo de tiempo, simulta- tratamiento estandar de esa indicacin en 60 pacientes
neamente. Mi
Si no es concurrente, el grupo control puede ser "histrico
(extrado de historias previas) (MIR) o "literario" (tomado de MIR I'I (9761): Cual sera el diseo mas adecuado para eva-
otras publicaciones). Cuando se emplea para la comparacin luar Ia eficacia de un nuevo tratamiento para detener Ia pro-
un grupo histrico, Ia validez de las conclusiones exigira pre- gresin de la enfermedad de Alzheimer Ieve-moderada3:
sumir que las caractersticas de Ia poblacin y todas las circuns I. Ensayo clnico aleatorizadol paralelo! doble ciegol contro-
tancias implicadas fueron similares en el pasado. Sin embargo, lado con placebo, de 2 aos de tratamiento.* 1
esto raramente es cierto o, al menos, es muy difcil probarlo. Lo 2. Ensayo clnico con control histrico de 4 aos de trata-
ideal es llevar a cabo un estudio con grupo control concurrente. miento.
Utilizar un grupo control histrico (no concurrente) en la compa- 3. Estudio retrospectivo de casos y controles.
racin de ensayos clnicos aumenta el riesgo de cometer un 4. Estudio observacional de seguimiento prospectivo durante
sesgo de cointervencin (MIR). 5 aos.
5. Ensayo clinico aleatorizado, abierto, comparado con el
No confundir... Con... tratamiento estndar, de meses de tratamiento.
Estudio histrico o retrospecti-
Grupo histrico (ensayo clni- vo (estudio de cohortes): tipo Buscando un ensayo clnico ideal...
co): grupo control del ensayo de estudio analtico de cohor- o Criterios de inclusin (segn protocolo).
clnico no concurrente con el tes en que el observador defi- o Consentimiento informado.
grupo de tratamiento. ne los grupos segn una o Experimental.
exposicin en el pasado. o Aleatorizados.
Estudio concurrente: ambos Estudio no concurrente: los o Enmascaramiento.
grupos se seleccionan, tratan grupos no son seguidos en el o Concurrente.
y siguen simultaneamente. mismo tiempo, uno puede ser o Dos o mas grupos comparables.
actual y otro histrico o litera- o Anlisis por intencin de tratar.
rio.
2.2. Muestras
MIR 05 (8229): Respecto a los sesgos que pueden aparecer en
A. ESTUDIO EN PARALELO (MUESTRAS INDEPENDIENTES):
un ensayo clnico, se pueden tomar distintas medidas para
Cada individuo recibe un nico tratamiento independiente del
evitarlos. Seale Ia respuesta INCORRECTA:
otro y los resultados obtenidos en los grupos se comparan
I. Para evitar el sesgo de seleccin (diferencias sistemticas
entre si.
en los dos grupos de comparacin) se debe ocultar la se-
cuencia de aleatorizacin.
2. Para evitar diferencias sistemticas en los cuidados recibi MIR 09 (9243): Indique en cul de los siguientes tipos de estu-
dio Ia asignacin de los pacientes a los distintos grupos obieto
dos por los dos qrupos de comparacin (sesqo de cointer-
de estudio, est "controlada" por el investigador:
vencin) se debe comparar con un control histrico.*
Ensayo clnico de arupos paralelos.*
3. Para evitar una distribucin no homognea de los principa-
Estudio de casos y controles.
les factores predictores, conocidos o no, de la variable de
Estudio de cohortes.
resultado, se asigna aleatoriamente a los participantes a
Estudio transversal.
cada grupo de tratamiento.
.UFJNT' Estudio con controles histricos.
4. Para evitar diferencias sistemticas en los abandonos,
prdidas o cumplimiento teraputico entre los dos grupos
MIR 'Il (9718): Se est planificando un ensayo clnico en Fai
de comparacin (sesgo de atricin), se realiza un anlisis
HI para evaluar la eficacia, en trminos de erradicacin micro-
por intencin de tratar.
biolgica, de una nueva fluorquinolona en pacientes con infec
5. Para evitar el sesgo de informacin (diferencias sistemati-
cin del tracto urinario. CuI de los siguientes diseos es el
cas en la evaluacin de las variables de resultado entre los
dos grupos de comparacin), se realiza un enmascaramien- mame:
l. Diseo factorial.
to de la intervencin.
2. Paralelo, abierto, controlado con placebo.
3. Paralelo, aleatorizado, doble cieqo, controlado con otro
MIR 07 (8747): De las siguientes situaciones clnicas indique en
antibitico activo frente a Gram neqativos.*
cual podra estar ms ustificado el empleo de un estudio clni-
4. Cruzado, aleatorizado, doble ciego, controlado con otro
co con control histrico para evaluar Ia eficacia:
antibitico activo frente a Gram negativos.
Hipertensin arterial.
5. Cruzado, aleatorizado, doble ciego, controlado con place-
Infeccin de vas respiratorias altas.
bo.
Cancer de pncreas en estadio avanzado.*
Carcinoma basocelular cutnea.
PREVENTIVA B. ENSAYO CLNICO CRUZADO (MUESTRAS APAREADAS)
.U'FFNT" Dolor postoperatorio agudo despus de extraccin del
tercer molar.
(MIR):
EI cancer de pncreas tiene una supervivencia media muy baia y por Cada individuo recibe ambos tratamientos secuencialmente -
tanto existe una dificultad aadida para incluir otros pacientes con esa primero uno y despus el otro-, por Io que un ensayo clnico
MEDICINA cruzado no podr ser al mismo tiempo un estudio en paralelo
enfermedad en el grupo control.
en
g
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Perodo de
lavado
Ensayo cruzado
Cum Intensiva MIR Asturias
En el ensayo cruzado se utiliza un periodo de blanqueo para evitar el
En un ensayo cruzado ambos grupos reciben los dos tratamientos de
forma secuencial, evitndose el efecto residual de uno sobre otro frma-
efecto del primer frmaco sobre el segundo
co, mediante un periodo intermedio de lavado o blanqueo. Un ensayo
cruzado no puede ser, por tanto, un estudio de grupos paralelos al No se puede realizar un ensayo clnico cruzado cuando el efecto
mismo tiempo de uno de los tratamientos es irreversible (MIR).
MIR 00 Familia (6699): Si se quiere realizar un ensayo clnico MIR 01 (7196): En cul de los siguientes casos M es posible
de diseo cruzado, el estudio M2 podr ser al mismo tiempo: realizar un ensayo clnico cruzado de dos periodos?:
1. De fase ll. l. Cuando la situacin clnica del paciente es estable con el
2. Con asignacin aleatoria. paso del tiempo.
3. De grupos paralelos.* 2. Cuando el efecto de las intervenciones se puede medir tras
4. De tamao de muestra predeterminado. un breve periodo de tratamiento.
5. Enmascarado. 3. Cuando el efecto de alquno de los tratamientos no es
reversible.*
MIR 02 (7437): Cul de las siguientes afirmaciones es propia 4. Cuando el efecto de las intervenciones depende de la hora
del ensayo clnico de diseo cruzado, V no del diseo de qru- del dia en que se administran.
pos paralelos?: 5. Cuando ambas intervenciones tienen un efecto residual
l. Cada participante recibe una de las opciones del estudio. idntico.
2. Existe una mayor variabilidad entre poblaciones partici- El diseo cruzado slo puede utilizarse en enfermedades crnicas
pantes que en el otro diseo, lo que modifica el tamao relativamente estables y en las que los resultados de una intervencin
muestral. desaparezcan de forma rpida
3. En el anlisis estadstico deben tenerse en cuenta los facto-
res tiempo, tratamiento y secuencia.* MIR O4 (7960): En un estudio en fase Ill para evaluar la efica-
4. EI perodo de lavado se encuentra nicamente al inicio de cia bacteriolgica, en pacientes con neumona, de un antibiti-
la experiencia. co, cul de los siguientes diseos considera ms adecuado?:
5. El nmero de participantes es mayor que en el otro diseo l. Secuencial.
2 Paralelo, ciego, controlado con placebo.
MIR 03 (7697): CuIl de los siguientes estudios es aquel en el 3. Paralelo, aleatorizado, controlado con otro antibitico.*
cual los participantes reciben todas las opciones en estudio en 4 Cruzado, aleatorizado, ciego, controlado con otro antibi-
diferentes momentos a lo largo de la experiencia?: tco.
Ensayo de diseo cruzado.* 5. Cruzado, aleatorizado, ciego, controlado con placebo.
Ensayo de grupos paralelos.
Ensayo de diseo factorial. Un inconveniente en el ensayo clnico cruzado es el efecto pe-
Ensayo clnico enmascarado. riodo: dado que cada paciente se observa en dos periodos
.UFPJNT Ensayo clnico secuencial. distintos, posibles fluctuaciones o cambios en el comportamien-
to de la enfermedad pueden desfgurar los resultados.
En el ensayo clnico cruzado, la mitad de los pacientes reciben El ensayo clnico cruzado es poco aplicable en el caso de que
los tratamientos en secuencia A) B y la otra mitad en se- la duracin de la intervencin o el tiempo hasta la evaluacin
cuencia B-) A, con un periodo de blanqueo entre ambos frma- de la respuesta desde la intervencin sea prolongado. Est ms
cos para evitar posibles influencias de un tratamiento sobre el indicado cuando la intervencin es breve y la evaluacin inme-
otro (2MIR). El "cruce" de frmacos y el periodo de blanqueo, diata.
intentan evitar el efecto secuencia o efecto residual, que es el
condicionamiento que el primer frmaco podra eiercer sobre El periodo de blanqueo nos ofrece:
el efecto del segundo. Ia ventaia de evitar el efecto secuencia o residual (influencia
de frmaco A en B, o en placebo), y
MIR 03 (7706): En un ensayo clnico cruzado de dos perodos el inconveniente de la posibilidad de un efecto periodo (la
cul es la consecuencia de que el efecto residual de ambas enfermedad puede variar en su comportamiento y coincidir
intervenciones no sea igua|?: con el cruce de frmacos, interpretndose errneamente
1. Que hay que recurrir a tcnicas estadsticas multvariantes. como efecto de los frmacos)
2. Ninguna, precisamente en esta circunstancias es cuando
este tipo de ensayo plantea mayores ventaias. MIR 04 (7964): Cul de las siguientes caractersticas del dise-
3. Que el efecto del frmaco usado en segundo lugar de- o cruzado de un ensayo clnico es FALSA3:
pende del efecto del frmaco, administrado en primer lu- l. Necesita menor nmero de pacientes que uno paralelo.
gar. 2. La variabilidad interindividual de la respuesta es menor
4. Que habr que usar en segundo lugar el frmaco con un gue en uno paralelo.*
efecto residual ms largo, para evitar que su efecto inter- 3. El estudio se encuentra ms influido por los abandonos que
PREVENTIVA
fiera con el de la otra intervencin.
uno paralelo.
5. Que ya no es posible utilizar a cada suieto como su propio 4. Se utilizan tcnicas estadsticas para datos apareados.
control, con lo que el tamao muestral puede hacerse in 5. No pueden utilizarse variables de evaluacin definitivas. MEDICINA
suficiente.*
9
XII. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES
MIR 06 (8485): Qu diseo sera INADECUADO en un I. Un estudio aleatorizado y doble-ciego, con diseo paralelo
ensayo clnico para evaluar la eficacia de un nuevo tratamiento de tres brazos, de tal forma que los pacientes se asignan
antibitico en una infeccin aguda con parametros obietvos de aleatoriamente a recibir tratamiento con eprosartan, vita-
respuesta clnica?: mina E o placebo.
I. Controlado que compara el nuevo antibitico asociado al 2. Un estudio aleatorizado y doble-ciego, con diseo cruzado
tratamiento estndar versus el tratamiento estndar ms en el que los pacientes primero son tratados con eprosar-
placebo, aleatorizado, paralelo, doble ciego. tan o placebo durante 1 ao y despus son tratados con
2. Aleatorizado, cruzado, comparado con el tratamiento vitamina E o placebo durante otro ao.
antibitico habitual. * 3. Un estudio de cohortes en el que los pacientes que tienen
3. Doble ciego, aleatorizado, paralelo, controlado con el una dieta rica o pobre en vitamina E se asignan aleato-
tratamiento antibitico habitual. riamente a ser tratados con eprosartan o placebo.
4. Aleatorizado, no ciego, con otro antibitico estndar como 4. Un ensayo clnico paralelo con diseo factorial de 2x2 en
control y paralelo. el que cada paciente se asiqna aleatoriamente a recibir,
5. Aleatorizado, tratamiento estndar como control, paralelo y por un lado eprosartan o placebo, y por otro lado vitamina
simple ciego. mm.
5. Es meior hacer dos ensayos clnicos separados, uno para
MIR 06 (8488): En cul de las siguientes entidades sera eprosartan y otro para vitamina E, cada uno de ellos con
mas fcil realizar un ensayo clnico con diseo cruzado?: un diseo paralelo, aleatorizado, doble-ciego y controlado
Farmaco para la prevencin de migraa. con placebo.
Analasico en el sindrome premenstrual. *
Estudio de una vacuna antigripal. MIR 06 (8486): Usted desea disear un estudio para evaluar
Antiagregante en Ia prevencin de embolias. en el tratamiento de la hipertensin la combinacin de un IECA
91950507: Antibitico para el tratamiento de una otitis. y un diurtico, ambos a dos niveles de dosis, y su comparacin
con placebo; el diseo que usted considerara mas eficiente es:
MIR 08 (9007): Los ensayos clnicos de diseo cruzado: I. Un estudio cruzado administrando a cada uno de los pa
I. Reclutan un nmero de pacientes superior al de un diseo cientes dosis crecientes de los frmacos.
paralelo con obietivo similar. Un estudio factorial. *
2. Todos los pacientes reciben todos los tratamientos estudia- Un estudio secuencial.
M3 Un diseo de Zelen sera el ms apropiado.
No emplean placebo. 9599!" Ninguno de ellos es adecuado.
No requieren consentimiento informado del suieto. Zelen dise un ensayo clnico en el que primero se aleatoriza y poste-
.UF. No suelen incluir periodos de lavado. riormente se solicita el consentimiento a los que reciben el tratamiento
experimental o el placebo, pero no a los que reciben el tratamiento
clsico o estndar.
c. DISEO FACTORIAL:
Otro tipo posible de ensayo clnico. Se emplea cuando se des-
ea dar respuesta a dos o ms hiptesis en el mismo estudio, y
es de gran utilidad cuando se pretende analizar el efecto de
posibles interacciones entre dos intervenciones.
Se procede, por eiemplo, designando cuatro grupos para el
estudio simultneo de dos frmacos A y B:
- a un grupo se le administra A + placebo de B,
- a otro grupo B + placebo de A,
- a otro grupo A + BI
- al ltimo placebo de A + placebo de B.
Esto permitira evaluar el efecto simultneo de A y B en el su-
puesto de que, por eiemplo, se potenciasen.
Frmaco A Frmaco B
Placebo de B PlGCGbO de A
FcIrmaco A Placebo de A
Frmaco B Placebo de B
g
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 00 Familia (6700): De los siguientes diseos de ensayos i. Los estudios explicativos tienen unos criterios de inclusin
clnicos, indique aquel en el que el tamao de la muestra NO muy Iaxos para poder completar el reclutamiento Io antes
esta predeterminado, sino que depende de los resultados que posible. *
se van obteniendo a lo largo de Ia experiencia: 2. Los estudios pragmtcos intentan remedar la practica
Ensayo cruzado. clnica habitual por lo que incluyen muestras grandes y
Ensayo de diseo factorial. heterogneas.
Ensayo de diseo secuencial. :I: 3. En los estudios pragmticos el anlisis estadstico suele ser
Ensayo de grupos paralelos. por intencin de tratar y en los explicativos por protocolo.
PFP-NQ. Ensayo enmascarado. 4. Los estudios explicativos se suelen realizar en las fases l, ll y
lll precoz, y los estudios pragmaticos en la fase lll tarda y
MIR 02 (7434): CuI de los siguientes tipos de diseos HQ en la lV.
necesita un clculo previo del tamao de Ia muestra, sino que 5. En los estudios explicativos el enmascaramiento de los
ste se define en funcin de las diferencias observadas durante tratamientos es muy importante.
el desarrollo del estudio?:
Ensayo clnico secuencia|.* MIR 07 (8746): AI contrario que los estudios de eficacia, que se
Ensayo clnico cruzado. realizan en condiciones experimentales ideales, los ensayos
Ensayo de grupos paralelos. clnicos de efectividad pretenden evaluar el valor de un nuevo
Ensayo de diseo factorial. tratamiento en condiciones lo mas parecidas a las que tienen
9359053. Ensayo clnico enmascarado. qar en Ia practica clnica habitual. Este tipo de ensayos clni-
cos para lo evaluacin de Ia efectividad se denominan:
MIR 05 (8230): Qu es un ensayo clnico secuenciaIZ: i Ensayos clnicos multicntricos.
1. Un ensayo para cuya realizacin es necesario conocer los 2 Ensayos clinicos aleatorizados, doble ciego y paralelos.
resultados de estudios previos mas bsicos. 3. Ensayos clnicos post-comercializacin.
2. Un ensayo en que la decisin de reclutar al siquiente pa- 4 Ensayos clnicos pragmticosf
ciente, par de pacientes o bloque de pacientes depende de 5 Diseos de cohorte amplia.
Ia diferencia entre tratamientos obtenido hasta ese mo-
mento. * MIR 08 (9000): Cul de los siguientes caractersticas es propia
3. Un ensayo en que la fecha de comienzo y finalizacin es de los ensayos clnicos pragmaticos o naturalistcos?:
distinta para cada paciente, dependiendo de la disponibi- i. Evala Ia efectividad de las intervenciones ms que su
lidad de suietos con los criterios de seleccin pertinentes. M
4. Un ensayo con ventaias ticas ya que en caso de empate 2. Necesita un nmero menor de pacientes que los ensayos
entre tratamientos es el azar el que decide a que grupo se clnicos explicativos.
asigna cada nuevo paciente, mientras que en caso de que 3 Incluye una poblacin muy homognea.
hasta el momento haya un tratamiento aparentemente su- 4. Tiene unos criterios de inclusin muy estrictos.
perior, es ese precisamente el que reciben los nuevos pa- 5 Tiene menor validez externa que los ensayos clnicos expli-
cientes. cativos.
5. Un ensayo que esta perfectamente incardinado dentro del
programa de desarrollo de un nuevo tratamiento.
2.4. Anlisis de resultados
A. ANLISIS POR INTENCIN DE TRATAR (3MIR):
2.3. Actitud En el desarrollo de un ensayo clnico pueden surgir desviacio-
Un ensayo clnico con criterios de exclusin muy estrictos que nes del protocolo que han de ser tenidas en cuenta en Ia fase
definan una poblacin muy homognea y con escasa variabili- de analisis. Veamos dos eiemplos:
dad se denomina ensayo explicativo. a. FALLOS DE CUMPLIMIENTO:
Si por el contrario los criterios son amplios de modo que se El paciente no cumple con la intervencin asignada (no toma el
incluyen asientes parecidos a los que se ven en la practica frmaco). Frente a este problema, se podra pensar en excluir
diaria, el ensayo es de tipo pragmtica. del analisis a los no cumplidores (para no alterar el estudio,
ya que no tomaron el frmaco). Sin embargo, el incumpli-
MIR 01 (6919): Un ensayo clnico que tiene unos criterios de miento podra estar asociado sistemticamente a suietos de
inclusin amplios, en el que se incluyen enfermos parecidos a determinadas caractersticas en los distintos qrupos, e introducir
los que se ven en Ia asistencia rutinaria se denomina: sesgos en la comparacin si estos individuos se excluyen. Por
Ensayo cruzado. este motivo, no se recomienda en general la exclusin de no
Ensayo explicativo. cumplidores en el anlisis (2MIR).
Ensayo pragmatico.* b. TRASPASADOS O TRANSFERIDOS:
Ensayo secuencial. Se trata de suietos que, por distintas razones, acaban recibien-
S-"P OEJT' Ensayo postcomercializacin. do Ia intervencin del grupo que no les corresponde. Nueva-
mente, si se eliminan del analisis estos suietos se rompe Ia
MIR 03 (7756): Los ensayos clnicos pragmticos se reconocen comparabilidad inicial entre los grupos, establecida por la
por una de las siguientes caractersticas: asignacin aleatoria.
i. EI efecto del tratamiento se evala en las condiciones mas Para el maneio de estas dos situaciones, el anlisis por inten-
experimentales posibles. cin de tratar se considera probablemente la meior estrategia
2. Los pacientes que se incluyen en estos ensayos clnicos son frente a un analisis por protocolo. Se trata de realizar el se-
muy homogneos. guimiento y la evaluacin de todos los suietos, e incluirlos en el
3. Las pautas de tratamiento son fiias para todos los suietos. anlisis en el grupo al que fueron asignados inicialmente, inde-
4. En estos ensayos se intenta que los suietos que se incluyen pendientemente de la intervencin que recibieron en la prctica
sean muy parecidos a los pacientes que se ve en la practi- (3MIR).
ca clnica.*
5. EI enmascaramiento de las diferentes opciones teraputi
cas uega un papel fundamental en la evaluacin de la efi- ag repeMIR
cacia de los tratamientos. Se recomienda realizar un anlisis por intencin de tratar con-
sistente en realizar el seguimiento y la evaluacin de todos los PREVENTIVA
MIR 06 (8483): Segn Io cercano o aleiado de la practica suietos, e incluirlos en el analisis en el grupo al que fueron
habitual, se pueden distinguir dos tipos de ensayos clinicos, los asignados inicialmente, independientemente de Ia intervencin
explicativos y los pragmticos, que presentan caractersticas que recibieron en Ia practica. (5+)
diferentes. Seale la respuesta INCORRECTA: MEDICINA
41.99
Mi}; 9
XII. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES
MB
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 00 Familia (6703): En el anlisis principal de un ensayo l. La realizacin ale mltiples anlisis intermedios aumenta el
clnico sobre la prevencin de la Hipocalcemia neonatal me- riesgo de cometer un error de tipo l, es decir, de obtener un
diante la administracin de vitamina D durante Ia aestacin a resultado falso positivo.
la madre, se encuentra que los hiios de madres suplementadas 2. El nmero de anlisis intermedios que se van a realizar
tienen mayor calcemia. Pero cuando, en un anlisis secundario, debera estar previsto en el protocolo del estudio.
se estudian por separado los nios alimentados artificialmente 3. Los anlisis intermedios estn ustficados por motivos ti-
y los que reciben lactancia natural, slo hay diferencias siqnifi- cos, econmicos y prcticos.
cativas en el primer subqrum. Cul de estas interpretaciones 4. Se debe hacer el mximo nmero de analisis intermedios
del hecho es correcta?: posible para la variable principal porque as se aumenta la
l. No es correcto estudiar la interaccin entre la intervencin probabilidad de obtener un resultado positivo en el ensa-
y un factor mediante contrastes de hiptesis independien- 12*
tes dentro de los subqrupos formados en funcin de los va- 5. La realizacin de anlisis intermedios puede alterar el curso
lores de dicho factor. Por tanto, este estudio no aclara si el del estudio.
efecto de la vitamina D depende del tipo de |actancia.*
2. La vitamina D slo es eficaz en caso de lactancia artificial. MIR O7 (8745): En relacin con el diseo y realizacin de un
3. Es dudosa la eficacia de la Vitamina D, ya que los resulta- ensayo clnico, seale Ia respuesta INCORRECTA:
dos del estudio carecen de consistencia interna. l. El denominado "anlisis por protocolo" puede incurrir en
4. En caso de lactancia natural la vitamina D es tambin sesgos debidos a las prdidas durante el estudio.
eficaz, pero su eficacia no se detecta ya que al formar 2. Los estudios con controles histricos tienden a sobrevalorar
subgrupos se reduce el nmero de pacientes estudiados. la eficacia del frmaco experimental.
5. El anlisis de subgrupos es improcedente en este estudio, 3. En el analisis de un ensayo clnico se debe hacer el maxi-
ya que slo se debe hacer cuando en los resultados globa- mo nmero posible de analisis intermedios de la variable
les no hay diferencias estadsticamente significativas y con principal porque as se aumenta la probabilidad de obte-
la finalidad de aprovechar al mximo los resultados del es- ner un resultado positivo en el ensav0.*
tudio. 4. El ensayo clnico controlado y aleatorizado se considera el
diseo con mayor fortaleza para determinar la eficacia de
MIR 00 (6922): Se trat con antioxidantes a 19 pacientes con una intervencin.
pancreatitis crnica; se pudo estudiar la evolucin del dolor 5. El ensayo clnico cruzado es muy sensible a las prdidas de
durante un ao en 14 suietos; entre ellos hubo IO gue siguie suietos durante la realizacin del mismo.
ron bien el tratamiento y que tuvieron una meiora con respecto
a la situacin inicial estadsticamente significativa y 4 pacientes MIR 07 (8749): Se compara la utilidad de dos frmacos acti-
que tomaron mal la medicacin v que no alcanzaron tal meior vos, A y B, en un ensayo clnico cuya variable principal es la
ig. Cul de las siguientes interpretaciones del estudio es Q reduccin de la mortalidad asociada al infarto agudo de mio-
rrectaZ: cardio. Los resultados no muestran diferencias estadsticamente
l. Los antioxidantes son eficaces y lo hallado es lgico, ya significativas en la reduccin de la mortalidad, pero el analisis
que no pueden eiercer su efecto en quienes no los toman. de IO variables secundarias muestra que en una de ellas (la
2. Este estudio puede no ser vlido, ya que no es doble ciego. reduccin de la estancia meda hospitalaria post-infarto), el
3. Este estudio puede no ser valido, ya que basa las conclu- frmaco A es superior al B. Qu actitud tomara ante estos
siones en los resultados de un arupo que se puede haber resultad053:
formado en funcin de la propia respuesta al tratamiento l. Formular una nueva hiptesis basada en los resultados
de los pacientes.* observados en las variables secundarias siqnificativas y
4. Aunque el nmero de pacientes es pequeo, lo inocuo del planificar un nuevo ensayo clnico.*
tratamiento y la consistencia de los resultados aconseian 2. Aiustar los resultados de mortalidad por las diferencias
prescribir antioxidantes en la pancreatitis crnica. observadas en la estancia meda hospitalaria.
5. Este estudio puede no ser vc'Ilido, ya que se basa en muy 3. Aadir la indicacin de disminucin de la estancia media
pocos pacientes. hospitalaria en Ia ficha tcnica del frmaco A.
4. Realizar un analisis por subgrupos de pacientes para de-
La existencia de una diferencia entre los tratados puede no deberse a terminar si la mortalidad esta disminuida en alguno de
los mismos, sino al diferente perfil de los suietos que si Io siguieron ellos.
respecto de los que no lo siguieron. Es decir, no podemos estar seguros 5. Agrupar las variables secundaria y primaria en una nica
de que esas diferencias sean por el tratamiento. No podemos analizar
variable combinada.
este subgrupo.
g
XII. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES
EI anlisis por intencin de tratar dificulta encontrar un resulta- I. El frmaco experimental no es superior al frmaco control
do estadsticamente significativo, por Io que se usa en los ensa- en la reduccin de Ia incidencia de infarto de miocardio
yos clnicos convencionales. Pero en los estudios de no- en este estudio.
inferioridad nos interesa que sea difcil encontrar una equiva- 2. El frmaco control no es superior al frmaco experimental
Iencia estadstica, es decir que sea fcil encontrar una diferen- en la reduccin de la incidencia de infarto de miocardio en
cia, (para que nos arroie un resultado negativo y el ensayo sea este estudio.
muy estricto). Por eso en los estudios de equivalencia es prefe- 3. No puede descartarse que el frmaco experimental pro-
rible el anlisis por protocolo (MIR). duzca un aumento relativo del riesgo de infarto de miocar-
dio de hasta un 78% con respecto al control.
4. El frmaco experimental es no-inferior al frmaco control
bajo las condiciones del estudio.
MIR 03 (7705): En el diseo de un ensayo clnico cuyo obietivo 5. Ambos tratamientos son equivalentes con un 95% de con-
es demostrar que una nueva estrategia teraputica no es peor mi
que otra existente (estudio de no-inferioridad) son correctas
todas las afirmaciones siguientes EXCEPTO una. Indique cul: 2.6. Eficacia atribuible aI tratamiento (ETX-
I . Debe establecerse a priori la diferencia entre tratamientos
que aceptariamos como clnicamente irrelevante (delta o
ENO TX)
lmite de no inferioridad). A. CONCEPTO:
2. El estudio debe dsearse de forma que fuese capaz de En los ensayos clnicos donde se compara una intervencin
detectar diferencias relevantes entre los tratamientos eva- frente a un placebo, es posible observar algunas "curaciones"
luados, si stas existiesen. en el grupo placebo. Por Io tanto, no todas las curaciones ob-
3. Para el clculo del lmite de no-inferioridad debe estimarse servadas en el grupo tratado son atribuibles a un efecto real del
con la mayor precisin posible la magnitud del efecto pla- tratamiento.
cebo, si existiese, en la poblacin diana. a. CLCULO NNT (NMERO DE PACIENTES QUE NECESITA
4. Para el clculo del lmite de no-inferiordad debe estimarse TRATAR) (4MIR):
con la mayor precisin posible la magnitud del efecto del EI clculo del ndice de intervencin o nmero mnimo de pa-
tratamiento de referencia en la poblacin diana. cientes que es necesario tratar con un medicamento para obte-
5. El anlisis por intencin de tratar es el nico que se consi- ner una curacin atribuible a su eficacia (por encima de Ia del
dera vlido en los estudios de no-inferioridad.* control o placebo) se realiza mediante el inverso de la diferen-
cia de eficacias (tratados- placebo) (MlR):
MIR 07 (8752): En relacin a los estudios de bioequivalencia,
seale la respuesta INCORRECTA: 1/(Etx_ Em)
l. Para que se autorice la comercializacin de un medicamen-
to genrico suele ser necesario realizar un estudio de bio-
equivalencia en voluntarios sanos.
2. EI obietivo de los estudios de bioequivalencia es demostrar
que dos formulaciones del mismo principio activo tienen Ia
misma eficacia cII'nica.*
3. Las dos formulaciones a comparar deben de tener la misma
composicin cualitativa y cuantitativa en cuanto a principio
activo, para que el producto pueda comercializarse. ('ursn lnlcnsha MIR Asturias
4. Se suele emplear un diseo cruzado, de manera que un Calculamos el nmero de pacientes que debemos tratar para que una
grupo de sujetos recibe primero la formulacin de referen- curacin sea atribuible al tratamiento como el inverso de la diferencia
de curaciones entre el frmaco y el
cia y luego la del producto genrico, y el otro grupo la se Placebo
cuencia inversa.
5. La variable principal de evaluacin se basa en la cuantifi- Eiemplo: se cura un 15% de los su'etos tratados con Ia nueva
cacin plasmtica (o urinaria) del principio activo, tras la intervencin y un 10% de los suietos gue recibieron placebo. En
administracin de las dos formulaciones. este caso, Ia eficacia atribuible al tratamiento en los tratados
es: 15% - 10% = 5%. Es decir, slo un 5% de las curaciones
MIR 09 (9247): En un ensayo clnico comparativo se establece observadas en el grupo tratado son Munefedoreal
una hiptesis de no-inferiordad de un frmaco experimental del tratamiento. Habra que tratar a 20 personas (3MIR) (I/(15-
con respeto a un frmaco control activo con un lmite de no- 10%)= I/5%= 100/5 = 20) para conseguir una curacin que
inferioridad (lmite clnicamente relevante) del -3% en Ia dife- fuese efecto de la intervencin evaluada.
rencia de porcentaies de pacientes curados, el cual se conside-
ra aceptable y ustificada EI porcentaje de pacientes curados al
final del estudio resulta ser del 85% con eI frmaco experimen- W repeMlR
tal y del 84% en el grupo control (diferencia absoluta: +I%;
intervalo de confianza al 95% bilateral de -2,9% a +4,9%). El clculo del ndice de intervencin o nmero mnimo de pa-
Baio las condiciones del estudio, seale Ia respuesta correcta: cientes que es necesario tratar con un medicamento para obte-
I. El estudio demuestra Ia no-nferioridad del frmaco control ner una curacin atribuible a su eficacia (por encima de la del
con respecto a frmaco experimental. cantrol o placebo) se realiza mediante el inverso de Ia diferen-
2. EI estudio demuestra que el frmaco experimental es supe cia de eficacias (tratados- placebo) durante el periodo conside-
rior al frmaco control. rad. (6+)
3. El estudio es inconcluyente.
4. EI frmaco experimental es no-nferior comparado con el MIR 00 (6937): Se encuentra Vd. ante una enfermedad aguda
frmaco contro|.* que tiene una mortalidad del 25% Recientemente se ha comer-
5. EI frmaco experimental y el control son equivalentes. cializado un nuevo medicamento que ha demostrado reducir la
mortalidad al 20%. Podra Vd. calcular el NNT (nmero de
MIR 10 (9481): En un ensayo clnico se predene que el frma- pacientes que necesita tratar) para evitar una muerte con ese
co experimental ser no-nferior al frmaco control si el lmite medicamento?:
superior del intervalo de confianza (IC) del riesgo relativo (RR) 10.
PREVENTIVA para Ia variable principal (infarto de miocardio) no supera el 29*
1,20 (Diferencia clnicamente relevante: 20% en trminos relo- 5.
tivos). La variable principal ocurre en un 52% de los pacientes 50.
en el grupo experimental y 68% en el grupo control (RR = PPPEJT' Para calcular el NNT debemos conocer Ia reduccin aius-
MEDICINA tada de riesgo.
0,90; IC 95% = 0,69 a 1,18). Seale la respuesta FALSA:
ya
9 MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR O'l (7186): En un estudio de seguimiento a largo plazo de MIR 06 (8484): Si en un meta-anlisis de ensayos clnicos
pacientes con fibrilacin auricular, en la prctica clnica habi- controlados con placebo se obtiene que el frmaco A presenta
tual, se ha documentado un Ego relativo de padecer un acci- un M (nmero de suietos que necesitamos tratar para evitar
dente vascular cerebral, para anticoagulantes orales (en com- un evento) de 10, y en otro meta-anlisis de ensayos clnicos de
paracin con antiaqreqantes plaquetariosl de 0,57 (intervalo caracteristicas similares se obtiene que el frmaco B presenta
de confianza al 95% CAC-0,80). La incidencia de accidente un NNT de 50. Cul de los frmacos sera de primera elec-
vascular cerebral durante los dos primeros aos de seauimiento cin si consideramos que M existen diferencias en la seguri-
es de un 2% y un 3,5% respectivamente. Suponiendo que estos dad?:
resultados sean vlidos, cuntos pacientes habra que tratar l. Necesitamos conocer el riesgo relativo para poder saber
con anticoaaulantes orales, en luqar de antiaareqantes. para cual de los dos frmacos es ms eficaz.
evitar un accidente vascular cerebra|?: 2. Hasta que no se realice un ensayo clnico que compare el
50-60. frmaco A con el frmaco B es mejor no utilizar ninguno de
60-70.* los dos porque la eficacia de ambos parece pequea.
70-80. 3. El frmaco A porque es ms eficaz. *
80-90. 4. El que sea ms barato porque los dos frmacos son igual
1:.WN.." 90-100. de eficaces.
NNT = 1 / (0,035 0,02) = 66,67. Es necesario tratar a 67 personas 5. El frmaco B porque es cinco veces ms eficaz que el
con anticoagulantes orales para prevenir un caso de accidente vascular frmaco A.
cerebral durante dos aos.
MIR 07 (8750): Se compara un frmaco activo con placebo
MIR 02 (7442): En un ensayo clinico controlado, aleatorizado y para la prevencin de fracturas osteoporticas en muieres
enmascarado a doble ciego en pacientes con hipertensin postmenopasicas tratadas con corticosteroides. En la interpre-
arterial se compar el resao de aparicin de accidente vascu- tacin de este ensayo clnico, qu significado tiene el nmero
lar cerebral lAVCl en un qrupo tratado con clortalidona y en necesario para tratar o NNT32
otro tratado con placebo. A los cinco aos en el grupo tratado l. El nmero necesario de pacientes que deben recibir el
con clortalidona al compararlo con el qrupo placebo se cons- comparador no activo para que los resultados resulten
tat una reduccin del riesgo de AVC del 6% al 4%, una reduc- crebles.
cin relativa del riesgo del 34% y un riesgo relativo de 0,66. 2. El nmero mnimo de pacientes incluidos en el ensayo
Suponiendo que estos datos se pudieran extrapolar a la prcti- clnico que deben concluir el tratamiento para que se man
ca habitual, cuntos pacientes y durante cunto tiempo deber- tenga el poder estadstico.
amos tratar con clortalidona para evitar un AVC?: 3. El nmero de pacientes a tratar para que el frmaco activo
l. 50 pacientes durante un ao. resulta coste/eficaz.
2. 34 pacientes durante cinco aos. 4. El nmero de pacientes que debe incluir el ensayo clnico
3. 50 pacientes durante cinco aos.* para obtener resultados con un nivel de significacin es-
4. 34 pacientes durante cinco aos. tadstica predeterminado.
5. pacientes de uno a cinco aos. 5. El nmero de pacientes a tratar con el comparador activo
De 6% pasamos a 4%, esto supone un 2% sobre el 6% inicial, es decir, para evitar un desenlace adverso.*
un 34% de reduccin como indica el enunciado [2 / 6 x 100:
33,33%). Pero cul es la diferencia? 6% - 4%. Y el inverso de la MIR 08 (9004): Se han realizado dos ensayos clnicos controla-
diferencia? l/ (0.06 - 0.04) = l/ 0.02 = 50 individuos. Cunto dos con placebo para comprobar el beneficio del metoprolol
tiempo? Lo que nos expresan en el enunciado: 5 aos. El valor de la en pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio.
disminucin relativa del riesgo (34% en este caso) no es vlido para En el primero se incluyeron pacientes de alto riesgo y la morta-
calcular el NNT. lidad se reduio de un 40% con placebo a un 20% con metopro-
lol. En el segundo se incluyeron pacientes de baio riesgo y Ia
MIR 03 (7702): El riesgo de presentar un accidente vascular mortalidad se recluio de un 10% con placebo a un 5% con
cerebral (AVC) en una poblacin de hipertensos sin tratamiento metoprolol. A la hora de interpretar estos resultados cul de
es del 6% a los 5 aos de seguimiento. En una reunin se nos las siguientes afirmaciones NO es correcta?:
afirma que tratando a dicha poblacin con el nuevo frmaco A l. El metoprolol reduce la mortalidad un 50% en los dos tipos
conseguiremos evitar un AVC por cada 20 pacientes tratados. de pacientes.
A cuanto debera reducir la incidencia del AVC el frmaco A 2. El metoprolol es ms eficaz en los pacientes de alto resao
para que dicho comentario fuera cierto: porque reduce el riesqo relativo de mortalidad un 20% en
1. 5%. los pacientes de alto resao y slo un 5% en los de baio
2. 4%. riesgo.*
3. 3%. 3. El riesgo relativo es igual en los dos grupos de pacientes
4. 2%. (0,5).
5 l%.* 4. El beneficio absoluto es mayor en los de alto riesgo porque
Efectividad en no tratados 94% (es decir 0,94%) evita 20 muertes por cada 700 pacientes tratados frente a
NNT = l/(X 0,94]
slo 5 muertes por cada lOO pacientes tratados de baio
(x _ 0,94) = 1/20 = 0,05 riesgo.
X = 0,99
Por la tanto en frmaco A debera reducir la incidencia de ACV al 1% 5. Si los recursos son limitados es ms rentable tratar a los
pacientes de mayor riesgo porque se obtiene un beneficio
MlR 05 (8220): En un ensayo clnico aleatorzado, doble-ciego absoluto mayor.
y controlado con placebo, se evalu el efecto sobre la mortali- MIR 10 (9478): En un ensayo clnico se ha comparado la efica-
dad de un nuevo frmaco en pacientes con hiperlipidemia y sin cia de un tratamiento con un nuevo medicamento frente al de
antecedentes de cardiopata isqumica. Despus de un segui- referencia en la prevencin secundaria del infarto de miocar-
miento medio de cinco aos se encontr una mortalidad del dio. La incidencia de infarto de miocardio a los tres aos ha
10% en el grupo placebo y del 5% en el grupo de tratamiento sido del 13% en el grupo tratado con el nuevo medicamento y
(diferencia estadsticamente significativa con p<0.05). Calcule del 15,5% en el grupo tratado con el de referencia. Cuntos
en NNT, que se define como el nmero de pacientes que te- pacientes debera tratar durante 3 aos con el nuevo medica-
nemos que tratar con el nuevo frmaco durante 5 aos para mento para evitar un episodio de infarto de miocardio en com-
evitar una muerte: paracin con el tratamiento de referencia?
5%. 25 pacientes. PREVENTIVA
E} 250 pacientes.
0.5. 20 pacientes.
50%. 40 pacientes.*
.UPPJN. l. MEDICINA
VPS-NT 400 pacientes.
a
XII. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES
MIR 12 (9946): En un estudio en el que compara un nuevo -Fase III: Teraputica confirmatoria. El mtodo de estudio en la
antiagregante (grupo experimental) frente al tratamiento habi- fase lll es el ensaya clnico controlado y aleatorio, cuya aplicabili-
tual con cido acetiI-saliclico (grupo control) se han obtenido dad se extiende a la fase IV. Pretende verificar la eficacia y la
los siguientes resultados en la prevencin de infartos de mio- seguridad a corto y largo plazo (MIR). Se incluyen pacientes a los
cardio (IAM) a los 2 aos de tratamiento: nuevo tratamiento, que se administra el frmaco nuevo y pacientes controles a los
25 IAM sobre 500 pacientes; tratamiento habitual, 50 IAM que se da el frmaco vigente hasta el momento del ensayo (en
sobre 500 pacientes. Cul es el nmero de pacientes necesa- algunos estudios se realiza nuevo frmaco versus placebo, fun-
rio a tratar (NNT) que obtenemos para evitar un IAM si usamos damentalmente si no existe ningn frmaco eficaz vigente). La
el nuevo frmaco en lugar del cido acetilsaliclico?: asignacin a los diferentes grupos es aleatoria (al azar), aunque
50. la tcnica del muestreo pueda no serlo (ei muestreo consecutivo).
100.
Nuevo frmaco
Ef
25.
.UFPNT 5.
El NNT se calcula como el inverso de la eficacia en expuestos al nuevo
frmaco menos la eficacia en expuestas al antiguo. El porcentaje de Antiguo frmaco
infartos en los tratados con el nuevo fue de 25/500 = 0,05, y en trata-
dos con el antiguo 50/500=O, l. Por lo tanto, la eficacia de tomar el
nuevo frmaco es del 95% y del antiguo del 90%. El NNT es de 20.
-Fase II: Teraputico exploratoria". Se verifica la eficacia del MIR 05 (8224): Cul de los siguientes obietivos se puede
nuevo frmaco y delimitar el intervalo de dosis teraputicas (MIR) evaluar en los ensayos clnicos de fase le:
en suietos con la enfermedad que se pretende tratar con el I. Seguridad y tolerablidad del frmaco y bsqueda de la
frmaco, aunque no se comprueba el efecto; obietivo propio del dosis mxima tolerada.
ensayo clnico. Usualmente tampoco utiliza grupo control, aunque 2. Farmacocintica en dosis nica y en dosis mltiple.
puede tenerlo. En esta fase no se pretende comprobar el efecto 3. Farmacodinmica.
PREVENTlVA sobre morbimortalidad (MIR). 4. Dosis ms eficaz para el tratamiento de una patologa
mig?
5. Biodisponibilidad y bioequivalencia.
MEDICINA
Mi};
ya
6
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR 06 (8481): En relacin a las distintas fases del desarrollo I. Los fase lll, tambin llamados confirmatorios, intentan pro-
clnico de los frmacos, indique cul de las siguientes afirma- porcionar una base adecuada para la evaluacin del bene-
ciones es FALSA: ficio/riesgo que apoye el registro del medicamento.
I. Los ensayos de fase | se realizan en voluntarios sanos para 2. Se disean especficamente para evaluar la efectividad del
todos los tipos de frmacos. * tratamiento a estudio.*
2. Los ensayos de fase ll son de bsqueda de dosis y de dife- 3. No permiten detectar acontecimientos adversos poco fre-
rentes pautas de tratamiento. cuentes.
3. Los criterios de inclusin en los estudios de fase ll son rgi- 4. No siempre se pueden extrapolar sus resultados a la pobla-
dos. cin general.
4. El objetivo primordial de los estudios de fase lll es confirmar 5. La asignacin aleatoria evita sesgos y permite tener con-
la eficacia del frmaco para conseguir su aprobacin. fianza en que las diferencias encontradas entre los grupos
5. Los ensayos de fase lV se realizan despus de que el se deben al tratamiento recibido.
frmaco ya ha sido comercializado.
MIR IO (9482): Cul es el principal obietivo de los ensayos
MIR 06 (8487): Cual sera el diseo ms adecuado de un clnicos con medicamentos en fase I?
estudio de fase ll| para verificar la eficacia y la seguridad de un Evaluar la tolerabilidad de los medicamentos.*
nuevo antiagregante plaquetari03: Evaluar la efectividad de los medicamentos
I. Aleatorizaclo, doble ciego, controlado con placebo, en Evaluar la eficiencia de los medicamentos.
unos 50 voluntarios sanos. Evaluar la eficacia de los medicamentos.
2. Aleatorizaclo, doble ciego, comparativo con placebo, en .UPPNT' Evaluar las pautas de dosificacin de los medicamentos.
unos IOO hombres de 40-50 aos que han sufrido un in-
farto agudo de miocardio en el ltimo mes. MIR 12 (9954): Los ensayos clnicos de fase lI (seale la res-
3. Abierto, de seguimiento durante 5 aos a mas de 10.000 puesta cierta):
pacientes con cardiopata isqumica y comparado con l. Se suelen realizar en qrupos de pacientes no muy numero-
controles histricos tratados con acido acetil saliclico. 2957*
4. Aleatorizaclo, abierto, comparativo con placebo, en unos 2. Regulatoriamente son estudios observacionales.
'IOOO pacientes con cardiopata isqumica. 3. Su obietivo principal es confirmar la efectividad de un
5. Aleatorizaclo, doble cieao, comparativo con cido acetil medicamento en una patologa concreta.
saliclico, en mas de 1000 pacientes con cardiopata is- 4. Su obietivo principal es evaluar la seguridad y tolerabilidad
gumica. * de un medicamento.
5. Constituyen la evidencia fundamental del beneficio-riesgo
MIR 07 (8751): Una de las siguientes afirmaciones sobre las del medicamento.
cuatro fases del desarrollo clnico de un medicamento es Los estudios para determinar la tolerabilidad y seguridad de un medi-
, selela: camento son los de fase l. Los de fase ll suelen hacerse en grupos de
l . Las fases son consecutivas en el tiempo pero pueden super- pacientes no muy numerosos. Se realizan para estudiar si el tratamiento
es efectivo. Pero para CONFIRMAR si son efectivos son meiores los
ponerse.
estudio fase lll.
2. Los primeros estudios aue se realizan en humanos para
demostrar la eficacia de un medicamento se enaloban de- MIR 12 (9955): A qu tipo de ensayo clnico nos referimos
ntro de la fase l.* cuando los criterios de inclusin se aiustan a las indicaciones,
3. Uno de los obietivos de la fase ll es establecer la relacin con criterios de exclusin menos restrictivos para incluir una
dosis-respuesta del medicamento.
amplia representacin de la enfermedad en estudio y funda-
4. La utilidad en la prctica clnica se pone de manifiesto en la mentar as el reaistro de un medicamento?:
fase lll, en la que se incluye a un nmero mayor de pacien-
Estudio piloto.
tes que en la fase ll. Estudio en fase I.
5. Los estudios de fase IV se disean para evaluar nuevas Estudio en fase Il.
indicaciones del medicamento, aunque ste ya est en el
Mi
mercado. PFP-53. Estudio en fase IV.
MIR 08 (9001): Cual de las siguientes caractersticas es propia MIR 13 (10202) (203): Respecto a las fases del desarrollo clni-
de las fases precoces de la investigacin con un nuevo farma- co de un medicamento, cul de las siguientes caractersticas
co?: corresponde a un ensayo clnico en fase 2?
I. Se prioriza Ia validez externa de los estudios. I. Son estudios teraputicos exploratorios.
2. Se incluyen pacientes parecidos a la poblacin susceptible 2. Se realizan en un nmero amplio de mcientes (entre 100 y
de recibir el frmaco. 1000). *
3. Se miden parametros farmacodinmicos o variables inter- 3. Se utilizan para delimitar un intervalo de dosis teraputi-
medias.* cas.
4. La duracin de los estudios es ms larga que en fases 4. Se requiere el consentimiento informado de los pacientes
avanzadas. para su inclusin en el estudio.
5. No se restringe el nmero de pacientes incluidos. 5. Suelen ser de corta duracin.
MIR 09 (9246): En un ensayo clnico aleatorizado, controlado y En el analisis de datos de un ensayo clnico debe tenerse en
con diseo doble-ciego se han administrado dosis crecientes de cuenta que el grado de significacin no es una medida de
IO mg, 20 mg, 50 mg y IOO mg de un nuevo frmaco en un fuerza de asociacin ni del tamao de una diferencia. Por otra
total de 60 pacientes (15 pacientes por cada grupo de dosis), parte, la capacidad de un estudio para detectar una diferencia
con el fin de establecer la relacin entre la eficacia y toxicidad si es gue existe, es decir, su potencia, tiene que ver con el ta-
del nuevo frmaco. Ademas, se ha incluido un grupo control mao de muestra utilizado. [Conceptos todos vistos anterior-
con 15 pacientes. Seale lo respuesta correcta: mente]
Se trata de un estudio Fase l.
Se trata de un estudio Fase lla. 3.1. Significacin clnica
Se trata de un estudio Fase llb.*
Se trata de un estudio Fase III. Al revisar la literatura cientfica debemos distinguir entre el
.UPPJNT' Se trata de un estudio Fase lV. concepto de diferencia estadsticamente significativa y diferen- PREVENTIVA
cia clnicamente sgnificativa: a) una diferencia clnicamente
MIR 09 (9251): Con respecto a los ensayos clnicos necesarios significativa entre un tratamiento A y un tratamiento B es una
para el registro de medicamentos, seale la afirmacin INCO- diferencia importante desde el punto de vista clnico (en los
supervivientes o el porcentaie de curados, por eiemplo) y b) un MEDICINA
RRECTA:
6
XII. ESTUDIOS EPlDEMlOLGICOS EXPERIMENTALES
valor de p inferior al valor preestablecido de error a es una sayos clnicos realizados debe ser la misma para permitir
diferencia estadsticamente significativa. Aunque exista una la consistencia en la evaluacin de la eficacia del frmaco.
diferencia clnica relativamente importante, es posible NO en- 5. El obietivo principal de un ensayo clnico en fase IIl debe
contrar una diferencia estadsticamente significativa si se ha ser elegido por su facilidad para ser medido y as facilitar
estudiado un nmero insuficiente de sujetos (MIR). Y viceversa: a la deteccin de los efectos del frmaco.
veces se encuentran diferencias estadsticamente significativas
que no son clnicamente relevantes (MIR). MIR 08 (9002): Cuando leemos un ensayo clnico publicado en
En general, en una pregunta de MIR, nos decidiremos a cam- una revista cientfica, debemos comprobar si se cumplen una
biar un tratamiento clasico por otro nuevo si existe un estudio a serie de caractersticas importantes para iuzgar la validez de
favor del segundo, significativo (p < 0,05), y clnicamente rele- sus resultados. De las siguientes caractersticas, indique cual es
vante (lo importante en la practica: el tratamiento nuevo cura la MENOS relevante:
ms pacientes). l. Asignacin aleatoria del tratamiento.
2. Enmascaramiento de la intervencin.
MIR O2 (7440): Respecto al analisis de los datos en un ensayo 3. Caracteristicas similares de los dos grupos de comparacin
clnico, seale cul de las siguientes afirmaciones es FALSA: al inicio del estudio.
l. Se debe hacer el maximo nmero de analisis intermedios 4. Inclusin del mismo nmero de suietos en todos los centros
posible para la variable prinQLal porque asi se aumenta Ia participantes.*
probabilidad de obtener un resultado positivo en el ensa 5. Anlisis estadstico por intencin de tratar.
'
5* Y, r
ya"
2. En el anlisis final de los resultados, lo primero que debe-
mos ltacer es comparar las caractersticas basales de los
dos grupos para comprobar que son homogneos.
3 En los ensayos clnicos de fase lll el anlisis por intencin
de tratar (anlisis de todos los suietos segn la asignacin
aleatoria) habitualmente es ms adecuado que el anlisis
por protocolo (anlisis de los casos validos).
4. En los ensayos clnicos a veces se encuentran diferencias
estadsticamente significativas que no son clnicamente re-
levantes.
5. El analisis de subgrupos tiene un carcter exploratorio, es
decir, sirve para generar nuevas hiptesis pero no para
confirmarlas.
MIR 05 (8228): Los resultados que aporta un ensayo clnico con Nuevo frmaco
en
g
Mi
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
significativamente ms eficaz (4MIR) y que la probabilidad de Es til para estudiar enfermedades raras o con gran variabili-
obtener un buen resultado sea mayor que con los tratamientos dad entre pacientes. Tambin para sntomas subietivos poco
previos (MIR). medibles mediante ensayos clnicos convencionales.
La enfermedad estudiada debe ser repetible, medible mediante
escalas, evaluable por el paciente.
repeMlR
Para adoptar una nueva medida teraputica es necesario que MIR 09 (9252): De los siguientes, cul es un requisito para
se haya realizado un estudio aleatorio, a ciegas, comparando poder realizar un ensayo clnico en un solo paciente (n = 1):
su ecacia con el tratamiento de referencia, y obteniendo resul- 1. Que se puedan extrapolar los resultados a otros pacien-
tados clnica y estadsticamente significativos a favor del nuevo M
tratamiento. (4+) 2 Que el tratamiento vaya a ser utilizado de forma crnica.
3. Que la eficacia del tratamiento est en duda.
MIR 01 (7188): Se publica un ensayo clnico aleatorizado, do- 4 Que existan criterios clnicamente relevantes para valorar la
ble ciego, controlado con placebo a 2 aos que compara la eficacia.
eficacia de un nuevo frmaco en asociacin a calcio y vitamina 5. Que se puedan establecer unos criterios claros para inte-
D (intervencin) frente a placebo en asociacin a calcio y vita- rrumpir el ensayo.
mina D (control). Cul de los siguientes resultados del estudio
es ms relevante en la practica CLNlCA?:
'l. Un aumento medio del 8,8% i 0,4 en la densidad mineral . Ensa os de cam-o
sea del cuello femoral medida mediante densitometra en
el grupo de intervencin en comparacin con 4,5% i 0,2 Estudios epidemiolgicos experimentales donde, a diferencia
en el grupo control (P = 0,00)). del ensayo clnico, no se compara el efecto de intervenciones
2. Una disminucin de la aparicin de nuevas deformidades entre individuos, sino que el obieto del estudio son comunida-
radiolgicas en la columna lumbar en el grupo de inter- E, y se utilizan en prevencin primaria (sanos).
vencin (33%) en comparacin con el grupo control (45%, Eiemplos: administracin de altas dosis de vitamina C en Ia
P = 0,005). prevencin del resfriado comn en suietos sanos; ensayos de
3. Un aumento medio del 7,5% d: 0,4 en Ia densidad mineral M-
sea de la columna lumbar medida mediante densitometr-
a en el grupo de intervencin en comparacin con 2,5 t
6.) . Caractersticas
0,) en el grupo control (P = 0,0001). a Su obietivo principal es producir un cambio en la poblacin
4. Una disminucin de la incidencia de nuevas fracturas de general (medidas preventivas), aunque se aplica individual-
cadera a 2 aos en el grupo de intervencin en compara- mente.
cin con el arupo control (1,7% frente a 3,2% respectiva-
mente) con un riesgo relativo para el qrupo de intervencin
de 0,6 (intervalo de confianza del 95% 0,2 0,95; P =
0,039).*
5. Una disminucin de lo excrecin de hidroxiprolina urinaria
del 25% en el grupo de intervencin _y del 17,5% en el
grupo control a los 2 aos de tratamiento (P = 0,002).
El resultado es significativo: clnica y estadsticamente.
4. Estudio pragmtica
Un estudio diseado para evaluar la efectividad de las inter-
venciones sanitarias se denomina estudio de efectividad, natu-
ralscos o pragmaticos. Pueden ser tanto experimentales (estu- En los estudios de campo pretendemos administrar una medida
dio clnico pragmtica y ensayo aleatorizado por clusters preventiva sobre la poblacin de forma individual
pragmtico) como observacionales (estudios de cohorte y de
casos y controles). . Requieren estudios preliminares que garanticen Ia inocuidad
De diseo equivalente al ensayo clnico tradicional, la diferen- de Ia intervencin y la pertinencia del estudio.
cia fundamental es que se utilizan condiciones ms reales y Suelen ser estudios cuasiexperimentales, es decir, sin aleatori-
parecidas a la prctica clnica habitual, con criterios de inclu- zacin a nivel individual. Si se hace aleatorzacin, son las
sin amplios (MIR), evitando las tericas propias del ensayo comunidades enteras y no los suietos las que se asignan a
clnico tradicional. grupo experimental o grupo control.
Gracias al control sobre las variables tpico del estudio expe-
MIR 00 (6919): Un ensayo clnico que tiene unos criterios de rimental es infrecuente un sesgo de seleccin (MIR).
inclusin amplios, en el que se incluyen enfermos parecidos a No existen las limitaciones derivadas del consentimiento indi-
los que se ven en la asistencia rutinaria se denomina: vidual, pero s se deben tener en cuenta los aspectos ticos
1. Ensayo cruzado. (MIR), y se requiere autorizacin por los representantes o au-
2. Ensayo explicativo. toridades correspondientes. La comunidad debe ser informa-
3. Ensayo pragmaticof g],
4. Ensayo secuencial. La evaluacin del efecto puede ser difcil debido a la movili-
5. Ensayo postcomercializacin. dad de los individuos [No se trata de pacientes hospitalizados
o suietos a un seguimiento]
5. Ensayo clnico de un solo o Son en general estudios costosos, de seguimiento prolonga-
d_o que requieren un gran nmero de individuos (sanos).
individuo o n=l
Es un ensayo en el que se modifican de modo sistematizado el 7. Ensa os comunitarios
tratamiento de Ia enfermedad de un paciente durante una serie
Se considera, al igual que el ensayo de campo, un ensayo de
de periodos predeterminados. Tiene como obietivo confirmar Ia
intervencin preventiva. El ensayo comunitario o de intervencin
efectividad del tratamiento en aquel paciente en particular y
comunitaria es un estudio experimental (MIR) en el que la inter-
PREVENTIVA
por lo tanto no necesariamente extrapolable a otros (MIR). Su
vencin es aplicada colectivamente (a un barrio, cudad...), m
diseo puede ser de varios tipos, pero siempre incluyen la
individualmente como los ensayos de campo. La intervencin
aleatorizacin, el doble enmascaramiento, y cuantificacin de
resultados. deja de ser nominal y cobra forma de campaa llevada a cabo MEDICINA
XII. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES
por los medios de difusin, centros de asistencia primaria.. - t rNoxconmdr ;:.. COT .
Ejemplo: fluoracin del aqua de bebida para Ia prevencin de Ensayo clnico aleatorio:
la prdida de piezas dentarias en la poblacin infantil. -Diseo experimental.
-Evaluacin de Ia eficacia de una intervencin (preventiva,
MIR 00 (6913): CuI de los siguientes diseos epidemiolgi- teraputica, rehabilitadora) en humanos.
cos es de tigo experimenta|32 -Ofrecen Ia meior evidencia sobre relaciones causa-efecto.
Estudios de cohortes. Las tcnicas de enmascaramiento (simple, doble o triple ciego)
Estudio de casos y controles. previenen sesgos de informacin.
Estudio de intervencin comunitaria.*
Encuesta transversal.
Simultaneidad de los grupos
Estudio de serie de casos.
Muestras en el ensayo clnico: de estudio en un ensayo clni-
P19 9532"
-Independientes: Estudio en co:
paralelo. -Estuclio concurrente: interven-
Estudio de unidad comunitaria"
-Apareadas: Ambos trata- cin y seguimiento simultne-
o Estudios ecolgicos mientos secuencialmente, con os.
0 Estudios comunitarios (experimentales) periodo de blanqueo o lava- -No concurrente: EI empleo de
o Estudios de campo (experimentales) do. Un tipo: ensayo clnico controles histricos compro-
cruzado. mete Ia validez de las conclu-
siones.
Anlisis por intencin de tra-
CONSORT es el acrnimo de Consolidated Standards of Re- tar: Incluir y considerar en el
porting Trials (Estndares Consolidados de Comunicacin de Analisis de subgrupos: Exami-
anlisis a todos los suietos
Ensayos). EI CONSORT STATEMENT Es una serie de recomen- nar resultados en subconiun-
segn el grupo al que fueron
daciones encaminadas a facilitar a los autores el informe de los tos cIe los grupos tratados
asignados, independiente-
resultados de ensayos clnicos. Tambin ayudan a los lectores a (pacientes de caractersticas
mente de Ia intervencin que
su interpretacin critica. Consta de una lista de control de 25 especficas dentro del conun
recibieron en Ia practica, para
items (tipo "checklist") y un diagrama de fluio. to). NO RECOMENDADO.
respetar la premisa de asig-
nacin aleatoria.
MIR 'IO (9477): Si desea leer crticamente un articulo sobre un
ensayo clnico aleatorizado emplear Ia declaracin:
Ensayo de campo: interven-
Ensayo clnico aleatorio: inter- cin preventiva aplicada indi-
I. CONSORT.*
vencin curativo aplicada vidualmente sobre una pobla-
2. QUOROM.
sobre grupos elegidos. cin. Individuos con escaso
3. PRISMA.
riesgo de enfermedad.
4. STROBE.
5. STARD. Ensayo comunitario: intervencin preventiva aplicada colecti-
La declaracin QUOROM, Quality Of Reporting Of Meta-analyses vamente sobre una poblacin. Individuos con escaso riesgo de
(Calidad del informe de Meta-anlisis), es una lista de comprobacin y enfermedad.
un diagrama de fluio, para meiorar Ia calidad de los informes de las
revisiones sistemticas con meta-anlisis (respuesta 2 incorrecta).
PRISMA (Preferred Reporting Items of Systematic reviews and Meta-
Analyses) es Ia nueva Gua para publicar revisiones sistemticas y
meta-anlisis evolucin del conocido" QUORUM (QUaIity Of Repor-
ting Of Meta-analyses) (respuesta 3 incorrecta).
La Declaracin STROBE est constituida por una lista de puntos a tener
en cuenta en Ia comunicacin de los estudios realizados con los 3
diseos ms importantes de la epidemiologa analtica observacionalz
los estudios de cohortes, los estudios de casos y controles y los estudios
transversales (respuesta 4 incorrecta). La nica intencin de esta decla-
racin es ofrecer Una gua sobre Ia forma adecuada de comunicar los
estudios de investigacin observacionales: estas recomendaciones no
representan una receta para el diseo o Ia realizacin de los estu-
dios.
STARD (STAndards for the Reporting of Diagnostic accuracy studies)
(Normas para el informe de la precisin diagnstica) es una lista de
comprobacin para meiorar Ia calidad de las publicaciones sobre
estudios diagnsticos (respuesta 5 incorrecta).
PREVENTIVA
MEDICINA
es
g
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
o A diferencia de los estudios epidemiolgicos observacionales (descriptivos y analticos), en los estudios experimentales el investigador
manipula los condicionantes de la investigacin llevando a cabo un control del factor de exposicin o intervencin a estudio y asigna
aleatoriamente a qu suietos de entre los participantes del estudio se les va a administrar (grupo tratado) y a cuales no (grupo con-
trol).
o El tipo de estudio experimental caracterstico en Epidemiologa es el ensayo clnico aleatorio, siendo ste el que proporciona la eviden-
cia ms slida cuando se estudian relaciones causa-efecto (4MIR).
1. ENSAYO CLNICO ALEATORIO
c En el ensayo clnico aleatorio el factor de estudiosse asigna de manera controlada y aleatoria, y NO a criterio del investigador (MIR),
contrastndose con otra alternativa (un placebo u otro tratamiento diferente).
1.1. CARACTERISTICAS
A. EXPERIMENTAL:
Son diseos experimentales para evaluar la eficacia de una intervencin en humanos (2MIR), incluyndose medidas educativas, preven-
tivas, diagnsticas, teraputicas (nuevo frmaco, nuevas pautas), rehabilitadoras...
B. 2 GRUPOS COMPARABLES:
o Se comparan habitualmente dos grupos: uno recibe el tratamiento problema y otro el alternativo (o un placebo) (MIR). Los dos grupos
deben ser comparables en todo, excepto en la intervencin. El tamao muestral del estudio ha de calcularse, debiendo tenerse en
cuenta las prdidas previsibles (MIR).
o Debemos extraer de los suietos del estudio todas las variables necesarias para poder evitar sesgos de confusin (edad (2MIR), sexo...)
y estandarizar por ellas. Si se valoran en el estudio diferencias de mortalidad, el que exista una media de edad diferente en uno y otro
grupo hace que pueda reducirse las oportunidades de eventos de inters fallecimiento- en el grupo de mayor edad (MIR), por lo que
podra no ser valido el resultado y debera utilizarse alguna prueba estadstica que controlara dicho efecto (2MIR).
C. CONSENTIMIENTO INFORMADO:
o Los suietos participantes, independientemente del grupo al que puedan ser asignados (MIR), deben aceptar libre y voluntariamente
(MIR) formar parte del estudio como requisito previo a su inclusin en el mismo (MIR). En caso contrario, no deben participar en el en-
sayo(MlR), aunque ello implique limitar la generalizacin de los resultados ((MIR)). Se les debe informar en trminos comprensibles de
sus procedimientos y posibles consecuencias (MIR), deben rmar un documento en el que declaran haber recibido y comprendido las
explicaciones pertinentes, y expresar su consentimiento.
D. ALEATORIMDO:
o Los participantes deben asignarse al azar a los distintos grupos del estudio: frmaco o placebo, frmaco A o B. La asignacin aleato-
ria es la caracterstica ms importante para apoyar la relacin causa-efecto (MIR). Ha de aleatorizarse (MIR) tras cumplir los criterios
de seleccin y obtener el consentimiento informado (MIR). Para comprobar a posteriori" que la asignacin aleatoria ha sido bien rea
lizada se debe comprobar que los diferentes grupos presentan caractersticas pronosticos comparables (MIR). La aleatorizacin estrati-
ficada es el mtodo de eleccin cuando se pretende que un factor pronstico se distribuya por igual en los dos grupos de tratamiento
(MIR).
E. TCNICAS DE ENMASCARAMIENTO:
o La asignacin aleatoria ofrece la ventaia de poder utilizar tcnicas de enmascaramiento, con el fin de evitar sesgos de informacin
(3MIR). Existen tres tipos de tcnicas de enmascaramiento:
o Simple ciego: el suieto receptor desconoce lo que se le administra. Intenta evitar el efecto Hawthorne: Si los suietos que participan en
un estudio son conocedores de ello, esto puede producir un condicionamiento con modificaciones sobre los resultados (MIR).
o Doble ciego: lo desconocen los suietos participantes en el estudio y el investigador (2MIR).
o Triple ciego: lo desconocen tambin otras terceras personas relacionadas con el estudio como el farmacutico que realiza la asigna-
cin o el estadstico que analiza los datos.
F. CONCURRENCIA:
o El estudio es concurrente cuando los dos grupos se seleccionan, tratan y siguen durante el mismo periodo de tiempo, simultaneamen-
te.
o Si no es concurrente, el grupo control puede ser "h__istrico" (extrado de historias previas) (MIR) o "literario" (tomado de otras publica-
ciones) La validez de las conclusioneseexigira presumir gue las caractersticas de la poblacin y todas las circunstancias implicadas
fueron similares en el pasado. Por lo que no podemos utilizar un grupo control histrico (no concurrente) en la comparacin de ensa-
yos clnicos (MIR).
1.2. MUESTRAS
A. ESTUDIO EN PARALELO (INDEPENDIENTES):
o Cada individuo recibe un nico tratamiento independiente del otro y los resultados obtenidos en los grupos se comparan entre s.
B. ENSAYO CLNICO CRUZADO (APAREADAS) (MIR):
o Cada individuo recibe ambos tratamientos secuencialmente, por lo que un ensayo clnico cruzado no podr ser al mismo tiempo un
estudio en paralelo (MIR). As la mitad de los pacientes reciben los tratamientos en secuencia A)B y la otra mitad en secuencia B
)_A, con un periodo de blanqueo entre ambos frmacos para evitar posibles influencias de un tratamiento sobre el otro (2MIR), es de-
cir, intentan evitar el efecto secuencia o efecto residual, que es el condicionamiento que el primer frmaco podra eiercer sobre el
efecto del segundo. Por lo tanto, a diferencia del ensayo en paralelo, en el anlisis estadstico del ensayo cruzado deben tenerse en
cuenta los factores tiempo, tratamiento y secuencia (MIR).
o Un inconveniente en el ensayo clnico cruzado es el efecto periodo: dado que cada paciente se observa en dos periodos distintos,
Mbles fluctuaciones o cambios en el comportamiento de la enfermedad pueden desfigurar los resultados. No se puede realizar un
ensayo clnico cruzado cuando el efecto de uno de los tratamientos es irreversible (MIR).
C. DISEO FACTORIAL:
o Se emplea cuando se pretende analizar el efecto de posibles interacciones entre dos intervenciones (que se potenciasen o antagoniza- PREVENTIVA
sen). Ejemplo (cuatro grupos): a) A + placebo de B; b) B + placebo de A; c) A + B; y d) placebo de A + placebo de B.
D. DISENO SECUENCIAL:
- Su particularidad es que se van evaluando los resultados al tiempo que se va haciendo el estudio, pudiendo, en funcin de los mis-
MEDICINA
mos, modificar las caractersticas iniciales del estudio. As el tamao muestral, tradicionalmente establecido a priori (ensayos cruzado
en.
_I\_/I__I__R g
XII. ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS EXPERIMENTALES
y paralelo, de diseo factorial, enmascarado (MIR), no esta predeterminado en el diseo secuencial (2MIR), y depender de los resul-
m); que vayan saliendo.
1.3. ANLISIS DE RESULTADOS
o En el analisis final de los resultados, Io primero que debemos hacer es comparar las caractersticas basales de los dos grupos para
comprobar que son homogneos (MIR).
A. ANALISIS POR INTENCION DE TRATAR (MIR):
o En un estudio se pueden producir fallos del cumplimiento por parte del paciente o traspasados o transferidos por error del investiga-
dor. Ante estas situaciones cabra pensar en excluir a no cumplidores o trasferidos. Sin embargo, si estos individuos se excluyen, podr-
an estar asociados sistemticamente a suietos de determinadas caractersticas en los distintos grupos, e introducir sesgos en la com-
paracin. Por este motivo, no se recomienda en general la exclusin de no cumpldores en el anlisis (2MIR).
o El analisis por intencin de tratar consiste en realizar el seguimiento y la evaluacin de todos los suietos, e incluirlos en el analisis en el
grupo al que fueron asignados inicialmente, independientemente de la intervencin que recibieran en Ia practica (4MIR). Ms ade-
cuado que el analisis por protocolo (analisis de los casos validos) (MIR).
B. ANLISIS DE SUBGRUPOS (MIR):
o Consiste en realizar un estudio de los resultados en subconiuntos de los grupos tratados, con el fin inicial de definir meior algn efecto
en particular. Sin embargo, no es correcto estudiar Ia interaccin entre la intervencin y un factor mediante contrastes de hiptesis in-
dependientes dentro de los subgrupos formados en funcin de los valores de dicho factor (5MlR). EI anlisis de subgrupos tiene un
caracter exploratorio, es decir, sirve para generar nuevas hiptesis pero no para confirmarlas (MIR). Un eiemplo tpico es el anlisis
explicativo, que analiza slo los subgrupos de individuos que cumplieron bien Ia intervencin. En general, NO SE RECOMIENDA reali-
zar anlisis de subgrupos.
_I .4. EFICACIA ATRIBUIBLE AL TRATAMIENTO (ETX-ENO TX)
o No todas las curaciones observadas en el grupo tratado son atribuibles a un efecto real del tratamiento, ya que se encuentran cura-
ciones tambin en los grupos control con placebo.
o clculo NNT (nmero de pacientes que necesita tratar) (5MlR):
o EI calculo del ndice de intervencin o nmero mnimo de pacientes que es necesario tratar con un medicamento para obtener una
curacin atribuible a su eficacia (por encima de Ia del control o placebo) se realiza mediante el recproco de Ia diferencia de eficacias
(tratados- placebo) (MIR):
o Eiemplo: si se cura un 15% de los suietos tratados y un 10% de los suietos que recibieron placebo, habra que tratar a 20 personas
(3MIR) (I/(15v10%)= l/5%= TOO/5) para conseguir una curacin que fuese efecto de la intervencin evaluada.
2. INTRODUCCIN DE NUEVAS INTERVENCIONES
o En un ensayo clnico teraputico se distinguen 4 fases:
- Fase I: se estudia la seguridad de un frmaco en voluntarios sanos (MIR).
- Fase ||: se verifica Ia eficacia del nuevo frmaco en suietos con la enfermedad que se pretende tratar con el frmaco, estudiando los
intervalos de dosis teraputica (MIR).
- Fase I|| (ensayo clnico controlado y aleatorio): se compara eficacia y seguridad del nuevo frmaco a corto y largo plazo (MIR) con
el frmaco eficaz vigente o placebo (fundamentalmente si no existe ningn frmaco eficaz vigente). Superadas estas tres fases po-
demos ya solicitar la comercializacin del frmaco a las autoridades sanitarias.
- Fase IV o de ppstcornercializacin: se evala Ia seguridad y verificar Ia efectividad en Ia practica clnica habitual (MIR).
2.1. SIGNIFICACION CLINICA
0 AI revisar la literatura cientfica debemos distinguir entre el concepto de diferencia clnicamente significativa (meior eficacia clara de un
nuevo frmaco) y diferencia estadsticamente significativa (valor de p inferior al valor preestablecido de error a). Aunque exista una
diferencia relativamente importante, es posible NO encontrar una diferencia significativa si se ha estudiado un nmero insuficiente de
suietos (MIR). Y viceversa: el hallazgo de una diferencia significativa puede deberse a haber estudiado un nmero excesivo de suietos.
2.2. DECISIN CLNICA
o En los ensayos clnicos a veces se encuentran diferencias estadsticamente significativas que no son clnicamente relevantes (MIR). Por
ello seleccionaremos, para Ia introduccin de un nuevo tratamiento, estudios clnicos aleatorizados y enmascarados en los que se
comparen ambos tratamientos y el nuevo resulte significativamente mas eficaz (3MIR) y que Ia probabilidad de obtener un buen resul-
tado sea mayor que con los tratamientos previos (MIR).
3. ESTUDIO PRAGMTICO
Un estudio diseado para evaluar la efectividad de las intervenciones sanitarias (estudio de efectividad, naturalisticos o pragmticos).
La diferencia fundamental es que se utilizan condiciones ms reales y parecidas a la practica clnica habitual, con criterios de inclusin
amplios (MIR).
4. ENSAYOS DE CAMPO
Estudios epidemiolgicos experimentales donde el obieto del estudio son comunidades, y se incluyen suietos sanos. Ejemplos: ensayos
de vacunas.
A. CARACTERISTICAS
o Pretenden un cambio en la poblacin sana (MIR) (medidas preventivas), aunque se aplica individualmente.
o Requieren estudios preliminares que garanticen la inocuidad de ICI intervencin y IG pertinencia del eSlUdO.
Son estudios cuasiexperimentales (no aleatorizacin individual, sino comunidades enteras)
Sesgo de seleccin infrecuente (MIR).
o Deben tener en cuenta los aspectos ticos (MIR)
o Estudios costosos (MIR), de seguimiento prolongado, que requiere un gran nmero de individuos (MIR) y por ende de difcil eiecucin
(MIR).
5. ENSAYOS COMUNITARIOS
o EI ensayo comunitario o de intervencin comunitaria es un estudio cuasiexperimental (MIR) en el que Ia intervencin preventiva es
PREVENTIVA aplicada colectivamente. Eiemplo: fluoracin del agua de bebida para la prevencin de la prdida de piezas dentarias en la pobla-
cin infantil.
MEDICINA
em,
g I_I_(_I_R
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Metaanlisis XIII
'I 'l'll 1
1 . J....I.I.I___l_
80 81 82 83 B4 85 86 87 88 B9 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97 97 98f 98 99f 99 OOf (X). 01. 02. 03. 04. 05. 06A 07. 08. 09. 'lO. II 12 13
Introduccin
Etapas de un
metaanlisis
Imprescindible
- Un metanlisis es un estudio en el que se integran estadsticamente todos los estudios cientcos sobre una cuestin, con el fin de intentar resolverla
de forma denitiva (por eiemplo, Es efectivo el yogur para prevenir la diarrea del viaiero?) (4 MIR).
- Se usa el modelo de efectos fiios si los resultados de los ensayos individuales son homogneos, y un modelo de efectos variables si son heterogne-
os ('l MIR).
- El funnel plot o diagrama de embudo muestra la dispersin de los estudios que hay publicados en funcin del tamao de su muestra.
- El forest Plot" o diagrama de bosque es la representacin grca final del metanlisis.
PREVENTIVA
MEDICINA
a
XIII. METAANLISIS
Que aqu :
no pinta nada
Ma ntel
Muwuy: Mantel
Ma ntel
RESUMEN DE METAANLISIS
o Las revisiones narravas tienen el inconveniente de que no plantean preguntas bien definidas y por tanto sus conclusiones son ms
difusas y pueden estar sesgadas.
o Las revisiones sistemticas aplican el mtodo cientfico a la revisin de una nica cuestin respec'ro a una enfermedad y son estudios
cientcos por s mismas.
o El me'raanlisis es un anlisis estadstico basado en la inteqracin de los resultados de varios estudios individuales sobre un mismo
problema de salud (2MIR).
PREVENTIVA
MEDICINA
ya
6
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98F 9B 99f 99 OOF 00.01. 02A 03. 04. 05. 06. 07 08. 09. 10.11. 12 13
Introduccin
Validez imerno de un
tesi
Valores predictivos
Odds preprueba y
posiprueba
Imprescindible
- La sensibilidad es la probabilidad de dor positivo en la prueba diagnsiica estando enfermo.
- La especificidad es la probabilidad de dar negativo en la prueba esiando sano.
- El valor predictivo positivo es la probabilidad de estar enfermo si la prueba ha salido positiva.
- El valor prediclivo negativo es la probabilidad de estar sono si la prueba ha salido negativa. .
- En un primer momenio se nlenlar uIilizar un lesl diagnsiico MUY SENSIBLE (y corroborar el resuliado luego con un les? muy ESPECIFICO) (2 MlR).
- Si iuvisemos que escoger una caracterstica nico para seleccionar un lesl diagnslico, elegiriamos un buen VALOR PREDICTIVO POSITIVO(2 MIR).
PREVENTIVA
MEDICINA
a
XIV. VALIDACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS
I . Introduccin
A. VALIDEZ INTERNA Y CLNICA:
En todo estudio epidemiolgico el investigador debe
seleccionar los procedimientos mas adecuados con vistas a
obtener la validez suficiente en las medidas que debe realizar
en su estudio. La validez interna de una prueba diagnstica se
mide por su sensibilidad y especificidad fundamentalmente.
Esta validez es propia del test diagnstico y no se ver influida
JM condicionantes propios de Ia enfermedad que diagnostica
(independientes de Ia prevalencia de la enfermedad (MIR)). La
validez interna de un test es un prerreauisito para un buena
validez externa (MIR).
MIR 00 (6931): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA colonoscopia y biopsia en suietos que han resultado
en relacin con los errores sistemticos de estudios de negativos en la prueba a validar? con los riesgos
evaluacin de pruebas diagnsticas?: inherentes a la colonoscopia y biopsia?) Los negativos se
1. La independencia de una prueba de los mtodos por confirman o no con el seguimiento (no se llega a
medio de los cuales se establece el diaqnstico verdadero diagnosticar un cancer de colon posteriormente, por
es el factor que oriqina ms sesqos en la evaluacin de eiemplo). Sin embargo, los resultados de un seguimiento
pruebas diagnsticas.* no pueden utilizarse como patrn oro, por poder producir
2. El espectro de pacientes a los que se le aplica la prueba importantes sesgos (MIR)
puede originar un grave problema de validez.
3. La influencia de la informacin clnica puede aumentar la MIR 02 (7448): CUl de las siguientes afirmaciones es FALSA
sensibilidad de una prueba diagnstica. en relacin con el tipo de diseos a utilizar para evaluar la
4. La precisin de las estimaciones de la sensibilidad aumenta validez de una prueba diaanstica?:
a medida que aumenta el nmero de individuos en los I. EI diseo ms frecuente, para evaluar la validez de una
cuales se basan la estimacin. prueba diagnstica es el estudio de corte o transversal.()
5. Cuando una prueba se aplica a poblacin asintomtica la 2. El estudio caso-control es que origina, habitualmente ms
sensibilidad tiende a ser ms baia y la especificidad ms problemas de validez interna.
elevada que cuando se aplica a pacientes con indicio de la 3. En un diseo caso-control, los casos deben representar el
enfermedad. espectro de la enfermedad y no ceirse slo o los ms
graves.
MIR 02 (7449): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA 4. Los resultados de un seauimiento pueden servir de patrn
en relacin a la lectura crtica sobre un artculo de evaluacin oro en enfermedades y no introducen errores sistemticos
7
de una prueba diagnsticaZ: en su evaluacin.*
l. En el material y mtodos se menciona que tuvo lugar una 5. Si los enfermos no mantienen la proporcin debida con
comparacin independiente y enmascarado con un patrn respecto a los no enfermos no se pueden calcular los
de referencia. valores predictivos.
2. En el material y mtodos se menciona que se evalu la NOTA: Esta pregunta parece haber sido sacada del Pdrola 10
prueba diagnstica en un espectro adecuado de pacientes. edicin. Sin embargo, segn dicha fuente es el diseo caso-control el
3. En el material y mtodos se menciona que se aplic el ms frecuente, aunque el que mas problemas plantea tambin en
cuanto a la validez (como es habitual en este tipo de diseos). EI
patrn de referencia con independencia del resultado de la
segundo seria el estudio de corte.
prueba diagnstica.
4. Cuando una prueba presenta una sensibilidad muv alta un
resultado positivo hace realmente posible el diaanstico.* 2. Validez interna de un test
5. La prueba diagnstica est disponible y resulta
En el estudio sobre Ia validez de una prueba diagnstica eI
razonablemente asequible en su medio.
fundamento es determinar el qrado en que sta puede
Si una prueba tiene una alta sensibilidad un resultado negativo hace
realmente posible la ausencia de enfermedad, ya que detecta muy bien distinauir entre los individuos que presentan Ia enfermedad v
los enfermos. los gue no la presentan. Para ello, se compara Ia prueba a
estudio con la prueba gold standard o patrn de referencia
c. TIPOS DE DISEOS EN LAVALORACIN DE PRUEBAS: que, tericamente siempre ser positivo en los pacientes con
El aspecto central es que represente a Ia poblacin en la que se enfermedad y siempre negativo en los que no la presentan.
aplicarcI la prueba. Debe siempre garantizarse la De este modo, se podrn determinar las proporciones
independencia entre las diferentes observaciones, y utilizar (probabilidad) de las distintas posibilidades que pueden ocurrir:
tcnicas de enmascaramiento. verdaderos positivos (VP, acierto de Ia prueba en identificar a
un enfermo), verdaderos negativos (VN, Mim
Los diseos de estudios para la evaluacin de pruebas en identificar a un sano), falsos positivos (FP, fallo de Ia
diagnsticas han de tener siempre en cuenta que el diagnstico prueba: da positivo en un sano) y falsos negativos (FN, fallo de
se refiere a una situacin en un punto concreto dentro de la la prueba: da neqativo en un enfermo}.
historia natural de la enfermedad (MIR).
- Estudio de corte o transversal: Enfermo Sano 7' 7 Suma
Es el nico que se utiliza en la valoracin e la Test positivo VP FP VP+FP
reproducibilidad y el segundo, en orden de frecuencia, en Test negativo FN VN FN +VN
el estudio de la validez (MIR). Es el estudio que menos Suma VP+ FN FP+VN N
problemas ofrece al poder obtener una estimacin de la
prevalencia de la condicin en estudio. Generalmente se
Enfermo2 Sano1 Suma
llevan a cabo sobre pacientes dentro del diagnstico
diferencial de la enfermedad que se quiere diagnosticar. Eiemplo (que utilizaremos en todo el captulo):
. Estudio de casos y controles: 3Enfermo > -'-'5"iSa6-\ wjymsmzstima
Es el diseo que ms se usa en el estudio de validez (MIR), Test positivo 80 20 IOO
pero tambin el que ms problemas plantea (MIR). Se Test negativo IO 90 100
selecciona un grupo de suietos que tiene la enfermedad
Suma 90 l IO 200
diana y otro que no la tiene, segn los resultados de la
prueba de referencia. Los casos deben representar Enfermo Sano Suma
adecuadamente el espectro de la enfermedad y no ceirse
en exclusiva a los casos ms graves (MIR). Los controles La comparacin de la prueba con el estandar de oro nos
han de representar el coniunto de diagnsticos permitir calcular Ia probabilidad de estos posibles resultados
diferenciales de la enfermedad problema. entre los enfermos y entre los sanos, y definir respectivamente
Si la prevalencia no se mantiene en el grupo seleccionado Ia sensibilidad y Ia especificidad de la prueba.
(los enfermos no mantienen la proporcin respecto a los
sanos), no pueden calcularse los valores predictivos (MIR) MIR 'IO (9471): Unos investigadores realizan un estadio con
(su clculo es un error muy frecuente). Podra obtenerse Ia pacientes diabticos provenientes de una unidad de diabetes
prevalencia de otras fuentes. hospitalaria. La aplicacin de los resultados del estudio a
- Estudio de cohortes: pacientes de una consulta de medicina cle familia puede ser
errnea por un problema de:
PREVENTIVA
Se utiliza con menos frecuencia. Hay dos cohortes, los que
dan positivo y los que dan negativo en la prueba. Slo se
conrman con la prueba de referencia los resultados
positivos, no asi los negativos (por razones ticas: hacer 1 La prueba que decide quin esta enfermo o sano es la gold estandar MEDICINA
2 La prueba que decide quin esta enfermo o sano es la gold estandar.
9
XIV. VALIDACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS
E= 2 IR
La sensibilidad es la capacidad de detectar enfermos: los enfermos que VN+FPlMl
vemos bien (VP) entre el total de enfermos (los que vernos bien, VP, y no
vemos, FN). En el eiemplo anterior la especificidad es (90/1 10) = 81.82%.
_ La sensibilidad aumenta. m
2. Es necesario representar los falsos negativos frente a los Supongamos que utilizamos la determinacin de niveles
verdaderos negativos en una curva ROC. sricos de ALT (TGP) en el diagnstico de hepatitis. Si
La especificidad aumenta.* fiisemos el punto de corte en 400 U/I (>400-) hepatitis) la
Los falsos positivos aumentan. prueba sera muy especfica ya que practicamente todos los
.UPS'J Es necesario representar los falsos negativos frente a los pacientes con valores tan altos o ms tendran hepatitis. Sin
falsos positivos en una curva ROC. embargo, la prueba sera poco sensible ya que una
proporcin importante de enfermos con hepatitis presentara
MIR 08 (9008): La probabilidad de que un individuo tomado valores inferiores a 400 U/I.
aleatoriamente en una serie de suietos de estudio tenga un
resultado neqativo en las pruebas diagnsticas si realmente no Por el contrario, si establecisemos el punto de corte en 25
tiene la enfermedad se denomina: U/l (>25-> hepatitis), la prueba sera muy sensible ya que la
Sensibilidad. mayora de pacientes con hepatitis presentan valores
Especificidad.* superiores. Pero resultara menos especfica, ya que una
Proporcin de falsos negativos. proporcin de suietos sin hepatitis puede presentar en el
Proporcin de falsos positivos. momento de la prueba valores superiores a 25 U/l.
91:59.? Valor predictivo negativo.
Relacionadas/sur Cor-Ir
/'\
Sensibilidad Proporcin de FN
(detecta enfermos) [no el nmero absoluto!)
Especificidad
(detecta sanos)
Proporcin de FP
(no el nmero absoluto!) l/S. F:\%.\
l'
W
enfermos.
repeMlR
La sensibilidad mide la capacidad de acierto en detectar L
1025
->
50 I OO 200 800
La especificidad mide la capacidad de acierto en descartar ALT (TGP) srica
sanos. (6+) Ante un punto de corte 25 de ALT, la S para hepatitis es muy alta {pocos
FN) y baia la E. Ante un punto de corte de 400, la E es muy alta (pocos
2.3. Balance entre sensibilidad y FP) pero muy escasa S.
las circunstancias y el obietivo de la prueba. Ello significa MIR 02 (7447): Cual de las siguientes afirmaciones es FALSA
sopesar la importancia de las proporciones de falsos positivos en relacin con la evaluacin de pruebas dagnsticas?:
(ei cancer) y falsos negativos (ei. TEP) que arrojara segn cada I. La reproductibilidad intraobservador es el grado de
caso, y el inters prioritario hacia captar suietos enfermos o coincidencia que mantiene un observador consigo mismo al
descartar individuos sanos. Y as: valorar la misma muestra.
2. El anlisis discrepante utiliza una prueba diagnstica
Es razonable comenzar el proceso diagnstico con pruebas adicional para resolver las discrepancias observadas entre
muy sensibles y confirmarlo con tcnicas especficas (MIR). Un una nueva prueba y un criterio de referencia imperfecto.
resultado negativo por una prueba muy sensible (no se le 3. Los falsos positivos no son deseables en diagnsticos que
escapan los enfermos), descarta prcticamente la originen un trauma emocional al sujeto de estudio.
enfermedad. 4. Una prueba sensible es sobre todo til cuando su resultado
Si una prueba muy sensible, nos ofrece un resultado positivo, me
no estamos seguros de que est enfermos (3MIR), pues 5. Los diseos de estudios para la evaluacin de pruebas
necesitaramos una prueba muy especfica para ello. diagnsticas han de tener siempre en cuenta que el
Es preciso seleccionar una prueba sensible cuando las diagnstico se refiere a una situacin en un punto concreto
consecuencias de no diaqnosticar la enfermedad puedan ser dentro de la historia natural de la enfermedad.
importantes (MIR); y una especfica cuando los falsos positivos
no sean deseables en diagnsticos porque originen un trauma MIR 06 (8492): Para realizar un cribado en su primer
emocional al suieto de estudio (3MIR). momento o fase, qu caracterstica interna del test se suele
La sensibilidad y especificidad no son parmetros priorizar?:
complementarios. Se calculan sobre poblaciones diferentes: la QW- *
S sobre enfermos, y E sobre sanos Que sea muy especfico.
Que sea aplicable a muchas personas.
Que sea barato.
.UFPNT' Alto valor informativo.
Es BASTANTE
PROBABLE QUE
PADEZCA USTED MIR 12 (9961): La prueba diagnstica que se aplica para el
cribado de una enfermedad requiere las siguientes
caractersticas, EXCEPTO:
l. Alta prevalencia de la enfermedad.
2. Alta especificidad de la prueba.*
3. Alta sensibilidad de la prueba.
4. Existencia de recursos de diagnstico y tratamiento de los
sujetos positivos en la prueba.
5. Aceptable para la poblacin.
a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
2.4. Curva de rendimiento diagnstico (COR) diagnsticos de una prueba diagnstica (suelen ser puntos
de inflexin de Ia curva).
La curva COR (ROC3 en ingls) permite comparar las pruebas . Permite conocer la capacidad diaqnstica qlobal de una
diagnsticas y ayuda en Ia toma de decisin sobre el punto de prueba (rea baio la curva).
corte que se ha de emplear cuando el parmetro diaanstico ' Permite comparar distintas pruebas diaqnsticas de
es una variable continua (o al menos escalar). manera grfica.
En ella se representa la S en ordenadas y el complementario de
la E en abscisas ( i E: proporcin de FP) (MIR). 2.5. Variabilidad y calidad en la medicin
ICO
a A. VARIABILIDAD:
a. Variabilidad intraobservador: Grado de coincidencia que
80
mantiene un observador consigo mismo al valorar la misma
muestra (MIR).
E
g
60 . Variabilidad interobservador: Grado de coincidencia entre
i-
resultados aportados por distintos observadores.
y, 40 . CALIDAD:
. Exactitud: Es el grado en que una medicin representa el
20 verdadero" valor que esta siendo medido. Se evala
b comparando la medicin realizada, con la obtenida
0 mediante el procedimiento de referencia o patrn (aold
0 20 40 60 80 standard .
'l- Especificidad
. Consistencia o fiabilidad (MIR): Ausencia de dispersin entre
Una curva COR relaciona la sensibilidad con la proporcin de falsos varias medidas (2MIR). Sinnimos: reproducibilidad (MIR) y
positivos (i-E). La relacin entre S y i E es ms favorable en la curva repetibilidad.
a que en la curva b La fiabilidad de los sntomas puede establecerse poniendo de
manifiesto que son descritos de manera similar, por diferentes
Esto significa que el rea baio la curva representa todos los observadores y en condiciones diferentes (MIR). Las condiciones
diagnsticos correctos (VN y VP), mientras que la que queda de medicin pueden conducir a un resultado errneo pero muy
por encima representa los incorrectos (FP y FN): La exactitud fiable, consistente (MIR).
global de una prueba, puede describirse como el rea bajo la
curva de rendimiento diagnstico (Curva COR): cuanto mayor es El error aleatorio no afecta la validez interna de las mediciones
el rea meior es la prueba (MIR). (MIR)
Como es lgico si se elige un patrn de validez incorrecto, la S
y E pueden ser descritas de forma inexacta (MIR), ya que se MIR 00 (6928 ): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA
calculan a partir de dicho patrn. La validez o exactitud de una en relacin con la fiabilidad y validez de las medidas clnicas?:
prueba diagnstica es independiente del tamao -amplio o I . La fiabilidad es sinnimo de reproductibilidad y precisin.
estrecho- de la poblacin a la que se realiza la prueba (MIR). 2. La fiabilidad de las determinaciones de laboratorio se
establece mediante medidas repetidas.
100
3. La fiabilidad de los sintomas puede establecerse poniendo
/, de manifiesto que son descritos de manera similar, por
l
80 80 diferentes observadores y en condiciones diferentes.
o -o
3 o 33 O 4. La falta de validez puede relacionarse con un exceso de
I error aleatorio.*
2 40 "
.2 40 5. Las condiciones de medicin pueden conducir a un
s /
A
20 20 resultado errneo pero muy fiable.
b
0 l
O 20 40 60 80 100
0
0 20 40 60 80 100 NDICE KAPPA:
lEspecicidad I-Especificiclad La consistencia, grado de acuerdo entre los clnicos con
respecto a un mtodo de medicin determinado se puede
El rea baio la curva expresa el rendimiento diagnstico: cuanto mas evaluar mediante varios procedimientos, entre ellos el ndice
rea, mejor es la prueba. La curva a es meior que la curva b"
kappa (ZMIR). EL: se puede valorar el grado de acuerdo de dos
radilogos en clasificar una serie de Rx entre "normales" o
MIR Oi (7185): Cual de las siguientes afirmaciones es FALSA "patolgicas".
en relacin con el rendimiento de una prueba dagnstica?:
En general cuando la variable medida es cualitativa nominal
I. La exactitud global de una prueba, puede describirse como con un nmero determinado de categoras, el ndice kappa
el rea bajo la curva de rendimiento diagnstico (Curva mide la proporcin de observaciones que son coincidentes
COR), cuanto mayor es el area meior es la prueba. entre dos observadores, una vez eliminada la parte de
2. La sensibilidad y la especificidad pueden ser descritas de coincidencia que puede ser explicada por el azar. Es decir, es
forma inexacta porque se ha escogido un patrn incorrecto una medida del acuerdo potencial por encima del azar.
de validez.
3. Un amplio espectro de pacientes a los que se le aplica la Para el estudio de concordancia de variables cualitativas se
prueba puede orqinar un qrave problema de validez.* utiliza la prueba de Kappa propuesto por Cohen en i960
4. La sensibilidad y la especificidad de una prueba son (por eiemplo, la clasificacin como norma/patolgico de una
independientes de la prevalencia de enfermedad en la serie de radiografas de trax). Para la concordancia de
poblacin de estudio. variables cuantitativas (como el FEV'I ), se usa el coeficiente de
5. La relacin entre sensibilidad y los falsos positivos puede correlacin intraclase. No es correcto usar pruebas de
ser estudiada con una curva de rendimiento diagnstico correlacin, como el coeficiente de Pearson o el de
(Curva COR). Spearman, debido a que, si las diferencias entre los dos
observadores fuesen sistemticamente iguales, hallaramos un
La curva ROC tiene las siguientes utilidades: coeficiente de Pearson igual a i, a pesar de que no habra
" Ofrece una impresin grafica de las relaciones entre S y E. concordancia entre los observadores. La prueba de Kappa
. Facilita la eleccin de puntos de corte en los criterios ponderada es una forma especial de Kappa que da un valor
a las discrepancias entre observadores en funcin de lo PREVENTIVA
3 ROC. Receiver Operating Characteristic, denominacin frecuente en diferentes que sean entre s esas diferencias (es decir, no es Io
aparatos electrnicos, pero sin significado en medicina (Il). mismo una diferencia entre observadores sano/enfermo que
4 Una forma sencilla de calcular el rea baio la curva es mediante la U dudoso/enfermo). MEDICINA
de Mann-Whitney.
9
XlV VALIDACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS
Jacob Cohen
i
Oimumwmm .7
Am son) 7
-
En nuestro eiemplo:
Enfermo Sano Suma
Test positivo 80 20 IOO
Test negativo IO 90 100
Suma 90 I IO 200
Curso Intensivo MIR Asturias 2003 La RPP es: 0.8889/ (I- 0.8I82) = 0.8889/ 78.78: 4.89 9 Es
La concordancia entre la interpretacin de dos radilogos en diferentes
4.89 veces ms probable que ese positivo venga de un enfermo
radiografas se podria establecer por el indice kappa. que de un sano.
B. RAZN DE PROBABILIDAD NEGATIVA (RPN):
Valores de kappa interiores a O indican un acuerdo interior al Es Ia razn entre la probabilidad de que un individuo enfermo
esperable al azar, 0 indica un acuerdo nulo, coincidira con el d resultado negativo y Ia probabilidad de que un sano d
esperable al azar, entre 0-0.4 indican un baio acuerdo, entre negativo. La probabilidad de que un enfermo produzca un
O.4-O.75 indica un acuerdo aceptable y valores mayores de resultado negativo corresponde al suceso complementario de la
0.75 indican un excelente acuerdo. sensibilidad (I-S), o proporcin de FN. La probabilidad de que
un sano produzca un resultado negativo es la especificidad (E).
MIR IO (9469): La tcnica estadstica que debe aplicarse para Por tanto,
analizar Ia concordancia de dos observadores en la medicin
del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEVI) RPN=l_S
es: E
El coeficiente de correlacin de Spearman. Expresa el nmero de veces que es ms probable que un
EI coeficiente de correlacin intraclase.* resultado negativo venga de un enfermo que de un sano
La prueba de Kappa.3 (interesa que sea un valor baio).
La prueba de Kappa ponderada.
.UFPNr' EI test de Cohen.
Q
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
a
XIV. VALIDACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS
El valor predictivo positivo es el ms interesante a la hora de MIR 01 (7184): Est usted realizando un estudio para evaluar
elegir un mtodo de screening para poblacin general (MIR), ya una nueva prueba de diagnstico rpido de infeccin urinaria.
que si ste es un valor alto, no se qenerar preocupacin, Su patrn de referencia es eI urocuItivo y los datos encontrados
enlentecimiento y qasto innecesario por un positivo en el test son los siguientes: la prueba es positiva en 100 pacientes (
que mas tarde se demostrar errneo (FP). Ante un positivo con urocultivo positivo y 25 con urocuItivo negativo) y negativa
(con VPP alto) podremos contar con que probablemente tenga en 375 pacientes (125 con urocultivo positivo y 250 con
Ia enfermedad y seguiremos con el protocolo diagnstico, ya urocuItivo negativo). Podra calcular el valor predictivo positivo
que una prueba de screening no pretende ser diagnstica. Ej; () de su nueva prueba?:
mamografas, citologa Pappanicolau. 75%.*
B. CLCULO: 33%.
Proporcin de enfermos entre los positivos (2MIR). 50%.
PREVENTIVA Si aplicamos Ia prueba sobre una muestra representativa de 37,5%.
una poblacin en la que conocemos la prevalencia de Ia SHFPN. 66,6%.
enfermedad, se calculara como: De los 100 positivos slo 75 tenan realmente la infeccin
MEDICINA (UrocuItivo positivo): 75/100.
g
CURSO INTENSIVO MIRASTURIAS
Aria
El VPN nos indica Ia probabilidad de que un negativo nos lleve a un
sano
B. CLCULO:
Proporcin de sanos entre los negativos. Conociendo Ia
prevalencia (para hallar VN y FN: ver clculo de VPP"), se
calcula como:
VPN=_VN_ (MIR)
VN + FN
PREVENTIVA
EB repeMlR Curso Intensivo MIR Asturias
El valor predictivo negativo es la probabilidad de que un Clculos en Epidemiologa
individuo que resulta negativo a la prueba est sano. (3+) MEDICINA
g
XlV. VALIDACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS
o La sensibilidad, especicidad y razones de probabilidad gue no Ia tenga. Nos resultara una razn, es decir, un nmero
positivo y negativo no dependen de Ia prevalencia. Son adimensional, que marcar el nmero de veces que sera mas
cualidades de validez interna, propias del test. probable que la tenga (numerador) a que no la tenga
o Los valores predictivos positivo y negativo se modifican con (denominador).
la prevalencia de la enfermedad (no son propiedades Ejemplo: tener/no-tener un IAM en un suieto de mediana edad
dependientes nicamente del test), de modo que a mayor + fumador+con dolor retroesternal. La prevalencia de IAM
prevalencia aumenta el valor predictivo positivo y disminuye (probabilidad preprueba) en este grupo poblacional especfico
el negativo, y a menor prevalencia aumenta el valor es del 80%. De entre 100 suietos con este cuadro clnico, 80
predictivo negativo y disminuye el positivo (l OMIR). tendran un IAM y 20 no Io tendran. Reducendo, esto quiere
decir -ue de 5 su'etos, 4 tendran IAM y uno no Io tendria. Por
MIR 03 (7713): Indique cul de las siguientes afirmaciones es tanto Dicho de otro modo: es como si el
FALSA en relacin con las actividades de prevencin: clnico avezado se ugara un 4 a l a que el paciente tiene un
l. La prevencin primaria tiene como objetivo disminuir la IAM (ante eso clnica).
incidencia de la enfermedad. En nuestro eiemplo la odds preprueba es de 0.45/(1
2. La prevencin secundaria tiene como objetivo disminuir la O.45)=0.8182.
prevalencia de la enfermedad.
3. El valor predictivo positivo de una prueba de cribado 4.2. Odds postprueba
aumenta al disminuir la prevalencia de Ia enfermedad.* Razn de probabilidad de que un suieto con cierto cuadro
4. EI valor predictivo positivo de una prueba de cribado clnico tenqa determinada enfermedad entre Ia probabilidad de
aumenta al aumentar la especificidad de la prueba. que no Ia tenaa, condicionado a conocerse eI resultado de
5. El valor predictivo negativo de una prueba de cribado determinada prueba diaanstica de Ia que se conocen su
aumenta al aumentar la sensibilidad de la prueba. sensibilidad y especificidad. La odds postprueba expresa Ia
forma en que el conocimiento de determinado resultado
MIR O9 (9255): Una prueba dio positiva en el 90% de los diagnstico modifica el juicio clnico realizado antes de efectuar
enfermos; el 79% de los que dieron positivo estaban enfermos; Ia prueba.
slo el 87% de los sanos dio negativo; y el 96% de los que Es igual a: Odds postprueba = Odds preprueba x Razn de
dieron negativo estaban sanos. La sensibilidad (S), probabilidad del positivo (MIR) en
especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP) y valor
predictivo negativo (VPN) son: Enfermo Sano Suma
S =O,87. E= 0,90. VPP = 0,79. VPN =O,9
Test positivo (a) 80 (b) 20 (f) IOO
S =0,79. E= 0,87. VPP = 0,90. VPN =0,9
Test negativo (c) IO (cl) 90 (g) 'IOO
S =O,79. E= 0,96. VPP = 0,90. VPN =O,87
S=O,90. E: 0,87. VPP = 0,79. VPN =0,9 * Suma (h) 90 (i) IIO (i) 200
f-"FWNT' S=O,87. E= 0,79. VPP = 0,96. VPN =0,9O La odds post-prueba es igual al odds preprueba multiplicado
por (a/(a+c)) / (i-(d/b+d)) (MIR)
Sensibilidad ___J1__ t'IOO La odds postprueba es de 0.8182x(0.8889/i -
VP+FN 0.8182)=0.8182x4.89= 4; siendo S=88.89% y E=81.82%.
un
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
I. INTRODUCCIN
I .I . VALIDEZ INTERNAY CLNICA
o La validez interna de una prueba diagnstica se mide por su sensibilidad y especificidad. Esta validez es propia del test diagnstico y
no se ver influida por su prevalencia. La validez clnica de un test viene definida por sus valores Eredictivos. Estos valores predicen,
dado un resultado de un test (positivo o negativo), cuI es Ia probabilidad que tiene el suieto de tener (en test positivo) o no tener (en
test negativo) una determinada enfermedad.
1.2. PRUEBA DE REFERENCIA
o Para validar una nueva prueba diagnstica necesitamos comparar sus positivos y negativos con Ia prueba gold standard o prueba
de referencia (la que diagnostica siempre bien). Debemos tener en cuenta que:
o Se trata de una comparacin ciega e independiente entre la prueba a estudio y el estandar seleccionado (MIR) donde no debemos
modificar el espectro de los suietos (2MIR) sobre los que aplicaremos la prueba (buscaremos un espectro apropiado (MIR), pudiendo
producir en ocasiones eI espectro de pacientes un grave problema de validez MIR).
I Se aplica el patrn de referencia de forma enmascarado e independiente del resultado de la prueba diagnstica (3MIR). La
independencia de Ia prueba a validar respecto de Ia prueba de referencia es el factor que previene frente a posibles sesgos (ei.
informacin) en la evaluacin de pruebas diagnsticas (MIR).
o EI tamao muestral debe ser calculado en funcin de los ndices de sensibilidad y especificidad de Ia prueba (MIR).
0 La prueba diagnstica debe ser razonablemente asequible, correcta y precisa dentro de su entorno (2MIR).
0 La influencia de Ia informacin clnica puede aumentar la sensibilidad de una prueba diagnstica (MIR), de forma que cuando una
prueba se aplica a poblacin asintomtica Ia sensibilidad tiende a ser mas baio y Ia especificidad ms elevada que cuando se aplica
a pacientes con indicio de Ia enfermedad (MIR).
o La precisin de las estimaciones aumenta a medida que aumento el tamao muestral (MIR).
O EI analisis discrepante utiliza una prueba diagnstica adicional para resolver las discrepancias observadas entre una nueva prueba y
un criterio de referencia imperfecto (MIR).
O Si los enfermos no mantienen Ia proporcin debida con respecto a los no enfermos no se pueden calcular los valores predictivos
(MIR).
2. VALIDEZ INTERNA DE UN TEST
o La validez interna de una prueba diagnstica consiste en determinar el arado en que sta puede distinguir entre enfermos y los
sanos, comparando sus resultados (positivos y negativos) con Ia prueba gold standard o patrn de referencia que, tericamente
siempre ser pLstivo en los pacientes con enfermedad v siempre negativo en los que no la presentan.
0 De este modo, se podran determinar las proporciones (probabilidad) de las distintas posibilidades que pueden ocurrir: verdaderos
positivos (VP, acierto de la prueba en identificar a un enfermo), verdaderos negativos (VN, acierto de Ia prueba en identificar a un
sano), falsos positivos (FP, fallo de Ia prueba: da positivo en un sano) y falsos negativos (FN, fallo de la prueba: da negativo y s era
enfermO).
Enfermo Sa no1 Suma
Test positivo VP FP VP+ FP
Test negativo FN VN FN +VN
Suma VP+FN FP+VN N
2.1. SENSIBILIDAD (S)
0 La sensibilidad es Ia probabilidad de dar gositivo en Ia prueba estando enfermo, es decir, probabilidad de diagnosticar a un
individuo como enfermo cuando realmente Io esta. De hecho, para descartar, en principio, un diagnstico debe utilizarse una
prueba de alta sensibilidad, aunque no sea muy especfica (MIR).
s = VN
VN+ FP
(3MIR)
PREVENTIVA
MEDICINA
La prueba que decide quin estc'I enfermo o sano es la gold estandar.
feas
Q
XIV. VALIDACIN DE PRUEBAS DIAGNSTICAS
0 Para una prueba que se considere positiva cuando su valor es elevado, la eleccin de un punto de corte "alto supondr mas
especificidad y menos sensibilidad, y la eleccin de un punto de corte "baio" favorecer la sensibilidad, pero la prueba ser menos
especfica (MIR). Sin embargo, una prueba puede ser simultaneamente muy sensible v muv especfica (no son conceptos
complementarios se calculan sobre muestras independientes de enfermos y sanos respectivamente).
0 Eiemplo: Definimos altos si >2 metros -) muchos altos" (1.97; 1.95...) quedan fuera, pero todos los
positivos" son altos (baia sensibilidad, alta especificidad). Altos si > I .2 metros 9 todos los altos"
incluidos, pero muchos "baios" (1.23; 1.25...) mal etiquetados (alta sensibilidad, baia especificidad),
0 Establecer el punto de corte significa sopesar lo importancia de las proporciones de falsos positivos y falsos negativos. Y as:
o Es razonable comenzar el proceso diagnstico con pruebas muy sensibles y confirmarlo con tcnicas
especficas (MIR).
o Es preciso seleccionar una prueba sensible cuando las consecuencias de no diagnosticar la enfermedad
puedan ser importantes (MIR), y una muy especfica cuando los falsos positivos no son deseables en
diagnsticos que originen un trauma emocional al suieto de estudio (3MIR). Una prueba sensible es sobre todo
til cuando su resultado es negativo, y no positivo (4MIR).
2.4. CURVAS COR (ROC)
o La curva COR (ROC en ingls: receiver operating characteristic) permite comparar las pruebas diagnsticas de una forma grfica,
valorar su exactitud diagnstica global (el rea baio la curva, cuanto mayor es el rea meior es la prueba MIR).y y ayuda en la toma
de decisin sobre el punto de corte que se ha de emplear cuando el parmetro diaanstico es una variable continua.
o En ella se representa la S en ordenadas y el complementario de la E en abscisas (I E: proporcin de FP) (MIR). Esto significa que el
rea baio Ia curva representa todos los diagnsticos correctos (VN y VP), mientras que Ia que queda por encima representa los
incorrectos (FP y FN). Si se elige un patrn de validez incorrecto, la S y E pueden ser descritas de forma inexacta (MIR).
2.5. VARIABILIDAD Y CALIDAD EN LA MEDICIN
A. VARIABILIDAD:
0 Se distingue entre: a) Intraobservador: diferencias entre resultados obtenidos por el mismo observador cuando repite la misma
medicin (MIR); y b) Interobservador: diferencias entre resultados aportados por distintos observadores.
B. CALIDAD:
o Exactitud: arado en que una medicin representa el verdadero valor que est siendo medido (comparado con el procedimiento de
referencia o gold standard).
0 Consistencia o fiabilidad (MIR).: Es la capacidad de un procedimiento paro producir el mismo resultado cuando la medicin se repite
por el mismo mtodo (MIR) y observador, o por otro en condiciones idnticas. Sinnimos: reproducibilidad y repetbilidad. La
fiabilidad de los sntomas puede establecerse poniendo de manifiesto que son descritos de manera similar, por diferentes
observadores y en condiciones diferentes (MIR). Las condiciones de medicin pueden conducir a un resultado errneo pero muy
fiable, consistente (MIR).
La consistencia o grado de acuerdo entre los clinicos con respecto a un mtodo de medicin determinado se puede evaluar
mediante ndice kappa (2MIR).
2.6. RAZONES DE PROBABILIDAD
0 Las razones de probabilidad o verosimilitud ponen en relacin la sensibilidad con Ia especificidad comparando Ia probabilidad de
gue un resultado (positivo o negativo) provenga de un enfermo respecto a Io probabilidad de gue ese resultado venga de un sano.
0 La razn de probabilidad positiva (RPP) es la razn entre lo probabilidad de que un resultado positivo provenga de un enfermo
(sensibilildad) y la probabilidad de que provenga de un sano (I - especificidad) (MIR):
RPP = L
lE
La razn de probabilidad negativa (RPN) es la razn entre la probabilidad de que un resultado negativo provenga de un enfermo (I -S)
y la probabilidad de que provenga de un sano (E) (MIR):
RPN:1_S
E
3. VALORES PREDICTIVOS
o Los valores predictivos de las pruebas diagnsticas nos informan de, dado un resultado -positivo o neqativo-, cul es la
probabilidad de gue est o no enfermo. La prevalencia condicionar la validez clnica del resultado de la prueba del siguiente
modo:
o Si una enfermedad es muy frecuente, es ms probable que un resultado positivo sea verdadero, es decir, que un individuo gue resulta
positivo tenga realmente la enfermedad (aumenta el valor predictivo positivo (5MIR) y disminuye el valor predictivo negativo).
o Por el contrario, si Ia prevalencia de Ia enfermedad es lo suficientemente baia, es mas probable que un resultado positivo en la
prueba sea un falso positivo (sano, por tanto) mas un verdadero positivo (enfermo) (2MIR) (disminuye el valor predictivo positivo y
aumento el valor predictivo negativo). Es posible, incluso con sensibilidad y especificidad muy altas, que Ia probabilidad de que un
paciente padezca Ia enfermedad sea menor de la que no Ia padezca, aunque lo prueba sea positiva (MIR).
3.1. VALOR PREDICTIVO POSITIVO (VPP)
o El VPP expresa Ia probabilidad de que un individuo con un resultado positivo tengo la enfermedad (MIR). Si el VPP fuera de 23%, la
probabilidad de que el suieto que ha dado positivo en el test tuviera la enfermedad seria de 23% (4MIR). El valor predictivo positivo
es el mas interesante a Ia hora de elegir un mtodo de screening para poblacin general (MIR). Se calcula como la proporcin de
enfermos entre los positivos (2MIR):
u o
MR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
P_ VP
VP-l-FP
(MlR)
VN
VPN: (MIR)
VN + FN
PREVENTIVA
MEDICINA
g
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS a
DEMOGRAFA
PREVENTIVA
MEDICINA
Q
I
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Demografa XV
2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1
I u I l l
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 9f 96 97f 97 981 98 99f 99 OOf 00. 01. 02. 03 04. 05. 06. 07. OB. 09. 10. H. 12'13
Introduccin
Demografa esttica
Demografa dinmica 10
Estudios de
su pe rvivencia
lmprescindible
- Tasa de natalidad: nmero de recin nacidos vivos en una comunidad durante el periodo de un ao, con la poblacin media du-
rante ese periodo. Se puede comparar entre comunidades diferentes.
- Tasa de fecundidad: nacidos vivos en un ao con la poblacin femenina en edad frtil de ese ao, considerando sta como el
intervalo de 15 a 49 aos de edad
Defunciones en un ao G 000
Tasa bruta de mortalidad =
Poblacin a mitad de periodo
- Tasa de mortalidad infantil el riesgo especfico de fallecimiento de los recin nacidos vivos durante el primer ao de vida y es direc-
tamente comparable entre comunidades diferentes (disminuye con el desarrollo).
- La estructura segn edad de la piramide poblacional es el factor ms influyente sobre la tasa bruta de mortalidad, de modo que, si
una poblacin A es ms oven que otra B, an cuando tengan las mismas tasas de mortalidad aiustadas por edad, la tasa cruda de
mortalidad de A ser menor que la de B. Para poder realizar anlisis comparativos entre comunidades diferentes existen varios
procedimientos: el indice de Swaroop, la estandarizacin de tasas y el empleo de tasas especficas.
- El analisis de supervivencia estudia la evolucin de una funcin binaria (generalmente vivo/muerto, pero tambin curado/ no cura-
do) a lo largo del tiempo. Se usan el mtodo de Kaplan-Meier y el mtodo actuarial (2 MIR).
PREVENTIVA
MEDICINA
MLB, 6
XV. DEMOGRAFA
Tipo campana:
l. Introduccin Base intermedia y disminucin lenta hacia el vrtice. Corres-
ponde habitualmente a pases desarrollados, refleando una
poblacin estacionaria y enveiecda, y con natalidad limitada.
l .l . Definicin El nivel sanitario es alto. A este tipo corresponda la pirmide
La Demografa se ocupa del estudio de las poblaciones huma- poblacional espaola realizada con los datos del censo de
w en cuanto a su dimensin, estructura, evolucin y caracte-
1.981.
res generales, considerados principalmente desde un punto de
vista cuantitativo. En ella interviene la estadstica como mtodo
para conocer la estructura v dinamica de las poblaciones
humanas y los fenmenos que las condicionan.
La demografa sirve una fuente de informacin organizada y
esencial para diversos campos: elaboracin de tasas e indica-
dores sanitarios, previsiones de recursos, planificacin y pro-
gramacin en Salud Pblica y estudios epidemiolgicos.
2. Demo-rafa esttica
La demografa esttica estudia y sistematiza la informacin
sobre las diversas variables de persona y lugar en las poblacio-
nes, y presenta las distribuciones de estas variables en tablas
de frecuencias y diversos tipos de representaciones grficas.
Las variables edad y sexo son las ms importantes, y con ellas
se construyen las pirmides poblacionales, que son el tipo de
grafica ms empleado. Tipo bulbo
2.1. Piramide poblacional
3. Demografa dinmica
Representacin grafica de Ia poblacin en que se distribuye por
edad y sexo el nmero de individuos (frecuencias), represen-
3.1. Tasa de natalidad
tando as la estructura de la poblacin.
A. CARACTERSTICAS: La tasa de natalidad relaciona el nmero de recin nacidos
A cada intervalo de edad lguinguenales) en el eie de ordena- vivos en una comunidad durante el periodo de un ao, con la
das le corresponde en el eie de abscisas el efectivo censado poblacin media durante ese periodo.
(absoluto o relativo) para cada sexo: a la izquierda hombres, y A. CARACTERSTICAS:
a la derecha muieres. Se puede comparar entre comunidades diferentes e interviene
B. MORFOLOGA E INTERPRETACIN: en las previsiones de crecimiento.
EI analisis morfolgico de una piramide de poblacin revela Tambin es un indicador sociosanitario, en el sentido de que el
informacin sobre el desarrollo socioeconmico de una comu- desarrollo de una comunidad se asocia a una cada progresiva
nidad y su nivel sanitario. En este sentido, se describen tres en sus tasas ole natalidad, hasta alcanzar valores que puedan
patrones bsicos que facilitan Ia clasificacin de la mayora de ser crticos y obliguen a tomar de determinadas medidas en
las piramides. poltica de poblacin.
Debe tenerse en cuenta, no obstante, que existen formas transi- En un principio, los pases de nivel sanitario ms elevado son
cionales y que los fenmenos migratorios pueden desfigurar las los que presentan tasas de natalidad mas ba'as, debido a
atribuciones que generalmente se realizan respecto de los dis- factores tanto sociales como biolgicos.
tintos tipos de piramides, ya que en muchas ocasiones los mo-
vimientos migratorios importantes se concentran en segmentos
de edad determinados.
Las tres formas basicas de pirmide poblacional son:
Tipo pagoda:
De base ancha y con disminucin rpida de grosor hacia el
vrtice. Reflea una poblacin oven, con elevada natalidad.
Hoy en da corresponde habitualmente a una comunidad sub-
desarrollada o en vas de desarrollo y con un nivel sanitario
baio.
' i .
PREVENTIVA Gemtmivo . ,
La tasa de natalidad expresa el nmero de recin nacidos vivos en un
ao entre la poblacin total media de una comunidad, siendo un buen
estimador sociosanitario. Es directamente comparable entre comunida-
MEDICINA Tipo pagoda des.
gw,
a
MLB.
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
B. CLCULO:
Nacidosvivosduranteun ao
Tasa de natalidad: - 1000
Poblacintotalmedia
Con el desarrollo...
ITBM (Tesperanza de vida)> Tenveiecimiento>TTBM
XV. DEMOGRAFA
modelos de poblacin estndar publicados por la OMS o por As mismo, es otro valioso indicador la distribucin interna de
la Organizacin Panamericana de Salud. Obtenemos as las la mortalidad a lo largo del primer ao de vida, ya que las
tasas de mortalidad estandarizados o aiustadas por edad, causas especficas que predominan son diferentes en distintos
aplicables en estudios comparativos. momentos. Esta necesidad origin la definicin de las siguien-
Indirecto o de mortalidad tipo. La sustitucin se realiza por las tes tasas:
kasi de modalidad y se mantienen las proporciones de pobla a. TASA DE MORTALIDAD NEONATAL (TMN) (3MIR):
cin por segmentos de edad de la poblacin a estudio.
N de personas en el grupo de edad x TME para esa edad RN vivos fallecidos antes del mes de vida en un ao
11000
RN vivos del ao
3.5. ndice de Swaroop-Uemura (4MI R)
Proporcin de fallecimientos que anualmente se producen entre Es vlido tanto I mes como 4 semanas (28 das).
suietos de edad igual o superior a 50 aos respecto de los
fallecimientos totales.
w repeMIR
Fallecimientos en edad 2 50 aos en un ao La tasa de mortalidad neonatal es la relacin entre los nios
1 00
Fallecimientos totales del ao fallecidos en el primer mes de vida del ao que se estudia en
relacin al total de recin nacidos vivos. Este valor se multiplica
Cuanto mayor sea el nivel de desarrollo de una comunidad, x 1000 (4+)
mas se acercar al 100% que es lo que ocurrira en una situa-
cin ideal en la que todos los suietos vivieran mas de 50 aos.
Por el contrario, cuanto mas deprimidos sean las condiciones
de una comunidad, mas se acercar al 0%.
Ji
Inn-im Ml! Alllnll mi
La tasa de mortalidad neonatal se relaciona fundamentalmente
En las tasas especficas se controla el factor edad a la hora de conside- con el riesgo congnito y la asistencia perinatal y es muy difcil
rar eI nmero de fallecimientos. reducirla por debaio de ciertos limites, an en pases desarro-
llados.
Las ms importantes son las siguientes: b. TASA DE MORTALIDAD POSNEONATAL:
A. TASA DE MORTALIDAD INFANTIL (TMI) (MIR):
RN vivosfallecidosentrel mes y 1 aade vidaen un ao
_1000
Nacidos vivos fallecidos antes del ao de vida _ RN vivosdelao
1000
RN vivos del ao
(MIR) La tasa de mortalidad posneonatal responde principalmente a
patologa infecciosa y malnutricin y supone una elevada pro-
El denominador para calcular lo tasa de mortalidad infantil es porcin de la mortalidad infantil en zonas subdesarrollados.
recien nacidos totales vivos del ao (MIR). A medida que una comunidad se desarrolla en los aspectos
Mide el riesao especfico de fallecimiento de los recin nacidos socioeconmico y sanitario, la primera medida aue se reduce es
vivos durante el primer ao de vida y es directamente compa- la tasa de mortalidad posneonatal. Posteriormente se reduce la
rable entre comunidades diferentes, al tratarse de una tasa tasa de mortalidad neonatal. En ella se distinguen:
especfica; 0 TASA DE MORTALIDAD NEONATAL PRECOZ (TMN-P):
Es uno de los indicadores sociosanitarios mas importantes. En
Espaa la TMI ha disminuido progresivamente hasta un valor RN vivos fallecidosen 1l semana de vida en un ao
-1000
en el 2000 de 5 /, entre las mas baas del mundo, y que RN vivos del ao
traduce un nivel sanitario muy elevado (la TMI media mundial a (MIR)
finales de los 80 era de 7] /OO).
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Conel dskr'oiibg,"
9. )r_ un... r. n
, ,
7
WW
Tasas-24.siszseeaz' yu u's=.=lmp'or;tancia.g..,aa1en e:
TMN Pat. congnita y asistencia obsttrica
TMPostN Pat. intecciosa y malnutricin.
<24horas Atencin obsttrica inmediata
TM Perinatal Asistencia obsttrica (el mejor).
TM inta ntil
4
TM neonatal
4 >
TM prenatal
4 TM neonatal -> 4- TM neonatal >
precoz ta rd a
TM intranatal
M
TM perianatal
tiendo establecer un orden de importancia segn causa y pre-
3.7. Aos potenciales de vida perdidos cocidad.
(APVP) Su aplicacin mas importante es el terreno de la planificacin
sanitaria. La causa ms importante de APVF' en nuestro medio
Otro medida discriminativa que evala la mortalidad son los es el cancer. No debe esto confundirse con que la causa m_s
aos potenciales de vida perdidos. En este caso, la especifici- frecuente de mortalidad (en nuestro medio) sean las enferme
dad es determinada segn causa. dades cardiovasculares. PREVENTIVA
Su obietivo es medir la cantidad de vida potencial que se Dier-
de por cada causa especfica de mortalidad y valora el impacto
de la mortalidad prematura en una comunidad (MIR), permi- MEDICINA
Gama
a
XV. DEMOGRAFA
4. Estudios de superviviencia
El analisis de supervivencia estudia la evolucin de una funcin
binario (generalmente vivo/muerto, pero tambin curado/ no
curado) a lo largo del tiempo.
Edward Kaplan im
"
m-huhhmw
WN warm
una monummuu-ml
-. ___. mmm.
711% I.
sin
g
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un
g w.-
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PREVENTIVA n 2 t
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mmm: :Sidfzdii-ahaasnuas u 035037219 te 3 c e e 5 2 211w
un mEBIEIan-trnun'eA33::Ilititn
MEDICINA
Imagen 17
a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
gumiento.
2. Dado que al final del tiempo de seguimiento se solapan
las curvas de supervivencia, no se debera describir los re-
sultados como estadsticamente significativos.
3. La reduccin del riesgo de progresin de la enfermedad
en el grupo B (BSC + panitumumab) es del 46% con res-
pecto al grupo A (BSC solo).
4. El promedio de tiempo hasta la proqresin es el meior
estimador del efecto de los tratamientos y la diferencia en-
tre grupos debera indicarse para evaluar su relevancia. *
5. El anlisis de Hazard Ratio no es aceptable puesto que el
porcentaie de censuras es distinto entre grupos p<0.000l .
RESUMEN DE DEMOGRAFA
La Demografa se ocupa del estudio de las poblaciones humanas en cuanto a su dimensin, estructura, evolucin y caracteres genera-
leS, y es basica como fuente de informacin organizada para la elaboracin de distintos parmetros de Salud Pblica. Se distinguen:
a) Demografa esttica: se ocupa del conocimiento cuantitativo y cualitativo de la poblacin en un momento determinado (estudia
fundamentalmente la pirmide poblacional); y b) Demografa dinmica: se ocupa de la evolucin de la poblacin a lo larao del tiem-
m a travs de sus nacimientos, muertes y migraciones.
I. DEMOGRAFA ESTTICA (PIRMIDE POBlAClONAL)
0 La piramide poblacional es una representacin grafico de la poblacin en que se distribuye por edad (estratos quinquenales) y sexo
el nmero de individuos (frecuencias), representando asi la estructura de la poblacin. El anlisis morfolgico cle los distintos tipos
de piramide poblacional revela informacin sobre el desarrollo socioeconmico de una comunidad v su nivel sanitario.
'l.'l . TlPO PAGODA
o De base ancha y con disminucin rpida de grosor hacia el vrtice. Refleia una poblacin ioven, con elevada natalidad (comunidad
subdesarrollada o en vas de desarrollo, con nivel sanitario baio).
1.2. TlPO CAMPANA
0 Base intermedia y disminucin lenta hacia el vrtice. Poblacin estacionaria y enveiecida (pases desarrollados, con nivel sanitario
alto).
1.3. TlPO BULBO
0 Base estrecha, ensanchndose progresivamente hacia el centro y disminuyendo luego lentamente hacia el vrtice. Poblaciones m
regresin con marcado enveiecimiento (algunos pases desarrollados).
2. DEMOGRAFA DINMICA (TASAS)
2.1. TASA DE NATALlDAD
o Relaciona el nmero de recin nacidos vivos en una comunidad durante el periodo de un ao, con la poblacin media durante ese
periodo. Se puede comparar entre comunidades diferentes. Es un importante indicador sociosanitario: el desarrollo se asocia a una
cada progresiva en sus tasas de natalidad, hasta alcanzar valores que puedan ser crticos y obliguen a tornar de determinadas me-
didas en poltica de poblacin.
2.2. TASA DE FECUNDIDAD
0 Tambin directamente comparable entre comunidades, relaciona los nacidos vivos en un ao con la poblacin femenina en edad
frtil de ese ao, considerando sta como el intervalo de 15 a 49 aos de edad.
2.3. TASA BRUTA DE MORTALIDAD
o Se incluyen todas las defunciones del periodo considerado (MIR), se calculan con la poblacin a mitad de ao (MIR) y suelen darse
multiplicadas por un coeficiente (MIR):
Defunciones en un ao
Tasa bruta de mortalidad: . 000
PoblaCIn a mltad de penodo
(MIR)
0 Se trata de una medida global, que es influida por distintos factores de confusin que impiden la comparacin directa de tasas bru-
tas de mortalidad entre comunidades diferentes (MIR).
2.4. TASA DE MORTALIDAD ESTANDARlZADA POR EDAD:
0 La estructura segn edad de la pirmide poblacional es el factor ms influyente sobre la tasa bruta de mortalidad, de modo que, si
una poblacin A es mas oven que otra B, an cuando tengan las mismas tasas de mortalidad aiustadas por edad, la tasa cruda de
mortalidad de A ser menor que la de B (MIR).
0 A medida que se alcanza un meior desarrollo, disminuye la tasa bruta de mortalidad y aumenta la esperanza de vida. Esto conduce
a que, debido al predominio de adultos y ancianos, Ia tasa bruta de mortalidad se incrementa de nuevo sin que empeoren las con-
diciones sanitarias.
o Por otra parte, en colectividades subdesarrollados o en vas de desarrollo el riesgo de fallecer en esas edades es ms elevado, pero
los grupos de edades venes son proporcionalmente mayores, por lo que ciertos pases subdesarrollados pueden tener TBM iguales
o incluso menores que otros con meior nivel de desarrollo. Para poder comparar tasas de diferentes lugares eliminando la confusin
que genera el factor edad es importante estandarizar las tasas de mortalidad por edad (MIR). Adems determinadas patologas ms
incidentes a mayor edad seran menos diagnosticadas en pases mas venes (ei cncer de mama) (MIR).
o Para poder realizar anlisis comparativos entre comunidades diferentes existen varios procedimientos: el ndice de Swaroop, la es-
tandarizacin de tasas (MIR) y el empleo de tasas especficas.
2.5. NDICE DE SWAROOP-UEMURA
0 Proporcin de fallecimientos que anualmente se producen entre suietos de edad igual o superior a 50 aos respecto de los falleci
mientos totales. Cuanto mayor sea el nivel de desarrollo de una comunidad, mas se acercar al 100%.
2.6. TASAS ESPECFICAS
0 Expresan el riesao de mortalidad para cada edad en concreto. Las mas importantes son las siguientes (en el denominador de todas
las tasas que Siguen se sita el n de RN vivos del ao):
A. TASA DE MORTALIDAD INFANTIL (TMl) (MIR):
0 Su denominador es recin nacidos totales vivos del ao (MIR). Expresa el riesgo especfico de fallecimiento de los recin nacidos
vivos durante el primer ao de vida y es directamente comparable entre comunidades diferentes (disminuye con el desarrollo).
Nacidosvivosfallecdosantesdel ao de vida .
PREVENTIVA l 000
RN vivosdel ao (MIR)
MEDICINA
(o
Se compone de:
0 Tasa de mortalidad neonatal (3MIR):
PREVENTIVA
MEDICINA
a
Po rte IV
METODOLOGA DE LA+
PREVENCION
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Prevencin sanitaria
r ..l.,ll u h
l l ll l
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98 98 99f 99 OOf 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10.11. 12 13
Niveles de prevencin
C rterios d e
intervencin
preventiva
Imprescindible
Fases de la historia natural de la enfermedad:
- Periodo prepatognico. Se produce la emosicin a los agentes etiolgicos y factores de riesgo.
- Periodo patognico. Se inicia con los primeros efectos biolgicos y anatomopatolgicos producidos por la enfermedad. Tiene
una fase presintomtica y otra sintomtica o clnica.
- Periodo de resultados.
- Segn la secuencia de fases de la historia natural de la enfermedad organizamos las diferentes intervenciones preventivas en
tres niveles de prevencin: primaria (expuestos), secundaria (enfermos) y terciaria (secuelas). La prevencin primaria es Ia que
globalmente produce una mayor rentabilidad y en muchas ocasiones la nica eficaz.
- Para poner en marcha un test de Screening la enfermedad ha de tener una elevada morbimortandad, sus criterios diagnsti-
cos han de estar bien definidos, la fase presintomtica larga (3 MIR).
PREVENTIVA
MEDICINA
a
XVI. PREVENCIN SANITARIA
ull
Curso Intensivo MIR Asturias 2003
a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MIR O3 (7711): Todas las siguientes son actividades de preven- 2.3. Prevencin terciaria
cin primaria, EXCEPTO:
Quimoprevencin. Su obietivo es el tratamiento y rehabilitacin de una enferme-
Mamografa. dad previamente establecida, con la finalidad de meiorar su
Inmunizaciones. periodo de resultados, es decir, evitar complicaciones, incapa-
Quimoprofilaxis. cidades, agravamiento, y meiorar la calidad de vida del pa-
PPPNT Conseio antitabaco. ciente. E]. EPOC al que se le recomienda dejar de fumar (MIR).
Se distingue entre:
A. PROMOCIN DE LA SALUD
Intervenciones dirigidas a personas. Ei: campaas de preven-
cin antitabaquica en adolescentes.
B. PROTECCIN DE LA SALUD
Intervenciones realizadas sobre el medio ambiente en que viven
esas personas. : fluoracin de las aguas.
Curso Intensivo MIR Asturias
a.FLUORACIN DE LOS ABASTECIMIENTOS DE AGUA: (2MIR) En prevencin terciaria se pretende disminuir el periodo de secuelas.
Es el mtodo mas eficaz y eficiente para prevenir la caries
dental y disminuir un 50-75% su prevalencia en nios (MIR). 2.4. Prevencin cuaternaria
Se considera una medida ide;al desde el punto de vista de la
salud pblica, ya que su eficacia no depende de la partici- SU obietivo es evitar el ensaamiento teraputico, es decir, la
actuacin mdica excesiva que pueda tener consecuencias
pacin activa de las personas y sus beneficios alcanzan a
nocivas para el paciente (primum non nocere).
toda la poblacin.
a
XVI. PREVENCIN SANITARIA
c) sencilla, inocua, de baio coste y aceptable por la poblacin y Nohqyeque confundir con ...
profesionales que la aplican (2MIR)
Prevencin primaria: periodo Prevencin secundaria: perio-
d) muy sensible cuando se pretende captar el mximo nmero prepatogenico. Evitacin de do patognico precoz (presin-
posible de casos en la poblacin general especialmente si se exposicin a factores de ries- tomtico). Sceening y dia-
trata de enfermedades de pronstico tatal, .en las cuales los
go gnstico precoz
resultados falsos negativos pueden tener repercusiones muy
graves (MIR) Prevencin terciaria: periodo patognico tardo (secuelas)
e) No someter a riesgos desproporcionados (MIR) Promocin de la salud: Medi-
Proteccin de Ia salud: Medi-
das de prevencin primaria
proyectadas sobre los indivi- das de prevencin primaria
proyectadas sobre el medio
duos (E.: mediante educacin
ambiente.
sanitaria).
Eiecucin de un programa:
monitorizacin de las activi- Evaluacin de un programa:
conocer si se alcanzan los
dades y comunicacin con los
obietivos; corregir estrategias.
planificadores.
Cobertura: evala Ia actividad
Cumplimiento: evala la
de un programa de salud.
Proporcin de individuos de Ia actividad de un programa de
salud. Participantes que per-
poblacin obietvo que ha
manecen y siguen las indica-
entrado en contacto con el
ciones.
programa.
3.3. Eiemplos
EI Screening se ha demostrado til en carcinoma de mama
(MIR), cervix (MIR), colorectal (MIR) y prstata (MIR), aunque
actualmente slo se recomienda en el cncer de mama y cer-
vx. No se ha demostrado til en el cncer de pulmn (MIR)
Siguiendo el mismo sentido uicioso a Ia hora de indicar prue-
bas diagnsticas, ante un estudio preoperatorio de un suieto
asintomtico con anestesia general, realizaremos anamnesis y
exploracin completas y un estudio de coagulacin, solicitando
a continuacin las pruebas adicionales que se uzguen oportu-
nas (MIR).
En Ia fase se realiza
Periodo prepatogenico Prevencin primaria
Periodo patognico precoz o
Prevencin secundaria
presintomtico
Periodo de resultados Prevencin terciaria
PREVENTIVA
MEDICINA
gm.
9 MIR
CURso INTENSIVO MIR ASTURIAS
ENFERMEDADES
CRNICAS
DE LOS PAISES
INDUSTRIALIZADOS
CONTENIDO
Captulo XVII - Enfermedades cardiovasculares ............................................................................ 181
Captulo XVlII - Cancer ............................................................................................................... 191
Captulo XlX - Enfermedades respiratorias crnicas ...................................................................... 202
Captulo XX - Tabaquismo .......................................................................................................... 207
Captulo XXI - Enfermedades osfeoarficulares asociadas al enveiecmienfo .................................... 212
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Z
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MIR G9
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
3
2 2 2
1 1 11]] 1111
80 31
.l....I._.c.IJ.JTu..
82 B3 84 B5 86 87 88 B9 9G 91 92 93
lloc. IJ me.
94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOf 00 Oi. 02. 03. 04. 05. 06. 07.08. 09. 10. 11. 12 13
Mortalidad
cardiovascular
Aterosclerosis
Factores de riesgo 21
Imprescindible
Factores de riesgo cardiovascular:
1. Tabaco.
2. Hipertensin (mayor o igual a 140/90 mmHg).
3. HDL menor de 40 mg/dL.
4. Historia de enfermedad cardiovascular prematura en familiar de primer grado (familiar varn menor de 55 aos, familiar muier
menor de 65 aos).
5. Edad del paciente (mayor o igual a 45 en vara-nes, 55 en muieres).
MEDICtNA
a
XVIl. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
muieres).
La diabetes mellitus cuenta como enfermedad coronaria. HDL
Hipercolesterolemiar mayor o igual a 60 cuenta como factor protector (se elimina
Tabaquismo + (MIR) S un factor de riesgo para el cmputo de riesgo. Lgicamente se
HTA+ Si excluye el LDL de esta lista, porque el LDL es el parmetro que
,1 DM+ Posiblemente modificaremos (mediante dieta o tratamiento farmacolgico)
lHDLc (<35mg/dl) S segn el riesgo del paciente.
En pacientes sin enfermedad cardiovascular previa, el clculo
Sexo masculino (2MlR) No del riesgo de enfermedad cardiovascular a los lO aos se
Historia familiar de enfermedad No realiza mediante dos pasos:
coronaria prematura (MIR)l 1. Se cuenta el nmero de factores de riesgo presentes.
T lipoprotena (a) Escasamente 2. En los individuos con 2 o ms factores de riesgo se calcula
Obesidad (MIR) Si la puntuacin de Framingham (mediante unas tablas'),
que identifica los individuos con un riesgo a corto plazo
\ Tfibrinogenemia Posiblemente (<lO aos) de enfermedad cardiovascular que requiera in-
Thomocistinemia Si tervencin. Casi todos los individuos con Ol factores de
Sedentarismo S riesgo tienen un riesgo a los iO aos menor del 70%. Por
Post-menopausia Posiblemente eso no es necesario determinar la puntuacin de Framing-
han-I en estos casos.
Hipercolesterolemiair Si
+ Se consideran factores mayores.
Directrices de tratamiento del colesterol LDL (National Choleste-
rol Education Program ATPlll)
W" . N _ AI
15)
45, H Ic.
XVII. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Sin embargo, a nivel poblacional el posible papel de los tri Como medidas de promocin de la salud se recomienda redu-
glicridos y lipoprotenas VLDL como factor de riesgo indepen- cir el colesterol total (<300 mg/d MIR), la ingesta de sal (mxi-
diente para lo aterosclerosis es confuso. mo 5 gr./da MIR), el consumo de alcohol, controlar la obesidad
Ello se debe a la frecuente asociacin de la hipertrigliceridemia (MIR) y promover el consumo de fibras (SMIR). Dar preferencia
a otros factores como resistencia a la insulina, hiperinsuline- a los alimentos de origen vegetal, pescado, aves de corral,
mia, baio HDL, diabetes mal controlada y obesidad central. carnes magras y lacteos desnatados, evitando Ia ingestin en
F. AGREGACIN Y DIETA: exceso de huevos completos y eliminando Ia mantequilla.
Los cdos grasos saturados son proagregante , mientras que Slo un 20-30% del valor energtico debe proceder de las gra-
los poliinsaturados son antiaqreqantes, entre ellos los aceites sas y no ms del 10% de los cidos grasos saturados (MIR).
de pescado a travs de la produccin de cierta prostaciclina. La actividad fisica (MIR), el estrs, el tabaco (MIR), el caf y el
t, solamente tienen una influencia dbil o indirecta sobre los
3.3. Prevencin primaria niveles de colesterol total y triglicridos.
En la prevencin de la enfermedad caronaria es efectiva la B. DETECCIN DE HIPERLIPEMIAS:
determinacin de la presin arterial, d'el colesterol total, el inter- Se recomienda estudiar sistemticamente (cada 5 aos) los
rogatorio sobre el tabaquismo y sobre hbitos dietticos, pero perfiles lipidicos (colesterol total, fracciones LDL y HDL y tri-
no la prctica del ECG (MIR). glicridos) en todos los adultos mayores de 20 aos (antes se
A todo adulto de 20 o ms aos se le debe medir el perfil de meda solamente el colesterol total).
lipoprotenas (colesterol total, LDL, HDL y triglicridos) en ayu- El estudio de las hiperlipidemias aenticas al nacer o durante la
nas ol menos una vez cada 5 aos. niez no es beneficioso ni rentable (no suelen aparecer hasta el
A. RECOMENDACIONES GENERALES Y DIETA: tercer decenio de la vida) excepto en el caso de la hipercoleste-
En todo individuo con LDL alto o cualquier otra forma de disli- rolemia familiar (que se puede detectar por elevacin de las
pemia se debera investigar la existencia de causas de dislipe- lpoprotenas LDL en sangre del cordn umbilical en recin
mia secundaria, que incluyen: nacidos con antecedentes familiares directos).
o Diabetes. Ante Ia deteccin de dislipemias, la primera medida a tomar es
o Hipotiroidismo. la de recomendar medidas higinico-dietticos y el abandono
o Enfermedad obstructiva heptica.
de factores de riesgo de aterosclerosis, realizando un control
posterior (2Ml R).
o Fallo renal crnico.
La medida mas eficiente para la reduccin del riesgo cardio-
o Frmacos que produzcan dislipemia: progestgenos, cor-
vascular (coste/beneficio) es la modificacin del estilo de vida.
ticoides o anabolzantes.
Una vez descartadas o en su caso tratadas estas causas de
c. FARMACOLOGA:
Las estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa) se indican
dislipemia secundaria, se procede a clasificar y tratar la disli-
para el control de niveles elevados de LDL-colesterol, disminu-
pemia.
yendo asi la incidencia de anginas y ACV. Se ha demostrado
En general, el nivel medio de colesterol esta en relacin directa
en estudios a gran escala su capacidad para reducir la morbi-
con el consumo de grasas animales (carne, huevos, productos
mortalidad cardiovascular en estudios de prevencin primaria
lacteos), mientras el nivel medio de triglicridos esta en relacin
(hipercolesterolemia sin sintomas de coronariopata), en estu-
con las caloras totales y el consumo de alcohol (MIR).
dios de prevencin secundaria (hipercolesterolemia con sinto
mas de coronariopatia) y en estudios de regresin (de las lesio-
MIR 02 (7494): Hombre de 60 aos de edad remitido por
nes aterosclerticas en arterias coronarias y cartidas).
triqlicridos de 620 mq/dl, colesterol total de 220 ma/dl. No es
obeso, fuma diez cigarrillos diarios y se toma dos vasos de Vino
MIR 02 (7317): Hombre de 62 aos con Vida laboral muy acti-
con las comidas v tres copas de coac diarios. Cual debe ser
va, que le obliga a viaiar continuamente, fumador de 20 ciga-
la primera medida para reducir su trialiceridemia?:
rrillos diarios que, tras tres meses de dieta pobre en grasas
Deiar el tabaco por completo.
saturadas y pobre en sal, tiene colesterol total 260 ma/dl, co-
Suspender el alcohol por completo.*
lesterol LDL 186 mgldl y colesterol HDL 40. Su tensin arterial
Prescribir un fibrato.
es 150/100. Qu actitud le parece mas oportuna, ademas de
Dar una estatina.
suspender el tabaco v de dar un hipotensor?:
.U'PPNT Suspender por completo el consumo de aceites y productos
l. Continuar con las mismas recomendaciones dietticos de
de pastelera, aadiendo adems dosis moderadas de una
por vida, sin que sea necesario aadir ningn hipolipe-
reSlnG.
miante, por cuanto el LDL es < 190.
2. Continuar con las mismas recomendaciones detticas
La medida ms eficiente para disminuir la incidencia de ataques
aadiendo Colestiramina a dosis mnima, con suplementos
cardacos de origen isqumico en la poblacin general es lo
de vitaminas liposolubles y aceites de pescado.
educacin sanitaria (MIR).
3. Continuar con las mismas recomendaciones dietticos
aadiendo dosis baias de un fibrato, pues el principal ob-
etvo teraputico ser en este caso elevar el colesterol HDL
por encima de 60 mg/dl.
4. Continuar con las mismas recomendaciones dietticos y
aadir una estatna a dosis suficientes para reducir coleste-
rol LDL por debaio de 130 ma/dl.*
5. lntensificar las medidas dietticas todo Io posible y repetir
el examen de lpidos en 8 semanas antes de clar trata-
miento hipolipemiante.
3.4. Tabaquismo
Se considera el factor de riesqo modificable mas poderoso
para Ia cardiopata coronaria y la enfermedad vascular perif-
E. PREVENTIVA
La medida ms eficiente para disminuir la incidencia de ataques carda- Es un factor de riesgo fuerte, independiente y dosis-
cos de origen isqumico en la poblacin general es la educacin sanita dependiente para la incidencia y mortalidad por cardiopata
ria. isqumica. La asociacin es especialmente fuerte para el riesgo MEDICINA
XVII. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
de muerte sbita, sobre todo en venes, y de incidencia de Como factor de riesgo, tiene una importancia muy superior en
IAM en <50 aos. las enfermedades cerebrovasculares (ACV) respecto a la cardio-
El tabaco interacciona con la hiperlipema, HTA, obesidad, DM, pata coronaria, y en ellas se han deiado notar mayormente los
anticonceptivos orales y anormalidades del ECG. Produce un beneficios de las medidas de intervencin teraputica (MIR).
aumento de LDL-c, disminuye el HDL-c y produce daos endo- La importancia de la HTA como factor de riesgo es igual para
telial, lo que favorece la aparicin de aterosclerosis. De forma ambos sexos. Es probablemente ms relevante la presin
aguda el tabaco produce alteraciones en la coagulacin y diastlica (aunque tambin es daina la hipertensin sistlica
vasoconstriccin de las arterias coronarias. aislada, tpica en el anciano).
Las medidas de prevencin primaria destinadas a disminuir o C. FACTORES DE RIESGO DE HTA:
evitar el tabaquismo, especialmente cigarrillos, son la m
alternativa eficaz.
Q
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
3. I O. Sedenta rismo
El eiercicio fsico aumenta los niveles de HDL-colesterol y dis-
minuye la probabilidad de desarrollar HTA, por lo que la acti-
vidad fsica se considera un elemento importante en los pro-
gramas de promocin de la salud.
x4 "A1.!
La obesidad tiene numerosas interacciones con otros factores de riesgo
cardiovascular.
3.13. Hiperhomocistinemia
Pueden actuar promoviendo la trombosis, pero el mecanismo
es an incierto. Algunos pacientes pueden beneficiarse del
tratamiento con suplementos de folato.
MEDICINA
OO oo
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
I. MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
a En los pases desarrollados las enfermedades cardiovasculares y el cncer son las principales causas de mortalidad. En ellos las
enfermedades cardiovasculares originan el 40-50% de todas las defunciones, siendo Ia primera causa de muerte.
o La importancia maxima en nuestro medio la ocupan los procesos que tienen a la ateroscleross como base fisopatolgica, con la
cardio ata coronaria las enfermedades cerebrovasculares como primeras causas de mortalidad en este grupo. La vasculopata
hipertensiva ocupa un puesto relevante por su elevada prevalencia en la poblacin general, y como uno de los factores de riesgo
mayores para las dos patologas anteriores. La fiebre reumtica y cardiopata reumtica mantienen una especial importancia en los
pases subdesarrollados y en vas de desarrollo.
o Las causas mas importantes de mortalidad cardiovascular varan en funcin de Ia M: a) 0-5 aos: cardiopatas congnitas; b) i
30 aos: cardiopata reumtica; y c) >35 aos: cardiopata coronaria y enfermedades cerebrovasculares (MIR).
2. MANIFESTACIONES CLNICAS
o La ateroscleross produce diferentes manifestaciones clnicas dependiendo del lecho vascular afecto y de las caractersticas de las
lesiones individuales: angina de pecho e infarto de miocardio; accidentes isqumicos transitorios y accidentes cerebrovasculares;
HTA vascq-renal; claudicacin intermitente; isquemia mesentrica (angina mesentrica), infartos intestinales y colitis isqumica; ec-
tasias y aneurismas arteriales.
3. FACTORES DE RIESGO
o CIsicamente, estos factores se han clasificado en: a) Mayores o primarios: tabaquismo (MIR), hipercolesterolemia, hipertensin
(MIR) y, segn autores, diabetes mellitus; y b) Menores o secundarios: HDLc (<40mg/dl), sexo masculino (MIR) , historia familiar de
enfermedad coronaria prematura (MIR), obesidad, Iipoprotena (a), post-menopausia, fibrnogenemia, homocistinemia y sedentaris-
mo.
3.1. DISLIPEMIAS.
A. ALTO COLESTEROL TOTAL:
o Incidencia aumentada de cardiopata isqumica con niveles de > 200 mgldl, considerndose de alto riesgo 2240 mgj. El riesgo
relativo para el sexo masculino es mas elevado cuanto ms venes son los grupos estudiados.
B. ALTO LDL-COLESTEROL:
o La principal fuente de colesterol para las placas de ateroma es el LDL-colesterol, cuyo nivel plasmtico deseable en poblacin gene-
ral sin enfermedad coronaria y menos de dos factores de riesgo es <IO mg/dl. Si existe enfermedad se indicara conseguir niveles
de LDL inferiores a IOO mg/dl (MIR).
o Los niveles de colesterol srico total y de LDL-colesterol estn influidos por:
- DIETA. Los cidos grasos saturados, los cidos grasos insaturados y el propio colesterol ingerido son los que condicionan la coles-
terolemia: a) los saturados aumentan el colesterol total, b) los poliinsaturados disminuye colesterol total y c) los monoinsaturados
(fundamentalmente cido oleico) disminuyen el colesterol total y aumentan el HDL-colesterol (dos efectos beneficiosos). Ciertas fi-
bras (pectinas) tambin disminuyen el colesterol total.
- OBESIDAD. TABAQUISMO YALCOHOL. Aumentan el colesterol total.
- HERENCIA EDAD Y SEXO
C, BAJO HDL-COLESTEROL:
o Factor de riesgo independiente del colesterol total. Segn algunos estudios extensos, es un factor de riesgo ms potente que los
niveles altos de colesterol total o LDL. El HDL-colesterol debe constituir el 20-30% del colesterol total, y suponen riesgo significativo
independiente niveles inferiores a 40 mg/dl (2 MIR).
o El nivel srico de HDL-colesterol est influido por:
- DIETA, OBESIDAD Y TRIGLICERIDOS. Los niveles de HDL varan inversamente con los niveles de triglicridos y obesidad (MIR).
- TABACO ALCOHOL Y EJERCICIO FSICO. EI eiercicio fsico regular (MIR) y el consumo diario de cantidades moderadas de alco
hol (MIR) aumentan el HDL-c y conllevan una disminucin del riesgo de cardiopata isqumica. EI tabaco disminuye el HDL-c (MIR).
- HORMONAS SEXUALES. Los estrgenos tienden a aumentarlos y los andrgenos a disminuirlos (MIR), de modo que las muieres
presentan concentraciones de HDL-colesterol ms favorables que los hombres.
- FARMACOS. Las tiazidas y los -blogueantes pueden elevar los triglicridos y deprimir el HDL colesterol, por lo que en pacientes
hipertensos con HDL<4O mg/dl se deben considerar los posibles efectos adversos de estos antihipertensivos antes de seleccionarlos
para un tratamiento de larga duracin. Esta restriccin, no obstante, no es aplicable a aquellos supervivientes de infarto agudo de
miocardio que tengan indicacin de tratamiento con b-bloqueantes, ya que est bien establecida su eficacia en la reduccin de la
mortalidad post-infarto (MIR).
D. NDICE ATEROGNICO:
o Colesterol tatal/HDLc en plasma. Meior predictor del riesgo de cardiopata isqumica que cualquier Iipoprotena plasmtica aisla-
damente.
E. ALTA TRIGLICERIDEMIA:
o Los niveles de triglicridos no deben superar los 200 mg/dl. La hipertrigliceridemia se asocia a ateroscleross prematura en algunos
desrdenes especficos del metabolismo de los lpidos (MIR). Sus niveles dependen fundamentalmente de las caloras totales y del
alcohol (MIR.
F. AGREGACI N Y DIETA:
o Los cidos grasos saturados son proagregantes y los poliinsaturados son antiagregantes.
3.2. PREVENCIN DE DISLIPEMIAS.
o En la prevencin de Ia enfermedad coronaria es efectiva la determinacin de la presin arterial, del colesterol total, el interrogatorio
sobre el tabaquismo y sobre hbitos dietticos, pero no la practica del ECG (MIR).
PREVENTIVA
MEDICINA
ya
MIR g
XVll. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
A. PREVENCIN PRIMARIA.
. DIETTICA:
- La medida ms eciente para disminuir la incidencia de ataques cardacos de origen isqumico en la poblacin general es la
educacin sanitaria (MIR). Se recomienda reducir el colesterol total (<300 mg/d MIR), la ingesta de sal (mximo 5 gr./da (MIR),
el consumo de alcohol, controlar la obesidad (MIR) y promover el consumo de fibras (3 MIR). Slo un 20-30% del valor energti-
co debe proceder de las grasas y no mas del 10% de los acidos grasos saturados (MIR).
FARMACOLGICA:
- Las estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa) se indican para el control de niveles elevados de LDL- colesterol, disminu-
yendo as la incidencia de anginas y ACV. Tambin reducen la modalidad en pacientes con enfermedad establecida, incluyendo
supervivientes de infarto agudo de miocardio (ei. simvastatina).
B. PREVENCIN SECUNDARIA.
0 Estudiar sistemticamente los niveles sricos de colesterol en todos los adultos. Ante una dislipemias la primera medida a tomar es la
de recomendar medidas higinicodietticas y el abandono de factores de riesgo de aterosclerosis, realizando un control posterior (2
MIR). Si en un control posterior, continan las alteraciones, se puede plantear ya un tratamiento farmacolgico adecuado (estati-
nas...) (MIR).
C. TABAQUISMO.
o Factor de riesgo modificable ms poderoso para la cardiopata coronaria y la enfermedad vascular perifrica. Las medidas de pri
vencin primaria son la nica alternativa eficaz.
D. HIPERTENSIN ARTERIAL (HTA).
o Se habla de hipertensin en la poblacin adulta (>18 aos) cuando la media de dos o ms determinaciones en dos visitas sucesivas
es PAD29O y/o PASZI40 (MIR). Como factor de riesgo, tiene una importancia muy superior en las enfermedades cerebrovasculares
(ACV) respecto a la cardiopata coronaria, y en ellas se han deiado notar mayormente los beneficios de las medidas de intervencin
teraputica (MIR). -
o El tratamiento inicial con un diurtico o un bbloqueante ha sido la estrategia mas usual, ya que estos dos agentes son los nicos
que han probado reducir la mortalidad (MIR).
o Son factores de riesgo de HTA:
a. Edad, raza y sexo:
Las muieres mayores negras son las mas afectadas.
b. Dieta (consumo de sal):
La respuesta a Ia sal en la dieta es de tipo individual (MIR): hay hipertensos sal-sensibles y sal-resistentes. Globalmente influye
sobre la prevalencia de HTA. Se recomendo <59/d de sal al da (MIR). Los suplementos de potasio (MIR) en la dieta son pro-
bablemente tiles en hipertensos leves sin tratamiento farmacolgico (oio si toma IECA).
c. Eiercico:
El aumento de la actividad fsica es una medida de prevencin primaria eficaz (MIR) y facilita un meior control en los que la pa-
decen.
cl. Otros:
Obesidad, intolerancia a la glucosa, alcohol en grandes cantidades, factores genticos y psicosociales (empleo, tamao fami-
liar, hacinamiento). El tabaquismo no es un factor de riesgo para el desarrollo de HTA (MIR), pero a) los HTA que fuman tienen
mayor riesgo de desarrollar HTA maliga y b) la eficacia de algunos antihipertensivos (propranolol) se puede ver afectada.
E. DIABETES MELLITUS E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA.
o Mayor incidencia de infarto de miocardio (ms importante en las muieres a edad mas (oyen). Supone un mayor riesgo para el ACV
isqumico, pero no para el accidente vascular hemorrgico (mas relacionado con HTA). Sndrome X: a) DM tipo ll (resistencia a la
insulina) asociado frecuentemente a obesidad central, b) TAG, c) HDL-c y d) HTA.
F. OBESIDAD.
o 20% de peso terico ideal segn sexo y edad. Su efecto como factor de riesgo independiente es confuso. La obesidad produce resis
tencia peritrica a la insulina e hiperinsulinemia compensadora (MIR).
G. ANTECEDENTES FAMILIARES.
o La existencia de antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura (inicio antes de los 55 aos en familiares de primer
grado) se considera alto factor de riesgo.
H. SEDENTARISMO.
0 El eiercicio fsico aumenta los niveles de HDL-colesterol y disminuye la probabilidad de desarrollar HTA.
I. LIPOPROTENA (A):
0 Su aumento aumenta el riesgo de cardiopata isqumica (facilita la interaccin entre lpidos sricos y hemostasia) (MIR).
J. CONSUMO DE ALCOHOL.
o Los bebedores excesivos (por encima de 75 gr de etanol/da) tienen mayor riesgo de cardiopata coronaria. Los ndices ms favora-
bles se encuentran entre los bebedores ligeros y moderados (menos de 35 gr de etanol/da).
K. OTROS FACTORES.
o Anticonceptivos orales (primera causa de HTA endocrino), hiperfbrinogenemia, hiperhomocistinemia, hipertrofia ventricular izquier-
da, vasculitis (enfermedad de Kawasaki), protena C reactiva elevada, autoinmunidad...
PREVENTIVA
MEDICINA
g
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Cncer XVIII
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOf 00. (Ji. 02. 03. 04.05. 06. 07. 08.09. iO. ii. 12 13
Introduccin 3
Factores de riesgo
Principales neoplasias 24
C0) imprescindible
o Se recomienda cribado para el cancer de mama, crvix, y colon en pacientes mayores de 50 con riesgo.
o No se recomienda para veiiga, ovario, pncreas y testculo.
o No hay evidencias a favor o en contra para pulmn o prstata.
o Para el cancer de mama se recomienda mamografa de los 49 a los 69 aosi
o Para el cncer de crvix se recomienda:
. Citologa inicial a todas las muieres con crvix que hayan sido o sean sexualmente activas o mayores de 18 aos (MIR) y en
mujeres con factores de riesgo (ent. venrea, promiscuidad, anovulatorios, embarazos mltiples).
o Si Ia primera citologa es normal, se recomienda repetirla al ao y, si persiste normal, continuar con una periodicidad de 3-5
aos. En muieres promiscuas se puede recomendar la prueba de forma anual.
o Por encima de los 60 aos y habiendo pre-sentado dos trotis negativos, se considera en general innecesario proseguir los
exmenes peridicos (MIR).
PREVENTIVA
MEDICINA
(5 TN
a
XVIII. CNCER
Padrn
Pblico
El cncer de pulmn es la primera causa de aos potenciales de vida cada Poco (anual)
perdidos en varones.
MIR 00 Familia (6687): Con respecto a los Sistemas de Infor-
El cncer ms incidente (casos nuevos) en la poblacin general macin en Salud Pblica es FALSO gue:
(hombres y muieres) es el de prstata. En hombres, tambin el I. Los reqistros hospitalarios de cancer permiten conocer la
de prstata. En muieres, el de mama. incidencia, la poblacin atendida de un hospital y el nivel
El cancer con mayor mortalidad en coniunto (hombres y muie- de efectividad de su tratamiento en trminos de supervi-
res) es el de pulmn. Tambin en hombres aisladamente y en vencia.*
muieres aisladamente. 2. El CMBD (conjunto minimo bsico de datos) es una fuente
Los tumores infantiles los ms frecuentes son las Ieucemias, de datos individuales sobre la salud de las personas gene-
seguidos a distancia por los tumores primarios del sistema rado por las actuaciones administrativas de los servicios
nervioso. sanitarios.
El cancer, en muchas ocasiones, es una enfermedad consunti- 3. Las encuestas de salud son herramientas de la medicin
va que va debilitando al paciente hasta que sobreviene el del nivel de salud y de utilizacin de los servicios sanitarios
fallecimiento. En esta situacin se hace muy importante ofrecer de una comunidad.
en los cuidados garantias de continuidad a l y a sus familiares 4. En Espaa se realiza el padrn habitualmente aquellos
(MIR). aos que terminan en i y en y su acceso, con algunas
limitaciones, es pblico.
MIR OO Familia (6690): Despus de informar de su situacin a 5. La utilizacin de los sistemas de informacin debe hacerse
un enfermo de cancer incurable, es inexcusable: con cautela dado que es frecuente que estn sometidos a
I. Ofrecer qarantas de continuidad en los cuidados a l y a sesgos.
sus familiares.
2. Llamar por telfono a los familiares para que estn pre-
parados cuando el paciente llegue a casa.
2. Factores de rieso
3. Pautarle durante los primeros das algn psicofrmaco La prevencin primaria, como se coment anteriormente,
para atenuar el impacto recibido. consiste en actuar sobre el periodo prepatoanico, impidiendo
4. Sugerirle que inmediatamente arregle los papeles". el desarrollo inicial del proceso.
5. Ponerle en contacto con un psiquiatra. Aplicado al cncer, este obietivo conlleva dos necesidades
fundamentales:
Cuando un enfermo nos pregunta cunto tiempo le queda de a) la investigacin y conocimiento de los factores que deter-
vida, procuraremos ser ambiguos en la respuesta y hablar de minan el inicio y desarrollo de una neoplasia, y
expectativas limitadas en vez de cifras exactas (MIR). b) la actuacin sobre ellos mediante las correspondientes
medidas de proteccin y promocin de la salud.
MIR 00 Familia (6691): Cuando un enfermo nos pregunta gue Respecto al primer trmino, el cancer debe ser considerado
cuanto tiempo le queda de vida, procuraremos: baio un modelo de multicausalidad y multiplicidad de efecto
PREVENTIVA I. Ser lo mas exactos posibles, de acuerdo con la bibliograf- (Ia actuacin preventiva sobre un factor de riesgo determinado
ia existente hasta el momento. probablemente producir beneficios sobre ms de un tipo de
2. Aunque lo sepamos a ciencia cierta, slo se lo diremos al neoplasia).
MEDICINA
familiar de referencia, nunca al enfermo.
9
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
EI cancer es resultado de la interrelacin entre dos coniuntos Ademas de estos sndromes, se han descrito agrugamientos
de factores: los endgenos, determinados por la dotacin familiares de cancer de colon en el contexto de neoplasias
gentica, y los exgenos, mediados por la exposicin ambien- primarias mltiples (ei sndrome de Lynch l y ll).
M- B. CANCER DE MAMA:
Aumento del riesgo (doble o triple) si se tiene un familiar de
2.l. Edad y cncer primer grado afecto. Y aumenta an mas el riesgo si: a) M
La incidencia de cncer esta muy relacionada con la edad. mas familiares afectos, b) si ha sido bilateral, y c) si se ha
Menos del 1% de los tumores se diagnostican antes de los 15 presentado antes de la menopausia (en las familiares).
aos. La incidencia aumenta exponencialmente con la edad.
En la edad infantil el cancer mas frecuente es la leucemia,
seguido de los tumores del sistema nervioso central y de los
linfomas.
6
XVlll. CNCER
g
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
e) V|_H: linfoma no Hodgkin, sarcoma de Kaposi. El nico procedimiento preventivo que se ha demostrado eficaz
a) Virus Iinfotrpico T humano tipo | (HTLV-D: leucemia- es deiar de fumar (MIR), y evitar el inicio del habito en la po
Iinfoma de clulas T. blacin.
b) Schistosoma haematobium: ca escamoso de vejiga.
c) Helicobacter pylori: adenoca y linfoma MALT gstrico. 3.2. Cncer de mama
H. FACTORES REPRODUCTIVOS: EI cancer de mama es el tumor femenino mas frecuente, y una
a) Nuliparidad: mayor riesgo de cancer de endometrio, de las neoplasias con mayores posibilidades de tratamiento. Es
mama y ovario ademas unos de las pocas neoplasias en las que actualmente
b) Multiparidad y promiscuidad: mayor riesgo de cancer de se acepta corno "concluyente" que las tcnicas de deteccin
crvix. precoz aplicadas sobre grandes masas de poblacin disminuye
2.4. Quimioprevencin del cncer la mortalidad de una forma apreciable (SMIR).
3. Prnci-ales neo-Iasias
Segn Ia ltima edicin del Harrison, el cancer mas incidente
(casos nuevos) en la poblacin general (hombres y muieres) es
el de prstata. En hombres aisladamente, tambin el de
prstata. En muieres, el de mama.
El cancer con mayor mortalidad en coniunto (hombres y muie-
res) es el de pulmn. Lo mismo en hombres aisladamente y en
mueres aisladamente.
Las tcnicas de deteccin precoz sobre poblacin general disminuyen
3.1. Cncer de pulmn la mortalidad.
PREVENTIVA
Curso intensivo MIR AsturisOB
La radiografa de trax y la citologa de esputo no se demuestran Los antecedentes familiares aumentan el riesgo de desarrollar
eficaces ni rentables para programas de deteccin precoz. cncer de mama.
MEDICINA
9
XVIIl. CNCER
9
XVIII. CNCER
.LLJ;
Cuoltll|1l\\u Mi Asluriin 2003
v
Msfrecuenteinh Ae...
Enfermedades
. Varones 35-65 aos
cardiovasculares
> 50 aos, antecedentes familia-
res (sobre todo si premenop-
usica o bilateral), menarquia
Cncer de mama
precoz, menopausia tarda, nuli-
pardad y edad avanzada del
primer embarazo.
> 50 aos, medio urbano, nivel
Cncer de colon y recto socio-cultural alto, antecedentes
familiares.
Cncer de pulmn 55-65 aos
Escolares. Hombres 25-34 aos.
Tabaqursmo Muieres 16-24 aos.
PREVENTIVA
MEDICINA
wa
Mi; g
XVIII. CNCER
RESUMEN DE CNCER
El cncer supone la SEGUNDA causa de muerte (Tras las enfermedades cardiovasculares) y primera de aos potenciales de vida per-
didos. En el cncer, como enfermedad consuntiva, es muy importante ofrecer garantas de continuidad en los cuidados al paciente y a
sus familiares (MIR). Cuando un enfermo nos pregunta cunto tiempo le queda de vida, procuraremos ser ambiguos en Ia respuesta y
hablar de expectativas limitadas en vez de cifras exactas (MIR).
1. FACTORES DE RIESGO
1 .1 . FACTORES GENTICOS
0 Se encuentra una importante base gentica en los siguientes cnceres: cncer de mama, cncer de colon, melanoma maligno,
retinoblastoma, sndromes endocrinos. El cncer de laringe es un eiemplo de neoplasia SIN patrn de agregacin familiar (MIR).
1.2. FACTORES AMBIENTALES
0 Tabaco (cnceres de pulmn, laringe, cavidad bucal, esfago, veiiga urinaria) y alcohol (cnceres de cabeza y cuello, esfago,
cardias, hgado, pncreas, mama).
0 m: a) grasas (ca de mama, colon, prstata y endometrio); b) nitratos y nitritos, ahumados, salazones (ca de estmago); c) fibras
y vitaminas A, C y E (protectoras de ca de estmago y colorectal).
0 Luz solar (principal factor de riesgo para los cnceres de piel) y radiaciones ionizantes (mama, tiroides y mdula sea).
o Frmacos: a) dietilestilbestrol (adenocarcinomas de vagina y ovario en las nias expuestas in tero 3MIR); b) estrgenos (cncer de
crvix, de mama y de endometrio (2MIR), adenoma heptico (MIR)); c) agentes antineoplsicos e inmunosupresores (leucemias).
o Microorganismos: a) VEB (linfoma Burktt, linfoma Hodgkin, linfoma del SNC, carcinoma de cavum); b) Herpes simple Il y papilo-
mavirus (ca cervix); c) herpesvirus 8 (sarcoma de Kaposi); d) VHB y C (hepatoma) (MIR); e) VIH (linfoma no Hodgkin, sarcoma de
Kaposi); f) HTLV-l (leucemia-linfoma de clulas T); g) Schistosoma haematobium (ca escamoso de veiiga); h) Helicobacter pylori
(adenoca gstrico).
0 Factores reproductivos: a) nuliparidad (endometrio, mama y ovario); b) multiparidad y promiscuidad (crvix).
2. PRINCIPALES NEOPLASIAS
2.1. CNCER DE MAMA
o El cncer de mama es el tumor femenino ms frecuente. Es adems una de las pocas neoplasias en las que actualmente se acepta
como conclu ente que las tcnicas de deteccin precoz aplicadas sobre grandes masas de poblacin, disminuyen la mortalidad de
una forma apreciable (MIR). El 70-80 % aparecen en muieres sin factores de riesgo identificables.
A. FACTORES DE RIESGO:
o Edad: aumenta con la edad (MIR) (especialmente a partir de los 50 aos, mximo >75)
o Antecedentes familiares: especialmente las familiares de primer grado (2-3x riesgo respecto a la poblacin general) (MIR). Se ha
observado un riesgo incluso mayor cuando: a) se afectan dos o ms familiares, b) la familiar afecta es premenopusica, o c) su
afectacin es bilateral.
0 Factores genticos: presentes en ms del 50% de los cnceres de mama hereditarios (BRCAI y 2). Este tipo familiar suele diagnosti-
carse a edad ms temprana y es con ms frecuencia bilateral.
0 Antecedentes ginecolgicos: menarauia precoz (MIR), menopausia tarda, nuliparidad y edad avanzada al tener el primer embarazo
(ms importante que el nmero total de embarazos, si primer embarazo > 30 aos, el riesgo sugera al de nuliparas). El embarazo
en edades tempranas (<20 aos) tiene carcter protector (MIR).
o strgenos (actualmente cuestionados).
0 Nivel socioeconmico alto (MIR) y domicilio urbano.
o Dieta y alcohol: correlacin ecolgica con aumento de grasas de la dieta. Sin embargo, no han podido demostrar asociacin entre
la ingesta de grasa en la dieta y la incidencia de cncer de mama. La ingestin moderada de alcohol se asocia con un incremento
en el riesgo (actualmente en discusin). [El tabaco no es factor de riesgo]
0 Otros: mastopata fibroqustica con atipias, irradiacin, ginecomastia en Sd Klinefelter.
B. SCREENING (PREVENCIN MMA):
o Aunque ms del 80% de los cnceres de mama son diagnosticados tras la aparicin de una tumoracin detectada por la propia
paciente, se ha demostrado que la mamografa peridica entre 50 y 69 aos de edad disminuye la mortalidad por la enfermedad
en muieres asintomticas entre un 20 a 30% (MIR). No se ha demostrado que el autoexamen mamario disminuya la mortalidad por
cncer de mama (2MIR).
o Se establecen las siguientes recomendaciones:
- 50-69 aos: examen anual o bianual mediante mamografa y exploracin fsica (2MIR).
- 40-49 y >70 aos: existe controversia y se deia la indicacin a eleccin de la Reciente debidamente informada.
- < 35 aos: no se debe realizar mamografa, en general.
- Es razonable recomendar mamografa peridica a muieres de alto riesgo a partir de los 35 aos (an no se ha demostrado el
valor de esta medida).
2.2. CNCER DE CRVIX, ENDOMETRIO Y OVARIO
A. FACTORES DE RIESGO:
o CNCER ENDOMETRIO: Obesidad diabetes e hi ertensin. Estr enos altos: tratamientos estro nicos sin ro est enos 2MIR
(los estrgenos asociados a proqestgenos disminuyen el riesao), esterilidad e infertilidad, menopausia tarda, menarauia precoz,
nuliparidad, tamoxfeno, sd ovario poliaustico. Nivel socioeconmico alto.
0 CNCER CERVIX: Inicio temprano de relaciones sexuales y promiscuidad. Multiparidad, anovulatorios. Baio nivel socioeconmico.
Tabaco. HPV 16-18 (MIR).
0 ADENOCARCINOMA DE VAGINA: Dietilestilbestrol produce adenocarcinomas de vagina y ovario en las nias expuestas in tero
PREVENTIVA
(3MIR).
0 CNCER OVARIO: Historia familiar. Nuliparidad. Medio urbano y nivel socioeconmico alto. Protegen: anovulatorios, embarazo y
lactancia.
MEDICINA
645-"
Q MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
B. RECOMENDACIONES:
DLAN
0 La citologa con tincin de Papanicolaou se ha demostrado eficaz en disminuir la mortalidad por cncer de cervix en un 20-60%
(2MIR). Se recomienda:
- Citologa inicial a todas las muieres con crvix que hayan sido o sean sexualmente activas o mayores de 18 aos (MIR) y en mu-
'
eres con factores de riesgo.
- Si la primera citologa es normal, se recomienda repetirlo al ao y, si persiste normal, continuar con una periodicidad de 3-5
anos.
- Por encima de los 60 aos y habiendo presentado dos frotis negativos, se considera en general innecesario proseguir los exme-
nes peridcos (MIR).
b. CA ENDOMETRIO:
0 La presentacin de hemorragia despus de la menopausia, obliga a descartar la existencia de Un cncer de endometrio mediante
legrado con biopsia endometrial (MIR).
2.3. CNCER DE PRSTATA
0 Cncer de mayor incidencia en la poblacin general.
o No hay evidencia suficiente para hacer recomendacin a favor o en contra de la realizacin de programas de screening en hom-
bres asintomticos mediante el tacto rectal, el PSA o la ecografa transrectal (MIR), especialmente si la expectativa de vida es inferior
a los IO aos.
- Tacto rectal: es la prueba mas adecuada para el despistaie del cncer prosttico en poblacin general en cualquier estado ex-
cepto el A (MIR).
- Antgeno especfico prosttico (PSA): Su elevacin es la prueba ms sensible para la deteccin precoz del tumor y para el segui-
miento tras el diagnstico y tratamiento.
- Ecografa prosttica transrectal: Se recomienda como exploracin complementaria si el tacto rectal o la determinacin de PSA
son positivos.
2.4. CNCER DE COLON Y RECTO
A. FACTORES DE RIESGO:
0 m: Grasas animales y el baio consumo de fibras con la dieta. No obstante, no se ha podido identificar ningn tipo de alimento
concreto que por s mismo tenga propiedades causales o protectoras.
0 Herencia: Un 25% de los pacientes con cncer colorrectal tienen antecedentes familiares de la enfermedad (MIR). Poliposis colni-
cas adenomatosas: a) poliposis colnica familiar (en la que es ms frecuente la aparicin de un cncer de colon (MIR), b) sndrome
de Gardner y c) sndrome de Turcot.
0 Pligos adenomatosos: La mayora de cnceres colorrectales parecen derivar de este tipo de plipos (MIR) (sobre todo: vellosos y
>2cms).
o Enfermedad inflamatoria intestinal: Especialmente la colitis ulcerosa (MIR) con: inicio de la enfermedad en edad uvenil (MIR), forma
clnica continua (MIR), afectacin de todo el colon (MIR), larga evolucin de la enfermedad (2MIR) (pero no la presencia de pseu-
doplipos en Ia endoscopia (MIR)).
0 Otros: Ureterosigmoidostomia (por extrofia congnita de veiiga) (MIR), bacteriemia por S. Bovis (MIR), Sd Lynch (cncer de colon
hereditario SIN poliposis asociada), tabaquismo (MIR).
0 La ingesta crnica de AINE no es un factor de riesgo (MIR).
B. SCREENING (PREVENCIN 2AR):
0 No hay evidencia suficiente a favor o en contra. Puede ser prudente ofrecer el screeninq a personas de 50 o ms aos de edad en
los que se recogen factores de riesgo mediante sangre oculta en heces, sigmoidosc0pia (cada 3-10 aos) o ambos.
0 Las pruebas de diagnstico precoz son:
- Test de sangre oculta en heces. Mtodo ms recomendado en poblacin asintomtica (MIR).
- Tacto rectal. Menos del 10% de los cnceres colorrectales pueden ser palpados.
- Rectosigmoidoscogia. Disminucin de la proporcin de cnceres que nacen en el recto, en favor de los que se sitan en zonas
ms proximales del colon. En EE.UU. se ha venido recomendando Ia realizacin de rectosigmoidoscopia cada 3-5 aos a partir
de los 50 aos de edad (MIR).
2.5. CNCER DE PULMN
o Principal causa de muerte por cncer en el mundo. La mayor parte de los cnceres de pulmn estn en relacin con el tabaguismo
(riesgo atribuible 90%), existiendo una relacin dosis-respuesta y relacin inversa con edad de inicio. EI riesgo disminuye al deiar de
fumar, aunque nunca regresa al nivel de un no fumador.
o La radiografa de trax y la citologa de esputo no se demuestran eficaces ni rentables para programas de deteccin precoz (MIR). EI
nico procedimiento preventivo que se ha demostrado eficaz es deiar de fumar (MIR), y evitar el inicio del hbito en Ia poblacin.
De todas formas, si se detecta un cncer de pulmn a una persona asintomtica probablemente el curso clnico sera mas prolon-
gado que el que tienen los pacientes diagnosticados por presentar sntomas (MIR).
2.6. CNCER DE PIEL
O El screening no se recomienda a la poblacin general, aunque puede ofrecerse a aquellas personas de riesgo especial.
2.7. OTRAS NEOPLASIAS
0 No existe suficiente evidencia para recomendar screening en cncer de boca, pncreas, tiroidesI veiiga, testculo, ovario.
PREVENTIVA
MEDICINA
64249
g
XIX. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRNICAS
'I l 1
80 81 32 83 84 85 86 B7 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 991 99 DOf OD. 01. 02. 03. 04. 05.06.07. 08. 09. 10. H. 12. 13.
EPOC 1
Asma
Enfermedades
respiratorias
ocu pacionoies
Fibrosis qustica
(mucoviscidosis)
PREVENTIVA
MEDICINA
g SUB
CURSO lNTENSIVO MIR ASTURIAS
a '
Fausarnmtfde iziESeS
'l. EPOC EPOC Tabaquismo
Insuficiencia respiratoria crnica,
1.1. Importancia hipercapnia crnica, neumotrax EPOC
espontneo
El EPOC constituye un importante problema en los pases de- Muerte en EPOC lnsuf.respiratoria
sarrollados dado su elevado coste directo sobre los servicios de
Descompensacn en EPOC Infec. bacterianas
salud y su coste indirecto en forma de prdida de productivi-
dad.
Su prevalencia es mayor en varones de 45-65 aos, con un E. ALTERACIONES GENI'ICAS:
14% de hombres adultos y un 8% de muieres en pases occi- Una alteracin gentica especfica es el dficit de a1-
dentales. antitripsina, que desarrollan un tipo de EPOC caracterizado por
La obstruccin de pequeos vas areas (fluios mesoespirato- enfisema panacinar, fundamentalmente de lbulos inferiores (a
rios 25-75%) es el efecto mas temprano que resulta demostra- diferencia del tabquico: centrolobulillar y lbulos superiores).
ble en fumadores 'venes. Este estado es reversible si se aban- Otros: fibrosis qustica, sndrome del cilio inmvil y alteraciones
dona el tabaquismo. En estadios posteriores ya no se recupe- del teiido conectivo.
rarn los valores de VEMS de normalidad, pero su descenso
(por la evolucin de la propia enfermedad) ser ms lento tras El arantitripsina es un inhibidor de proteasas producida en el
el abandono tabquico, aunque no lo eliminar. Es decir, hgado que acta como mecanismo de defensa frente a las
partiendo del nivel de VEMS ya perdido, la curva de prdida elastasas de los neutrfilos. Si no se produce, por una altera-
fisiolgica asociada a la edad seguir una pendiente parecida cin gentica, estas proteasas pueden entre otros cosas oca
a la de los no fumadores. sionar ensema pulmonar (adems de cirrosis heptica). Su
En casos de EPOC, si existe adems hiperreactividad bronquial, defecto tiene una herencia codominante (cromosoma 14):
la progresin ser ms rpida. a) Los homocigticos (ZZ) para alelos alterados del gen de
la a-antitripsina tienen niveles sricos casi nulos de a1-
1.2. Factores etiolgicos y agravantes antitripsina, y desarrollan en edades tempranas (3-4
A. TABACO:
dcadas de la vida) un enfisema panacnar grave (pre-
dominio en bases pulmonares).
Causa ms frecuente de EPOC, que se correlaciona tanto con
bronquitis crnica (tipo B) como con enfisema pulmonar (tipo b) Los heterocgticos (MZ) tienen niveles sricos intermedios
A). Hasta el 90% de los casos de EPOC son atribuibles al taba- (5 a l4% de la poblacin general), desarrollando un en-
fisema menos grave y a edades ms tardas (>60 aos).
quismo, pero solamente un 15% de los fumadores desarro-
c) Existe un alelo S, en cuyos homocigotos SS, se produce
llarn EPOC, lo que implica susceptibilidad individual.
nicamente un ligero aumento de riesgo de desarrollar
Si a un enfermo de EPOC se le recomienda dejar de fumar, se
enfisema.
est haciendo prevencin terciaria (MIR).
2.1. Epidemiologa
Incremento de la prevalencia del asma en nuestro medio, ms
pronunciado en edad infantil y uvenil. Prevalencia: 4% de la
poblacin general, 10% en nios.
2 picos: infonto-uvenil (el ms frecuente: 50%) y antes de los
40 aos (1/3 de los casos). Sexo: 2:1 de varones respecto de
muieres en la infancia, en el adulto se iguala.
PREVENTIVA
MEDICINA
g
XIX. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRNICAS
silicosis
Ndulo
Ndulos tibrticos reumatoideas Reumatoideo Fr+
Sndrome de Caplan.
3. Enfermedades respiratorias
ocupacionales
El dao potencial de los distintos agentes de exposicin laboral
sobre el pulmn depende de:
A. NIVEL DE EXPOSICIN:
Determinado por el grado y tiempo de exposicin.
B. SOLUBILIDAD DE LOS GASES:
Condiciona el nivel del tracto respiratorio en el que son absor-
bidos. ,
C. TAMAO DE IAS PARTICULAS:
o 210 um: no pasan de vas areas superiores.
o 2.5-10 pm: se depositan en arbol traqueobronquial proxi- El riesgo de exposicin afecta a los trabaiadores de la. industria
mal. de obtencin de asbesto (minera y trturacin) y a los implica-
o 0.1-2.5 pm: se depositan en bronquolos terminales y alveo- dos en diversos procesos industriales en los que se emplean sus
los. derivados (aislantes trmicos, plasticos, cementos, uralita, azu-
o < 0.1 pm: permanecen en suspensin en el aire. Pueden leos, frenos y embragues, construccin y demolicin de edifi-
depositarse al azar en la mucosa respiratoria o ser exhaladas cios). La exposicin de amas de casa al limpiar prendas de
de nuevo. trabaio puede producir enfermedad.
D. OTROS: B. PATOLOGIA:
Composicin qumica, propiedades mecnicas o antigenicidad. o Fibrosis intersticial difusa (asbestosis) (MIR) de predominio en
bases pulmonares. Requiere latencia continuada de 1540
3.1. Silicosis aos.
o Cncer de pulmn (MIR) (muy aumentado si se suma tabaco):
A. EPIDEMIOLOGIA: 40% de pacientes con asbestosis muere por cancer de
Exposicin al slice (cuarzo, SiOz): minera (especialmente de pulmn.
antracita), trabaiadores que utilizan chorros de arena, industria
o Mesotelioma pleural y peritoneal (MIR). Latencia de 30-35
de ceramica... Efecto dosis-dependiente y tras una latencia de aos tras primera exposicin (no necesariamente continua-
15-20 aos (2 aos para trabaiadores con chorros de arena).
da). No influye el tabaco.
Produce ndulos silictcos (granuloma fibroso concntrico
o Placas fibrosas pleurales (MIR): normalmente en pleura parie-
alrededor de arterias), con abundantes microcristales visibles al
microscopio de luz polarizado.
tal y bilaterales. _
o Otros: hipertensin pulmonar (MIR), derrame pleural benig-
Evoluciona mas frecuentemente a fibrosis masiva proaresiva o
no, paquipleuritis difusa.
neumoconiosis complicada (ndulos >l cm en Rx trax: cam-
pos superiores generalmente) que la antracoss. Son tpicas las 3.4. Beriliosis
adenopatas calcificadas en cscara de huevo y pueden existir
cavidades. Exposicin al berilio (fabricacin de aleaciones metlicas,
B. COMPLICACIONES: ceramica y electrnica). Produce alteracin intersticial crnica
o Neumotrax. granulomatosa muy parecida anatomopatolqicamente a la
o Silicotuberculosis: La silicosis favorece la infeccin tuberculo- sarcoidosis (granulomas no caseificantes, linfocitos aumentados
sa y ante un Mantoux + en silicticos, esta indicada la qui- en lavado broncoalveolar, hipersensibilidad crnica mediada
PREVENTIVA
mioprofilaxis secundaria con isoniaccla ( meses). por T4) a partir de 2 a 15 aos de exposicin.
o Sd Caplan: silicosis, factor reumatoide positivo y ndulos
reumatoideos en Rx trax.
MEDICINA
g
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
bronquiectasas.
4.2. Patogena
Defecto gentico monognico de herencia AR: mutaciones del
gen que coditca el transregulador de membrana de la brosis
qustica (canal de Cl' implicado en el transporte hidroelectrolt-
co transepitelial) que esta aloiado en el cromosoma 7. Su ex-
presin hace que diferentes secreciones se vuelvan espesas.
La mutacin ms frecuente, un 70% de casos, es la conocida
como AF508 (mas de 400 diferentes).
_/--
l Na + Exterior de la
clula
2 il
I
9x 7,
\ . A G ,
Interior clula CI
MEDICINA
@
XIX. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRNICAS
'I. EPOC
0 La obstruccin de pequeas vas areas (flu'os mesoes iratorios 25-75%) es el efecto ms temprano que resulta demostrable en
fumadores ivenes, siendo este estado reversible si se abandona el tabaguismo.
En estadios posteriores ya no se recuperarn los valores de VEMS de normalidad, pero su descenso (por la evolucin de la propia
enfermedad) ser ms lento tras el abandono tabaquico. Si existe ademas hiperreactividad bronquial, la progresin ser mas rapida.
'I.'| . FACTORES ETIOLGICOS Y AGRAVANTES.
A. TABACO:
o Causa ms frecuente de EPOC: el 90% de los casos de EPOC son atribuibles al tabaquismo, pero solamente un 15% de los fuma-
dores desarrollarn EPOC, lo que implica susceptibilidad individual. Si a un enfermo de EPOC se le recomienda deiar de fumar, se
esta haciendo prevencin terciaria (MIR).
B. ALTERACIONES GENTICAS:
0 Dficit de al -antitripsina, fibrosis gusticaI sndrome del cilio inmvil y alteraciones del teiido conectivo.
C. OTROS:
o Infecciones respiratorias (etiologa y progresin del EPOC, y causa mas frecuente de su descompensacin).
2. ASMA
0 2 picos: infantoiuvenil (el ms frecuente: 50%) y antes de los 40 aos (1/3 de los casos). Factores desencadenantes: infecciones
respiratorias (el ms frecuente; especialmente vricas), alrgenos (caros, polen), frmacos (aspirina, betabloqueantes), refluio gas-
troesofgico...
0 Se clasifica en:
- Asma extrnseco (alrgico): Inicio en infancia. Alrgeno conocido. Cursa con otras manifestaciones alrgicas, pruebas cutneas
+, Ig E elevada y eosinofilia y tiene buen pronstico.
- Asma intrnseco (diosincrsico):lnicio en edad adulta. No se conoce alrgeno y cursa con pruebas cutneas -, Ig E normal, aun-
que tiene eosinofilia. Tiene un peor pronstico.
3. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS OCUPACIONALES
3.1. SILICOSlS.
0 Exposicin al slice (cuarzo, SiOZ): minera (especialmente de antracita), trabaiadores que utilizan chorros de arena. Efecto dosis-
dependente y tras una latencia de 15-20 aos (2 aos para trabaiadores con chorros de arena).
o Evoluciona ms frecuentemente a fibrosis masiva progresiva que la antracosis. Se puede complicar con: neumotrax, silicotubercu-
losis y Sd Caplan (silicosis, factor reumatoide positivo y ndulos reumatoideos en Rx trax).
3.2. NEUMOCONIOSIS DEL CARBON.
o Hasta el 12% de los mineros del carbn en general y el 50% de los de antracita.
3.3. EXPOSICIN A ASBESTO.
o Exposicin a fibras de amianto o asbesto (minera, aislantes trmicos, plsticos, cementos, frenos y embragues, construccin y de-
molicin de edificios). La exposicin de amos de casa al limpiar prendas de trabajo puede producir enfermedad.
A. PATOLOGIA RELACIONADA:
O Fibrosis intersticial difusa (asbestosis) (MIR) de predominio en bases pulmonares. Requiere latencia continuada de 15-40 aos.
0 Cncer de pulmn (MIR) (muy aumentado si se suma tabaco).
0 Mesotelioma pleural y peritoneal (MIR). Latencia de 30-35 aos tras primera exposicin (no necesariamente continuada). No influye
el tabaco.
0 Placas fibrosas pleurales (MIR): normalmente en pleura parietal y bilaterales.
0 Otros: hipertensin pulmonar (MIR).
3.4. BERlLlOSIS.
o Produce alteracin intersticial crnica granulomatosa muy parecida anatomopatolgicamente a la sarcoidosis.
3.5. POLVOS ORGANICOS.
o La inhalacin de partculas orgnicas en el medio laboral puede producir neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica
extrnseca. Ei: pulmn del graniero.
4. FIBROSIS QLUSTICA (MUCOVISCIDOSIS)
O Causa mas frecuente de muerte en raza blanca por causa gentica. Se produce por un defecto gentico monognico de herencia
: mutaciones del gen que codifica el transregulador de membrana de Ia brosis qustica (canal de Cl implicado en el transporte
hidroelectroltico transepitelial) que est aloiado en el cromosoma 7 (lo ms frecuente como AFSOB).
0 Las manifestaciones clnicas comienzan habitualmente en la infancia. La muerte sobreviene por complicaciones pulmonares de sus
bronquiectasias.
PREVENTIVA
MEDICINA
6119,
@
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
4......I...I..IJJ.....I..u...l,.
1 1 11] 111 1
BO 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 9Ef 98 99f 99 OO 00. 01. 02. 03. 04. 05.06. 07. 08. O9. 10. 'I'l. 12. 13
Epidemiologa 2
Sus'rcncas txicas 1
Efectos biolgicos 2
Patologas
relacionadas
Fumador pasivo
Deshabifuucin
fobquica
PREVENTIVA
MEDICINA
a
XX. TABAQUISMO
4.2. Cncer
El tabaco es un factor causal bien establecido para los cnceres
de pulmn (2MIR), laringe (MIR), boca, esfago y veiiga urinaria
(4MIR), mientras que es factor contribuyente en los cnceres de
rin, pncreas y cuello uterino (2MIR), donde no cumple crite-
rios de causalidad. No se asocia al cncer de mama.
A
esfago, vejiga, rin, pncreas y cuello uterino. No se asocia al cncer
de mama. ATENCIN
NO ES FACTOR DE RlESGO PARA HTA (MIR), pero en los HTA PREVENTIVA
El abandono tabauico reduce el riesqo de cncer en aquellos
que fuman:
suietos que nunca han sido diagnosticados de una neoplasia
a. hay mayor riesgo de desarrollar HTA maligna y
maligna, pero no disminuye el riesgo de segunda neoplasia en
b. b. disminuye la eficacia de los antiHTA (propranolol) MEDICINA
aquellos pacientes que ya han sido tratados de una.
g
XX. TABAQUISMO
4.4. Otras patologas una mayor probabilidad de xito que los que intentan reducir
paulatinamente el consumo de cigarrillos o los que se cambian
A. PULMONARES: a cigarrillos baios en nicotina y alquitrn.
Tinfecciones respiratorias, neumotrax espontneo y falleci o Los fumadores moderados son susceptibles a medidas sim-
miento por neumona y gripe. ples, como conseio personal y mensaies publicitarios.
B. DlGESTIVAS: o Los muy fumadores (>25 cigarrillos/da) necesitan progra-
Ticera gstrica y duodenal, Jccatrizacin y efecto de los mas de deshabituacin intensivos y compleios (chicles y par
antihistaminicos H2 (MIR). ches de nicotina). Estos programas suelen obtener porcenta-
Estomatitis y periodontitis. es del 20% al 30% de abstinencia du-rante un ao, siendo
c. OBSTTRICAS: , los tres primeros meses el periodo ms crtico para las reca-
Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, abor- das.
to espontneo (MIR). Se empieza tambin a considerar que el
desarrollo fsico e intelectual del hiio se puede ver afectado a EI programa mas eficaz sera la prevencin primaria del ta-
medio y largo plazo. baquismo, es decir, evitar su inicio durante Ia infancia y la
D. NEONATALES: adolescencia.
Baio peso para la edad gestacional (2MIR) (200 gr de media),
muerte neonatal y sndrome de muerte sbita del lactante. L Asociacin significativa con...
Cncer de pulmn Cardiopatia coronaria
Cncer de laringe Enfermedad vascular perifrica
Cancer de cavidad oral Tromboangeitis obliterante
Cncer de esfago EPOC
Cncer de veiiga Infecciones respiratorias
Cncer de rin Neumotrax espontneo
Cncer de pncreas lcera gstrica y duodenol
Cncer de crvix Mortalidad por neumona y gripe
Baio peso para la edad gestacional
Asmri as 2003
E. FARMACOLGICAS:
Acelera el metabolismo de diversos frmacos, por induccin de
sistemas microsomales hepticas. La eliminacin de teofilinas
esta aumentada en fumadores (debe aumentarse Ia dosis de
teofilinas).
5. Fumador asivo
Cuando el cigarrillo se quema espontneamente, sin aspira-
cin del fumador, se origina la llamada corriente secundaria.
Gran parte del humo que inhala el fumador pasivo es genera-
do por esta corriente secundaria, y slo una pequea parte
procede del humo que exhala el fumador despus de haber
aspirado el cigarrillo (corriente principal).
La concentracin de determinados txicos en la corriente se-
cundaria es muy superior a Ia de Ia corriente principal (2-3x de
nicotina y alquitrn, y 5x en monxido de carbono). Por lo
tanto, en ciertas situaciones, el fumador pasivo puede verse
expuesto a la accin de cantidades superiores de componentes
txicos y a unos efectos prcticamente reproducibles aunque en
menor escala.
Los estudios epidemiolgicos indican que la exposicin al humo
del tabaco puede producir cancer de pulmn u otras enferme-
dades respiratorias en no fumadores.
. Deshabituacin tabquica
PREVENTIVA Es una adiccin y produce dependencia psquica. EI inicio suele
presentarse en la infancia y adolescencia. Este hecho, unto a Ia
accin de la nicotina y una serie de factores psicosociales,
tienden a mantener el hbito.
MEDICINA
Los fumadores que abandonan por completo el hbito tienen
e
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
RESUMEN DE TABAQUISMO
I. EPIDEMIOLOGA E IMPORTANCIA
o El tabaquismo es la primera causa de muerte prevenible en nmeros absolutos en Espaa (MIR). Evitarlo tiene potencialmente m_s
macidad de salvar vidas o aumentar su esmmnza de vida que cualquier otra medida de salud pblica. Elevada prevalencia en
escolares y ivenes, con importante incremento en muieres, que tiende a disminuir con la edad.
A. MORTALIDAD:
0 La tasa global de mortalidad entre los fumadores es un 70% mayor que entre los no fumadores (MIR), coi pico eneel gZugo de edad
de 45-54 aos tanto para hombres como para muieres. En los que abandonan el tabaco el exceSo de resgo de mortalidad dismi-
nuye paulatinamente hasta aproximarse al de los no fumadores al cabo de 15 aos.
o El 80% del exceso de mortalidad esta relacionado con las enferMedades cardiovasculares, el cncer de pulmn y la EPOC. El 20%
del exceso de mortalidad agrupa las otras afecciRnes (cncer de laringe, cavidad bucAl, esfago y veiiga urinaria, lcera pptica y
dems causas).
o La mayor mortalidad por enfermedAdes especificas se debe fundamentalmentE a cancer de pulmn, EPOC y cancer de laringe Ai
deiar de fumar el riesgo asociado a la cardiopata y el cancer de pulmn disminuyen de forma progresiva (MIR), aunque nunca lle-
ga a igualarse con la de un no Fumador.
0 Los cigarros puros y la pipa tienen la misma mortalidad que los cigarros de causar cancer cavidad oral, laringe y esfago (MIR). Y
tienen un riesgo n4ermedio entre no fumadores y fumadores de causar EPOC, cardiopata coronaria y otros cnceres.
2. SUSTANCIAS TXICAS
A. NlCOTlNA:
O Responsable de la adiccin al tabaco. Para valorar si un fumador tiene una dependencia importante de la nicotina debemos pre-
guntarle cuanto tiempo pasa entre que se levanta y fuma el primer cigarrillo (test de Fagerstrom) (MIR).
B. MONXIDO DE CARBONO:
0 Se une irreversiblemente a la hemoglobina (Hb), con lo que:
0 Produce carboxiHb (en no fumadores S I% y en fumadores 2-1 5% (MIR)) reduciendo la oxihemoalobina.
0 Desplazamiento a la izda de la curva de disociacin de la Hb (MIR).
0 Policitemia y aumento del Hematocrito (MIR).
C. OTROS:
0 Carcingenos (hidrocarburos aromticos, aminas aromticas y nitrosaminas) e irritantes pulmonares (aumentan la secrecin de
moco bronquial y son responsables del deterioro agudo y crnico de la funcin respiratoria).
3. EFECTOS BIOLGICOS
0 En el pulmn: hipertrofia de glndulas secretoras de moco (MIR), constriccin de msculo liso bronquial (MIR), l movilidad ciliar
(MIR), Tresistencias de vas areas (espiracin) (MIR)
0 Presin arterial y peso ligeramente menores (MIR).
0 Frecuencia cardiaca ligeramente mas rpida (MIR).
0 THematocrito (MIR). iHemoglobina en fumadores de >I caietilla/da (MIR). iCarboxhemoglobina (2-15%)(MIR)
0 icoagulabilidad y Tagregacin plaquetaria.
o Retraso de la concepcin y anticipacin de la menopausia (MIR).
0 Alteracin del sistema inmunitario, con Tmacrfagos alveolares, que tienen metabolismo y funcin anmalos (MIR).
0 proporcin de colesterol HDL/LDL (MIR).
4. PATOLOGAS REIACIONADAS
4.1 . EPOC
0 El 90% de los casos de EPOC son atribuibles al tabaquismo. Slo en el 15% de los fumadores la cada del VEMS es suficientemente
rpida para que el EPOC se manifieste, generalmente hacia la sexta dcada de la vida. En fumadores venes existe una obstruc-
cin del fluio areo en pequeas vas (fluios mesoespratoros 25-75%) inicial que es reversible.
4.2. CNCER.
0 El tabaco es un factor causal bien establecido para los cnceres de pulmn (2MIR), laringe (MIR), boca, esfago y veiiga urinaria
(4MIR), mientras que es factor contribuyente en los cnceres de rin, colorrectal (MIR), pncreas y cuello uterino (2MIR), donde m
cumple criterios de causalidad. No se asocia al cancer de mama.
o El abandono tabquico reduce el riesgo de cncer en aquellos suietos que nunca han sido diagnosticados de una neoplasia malig-
na, pero no disminuye el riesgo de segunda neoplasia en aquellos pacientes que ya han sido tratados de una.
4.3. PATOLOGA VASCULAR
0 El tabaco es el ms poderoso de los factores de riesgo modificables para la cardiopata coronaria y la enfermedad vascular perifri-
ca. En la cardiopata coronaria el beneficio de deiar de fumar en cuanto a disminucin de mortalidad, se aprecia en un ao. El ta-
baco, la hipertensin y la hipercolesterolemia (clsicamente denominados factores mayores) originan aproximadamente el mismo
riesgo para la cardiopata coronaria, aunque el tabaquismo eerce un efecto sinrgico sobre los otros dos.
0 El tabaquismo es el factor de riesgo ms importante para la tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger). El tabaco NO ES
FACTOR DE RIESGO PARA HTA (MIR) de hecho disminuye los niveles de TA en fumadores-, pero en los HTA que fuman: a) hay
mayor riesgo de desarrollar HTA maligna y b) disminuye la eficacia de los antiHTA (propranolol).
4.4. OTRAS PATOLOGIAS.
0 iinfecciones respiratorias, neumotrax espontneo y fallecimiento por neumona y gripe.
t Tlcera gstrica y duodenal, cicatrizacin y efecto de los antihistamnicos H2 (MIR).
o Placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, aborto espontneo (MIR).
o Baio peso para la edad gestacional (2MIR), Tmuerte neonatal y sndrome de muerte sbita del lactante. PREVENTIVA
4.5. FARMACOLGICAS.
o Acelera el metabolismo de diversos frmacos, por induccin de sistemas microsomales heptcos. La eliminacin de teoflinas esta
aumentada en fumadores (debe aumentarse la dosis de teoflinas).
MEDICINA
(1M
51113, a
XXI. ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES ASOCIADAS AL ENVEJECIMIENTO
1 1 1 1 1 1
ao 31 82 83 84 85 86 s7 se a9 9o 91 92 9a 94 95! 95 966 96 97f 97 9Bf 9a 99f 99 como. 01. 02. oa. 04. 05. oe. 07. oa. 09. Io. H. 12 13
Osteoporosis
Arosis (osteoartrifis) 1
PREVENTIVA
MEDICINA
9
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
a
XXI. ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES ASOCIADAS AL ENVEJECIMIENTO
2. ARTROSIS (OSTEOARTRIM
0 Es la enfermedad articular ms frecuente. Aunque la artrosis idioptica es Ia ms comn, existen artrosis secundarios a diferentes
causas traumticas, congnitas, endocrinolgicas, etc. La osteoartritis mas frecuente es Ia de las articulaciones IFD. seguida de Ia
trageciometacargiana.
2.1. FACTORES DE RIESGO
o Edad y sexo: La edad es el factor de riesgo ms importante (MIR)
0 Raza blanco.
o Factores genticos: Especialmente en Ia osteoartritis de nterfalngicas distales (ndulos de Heberden).
o Traumatismos y Microtraumatismo repetitivo.
0 Obesidad: Factor de riesgo para artrosis de rodilla y monos.
0 Otros: Defectos congnitos o de desarrollo, antecedentes de enfermedad inflamatoria articular, enfermedades metablicas, neu-
ropticas o endocrinas.
PREVENTIVA
MEDlCINA
se
g MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS a
ENFERMEDADES
TRANSMISIBLES
CONTENIDO
Captulo XXII - Epidemiologa general de enfermedad transmisible ............................................... 217
Captulo XXIIl - lnmunizacin ocrvo y pasiva ................................................................................ 227
E
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CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
3
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ao 81 82 83 a4 85 86 a7 88 89 9o 91 92 93 94 9st 95 96t 96 97t 97 9st 98 994 99 ooroo. 01. 02. 03. 04 05. 06. 07. oa. 09. 10. n. 12 13
Introduccin i
Agente causal 2
Transmisin 2
Prevencin 5
Imprescindible
PREVENCIN
Primer ESLABN
Se lucha contra la fuente de infeccin. Sus elementos fundamentales son: a) la vigilancia y el control epidemiolgico mediante el
diagnstico precoz; b) la realizacin de encuesta y ficha epidemiolgica del enfermo con sintomatologa probable de infeccin y
todos los posibles contactos para detectar toda la cadena epidemiolgica responsable de la enfermedad; c) el sistema de Declara-
cin Obligatoria y d) las medidas de aislamiento y cuarentena.
El Indice egidmico [El para una enfermedad dada es la razn entre los casos declarados en una semana determinada y los casos
esperados para esa misma semana. Los casos esperados son la mediana o la media de la misma semana en el quinquenio ante-
nor.
. Declaracin obligatoria (EDO):
Es un sistema de vigilancia epidemiolgica. Todo mdico que sospeche un caso de Enfermedad de Declaracin Obligatoria (EDO)
debe comunicarlo a las autoridades sanitarias de la zona. La declaracin es internacional para las enfermedades cuarentenables y
nacional para el resto de la listo de EDO. Todos son de Declaracin Urgente.
Enfermedades cuarentenables (Internacional): Peste, clera y fiebre amarilla. La cuarentena se realiza sobre suietos no enfermos,
durante el periodo de incubacin, mientras el aislamiento se realiza sobre suietos ya enfermos mientras dure el perodo de conta-
giosidad o transmisibilidad.
Enfermedades de vigilancia especial por la OMS: Paludismo, poliomielitis, tifus exantemtico.
Segundo ESLABN
Se acta sobre los vehculos de infeccin y medios de transmisin. Sus mecanismos son: saneamiento, desinfeccin, desinsecta-
cin, desparasitacin y desratizacin.
Tercer ESLABN
Acta sobre el suieto susceptible a travs de la vacunacin, inmunoprofilaxis, quimioprofilaxis, y educacin sanitaria.
PREVENTIVA
MEDICINA
gm,
Mili g
XXll. EPIDEMIOLOGA GENERAL DE ENFERMEDAD TRANSMISIBLE
b. PERIODO DE TRASMISIBILIDAD:
l . Introduccin Intervalo de tiempo en que el husped puede transmitir la en-
fermedad a otros sujetos susceptibles (MIR). Tambin deno-
minada iodo de infectvidad o comunicabilidad, suele ser
1.1. Concepto mas corta que el periodo de incubacin (antes de que em-
Se entiende como enfermedad trasmisible a cualquier proceso piecen los sntomas).
producido por un agente infeccioso o sus productos txicos,
transmitidos desde un husped infectado o reservorio inanima-
do a un husped susceptible.
Una infeccin implica invasin y multiplicacin de un agente
infeccioso en un husped, y se considera enfermedad infeccio-
sa al coniunto de manifestaciones clnicas producidas por dicha
infeccin. Sin embargo, colonizacin por un agente infeccioso
(flora normal) implica supervivencia y multiplicacin del mismo
en la superficie del husped (piel y mucosas), sin produccin de
respuesta inmune o tisular.
En la cadena epidemiolgica bsica se consideran 4 elemen-
tos: agente causal, mecanismo de transmisin, husped y me-
dio ambiente.
l .2. Periodos
Se consideran dos lneas evolutivas: la lnea de la infectividad y
la linea de la enfermedad.
A. lNFECTlVIDAD:
EI periodo de transmisibilidad comprende el intervalo de tiempo en que
a. PERIODO DE LATENCIA:
puede contagiar a un suieto susceptible, tras un periodo de latencia
Intervalo de tiempo entre Ia exposicin inicial al agente cau- variable segn Ia enfermedad considerada.
sal y el inicio de la transmisibilidad (MIR). Durante este pe-
riodo el suieto NO puede transmitir la enfermedad.
latencia transmisibilidad
Manifestaciones
incubacin
clnicas
_
i l
Transmisin secundaria |
I
l
latencra transmisibilidad
i
Primer enfermo
05050 d'ce . ., Manifestaciones l
Incubaaon , . l
cmlcas l
l
' l
' l
l I
l I
. ., . . . l |
Transncnon IlHClCll
l l I I
Se denomina nmero basico de reproduccin R01 a la cifra pin de 8-13 das), largos (hepatitis B de 30-80 das) o M
media de infecciones producidas directamente por un caso largos (SIDA de 5 a lO ms aos)
infeccioso (primario o ndice) durante el periodo de transmisibi- b. PERIODO SINTOMTICO:
lidad. Intervalo de tiempo en que el husped presenta signos y
B. ENFERMEDAD: I
a. PERIODO DE lNCUBAClON: El tiempo de generacin es el periodo que transcurre desde el
Intervalo de tiempo entre Ia exposicin inicial al agente cau- inicio de sintomatoloaa de un suieto ndice o primario y el
sal y la aparicin del primer signo o sntoma clnico (MIR). inicio de sintomatoloaa de un caso secundario (contagio del
Durante este periodo el suieto puede transmitir la enferme- anterior).
dad. Presenta importante variabilidad que depende de la
dosis (cuanta mayor es la dosis, menor es el periodo de n- 2. Agente causal
cubacin), de la puerta de entrada y la respuesta del indivi-
duo. Las enfermedades transmisibles exigen la existencia de un
Pueden ser muy cortos (toxiinfeccin estafiloccica de l- agente etiolgico, no necesariamente unicausal (necesario pero
horas), cortos (salmonelosis de 6-72 horas), medios (saram- no suficiente), y la capacidad de multiplicarse.
' Segn sus valores se distingue: a) R0>ic nivel epidmico [se puede
2.1. Fases
producir una epidemia); b) R0=1: nivel endmico (puede convertirse en En la interaccin agente-husped se distinguen cuatro fases: a)
una endemia); y c) R0<12 nivel de erradicacin (tiende a desaparecer colonizacin (adherencia y multiplicacin en la superficie del
sola). Esta ltima es el obietivo de la medicina preventiva.
2am
MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
2.2. Propiedades
A. CONTAGlOSlDAD:
Es la capacidad de transmisin, es decir, de pasar de una fuen-
te o reservorio a un suieto susceptible. Se expresa mediante los
siguientes parmetros:
a. TASA DE ATAQUE:
Nmero de casos nuevos de la enfermedad entre la pobla-
cin susceptible en un brote en un periodo determinado [es
una medida de incidencia acumulada). Se asume que todo
la poblacin ha tenido una exposicin similar.
b. TASA DE ATAQUE SECUNDARIO: La nfectividad es la capacidad de instalarse y multiplicarse en los teji
Nmero de casos de entre los contactos (de un enfermo) sus- dos.
ceptibles en un brote (MIR).
C. PATOGENICIDAD:
N de casos en un brote Es la capacidad para provocar enfermedad en los infectados.
Tasa de ataque secundaria: -100(100()
Contactosusceptihis Su parametro es la tasa de Qatogenicidad: proporcin de infec-
(MIR) tados con clnica aparente. Depende en gran medida de los
factores del husped (un germen oportunista causa enferme-
Ei. Se declaran en una escuela 4 casos de sarampin de en- dad en inmunodeprimidos y no en suietos inmunocompeten-
tre 30 alumnos, siendo diagnosticados 3 de ellos tras el pe- tes).
riodo de incubacin mnimo del cuarto caso (l caso prima- D. VIRULENCIA:
rio o ndice y 3 casos secundarios). Cual es la tasa de ata Es la capacidad del microorganismo para producir enfermedad
que secundario? N casos en brote {de entre los contactos grave. En experimentacin animal se utiliza la dosis letal media
de un enfermo? 3. 2N de individuos susceptibles? 30-1 (no gig. En humanos se calcula la tasa de letalidad: proporcin de
contamos el caso ndice). Resultado: 3/29: 10.35% (expre- casos mortales entre total de infectados. La tasa de severidad
sa la probabilidad de que las personas susceptibles expues- es Ia proporcin entre los enfermos con determinada complica-
tas a un contacto con un caso primario desarrollen la en cin entre el total de enfermos.
fermedad). E. INMUNOGENICIDAD:
Capacidad del agente para inducir una respuesta inmune
especfica y duradera en husped.
ullc'r
Curso Intensivo MIR Asturias 2003
En la tasa de ataque secundario se valora el nmero de casos entre los
contactos (de un enfermo) en un brote. ('uno lnmmhu MIR AsIuIiIn 20m
6
XXII. EPIDEMIOLOGA GENERAL DE ENFERMEDAD TRANSMISIBLE
3. Transmisin
El modelo de Stallibras habla de tres eslabones en la cadena
epidemiolgica de una enfermedad transmisible: a) reservorio
y fuente de infeccin, b) mecanismo de transmisin y c) suieto
susceptible.
cosa ocular, nasal y bucal (exige gran proximidad, pues sedi- c. POR VECTOR: artrpodo que transporta el agente infeccioso
mentan rpidamente). Es la va de difusin de enfermedades de un husped a otro (fase de incubacin extrinseco: tiempo
ms frecuente (tuberculosis, meningococo, difteria, tos ferina, para que el artrpodo sea infectivo). Puede ser: a) pasiva o
sarampin, rubola) mecnica, si se limita al mero transporte (enterobacterias en
heces transportadas por moscas); o bl activa o biolgica, si el
agente se multiplica en el artrpodo (Yersinia pestis en pulgas),
se produce en el una fase del ciclo evolutivo del agente infec-
cioso o ambas (Plasmodium en Anopheles)
Carl Pflgge
a6
B. TRANSMISIN INDIRECTA: MIR 00 Familia (6689): Con relacin a las caractersticas gene-
Entre la fuente de infeccin y el suieto susceptible existe una rales de las vacunas, es FALSO que:
separacin en espacio y tiempo, en que pueden mediar ele- l. El trmino de inmunizacin es ms amplio que el de vacu-
mentos vivos o nertes. nacin y hace referencia al proceso de induccin o provi
a. POR VEHCULO COMN: los mas importantes son el agua sin de inmunidad artificial.
(clera, fiebre tifoidea, shigelosis, hepatitis A y E, giardiasis) y 2. La inmunizacin pasiva consiste en la administracin al
los alimentos (toxiinfecciones alimentarias, salmonelosis, hepa- individuo sano susceptible de anticuerpos producidos en
titis A y brucelosis). Otros: fmtes u obietos contaminados otro husped con el obieto de proporcionarle una protec-
(cubiertos, ropa interior, instrumental mdico...), suelo, produc- cin inmediata aunque temporal.
tos biolgicos (sangre)... 3. La clasificacin sanitaria de las vacunas se basa en los
b. VIA AEREA (A DISTANCIA)4: bien por ncleos goticulares de objetivos epidemiolgicos que se pretenden alcanzar con la
Wells (l -5pm), que se mantienen en suspensin durante largo aplicacin de las vacunaciones a la poblacin.
4. La vacuna antitetnica es una vacuna sistemtica que tiene
tiempo y pueden alcanzar varios kms, o bien por polvo (part-
como obietivo proteaer a la comunidad y no una protec-
culas <10um) procedente de gotitas desecadas (tuberculosis,
cin individual.*
legionelosis).
5. La inmunidad de grupo o de rebao es la resistencia de un
grupo a la difusin de un agente infeccioso como conse-
cuencia de la resistencia especfica a la infeccin de la ele-
vada proporcin de los miembros individuales del grupo.
4. Prevencin
4.1. Primer eslabn
En este primer eslabn preventivo de las enfermedades trans-
misibles se lucha contra la fuente de infeccin. Sus elementos
fundamentales son: a) la vigilancia y el control epidemiolgico
mediante el diagnstico precoz; b) la realizacin de encuesta y
ficha epidemiolgica del enfermo con sintomatologa probable
de infeccin y todos los posibles contactos (MIR) con vistas a PREVENTIVA
detectar toda la cadena epidemiolgica responsable de la
La via area puede constituir un mecanismo de transmisin directo o enfermedad; c) el sistema de Declaracin Obligatoria y d) las
indirecto en funcin de la distancia a la fuente de infeccin por par- medidas de aislamiento y cuarentena. MEDICINA
te del suieto susceptible
g
XXII. EPIDEMIOLOGA GENERAL DE ENFERMEDAD TRANSMISIBLE
IE Interpretacin
S 0.75 Incidencia baia
0.75 - 1.25 Incidencia normal
Z 1.25 Incidencia alfa (epidemia).
en
a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
b. INDICADORES DIRECTOS:
A 37C, se considera agua potable aquella en Ia que se cul-
Las medidas de aislamiento pretenden evitar la transmisin de en- tivan menos de IO coloniaszml.
fermedades contagiosas a partir de enfermos o infectados durante Los siguientes indicadores deben ser nu_|os:
el periodo de contagiosidad o. Colimetra: recuento de califormes (Enterobacter,
KIebsieIIa y Cinetobacter). La colimetra es indicado-
o Aislamiento entrico o digestivo: Evitar Ia diseminacin por ra de contaminacin reciente.
materia fecal y en obietos y alimentos contaminados. Gas- b.
E. coli (colitormes tecales).
troenteritis bacterianas o vrcas, fiebre titoidea, clera, giar c.
Estregtometra (Streptococcus faecalis (grupo D)): Indi
diasis, enterocolitis pseudomembranosa, amebiasis, poliomi- cador de contaminacin mas tarda.
elitis, meningitis viral. d. Clostridos sulfito-reductores: contaminacin muy tard-
o Aislamiento parenteral: Prevenir la diseminacin de enfer- Ia.
medades transmitidas por Ia sangre, lquidos orgnicos u ob- El producto ms empleado en la desinfeccin de las aguas es el
etos contaminados con los mismos. Infeccin por VIH y SI- hipoclorito (MIR).
DA, hepatitis, sfilis, paludismo, Ieptospirosis, abscesos, que- B. OTROS INDICADORES DE CALIDAD DEL AGUA:
maduras, lceras pequeas. a. Dureza: indicador del contenido de sales de calcio y mag-
o Aislamiento de proteccin o inverso: Evita que los pacientes m. Se mide en grados hdrotrimtrcos.
inmunodeprmidos y no infectados puedan ser contagiados. b. Dureza temporal: contenido de bicarbonato.
Paciente gravemente inmunodeprmido, transplante de
mdula sea, quimioterapia, SIDA, pancitopenias. 4.3. Tercer eslabn
Las medidas preventivas en eI tercer eslabn de Ia cadena
Cuarentena P: incubacin No enfermo epidemiolgica actan sobre eI suieto susceptible a travs de Ia
Aislamiento P. contagiosidad Enfermo vacunacin, inmunoprotilaxs, quimioprofilaxis, y educacin
sanitaria.
4.2. Segundo eslabn
Se acta sobre los vehiculos de infeccin y medios de transmi-
sin (agua, alimentos, polvo, aire, suelo, vectores, contactos).
Sus mecanismos son: saneamiento, desinfeccin, desinsecta-
cin, desparasitacin y desratizacin. El control bacteriolgico
de la esterilizacin por autoclave se realiza con Bacillus estea-
rothermophilus (MIR).
En el control de enfermedades transmitidas por contagio hem-
tico y/o hemoderivados (ei sfilis (MIR), hepatitis B (MIR), mala-
ria (MIR), citomegalovirosis (MIR)...) debemos considerar poten-
ciales portadores a todos los pacientes y tomar medidas en
todos ellos (MIR).
A. TRATAMIENTO DE AGUAS:
La valoracin del arado de contaminacin fecal de las aquas
es un medida de control sobre el segundo eslabn de la cade-
na epdemiolgica de especial relevancia para las enfermeda-
des transmisibles va fecaloral.
Se lleva a cabo mediante una serie de medidas:
a. INDICADORES lNDlRECTOS: all
* Cloruros (MIR). Curso Intensivo MIR Asturias 2003
* Nitratos (MIR). Una medida preventiva sobre el tercer escaln lo constituye la educa-
PREVENTIVA
* Nitritos (MIR). cin sanitaria.
* Amonio (MIR).
MEDICINA
656146
g
XXII. EPIDEMIOLOGA GENERAL DE ENFERMEDAD TRANSMISIBLE
PREVENTIVA
MEDICINA
94
g
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
PREVENTIVA
MEDICINA
6
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
80 Bi 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 OOf 00. 01.02 03. 04 05. 06.07.08. 09. 10. H. 12 13
lnmuniclad adquirida
Programas de vacunacin 12
Principales vacunas 36
imprescindible
Calendario vacunal INFANTIL
EI calendario que se presenta a continuacin es el ltimo recomendado por el Conseio lnterterritorial del Sistema Nacional de Salud,
aprobado en el ao 2014. EI control de las enfermedades infecciosas se encuentra transferido a las Comunidades Autnomas, por Io
que la eleccin de un determinado calendario es competencia de las autoridades sanitarias de cada Comunidad.
CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
manana comn DE vacunan "num
mdom
EN)
V
0 2 4 0 12 15 13 3 4 B 10 11 12
' ' '13 14
'
meses "su mas "sus "eses mas nue: 7:5 a'ios los a'us
PREVENTIVA
MEDICINA
g
XXIlI. lNMUNlZACIN ACTIVA Y PASIVA
Tambin se muestra el calendario de vacunacin infantil recomendado oor la Asociacin ESoaola de Pediatra del ao 2014:
CALENDARIO DE VACUNACIONES DE LA ASOlACION ESPAOLA DE PEDIATRA 2014
Comit- Asesor de Vacunas
Rotavirus
La causa mas frecuente de gastroenteritis aguda en nios y de diarrea infantil en todo el mundo es el rotavirus grupo A. Produce una
gastroenteritis ms grave (con ms deshidratacin en ingresos hospitalarios).
Es un virus ARN de doble cadena.
A pesar de las medidas higinicas y sanitarias, el rotavirus sigue produciendo una alta morbilidad. La vacunacin es la nica estrate-
gia con posibilidades para su prevencin.
La vacuna disponible en Espaa es pentavalente bovina-humana reordenada (se recombinan genticamente las cepas del rotavirus
bovino WC3 y el rotavirus humano).
Existe otra vacuna atenuada humana, no comercializado en Espaa.
Calendario vacunal DEL ADULTO recomendado por el grupo de enfermedades infecciosas del PAPPS de la SEMFYC:
Tetanos, Gripe Neumococo Triple vricab Hepatitis Hepatitis Hemophilus Varicela
dieria A B inuenzae B
y menigococo Cc
Adultos < 65 aosa X R(l) R(2) Personal sanitario R(3) R(4) Personal
y nacidos despus sanitario
de 1966
> 65 aos X X X
Mujer edad fertil X
Embarazo 2. X X
y 3.er trimestrescl
lnmunodeprimidos X X X
grupo A
lnmunodeprimidos X X X
grupo B
lnmunodeprimidos X X X R(5)
grupo C
Grupo A: virus de la inmunodeciencia humana (VIH). la vacuna triple vrica tiene un uso limitado. Recomendar
Grupo B: inmunosupresin severa no VIH. evitar el embarazo durante 1 mes tras la administracin
Grupo C: dcits inmunolgicos limitados, incluido de la vacuna.
esplenectomizados. cSe utilizar vacuna meningococo C conjugada segn
Comprobar calendario vacunal en < 18 anos. las recomendaciones de cada comunidad autonoma
hSe recomendar en adultos nacidos con posterioridad en < 20 aos. En inmunodeprimidos puede valorarse
a 1966, sin evidencia de vacunacin o enfermedad, segn el uso de esta vacuna. Tambin estara indicada
las recomendaciones de cada comunidad autnoma. en contactos de casos con enfermedad y viajeros a zonas
Se recomienda a todo el personal sanitario sin evidencia de elevada endemia.
de vacunacin o enfermedad. Se har un esfuerzo para dEn caso de pertenecer a un grupo de riesgo se puede
vacunar a todas las personas procedentes de pases donde administrar en el primer trimestre.
PREVENTIVA
MEDlCINA
en,
a MK
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
PREVENTIVA
MEDICINA
es
Mi g
XXIII. INMUNIZAClN ACTIVA Y PASIVA
b. TOXOIDES O ANATOXINAS (VACUNAS ANTITXICAS): 2. Embarazadas, por la posible vulnerabilidad del feto.
Inducen la formacin de anticuerpos antitoxinas. Se obtienen Otro problema que plantean son las exigencias para su con-
sometiendo las exotoxinas correspondientes a tratamiento servacin, sin discontinuidades en la cadena de fro.
con formaldehdo y adsorbindolas sobre partculas de
hidrxido de aluminio que actan como portadoras. 2.4. Vacunas obtenidas por ingeniera
L' antitetnica y anticlittrica. [No se han logrado vacunas gentica
antitxicas eficaces contra las endotoxinas de especies
gramnegativas debido a que pierden su poder inmungeno Diversas vacunas contra especies vricas y bacterianas basadas
al ser tratadas] en tecnologa de ADN recombinante estn actualmente siendo
'
c. ANTGENOS PURIFICADOS O SINTETICOS: desarrolladas. Constituyen una nueva qeneracin de vacunas y
Se obtienen mediante purificacin de los antqenos inmuni- una verdadera revolucin en el mundo de las inmunizaciones,
zantes o bien mediante su reproduccin por tcnicas de in- que es ya parte del presente, en forma de la vacuna de la
aenera gentica (clonacin mediante recombinacin de hepatitis B, obtenida por antgenos producidos por recombina-
M). La vacuna resultante contiene slo parte de la estruc- cin gentica en levaduras.
tura del microorganismo correspondiente. La tecnologa actualmente disponible en biologa molecular
Ei: vacunas antineumoccica, anti-meningoccica (contra se- permite generar microorganismos recombinantes (mutantes
rogrupos A, C y otros), y anti-Haemophilus intluenzae B (a atenuadas de torma estable y permanente) y vectores recombi-
partir de polisacridos capsulares puriticados). Ciertas vacu- nantes (se insertan genes exgenos que sintetizan antgenos
nas antigripales se obtienen a partir de virus traccionados y especficos desde el punto de vista inmungeno en microorga-
contienen los antgenos hemaglutinina y neuraminidasa. La nismo de baia patogenicidad).
vacuna antihepatitis B de uso actual se produce mediante la
clonacin del antgeno HBsAg en clulas de levadura.
A. COBERTURA:
3. Pro-ramas de vacunacin
N" de sujetos vacunados
3.1. Elementos Cobertura = 100
Poblacin diana
A. VACUNAS QUE SE DEBEN INCLUIR:
Se determinan en base a las caractersticas epidemiolgicos de Mediante ella se valora habitualmente la eficacia de los pro-
la enfermedad (incidencia, Ietalidad, complicaciones, cadena gramas. En trminos generales, el obietivo inicial de cobertura
epidemiolgica) y las propiedades de Ia vacuna (ser de elevada es sea de 80% de Ia poblacin diana.
ecacia: T% de seroconversiones, n limitado de dosis y estado
B. CAPTACIN:
inmunitario duradero).
B. POBLACIN DIANA: Captacin =
No de sujetos que han recibido alguna dosis
100
Debe contraponerse: a) el riesgo de contraer la enfermedad y Poblacin diana
sus complicaciones frente a b) los beneficios e inconvenientes
de la vacunacin. Para una buena eficacia del programa debe coincidir con la
Pueden administrarse: a toda Ia poblacin (sistemticas), a cobertura.
determinados grupos de riesgo: por edad (triple vrica), sexo C. EFICACIA DE LA VACUNA:
(rubola en nias de H aos en antiguos calendarios (MIRI), Incidencia en no vacunados - incidencia en vacunados
. . 100
profesin (antihepatitis en personal sanitario)... Incrdencra en no vacunados
C. ESTRATEGIAS DE VACUNACIN:
a. PROGRAMA CONTINUADO DE VACUNACIONES: 3.3. Calendario vacunal espaol
Cualguier persona que deba ser vacunado contacta con su
Equipo de Atencin Primaria. : calendario vacunal. El control de las enfermedades infecciosas se encuentra ac-
b. CAMPAAS DE VACUNACIN: tualmente descentralizado en Espaa, existiendo algunas varia-
Se utiliza ante limitacin de recursos materiales y de perso- ciones deI calendario de vacunacin segn distintas Comuni-
nal. Se procede de forma puntual y/o peridica a la admi- dades Autnomas. Se toma como referencia el calendario de
nistracin de las dosis sobre la poblacin diana. Inconve- vacunaciones sistemticas recomendado por el Ministerio de
nientes: una campaa de vacunacin tiene menor accesibili- Sanidad y Consumo. El calendario ms reciente es de IO de
dad y cobertura que un programa continuado. octubre de 2014, aunque es inminente Ia publicacin de una
c. ACTUACIONES ESPORDICAS: nueva actualizacin. Muchas Comunidades Autnomas utilizan
Para ciertos tipos de vacunas en situaciones epidemiolgicos otros ms actualizados.
especiales. Ei: antimeningoccica A ante un brote epidmico Para recordar el calendario vacunal he aqu una serie de con-
en un punto de Espaa, vacunas para viaies internacionales. seios:
- Memoriza todos las vacunas incluidas. Recuerda que hay dos
3.2. Evaluacin Bes y una C" (Haemophilus B, Hepatitis B y Meningococo C)
(Regla mnemotcnica = BBC)
EI analisis de la incidencia de Ia enfermedad antes y despus - La mayoria de vacunas se administran a los 2, 4, y 15
de Ia aplicacin del programa resulta poco efectivo. Se estima meses.
que los casos de enfermedades declaradas a las autoridades - La triple vrica, al ser de virus vivos, no puede darse tan pron-
sanitarias no superan el 3% de las reales. to (los anticuerpos maternos transmitidos va transplacentaria
Generalmente se usan una serie de indicadores: cobertura, durante el embarazo anularan la vacuna) y hay que esperar
captacin y eficacia de Ia vacuna. al ao de edad.
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EDAD
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0 2 4 12 15 18 3 4 6 'ID 11 12 13 14
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PREVENTIVA
MEDICINA
g
I
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
>5 aos: No
B. INTERRUPCIN DEL CALENDARIO VACUNAL: c) Vacuna antitetnica: se debe acompaar de vacuna anti-
Se aconseia reanudar sin partir del principio, para evitar un diftrica tipo adulto (cada IO aos) (MIR). Los sobrevivien-
posible incremento efectos secundarios (especialmente atenua- tes de un ttanos no estn inmunizados por haber padeci-
dos . do Ia enfermedad, y deben tambin ser vacunados.
C. VACUNACIONES EN ADULTOS:
En poblacin adulta sana se debe administrar: MIR 00 (6930): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA
a) Vacuna antisarampionosa y antiparotdtica: a todos los en relacin con las recomendaciones internacionales de exper-
adultos no inmunizados (MIR). tos sobre inmunizaciones en la edad adulta?:
b) Vacuna antirrubelica: a todas las muieres no vacunados, I. Todos los individuos de 65 aos o ms y los que pertenecen PREVENTIVA
susceptibles y en edad frtil, garantizando lo ausencia de a determinados grupos de alto riesgo deben recibir Ia va-
embarazo en el momento de la inmunizacin y en los tres cuna antineumoccica por lo menos una vez.
meses siguientes. 2. Todos los individuos de 65. aos o ms y los que pertenecen MEDICINA
ga,
MIR.
XXIII. INMUNIZACIN ACTIVA Y PASIVA
o determinados grupos de alto riesgo deben recibir una do- vacunas vivas (vricas o bacterianas), con la nica excepcin
sis anual cle vacuna antigripal. de la vacuno triple vrica y Ia de la varicela. Estos vacunas
3. Se debe proponer lo vacunacin anti-hepatitis B a los padrn aplicarse cuando exista una indicacin clara (perso-
homosexuales activos de sexo masculino. nas susceptibles a sarampin o varicela) y lo persona a vacu
4. Todos los adultos deben recibir refuerzos de toxoides teta- nar no presente uno inmunodepresin grave.
nico y dirico, por lo menos cada cinco aos.* Debe tenerse en cuento eI entorno del paciente y valorar los
5. Se debe indicar vacuna antisarampionosa y antiparotidtica riesgos de vacunar a sus convivientes con determinadas vacu-
a los adultos sin evidencia de inmunidad. nas vivas, como la BCG o Io polio oral, por Ia posibilidad de
transmisin del virus vacunal. Por otro lado, hay una indica-
D. INMUNODEPRESIN: cin de vacunacin de los convivientes con algunas vacunas
Contraindican la administracin de vacunas de microorganis- para conseguir una proteccin indirecta de la persona infec-
mos vivos atenuados (3MIR). tada, como con Ia gripe.
Las recomendaciones del grupo de trabao de enfermedades En algunos casos la vacunacin puede producir un aumento
transmisibles del PAPPS se establecen teniendo en cuenta tres transitorio de la carga viral, si bien esa elevacin no contrain-
grupos de pacientes: dica completar la vacunacin; sin embargo, no est reco-
o Grupo A: Personas infectados por VIH. mendado medir Ia carga viral hasta un mes despus de haber
o Grupo B: Personas con inmunosupresin severa no relacio- sido vacunado.
nada con el VIH. Este grupo incluira a los pacientes afecta- a) Cumplimentacin sistemtica del calendario vacunal (MIR),
dos de dficits inmunolgicos congnitos, leucemias, linfo- Recuerda que ahora se usa siempre vacuna inactiva de
mas, neoplasias, pacientes en tratamiento con quimioterapia Salk tanto en sintomticos como en asintomticos. No se
y radioterapia, corticoides a dosis altas (mayores o iguales a recomienda la BCG (antituberculosa) en nios con VIH,
20mg/dia de prednisono durante dos o mas semanas). Si se allcl donde se use Ia BCG. Los ltimos datos ponen de ma-
administra una vacuna 2 semanas antes o durante un trata- nifiesto que los nios VIH+ que han recibido la vacuna
miento inmunosupresor, debe considerarse que Ia persona BCG al nacer y mas tarde han padecido el SIDA, presentan
no esta inmunizada y hay que vacunorlo 3 meses despus de un mayor riesgo de becegetis generalizada (infeccin di-
finalizar el tratamiento. En caso de trasplantes alognicos, las seminado). Cuando se sepa que un nio esta infectado por
vacunas de virus vivos estn contraindicodas en los 2 aos el VIH, aunque sea de formo asintomtca, no se le debe
siguientes ol mismo. administrar lo vacuna BCG.
- Grupo C: Personas con trastornos que causan dficit inmu- b) Vacunacin con polio inactivo Salk a hiios sanos de padres
nolgicos limitados (asplenia, insuficiencia renal, cirrosis VlH + (los hiios podran transmitrselo a los padres VIH).
heptica, alcoholismo...). Las vacunas requeridas estan en
funcin de Io patologa de base. En ocasiones, se precisan MIR 13 (10188) (189): Varn homosexual de 30 aos de edad
dosis mas elevadas o de recuerdo mas frecuentes, pero no VIH (+) que participa como voluntario en un centro de ayuda a
hay ninguna vacuna contraindicado, por lo que se deben pacientes con SIDA. Segn su historia clnica recibi toxoide
administrar las vacunas segn el esquema habitual. diftrico (Td) hace aos, la vacuna triple vrica en lo infancia
Las vacunas con grmenes inactivados, toxoides y vacunas de y en la adolescencia, y Ia hepatitis B hace 3 aos. Actualmente
polisacridos no implican ningn riesgo para los inmunode- se encuentra asintomtico con un recuento de CD4 superior a
primidos. La vacunacin se debe realizar lo antes posible en el 200 cls//.1l. Qu vacunas deberamos recomendarle?
curso de Ia enfermedad, o antes de que se produzca, en aque- I. Gripe estacional, neumoccica, meninaitis tetravalente v
llos casos en que se prevea que se oIterar la capacidad de hepatitis A. *
respuesta inmunitario del paciente (quimioterapia, esplenec- 2. Gripe estacional, Td. neumoccica y meningitis tetravalen-
toma, etc.). te.
En general, en caso de inmunosupresin est contraindicado la 3 Meningitis tetravalente, neumoccica y gripe estacional.
administracin de vacunas de microorganismos vivos atenuados 4. Td. meningitis tetravalente, neumoccica.
(3MIR). 5 Triple vrica, gripe estacional, neumoccica.
Estan contraindicados en los grupos A y B los siguientes vacu-
nos: INMUNIZACIONES DE RUTINA EN EL NIO VIH.
o BCG o Mantener sin cambios las vacunas de DTPa/Td, Haemophilus
o Fiebre Tifoidea oral B, y triple vrica (en sta valorar segn grado de inmunode-
o Clera oral presin).
o Fiebre Amarilla o Si hay que vacunar de polio utilizar lo VPI (Salk)
Se pueden administrar, si estan indicados, las vacunas: o Vacuna antigripal desde los meses, por Io menos en nios
o Clera parenteral VIH+ sintomticos y vacunar los contactos familiares de nios
o Fiebre Tifoidea parenteral VIH+ asintomticos.
o Rabia o Vacunar frente o neumococo a partir de los 2 aos con reva-
E. INFECCIN POR VIH: cunaciones codo 3-5 aos. La vacuno coniugado podra dar-
Los personas infectados por el VIH tienen algunas caractersti- se desde los 2 meses.
cos especiales que condicionan su respuesta a los vacunas y se o Vacuna de Hepatitis B se administrar a todos los nios,
tendran en cuenta para elegir el momento de administracin sobre todo si tienen riesgo de adquirir Ia hepatitis B.
de las vacunas: La vacuna de Ia varicela se debe evaluar en los casos con-
- La respuesta celular y humorol a los antgenos esta inversa- firmados de nios con VIH positivo, en funcin del estado de
mente relocionada con el nmero de linfocitos CD4 del pacien- sus sitema inmune.
te. Por tonto, las vacunaciones indicadas deben iniciarse en BCG contraindicado salvo en casos muy excepcionales (ex-
cuanto se establezca el diagnstico de infeccin VIH. Sin em- posicin inevitable y mantenida a bacilferos y que no pode-
bargo, si la identificacin ha sido tardo y el recuento de linfo- mos admnistrar tuerculostticos...)
citos CD4 es inferior a 200 por pl, se valorara tratar previa- Si se exponen a un sarampin o varicela, deben recibir Ig
mente oI paciente con terapia antirretroviral para intentar me- inespecfco (0,25 mI/kg en osintomticos y 0,5 mI/kg en sin-
(oror su situacin inmunolgico. Si el paciente est recibiendo tomticos) o antivaricelo-zster, respectivamente, salvo que
terapia antirretroviral sera prudente retrasar la administracin hayan recibido Ig en las ltimas 3 semanas. En heridos de
de lo vacuno hasta que el sistema inmune se haya restableci- alto riesgo de ttanos se administrar Ig ontitetnica inde-
do. pendientemente del estado vacunal.
PREVENTIVA - Dado que la magnitud y duracin de la inmunidad vacunal
suele ser menor, se plonteoro Io revacunacin activa de estos
personas con determinadas vacunas.
MEDICINA
- En general, los pacientes infectados con VIH no deben recibir
g
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
@
XXlll. lNMUNIZAClN ACTIVA Y PASIVA
4. Principales vacunas
4.1. DTP
LEM
Compuesta a base de toxoide diftrico. Se administra iunto a la
del ttanos y tos ferina va intramuscular.
No tiene contraindicaciones especificas y sus efectos adversos
mas frecuentes son reaccin local v cuadros febriles. Ocurren
raramente en menores de dos aos, aumentando su incidencia
M.
Su efecto protector dura al menos IO aos, por lo que se re-
.l: comienda reinmunizar a los adultos cada lO aos mediante
rma Inmcim MIR AMM-7m!
En pacientes con hipersensibilidad a protenas del huevo estn contra-
toxoide diftrico diluido tipo adulto" (reduce efectos secunda-
indicadas las vacunas de la gripe y fiebre amarilla. No la triple vrica. rios) unto a la antitetnica.
B. TTANOS
F. REACCIN IMPORTANTE A UNA DOSIS DE DTP: Toxoide, obtenido a partir de la exotoxina de Clostridium tetani.
Evitar en lo sucesivo el componente anti-B. pertussis y continuar Primovacunacin en adultos con tres dosis intramusculares de
vacunando contra ttanos y difteria. toxoide: lg dosis, 2g 4 6 semanas despus y 3g 6-12 meses
G. EDAD: despus de la segunda, (2MIR). Toda la poblacin (sistemtica)
* No vacuna de bacteria completa contra tosferina a partir de debe estar vacunada.
los l8 meses (MIR). No tiene contraindicaciones, ni efectos adversos relevantes.
Segn el Ministerio de Sanidad (2009) la recomendacin ante
* A partir de los 6 aos, se recomienda utilizar el toxoide anti-
heridas es la siguiente:
diftrico tipo adulto.
* La vacuna antigoliomieltica oral supone en adultos un riesgo Pauta de actuacin en heridas:
ligeramente mayor de desarrollar enfermedad paraltica. (Re-
cuerda que actualmente no se emplea en la Unin Europea la Estado vacunal Hridalimpiqz Herida tetanlgena
vacuna atenuada de Sabin) < 3 dosis o desco- Vacunar o comple-
. Vacunar o comple- .,
noeldo ., tar vacunauon +
tar vacunaaon ( * )
lGT
W repeMlR 3 4 dosis Nada
hace mas lO
Las vacunas de virus vivos estn contraindicadas en general (Sl. de Td si ltima dosis
anos de la ultima
durante el embarazo: Parotiditis-Sarompin-Rubeola-Varicela. . > 5 anos.
-
MIR 00 (6930): Cul de las siguientes afirmaciones es M b. VACUNA INACTIVADA SC/IM VIP (SALK):
en relacin con las recomendaciones internacionales de exper- a) Trivalente.
tos sobre inmunizaciones en la edad adulta?: b) Slo inmunidad humoral (protege al sistema nervioso, pe-
I. Todos los individuos de 65 aos o ms y los que pertenecen ro no al tubo digestivo).
a determinados grupos de alto riesgo deben recibir la va- c) Se puede administrar a adultos e inmunodeprimidos.
cuna antineumoccica por Io menos una vez. d) Existe un nueva tipo de vacuna inactivada de potencia
2. Todos los individuos de 65 aos o ms y los que pertenecen aumentada VIPa.2
o determinados grupos de alto riesgo deben recibir una do- e) En el momento actual en Espaa solo se vacuno frente a
sis anual de vacuna antigripal. la poliomielitis con vacuna inactivada (MIR).
3. Se debe proponer lo vacunacin anti-hepatitis B a los
homosexuales activos de sexo masculino.
4. Todos los adultos deben recibir refuerzos de toxodes tet-
nico v dittrico, por lo menos cada cinco aos.*
5. Se debe indicar vacuna antisarampionosa y ontiparotidtica
o los adultos sin evidencia de inmunidad.
C. TOS FERINA
A base de bacterias completas de Bordetella pertussis inactiva-
das qumicamente. Se administra coniuntamente con Ia del
ttanos y difteria (DTP).
-
i
!
.-
I La inmunidad local se induce rpidamente, pueden utilizarse en el 2 Se est empezando a utilizar en EE.UU reservando lo VOP tradicional
control de brotes epidmicos (interrumpiendo lo transmisin Cle virus para: brote del virus salvaie, nia que no ha recibido ningua vacuno, MEDICINA
salvaies en la comunidad). nio <1 ao, o que vaya a Viaiar a zona endmica en <4 semanas,
g
XXIII. INMUNIZACIN ACTIVA Y PASIVA
0 Se consideran protectores ttulos de anti-VHA superiores a 5. Alimentacin artificial y aislamiento durante 4 semanas.
20mU/ml. MIR 09 (9260): En relacin con la vacunacin con vacuna
No se conocen contraindicaciones especficas, salvo las gene- frente a la Hepatitis B, cucIl de las siguientes afirmaciones es
rales a todos las vacunas. correcta?:
i. Las vacunas frente a la Hepatitis B son vacunas atenuadas.
2. Las vacunas frente a la Hepatitis B utilizan el antgeno del
core (AgHBc) obtenido por ingeniera gentica como in-
mungeno.
3. Las vacunas frente a la Hepatitis B utilizan el antaeno de
superficie (AaHBs) obtenido por ingeniera gentica como
inmungeno.*
4. La vacunacin frente a la hepatitis B no esta incluida en el
s calendario de vacunacin del Conseio Intenerritorial del
Sstena Nacional de Salud.
5. Se debe de vacunar frente a la hepatitis B en el caso de
heridas sucias.
hepatitis aguda. Procede a la elevacin de las transamina- La primovacunacin en adultos se administra en 3 dosis, a los O, l y MEDICINA
meses de la primera en adultos.
"se
IR g
XXIII. INMUNIZACIN ACTIVA Y PASIVA
Se detectan niveles protectores de Ac (Anti Hbs) tras 5 aos, MIR 00 (6930): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA
aunque los efectos de la inmunizacin parecen ser ms durade- en relacin con las recomendaciones internacionales de exper-
ros (MIR). Actualmente no se recomienda administrar recuerdos tos sobre inmunizaciones en la edad adulta?:
como rutina, a excepcin de: a) inmunodeprimidos que hayan I. Todos los individuos de 65 aos o ms y los que pertenecen
perdido los niveles protectores de anticuerpos, y b) suietos con a determinados grupos de alto riesgo deben recibir la va-
riesgo de exposicin parenteral persistente. cuna antineumoccica por lo menos una vez.
Se dan efectos secundarios locales leves en el lugar de la ino- 2. Todos los individuos de 65 aos o mas y los que pertenecen
culacin hasta en el 20% de los vacunados. El embarazo no a determinados grupos de alto riesgo deben recibir una do
contraindica esta vacuna, aunque no se recomienda su adminis- sis anual de vacuna antigripal.
tracin sistemtica en embarazadas (2MIR) (salvo riesgo iustifi- 3. Se debe proponer la vacunacin anti-hepatitis B a los
cable). homosexuales activos de sexo masculino.
4. Todos los adultos deben recibir refuerzos de toxoides tet-
MIR 03 (7719): La pauta habitual de 3 dosis de Vacuna anti nico y dirico, por lo menos cada cinco aos.
Hepatitis B a los 0, I y meses asegura una respuesta de anti- 5. Se debe indicar vacuna antisarampionosa y antiparotiditica
cuerpos protectores que se mide a travs de: a los adultos sin evidencia de inmunidad.
Anti HBc.
Anti HBe. MIR 02 (7458): CuI de los siguientes virus tiene mayor riesgo
Anti HBs.* de contaqiar a una persona sana, no nmunzada previamente,
Anti HC. si se pincha con una aauia contaminada con sanqre de un
PPI"? Anti HA. paciente infectado?:
VIH (virus inmunodeficiencia humana).
Virus hepatitis A..
_NDICACIONE_
Virus hepatitis B.
PRE:EXPbsrCT' 'u Mx'V-'Y Y t
Virus hepatitis C.
o Personal sanitario y estudiantes de Medicina y Enfermera PPP-KM. Virus hepatitis E.
(2MIR)
o Enfermos sometidos a hemodilisis, receptores de transfusio-
nes o hemoderivados peridicos (3MlR) ag repeMIR
o Personas con punciones cutneas frecuentes no controladas
En recin nacido de madre portadora se administra gamma-
mdicamente (drogadictos ntravenosos, etc...) (MIR)
gIobuIina y vacuna.
o Personas heterosexuales promiscuas y varones homosexuales
(2MIR)
En prolaxis preexposicin Ia tendencia actual es a vacunar tras
o Pacientes VIH positivos (2MIR)
el nacimiento. Respecto a profilaxis postexposicin, el riesgo de
0 Viaieros a zonas con endemicidad elevada (MIR)
infeccin en un recin nacido de madre portadora (transmisin
o Personal penitenciario y reclusos de larga estancia vertical) oscila entre IO a 85% y aumenta a Io Iarqo de los
o Deficientes mentales ingresados en instituciones y personal
primeros 5 aos de vida por Ia posibilidad de transmisin
que trabaia en stos horizontal. No vacunar a personas HBcAc positivo (3MlR) ni Anti
Personas en contacto ntimo con portadores crnicos del VHB HBs (MIR) (inmunizacin frente a VHB) (MIR).
POST-EXPOSICIN (Ig+vacuna)
o Lactantes nacidos de madres portadoras (MIR) en las prime- EB repeMlR
ras 12h de Vida.
No se debe vacunar a personas con HBc positivo ya que este
0 Exposicin percutnea o permucoso accidental a sangre
marcador indica contacto con el VHB. (3+)
HBsAg positiva (3MlR) (riesgo mayor que VIH y otras hepatitis
(MIRII
o Contactos intimos y compaeros sexuales de personas con
infeccin aguda o crnica por VHB (3MlR)
repeMIR
o La vacuna recombinante no es teratognica, puede ser ad-
ministrada durante el embarazo
0 Son susceptibles de vacunacin anti-hepatitis B todos los
individuos anti-HBs negativos en los que no se detecta infec-
cin por el VHB.
Curso Intensivo
4.7. Hepatitis C
Virus RNA, que NO se integra en el DNA del huesped.
o No hay disponible inmunoprofilaxis pasiva ni activa (MIR).
o Los anticuerpos anti-VHC no son protectores (MIR).
o No son candidatos a donantes de sangre (MIR).
o No compartir obietos de aseo personal (MIR).
o Vacunacin de la hepatitis A (MIR) y de Ia hepatitis B.
o En parejas mongamas no se recomiendan mtodos barrera
si en promiscuosl ETS... (MIR).
PREVENTIVA o No es necesario restringir la lactancia materna (MIR).
Los lactantes nacidos de madres portadoras deben ponerse gammaglo-
bulina especfica contra el virus de la hepatitis B (VHB) en la sala de
partos y la primera dosis de vacuna contra el VHB, que se repetir al
MEDICINA mes y a los seis meses de vida.
g
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
4.10. Neumococo
La vacuna del neumococo no est incluida en el calendario del
Ministerio de Sanidad.
Existen varios tipos de vacuna:
I. Vacuna Antigua 23 valente. No eficaz en menores de 2
Curso Intensivo MIR Asturias
aos.
MIR 05 (8028): Muier de 32 aos con antecedentes personales 2. Vacuna Nueva heptavalente (7 seropitpos).
de consumo de drogas va parenteral hasta hace 4 aos, que 3. Vacuna 13 valente (tambin nueva).
en una analtica de control se objetiva serologa positiva para 1. Antigua. Polivalente frente a los 23 serotipos causantes del
el virus C de la hepatitis. Serologas para el virus B de la hepa- 90% de los casos de enfermedad neumoccica grave, aunque
titis y para el VIH negativas. Pareia estable en la actualidad. no elimina el estado de portador asintomtco. Se obtiene a
Cual de las siguientes medidas NO aconseiaramos a sta base de polisacridos capsulares purificados.
paciente3: Su eficacia oscila entre el 60 y 80% y se recomienda revacunar
Vacunacin de Ia hepatitis A. cada 5-6 aos en inmunocompetentes y cada 3-5 aos en
La lactancia maternal nios e inmunodeprimidos. Efectos secundarios: locales (50-
No compartir obietos de aseo personal. 70%) y, ms raramente, fiebre y artralgias.
F9350. Utilizar siempre mtodos de barrera en las relaciones No se recomienda la incorporacin de la vacuno antineumoc-
sexuales con su pareia.* cica al calendario vacunal infantil. Si se recomienda vacunar en
5 No donacin de sangre. los siguientes casos.
Cuatrivalente. Frente a los serotipos l y 18 (responsables del MIR 00 (6930): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA
70% de carcinoma de cerviz), y ll (responsables del 90 de en relacin con los recomendaciones internacionales de exper-
verrugas genitales). Se desarrollan anticuerpos frente al antge tos sobre inmunizacones en la edad adulta?:
no Ll de la cpside. I . Todos los individuos de 65 aos o mas y los que pertenecen
La vacuna ha demostrado su eficacia aportando proteccin o determinados grupos de alto riesgo deben recibir la va
frente a la aparicin de lesiones preneoplsicas (ClN 2/3} cuna antineumoccica por lo menos una vez.
asociadas a los virus incluidos en la vacuna (MIR). 2. Todos los individuos de 65 aos o ms y los que pertenecen
a determinados grupos de alto riesgo deben recibir una do-
MIR 07 (8758): Las vacunas del papilomavirus frente al carci- sis anual de vacuna antigripal.
noma cervical han demostrado su eficacia mediante: 3. Se debe proponer la vacunacin anti-hepatitis B a los
l. La demostracin de que no aparece cancer cervical en los homosexuales activos de sexo masculino.
vacunados. 4. Todos los adultos deben recibir refuerzos de toxoides tet-
2. La demostracin de que se producen anticuerpos tras la nico y diftrico, por lo menos cada cinco aos.*
vacunacin. 5. Se debe indicar vacuna antisarampionosa y antiporotidtica
3. La demostracin de proteccin frente a la aparicin de a los adultos sin evidencia de inmunidad.
lesiones preneoplsicas (CIN 2/3) asociadas a los virus in-
PREVENTIVA
cluidos en la vacuna.*
4. La demostracin de la remisin del cancer cervical en las
muieres vacunados.
5. Estudios clnicos no controlados. MEDICINA
a
XXIII. INMUNIZACIN ACTIVA Y PASIVA
B. ANTIHEPATlTlS A:
La inmunoglobulina inespectica antiVHA est indicada en
situaciones de postexposicin (MIR) dentro de las 2 primeras
semanas para reducir la gravedad clinica y en situaciones de
preexposicin en personas alrgicas a Ia vacuna o ante un
viaie inminente que no d tiempo a que la vacuna produzca
'06
una inmunidad suficiente. Contiere una inmunidad individual
I pero no es til en el control de grandes epidemias en la comu-
iz Maldonado nidad. No administrar conjuntamente con la vacuna.
MIR, 6
XXIII. INMUNIZACIN ACTIVA Y PASIVA
PREVENTIVA
MEDICINA
una
a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
o EI ser humano dispone de una serie de elementos de inmunidad innata (barreras dermocutneas, sistema del complemento ...) y de
otros de inmunidad adquirida o adaptativa (anticuerpos, linfocitos B y T). Dentro de la inmunidad adquirida se distingue entre inmu-
nidad activa (producida por el propio paciente) y pasiva (administracin al individuo sano susceptible de anticuerpos producidos en
otro husped con el obieto de proporcionarle una proteccin inmediata aunque temporal (MIR)).
o Ambos tipos de inmunidad se pueden producir de forma espontnea (enfermedad, lactancia) o artificial (vacunas, inmunoglobuli-
nos). El trmino de inmunizacin es ms amplio que el de vacunacin y hace referencia al proceso de induccin o provisin de n-
munidod artificial (MIR).
I. VACUNAS (ACTIVA ARTIFICIAL)
1J.CU6WKAGN
o Segn su composicin se clasifican en: monovalentes (de un solo tipo antignico: VHB), polivalentes (varios tipos de la misma espe-
cie: antimenigoccico) y combinadas (antgenos de diferentes especies: triple vrica).
o La clasificacin sanitaria de las vacunas se basa en los obietivos epidemiolgicos que se pretenden alcanzar con la aplicacin de las
vacunaciones a la poblacin (MIR): a) sistemticos (se administran deforma generalizada o toda la poblacin: antitetnica MIR), que
pretenden obtener inmunidad individual y colectiva o de grupo (MIR), con el fn de conseguir el control y la eliminacin de la enfer-
medad; y b) no sistemticas (no a toda la poblacin: gripe), que pretende una inmunidad exclusivamente individual.
0 Sin embargo, la clasificacin mas importante recoge la actividad inmungena y forma de obtencin de las diferentes vacunas (crite-
rio microbiolgico): a) inactivadas (muertos), b) atenuadas (vivos) y c) recombinantes (por ingeniera gentico, slo Ags).
1.2. VACUNAS INACTNADAS
0 Carecen de poder patgeno y slo confieren inmunidad humoral, sin memoria inmunitario y proporcionando una respuesta mucho
menos intensa (MIR) que la infeccin natural o que las vacunas con microorganismos atenuadas, por Io que es necesaria una primo-
vacunacin ms posteriores recuerdos para conseguir una proteccin eficaz.
o Se clasifican segn procedimiento de obtencin v composicin de Ia vacuna en: a) Microorganismos totales (poliomielitis tipo Salk ,-
microorganismo muerto pero ntegro:); b) Toxoides o anatoxinas (antitetnica: inducen lo formacin de anticuerpos antitoxinas); c)
Antqenos purificados o sintticos (antineumoccica: purificacin de los antgenos inmunizantes o clonacin mediante recombinacin
deADN)
1.3. VACUNAS ATENUADAS (VIVOS)
o Tienen capacidad de multiplicarse en el organismo receptor, estimulando respuestas inmunitarias tanto humorales como celulare ,
de intensidad y duracin mayor que las inactivados (inmunidad de por vida sin dosis de recuerdos). Frecuentemente reproducen de
manera atenuada el cuadro clnico que se pretende evitar.
0 Las cepas mutadas han de ser: Estables (incapaces de recuperar su poder patgeno), no transmisibles, inmungenas y puras. Ei: a)
m: parotiditis, sarampin, rubeola, varicela, poliomielitis oral y fiebre amarillo; y b) bacterias: antituberculosa (BCG) y la antitifoi-
dea oral.
O Son contraindicaciones para vacunas atenuadas cualquier tipo de inmunodepresin (congnita o adquirida, tratamientos con corti-
coides, inmunosupresores o radioterapia) y el embarazo.
1.4. VACUNAS OBTENIDAS POR INGENIERIA GENETICA
0 Generar microorganismos recombinantes en los que se insertan genes gue codifican antgenos de cepas patgenos humanas contra
las que se pretende proteger a los suietos vacunados. Ei: VHB recombinante.
ATENUADAS ATENUADAS
Sarampin-Parotiditis-Rubeolo. Tuberculosis (BCG).
Polio oral (Sabin). Fiebre tifodea (oral).
Fiebre amarilla.
INACTIVADAS INACTIVADAS
Polisacridos copsulares
Antneumoccico (23 st).
Anti-H. influenzae B.
Anti-meningoccica (A, C, Y, W-l35).
Proteinas purificadas
Tosterina ocelular.
PREVENTIVA
MEDICINA
un
g
XXIII. lNMUNIZACIN ACTIVA Y PASIVA
Vacunas 2 4 6 12 15 13 3 4 5 10 11 13 14 16
meses meses meses meses meses meses aos aos aos aos aos aos aos aos
Poliomielitis VPIl VP12 VPI3 VPI4(a)
Dieria DTP DTP DTP DTP 4 DTP 5 Td
Ttanos 1 2 3 DT
Pertussis
Hinuenzaeb Hibl Hib2 Hib3 Hib4 |
Sarampin TV 1 TV 2 (b)
Rubeola
Parotiditis
Hepatitis B HB tres dosis HB tres dosis
0; 1-2; 6 meses
Meningitis l 2 3 (c)
Meningoccica
C
Varicela VVZ (d)
(a) Existe la posibilidad de una quinta dosis entre los 4 y los 6 aos de edad.
(b) Los no vacunados en este rango de edad, recibirn la 2a dosis entre los 11 y los 13
aos.
(c) Para algunas vacunas comercializadas slo se requieren dos dosis.
(d) Personas que reeren no haber pasado la enfermedad ni haberse vacunado.
2.1. CONSIDERACIONES ESPECIALES
A. INTERRUPCIN DEL CALENDARIO VACUNAL: reanudar sin partir del principio, para evitar un posible incremento efectos secunda-
rios (especialmente atenuados).
B. VACUNACIONES EN ADULTOS: Se debe administrar: a) Vacuna antisarampionosa y antiparotiditica: a todos los adultos no inmu-
nizados (MIR); b) Vacuna antirrubelica: a todas las mujeres no vacunados en edad frtil; y c) Vacuna antitetnica: se debe acompaar
de vacuna antidittrica tipo adulto (cada lO aos) (MIR).
C. INMUNODEPRESIN: Contraindican la administracin de vacunas de microorganismos vivos atenuados (3MlR).
D. INFECCIN POR VIH: a) Cumplimentacin sistemtica del calendario vacunal (MIR), sustituyendo la vacuna de la polio oral (Sabin)
por la inactiva de Salk; b) No se recomienda la BCG (antituberculosa) en nios con SIDA clnico; y c) Vacunacin con polio inactiva
Salk a hiios sanos de padres VIH +.
E. EMBARAZO: Las vacunas de virus vivos estn contraindicadas en general (4MIR), como son las vacunas contra sarampin (2MIR),
parotiditis, rubola (2MIR) y varicela. Las embarazadas pueden recibir con seguridad los toxoides antitetnico y antidiftrico. Es impor-
tante la proteccin contra el ttanos materno y neonatal (MIR). En caso de indicacin, tambin son seguras algunas otras vacunas
inactivadas (hepatitis B (MIR)). De uso restringido: tosterina y difteria.
2.2. CONTRAINDICACIONES
o Fiebre: Evitar administrar vacunas en el curso de enfermedad febril aguda y su convalecencia (2MIR).
0 Trastornos neurolgicos evolutivos: contraindican la vacunacin contra tosferina o fiebre amarilla.
0 Tuberculosis activa no tratada.
0 Corticoides en dosis altas deforma prolongada: Contraindican las vacunas atenuadas (2MIR).
o Inmunodeficiencia: Congnita (MIR) o teraputica (MIR), contraindica las vacunas atenuadas o vivas.
0 Hi ersensibilidad a rotenas del huevo: Contraindica las vacunas contra gripe, sarampin, parotiditis (triple vrica) (2MIR) y fiebre
amarilla (es su medio de cultivo).
o Reaccin importante a una dosis de DTP: Evitar en lo sucesivo el componente anti-B. pertussis y continuar vacunando contra ttanos
y dieria.
0 Edad: No vacuna de bacteria completa contra tosferina a partir de los 18 meses (MIR). A partir de los aos, se recomienda utilizar
el toxoide antidittrico tipo adulto.
0 Embarazo: Contraindica las vacunas vivas o atenuadas (MIR).
o NO CONTRAINDICAN la vacunacin: lactancia, convivencia con una muier embarazada (MIR), fiebre menor de 38,5C, diarrea,
malnutricin, enfermedades crnicas (diabetes, cardiopatas, insuficiencia renal), corticoides a dosis dbiles o antibiticos, adminis-
tracin concomitante de otra vacuna (MIR).
3. PRINCIPALES VACUNAS
3.1. DIFTERIA
0 Toxoide. Se administra unto a la del ttanos y tosterina va intramuscular. Se recomienda reinmunizar a los adultos cada lO aos
mediante toxoide diftrico diluido tipo adulto" (reduce efectos secundarios).
3.2. TTANOS
o Toxoide. Primovacunacin en adultos con tres dosis intramusculares: l dosis, 2 4 semanas despus y 3 6-12 meses despus
de la segunda, seguido de dosis de recuerdo cada lO aos (2MIR). Toda la poblacin debe estar vacunada. No tiene contraindica-
PREVENTIVA ciones, ni efectos adversos relevantes.
3.3. TOS FERINA
0 La vacuna a base de bacterias completas de B. pertussis inactivadas tiene una alta tasa de reacciones locales y fiebre (30-50%) y
mnimo riesgo de encefalopata postvacunal. Contraindicada en los trastornos neurolgicos evolutivos y en > 5-6 aos (no reco-
MEDICINA mendada en > 18 meses).
a MIR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
o Alternativa es la vacuna acelular (toxoide pertussis y factores de adherencia) ofrece la misma eficacia v menos efectos secundarios.
3.4. POLIOMIELITIS
0 Vacuna atenuada vo VOP (Sabin): vacuna trivalente (serotipos 1,2,3) que produce inmunidad local (IgA) a nivel intestinal (bloquea
Ia propagacin de virus en situacin epidmica), inmunidad humoral y celular. Muy eficaz. Esta contraindicado en inmunodeprmi-
dos y sus contactos (MIR) (contagio intrafamiliar) y en embarazadas (MIR).
0 Vacuna inactivada sc/im VIP (Salk): tambin trivalente, slo induce inmunidad humoral. Existe un nuevo tipo de vacuna inactivada
WMP0.
3.5. SARAMPIN
o Wrus vivos atenuados; habitualmente se administra unto a parotiditis y rubeola (triple vrica). Segura y con alto poder inmungeno
>90-95% en un sola dosis (QMIR) que probablemente dura toda la vida. No existe riesgo sobreaadido de encefalitis ni panencefali-
fis esclerosante subaguda (PEES) (MIR). Contraindicaciones: Inmunosupresin, embarazo, enfermedad febril, hipersensibilidad al
huevo. No es contraindicacin la infeccin por VIH (MIR).
3.6. RUBOLA
o Virus vivos atenuados. Muy eficaz. Su obietivo fundamental es prevenir la rubeola congnita: todas las muieres en edad frtil deben
estar vacunados.
3.7. PAROTIDITIS
0 Virus vivos atenuados. Eficacia alta. Se debe indicar vacuna antisarampionosa y antiparotidtca a los adultos sin evidencia de inmu-
nidad (MIR).
3.8. GRIPE
0 Vacuna inactivada de virus enteros o fraccionados (la veremos mas adelante).
3.9. HEPATITIS B (VHB)
0 Vacuna obtenida por recombinacin de ADN, va intramuscular. Primovacunacin con tres dosis: un mes entre 1 y 2 dosis y a los
meses de la primera. Pueden duplicarse las dosis en inmunodeprmidos (MIR). Se detectan niveles protectores de Ac tras 5 aos,
aunque los efectos de la inmunizacin parecen ser mas duraderos (MIR). El embarazo no contraindica esta vacuna, aunque no se
recomienda su administracin sistemtica en embarazadas (2MIR).
o El riesgo de transmisin por aguia contaminada es mayor que en el caso de la hepatitis C y VIH (MIR).
o Indicaciones de vacuna (pre-exposicin): Personal sanitario y estudiantes de Medicina y Enfermera (2MIR). Enfermos sometidos a
hemodilisis, receptores de transfusiones o hemoderivados peridicos (3MIR). Personas con punciones cutneas frecuentes no con-
troladas mdicamente (drogadictos ntravenosos, etc...) (MIR). Personas heterosexuales promiscuas y varones homosexuales (2MIR).
Pacientes VIH positivos (2MIR). Viaieros a zonas con endemicidad elevada (MIR). Personal penitenciario y reclusos de larga estancia.
Deficientes mentales ingresados en instituciones y personal que trabaia en stas. Personas en contacto intimo con portadores crni-
cos del VHB. NUNCA debemos administrar la vacuna en una persona ya afecta por la hepatitis B (antiHBc +)(3MIR) o inmune a ella
(antiHbs+) (MIR).
o Indicaciones de vacuna e Ig (post-exposicin): Lactantes nacidos de madres portadoras (MIR). Exposicin percutnea o permucosa
accidental a sangre HBsAg positiva (3MIR). Contactos familiares y compaeros sexuales de personas con infeccin aguda o crnica
por VHB (BMIR).
3.10. HEPATITIS A
0 Virus enteros inactivados indicada como profilaxis pre-exposicin en lugares de boia incidencia para personas susceptibles de mas
de 2 aos de edad que vayan a viaiar a zonas endmicas.
3.1 l. NEUMOCOCO
0 Polivalente a base de polisacridos capsulares purificados. Su eficacia oscila entre el O y 80% y se recomienda revacunar cada 5-6
aos en nmunocompetentes y cada 3-5 aos en nios e inmunodeprmidos. Efectos secundarios: locales (50-70%).
0 Indicaciones: Adultos nmunocompetentes de cualquier edad con enfermedades crnicas (cardiovasculares (SMIR), pulmonares,
diabetes mellitus, alcoholismo (2MIR), cirrosis (MIR), fstulas de LCR (MIR)...). Adultos inmunodeprmidos (esplenectomizados (2MIR) o
con disfuncin esplnica, trasplantados o pendientes de trasplante, insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico, enfermedades
hemafolgicas, tratamientos inmunosupresores). lnfectados sintomticos o asintomticos por el VIH (MIR). Nios mayores de 2 aos
en cualquiera de los supuestos anteriores. Adultos mayores de 65 aos (MIR).
0 No es una indicacin los contactos familiares de un caso de neumona neumoccica (MIR).
0 Ante pacientes esplenectomizados se debe vacunas contra el neumococo (MIR), Haemophilus B (MIR), meningococo (MIR) y virus
gripal (MIR). No indicado frente a hepatitis A (MIR),
3.12. HAEMOPHILUS INFLUENZAE B
0 Polisacrido capsular. Se presenta en dos modalidades: a) no coniugada (slo polisacrido PRP) y b) coniugada (PRP+proteina
transportadora), que ofrece proteccin a partir de los dos meses, siendo mas inmungena que la anterior.
3.13. FIEBRE TIFOIDEA
0 Vacuna viva atenuada (cepa Ty21a): Oral. Tres dosis. > aos y adultos.
0 Vacuna inactivada de lipopolisacrido purificada (Vi): Similar proteccin con una sola dosis y es el tipo recomendable para nios a
partir de 2 aos de edad y suietos infectados por VIH.
3.14. RABIA
0 Virus inactivados. Profilaxis pre-exposicin en casos de alto riesgo y profilaxis o teraputica postexposicin, unto con inmunoglobuli-
na antirrbica.
3.15. OTROS
O Meningococa (polisacaridos capsulares purificados, serogrupos A, C, Y y W435). Varicela (virus vivos atenuados de alta eficacia).
Tuberculosis (vacuna viva atenuada BCG). Clera (inactivada de bacteria completa).
PREVENTIVA
MEDICINA
(wa
9
XXIII. lNMUNIZACIN ACTIVA Y PASIVA
Tipos de VACUNAS
Vivas o atenuadas Muertos o inactivadas
Sarampin Totales Antgenos
Rubeola Antipertusis clsica Neumococo
Parotiditis Clera H. influenzae B
Fiebre titoidea (antigua) Meningococo A, C, Y, W-135
Poliomielitis oral Gripe (enteras) Antpertussis acelular
(Sabin) Poliomielitis i.m. (Salk) Hepatitis B
Rabia Gripe (traccionadas)
Fiebre amarilla Hepatitis A Tosterina acelular
PREVENTIVA
MEDICINA
3
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MEDICINA
g
REPAso RELACIONAL
3. Interencia estadstica
I
MEDICINA
a
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
MEDICINA
e?
MK. a
REPAso RELACIONAL
I m' . _ z
WW? (a, Nohayquejconfundir..., con...
Comparar dos Estudios de cohortes: Estudios de casos y
Estudiar la tendencia de
distribuciones de una controles:
una variable dicotmica
variable cuantitativa o Sentido del estudio: de
segn los valores de una
continuo: Ei.: Comparar la exposicin a efecto. o Sentido del estudio: de
variable cuantitativa
distribucin de valores de o Diseo habitual: efecto a exposicin.
continua: E.: Estudiar la
calcitonina srica de un prospectivo. o Diseo habitual:
aparicin o no de
grupo de suietos con o Tamao de muestra: retrospectivo.
osteoporosis en los
osteoporosis, con la de un grande. o Tamao de muestra:
individuos de un grupo,
grupo de suietos sin o Duracin: largo. menor.
segn sus niveles
osteoporosis. Test: tde o Coste: elevado. o Duracin: breve.
plasmticos de calcitonina.
Student para datos o Reproducibilidad: difcil. o Coste: menor.
Tcnica: regresin logstica.
independientes. o Estudio ale mecanismo de o Reproducibilidad: fcil.
Comparar dos Realizar un test de produccin de la o Estudio de mecanismo de
distribuciones de una asociacin entre las enfermedad: ptimo. produccin de la
variable cualitativa ordinal, categoras de dos variables o Comprobacin de enfermedad: rara vez
para detectar una cualitativas, mediante sus hiptesis previa de posible.
diferencia: E.: Distribucin proporciones en una tabla causalidad: ptimo. o Comprobacin de
de niveles de dolor segn de contingencia: E.: o Sesgos: menores y meior hiptesis previa de
leve/moderado/ntenso en homogeneidad de los controlables. causalidad: no adecuado.
un grupo de suietos porcentaies en que se o Estudio de enfermedades o Sesgos: grandes y de
tratados, frente a suietos no presenta en suietos tratados raras o de larga dificil control.
tratados, Test: U de Mann- y no tratados cada grado induccin: inapropiado. o Estudio de enfermedades
Whitney (suma de rangos de de dolor raras o de larga
Wilcoxon). (Ieve/moderado/intenso). induccin: adecuado.
Test: Chi-cuadrado. Riesgo relativo: Fuerza de
Odds ratio: Estimacin del
asociacin entre
5. Estudios e-oidemiolicos enfermedad y factor de
riesgo relativo en los
estudios de casos y
riesgo en los estudios de
Nliye confndir controles.
CO" l cohortes.
Prevalencia: Proporcin de Incidencia: Casos Riesgo atribuible en los Fraccin atribuible o
enfermos respecto de una nuevos de enfermedad expuestos (diferencia de etiolgica de los expuestos:
poblacin en un momento en una poblacin incidencias): Cantidad de Grado de causalidad
determinado. Se conoce durante un periodo de riesgo que se debe atribuible al factor de riesgo
mediante estudios transversales. tiempo. exclusivamente al factor de en los expuestos. Fraccin
Densidad de incidencia: riego. Exceso de casos del riesgo de enfermar en
Incidencia acumulada:
Tasa de casos nuevos asociados a la exposicin, los expuestos, evitable si se
Proporcin de casos nuevos
respecto de un total de evitables si sta se eliminase la exposicin.
respecto de una poblacin y un
personas observadas y eliminara. Mide beneficio Mide beneficio potencial de
periodo de tiempo. Expresa
tiempos de observacin. potencial de la prevencin la prevencin primaria.
riesgo o probabilidad de que un
No mide probabilidad o primaria.
suieto contraiga la enfermedad.
riesgo de enfermar. Ensayo clnico aleatorio:
Estudio observacional o Diseo experimental.
descriptivo: Medida de Estudio observacional o Evaluacin de la eficacia de una intervencin
variables de persona, lugar y analtico: Evaluacin de (preventiva, teraputica, rehabilitadora) en humanos.
tiempo. hiptesis etiolgicas o Ofrecen la meior evidencia sobre relaciones causa-
o Estudios de morbilidad y segn dimensin efecto.
mortalidad. longitudinal o o Las tcnicas de enmascaramiento (simple, doble o triple
o Estudios transversales. secuencial de hechos. ciego) previenen sesgos de informacin.
o Estudios ecolgicos o Estudios de cohortes. Simultaneidad de los
(transversales y correlaciones o Estudios de casos y grupos de estudio en un
temporales). controles. Muestras en el ensayo clnico: ensayo clnico:
o Series de casos. o Independientes: Estudio en o Estudio concurrente:
Estudios experimentales: control del investigador sobre el paralelo. intervencin y
factor a estudio y la asignacin de suietos (mediante el o Apareadas: Ambos seguimiento
azar). Ofrecen la meior evidencia en el estudio de tratamientos secuencialmente, simultneos.
relaciones causa-efecto. con perodo de blanqueo o o No concurrente: El
o Ensayo clnico aleatorio. lavado. Un tipo: ensayo empleo de controles
clinico cruzado. histricos compromete
la validez de las
conclusiones.
PREVENTIVA
MEDICINA
a
REPAso RELACIONAL
i
No hoy que confundir COII..
Anlisis de subgrupos:
Examinar resultados en
Anlisis por intencin de trato r:
subconjuntos de los Ante escasez de recursos y
Efecto del desarrollo de una
Incluir y considerar en el analisis baio desarrollo sanitario y
grupos tratados para comunidad...
a todos los suietos segn el social...
(por eiemplo) estudiar si
grupo al que fueron asignados, Disminucin de la
un beneficio observado Elevada natalidad.
independientemente de la natalidad.
en el grupo tratado se
intervencin que recibieron en Boio esperanza de vida al Aumento de la esperanza
debe o efectos del
la practico, para respetar Io nacer. de vido ol nacer.
tratamiento sobre
premisa de asignacin Disminucin de la
pacientes de
aleatoria. mortalidad bruta y nuevo
caracteristicas Elevada mortalidad bruta.
especficas. aumento por enveiecimiento
de lo poblacin.
Evolucin a piramide tipo
. Pruebas dio . nsticas campana (poblacin
Pirmide poblacional tipo
enveiecida estable) y bulbo
No hay que confundir con ... pagodo (poblacin oven).
(poblacin enveiecido y
Sensibilidad: Probabilidad Especificidad: Probabilidad regresiva).
de diagnosticar un individuo de diagnosticar un Disminucin de la
como enfermo cuando individuo como sano mortalidad infantil.
realmente lo esta. cuando realmente Io est. Secuencialmente:
_ Positivos Negativos i. Disminucin de la
E=
Enfermos Sanos mortalidad posneonotal
Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo por meior control de
(VPP): Probabilidad de que (VPN): Probabilidad de que patologa infeccioso y
un individuo est enfermo un individuo est sano malnutricin.
cuando el test ha resultado cuando el test ha resultado Elevada mortalidad 2. Disminucin de la
positivo. A mayor negativo. A menor infantil. mortalidad neonatal y
prevalencia mayor VPP. prevalencia mayor VPN. retraso de la mortalidad
Enfermos Sanos neonatal precoz a Ia
VPP = - VPN =
Resultados positivos Resultados negtivos fase neonatal tarda por
Razn de probabilidad o de Razn de probabilidad o meior asistencia
verosimilitud del resultado de verosimilitud del perinatal.
positivo: Razn de Io resultado negativo: Razn 3. Nuevo aumento de
probabilidad de que un de la probabilidad de que mortalidad posneonotal
resultado positivo provenga un resultado negativo por accidentes.
de un enfermo, entre lo provenga de un enfermo,
probabilidad de que entre lo probabilidad de Comparacin de mortalidad entre comunidades
provenga de un sono. que provenga de un sano. No se puede comparar... Se puede comparar...
S o Tasas de mortalidad
RPP= RPN :1;8_ Tasa bruta de mortalidad:
lE E
Depende de la proporcin de
estandarizados por edad
(mtodos directo e indirecto).
No hay que confundir COI'I ... poblacin en codo edad
o Indice de Swaroop-Uemura
Odds postpruebo: Razn (pirmide poblacional) y las
o Tasas de mortalidad especficas
Odds preprueba: Razn de de la probabilidad de que tasas de mortalidad especficos
por edad:
por edad.
la probabilidad de que un el suieto tengo Ia
suieto en determinado enfermedad entre Io nfom
condicin clinica tenga probabilidad de que no Ia Neonatal Posneonatal
cierta enfermedad, entre la tenga, conocido el Prenatal I Intranatal Precoz Tarda I
probabilidad de que no Ia resultado de cierto pruebo Perinatal
tenga. diagnstico. Es igual o:
Odds preprueba x RPP No hay que confundir... con...
Mortalidad especfica por Aos potenciales de vida
causa: Causa mas frecuente perdidos (APVP): Principal
de mortalidad (globalmente) causa de APVP en Espaa:
en Espaa: cancer. cancer.
PREVENTIVA
MEDICINA
g
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Q
REPASO RELACIONAL
f; Elzresefvuoso ent
infeccin de - l i.
g
CURSO lNTENSIVO MIR ASTURIAS
e rEsrn's-f'sejsl-'--" a, '
en...
un,
lO. Etiolo-a
o Pases subdesarrollados: raro F
antes de los 6 meses por La: a'sa "mas fiicit'e'd'igy es
proteccin de la lactancia. Mortalidad en pases Enfermedades
Frecuente entre meses y lO desarrollados cardiovasculares
Shigella _
MPS Tumor maligno femenino Cncer de mama
o Paises desarrollados: se ve en . . .
, Ad'Iccrn en tabaco NICOltnCt
R.N. Verano-otono. . . .
lnfeCCIn entnca de origen .. .
Homosexuales. . Salmonella ententidis
bactenano
Lactantes I adolescentes 1 adultos ' ' ' , '
., Diarrea Infantil
Campylobacter , - Virica
ovenes Patogeno humano gram E. COlI
. Y. Enterocoltica: nios < 5 aos. Infeccin nosocomial Neumona nosocomial
Centro-Europa.
Yersinia
o Y. Pseudotuberculosis. Nios y Sonfactolresde: riesgo de... .
adolescentes varones. Tabaco,
. . , . , Enfermedades . .
o E. Coll enterotoxrgemca: paises . hipercolesterolemla e
., cardiovasculares . .,
subdesarrollados poblacron hipertensron
infantil. Diarrea del viaiero Cncer Tabaco
0 E.C0ll enteroinvasiva: Cncer de piel no
. .. ., - ,. Luz solar
E. COll toxunfeccron a limentarla en melanocrtlco
adultos Cncer de endometrio, Radiaciones ionizantes,
E. Coli enteropatgena: infantil mama y ovario dietilestilbestrol, nuliparidad
E. Coli enterohemorrgica: Lesiones displsicas de
toxiinfeccin alimentaria. Papilomavirus
crvix
V. cholerae India y Bangladesh Multiparidad y
Endmica: pases antes de la Cncer de crvix promiscuidad
vacunacin, contacto temprano, Herpes virus tipo 2
estado inmunitario poblacional. Obesidad, diabetes,
Epidmica: pases tratamientos estrognicos,
subdesarrollados tras vacunacin. Cncer de endometrio
ciclos anavulatorios
Poliovirus Retraso del primer contacto. Brotes crnicos
epidmicos graves. Paises en vas Consumo moderado de
de desarrollo. alcohol
Postvacunal: pases desarrollados. Cncer de mama
Mastopata fibroqustica
Casos espordicos en grupos atpica
marginales. Linfoma de Burkitt
Hepatitis A Nios y venes no inmunizados Carcinoma nasofarngeo Virus de Epstein-Barr
Virus A: primer brote en grupo de Linfoma Hodgkin
51 0 aos y 30-35 aos. Carcinoma hepatocelular Virus de la hepatitis B y C
Sucesivos brotes en grupos de Colangiocarcinoma Clonorchis sinensis
mayor edad.
Virus influenza Cncer veiiga Echistosoma Haematobium
Virus B: Brotes en edades
Poliposis familiar,
extremas.
enfermedad inflamatoria
En verano en hemisferio sur y en
Cncer de colon y recto intestinal plipos
invierno en el norte.
adenomatoss y dieta
TBC Varones adultos ivenes > 20 aos pobre en residuos
o Endmicos: < 5 aos.
Tabaquismo (HC
Meningococo o Epidemias: incidencia sobre nios aromticos, aminas.
mayores y adultos. Cancer de pulmn
Nitrosaminas. Catecol es un
cocarcingeno)
El periodo de incubacin de es
Hay asociacin signicativa entre TABACO y
Toxiinfeccin por estalococo 1-8 horas
Cncer de pulmn
Toxinfeccin por C|.perfringens 24 horas
Cncer de laringe
Diarrea por Rotavirus 18-72 horas Cncer de cavidad oral
Polovrus 9-12 das Cncer de esfago
Cncer de veiiga
Cncer de rin
Cncer de pncreas
Cncer de crvix
Ca rdiopata coronaria
Enfermedad vascular perifrica
Tromboangetis obliterante
EPOC
Infecciones respiratorias
PREVENTIVA
Neumotrax espontneo
lcera gstrica y duodenal
Mortalidad por neumona yaripe MEDICINA
a
REPAso RELACIONAL
PREVENTIVA
MEDICINA
PREVENTIVA
MEDICINA
ya
3
1...,
REPAso RELACIONAL
J
,Es tilla
quimiprofilaxis en
MEDICINA
se
g MLR
CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS
Indice Temtico
A D Estudios ecolgicos, 104
Estudios observacionales analticos, 106
Actuaciones espordicas de vacunacin, Datos apareados, 82 Estudios observacionales descriptivos, 103
232 Datos independientes, 82 Estudios transversales, IO4
Amplitud, 45 Declaracin obligatoria, 222 Evidencia experimental, 18
Analisis de Ia varianza, 85 Demografa, 162 Experimento aleatorio, 57
Demografa dinamica, 162
Analisis multivariante, 87
Demografa estatica, 162 F
Analoga, 18
Densidad de incidencia, 99
Anova, 85
Descarte de explicaciones alternativas, Factor de confusin, 39, 40
Antgenos purificados, 23]
19 FaIacia de Neymann, 37
Aos potenciales de vida perdidos, 165 Deshabtuacin tabquica, 210 Fibrosis qustica, 205
Artrosis, 213
Desviacin cuartlica, 53 Frecuencias, 45
Asma, 203 Desviacin media, 53 Frecuencia absoluta, 45
Asociacin, 17, 48 Desviacin tpica, 53 Frecuencia absoluta acumulada, 45
Asociacin entre variables, 88 Diabetes mellitus, 187 Frecuencia relativa, 45, 61
Aterosclerosis, 182 Diagrama de barras, 46 Frecuencias relativas acumuladas, 45
Autoinmunidad, 188 Diseo factorial, I2 Fuente de infeccin, 220
Diseo secuencial, 126 Fuerza de asociacin, 18
B Distribucin, 45 Fumador pasivo, 210
Distribucin binomial, 63 Funcin de densidad de probabilidad, 61
Balance entre sensibilidad y Distribucin de Poisson, 63 Funcin de distribucin de probabilidad,
especicidad, 147 Distribucin normal, 61 I
Berilosis, 204 Funcin de probabilidad, 61
Brotes epidmicos, 222 E
G
C Efecto dosis-respuesta, 18
Efecto Hawthorne, 123 Gammaglobulina humana inespecfica,
Eficacia atribuible al tratamiento, 130 239
Clculo del intervalo de confianza, 68
Endemia, 219 Grado P de significacin estadstica, 70
Calendario vacunal espaol, 232
Endemoepidema, 220
Calidad de Ia evidencia, 19 Enfermedad de Buerger, 209 H
Campaas de vacunacin, 232 Enfermedad vascular perifrica, 209
Cncer, 209
Enfermedades cuarentenables, 222 Herida, 236
Cncer de crvix, 198 Enfermedades de vigilancia especial Hipercolesterolemia, 184
Cncer de colon, 193, 197 nacional, 222 Hiperfibrinogenemia, 188
Cncer de endometrio, 198 Enfermedades de vigilancia especial por Hiperhomocistinemia, 188
Cncer de mama, 193 Ia OMS, 222 Hipertensin arterial, 186
Cancer de ovario, 198 Enfermedades de vigilancia especial Hipertrofa ventricular izquierda, 188
Cancer de peI, 199 regional, 222 Hiptesis alternativa, 72
Cancer de prstata, 196 Enfermedades respiratorias Hiptesis nula, 71
Cncer de pulmn, 195 ocupacionales, 204 Histograma, 47
Cncer de recto, 197 Ensayo clnico aleatorio, I 19 Historia natural de las enfermedades, 174
Carcingenos, 208 Ensayo clnico cruzado, 124
Cardiopata coronaria, 209 Ensayos comunitarios, 135
Causalidad, I7 Ensayos de campo, 135
Chi-cuadrado, 82 Epidemia, 220 Incidencia, 99
CiIiotoxnas, 208 Epidemia holomante, 220 Incidencia acumulada, 99
Epidemia holoprosodmica, 220 Inclusin de voluntarios, 30
Coeciente de correlacin de Pearson,
Epidemia progresiva, 220 ndice aterognico, 184
88
Epidemia propagativa, 220 Indice de Swaroop-Uemura, 164
Coeficiente de variacin de Pearson, 54
Epidemia prosodmica, 220 Indice epidmico, 222
Comparacin de grupos, 47
EPOC, 203, 209 ndice Kappa, 149
Comparacin de medias, 83 Error tipo II, 27 Infectividad, 218, 219
Comparacin de proporciones, 82 Error A, 26, 67 Inmunidad activa, 230
Consistencia, 18 Error aleatorio, 35 Inmunidad activa artificial, 230
Contagiosidad, 219 Error estndar de Ia media, 68 Inmunidad activa espontnea, 230
Contraindicaciones en las vacunas, 235 Error sistemtico, 35 Inmunidad adquirida, 230
Contraste de hiptesis, 26, 7I Error tipo I, 26, 72 Inmunodepresin, 234
Contraste de hiptesis sobre una Error tipo II, 72 Inmunogenicidad, 219
asociacin, 76 Errores, 35 Inmunoglobulinas, 243
Contraste de hiptesis sobre una Espacio muestral, 57 Interrupcin del calendario vacunal, 233
diferencia, 75 Especificidad, 18, 146 Interseccn de sucesos, 57
Control de sesgo de confusin, 4I Estadstica, I Intervalos de clase, 45
Correlacin, 88 Estadstica descriptiva, l Intervalos de confianza, 67, 75
Criterio de independencia, 19 Estadstica inferencial, 16 Intolerancia a Ia glucosa, 187 |2
Z
Criterios de causalidad, I7 Estimacin de parametros poblacionales, Irritantes pulmonares, 208 LLI
>
Criterios de coherencia cientfica, 19 25, 67 Lu
D4
D.
L Probabilidad condicionada, 58 U
Probabilidad, 57, 61
Lipoprotena (a), 188 Programa continuado de vacunaciones, Unin de sucesos, 58
Log-rank, 167 232
Promocin de Ia salud, 175 V
M Proporcin, 45
Proteccin de la salud, 175 Vacuna antihepatitis A, 243
Marca de clase, 45 Proteina C reactiva, 188 Vacuna antihepatitis B, 243
Media aritmtica, 5] Prueba T de Student-Fisher para datos Vacuna antirrbica, 244
Mediana, 5T , 52 apareados, 85 Vacuna antirrubeola, 243, 244
Medias de dos grupos, 83 Prueba T de Student-Fisher para datos Vacuna antirrubelica, 233
Medias de ms de dos grupos, 85 independientes, 83 Vacuna antisaramponosa, 233
Medidas de dispersin, 53 Pruebas a posteriori, 85 Vacuna antitetnica, 233, 243
Medidas de frecuencia, 45 Pruebas de comparaciones mltiples, 85 Vacuna antivaricela, 244
Medidas cle posicin, 52 Pruebas no paramtricas, 89 Vacuna atenuada VO "VOP", 237
Medidas de tendencia central, 51 Pseudoportador, 220 Vacuna contra el clera, 242
Melanoma maligno, T93 Vacuna contra el meningococo, 242
Mtodo actuarial, 166 Q Vacuna contra el ttanos, 236
Moda, 52 Vacuna contra haemophilus intluenzae
Modelos de distribuciones de Quimioprevencin del cncer, 195 B, 242
probabilidad, l Vacuna contra la fiebre tifoidea, 242
Monxido de carbono, 208 R Vacuna contra la gripe, 238
Mortalidad cardiovascular, 182 Vacuna contra la hepatitis A, 239
Mucoviscdosis, 205 Rango, 53 Vacuna contra la hepatitis B, 239
Muestra, 25 Razn, 45 Vacuna contra la poliomielitis, 237
Muestreo aleatorio simple, 28 Razn de probabilidad global, 151 Vacuna contra la rabia, 241, 242
Muestreo consecutivo, 30 Razn de probabilidad negativa, 150 Vacuna contra la rubeola, 238
Muestreo en etapas mltiples, 29 Razn de probabilidad positiva, 150 Vacuna contra la tosterina, 237
Muestreo estratificado, 28 Razones de probabilidad, 150 Vacuna contra la tuberculosis, 242
Muestreo no probabilstico, 30 Regresin, 48, 88 Vacuna contra neumococo, 241
Muestreo polietpico, 29 Reservorio, 220 Vacuna contra parotidits, 238
Muestreo probabilstico, 28 Retinoblastoma, 193 Vacuna contrra la varicela, 240, 241
Muestreo sistemtico, 29 Vacuna inactivada SC/IM VIP", 237
S Vacunaciones en adultos, 233
N Vacunas anatoxinas, 231
Secuencia temporal, 18 Vacunas atenuadas, 231
Neumoconosis del carbn, 204 Sedentarismo, 187 Vacunas combinadas, 230
Nicotina, 208 Sensibilidad, 146 Vacunas contra el sarampin, 237
Nivel de confianza, 26, 67 Series de casos, 105 Vacunas inactivadas, 230
Niveles de prevencin, 174 Sesgos, 35 Vacunas monovalentes, 230
Sesgo de confusin, 39, 40 Vacunas obtenidas por ingeniera
O Sesgo de informacin, 38 gentica, 231
Sesgo de seguimiento, 38 Vacunas polivalentes, 230
Obesidad, 187 Sesgo de seleccin, 36 Vacunas toxoides, 231
Odds postprueba, 154 Significacin clnica, 133 Vacunas y embarazo, 235
Odds preprueba, 154 Silicosis, 204 Validez clnica, 144
Osteoartritis, 213 Sndrome de Caplan, 204 Validez externa, 34
Osteoporosis, 213 Suceso, 57 Validez interna, 34, T44
Suceso complementario, 57 Validez interna de un test, T45
Sucesos dependientes, 57 Valor predictivo negativo, 153
Sucesos incompatibles, 57 Valor predictivo positivo, 152
Pandemia, 220 Sucesos independientes, 57 Valor verdadero, 67
Patogenicidad, 219 Suieto susceptible, 221 Valoracin de significacin estadstica,
Percentiles, 52 Superficies representativas, 46 70
Periodo de resultados, T74 Valores predictivos, 151
Periodo patognico, T74 T Variabilidad en el muestreo, 35
Periodo prepatognico, T74 Variabilidad en las mediciones, 35
Piramide poblacional, 162 Tabaquismo, 185, 208 Variable aleatoria, l
Plausibilidad biolgica, 18 Tamao muestral, 25 Variable predictora, 82
Poblacin, 25 Tasa, 46 Variables asociadas, 17
Poblacin accesible, 25 Tasa bruta de mortalidad, 163 Variables cualitativas nominales, i
Poblacin diana, 25, 232 Tasa de fecundidad, 163 Variables cualitativas ordinales, i
Polgonos de frecuencias, 47 Tasa de mortalidad estandarizado por Variables cuantitativas continuas, l
Polvos organicos, 205 edad, 163 Variables cuantitativas discretas, l
Portador, 220 Tasa de mortalidad infantil, 164 Variables dependientes, 17
Portador convaleciente, 220 Tasa de mortalidad perinatal, 165 Variables independientes, T7
Portador paradico, 220 Tasa de natalidad, 162 Variables no asociadas, 17
Portador por contacto, 220 Tasa especfica de mortalidad maternal, Varianza, 53
Portador precoz, 220 165 Virulencia, 219
Portador sano, 220 Tcnicas de enmascaramiento, T23
Prevalencia, 98 Tcnicas de muestreo, 28 Z
Prevalencia de periodo, 98 Teorema del lmite central de la media,
PREVENTIVA
Prevalencia de punto, 98 68 Z de comparacin de proporciones, 82
Prevencin primaria, T74, 185 Test de contraste de hiptesis, 75
Prevencin secundaria, 175 Test de homogeneidad de varias
MEDICINA Prevencin terciaria, l 75 muestras cualitativas, 82